EPIDEMIOLOGI

A ANALÍTICA

Fatores de risco e Universidade Luterana do Brasil

Faculdade de Odontologia
Fatores modificadores Disciplina de Periodontia
das doenças periodontais Canoas, 2022.!
EPIDEMIOLOGIA
EPI= sobre
DEMOS= povo
É a ciência que estuda as condições de saúde e doença
nas populações e busca estimar os fatores determinantes
LOGOS= estudo dessas condições para estabelecer estratégias
preventivas e terapêuticas.

No âmbito da periodonEa, podemos afirmar que o entendimento que temos

atualmente sobre a distribuição das doenças periodontais e os fatores de risco
depende inteiramente do desenvolvimento de estudos epidemiológicos
populacionais e clínicos de intervenção.
Haas et al.
EPIDEMIOLOGIA

Descritiva Avalia a distribuição e a

frequência das enfermidades.
EPIDEMIOLOGIA

Analítica Estuda os fatores (causais) que

explicam tal distribuição
Gengivite:
fator etiológico e
fatores modificadores

Periodontia Ulbra-Cano
20
1° Colocado: Premio
Colgate de Odontologi
Preventiva - Monografi
GENGIVITE ASSOCIADA AO
BIOFILME

Murakami et al., 2018.

ESTUDO DE GENGIVITE
EXPERIMENTAL EM HUMANOS
Produzir gengivite em pacientes com gengivas saudáveis, através da interrupção dos
hábitos de HB e, verificar as alterações microbiológicas e clínicas decorrentes.
• Gengivite ocorre após ausência de controle de placa.
• O tempo de desenvolvimento da gengivite variou de 10 a 21 dias.
• A placa bacteriana é essencial para o desenvolvimento da gengivite.
• Ocorreu uma mudança na composição da placa.
• Com a remoção da placa, após alguns dias, os indivíduos apresentaram a resolução da
inflamação gengival.

FATOR ETIOLÓGICO DA GENGIVITE: BIOFILME SUPRAGENGIVAL

Löe et al 1965
GENGIVITE
•FATOR ETIOLÓGICO: BIOFILME SUPRAGENGIVAL

•FATORES MODIFICADORES:
EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA
FATORES MODIFICADORES
DA GENGIVITE

Acúmulo de biofilme supragengival

Hormônios
Medicamentos
Diabetes
Leucemia
Vitamina C
Fumo
FATORES MODIFICADORES
DA GENGIVITE
FATORES HORMONAIS
•Podem resultar em alterações significaEvas no periodonto, parEcularmente
na presença de inflamação gengival preexistente induzida por placa.
•Puberdade, menstruação, gravidez e menopausa.
•Produção de estrogênio e progesterona: modulam as respostas vasculares
e a renovação do tecido conjunEvo do periodonto, associados à interação
com mediadores inflamatórios.

Palmer e Soory, 1999; Soory, 2000b

FATORES MODIFICADORES DA
GENGIVITE
FATORES HORMONAIS
Puberdade
• Aumento de inflamação gengival em crianças de idade próxima à puberdade.
Sutcliffe, 1972
• Risco de sangramento em regiões interdentais relacionados com o
desenvolvimento de caracterísEcas sexuais secundárias na puberdade.

• Estudo longitudinal: Associação entre gengivite na puberdade, a Prevotella

Monbeli et al, 1989
intermedia e os níveis séricos de testosterona, estrogênio e progesterona
Nakawaga et al, 1994
FATORES MODIFICADORES DA
GENGIVITE
FATORES HORMONAIS
Período Menstrual
• Mulheres com gengivite Everam aumento da inflamação e do exsudato
gengival durante a menstruação quando comparados a controles
saudáveis. Holm-Pedersen e Loe, 1967

