Práticas Assistenciais em Pediatria e Neonatologia

1
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 7
2 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA) .................. 8
2.1 Conselho Tutelar ........................................................................... 9
2.2 Sanções ...................................................................................... 10
2.3 Origem ........................................................................................ 10
3 LEI DO ACOMPANHANTE ................................................................ 11
3.1 Direitos ........................................................................................ 11
4 ATENÇÃO HUMANIZADA AO RECÉM - NASCIDO DE BAIXO PESO

(MÉTODO CANGURU) ......................................................................................... 12
4.1 Estratégia metodológica .............................................................. 14
4.2 Histórico do método canguru ...................................................... 15
4.3 Panorama em outros países ....................................................... 16
4.4 Método canguru no Brasil ........................................................... 19
4.5 Estratégias de disseminação ...................................................... 20
4.6 A aplicação da norma ................................................................. 21
5 INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA ................................. 24
5.1 Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno ................ 26
6 EXAME FÍSICO ................................................................................. 27
6.1 Exame físico geral, ...................................................................... 29
6.1.1 Pele .............................................................................................. 29
6.1.1.1 Textura e umidade .................................................................... 30
6.1.1.2 Cor ............................................................................................ 30
6.1.1.3 Subcutâneo ............................................................................... 35
2
6.1.2 Gânglios ....................................................................................... 35
6.1.3 Mucosas ....................................................................................... 36
6.1.4 Musculatura.................................................................................. 36
6.1.5 Esqueleto e articulações .............................................................. 36
7 EXAME FÍSICO ESPECIAL ............................................................... 40
7.1 Crânio ......................................................................................... 40
7.2 Olhos ........................................................................................... 42
7.3 Ouvidos ....................................................................................... 43
7.4 Nariz ............................................................................................ 43
7.5 Boca ............................................................................................ 44
7.6 Pescoço ...................................................................................... 45
7.7 Tórax ........................................................................................... 45
7.8 Aparelho respiratório ................................................................... 46
7.9 Aparelho cardiocirculatório .......................................................... 47
7.10 Abdome ...................................................................................... 48
7.10.1 Inspeção..................................................................................... 48
7.10.2 Percussão .................................................................................. 49
7.10.3 Palpação .................................................................................... 50
7.11 Aparelho geniturinário ................................................................. 51
7.11.1 Sexo masculino .......................................................................... 51
7.11.2 Sexo feminino ............................................................................ 52
7.12 Ânus............................................................................................ 53
7.13 Sistema nervoso ......................................................................... 54
8 PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR ................................... 57
8.1 Mecanismos de contaminação do RN ......................................... 58
3
8.2 Fatores de risco para ih .............................................................. 58
8.3 Infecções precoce e tardia .......................................................... 60
8.4 Diagnóstico ................................................................................. 62
8.5 Prevenção ................................................................................... 62
8.5.1 Medidas gerais educativas e restritivas ....................................... 62
8.5.1.1 Higienização das mãos ............................................................. 63
8.5.1.1.1 Higienização com água e sabão ............................................ 63
8.5.1.1.2 Técnica de lavagem das mãos ............................................... 63
8.5.1.1.3 Higienização das mãos com solução alcoólica ...................... 64
8.5.2 Antissépticos recomendados nas unidades neonatais ................. 64
8.5.3 Prevenção relacionada a procedimentos invasivos ..................... 66
8.5.3.1 Coleta de exames ..................................................................... 66
8.5.3.2 Procedimentos cirúrgicos .......................................................... 67
8.5.3.3 Cuidados com cateter central e veia periférica ......................... 67
8.5.3.4 Prevenção de infecções respiratórias ....................................... 69
8.5.3.5 Cuidados com o coto umbilical.................................................. 70
8.6 Uso racional de antibióticos na UTI neonatal .............................. 71
8.7 Controle de bactérias multirresistentes ....................................... 72
8.8 Prevenção e controle de surtos em UTI neonatal ....................... 73
8.8.1 Investigação de surtos ................................................................. 73
9 ALEITAMENTO MATERNO............................................................... 74
9.1 Tipos de aleitamento materno ..................................................... 75
9.2 Duração da amamentação .......................................................... 76
9.3 Importância do aleitamento materno ........................................... 77
9.4 Características e funções do leite materno ................................. 78
4
9.5 Técnica de amamentação ........................................................... 80
10 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE RECÉM-NASCIDOS, LACTENTES

E PRÉ-ESCOLARES ............................................................................................ 85
10.1 História nutricional e alimentar .................................................... 86
10.2 Exame físico ............................................................................... 87
10.3 Antropometria ............................................................................. 88
10.4 Exame bioquímico ...................................................................... 92
10.5 Avaliação nutricional do lactente ................................................ 92
10.5.1 História nutricional e alimentar ................................................... 93
10.5.2 Exame físico............................................................................... 93
10.5.3 Antropometria............................................................................. 98
10.5.4 Exame bioquímico .................................................................... 100
10.6 Avaliação nutricional do pré-escolar ......................................... 101
10.6.1 História nutricional e alimentar ................................................. 101
10.6.2 Exame físico............................................................................. 102
10.6.3 Antropometria........................................................................... 103
10.6.4 Exame bioquímico .................................................................... 105
11 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO ............ 106
11.1 Fisiologia fetal e neonatal ......................................................... 107
11.2 Avaliação da idade gestacional ................................................ 112
11.3 Classificação do recém-nascido ............................................... 112
11.4 Recepção e reanimação neonatal em sala de parto ................. 115
11.5 Cuidados de enfermagem ao recém-nascido ........................... 121
11.6 Cuidados de enfermagem na sala de parto .............................. 121
11.7 Cuidados de enfermagem no alojamento conjunto ................... 124
5
12 A INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO
AO RECÉM-NASCIDO ........................................................................................ 127
13 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA .................................................. 136
6
1 INTRODUÇÃO
Prezado aluno!
O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é

semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase
improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor
e fazer uma pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado.
O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos
ouvirão a resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar,
as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão
respondidas em tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da
nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à
execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da
semana e a hora que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.
Bons estudos!
7
2 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA)
O Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA (Lei n.º 8.069) é um conjunto

de leis específicas para cuidar das pessoas menores de 18 anos que vivam no Brasil
(BEZERRA, 2008).
O Estatuto da Criança e do Adolescente, conhecido pela sigla ECA, prevê
proteção integral às crianças e adolescentes brasileiras. Igualmente, estabelece os
direitos e deveres do Estado e dos cidadãos responsáveis pelos mesmos
(BEZERRA, 2008).
Para o Estado brasileiro “criança” é uma pessoa de até 12 anos incompletos
e “adolescente” de 12 a 18 anos. Excepcionalmente, nos casos previstos em lei, o
ECA pode ser aplicado às pessoas de entre 18 e 21 anos (BEZERRA, 2008).
Com a criação do ECA, as crianças e os adolescentes começam a adquirir
direitos e deveres garantidos por lei e reconhecidos assim (BEZERRA, 2008).
Portanto, tal como os adultos, eles são sujeitos que compõem a sociedade.
Porém, são vulneráveis no sentido de que essa fase representa muito no
desenvolvimento social, psicológico e físico do indivíduo (BEZERRA, 2008).
Para tanto, a importância do conteúdo do ECA deve ser conhecida pelas
crianças e adolescentes, de forma a construir uma sociedade mais justa e
igualitária. Assim, todos reconhecem seus direitos e deveres e podem lutar por eles.
O que ocorre no Brasil, uma vez que o país possui um histórico colonialista,
é o desconhecimento das leis por parte do grupo social, tornando-o vulnerável a
qualquer tipo de abuso de poder (BEZERRA, 2008).
ECA: direitos e deveres:
 Absoluta prioridade à efetivação dos direitos referentes à vida, à

saúde, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à
profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e
à convivência familiar e comunitária.
8
 Por “absoluta prioridade” significa que a criança e o adolescente terá
preferência para receber proteção e socorro, assim como a
precedência de atendimento nos serviços públicos.
 Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de
negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e
opressão.
 Cabe aos pais o dever de sustento, guarda e educação dos filhos
menores. Igualmente, os pais têm a obrigação de matricular seus
filhos na rede regular de ensino.
 O dever do Estado em assegurar à criança e ao adolescente o ensino
fundamental, obrigatório e gratuito, inclusive para aqueles que não
tiveram acesso na idade própria.
2.1 Conselho Tutelar
Conselho Tutelar é um grupo de especialistas que trabalham em prol da

proteção das crianças e dos adolescentes (BEZERRA, 2008).
Dessa forma é composto de 5 membros, os quais são eleitos pela
comunidade (BEZERRA, 2008).
Segundo a ECA, o Conselho Tutelar é responsável por garantir e assegurar
o bem-estar desse grupo, por meio da efetivação de seus direitos e deveres:
I. Atender e aconselhar crianças e adolescentes

II. Atender e aconselhar os pais e responsáveis na tutela ou guarda de
seus filhos
III. Informar os direitos e deveres (limites) da criança e adolescente
IV. Ouvir queixas e reclamações dos direitos e deveres ameaçados e/ou
violados
V. Requisitar serviços públicos nas áreas de saúde, educação, serviço
social, providencia, trabalho e segurança
9
VI. Garantir e fiscalizar os direitos e deveres da criança e do adolescente
VII. Participar de ações que combata a violência, a discriminação no
ambiente escolar, familiar e comunitário.
2.2 Sanções
O ECA estabelece sanções para os pais ou responsáveis que sejam

omissos na criação e educação dos filhos (BEZERRA, 2008).
Também prevê sanções para aquelas crianças e adolescentes que
cometem infrações. Está previsto desde medidas sócio-educativas até a internação.
Esta não deve durar mais de três anos e ser realizada em estabelecimento
adequado que vise a recuperação pessoal (BEZERRA, 2008).
2.3 Origem
O Estatuto da Criança e do Adolescente tinha como objetivo por fim ao

Código de Menores que havia sido criado durante a Ditadura Militar no Brasil
(BEZERRA, 2008).
O ECA surge da necessidade de acabar com todo resquício de
autoritarismo que ainda restava do regime militar. Deste modo, os deputados
debateram a necessidade de um ordenamento jurídico para crianças e
adolescentes (BEZERRA, 2008).
O Código de Menores estava dirigido justamente às classes desfavorecidas
cujas crianças eram tratadas como potenciais delinquentes. Assim, o Estado
repressor justificava a punição desses menores sem se comprometer em melhorar
suas condições de vida e do seu em torno social (BEZERRA, 2008).
Desta maneira, a criação do ECA era um desdobramento das garantias à
infância e à adolescência previstas na Constituição de 1988 (BEZERRA, 2008).
10
3 LEI DO ACOMPANHANTE
A Lei Federal nº 11.108, de 07 de abril de 2005, mais conhecida como a Lei

do Acompanhante, determina que os serviços de saúde do SUS, da rede própria ou
conveniada, são obrigados a permitir à gestante o direito à presença de
acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014).
A Lei determina que esse acompanhante será indicado pela gestante,
podendo ser o pai do bebê, o parceiro atual, a mãe, um(a) amigo(a), ou outra pessoa
de sua escolha. Se ela preferir, pode decidir não ter acompanhante (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2014).
3.1 Direitos
 A Lei do Acompanhante é válida para parto normal ou cesariana;

 A presença do(a) acompanhante (inclusive se este for adolescente)
não pode ser impedida pelo hospital ou por qualquer membro da
equipe de saúde, nem deve ser exigido que o(a) acompanhante
tenha participado de alguma formação ou grupo
Se esses direitos não forem respeitados, o cidadão deve entrar em contato

com a Ouvidoria do Ministério da Saúde por meio do telefone 136 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2014).
11
4 ATENÇÃO HUMANIZADA AO RECÉM - NASCIDO DE BAIXO PESO
(MÉTODO CANGURU)
O Método Canguru é um tipo de assistência neonatal voltada para o

atendimento do recémnascido prematuro que implica colocar o bebê em contato
pele a pele com sua mãe (OMS, 2004). A sua criação, em Bogotá, na Colômbia,
surgiu da busca de uma solução imediata para a superlotação das unidades
neonatais nas quais muitas vezes se encontravam dois ou mais recém-nascidos em
uma mesma incubadora (Charpak, 1999).
A partir dessa experiência, no entanto, estudos subseqüentes apontaram
que a presença contínua da mãe junto do bebê, além de garantir calor e leite
materno, trazia inúmeras outras vantagens dentre as quais a promoção do vínculo
mãe-bebê, condição indispensável para a qualidade de vida e sobrevivência do
recémnascido após a alta da Unidade Neonatal.
Ao longo das três últimas décadas o Método Canguru vem despertando
grande interesse dentre os profissionais envolvidos na assistência neonatal em todo
o mundo, sendo cada vez mais utilizado, sem que exista, entretanto, uma diretriz
única. São diversas as formas utilizadas em sua aplicação no que diz respeito à
abrangência, ao tempo de início e ao tempo de permanência na posição canguru.
Essa disseminação tem tomado dois caminhos. O método continua sendo
recomendado como alternativa para países muito pobres que não dispõem de uma
boa organização neonatal (Charpak, 2001; OMS, 2004). Mas vem sendo muito
utilizado, também, por países desenvolvidos, que contam com todos os recursos
necessários para a assistência neonatal (Browne, 2005).
No Brasil, hoje, mesmo aqueles profissionais que não utilizam o método em
seus serviços e até os que fazem restrições a ele têm buscado compreender melhor
a proposta nacional de utilização que foge da perspectiva de substituição de
incubadora, utilizando o Método Canguru como mais uma tecnologia disponível
para o cuidado do bebê internado em terapia intensiva neonatal.
Desta forma o Método Canguru abrange questões como os cuidados
técnicos com o bebê (manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados
12
com luz, som, dor); o acolhimento à família; a promoção do vínculo mãe/ bebê e do
aleitamento materno; e o acompanhamento ambulatorial após a alta
Foi sob essa perspectiva de minimizar os efeitos negativos da internação
neonatal sobre os bebês e suas famílias que a Área da Criança do Ministério da
Saúde adotou o Método Canguru como uma Política Nacional de Saúde, inserido
no contexto da humanização da assistência neonatal. A Norma de Atenção
Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru foi lançada em
dezembro de 1999.
Para compreendermos a trajetória do Método Canguru como Política
Nacional de Saúde, no Brasil, é necessário destacar que a humanização no
ambiente da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é uma questão de
importância crescente na qualidade da atenção ao recém-nascido. Portanto,
humanização e qualidade da assistência não podem ser vistas como fenômenos
dissociados
Essa ampliação do olhar sobre o método foi de fundamental importância
para a sua disseminação no Brasil. Entretanto, outros dois fenômenos também
estão inseridos nesse contexto. Primeiro, o crescente reconhecimento, por parte
das equipes de neonatologia, da importância dos cuidados maternos para a
recuperação dos bebês e, em segundo lugar, o momento atual no qual a
humanização da assistência tem sido apresentada como política nacional do
Ministério da Saúde
Todos os anos nascem no mundo 20 milhões de recém-nascidos de baixo
peso, muitos em conseqüência de um parto prematuro. Isso contribui de maneira
substancial para a elevada taxa de mortalidade neonatal ainda existente em várias
regiões, principalmente nos países pobres (OMS, 2004). No Brasil, desde o início
da década de 1990, a Mortalidade Neonatal passou a ser o principal componente
da Mortalidade Infantil, em função, principalmente, da redução proporcional de
óbitos pós-neonatais e da manutenção do componente neonatal precoce (Lansky
et al., 2002).
Essa maior visibilidade dos óbitos neonatais em nosso meio, decorrente até
mesmo da melhoria dos sistemas de informação, condicionou a inclusão da
13
assistência obstétrica e neonatal, em seus diferentes níveis de complexidade, na
agenda de prioridades das políticas de saúde nos três âmbitos de gestão do nosso
sistema de saúde (Gomes, 2004).
Embora a redução da morbimortalidade neonatal esteja atrelada a uma
série de intervenções que buscam a melhoria das condições do pré-natal e da
atenção ao parto e nascimento, uma intervenção que se mostrou relevante nos
últimos anos foi a implantação de leitos neonatais capazes de atender recém-natos
de baixo peso, prematuros e/ou gravemente enfermos (Gomes, 2002).
A necessidade de ampliação de leitos para atendimento de recém-nascidos
de risco torna indispensável uma maior compreensão do ambiente de internação
neonatal. Nesse contexto, temos observado a crescente produção de estudos sobre
as especificidades desse período e do impacto do ambiente da terapia intensiva
sobre o desenvolvimento infantil nas múltiplas dimensões da vida futura do bebê e
sua família (Lamy, 2000; Santoro & Santoro, 2002).
Os trabalhos pioneiros de Klaus & Kennell (2000), destacando a importância
dos cuidados maternos para o melhor desenvolvimento do bebê, chamam a atenção
para os efeitos que a separação precoce e prolongada entre mãe e bebê podem
trazer como fator de risco para atraso no desenvolvimento e seqüelas neurológicas
4.1 Estratégia metodológica
Para alcançar o objetivo de discutir a proposta brasileira, partiu-se de uma

análise documental com fontes que incluem textos oficiais produzidos pelo
Ministério da Saúde, publicações de autores que discutem o Método Canguru e a
humanização, bem como resultados de dissertações e teses acadêmicas nessas
áreas.
Foram pesquisadas as bases de dados Medline, Lilacs e SciELO, na busca
de artigos que descrevessem ou analisassem estratégias de humanização da
assistência neonatal e modelos de utilização do Método Canguru em diferentes
contextos, tendo sido encontrados 96 artigos. O conhecimento sobre o panorama
14
do Método Canguru em outros países foi também obtido através dos relatos de
experiências por ocasião dos encontros mundiais voltados para a discussão dessa
temática (International Workshop on Kangaroo Mother Care).
4.2 Histórico do método canguru
O Método Mãe-Canguru (MMC) foi criado em 1978 pelo dr. Edgar Rey
Sanabria, no Instituto Materno-Infantil (IMI) de Bogotá, na Colômbia. O método
consistia em colocar o bebê entre os seios maternos, em contato pele a pele, na
posição supina (postura preventiva para refluxo gastroesofágico e aspiração
pulmonar). Desta forma, mantendo-se aquecidos com o calor do corpo de sua mãe,
os bebês poderiam sair mais cedo da incubadora e, conseqüentemente, ir mais
cedo para casa, minimizando um grave problema da época: superlotação e
infecção.
Além dessas vantagens, observou-se, desde o início, que o contato pele a
pele precoce e duradouro entre a mãe e o seu filho também favorecia a formação
de vínculos afetivos e um melhor desenvolvimento do bebê, o que despertou
interesse do Unicef por pesquisas e observações desta nova prática. O trabalho
inicial teve continuidade com o dr. Hector Martinez Gómez e, posteriormente, com
o dr. Luis Navarrete Pérez, médicos pediatras da mesma instituição colombiana
(Charpak et al., 1999).
Em 1993 as pediatras dra. Nathalie Charpak e dra. Zita Figueroa
implantaram o Programa Mãe-Canguru na Clínica del Niño do Instituto de la
Seguridad Social (ISS) da Colômbia, com a colaboração de um grupo
multiprofissional. Reunido na Fundação Canguru, que conta com o apoio de uma
ONG suíça (World Laboratory) e da Unión Europea (EED), o grupo difundiu a
técnica, realizando também muitas pesquisas para estudo do Método
Na Colômbia, o programa é predominantemente ambulatorial, com especial
ênfase em um rigoroso acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do
bebê (Botero, 2000). O Método Canguru é praticado no domicílio materno,
15
inicialmente com acompanhamento diário no ambulatório de seguimento – Casita
Canguro.
Na Colômbia não existe uma Unidade Canguru hospitalar onde mães e
bebês possam permanecer juntos diuturnamente. A fase hospitalar do método tem
como objetivo principal preparar a díade para a prática domiciliar. Nesse período,
denominado de apego, é dada ênfase especial ao aleitamento materno, ao
reconhecimento de sinais de alerta do bebê e à alta precoce.
4.3 Panorama em outros países
A partir da experiência da Colômbia e de sua divulgação, promovida pelo

Unicef, vários países do mundo passaram a utilizar o Método, internacionalmente
conhecido como Kangaroo Mother Care (KMC). No Brasil adotamos a ter minologia
Método Canguru, considerando que é uma experiência na qual o pai tem
participação ativa e fundamental.
A forma de aplicá-lo e os objetivos buscados são, ainda hoje, muito
divergentes e dependem do grau de desenvolvimento do país, da organização da
assistência neonatal, de seus valores culturais e de suas crenças e até mesmo da
localização geográfica.
O panorama do KMC nos outros países é apresentado a partir dos trabalhos
publicados e da troca de experiências nos encontros mundiais (International
Workshop on Kangaroo Mother Care) que acontecem a cada dois anos desde 1996.
O primeiro foi em Trieste, na Itália, e os seguintes na Colômbia, Indonésia, África
do Sul e no Brasil, no Rio de Janeiro, o mais recente desses encontros, em
novembro de 2004. Durante o evento, especialistas e pesquisadores de diversas
partes do mundo participam de discussões temáticas em grupos e apresentação de
trabalhos.
Os trabalhos publicados, em sua grande maioria, fazem referência, à
posição canguru e às suas repercussões para a mãe e para o bebê a partir de
experiências individuais de serviços de saúde. Poucas experiências e ou pesquisas
16
publicadas discutem o Método Canguru como uma forma de atenção que ultrapassa
a posição canguru.
Na experiência de Israel os bebês ficam em pele a pele com suas mães
durante uma hora por dia, no mínimo. Os estudos publicados apontaram o cuidado
canguru como uma intervenção que facilita o desenvolvimento sensorial do recém-
nascido promovendo o vínculo com a mãe (Feldman et al., 2002).
Na Índia, em estudos relacionando ganho de peso, aleitamento materno,
tempo de internação e cuidado canguru, o tempo de permanência em posição
canguru é de cerca de quatro horas, e os resultados demonstram que o aleitamento
e o ganho ponderal são melhores nos bebês que permanecem em posição canguru
(Ramanathan et al., 2001).
Uma experiência publicada na África destaca, além dos benefícios na
amamentação, vantagens também quanto à estabilidade fisiológica, diminuição da
infecção e aumento do vínculo nas crianças que estão sob o cuidado canguru
(Kirsten et al., 2001).
Países como a Itália, Alemanha, França, Reino Unido, Espanha,
Dinamarca, Noruega e Suécia, sem dificuldades para alocação de recursos na
atenção à saúde perinatal, o que os diferencia em muito da experiência dos países
menos favorecidos, apresentaram experiências visando, sobretudo, aumentar o
vínculo mãe-filho, desenvolver maior segurança da família no manuseio do seu
bebê prematuro e estimular o aleitamento materno (Wallin et al., 2004; Tallandini et
al., 2004).
Na Alemanha, onde o KMC foi introduzido em 1982, com rápida
disseminação até 1996, dos 175 serviços de Neonatologia investigados, 91% já o
utilizam (Silva, 2003). Na Inglaterra e na Alemanha, estudos voltados para as
repercussões da posição canguru em aspectos fisiológicos como temperatura e
oxigenação concluem que a estratégia é segura e deve ser implementada nas
unidades neonatais (Bauer et al., 1997; Acolet et al., 1989). Outra possível forma de
utilização do Método Canguru é o transporte neonatal. Sontheimer et al. (2004)
dizem que o transporte entre hospitais pode ser seguro quando feito com o recém-
17
nascido em posição canguru – não havendo efeitos fisiológicos deletérios e
apontando vantagens em relação ao transporte em incubadora
Diferentemente da experiência da Colômbia, na Europa o cuidado canguru
está centrado nas unidades neonatais e não são encontradas descrições de práticas
domiciliares. Estudos realizados na Itália e na Espanha reforçam o valor para o
desenvolvimento do bebê, para o aleitamento e para a formação de vínculo. Os
relatos são de tempo curto em contato pele a pele, variando em média de 30 a 90
minutos por dia (Monasterolo et al., 1998).
Na Escandinávia, onde o índice de desenvolvimento humano é alto, o
cuidado canguru também é utilizado nas unidades neonatais, com duração de uma
hora por dia. As publicações analisam parâmetros fisiológicos – temperatura e
alterações metabólicas (Christensson et al., 1992).
Vários estudos realizados nos Estados Unidos em unidades neonatais
comparam o Método Canguru com o cuidado tradicional (incubadoras) em relação
a parâmetros fisiológicos e concluem que o método é seguro para os bebês e
permite maior contato com os pais. Têm sido também estudadas temáticas como
benefício da posição canguru em bebês entubados, efeitos no sono, amamentação
e desenvolvimento (Legault et al., 1995; Ludington-Hoe et al., 2000).
Os trabalhos apresentados no 5o Workshop Mundial do Método Canguru
discutiram as estratégias de difusão e avaliação do método nos diferentes países,
as dificuldades geográficas, as barreiras culturais e, fundamentalmente, a falta de
recursos financeiros dedicados aos cuidados com a saúde nos países em
desenvolvimento.
Nga et al. (2004) em um estudo realizado no Vietnã descreveram a
estratégia de treinamento das equipes de saúde e da difusão da atenção médica,
utilizando-se do Cuidado Canguru em todo o país, como uma ação para diminuir a
morbimortalidade neonatal.
18
4.4 Método canguru no Brasil
O Hospital Guilherme Álvaro, em Santos, São Paulo, foi o primeiro a utilizar

