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Neuropsicologia, Vol. 24, Não. 6, páginas 759-161. 1986. 0028-3932/86 $3 oO+O.oO Pergamon

Pnnted em Great Bream Journals Ltd

NEGLIGÊNCIA UNILATERAL: PESSOAL E EXTRAPESSOAL

EDOARD~BISIACH,* DANIELA PERANI,? GKJSEPPE VALLAR e ANNA BERTI

Istituto di Clinica Neurologica dell' Universita di Milano, Via Francesco Sforza 35, 20122 Milão, Itália

(Aceito em 1º de abril de 1986)

Resumo-Noventa e sete pacientes com lesão cerebral direita receberam duas tarefas destinadas a avaliar a negligência
unilateral no espaço pessoal e extrapessoal. A frequência dos dois aspectos da negligência, bem como seus padrões de
associação entre si e com distúrbios neurológicos mais elementares são relatados e discutidos. Os resultados sugerem
um quadro de referência espacial não unitário para a dicotomia unilateral.
negligência, que pode ser provisoriamente interpretada em termos de pessoal versus extrapessoal

INTRODUÇÃO

ENTRE OS muitos problemas colocados pela negligência unilateral do espaço está a questão da sua consistência na ampla gama de
atividades realizadas por pacientes individuais num ambiente centrado no ego. Tais atividades podem diferir consideravelmente em seus
componentes sensoriais e motores: os estímulos de modalidade podem ser bastante díspares; respostas não lateralizadas ou vice-versa;
podem ser a entrada pode envolver uma modalidade ou outra e dentro de cada entrada individual pode ser o prelúdio de
necessárias ações sobre objetos em partes extrapessoais do corpo do paciente, etc. uma entrada lateralizada.
Além de observações anedóticas, os dados clínicos relativos à influência de tais variáveis no aparecimento de espaço ou em
negligência são, até onde sabemos, escassos, para dizer o mínimo, e acidentais.

Por exemplo, a dupla dissociação clara entre dislexia por negligência e negligência
em uma tarefa de cancelamento, recentemente relatada em um grupo de pacientes com lesão cerebral direita [4], foi um achado
colateral que não havia sido expressamente procurado.
O conhecimento adicional sobre os factores relacionados com a tarefa que influenciam os fenómenos de negligência é, no entanto,
crucial para elucidar várias questões importantes, entre as quais estão o papel desempenhado pelos distúrbios sensoriais na
configuração da síndrome [6], o papel desempenhado por uma possível hipocinésia unilateral de unidades funcionais, a cuja
deficiência (como a hipótese de WATSON et ul. [14]), e a possível variedade de
pode dar origem a negligência unilateral.
O presente artigo aborda a questão do fracionamento da investigação SOL' pessoal e de negligência em relação ao
extrapessoal, uma vez que são espaço. Os dados que reportaremos não são o resultado de um anúncio
extraídos de registros passados, podendo em certa medida ser alvo de críticas quanto à escolha das tarefas que exploram a
negligência pessoal e extrapessoal.
No entanto, podem constituir um ponto de partida e sugerir possíveis analogias e desanalogias com a investigação animal.

MATERIAIS E MÉTODOS
Os dados foram obtidos a partir de observações da série de 97 destros. pacientes com lesão cerebral
direita submetidos a estudo colateral de anosognosia [S], ao qual o leitor é encaminhado para detalhes. Por razões que

*Endereço para correspondência: E. Bisiach, Istituto di Clinica Neurologica. Universidade de Milão. Via Francisco
Sforza 35, 20122 Milão. Itália.
Endereço atual: Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche, Universitli di Milano. Itália.

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760 EDOAKUO BISIACH, DANIELA PEKANI, GUSEPPE VALLAR e ANNA BERTI

ser aparente na discussão, no entanto, vale a pena notar que o atraso entre o início da doença e o exame neuropsicológico foi de 8,68 dias (DP. 8,20, intervalo
1-36) nos 82 pacientes vasculares (sendo o restante neoplásico). Por conveniência, os procedimentos relevantes relativos à avaliação da negligência pessoal
(PN) e extrapessoal
negligência (EN) são aqui transcritos.

O paciente deita-se com o membro superior esquerdo posicionado ao lado do tronco; o examinador, apontando claramente para o
mão direita do paciente, ordena: 'Com esta mão, toque a outra mão'.

Pontuação: (&O paciente alcança prontamente o alvo.

I-O alvo é alcançado com hesitação e busca.
2-A busca é interrompida antes que o alvo seja alcançado.
~-NÃO é realizado nenhum movimento em direção ao alvo.

Extrapessoal nrylect

O paciente é solicitado a riscar 13 círculos em uma folha de papel 131.

