Nome: Liz Garcia

CPF: Não há CPF cadastrado

1. Maxinom, Pomada oftálmica (1un de 3,5g) União Química 1 embalagem

Dexametasona 1mg/g + Sulfato de neomicina 3,5mg/g + Sulfato de polimixina B 6.000UI/g

Aplicar em OD 3x ao dia 5 dias, 2x ao dia 5 dias, 1x ao dia 5 dias.

Em OE (local) 1x ao dia 15 dias.

MEMED - Acesso à sua receita digital via QR Code

Endereço: Rua Elzira Vivacqua, n 640
Assinado digitalmente por Gabrielle Sagrillo - CRM 18090 ES
Token (Farmácia): ZFxPXi - Código de desbloqueio (Paciente): 9382

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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Gabrielle Sagrillo
CRM: 18090 ES
Endereço: Rua Elzira Vivacqua, n 640 1a. via farmácia
Telefone: (27) 99724-4164 2a. via paciente

Cidade e UF: Vitória - ES

ASSINATURA
Paciente: Liz Garcia
CPF: Não há CPF cadastrado
Endereço: Rua Affonso Schwab, 74, Vitoria

Maxinom, Pomada oftálmica (1un de 3,5g) União Química 1 embalagem

Dexametasona 1mg/g + Sulfato de neomicina 3,5mg/g + Sulfato de polimixina B 6.000UI/g

Aplicar em OD 3x ao dia 5 dias, 2x ao dia 5 dias, 1x ao dia 5 dias.

Em OE (local) 1x ao dia 15 dias.

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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 IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE RECEITUÁRIO CONTROLE ESPECIAL
Nome: Gabrielle Sagrillo
CRM: 18090 ES
Endereço: Rua Elzira Vivacqua, n 640 1a. via farmácia
Telefone: (27) 99724-4164 2a. via paciente

Cidade e UF: Vitória - ES

ASSINATURA
Paciente: Liz Garcia
CPF: Não há CPF cadastrado
Endereço: Rua Affonso Schwab, 74, Vitoria

Maxinom, Pomada oftálmica (1un de 3,5g) União Química 1 embalagem

Dexametasona 1mg/g + Sulfato de neomicina 3,5mg/g + Sulfato de polimixina B 6.000UI/g

Aplicar em OD 3x ao dia 5 dias, 2x ao dia 5 dias, 1x ao dia 5 dias.

Em OE (local) 1x ao dia 15 dias.

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Nome:
RG: DATA
Endereço:
Telefone:
Cidade e UF: ASSINATURA DO FARMACÊUTICO

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