o cuidado canguru, no Brasil, em 1992; no ano seguinte a metodologia foi adotada
pelo Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), na cidade de Recife, em
Pernambuco (Prochnik & Carvalho, 2001).
A partir dessas experiências, vários outros hospitais brasileiros começaram
a utilizar a posição canguru, porém nem sempre com metodologia e critérios
adequados (Oliveira, 2004). Em março de 1999, por iniciativa do BNDES, foi
organizada uma Conferência Nacional sobre o Método Canguru, no Rio de Janeiro,
na qual foram apresentadas as mais diversas experiências sobre a utilização do
método nos diferentes estados brasileiros
Com a intenção de padronizar esse tipo de cuidado, melhorando a eficiência
e a eficácia do Método Canguru, a Área Técnica de Saúde da Criança do Ministério
da Saúde constituiu uma equipe multiprofissional, formada por consultores com
experiência profissional e acadêmica nos diferentes aspectos que compõem o
complexo universo da Terapia Intensiva Neonatal, desde o atendimento em sala de
parto até o seguimento dos egressos (MS, 2002).
O trabalho inicial de discussão conceitual sobre o Método Canguru –
origem, definição, vantagens e dificuldades – levou ao entendimento da sua
importância para a assistência neonatal e ao amadurecimento de uma proposta
nacional de utilização, que não deveria ser considerada uma técnica a mais, porém
numa iniciativa contextualizada em uma proposta mais ampla de humanização. Foi
então elaborada a Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo
Peso – Método Canguru, lançada em dezembro de 1999 e publicada através da
Portaria Ministerial no. 693 de 5/7/2000. O Método Canguru foi assim incluído na
Política Governamental de Saúde Pública, no Brasil, como um procedimento de
assistência médica, com inclusão na tabela de procedimentos do SUS.
19
4.5 Estratégias de disseminação
O Programa de Disseminação, desenvolvido e coordenado pelo Ministério

da Saúde em parceria com o BNDES e com a Fundação ORSA, incluiu a
sensibilização de gestores estaduais e municipais através de cinco seminários em
diferentes regiões do País.
Como etapa central no processo de disseminação desta política pública,
encontramos um amplo programa de capacitação dos profissionais das diferentes
especialidades que lidam com o recém-nascido, sua mãe e sua família. O programa
de treinamento teórico-prático foi dirigido aos profissionais de nível superior,
inseridos na assistência à díade mãe-bebê: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e assistentes
sociais.
Para a realização dos cursos de capacitação foi elaborado e publicado um
manual técnico. Este manual apresenta e discute a norma, além de trazer uma
ampla fundamentação teórica acerca das especificidades e necessidades especiais
do recém-nascido de baixo peso (RNBP), de sua família e de toda a equipe
responsável pelo atendimento.
Foram também selecionados Centros Nacionais de Referência para a
Atenção Humanizada ao Recém-Nascido dentre unidades hospitalares com
características organizacionais e estruturais compatíveis com a proposta de
treinamento estabelecida, elegendo, como prioridade de implantação da
metodologia, as maternidades pertencentes ao Sistema de Referência de Gestação
de Alto Risco do Ministério da Saúde.
Os primeiros centros de capacitação foram o Instituto Materno Infantil de
Pernambuco (IMIP), em Recife; o Hospital Universitário da Universidade Federal do
Maranhão, em São Luís; a Maternidade Escola Assis Chateaubriand da
Universidade Federal do Ceará, em parceria com a Maternidade César Calls, em
Fortaleza; a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro; o Hospital
Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina, em Florianópolis. Visando
atender à crescente demanda, no segundo ano do treinamento foram definidos dois
20
novos centros de referências: o Hospital Regional de Taguatinga, no Distrito
Federal, e o Hospital Geral de Itapecerica da Serra, em São Paulo.
O processo de capacitação ofereceu aos profissionais a possibilidade de
reflexão acerca de sua prática diária e de construção de uma prática assistencial
pautada no cuidado. Segundo Boff (1999), cuidado representa uma atitude de
ocupação, de envolvimento e de responsabilização com o outro. A partir desta ótica,
a humanização proposta abrange atenção individualizada ao bebê e sua família,
adequação do ambiente, cuidados com o cuidador. Técnicas de manuseio,
vigilância quanto aos sinais de risco, estimulação sensorial positiva através do
contato pele a pele e o acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento
dessas crianças são abordadas nesse curso. A metodologia é calcada em aulas
expositivas, leituras de textos, dinâmica de grupo, dramatizações, debates e
exercícios práticos.
No período de agosto de 2000 a dezembro de 2002, foram realizados 59
cursos com um total de 1.850 profissionais, de 269 maternidades, capacitados no
método (MS, 2003).
4.6 A aplicação da norma
A Norma brasileira deixa bem estabelecida a diferença entre Método

Canguru e Posição Canguru. Segundo o Ministério da Saúde (2002), Método
Canguru é um tipo de assistência neonatal que implica contato pele a pele precoce
entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso, de forma crescente e pelo tempo que
ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo uma maior participação
dos pais no cuidado a seu recémnascido e o envolvimento da família. A Posição
Canguru consiste em manter o RN de baixo peso, ligeiramente vestido, em decúbito
prono, na posição vertical, contra o peito de um adulto.
O Método Canguru é mais abrangente e ultrapassa a Posição Canguru.
Muitas vezes o bebê ainda não tem estabilidade clínica para poder ser colocado em
posição canguru, mas as ações que envolvem o método já foram iniciadas através
21
do acolhimento à família, da construção de rede social e da atenção individualizada
ao bebê.
O Programa, no Brasil, não tem como objetivo a substituição de incubadora
ou de qualquer outra tecnologia ou recursos humanos e sim a promoção de uma
mudança institucional na busca de atenção à saúde, centrada na humanização da
assistência e no princípio de cidadania da família (MS, 2002).
Venâncio & Almeida (2004), em seu trabalho de revisão, citam que a
associação de medidas protetoras como adequação postural, atenuação de ruído e
luminosidade, o contato pele a pele e a participação dos pais no cuidado trazem
novas perspectivas para o desenvolvimento neurocomportamental de bebês
egressos de UTI Neonatal.
A mudança na forma do cuidado neonatal proposta pelo Método Canguru
está baseada em quatro fundamentos básicos: acolhimento do bebê e sua família;
respeito às individualidades; promoção do contato pele a pele o mais precoce
possível; envolvimento da mãe nos cuidados do bebê (Lamy, 2003).
Com sua aplicação dividida em três etapas, a primeira destas está focada
nos aspectos psico-afetivos que cercam o nascimento de um recém-nascido
prematuro ou gravemente enfermo, envolvendo o atendimento de uma equipe
multiprofissional através de intervenção interdisciplinar. Neste momento, aos
cuidados técnicos relativos ao atendimento do RN inclui-se o cuidado à mãe e à
família, no sentido não só de orientar quanto às condições de saúde da criança,
mas também de estimular o livre acesso dos pais à UTI favorecendo o contato tátil
com o RN, assim como a co-participação da mãe nos cuidados com o bebê,
promovendo um processo contínuo na formação da ligação afetiva entre bebês e
seus pais.
O conhecimento sobre estes aspectos vem despertando interesse de vários
pesquisadores, como Klaus et al. (2000), que, na revisão de 17 estudos sobre o
assunto, demonstraram que as primeiras horas e dias após o parto são um período
facilitador da vinculação mãe-bebê.
Winnicott (1990) considera que o holding (relação direta entre os pais e o
bebê, no sentido de reter, conter, sustentar, segurar) é indispensável para o
22
desenvolvimento inicial do potencial do bebê, abrangendo tudo aquilo que uma mãe
faz por seu bebê. No caso dos RN prematuros, na UTI, poderíamos dizer: tudo
aquilo que é possível para esta mãe fazer por seu bebê.
Esta etapa exige da equipe neonatal instrumentos que permitam reflexão
sobre suas práticas junto do RN e a sua família, não só quanto aos aspectos
psicossociais, mas também aos cuidados com o ambiente físico da UTI, questão
contemporânea na discussão sobre a boa prática neonatal.
Tem sido muito estudado o impacto do ambiente de terapia intensiva,
repleto de estímulos estressantes e de procedimentos invasivos, que, embora
essenciais para a sobrevivência do RN, têm impacto negativo no seu
desenvolvimento (Hoath, 2001; Bhutta & Anand, 2002). Importantes estratégias
visando minimizar os efeitos do excesso de som, luminosidade e estímulos táteis
vêm sendo utilizadas
No Brasil, a proposta de humanização no cuidado neonatal recebeu
influência da Pediatria do Desenvolvimento e do Newborn Development Care and
Assessment Program (NIDCAP), que propõem uma abordagem de cuidados
individualizados, por meio da atuação interdisciplinar, favorecendo o
desenvolvimento do RN e agindo como facilitador do vínculo mãe-bebê (MS, 2002).
Os estudos de Als et al. (2004) mostram que os prematuros que receberam
cuidados individualizados, isto é, modificação e adaptação dos cuidados fornecidos
em resposta ao reconhecimento individual de suas necessidades, apresentaram
melhor desempenho no desenvolvimento cortical, observado através de uma maior
auto-regulação e comportamento calmo ao longo de intervenções.
O Método Canguru, conforme apresentado em suas diretrizes operacionais,
tem perspectiva interdisciplinar revelando (...) um momento de amadurecimento da
assistência neonatal em que se compreende que o tratamento do RN envolve muito
mais do que apenas a utilização de procedimentos e técnicas (MS, 2002).
A segunda etapa acontece após a estabilidade clínica do bebê e se
caracteriza pelo acompanhamento contínuo da mãe na enfermaria canguru. O
enfoque desta etapa é para a efetiva participação da mãe nos cuidados do bebê e
23
no seu desenvolvimento psicoafetivo, base das interações entre a criança e seus
pais.
A formação do vínculo não é um acontecimento imediato, ocorre por meio
de interações sucessivas. Quanto mais oportunidades de interação entre mãe e
bebê mais forte será o vínculo e, conseqüentemente, melhor a resposta materna às
necessidades do filho e menor a probabilidade de negligência, maus-tratos e
abandono
Os trabalhos de Charpak (2001) e os de Anderson et al. (2004) também
mostraram que o contato pele a pele precoce entre a mãe e o RN favorece o senso
de controle (domínio) e autoconhecimento, resultando numa maior confiança e
melhor vínculo mãe-bebê, fator preditivo para uma amamentação duradoura e
cuidados adequados.
A terceira etapa objetiva a continuidade da assistência através do
acompanhamento ambulatorial, individualizado, buscando observar o
desenvolvimento global do bebê, através de um programa de acompanhamento
(follow up).
A importância da identificação precoce de fatores de risco para alterações
no desenvolvimento é largamente descrita na literatura, através de protocolos,
screenings e testes avaliativos específicos para o acompanhamento de bebês de
risco.
Vários estudos confirmam a importância de programas interdisciplinares
preventivos de follow up de prematuros, especialmente no primeiro ano de vida,
com o intuito de promover o desenvolvimento da criança e minimizar as possíveis
seqüelas de saúde do período neonatal (Brofenbrenner, 1996; Charpak, 2001;
Nobre et al., 2004; Oliveira, 2002).
5 INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA
A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) tem o objetivo de promover,

proteger e apoiar o aleitamento materno. O aleitamento materno é a estratégia
24
isolada de maior impacto na mortalidade na infância e, segundo evidências
científicas, atribui-se ao aleitamento materno a capacidade de reduzir em 13% as
mortes de crianças menores de cinco anos por causas preveníveis em todo o mundo
(JONES e STEKETEE, 2003). O aleitamento materno tem repercussão direta ou
indireta na vida futura do indivíduo, auxiliando na redução de doenças crônicas
como hipertensão, diabetes e obesidade, reduzindo o risco da mulher que
amamenta de contrair câncer de mama e de ovário e de ter diabete tipo II. Além
disso, o aleitamento materno promove a saúde física e mental da criança e da mãe,
estreitando o vínculo entre eles (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
No Brasil, a prática do aleitamento materno está muito aquém da
recomendada e segundo pesquisa realizada em 2008 constatou-se que o tempo
mediano de aleitamento materno exclusivo é de apenas 54,1 dias e o tempo
mediano de aleitamento das crianças brasileiras entre 9 e 11 meses é de 341,6 dias
Para garantir a saúde e melhorar a qualidade de vida das crianças
brasileiras e contribuindo para o cumprimento das metas para o desenvolvimento
do Milênio, em especial a meta 4 – reduzir em 2/3 a mortalidade em crianças
menores de cinco anos entre 1990 e 2015, o Brasil dispõe de uma política de
promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno, sendo a IHAC uma das
estratégias dessa política (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
A IHAC foi criada em 1990 pela OMS e UNICEF, em resposta ao chamado
para a ação da Declaração de Innocenti, conjunto de metas criadas com o objetivo
de resgatar o direito da mulher de aprender e praticar a amamentação com sucesso
(WHO/UNICEF, 1990). Nos últimos quinze anos essa iniciativa tem crescido,
contando atualmente com mais de 20 mil hospitais credenciados em 156 países do
mundo, incluindo o Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
A IHAC está inserida na Estratégia Global para Alimentação de Lactentes e
Crianças de Primeira Infância criada em 2002 pela OMS/UNICEF, que busca apoio
renovado à amamentação exclusiva, do nascimento aos seis meses de vida, e a
continuidade da amamentação por dois anos ou mais, com introdução de
25
alimentação complementar adequada e no momento oportuno (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2010).
Seus Critérios Globais compreendem a adesão aos “Dez Passos Para o
Sucesso do Aleitamento Materno” e, no caso do Brasil, à Norma Brasileira de
Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância,
Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL). Os Dez Passos são recomendações que
favorecem a amamentação a partir de práticas e orientações no período pré-natal,
no atendimento à mãe e ao recém-nascido ao longo do trabalho do parto e parto,
durante a internação após o parto e nascimento e no retorno ao domicílio, com apoio
da comunidade. Os Dez Passos são úteis também para capacitar a equipe
hospitalar que trabalha com mães e bebês para informar sobre as vantagens e o
correto manejo do aleitamento materno e sobre as desvantagens do uso dos
substitutos do leite materno, das mamadeiras e das chupetas, entre outros. Estudos
realizados em diferentes países, incluindo o Brasil, concluem que a IHAC é uma
estratégia efetiva e confirmam a coerência e viabilidade dos Dez Passos para o
Sucesso do Aleitamento Materno (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).
5.1 Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno
1. Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja

rotineiramente transmitida a toda equipe de cuidados da saúde.
2. Capacitar toda a equipe de cuidados da saúde nas práticas
necessárias para implementar essa política.
3. Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do
aleitamento materno
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia hora
após o nascimento
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação,
mesmo se separadas dos seus filhos
26
6. Não oferecer aos recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o
leite materno, a não ser que haja indicação médica
7. Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês
permaneçam juntos - 24 horas por dia
8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda
9. Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas
10. Promover grupos de apoio à amamentação e encaminhar as mães a
esses grupos na alta da maternidade
A implantação da IHAC no Brasil iniciou-se em março de 1992, como ação

do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) e do Grupo de
Defesa da Saúde da Criança, com o apoio do UNICEF e OPAS (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2010).
Entre 1992 e julho de 2010 foram credenciados 353 hospitais na IHAC. No
mesmo período, 18 hospitais foram descredenciados, existindo atualmente 335
HAC no Brasil. Acredita-se que a adição de critérios criados pelo Ministério da
Saúde em 1994, 2001 e 2004 tenha freado a expansão da IHAC. Um desses
critérios exigia taxas de cesariana iguais ou inferiores às estabelecidas pelas
Secretarias Estaduais de Saúde e que foi posteriormente modificado em janeiro de
2008, passando a exigir a redução de taxas de cesárea no último ano. A
intensificação dos cursos de sensibilização de gestores que ocorreu entre 1999 e
2002 foi um fator importante no aumento dos hospitais que aderiram à Iniciativa
6 EXAME FÍSICO
Caso o RN se apresente aparentemente saudável na avaliação sumária

realizada na sala de parto, o exame físico minucioso deverá ser feito após algumas
horas de vida, preferencialmente antes de o bebê completar 12 horas de vida. Deve
ser realizado, sempre que possível, com a presença dos pais, o que reforça a
27
relação entre médico e familiares, permitindo o esclarecimento de eventuais dúvidas
dos genitores (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Portadores de doenças infectocontagiosas não devem entrar em contato
com a criança. Deve-se estar sempre atento ao controle térmico, cuidando para que
o ambiente, as mãos e os instrumentos estejam em temperatura adequada. Lembrar
que o RN tem pouca capacidade de tolerar alterações térmicas ambientais, não
devendo ser exposto nem ao frio nem às temperaturas elevadas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Devem-se respeitar as condições da criança e atentar para as
oportunidades apresentadas para se obter as informações. Como regra, o RN como
um todo ou em seus segmentos corporais admite um exame que vai do externo
para o interno e no sentido crânio-caudal. Inspeção, palpação, percussão e ausculta
devem ser aplicadas nos diversos segmentos examinados (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Se a criança estiver dormindo, essa é uma excelente condição para se aferir
as frequências respiratória e cardíaca, sem interromper seu sono. Essas avaliações,
se obtidas com o RN chorando, terão seu significado clínico prejudicado. A palpação
do abdome também é mais bem executada com o RN dormindo, e torna-se muito
difícil, se não impossível, com ele chorando. Quando a criança abre os olhos, pode-
se examiná-los sem forçar sua abertura; o mesmo se aplica quando abre a boca.
Dessa forma, o exame físico será feito em uma sequência de oportunidades que
devem ser aproveitadas à medida que se apresentem. Por outro lado, é importante
que o registro do exame seja completo no atendimento ao protocolo proposto,
seguindo a sequência do geral para o especial e crânio-caudal, inclusive para se
evitar o esquecimento do registro de algum detalhe. Por vezes, é necessário
complementar o exame em outro momento, por exemplo, quando não foi possível
a palpação cuidadosa do abdome em um bebê que chorava muito no exame
O choro intenso da criança, além de atrapalhar o exame clínico, também
perturba os pais e o próprio examinador. É recomendável que se tente confortar o
28
RN, interrompendo-se o exame e procurando-se detectar as eventuais causas do
choro prolongado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
6.1 Exame físico geral,
Pela simples observação do RN, sem tocá-lo, já se conseguem diversas

informações importantes, como a presença de malformações e faces típicas de
algumas síndromes (como trissomias do 13, 18 e 21 e síndrome de Pierre-Robin).
Sinais de angústia respiratória como gemidos inspiratórios ou expiratórios,
batimento de aletas nasais, retrações de fúrcula ou torácica (caso a criança esteja
despida), cianose e alteração da frequência respiratória também podem ser
observados. A postura do RN, que normalmente é simétrica e fletida, semelhante à
fetal, pode estar assimétrica se houver algum transtorno como fratura de clavícula
ou membros, paralisia braquial, lues congênita (pseudoparalisia de Parrot),
infecções ou comprometimento neurológico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O aspecto geral, a atividade, a intensidade do choro, a movimentação e o
estado de hidratação são outras informações que devem constar do exame físico
geral. O RN apresenta normalmente choro forte, de timbre variável; o choro fraco
ou gemência podem estar presentes nas infecções e no desconforto respiratório.
Choro monótono, agudo, intermitente (grito cerebral) pode ser encontrado em
lesões neurológicas graves. O timbre também pode auxiliar no diagnóstico de
síndromes genéticas, como da síndrome do miado do gato (síndrome de Cri du
Chat). Essas informações poderão ser obtidas no decorrer do exame físico, não se
recomendando provocar o choro de uma criança que se encontra dormindo, apenas
para registrar essa importante informação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
6.1.1 Pele
A pele apresenta diversas características que devem ser atentamente

observadas durante o exame físico do RN (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Deve-se avaliar:
29
 Textura.
 Umidade.
 Cor.
 Presença de milium.
 Presença de lanugo.
 Presença de vérnix.
 Presença de mancha mongólica.
 Presença de icterícia.
 Presença de anomalias.
6.1.1.1 Textura e umidade
A textura da pele depende muito da idade gestacional. O RN pré-termo

extremo possui pele muito fina e gelatinosa, o RN a termo tem pele lisa, brilhante,
úmida e fina, e o RN pós-termo ou com insuficiência placentária, pele seca,
enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada. Por esse motivo a
textura da pele é um dos parâmetros utilizados na avaliação da idade gestacional.
Nos casos de hipotireoidismo congênito pode-se observar pele seca e áspera
6.1.1.2 Cor
A pele normal do RN apresenta cor rosada, mais evidente nas crianças de

pele clara. Crianças filhas de pais negros podem apresentar pele clara no
nascimento. No entanto, pode-se detectar nesses RNs maior quantidade de
melanina nos mamilos, região periungueal, na pele da borda do umbigo e na
genitália. Pletora é observada em RNs policitêmicos, hiperoxigenados ou com
hipertermia. A palidez acentuada pode ser um dado importante para o diagnóstico
30
de anemia (aguda ou crônica), vasoconstrição periférica ou choque; traduz situação
grave e deve ter sempre investigada a causa de seu aparecimento (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
A presença de uma linha delimitando um hemicorpo com eritema e outro
com coloração normal é conhecida como fenômeno de Arlequim. É uma ocorrência
em geral benigna, não muito rara, de causa desconhecida, sugerindo algum grau
de instabilidade vasomotora (Figura 1)
Figura 1 – Criança apresentando fenômeno de Arlequim
Fonte: MS/SAS.
A cianose, coloração azulada decorrente da presença de pelo menos 5g de

hemoglobina não saturada, é intercorrência relativamente comum no RN, que
frequentemente possui níveis de hemoglobina acima de 15g/dL. É comum a
presença de cianose de extremidades, que se apresentam frias ao toque. Essa
condição costuma regredir com o aquecimento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Na vigência de líquido amniótico meconiado, a pele e o coto umbilical
podem estar impregnados, apresentando cor esverdeada característica
Alguns achados comuns como presença de milium, lanugo, vérnix e
mancha mongólica não têm repercussão clínica. Outros, também comuns, como
31
eritema tóxico, hemangiomas e icterícia devem ser mais bem avaliados quanto ao
diagnóstico diferencial e, eventualmente, à adoção de medidas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Milium sebáceo está presente em 40% dos RNs. Manifesta-se por
pequenos pontos brancos (menor que 1mm), localizados na base do nariz, queixo
e fronte, devido à distensão e obstrução das glândulas sebáceas, decorrentes da
ação do estrógeno materno; desaparecem em poucas semanas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Lanugo é a denominação dada aos pelos finos que costumam recobrir a
região do ombro e da escápula, encontrados de forma mais abundante nos RNs
prematuros; desaparecem em alguns dias. (Figura 2).
Figura 2 – Aspecto do ombro de RN com grande quantidade de lanugo
Fonte: MS/SAS.
Os RNs prematuros entre 34 e 36 semanas costumam estar recobertos por

material gorduroso e esbranquiçado, o vérnix caseoso, cujas funções primordiais
são a proteção da pele e o isolamento térmico. Esse material pode ser retirado após
o estabelecimento do controle térmico, geralmente após algumas horas do
nascimento. Nos RNs a termo, a quantidade costuma ser menor, podendo ser
observado em locais protegidos como nas dobras dos membros e na genitália
feminina, entre os pequenos e os grandes lábios (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
32
Manchas mongólicas são manchas azul-acinzentadas localizadas
preferencialmente no dorso e nas regiões glútea e lombossacra, podendo ser
disseminadas; traduz imaturidade da pele na migração dos melanócitos,
relacionada a fatores raciais. São mais comuns nas raças negra e oriental e
regridem nos primeiros 4 anos de idade. Essa mancha costuma despertar o
interesse das mães (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Figura 3 - Apresentações diversas de mancha mongólica
Fonte: MS/SAS.
Eritema tóxico geralmente aparece nos primeiros dias de vida sob a forma
de lesões eritematosas multiformes (pápulas, máculas e até algumas vesículas),
esparsas ou confluentes. O exame microscópico da secreção contida nas lesões
mostra migração eosinofílica. Possui causa desconhecida e pode ser
desencadeado por estímulos mecânicos de atrito ou pressão na pele. Regride
espontaneamente, muitas vezes em poucas horas. Tem aspecto facilmente
confundível com impetigo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Impetigo é a infecção piogênica, mais comumente causada por
Staphylococcus aureus. Inicia-se com lesões eritematosas puntiformes que em um
ou dois dias evoluem para vesículas, que a seguir se pustulizam ou tornam-se
33
bolhas (impetigo bolhoso). As lesões se propagam por inoculação e, quando se
rompem, formam crostas amarelo-acastanhadas. Deve-se tomar cuidado para não
contaminar outras crianças próximas. O tratamento pode ser tópico com soluções
antissépticas e cremes antibióticos, chegando, nos casos mais graves, a ser
necessária antibioticoterapia sistêmica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Máculas vasculares são manchas de cor salmão que desaparecem à
pressão, e estão presentes principalmente na nuca, pálpebra superior e fronte. Não
possuem importância clínica ou estética. As máculas de face desaparecem em
alguns meses, e as da nuca podem persistir por mais tempo. Estão presentes em
25% dos adultos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Hemangiomas são formas vasculares mais extensas e elevadas que podem
ter significado patológico. Por exemplo, quando localizadas em segmento cefálico
e face, com coloração vinhosa, podem estar associadas a angiomas das
leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber), estando relacionadas a convulsões e
hemiplegias. Outra eventualidade é a presença de hemangioma cavernoso,
composto de elementos vasculares maduros e grandes, que na maioria dos casos
cresce durante o primeiro ano de vida, regredindo a seguir. Aproximadamente 50%
dos hemangiomas desaparecem até os 5 anos de idade e 70% até os 7 anos
Icterícia, síndrome caracterizada pela cor amarelada da pele decorrente de
sua impregnação por bilirrubina, é achado comum, especialmente nas crianças com
idades entre 48 e 120 horas de vida. Para melhor detecção o exame deve ser feito
sob luz natural. Deve-se descrever a intensidade da coloração amarelada detectada
e sua distribuição nos diferentes segmentos do corpo, haja vista a icterícia evoluir
no sentido crânio-caudal. A icterícia sempre deve ter sua causa investigada se
detectada nas primeiras 24h de vida ou quando apresentar-se de forma intensa.
Quando detectada mais tardiamente, após 24h de vida, pode ser fisiológica ou
patológica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Equimosessão manchas comuns nos RNs, sobretudo nos RNs prematuros,
e sua localização depende da apresentação e dos traumas sofridos, especialmente
durante o parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
34
Petéquias localizadas, especialmente se restritas ao rosto, não são motivo
de preocupação, mas quando generalizadas devem ser investigadas. A reabsorção
do sangue extravasado pode contribuir para o aumento tardio dos níveis de
bilirrubina (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
6.1.1.3 Subcutâneo
A quantidade de tecido subcutâneo pode ser aferida por meio da prega

cutânea, que costuma ter cerca de 1cm nos RNs a termo e ser uniformemente
distribuída pelo corpo. Essa prega indica o depósito de gordura da criança, assim
como o turgor da pele. Esse último, quando firme, está associado ao bom estado
nutricional. Crianças emagrecidas podem apresentar turgor frouxo. O turgor
pastoso, caracterizado pelo lento retorno do tecido subcutâneo após pinçamento do
mesmo, típico de desidratação em crianças maiores, em RN está mais associado à
desnutrição ao final da gestação, geralmente por insuficiência placentária
Em locais relacionados à apresentação fetal pode ser observado edema,
especialmente nas pálpebras. Nos RNs prematuros pode haver edema duro, em
membros inferiores e na região genital, que regride em alguns dias (linfedema). Em
caso de edema acentuado no dorso das mãos e pés, a síndrome de Turner deve
ser considerada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
6.1.2 Gânglios
Deve-se procurar palpar todas as cadeias ganglionares: cervicais,

occipitais, submandibulares, axilares e inguinais; e descrever o número de gânglios
palpáveis, seu tamanho, consistência, mobilidade e sinais inflamatórios. Quando o
ambiente não estiver adequadamente aquecido para a criança, a palpação deverá
ser realizada à medida em que for feito o exame dos diversos segmentos corporais
Lembrar que nas infecções congênitas pode haver hipertrofia ganglionar.
35
6.1.3 Mucosas
Avalia-se cor, umidade e presença de lesões. O exame da mucosa

conjuntival costuma estar prejudicado devido à irritação causada pela solução de
nitrato de prata a 1% instilada nos olhos dos RNs como medida de prevenção da
conjuntivite gonocócica. O exame da mucosa oral é mais apropriado e pode ser feito
em detalhes durante o choro da criança (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
6.1.4 Musculatura
São avaliados o tônus e o trofismo.