Pontuação: O-Sem omissões do lado esquerdo ou conclusão da tarefa após a primeira exortação do examinador solicitando um
exploração exaustiva.
I – Conclusão após várias exortações, omissão após a que são repetidos apenas se o paciente tiver alterado pelo menos um
última exortação.
?-Nenhuma omissão é alterada após uma exortação ~---NENHUMA seguindo o primeiro.
omissão é alterada após a primeira exortação.

Em todos os pacientes, o comprometimento motor (M),somato-sensorial

o comprometimento (S) e o defeito visual (VFD) foram avaliados seguindo um procedimento padrão
descrito no artigo mencionado acima [S], produzindo pontuações em uma escala de quatro pontos variando de 0 ( sem defeitos) a 3.

RESULTADOS

Matrizes de associação correlacionando pessoal e extrapessoal negligência e ambas as formas de deficiência

negligência ao comprometimento motor somato-sensorial e VFD são mostradas nas Tabelas 1-7,

Tabela I. Associação de extrapessoais (PN) negligência (PT) e negligência pessoal

PT
0 1 2 3

1
32 1 13

PN
1 13 1 3 14
0 47 3 S

k=O.lYY, P=O.O156

Tabela 2. Associação de extrapessoais negligência (EN) e comprometimento motor (M)

PT
0 EU 2 3

3 1') 4
2 3 EU

13 5
M
2x 3 x
eu 0 OI 1 EU

I, : 0,054, P = 0,2x0
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NEGLIGÊNCIA UNILATERAL: PESSOAL E EXTRAPESSOAL 761

Tabela 3. Associação de negligência extrapessoal (NE) e comprometimento somatossensorial (S)

PT
0 1 2 3

9 1 16
32 3 32 4

é
15 6

10 34 12 1

k=0,304, P<O.OOOl

Tabela 4. Associação de negligência extrapessoal (NE) e defeito de campo visual (VFD)

PT
0 1 2 3

11 21
32 5 34 1

VFD
10 5
10 35 eu 0 EU

k = 0,434, P < 0,0001

Tabela 5. Associação entre negligência pessoal (NP) e comprometimento motor (M)

PN
0 1 2 3

3 17 13 4 2
2 4 6
M
27 11
10 11 2

k = 0,032, P = 0,610

Tabela 6. Associação entre negligência pessoal (NP) e somatossensorial imparidade

(S)

PN
0 1 2 3

8 17 2 2
32 3 4 2
S
18
10 30 56

k=0,128. P=O.O64
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762 EIIOAKDO BISIACH, DANIELA PLRANI, GIUSEPPE VALLAK e ANNA BERTI

Tabela 7. Associação de negligência pessoal (NP) e defeito de campo visual (VFD)

PN
0 EU ? 3

3 14 16 3 2
2 5 4 EU

VFD
8 6
eu 0 32 6

k = 0,178. P = 0,007

onde cada entrada mostra o número de pacientes para os quais o correspondente foi obtido. par de pontuações
Deve ser mantido em mente durante todo que as pontuações de comprometimento motor,
somato-sensorial prejuízo e VFD podem, em um grau variável e indeterminável grau, sejam o
falsamente inflado pela negligência. Cada tabela informa o número de observações que valem, dado o pequeno no caso de negligência
pessoal - uma medida da associação em consideração: coeficiente de concordância k de Cohen
para escalas nominais 171, a superior e a inferior limites dos quais + 1 e - 1 indicam os graus extremos de associação positiva e negativa,
respectivamente. O nível de significância dos valores k também é fornecido. Devido ao número de comparações, P deve ser considerado
significativo se for igual ou inferior a 0,007.

Em primeiro lugar, deve notar-se que a negligência pessoal média e grave (pontuações 2 e 3) é muito menos frequente do que a
negligência extrapessoal média e grave: 6 observações vs 35, respetivamente (Tabela 1). Considerando que na avaliação da negligência
pessoal os pacientes foram repetidamente solicitados a uma exploração exaustiva, esta discrepância não parece ser artificial; pelo
contrário, pode estar subestimado.

A Tabela 1 também mostra que, mesmo que casos extrapessoais médios e graves Se a negligência
puder ser observada na ausência de negligência pessoal, uma dupla dissociação repousa na base muito fraca da observação única de um
paciente que obteve pontuação 3 para negligência pessoal e 0 para negligência extrapessoal.
No entanto, ao verificar nossos registros, um visível 'Sic!' foi verificado que foi marcado pelo examinador (DP) no cartão deste paciente, o
que deve pelo menos eliminar a suspeita de um acidente inadvertido
classificação incorreta.

