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 Sumário

IMPLEMENTAÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM ................................... 4

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ............................................................................. 9

ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM ................................... 9

CONSIDERAÇÕES GERAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM ................ 10

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ............................................................................. 12

DESENVOLVIMENTO DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM .................... 21

DESENVOLVIMENTO DE UMA TAXONOMIA .................................................... 22

NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS – HORTA (1970). ................................... 24

PADRÕES FUNCIONAIS DE SAÚDE - GORDON .................................................. 24

ESTRUTURA DA TAXONOMIA II .......................................................................... 25

COMPONENTES E TIPOS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM .............. 36

CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS ...................................................................... 36

FATORES DE RISCO ................................................................................................. 36

FATORES RELACIONADOS .................................................................................... 37

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ................................................... 37

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM REAL ............................................................ 37

EXEMPLOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ......................................... 38

Raciocínio Diagnóstico Dados Relevantes: .................................................................. 39

EXEMPLO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO ........................................................ 55

FOCOS DE AGRUPAMENTO DOS DADOS RELEVANTES = FOCO DE

ATENÇÃO ............................................................................................................................... 55

HISTÓRICO ................................................................................................................. 57

REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 62

2
 PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Após falarmos sobre etiologia, sinais e sintomas previamente identificados e

incorporados no diagnóstico de enfermagem, a atenção da enfermeira é destinada à fase
do planejamento do processo de enfermagem, ou seja, começam a se definir as
prioridades, estabelecer os objetivos, identificar os resultados desejados e determinar as
intervenções específicas, quando estas ações são documentadas como plano de
cuidados.
A fase do planejamento consiste na criação de metas e de um plano de cuidados
destinado a ajudar o paciente a resolver os problemas diagnosticados e a alcançar as
metas identificadas. (SMELTZER; BARE, 2002). Planejamento de enfermagem é a
determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou intervenções de
enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo saúde e doença, identificadas na etapa de
diagnóstico de enfermagem. (COFEN, 2009).
Operacionalmente, o planejamento começa pela priorização dos diagnósticos de
enfermagem que foram estabelecidos. Geralmente são identificados múltiplos
diagnósticos e certamente o enfermeiro não consegue estabelecer o plano de ação para
todos eles, de imediato, assim, ele analisa quais deles deverão ser atendidos em curto,
médio e longo prazo.
Essa priorização pode ser feita pela equipe, em uma discussão conjunta, podendo
ainda ser incluído o cliente. Diante do diagnóstico que se pretende resolver, são
estabelecidas metas e objetivos. (BACHION, 2002). As metas consistem em resultados
gerais que se pretende que o cliente alcance no sentido de promoção, manutenção,
recuperação da saúde e reabilitação.
Os objetivos são condições necessárias ao alcance das metas, as quais devem ser
realistas, isto é, devem considerar as habilidades e limitações do sujeito e os recursos
disponíveis. Devem, também, estar centradas no cliente e ser pertinentes ao diagnóstico
em questão (Ibidem).
A prescrição das intervenções representa as ações realizadas em resposta a um
diagnóstico de enfermagem/problema colaborativo, cuja prescrição está diretamente
relacionada ao seu fator desencadeante. Alfaro-Lefreve (2000), menciona que as
intervenções de enfermagem são realizadas pelo enfermeiro para monitorar o estado de
saúde do cliente, minimizar os riscos, resolver ou controlar um problema, auxiliar nas

3
atividades da vida diária, promover a saúde e a independência ideal.
Geralmente, as prescrições são válidas por 24 horas nos serviços hospitalares,
exceto nos setores de atendimento a clientela de alto risco, como no pronto-socorro,
unidade de terapia intensiva, centro de recuperação pós-anestésica, berçário de
neonatologia, entre outros. Nesses casos, a prescrição deve ser válida por intervalos de
menor duração.
Ainda há casos em que as ações planejadas podem vigorar por um período maior
que 24 horas, seria àquele de clientes atendidos em domicílio pelas equipes da
Estratégia Saúde da Família, em creches, escolas, abrigos. (BACHION, 2002).

IMPLEMENTAÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Nessa fase do processo de enfermagem não são apenas as enfermeiras que

realizam os cuidados, mas também os técnicos e/ou auxiliares de enfermagem e/ou
pacientes e familiares. Assim, Smeltzer & Bare (2002) conceituam essa etapa como a
colocação em execução do plano de cuidados por meio de intervenções de enfermagem.
A implementação é a realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de
Planejamento de Enfermagem.
Conforme Fernandes e Fontes (2002), a implementação do plano de cuidados,
inclui:

➢ Estabelecimento das prioridades diárias: exige a aplicação dos mesmos

princípios abordados no planejamento, no entanto, os passos para o estabelecimento das
prioridades em base diária são um pouco diferentes, pois a implementação concentra-se
no fazer.
➢ Investigação e reinvestigação: envolve a coleta permanente de dados,
enquanto são realizadas as intervenções para monitorar as respostas do cliente.
➢ Realização das intervenções e modificações necessárias: realizar sempre
as intervenções de enfermagem com o entendimento completo dos princípios e
justificativas envolvidas, observando cuidadosamente a resposta do cliente. Caso o
cliente não obtenha a resposta desejada, fazer questionamentos para descobrir o que está
errado e depois realizar as modificações necessárias e registrá-las no plano de cuidados.

PRESCRIÇÕES

4
 Conjunto de intervenções/cuidados (atividades ou ações) de enfermagem
planejado para um determinado período de tempo, baseado nos diagnósticos ou
problemas de enfermagem detectados com a finalidade de promover, manter ou
restaurar a saúde do cliente.
As prescrições de enfermagem devidamente documentadas no prontuário do
cliente, além de atenderem as exigências éticas e legais pertinentes à profissão,
propiciam garantias a quem cumpre, respaldo a quem prescreve e colocam todas as
pessoas participantes desse processo concretamente informadas do que foi ou deverá ser
realizado.

As intervenções de enfermagem podem ser:

➢ Intervenções dependentes: as prescrições de enfermagem englobam as

diretrizes de implementação, visando compor o conjunto de intervenções determinadas
pelo enfermeiro e pelo médico, ou seja, são vinculadas à decisão de outro profissional,
tais como prescrições medicamentosas, testes- diagnósticos, exigências alimentares e
tratamentos. Exemplo: o médico prescreve que o cliente deve ser pesado três vezes por
semana. O enfermeiro define a forma pela qual a prescrição deverá ser implementada,
como por exemplo: pesar na segunda, quarta e sexta-feira – utilizar balança de leito.
➢ Intervenções interdependentes são as que descrevem as atividades que
o profissional enfermeiro realiza em colaboração com outros membros da equipe de
saúde, tais como assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas, médicos, etc.
Exemplo: cliente com insuficiência renal, com recomendação médica de restrição
hídrica de 600 ml via oral nas 24 horas. A enfermeira e a nutricionista calculam a
quantidade de fluídos que o cliente pode receber a cada turno – das 07h30 às 15h30,
total de 315 ml por via oral, sendo 240 ml nas bandejas com refeição e 75 ml para
medicamentos; das 15h30 às 23h30 total de 195 ml por via oral, sendo 120 ml na
bandeja, com refeição e 75 ml para medicamentos; das 23h30 às 07h30, total de 90 ml
para medicamentos administrados por via oral.
➢ Intervenções independentes são as atividades prescritas pelos
enfermeiros aos membros de sua equipe após estabelecer os diagnósticos de
enfermagem.
São características das intervenções:

5
 1. Coerência: as intervenções de enfermagem não devem conflitar com os
métodos terapêuticos de outros membros da equipe de saúde. As diferenças de opinião
necessitam ser solucionadas para promover a coerência do tratamento;
2. Bases científicas: deve-se utilizar a fundamentação científica que
sustente as decisões do enfermeiro e componha a fundamentação científica das ações de
enfermagem. Esses fundamentos são desenvolvidos a partir da base de conhecimentos
do enfermeiro, o que inclui as ciências naturais, comportamentais e as ciências
humanas. Cada intervenção de enfermagem deve estar apoiada em princípios
científicos;
3. Individualização: ao elaborar as intervenções, a enfermeira seleciona
métodos que tratarão das necessidades físicas e emocionais específicas do cliente,
diferindo daquele outro com um diagnóstico médico ou de enfermagem semelhantes.
4. Provisão de um ambiente seguro e terapêutico: um ambiente seguro é
aquele em que as necessidades fisiológicas do cliente são satisfeitas, protegendo o
paciente/cliente de danos potenciais, causados por importantes agravos à saúde
advindos, por exemplo, do ar, alimento, acomodação, água e estresse ambiental. Quanto
ao ar, temos a questão do ar-condicionado (se existente), da circulação, ventilação, entre
outros. Quanto aos alimentos, temos a temperatura, conservação, deterioração, etc.
Quanto à acomodação, temos a questão da higiene, conforto, prevenção de escaras, etc.
Quanto à água, temos a questão da temperatura, higiene corporal, entre outros. Um
ambiente terapêutico utiliza relações interpessoais eficientes de modo a auxiliar o
cliente a solucionar sua reação humana alterada.
5. Oportunidade de Ensino-aprendizagem: o processo de ensino-
aprendizagem, por meio das ações de Educação para a Saúde do cliente, inclui a
aquisição de novos conhecimentos, atitudes, habilidades e mudanças que propiciem a
promoção, recuperação e manutenção de sua saúde.
São diretrizes da prescrição de enfermagem:
➢ Deve ser realizada pelo profissional enfermeiro, sendo atividade
privativa. A equipe de enfermagem deve opinar com relação aos cuidados
prescritos, aplicabilidade, dificuldades encontradas para efetivar os cuidados prescritos,
além de sugerir modificações;
➢ Utilizar letra legível, sem rasuras, espaços em branco, evitando-se
interpretações errôneas, com plena identificação de seu autor;
➢ A prioridade de horário para a prescrição deve ser caracterizada com

6
estabelecimento de rotina, possibilitando, ao máximo, condições de adaptação aos
costumes e hábitos do paciente, minimizando o desconforto e maximizando os
benefícios;
➢ As prescrições que não necessitarem de horário fixo para execução
podem ser recomendadas por período: M T N;
➢ Devem ser datadas e assinadas refletindo a responsabilidade pessoal e
legal do enfermeiro, além de proporcionar esclarecimentos quando necessário e retorno
da eficiência da intervenção;
➢ As intervenções devem incluir verbos precisos de ação e listar atividades
específicas para o alcance dos resultados desejados. O verbo a ser utilizado deve estar
sempre no infinitivo e indicar o grau de dependência do cliente (fazer, auxiliar, orientar,
encaminhar, observar, anotar, verificar, etc.)
➢ As intervenções de enfermagem devem definir Quem, o Que, Onde,
Quando, Como e com que frequência às atividades planejadas e determinadas ocorrerão.
Quanto mais detalhes houver, menores são as chances de erro.

Exemplo: Irrigar com vigor a ferida. Faz-se necessário saber e indicar:

✓Que ferida (talvez o cliente tenha mais de uma);
✓Quem irrigará;
✓Quando irrigar (uma vez ao dia, cada vez que for trocado o curativo);
✓Como irrigar (vigorosamente, derramando a solução? Utilizando o bulbo de
uma seringa? Com solução salina, água destilada, antibiótico?).

São tipos de prescrição de enfermagem:

✓Prescrição de enfermagem diária, relacionada aos padrões mínimos de

enfermagem (PME): consiste no conjunto de cuidados relacionados aos diagnósticos
padronizados, por exemplo, em serviços ou unidades que atendam uma especialidade
médica – oncologia, cardiologia, obstetrícia, pediatria, etc. Os cuidados padronizados
são diretrizes detalhadas que representam o atendimento indicado previsto para uma
situação específica, porém este tipo de prescrição está sujeita a erros, uma vez que, por
estar padronizado, corre-se o risco de prescrever ações desnecessárias. Exemplo: em
uma clínica obstétrica é comum que uma grande parcela das clientes apresente
episiotomia, cujo cuidado padrão indicado seja o de observar o aspecto da episiorrafia.

7
No entanto, pacientes com períneo íntegro poderão surgir e essa prescrição não mais se
aplica. Portanto, torna-se necessário estar atento à individualidade de cada cliente. Os
cuidados padronizados poderão surgir por meio de impressos contendo as prescrições
ou de programas computadorizados que, ao clicar sobre a
patologia/problema/diagnóstico, sugerem as prescrições padronizadas;

✓Prescrição diária específica: é o conjunto de cuidados relacionados com os

diagnósticos de enfermagem individualizados de cada cliente. A cada problema do
cliente é emitida uma prescrição visando atender à necessidade afetada. É comum nas
instituições de saúde haver uma combinação dessas duas prescrições, em que a
específica complementa e individualiza a assistência a ser prestada;

✓Prescrição ou plano de alta: é o conjunto de orientações escritas,

recomendadas ao paciente por ocasião da alta médica. Deve ser relacionada com os
diagnósticos de enfermagem individualizados. O plano de alta deve ser planejado e
sistematizado ao longo da internação, preparando o cliente para a alta, com
informações e orientações referentes à patologia, cuidados,sequelas etc. O plano de alta
tem como meta identificar as necessidades específicas do cliente e/ou familiar, visando
proporcionar condições favoráveis de saúde. A abordagem deve levar em consideração
o nível de entendimento e conhecimento, tanto do cliente como dos familiares. É ainda
primordial discutir e estabelecer com esse cliente um sistema de referência e
contrarreferência para a continuidade do tratamento e avaliações necessárias da equipe
de saúde.
A referência e contrarreferência, além de constituir um preceito legal e ético
profissional para a garantia da continuidade da assistência de enfermagem, garantem
também ao paciente/cliente condições que impeçam os agravos relacionados com a
patologia e mostram à comunidade uma enfermagem efetiva, eficaz e eficiente quanto
aos seus propósitos.