O RN a termo em decúbito dorsal apresenta os membros superiores fletidos
e os inferiores semifletidos, cabeça lateralizada e mãos cerradas. O tônus muscular
depende da idade gestacional; quanto mais próximo do termo, maior o tônus flexor
O trofismo pode ser averiguado pela palpação do músculo peitoral. Devido
ao tônus flexor, quando se faz uma leve extensão do braço, o músculo peitoral
apresenta-se fácil à palpação. Considera-se a espessura em torno de 1cm como
trofismo adequado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
6.1.5 Esqueleto e articulações
Deve-se avaliar cuidadosamente a presença de deformidades ósseas,

inadequações de mobilidade e dor à palpação de todos os ossos e articulações do
RN (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Não é infrequente o achado de polidactilia, especialmente nas mãos, com
o dedo extranumerário fixado na face lateral da segunda ou terceira falange do dedo
mínimo (autossômico dominante). Outras anomalias como sindactilia (dedos
unidos), aracnodactilia (dedos muito longos), clinodactilia (dedos desviados do
36
eixo), agenesias (de rádio, fêmur, tíbia, úmero etc.) devem ser atentamente
procuradas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No exame das mãos, atentar para as pregas palmares. Prega palmar única
em ambas as mãos associada à ausência de prega falangiana no quinto quirodáctilo
(dedo mínimo) é observada em situações de hipotonia fetal, como na síndrome de
Down (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A simetria e a adequação da movimentação dos membros devem ser bem
avaliadas. Atenção especial deve ser dada à movimentação dos membros
superiores, que pode estar comprometida por lesões traumáticas do parto
As paralisias decorrentes do estiramento exagerado do plexo braquial
durante o parto podem apresentar-se de formas diversas, a depender do grau e
topografia da lesão. O RN fica com o membro superior paralisado, em rotação
interna, devendo ser descartadas fraturas de clavícula ou da região proximal do
úmero, que podem coexistir com a lesão neurológica ou simulá-la (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
As lesões neurológicas podem ser leves (neuropraxia) quando o distúrbio
motor é devido ao edema da raiz nervosa, e desaparece entre uma e duas semanas,
com recuperação completa da função. Felizmente essa é a forma mais comum.
Entretanto, quando há ruptura das fibras nervosas (axonotmese), a recuperação é
mais lenta e incompleta. Nos casos mais graves, há ruptura completa da raiz
(neurotmese) e a recuperação espontânea nunca ocorre (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
A manifestação clínica da paralisia vai depender da topografia da lesão.
Quando ocorre nas raízes C5-C6 (paralisia de Erb-Duchenne) afeta
preferencialmente os músculos do ombro e o cotovelo, preservando a mão. Quando
a mão é afetada e a musculatura do ombro é preservada, a lesão encontra-se nas
raízes C7-C8-T1 (paralisia de Klümpke). Na lesão total, todas as raízes são lesadas
e o membro superior é balouçante, podendo inclusive haver paralisia diafragmática
37
A fratura de clavícula, intercorrência ainda mais frequente que as paralisias,
pode causar restrições de movimentação do membro correspondente devido à
intensa dor, podendo mimetizar uma paralisia obstétrica. O diagnóstico é feito pela
palpação da clavícula; se houver fratura, pode-se sentir crepitação local e observar
manifestação de dor no RN. A evolução clínica da fratura de clavícula costuma ser
benigna e a simples utilização de tipoia e a manipulação cuidadosa do membro
envolvido já é suficiente para o seu tratamento. Não é necessária realização de
exame radiológico, já que o achado não muda a conduta clínica (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
A articulação coxo-femural deve receber atenção especial. É importante
que se afaste a presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Nessa
condição, há instabilidade da articulação coxo-femural ao nascimento devido ao fato
de o acetábulo ser mais raso e a cápsula mais frouxa, o que permite mobilização
inadequada da cabeça do fêmur que fica parcialmente desencaixada do acetábulo.
Se não for adequadamente tratada no período neonatal por simples imobilização, a
lesão poderá levar a graves limitações na deambulação futura e poderá até haver
necessidade de correção cirúrgica. Pode-se encontrar assimetria das pregas
glúteas e encurtamento do membro afetado no caso de displasia unilateral; porém,
mais frequentemente a alteração não provoca deformidades, não limita os
movimentos e é indolor, ou seja, o RN é aparentemente normal. Isso significa que
a displasia só será diagnosticada se pesquisada. As manobras de Barlow e de
Ortolani, além do exame ultrassonográfico, podem auxiliar no diagnóstico
Na manobra de Ortolani, a criança é colocada em decúbito dorsal,
segurando-se os membros inferiores com os joelhos dobrados, e quadris fletidos a
90º e aduzidos (juntos à linha média). A partir dessa posição, faz-se a abdução das
coxas com leve pressão nos joelhos. A manobra deve ser repetida várias vezes,
simultaneamente, para os dois lados dos quadris ou fixando-se um lado e testando-
se o outro, aplicando-se diferentes pressões (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O achado de pequenos estalidos (clicks) causados pela movimentação e
pelo deslize de fáscia ou tendão sobre saliências ósseas é considerado normal.
38
O tratamento consiste em fazer uma manobra de Ortolani, encaixar o quadril
e manter-se a posição de abdução e flexão do quadril com o uso de aparelhos
ortopédicos por três meses ininterruptamente. Obtém-se sucesso em 97% dos
casos (ver capítulo 38 – volume 3 desta obra) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No exame dos pés deve-se estar atento a seu posicionamento. Não é
infrequente a detecção de pés tortos. É necessário diferenciar o pé torto posicional,
decorrente da posição intrauterina, do pé torto congênito (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
Assim, trata-se de caso benigno, cuja resolução se dá por meio de
fisioterapia por manipulação diária. Por outro lado, o pé torto congênito, que em
50% dos casos é bilateral e simétrico, não é redutível por manobras e necessita de
tratamento ortopédico. As deformidades encontradas no pé torto congênito são
complexas e diversas. Assim, no pé equino, o calcanhar está elevado e o antepé
caído; no pé varo, há torção do pé fazendo com que sua face plantar fique voltada
medialmente; no pé aduto o antepé está desviado medialmente; e no pé cavo forma-
se uma prega transversal na planta do pé. Para mais detalhes sobre problemas
ortopédicos, ver capítulo 38 – volume 3 desta obra (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
Ainda fazendo parte do exame osteoarticular, deve-se apalpar a linha média
da coluna vertebral na busca de espinha bífida, meningocele e outros defeitos,
especialmente na região sacrolombar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Algumas lesões da coluna não são óbvias ao exame do RN e são chamadas
de disrafismos ocultos da espinha. Em 25% desses casos existem manifestações
cutâneas associadas como pilosidades locais, hemangiomas capilares, fossetas ou
acúmulo anormal de gordura. É importante que se verifique a integridade da pele
no fundo da fosseta, para se afastar a possibilidade de contaminação da espinha.
É importante a determinação do sentido (cranial ou caudal) da fixação da fosseta,
pois as fixadas no sentido cranial apresentam muito maior risco de possuírem
extensão intraespinhal ou intradural. Por outro lado, quando o sentido da fixação é
caudal há pouca significância clínica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
39
7 EXAME FÍSICO ESPECIAL
7.1 Crânio
Inicia-se o exame verificando assimetrias. Frequentemente encontram-se

assimetrias transitórias, que variam de acordo com a apresentação fetal. Assim, o
parto normal, especialmente na raça negra, pode causar o aumento do diâmetro
ântero-posterior (dolicocéfalo). Por outro lado, no parto cesáreo, o crânio pode
apresentar-se mais “arredondado”, já que a cabeça não sofre adaptação ou
amoldamento no canal de parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A seguir, faz-se a palpação das suturas cranianas. São comuns as
sobreposições das bordas dos ossos do crânio (cavalgamentos), especialmente no
parto normal, as quais desaparecem em poucos dias, bem como as disjunções de
suturas, sem qualquer expressão patológica. Por outro lado, quando ocorre a fusão
intrauterina das suturas, o osso para de crescer e ocorre afundamento local com
assimetria do crânio, o que constitui a craniossinostose. Essa situação patológica
pode requerer tratamento cirúrgico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Na palpação das fontanelas, deve-se atentar para o tamanho (medido em
centímetros nas diagonais), tensão, abaulamentos ou depressões e pulsações. A
fontanela bregmática, na forma de losango, formada na confluência dos ossos
frontal e parietais, apresenta-se com tamanho variável no RN a termo. Quando
abaulada sugere aumento da pressão intracraniana, como ocorre na meningite,
hidrocefalia, edema cerebral ou hemorragia intracraniana. Quando deprimida,
associa-se à desidratação. A lambdoide, entre os ossos parietais e occipital,
geralmente é pequena (justaposta). Quando grande, pode estar associada a
doenças como hipotireoidismo e síndrome de Down (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
Fazendo-se pressão suave sobre os ossos do crânio, pode-se detectar uma
área depressível, assemelhando-se à palpação de bola de pingue-pongue
(craniotabes). Costuma desaparecer nos primeiros meses de vida (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
40
Na palpação do couro cabeludo detectam-se abaulamentos com relativa
frequência, como na bossa serossanguínea e no céfalo-hematoma (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
O tamanho do céfalo-hematoma deve ser acompanhado, mas é raríssimo
ser necessária alguma intervenção para estancar o sangramento ou drenar eventual
abscesso decorrente de contaminação (Figura abaixo).
Figura 04 - Aspecto de céfalo-hematoma parietal direito
Fonte: MS/SAS.
O perímetro craniano é informação indispensável e deve ser medido com

fita métrica inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital. No RN a
termo varia de 33 a 37cm. Esse dado, com o peso e o comprimento, devem ser
lançados no gráfico de crescimento. Se a criança for prematura, deve-se levar em
conta sua idade cronológica corrigida. Essa é calculada subtraindo-se da idade real
da criança o número de semanas que faltaram para que completasse 40 semanas
de gestação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
41
7.2 Olhos
Os RNs permanecem com os olhos fechados a maior parte do tempo. As

pálpebras geralmente encontram-se edemaciadas devido à instilação do nitrato de
prata. Deve-se observar a distância entre os olhos, entre os cantos internos das
pálpebras (distância intercantal interna), a posição da fenda palpebral (transversal
– normal, ou oblíqua – presente em algumas anomalias congênitas) e a presença
de sobrancelhas, cílios e epicanto. A fenda palpebral oblíqua para cima, por
exemplo, está presente na síndrome de Down, e para baixo na de Apert
Elevando-se o RN à posição semissentada, em movimento relativamente
rápido, consegue- -se a abertura dos olhos e a verificação da mobilidade das
pálpebras. Melhor ainda é esperar o momento durante o exame em que ocorre a
abertura espontânea dos olhos. A conjuntiva pode estar hiperemiada devido à
irritação pela instilação do nitrato de prata e frequentemente observam-se
hemorragias subconjuntivais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A esclera é branca ou levemente azulada nos RNs pré-termo. Cor azul mais
intensa está associada à osteogênese imperfeita. Na esclerótica, também são
comuns as hemorragias, em sua maioria benignas, decorrentes do parto e que
desaparecem com o passar do tempo. Estrabismo transitório e nistagmo horizontal
podem ser eventualmente verificados. Devem-se pesquisar exoftalmia (olhos
saltados), microftalmia (com córnea menor que 9mm), opacificação da córnea,
catarata, glaucoma congênito (com córnea maior que 11mm) e lacrimejamento
anormal por obstrução do canal lacrimal (dacrioestenose) (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Esse exame, também conhecido como teste do olhinho, já faz parte da
rotina obrigatória do exame de RN em vários estados brasileiros. Pode, ainda,
auxiliar na identificação de eventuais “massas” esbranquiçadas intraoculares.
Devem ser investigadas a simetria entre as pupilas (isocoria ou anisocoria), a
reatividade das pupilas ao estímulo luminoso e a presença de midríase (pupilas
dilatadas) ou miose (pupilas puntiformes) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
42
7.3 Ouvidos
Deve-se verificar a forma, a consistência e a implantação dos pavilhões

auriculares, e a presença de condutos auditivos externos, fístulas retroauriculares e
apêndices pré-auriculares. É necessário também avaliar a função do sistema
auditivo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Para considerar se a forma auricular foge dos padrões normais, é preciso
que haja grande alteração do pavilhão, devido à variabilidade de formas
consideradas normais. A consistência do pavilhão aumenta com a idade
gestacional, assim como a presença de dobra na borda superior. Dessa forma, nos
RNs a termo, o pavilhão possui consistência cartilaginosa, voltando rapidamente à
posição normal quando solto após ser dobrado. No RN pré-termo, o pavilhão não
retorna à posição inicial após ser dobrado e é liso em sua borda superior
A adequada implantação pode ser aferida traçando-se um plano imaginário
que passe pela fenda palpebral e se estenda horizontalmente em direção às
orelhas. A borda superior da orelha deve estar pouco acima dessa linha.
Geralmente a implantação baixa da orelha é acompanhada de rotação posterior do
eixo do pavilhão auricular e está associada a defeitos renais, à malformação do
primeiro arco branquial e às anomalias cromossômicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
7.4 Nariz
Quando o RN está calmo, dormindo e com a boca fechada, pode-se

observar a permeabilidade nasal ao ar inspirado e expirado. Obstrução nasal e
espirros frequentes são comuns e muitas vezes decorrentes do trauma causado
pela aspiração das vias aéreas superiores ao nascimento. Batimentos das aletas
nasais são visíveis em RN com dificuldade respiratória (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
43
Deformidades ou malformações, quando presentes, ocorrem por defeitos
intrínsecos do osso próprio do nariz (observados nas trissomias 18 e 21) ou por
pressão extrínseca intraútero ou no momento do parto. A presença de coriza
mucoide, mucopurulenta ou mucopiossanguinolenta é rara e sugere o diagnóstico
de lues congênita (geralmente em torno da segunda semana de vida) (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
7.5 Boca
A cavidade oral deve ser observada cuidadosamente. O exame pode ser

feito durante o choro e, na maioria das vezes, não há necessidade de se utilizar
abaixador de língua para sua melhor visualização. O estímulo da pressão suave na
transição mucosa-pele do lábio inferior e leve tração da mandíbula para baixo facilita
a abertura da boca do RN (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O desvio da comissura labial durante o choro pode estar associado à
paralisia facial decorrente de posturas anormais intraútero ou trauma de parto, como
por exemplo na compressão pelo fórceps (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Deve-se observar inicialmente as mucosas. Pode-se encontrar aftas de
Bednar, decorrentes de lesão traumática da mucosa por aspiração ou limpeza
agressiva logo após o parto. A presença de saliva espessa é indicação de
desidratação, e a sialorreia pode ser sugestiva de atresia de esôfago (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
A seguir, deve-se avaliar a forma do palato, se normal ou em ogiva, e sua
integridade. Fenda palatina pode ocorrer de forma isolada ou associada a lábio
leporino. No palato pode-se ainda encontrar as pérolas de Epstein, que são
pequenas formações esbranquiçadas junto à rafe mediana, compostas de restos
celulares e sem repercussões clínicas. Avaliando-se o palato mole pode-se detectar
ainda úvula bífida e tumores (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Na gengiva, deve-se verificar a presença de cistos de retenção gengival e
dentes supranumerários. Esses devem ser avaliados quanto à sua implantação, já
que habitualmente são frouxos e com raízes fracas. Nessas condições devem ser
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extraídos, devido ao risco de aspiração. O tamanho e a mobilidade da língua devem
ser avaliados; macroglossia sugere hipotireoidismo ou síndrome de Beckwith-
Wiedemann (macroglossia, gigantismo, onfalocele e hipoglicemia grave)
Deve também ser avaliado o tamanho da mandíbula. Micrognatia ocorre
isoladamente ou fazendo parte de alteração genética (sequência de Pierre Robin).
Nessa situação, pode ocorrer glossoptose (queda da língua) com obstrução de vias
aéreas e consequente cianose (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.6 Pescoço
No RN o pescoço é curto, dificultando o exame. A discreta extensão da

cabeça permite sua melhor visualização. Deve-se palpar a parte mediana do
pescoço a fim de se detectar o crescimento anormal da tireoide (bócio) e a presença
de fístulas, cistos e restos de arcos branquiais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Em sua parte lateral, deve-se verificar a presença de estase jugular e palpar
o músculo esternocleidomastoideo para verificar a presença de contraturas
(torcicolo congênito). É importante verificar a mobilidade e o tônus do pescoço a fim
de afastar anomalias das vértebras cervicais. A presença de pele redundante na
nuca pode estar associada à síndrome de Down, e na parte lateral (o chamado
pescoço alado) à síndrome de Turner (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.7 Tórax
Na inspeção do tórax do RN pode-se detectar a sua forma normal, cilíndrica.

No RN a termo seu perímetro (passando pelos mamilos) é cerca de 2cm menor que
o cefálico. Assimetria pode estar associada à malformação cardíaca, pulmonar, da
coluna e do arcabouço costal. O apêndice xifoide é frequentemente saliente
Os mamilos e as glândulas mamárias crescem com a idade gestacional e
em RN a termo medem, à palpação, cerca de 1cm. Pode ocorrer hipertrofia bilateral
45
das glândulas mamárias decorrente de estímulo estrogênico materno. Em algumas
dessas crianças, meninos ou meninas, pode-se observar secreção de leite. Deve-
se evitar a expressão das glândulas hipertrofiadas devido ao risco de contaminação
e ao desenvolvimento de mastite, que é uma condição grave (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
7.8 Aparelho respiratório
É importante que o exame do sistema cardiorrespiratório se faça com o RN

calmo, já que o choro costuma alterar os parâmetros, que devem ser medidos em
repouso (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A respiração do RN é do tipo costoabdominal. São comuns as variações de
frequência e ritmo respiratório, observando-se pausas respiratórias curtas (cerca de
cinco segundos) nos RNs prematuros. Configura-se apneia quando o tempo de
parada respiratória é maior que 20 segundos ou menor, mas associada à cianose
ou à bradicardia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A palpação, a percussão e a ausculta devem ser feitas em toda a área de
extensão do parênquima pulmonar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A percussão deve revelar o som claro pulmonar característico, exceto na
área de projeção do fígado, onde o som pode ser submaciço ou maciço
Se por um lado a ausculta do murmúrio vesicular pode ser facilitada pela
pequena espessura da parede torácica, por outro a respiração superficial pode
dificultá-la. Estertores finos ou crepitantes são comuns logo após o nascimento,
assim como roncos de transmissão, decorrentes de obstrução nasal (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
Assimetrias detectadas à inspeção, à palpação, à percussão ou à ausculta
são importantes indicadores de anormalidades, devendo ser investigadas
46
7.9 Aparelho cardiocirculatório
O ictus cordis (pulsação do coração) em geral não é visível e a palpação do

precórdio é pouco perceptível. No RN, a posição horizontalizada do coração faz com
que o ictus, quando palpável, encontre-se no quarto espaço intercostal esquerdo,
lateralmente, à esquerda da linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus pode
indicar doença; se deslocado para a direita, por exemplo, pode ser decorrente de
pneumotórax hipertensivo à esquerda. Precórdio hiperdinâmico pode ser o primeiro
sinal de persistência de canal arterial (PCA) em RN pré-termo (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
A detecção de frêmito é sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente se
associado a sopro. Em crianças maiores, se for mais intenso na borda esternal
esquerda alta, sugere estenose pulmonar e estenose de artérias pulmonares; na
borda esternal esquerda baixa, comunicação intraventricular; na borda esternal
direita alta, estenose aórtica; na fúrcula esternal, estenose aórtica, persistência do
canal arterial ou coarctação da aorta. Em RN essa diferenciação é difícil
A ausculta cardíaca deve ser sistematizada, realizada com a criança calma
e repetidas vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que são normalmente mais
audíveis. Assim, a primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no início
da sístole ventricular) é mais bem avaliada nos focos do ápice; e a segunda, nos
focos da base. A detecção de terceira e quarta bulhas (galope) são sugestivas de
cardiopatia. Na ausculta da segunda bulha detecta-se frequentemente
desdobramento inconstante por fechamento assincrônico das valvas semilunares,
aórtica e pulmonar, nessa ordem. Esse desdobramento normalmente é associado
à respiração, aumentando na inspiração e diminuindo ou desaparecendo com a
expiração (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Sopro sistólico no nível do terceiro ou quarto espaço intercostal, ao longo
da borda esternal esquerda, nas primeiras 48 horas de vida, pode ser verificado em
RN a termo. Quando é um achado isolado, sem outros sinais associados, como
taquicardia, taquipneia ou cianose, costuma não ter repercussão clínica e, em geral,
47
desaparece nos 3 primeiros meses de vida. Por outro lado, a ausência de sopros
não afasta cardiopatia, já que em cerca de 20% das cardiopatias congênitas graves
não se auscultam sopros de imediato. É importante lembrar que no útero o
ventrículo direito é mais requisitado que o esquerdo e, por isso, encontra- -se
hipertrofiado ao nascimento. Assim, por exemplo, nas comunicações
intraventriculares pode não se auscultar sopro nos primeiros dias de vida
Pulsos cheios em RN prematuro sugerem persistência do canal arterial;
pulsos femorais débeis ou ausentes apontam para coarctação da aorta
A pressão arterial é de difícil determinação, podendo ser aferida com mais
facilidade por meio de aparelhos que se valem do efeito Doppler. Mais detalhes
sobre problemas cardiológicos podem ser encontrados no volume 3 desta obra
7.10 Abdome
7.10.1 Inspeção
Durante a inspeção, o abdome do RN apresenta-se semigloboso, com

perímetro abdominal cerca de 2 a 3cm menor que o cefálico (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
A diástase dos músculos retos abdominais (aumento da distância entre os
retos com presença de pequeno abaulamento herniário) é observação frequente e
sem significado clínico. Habitualmente regride após o início da deambulação
Deve-se, ainda, inspecionar as condições do coto umbilical. Inicialmente
gelatinoso, ele seca progressivamente, mumificando-se perto do 3º ou 4º dia de
vida, e costuma desprender-se do corpo em torno do 6º ao 15º dia. Habitualmente
o cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia. A presença de artéria
48
umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou a problemas genéticos,
principalmente trissomia do 18. É importante pesquisar a presença de secreções na
base do coto umbilical ou de eritema da pele ao redor da implantação umbilical
A higiene da região umbilical com álcool a 70% é um importante fator de
proteção contra infecção. Imediatamente após a limpeza pode-se observar
hiperemia transitória da pele, o que não apresenta risco para o RN (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
Na inspeção, pode-se ainda detectar defeitos da parede abdominal, como
a onfalocele e a gastrosquise. Na onfalocele ocorre herniação na linha média,
recoberta por saco peritoneal, com o cordão umbilical inserido no centro dessa
massa. Pode estar associada a trissomias ou a outras anomalias congênitas. Na
gastrosquise o defeito encontra-se à direita do umbigo, com as alças intestinais e
outros órgãos abdominais podendo exteriorizar-se através dessa abertura, sem
membrana peritoneal recobrindo o conteúdo exposto (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
A eliminação de mecônio costuma ocorrer nas primeiras 24 a 36 horas de
vida. Trata-se de material viscoso, verde escuro, composto por sais biliares, células
epiteliais de descamação, sucos digestivos e lanugo, sendo eliminado nos primeiros
3 a 4 dias de vida. Após esse período, as fezes, denominadas de transição, têm
coloração amarelo-esverdeada, liquefeitas, podendo até ser confundidas com
diarreia. O reflexo gastrocólico exacerbado, isto é, o relaxamento do esfíncter anal
que ocorre com a distensão do estômago, aumenta o número de evacuações
diárias, sobretudo no RN em aleitamento materno exclusivo sob livre demanda, que
pode evacuar em cada mamada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.10.2 Percussão
Com a percussão abdominal (e torácica) pode-se determinar o tamanho do

fígado acompanhando o som submaciço. Caracteristicamente, encontra-se som
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timpânico no resto do abdome. Eventualmente, consegue-se delimitar o tamanho
do baço, especialmente quando aumentado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.10.3 Palpação
A palpação abdominal fica tecnicamente mais fácil quando realizada com o

RN dormindo. Assim, recomenda-se realizá-la logo no início do exame físico. Com
as mãos limpas e aquecidas, a palpação deve ser suave e superficial no início,
partindo-se da fossa ilíaca em direção ao rebordo costal. Após a palpação
superficial, pode-se fazer uma palpação mais profunda (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
Devem-se descrever as características do fígado: consistência
(parenquimatosa, endurecida), superfície (lisa, granulada) e borda. No RN, a borda
do fígado é um pouco mais arredondada, diferentemente da borda fina encontrada
em crianças maiores e em adultos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Eventualmente, com a palpação superficial, consegue-se palpar o polo
inferior do baço no nível do rebordo costal esquerdo. Sempre que se consegue
palpar o baço é necessária investigação, devido à possibilidade de infecção ou de
incompatibilidade sanguínea (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Com manobras cuidadosas e profundas, os rins podem ser palpados,
principalmente em RNs prematuros. Por vezes fica-se em dúvida se a massa que
está sendo palpada é o rim ou o baço. Lembrar que quando se trata do baço, não
se consegue palpar depressão entre o rebordo costal e o órgão (ele vem de baixo
das costelas). Os rins podem estar aumentados na doença policística, hidronefrose
ou trombose da veia renal, entre outras doenças (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A presença de massas abdominais sugere alguma enfermidade. A massa
pode ser decorrente de distensão da bexiga (bexigoma) causada por simples
retenção urinária ou por uma real obstrução de saída da urina por um fecalito de
cólon ou por alguma condição mais complexa como cistos ovarianos, cistos
mesentéricos, neuroblastoma, tumor de Wilms, entre outras. Deve-se então
50
descrever a localização, a forma, o tamanho, a mobilidade, a consistência e as
eventuais irregularidades de superfície (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Ao auscultar o abdome, verifica-se que no RN os ruídos hidroaéreos são
bem frequentes. Ruídos aumentados, que ocorrem nas situações de luta contra
obstrução, ou ausência de ruídos são sinais preocupantes que indicam doença
grave (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.11 Aparelho geniturinário
A primeira diurese costuma ocorrer na sala de parto ou nas primeiras 48h.

