INTERCORRÊNCIAS

AGUDAS NA DOENÇA
FALCIFORME (DF)
Gabriela Dalvi Quintaes de Morais
Pediatra e Hematologista Pediátrica

Uberlândia, 20/09/23
Sobre o que iremos conversar?

Febre na DF

Crise álgica

Síndrome torácica aguda (STA)

Sequestro esplênico

Crise aplástica

Priapismo

AVC na DF
Mas antes de começar...

Vamos revisar a doença e sua

fisiopatologia!
O que é DF?
O que é? Doença falciforme

> 50% HbS na eletroforese de Hb

Anemia falciforme

Doença falciforme: Sβ0

Sβ+
SC
SD
Etc...

Anemia falciforme: apenas SS

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Onimoe and Rotz, 2020

Qual a causa? HbA1: 2α + 2β (96-98%)
HbA2: 2α + 2Δ (2-3,5%)
HbF: 2α + 2γ (0-1%)

Doença genética e hereditária

Autossômica recessiva

Hemoglobinopatia: substituição do ácido Porfiria /

Talassemia
glutâmico por valina na posição 6 da cadeia β e DF
Globina: 2α
da hemoglobina = HbS (em foice) + 2β

Acometimento multissistêmico

Hemoglobina
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= heme +
globina

Onimoe and Rotz, 2020

A HbS

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Correia, 2018
Galiza Neto e Pitombeira, 2002
A falcização

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AnatPat, Unicamp, acesso em 10/09/23

O padrão de herança

25%
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50% 25%

NUPAD, acesso em 03/09/23

O acometimento multissistêmico

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Piel at al, 2017

Incidência e
prevalência
Como são os números? É a Hb anormal
mais comum no
2014 a 2020:
média de 1087
Brasil novos casos/ano
=
3,78/10 mil NV

Atualmente: 60 a
100 mil

BA, DF e PI

MS, 2022
Braga et al, 2016
Como são os números?

MS, 2022
Como são os números?

Piel at al, 2017

MS, 2015
Fisiopatologia
 Como funciona?
Desoxigenação, acidose,
oscilações de temperatura
Polimerização da Hb = falcização dos
eritrócitos

Menor maleabilidade, maior agregação e

Efeito
aderência à parede endotelial, maior protetor da
HbF (< 4-6
viscosidade meses)

Oclusão da microcirculação,
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vasoconstricção, estado pró-inflamatório,

ativação da via extrínseca Sundd et al, 2020
Loggetto et al, 2014
Como funciona?

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MS , 2012
1ª coisa a fazer quando começar
atender o paciente com DF...

Pergunte os dados basais (Hb,

leucometria, plaquetometria, satO2,
baço e fígado) e veja se o responsável
trouxe o cartão do Hemominas!
Febre na DF
É urgência médica!

Febre = avaliação médica sempre

Asplenia funcional (auto-esplenectomia) ou

cirúrgica

Nas crianças, as infecções são a principal

causa de óbito

O risco de septicemia e/ou meningite por

Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus
influenzae chega a ser 600x maior do que em
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crianças sem DF

MS, 2012
É urgência médica!
Internação se:
< 1 ano
Leucometria > 30 mil ou < 5 mil ou desvio à E
Toxemia ou suspeita de meningite
Temperatura > 39-40°C
Hipotensão, vômitos significativos ou
desidratação
Antecedente de bacteremia ou sepse
Associações com outras complicações agudas
da DF
Pais não confiáveis ou dificuldade de retorno ao
serviço
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MS, 2012
USP, 2009
Anvisa, 2002
Solicitação padrão de exames

HMG, PCR, HMC, ret, EAS, URO e RX tórax

LCR se toxemia ou suspeita de infeção de

SNC

Sempre
individualizar

Crise álgica:
isquemia e
liberação de
Voltar ao índice pirógenos
endógenos

USP , 2009
Prescrição padrão Se FSSL e sem indicação de
internação:
> 5 anos: amoxicilina ou
amoxicilina-clavulanato
Ceftriaxone 100mg/kg/dia < 5 anos: ceftriaxone EV ou
IM

Guiar de acordo com foco

Cobrir Salmonella e Staphylococcus aureus

se suspeita de osteomielite
Sempre
individualizar
Avaliar necessidade de AAS em dose anti-
agregante (3-5 mg/kg/dia) em caso de
plaquetose > 1 milhão Em vigência de
ATB
terapêutico,
Voltar ao índice suspender
profilático

MS, 2012
USP, 2009
Crise álgica
O que é?

Crise de dor secundária à isquemia dos

tecidos (ossos, articulações, músculo, etc)
por causa da oclusão da microcirculação
pelos eritrócitos falcizados

Ocorre processo inflamatório adjacente, o

que pode amplificar sua extensão e Lembrar
sempre da

intensidade dactilite!

É o sintoma mais comum da DF, sendo o

motivo da
Voltar ao maior parte da internações
índice

Braga et al, 2016

USP, 2016
Loggetto et al, 2014
O que é?

