11º Curso nacional de atualização em

Terapia intensiva

Módulo 7: Outros temas de

interesse II

Aula 4 ─ Introdução aos

Cuidados Paliativos em UTI

Daniel Neves Forte

Cuidado Paliativo e UTI
Cuidado Paliativo e UTI?
 1989: Organização Mundial da Saúde

Cuidado Paliativo:

O cuidado total ativo de pacientes cuja doença não é

responsiva ao tratamento curativo. O controle da dor,

outros sintomas, e da psicológica, social e problemas

espirituais é primordial.

Clarke, Lancet 2007

 1989 - Organização Mundial da Saúde
Cuidado Paliativo:
O cuidado total ativo de pacientes cuja doença não é
responsiva ao tratamento curativo. O controle da dor, outros
sintomas, e da psicológica, social e problemas espirituais é
primordial.

Lanken, 2008
 1989 - Organização Mundial da Saúde
Cuidado Paliativo:
O cuidado total ativo de pacientes cuja doença não é
responsiva ao tratamento curativo. O controle da dor, outros
sintomas, e da psicológica, social e problemas espirituais é
primordial.

Lanken, 2008
2002 Organização Mundial da Saúde

Definição Cuidados Paliativos

www.who.int
Abordagem que busca qualidade
de vida…

www.who.int
…prevenção e alívio do sofrimento…

www.who.int

www.who.int
Abordagem que busca
qualidade de vida…

www.who.int
O corpo e a pessoa
o corpo e a pessoa

doença
o corpo e a pessoa

doença

BIOLÓGICO
o corpo e a pessoa

doença

BIOLÓGICO
o corpo e a pessoa sofrimento

doença

BIOLÓGICO
o corpo e a pessoa sofrimento

doença

BIOLÓGICO

www.who.int
o corpo e a pessoa sofrimento

doença

BIOLOGICO

biográfico
www.who.int
Definição Cuidados Paliativos
Organização Mundial da Saúde

“…doenças que ameacem a vida…”

www.who.int
Cuidado paliativo: modelo antigo

Consenso paliativos em UTI

American Thoracic Society 2008
Cuidado paliativo

Consenso cuidados paliativos

Organização Mundial de Saúde 2002
American Thoracic Society 2008
CREMESP 2008
Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2009
Forum AMIB 2011
American Society of Clinical Oncology 2012
American Heart Association, 2012
Cuidado paliativo

Consenso cuidados paliativos

Organização Mundial de Saúde 2002
American Thoracic Society 2008
CREMESP 2008
Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2009
Forum AMIB 2011
American Society of Clinical Oncology 2012
American Heart Association, 2012
Cuidado paliativo

Consenso cuidados paliativos

Organização Mundial de Saúde 2002
American Thoracic Society 2008
CREMESP 2008
Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2009
Forum AMIB 2011
American Society of Clinical Oncology 2012
American Heart Association, 2012
Cuidado paliativo

Consenso cuidados paliativos

Organização Mundial de Saúde 2002
American Thoracic Society 2008
CREMESP 2008
Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2009
Forum AMIB 2011
American Society of Clinical Oncology 2012
American Heart Association, 2012
 Cuidado de fim
de vida

Consenso cuidados paliativos

Organização Mundial de Saúde 2002
American Thoracic Society 2008
CREMESP 2008
Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2009
Forum AMIB 2011
American Society of Clinical Oncology 2012
American Heart Association, 2012
Cuidado paliativo

