GRADUAÇÃO DE ODONTOLOGIA

Universidade São Judas Tadeu

FABRICIO HALLEF FONTES PEDROSO

MILLENA SANTANA DE SOUSA LEAL

TRATAMENTO REGENERATIVO DA PERIIMPLANTITE COM A

ASSOCIAÇÃO DE L-PRF E ENXERTO BOVINO LIOFILIZADO
 GRADUAÇÃO DE ODONTOLOGIA
Universidade São Judas Tadeu

FABRICIO HALLEF FONTES PEDROSO

MILLENA SANTANA DE SOUSA LEAL

TRATAMENTO REGENERATIVO DA PERIIMPLANTITE COM A

ASSOCIAÇÃO DE L-PRF E ENXERTO BOVINO LIOFILIZADO
RELATO DE CASO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

curso de Odontologia da Universidade São Judas Tadeu
para obtenção de grau de bacharel em Odontologia

Orientadora: Profª. Dra. ELAINE ESCOBAR

A reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho são autorizadas, por qualquer
meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a
fonte.

1
AGRADECIMENTOS

Aos nossos familiares e amigos por todo o apoio

durante a construção deste trabalho. A nossa
orientadora Profa. Elaine Escobar por todo o
ensinamento.

2
 Pedroso Fabricio¹
Leal Millena¹
Escobar Elaine²

RESUMO

O processo inflamatório que ocorre nos tecidos circunvizinhos ao implante que pode
comprometer a osseointegração é denominado periimplantite. Indivíduos que possuem a
doença periimplantar têm como principais sintomas a halitose, secreção, sangramento da
mucosa periimplantar e acúmulo de biofilme; a mobilidade do implante só acontece na
ausência de osseointegração. A grande quantidade de biofilme na região, acarreta em um
infiltrado inflamatório e aumento de mediadores inflamatórios e citocinas, podendo
culminar em perda óssea periimplantar de rápida progressão, com exposição progressiva
da superfície do implante.
Após a realização do tratamento periimplantar básico, o tratamento cirúrgico regenerativo
pode ser indicado em situações nas quais a perda óssea se torna extensa e profunda.
Esta técnica é uma proposta para casos onde há a necessidade de aumento de volume
ósseo e diversos materiais vêm sendo associados para um maior desempenho e sucesso
deste tratamento.
O Plasma Rico em Plaquetas e Leucócitos (L-PRF), desenvolvido por Choukroun, é um
material autólogo que interfere diretamente no processo natural de reparação tecidual
mediante a riqueza em fatores de crescimento e fácil manipulação. Este quando
associado às características físicas e a biocompatibilidade do enxerto ósseo liofilizado
bovino, proporciona um efeito positivo na aceleração da osseointegração de implantes e
na regeneração óssea periimplantar.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de um paciente diagnosticado com
periimplantite e o efeito do tratamento com o emprego de L-PRF associado ao enxerto
bovino liofilizado.

____________________________________________________________

¹ Acadêmico (a) do curso de Odontologia, 10ª fase, disciplina de TCC, da Univ. São Judas Tadeu
² Professora mestre em Clínica Odontológica - Periodontia.

3
Palavras-chaves: periimplantite, plasma rico em plaquetas e leucócitos, enxerto ósseo,
fatores de crescimento, cirurgia regenerativa, cicatrização e regeneração tecidual.

4
 Pedroso Fabricio¹
Leal Millena¹
Escobar Elaine²

ABSTRACT

The inflammatory process that occurs in the tissues surrounding the implant that can
compromise osseointegration is called periimplantitis. Individuals who have peri-implant
disease have as main symptoms halitosis, secretion, bleeding of the peri-implant mucosa
and accumulation of biofilm; implant mobility only happens in the absence of
osseointegration. The large amount of biofilm in the region leads to an inflammatory
infiltrate and an increase in inflammatory mediators and cytokines, which may culminate in
rapidly progressing peri-implant bone loss, with progressive exposure of the implant
surface.
After performing basic peri-implant treatment, regenerative surgical treatment may be
indicated in situations where bone loss becomes extensive and profound. This technique
is a proposal for cases where there is a need to increase bone volume and different
materials have been associated for greater performance and success of this treatment.
Platelet and Leukocyte Rich Plasma (L-PRF), developed by Choukroun, is an autologous
material that directly interferes in the natural tissue repair process through its richness in
growth factors and easy handling. This, when associated with the physical characteristics
and biocompatibility of the lyophilized bovine bone graft, provides a positive effect in
accelerating implant osseointegration and peri-implant bone regeneration.
The aim of this paper is to report a clinical case of a patient diagnosed with periimplantitis
and the effect of the treatment with the use of L-PRF associated with lyophilized bovine
graft.

