IVESP – INSTITUTO VIVER DE ENSINO SAÚDE E PERFORMANCE

F I C H A PADRÃO OURO VENTOSATERAPIA

Nome: Idade: DATA: ____/____/____

Nascimento.: ___/___/___ Sexo: Ocupação:

Endereço: Bairro:

Cidade: Tel:

Email:

Qual motivo do atendimento:

Histórico do motivo atual:

Doenças Prévias

Possíveis contraindicações:

( ) Hipertermia ( ) Tumores ( ) Hipertensão/hipotensão não controlada.

( )Convulsão ( ) Doença Infecciosa ( ) Insuficiência Cardíaca
( ) Alergia ( ) Tuberculose ( ) Gestante ; Idade Gestacional:
( ) Ulceras ( ) Diabete ( ) Doenças Hemorrágicas:
ALGIA
( ) Dor Aguda (-30 dias) Obs:
( ) Dor crônica (+ 30 dias)

Tratamentos Anteriores e Atual:

Medicamentos em Uso / Exames Apresentados:

Pratica atividade física: ( ) Sim ( ) Não

Quantas vezes por semana?

PadrãoPrado
Rafael
NATALIAOuro
MARIZE
-- contato@rafaelpradopaes.com
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DOS SANTOS - natymarize@gmail.com
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IP: 201.19.182.192
187.127.199.221
- CPF: 071.670.777-20
 Disposição dia/noite (Física e Mental): Manhã:

Tarde Noite

Piora com: ( ) Calor ( )Frio obs:

Temperatura Corporal:

Sono: Quantos horas de sono por noite? Sono restaurador?

Hora que dorme Acorda que horas a noite Hora que acorda

Rim

Tontura Zumbido medo

Urina excesso / escassa / noturna Impotência sexual surdez

Pulmão

Suspiros frequentes Rinite /Sinusite / tosse frequente? Garganta:

Tristeza

Coração

Dor no Peito: Palpitação/ taquicardia Alegria (excesso / falta)

Estômago/ Baço

Dor Epigástrica: Gastrite/ Refluxo/ Azia Digestão (lenta?)

Evacuação (diarreia / constipação) Preocupação

Fígado

Irritabilidade Tremores Raiva

Cefaléia

Menstruação / Dismenorréia:

Dor Muscular / Articular (0-10)

Outras Dores (0-10)

LÍNGUA PULSO
( ) Pálida ( ) Cheio ( ) Vazio
( ) Rosada ( ) Rápido ( ) Lento
( ) Violácea

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AVALIADOR PACIENTE

PadrãoPrado
Rafael
NATALIAOuro
MARIZE
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 FICHA DE EVOLUÇÃO PADRÃO OURO VENTOSATERAPIA

NOME: DATA

Tratamento com Ventosaterapia

( ) Tonificação – Falta de energia ( ) Estagnação Excesso

( ) Harmonização – Equilibrar energia ( ) Estagnação Deficiência
( ) Sedação – Excesso de energia

Pontos Utilizados

PadrãoPrado
Rafael
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