Em mais de 90% ocorre nas primeiras 24h. Eventualmente observam-se manchas
avermelhadas nas fraldas, devido à presença de uratos na urina e não tem
repercussão clínica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O exame da genitália deve ser detalhado e sempre que possível com a
presença de um dos pais ou de um auxiliar. Se essa regra é fundamental para
crianças maiores, não deixa de ser menos importante com um RN. Após inspeção
geral, o exame deve começar com a palpação do canal inguinal para a detecção de
massas ou testículo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.11.1 Sexo masculino
O pênis normal de um RN mede de 2 a 3cm. A glande não costuma ser

exposta, nem com a tentativa de retração do prepúcio, e o orifício prepucial é
estreito. A visualização do meato urinário na extremidade da glande nem sempre é
possível. Existe a possibilidade de anormalidades na saída da uretra. Quando o
orifício de saída encontra-se na face ventral do pênis dá-se o nome de hipospádia
e, quando na face dorsal, de epispádia. Na hipospádia o orifício pode localizar-se
desde a transição bálano-prepucial até a região pene-escrotal. A rafe peniana deve
ser bem observada. Quando a glande estiver naturalmente exposta, deve-se atentar
para o diagnóstico de epispádia ou hipospádia (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
51
A bolsa escrotal é rugosa no RN a termo. Sua palpação permite verificar a
presença dos testículos, assim como sua sensibilidade, tamanho e consistência. Os
testículos migram da cavidade abdominal para o escroto através do canal inguinal
durante o final da gestação, sendo que no RN a termo os testículos são
habitualmente encontrados dentro da bolsa escrotal. A não palpação dos testículos
na bolsa pode significar criptorquidia. Quando a criptorquidia é bilateral e os
testículos não são palpáveis nem na bolsa escrotal nem no canal inguinal, deve-se
suspeitar de genitália ambígua (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Os testículos têm consistência firme, parenquimatosa, com tamanho de
cerca de 1cm, e não são hipersensíveis. O aumento dos testículos à palpação
frequentemente é decorrente de hidrocele. Essa condição é comum e a reabsorção
do líquido se dá nos primeiros meses de vida. Deve-se fazer a prova da
transiluminação para confirmação do diagnóstico. Deve-se estar atento para o
diagnóstico de genitália ambígua, torção testicular (coloração azulada e
hipersensibilidade), assimetrias testiculares, malformações anorretais com fístula e
eliminação de mecônio pela uretra ou períneo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.11.2 Sexo feminino
No sexo feminino, o tamanho dos grandes lábios depende do depósito de

gordura e da idade gestacional da criança. Assim, nas crianças pré-termo pequenas
podem ser quase inexistentes, e nas crianças a termo os grandes lábios chegam a
recobrir totalmente os pequenos lábios (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Afastados os grandes lábios, avalia-se o sulco entre os grandes e pequenos
lábios, frequentemente recobertos de vérnix. Aderências de pequenos lábios são
raras e requerem intervenção (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Afastando-se os pequenos lábios examina-se o hímen. Deve-se observar a
perfuração himenal por onde é comum a saída de secreção esbranquiçada ou
translúcida em consequência da ação do estrógeno materno, e que costuma
desaparecer ao final da primeira semana de vida. No segundo ou terceiro dia pode
52
ocorrer discreto sangramento vaginal. A imperfuração do hímen leva a hidrocolpos,
que se manifesta por hímen abaulado, em forma de bolsa, sendo necessária
intervenção cirúrgica no período neonatal. A hipertrofia do hímen, com prolapso da
parte distal para fora dos grandes lábios, é um achado comum e sem significado
clínico (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Figura 05 - Aspecto da imperfuração do hímen
Fonte: MS/SAS.
O tamanho do clitóris é pequeno, porém em RN pré-termo, devido ao pouco

desenvolvimento dos grandes lábios, ele pode sobressair-se, dando a impressão
errônea de clitoromegalia. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana
são achados que requerem investigação. É importante observar os orifícios uretral
e vaginal. Anomalias anorretais podem levar à eliminação de mecônio pela vagina
ou uretra (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
7.12 Ânus
Habitualmente faz-se apenas a inspeção, podendo-se verificar, por

palpação delicada, o tônus anal. O ânus costuma distar cerca de 1cm da borda
inferior da vulva ou da implantação do escroto. Não se recomenda, de rotina, toque
53
ou introdução de sonda retal para verificação de sua permeabilidade (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
7.13 Sistema nervoso
Quando se inicia o exame físico geral do RN, inicia-se, simultaneamente, a

avaliação neurológica, pois postura, movimentação espontânea, resposta ao
manuseio e choro são parâmetros importantes dessa avaliação (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Deve-se evitar a realização do exame neurológico nas primeiras 12 horas
de vida, para minimizar a influência do estresse do parto, que pode mascarar
algumas respostas normais, dando falsa impressão de comprometimento
Durante o exame, deve-se atentar para o estado de alerta da criança, que
reflete a integridade de vários níveis do sistema nervoso central. Como o exame
sofre grande influência do estado de sono/vigília, é importante aguardar a criança
despertar para uma adequada avaliação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O tônus em flexão é relacionado à idade gestacional. RNs a termo
apresentam-se com hipertonia em flexão dos membros, com postura semelhante à
fetal. Conseguem inclusive manter a cabeça no mesmo nível que o corpo por alguns
segundos quando levantados pelos braços. Movimentam-se ativamente ao serem
manipulados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Os reflexos primitivos característicos do RN devem ser avaliados, pois
podem trazer informações importantes sobre seu estado de saúde. São
caracterizados por resposta motora involuntária a um estímulo e estão presentes
em bebês desde antes do nascimento até por volta dos 6 meses de vida. São
mediados por mecanismos neuromusculares subcorticais, que se encontram
desenvolvidos desde o período pré-natal. O desaparecimento desses reflexos
durante o curso normal de maturação do sistema neuromuscular nos primeiros 6
54
meses de vida é atribuído ao desenvolvimento de mecanismos corticais inibitórios
São diversos os reflexos primitivos encontrados no RN, porém não há
necessidade de avaliação de todos durante o exame físico rotineiro do RN a termo.
Os que habitualmente devem ser avaliados são:
 Sucção. A sucção reflexa manifesta-se quando os lábios da criança

são tocados por algum objeto, desencadeando-se movimentos de
sucção dos lábios e da língua. Somente após 32 a 34 semanas de
gestação é que o bebê desenvolve sincronia entre respiração,
sucção e deglutição, tornando a alimentação por via oral difícil em
RN pré-termo.
 Voracidade. O reflexo da voracidade ou de procura manifesta-se

quando é tocada a bochecha perto da boca, fazendo com que a
criança desloque a face e a boca para o lado do estímulo. Este
reflexo não deve ser procurado logo após a amamentação, pois a
resposta ao estímulo pode ser débil ou não ocorrer. Está presente no
bebê até os 3 meses de idade.
 Preensão. A preensão palmoplantar se obtém com leve pressão do

dedo do examinador na palma das mãos da criança e abaixo dos
dedos do pé.
 Marcha. A marcha reflexa e o apoio plantar podem ser pesquisados

segurando-se a criança pelas axilas em posição ortostática. Ao
contato das plantas do pé com a superfície, a criança estende as
pernas até então fletidas. Se a criança for inclinada para a frente,
inicia a marcha reflexa.
55
 Fuga à asfixia. O reflexo de fuga à asfixia é avaliado colocando-se
a criança em decúbito ventral no leito, com a face voltada para o
colchão. Em alguns segundos o RN deverá virar o rosto liberando o
nariz para respirar adequadamente.
 Cutâneo-plantar. O reflexo cutâneo-plantar em extensão é obtido

fazendo-se estímulo contínuo da planta do pé a partir do calcâneo no
sentido dos artelhos. Os dedos adquirem postura em extensão.
 Moro. O reflexo de Moro é um dos mais importantes a serem

avaliados, devido à grande quantidade de informações que pode
trazer. É desencadeado por algum estímulo brusco como bater
palmas, estirar bruscamente o lençol onde a criança está deitada ou
soltar os braços semiesticados quando se faz a avaliação da
preensão palmar. O reflexo consiste em uma resposta de extensão-
abdução dos membros superiores (eventualmente dos inferiores), ou
seja, na primeira fase os braços ficam estendidos e abertos, com
abertura dos dedos da mão, e em seguida de flexão-adução dos
braços, com retorno à posição original. Tem início a partir de 28
semanas de gestação e costuma desaparecer por volta dos 6 meses
de idade. A assimetria ou a ausência do reflexo pode indicar lesões
nervosas, musculares ou ósseas, que devem ser avaliadas.Outros
reflexos são menos frequentemente pesquisados, como o de
Magnus-De-Kleijn (do esgrimista) em que, com a criança
posicionada em decúbito dorsal, o examinador com uma das mãos
estabiliza a região anterior do tórax e com a outra vira a cabeça da
criança para o lado. A resposta esperada é a extensão dos membros
do lado para o qual a face está voltada e a flexão dos membros
voltados para o outro lado. Outro é o reflexo dos olhos de boneca,
que é desencadeado quando se promove a rotação lateral da cabeça
do RN, e os olhos seguem lentamente para o lado da rotação. O
56
reflexo de Babkin é uma reação à pressão simultânea das palmas
das mãos do bebê. Com esse estímulo, a criança abre a boca e
mantém a cabeça na linha média levantando sua cabeça. Pode
também haver fechamento dos olhos e flexão do antebraço do bebê.
 Reflexos tendinosos podem ser avaliados utilizando-se o martelo

com ponta de borracha ou o próprio dedo do examinador para o
estímulo. O reflexo patelar costuma ser facilmente detectável.
8 PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR
Os avanços tecnológico e farmacêutico nas últimas décadas contribuíram

para o aumento da sobrevida de RN. Concomitantemente, outros problemas
começaram a surgir, entre eles o aumento das taxas de infecção hospitalar (IH),
especialmente as bacterianas, que passaram a ser um dos fatores limitantes na
sobrevida desses RNs. O arsenal terapêutico antimicrobiano atual para essa
população tão vulnerável é ainda limitado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Vale lembrar que controlar IH é diferente de prevenir. A prevenção impede
ou reduz a aquisição de infecção e a entrada de um novo micro-organismo na
unidade de saúde. Quando se fala em controle, admite-se que ocorreu falha na
prevenção e a infecção já se instalou. Nessa situação, deseja-se que o micro-
organismo não se dissemine na unidade, o que poderia atingir grandes proporções
e levar a um surto nosocomial. Essas duas funções (prevenção e controle) são
atribuídas às Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Segundo
legislação vigente no nosso País, todo hospital é obrigado a constituí-las (Portaria
MS/GM n° 2.616, de 12 de maio de 1998) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
57
8.1 Mecanismos de contaminação do RN
Para melhor prevenir as IHs, é importante conhecer como elas ocorrem nas
unidades neonatais. As principais formas de contaminação ou infecção do RN são:
 Intraútero: via transplancentária e via ascendente.

 Após o nascimento: contato direto, contato indireto, fluidos
contaminados e vias respiratórias.
O RN pode ser colonizado ou infectado intraútero por intermédio da

placenta ou por via ascendente, nos casos de ruptura prematura de membrana,
trabalho de parto prematuro ou qualquer outro fator que favoreça a maior
colonização genital da mãe (por ex.: cerclagem, infecção urinária) (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Após o nascimento, o processo de colonização continua por meio do
contato direto com a mãe, com os familiares e com os profissionais de saúde, ou do
contato indireto, por meio de objetos como termômetros, estetoscópios,
transdutores, ventilação mecânica, presença de cateter vascular central e outros
dispositivos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Além do contato, que é o mecanismo mais comum e importante de
colonização e/ou infecção do RN, outras formas de transmissão devem ser
consideradas, tais como: fluidos contaminados, como hemoderivados, medicações,
nutrição parenteral, leite materno e fórmulas lácteas e vias respiratórias,
principalmente em surtos de infecções virais (influenza, vírus sincicial respiratório
etc.) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
8.2 Fatores de risco para ih
Conhecer os fatores de risco para aquisição de IH é fundamental para

preveni-la e entre os fatores de risco para IH próprios dos RNs ressaltam-se:
58
 Peso ao nascer – quanto menor for o peso, maior é o risco de IH.
Estima-se que a cada 100g a menos de peso de nascimento, o risco
de IH aumenta 9%.2
 Defesa imunológica diminuída – quanto mais prematuro for o RN,

mais imatura é sua imunidade humoral e celular.
 Necessidade de procedimentos invasivos – quanto mais

prematuro ou doente for o RN, maior é a necessidade de
procedimentos invasivos.
 Alteração da microbiota bacteriana – durante a internação, os RN

são colonizados por bactérias do ambiente hospitalar, muitas vezes
resistentes aos antibióticos e com maior virulência.
Os principais fatores de risco relacionados às condições locais de

internação são:
 Desproporção entre número de RNs internados e número de

profissionais da equipe de saúde.
 Número de RNs internados acima da capacidade da unidade.
A área física e a disponibilidade de recursos humanos das unidades de

atendimento neonatal devem seguir a legislação vigente, expressa em documento
da Anvisa () e Portaria nº 930, de 10 de maio de 2012.
Com relação aos recursos humanos, além da necessidade de se manter
proporção adequada entre os membros da equipe e o número de crianças
assistidas, é muito importante o treinamento dos profissionais. É fundamental ter
uma equipe de enfermagem, fisioterapeutas e médicos treinados para a realização
59
de todos os procedimentos invasivos utilizando técnica adequada (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Profissionais de enfermagem necessários:
 UCI – um técnico de enfermagem para cinco leitos ou fração - um

enfermeiro para 15 leitos ou fração.
 UTI Tipo II – um técnico de enfermagem para cada dois leitos, em
cada turno - um enfermeiro para cada dez leitos ou fração, em cada
turno
 UTI Tipo III – um técnico de enfermagem para cada dois leitos, em
cada turno - um enfermeiro para cada cinco leitos ou fração
 Alojamento Conjunto – um técnico de enfermagem para 6 a 8
binômios mãe e RN - um enfermeiro para 30 leitos ou fração
A saúde ocupacional dos profissionais que atuam na unidade neonatal é

outro ponto que deve ser enfatizado. Deve-se prestar especial atenção a lesões de
pele, especialmente nas mãos, e a quadros infecciosos agudos, principalmente
infecções de vias aéreas superiores, conjuntivite e diarreia. Profissionais com essas
doenças podem tornar-se fontes de transmissão de infecção aos RNs, devendo ser
tratados e afastados temporariamente do trabalho em algumas situações
8.3 Infecções precoce e tardia
Existe divergência entre os diferentes serviços e pesquisadores com

relação à classificação das infecções em precoces e tardias (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
Alguns consideram infecção precoce aquela cujas manifestações clínicas
ocorrem até 48 horas, e outros até 72 horas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
60
As infecções precoces geralmente são decorrentes da contaminação do RN
por bactérias do canal de parto, ou secundárias a bacteremias maternas. Os
exemplos mais clássicos são infecções por Streptococcus agalactiae, Listeria
monocitogenes e Escherichia coli (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
As infecções tardias, com aparecimento após 48 horas de vida, geralmente
são decorrentes da contaminação do RN por micro-organismos da microbiota
própria de cada serviço. Em países da América do Sul, incluindo o Brasil, bactérias
Gram-negativas e Staphylococcus aureus ainda são os principais agentes de
infecção em grande parte dos hospitais.3,4,5 No entanto, em alguns hospitais
brasileiros, a microbiota vem se tornando semelhante a de países desenvolvidos,
onde o estafilococo coagulase-negativa é o principal agente de infecção nas UTIs
neonatais e os fungos vêm assumindo importância cada vez maior (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
O Quadro 1 lista os micro-organismos mais prováveis de acordo com o
momento de manifestação da infecção.
Quadro 1 - Principais agentes infecciosos de acordo com o início das

manifestações clínicas
Fonte: MS/SAS.
O Ministério da Saúde recomenda a utilização dos Critérios Nacionais de

Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (Iras) em Neonatologia – Anvisa,
com o objetivo de acompanhar os indicadores de Iras em Neo, visando ao
estabelecimento de políticas nacionais de prevenção e controle (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
61
8.4 Diagnóstico
As IHs em RN são mais comuns nas UTIs, podendo ocorrer também em

unidades de cuidados intermediários e em alojamento conjunto. Podem acontecer
em qualquer topografia. A sepse tardia é a infecção mais comum e problemática
nos RNs de alto risco. Tem como principal agente etiológico o estafilococo
coagulase-negativa e está intimamente associada ao uso de dispositivo vascular
central (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
O diagnóstico das infecções no RN muitas vezes é difícil, uma vez que as
manifestações clínicas são inespecíficas e podem ser confundidas com outras
doenças próprias dessa faixa etária. As infecções podem manifestar-se por um ou
mais dos seguintes sinais: deteriorização do estado geral, hipotermia ou
hipertermia, hiperglicemia, apneia, resíduo alimentar, insuficiência respiratória,
choque e sangramento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Dessa forma, o médico deve dispor, além da avaliação clínica, de exames
laboratoriais, incluindo hemograma completo com plaquetas, proteína C reativa
(PCR) quantitativa e culturas, em especial a hemoculturas, para nortear melhor o
diagnóstico e a conduta (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
8.5 Prevenção
As recomendações que se seguem têm por objetivo reduzir ao mínimo a

incidência de infecções nas unidades neonatais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
8.5.1 Medidas gerais educativas e restritivas
A entrada de profissionais, pais e familiares na unidade de internação

neonatal deve ser triada. Deve-se observar a presença ou o risco de doenças
infectocontagiosas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
62
8.5.1.1 Higienização das mãos
8.5.1.1.1 Higienização com água e sabão
A lavagem das mãos visa à remoção da flora transitória, das células

descamativas, do suor, da oleosidade da pele e, ainda, quando associada ao uso
de antisséptico, promove a diminuição da flora bacteriana residente (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2012).
Deve-se lavar as mãos:
 Sempre que entrar ou sair da unidade de internação.

 Quando as mãos estiverem sujas.
 Antes e após contato com o paciente.
 Após contato com secreções e fluidos corporais.
 Sempre que manipular materiais ou equipamentos que estão ou que
estiveram conectados aos pacientes.
 No preparo de materiais ou equipamentos.
 No preparo de medicações.
 Antes dos procedimentos invasivos.
8.5.1.1.2 Técnica de lavagem das mãos
 Friccionar as mãos com água e sabão líquido ou solução antisséptica

degermante por aproximadamente 15 segundos pelas diferentes
faces, espaços interdigitais, unhas e antebraço.
 Enxaguar com água corrente.
 Enxugar em papel toalha.
 Em procedimentos cirúrgicos, deve-se lavar as mãos com solução
antisséptica degermante durante cinco minutos, enxugando-as a
63
seguir com compressa estéril. Dar preferência a antissépticos à base
de clorexidina.
8.5.1.1.3 Higienização das mãos com solução alcoólica
A higienização das mãos com solução de álcool com glicerina a 2% ou

álcool gel pode substituir a lavagem das mãos com água e sabão nos
procedimentos quando não houver sujidade aparente. Constitui estratégia
importante no controle de IH por ser um procedimento simples e que diminui o risco
de danos nas mãos do profissional da Saúde por lavagem repetida com água e
sabão (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Deve-se friccionar a solução pelas diferentes faces das mãos, espaços
interdigitais e dedos, deixando secar espontaneamente (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
Umas das medidas mais importantes para a prevenção de IH é a
higienização correta e frequente das mãos pelos profissionais de saúde.10 Muitos
serviços fora do Brasil têm realizado educação continuada com os familiares, com
a finalidade de conscientizá-los da importância da higienização das mãos e, ao
mesmo tempo, torná-los parceiros na “fiscalização” dos profissionais da Saúde em
relação à higiene das mãos durante sua jornada de trabalho (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
8.5.2 Antissépticos recomendados nas unidades neonatais
• Sabão líquido com triclosan/irgasam: possui baixa ação

antisséptica, sendo utilizado para lavagem das mãos em
várias áreas do hospital.
64
• Álcool 70%: exerce função bactericida sobre todos os
agentes patogênicos comuns, tem ação fungicida e virucida,
porém é inativo contra esporos.
Para higienização das mãos, o álcool é utilizado em solução com emoliente,

para evitar o ressecamento excessivo da pele (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Gluconato de clorexidina: possui efeito bactericida para cocos Gram-
positivos e bacilos Gram-negativos, efeito virucida contra vírus lipofílicos (influenza,
citomegalovírus, herpes, HIV) e ação fungicida, mesmo na presença de sangue e
demais fluidos corporais. O gluconato de clorexidina tem efeito residual de
aproximadamente 6 – 8 horas por ação cumulativa. Está disponível sob a forma de
solução degermante, alcoólica e aquosa, com as seguintes indicações:
Gluconato de clorexidina degermante (2% e 4%):
 Lavagem das mãos como substituto do sabão líquido.
 Lavagem das mãos antes de procedimentos invasivos.
 Degermação da pele nos procedimentos cirúrgicos.
 Banho de RN internado, especialmente em situações de surtos de
infecção por cocos Gram-positivos, como o Staphylococcus aureus.
As formulações detergentes de 2% e 4% têm efetividade comparável, sendo

as formulações a 4% mais relacionadas com a ocorrência de dermatites. Sendo
assim, em RN a concentração de Clorexedine a 2% é mais aconselhável
Solução alcoólica de clorexidina (0,5%):