Consenso cuidados paliativos

Organização Mundial de Saúde 2002
American Thoracic Society 2008
CREMESP 2008
Academia Nacional de Cuidados Paliativos 2009
Forum AMIB 2011
American Society of Clinical Oncology 2012
American Heart Association, 2012
Jaarsma, Eur J Heart Failure, 2009
Jaarsma, Eur J Heart Failure, 2009
Diagnóstico de fase terminal em
doença grave e incurável
diagnóstico de processo de morte
diagnóstico de processo de morte
prognóstico e incerteza
diagnóstico de processo de morte
prognóstico e incerteza
discordâncias e consensos
No geral, erro de 5x para mais
No geral, erro de 5x para mais
63% muito otimistas
20% acurados
17% muito pessimistas
No geral, erro de 5x para mais
63% muito otimistas
20% acurados
17% muito pessimistas
Fatores associados com maior acurácia
- maior tempo de prática
- menor tempo de vínculo
 Prognóstico: julgamento clínico
• Vieses da intuição

• vieses de memória

• vieses de confirmação

• vieses de seleção/enquadramento

Kahneman, in ”Rápido e devagar”,2011

Salpeter, J Pall Med 2012
Dor em pacientes graves
Dor em pacientes graves

28 países, 192 UTIs, 3851 pacientes

Dor em pacientes graves

Puntillo, Am J Resp Crit Care Med 2014

 Opioides na UTI

Ex: paciente recebendo 5ml/h de fentanil puro

 Opioides na UTI
Ex: paciente recebendo 5ml/h de fentanil puro

5ml/h= mcg/h
 Opioides na UTI
Ex: paciente recebendo 5ml/h de fentanil puro

5ml/h= 250 mcg/h

 Opioides na UTI
Ex: paciente recebendo 5ml/h de fentanil puro

5ml/h= 250 mcg/h = 6.000 mcg/d

 Opioides na UTI
Ex: paciente recebendo 5ml/h de fentanil puro.

5 ml/h= 250 mcg/h = 6.000 mcg/d.

100 mcg fentanil EV ~ 10 mg morfina EV.

 Opioides na UTI
Ex: paciente recebendo 5ml/h de fentanil puro.

5 ml/h= 250 mcg/h = 6.000 mcg/d.

100 mcg fentanil EV ~ 10 mg morfina EV.

recebendo ~ 600 mg morfina EV/dia

 Opioides
Equivalência Analgésica

Parenteral Oral Duração

Morfina 10mg 30 mg 2-4h
Tramadol 100mg 150mg 6h
Codeína - 300mg 3- 6 (media 4h)
Hidromorfona # - 6 mg 24h
Oxicodona # - 20 mg 8-12h
Metadona * 10mg 20 (10)mg *** 4-12h
Fentanil ~100 mcg -- 0,5-1h

Hank et al, Oxford Textobook of Palliative Medicine

Fink et al, Textbook of Critical Care
 Opioides
Equivalência Analgésica

Parenteral Oral Duração

Morfina 10mg 30 mg 2-4h
Tramadol 100mg 150mg 6h
Codeína - 300mg 3- 6 (media 4h)
Hidromorfona # - 6 mg 24h
Oxicodona # - 20 mg 8-12h
Metadona * 10mg 20 (10)mg *** 4-12h
Fentanil ~100 mcg -- 0,5-1h

Hank et al, Oxford Textobook of Palliative Medicine

Fink et al, Textbook of Critical Care
 Opioides
Opções para dor aguda intensa (8-10):

Abrahm, PCEP 2011

 Opioides

Opções para dor aguda intensa (8-10):

PACIENTE VIRGEM DE OPIOIDE:

Abrahm, PCEP 2011

 Opioides
Opções para dor aguda intensa (8-10):

Paciente virgem de opioide:

Morfina

SC/EV: 2-5 mg

Abrahm, PCEP 2011-

 Opioides
Opções para dor aguda intensa (8-10):

Paciente virgem de opioide:

Morfina

• SC/EV: 2-5 mg

• início efeito 2-5’

• reavaliação em 15’ (no máximo 30’)

• redução <50%: repetir dose >50%

Abrahm, PCEP 2011

 Opioides

Opções para dor aguda intensa (8-10):

PACIENTE EM USO DE OPIOIDE:

Abrahm, PCEP 2011

 Opioides na UTI

Opções para dor aguda intensa (8-10):

