ANAMNESE ADULTO

Data do atendimento: ___/____/_____

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome: ___________________________________________________________________

Idade: Sexo: ______________________ Nacionalidade: _______________

Estado Civil: ________________ Data de nascimento: ____/____/_____

Grau de instrução: __________________________________________________________

Profissão: _________________________________________________________________

Residência (Cidade/Estado): __________________________________________________

Telefones para contado: ______________________________________________________

2 – ATENDIMENTO:

Frequência:

Data/hora:

a) Queixa Principal:

b) Secundária:

c) Sintomas:

3 – HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL:

a. Início da patologia:

b. Frequência:

c. Intensidade:
d. Tratamentos anteriores:

e. Medicamentos:

4 – HISTÓRICO PESSOAL:

a) Infância:

b) Rotina:

c) Vícios:

d) Hobbies:

e) Trabalho:

5 – HISTÓRICO FAMILIAR:

a) Pais:

b) Irmãos:

c) Cônjuge:

d) Filhos:

e) Lar:

f) Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):

6 – EXAME PSÍQUICO:

a. Aparência:

b. Comportamento:

c. Atitude para com o entrevistador: ( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente

d. Orientação: ( ) Autoidentificatória ( ) corporal ( ) temporal ( ) espacial ( ) orientado em

relação a

patologia

Observações:

e. Atenção:

Vigilância:

Tenacidade:

f. Memória:

g. Inteligência:

h. Senso percepção:

( ) normal ( ) Alucinação

i. Pensamento:

( ) acelerado ( ) retardado ( ) fuga ( ) bloqueio ( ) prolixo ( ) repetição

* Conteúdo:

( ) obsessões ( ) hipocondrias ( ) fobias ( ) delírios

* expansão do eu:
( ) grandeza ( ) ciúme ( ) reivindicação ( ) genealógico ( ) místico, de missão

salvadora ( ) deificação ( ) erótico ( ) de ciúmes ( ) invenção ou reforma

( ) ideias fantásticas ( ) excessiva saúde ( ) capacidade física ( ) beleza

( ) outros: _____________________________________________________________

* retração do eu:

( ) prejuízo ( ) auto-referência ( ) perseguição ( ) influência

( ) possessão ( ) humildades ( ) experiências apocalípticas

( ) outros:

* negação do eu:

( ) hipocondríaco ( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação ( ) culpa

( ) ruína ( ) niilismo ( ) tendência ao suicídio ( ) outros:

j. Linguagem: ( ) disartrias (má articulação ) ( ) afasias, verbigeração (repetição de palavras)

( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos) ( ) neologismo (

) mussitação (voz murmurada em tom baixo) ( ) logorréia (fluxo incessante e incoercível de
palavras)

( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que
foi perguntado

k. Afetividade:

l. Humor: ( ) normal ( ) exaltado ( ) baixa de humor ( ) quebra súbita da tonalidade do

humor durante a entrevista

m. Consciência da doença atual: ( ) sim ( ) parcialmente ( ) não

7 – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
(INSERIR LOGOTIPO)

LAUDO PSICOLÓGICO

1. Identificação

Nome: (coloque aqui o nome do seu paciente) Idade: XX anos

Estado civil: Solteira

CPF: XXX.XXX.XXX.XX

Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória

2. Descrição da Demanda

A descrição da demanda deve ser sucinta, ignorando detalhes que exponha demais o
paciente.Deve constar peso e altura, pois, será incluído na análise da liberação do plano de
saúde, por exemplo.

Exemplo: A paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois

3. Procedimento

Apresente aqui as ferramentas utilizadas. No caso, as sessões e os testes ou outras

ferramentas utilizadas.

Exemplo: Foram realizadas 10 sessões, uma por semana. E aplicado um teste psicológico e
estes (...).

4. Análise

Aqui cabe a descrição do histórico do paciente. Deve constar como se deu o trabalho de
investigação terapêutico que posteriormente deu origem a um laudo. Se utilizou teste
psicológico na avaliação. Tudo de forma sucinta.

Exemplo: Foram realizadas X sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou

. Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não possuir histórico de
distúrbios psiquiátricos e uso de substâncias psicoativas. Está ciente de todo o procedimento
cirúrgico, bem como suas implicações pós-cirúrgicas. Além disso demonstrou estar em plenas
condições psicológicas para enfrentar as mudanças comportamentais após a cirurgia
5. Conclusão

Na conclusão deve constar o resultado da avaliação, um breve resumo da expectativa do

paciente em relação a cirurgia e das mudanças advindas dela.

Exemplo: Conclui-se que a examinada está em plenas condições psicológicas para submeter-se
a cirurgia mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das
implicações pós-cirúrgicas e as mudanças comportamentais que possa ocorrer.

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu
propósito. O mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.

6. Bibliografia

Cidade, estado, data, mês e ano.

Nome completo do profissional

Número do registro no CFP

Folhas numeradas, rubricadas e assinadas.