 Antissepsia complementar da pele no campo operatório e para coleta
de culturas.
 Pode ser uma opção na antissepsia da pele para punção venosa e
para coleta de sangue arterial ou venoso.
Solução aquosa de clorexidina (0,2%):
65
 Antissepsia para irrigação de canal de parto, nos processos de
prevenção da transmissão periparto do estreptococo do grupo B.
 Antissepsia para passagem de sonda vesical.
8.5.3 Prevenção relacionada a procedimentos invasivos
Procedimentos invasivos são aqueles que resultam no rompimento da

barreira epitelial ou que sejam realizados por meio de contato com mucosas, como
coleta de exames, punção venosa, cateterismo de vasos umbilicais, drenagem de
tórax e outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
A seguir são descritos os cuidados recomendados em diversos
procedimentos invasivos no RN (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
8.5.3.1 Coleta de exames
A Tabela 1 apresenta os cuidados de precauções padrão e o antisséptico

padronizado.
Tabela 1 – Padronização de soluções antissépticas e sequência de

aplicação (primeiro 1, depois 2, seguido de 3, sugerida para procedimentos
invasivos em RN
Fonte: MS/SAS.
66
8.5.3.2 Procedimentos cirúrgicos
Para os pequenos procedimentos realizados na UTI neonatal recomendam-

se as seguintes técnicas assépticas para cirurgia:
 Lavar as mãos e antebraços com clorexidina degermante ou PVPI

degermante.
 Utilizar paramentação completa com gorro, máscara, avental e luvas
estéreis.
 Utilizar campo estéril e instrumentos esterilizados.
 Realizar antissepsia do campo operatório com clorexidina
degermante e solução alcoólica de clorexidina. Em RN pré-termo
extremo a complementação da antissepsia pode ser feita com
solução aquosa de clorexidina, reduzindo o risco de queimaduras
químicas.
Antibioticoterapia profilática – quando indicada, deve-se administrar a
medicação por ocasião da indução anestésica. O objetivo principal é diminuir o risco
de infecção da ferida cirúrgica por meio da redução do número de patógenos
presentes na ferida operatória durante o ato cirúrgico. Recomenda-se que a CCIH,
em conjunto com os serviços de Neonatologia e Cirurgia Infantil, padronizem a
antibioticoprofilaxia cirúrgica nas diversas situações (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
8.5.3.3 Cuidados com cateter central e veia periférica
Os seguintes cuidados com cateter central e veia periférica devem ser

tomados:
 Utilizar técnica asséptica conforme descrito anteriormente para o

cateterismo de veia e artéria umbilical, passagem de cateter central
67
de inserção periférica (PICC) e passagem de cateter central por
flebotomia, devendo essa última ser evitada nas UTIs neonatais.
 Na cateterização de veia ou artéria umbilical, realizar fixação com fita
cirúrgica em forma de ponte e curativo diário com solução alcoólica
de clorexidina (ver procedimento de fixação com detalhes no capítulo
10 – volume 2 desta obra. Diversos serviços recomendam o uso de
placa de hidrocoloide sob o curativo do cateter umbilical, que
funciona como “segunda pele”, para proteger a pele do RN da ação
abrasiva das soluções antissépticas e da própria fita adesiva.
 O curativo do PICC e da flebotomia deve ser feito com gaze no
momento de sua inserção e, depois, preferencialmente com curativo
transparente. A troca do curativo transparente deve ser realizada
caso haja presença de sangue, umidade, ou descolamento do filme
transparente. Atualmente não há recomendação de troca de curativo
preestabelecido. Guideline CDC 2011. Na impossibilidade do uso de
curativo transparente, recomenda-se o uso de gaze estéril para
cobertura do curativo, com troca a cada 48h, ou antes, se necessário
 A cultura da ponta do cateter está indicada somente nos casos de
suspeita de infecção relacionada aos cateteres vasculares. Nesses
casos, sugere-se coleta concomitante de hemoculturas, idealmente
duas.
 Realizar desinfecção da conexão (Hub) do cateter vascular central
ou periférico com álcool a 70% antes da administração de drogas e
por ocasião da troca de equipos.
 O equipo utilizado para nutrição parenteral total deve ser trocado a
cada 24 horas.
 Os equipos utilizados para passagem de hemoderivados devem ser
removidos imediatamente após o uso.
68
8.5.3.4 Prevenção de infecções respiratórias
 Técnica de intubação traqueal. Deve ser a menos traumática

possível, com o profissional utilizando óculos de proteção, máscara
e luvas estéreis (ver detalhes da técnica no capítulo 10 – volume 2
desta obra).
 Evitar extubação acidental. É necessária a fixação adequada do tubo
e exame clínico e radiológico para verificação do posicionamento da
cânula endotraqueal.
 Cuidados com o equipamento de ventilação mecânica e

acessórios
O reservatório do umidificador deve ser preenchido com água estéril
A troca dos reservatórios do umidificador deve ser feita no momento da
troca dos circuitos do respirador ou mais vezes, seguindo a orientação do fabricante
A troca dos circuitos do ventilador não deve ser realizada com intervalo
inferior a 48 horas, uma vez que essa prática não tem impacto na redução das
pneumonias hospitalares. Não existe recomendação de tempo máximo para a troca.
Em adultos, a troca com intervalos de até sete dias não demonstrou aumento da
incidência de pneumonias hospitalares. No entanto, para o período neonatal, essa
prática não está bem estabelecida, devendo ser melhor avaliada. Alguns serviços
de Neonatologia vêm aumentando progressivamente o intervalo de troca entre cinco
e sete dias, sem observar aumento da incidência de pneumonias associadas à
ventilação mecânica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
 Cuidados na manipulação de secreções
Devem ser seguidos os princípios de “precauções padrão” e os cuidados

para evitar disseminação das secreções no ambiente hospitalar.
69
A aspiração do tubo traqueal deve ser realizada somente quando
necessária, com técnica asséptica, de preferência com a participação de dois
profissionais, utilizando luvas e cateter de aspiração estéreis e descartando-os após
o uso. Deve-se proteger os olhos do RN durante esse procedimento, evitando assim
a contaminação por secreção pulmonar, que pode levar à ocorrência de conjuntivite
O conteúdo dos frascos do aspirador deve ser desprezado no expurgo,
sempre que possível, de acordo com a quantidade de secreção depositada
O frasco de aspiração deve ser trocado, assim como a extensão de látex, a
cada 24 horas, ou menos, se necessário (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
 Cuidados com sonda gástrica
A sonda gástrica deve ser trocada a cada 48 a 72 horas, segundo rotina do

serviço, introduzida da maneira menos traumática possível e fixada
adequadamente.
Manter os RNs alimentados por sonda gástrica em decúbito elevado a 30º,
evitando aspiração de conteúdo gástrico para os brônquios (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2012).
8.5.3.5 Cuidados com o coto umbilical
A limpeza do coto umbilical ainda é uma questão polêmica na literatura.

Diferentes produtos apresentam vantagens e desvantagens. O cuidado de mantê-
lo limpo e seco é o mais aceito, devendo ser realizado uma vez ao dia ou mais, se
necessário.
Quanto ao produto a ser utilizado, o uso de antissépticos ou antimicrobianos
parece ser de pouco valor na ausência de surto infeccioso na unidade de internação.
70
Clorexidina mostrou ser eficaz na redução da colonização e infecção do
coto, porém retarda a mumificação.
Álcool a 70% acelera a mumificação, mas não interfere na colonização
8.6 Uso racional de antibióticos na UTI neonatal
A indicação precisa do uso de antibióticos é fundamental para se evitar a

indução de resistência bacteriana:
 Sempre que possível, deve-se optar por monoterapia a partir dos

resultados de cultura e antibiograma.
 O antibiótico deve ser suspenso imediatamente quando o
diagnóstico de infecção for descartado.
 O uso de antibioticoprofilaxia cirúrgica deve objetivar concentração
tecidual adequada no momento do procedimento. Assim, uma única
dose administrada durante a indução anestésica é suficiente, exceto
em atos cirúrgicos de longa duração ou quando ocorrem
sangramentos abundantes, em que há necessidade de nova dose de
antibiótico com o objetivo de manter níveis sanguíneos adequados.
 O esquema empírico de tratamento das IHs depende do momento
do aparecimento das manifestações clínicas (infecção precoce ou
tardia), realização prévia de procedimentos invasivos, conhecimento
da flora e padrão de resistência de cada hospital.
Com base nesses princípios, sugere-se:
71
O uso empírico de cefalosporinas de terceira e quarta gerações deve ser
evitado, sendo recomendadas no tratamento de meningite, infecções em RN com
insuficiência renal e infecções por bactérias resistentes aos aminoglicosídeos
Outros esquemas de tratamento empírico para infecções precoces e tardias
podem ser definidos de acordo com a orientação CCIH de cada hospital
Se o RN tem dificuldade de acesso vascular, está clinicamente estável e
faltam um ou dois dias ou mesmo horas para o término da antibioticoterapia, avaliar
a possibilidade de suspender a droga antes do tempo previsto. Essa medida irá
prevenir novas complicações infecciosas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
8.7 Controle de bactérias multirresistentes
A pesquisa de colonização ou infecção por bactérias multirresistentes deve

ser feita de acordo com orientações da CCIH. Essa prática está muito bem validada
em situações envolvendo transferência de RN de outros serviços, cuja flora é
desconhecida. Nesse caso, sobretudo envolvendo RN de maior risco, com longo
tempo de permanência na unidade, em uso de ventilação mecânica, submetidos a
procedimentos invasivos ou em uso prolongado de antibióticos, a pesquisa de
colonização é fundamental para estabelecer medidas de contenção bacteriana.
Uma vez detectada a presença de bactérias multirresistentes, devem-se seguir as
orientações de precauções de contato (isolamento) preestabelecidas pela CCIH.
Pode-se usar a incubadora para limitar o espaço físico do RN e luvas de
procedimento para a manipulação em geral. O uso de aventais de manga longa está
72
indicado nas situações em que o profissional de saúde possa ter contato mais direto
com a criança, como exemplo, pegá-la no colo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
8.8 Prevenção e controle de surtos em UTI neonatal
Surto (ou epidemia) é definido como o aumento do número de casos de

uma doença, ou síndrome clínica, em uma mesma população específica e em um
determinado período de tempo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
No caso das IHs, quando o número de casos excede o esperado na curva
endêmica, ou quando ocorrem casos de infecção por um novo agente infeccioso,
pode-se estar diante de um surto hospitalar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
Vale a pena ressaltar que infecções provocadas por novos agentes para a
unidade podem ser consideradas um surto, mesmo que sejam apenas dois casos.
O nível endêmico de uma determinada doença ou agente infeccioso em
uma população específica, como por exemplo, na unidade neonatal, é o número de
casos que já existem e suas variações são esperadas. Para inferir que se está
diante de um surto é necessário conhecer as taxas históricas. Pseudossurtos
correspondem ao aumento do número de casos de infecção devido à melhora na
notificação, contaminação no laboratório etc (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012).
8.8.1 Investigação de surtos
 O objetivo da investigação de surtos é evitar o surgimento de novos

casos instituindo medidas de bloqueio para o seu controle. Os
seguintes passos são fundamentais na investigação e no manejo de
surto hospitalar nas unidades neonatais.
 Passos para investigar um surto de IH:
 Definir caso.
 Revisar a literatura.
73
 Implantar medidas de controle.
 Montar tabela com todos os fatores comuns aos RNs envolvidos.
 Desenhar curva epidêmica com o provável caso índice e os casos
secundários.
 Comparar dados e formular hipóteses sobre a provável fonte
causadora do surto.
 Provar ou conhecer estatisticamente a hipótese, por meio de estudo
de caso controle.
 Manter vigilância nas áreas envolvidas para documentar o término
do surto.
 Fazer relatório descritivo do surto e das medidas de controle
estabelecidas, e distribuir às chefias de unidades e à diretoria
9 ALEITAMENTO MATERNO
Amamentar é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que

envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado
nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua
fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações
na saúde física e psíquica da mãe (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Apesar de todas as evidências científicas provando a superioridade da
amamentação sobre outras formas de alimentar a criança pequena, e apesar dos
esforços de diversos organismos nacionais e internacionais, as taxas de
aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva, estão
bastante aquém do recomendado, e o profissional de saúde tem um papel
fundamental na reversão desse quadro. Mas para isso ele precisa estar preparado,
pois, por mais competente que ele seja nos aspectos técnicos relacionados à
lactação, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será bem
74
sucedido se ele não tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em
consideração os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio à
mulher, entre outros . Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher como
protagonista do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e
empoderando-a (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Portanto, cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o
processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir
dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua família. É
necessário que busque formas de interagir com a população para informá-la sobre
a importância de adotar uma prática saudável de aleitamento materno. O
profissional precisa estar preparado para prestar uma assistência eficaz, solidária,
integral e contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher
e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranças. (CASTRO; ARAÚJO,
2006)
Apesar de a maioria dos profissionais de saúde considerar-se favorável ao
aleitamento materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio
recebido. Isso pode ser devido às discrepâncias entre percepções do que é apoio
na amamentação. As mães que estão amamentando querem suporte ativo
(inclusive o emocional), bem como informações precisas, para se sentirem confi
antes, mas o suporte oferecido pelos profissionais costuma ser mais passivo,
reativo. Se o profissional de saúde realmente quer apoiar o aleitamento materno,
ele precisa entender que tipo de apoio, informação e interação as mães desejam,
precisam ou esperam dele (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
9.1 Tipos de aleitamento materno
É muito importante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno

adotadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e reconhecidas no mundo
inteiro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007a). Assim, o aleitamento materno
costuma ser classificado em:
75
 Aleitamento materno exclusivo - quando a criança recebe somente
leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de
outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou
xaropes contendo vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos
minerais ou medicamentos.
 Aleitamento materno predominante - quando a criança recebe,
além do leite materno, água ou bebidas à base de água (água
adocicada, chás, infusões), sucos de frutas e fluidos rituais.
 Aleitamento materno - quando a criança recebe leite materno
(direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou
não outros alimentos.
 Aleitamento materno complementado - quando a criança recebe,
além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semi-sólido com
a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa
categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo
de leite, mas este não é considerado alimento complementar.
 Aleitamento materno misto ou parcial - quando a criança recebe
leite materno e outros tipos de leite.
9.2 Duração da amamentação
Vários estudos sugerem que a duração da amamentação na espécie

humana seja, em média, de dois a três anos, idade em que costuma ocorrer o
desmame naturalmente (KENNEDY, 2005).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde
recomendam aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementado até
os dois anos ou mais. Não há vantagens em se iniciar os alimentos complementares
antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, pois
a introdução precoce de outros alimentos está associada a:
76
 Maior número de episódios de diarréia;
 Mero de hospitalizações por doença respiratória;
 Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos forem
nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo,
quando os alimentos são muito diluídos;
 Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como o
ferro e o zinco;
 Menor eficácia da lactação como método anticoncepcional;
 Menor duração do aleitamento materno;
No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte

de nutrientes. Estima-se que dois copos (500ml) de leite materno no segundo ano
de vida fornecem 95% das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A,
38% das de proteína e 31% do total de energia. Além disso, o leite materno continua
protegendo contra doenças infecciosas. Uma análise de estudos realizados em três
continentes concluiu que quando as crianças não eram amamentadas no segundo
ano de vida elas tinham uma chance quase duas vezes maior de morrer por doença
infecciosa quando comparadas com crianças amamentadas. (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2000)
9.3 Importância do aleitamento materno
Já está devidamente comprovada, por estudos científi cos, a superioridade

do leite materno sobre os leites de outras espécies. São vários os argumentos em
favor do aleitamento materno:
 Evita mortes infantis

 Evita diarreia
 Evita infecção respiratória
 Diminui o risco de alergias
77
 Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes
 Reduz a chance de obesidade
 Melhor nutrição
 Efeito positivo na inteligência
 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal
 Proteção contra câncer de mama
 Evita nova gravidez
 Menores custos financeiros
 Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho
 Melhor qualidade de vida
9.4 Características e funções do leite materno
Apesar de a alimentação variar enormemente, o leite materno,

surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres
que amamentam do mundo. Apenas as com desnutrição grave podem ter o seu leite
afetado na sua qualidade e quantidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais
proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir
do sétimo ao décimo dia pós-parto. O leite de mães de recém-nascidos prematuros
é diferente do de mães de bebês a termo. Veja na Tabela abaixo as diferenças entre
colostro e leite maduro, entre o leite de mães de prematuros e de bebês a termo e
entre o leite materno e o leite de vaca. Este tem muito mais proteínas que o leite
humano e essas proteínas são diferentes das do leite materno. A principal proteína
do leite materno é a lactoalbumina e a do leite de vaca é a caseína, de difícil digestão
para a espécie humana (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
78
Tabela 2 – Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de
crianças a termo e pré-termo e do leite de vaca
Fonte: MS/SAS.
A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada.

Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia
(calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a
mama (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a
criança contra infecções. A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra
microorganismos presentes nas superfícies mucosas. Os anticorpos IgA no leite
humano são um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, ou seja, ela
produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais já teve contato,
proporcionando, dessa maneira, proteção à criança contra os germens prevalentes
no meio em que a mãe vive. A concentração de IgA no leite materno diminui ao
longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então
Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como
anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima
e fator bífido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não
79
patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam
diarréia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2009).
Alguns dos fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente
destruídos pelo calor, razão pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a
uma temperatura de 62,5 o C por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que
o leite cru (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
9.5 Técnica de amamentação
Apesar de a sucção do bebê ser um ato reflexo, ele precisa aprender a

retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o bebê pega a mama
adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não
apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se um lacre perfeito entre
a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o
mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2009).
A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha
(canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o reflexo
de deglutição. A retirada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a um
movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime
suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz,
estabelecendo o padrão normal de respiração nasal (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009).
O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima
e para trás) promove o crescimento harmônico da face do bebê (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2009).
A técnica de amamentação, ou seja, a maneira como a dupla mãe/bebê se
posiciona para amamentar/mamar e a pega/sucção do bebê são muito importantes
80
para que o bebê consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e também
para não machucar os mamilos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta
o posicionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola,
resultando no que se denomina de “má pega”. A má pega dificulta o esvaziamento
da mama, levando a uma diminuição da produção do leite. Muitas vezes, o bebê
com pega inadequada não ganha o peso esperado apesar de permanecer longo
tempo no peito. Isso ocorre porque, nessa situação, ele é capaz de obter o leite
anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais calórico (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2009).
Figura 6 - Pega adequada ou boa pega
Fonte: MS/SAS.
Figura 7 - Pega adequada ou boa pega
Fonte: MS/SAS.
81
Além de dificultar a retirada do leite, a má pega machuca os mamilos.
Quando o bebê tem uma boa pega, o mamilo fica em uma posição dentro da boca
da criança que o protege da fricção e compressão, prevenindo, assim, lesões
mamilares (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Todo profissional de saúde que faz assistência a mães e bebês deve saber
observar criticamente uma mamada. A seguir são apresentados os diversos itens
que os profissionais de saúde devem conferir na observação de uma mamada:
 As roupas da mãe e do bebê são adequadas, sem restringir

movimentos? Recomenda-se que as mamas estejam
completamente expostas, sempre que possível, e o bebê vestido de
maneira que os braços fiquem livres.
 A mãe está confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada,
não curvada para trás nem para a frente? O apoio dos pés acima do
nível do chão é aconselhável (uma banquetinha pode ser útil).
 O corpo do bebê se encontra bem próximo do da mãe, todo voltado
para ela, barriga com barriga?
 O corpo e a cabeça do bebê estão alinhados (pescoço não torcido)?
 O braço inferior do bebê está posicionado de maneira que não fi que
entre o corpo do bebê e o corpo da mãe?
 O corpo do bebê está curvado sobre a mãe, com as nádegas
firmemente apoiadas?
 O pescoço do bebê está levemente estendido?
 A mãe segura a mama de maneira que a aréola fi que livre? Não se
recomenda que os dedos da mãe sejam colocados em forma de
tesoura, pois dessa maneira podem servir de obstáculo entre a boca
do bebê e a aréola.
 A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama, com o nariz na
altura do mamilo?
82
 A mãe espera o bebê abrir bem a boca e abaixar a língua antes de
colocá-lo no peito?
 O bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola
(aproximadamente 2cm além do mamilo)? É importante lembrar que
o bebê retira o leite comprimindo os seios lactíferos com as gengivas
e a língua.
 O queixo do bebê toca a mama?
 As narinas do bebê estão livres?
 O bebê mantém a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os
lábios?
 Os lábios do bebê estão curvados para fora, formando um lacre?
Para visualizar o lábio inferior do bebê, muitas vezes é necessário
pressionar a mama com as mãos.
 A língua do bebê encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas
vezes a língua é visível; no entanto, na maioria das vezes, é
necessário abaixar suavemente o lábio inferior para visualizar a
língua.
 A língua do bebê está curvada para cima nas bordas laterais?
 O bebê mantém-se fixado à mama, sem escorregar ou largar o
mamilo?
 As mandíbulas do bebê estão se movimentando?
 A deglutição é visível e/ou audível?
É sempre útil lembrar a mãe de que é o bebê que vai à mama e não a mama
que vai ao bebê. Para isso, a mãe pode, com um rápido movimento, levar o bebê
ao peito quando ambos estiverem prontos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca quatro pontos-chave que
caracterizam o posicionamento e pega adequados:
Pontos-chave do posicionamento adequado

1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;
83
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe;
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);
4. Bebê bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada

1. Mais aréola visível acima da boca do bebê;
2. Boca bem aberta;
3. Lábio inferior virado para fora;
4. Queixo tocando a mama.
Figura 8 - Amamentação
Fonte: MS/SAS.
Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de

amamentação:
 Bochechas do bebê encovadas a cada sucção;

 Ruídos da língua;
 Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;
84
 Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou
achatadas quando o bebê solta a mama;
 Dor na amamentação;
Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida,
dificultando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar
manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009).
10 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE RECÉM-NASCIDOS, LACTENTES E PRÉ-

ESCOLARES
A avaliação nutricional de recém-nascidos, lactentes e pré-escolares se dá

a partir da análise e interpretação de parâmetros relacionados à história nutricional
e alimentar, ao exame físico, à antropometria e ao exame bioquímico desses grupos
etários. A situação alimentar e nutricional de pacientes pediátricos é diagnosticada,
principalmente, em razão do acompanhamento do padrão de crescimento desta
população, que tem seu desenvolvimento intimamente vinculado às condições de
saúde e nutrição. Sendo assim, a avaliação nutricional adequada na infância, torna-
-se, ainda, mais importante, pois pode atuar no tratamento precoce e no apoio à
prevenção de distúrbios de cunho alimentar e nutricional, bem como no risco de
morbimortalidade (BRASIL, 2002).
Recém-nascido é o termo utilizado para denominar a criança desde o seu
nascimento até o 28º dia de vida. Esta fase se caracteriza pelo período neonatal,
em que a maturidade neurológica é um importante indicador da idade gestacional e
da atenção que deverá ser dada. Neste momento da vida estão presentes,
principalmente, os reflexos generalizados e involuntários (BRASIL, 2002; BRASIL,
2011).
Além do acompanhamento quanto à evolução do crescimento e do peso,
são priorizadas as informações relativas aos cuidados gerais do neonato que, por
vezes, não são de conhecimento aprofundado dos pais e cuidadores. Com intuito
85
de ajudar neste processo inicial, o serviço de saúde oferece a chamada caderneta
de saúde da criança, desenvolvida pelo Ministério da Saúde (MIRANDA, 2019).
A caderneta da criança é, geralmente, utilizada já na maternidade a fim de
favorecer o registro de dados referentes aos primeiros dias de vida, como também
o armazenamento seguro e concentrado das informações relevantes durante todo
o período da infância, até os nove anos. Os pais terão posse de um documento
completo sobre o crescimento e desenvolvimento da criança que deverá ser
preenchido a cada atendimento pediátrico, reunindo as curvas de crescimento, os
esquema de vacinação e as mais variadas orientações de cuidado em saúde para
cada fase desse estágio da vida (BRASIL, 2018a, 2018b).
10.1 História nutricional e alimentar
A história ou anamnese nutricional global contempla questões relacionadas

ao histórico de saúde e doença dos familiares da criança e de cunho
socioeconômico e cultural, bem como sobre o estilo de vida da família e o vínculo
do binômio mãe e filho (MIRANDA, 2019).
No que diz respeito à qualidade de vida da família, questiona-se sobre as
condições de moradia, saneamento, escolaridade e ocupação dos pais ou
cuidadores. Informações sobre a gestação devem ser levantadas, como a
realização de consultas durante o pré-natal, intercorrências ao longo da gestação,
o uso de medicamentos, suplementos vitamínicos, álcool e drogas (MIRANDA,
2019).
A respeito do próprio recém-nascido, se procura conhecer a idade
gestacional, o peso ao nascer e as possíveis intercorrências perinatais. Aspectos
relacionados à presença e frequência de regurgitações, bem como ao hábito
intestinal e aspecto das fezes devem ser questionados aos pais ou cuidadores
Nesta fase, com relação à história alimentar, é necessário que o profissional
de saúde priorize informações sobre o aleitamento materno, podendo, inclusive,
ocorrer a observação sobre a mamada com a finalidade de ajustar e corrigir
86
possíveis dificuldades ou problemas relacionados ao posicionamento, pega e
sucção durante a amamentação. Ainda, sobre a alimentação, é importante saber se
o aleitamento materno é exclusivo e de livre demanda ou se o bebê já recebe,
equivocadamente, algum outro tipo de alimento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PEDIATRIA, 2009).
10.2 Exame físico
No exame físico, ocorre a inspeção, a palpação, a percussão e a

auscultação do corpo do indivíduo por um profissional treinado. No exame físico
nutricional do recém-nascido, pode-se observar características relativas a distúrbios
nutricionais por deficiência ou excesso de origem proteica e energética (MIRANDA,
2019).
A desnutrição do tipo marasmática é a mais comum no primeiro ano de vida,
sendo representada por um emagrecimento importante, com a presença de perda
de massa muscular. A apatia, falta de energia e vigor, também, são encontrados em
casos graves de desnutrição. Características como cabelos finos podem estar
presentes, mas, no recém-nascido, esta observação pode ser dificultada pelo fato
da pouca quantidade de cabelo que, no geral, igualmente apresenta um aspecto
naturalmente fino. Com relação à obesidade, de maneira oposta, ela é caracterizada
pelo excesso de peso e de gordura corporal (MIRANDA, 2019).
A anemia ferropriva é um tipo de carência nutricional ocasionada pela
deficiência de ferro. Nos recém-nascidos, ela não costuma ocorrer, porém os recém-
nascidos prematuros ou de baixo peso se caracterizam como grupo de risco para o
desenvolvimento de deficiência desse mineral, dado que o ferro é transportado para
o feto no último trimestre de gestação (MIRANDA, 2019).
Outras carências nutricionais como a hipovitaminose A e carência de iodo
podem ser presentes no recém-nascido, porém suas consequências são
observadas a longo prazo. Seus sinais e sintomas não são passíveis de
constatação, quando a criança é ainda recém-nascida (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PEDIATRIA, 2009; BRASIL, 2007).
87
10.3 Antropometria
A antropometria é o parâmetro mais utilizado na avaliação nutricional de

