PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

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 CURSO DE
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
DE ENFERMAGEM

MÓDULO V

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
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do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO V

30 PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Após falarmos sobre etiologia, sinais e sintomas previamente identificados e

incorporados no diagnóstico de enfermagem, a atenção da enfermeira é destinada à
fase do planejamento do processo de enfermagem, ou seja, começam a se definir as
prioridades, estabelecer os objetivos, identificar os resultados desejados e
determinar as intervenções específicas, quando estas ações são documentadas
como plano de cuidados.
A fase do planejamento consiste na criação de metas e de um plano de
cuidados destinado a ajudar o paciente a resolver os problemas diagnosticados e a
alcançar as metas identificadas. (SMELTZER; BARE, 2002). Planejamento de
enfermagem é a determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações
ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa,
família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença,
identificadas na etapa de diagnóstico de enfermagem. (COFEN, 2009).
Operacionalmente, o planejamento começa pela priorização dos
diagnósticos de enfermagem que foram estabelecidos. Geralmente são identificados
múltiplos diagnósticos e certamente o enfermeiro não consegue estabelecer o plano
de ação para todos eles, de imediato, assim, ele analisa quais deles deverão ser
atendidos em curto, médio e longo prazo.
Essa priorização pode ser feita pela equipe, em uma discussão conjunta,
podendo ainda ser incluído o cliente. Diante do diagnóstico que se pretende
resolver, são estabelecidas metas e objetivos. (BACHION, 2002). As metas
consistem em resultados gerais que se pretende que o cliente alcance no sentido de
promoção, manutenção, recuperação da saúde e reabilitação.

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 Os objetivos são condições necessárias ao alcance das metas, as quais
devem ser realistas, isto é, devem considerar as habilidades e limitações do sujeito e
os recursos disponíveis. Devem, também, estar centradas no cliente e ser
pertinentes ao diagnóstico em questão (Ibidem).
A prescrição das intervenções representa as ações realizadas em resposta a
um diagnóstico de enfermagem/problema colaborativo, cuja prescrição está
diretamente relacionada ao seu fator desencadeante. Alfaro-Lefreve (2000),
menciona que as intervenções de enfermagem são realizadas pelo enfermeiro para
monitorar o estado de saúde do cliente, minimizar os riscos, resolver ou controlar um
problema, auxiliar nas atividades da vida diária, promover a saúde e a
independência ideal.
Geralmente, as prescrições são válidas por 24 horas nos serviços
hospitalares, exceto nos setores de atendimento a clientela de alto risco, como no
pronto-socorro, unidade de terapia intensiva, centro de recuperação pós-anestésica,
berçário de neonatologia, entre outros. Nesses casos, a prescrição deve ser válida
por intervalos de menor duração.
Ainda há casos em que as ações planejadas podem vigorar por um período
maior que 24 horas, seria àquele de clientes atendidos em domicílio pelas equipes
da Estratégia Saúde da Família, em creches, escolas, abrigos. (BACHION, 2002).

31 IMPLEMENTAÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Nessa fase do processo de enfermagem não são apenas as enfermeiras que

realizam os cuidados, mas também os técnicos e/ou auxiliares de enfermagem e/ou
pacientes e familiares. Assim, Smeltzer & Bare (2002) conceituam essa etapa como
a colocação em execução do plano de cuidados por meio de intervenções de
enfermagem. A implementação é a realização das ações ou intervenções
determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.
Conforme Fernandes e Fontes (2002), a implementação do plano de
cuidados, inclui:

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  Estabelecimento das prioridades diárias: exige a aplicação dos mesmos
princípios abordados no planejamento, no entanto, os passos para o
estabelecimento das prioridades em base diária são um pouco diferentes,
pois a implementação concentra-se no fazer.

 Investigação e reinvestigação: envolve a coleta permanente de dados,

enquanto são realizadas as intervenções para monitorar as respostas do
cliente.