Exemplo de Prescrição de Enfermagem:

Situação: paciente com dor precordial (isquemia), demonstrada por meio de

comunicação verbal e não verbal (agitação, choro).
Diagnóstico de Enfermagem: DOR aguda relacionada à isquemia caracterizada
8
por relato verbal, agitação e choro.
Planejamento: melhora do conforto físico, da dor e consequente da perfusão
miocárdica.
Intervenções:
- Avaliar os sintomas físicos que exigem medicamentos analgésicos e
administrar esses medicamentos conforme protocolo/prescrição médica s/n.
- Retornar ao paciente em 30 minutos para verificar a eficácia do
medicamento.
- Manter o paciente em repouso absoluto no leito M T N.
- Orientar o paciente para que solicite auxílio para qualquer atividade
física que necessite realizar no leito (eliminações, mudança de decúbito) M T N.
- Manter oxigenoterapia conforme prescrição médica (c.p.m.) M T N.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

São registros ordenados, efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro,

técnico e auxiliar de enfermagem), com a finalidade essencial de fornecer informações a
respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros
da equipe de saúde, garantindo a continuidade das informações nas 24 horas, o que é
indispensável para a compreensão do paciente de modo global.
A anotação de enfermagem é um relato breve, de ações que foram realizadas
com o cliente ou das respostas (sinais e sintomas) que o mesmo apresentou ou relatou,
em determinado momento (informações pontuais).

ASPECTOS LEGAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

A anotação de enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a

equipe de saúde, fornece respaldo legal e consequentemente segurança, pois é o único
documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao cliente. As anotações de
enfermagem atendem aos aspectos legais tanto da Lei do Exercício Profissional nº
7.498/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, quanto ao Código de Defesa do
Consumidor e Lei dos Direitos dos Usuários nº 10.241.

9
 CONSIDERAÇÕES GERAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Os dados contidos nas anotações de enfermagem irão subsidiar o enfermeiro

para o estabelecimento do plano de cuidados/prescrição, além de fornecer suporte para
análise no preparo da evolução de enfermagem, por intermédio da reflexão do
enfermeiro acerca dos cuidados ministrados e respectivas respostas do paciente,
comparando-se aos resultados esperados. Assim, a anotação tem papel fundamental no
desenvolvimento da sistematização da assistência de enfermagem, pois é fonte de
informações para a elaboração da evolução e, por conseguinte, da prescrição, pois
assegura a continuidade da assistência, contribuindo para a identificação das alterações
do estado e condições do paciente, facilitando a detecção de problemas novos e a
avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, comparando as respostas do paciente aos
cuidados prestados. (CIANCIARULLO et al., 2001).
São aspectos relevantes nas anotações de enfermagem:
• A anotação deve ser clara, concisa, objetiva, pontual, cronológica e sem
rasuras, linhas em branco ou espaços, descrevendo as observações efetuadas, os
tratamentos ministrados e as respostas do cliente frente aos cuidados prescritos pelo
enfermeiro;
• Devem ser evitados suposições ou jargões (BEG, MEG, REG, sem alterações,
passando bem, segue sem intercorrências, eupneico, afebril, acianótico, normotenso,
etc.);
• A anotação deve sempre ser precedida por data e horário e seguida de
identificação profissional, conforme Resolução COFEN 191;
• Deve ainda constar todos os cuidados prestados ao cliente, sejam eles os já
padronizados, de rotina, ou específicos;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram um maior
aprofundamento científico para a anotação dos dados. Não é correto, por exemplo,
o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do cliente,
como abdome distendido, timpânico, pupilas isocóricas, ou outros dados, visto que para
a obtenção desses dados é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui
ação privativa do enfermeiro.

10
 Portanto, as anotações devem ser simples, claras e se referir à:

✓Todos os cuidados prestados;

✓Respostas dos pacientes às ações que foram realizadas;
✓Preparos para: cirurgia, exames, tratamentos, etc.;
✓Sinais vitais (com valores exatos da aferição e não: normotenso,
normocárdico);
✓Ações que foram realizadas de rotina ou em função de intercorrências ou
ordens médicas, tais como: sedação, medicação fora de horário, restrição, colocação de
grades, encaminhamento para cirurgia etc.;
✓Sinais e sintomas relatados pelo cliente ou identificados por meio da simples
observação;
✓Comportamento, reações do cliente frente aos estímulos (verbais, de
movimentação à dor, etc.);
✓Medidas de segurança, como colocação de grades, identificação de alergias,
entre outros;
✓Condições de sondas, drenos, cateteres, curativos, etc.;
✓Aceitação de líquidos, alimentação, eliminações, sono e repouso;
✓Transferência, alta ou óbito, com data, horário e resumo das condições do
cliente;
✓Admissão, presença de acompanhante;
✓Data e horário de punção venosa ou sondagens.

O enfermeiro deve adotar em sua unidade estratégias visando desenvolver na

equipe de enfermagem habilidades que garantam a qualidade da anotação, que
consequentemente denotam o grau de preparo dos profissionais na assistência de
enfermagem. Torna-se importante, ainda, garantir impressos próprios, rotinas e
treinamento continuado visando assegurar a responsabilidade profissional, a legalidade
e a objetividade das anotações.
• Encaminhamentos, transferências, alta, admissão, assim como os dados
referentes a estes processos, como horário de entrada/saída, presença de acompanhantes,
locomoção, funcionário responsável;
• Intercorrências e providências que foram tomadas (de emergência,
11
comunicado ao médico, ao enfermeiro, etc.);
• Integridade da pele, coloração;
• Sondas, drenos, cateteres, curativos, aparelhos, tração,
prótese, etc. (localização, condições, anormalidades, características gerais);
• Aspectos referentes à dieta e hidratação (aceitação da dieta e de líquidos);
• Eliminações;
• Sono e repouso;
• Locomoção;
• Condições emocionais (choroso, ansioso, angustiado, temeroso, apreensivo,
etc.);
• Dados referentes às visitas e às respostas do paciente frente a elas se houver
alterações no estado geral.
A Evolução de Enfermagem, determinada em Lei, e de direito pleno do paciente,
é um importante instrumento para o enfermeiro registrar e fundamentar as intervenções
necessárias no cuidado ao paciente.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Com a Resolução COFEN 358/2009, o termo Evolução de Enfermagem foi

substituído por Avaliação de Enfermagem. A resolução anterior, n° 272/2002, revogada
por essa, definia Evolução como o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do
estado geral do paciente e que desse registro deveriam constar os novos problemas
identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas
a serem abordados nas 24 horas subsequentes.
Essa definição restringia a avaliação de enfermagem ao ambiente hospitalar e,
mais especificamente, às unidades de internação, pois os serviços como de Emergência
e Centro Cirúrgico não poderiam esperar 24 horas para avaliar as ações de enfermagem
para avaliar o paciente. Com a nova definição de avaliação esta abrange todos os locais
onde existe assistência de enfermagem, seja no âmbito hospitalar ou não, pois a
avaliação das ações de enfermagem tanto pode ser imediata como pode ter um prazo de
15 dias ou mais, como no caso das ações dos programas de Estratégia da Saúde da
Família.
Avaliação de Enfermagem é o processo deliberado, sistemático e contínuo de

12
verificação de mudanças nas respostas da pessoa, família ou coletividade humana em
um dado momento do processo saúde-doença, para determinar se as ações ou
intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado, e de verificação da
necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.
(COFEN, 2009).
As terminologias Avaliação e Evolução aparecerão no texto com o mesmo
significado, pois os autores consultados, bem como a prática diária nos remetem aos
referidos termos. A Evolução de Enfermagem consiste na análise diária das respostas do
paciente frente às intervenções de enfermagem, em função de resultados atingidos.
As respostas do paciente são expressas diante de cada diagnóstico. O objetivo é
nortear o planejamento da assistência a ser prestada ao cliente e informar o resultado das
condutas de enfermagem implementadas. O enfermeiro desenvolve a avaliação e afere
os resultados da intervenção, possibilitando uma retroavaliação contínua na intervenção
necessária ao alcance dos resultados esperados.
Por intermédio da Evolução de Enfermagem, evidenciam-se os efeitos, as
repercussões e os benefícios dos cuidados prestados em relação a determinados
parâmetros preestabelecidos, possibilitando indicar a suspensão, modificação ou
manutenção da Prescrição de Enfermagem anterior. É um importante instrumento para o
enfermeiro saber se realmente a assistência prestada ao cliente está sendo eficaz ou
ideal. Este é o momento no qual ocorre a avaliação propriamente dita deste cliente.
Campedelli (1989) relata que evolução é o registro feito pelo enfermeiro após a
avaliação do estado geral do paciente. Nesse registro devem constar os problemas novos
identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas
a serem abordados nas 24 horas subsequentes. O conhecimento técnico científico do
profissional enfermeiro acerca da patologia do cliente é fundamental para uma evolução
de enfermagem. Portanto, quanto mais o enfermeiro estiver instrumentalizado, maior
será sua habilidade em evoluir e buscar soluções aos problemas apresentados.
Os principais instrumentos que o enfermeiro dispõe para a realização da
Evolução de Enfermagem consistem na observação, avaliação e comunicação.
Observação: saber o que e como observar. Segundo Horta (1970), a observação
é a ação ou efeito de observar, isto é, olhar com atenção para examinar com minúcia.
Avaliação: É utilizada para subsidiar a manutenção e a necessidade de
reformulação e ajuste no planejamento da assistência. A Avaliação é o ato de fazer um
levantamento ou verificação dos procedimentos de Enfermagem realizados e dos

13
resultados obtidos no atendimento das necessidades básicas da pessoa humana.
Comunicação: É o contato com o cliente, realizado pela equipe de enfermagem
e pela equipe de saúde. É utilizada pelo enfermeiro durante a avaliação do cliente, com
objetivo de coletar dados para a realização da evolução, direcionando, a partir daí, as
ações de enfermagem. O enfermeiro deve desenvolver habilidades e se aprimorar para
fazer uso da comunicação não verbal, além da verbal, para interagir com o cliente,
obtendo assim resultados positivos no desenvolvimento das ações de enfermagem.
O registro dos dados levantados por meio do histórico de enfermagem é
fundamental para o registro da evolução, pois por meio deste instrumento são colhidas
as primeiras informações sobre o cliente e é a partir dele que serão direcionadas as
ações de enfermagem, servindo inclusive como instrumento para comparação da real
“evolução” do cliente.
Para a elaboração de uma evolução, alguns pontos devem ser adotados como
normativos, a fim de facilitar seu entendimento e a comunicação entre a equipe e o
cliente. Deve-se estabelecer um roteiro para o registro das informações, além da clareza
e objetividade do texto.

• Na evolução de alta é essencial conter informações acerca das condições

físicas e emocionais do cliente, todas as orientações emanadas e o retorno à consulta de
enfermagem além da contrarreferência;
• Na evolução do óbito devem estar registradas as condições que levaram ao
óbito, procedimentos realizados e o destino dado ao corpo, além das orientações
fornecidas aos familiares;
• Nas evoluções de transferência interna e externa devem estar registrados todos
os dados essenciais para nortear o planejamento e possibilitar a continuidade da
assistência.

São diretrizes para a AVALIAÇÃO de enfermagem:

• A evolução de enfermagem deverá ser realizada pelo profissional enfermeiro,

já que necessita de raciocínio clínico e conhecimentos mais aprofundados.
• Deve ser precedida de data e hora e concluída com assinatura e carimbo do
enfermeiro. O impresso próprio deve ser um facilitador, devendo ainda possibilitar a

14
ciência dos demais membros da equipe de saúde, no entanto não é fator essencial,
podendo ser realizado em impresso simples, desde que componha o prontuário do
cliente;
• Necessário realizar a evolução diariamente, pelo enfermeiro, para todos os
pacientes, quer internados ou em observação, devendo ser refeito ou complementado
quando ocorrer alterações no estado do cliente;
• Na elaboração da evolução faz-se necessário que o enfermeiro realize ou tenha
amplo conhecimento do Histórico, Exame Físico, Prescrições anteriores, Anotações da
equipe de Enfermagem, prescrições médicas, condutas estabelecidas por demais
membros da equipe de saúde e respectivos resultados de exames complementares;
• A evolução deve comparar dados anteriores, reflexões e análise dos cuidados
ministrados versos à resposta do cliente;

A evolução deve conter as indagações:

✓As metas e os objetivos foram atingidos?
✓Houve modificações identificáveis no comportamento do cliente?
✓Em caso positivo, por quê?
✓Em caso negativo, qual a razão?

Essas indagações auxiliam o profissional na determinação dos problemas que

foram solucionados e daqueles que precisam ser reavaliados e replanejados.

✓São indicadores de avaliação: ausente, presente, mantido, melhorado, piorado,

resolvido. Tipos de evolução: diária, complementar ou de alta.

EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

(P= PRESENTE) 07H00 EXCESSO DE VOLUME DE

LÍQUIDOS/RETENÇÃO DELÍQUIDOS (PERIFÉRICO E PULMONAR)
caracterizado pelo edema de MMII (D =26 cm e E = 25 cm), ascite (96 cm),
estertores crepitante em ambas as bases pulmonares, taquipneia (32 mrpm), cansaço,
dispneia, ortopneia, inquietação, congestão pulmonar ao Rx, estase das jugulares D e E,
hepatomegalia (8 cm RCD), e ganho de 1 kg de peso em uma semana, peso atual 72 Kg
relacionado a deficit de bombeamento cardíaco (FC 126 bpm, PA 110x50mmHg e
15
RCI).

PRESCRIÇÕES E ANOTAÇÕES

Medir circunferência maleolar D e E e abdominal com fita métrica - 9 h

Objetivo: avaliar regressão do edema e da ascite.
9h circunferência maleolar D = 25,8 mm e E = 24,6 mm.

1. Auscultar estertores crepitantes em ambas as

bases pulmonares (Enfermeira) - 9h.
Objetivo: monitorar congestão pulmonar.
9h Com estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares discretamente
diminuídos.

2. Solicitar Rx de tórax e avaliar congestão pulmonar ao Rx (Enfermeira).

Objetivo: monitorar congestão pulmonar.
9h continua com a mesma imagem de congestão pulmonar ao Rx.

3. Manter decúbito elevado a 45º (semifowler) – T N M.

Objetivo: reduzir taquipneia, dispneia, cansaço e inquietação.
12h30 permaneceu toda manhã em decúbito 45º (ver item 5)

4. Manter O2 por cateter nasal 2 litros por minuto – T N M

Objetivo: reduzir taquipneia, dispneia, cansaço e inquietação.
12h30 permaneceu com o cateter de O2 durante toda a manhã, em decúbito
elevado com respiração mais calma, menos cansado e inquieto.

5. Verificar PA, FC, RC, FR e RR = 14 20 8

Objetivo: monitorar função cardíaca e respiratória.
8h PA 110X70 mmHg, 96 bpm, RCR 26.