Extrapessoal a negligência é um comprometimento marcadamente por comprometimento motor, (Tabela 2).

somatossensorial duplamente dissociado (Tabela 3) e, em menor grau, de VFD (Tabela 4); de fato,
A Tabela 4 mostra uma única observação de negligência extrapessoal média (pontuação 2) não acompanhada de distúrbios do campo
visual. A associação de negligência extrapessoal com comprometimento motor é praticamente aleatória, enquanto a associação com
comprometimento somato-sensorial e - mais definitivamente ~~ - com CSC está presente, embora não muito estreita, e estatisticamente
significativa.
As Tabelas 5-7 mostram que a negligência pessoal só aparece em pacientes com comprometimento acentuado
em todas as três funções avaliadas colateralmente: comprometimento motor, somatossensorial

FK;. la Mapa de contorno composto LX] das lesões profundas e superficiais de quatro PN =()/EN = 3 pacientes com AVC. Os mapas laterais individuais
das lesões foram reconstruídos pelo método de MAWOCCHI e VIGNOLO [IO]. Os contornos desenhados no diagrama lateral padrão do cérebro
representam o grau de sobreposição das lesões: a linha externa indica a área afetada por apenas uma lesão. o próximo por dois e assim por diante.

FIGO. Eu h. Local das lesões profundas em modelo L9] de três pacientes PN =O/EN = 3. BM: região medial dos lobos temporal e occipital (a lesão
envolve também parte da superfície occipital).TZ: tálamo; joelho e membro posterior da cápsula interna: substância branca sucortical parietal. BB:
núcleo lenticular; ternporo-parieto-occipital
substância branca subcortical.
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FIGO. la.

FIGO. Libra.

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764 EDOARDO BISIACH, DANIELA PERANI, GIUSEPPE VALLAR e ANNA BERTI

e VFD. Embora o baixo número de pacientes com negligência pessoal média ou grave impeça conclusões
firmes, vale a pena notar que a associação de negligência pessoal com VFD é mais forte do que com distúrbios
somatossensoriais e é estatisticamente significativa.
Na tentativa de descobrir uma possível contrapartida anatômica da dissociação entre negligência pessoal e
extrapessoal, examinamos as tomografias computadorizadas de pacientes com negligência pessoal e/ou
extrapessoal média e grave, embora o número limitado de casos dissociados e a indisponibilidade de exames
cruciais para a correlação impedem quaisquer conclusões definitivas.
A Figura 1 mostra os locais das lesões profundas e superficiais (Fig. la) e profundas
(Fig. lb) em sete dos nove pacientes com negligência extrapessoal grave, não associada à negligência pessoal
(PN=O/EN=3) . Para pacientes que apresentam ambos os tipos
de negligência, os locais das lesões de três casos PN = 2/EN = 3 são mostrados na figura 2.

FIGO. 2a. Mapa de contorno composto em um diagrama lateral padrão do cérebro das lesões profundas e superficiais de dois
pacientes PN = 2/EN = 3.

Flc;.2b. Local da lesão profunda no molde ;I de PN =Z/EN = 3 paciente VN.: núcleo lenticular;
tálamo; joelho e membro posterior da cápsula interal; subcortulo parietal matéria branca.
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NEGLIGÊNCIA UNILATERAL: PESSOAL E EXTRAPESSOAL 165

Para resumir, tanto extra-pessoal negligência (ver [133 para um estudo de correlação anatomoclínica) e
negligência pessoal parecem estar associadas a lesões retro-rolândicas, envolvendo a região parietal ínfero-posterior, ou a danos
em estruturas subcorticais, como o tálamo e os gânglios da base.

DISCUSSÃO

Uma possível pista para a compreensão das formas dissociadas de negligência é cada vez mais o sistema funcional que fornece
articulação discernível ao sistema nervoso uma representação composta do espaço egocêntrico. A riqueza de dados
fornecidos por estudos de atividade unicelular em estruturas corticais e subcorticais (atualmente numerosos e familiares demais para
exigir citação aqui) mostrou que “representação espacial” é um termo coletivo para uma série de atividades especializadas realizadas
por diferentes áreas do cérebro e, dentro de cada área, por neurônios com diferentes características funcionais. Por outro lado, os
dados da investigação clínico-experimental sugerem que existem múltiplos quadros de referência nos quais podem ocorrer fenómenos
de negligência: descobrimos que o limite do hemiespaço negligenciado não está apenas ligado às coordenadas de uma superfície
receptora, mas também a as falhas do plano médio sagital do tronco nesse mecanismo complexo se manifestam de formas díspares.