• Achados semelhantes encontrados durante o ciclo menstrual na

população com gengivite preexistente em resposta aos níveis de
estrogênio e progesterona. Lindhe e Attstrom, 1967
FATORES MODIFICADORES DA
GENGIVITE
FATORES HORMONAIS
Gravidez
• Inflamação gengival exacerbada por alterações hormonais (estradiol, estriol e
progesterona).
• Segundo e terceiro trimestre da gravidez.
• CaracterísEcas podem ser minimizadas com um adequado controle de placa.
• A prevalência varia entre 35 a 100%.
• A severidade da inflamação gengival está relacionada com os níveis de
hormônios gestacionais durante a gravidez.
• Possibilidade de haver granuloma gravídico.
;
Lundgren et al 1973; Huggoson 1970
Hasson, 1966
GRANULOMA GRAVÍDICO

•Lesão fibrogranulomatosa e pediculada desenvolvida durante a gravidez.

•Papilas de dentes anteriores superiores.
•Não excedendo 2cm de diâmetro. Wang et al 1997
FATORES MODIFICADORES DA
GENGIVITE
FATORES HORMONAIS
Menopausa
• Os níveis hormonais declinam devido a diminuição da função ovariana.
Kritz-Silverstein e Barret-Connor 1993
• A reposição do estrogênio mostra previnir a osteoporose durante a
menopausa.
Moore et al 1990
•
• Embora a osteoporose na mulher após a menopausa possa não ser a
causa da doença periodontal, ela pode afetar a severidade de doença
preexistente. Payne 1997
FATORES MODIFICADORES
DA GENGIVITE
FATORES HORMONAIS
Contracep7vos hormonais
• UElização de hormônios gestacionais sintéEcos (estrogênio e
progesterona) para reduzir a probabilidade de ovulação e implantação.
• Semelhança a gravidez
• Pode ocorrer: aumento da inflamação gengival acompanhado do aumento
de exsudato gengival.
• ContracepEvos atuais tem baixas dosagens hormonais (muitos estudos não
observam tal relação).

Guyton 1987; Mariotti 1994

AUMENTO GENGIVAL INFLUENCIADO
POR MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS
Tipos de drogas que causam aumento gengival
• AnEconvulsivante - Fenitoína sódica – (epilepsia)
• Imunossupressor - Ciclosporina A (evitar a rejeição)
• Bloqueadores do canal de cálcio – Nifedipina (AnE-hipertensivo)

Manifestações clínicas similares

Aumento gengival maior quando drogas combinadas

Santi e Brai, 1998

AUMENTO GENGIVAL INFLUENCIADO
POR MEDICAMENTOS
FENITOÍNA

Paciente epilético que faz uso de fenitoína (Anticonvulsivante)

AUMENTO GENGIVAL INFLUENCIADO
POR MEDICAMENTOS
CICLOSPORINA

Ciclosporina (CsA) substância imunossupressora

 AUMENTO GENGIVAL INFLUENCIADO
POR MEDICAMENTOS
NIFEDIPINA

•Bloqueadores do canal de cálcio – Nifedipina (Anti-hipertensivo)

AUMENTO GENGIVAL INFLUENCIADO
POR MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
Tecido gengival mais comum é na região anterior
Pacientes jovens
CaracterísEca histológica semelhante à gengiva normal
Sinais clínicos:
• Alteração na forma e no tamanho da região papilar
• Papila aumentada
• Gengiva marginal e inserida podem estar envolvidas

Hassel, 1981; Seymour et al, 1996

AUMENTO GENGIVAL INFLUENCIADO
POR MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS
Tratamento combinado:

• Rigoroso regime de higiene oral

• Debridamento mecânico dos biofilmes supragengival e subgengival
• Excisão cirúrgica, se necessária
• SubsEtuição do medicamento (Intercorrência médica)
• Recorrência, se controle de placa inadequado

Hall, 1997
FATORES MODIFICADORES DA
GENGIVITE
DOENÇAS ASSOCIADAS A CONDIÇÕES SISTÊMICAS:
DIABETES
Tipo I poderia estar associado à resposta exagerada em crianças
Pacientes com bom controle de placa a inflamação é menor.
Menor evidência em adultos.