16
 6. Observar estase das veias jugulares D e E - 9 h
Objetivo: avaliar condições da estase.
9h manteve a mesma estase de jugular. Não se observam mudanças.

7. Medir extensão da hepatomegalia a partir do RCD com fita métrica - 9h

Objetivo: avaliar condições da hepatomegalia.
9h Hepatomegalia de 8 cm doloroso à palpação.

8. Pesar em jejum – 07h30

Objetivo: monitorar perda de líquidos corporais
07h30 Peso = 71.900g

9. Supervisionar restrição hídrica de 1000 ml ao dia (600 ml para SND e

400 ml para água) T (150 ml) N (100 ml) e M (150 ml)
Objetivo: diminuir líquidos circulantes para não aumentar edemas e congestão
pulmonar.
12h30min Obedecendo à restrição líquida e sabendo informar porque precisa
mantê-la. Tomou apenas 100 ml de água no período da manhã.

10. Medir volume urinário e observar aspecto da urina T N M.

Objetivo: avaliar a quantidade de líquidos eliminados (diurético).
12h30 paciente guardando a urina regularmente. Volume = 680 ml.

11. Supervisionar ingesta de dieta hipossódica T N M.

Objetivo: restringir absorção de Na e consequentemente a retenção de líquidos,
Dispneia um pouco melhorada.

12h30 aceitando bem a dieta com 2gr de sal. Informa que o molho que

17
acompanha a comida ajuda bastante a melhorar o sabor (ME = MELHORA
DISCRETA) 10:00: EXCESSO DE VOLUME DE LÍQUIDOS/RETENÇÃO DE
LÍQUIDOS (PERIFÉRICO E PULMONAR) CARACTERIZADO pela discreta
diminuição dos edemas de MMII (D = 26cm/25,8mm e E = 25cm/24,6mm), ascite
(96cm/95,9mm); estertores crepitante em ambas bases pulmonares ligeiramente
diminuídos, taquipneia diminuída (32 mrpm/26 mrpm), redução do cansaço, da dispneia
e da inquietação, continua necessitando do decúbito elevado para dormir (ortopneia); a
imagem ao Rx continua a mesma (congestão pulmonar), estase das jugulares D e E sem
mudança à inspeção, assim como a hepatomegalia (8cm RCD); peso com variação para
menos pouco considerável (72Kg/71,900g). Volume urinário aumentado (2300 ml nas
24 horas, sob efeito de diurético) RELACIONADO ao bombeamento cardíaco
melhorado (FC 126 bpm/96 bpm, PA 110X50/110x70 mmHG e RCI/RCR).

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM –

CONTROLE E AVALIAÇÃO

Para o controle e avaliação do processo, algumas ações se fazem necessárias,

além da constante motivação e conscientização da equipe, para que não haja risco de
evento “fogo de palha”. Faz-se necessário lembrar que todas as fases do Processo de
Enfermagem estão interligadas, sendo assim não há aplicabilidade, tampouco caráter
científico quando são aplicadas uma ou duas fases do processo.
• O serviço de Educação Continuada deverá buscar o aperfeiçoamento,
atualização, treinamento e reciclagens dos profissionais enfermeiros e equipe de
enfermagem, por meio de eventos;
• Deve-se efetuar supervisão direta e constante, a fim de avaliar cada uma das
etapas do processo, checando a sua uniformidade, seu caráter científico, o cumprimento
de normas, sua operacionalização, as dificuldades e os facilitadores na implantação do
processo, servindo inclusive como troca de experiência e/ou experimentação em
unidade piloto;
• Efetuar visitas clínicas de Enfermagem para a avaliação dos reais benefícios ao
cliente, cumprimento fiel e real das ações prescritas, avaliação do processo realizado ao
cliente como um todo;
• Avaliações periódicas, por intermédio de opiniões e relatórios dos enfermeiros

18
coordenadores, assistenciais, residentes de enfermagem, técnicos e auxiliares de
enfermagem, alunos e professores de escolas;
• Auditoria de Enfermagem.
Para finalizar, sugerimos que o enfermeiro crie instrumentos que possam estar
sempre reavaliando os processos de trabalho relacionados com a Sistematização da
Assistência de Enfermagem, como por exemplo, a criação de Comissões que invistam
no aprimoramento, aperfeiçoamento e cientificidade da Prescrição, Avaliação e
Anotação de Enfermagem, em sua respectiva instituição.

ESTRUTURA DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

BREVE HISTÓRICO DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

A atividade diagnóstica na enfermagem se deu durante a guerra da Crimeia

(1954), quando Florence Nightingale usou sua ampla base de conhecimentos,
compreensão da incidência e prevalência da doença e seu poder agudo de observação
para desenvolver uma abordagem da enfermagem. O principal enfoque era o controle do
ambiente dos indivíduos e das famílias, tanto dos sadios quanto dos enfermos.
Na investigação dos clientes, Nightingale defendia dois comportamentos
essenciais para as enfermeiras:
➢ Primeira área de investigação: perguntar ao cliente o que é necessário ou
desejado: onde?, quando?, qual?
➢ E a segunda área o uso da observação, (como observar), isto é, do
impacto do ambiente sobre o indivíduo.
Os diagnósticos de enfermagem se baseavam na análise das conclusões obtidas
das informações investigativas. Acreditava que os dados deveriam ser usados como
base para a formação de qualquer conclusão. Entretanto, o conceito de diagnóstico de
enfermagem e a utilização de classificações diagnósticas tende a ser visto como novo,
pois seu desenvolvimento vem se dando de uma forma mais ampla nos últimos 40 anos.
O termo diagnóstico de enfermagem foi utilizado pela primeira vez em 1953,
quando Vera Fry publicou um estudo em que foram identificadas cinco áreas de
necessidades do cliente, considerando-as como domínio da enfermagem. Em 1960, Faye
Abdellah introduziu um sistema de classificação para identificação de 21 problemas
19
clínicos do cliente.
Na década de 70, um grupo de enfermeiras americanas reconheceu a necessidade
de desenvolver uma terminologia para descrever os problemas de saúde diagnosticados
e tratados por enfermeiras e enfermeiros. Como consequência, em 1973, foi realizada a I
Conferência Nacional sobre Diagnósticos de Enfermagem, na St. Louis University
School of Nursing, e criado o Nacional Group for the Classification of Nursing
Diagnosis, representando todos os elementos da profissão: prática, educação e pesquisa.
De 1973 até a atualidade, o Nacional Group reuniu-se 13 vezes.
Na quinta Conferência o Nacional Group passou a ser denominado North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), constituindo uma organização
mais formal com representantes eleitos, um corpo de diretores e comitês fixos
encarregada do sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem uniforme para a
profissão de enfermagem.
Na IX Conferência, em 1990, a NANDA aprovou a definição de Diagnóstico de
Enfermagem fundamentada nas definições de Shoemaker, Roy e Gordon: “Diagnóstico
de enfermagem é o julgamento clínico das respostas do indivíduo, família ou da
comunidade aos processos vitais ou aos problemas de saúde atuais ou potenciais, os
quais fornecem a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para atingir
resultados pelos quais o enfermeiro é responsável”.
O grupo de teóricos dos comitês taxonômicos da NANDA produziu uma
estrutura conceitual para o sistema de classificação de diagnóstico denominada a
Taxonomia I dos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA, que foi publicada
oficialmente em março de 1990.
Na décima quarta conferência bienal, em abril de 2000, foi apresentada a
Taxonomia II, com a mudança dos nomes de muitos diagnósticos, a inclusão de sete
novos diagnósticos e seis diagnósticos revisados. Em março de 1990 foi publicado o
primeiro número do Nursing Diagnosis, a publicação oficial da NANDA. A
última edição revisada foi em 2009.
Na reunião do Conselho Internacional de Enfermagem, em Seul, em 1989, foi
aprovada uma resolução em que as associações de enfermagem envolvidas
desenvolvessem um sistema de classificação para o cuidado de enfermagem, que
proporcionasse instrumentos para que as enfermeiras em todos os países pudessem usar
para descrever a enfermagem e as suas contribuições para a saúde. Na Classificação
Internacional da Prática da Enfermagem (CIPE), a versão

20
 Alfa foi divulgada em 1996, tendo sido alterada, corrigida e aperfeiçoada, dando
origem a um novo texto, a versão Beta, apresentada pela primeira vez nas
comemorações do Centenário do CIR, em junho de 1999, em Londres.
No Brasil, Wanda Horta (1979) partiu do pressuposto que as necessidades são
universais, porém a forma de manifestação varia de uma pessoa para outra, conforme
idade, sexo, cultura escolaridade, fatores socioeconômicos, ciclo saúde/enfermidade,
ambiente, entre outros.
João Mohana (1964) classificou as necessidades em psicobiológicas,
psicossociais e psicoespirituais. Em sua teoria, Horta introduziu em cada nível proposto
por Mohana subgrupos de necessidades, de forma a justar esse modelo para a prática
assistencial de enfermagem.
Em 1990, um grupo da Paraíba fez um trabalho pioneiro de publicação da
classificação diagnóstica em português, no livro “Diagnóstico de Enfermagem: uma
abordagem conceitual e prática”, despertando também o interesse por classificações
diagnósticas, no Brasil, os simpósios sobre diagnósticos de enfermagem realizados por
iniciativa do Grupo de Interesse em Diagnóstico de Enfermagem (GIDE), a partir de
1991.
A Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) vem realizando um trabalho
que inclui a tradução e o estudo da Classificação Internacional das Práticas de
Enfermagem (CIPE) desenvolvida pelo Conselho Internacional de Enfermagem (CIE).
Além disso, há um projeto em nível nacional, denominado CIPESC, desenvolvido pela
ABEn, que tem como objetivo classificar as práticas de enfermagem em saúde coletiva
no Brasil.

DESENVOLVIMENTO DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

A enfermagem, historicamente, vem buscando o reconhecimento universal da

profissão e para tanto necessita de um sistema de classificação ou uma taxonomia para
descrever e desenvolver uma fundamentação científica confiável. Os requisitos
geralmente exigidos do grupo ocupacional, o qual busca status profissional são listados
por Styles (1982):

➢ Ensino universitário amplo;

➢ Corpo de conhecimentos próprios;

21
 ➢ Orientação de serviços para outros;
➢ Associação profissional;
➢ Autonomia e autodeterminação.

Um sistema de classificação para a enfermagem define o corpo de conhecimento

pelo qual ela é responsável. Na elaboração de um diagnóstico com fundamentação
técnico-científica, o profissional enfermeiro demonstra maior confiabilidade e
consequentemente maior autonomia profissional.
O diagnóstico de enfermagem garante aos profissionais uma linguagem própria
padronizada, um sistema compatível com a informatização, podendo, ainda, estabelecer
mecanismos de reembolso das atividades de enfermagem. A palavra diagnóstico
significa o estudo cuidadoso e crítico de algo para a determinação de sua natureza.
Portanto, os enfermeiros devem considerar o diagnóstico em seu campo de atuação,
buscando respostas para o desenvolvimento de um plano de cuidados de enfermagem.
A definição oficial de Diagnóstico de Enfermagem aprovada pela NANDA,
(1990) é:
O Diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas do
indivíduo, da família ou da comunidade aos problemas de saúde/processos vitais reais
ou potenciais. O diagnóstico proporciona a base para seleção das intervenções de
enfermagem, visando o alcance de resultados pelos quais a enfermeira é responsável.

DESENVOLVIMENTO DE UMA TAXONOMIA

O trabalho dos comitês taxonômicos da NANDA produziu os primórdios de uma

estrutura conceitual para o sistema de classificação de diagnósticos. Essa estrutura é
denominada de Taxonomia I dos diagnósticos de enfermagem da NANDA. A
nomenclatura é um sistema de designações (termos) elaborado de acordo com regras
preestabelecidas, como por exemplo, ANA, NANDA.
A classificação é o arranjo sistemático de fenômenos relacionados em grupos ou
categorias, baseado em características que os objetivos têm em comum. A taxonomia é
o estudo teórico sistemático de classificação, incluindo suas bases, princípios,
procedimentos e regras. A taxonomia compreende nove padrões de resposta humana e
cada padrão é seguido de dois ou mais níveis de abstração, que são mais concretos e
clinicamente úteis. Esses padrões existem apenas para a finalidade classificatória.

22
 Temos também, como referência, as Necessidades Humanas Básicas de Wanda
Horta (1970), Padrões Funcionais de Gordon, que da mesma forma que os Padrões de
Respostas Humanas (taxonomia NANDA) servem como referencial para o Enfermeiro
na investigação diagnóstica.

Padrões de Respostas Humanas – NANDA

1. Trocar/Metabolizar: nutrição, regulação física, eliminação, circulação,

oxigenação e integridade física;
2. Comunicar/Expressar: envio de mensagens verbais e não verbais;
3. Relacionar: socialização, papéis sociais e sexualidade;
4. Valorização: estado espiritual;
5. Escolher: participação e adaptação individual, familiar e comunitária;
6. Movimentar: atividade física e social, repouso, recreação, manutenção do
lar e da saúde, autocuidado;
7. Perceber: autoconceito, sentido da vida e órgãos do sentido;
8. Conhecer: conhecimento, aprendizagem e processo de pensamento;
9. Sentir: conforto e respostas emocionais.

Os conceitos abstratos são teóricos, tem descritores mais gerais, podem não ser
diretamente mensuráveis e são definidos por conceitos concretos específicos. Os
conceitos concretos são observáveis e mensuráveis, nomeiam fenômeno ou uma classe
de coisas reais. São exemplos de níveis de abstração:
➢ Eliminação prejudicada. Apesar de ser considerada uma categoria útil,
é necessário buscar a etiologia ou fatores relacionados específicos. Esta eliminação é
urinária, intestinal, pulmonar, gástrica, vaginal...?
➢ Eliminação urinária prejudicada. Incontinência ou retenção?

Níveis de abstração associados ao padrão de resposta humana de trocar:

➢ Nível 1– Trocar (padrão de resposta);

➢ Nível 2 – Eliminação;
➢ Nível 3 – Prejudicada;

23
 ➢ Nível 4 – Incontinência urinária.

NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS – HORTA (1970).

