ARTIGO
Trauma pélvico
◗ Avaliação, imobilização e manejo de
pacientes com fraturas pélvicas
BETO SOARES/ESTÚDIO BOOM
Os mecanismos de lesão mais asso-
ciados a fraturas do anel pélvico de-
vem-se a impacto de alta energia, como
queda de altura, prática de esportes, co-
Jade Fonsêca Ottoni de Carvalho - Mestre em Enfermagem;
Especialista em Urgência e Trauma; Docente do Curso de Enfer-
magem do Centro Universitário do Distrito Federal – UDF
jadeottoni@gmail.com
Wesley Pinto da Silva - Mestre em Ensino em Ciências da Saú-
de e Meio Ambiente; Especialista em Enfermagem em Urgência
e Emergência; Oficial Enfermeiro do Corpo de Bombeiros Militar
do Estado do Rio de Janeiro
Naiara Rezende Souza - Especialista em Urgência e Emergên-
cia e em Enfermagem do Trabalho; Enfermeira Intervencionista
no SAMU CISSUL e SAMU CISURG
Eric Rosa Pereira - Mestre em Enfermagem; Docente na
Fundação Técnico Educacional Souza Marques- FTESM e no
Centro Universitário UNIABEU
Fábio José de Almeida Guilherme - Mestre em Enfermagem;
Professor Adjunto Mestre na Universidade UNIGRANRIO; Oficial
Enfermeiro da Força Aérea Brasileira
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lisão no trânsito (pedestre, motociclista,
veículo motorizado, ciclista) e encarce-
ramento em veículos, conforme citam
Arvieux C. et al. e Perkins Z. B. et al.
Segundo Costantini T. W. et al., 10 a
15% dos pacientes com fraturas pélvi-
cas chegam ao pronto-socorro em es-
tado de choque e um terço deles morre,
com alguns estudos apresentando taxa
de mortalidade de 32%. Além disto, a
presença de fratura de pelve é um mar-
cador de maior gravidade e pior prog-
nóstico em vítimas de trauma fechado,
de acordo com M. C. R. Filho et al.
Conforme Perkins Z. B. et al. e Grotz
M. R. W. et al., a maioria das mortes
ocorre no dia do trauma e os princi-
pais fatores associados à mortalidade
são aumento da idade, ISS (Injury Se-
verity Score/Pontuação de Gravidade
da Lesão), instabilidade do anel pélvi-
co, tamanho e contaminação da ferida
aberta, lesão retal, desvio fecal, núme-
ro de unidades sanguíneas transfundi-
das, AIS (Abbreviated Injury Scale/Esca-
la Abreviada de Lesões) e déficit focal
na admissão.
O manejo específico é focado na he-
mostasia, estabilização da pelve e mane-
jo de outras lesões associadas, incluindo
as que envolvem órgãos intrapélvicos.
O sangramento associado a fraturas
pélvicas geralmente vem de superfí-
cies ósseas, plexos venosos pré-sacrais
e lombares, e apenas 15-20% de lesões
arteriais, explicam Seneviratne R. W. et
al. e Pascarella R. et al.
Lesões pélvicas complexas estão en-
tre as lesões mais perigosas e mortais
relacionadas ao trauma. Existem dife-
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rentes sistemas de classificação, alguns
são baseados no mecanismo da lesão,
alguns nos padrões anatômicos e ou-
tros focados na instabilidade resultante
que requer fixação operatória. De acor-
do com Coccolini F. et al., o manejo de
pacientes com trauma pélvico visa res-
tabelecer definitivamente a homeosta-
se e a fisiopatologia normal associada à
estabilidade mecânica do anel pélvico.
TIPOS DE LESÕES
Como apontam Burgess A. R. et al.,
entre os diferentes padrões de fratu-
ra que afetam o anel pélvico, cada um
tem uma probabilidade de sangramen-
to diferente. Não existe associação de-
finitiva entre padrão de fratura e san-
gramento, mas alguns padrões como
APC III estão associados a uma maior
taxa de transfusão, de acordo com al-
guns estudos.