recém-nascidos. Com relação a esta avaliação, medidas como estatura, peso,
perímetro cefálico e torácico são as mais indicadas nas primeiras semanas de vida
(MIRANDA, 2019).
Em crianças de até dois anos de idade é medido o seu comprimento
deitado, utilizando-se de um infantômetro ou uma régua antropométrica. A
determinação do peso, imediatamente, após o nascimento do nascimento, com a
balança pediátrica, se caracteriza como o primeiro instrumento de avaliação
nutricional. Tal medida aponta para possíveis problemas de cunho nutricional que
podem ter ocorrido durante a gravidez. Portanto, o peso ao nascer reflete tanto a
saúde da mãe, quanto a saúde do concepto, sendo associado à mortalidade infantil
e à desnutrição peso menor que 2.500 gramas, referindo-se à classificação baixo
peso ao nascer (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; BRASIL, 2014). Confira
no Quadro 2 a classificação dada com relação ao peso dos recém-nascidos ao
nascer (MIRANDA, 2019).
Quadro 2 - Classificação do peso ao nascer
Fonte: Adaptado de World Health organization (1995)
A prematuridade e o deficit de crescimento intrauterino são situações

responsáveis por um baixo peso no nascimento. Diversas são as causas que
88
justificam um crescimento intrauterino insuficiente, como por exemplo o cigarro,
álcool, entre outras drogas, hipertensão arterial, doenças infecciosas, idade
materna, estado nutricional alterado da gestante, curto intervalo entre partos, entre
outras (MIRANDA, 2019).
Com relação à prematuridade, esta é assim chamada, quando a gestação
não ocorre dentro do tempo previsto como normal para uma gestação (abaixo de
37 semanas). Por isso, recém-nascidos prematuros ou pré-termos podem ser
classificados como pequenos para a idade gestacional, já que não houve tempo
suficiente para o crescimento adequado. Aqueles prematuros que atingem um peso
satisfatório para a idade gestacional apresentam melhor prognóstico de saúde
(MIRANDA, 2019).
Os recém-nascidos considerados a termo (gestação igual ou superior a 37
semanas), também, podem apresentar crescimento restrito no útero e, portanto,
acabam classificados como pequenos para a idade gestacional. Eles necessitam de
maiores cuidados, pois demonstram maior risco de distúrbios nutricionais, seja de
curto ou longo prazo (LOPEZ; CAMPOS JÚNIOR, 2007).
O peso ao nascer é reduzido de 5 para 10% logo após o nascimento,
contudo, o reestabelecimento do peso perdido ocorre de 8 a 10 dias. Para se ter um
bom acompanhamento do ganho de peso, no primeiro mês de vida, é preciso estar
atento às variações de peso do recém-nascido sendo importante o conhecimento,
também, do peso da alta hospitalar (VITOLO, 2008).
O perímetro cefálico é medido ao redor da cabeça com fita métrica
inelástica, sobre o occipício (parte posterior da cabeça), em seu ponto mais
proeminente, acima da crista supra-orbitária (parte frontal da cabeça). Valores de
referência relativos à mediana (percentil 50) do perímetro cefálico são
demonstradas no Quadro 2. Alterações de dois desvios padrões para baixo ou para
cima, nesta variável, podem indicar problemas de cunho nutricional ou não
nutricional. Esta medida é, geralmente, utilizada até o 2º ano de vida e diagnostica
patologias, como a microcefalia e a hidrocefalias, bem como retardo no crescimento
e desenvolvimento provenientes de prematuridade e má nutrição (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009; VITOLO, 2008).
89
O perímetro torácico pode ser utilizado de maneira isolada, mas é também
uma medida associada ao perímetro cefálico como indicador de desnutrição. Com
o uso de fita métrica inelástica, o tórax é mensurado na altura dos mamilos, de modo
que se forme um ângulo reto com a coluna vertebral. A relação entre perímetro
torácico e perímetro cefálico, basicamente, é igual a um até os seis meses de vida.
Uma relação inferior a um é indicativo de desnutrição energético-proteica (VITOLO,
2008; VASCONCELOS, 2008).
A interpretação da avaliação antropométrica para medidas como peso,
estatura e perímetro cefálico em recém-nascidos prematuros, necessita de um
ajuste com relação ao tempo gestacional, até que atinjam 24 meses de vida,
devendo-se corrigir a idade com base nas 40 semanas (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PEDIATRIA, 2009).
90
Quadro 3 -Valores de referência do percentil 50 para peso, estatura,
perímetro cefálico (PC) e índice de massa corporal (IMC) em crianças de 0 a 2
Fonte: Adaptado de World Health Organization (2006).
91
10.4 Exame bioquímico
No recém-nascido, os exames bioquímicos pertencentes à

complementação da avaliação nutricional são limitados, principalmente, no que diz
respeito à disponibilidade de pontos de corte definidos para esta faixa etária em
específica. A análise laboratorial de proteínas totais e suas frações são passíveis
de se realizarem, contudo, apresentam restrições, especialmente, para os pré-
termos (BROCK; FALCÃO, 2008).
10.5 Avaliação nutricional do lactente
A criança considerada lactente é aquela que utiliza o leite materno como

alimentação recomendada, exclusiva ou não, até os dois anos de idade. Mesmo
que o recém-nascido receba leite materno, ele apresenta uma classificação etária
específica (0‒28 dias), sendo assim, lactente é aquele que se encontra na faixa
entre os 29 dias de nascido até completar 2 anos de idade. Este é o período da vida
conhecido como primeira infância, na qual acontecem rápidas e importantes
transformações no âmbito neuropsicomotor (BRASIL, 2002).
Com relação ao crescimento normal, durante este estágio da infância, se
tem a permanência de um crescimento elevado, embora inferior ao encontrado na
fase intrauterina. Durante seu primeiro ano de vida, especialmente nos primeiros
seis meses, a criança apresenta maior velocidade de crescimento. Esta velocidade
diminui, a partir do segundo ano, mas segue importante até os cinco anos de idade.
O lactente se encontra na fase mais vulnerável com relação ás alterações
do crescimento. Tais alterações são, predominantemente, de caráter nutricional e
ambiental. Condições desfavoráveis que gerem desnutrição, por exemplo, podem
afetar a velocidade de crescimento ou até interrompê-la. Caso o deficit de
crescimento ocorra no 1º ano de vida ou até mesmo no 2º, ele é suscetível de ser
totalmente recuperado (crescimento compensatório — catch up) (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).
92
10.5.1 História nutricional e alimentar
Na anamnese do lactente devem ser considerados os mesmos parâmetros

do recém-nascido, no que diz respeito às condições de vida e saúde da criança e
de sua família. Os antecedentes envolvidos na fase gestacional, também, devem
ser indagados, bem como as informações neonatais (MIRANDA, 2019).
O desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo do lactente deve ser
observado e verificado aqueles antecedentes na caderneta de saúde da criança. No
que se refere, porém, aos aspectos da anamnese alimentar, é preciso observar,
principalmente, questões relativas ao aleitamento materno, que deve ser exclusivo
até os seis meses, mas que, posteriormente, precisa ser complementado com a
oferta de alimentos sólidos. Por isso, a partir dessa fase da vida, a avaliação
nutricional deve contar com a utilização de inquéritos alimentares para a
investigação da adequação alimentar relativa à introdução da alimentação
complementar. Além disso, os cuidados higiênicos empregados na preparação dos
alimentos deve ser indagado. A utilização de medicamentos e suplementos
alimentares necessita ser igualmente questionada (MIRANDA, 2019).
As atividades do dia a dia da criança começam a ter mais importância,
principalmente, com o advento do caminhar sozinho e, por isso, convém avaliar o
tempo gasto com jogos e brincadeiras em detrimento do tempo transcorrido,
apenas, assistindo televisão e atividades sedentárias afins (SOCIEDADE
10.5.2 Exame físico
O exame físico nutricional empregado nesta fase diz respeito aos possíveis
sinais e sintomas apresentados pelo lactente e que possam ter correlação com o
estado de alimentação e nutrição. Com relação à desnutrição, a mais predominante
é a do tipo marasmo, que é caracterizada por deficiência energético- -proteica
93
equilibrada acompanhada de deficiência no crescimento e no peso, atrofia
muscular, ausência de gordura subcutânea e caquexia (MIRANDA, 2019).
Considerando a obesidade, o excesso de peso é a característica mais
marcante e passa a ser comum nesta fase, em que há a introdução de alimento
sólidos, muitas vezes, ultraprocessados, como aqueles consumidos pelos adultos
da família (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009). Os distúrbios
nutricionais relacionados às vitaminas e aos minerais podem ser mais ou menos
aparentes dependendo da gravidade relativa à deficiência ou ao excesso. O Quadro
abaixo apresenta uma série de possíveis diagnósticos que podem ser sugeridos, de
acordo com os sinais e sintomas apresentados (MIRANDA, 2019).
94
Quadro 4 - Sinais clínicos do exame físico e seus respectivos diagnósticos
95
96
Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria (2009)
97
10.5.3 Antropometria
Com relação à avaliação antropométrica, o peso do lactente é avaliado em

balança pediátrica mecânica ou eletrônica e o comprimento, em decúbito dorsal, é
mensurado por meio do infantômetro ou da régua antropométrica.
Em referência ao peso, o cálculo do seu incremento, em lactentes, é um
indicador utilizado na avaliação nutricional. É, também, com base nesse incremento
que as condutas alimentares podem ser definidas e ajustadas. Durante os primeiros
meses de vida, o incremento de peso, em gramas, por dia, deve ser analisado de
acordo com os valores de normalidade propostos para ganho ponderal. Ganho
ponderal inferior aos valores médios determinados indicam motivo de preocupação
e vigilância em relação à situação nutricional e, consequentemente, ao crescimento
e desenvolvimento do lactente (LOPEZ; CAMPOS JÚNIOR, 2007; SOCIEDADE
A seguir, veja os valores médios para ganho ponderal (g/dia) adequado em
lactentes (LOPEZ; CAMPOS JÚNIOR, 2007):
 1º trimestre: 700 g/mês — 25 a 30 g/dia;

 2º trimestre: 600 g/mês — 20 g/dia;
Os chamados referenciais antropométricos da infância se apresentam,

basicamente, em forma de gráficos e tabelas construídos, a partir de pesquisas
populacionais com indivíduos saudáveis. Estes estudos são realizados com a
finalidade de desenvolver parâmetros de referências, também conhecidos por
valores de normalidade para medidas antropométricas. Elas serão utilizadas como
base para comparação dos valores de uma criança ou grupo de crianças que se
deseja avaliar. Com base nesses valores foram desenvolvidas, portanto, curvas de
distribuição do crescimento específicas para sexo e faixa etária que associam
medidas entre si ou medidas e dados demográficos, como a idade. As curvas de
98
crescimento desenvolvidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) preveem os
seguintes indicadores para fim de diagnóstico nutricional: peso por idade, estatura
por idade, peso por estatura e Índice de Massa Corporal (IMC) por idade.
Para expressar a situação nutricional e de desenvolvimento da criança,
pode-se utilizar duas medidas estatísticas, o percentil e o escore-z. O percentil é um
termo estatístico e se refere à posição ocupada por determinada medida, índice ou
indicador antropométrico no interior de uma distribuição. Assumindo-se uma curva
gaussiana de distribuição normal (forma de sino), o valor considerado ideal é aquele
que coincide com a mediana da população (50º percentil), ou seja, em que a maior
parte da população está concentrada. As variações em torno da mediana são
consideradas desvios-padrão. Quando um parâmetro avaliado apresenta
determinado número de desvios-padrão, acima ou abaixo da mediana, configura-
se, portanto, algum grau de inadequação.
O termo estatístico escore-z quantifica a distância entre o valor observado
e a mediana da medida antropométrica (escore-z 0) na população de referência,
levando em consideração o desvio-padrão. Cada valor de escore-z apresenta um
valor de percentil correspondente e vice-versa, por isso, pode-se fazer conversões
desses valores com o uso de fórmulas apropriadas. Atualmente, a classificação do
estado nutricional pelo Ministério da Saúde, a partir da utilização das curvas de
crescimento que estão, inclusive, presentes na caderneta de saúde da criança, são
definidas em escore-z.
No que diz respeito, especificamente, à faixa etária do lactente, tem-se as
curvas de peso por comprimento para meninos e meninas. Estas curvas foram
propostas para ser utilizadas em crianças de zero a dois anos de idade, já que a
estatura é medida em posição deitada e denominada comprimento. Para esse
indicador, há uma situação de eutrofia (peso adequado para o comprimento). Por
exemplo, quando o escore-z do lactente se encontra entre a faixa ≥ –2 e ≤ +1
(BRASIL, 2011).
Quanto ao perímetro cefálico, este continua sendo medido com o uso de
fita métrica inelástica da mesma maneira como é mensurado em recém- -nascidos.
O mesmo ocorre a respeito da medição do perímetro torácico. No que diz respeito
99
à classificação do estado nutricional com base na relação entre o perímetro torácico
e o perímetro cefálico, a partir dos seis meses de vida até os cinco anos, a relação
será sempre superior a 1. Valores inferiores a 1 caracterizam-se como indicativo de
desnutrição proteica e energética (VITOLO, 2008; VASCONCELOS, 2008).
A partir do primeiro ano de vida, contemplando, portanto, os lactentes, são
previstos valores de referência relativos à medida de circunferência do braço ou
circunferência braquial. Segundo a circunferência do braço, é possível determinar a
área muscular, com base, também, na utilização de dobras cutâneas, como a dobra
tricipital (VITOLO, 2008; FRISANCHO, 1981).
Valores de normalidade para a dobra cutânea subescapular, além da dobra
cutânea tricipital foram estabelecidos pela OMS para crianças a partir dos três
meses de idade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995).
10.5.4 Exame bioquímico
Com relação aos exames laboratoriais na avaliação do estado nutricional

dos lactentes, nem todos os parâmetros bioquímicos apresentam pontos de corte
definidos para crianças até dois anos de idade. Além disso, o nutricionista deve
estar atento às queixas, aos sinais e aos sintomas apresentados pelo indivíduo com
o intuito de utilizar esta ferramenta de forma complementar em sua avaliação
nutricional. Alguns poucos parâmetros estão estabelecidos para recém-nascidos,
ou seja, desde o nascimento até o primeiro mês de vida, enquanto outros estão
estabelecidos para lactentes, pré-escolares, escolares e adolescentes.
As possíveis deficiências, bem como os excessos de vitaminas e
oligoelementos, que comprometem o correto funcionamento do organismo humano
podem ser silenciosas no período inicial do quadro. Antes mesmo do aparecimento
dos sinais clínicos, os exames bioquímicos são capazes de detectar no sangue as
alterações relativas, por exemplo, à inadequação da ingestão ou à absorção de um
dado nutriente. Por esse motivo, tem-se o exame bioquímico como ferramenta
relevante na prevenção ou tratamento antecipado de distúrbios nutricionais em
grupos reconhecidamente de risco. Contudo, deve-se ter atenção às condições
100
clínicas e de saúde da criança antes da prescrição do exame, já que situações,
como a presença de resposta inflamatória ou desequilíbrio hídrico podem alterar,
consideravelmente, os resultados dos biomarcadores solicitados (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009; VITOLO, 2008).
10.6 Avaliação nutricional do pré-escolar
Pré-escolar é a classificação etária recebida por crianças de dois a seis

anos. Este estágio da infância, também, se caracteriza como segunda infância e
revela uma autonomia de caráter neuromotor com o aperfeiçoamento de aspectos
comunicativos e locomotivos (BRASIL, 2002).
No período que transita entre o 3º ano e o início da puberdade, a criança
apresenta uma velocidade de crescimento mais estável que se relaciona, de forma
mais íntima, aos aspectos genéticos e hormonais do que aos ambientais.
Se até o 2º ano de vida um possível deficit nutricional apresenta grandes
chances de ser compensado em termos de crescimento e desenvolvimento, na fase
acima dos dois anos de idade a ocorrência de adversidades e uma consequente
desnutrição podem apontar para uma reversão menos intensa e provável
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).
10.6.1 História nutricional e alimentar
A história nutricional global tem, basicamente, as mesmas questões

levantadas daquelas realizadas na avaliação do recém-nascido e do lactente. Com
relação ao estilo de vida, pode-se ir além, já que nesta faixa etária a criança passa
a frequentar creches e realizar outros tipos de atividades antes não praticadas.
Portanto, a atividade física curricular e extracurricular deve ser indagada, bem como
o tempo e a frequência relacionada a ações de característica sedentária. O
desempenho neuromotor e cognitivo deve ser pesquisado, bem como a
101
performance na creche, o contato social com outras crianças e com a própria
família.
A anamnese alimentar na fase da infância aborda, principalmente, os
hábitos alimentares, a partir da utilização de questionários alimentares respondidos
pelos pais e cuidadores. Aspectos relacionados à alimentação seja em quantidade,
como em qualidade devem ser explorados, inclusive, os relativos à alimentação
realizada no período fora de casa (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2009).
10.6.2 Exame físico
O exame físico deve ser bem detalhado e contemplar, sempre que possível,
a aferição da pressão arterial para crianças a partir dos três anos de idade. A
pressão arterial nesta etapa da vida possui valores de classificação diferenciados,
que levam em consideração variáveis como sexo, estatura e idade. A sua
mensuração é realizada com o uso de um manguito apropriado, de menor tamanho,
quando comparado ao utilizado para a mensuração da pressão arterial de adultos
Com relação aos sinais e sintomas relacionados à presença de desnutrição
em pré-escolares, o tipo mais comum de desnutrição passa a ser o Kwashiorkor, de
origem proteica. Portanto, torna-se mais adequada a observação de características
relativas ao edema na região abdominal (ascite) ou por todo o corpo (anasarca),
inclusive na face, hepatomegalia, alterações na pele e cabelos, entre outras.
A obesidade nesta faixa etária é, ainda, mais comum de acontecer, logo, a
observação de sinais clínicos que extrapolem a presença excessiva de massa
adiposa se faz relevante. A distribuição abdominal de gordura demarca risco de
síndrome metabólica e de doenças cardiovasculares. A presença de acanthosis
nigricans (manchas escurecidas em dobras corporais) e hirsutismo (pelos de
característica masculina em excesso no sexo feminino) são características
presentes em indivíduos obesos por desequilíbrios hormonais que apontam para
um quadro de resistência insulínica, merecendo atenção.
102
No que corresponde à anemia ferropriva, a observação de palidez na pele
e nas mucosas pode indicar uma deficiência grave de ferro. Sintomas como apatia,
perda de força muscular, alterações na memória e na atenção podem ser melhor
percebidos a partir dessa faixa etária.
A hipovitaminose A, considerada um problema de saúde pública, assim
como a anemia, acomete, principalmente, crianças em fase pré-escolar. Em sua
fase clínica, seguida da fase silenciosa, ocorre a alteração do crescimento, quadros
recorrentes de infecção e alterações cutâneas e oculares, podendo progredir de
cegueira noturna à cegueira irreversível.
10.6.3 Antropometria
A avaliação antropométrica neste período se dá, pincipalmente, em razão

das medidas de peso e estatura, além da mensuração de circunferências, dobras
cutâneas e outras metodologias para a avaliação da composição corporal.
Em crianças maiores de dois anos, como é o caso dos pré-escolares, é
medida a altura em posição de pé, da mesma maneira como são medidos os
adultos. Quanto ao peso, as balanças, também, são as do tipo plataforma, assim
como as utilizadas na avaliação de adultos. Com base nessas duas medidas
antropométricas básicas, é possível utilizar as curvas de crescimento para a
definição do estado nutricional seja em indivíduos, como em coletividades.
As curvas de crescimento são divididas, de acordo com sexo e faixas
etárias, sendo essas últimas: de 0 a 5 anos, de 5 a 9 anos e de 10 a 19 anos. O
índice peso por idade expressa a relação entre a massa corporal e a idade
cronológica da criança. Esta avaliação é adequada para o acompanhamento do
ganho de peso e reflete a situação global da criança, porém, não diferencia o
comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos. Por essa
razão, torna-se importante complementar a avaliação do estado nutricional com
outro indicador antropométrico (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006; TADDEI,
2011).
103
No link do box anterior, há o indicador peso por estatura. Este indicador
dispensa a informação relativa à idade, expressando a harmonia entre as
dimensões de massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o
emagrecimento da criança, como o excesso de peso (TADDEI, 2011).
O índice comprimento/estatura por idade, que está disponível no box link
anterior, expressa o crescimento linear da criança, sendo o índice que melhor indica
o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança, como a
desnutrição crônica. Por isso, é considerado o indicador mais sensível para aferir a
qualidade de vida de uma população (TADDEI, 2011).
O IMC proposto por Quetelet, considerado o pai da antropometria, expressa
a relação entre o peso corporal (kg) e o quadrado da estatura (m). Ele é
internacionalmente utilizado para identificar o estado nutricional em todas as fases
da vida. Nas crianças e adolescentes, o IMC por idade, relaciona o índice em
questão à idade cronológica do indivíduo.
Após a marcação do indicador no cartão da criança, se tem uma perspectiva
em relação à evolução de seu crescimento e desenvolvimento. A classificação do
estado nutricional é determinada conforme os pontos de corte propostos
internacionalmente, variando de um estado de muito baixo peso ou estatura (<
percentil 0,1 ou < escore-z –3) até um estado de excesso de peso (sobrepeso e
obesidade) ou adequada estatura (> percentil 99,9 ou > escore-z +2). O Quadro 4
apresenta um resumo dos pontos de corte propostos para interpretação e
diagnóstico do estado nutricional baseando-se nos indicadores das curvas de
crescimento.
Apesar de pouco utilizado, o perímetro braquial continua sendo passível de
avaliação nesta etapa da vida, de acordo com a necessidade. As dobras cutâneas
tricipital e subscapular são utilizadas individualmente e avaliadas segundo a
adequação, podendo, inclusive, serem utilizadas como medidas seriadas (VITOLO,
2008; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; FRISANCHO, 1981).
Uma circunferência que começa a ganhar destaque, a partir desta fase da
vida, é a circunferência de cintura, que se correlaciona positivamente ao risco de
104
doenças cardiovasculares. Alguns estudos determinaram pontos de corte para pré-
escolares, escolares e adolescentes. Esta medida pode ser associada, ainda, à
circunferência de quadril e à estatura corporal (FREEDMAN et al., 1999; TAYLOR
et al., 2000).
Com relação à composição corporal, é possível utilizar metodologias, como
a absorciometria por dupla emissão de raios X (DXA), pletismografia de
deslocamento de ar (Bod Pod) e Bioimpedância Elétrica (BIA) para avaliar a gordura
corporal de crianças de diversas faixas etárias, principalmente, a partir da fase pré-
escolar (VITOLO, 2008).
10.6.4 Exame bioquímico
Em relação à análise de exames laboratoriais, na avaliação nutricional de

crianças pré-escolares, eles são mais comumente utilizados, quando comparados
ao uso em crianças recém-nascidas ou lactentes. Na fase da infância, por exemplo,
os valores de referência relativos ao perfil lipídico (colesterol total, frações do
colesterol e triglicerídeos) estão estabelecidos, sendo, portanto, normalmente
prescritos pelo profissional nutricionista em situações de excesso de peso e
histórico familiar de doenças crônicas não transmissíveis. É importante reconhecer
a relevância dos exames bioquímicos na avaliação nutricional em pediatria,
ponderando, contudo, aspectos relativos à real necessidade do exame para a
complementação do diagnóstico, ao seu papel na descoberta precoce de distúrbios
nutricionais não manifestados e, por fim, no auxílio do tratamento nutricional
direcionado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).
105
Quadro 5 - Classificação dos indicadores de estado nutricional para
crianças menores de 5 anos
Fonte: Adaptado de Brasil (2011).
11 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO
No Brasil, em 2013, a mortalidade neonatal correspondeu a 69% dos óbitos

infantis, sendo que 76% ocorreram entre 0–6 dias após o nascimento. Ainda é
considerada elevada em nosso meio a mortalidade neonatal precoce associada à
asfixia perinatal em recém-nascidos de baixo risco, ou seja, sem fatores de risco,
com peso ao nascer ≥ 2.500 g e sem malformações congênitas. A maior parte
dessas mortes acontece no primeiro dia de vida.
Por isso, em 2011, o Ministério da Saúde criou a Rede Cegonha, com o
objetivo de garantir às mulheres assistência de qualidade durante a gestação, parto,
pós-parto e o desenvolvimento saudável da criança até os dois primeiros anos de
vida, com a finalidade de reduzir a mortalidade materna e infantil. O atendimento à
gestante e ao recém-nascido deve ser humanizado e baseado em evidências
106
científicas, desde o pré-natal até após o nascimento, garantindo a todos os recém-
nascidos boas práticas de atenção à saúde, com o mínimo de intervenções
possíveis, porém efetivas quando necessário.
Nesse capítulo, você vai estudar os procedimentos para recepção e
reanimação do recém-nascido em sala de parto — identificando aqueles que
precisarão de ajuda no processo de adaptação fisiológica na primeira hora de vida
—, as diferentes classificações (idade gestacional, peso, crescimento intrauterino)
e o exame físico do bebê, além dos cuidados adequados a serem prestados ao
recém-nascido antes da alta hospitalar.
11.1 Fisiologia fetal e neonatal
O processo de transição da vida intra para a extrauterina é muito complexo