Necessidades Psicobiológicas:

Oxigenação; Hidratação; Nutrição; Eliminação;

Sono e Repouso;
Exercícios e atividades físicas; Sexualidade;
Abrigo;
Mecânica corporal; Motilidade; Cuidado corporal;
Integridade cutaneomucosa; Integridade física;
Regulação: térmica, hormonal, neurológica, hidrossalina, eletrolítica,
imunológica, crescimento celular, vascular;
Locomoção;
Percepção: olfativa, visual, auditiva, tátil, gustativa, dolorosa; Ambiente;
Terapêutica.

Necessidades Psicossociais:

Segurança; Amor; Liberdade; Comunicação; Criatividade;

Aprendizagem (educação à saúde); Recreação;
Lazer; Espaço;
Orientação no tempo/ espaço; Aceitação;
Autorrealização; Autoestima; Participação;
Autoimagem; Atenção.

Necessidades Psicoespirituais:

Religiosas ou teológicas, éticas ou filosofia de vida

PADRÕES FUNCIONAIS DE SAÚDE - GORDON

1. Padrão de percepção e manutenção da saúde;

24
 2. Padrão nutricional metabólico;
3. Padrão de eliminação;
4. Padrão de atividade e serviço;
5. Padrão de sono e repouso;
6. Padrão perceptual cognitivo;
7. Padrão de autopercepção e autoconceito;
8. Padrão de relacionamento de papéis;
9. Padrão sexual reprodutivo;
10. Padrão de tolerância ao estresse;
11. Padrão de crenças e valores.

ESTRUTURA DA TAXONOMIA II

A nova estrutura da Taxonomia difere da Taxonomia original, em que foram

desenvolvidas definições para todos os domínios e classes da estrutura. Atualmente a
Taxonomia está organizada em 13 domínios, 47 classes e 201 diagnósticos. O
conhecimento da estruturação da Taxonomia vai ajudar a enfermeira a entender os
diagnósticos nela inseridos.

DOMÍNIOS E CLASSES DA TAXONOMIA II

Domínio 1 - Promoção da Saúde

Classe 1 - Percepção da Saúde. Classe 2 - Controle da Saúde.

Domínio 2 – Nutrição
Classe 1 – Ingestão. Classe 2 – Digestão. Classe 3 – Absorção. Classe 4 –
Metabolismo. Classe 5 – Hidratação.

Domínio 3 – Eliminação e Troca

Classe 1 - Função urinária.
Classe 2 - Função gastrointestinal. Classe 3 - Função tegumentar.
Classe 4 - Função respiratória.

Domínio 4 - Atividade/Repouso
25
 Classe 1 - Sono/Repouso. Classe 2 - Atividade/Exercício. Classe 3 - Equilíbrio
de Energia.
Classe 4 - Respostas Cardiovasculares/Pulmonares. Classe 5 – Autocuidado.

Domínio 5 - Percepção/Cognição
Classe 1 – Atenção. Classe 2 – Orientação.
Classe 3 - Sensação/Percepção. Classe 4 – Cognição.
Classe 5 – Comunicação.

Domínio 6 - Autopercepção
Classe 1 – Autoconceito. Classe 2 - Autoestima.
Classe 3 - Imagem Corporal.

Domínio 7 - Papéis e Relacionamentos

Classe 1 - Papéis do cuidador. Classe 2 - Relações familiares. Classe 3 -
Desempenho de papel.

Domínio 8 – Sexualidade
Classe 1 - Identidade Sexual. Classe 2 - Função sexual.
Classe 3 – Reprodução.

Domínio 9 - Enfrentamento/Tolerância ao Estresse

Classe 1 - Resposta Pós-Trauma. Classe 2 - Reações de Enfretamento.
Classe 3 - Estresse neurocomportamental.

Domínio 10 - Princípios de vida

Classe 1 – Valores. Classe 2 – Crenças.
Classe 3 - Congruência entre valores/ Crenças / Atos

Domínio 11 - Segurança/ Proteção

Classe 1 – Infecção. Classe 2 - Lesão Física. Classe 3 – Violência.
Classe 4 - Riscos Ambientais. Classe 5 - Processos defensivos. Classe 6 –
Termorregulação.

26
 Domínio 12 – Conforto
Classe 1 - Conforto físico. Classe 2 - Conforto Ambiental. Classe 3 - Conforto
Social.

Domínio 13 - Crescimento e Desenvolvimento

Classe 1 – Crescimento. Classe 2 – Desenvolvimento.

EIXOS DA TAXONOMIA II

A Taxonomia II possui sete eixos, são eles:

1. Eixo 1: O conceito diagnóstico;
2. Eixo 2: Sujeito do diagnóstico (indivíduo, família, comunidade);
3. Eixo 3: Julgamento (prejudicado, ineficaz);
4. Eixo 4: Localização (vesical, auditiva, cerebral);
5. Eixo 5: Idade (bebê, criança, adulto);
6. Eixo 6: Tempo (crônico, grave, intermitente);
7. Eixo 7: Situação do diagnóstico (risco, real, de bem-estar, de promoção
de saúde).
Os eixos são representados nos diagnósticos de enfermagem
nomeados/codificados por meio de seus valores. Em alguns casos são denominados de
forma explícita, por exemplo, Enfrentamento Comunitário Ineficaz e Enfrentamento
Familiar Comprometido – em que o sujeito do diagnóstico (no primeiro caso, “a
comunidade” e, no segundo, a “família”) é nomeado usando-se os dois valores, “a
comunidade” e “família”, retirados do Eixo 2 (sujeito do diagnóstico). “Ineficaz” e
“comprometido” são valores contidos no Eixo 3 (julgamento).
Em alguns casos o eixo está implícito, como em Intolerância à Atividade, em
que o sujeito do diagnóstico (Eixo 2) é sempre o indivíduo. Em outros casos, um eixo
pode não ser pertinente a determinado diagnóstico, não fazendo parte do seu enunciado
ou código. Por exemplo, o eixo de tempo pode não ser relevante para todos os
diagnósticos.
O Eixo 1 (conceito diagnóstico) e o Eixo 3 (julgamento) são elementos
essenciais em um diagnóstico de enfermagem. Em alguns casos, porém, o conceito
diagnóstico contém o julgamento (por exemplo, Náusea); o julgamento não está
separado no enunciado. O Eixo 2 (sujeito do diagnóstico) também é fundamental,
27
embora, conforme descrito, possa ficar implícito, não sendo parte do enunciado.
O Comitê de Desenvolvimento de Diagnósticos exige esses eixos para a
submissão de diagnósticos; os demais podem ser usados quando importantes para a
clareza.

DEFINIÇÕES DOS EIXOS

Eixo 1: O Conceito Diagnóstico

O conceito diagnóstico é a parte essencial e fundamental, a raiz, do enunciado
diagnóstico. Descreve a “reação humana”, que é o elemento central do diagnóstico. O
conceito diagnóstico pode consistir em um ou mais substantivos, por exemplo,
“Intolerância à Atividade”, cada um deles contribui para um sentido único ao
conceito, como se os dois fossem um só substantivo. O sentido do termo combinado, no
entanto, é diferente de cada um se tomado em separado.
Em alguns casos, o conceito diagnóstico e o diagnóstico são a mesma coisa, por
exemplo, náusea. Isso ocorre quando o diagnóstico de enfermagem é enunciado em seu
nível mais útil clinicamente e a separação do conceito diagnóstico não acrescenta
nenhum nível de abstração significativa.

Os conceitos diagnósticos da Taxonomia II (2009/2011) são:

➢ Amamentação;
➢ Ansiedade;
➢ Aspiração;
➢ Autoconceito;
➢ Autocontrole de saúde;
➢ Autocuidado;
➢ Autocuidado para a alimentação;
➢ Autocuidado para banho;
➢ Autocuidado para higiene íntima;
➢ Autoestima;
➢ Automutilação;
➢ Autonegligência;
➢ Bem-estar espiritual;
➢ Campo de Energia;
28
➢ Capacidade Adaptativa;
➢ Capacidade Adaptativa intracraniana;
➢ Capacidade de transferência;
➢ Choque;
➢ Comportamento;
➢ Comportamento de saúde;
➢ Comunicação;
➢ Conflito do papel;
➢ Conflito no papel de pai/mãe;
➢ Conforto;
➢ Confusão;
➢ Conhecimento;
➢ Constipação;
➢ Controle do regime terapêutico;
➢ Crescimento;
➢ Deambulação;
➢ Débito Cardíaco;
➢ Deglutição;
➢ Desempenho do papel;
➢ Desequilíbrio eletrolítico;
➢ Desesperança;
➢ Desobstrução de vias aéreas;
➢ Díade mãe/feto;
➢ Dignidade humana;
➢ Desuso;
➢ Disfunção neurovascular periférica;
➢ Disfunção sexual;
➢ Disreflexia;
➢ Disreflexia autonômica;
➢ Dor;
➢ Eliminação;
➢ Envenenamento;
➢ Equilíbrio de líquidos;
➢ Esperança;

29
➢ Estado de imunização;
➢ Estilo de vida sedentário;
➢ Fadiga;
➢ Falta de adesão;
➢ Função hepática;
➢ Função neurovascular;
➢ Função sexual;
➢ Glicemia;
➢ Hipertermia;
➢ Hipotermia;
➢ Icterícia;
➢ Identidade;
➢ Identidade pessoal;
➢ Imagem corporal;
➢ Impotência;
➢ Incontinência;
➢ Incontinência de esforço;
➢ Incontinência de urgência;
➢ Incontinência funcional;
➢ Incontinência reflexa;
➢ Infecção;
➢ Insônia;
➢ Integridade da pele;
➢ Integridade tissular;
➢ Interação social;
➢ Interpretação ambiental;
➢ Isolamento social;
➢ Lesão;
➢ Lesão por posicionamento perioperatório;
➢ Manutenção da saúde;
➢ Manutenção do lar;
➢ Medo;
➢ Memória;
➢ Mobilidade;

30
➢ Mobilidade com cadeira de rodas;
➢ Mobilidade física;
➢ Mobilidade no leito;
➢ Motilidade;
➢ Mucosa;
➢ Náusea;
➢ Negligência unilateral;
➢ Nutrição;
➢ Padrão de alimentação;
➢ Padrão do sono;
➢ Padrão respiratório;
➢ Padrões de sexualidade;
➢ Paternidade ou maternidade;
➢ Perambulação;
➢ Percepção sensorial;
➢ Perfusão;
➢ Perfusão tissular;
➢ Planejamento;
➢ Poder;
➢ Privação do sono;
➢ Processo de criação de filhos;
➢ Processos do pensamento;
➢ Processos familiares;
➢ Proteção;
➢ Quedas;
➢ Reação pós-trauma;
➢ Recuperação cirúrgica;
➢ Relacionamento;
➢ Religiosidade;
➢ Resiliência;
➢ Resposta alérgica ao látex;
➢ Resposta ao desmame ventilatório;
➢ Retenção;
➢ Sangramento;

31
 ➢ Sentimento de pesar;
➢ Síndrome da morte súbita do bebê;
➢ Síndrome do estresse por mudança;
➢ Síndrome do trauma de estupro;
➢ Sobrecarga de estresse;
➢ Sofrimento espiritual;
➢ Sofrimento moral;
➢ Solidão;
➢ Sono;
➢ Sufocação;
➢ Suicídio;
➢ Temperatura corporal;
➢ Tensão do papel de cuidador;
➢ Termorregulação;
➢ Tolerância à atividade;
➢ Tristeza;
➢ Troca de gases;
➢ Ventilação espontânea;
➢ Vínculo;
➢ Violência;
➢ Volume de líquidos.

Eixo 2: Sujeito do Diagnóstico

O sujeito do diagnóstico é definido como a(s) pessoa (s) para quem é

determinado um diagnóstico de enfermagem. Os valores no Eixo 2 são o indivíduo, a
família, o grupo e a comunidade, que definimos abaixo:
➢ Indivíduo: um só ser humano diferente dos demais, uma pessoa.
➢ Família: duas ou mais pessoas com relações contínuas ou sustentáveis,
que possuem obrigações recíprocas, percebem um senso comum e partilham
determinadas obrigações em relação aos outros; relacionadas por sangue ou por opção.
➢ Grupo: uma quantidade de pessoas com características compartilhadas.
➢ Comunidade: um grupo de pessoas morando nos mesmos lugares, tendo

32
o mesmo governo. Os exemplos incluem os bairros e as cidades.

Quando o sujeito do diagnóstico não é enunciado de forma explícita, passa a ser

o indivíduo, automaticamente.

Eixo 3: Julgamento

Um julgamento é o descritor ou o modificador que limita ou especifica o sentido

do conceito diagnóstico. Este, em conjunto com o julgamento do enfermeiro sobre ele,
compõe o diagnóstico.
Os valores no Eixo 3 são:
➢ Baixo: abaixo da norma;
➢ Complicado: evolvido de forma complicada, complexo; norma;
➢ Comprometido: com dano, vulnerável;
➢ Defensivo: usado com intenção de defender ou proteger;
➢ Deficiente: insuficiente, inadequado;
➢ Desequilibrado: fora de proporção ou equilíbrio;
➢ Desorganizado: não arrumado ou organizado de forma inadequada;
➢ Desproporcional: grande ou pequeno demais em comparação com a
➢ Diminuído: reduzido (em tamanho, quantidade ou grau);
➢ Disfuncional: com funcionamento anormal;
➢ Disposição para: em estado adequado para uma atividade ou
situação;
➢ Eficaz: que produz o efeito pretendido ou desejado;
➢ Excessivo: além do necessário ou desejável;
➢ Incapacitado: limitado, deficiente;
➢ Ineficaz: que não produz o efeito desejado ou pretendido;
➢ Interrompido: com empenho na continuidade;
➢ Melhorado: melhor em qualidade, valor, alcance;
➢ Organizado: arranjado ou controlado de forma adequada;
➢ Percebido: observado por meio dos sentidos;

33
 ➢ Perturbado: agitado, interrompido, com interferências;
➢ Prejudicado: danificado, enfraquecido;
➢ Retardado: atrasado, adiado ou lento;
➢ Situacional: relacionado a uma determinada circunstância.

Eixo 4: Localização

A localização descreve as partes/regiões do corpo e/ou suas funções correlatas –

todos os tecidos, órgãos, locais anatômicos ou estruturas. Os valores no Eixo 4 são:
➢ Auditivo;
➢ Bexiga;
➢ Cardíaco;
➢ Cardiopulmonar;
➢ Cerebral;
➢ Sinestésico;
➢ Gastrointestinal;
➢ Gustativo;
➢ Intestino;
➢ Intracraniano;
➢ Mucosas;
➢ Neurovascular;
➢ Olfativo;
➢ Oral;
➢ Pele;
➢ Periférico;
➢ Renal;
➢ Tátil;
➢ Tissular;
➢ Urinário;
➢ Vascular;
➢ Vascular periférico;
➢ Verbal;

34
 ➢ Visual.