A dor pode oscilar de intensidade e mudar de

localização, o que gera dúvidas na avaliação
do paciente e leva, frequentemente, ainda
nos dias de hoje, ao sub-tratamento, uso de
placebo, interrupção precoce no tratamento,
imobilização de extremidades e outras Paciente bem

medidas não recomendadas orientado: já

inicia a
analgesia em
casa

É uma experiência desagradável e recorrente,

devendo ser tratada prontamente, sendo uma
urgência médica - 1h!
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ASH, 2020
USP, 2016
Fatores desencadeantes

Infecção
Mudanças bruscas de temperatura (frio/calor)
Hipóxia
Grandes altitudes
Acidose
Desidratação
Atividade física extenuante
Estresse emocional
Má adesão ao uso de HU
Não identificado
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Braga et al, 2016

USP, 2016
Solicitação padrão de exames

A princípio, não há necessidade

Infecção
Palidez
Etc...

Sempre
individualizar

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USP, 2016
USP, 2016
Prescrição padrão Analgesia step-down

Morfina VO
1m - 1a: 0,15 mg/kg de 4/4h
1a - 12a: 0,3 mg/kg de 4/4h Quando dose de morfina
0,05 mg/kg EV, trocar para
morfina VO (3x a dose) ou
Morfina EV (potência 3x>) tramadol VO para programar
SC em casos selecionados alta 12-24h após
1m - 2a: 0,1 mg/kg de 4/4h
2a - 12a: 0,1-0,2 mg/kg de 4/4h

Morfina resgate (ACM)

10% da dose diária de morfina
Se usar doses de resgate, deve-se ajustar a dose de morfina
diária guiando-se pela quantidade de morfina recebida de
resgate, com aumento de no máximo 50% em 24h

Desmame da morfina
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Se bom controle álgico: reduzir 20% da dose da morfina a cada 12-24h
Até 7 dias: suspender / Mais de 7 dias: diminuir 10% da dose a cada 24h
Mais de 14 dias: a dose deve ser reduzida em não mais que 10-
20% por semana USP, 2016
Prescrição padrão
Tramadol (Off-label < 1 ano / < 12 anos)
1 - 2 mg/kg/dose a cada 6-8h

Codeína (Off-label < 12 anos)

0,5 - 1 mg/kg/dose de 4/4h

Dipirona
Até 25 mg/kg/dose de 6/6h

Paracetamol
10 - 15 mg/kg/dose de 6/6h

Ibuprofeno
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5 - 10 mg/kg/dose a cada 6-8h

USP, 2016
Prescrição padrão
Cetoprofeno
1 mg/kg/dose de 8/8h

Cetorolaco (Off-label < 16 anos)

0,5 mg/kg/dose a cada 6-8h

Avaliar necessidade de AAS em dose anti-

agregante (3-5 mg/kg/dia) em caso de
plaquetose > 1 milhão

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USP, 2016
Prescrição padrão
Exemplo

3a, crise álgica de forte intensidade, sem

outros sintomas associados, boa ingesta VO,
15kg

Dieta laxativa + estimular ingesta hídrica VO

Lactulose 15ml 12/12h
Morfina EV 1,5mg 4/4h
Resgate 0,9mg ACM
Dipirona 6/6h
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Usou 3 resgates nas últimas 24h: aumentar

morfina para 2mg 4/4h
Síndrome
torácica aguda
(STA)
O que é?

Principal causa de mortalidade na DF e 2ª

principal causa de internação

PNM, atelectasia, oclusão vascular, edema

pulmonar, broncoespasmo

Imagem nova no Rx de tórax (pode aparecer

na evolução), que pode estar associado a
febre, dor torácica e sintomas respiratórios

Sempre internar!
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Loggetto et al, 2014

NIH, 2014
USP, 2009
Solicitação padrão de exames

HMG, ret, HMC, gaso arterial s/n e RX de

tórax

Sempre
individualizar

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Loggetto et al, 2014

Prescrição padrão

O2 s/n

Analgesia

Ceftriaxone 100 mg/kg/doa

Macrolídeo se 5 anos ou mais ou infiltrado Sempre

individualizar
difuso

Oseltamivir
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Loggetto et al, 2014

Prescrição padrão

Salbutamol 6/6h

Fisio respiratória e espirometria de incentivo

Tranfusão de CH 10-15 ml/kg leucorreduzido

e fenotipado se refratariedade clínica ou
queda da Hb 2g/dL ou mais em relação ao Sempre
individualizar
basal
Não elevar Hb pós-transfusional acima de 10
Caso Hb pré-transfusional seja > 10, fazer transfusão de troca

Avaliar necessidade de AAS em dose anti-

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agregante (3-5 mg/kg/dia) em caso de

plaquetose > 1 milhão Loggetto et al, 2014
USP, 2009
Sequestro
esplênico
O que é?

É a 2ª causa de morte em crianças com DF

É uma urgência médica!

