Seção 1 ■ Orelhas

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Fundamentos de Anatomia e Fisiologia
Melisssa Ameloti Gomes Avellino, Thaís Gomes Abrahão Elias, José Ricardo Gurgel Testa e Paulo Humberto Siqueira

INTRODUÇÃO*
Pode­se dividir a orelha em externa, média e interna.
A orelha interna é um conjunto complexo de estruturas no interior do osso temporal dividido em dois sistemas: o
labirinto anterior ou cóclea, que contém os órgãos da audição, e o labirinto posterior ou sistema vestibular, que contém os
órgãos responsáveis pelo equilíbrio.
O sistema vestibular interage com o sistema visual e o proprioceptivo para organização de estímulos sensoriais e
motores, contribuindo para as funções de orientação e equilíbrio (Figura 19.1).

Figura 19.1 Orelhas externa, média e interna.

AUDIÇÃO
O órgão sensorial auditivo é responsável por converter a energia mecânica do som em impulsos elétricos no nervo
auditivo. É constituído por três componentes: orelha externa, unidade que capta o som; orelha média, responsável pela
condução da energia mecânica; orelha interna, onde ocorrem a amplificação e a codificação da energia mecânica na cóclea
(Figura 19.2).

Orelha externa
Formada por duas partes: o pavilhão auricular, fixado lateralmente na cabeça; e o meato acústico externo (MAE), que se
estende do pavilhão auricular até a membrana timpânica.
O pavilhão auricular, constituído por um esqueleto fibrocartilaginoso, permite identificar e localizar a fonte sonora. Em
sua porção medial está localizada a concha, uma escavação profunda, ao redor da qual há quatro saliências: hélice, antélice,
trago e antitrago.
Entre as cruras da antélice situam­se as fossas triangular e escafoide, entre a antélice e a hélice.

Figura 19.2 Sistema sensorial da audição com o trajeto percorrido pela onda sonora nas orelhas externa, média e interna. 1,
orelha externa; 2, orelha média; 3, orelha interna.

Na porção inferior, há uma quinta saliência, o lóbulo, que não possui cartilagem (ver Figura 19.1).
A orelha externa funciona como uma caixa de ressonância, sendo responsável por transferir e amplificar o som para a
orelha média, principalmente em frequências de 2.000 a 5.000 Hz. Contribui, também, na percepção da origem da fonte
sonora.
Cumpre ressaltar que a cabeça age como um obstáculo para a orelha oposta à fonte sonora, diminuindo a intensidade do
som que chega nessa orelha.
A orelha externa fornece proteção para a orelha média e a interna, mantendo em equilíbrio a temperatura e a umidade,
condições necessárias para preservação da integridade da membrana timpânica.

Orelha média
A orelha média é uma cavidade pneumática (cheia de ar) localizada na parte petrosa do osso temporal, denominada
cavidade timpânica. Comunica­se com a nasofaringe por meio de um canal osteocartilaginoso, a tuba auditiva.
Em direção contrária, comunica­se com a cavidade mastóidea e com as células aéreas do processo mastóideo do osso
temporal.
 Na cavidade timpânica encontra­se a cadeia ossicular, composta por três ossículos: martelo, bigorna e estribo,
articulados entre si, e que se estendem da membrana timpânica à orelha interna (Figura 19.3).

Figura 19.3 Orelha média: ossículos, martelo, bigorna e estribo.

A membrana timpânica protege a orelha média da entrada de corpos estranhos, sendo sua elasticidade responsável pela
transmissão da energia mecânica do som para os ossículos da orelha média, que participam da amplificação sonora.

Mecanismos responsáveis pela amplificação sonora

■ Diferença entre a área da membrana timpânica e a área da janela oval. A força que age na membrana
timpânica é concentrada em uma área muito menor, resultando em uma pressão 17 vezes maior (ganho
aproximado de 25 dB) (Figura 19.4).
■ Forma côncava da membrana timpânica que se estica ao movimentar, fazendo com que o martelo se
mova com aproximadamente o dobro da força.
■ Mecanismo de alavancas que ocorre nos ossículos da orelha média (ganho aproximado de 2,5 dB)
(ver Figura 19.3).