 Realização das intervenções e modificações necessárias: realizar sempre as

intervenções de enfermagem com o entendimento completo dos princípios e
justificativas envolvidas, observando cuidadosamente a resposta do cliente.
Caso o cliente não obtenha a resposta desejada, fazer questionamentos para
descobrir o que está errado e depois realizar as modificações necessárias e
registrá-las no plano de cuidados.

31.1 PRESCRIÇÕES

Conjunto de intervenções/cuidados (atividades ou ações) de enfermagem

planejado para um determinado período de tempo, baseado nos diagnósticos ou
problemas de enfermagem detectados com a finalidade de promover, manter ou
restaurar a saúde do cliente.
As prescrições de enfermagem devidamente documentadas no prontuário do
cliente, além de atenderem as exigências éticas e legais pertinentes à profissão,
propiciam garantias a quem cumpre, respaldo a quem prescreve e colocam todas as
pessoas participantes desse processo concretamente informadas do que foi ou
deverá ser realizado.
As intervenções de enfermagem podem ser:

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  Intervenções dependentes: as prescrições de enfermagem englobam as
diretrizes de implementação, visando compor o conjunto de intervenções
determinadas pelo enfermeiro e pelo médico, ou seja, são vinculadas à
decisão de outro profissional, tais como prescrições medicamentosas, testes-
diagnósticos, exigências alimentares e tratamentos. Exemplo: o médico
prescreve que o cliente deve ser pesado três vezes por semana. O
enfermeiro define a forma pela qual a prescrição deverá ser implementada,
como por exemplo: pesar na segunda, quarta e sexta-feira – utilizar balança
de leito.

 Intervenções interdependentes são as que descrevem as atividades que o

profissional enfermeiro realiza em colaboração com outros membros da
equipe de saúde, tais como assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas,
médicos, etc. Exemplo: cliente com insuficiência renal, com recomendação
médica de restrição hídrica de 600 ml via oral nas 24 horas. A enfermeira e a
nutricionista calculam a quantidade de fluídos que o cliente pode receber a
cada turno – das 07h30 às 15h30, total de 315 ml por via oral, sendo 240 ml
nas bandejas com refeição e 75 ml para medicamentos; das 15h30 às 23h30
total de 195 ml por via oral, sendo 120 ml na bandeja, com refeição e 75 ml
para medicamentos; das 23h30 às 07h30, total de 90 ml para medicamentos
administrados por via oral.

 Intervenções independentes são as atividades prescritas pelos enfermeiros

aos membros de sua equipe após estabelecer os diagnósticos de
enfermagem.

São características das intervenções:

1. Coerência: as intervenções de enfermagem não devem conflitar com os métodos

terapêuticos de outros membros da equipe de saúde. As diferenças de opinião
necessitam ser solucionadas para promover a coerência do tratamento;

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2. Bases científicas: deve-se utilizar a fundamentação científica que sustente as
decisões do enfermeiro e componha a fundamentação científica das ações de
enfermagem. Esses fundamentos são desenvolvidos a partir da base de
conhecimentos do enfermeiro, o que inclui as ciências naturais, comportamentais e
as ciências humanas. Cada intervenção de enfermagem deve estar apoiada em
princípios científicos;

3. Individualização: ao elaborar as intervenções, a enfermeira seleciona métodos

que tratarão das necessidades físicas e emocionais específicas do cliente, diferindo
daquele outro com um diagnóstico médico ou de enfermagem semelhantes.

4. Provisão de um ambiente seguro e terapêutico: um ambiente seguro é aquele

em que as necessidades fisiológicas do cliente são satisfeitas, protegendo o
paciente/cliente de danos potenciais, causados por importantes agravos à saúde
advindos, por exemplo, do ar, alimento, acomodação, água e estresse ambiental.
Quanto ao ar, temos a questão do ar-condicionado (se existente), da circulação,
ventilação, entre outros. Quanto aos alimentos, temos a temperatura, conservação,
deterioração, etc. Quanto à acomodação, temos a questão da higiene, conforto,
prevenção de escaras, etc. Quanto à água, temos a questão da temperatura, higiene
corporal, entre outros. Um ambiente terapêutico utiliza relações interpessoais
eficientes de modo a auxiliar o cliente a solucionar sua reação humana alterada.