Cianciola et al, 1982; Gusberti et al, 1983; Ervasti et al, 1

FATORES MODIFICADORES DA
GENGIVITE
DOENÇAS ASSOCIADAS À CONDIÇÕES SISTÊMICAS:
LEUCEMIA
A doença pode exacerbar as
alterações gengivais, entretanto a
placa pode não ser necessária para o
desenvolvimento.Podem ser
esperados:
• Sangramentos persistentes e
inexplicáveis
• Ulceração oral Leucemia
• Resposta inflamatória exagerada Monocítica
• PeriodonEte agressiva Aguda

Spencer e Flemming, 1985; Long et al, 1983, Pernu et

FATORES MODIFICADORES DA
GENGIVITE
DOENÇAS ASSOCIADAS À MÁ NUTRIÇÃO
VITAMINA C

•Pacientes com deficiência de vitamina C resulta no escorbuto, doença associada à

cicatrização retardada de feridas.
•A deficiência não causa ou aumenta a incidência de inflamação gengival, mas aumenta
sua gravidade.
•Agrava a resposta gengival à placa e piora o edema e o sangramento.

Mariotti 1999; Clafey 2005

 FATORES MODIFICADORES
DA GENGIVITE
FUMO
Menos sangramento gengival
Elevada prevalência de GUN

Aparência clínica do tecido gengival:

• Baixos níveis de inflamação marginal
• Aparência mais fibróEca
• Pouco edema

eldman et al 1983, Haffajee e Socransky 2001a Pindborg 1949, Kowolik e Nisbet 1983, Johnson e Engel 1984
EPIDEMIOLOGIA
ANALÍTICA
Periodontite:
fatores de risco e
indicadores de risco
PERIODONTITE
Estudos realizados entre 1970 e 1980
•A gengivite não necessariamente progrediria para uma periodonEte;
•Nem todas as pessoas iriam ter periodonEte;
•A progressão da periodonEte não era linear;
•A perda dentaria não seria o desfecho final da periodonEte na maior parte dos
casos.

Loe et al, 1978; Baelum et al, 1986, Baelum et al, 1988

FATORES DE RISCO
CONCEITO:

Fatores ambientais, comportamentais ou biológicos

confirmados por sequência temporal que, quando
presentes, aumentam a probabilidade de ocorrência da
doença e, se ausentes ou removidos, diminuem essa
probabilidade.

Beck, 1998
INDICADOR DE RISCO
CONCEITO:

“Quando um fator de risco não contempla todos os

critérios de causalidade de Bradford-Hill, diz-se que
ele é um indicador de risco ou provável fator de
risco’.
CRITÉRIOS DE BRADFORD-HILL
FATORES X INDICADORES
DE RISCO
Fatores de risco
• Confirmado por estudos longitudinais
• Exposição precede o desfecho
Fumo
Diabetes
Micro-organismos

Indicadores de risco ou prováveis fatores de risco

• Estudos transversais
FUMO
• Indivíduos fumantes: maior prevalência, extensão e severidade de
doença
• Podem ter ate 8X mais chance: periodonEte generalizada
• Alterações provocadas pelo tabagismo = a exposição total do
indivíduo
• Mecanismos pelos quais o fumo afeta a saúde periodontal:
üAlterações na microbiota
üNa microcirculação periférica (vascularização)
üNa resposta imune imediata (processo de sinalização celular,
resposta humoral e celular)
üHomeostase dos tecidos Bergstrom et al, 2000;
Albandar 2002,
Susin et al, 2004
FUMO
•A condição periodontal inferior dos fumantes não pode ser
atribuída à maior precariedade do controle de placa ou à
gengivite presente.
•As respostas ao tratamento são modificadas pelo consumo de
cigarro: os fumantes apresentam piores respostas ao tratamento
quando comparados a indivíduos não-fumantes ou ex-fumantes.
Essa afirmação é verdadeira para as diferentes modalidades de
terapia periodontal (não-cirúrgica, cirurgica, terapia regeneraEva,
etc.)
FUMO
Cessação do fumo:

• A cessação do hábito de fumar é benéfica para os tecidos

periodontais.
• Pacientes fumantes tem uma progressão de doença mais rápida do
que não fumantes. Quando o indivíduo para de fumar, essa
velocidade de perda é retardada.
• A estabilidade do periodonto de pacientes tratados em não-fumantes
e ex-fumantes é semelhante.
• Faz parte do tratamento do cirurgião-denEsta orientar seus pacientes
fumantes sobre a influência do hábito de fumar e sobre os benetcios
em abandonar esse hábito.
Fiorini et al, 2012 Rosa et al, 2014
DIABETES
•Doença metabólica genéEca crônica caracterizada por distúrbios
no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas.
•Defeitos na secreção e/ou ação da insulina levam à hiperglicemia.
üTipo 1: problemas na excreção/produção de insulina.
üTipo 2: resistência a insulina.

Sociedade Brasileira do Diabetes, 2011

DIABETES
• Maior extensão e severidade de periodonEte em diabéEcos não
controlados do que em diabéEcos controlados ou não-diabéEcos;

• DiagnósEco de diabetes:
Exame glicêmico alterado
üExame de glicose em jejum: ≥ 126mg/dL acompanhado por
poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicável.
üTeste de tolerância à glicose oral de 2h ≥ 200mg/dL
üGlicose em jejum (min 8h) ≥ 126mg/dL
üHemoglobina glicada A1C ≥ 6,5%
Sociedade Brasileira do Diabetes, 2011; Emrich et al, 1991; Mealey e Ocampo, 2007

Sociedade Brasileira do Diabetes, 2011

IMPACTO DO CONTROLE
GLICÊMICO
Acúmulo de produtos Efeitos nas
Hiperglicemia finais avançados da interações célula-
glicolização matriz e matriz- Aumento do
matriz estresse oxidaE

Hiperinflamação com Altera a funçã

resposta cicatricial Alterações micro e Elevação da celular endotel
alterada e maior risco macrovasculares aEvidade das
de infecções metaloproteínas
e da matriz
BACTÉRIAS
• Biofilme: fator eEológico
• ExisEram micro-organismos que, quando presentes, estariam associados a
uma maior destruição periodontal e uma destruição de maior severidade
(maiores medidadas e PS e de perda de iserção).

+ A.a. (Aggregatibacter actinomycetemcomitans)

• OBS: como se conhece apenas cerca de 50% dos microorganismos existesntes

na cavidade bucal, essas espécies específicas não podem ser consideradas
como únicas causadoras da periotonEte, pode haver outros micro-organismos
envolvidos que ainda não são conhecidos. Socransky et al, 1998; Albandar 2002; Slots,
FATORES DE RISCO
EMERGENTES

Obesidade
• OMS - índice de massa corporal (IMC) > 30kgQm²
- circunferência abdominal acima de 88cm para mulheres e 102cm para
homens
• Problema de saúde pública (acometendo várias populações)

Plausibilidade Biológica
Responsável pela
Ação no metabolismo
elevação da produção
gerada pelo tecido Estado hiperinflamatório
de citocinas pró-
adiposo
inflamatórias
FATORES DE RISCO
EMERGENTE - OBESIDADE
 FATORES DE RISCO
EMERGENTE - OBESIDADE

h{ps://www.endocrino.org.br/wp-content/uploads/2022/05/Obesidade-
controlada-Archives-Halpern-final.pdf
FATORES DE RISCO
EMERGENTE
OBESIDADE
FATORES DE RISCO
EMERGENTES

Sindrome metabólica

Síndrome Metabólica corresponde a um conjunto de doenças cuja

base é a resistência insulínica. Pela dificuldade de ação da insulina,
decorrem as manifestações que podem fazer parte da síndrome.