Figura 19.4 Amplificação sonora: esquema demonstrando que a área da membrana timpânica é de 55 mm2 e a área da janela
oval de 3,2 mm2, fazendo com que a força que age na membrana timpânica seja concentrada em uma área muito menor.

A orelha média funciona como um transformador de impedâncias ao transmitir a energia mecânica do som do meio
aéreo, de baixa impedância (baixo atrito), para o interior da cóclea, meio de alta impedância (alto atrito).
Sem esse efeito, 99,9% da energia mecânica que chega à orelha seria refletida e não alcançaria a orelha interna.

Orelha interna
Composta por minúsculas cavidades e canalículos na parte petrosa do osso temporal, incluindo o labirinto ósseo dentro do
qual se encontram ductos e vesículas membranáceas que formam o labirinto membranoso (Figura 19.5).
O labirinto ósseo é composto pela cavidade óssea, denominada vestíbulo, três canais semicirculares e a cóclea.

Figura 19.5 Orelha interna, com labirinto ósseo, formado pelo vestíbulo, cóclea e canais semicirculares (superior, lateral e
posterior) dentro do qual encontram­se ductos e vesículas membranáceas que formam o labirinto membranoso.

Cóclea
A cóclea é responsável pela conversão da energia mecânica do som em impulsos elétricos, processo denominado
transdução mecanoelétrica. Além disso, é responsável por separar os sons de acordo com seu espectro de frequência
(Figura 19.6).
A cóclea possui a forma de um ducto em espiral, dividido em três seções: escala timpânica, escala média e escala
vestibular (ver Figura 19.6).

Figura 19.6 Corte longitudinal da cóclea: 1, escala média; 2, escala vestibular; 3, escala timpânica; 4, gânglio espiral; 5, nervo
coclear.

As escalas da cóclea encontram­se cheias de líquidos, os quais são responsáveis por transmitir as vibrações do estribo
para a membrana basilar (ver Figura 19.6).
 A membrana basilar separa as escalas vestibular e média da escala timpânica e é composta por fibras com diferentes
graus de elasticidade. A diversidade de tamanho e elasticidade entre as fibras que compõem a membrana basilar faz com
que diferentes regiões vibrem de acordo com a frequência da onda sonora incidente na orelha, de modo que sons agudos
excitam a região basal da cóclea, enquanto os graves, a região apical, fenômeno denominado teoria da codificação espacial
da frequência ou tonotopia coclear.

EQUILÍBRIO
O equilíbrio e a orientação estão relacionados com o labirinto, os canais semicirculares, o sáculo e o utrículo, os quais
constituem o sistema vestibular periférico (Figura 19.7).

Labirinto
Localizado na orelha interna é composto por uma estrutura membranosa (labirinto membranoso), contida no interior de
uma estrutura óssea (labirinto ósseo).
Cada labirinto contém cinco receptores sensoriais, representados pelas duas máculas dos órgãos otolíticos e pelas
cristas dos três canais semicirculares.
Entre o labirinto ósseo e o membranoso encontra­se um líquido, a perilinfa, e, dentro do labirinto membranáceo, a
endolinfa.
O labirinto compreende uma porção anterior (cóclea) e uma porção posterior (canais semicirculares e vestíbulo).
Canais semicirculares. Existem três canais semicirculares: canal anterior (ou superior), canal posterior e canal
horizontal (ou lateral) (Figura 19.8).
Os canais semicirculares formam entre si pares coplanares, sendo responsáveis pelo reconhecimento de acelerações
angulares causadas pela rotação da cabeça ou do corpo. Como esses canais são espelhados, ou seja, o canal lateral direito
está no mesmo plano que o esquerdo, um movimento que cause máxima excitação de um membro do par produzirá a
máxima inibição do outro.

Figura 19.7 Sistema vestibular periférico: labirinto, canais semicirculares (superior, lateral e posterior), sáculo e utrículo.