5. Oportunidade de Ensino-aprendizagem: o processo de ensino-aprendizagem,

por meio das ações de Educação para a Saúde do cliente, inclui a aquisição de
novos conhecimentos, atitudes, habilidades e mudanças que propiciem a promoção,
recuperação e manutenção de sua saúde.

São diretrizes da prescrição de enfermagem:

 Deve ser realizada pelo profissional enfermeiro, sendo atividade privativa. A

equipe de enfermagem deve opinar com relação aos cuidados prescritos,

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 aplicabilidade, dificuldades encontradas para efetivar os cuidados prescritos,
além de sugerir modificações;
 Utilizar letra legível, sem rasuras, espaços em branco, evitando-se
interpretações errôneas, com plena identificação de seu autor;
 A prioridade de horário para a prescrição deve ser caracterizada com
estabelecimento de rotina, possibilitando, ao máximo, condições de
adaptação aos costumes e hábitos do paciente, minimizando o desconforto e
maximizando os benefícios;
 As prescrições que não necessitarem de horário fixo para execução podem
ser recomendadas por período: M T N;
 Devem ser datadas e assinadas refletindo a responsabilidade pessoal e legal
do enfermeiro, além de proporcionar esclarecimentos quando necessário e
retorno da eficiência da intervenção;
 As intervenções devem incluir verbos precisos de ação e listar atividades
específicas para o alcance dos resultados desejados. O verbo a ser utilizado
deve estar sempre no infinitivo e indicar o grau de dependência do cliente
(fazer, auxiliar, orientar, encaminhar, observar, anotar, verificar, etc.)
 As intervenções de enfermagem devem definir Quem, o Que, Onde, Quando,
Como e com que frequência às atividades planejadas e determinadas
ocorrerão. Quanto mais detalhes houver, menores são as chances de erro.

Exemplo: Irrigar com vigor a ferida. Faz-se necessário saber e indicar:

 Que ferida (talvez o cliente tenha mais de uma);

 Quem irrigará;
 Quando irrigar (uma vez ao dia, cada vez que for trocado o curativo);
 Como irrigar (vigorosamente, derramando a solução? Utilizando o bulbo de
uma seringa? Com solução salina, água destilada, antibiótico?)

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 São tipos de prescrição de enfermagem:

 Prescrição de enfermagem diária, relacionada aos padrões mínimos de

enfermagem (PME): consiste no conjunto de cuidados relacionados aos
diagnósticos padronizados, por exemplo, em serviços ou unidades que
atendam uma especialidade médica – oncologia, cardiologia, obstetrícia,
pediatria, etc. Os cuidados padronizados são diretrizes detalhadas que
representam o atendimento indicado previsto para uma situação específica,
porém este tipo de prescrição está sujeita a erros, uma vez que, por estar
padronizado, corre-se o risco de prescrever ações desnecessárias. Exemplo:
em uma clínica obstétrica é comum que uma grande parcela das clientes
apresente episiotomia, cujo cuidado padrão indicado seja o de observar o
aspecto da episiorrafia. No entanto, pacientes com períneo íntegro poderão
surgir e essa prescrição não mais se aplica. Portanto, torna-se necessário
estar atento à individualidade de cada cliente. Os cuidados padronizados
poderão surgir por meio de impressos contendo as prescrições ou de
programas computadorizados que, ao clicar sobre a
patologia/problema/diagnóstico, sugerem as prescrições padronizadas;

 Prescrição diária específica: é o conjunto de cuidados relacionados com os

diagnósticos de enfermagem individualizados de cada cliente. A cada
problema do cliente é emitida uma prescrição visando atender à necessidade
afetada. É comum nas instituições de saúde haver uma combinação dessas
duas prescrições, em que a específica complementa e individualiza a
assistência a ser prestada;