Eixo 5: Idade

Refere-se à idade da pessoa que é sujeito do diagnóstico (Eixo 2). Os valores no

Eixo 5 são:

➢ Adolescente;
➢ Adulto;
➢ Bebê;
➢ Criança em idade escolar;
➢ Criança em idade pré-escolar;
➢ Criança que começa a gatinhar;
➢ Feto;
➢ Idoso;
➢ Neonato.

Eixo 6: Tempo

Descreve a duração do conceito diagnóstico (Eixo 1). Os valores no Eixo 6

➢ Agudo: com duração inferior a seis meses.

➢ Crônico: duração maior há seis meses.
➢ Intermitente: que para ou começa novamente, a intervalos,
periodicamente em ciclos.

Eixo 7: Situação do Diagnóstico

A situação do diagnóstico refere-se à realidade ou à potencialidade do problema,

ou à categorização do diagnóstico, como um diagnóstico de bem- estar/promoção de

35
saúde. Os valores no eixo 7 são:
➢ Real: existente de fato ou na realidade, no momento presente.
➢ De promoção de saúde: comportamento motivado pelo desejo de
aumentar o bem-estar e realizar o potencial de saúde humana. (PENDER,
MURDUAGH e PARSONS, 2006).
➢ De Risco: de vulnerabilidade, em especial como
resultado da exposição a fatores que aumentam as chances de
lesão ou perda.
➢ Bem-estar: qualidade ou estado de estar saudável.
Pode ser enunciado assim:
- real (embora seja entendido como existente, mesmo que não enunciado de
forma específica).

COMPONENTES E TIPOS DOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

TÍTULO

Estabelece um nome para um diagnóstico. É um termo ou expressão concisa que

representa um padrão de indícios relacionados. Pode incluir modificadores (descritores).

DEFINIÇÃO
Oferece uma descrição clara e precisa; delineia seu significado e ajuda a
diferenciá-lo de diagnósticos similares.

CARACTERÍSTICAS DEFINIDORAS

São indícios ou inferências observáveis que se agrupam como manifestações de

um diagnóstico de enfermagem real ou de bem-estar.

FATORES DE RISCO

São fatores ambientais e elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos ou

químicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivíduo, família ou comunidade a

36
um evento insalubre.

FATORES RELACIONADOS

São fatores que aparecem para mostrar algum tipo de relação padronizada com o
diagnóstico de enfermagem. Podem ser descritos como antecedentes de, associados a,
relacionados a, contribuintes para, ou estimuladores. Apenas diagnósticos de
enfermagem reais possuem fatores relacionados.

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM REAL

Descrevem respostas humanas a condições de saúde/processos vitais que

existem em um indivíduo, família ou comunidade. É sustentado pelas características
definidoras (manifestações, sinais e sintomas) que se agrupam em padrões de indícios
ou inferências relacionadas.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE PROMOÇÃO DE SAÚDE

Podem ser utilizados em qualquer condição de saúde, não necessitando de níveis

de bem-estar atuais. Essa disposição é sustentada por características definidoras. As
intervenções são escolhidas junto com o indivíduo/família/comunidade, para melhor
assegurar a capacidade de alcance dos resultados enunciados.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE RISCO

Descrevem respostas humanas a condições de saúde/processos vitais que podem

se desenvolver em um indivíduo, família ou comunidade vulnerável. É sustentado por
fatores de risco que contribuem para o aumento da vulnerabilidade.

37
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DE BEM-ESTAR

É um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupo ou comunidade em transição

de um nível específico de bem-estar para um nível mais elevado. Para que um indivíduo
ou grupo tenha um diagnóstico de enfermagem de bem-estar dois indícios deverão estar
presentes, tais como: o desejo de um nível mais elevado e estado ou função eficaz
presente.
Como componente presente somente o título. O título inicia com “Potencial para
Melhoria”, seguido pelo nível mais alto de bem-estar que o indivíduo ou grupo deseja.

EXEMPLOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Histórico Dados Pessoais

Nome: Maria Aparecida Pereira dos Santos.
Idade: 40 anos.
Sexo: Feminino.
Estado Civil: Casada.
Nº de filhos: 2 menores.
Escolaridade: Superior.
Profissão: Professora.
Religião: Evangélica.
Endereço: Rua dos Ipês, s/n.
Bairro: Vila das Flores.
Cidade: São Paulo.

Diagnóstico médico e cirurgias realizadas: CA de mama direita e Mastectomia

radical direita.
Cliente admitida na unidade de Clínica Médica, referindo ter realizado há 30
dias retirada total da mama direita, em tratamento quimioterápico. Relata ter medo deste
tratamento, pois após a aplicação do medicamento sente náuseas, alteração do paladar,
falta de apetite, fraqueza, fadiga, tem episódios de vômitos e diarreia. Refere perda de
peso rápido, sendo seu peso anterior à cirurgia de 57 quilos e atualmente com 47 quilos,
informa, ainda, dificuldade para dormir e acorda diversas vezes durante a noite, não se
sente descansada ao acordar.

38
 Chorosa, verbalizou que se sente impotente com relação ao diagnóstico
anteriormente recebido e ao tratamento, refere preocupação com o seu futuro,
demonstrando ter medo de que a doença apareça em outra parte do corpo. Relatou ainda
preocupação com o futuro de sua família, principalmente com os filhos e o marido.
Informa que quando soube de sua doença não teve mais interesse em atividades
de lazer, arrumar-se e se relacionar sexualmente. A situação agravou-se após a retirada
da mama, afirmando que após a cirurgia não mais se olhou no espelho e evita olhar e
tocar o local onde foi realizada a cirurgia. Refere que tem mantido interesse somente em
participar dos cultos evangélicos, pois acredita que Deus poderá ajudá-la e gostaria de
receber visita do pastor.
Bastante ansiosa e temerosa por estar percebendo perda de cabelos e de peso,
mostrando-se muito preocupada com a sua imagem. Ao exame físico apresenta-se:
chorosa, ansiosa, tensa, emagrecida, não apresenta queixas respiratórias, pulmões livres,
frequência cardíaca 100 bpm, normotensa (120/80 mmHg), temperatura axilar 36.4ºC,
altura 1,55 m, peso 47 quilos, alopecia em estágio inicial, mucosa oral apresentando
ressecamento, hemitórax esquerdo: mama apresentando-se íntegra sem presença de
nódulos, no hemitórax direito apresenta cicatriz proveniente da mastectomia com bom
aspecto, abdome apresenta-se flácido com presença de ruídos hidroaéreos intestinais
hiperativos.
Refere urinar várias vezes ao dia, urina clara e que após aplicação do
quimioterápico apresenta odor medicamentoso. Membros superiores e inferiores
íntegros.

Raciocínio Diagnóstico Dados Relevantes:

• Diagnóstico médico pregresso de CA de mama direita;

• Mastectomia direita há 30 dias;
• Tratamento quimioterápico;
• Medo do tratamento quimioterápico;
• Náuseas;
• Alteração do paladar;
• Falta de apetite;
• Fraqueza;

39
 • Fadiga;
• Vômitos;
• Diarreia;
• Perda de peso (10 quilos em 30 dias);
• Dificuldade para dormir;
• Acorda diversas vezes durante a noite;
• Não se sente descansada ao acordar;
• Chorosa;
• Sente-se impotente com relação ao diagnóstico anteriormente recebido e
ao tratamento;
• Preocupação com o seu futuro;
• Medo que a doença apareça em outra parte do corpo;
• Preocupação com o futuro de sua família, principalmente filhos e marido;
• Falta de interesse em atividades de lazer (agravada depois da retirada da
mama);
• Falta de interesse em se arrumar (agravada depois da retirada da mama);
• Falta de interesse em se relacionar sexualmente (agravada depois da
retirada da mama);
• Depois de retirada da mama não mais se olhou no espelho;
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia;
• Refere que tem mantido interesse somente em participar dos cultos
evangélicos;
• Acredita que Deus poderá ajudá-la;
• Gostaria de receber visita do pastor;
• Ansiosa;
• Temerosa por estar percebendo perda de cabelos e de peso;
• Preocupação com sua imagem;
• Tensa;
• Emagrecida;
• Alopecia em estágio inicial;
• Mucosa oral apresentando ressecamento;
• Ruídos hidroaéreos intestinais hiperativos.

40
 Focos de Atenção

Nesta fase agrupamos os dados relevantes 1 – Nutrição/Hidratação

• Náuseas;
• Alteração do paladar;
• Falta de apetite;
• Vômitos;
• Diarreia;
• Mucosa oral apresentando ressecamento;
• Perda de peso (10 Kg em 30 dias);
• Tratamento quimioterápico.

2 - Eliminação

• Diarreia;
• Ruídos hidroaéreos intestinais hiperativos.

1 – Sono / Repouso
• Dificuldade para dormir;
• Acorda diversas vezes durante a noite;
• Não se sente descansada ao acordar;

2 – Autocuidado (se arrumar).

• Fraqueza;
• Fadiga;
• Falta de interesse em se arrumar (agravada após a retirada da mama);
• Ansiedade.

3 – Sexualidade
• Falta de interesse sexual;
• Alopecia em estágio inicial;
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela retirada da mama);
41
 • Emagrecida;
• Preocupação com a sua imagem;
• Estrutura corporal alterada;
• Falta de interesse sexual;
• Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.

4 – Segurança / Proteção
• Mucosa oral apresentando ressecamento.

7 – Conforto
• Náuseas;
• Falta de interesse em passear;
• Alopecia em estágio inicial;
• Perda de peso (10 kg em 30 dias);
• Fadiga;
• Fraqueza;
• Chorosa.

8 – Enfrentamento / Tolerância ao Estresse

• Diagnóstico médico pregresso de CA de mama direita;
• Mastectomia direita há 30 dias;
• Chorosa;
• Sente-se impotente com relação ao diagnóstico anteriormente recebido e
ao tratamento
• Ansiosa;
• Tensa;
• Perda de peso (10 kg em 30 dias);
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia;
• Após a retirada da mama não mais se olhou no espelho;
• Preocupação com o seu futuro;
• Preocupação com o futuro da família, principalmente filhos e marido;

42
 • Falta de interesse em atividades de lazer (agravada após a retirada da
mama);
• Falta de interesse em se arrumar (agravada após a retirada da mama);
• Medo que a doença apareça em outra parte do corpo;
• Medo do tratamento quimioterápico.

9 – Imagem Corporal
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia;
• Após a retirada da mama não mais se olhou no espelho;
• Alopecia em estágio inicial;
• Perda de peso (10 kg em 30 dias);
• Emagrecida;
• Preocupação com sua imagem;
• Tratamento quimioterápico;

10 - Valores e Crenças Religiosas

• Manteve interesse somente em participar dos cultos evangélicos;
• Acredita que Deus poderá ajudá-la;
• Gostaria de receber visita do pastor.

11 – Relações Familiares
• Falta de interesse em atividades de lazer (agravada depois da retirada da
mama);
• Falta de interesse em se arrumar (agravada depois da retirada da mama);
Após o agrupamento em focos de atenção, analise cada foco e determine se
predominam alterações, condições de risco, de bem-estar e defina a modificação do foco
que será utilizado na próxima fase.

Raciocínio Diagnóstico

Nesta fase questionamos cada dado do foco e determinamos se são

manifestações/consequências ou causas; condição de risco ou resposta adequada de
bem-estar.

43
 1 – Nutrição/Hidratação alteradas Manifestações / Consequências
• Náuseas;
• Alteração do paladar;
• Falta de apetite;
• Vômitos;
• Diarreia;
• Mucosa oral apresentando ressecamento;
• Perda de peso (10 Kg em 30 dias).

Causa: Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico; distúrbio na ingestão,

digestão e absorção de nutrientes.

2 – Eliminação alterada Manifestações / Consequências

• Diarreia;
• Ruídos hidroaéreos intestinais hiperativos.
Causas: Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico, ruídos
hidroaéreos intestinais hiperativos.
Fator de risco: perda de líquido devido à frequência e consistência líquida das
evacuações. Perda da integridade da pele devido ao aumento na frequência e
consistência líquida das evacuações.
3 – Sono / Repouso alterados Manifestações / Consequências
• Dificuldade para dormir;
• Acorda diversas vezes durante a noite;
• Não se sente descansada ao acordar.

Causa: Ansiedade

4 – Autocuidado (arrumar-se). Manifestações / Consequências

• Fraqueza;
• Fadiga;
• Falta de interesse em se arrumar (agravada após a retirada da mama);
• Ansiedade.

44
 Causas: Falta de motivação;
5 – Sexualidade alterada. Manifestações / Consequências
• Falta de interesse sexual;
• Alopecia em estágio inicial;
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela retirada da mama);
• Emagrecida;
• Preocupação com a sua imagem;
• Falta de interesse sexual.

Causa: Estrutura corporal alterada.

Efeitos colaterais do tratamento quimioterápico

5 – Segurança / Proteção alterada Manifestações / Consequências

• Mucosa oral apresentando ressecamento.

Causa: nutrição e hidratação inadequadas.

Fator de risco: a perda de líquidos constantes (vômitos e diarreia) pode agravar

ainda mais o ressecamento da mucosa e da pele, propiciando solução de continuidade e
por intermédio desta infecção.

7 – Conforto Físico alterado Manifestações / Consequências

• Náuseas;

Causa: Efeito colateral do tratamento quimioterápico.

8 – Enfrentamento / Tolerância ao Estresse alterado Manifestações /

Consequências

45
 • Chorosa;
• Sentimento de impotência frente ao diagnóstico e ao tratamento;
• Ansiosa;
• Tensa;
• Perda de peso (10 kg em 30 dias);
• Evita olhar e tocar o local da cirurgia;
• Após a retirada da mama não mais se olhou no espelho;
• Preocupação com o seu futuro;
• Preocupação com o futuro da família, principalmente filhos e marido;
• Falta de interesse em atividades de lazer (agravada depois da retirada da
mama);
• Falta de interesse em se arrumar (agravada depois da retirada da mama);
• Medo que a doença apareça em outra parte do corpo;
• Medo do tratamento quimioterápico;

Causas: Diagnóstico médico pregresso de CA de mama direita; Mastectomia da

mama direita há 30 dias;

9 – Imagem Corporal alterada Manifestações / Consequências

• Evita olhar e tocar o local da cirurgia;
• Após a retirada da mama não mais se olhou no espelho;
• Alopecia em estágio inicial;
• Perda de peso (10 kg em 30 dias);
• Emagrecida;
• Preocupação com sua imagem.