Como os movimentos rotatórios da cabeça ocorrem em diversas direções, mais de um par é excitado
concomitantemente pela maioria dos movimentos (ver Figura 19.8).
 Figura 19.8 Esquema dos canais semicirculares como pares sinérgicos: os canais laterais entre si, canal anterior direito com o
canal posterior esquerdo, e o canal anterior esquerdo com o canal posterior direito.

Cada canal semicircular possui em uma de suas extremidades uma dilatação chamada ampola, dentro da qual se situa a
crista ampular, onde se encontram as células ciliadas com função sensitiva.
Cada célula possui diversos estereocílios e um cinocílio, envoltos por massa gelatinosa, chamada cúpula. São esses
cílios que, ao se movimentarem, permitem percepção dos movimentos.
Sáculo e utrículo. O sáculo e o utrículo são estruturas que possuem células ciliadas sensitivas agrupadas nas chamadas
máculas utriculares e saculares (ver Figura 19.5).
As células ciliadas estão embebidas em uma membrana otolítica, constituída de matriz gelatinosa de
mucopolissacarídios. Nessa matriz encontram­se aderidos cristais de carbonato de cálcio, denominados otocônias, que,
por terem densidade relativa maior, exercem pressão sobre o epitélio sensorial.
Com o deslocamento do peso há estimulação ou inibição da resposta aferente das células ciliadas em relação ao
repouso, gerando uma força vetor. Devido à força gravitacional, mesmo em repouso, os otólitos exercem pressão nas
células ciliadas.
A mácula é capaz de detectar acelerações lineares, movimentos de inclinação e estímulos gravitacionais em qualquer
plano tridimensional, complexo mecanismo que contribui para a manutenção do equilíbrio.

BIBLIOGRAFIA
a
Bento RF, Martins GSQ, Pinna MH. Tratado de otologia. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2013.
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___________
*Rezende considera que a denominação ouvido seja correta e de uso corrente, mas optamos pela utilização do termo orelha, como está na
Nômina Anatômica.
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Exame Clínico
Melissa Ameloti Gomes Avelino, Thaís Gomes Abrahão Elias, José Ricardo Gurgel Testa, André Valadares Siqueira e Paulo Humberto Siqueira

ANAMNESE
Essencial para o raciocínio clínico, a anamnese inicia­se pela identificação, em que se obtêm informações importantes que possibilitam avaliar o perfil do paciente em relação à sua
saúde.
Quanto à idade, em recém­nascidos, destacam­se infecções perinatais, uso de medicamentos ototóxicos e mutações genéticas. Em crianças pré­escolares e escolares, há maior
prevalência de otite média. Em idosos, adquire relevância a presbiacusia.
Considerando­se o sexo do paciente, a presbiacusia, por exemplo, é mais prevalente no sexo masculino, enquanto otosclerose, doenças imunomediadas e paraganglioma são mais
frequentes em mulheres.
Levando­se em consideração a cor, a otosclerose é mais frequente em pessoas de cor branca.
Quanto à profissão, deve­se sempre pensar em perda auditiva nos pacientes expostos, no momento atual ou pregressamente, a ambientes ruidosos no trabalho ou a agentes tóxicos
inaláveis.

Antecedentes pessoais
Em crianças, deve­se perguntar sobre:
■ Antecedentes pré­natais (uso de substâncias ototóxicas; infecções [toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, HIV/AIDS])
■ Antecedentes perinatais (prematuridade, anoxia, hipoxia)
■ Antecedentes pós­natais (necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, uso de aminoglicosídeos ou diuréticos de alça, hiperbilirrubinemia, meningite neonatal).
Em adultos e idosos, avaliar:
■ Tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, alimentação e sedentarismo
■ Antecedentes cirúrgicos, especialmente otorrinolaringológicos
■ Doenças sistêmicas
■ Uso de medicamentos (aminoglicosídeos, diuréticos de alça, salicilatos e cisplatina)
■ Exposição a ambientes ruidosos
■ História de traumatismo cranioencefálico.

Antecedentes familiares
Questionar a existência de outros familiares com perda auditiva, como disacusias congênitas, otosclerose e presbiacusia.