 Prescrição ou plano de alta: é o conjunto de orientações escritas,

recomendadas ao paciente por ocasião da alta médica. Deve ser relacionada
com os diagnósticos de enfermagem individualizados. O plano de alta deve
ser planejado e sistematizado ao longo da internação, preparando o cliente
para a alta, com informações e orientações referentes à patologia, cuidados,

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 sequelas etc. O plano de alta tem como meta identificar as necessidades
específicas do cliente e/ou familiar, visando proporcionar condições
favoráveis de saúde. A abordagem deve levar em consideração o nível de
entendimento e conhecimento, tanto do cliente como dos familiares. É ainda
primordial discutir e estabelecer com esse cliente um sistema de referência e
contrarreferência para a continuidade do tratamento e avaliações necessárias
da equipe de saúde.

A referência e contrarreferência, além de constituir um preceito legal e ético

profissional para a garantia da continuidade da assistência de enfermagem,
garantem também ao paciente/cliente condições que impeçam os agravos
relacionados com a patologia e mostram à comunidade uma enfermagem efetiva,
eficaz e eficiente quanto aos seus propósitos.

Exemplo de Prescrição de Enfermagem:

Situação: paciente com dor precordial (isquemia), demonstrada por meio de

comunicação verbal e não verbal (agitação, choro).

Diagnóstico de Enfermagem: DOR aguda relacionada à isquemia caracterizada

por relato verbal, agitação e choro.

Planejamento: melhora do conforto físico, da dor e consequente da perfusão

miocárdica.

Intervenções:

- Avaliar os sintomas físicos que exigem medicamentos analgésicos e administrar

esses medicamentos conforme protocolo/prescrição médica s/n.
- Retornar ao paciente em 30 minutos para verificar a eficácia do medicamento.
- Manter o paciente em repouso absoluto no leito M T N.

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- Orientar o paciente para que solicite auxílio para qualquer atividade física que
necessite realizar no leito (eliminações, mudança de decúbito) M T N.
- Manter oxigenoterapia conforme prescrição médica (c.p.m.) M T N.

32 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

São registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro,

técnico e auxiliar de enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer
informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantindo a continuidade das
informações nas 24 horas, o que é indispensável para a compreensão do paciente
de modo global.
A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que foram
realizadas com o cliente ou das respostas (sinais e sintomas) que o mesmo
apresentou ou relatou, em determinado momento (informações pontuais).

32.1 ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

A anotação de enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a

equipe de saúde, fornece respaldo legal e consequentemente segurança, pois é o
único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao cliente. As
anotações de enfermagem atendem aos aspectos legais tanto da Lei do Exercício
Profissional nº 7.498/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, quanto ao
Código de Defesa do Consumidor e Lei dos Direitos dos Usuários nº 10.241.

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32.2 CONSIDERAÇÕES GERAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Os dados contidos nas anotações de enfermagem irão subsidiar o

enfermeiro para o estabelecimento do plano de cuidados/prescrição, além de
fornecer suporte para análise no preparo da evolução de enfermagem, por
intermédio da reflexão do enfermeiro acerca dos cuidados ministrados e respectivas
respostas do paciente, comparando-se aos resultados esperados. Assim, a
anotação tem papel fundamental no desenvolvimento da sistematização da
assistência de enfermagem, pois é fonte de informações para a elaboração da
evolução e, por conseguinte, da prescrição, pois assegura a continuidade da
assistência, contribuindo para a identificação das alterações do estado e condições
do paciente, facilitando a detecção de problemas novos e a avaliação dos cuidados
prescritos e, por fim, comparando as respostas do paciente aos cuidados prestados.
(CIANCIARULLO et al., 2001).
São aspectos relevantes nas anotações de enfermagem:

 A anotação deve ser clara, concisa, objetiva, pontual, cronológica e sem

rasuras, linhas em branco ou espaços, descrevendo as observações
efetuadas, os tratamentos ministrados e as respostas do cliente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro;
 Devem ser evitados suposições ou jargões (BEG, MEG, REG, sem
alterações, passando bem, segue sem intercorrências, eupneico, afebril,
acianótico, normotenso, etc.);
 A anotação deve sempre ser precedida por data e horário e seguida de
identificação profissional, conforme Resolução COFEN 191;
 Deve ainda constar todos os cuidados prestados ao cliente, sejam eles os já
padronizados, de rotina, ou específicos;
 Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram um maior
aprofundamento científico para a anotação dos dados. Não é correto, por

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 exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do cliente, como abdome distendido, timpânico, pupilas
isocóricas, ou outros dados, visto que para a obtenção desses dados é
necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do
enfermeiro.