Recorrência de até 50% após o 1º episódio

Aumento do baço em relação ao basal

Queda de 2 pontos ou mais da Hb em relação ao

basal
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Pode ocorrer leucopenia e plaquetopenia

Loggetto et al, 2014
USP, 2009
Solicitação padrão de exames

HMG e ret (elevado)

Sempre
individualizar

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Loggetto et al, 2014

USP, 2009
Prescrição padrão

Expansão volêmica 20ml/kg

Sempre
individualizar

Loggetto et al, 2014

Crise aplástica
O que é? T 1/2 da Hm na DF:
10 a 15 dias

Queda de Hb em relação ao basal associada

à reticulocitopenia e sem esplenomegalia A imunidade após a infecção
pelo Parvovírus B19 parece ser
permanente, pois não há relatos
comprovados de crise aplástica
Pode ocorrer leucopenia e plaquetopenia recorrente com esta etiologia

Ocorre após processos infecciosos,

principalmente causados pelo eritrovírus
humano

Supressão temporária da eritropoiese

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Curso clínico auto-limitado de 7 a 10 dias

Loggetto et al, 2014

USP, 2009
Solicitação padrão de exames

HMG, ret (baixo), sorologia ou PCR para

parvovírus B19

IgM permanece positivo por até 3 meses

após a infecção aguda

IgG aparece uma semana após o início da Sempre

individualizar
doença

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Loggetto et al, 2014

Prescrição padrão

Expansão 20ml/kg

Transfusão de CH leucorreduzido e
fenotipado 10-15 ml/kg nos casos de anemia
sintomática

Casos graves e persistentes: imunoglobulina Sempre

individualizar

Orienta-se o uso de ácido fólico devido à

grande solicitação medular durante a fase de
recuperação
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Loggetto et al, 2014

USP, 2009
Priapismo
O que é?

Ereção persistente e dolorosa, não relacionada

ao estímulo sexual

Na maior parte dos casos, afeta apenas os

corpos cavernosos e é do tipo veno-oclusivo
(ausência ou baixo fluxo sanguíneo cavernoso)

Mais prevalente após a puberdade

Risco de impotência sexual

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Fisiopatologia semelhante à do sequestro

Loggetto et al, 2014

O que é?

Fatores desencadeantes:
Febre
Desidratação
Hipóxia
Acidose
Atividade sexual
Exposição ao álcool
Uso de maconha, cocaína e outros agentes
psicotrópicos

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ASH, 2022
Loggetto et al, 2014
USP, 2009
Solicitação padrão de exames

Diagnóstico clínico

USG com doppler: reduzido ou nenhum fluxo

sanguíneo na a. cavernosa

Gasometria do sangue aspirado do corpo

cavernoso: pH ácido e hipoxemia Sempre
individualizar

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ASH, 2022
Loggetto et al, 2014
Prescrição padrão
Em casa: aumento da ingesta hídrica, analgesia,
banho/compressa morna, praticar exercícios leves

Se após 2h não resolver: atendimento médico para

analgesia EV + hidratação (=crise álgica)

Se após 4h não resolver: Uro = aspiração de corpo

cavernoso com injeção de agentes adrenérgicos
(fenilefrina ou etilefrina) Sempre
individualizar

Se após 12h não resolver: shunt entre os corpos

cavernosos e o esponjoso

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Transfusão vem sendo questionada: ausência de
evidência de eficácia e risco de indução de AVC
ASH, 2022
(ponte para o shunt?) Loggetto et al, 2014
USP, 2009
AVC na DF
O que é?

Cerca de 11% dos pacientes com AF terão 1

AVCi antes dos 20 anos
Pico de incidência: entre 2 e 7 anos

SS 4x > que SC

É uma das complicações mais graves da DF

Recorrência próximo a 14%

DF Voltar
+ sintomas
ao índice neurológicos agudos =
internação
Loggetto et al, 2014
USP, 2009
Solicitação padrão de exames

HMG, ret e eletroforese de Hb

TC

RNM (pode detectar a isquemia mais

precocemente)
Sempre
individualizar
AngioTC/angioRNM

Arteriografia
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Seguimento em conjunto com Neurologia

Loggetto et al, 2014
MS, 2012
Prescrição padrão

Terapia neuroprotetora

Proceder rapidamente com transfusão para

HbS < 30%
Simples se Ht < 30% ou Hb < 10, seguida por
transfusão de troca
De troca se Ht > 30% eou Hb > 10 Sempre
Manter Hb em torno de 10 individualizar

Entrarão em programa de transfusão crônica

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JAMA, 2022
Blood, 2015
Loggetto et al, 2014
USP, 2009
Não há indicação
de
hiperhidratação
em nenhuma
situação!

ASH, 2020
Braga et al, 2016
MS, 2012
USP, 2009
Gualandro et al, 2007
Que a gente nunca marginalize essa
doença!

A triagem de hemoglobinopatias está

incluída no teste do pezinho desde
2001.

A DF, por sua relevância, está incluída

na Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde da População Negra e no
regulamento do SUS desde 2009.
OBRIGADA!

Gabriela Dalvi Quintaes de Morais

Pediatra (Unicamp)
Hematologista Pediátrica (USP/SP)
Título de especialista em Pediatria e em Hematologia Pediátrica

@dragabrieladalvi
dragabrieladalvi@gmail.com