SINAIS E SINTOMAS
Os principais sinais e sintomas são: disacusia (hipoacusia e anacusia), tontura, vertigem e zumbido.
Hipoacusia e anacusia. Principal queixa relacionada com a audição. Significa perda parcial ou total de audição que diminua a inteligibilidade da mensagem falada.
Deve ser sempre avaliada quanto a:
■ Lateralidade (uni ou bilateral)
■ Início (insidioso, rapidamente progressivo ou abrupto)
■ Intensidade, se parcial (hipoacusia) ou total (anacusia)
■ Tempo de duração (dias, semanas, meses ou anos)
■ Constância, intermitência ou flutuação ao longo do dia
■ Início, antes ou após aquisição da linguagem oral (pré ou pós­lingual)
■ Sintomas associados, zumbido, tontura, plenitude aural e acometimento de outros pares cranianos, como o nervo facial.
Tontura e vertigem. Tontura e vertigem são denominações utilizadas pelos pacientes como equivalentes, mas uma avaliação clínica correta permite diferenciá­las, o que é fundamental
no raciocínio diagnóstico.
Pode decorrer de comprometimento dos sistemas periféricos (aferência) ou das respostas motoras envolvidas na estabilização da postura e da manutenção do centro da massa corporal
e da cabeça (eferência).
Pontos importantes a investigar:
■ Tempo de evolução, aguda (menos de 1 semana) ou crônica
■ Recorrente ou autolimitada
■ Periodicidade
■ Características da tontura (sensação rotatória caracteriza a vertigem). Relato de flutuação; cabeça vazia; sensação de escurecimento visual, pré­síncope; instabilidade ou desequilíbrio
não deve ser confundido com vertigem
■ Sintomas associados (hipoacusia, zumbido, cefaleia, náuseas, vômito)
■ Fatores desencadeantes (movimentos ou posição da cabeça; esforço físico; alimentação; estresse).
Zumbido. Sensação de som na ausência de estímulo sonoro externo. Pode ser a primeira manifestação clínica de um paciente com perda auditiva.
Dados a serem analisados:
■ Localização (unilateral, bilateral ou na cabeça)
■ Características (apito, chiado, grave, agudo, pulsação)
■ Tempo de evolução
■ Modo de início (insidioso, abrupto, após episódio de surdez súbita ou episódio de tontura)
■ Fatores de melhora ou piora (movimentação da cabeça; ingestão de alimentos como chocolate, alimentos condimentados, uso de cafeína)
■ Grau de incômodo (leve, moderado, intenso)
■ Sintomas associados: tontura, plenitude aural, perda auditiva, cefaleia, cervicalgia e distúrbio da articulação temporomandibular
■ Doenças sistêmicas (hipertensão arterial, diabetes, hiper ou hipotireoidismo)
■ Tabagismo, etilismo, consumo excessivo de doces
■ Medicamentos (todos os grupos medicamentosos podem causar zumbido, entretanto, alguns são mais comuns, como: ácido acetilsalicílico, anti­inflamatórios, aminoglicosídeos e
antidepressivos)
■ Tratamentos realizados.
A avaliação do grau de incômodo provocado pelo zumbido é uma tarefa difícil de ser realizada. Pode ser utilizada a escala visual analógica da dor (EVA), em que o paciente escolhe
uma nota de 0 a 10 de acordo com o incômodo e o desconforto causado pelo zumbido (ver Escalas de dor, Capítulo 9, Dor | Definição, Fisiopatologia e Características Semiológicas).

EXAME FÍSICO
Para o exame físico, utilizam­se inspeção, palpação, ausculta (testes de Weber e Rinne) e testes de função vestibular.