Portanto, as anotações devem ser simples, claras e se referir à:

 Todos os cuidados prestados;

 Respostas dos pacientes às ações que foram realizadas;
 Preparos para: cirurgia, exames, tratamentos, etc.;
 Sinais vitais (com valores exatos da aferição e não: normotenso,
normocárdico);
 Ações que foram realizadas de rotina ou em função de intercorrências ou
ordens médicas, tais como: sedação, medicação fora de horário, restrição,
colocação de grades, encaminhamento para cirurgia etc.;
 Sinais e sintomas relatados pelo cliente ou identificados por meio da simples
observação;
 Comportamento, reações do cliente frente aos estímulos (verbais, de
movimentação à dor, etc.);
 Medidas de segurança, como colocação de grades, identificação de alergias,
entre outros;
 Condições de sondas, drenos, cateteres, curativos, etc.;
 Aceitação de líquidos, alimentação, eliminações, sono e repouso;
 Transferência, alta ou óbito, com data, horário e resumo das condições do
cliente;
 Admissão, presença de acompanhante;
 Data e horário de punção venosa ou sondagens.

O enfermeiro deve adotar em sua unidade estratégias visando desenvolver

na equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade da anotação, que
consequentemente denotam o grau de preparo dos profissionais na assistência de

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enfermagem. Torna-se importante, ainda, garantir impressos próprios, rotinas e
treinamento continuado visando assegurar a responsabilidade profissional, a
legalidade e a objetividade das anotações.

 Encaminhamentos, transferências, alta, admissão, assim como os dados

referentes a estes processos, como horário de entrada/saída, presença de
acompanhantes, locomoção, funcionário responsável;
 Intercorrências e providências que foram tomadas (de emergência,
comunicado ao médico, ao enfermeiro, etc.);
 Integridade da pele, coloração;
 Sondas, drenos, cateteres, curativos, aparelhos, tração, prótese, etc.
(localização, condições, anormalidades, características gerais);
 Aspectos referentes à dieta e hidratação (aceitação da dieta e de líquidos);
 Eliminações;
 Sono e repouso;
 Locomoção;
 Condições emocionais (choroso, ansioso, angustiado, temeroso, apreensivo,
etc.);
 Dados referentes às visitas e às respostas do paciente frente a elas se houver
alterações no estado geral.

A Evolução de Enfermagem, determinada em Lei, e de direito pleno do

paciente, é um importante instrumento para o enfermeiro registrar e fundamentar as
intervenções necessárias no cuidado ao paciente.

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33 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Com a Resolução COFEN 358/2009, o termo Evolução de Enfermagem foi

substituído por Avaliação de Enfermagem. A resolução anterior, n° 272/2002,
revogada por essa, definia Evolução como o registro feito pelo enfermeiro após a
avaliação do estado geral do paciente e que desse registro deveriam constar os
novos problemas identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados
prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Essa definição restringia a avaliação de enfermagem ao ambiente hospitalar
e, mais especificamente, às unidades de internação, pois os serviços como de
Emergência e Centro Cirúrgico não poderiam esperar 24 horas para avaliar as ações
de enfermagem para avaliar o paciente. Com a nova definição de avaliação esta
abrange todos os locais onde existe assistência de enfermagem, seja no âmbito
hospitalar ou não, pois a avaliação das ações de enfermagem tanto pode ser
imediata como pode ter um prazo de 15 dias ou mais, como no caso das ações dos
programas de Estratégia da Saúde da Família.
Avaliação de Enfermagem é o processo deliberado, sistemático e contínuo
de verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde-doença, para determinar se as
ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado, e de
verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de
Enfermagem. (COFEN, 2009).
As terminologias Avaliação e Evolução aparecerão no texto com o mesmo
significado, pois os autores consultados, bem como a prática diária nos remetem aos
referidos termos. A Evolução de Enfermagem consiste na análise diária das
respostas do paciente frente às intervenções de enfermagem, em função de
resultados atingidos.
As respostas do paciente são expressas diante de cada diagnóstico. O
objetivo é nortear o planejamento da assistência a ser prestada ao cliente e informar