Conforme os autores Costantini T. W.
et al., Burgess A. R. et al., Goslings J. C.
et al. e Blackmore C. C. et al., as lesões
no nível do anel pélvico podem criar
instabilidade do próprio anel e, conse-
quente, aumento do volume interno.
Este aumento de volume, principal-
mente nas lesões em “livro aberto”, as-
sociadas ao tecido mole e à ruptura vas-
cular, facilita o aumento da hemorragia
no espaço retroperitoneal, reduzindo o
efeito de tamponamento (o anel pélvico
pode conter até alguns litros de sangue)
e pode causar uma alteração no estado
hemodinâmico.
A definição de um protocolo de he-
morragia massiva reduziu significativa-
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mente o uso de líquidos administrados anel pélvico hemodinamicamente está-
anteriormente a transfusões de sangue veis VS e CM; e lesões pélvicas graves
e racionalizou o uso de concentrado (WSES grau IV), qualquer lesão no anel
de hemácias e plasma fresco congelado pélvico hemodinamicamente instável.
(razão 2:1), começando nas primeiras Quando um paciente traumatizado
horas após a lesão, explicam Perkins estiver em um ambiente seguro, a ava-
Z. B. et al. liação e ressuscitação sistemática po-
Segundo Coccolini F. et al., o mane- dem começar. De acordo com Rajab
jo do trauma requer uma avaliação da T. K., Weaver M. J. e Havens J. M., du-
lesão anatômica e de seus efeitos fisio- rante a pesquisa primária, o manejo das
lógicos. A definição do ATLS (Advanced vias aéreas, a ventilação e o início do
Trauma Life Support) considera “instá- suporte hemodinâmico têm prioridade.
vel” o paciente com: pressão arterial < Para Rajab T. K., Weaver M. J., Havens
90 mmHg e frequência cardíaca > 120 J. M. e Lee C. e Porter K., a pelve de-
bpm, com evidência de vasoconstrição ve ser abordada como parte da avalia-
da pele (fria, úmida, com diminuição do ção secundária; a história do paciente
reenchimento capilar), nível alterado de deve esclarecer o mecanismo da lesão,
consciência e/ou falta de ar. incluindo a direção do vetor de força,
A Classificação da WSES (World So- de modo a identificar uma potencial
ciety of Emergency fratura pélvica.
Surgery/Sociedade Com frequência é observada ainda
Mundial de Cirur- a orientação da prática de pressionar
gia de Emergên- (“springing”) a pelve para identificação
cia) divide as lesões de sensibilidade ou instabilidade como
do anel pélvico em um indicador de fratura pélvica e, por-
três classes: lesões tanto, uma fonte de hemorragia inter-
leves (WSES grau na. Segundo Macleod M., Powell J. N.
I), lesões no anel e Frcs C., diversos métodos de pressão
pélvico hemodina- da pelve foram descritos: a maioria en-
micamente estáveis volve compressão ou movimentação do
APC I, LC I; lesões local da fratura.
pélvicas modera- No entanto, atualmente se acredita
das (WSES grau que estes testes não são confiáveis, de-
II), lesões no anel tectando apenas grandes perturbações
pélvico hemodina- pélvicas e gerando risco de desaloja-
micamente estáveis mento de coágulos e promoção de mais
APC II - III e LC perda de sangue, conforme explicam
II – III e WSES Lee C. e Porter K. Um estudo clássi-
grau III, lesões no co que analisou pacientes com trauma
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contuso (excluindo lesões múltiplas)
constatou que a pressão/movimenta-
ção da pelve tinha uma especificidade
de 71% e uma sensibilidade de 59%,
sugerindo que o uso rotineiro desse
exame deveria ser abandonado, cita
Grant P. T.