PACIENTE EM USO DE OPIOIDE:

Morfina
• 1/6 - 1/10 da dose recebida nas últimas 24h

Abrahm, PCEP 2011

 Sintomas físicos
• Dor

• Dispnéia

• Náuseas e vômitos

• Fadiga

• Inapetência

• Boca seca (xerostomia)

• Sialorreia

• Constipação

• Diarréia

• Outros
 Capacitação em aspectos

específicos do C. Paliativo em UTI:

limitação e retirada de suporte

artificial de vida
Suporte Artificial
de Vida
Distanásia

Adaptado de Murray, BMJ 2005

Distanásia

Adaptado de Murray, BMJ 2005

Ortotanásia

Adaptado de Murray, BMJ 2005

Retirar VM em situação de fim de

vida é eutanásia?
Retirar VM em situação de fim de

vida é eutanásia?

NÃO!
 Retirar VM em fim de vida é eutanásia?
NÃO!

• American Medical Association

• American Thoracic Society
• Society of Critical Care Medicine
• United Kingdon General Medical Council
• European Respiratory Society
• European Society of Intensive Care Medicine
• Sociètè de Rèanimation de Langue Française
• Bundesärztekammer (Alemanha)
• Dutch Medical Association
 Retirar VM em fim de vida é eutanásia?
NÃO!

• Conselho Federal de Medicina do Brasil

• resolução 1805/06

• “ É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos

e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase
terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a
vontade da pessoa ou de seu representante legal”.
 Retirar VM em fim de vida é eutanásia?
NÃO!

• Igreja Católica

• Encíclica Evangelium vitae, Joao Paulo II, 1995

• “Nas situações quando a morte se anuncia iminente e inevitável,

pode-se em consciência renunciar a tratamentos que dariam
somente um prolongamento precário e penoso da vida, sem,
contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em
casos semelhantes”.
 Retirar VM em fim de vida é eutanásia?
NÃO!

• Igreja Católica

• Encíclica Evangelium vitae, Joao Paulo II, 1995

• “A renúncia a meios extraordinários ou desproporcionados não

equivale ao suicídio ou à eutanásia; exprime, antes, a aceitação da
condição humana diante da morte”.
Cook, NEJM 2003
Cook, NEJM 2003
Cook, NEJM 2003
P<0.05

P<0.05
 Conhecimento em terminalidade
e condutas em fim de vida em UTI

Utilização de Educação
Suporte Artificial médica em
de Vida em fim de cuidados ao
vida fim de vida

Forte at al. ICM 2011

 Quando e como retirar ou

limitar suporte hemodinâmico

e respiratório na UTI?
 QUANDO e como retirar ou
limitar suporte hemodinâmico e
respiratório na UTI?

Quando? Depende.
 QUANDO e como retirar ou
limitar suporte hemodinâmico e
respiratório na UTI?

Quando? Depende.
1. Fase terminal de doença grave e incurável
 QUANDO e como retirar ou
limitar suporte hemodinâmico e
respiratório na UTI?

Quando? Depende.
1. Fase terminal de doença grave e incurável
2. Objetivo: permitir morte natural
 QUANDO e como retirar ou
limitar suporte hemodinâmico e
respiratório na UTI?

Quando? Depende.
1. Fase terminal de doença grave e incurável
2. Objetivo: permitir morte natural
3. consenso entre equipes e paciente/família
Quando e como retirar ou limitar suporte
hemodinâmico e respiratório na UTI?
Retirada de suporte

Curtis, Lancet 2010

Armadilhas em comunicação
Como abordar
Como abordar
Cuidado Paliativo e UTI:

2 modelos principais

Nelson JE, Crit Care Med 2010

Nelson JE, Crit Care Med 2010
DNF, 2014
 Lanken, 2008
DNF, 2014
Benefícios da abordagem de CP na UTI

Nelson JE, Crit Care Med 2010

Conclusão
Obrigado

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