ao recém-nascido (RN), pois envolve alterações anatômicas e funcionais que, se
não ocorrerem de maneira adequada, podem aumentar o risco de morbimortalidade
neonatal.
Três eventos constituem marcos na transição da vida intra para a
extrauterina (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009):
 a transformação de um pulmão cheio de líquido em um órgão aerado

capaz de realizar trocas gasosas, bem como o estabelecimento da
circulação como a de um adulto;
 a passagem do feto de um ambiente de estabilidade térmica (útero
materno) para o meio ambiente, de temperatura inferior;
 as alterações metabólicas necessárias à vida extrauterina.
Durante a gestação, a transferência de oxigênio e de uma grande variedade

de nutrientes da mãe para o feto e, inversamente, a transferência de dióxido de
carbono e outros resíduos do feto para a mãe são realizadas por meio da placenta,
107
o sistema de comunicação materno-fetal. A placenta e, em extensão, as membranas
amnióticas fornecem todos os materiais necessários para o crescimento fetal e a
produção de energia, além de removerem produtos do catabolismo fetal.
Como quase todos os nutrientes necessários para o crescimento e a
maturação fetais são fornecidos ao feto pela placenta através da veia umbilical, a
circulação fetal difere da circulação do adulto. A veia umbilical única transporta
sangue oxigenado com nutrientes da placenta para o feto, ascendendo ao longo da
parede abdominal em direção ao fígado. A veia divide-se em veia porta e ducto
venoso, com o primeiro transportando sangue para as veias hepáticas e o ducto ou
ramo principal da veia umbilical atravessando o fígado em direção à veia cava
inferior. O sangue relativamente desoxigenado, originado no fígado, retorna à veia
cava inferior, que também recebe sangue menos oxigenado da parte inferior do
corpo. Portanto, o sangue fluindo para o coração fetal a partir da veia cava inferior
é formado por uma mistura de sangue do tipo arterial, que passa diretamente
através do ducto venoso, e de sangue menos oxigenado das veias inferiores.
Consequentemente, o conteúdo de oxigênio do sangue da veia cava inferior é
menor que o do sangue que deixa a placenta.
Diferente do que ocorre na vida pós-natal, os ventrículos do coração fetal
trabalham em paralelo e não em série. As duas circulações são mantidas pela
estrutura do átrio direito, que efetivamente direciona o sangue que nele penetra para
o átrio esquerdo ou para o ventrículo direito, dependendo do conteúdo de oxigênio.
A comunicação entre os dois átrios é feita pelo forame oval, que direciona o sangue
oxigenado para o átrio esquerdo e, posteriormente, para o ventrículo esquerdo e
circulação cerebral. O fluxo sanguíneo preferencial da veia cava inferior através do
forame oval até o átrio esquerdo não passa pelo ventrículo direito nem pela
circulação pulmonar, e permite oferta de sangue mais oxigenado ao cérebro.
Quase 90% do sangue que deixa o ventrículo direito são desviados pelo
canal arterial para a aorta descendente. A resistência vascular elevada do pulmão
e a resistência menor do canal arterial asseguram que cerca de 10% do débito
ventricular direito dirijam-se aos pulmões (CUNNINGHAM et al., 2016). O restante
retorna à placenta através das duas artérias hipogástricas que se tornam as artérias
108
umbilicais. Na placenta, esse sangue recebe oxigênio e outros nutrientes para entrar
novamente na circulação fetal através da veia umbilical.
Nessa fase da vida, a resistência vascular placentária é muito baixa,
enquanto a circulação pulmonar é de alta resistência e baixo fluxo, fazendo com
que o pulmão não tenha nenhum papel relativo às trocas gasosas durante a
gestação.
Após o nascimento, os vasos umbilicais, canal arterial, forame oval e ducto
venoso normalmente sofrem contração ou colapso e, consequentemente, a
hemodinâmica da circulação fetal sofre alterações (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
O clampeamento do cordão umbilical e a expansão dos pulmões fetais, seja por
respiração espontânea ou artificial, induzem imediatamente alterações
hemodinâmicas. Com o fechamento funcional do canal arterial e a expansão
pulmonar, o sangue que deixa o ventrículo direito entra preferencialmente na
vasculatura pulmonar para ser oxigenado. Ou seja, os ventrículos, que trabalhavam
na vida fetal em paralelo, passam a trabalhar em série (Figura abaixo).
109
Figura 8 - Circulação cardiorrespiratória do recém-nascido.
Fonte: Miralha (2010, documento on-line).
A asfixia relativa do trabalho de parto, por diminuição da perfusão

placentária, o choque térmico do nascimento e a necessidade de fontes de energia
independentes, bem como de oxigênio, leva às principais alterações metabólicas do
nascimento: hipóxia, hipoglicemia e hipotermia (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
Na gestação, o pulmão encontra-se repleto de líquido secretado pelo
epitélio pulmonar. Contudo, embora nessa etapa fetal ainda não seja um órgão
respiratório, o pulmão desempenha inúmeras funções metabólicas, a grande
maioria das quais destinada a prepará-lo para a adaptação à vida extrauterina.
Assim, a velocidade de síntese do surfactante aumenta drasticamente nas
últimas seis semanas de gestação, e enzimas antioxidantes desenvolvem-se no feto
110
para proteger o pulmão de uma possível lesão induzida pelo oxigênio no início da
respiração. O surfactante diminui a tensão superficial dos fluidos pulmonares e evita
o colapso alveolar, facilitando as trocas gasosas e diminuindo o esforço respiratório.
Logo após o nascimento, o padrão respiratório passa de inspirações
episódicas superficiais, características do feto, para inspirações mais profundas e
regulares. Com a primeira respiração, há aumento abrupto da expansão pulmonar,
levando ao reflexo de vasodilatação e consequente diminuição da resistência
vascular e aumento do fluxo pulmonar. A aeração do pulmão do recém-nascido
consiste na rápida substituição de líquido brônquico e alveolar por ar. À medida que
o líquido é substituído por ar, há considerável redução da compressão vascular
pulmonar e, por sua vez, redução da resistência ao fluxo sanguíneo (CUNNINGHAM
et al., 2016).
São necessárias altas pressões intratorácicas negativas para produzir a
entrada inicial de ar nos alvéolos cheios de líquido. Normalmente, desde a primeira
respiração, há acúmulo progressivamente maior de ar residual no pulmão e, a cada
respiração sucessiva, é necessário menor pressão de abertura pulmonar. No
lactente normal, aproximadamente na quinta respiração, as alterações de pressão–
volume atingidas a cada respiração são muito semelhantes àquelas do adulto
normal.
Durante a gestação, o feto depende integralmente de sua mãe como fonte
fornecedora de glicose para o metabolismo energético. Com o nascimento, há
brusca interrupção do fornecimento, de modo que a glicemia do RN cai, atingindo
os menores níveis com 1–2 horas de vida, aumentando gradativamente nos dias
subsequentes. Dentro do útero, o feto produz calor, derivado de seu intenso
metabolismo. Ao nascer, o RN é imediatamente exposto a um ambiente úmido e
frio, o que provoca grande perda de calor por convecção e evaporação, levando à
queda da temperatura corporal se nenhuma medida for tomada para evitar essa
perda.
111
11.2 Avaliação da idade gestacional
Idade gestacional (IG) é o tempo transcorrido desde a concepção até o

momento do nascimento, podendo ser estimada pela data da última menstruação
(DUM), ultrassonografia obstétrica e/ou clinicamente pelo método de Capurro. A
DUM consiste no primeiro dia da última menstruação, e para cálculo da data
provável do parto, utilizamos a regra de Naegele (DUM + 7 dias – 3 meses).
Este método é mais confiável quando a mãe é capaz de se recordar com
precisão de seu ciclo menstrual e se os intervalos entre os ciclos forem regulares.
Quando for impossível determinar a DUM, recorre-se a ultrassonografia
obstétrica durante a gestação para cálculo da IG. Quando mais precoce tiver sido
feito o ultrassom, de preferência no primeiro trimestre gestacional, menor a margem
de erro para cálculo da IG.
Quando não há IG estimada nem pela DUM nem por ultrassonografia ou a
IG estimada não é confiável, após o nascimento, realiza-se o exame clínico- -
neurológico do RN, utilizando-se dos métodos de Capurro ou Ballard. Para os RN
com IG maior que 28 semanas, o método de Capurro é o mais utilizado, podendo
ser obtido logo ao nascer (método somático). Para os bebês saudáveis e com mais
de seis horas de vida, é aplicado o exame somático e neurológico. Ambas formas
têm apresentando alta correlação com a DUM, sendo menor para os RN pequenos
para IG (PIG), subestimando-se a IG (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Nesses
casos, utiliza-se o novo método de Ballard (NMB). O método de Ballard correlaciona
a DUM com três parâmetros clínicos na determinação da IG dos neonatos de baixo
peso (principalmente RN abaixo de 1.500g): critérios físicos, neurológicos e a
combinação de ambos. O teste original de Ballard foi modificado para ampliar a
precisão da estimativa dentro do limite de uma semana.
11.3 Classificação do recém-nascido
A classificação do RN facilita o reconhecimento da relação peso de

nascimento/ idade gestacional, a fim de se avaliar o crescimento e o
112
desenvolvimento do bebê, além de possibilitar a avaliação quanto ao risco de
mortalidade e morbidade.
O peso de nascimento não pode ser considerado o único parâmetro na
classificação do RN, pois não leva em consideração fatores clínicos importantes,
quando comparamos pesos iguais e idades gestacionais diferentes.
Os RN podem ser classificados de acordo com três parâmetros: peso ao
nascer, IG e relação entre IG/peso. A primeira classificação é baseada no peso ao
nascimento.
 RN macrossômico: todo RN com peso superior a 4.000 g

 RN de peso normal: todo RN com peso superior a 2.500 g e inferior
a 4.000 g.
 RN de baixo peso: todo RN com peso inferior a 2.500 g.
 RN de muito baixo peso: RN com menos de 1.500 g.
 RN de extremo baixo peso: RN com menos de 1.000 g.
A segunda classificação é de acordo com a IG, sendo expressa em dias ou

semanas completas (BRASIL, 2014).
 RN pré-termo (RNPT): crianças nascidas até 36 semanas e 6 dias

(258 dias) de gestação, segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS).
 RN a termo (RNT): crianças nascidas entre 37 e 41 semanas e 6 dias
(ou seja, 259 e 293 dias) de gestação (OMS).
 RN pós-termo (RNPOT): crianças nascidas com 42 semanas ou mais
de gestação (294 dias).
113
O terceiro parâmetro analisado relaciona o peso de nascimento à IG, sendo
o RN classificado segundo o seu crescimento intrauterino (CIU), salientando-se a
necessidade de determinar tabelas de crescimento fetal padronizadas para detectar
o crescimento antenatal normal e anormal. O CIU se caracteriza por crescimento e
maturação orgânica e obedece a padrões reconhecidos, sendo determinado
individualmente pelo potencial genético e pela ação de fatores que regulam a
utilização de nutrientes. Atualmente, o acompanhamento do crescimento fetal
tornou-se a principal questão na vigilância pré-natal, não somente por traduzir a
condição de bem-estar fetal, como por identificar a potente associação existente
entre restrição do crescimento intrauterino (RCIU) e natimortalidade (Figura 2)
(SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
 RN grande para a idade gestacional (RNGIG): peso ao nascer acima

do percentil 90.
 RN adequado para a idade gestacional (RNAIG): peso ao nascer
entre os percentis 10 e 90.
 RN pequeno para a idade gestacional (RNPIG): peso ao nascer
abaixo do percentil 10.
114
Figura 9 - Curvas de crescimento intrauterina.
Fonte: Crescimento... (2008, documento on-line).
11.4 Recepção e reanimação neonatal em sala de parto
A reanimação neonatal é definida, de forma ampla, como o apoio

especializado para uma transição bem-sucedida ao nascimento, e está entre os
esforços para diminuir a mortalidade neonatal precoce. Ao nascer, cerca de um em
cada 10 RN necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva; um em cada 100
precisa de intubação traqueal; e 1–2 em cada 1.000 requer intubação acompanhada
de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja aplicada
adequadamente. A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto
menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer (ALMEIDA; GUINSBURG, 2016).
Ou seja, a maior parte dos RN apresenta boa vitalidade ao nascer e não necessita
de manobras de reanimação.
Entretanto, para aqueles que carecem de qualquer tipo de ajuda para sua
adaptação à vida extrauterina, é necessário que a intervenção seja rápida, eficaz e
prestada com qualidade pela equipe que atende o RN. Estima-se que o atendimento
115
ao parto por profissionais de saúde habilitados possa reduzir em 20 a 30% as taxas
de mortalidade neonatal, enquanto o emprego de técnicas de reanimação neonatal
padronizadas e de maneira correta resulta em diminuição adicional de 5 a 20%
nessas taxas, levando à redução de até 45% das mortes neonatais por asfixia
A assistência ao RN pode ser dividida como imediata e mediata. A
assistência imediata é aquela prestada logo após o nascimento, nas duas primeiras
horas de vida, ou seja, com procedimentos realizados ainda na sala de parto.
O preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente:
 realização de anamnese materna;

 disponibilidade do material para atendimento (recursos materiais e
equipamentos);
 presença de equipe treinada em reanimação neonatal.
O primeiro item a ser analisado antes do nascimento do RN é a anamnese

materna, levando-se em consideração fatores clínicos e intercorrências durante a
gestação, trabalho de parto e parto. Uma anamnese adequada pode identificar
casos em que a necessidade de reanimação neonatal possa ser necessária.
Em relação aos equipamentos necessários para o atendimento do RN, é
fundamental que estejam presentes materiais para manutenção da temperatura,
aspiração, ventilação, intubação traqueal, cateterismo umbilical e medicações para
reanimação neonatal, além da sala de parto estar em uma temperatura adequada
(entre 23o e 26o C). Além disso, todos os materiais devem ser testados e estar
disponíveis em local de fácil acesso antes do parto.
É necessário também contar com uma equipe de profissionais de saúde
treinada em reanimação neonatal antes do nascimento de qualquer RN. Mesmo em
partos em que não haja nenhum fator de risco antenatal ou nenhuma intercorrência
clínica durante o trabalho de parto e parto, o RN pode necessitar de cuidados mais
intensivos após o nascimento.
116
Considerando-se a frequência de RNs que precisam de algum
procedimento de reanimação e a rapidez com que tais manobras devem ser
iniciadas, é fundamental que em todo e qualquer parto esteja presente pelo menos
um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com
pressão positiva por meio de máscara facial. A única responsabilidade desse
profissional deve ser o atendimento ao RN. Quando, na anamnese, identificam- -se
fatores de risco perinatais, podem ser necessários 2–3 profissionais treinados e
capacitados a reanimar o RN de maneira rápida e efetiva. Desse grupo de
profissionais, pelo menos um médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e
medicações precisa estar presente na sala de parto (ALMEIDA; GUINSBURG,
2016). No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe
para cada um dos bebês.
Imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende
da avaliação rápida de três situações referentes à vitalidade do concepto, sendo
feitas as seguintes perguntas (BRASIL, 2014):
 Gestação a termo?
 Respirando ou chorando?
 Tônus muscular bom?
Não se considera mais o aspecto do líquido amniótico como determinante

para início de manobras de reanimação neonatal, visto que as diretrizes mais
recentes da Sociedade Brasileira de Pediatria (ALMEIDA; GUINSBURG, 2016)
afirmam que, se o RN é a termo (IG 37–41 semanas), está respirando ou chorando
e com tônus muscular em flexão, independentemente do aspecto do líquido
amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve ser colocado em contato pele a pele
com a mãe imediatamente após o parto, sendo realizado o clampeamento tardio do
cordão umbilical. O momento ideal para pinçar o cordão de todos os RNs,
independentemente de sua idade gestacional, é quando a circulação do cordão
umbilical cessar, aproximadamente 3 minutos ou mais depois do nascimento. É
importante ressaltar que uma grande porcentagem de RNs (mais de 90%) responde
117
aos passos iniciais da reanimação, que incluem secagem e estimulação. Uma
porcentagem muito menor, menos de 10%, requer intervenções de reanimação
mais ativas para estabelecer uma respiração regular. Ou seja, na maioria dos casos,
a reanimação pode ser realizada mesmo com o clampeamento tardio do cordão
umbilical (BRASIL, 2011).
Na sala de parto, enquanto o RN está junto à mãe, deve-se prover calor,
manter suas vias aéreas pérvias e avaliar a sua vitalidade de maneira continuada.
As medidas para se evitar as perdas calóricas do RN incluem o controle da
temperatura ambiente na sala de parto e a secagem e envolvimento em campos
aquecidos, lembrando de manter o RN em contato pele a pele, usando o corpo da
mãe como fonte de calor. Esse contato pele a pele deve ocorrer por pelo menos
uma hora após o parto, por tratar-se de um período em que o RN está alerta,
desperto e tem maior probabilidade de iniciar a amamentação com pouca ou até
mesmo nenhuma intervenção profissional. Os cuidados de rotina ao RN devem ser
postergados pelo menos na primeira hora de vida ou ser realizados com o RN em
seio materno, de preferência amamentando.
A avaliação da vitalidade deve ser feita considerando-se dois parâmetros
principais: frequência cardíaca e respiração. A avaliação da coloração da pele e das
mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos na sala de parto,
já que RNs com respiração e frequência cardíaca adequadas podem demorar
alguns minutos para ficarem corados (BRASIL, 2014). Utiliza-se o escore de Apgar
para avaliação da vitalidade ao nascer, uma nota dada ao RN no 1o e 5o minuto de
vida, de 0 a 10 (Figura 3). Entretanto, é importante lembrar que o escore de Apgar
não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação, e sim para avaliar a
resposta do RN às manobras de reanimação, no 1o e 5o minutos de vida e, se
necessário, no 10o , 15o e 20o minutos (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009).
118
Quadro 06 - Escore de Apgar ampliado
Fonte: Adaptado de Lewis (1997).
119
A frequência cardíaca é o principal determinante da decisão de indicar as
diversas manobras de reanimação. Logo após o nascimento, o RN deve respirar de
maneira regular e suficiente para manter a frequência cardíaca acima de 100 bpm.
Se o RN não apresenta boa vitalidade — ou seja, se após o nascimento,
sendo secado e estimulado, não apresentar movimentos respiratórios eficientes,
estar hipotônico e/ou frequência cardíaca < 100 bpm — ele deve ser retirado da
mãe e encaminhado para mesa de reanimação, sob calor radiante, para início das
manobras por profissional capacitado.
Em no máximo 30 segundos, devem ser realizados os primeiros passos de
reanimação, incluindo-se prover calor através do berço aquecido, promover a
permeabilidade das vias aéreas através de leve extensão da cabeça e aspiração de
vias aéreas superiores, se necessário, e evitar a perda de calor por meio da
secagem do RN e retirada de campos úmidos.
A aspiração está reservada aos pacientes que apresentam obstrução de
vias aéreas por excesso de secreções. Nesses casos, deve-se aspirar
delicadamente a boca e depois as narinas com sonda traqueal nº. 8–10 conectada
ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg (ALMEIDA; GUINSBURG,
2016). Na presença de líquido amniótico meconial, independentemente de sua
viscosidade, o médico não deve realizar a aspiração de rotina das vias aéreas e
deve levar em consideração a vitalidade do RN, pois esse procedimento não diminui
a incidência de Síndrome de Aspiração Meconial, a necessidade de ventilação
mecânica nos RN que desenvolvem pneumonia aspirativa, nem o tempo de
oxigenoterapia ou de hospitalização (BRASIL, 2014).
Uma vez realizados os passos iniciais, avalia-se a respiração e a frequência
cardíaca. Se houver vitalidade adequada, com frequência cardíaca > 100 bpm e
respiração rítmica e regular, o RN deve receber os cuidados de rotina na sala de
parto. Se o RN, após os passos iniciais, não apresentar melhora, indica-se a
ventilação com pressão positiva, que deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos
de vida, no considerado “minuto de ouro”.
120
11.5 Cuidados de enfermagem ao recém-nascido
Os cuidados de enfermagem com o RN começam desde o momento do

nascimento até a alta hospitalar. É de extrema importância a aplicação da
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), composta pelas seguintes
etapas: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, prescrição de
enfermagem, evolução de enfermagem e plano de alta.
Segundo Santos, Veiga e Andrade (2011), o histórico de enfermagem
compreende a anamnese e o exame físico, etapas que representam um instrumento
de grande importância para a assistência, uma vez que permitem ao enfermeiro,
mediante a coleta de dados, identificar problemas, determinar diagnósticos e
planejar e implementar as ações de enfermagem. A aplicação da SAE torna o
processo de cuidar em enfermagem mais amplo, por meio do planejamento ainda
mais individualizado e holístico.
A avaliação do RN começa com a coleta da anamnese materna detalhada,
com dados de histórico familiar, intercorrências clínicas ou obstétricas anteriores e
na gestação, trabalho de parto e parto atuais, uso de substâncias lícitas ou ilícitas,
além de informações sobre o nascimento, como IG, peso, Apgar, necessidade de
manobras de reanimação neonatal, dentro outros.
11.6 Cuidados de enfermagem na sala de parto
Após a estabilização clínica do RN e transcorrida, de preferência, pelo

menos uma hora após o nascimento, deve-se realizar os cuidados de rotina no
bebê. Lembre-se que é importante manter o bebê com boa vitalidade em contato
pele a pele com a mãe durante a primeira hora de vida, incentivando o vínculo e o
início precoce da amamentação. Entre 10 e 60 minutos de vida, ocorre o chamado
“primeiro período de reatividade”, no qual se verifica intensa atividade do RN,
permanecendo em atitude de alerta. Essa fase tem seu pico com 60 minutos de
vida. A seguir, o RN entra em um período não responsivo ou de sono. A reação do
121
período anterior se dissipa. Caem as frequências cardíaca e respiratória e a
atividade motora diminui. Esse sono pode variar de alguns minutos a 3–4 horas
Após essa primeira hora, o RN pode ser retirado da mãe para realização
dos primeiros cuidados, incluindo o exame físico detalhado, explicando-se todos os
procedimentos a serem realizados para mãe e acompanhante presente no
momento. Não há uma ordem correta para realização desses procedimentos;
entretanto, eles devem ser realizados antes do encaminhamento do binômio para o
alojamento conjunto.
a) Realizar os procedimentos de rotina, de preferência em berço

aquecido, evitando assim a perda de calor do RN. Secar o bebê e
retirar campos úmidos e sujos, se ainda estiverem presentes. Se
houver disponibilidade, colocar uma touca na cabeça do RN, já que
o maior resfriamento por perda de calor se dá pela cabeça. Manter o
bebê em leve decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções
de vias aéreas superiores sem a necessidade de aspiração.
b) Laqueadura do cordão umbilical utilizando um “clamp” de plástico,
que deve ser fixado a 2–3 cm do anel umbilical. Para limpeza do coto
umbilical, utilizar gaze embebida em álcool a 70%. Verificar a
presença de duas artérias e uma veia umbilical, pois a existência de
artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas
(BRASIL, 2014).
c) Realizar medidas antropométricas e exame físico simplificado.
Verificar peso ao nascimento ainda em sala de parto. Medidas como
comprimento, perímetros cefálico, torácico e abdominal podem ser
realizadas no alojamento conjunto. O exame físico em sala de parto
visa a detecção de malformações e/ou alterações
cardiorrespiratórias.
d) Prevenção da oftalmia neonatal gonocócica pelo método de Credé,
com nitrato de prata a 1%. Afastar as pálpebras e instilar uma gota
122
16 Cuidados de enfermagem ao recém-nascido de colírio no fundo
do saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear
suavemente as pálpebras, deslizando-as sobre o globo ocular para
fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Limpar com
gaze seca o excesso que ficar na pele. O nitrato de prata causa uma
conjuntivite química, levando a uma resposta inflamatória com efeito
antibiótico secundário. A profilaxia é recomendada para todos os RN,
independente da via de parto (vaginal ou cesariana), até uma hora
de vida. O procedimento pode ser realizado com o bebê no colo da
mãe (BRASIL, 2014).
e) Administração de vitamina K intramuscular para prevenção da
doença hemorrágica do recém-nascido. Aplicar 1mg de vitamina K
intramuscular em vasto lateral da coxa esquerda. A vitamina K é
necessária para a coagulação normal do sangue, evitando-se
quadros hemorrágicos (SEGRE; COSTA; LIPPI, 2009). Deve ser
realizada em todos os RNs em até uma hora de vida, podendo
também ser realizado no colo da mãe em contato pele a pele.
f) Identificar o RN com pulseira contendo dados como nome da mãe,
data e hora do nascimento, peso ao nascer, Apgar, sexo e registro
hospitalar. A pulseira pode ser colocada no pulso ou no tornozelo. A
mãe deve conter uma pulseira com as mesmas informações da
pulseira do RN. Os dados das pulseiras devem ser conferidos com a
mãe antes de colocadas no binômio.
g) Colher impressão plantar do RN e do polegar direito da mãe e
registrar em impresso próprio do hospital.
h) Coleta de sangue do cordão umbilical para tipagem (ABO) e
sorologias. As sorologias da mãe também devem estar disponíveis
antes do parto, principalmente HIV e sífilis. Se não houver sorologias
recentes, realizar teste rápido na admissão hospitalar. O resultado
das sorologias é importante para início precoce da amamentação.
123
Após a realização dos cuidados de rotina na sala de parto, o RN em boas
condições clínicas deve ser encaminhado juntamente com a mãe ao alojamento
conjunto.
11.7 Cuidados de enfermagem no alojamento conjunto
Se mãe e bebê estiverem em boas condições de saúde, devem ser