[2]. Não é de admirar, portanto, que o sector

Uma dissociação dupla foi descrita em macacos após lesões unilaterais de áreas parietais e frontais discretas por RIZZOLATTI e
associados [11, 123. Descobriu-se que lesões localizadas na área 8 produzem negligência limitada à metade contralateral do espaço
extrapessoal distante, enquanto lesões localizados no córtex pós-cuado (área 6) ou na parte rostra1 do lóbulo parietal inferior (área
7b; uma área que se projeta para a área 6) produzem negligência limitada à metade contralateral do pessoal e peripessoal (ou seja,
ao alcance da mão) espaço. Estes resultados são consistentes com um conjunto considerável de dados neurofisiológicos que mostram
que as áreas 8 e 7a, e o colículo superior, estão relacionadas com movimentos oculares que são cruciais para a exploração do

espaço extrapessoal distante, enquanto as áreas 6 e 7b estão relacionadas com movimentos dos braços. que estão envolvidos na
exploração do espaço peripessoal. (Toda a literatura relevante pode ser encontrada nos artigos mencionados [11, 121.) Esta análise
da representação do espaço em peri e extrapessoal não corresponde estritamente à análise pessoal dos componentes pessoais e
extras em nossa investigação em pessoas com danos cerebrais : a tarefa de cancelamento empregada em nosso experimento para
testar o desempenho espacial 'extrapessoal', de fato, ainda está dentro da esfera interna do espaço que RIZZOLATTI et al.
chamamos de 'peripessoal'. Este
espaço
podeem
ser, no entanto, um ponto menor; o ponto principal é o fracionamento da representação do
ambas as investigações.

sugerido por

Uma possível descontinuidade entre o homem e o macaco deve, no entanto, ser considerada. Enquanto e
Rizzolatti e colaboradores encontraram correlatos anatômicos diferenciais de negligência pessoal extrapessoal no macaco,
sugerindo uma associação entre lesões frontais e negligência extrapessoal. Os presentes achados em humanos defendem um papel
importante do dano parietal ínfero-posterior para ambos os tipos de negligência. Como tanto nos macacos de Rizzolatti quanto nos
nossos pacientes com AVC o déficit foi avaliado na fase aguda pós-lesão, de forma que possíveis fatores cronológicos sejam
descartados, esses dados parecem sugerir possíveis diferenças na organização das estruturas neurais envolvidas no comportamento
espacial entre o homem e macacos (ver [131 para uma discussão detalhada desta questão). Deve-se ter cuidado ao considerar este
aspecto em qualquer discussão comparativa de dados humanos e animais. reside no fato de que fornece apenas conjecturas

Uma grande fraqueza da nossa contribuição

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766 EDOARDO BIStACH, DANIELA PERANI, GIUSEPPE VALLAR e ANNA BERTI

apoio à hipótese de uma dicotomia pessoal versus extrapessoal relativa à negligência unilateral. Nossos testes,
originalmente destinados a avaliar a negligência no espaço pessoal e extrapessoal, foram bastante diferentes.
(Na verdade, é difícil conceber como o comportamento relacionado com o espaço
pessoal e o comportamento relacionado com o espaço extrapessoal poderiam ser avaliados por meio de tarefas cujo grau
de semelhança seria tal que descartasse tais problemas interpretativos.)
Ambas as tarefas empregadas nos testes de nossos pacientes exigiram movimentos executados pelo membro superior
direito através do plano médio sagital do tronco. Na tarefa de cancelamento os movimentos requeridos foram de menor
intensidade e realizados sob controle visual; a tarefa destinada a avaliar a negligência pessoal exigia movimentos de
maior extensão, os quais eram, via de regra, realizados sem o controle visual que o paciente não estava expressamente
impedido de exercer. A dissociação encontrada entre as duas formas de negligência e a maior incidência de negligência
extra pessoal não podem ser explicadas de forma plausível por um distúrbio limitado ao estágio final comum que emite
comandos para respostas motoras. Na verdade, descobriu-se que a tarefa de cancelamento, que implicava estímulos
reiterados do examinador e era muito provável que gerasse uma ativação mais forte da resposta motora lateralizada,
tinha uma probabilidade muito maior de resultado patológico. Além disso, dos dois pacientes nos quais encontramos o
maior grau de negligência pessoal, um também apresentava negligência extrapessoal grave, enquanto o outro não
apresentava nenhuma. Isto mostra que a menor incidência global de negligência na tarefa “pessoal” não se deve ao facto
de esta ser talvez mais fácil ou mais natural. Para concluir, a dupla dissociação encontrada entre os dois aspectos da
negligência pode ser tomada de forma mais conservadora, pois o transtorno não se deve à disfunção de um único
recurso de propósito geral, a hipótese mais específica relaciona a dupla dissociação entre dois quadros de referência
diferentes para o pessoal. e testes empíricos adicionais extrapessoais. como mostrando
esse mecanismo. No entanto
à existência de
o espaço obviamente requer

Agradecimentos - Isto a a pesquisa foi apoiada por uma bolsa do CNR ao primeiro autor. Os autores agradecem
Frances Anderson, que revisou cuidadosamente o inglês.

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