Causas: Mastectomia radical da mama direita; efeitos colaterais do tratamento

quimioterápico.

Fator de risco: imagem corporal alterada.

46
 10 – Valores e Crenças Religiosas preservadas Manifestações /
Consequências
• Manteve interesse somente em participar dos cultos evangélicos;
• Acredita Deus poderá ajudá-la;
• Gostaria de receber visita do pastor.

Causa: Crença em Deus

11 – Relações Familiares alteradas Manifestações / Consequências

• Diagnóstico pregresso de câncer;
• Mastectomia;
• Falta de interesse em passear (agravada depois da retirada da mama);
• Falta de interesse em se arrumar (agravada depois da retirada da mama);
• Falta de interesse sexual.

Causa: mudança no relacionamento íntimo e afetivo em decorrência da doença e

efeitos colaterais do tratamento.

12 – Volume de Líquidos (risco para alteração?).

Fatores de risco: devido à ocorrência de náuseas que induzem frequentemente a
vômitos, ocasiona perda de líquido. A diarreia, devido à frequência constante de
evacuações de fezes líquidas (não permitindo a absorção adequada de água pelo
organismo). Tais eventos possibilitam perdas excessivas de líquido e favorecem a
desidratação vascular, celular ou intracelular.

13 – Infecção (risco aumentado para?)

Fatores de risco: relacionado à variação da resposta imunológica, perda de

líquidos, podendo favorecer a desidratação da pele e mucosas, ocasionada pelos efeitos
colaterais do tratamento com drogas quimioterápicas.

47
 14 – Integridade da pele (risco para alteração?)

Fatores de risco: por favorecer a deteriorização da integridade cutânea

relacionada com a passagem de fezes líquidas, diminuição da integridade tecidual
relacionada aos efeitos do tratamento, alterações do estado nutricional, facilitando o
distúrbio da imagem corporal, variação da resposta imunológica, devido aos efeitos
colaterais do tratamento com drogas quimioterápicas.

15 Autoestima (risco para alteração?)

Fatores de risco: possibilidade de desenvolver uma imagem negativa em

resposta à imagem corporal alterada, devido à alopecia, emagrecimento, mastectomia e
autoexpectativas não realizadas.

Raciocínio e hipóteses diagnósticas

Nessa fase substitua as nomenclaturas da seguinte forma:

Manifestações por características definidoras

➢ Causas por fatores relacionados.
➢ Condições de risco por fatores de risco.

1 – Nutrição/Hidratação alterada, caracterizada por náuseas, alteração

do paladar, falta de apetite, vômitos, diarreia, mucosa oral apresentando ressecamento,
perda de peso (10 Kg em 30 dias), distúrbio na ingestão, digestão e absorção de
nutrientes, relacionada aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico e distúrbio na
ingestão, digestão e absorção de nutrientes.

2 – Eliminação alterada, caracterizada por diarreia, ruídos hidroaéreos

intestinais hiperativos, perda de líquido devido aumento da frequência e consistência
líquida das evacuações, relacionada aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.

48
 3 – Sono/Repouso alterado, caracterizado pela dificuldade para dormir,
acordar diversas vezes durante a noite, não se sente repousada ao acordar, relacionado à
ansiedade.

4 – Autocuidado (arrumar-se), caracterizado pela fraqueza, fadiga, falta

de interesse em se arrumar (agravada após a retirada da mama), ansiedade, relacionada à
falta de motivação.

5 – Sexualidade alterada, caracterizada pela falta de interesse sexual,

alopecia em estágio inicial, evitar olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela
retirada da mama); emagrecida, preocupação com a sua imagem, relacionada com a
estrutura do corpo alterada e efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.

6 – Segurança/Proteção alterada, caracterizada pelo ressecamento da

mucosa oral relacionada à nutrição e hidratação inadequada, que se referem aos efeitos
colaterais do tratamento quimioterápico.

7 – Conforto Físico alterado, caracterizado por náuseas, relacionado aos

efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.
8 – Enfrentamento ao Estresse alterado, caracterizado pelo sentimento
de impotência com relação ao diagnóstico anteriormente recebido e ao
tratamento,ansiosa, chorosa, tensa, perda de peso (10 kg em 30 dias), evita olhar e tocar
o local da cirurgia, após a retirada da mama não mais se olhou no espelho, preocupação
com o seu futuro, preocupação com o futuro da família principalmente filhos e marido,
falta de interesse em passear (agravada depois da retirada da mama), falta de interesse
em se arrumar (agravada após a retirada da mama), medo que a doença apareça em
outra parte do corpo, medo do tratamento quimioterápico, relacionado a diagnóstico
médico pregresso de câncer de mama direita e mastectomia radical em mama direita.

9 – Imagem Corporal alterada, caracterizada por relato de que após a

retirada da mama não mais se olhou no espelho, evita olhar e tocar o local da cirurgia,
alopecia em estágio inicial, perda de peso (10 Kg em 30 dias), emagrecida, preocupação
com sua imagem, relacionado à imagem corporal prejudicada.

49
 10 – Valores e Crenças Religiosas preservadas, caracterizada pela
manutenção de interesse somente em participar dos cultos evangélicos acreditam que
Deus poderá ajudá-la e gostaria de receber visita do pastor, relacionado à crença em
Deus.
11 – Relações Familiares alteradas, caracterizada pela falta de interesse
sexual, atividades de lazer e vaidade, relacionada à mudança no relacionamento íntimo e
afetivo em decorrência do diagnóstico pregresso da doença, da cirurgia e dos efeitos
colaterais do tratamento.

12 – Volume de Líquidos (risco para alteração?)

Fatores de risco: devido à ocorrência de náuseas, que induzem frequentemente

a vômitos, ocasiona perda de líquido. Em virtude da diarreia, não é possível a absorção
adequada de água pelo organismo. Tais eventos possibilitam perdas excessivas de
líquido e favorecem a desidratação vascular, celular ou intracelular.

13 – Infecção (risco aumentado para?)

Fatores de risco: relacionados à variação da resposta imunológica e perda de

líquidos, favorecendo a desidratação da pele e mucosas, ocasionada pelos efeitos
colaterais do tratamento com drogas quimioterápicas.

14 – Integridade da pele (risco para alteração?)

Fatores de risco: favorece a deteriorização da integridade cutânea, relacionada

com a passagem de fezes líquidas; diminuição da integridade tecidual relacionada aos
efeitos do tratamento; alterações do estado nutricional, favorecendo o distúrbio da
imagem corporal; variação da resposta imunológica, devido aos efeitos colaterais do
tratamento quimioterápico.

50
 15 – Autoestima (risco para alteração?)
Fatores de risco: possibilidade de desenvolver uma imagem negativa em
resposta à imagem corporal alterada, devido à alopecia, emagrecimento, mastectomia e
autoexpectativa não realizada.

Raciocínio Diagnóstico
Comparação com a literatura

Nesta etapa, especifique o título dado no foco e efetue comparação com a

literatura (NANDA): título, definição, características definidoras e fatores relacionados.

1 – Nutrição/Hidratação alteradas.
• NUTRIÇÃO desequilibrada: menos do que as necessidades corporais.

2 – Eliminação alterada
• Diarreia.

3 – Sono / Repouso alterados

• Ansiedade;
• Privação do sono;
• Padrão do sono perturbado.

4 – Exercício / Atividade alterado

• Deficit no AUTOCUIDADO para se vestir/se arrumar.

5 – Sexualidade alterada
• DISFUNÇÃO SEXUAL;
• PADRÕES DE SEXUALIDADE ineficazes.

6 – Segurança / Proteção alterada

• PROTEÇÃO ineficaz.

51
7 – Conforto Físico alterado
• NÁUSEA.

8 – Enfrentamento / Tolerância ao Estresse alterado

• Síndrome do ESTRESSE POR MUDANÇA.

9 – Imagem Corporal alterada

• IMAGEM CORPORAL perturbada.

10 – Valores e Crenças Religiosas preservadas

• Disposição para BEM-ESTAR ESPIRITUAL aumentado.

11 – Relações Familiares alteradas

• PROCESSOS FAMILIARES interrompidos.

12 – Volume de Líquidos (risco para alteração?)

• Risco aumentado para VOLUME DE LÍQUIDOS deficiente;
• Risco para VOLUME DE LÍQUIDOS desequilibrado.

13 – Infecção (risco aumentado para?)

• Risco aumentado para INFECÇÃO

14 – Integridade da pele (risco para alteração?)

• Risco aumentado para INTEGRIDADE DA PELE prejudicada.

15 – Autoestima (risco para alteração?)

Risco aumentado para baixa AUTOESTIMA situacional

Raciocínio Diagnóstico

52
 Validação = Definição do Diagnóstico
Nessa etapa deve ocorrer a confirmação das hipóteses diagnósticas. A validação
se dá por meio, coincidentemente, da maioria das características definidoras e dos
fatores relacionados nas hipóteses diagnósticas com os diagnósticos aprovados por
NANDA. Esse processo assegura a determinação adequada do diagnóstico.

1 – NUTRIÇÃO desequilibrada menor do que as necessidades

corporais, caracterizada por náuseas, alteração do paladar, falta de apetite, vômitos,
diarreia, mucosa oral apresentando ressecamento, perda de peso (10 kg em 30 dias),
distúrbio na ingestão, digestão e absorção de nutrientes, relacionada aos efeitos
colaterais do tratamento quimioterápico e distúrbio na ingestão, digestão e absorção de
nutrientes.

2 – DIARREIA caracterizada por ruídos hidroaéreos intestinais

hiperativos, perda de líquido devido ao aumento da frequência e consistência líquida das
evacuações, relacionada aos efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.

3 – PADRÃO DO SONO perturbado, caracterizado pela dificuldade para

dormir e acordar diversas vezes durante a noite. Não se sente repousada ao acordar,
relacionado à ansiedade.

4 – Deficit no AUTOCUIDADO caracterizada pela fraqueza, fadiga, falta

de interesse em se arrumar (agravada após a retirada da mama), ansiedade relacionada à
falta de motivação.

5 – DISFUNÇÃO SEXUAL caracterizada pela falta de interesse sexual,

alopecia em estágio inicial, evitar olhar e tocar o local da cirurgia (agravada pela
retirada da mama), emagrecida, preocupação com a sua imagem, relacionada com a
estrutura do corpo alterada e efeitos colaterais do tratamento quimioterápico.

6 – PROTEÇÃO ineficaz caracterizada pelo ressecamento da mucosa

oral, relacionada à nutrição e hidratação inadequada, pertinente aos efeitos colaterais do
tratamento quimioterápico.

53
 7 – NÁUSEA relacionada aos efeitos colaterais do tratamento
quimioterápico.

8 – Síndrome do ESTRESSE POR MUDANÇA caracterizada pelo

sentimento de impotência com relação ao diagnóstico anteriormente recebido e ao
tratamento. Ansiosa, chorosa, tensa, perda de peso (10 kg em 30 dias), evita olhar e
tocar o local da cirurgia, após a retirada da mama não mais se olhou no espelho,
preocupação com o seu futuro, preocupação com o futuro da família, principalmente
filhos e marido, falta de interesse em passear (agravada após a retirada da mama), falta
de interesse em se arrumar (agravada após a retirada da mama), medo que a doença
apareça em outra parte do corpo, medo do tratamento quimioterápico, relacionado a
diagnóstico médico pregresso de câncer de mama direita e mastectomia radical em
mama direita.

9 – IMAGEM CORPORAL perturbada, caracterizada por relato de que

após a retirada da mama não mais se olhou no espelho, evita olhar e tocar o local da
cirurgia, alopecia em estágio inicial, perda de peso (10 Kg em 30 dias), emagrecida,
preocupação com sua imagem, relacionado à imagem corporal prejudicada.

10 – Disposição para BEM–ESTAR ESPIRITUAL aumentada,

caracterizada pela manutenção de interesse somente em participar dos cultos
evangélicos, acredita que Deus poderá ajudá-la e gostaria de receber visita do pastor,
relacionado à crença em Deus.

11 – PROCESSOS FAMILIARES interrompidos, caracterizada pela falta

de interesse sexual, atividades de lazer e vaidade, relacionada à mudança no
relacionamento íntimo e afetivo em decorrência do diagnóstico pregresso da doença, da
cirurgia e dos efeitos colaterais do tratamento.

12 – Risco para VOLUME DE LÍQUIDOS deficiente

Fatores de risco: devido à ocorrência de náuseas que induzem frequentemente a

vômitos, ocasiona perda de líquido. A diarreia, devido à frequência constante de
54
evacuações de fezes líquidas (não permitindo a absorção adequada de água pelo
organismo). Tais eventos possibilitam perdas excessivas de líquido e favorecem a
desidratação vascular, celular ou intracelular.

13 – Risco para INFECÇÃO

Fatores de risco: relacionados à variação da resposta imunológica, perda de

líquidos, podendo favorecer a desidratação da pele e mucosas, ocasionada pelos efeitos
colaterais do tratamento com drogas quimioterápicas.

14 – Risco para INTEGRIDADE DA PELE prejudicada

Fatores de risco: favorece a deteriorização da integridade cutânea, relacionada

com a passagem de fezes líquidas; diminuição da integridade tecidual relacionada aos
efeitos do tratamento; alterações do estado nutricional, favorecendo o distúrbio da
imagem corporal; variação da resposta imunológica, devido aos efeitos colaterais do
tratamento quimioterápico.