encaminhados para Alojamento Conjunto, permanecendo 24 horas por dia juntos
até a alta hospitalar. Os objetivos principais do alojamento são: oferecer melhores
condições e humanização do atendimento do binômio, além de maior envolvimento
dos pais e familiares nos cuidados com o bebê; reduzir a incidência de infecções
cruzadas; estimular o aleitamento materno; e proporcionar o estabelecimento
precoce de vínculo afetivo.
O processo de adaptação e conhecimento é mútuo e exige da equipe de
saúde bastante dedicação para a detecção de dificuldades e medos no cuidado ao
RN, já que é comum as mães apresentarem algum nível de insegurança nas
primeiras horas de vida de seu bebê. O acompanhante é figura de extrema
importância no processo de humanização durante a permanência do binômio no
hospital, pois ele participa das orientações quanto aos cuidados com o RN e
também com a puérpera (SÃO PAULO, 2019).
Os cuidados mediatos referem-se aos procedimentos realizados nas
primeiras 6 a 12 horas de vida, conforme rotina da instituição. A adaptação à vida
extrauterina ocorre durante as primeiras 24 horas de vida e é considerada completa
quando os sinais vitais se estabilizam e a alimentação e as funções renal e
gastrointestinal estão normais, com presença de sucção efetiva, eliminação de urina
e mecônio, respectivamente.
O atendimento ao RN no alojamento conjunto deve ser feito sempre na
presença de um acompanhante, de preferência a mãe. Entre os procedimentos
realizados no RN, citaremos os mais importantes.
124
 Monitorização e registro dos sinais vitais (frequência cardíaca,
frequência respiratória, temperatura corpórea), eliminações
fisiológicas, presença de náuseas, sialorreia e vômitos, com intervalo
máximo de 6 horas.
 Administração de vacina contra hepatite B, importante
imunoprofilaxia perinatal, reduzindo o risco de infecção crônica. Deve
ser realizada em todos os RNs até 12 horas de vida por via
intramuscular, em vasto lateral da coxa direita.
 Realização de medidas antropométricas e exame físico completo.
Aferir os perímetros cefálico, torácico e abdominal e estatura. O
perímetro cefálico deve ser aferido utilizando como marcadores a
região frontal, occiptal e acima da inserção da orelha. O perímetro
torácico situa-se na altura dos mamilos e o abdominal, na linha do
coto umbilical. O perímetro cefálico deve ser maior de 2–3 cm em
relação ao torácico em RN a termo (SOUZA, 2011). Mensurar a
estatura com o RN deitado em superfície plana, mantendo os joelhos
em extensão e pés apoiados, utilizando fita métrica ou,
preferencialmente, régua de medição. O exame físico completo deve
ser feito com o objetivo de avaliar coloração da pele, hidratação,
reflexos, padrão respiratório e cardíaco e malformações aparentes.
Normalmente, tais procedimentos são realizados após o primeiro
banho.
 Realização do primeiro banho após o RN atingir a estabilidade
térmica, cerca de 6–12 horas após o nascimento. O RN com
transição normal pode ser higienizado com água e sabão, não
tomando muito tempo nesse procedimento para evitar perda
excessiva de calor. Orientar mãe e acompanhante, incentivando a
sua participação nos cuidados do bebê.
 Orientação e supervisão quanto aos cuidados de higienização do
RN, como banho, troca de fraldas e cuidados com o coto umbilical.
A troca de fraldas deve ser feita sempre que o RN tiver defecado ou
125
urinado em média ou grande quantidade. Higienizar o períneo de
preferência com água morna e evitar o uso de lenços perfumados
devido ao risco de desenvolvimento de alergia nos primeiros dias de
vida. Orientar a realização da higiene do coto umbilical a cada troca
de fralda com álcool a 70%, tomando cuidado com as roupas para
deixá-lo exposto para facilitar a mumificação.
 Aplicação da vacina BCG (contra tuberculose) antes da alta.
 Promoção do aleitamento materno exclusivo e em livre demanda,
explicando suas vantagens e benefícios para mãe e bebê, orientando
sobre possíveis dificuldades, cuidados com a mama e como realizar
a ordenha manual, se necessário. Observar a qualidade da sucção,
pega e posição no seio materno, com o objetivo de identificar a
técnica incorreta e corrigi-la, aumentando os índices de sucesso do
aleitamento materno e prevenindo a ocorrência de traumas nos
mamilos. Contraindicar o uso de mamadeiras e chupetas e a
introdução de outros alimentos e/ou outros leites antes dos seis
meses de vida (SÃO PAULO, 2019).
 Realização do teste do pezinho com mais de 48 horas de vida, de
preferência antes da alta hospitalar, evitando-se perdas de
seguimento.
Recomenda-se, sempre que possível, que o binômio mãe–filho permaneça

no alojamento conjunto por, no mínimo, 48 horas até a alta hospitalar, haja vista a
oportunidade ímpar de aprendizagem para as mães durante a sua permanência em
alojamento conjunto e de detecção de complicações pós-parto e afecções neonatais
(BRASIL, 2014).
126
12 A INTERNAÇÃO DOMICILIAR COMO ESTRATÉGIA DE ATENÇÃO AO
RECÉM-NASCIDO
A utilização do domicílio como espaço de atenção não é nova e origina-se

da busca de uma racionalidade na utilização de leitos hospitalares. Mendes Júnior
(2000) afirma que existe um acúmulo de experiências valorizando a internação
domiciliar como uma estratégia eficaz, eficiente, com qualidade e que humaniza a
atenção à saúde. Dessa forma, a internação domiciliar pode ser uma estratégia para
diminuir a internação hospitalar, muitas vezes definida por critérios sociais ou pela
insuficiência de outros aparatos.
De acordo com Cunha (1991, p.28), o cuidado no domicilio é
...uma atividade desenvolvida desde a antiguidade, estando porém mais

atual a cada dia que passa [...] ela é redescoberta como uma resposta à
necessidade de se prestar cuidados aos pacientes em suas próprias
casas, quer por falta de instituições hospitalares, quer pela dificuldade
financeira deles frente a esta situação e até mesmo pelos altos custos
relativos aos tratamentos e permanência hospitalares.
Em relação à assistência domiciliar na área neonatal e pediátrica, há relatos

de que em 1920 crianças com dificuldades respiratórias secundárias a pólio foram
cuidadas no domicílio com ventiladores de pressão negativa (Hummel; Cronin,
2004).
Klaus e Kennel (1993) descrevem a experiência de Miller que, trabalhando
com Sir. James Spence na década de 1940, em Newcaste-on-Tyne, na Inglaterra,
estudou o atendimento de recém-nascidos prematuros no domicílio. No período de
1945 a 1947, eles compararam o atendimento de bebês em casa e nos hospitais e
verificaram que ambos eram igualmente favoráveis para os prematuros que
pesavam mais de 1.650 gramas ao nascer. Nesse sentido, eles concluíram que o
atendimento domiciliar era mais seguro, do ponto de vista de infecções hospitalares,
mais econômico e servia a essencial finalidade de integração da família. Nesse
trabalho, os autores sugerem que cada membro da família deve ter tarefas
específicas para que todos sejam envolvidos e tenham um sentimento de realização
no cuidado com a criança.
127
Ao longo da década de 1970, nova geração de neonatos passou a
sobreviver à internação nas UTINs em decorrência do suporte tecnológico para a
sustentação prolongada da vida. Inicialmente, essas crianças foram cuidadas e
mantidas nas UTINs nos hospitais pela ausência de alternativas institucionais
fundamentadas no cuidado no domicílio (Goldberg, 2002).
Autores como Collins (2004), Díaz e colaboradores (2002) e Walls e
colaboradores (2004) descrevem estudos de internação domiciliar na assistência
neonatal e pediátrica que ocorreram em espaços públicos e privados e em
programas com populações específicas, tais como neonatos com alta precoce com
sonda gástrica; recém-nascidos a termo com icterícia, inclusive casos mais
complexos, como crianças dependentes de tecnologias como a ventilação
mecânica. O’Donnell e O’Keiff (2002) afirmam que a melhoria dos equipamentos
que se tornaram portáteis e mais fáceis de manusear, aliada à maior disponibilidade
dos profissionais em promover a educação dos pais são fatores que facilitaram essa
iniciativa.
Hummel e Cronin (2004) classificam as crianças que demandam cuidados
domiciliares em três grupos: crianças que necessitam de cuidados paliativos,
crianças dependentes de tecnologias e prematuros estáveis que têm alta precoce
para ganho de peso em casa. Para essas autoras, o primeiro grupo engloba
crianças com um diagnóstico terminal e que demandam cuidados mais paliativos do
que curativos, tendo como objetivo promover a qualidade de vida da criança e de
seus familiares coerentes com seus valores e crenças, considerando-os o centro do
cuidado. O segundo grupo de crianças inclui aquelas dependentes de tecnologias,
como ventilação mecânica, nutrição parenteral ou medicação, ou seja, que
demandarão assistência médica ou de enfermagem por um longo período de tempo.
E o terceiro grupo é formado por lactentes, incluindo prematuros estáveis que não
necessitam de manejo intensivo diário mas continuam a demandar observação e
cuidados de enfermagem, podendo estar associado a suporte tecnológico tais como
oxigenoterapia, alimentação por sonda nasogástrica.
Vários estudos conduzidos com crianças egressas de UTIN apresentaram
resultados positivos em relação à segurança e à redução dos custos na assistência
128
à saúde dessa população (Kotagal et al., 1995; Brooten et al., 1986; Spinner et al.,
1998).
Berg e Salisbury (1971) evidenciaram a tentativa de não condicionarem a
alta do bebê prematuro e de baixo peso ao critério ponderal. Em decorrência disso
foi conduzido um estudo no Beth Israel Hospital, nos Estados Unidos, durante o
período de dois anos, em que 167 bebês com maturidade fisiológica e cujos pais
apresentaram habilidades com o cuidado receberam alta 12 dias antes do previsto,
em média. Esses autores constataram que nenhum dos bebês do estudo havia
morrido dois meses depois da alta, sendo que somente uma apresentou pneumonia
e duas foram internadas novamente com hérnia inguinal. Esse estudo apontou que
as mães manifestaram prazer e satisfação, apesar de apreensão de terem que
cuidar do bebê.
Outro trabalho conduzido por Brooten e colaboradores (1986) evidenciou
que crianças com peso inferior a 2.200 gramas poderiam ter alta com segurança
caso os pais estivessem vinculados a um programa de educação para o cuidado
com a criança e recebessem o acompanhamento de enfermeiras especialistas no
domicilio. Nesse trabalho, os autores demonstraram uma diminuição de 27% dos
custos hospitalares.
Spinner e colaboradores (1998), nos Estados Unidos, conduziram um
estudo com crianças dependentes de oxigênio, antibióticos intravenosos,
alimentação por gavagem, participantes de um programa de atenção domiciliar com
assistência de enfermagem 24 horas no domicílio e o suporte de um médico
neonatologista para intecorrencias. Os autores verificaram a redução média de 10,6
dias na permanência hospitalar e na necessidade de reinternações, resultando em
uma economia de sete mil dólares por criança.
Em uma revisão sistemática sobre alta precoce para o domicílio de
prematuros estáveis com alimentação via nasoentérica, Collins e colaboradores
(2004) identificaram uma média de redução de 9,3 dias na permanência hospitalar,
além de uma redução do risco de infecção no grupo que teve alta precoce. Os
autores enfatizam que os potenciais benefícios desse modelo de atenção está
relacionado ao vínculo mais rápido com a família, refletindo positivamente no
129
desenvolvimento dos recém-nascidos e na redução dos custos para o serviço de
saúde e a família. Em contrapartida, os autores apontam como desvantagem desse
modelo o possível aumento da sobrecarga da família, já que seria necessário um
nível de cuidado mais complexo, tendo em vista as possíveis complicações que
poderiam decorrer desse cuidado.
Walls e colaboradores (2004), ao conduzirem um programa de internação
domiciliar na Inglaterra para tratamento de icterícia com o uso de fototerapia no
domicilio com 28 recém-nascidos a termo, constatou que todos os pais relataram
preferência por essa modalidade de tratamento.
Segre e colaboradores (1986) analisaram, em um hospital em São Paulo,
os efeitos das modificações de critérios para alta de recém-nascidos de baixo peso.
A alta ocorria quando a criança atingia 2.300 g e era acompanhada por um
Programa de Assistência Domiciliar (PAD), até completar 12 meses de idade. Os
objetivos do Programa eram: acompanhar e controlar o estado de saúde da criança
durante esse período, proceder com a vacinação completa, priorizar o retorno ao
hospital somente nos casos de real necessidade e antecipar a alta da unidade
neonatal. Foram atendidas uma média de 205 crianças por ano, tendo sido
reinternadas cerca de 20% dos assistidos no programa. Dessas, 90%
correspondiam a problemas clínicos e 10% a problemas cirúrgicos. As autoras
concluem que a alta hospitalar precoce do recém-nascido deve ser condicionada a
um programa de assistência domiciliar efetivo, a cargo de uma equipe
multiprofissional.
Segundo Raddish e Merrit (1998), muitas questões relacionadas à alta de
crianças prematuras ainda permanecem desconhecidas, como o período
considerado ideal para a alta hospitalar, além das técnicas de manejo no domicílio
e o impacto sobre a família.
Sabe-se que, depois da alta, pais de crianças que permaneceram sob
tratamento em UTIN apresentam sentimentos de ansiedade, frustração e medo. Ao
mesmo tempo, em um programa de alta precoce, espera-se que eles estejam
preparados para tomar decisões sobre o cuidado de seus filhos e aprendam a
coordenar este cuidado de forma independente. Para tal, torna-se necessária a
130
capacitação dos indivíduos e da comunidade para assumirem maior controle sobre
os valores pessoais, socioeconômicos e ambientais que afetam a saúde. Para Sícoli
e Nascimento (2003), a disseminação de informações e a educação na tomada de
decisões são princípios importantes ligados ao empoderamento. Esse movimento
no sentido da potencialização das pessoas tem como objetivo fortalecer os
indivíduos por meio do desenvolvimento da autoconfiança.
Hummel e Conin (2004) assinalam que nesse tipo de modalidade
assistencial espera-se que os pais sejam os principais cuidadores da criança e que
a equipe seja um suporte. Em decorrência disso, o empoderamento dos pais é o
principal objetivo, e atitudes de dependência devem ser desestimuladas e os pais
encorajados a desenvolver suas habilidades no cuidado.
O’Donnell e O’Keiff (2002) identificaram alguns fatores que podem dificultar
a aceitação da assistência domiciliar. Um diz respeito à aceitação pelo pediatra
responsável no hospital, que pode se sentir desconfortável pelo monitoramento em
um ambiente não convencional. Outro fator é o desconhecimento do funcionamento
dessa modalidade de assistência, e outra dificuldade está relacionada à
insegurança dos pais que podem temer a ocorrência de situações emergenciais.
Esses autores destacam, também, as dificuldades que podem ocorrer na
coordenação dos serviços envolvidos na articulação da rede de cuidados.
Ao abordar os aspectos éticos do cuidado domiciliar em neonatos
dependentes de tecnologia, Sudia-Robinson (1998) afirma que os pais se vêem na
necessidade de se ajustar a um estilo de vida que eles não estavam preparados e
a uma mudança causada no ambiente domiciliar, já que a privacidade passa a ser
limitada pela presença dos profissionais de saúde. Segundo essa autora, os
profissionais de saúde devem estar atentos às fontes apropriadas de suporte de
cuidado disponíveis na comunidade antes da alta da criança.
No Brasil, as experiências na assistência domiciliar de crianças egressas
de UTIN no Sistema Único de Saúde (SUS) ainda tem sido incipientes. Como
exemplo, citam-se as experiências do Instituto Fernandes Figueira no Rio de
Janeiro, do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais e do
PID-Neo no Hospital Sofia Feldman.
131
Silva e colaboradores (2005), ao estudarem programas de internação
domiciliar (PID) na população adulta, no âmbito do SUS, evidenciaram a
necessidade de ampliar e qualificar a comunicação e os sistemas de informação
entre a atenção básica e os programas. As autoras identificaram que o PID organiza
o processo de trabalho com ênfase nas tecnologias leves, já que as relações
cuidador/usuário/equipe são otimizadas pelo vínculo cotidiano que se estabelece e
é vislumbrado como positivo pela implementação do cuidado e melhora do usuário.
Entretanto, para essas autoras, a internação domiciliar é uma estratégia ainda frágil,
com pequena capacidade de induzir mudanças no modelo de atenção vigente.
A hospitalização prolongada é considerada preocupante porque, em alguns
casos, tem conseqüências desastrosas; primeiro, porque a privação materna afeta
o crescimento e o desenvolvimento da criança, podendo comprometer, inclusive, a
habilidade da mãe em cuidar do seu filho; segundo, porque se reconhece que a
distância por tempo prolongado é um dos maiores inimigos da amamentação; e
terceiro, porque os berçários estão freqüentemente superlotados, aumentando o
risco de infecção hospitalar (Scochi, 2000).
Bernbaun e colaboradores (1989), ao focalizarem crianças que saíam de
alta com cuidados especiais, algumas delas dependentes de algum tipo de
tecnologia, relataram que, em decorrência das necessidades de saúde da criança,
elas tendiam a ser o centro da família, tornando as atividades do dia-a-dia mais
difíceis. Autores apontam que os critérios para a alta precoce de prematuros devem
estar atrelados à maturidade fisiológica e baseados nas habilidades dos pais que
devem estar instruídos em todos os aspectos do cuidado da criança e cientes da
importância do acompanhamento em um serviço de saúde (Berg; Salisbury, 1971).
Evidencia-se que o atendimento domiciliar representa uma estratégia de
atenção à saúde que engloba muito mais do que o simples fornecimento de um
tratamento médico residencial padronizado. É um método aplicado ao cliente, que
enfatiza sua autonomia e esforça-se em realçar as suas habilidades funcionais no
seu próprio ambiente, o que envolve o planejamento, a coordenação e o
fornecimento de vários serviços.
132
Segundo Campos (1989), modelo assistencial ou de atenção é o modo
como são produzidas as ações de saúde e como os serviços se organizam para
produzi-las e distribuí-las em uma dada área e num determinado tempo para uma
população.
No processo de desenvolvimento e intervenção das ações em saúde, deve-
se considerar que para a execução do trabalho torna-se necessário um grau de
tecnologia. Nesse sentido, Merhy (2000) define tecnologia como o conjunto de
conhecimentos e ações aplicados para a execução do trabalho e classifica as
tecnologias existentes no processo de trabalho em saúde em: leve, leves-duras e
duras.
O modelo assistencial organiza as tecnologias disponíveis para garantir a
promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento da população acometida
por uma enfermidade e a reabilitação. Portanto, será constituído pelos serviços de
atenção básica, secundária e terciária, que devem funcionar de forma articulada e
complementar para garantir a integralidade do cuidado (Silva, 1999). Estes
modelos, por sua vez, devem garantir a concretização dos princípios doutrinários
do SUS: integralidade, universalidade e eqüidade, que foram declarados na
Constituição Brasileira de 1988, no artigo 196:
A saúde é um direito de todos e dever do Estado garantido mediante

políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e
de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços
para sua promoção, proteção e recuperação (Brasil, 1988).
De acordo com Silva (1999), para que a aplicação dos princípios

doutrinários do SUS aconteça adequadamente é necessário que o sistema seja
organizado de acordo com os princípios de regionalização, hierarquização,
resolutividade, descentralização, participação dos cidadãos e complementaridade
do setor privado.
Cecílio (2001) afirma que, dependendo do momento que vive o usuário, a
tecnologia em saúde de que necessita pode estar em uma unidade básica de saúde
ou em algum serviço produtor de procedimentos sofisticados.
133
O cuidado domiciliar deve, assim, ser considerado uma modalidade do
modelo assistencial, garantindo uma co-responsabilidade da família na assistência,
sem desresponsabilizar o Sistema de Saúde.
Segundo Andrade e colaboradores (1997), a família, de maneira geral, é a
que arca com a responsabilidade de continuar cuidando da saúde de seus
membros. Dessa maneira, verifica-se que o Estado tem, ainda, disponibilizado
poucos recursos no sentido de diminuir a sobrecarga financeira, física e emocional
desses cuidadores.
O domicílio e as pessoas que o constituem são partes fundamentais na
instalação do cuidado domiciliar, pois a família influencia sob diversos aspectos o
processo saúdedoença dos indivíduos. Corroborando com isso, Sena e
colaboradores (1999) afirmam que o cuidado no domicílio vem sendo realizado
pelas pessoas que ali residem, na maioria das vezes por uma mulher – mãe, familiar
ou pessoa da comunidade.
Pinheiro (2001) advoga que as práticas de acompanhamento domiciliar que
visam à humanização e à melhoria dos serviços hospitalares trazem à tona a
necessidade de refletir sobre os níveis de complexidade e de atenção, isso porque
esses níveis são comumente denominados de baixa, média e alta complexidade.
Entretanto, deve-se observar que na própria atenção primária podem ser exigidas
habilidades e práticas de alta complexidade que reúnem diversos campos, como a
antropologia, a economia e a sociologia, dentre outros.
Não se trabalha o contexto domiciliar reproduzindo padrões, normas e
rotinas que se empregam em outros contextos como o hospital, afirma Lacerda
(1996). O cuidado no domicílio precisa ser abordado sob nova visão, já que envolve
diferentes modos de viver da família e dos indivíduos.
A alta de uma criança de uma UTIN é um processo complexo para os
cuidadores, as famílias e o sistema de saúde. Os pais de crianças saudáveis sentem
o aumento das demandas sociais, emocionais e físicas, e essa demanda é
aumentada quando se trata de uma criança com necessidades especiais.
Neste trabalho, buscou-se analisar o trabalho das cuidadoras domiciliares
de crianças em um modelo de internação domiciliar. Verifica-se, no entanto, que
134
isso requer adentrar na intimidade das famílias não apenas para obter as
informações necessárias sobre o objeto de pesquisa, mas também no sentido de
contribuir para que a complexidade do cuidado domiciliar tenha visibilidade nos
modelos assistenciais.
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1

2 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA) .................. 8

2.1 Conselho Tutelar ........................................................................... 9

2.2 Sanções ...................................................................................... 10

2.3 Origem ........................................................................................ 10

3 LEI DO ACOMPANHANTE ................................................................ 11

3.1 Direitos ........................................................................................ 11

4 ATENÇÃO HUMANIZADA AO RECÉM - NASCIDO DE BAIXO PESO

4.1 Estratégia metodológica .............................................................. 14

4.2 Histórico do método canguru ...................................................... 15

4.3 Panorama em outros países ....................................................... 16

4.4 Método canguru no Brasil ........................................................... 19

4.5 Estratégias de disseminação ...................................................... 20

4.6 A aplicação da norma ................................................................. 21

5 INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA ................................. 24

5.1 Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno ................ 26

6 EXAME FÍSICO ................................................................................. 27

6.1 Exame físico geral, ...................................................................... 29

6.1.1 Pele .............................................................................................. 29

6.1.1.1 Textura e umidade .................................................................... 30

6.1.1.2 Cor ............................................................................................ 30

6.1.1.3 Subcutâneo ............................................................................... 35

6.1.3 Mucosas ....................................................................................... 36

6.1.5 Esqueleto e articulações .............................................................. 36

7 EXAME FÍSICO ESPECIAL ............................................................... 40

7.1 Crânio ......................................................................................... 40

7.2 Olhos ........................................................................................... 42

7.3 Ouvidos ....................................................................................... 43

7.4 Nariz ............................................................................................ 43

7.5 Boca ............................................................................................ 44

7.6 Pescoço ...................................................................................... 45

7.7 Tórax ........................................................................................... 45

7.8 Aparelho respiratório ................................................................... 46

7.9 Aparelho cardiocirculatório .......................................................... 47

7.10 Abdome ...................................................................................... 48

7.10.2 Percussão .................................................................................. 49

7.10.3 Palpação .................................................................................... 50

7.11 Aparelho geniturinário ................................................................. 51

7.11.1 Sexo masculino .......................................................................... 51

7.11.2 Sexo feminino ............................................................................ 52

7.13 Sistema nervoso ......................................................................... 54

8 PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR ................................... 57

8.1 Mecanismos de contaminação do RN ......................................... 58

8.3 Infecções precoce e tardia .......................................................... 60

8.4 Diagnóstico ................................................................................. 62

8.5 Prevenção ................................................................................... 62

8.5.1 Medidas gerais educativas e restritivas ....................................... 62

8.5.1.1 Higienização das mãos ............................................................. 63

8.5.1.1.1 Higienização com água e sabão ............................................ 63

8.5.1.1.2 Técnica de lavagem das mãos ............................................... 63

8.5.1.1.3 Higienização das mãos com solução alcoólica ...................... 64

8.5.2 Antissépticos recomendados nas unidades neonatais ................. 64

8.5.3 Prevenção relacionada a procedimentos invasivos ..................... 66

8.5.3.1 Coleta de exames ..................................................................... 66

8.5.3.2 Procedimentos cirúrgicos .......................................................... 67

8.5.3.3 Cuidados com cateter central e veia periférica ......................... 67

8.5.3.4 Prevenção de infecções respiratórias ....................................... 69

8.5.3.5 Cuidados com o coto umbilical.................................................. 70

8.6 Uso racional de antibióticos na UTI neonatal .............................. 71

8.7 Controle de bactérias multirresistentes ....................................... 72

8.8 Prevenção e controle de surtos em UTI neonatal ....................... 73

8.8.1 Investigação de surtos ................................................................. 73

9.1 Tipos de aleitamento materno ..................................................... 75