Inspeção das orelhas externa e média

Deve­se observar forma, tamanho e cor do pavilhão auricular, com o objetivo de detectar malformações, como agenesia de pavilhão auricular; microtia do pavilhão auricular; aplasia ou
hipoplasia do meato acústico externo; orelhas proeminentes; fístulas ou cistos pré­auriculares.
No meato acústico externo, pesquisar edema, secreções, descamações, sangue ou cerume, corpo estranho, escoriações ou alterações na estrutura (estreitamento, abaulamento,
deformidades).
À otoscopia ou à otomicroscopia, a membrana timpânica, quando normal, tem formato arredondado, coloração perlácea com uma região anterior que reflete a luz do otoscópio,
chamada triângulo luminoso de Politzer (Figura 20.1).
O cabo do martelo, disposto em sentido vertical, e sua porção inferior fica ligeiramente inclinada para trás, terminando no umbus ou umbigo, parte mais côncava da membrana
timpânica.

Alterações mais frequentes da membrana timpânica

■ Otite média aguda. Observa­se membrana timpânica íntegra e abaulada

■ Membrana timpânica com perfuração central (Figura 20.2)
■ Membrana timpânica íntegra com áreas de esclerose (Figura 20.3).

Palpação da orelha externa

A palpação do pavilhão auricular e da região retroauricular é útil para avaliação de tumorações, identificação de linfonodos, cistos, abscessos ou hematomas. Indispensável para
identificar áreas de flutuação quando houver suspeita de abscesso.
Observar também a presença de orifícios (fístulas), malformações dos arcos branquiais, como o coloboma auricular.

Figura 20.1 Otomicroscopia de orelha direita, observando­se membrana timpânica íntegra, transparente, com saliência do cabo do martelo terminando no umbigo.

Figura 20.2 Membrana timpânica com perfuração central (visualizam­se as bordas da perfuração) e área de timpanosclerose no quadrante anterossuperior. Mucosa de orelha média sem
alteração.

Ausculta
Importante ser feita nas regiões retroauricular, periauricular e cervical em pacientes com zumbido pulsátil para investigar a possibilidade de aneurisma, fístula ou malformações
arteriovenosas.

Testes de Weber e de Rinne

Estes testes são realizados com diapasão, instrumento de aço ou alumínio, com formato semelhante à letra “Y”, que emite um tom puro ao ser percutido.
Cada diapasão emite som de acordo com o número de ciclos por segundo (128, 256, 512, 1024 e 2048).
Para realizar o teste segura­se o diapasão pela haste rígida e batem­se as hastes livres na palma da mão ou dorso da mão, para fazê­lo vibrar.

TESTE DE WEBER
O diapasão é colocado na linha média do crânio do paciente, na testa, glabela ou incisivos centrais superiores ou inferiores. O pacientes deve informar se escutou o som na linha média,
na orelha direita ou na esquerda (Figura 20.4).

Figura 20.3 Otomicroscopia de orelha esquerda. Observa­se membrana timpânica íntegra e retraída.

TESTE DE RINNE
Permite comparar a audição por vias óssea e aérea. O diapasão é colocado na apófise da mastoide do paciente até o desaparecimento da percepção sonora; em seguida é colocado na
região anterior ao trago, sem tocá­lo (Figura 20.5).

Figura 20.4 Teste de Weber. A. Ilustração de perda condutiva em orelha esquerda, ou seja, paciente com queixa de hipoacusia em orelha esquerda e Weber lateralizando para a
esquerda. B. Teste sem lateralização. C. Ilustração de perda neurossensorial em orelha esquerda, ou seja, queixa de hipoacusia em orelha esquerda e teste de Weber lateralizando para orelha
direita.

Figura 20.5 Teste de Rinne. A. Rinne positivo, ou seja, condução aérea melhor que a condução óssea. B. Rinne positivo na perda neurossensorial, a condução óssea e a condução aérea são
igualmente diminuídas. C. Rinne negativo na perda condutiva, condução óssea melhor que a aérea.

Em indivíduos com audição normal a via respiratória é mais sensível à percepção sonora do que a via óssea, ou seja, a percepção do som ainda ocorre quando o diapasão estiver
localizado à frente do trago (Rinne positivo).

Avaliação de perda auditiva pelo Teste de Rinne

■ Perdas neurossensoriais: teste de Rinne positivo significa que há rebaixamento tanto na via respiratória quanto na via óssea.
■ Perda condutiva: teste de Rinne negativo, ou seja, a percepção na via óssea é melhor que na via respiratória. Paciente escuta melhor o som do diapasão
quando estiver apoiado na mastoide.