15 – Risco para baixa AUTOESTIMA situacional

Fatores de risco: possibilidade de desenvolver uma imagem negativa em

resposta à imagem corporal alterada, devido à alopecia, emagrecimento, mastectomia e
autoexpectativa não realizadas.
EXEMPLO DE RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO

Com base na história abaixo determinaremos os diagnósticos, realizando as

seguintes etapas:
1. Dados Relevantes: liste os dados relevantes;
2. Focos de Atenção: faça o agrupamento por focos de atenção em
enfermagem dos itens 2 e 6 (com base na relação dos focos de agrupamentos dos dados
relevantes);

FOCOS DE AGRUPAMENTO DOS DADOS RELEVANTES = FOCO

55
DE ATENÇÃO

Percepção/Cognição: atenção/orientação; sensação/percepção; cognição e

comunicação.
Oxigenação: padrão respiratório, troca gasosa, permeabilidade de vias aéreas.
Hidratação: líquidos vasculares e intersticiais.
Nutrição: ingestão, digestão, absorção, metabolismo.
Eliminação: renal, gastrointestinal, pele e pulmões.
Atividade/Repouso: sono/repouso, exercício/atividade, equilíbrio de energia e
respostas cardiopulmonares.
Sexualidade/Reprodução: identidade sexual, função sexual e reprodução.
Segurança/Proteção: infecção, lesão física, violência, riscos
ambientais, processos defensivos.
Termorregulação: temperatura.
Respostas Cardiovascular/Pulmonares: débito cardíaco, perfusão tissular
(tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal e periférica).
Conforto Físico: ambiental e social.
Integridade Tegumentar: pele, derme e mucosas.
Crescimento e Desenvolvimento: crescimento e desenvolvimento.
Comunicação: verbal e não verbal.
Enfrentamento/ Tolerância ao Estresse: resposta pós-trauma, resposta de
enfrentamento e estresse neurocomportamental.
Autopercepção – autoconceito, autoestima e imagem corporal.
Equilíbrio de Energia.
Promoção da Saúde: consciência e controle da saúde.
Princípios de Vida: valores, crenças e congruência entre valores, crenças e
ações.
Papéis Sociais: papel do cuidador, relações familiares e desempenho de papel.
Comunidade: processo comunitário e composição da comunidade.
Natureza: ambiente físico e biológico.
Ambiente artificial: infraestrutura, desenvolvimento territorial, sistema de
abastecimento, prestação de serviços, normas e atitudes de regime político.

Questione cada dado do foco e determine se são Manifestações /consequências

56
ou causas;

Hipótese Diagnóstica: substitua as nomenclaturas da seguinte forma:

manifestações por características definidoras, causadas por fatores relacionados,
condições de risco por fatores de risco.

Comparação: nessa etapa efetuar comparação com a literatura (NANDA):

título, definição, características definidoras e fatores relacionados.

Validação = Definição do Diagnóstico

Nesta etapa deve ocorrer a confirmação das hipóteses diagnósticas. A validação
se dá por meio da maioria das características definidoras e dos fatores relacionados
constantes nas hipóteses diagnósticas com os diagnósticos aprovados por NANDA. Esse
processo assegura a determinação adequada do diagnóstico.
HISTÓRICO

Cláudio Augusto Portugal, 55 anos, enfermeiro, admitido na enfermaria da

Clínica Médica, refere dispneia aos mínimos esforços e cansaço há três dias. Apresenta
febre de 38º C. Relata dificuldade para dormir, necessita de três travesseiros, acorda
diversas vezes durante a noite devido à dispneia e pela manhã não se sente descansado.
Cita que por não dormir adequadamente tem apresentado dificuldade para dirigir
durante o dia, devido à sonolência.
Ao exame físico apresenta-se inquieto, com 28 movimentos respiratórios por
minuto, uso da musculatura acessória para respirar, tosse seca, estertores em base
pulmonar, temperatura de 38.4ºC e 90 batimentos por minuto. Pulmões congestionados
ao RX.

Dados Relevantes
• Dispneia aos mínimos esforços;
• Cansaço há três dias;
• Dificuldade para dormir;
• Acorda diversas vezes durante a noite devido à dispneia;
• Pela manhã não se sente descansado;

57
 • Necessita de três travesseiros para dormir;
• Sonolência durante o dia;
• Inquietação;
• Taquipneia (28 mrpm);
• Uso de musculatura acessória;
• Tosse seca;
• Estertores em bases pulmonares;
• Hipertermia (38.4ºC);
• Congestão pulmonar.

1. Focos de Atenção: faça o agrupamento por focos de atenção de

enfermagem.

Focos de Atenção

a. Oxigenação
• Dispneia;
• Cansaço;
• Inquietação;
• Ortopneia;
• Uso de musculatura acessória;
• Tosse seca;
• Congestão pulmonar ao RX.

b. Sono / Repouso
• Dificuldade para dormir;
• Acorda diversas vezes durante a noite devido à dispneia;
• Pela manhã não se sente descansado;
• Sonolência durante o dia.

58
 c. Atividade / Exercício
• Cansaço;
• Dispneia aos mínimos esforços;
• Congestão pulmonar ao RX.

d. Outros...

2. Focos de Agrupamento dos dados relevantes: faça o agrupamento por

focos de atenção de enfermagem dos itens a – b- c (com base na relação dos focos de
agrupamentos dos dados relevantes item 2 e 6).

FOCOS DE AGRUPAMENTO DOS DADOS RELEVANTES

a. Oxigenação alterada Manifestações / Consequências
• Dispneia;
• Cansaço;
• Inquietação;
• Ortopneia;
• Uso de musculatura acessória;
• Tosse seca;
• Estertores em bases pulmonares.

Causa: Congestão pulmonar ao RX.

b. Sono / Repouso alterado Manifestações / Consequências

• Dificuldade para dormir;
• Acorda diversas vezes durante a noite devido à dispneia;
• Pela manhã não se sente descansado;
• Sonolência durante o dia;
• Cansaço.

Causa: Dispneia

59
 c. Atividade / Exercício Manifestações / Consequências
• Cansaço;
• Dispneia aos mínimos esforços.

Causa: Congestão pulmonar ao RX.

d. Outros...

3. Hipótese Diagnóstica: substitua as nomenclaturas da seguinte forma:

manifestações por características definidoras, causas por fatores relacionados, condições
de risco por fatores de risco.

a. Oxigenação alterada, caracterizada por dispneia, cansaço, inquietação,

ortopneia, uso de musculatura acessória, tosse seca, estertores em bases pulmonares,
relacionada à congestão pulmonar.

b. Sono / Repouso alterados, caracterizado pelo relato de dificuldade para

dormir, acordar diversas vezes durante a noite devido à dispneia, pela manhã não se
sente descansado, sonolência durante o dia e cansaço, relacionado à dispneia.

c. Atividade / Exercício caracterizada pelo cansaço e dispneia aos

mínimos esforços, relacionada à congestão pulmonar.

d. Outros

4. Comparação: nesta etapa, efetuar comparação com a literatura

(NANDA): título, definição, características definidoras e fatores relacionados.
a. Oxigenação alterada

• TROCA PREJUDICADA DE GASES.

• PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ.
• DESOBSTRUÇÃO INEFICAZ DE VIAS AÉREAS.

60
 b. Sono / Repouso alterados
• PRIVAÇÃO DO SONO.
• ANSIEDADE.
• PADRÃO DO SONO PERTURBADO.

c. Exercício / Atividade alterado

• INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE.

d. Outros

4. Validação = Definição do Diagnóstico: nessa etapa deve ocorrer a

confirmação das hipóteses diagnósticas. A validação se dá por intermédio das
características definidoras e fatores relacionados, constantes nas hipóteses diagnósticas
com os diagnósticos aprovados por NANDA. Esse processo assegura o uso seguro do
diagnóstico.

a. DESOBSTRUÇÃO ineficaz DE VIAS AÉREAS, caracterizada por

dispneia, cansaço, inquietação, ortopneia, uso de musculatura acessória, tosse seca,
estertores em bases pulmonares relacionada à congestão pulmonar.
b. PADRÃO DO SONO perturbado, caracterizado pelo relato de
dificuldade para dormir, acordar diversas vezes durante a noite devido à dispneia, pela
manhã não se sente descansado, sonolência durante o dia, relacionada à dispneia.

c. INTOLERÂNCIA À ATIVIDADE caracterizada pelo cansaço e

dispneia aos mínimos esforços, relacionada à congestão pulmonar.

61
 REFERÊNCIAS

ANDRADE, J. S.; VIEIRA, M. J. Prática assistencial de enfermagem:

problemas, perspectivas e necessidade de sistematização. Rev. Bras. Enfermagem.
2005; maio-jun; 58 (3): 261-265
BACKES, D. S.; ESPERANÇA, M. P. et al. Sistematização da assistência de
enfermagem: percepção dos enfermeiros de um hospital filantrópico. Acta Sci. Health
Sci. Maringá. 2005; 27 (1): 25-29.
BRANDALIZE, D. L.; KALINOWSKI, C. E. Processo de Enfermagem:
Vivência na implantação da fase de diagnóstico. Cogitare Enfermagem. Curitiba (PR).
2005; set- dez; 10 (3): 53-57.
COFEN – CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Decisão nº 272, de 27
de agosto de 2002. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem –
SAE nas Instituições de Saúde Brasileiras. Rio de Janeiro, 2002.
DELL’ACQUA, M. C. Q.; MYIADAHIRA, A. M. Processo de Enfermagem:
fatores que dificultam e os que facilitam o ensino. Rev. Esc. Enfermagem USP. 2000
dez; 34 (4): 383-389.
FOSCHIERA, F.; VIEIRA, C. S. O diagnóstico de enfermagem no contexto das
ações de enfermagem: percepção dos enfermeiros docentes e assistenciais. Revista
Eletrônica de Enfermagem [serial on-line]. 2004 mai-ago [cited 2007 ago 22]; 6(2):189-
198 Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/pdf/Orig6_diag.pdf>. Acesso em: 23
mar. 2011.
HORTA, W. A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU; 1979.
JESUS, C. A. C. Evolução histórica do diagnóstico de enfermagem e sua
aplicabilidade no planejamento da assistência. Revista de Saúde do Distrito Federal.
1995 jan-jun;6(2):37-40.
LIMA, A. F. C.; KURCGANT, P. O Processo de Implementação do diagnóstico
de enfermagem no Hospital Lopes MHBM. Experiência de implantação do processo de
enfermagem utilizando os diagnósticos de enfermagem (Taxonomia da NANDA),
resultados esperados, intervenções e problemas colaborativos. Rev. Latino- Americana
de Enfermagem. Ribeirão Preto (SP). 2000; Julho; 8 (3): 115-118.
LUNNEY, M. Pensamento Crítico e Diagnósticos de Enfermagem – Estudos de
Casos e análises. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

62
 MACHADO, C. T.; ROCHA, A. M.; PIMENTEL, M. O. Sistematização da
Assistência de Enfermagem e o sistema único de saúde. In: ANAIS DO 8º SIMPÓSIO
NACIONAL DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM. 2004. Belo Horizonte:
ABEn, 2004. p. 45-51.
NAKATAMI, A. Y. K.; CARVALHO, E. C.; BACHION, M. M. O ensino de
diagnóstico de enfermagem através da pedagogia da problematização. Revista
Eletrônica de Enfermagem [serial on-line]. 2000 jan-abr [cited 2006 jul 15]; 2(1):
Disponível em:
<http://www.fen.ufg.br/revista/revista2_1/Problema.html>. Acesso em: 23 mar.
2011.NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA).
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: Definições e Classificação. Porto
Alegre: Artmed, 2006.
SENNA, C. A.; CARVALHO, E. C.; ROSSI, L. A.; RUFINO, M. C. Estratégias
de implementação do processo de enfermagem para uma pessoa infectada pelo HIV.
Rev. Lat Am Enfermagem. Ribeirão Preto (SP). 2001; 9(1): 27-38.
UNIVERSITÁRIO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Rev. Esc
Enfermagem USP. 2006; 40 (1): 111-116.
ALFARO- LeFEVRE, R. Aplicação do processo de enfermagem: um guia passo
a passo. Porto Alegre: Artmed, 2005.
ALFARO- LeFEVRE, R. Pensamento Crítico em enfermagem: promoção do
cuidado colaborativo. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
AMORA, V. A. K. Lesão de difícil cicatrização: sistematizando as ações de
enfermagem ao paciente oncológico. 2000. 46 f. Tese (Especialização em Enfermagem)
- Universidade Federal do Paraná. Setor de Ciências da Saúde. 2000.
ANDRADE, Joseilze Santos de; VIEIRA, Maria Jésia. Prática assistencial de
enfermagem: problemas, perspectivas e necessidade de sistematização. Revista
brasileira de enfermagem;58(3):261-265. Maio/jun. 2005.
AQUINO, D. R.; LUNARDI Filho, W. D. Construção da prescrição de
enfermagem informatizada em uma UTI. Cogitare enfermagem;9(1):60-70. Jan/jun.
2004.
ARAUJO, I. E. M.; LAMAS, J. L. T.; CEOLIM, M. F.; BAJAY, H. M.
Sistematização da assistência de enfermagem em uma unidade de internação:
desenvolvimento e implementação de roteiro direcionador. Relato de experiência. Acta
Paul. Enf. São Paulo, v. 9, n. 1, p. 18-27, 1996.