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o resultado das condutas de enfermagem implementadas. O enfermeiro desenvolve
a avaliação e afere os resultados da intervenção, possibilitando uma retroavaliação
contínua na intervenção necessária ao alcance dos resultados esperados.
Por intermédio da Evolução de Enfermagem, evidenciam-se os efeitos, as
repercussões e os benefícios dos cuidados prestados em relação a determinados
parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar a suspensão, modificação ou
manutenção da Prescrição de Enfermagem anterior. É um importante instrumento
para o enfermeiro saber se realmente a assistência prestada ao cliente está sendo
eficaz ou ideal. Este é o momento no qual ocorre a avaliação propriamente dita
deste cliente.
Campedelli (1989) relata que evolução é o registro feito pelo enfermeiro
após a avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os
problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados
prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subsequentes. O
conhecimento técnico científico do profissional enfermeiro acerca da patologia do
cliente é fundamental para uma evolução de enfermagem. Portanto, quanto mais o
enfermeiro estiver instrumentalizado, maior será sua habilidade em evoluir e buscar
soluções aos problemas apresentados.
Os principais instrumentos que o enfermeiro dispõe para a realização da
Evolução de Enfermagem consistem na observação, avaliação e comunicação.

Observação: saber o que e como observar. Segundo Horta (1970), a observação é

a ação ou efeito de observar, isto é, olhar com atenção para examinar com minúcia.

Avaliação: É utilizada para subsidiar a manutenção e a necessidade de

reformulação e ajuste no planejamento da assistência. A Avaliação é o ato de fazer
um levantamento ou verificação dos procedimentos de Enfermagem realizados e
dos resultados obtidos no atendimento das necessidades básicas da pessoa
humana.

Comunicação: É o contato com o cliente, realizado pela equipe de enfermagem e

pela equipe de saúde. É utilizada pelo enfermeiro durante a avaliação do cliente,

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com objetivo de coletar dados para a realização da evolução, direcionando, a partir
daí, as ações de enfermagem. O enfermeiro deve desenvolver habilidades e se
aprimorar para fazer uso da comunicação não verbal, além da verbal, para interagir
com o cliente, obtendo assim resultados positivos no desenvolvimento das ações de
enfermagem.
O registro dos dados levantados por meio do histórico de enfermagem é
fundamental para o registro da evolução, pois por meio deste instrumento são
colhidas as primeiras informações sobre o cliente e é a partir dele que serão
direcionadas as ações de enfermagem, servindo inclusive como instrumento para
comparação da real “evolução” do cliente.
Para a elaboração de uma evolução, alguns pontos devem ser adotados
como normativos, a fim de facilitar seu entendimento e a comunicação entre a
equipe e o cliente. Deve-se estabelecer um roteiro para o registro das informações,
além da clareza e objetividade do texto.

 Na evolução de alta é essencial conter informações acerca das condições

físicas e emocionais do cliente, todas as orientações emanadas e o retorno à
consulta de enfermagem além da contrarreferência;
 Na evolução do óbito devem estar registradas as condições que levaram ao
óbito, procedimentos realizados e o destino dado ao corpo, além das
orientações fornecidas aos familiares;
 Nas evoluções de transferência interna e externa devem estar registrados
todos os dados essenciais para nortear o planejamento e possibilitar a
continuidade da assistência.