Durante o exame físico, são suges-
tivos de lesão pélvica significativa: de-
formidade, hematomas ou edema sobre
as proeminências ósseas, púbis, períneo
ou bolsa escrotal; assimetria de compri-
mento de membros inferiores ou defor-
midade rotacional de um de um deles
(sem fratura nessa extremidade). Feri-
das em região pélvica ou sangramento
do reto, vagina ou uretra podem indi-
car uma fratura aberta, porém, déficits
neurológicos em membros inferiores
raramente estão presentes. Em geral,
sangramento retal ou vaginal discre-
to ou próstata alta não serão detecta-
dos no ambiente pré-hospitalar, como
apontam Rajab T. K. e Lee C.
De acordo com Lee C. e Porter K.,
o paciente cooperativo, orientado e
alerta, sem lesão de distração, deve ser
questionado sobre a presença de dor na
área pélvica, incluindo a região lombar
(avaliação da articulação sacroilíaca),
virilha e quadril, com imobilização ro-
tineira da pelve para qualquer respos-
ta positiva.
Segundo os autores, no caso de um
paciente traumatizado que não res-
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ponde, a pelve não deve ser palpada
em busca de sensibilidade ou instabi-
lidade, a fratura pélvica deve ser assu-
mida como presente e rotineiramente
imobilizada.
TRATAMENTO
Na determinação da estratégia ideal
de tratamento, a classificação anatômi-
ca das lesões deve ser complementada
pelo estado hemodinâmico e agravos
associados. Conforme Coccolini F. et
al., a descrição anatômica das lesões
do anel pélvico é fundamental no al-
goritmo de manejo, mas não definiti-
va; as primeiras decisões são baseadas
principalmente nas condições clínicas
e nas lesões associadas, e menos nas
fraturas em si.
Com base na classificação de lesões
da WSES foi proposto o algoritmo de
tratamento, apresentado na Figura 2.
Segundo Coccolini F. et al., o manejo
do trauma pélvico, assim como para to-
dos os demais pacientes politraumatiza-
dos, precisa ter como foco o tratamen-
to também dos efeitos fisiológicos da
lesão. Estudos indicam que um proto-
colo de fixação externa pélvica precoce
em conjunto com estabilização pélvica
preperitoneal e subsequente angioem-
bolização em pacientes com hemorra-
gia contínua resulta em uma melhora
significativa na sobrevida de hemorra-
gia exsanguinante retroperitoneal, em
pacientes em risco.
De acordo com Coccolini F. et al., é
recomendada a aplicação de compres-
são pélvica externa não invasiva co-
mo estratégia precoce para estabilizar
o anel pélvico e diminuir a quantidade
de hemorragia pélvica, na fase inicial
da ressuscitação, com nível de reco-
mendação 1A.
Este é o método mais rápido, fácil e
amplamente disponível para reduzir o
sangramento e estabilizar uma fratura
da pelve. As cintas comerciais estão dis-
poníveis, mas podem ser improvisadas
com lençóis. A aplicação do dispositivo
reduz o volume pélvico e, portanto, o
espaço disponível para o sangramen-
to. Segundo Coccolini F. et al. e Toth
L. et al., embora alguns tipos de fratu-
ras pélvicas não apresentem melhora
e em algumas lesões por compressão
lateral a deformidade possa aumentar,
não foi associado ao uso da cinta ris-
cos que possam contraindicar sua uti-
lização rotineira.
Um estudo comparando o uso de uma
cinta pélvica comercial e de lençol não
mostrou diferenças no movimento da
hemipelve, lesionada durante a aplica-
ção dos dispositivos. Conforme Prasarn
M. L. et al., durante a transferência do
leito, a rolagem em bloco e a elevação
da cabeceira da cama, não houve dife-
renças significativas nos deslocamentos
observados quando a pelve foi imobili-
zada com um lençol ou com uma cin-
ta. Porém, é considerado que as cintas
pélvicas são mais efetivas no controle
de hemorragia, quando comparadas ao
lençol, explicam Coccolini F. et al.
Estes dispositivos devem ser removi-
dos logo que possível, de acordo com a
estabilidade do paciente, e substituídos
por fixação pélvica externa ou estabi-
lização pélvica definitiva, se indicado.