Organização Mundial de Saúde (OMS)

NaEonal Cholesterol EducaEon Program (NCEP) – Americano
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
 FATORES DE RISCO
EMERGENTES
§A insulina é o hormônio responsável por reErar a glicose do
sangue e levá-la às células do nosso organismo.
§A ação da insulina é fundamental para a vida.
§A insulina também é responsável por inúmeras outras ações
no organismo, parEcipando, por exemplo, do metabolismo
das gorduras.
§Resistência insulínica corresponde então a uma dificuldade
desse hormônio em exercer suas ações.
§Geralmente ocorre associada à obesidade.
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
 FATORES DE RISCO
EMERGENTES
Sindrome metabólica
Segundo os critérios brasileiros, a Síndrome Metabólica ocorre quando
estão presentes três dos cinco critérios:
§Obesidade: circunferência da cintura superior a 88 cm (M) e 102 cm (H).
§Hipertensão Arterial: pressão arterial sistólica 130 e/ou diatólica 85
mmHg.
§Glicemia alterada (glicemia 110 mg/dl) ou diagnósEco de Diabetes.
§Triglicerídeos 150 mg/dl.
§HDL colesterol 40 mg/dl (H) e 50 mg/dl (M)
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
FATORES DE RISCO
EMERGENTES
Sindrome metabólica

1. A associação encontrada com a periodonEte: fatores de risco comuns

2. Por resultar em ambiente hiperinflamatório:
- estado pró-trombóEco causado pela síndrome
- aumenta nível de proteína C-reaEva e fibrinogênio
AlberE et al., 2009.

Estes fatores, quando associados, promovem um estado

hiperinflamatório no paciente diferente do que na presença de cada
fator promoveria isoladamente, por a caracterização como SÍNDROME.
INDICADORES DE RISCO
Sociodemográficos
• Podem apresentar risco para a PI
üIdade: a idade não aumentaria a susceEbildade da pessoa às
periodonEtes, mas representaria o acúmulo da exposição aos verdadeiros
fatores de risco.
Estudos epidemiológicos:>prevalência, extensão e severidade
üSexo: não existem diferenças na suceEbilidade em relação entre homens
e mulhres. Entretanto, encontra-se uma maior prevalência de
periodonEte em homens, e isso poderia ser explicado pela diferença no
autocuidado e em visitas ao denEsta.
üNivel socioeconômico: há indícios de que a periodonEte seja mais
comum em países em desenvolvimento do que nos desenvolvidos, isso
relaciona-se, provavelmente, com oportunidades ligadas ao acesso (à
saúde, educação e serviços assistenciais).

Susin et al, 200

INDICADORES DE RISCO
Fatores GenéEcos
•Existe uma sugestão de que detrminantes genéEcos são modificadores do
fenóEpo da periodonEte, mas o papel do polimofirsmo em um único
nucleo•deo parece incerto. Assim, não existe evidência para estabelecer um
polimorfismo específico como fator de risco para a periodonEte.
•Alterações genéEcas variam grandemente entre as populações, não ocorrem
unicamente no mesmo gene em todas as populações.
•Ainda não se pode determinar claramente as caracterísEcas genéEcas da
periodonEte.

Michalowicz et al, 200o; Albandar

Kinane et al
INDICADORES DE RISCO
Consumo de Álcool
• Possível associação por estudos transversais
• Efeito dose resposta:

Aumento o consumo de álcool

Aumenta a PI

Tezau et al, 2004

INDICADORES DE RISCO
Osteoporose e Menopausa
•Mulheres com baixa densidade óssea teriam mais chances de
apresentar perda de inserção clínica, recessão gengival e/ou
inflamação gengival pronunciada.
•Nesse senEdo, a perda de densidade óssea em conjunto com
outros fatores poderia gerar um aumento na susceEbilidade à
destruição infecciosa do tecido periodontal.
•Reposição hormonal pode ter efeito protetor à deteriorização
periodontal