São diretrizes para a AVALIAÇÃO de enfermagem:

 A evolução de enfermagem deverá ser realizada pelo profissional enfermeiro,

já que necessita de raciocínio clínico e conhecimentos mais aprofundados.
 Deve ser precedida de data e hora e concluída com assinatura e carimbo do
enfermeiro. O impresso próprio deve ser um facilitador, devendo ainda
possibilitar a ciência dos demais membros da equipe de saúde, no entanto

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 não é fator essencial, podendo ser realizado em impresso simples, desde que
componha o prontuário do cliente;
 Necessário realizar a evolução diariamente, pelo enfermeiro, para todos os
pacientes, quer internados ou em observação, devendo ser refeito ou
complementado quando ocorrer alterações no estado do cliente;
 Na elaboração da evolução faz-se necessário que o enfermeiro realize ou
tenha amplo conhecimento do Histórico, Exame Físico, Prescrições
anteriores, Anotações da equipe de Enfermagem, prescrições médicas,
condutas estabelecidas por demais membros da equipe de saúde e
respectivos resultados de exames complementares;
 A evolução deve comparar dados anteriores, reflexões e análise dos cuidados
ministrados versos à resposta do cliente;

A evolução deve conter as indagações:

 As metas e os objetivos foram atingidos?
 Houve modificações identificáveis no comportamento do cliente?
 Em caso positivo, por quê?
 Em caso negativo, qual a razão?

Essas indagações auxiliam o profissional na determinação dos problemas

que foram solucionados e daqueles que precisam ser reavaliados e replanejados.

 São indicadores de avaliação: ausente, presente, mantido, melhorado,

piorado, resolvido. Tipos de evolução: diária, complementar ou de alta.

33.1 EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

(P = PRESENTE) 07H00 EXCESSO DE VOLUME DE LÍQUIDOS/RETENÇÃO DE

LÍQUIDOS (PERIFÉRICO E PULMONAR) caracterizado pelo edema de MMII (D =
26 cm e E = 25 cm), ascite (96 cm), estertores crepitante em ambas as bases

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pulmonares, taquipneia (32 mrpm), cansaço, dispneia, ortopneia, inquietação,
congestão pulmonar ao Rx, estase das jugulares D e E, hepatomegalia (8 cm RCD),
e ganho de 1 kg de peso em uma semana, peso atual 72 Kg relacionado a deficit de
bombeamento cardíaco (FC 126 bpm, PA 110x50mmHg e RCI).

33.2 PRESCRIÇÕES E ANOTAÇÕES

1. Medir circunferência maleolar D e E e abdominal com fita métrica - 9 h

Objetivo: avaliar regressão do edema e da ascite.
9h circunferência maleolar D = 25,8 mm e E = 24,6 mm.

2. Auscultar estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares

(Enfermeira) - 9h.
Objetivo: monitorar congestão pulmonar.
9h Com estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares discretamente
diminuídos.

3. Solicitar Rx de tórax e avaliar congestão pulmonar ao Rx (Enfermeira).

Objetivo: monitorar congestão pulmonar.
9h continua com a mesma imagem de congestão pulmonar ao Rx.

4. Manter decúbito elevado a 45º (semifowler) – T N M.

Objetivo: reduzir taquipneia, dispneia, cansaço e inquietação.
12h30 permaneceu toda manhã em decúbito 45º (ver item 5)

5. Manter O2 por cateter nasal 2 litros por minuto – T N M

Objetivo: reduzir taquipneia, dispneia, cansaço e inquietação.
12h30 permaneceu com o cateter de O2 durante toda a manhã, em decúbito
elevado com respiração mais calma, menos cansado e inquieto.

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6. Verificar PA, FC, RC, FR e RR = 14 20 8 Objetivo: monitorar função cardíaca e
respiratória.
8h PA 110X70 mmHg, 96 bpm, RCR 26.

7. Observar estase das veias jugulares D e E - 9 h

Objetivo: avaliar condições da estase.
9h manteve a mesma estase de jugular. Não se observam mudanças.

8. Medir extensão da hepatomegalia a partir do RCD com fita métrica - 9h

Objetivo: avaliar condições da hepatomegalia.
9h Hepatomegalia de 8 cm doloroso à palpação.