63
 BACKES, D. S.; ESPERANÇA, M. P.; AMARO, A. M.; CAMPOS, I. E. F.;
CUNHA,
A.D.O. Sistematização da assistência de enfermagem: percepção dos
enfermeiros de um hospital filantrópico. Acta scientiarum. Health sciences;27(1):25-29.
Jan/jun. 2005.
BACKES, Dirce Stein; SCHWARTZ, Eda. Implementação da sistematização da
assistência de Enfermagem: desafios e conquistas do ponto de vista gerencial. Ciências
cuidado e saúde;4(2):182-188. Maio/ago. 2005.
BARROS, A. L. B. L.; et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed. 2003. 272p.
BARROS, Alba Lucia Botura Leite de. O trabalho docente assistencial de
enfermagem no Hospital São Paulo da UNIFESP/EPM. 1998. 139 f. Tese apresentada
para obtenção do grau de Professor Livre Docente da Universidade Federal de São
Paulo. Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1998.
BARROS, Alba Lúcia Botura Leite de; FAKIH, Flávio Trevisani; MICHEL,
Jeanne Liliane Marle. O uso do computador como ferramenta para a implementação do
processo de enfermagem: a experiência do Hospital São Paulo. Fonte: Rev. bras.
enferm;55(6):714-719. Nov/dez. 2002.
BATES, B. Propedêutica médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1998.
BITTAR, Daniela Borges; PEREIRA, Lílian Varanda; LEMOS, Rejane Cussi
Assunção. Sistematização da assistência de Enfermagem ao paciente crítico: proposta
de instrumento de coleta de dados. Texto & contexto enfermagem;15(4):617-628.
Out/dez. 2006.
BOERY, Rita Narriman Silva de Oliveira. Avaliação clínica realizada pela
enfermeira para estabelecer o diagnóstico excesso de volume de líquido em portadores
de cardiopatias. 2011. 193 f. Tese apresentada para obtenção do grau de Doutor a
Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina. Curso de
Enfermagem, São Paulo, 2001.
BRANDALIZE, Daniele Laís; KALINOWSKI, Carmen Elisabeth. Processo de
enfermagem: vivência na implantação da fase de diagnóstico. Cogitare
enfermagem;10(3):53-57. Set/dez. 2005.
CANTERAS, Lígia Mara da Silva. Validação de um instrumento para coleta de
dados de enfermagem para uma unidade de urgência. 2000. 79 f. Tese apresentada a

64
Universidade Federal de São Paulo para obtenção do grau de Mestre. Escola Paulista de
Medicina. Departamento de Enfermagem, São Paulo, 2000.
CARPENITO, L. J. Diagnósticos de enfermagem: aplicação à prática clínica. 8.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
CARPENITO, L. J. Planos de cuidados de enfermagem e documentação:
diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 2. ed. Porto Alegre: ArtMed,
2002.
CIANCIARULLO, T. I. (Org.). Instrumentos básicos para o cuidar: um desafio
para a qualidade de assistência. São Paulo: Atheneu, 2004.
CIANCIARULLO, T. I. et al. (Org.). Sistema de assistência de enfermagem:
evolução e tendências. 2. ed. São Paulo: Ícone, c2004.
CIANCIARULLO, T. I.; GUALDA D. M. R.; MELLEIRO, M. M.; MARINA,
H. A.
Sistema de Assistência de Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo:
Ícone, 2001. 303p.
CRUZ, Déa Silvia Moura da. Vivência de enfermeiras assistenciais no cuidar da
criança em uma unidade pediátrica. 2004. 108 f. Tese apresentada a Universidade
Federal da Paraíba para obtenção do grau de Mestre. Centro de Ciências da Saúde, João
Pessoa, 2004.
CUNHA, Sandra Maria Botelho da; BARROS, Alba Lúcia Botura Leite. Análise
da implementação da sistematização da assistência de enfermagem, segundo o modelo
conceitual de Horta. Revista brasileira de enfermagem;58(5):568-572. Set/out.2005.
D'INNOCENZO, Maria; ADAMI, Nilce Piva. Análise da qualidade dos registros
de enfermagem nos prontuários de pacientes de hospitais de ensino e universitários.
Acta paulista enfermagem;17(4):383-391. Out/dez. 2004.
DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Diagnóstico e intervenção em
enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F.; GEISSLER, A. C. Planos de cuidado
de enfermagem: orientações para o cuidado individualizado do paciente. 5. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
FARIAS, Fernanda Anajas Caldas. Criando um ambiente de cuidado na prática
de enfermagem. Acta paulista de enfermagem;13(n.esp.,pt.1):107-113, 2000.
FERNANDES, Carlos Roberto; NASCIMENTO, Estelina Souto do.
Historística: o campo dos fundamentos históricos da ciência do cuidado. Texto &

65
contexto enfermagem;14(4):520-527. Out/dez. 2005.
FIGUEIREDO, Rosely Moralez de; ZEM-MASCARENHAS, Silvia Helena;
NAPOLEÃO, Anamaria Alves; CAMARGO, André Bueno de. Caracterização da
produção do conhecimento sobre sistematização da assistência de enfermagem no
Brasil. Revista Escola de Enfermagem da USP;40(2):299-303. Jun. 2006.
FOSCHIERA, Franciele; PICCOLI, Marister. Enfermagem perioperatória:
diagnóstico de enfermagem emocional e social na visita pré-operatória, fundamentado
na teoria de Ida Jean Orlando. Ciênc. cuid. saúde;3(2):143-151. Maio/ago. 2004.
FRANCO, Glaci R. R. de Melo; FELIZARDO, Maria José; PAES, Luciana;
ORTEGA, Thaiz M. Proposta de sistematização para colocação do paciente crítico na
posição. Acta pauliata de enfermagem; 13(n.esp,pt.2):245-247, 2000.
GAIDZINSKI, R. R.; LIMA, A. F. C; SOARES, A. V. N. ET et al. Diagnóstico
de enfermagem na prática clínica. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
GRITTEM, L.; MÉIER, M. J.; GAIEVICZ, A. P.; Visita pré-operatória de
enfermagem: percepções dos enfermeiros de um hospital de ensino. Cogitare
enfermagem;11(3):245-251. Set/dez. 2006.
GUIMARÃES, E. M. P.; SPAGNOL, C. A..; FERREIRA, E.; SALVIANO, M.
E.;
Utilização do plano de cuidados como estratégia de sistematização da assistência
de enfermagem. Ciências e enfermagem;8(2):49-58, dic. 2002.
HORTA, Wanda Aguiar. Processo de Enfermagem. São Paulo: E.P.U., 1979. 99
p. KLETEMBERG, D. F.; MANTOVANI, M. F.; LACERDA, M. R.; Entre a teoria e as
práticas do cuidar: que caminho trilhar. Cogitare enfermagem; 9(1):94-99. Jan/jun.2004.
KOCH, R. M.; et al. Técnicas básicas de enfermagem. 16. ed. Curitiba:
Florence, 1999.
LOPES, C. H. A. F.; SOUZA, L. J. E. X. Percepção de alunos acerca do
diagnóstico de enfermagem no campo de prática. Revista baiana enfermagem;11(2):5-
14. Out. 1998.
LUNNEY, M. Pensamento crítico e diagnóstico de enfermagem: estudos de caso
e análises. Tradução Rômulo Marques. Porto Alegre: Artmed, 2004. 384 p.
MAGALHÃES, A. M. M.; MATZENBACHER, B. C. M.; PACHECO, C. R.
M.;
Diagnósticos de enfermagem de paciente submetido a transplante de medula
óssea alogênico: estudo de caso. Revista gaúcha de enfermagem;26(1):67-75. Abr.

66
2005.
MARGARIDO, E. S.; CASTILHO, V. Aferição do tempo e do custo médio do
trabalho da enfermeira na consulta de enfermagem. Revista Escola Enfermagem USP;
40(3):427-433. Set. 2006.
MARION Johnson & Cols. Ligações entre NANDA, NOC e NIC. Diagnósticos,
Resultados e Intervenções. 2. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2004.
MARTINS, I. Análise das intervenções de enfermagem para o diagnóstico de
enfermagem desobstrução ineficaz de vias. 2003. 161 f. Tese apresentada a
Universidade Federal de São Paulo para obtenção do grau de Doutor. Escola Paulista de
Medicina. Curso de Enfermagem, São Paulo, 2003.
MEIRELLES, N. F.; ALVES, D. Y.; ANDRADE, N. Reestruturação da SAEP
ao
cliente oncológico segundo taxonomia de Nanda e teoria de King. Escola Anna
Nery Revista de Enfermagem;6(3):465-473. Dez. 2002.
MENDES, Maria Angélica. Colocar sequências no cuidar faz a diferença. 2001.
196 f. Tese apresentada a Universidade Federal de Minas Gerais para obtenção do grau
de Mestre. Escola de Enfermagem, Belo Horizonte, 2001.
MICHEL, J. L. M. Validação de instrumento para coleta de dados de pacientes
cardiopatas. 1999. 102 f. Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo para
obtenção do grau de Mestre. Escola Paulista de Medicina. Departamento de
Enfermagem, São Paulo, 1999.
MONTE, A. D. A. S.; ADAMI, N. P.; BARROS, A. L. B. L.; Métodos
avaliativos da assistência de enfermagem em instituições. Acta paulista de
enfermagem;14(1):89-97. Jan/abr. 2001.
MONTEIRO, E. M. L. M.; NÓBREGA, M. M. L.; LIMA, L. S. Autocuidado e o
adulto portador de asma: sistematização da assistência de enfermagem. Revista
brasileira de enfermagem; 55(2):134-139. Mar/abr. 2002.
MOREIRA, L. F. R.; FERREIRA, L. S.; CHIANCA, T. C. M. Experiência
discente de sistematização da assistência junto a membros de uma equipe de
enfermagem de um hospital-escola. REME revista mineira de enfermagem; 8(1):235-
240. Jan/mar. 2004.
MOREIRA, M. E. A. Estressores em mães de recém-nascidos de alto risco:
Sistematização da assistência de enfermagem. 2001. 158 f. Tese apresentada a
Universidade Federal da Paraíba para obtenção do grau de Mestre. Centro de Ciências

67
da Saúde, João Pessoa, 2001.
NAPOLEÃO, A. A. Estudo da aplicabilidade de intervenções da NIC no
atendimento a crianças com o diagnóstico de enfermagem “desobstrução
ineficaz de vias aéreas relacionada à presença de via aérea artificial” em um
centro de terapia intensiva pediátrico. 2005. 301 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) -
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto,
2005.
NORTH AMERICAN NURSING ASSOCIATION. Diagnósticos de
Enfermagem da NANDA: definições e classificações: 2009. Porto Alegre: ArtMed,
2010.
OCCHIUZZO, A. R. S. Sistematização da assistência de enfermagem ao
lactente. 2000. 97 f. Tese apresentada a Universidade Federal da Paraíba para obtenção
do grau de Mestre. Centro de Ciências da Saúde, João Pessoa, 2000.
PICCOLI, M.; GALVÃO, C. M.; Enfermagem perioperatória: identificação do
diagnóstico de enfermagem risco para infecção fundamentada no modelo conceitual de
Levine. Revista latino americana de enfermagem ;9(4):37-43, 2001.
PIVOTTO, F.; LUNARDI FILHO, W. D.; LUNARDI, V. L. Prescrição de
enfermagem: dos motivos da não realização às possíveis estratégias de implementação.
Cogitare enfermagem; 9(2):32-42. Jul/dez. 2004.
POTTER, P. A; PERRY, A. G.. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2005.
RECCO, D. C.; LUIZ, C. B.; PINTO, M. H. O cuidado prestado ao paciente
portador de doença oncológica: na visão de um grupo de enfermeiras de um hospital de
grande porte do interior do estado de São Paulo. Arquivos de ciências e saúde; 12(2):85-
90. Abr/jun. 2005.
REPPETTO, M. A.; SOUZA, M. F. Avaliação da realização e do registro da
sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em um hospital universitário.
Revista brasileira de enfermagem; 58(3):325-329. Maio/jun. 2005.
RESOLUÇÃO COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da
Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem,
e dá outras providências. Disponível em:
<http://www.portalcofen.gov.br/sitenovo/node/4384>. Acesso em: 23 mar.
2011.RIBEIRO, E. R. Protocolo de coleta de dados para pesquisa em enfermagem

68
médico-cirúrgica. 2004. 106 f. Tese (Mestrado em Clínica Cirúrgica) - Departamento de
Clínica Cirúrgica, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, 2004.
SANTOS, J. R.; MARQUES, I. R. Sistematização da assistência de enfermagem
ao paciente em síndrome da abstinência alcoólica no pronto socorro. Cogitare
enfermagem; 10(3):76-83. Set/dez. 2005.
SIVIERO, I. M. P. S.; TOLEDO, V. P.; FRANCO, D. A. S. A motivação do
aluno de graduação em enfermagem quanto à implantação do diagnóstico de
enfermagem em sua futura prática profissional. Revista de Enfermagem UERJ;10(2):90-
93.
SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 9.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 1955 p.
SOUZA, A. P. M. A. Diagnóstico de enfermagem em pacientes nas fases pré e
pós-operatórias de colecistectomia. 1996. 65 f. Tese apresentada a Universidade Federal
da Paraíba para obtenção do grau de Especialização em Enfermagem.Centro de Ciências
da Saúde, João Pessoa, 1996.
SPARKS, S.; TAYLOR, C. M. Manual de Diagnósticos de Enfermagem.
Revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, José Eduardo Ferreira de Figueiredo.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
SPERANDIO, D. J.; ÉVORA, Y. D. M. Enfermagem na era digital:
desenvolvimento de um software - protótipo para a sistematização da assistência de
enfermagem. Ciências cuidado e saúde;2(1):31-36. Jan/jun. 2003.
SPERANDIO, D. J.; ÉVORA, Y. D. M. Planejamento da assistência de
enfermagem: proposta de um software. Rev. Latino americana de
enfermagem;13(6):937-943. Nov/dez. 2005.
SPERANDIO, D. J.; ÉVORA, Y. D. M. Proposta para a implementação da
sistematização da assistência de enfermagem em unidade de terapia semi-intensiva.
Ciências cuidado e saúde;3(1):99-104. Jan/abr. 2004.
TACLA, M. T. G. M. Desenvolvendo o pensamento crítico no ensino de
enfermagem. Goiânia: AB, 2002.
TANAKA, J. H. Implementação do processo de enfermagem em unidades de
terapia intensiva cardíaca e geral. 2000. 58 f. Tese apresentada a Universidade Federal
do Paraná para obtenção do grau de Especialização em Enfermagem. Setor de Ciências
da Saúde. Departamento de Enfermagem, Curitiba, 2000.
THOMAZ, V. A.; GUIDARDELLO, E. B. Sistematização da assistência de

69
enfermagem: problemas identificados pelos enfermeiros. Nursing (São Paulo);5(54):28-
34. Nov. 2002.
TILKIAN, A. G. Entendendo os sons e sopros cardíacos: com a introdução aos
sons pulmonares. 2. ed. Roca: São Paulo, 1991.
TORTORA, G. J.; GRABOWSKI, S. R. Princípios de anatomia e fisiologia. 9.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 1047 p.
VALE, I. N.; LOPES, M. H. B. M. A utilização de classificações na prática e no
ensino de enfermagem: a experiência da UNICAMP. Revista brasileira de enfermagem;
55(6):670-673. Nov/dez. 2002.
VALL, J.; SILVA, S. H. Metodologia do trabalho fundamentada no método
científico: opinião de enfermeiras e acadêmicas de enfermagem. Rev. RENE, v.4, n.1,
p.56-62. Jan/jun. 2003.
VIRGÍNIO, N. A. Validação de instrumento de coleta de dados de enfermagem
para clientes adultos hospitalizados. 2003. 142 f. Tese (Mestrado em Ciências da Saúde)
- Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, 2003.

70
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