Testes de função vestibular

Compreendem testes estáticos e dinâmicos.
Teste estático da função vestibular (teste de Romberg)
O teste de Romberg é utilizado para avaliar o reflexo vestibulospinal, as conexões do tronco encefálico e o cerebelo.
Para sua execução coloca­se o paciente em pé com os calcanhares juntos e as pontas dos pés separadas a 30º, braços ao longo do corpo ou estendidos anteriormente na altura dos
ombros e olhos fechados durante cerca de 1 min.
Interpretação do teste:
■ Teste normal: indivíduo permanece na posição inicial, sem oscilações que ocasionem queda ou deslocamento do pé
■ Queda para a frente ou para trás durante o teste relaciona­se com o comprometimento do sistema nervoso central
■ Oscilações ou queda para as laterais sugerem alterações no sistema vestibular.

Testes dinâmicos da função vestibular

Compreendem a marcha, o teste de Fukuda, a pesquisa de nistagmo espontâneo e nistagmo de posição.
Marcha. Nas lesões unilaterais do sistema vestibular periférico, a marcha é insegura, e o paciente apresenta desvio ou queda para o lado comprometido. De modo característico,
observa­se piora da qualidade da marcha com os olhos fechados, ocorrendo melhora, quando o paciente abre os olhos e tem o auxílio da fixação visual.
Teste de Fukuda. Solicita­se que o paciente execute 60 passos, elevando os joelhos como se estivesse marchando sem sair do lugar, com os olhos fechados e os braços estendidos
anteriormente na altura dos ombros.
Consideram­se normais os desvios laterais de até 30° e deslocamentos anteriores de um metro. (O ideal é realizar o teste em uma sala com marcação circular no chão, representada
por três círculos concêntricos com 50 cm de diâmetro cada e 12 divisões radiais de 30°).
A alteração mais frequente no teste é o desvio lateral progressivo ao longo do teste, em geral para o lado do déficit vestibular.
Nistagmo. Pode ser espontâneo ou de posição.
■ Nistagmo espontâneo. Movimento ocular observado no paciente sentado, com os olhos na posição primária do olhar (olhar frontal), sem fixação ocular.
Nas labirintopatias periféricas o nistagmo espontâneo está presente apenas na fase aguda e coincide com o relato de vertigem.
Na fase aguda, o nistagmo tem o componente rápido no sentido oposto ao da lesão e diminui progressivamente até desaparecer (Quadro 20.1).
■ Nistagmo de posição. A manobra de Dix­Hallpike é a mais utilizada para investigação do nistagmo de posição. Testa­se o canal semicircular posterior, o mais acometido nos casos
de desprendimento de otólitos (Figura 20.6).
Semiotécnica:
■ Paciente inicialmente sentado com as pernas estendidas sobre a maca
■ Com o paciente sentado, vira­se sua cabeça passivamente em um ângulo de 45° com o plano sagital para o lado testado
■ Faz­se movimento rápido e contínuo, deitando o paciente e finalizando a manobra com a cabeça do paciente ultrapassando a borda da maca e pendurada para trás em torno de 15°

Quadro 20.1 Características do nistagmo espontâneo.

Nistagmo Direção Fixação ocular

Periférico Horizontal ou torcional Inibe

Central Vertical puro ou horizontal ou torcional Pouco ou nenhum efeito

Figura 20.6 Manobra de Dix­Hallpike. Paciente inicialmente sentado, com a cabeça rodada lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45°. Com o
examinador segurando a cabeça do paciente, promove­se movimento para decúbito dorsal horizontal com cabeça pendente para trás, em aproximadamente 30°.

■ Paciente deve permanecer com a cabeça pendente por cerca de 30 s com os olhos abertos
■ Canal posterior testado em cada lado é aquele que está em posição mais inferior ao fim da manobra. O nistagmo que aparece alguns segundos é:
• Geotrópico (componente rápido em direção ao solo)
• Torcional
• Desaparece com a repetição da manobra (fatigável).

BIBLIOGRAFIA
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