9. Pesar em jejum – 07h30

Objetivo: monitorar perda de líquidos corporais
07h30 Peso = 71.900g

10. Supervisionar restrição hídrica de 1000 ml ao dia (600 ml para SND e 400 ml
para água) T (150 ml) N (100 ml) e M (150 ml)
Objetivo: diminuir líquidos circulantes para não aumentar edemas e congestão
pulmonar.
12h30min Obedecendo à restrição líquida e sabendo informar porque precisa
mantê-la. Tomou apenas 100 ml de água no período da manhã.

11. Medir volume urinário e observar aspecto da urina T N M.

Objetivo: avaliar a quantidade de líquidos eliminados (diurético).
12h30 paciente guardando a urina regularmente. Volume = 680 ml.

12. Supervisionar ingesta de dieta hipossódica T N M.

Objetivo: restringir absorção de Na e consequentemente a retenção de líquidos,
Dispneia um pouco melhorada.

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12h30 aceitando bem a dieta com 2gr de sal. Informa que o molho que acompanha
a comida ajuda bastante a melhorar o sabor

(ME = MELHORA DISCRETA) 10:00: EXCESSO DE VOLUME DE

LÍQUIDOS/RETENÇÃO DE LÍQUIDOS (PERIFÉRICO E PULMONAR)
CARACTERIZADO pela discreta diminuição dos edemas de MMII (D =
26cm/25,8mm e E = 25cm/24,6mm), ascite (96cm/95,9mm); estertores crepitante em
ambas bases pulmonares ligeiramente diminuídos, taquipneia diminuída (32
mrpm/26 mrpm), redução do cansaço, da dispneia e da inquietação, continua
necessitando do decúbito elevado para dormir (ortopneia); a imagem ao Rx continua
a mesma (congestão pulmonar), estase das jugulares D e E sem mudança à
inspeção, assim como a hepatomegalia (8cm RCD); peso com variação para menos
pouco considerável (72Kg/71,900g). Volume urinário aumentado (2300 ml nas 24
horas, sob efeito de diurético) RELACIONADO ao bombeamento cardíaco
melhorado (FC 126 bpm/96 bpm, PA 110X50/110x70 mmHG e RCI/RCR).

34 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM – CONTROLE E

AVALIAÇÃO

Para o controle e avaliação do processo, algumas ações se fazem

necessárias, além da constante motivação e conscientização da equipe, para que
não haja risco de evento “fogo de palha”. Faz-se necessário lembrar que todas as
fases do Processo de Enfermagem estão interligadas, sendo assim não há
aplicabilidade, tampouco caráter científico quando são aplicadas uma ou duas fases
do processo.

 O serviço de Educação Continuada deverá buscar o aperfeiçoamento,

atualização, treinamento e reciclagens dos profissionais enfermeiros e equipe
de enfermagem, por meio de eventos;

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  Deve-se efetuar supervisão direta e constante, a fim de avaliar cada uma das
etapas do processo, checando a sua uniformidade, seu caráter científico, o
cumprimento de normas, sua operacionalização, as dificuldades e os
facilitadores na implantação do processo, servindo inclusive como troca de
experiência e/ou experimentação em unidade piloto;
 Efetuar visitas clínicas de Enfermagem para a avaliação dos reais benefícios
ao cliente, cumprimento fiel e real das ações prescritas, avaliação do
processo realizado ao cliente como um todo;
 Avaliações periódicas, por intermédio de opiniões e relatórios dos enfermeiros
coordenadores, assistenciais, residentes de enfermagem, técnicos e
auxiliares de enfermagem, alunos e professores de escolas;
 Auditoria de Enfermagem.

Para finalizar, sugerimos que o enfermeiro crie instrumentos que possam

estar sempre reavaliando os processos de trabalho relacionados com a
Sistematização da Assistência de Enfermagem, como por exemplo, a criação de
Comissões que invistam no aprimoramento, aperfeiçoamento e cientificidade da
Prescrição, Avaliação e Anotação de Enfermagem, em sua respectiva instituição.

FIM DO MÓDULO V

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