Não há evidências na literatura, mes-
mo com baixo nível de recomendação,
que sugiram a utilização de outros mé-
todos improvisados, como KED (Ken-
drik Extrication Device) invertido ou ta-
las moldáveis.
De acordo com Rajab T. K., Weaver
M. J. e Havens J. M., a posição adequa-
da da cinta pélvica deve ser ao redor
do trocânter e da sínfise púbica para
aplicar pressão, de modo a reduzir a
fratura pélvica e aduzir membros infe-
riores para diminuir o volume interno
pélvico. Para Coccolini F. et al., a cinta
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deve ser cuidadosamente aplicada em
pacientes gestantes ou idosos.
Sempre que possível, a remoção da
prancha longa rígida reduz significati-
vamente potenciais lesões por pressão.
Algumas complicações podem ocorrer
caso a cinta não seja removida quando
possível ou caso esteja muito apertada:
ela não deve ser mantida por mais de 24
a 48 horas. Segundo Hedrick-Thomp-
son J. K., necrose tissular e lesões por
pressão podem ser agravadas por apli-
cação contínua de pressão acima de
9,3 kPa, por mais de duas a três horas.
No caso do uso de lençol, uma vez
que esteja posicionado, as extremidades
devem ser cruzadas anteriormente e pu-
xadas firmemente até que os ossos pél-
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vicos sejam redu- Estratégias de gerenciamento agudo
zidos. O objetivo para lesões pélvicas com choque he-
é fornecer a força morrágico associado incluem: oclusão
concêntrica primá- ressuscitadora da aorta por balão endo-
ria da circunferên- vascular (REBOA - Resuscitative Endovas-
cia, no nível dos tro- cular Balloon Occlusion of the Aorta) (Figu-
cânteres. Conforme ra 3), para pacientes graves em conjunto
Rajab T. K., Weaver com ressuscitação guiada por point-of-care
M. J. e Havens J. M., para coagulopatia pós-lesão.
as extremidades do
lençol devem ser CONCLUSÃO
fixadas com pin- A fixação pélvica externa proporcio-
ças Kelly, apontadas na estabilidade temporária do anel pél-
lateralmente para vico e deve ser utilizada como adjuvan-
evitar beliscar a pe- te no controle precoce da hemorragia,
le. Se não houver em vítimas de trauma pélvico hemodi-
pinças disponíveis, namicamente instáveis. A angioembo-
as extremidades do lização é uma medida efetiva para con-
lençol podem ser trole de hemorragia em pacientes com
amarradas em um sangramento pélvico retroperitoneal de
nó. origem arterial. A fixação cirúrgica pél-
Estas técnicas são contraindicadas vica definitiva é indicada quando há ins-
quando outras lesões com risco de vi- tabilidade do anel pélvico posterior pa-
da são prioritárias, como aquelas que ra redução anatômica da fratura e fixa-
afetam as vias aéreas, respiração ou ção interna. Os padrões típicos de lesão
circulação do paciente. Também é im- que requerem fixação cirúrgica incluem
portante diferenciar os mecanismos de lesão rotacionalmente instável (APC-II,
lesão de alta energia, dos mecanismos LC-II) e/ou fraturas verticalmente ins-
de lesão de baixa energia. Segundo Ra- táveis do anel pélvico (APC-III, LC-III,
jab T. K., Weaver M. J. e Havens J. M., VS, CM). A fixação cirúrgica de sínfise
pacientes com osteoporose com queda púbica representa a modalidade de es-
da própria altura podem fraturar facil- colha para correção de lesões em “livro
mente a pelve, mas, estas fraturas rara- aberto” com diástase de sínfise púbica
mente perturbam a vasculatura local. > 2,5 cm (APC-II, APC-III).
Sendo assim, a aplicação destes dispo-
sitivos é contraindicada em pacientes
com fraturas pélvicas de baixa energia,
pois pode causar mais danos aos ossos Leia bibliografia completa no site
osteoporóticos. www.revistaemergencia.com.br
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