Wende, 2001
DESORDENS SISTÊMICAS QUE
INFLUENCIAM A PATOGÊNESE DAS
DOENÇAS PERIODONTAIS
Estresse e Alterações PsicossomáEcas

• Autocuidados com saúde reduzidos

• Situações de estresse podem provocar desequilíbrios
bioquímicos relacionados ao sistema imune e à susceEbilidade
do hospedeiro

explica a plausibilidade

Genco, 19
PERIODONTIA MÉDICA
Plausibilidade biológica
• Aspecto infeccioso das doenças periodontais: o epitélio ulcerado que reveste as
bolsas periodontais pode consEtuir ua área substancial em casos de
periodonEte crônica generalizada, e representa uma porta através da qual LPS e
outras estruturas anEgênicas de origem bacteriana desafiam o sistema
imunológico e desencadeiam uma resposta local e sistêmica no hospedeiro. É
significaEvo que várias espécies patogênicas envolvidas nas infecções
periodontais possuam capacidade de invasão teidual. Sendo assim:
1. Micro-organismos adentram a circulação e se instalam em orgãos distantes;
2. Efeitos sistêmicos das doenças periodontais na resposta imunoinflamatória:
pessoas com periodonEte apresentam maior quanEdade de marcadores
inflamatórios sistemicamente.
DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
•A associação entre doenças periodontais e cardiovasculares pode ser explicada, em
parte pela presença de fatores de risco em comum, como idade, sexo, nível
educacional, fumo, hipertensão, estresse e sedentarismo.
•A parEr de estudos observacionais:
üMaior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares em pacientes
com DP;
üPesença de periodontopatógenos em placas bacterianas de caróEda;
üInfecções peridontais elevam os níveis de proteína C-reaEva, um impostante
marcador inflamatório em doenças cardiovasculares.

• Há suporte para que se pressuponha essa relação, mas ainda faltam evidências
que ela seja confirmada.
Bahekar et al, 2007; Blaizot et al, 2009;
PLAUSIBILIDADE
BIOLÓGICA
EVENTOS GESTACIONAIS
ADVERSOS
•Possibilidade da carga infectoinflamatória contribuição para o nascimento de bebês
de baixo peso/prematuros através da via hematológica.
•Evidências demonstram que possivelmente o tratamento periodontal não é capaz
de reduzir as taxas de nascimento prematuros ou com baixo peso, entretanto, não
postergar o tratamento, pois sabe-se que existe benetcio no tratamento
periodontal com outros desfechos, como a qualidade de vida, por exemplo.

Chambrone et al, 2011 Weidlich et al, 20

DIABETES
•Desde a década de 1990, além do diabetes ser considerado um fator de risco para a
doença periodontal, esta também passou a ser considerada uma complicação do
diabetes: VIA DUPLA
•A presença da inflamação crônica gerada pela periodonEte interfere no controle
glicêmico do paciente diabéEco.
Loe, 1993
•O tratamento periodontal pode impactar na redução de medidas de hemoglobina
glicada do paciente diabéEco não controlado, estudos demosntraram uma redução
da hemiglobina glicada em 0.4% quando o tratamento periodontal realizado.

Teeuw et al, 2010

CONSIDERAÇÕES FINAIS
ØExiste uma grande importância em se conhecer a relação
e identificar a presença de fatores de risco para que se
saiba realizar a abordagem e o tratamento corretamente,
considerando o paciente como um todo.!
ØEm relação as doenças periodontais como fatores de
risco para condições sistêmicas alteradas, o tema precisa
ser abordado com o paciente; entretanto, com cautela e de
acordo com as evidências científicas disponíveis.!
REFERENCIAS
Calton et al., 2018
E_book Holzhausen et al., 2019
Classificação das doenças e condições periodontais e peri-implantares