____________________________________________________________

¹ Acadêmico (a) do curso de Odontologia, 10ª fase, disciplina de TCC, da Univ. São Judas Tadeu
² Professora mestre em Clínica Odontológica - Periodontia.

5
Keywords: periimplantitis, plasma rich in platelets and leukocytes, bone graft, growth
factors, regenerative surgery, healing and tissue regeneration.

6
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

L-PRF - Fibrina rica em plaquetas e leucócitos

K+ - Potássio
RBC - Glóbulos vermelhos
PPP - Plasma pobre em plaquetas
PRF - Plasma rico em fibrina
PRP - Plasma rico em plaquetas
A-PRF - Fibrina rica em plaquetas avançada
PDGF - Fator de crescimento derivado das plaquetas
PDGFαα -Fator de crescimento derivado de plaquetas alfa-alfa
PDGFββ -Fator de crescimento derivado de plaquetas beta-beta
PDGFαβ - Fator de crescimento derivado de plaquetas alfa-beta
TGF - Fatores de crescimento transformadores
TGFβ1 - Fator de crescimento transformador beta 1
TGFβ2 - Fator de crescimento transformador beta 2
VEGF - Fator de crescimento endotelial vascular
EGF - Fator de crescimento epidermal
I-PRF - Fibrina rico em plaquetas injetável

7
 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................
2. METODOLOGIA .........................................................................................................
3. REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................
3.1 Periimplantite ........................................................................................................
3.1.1 .Descontaminação da superfície do implante ....................................................
3.1.2 Técnicas Cirúrgicas empregadas .......................................................................
3.1.3 Caracterização da morfologia do defeito ósseo.................................................
3.2 L-PRF.....................................................................................................................
3.2.1 Uso do L-PRF na periodontia .............................................................................
3.2.2 Protocolo de obtenção do L-PRF .......................................................................
3.3 Enxerto Ósseo Bovino Liofilizado .........................................................................
3.3.1 Liofilização e Reidratação ..................................................................................
4. RESULTADOS ............................................................................................................
5. DISCUSSÃO ...............................................................................................................
6. CONCLUSÃO .............................................................................................................
7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICO ...............................................................................

8
 1. INTRODUÇÃO

O processo inflamatório que ocorre em tecidos moles e duros circunvizinhos ao implante,

prejudica a osseointegração e o sucesso do material implantado é denominado de
periimplantite.
Indivíduos que possuem a doença periimplantar têm como principais sintomas o mau
hálito, secreção, sangramento periimplantar e acúmulo de biofilme. Quando o implante
apresenta mobilidade, já perdeu a osteointegração.
Com a grande quantidade de biofilme na superfície do implante, ocorre um infiltrado
inflamatório celular, o epitélio periimplantar poderá em alguns casos se apresentar
ulcerado. Com a evolução do processo ocorre a perda óssea perimplantar
progressivamente, este processo ocorre de forma rápida. O osso periimplantar é
praticamente acelular, o que dificulta a neoformação óssea. Além disso, a pequena
vascularização no local, minimiza a resposta imunológica local aos patógenos. Dessa
forma, os microrganismos do biofilme periimplantar desempenham sua patogenicidade o
que leva a um processo inflamatório crônico que com o passar do tempo promove a perda
óssea periimplantar.
O biofilme periimplantar deve ser controlado por métodos de higiene mecânica e o
controle químico adicional do biofilme, pode ser realizado, visando a manutenção de um
biofilme compatível com a saúde periimplantar, entretanto um controle inadequado poderá
levar à formação do cálculo periimplantar e a associação do biofilme e cálculo
periimplantar, poderão promover inicialmente a mucosite periimplantar que se não tratada
poderá progredir para a periimplantite com perda óssea periimplantar progressiva.
A microbiota associada às doenças periimplantares é constituída predominantemente por
bacilos gram negativos anaeróbios estritos, porém pode apresentar bactérias
filamentosas, espiroquetas e cocos anaeróbios facultativos associados. Com o objetivo de
restabelecer a saúde periimplantar, é necessária a remoção do cálculo periimplantar e a
redução do biofilme perimplantar, realizada através de procedimentos básicos que
incluem orientação de higiene bucal, raspagem dos implantes com instrumental
apropriado e profilaxia.
Na literatura é possível encontrar tratamentos adicionais como: antibioticoterapia, enxerto
ósseo, uso de membranas, tratamento combinado com uso de enxertos ósseos e
membranas dentre outros.

9
Estudos feitos por Aljohani M et al., 2020 (1), mostraram uma melhora nas condições
clínicas após a cirurgia de tratamento regenerativo para periimplantite. No entanto,
nenhum estudo mostrou qualquer significância estatística em sua abordagem.
Ainda faltam evidências científicas sobre qual tipo de enxerto ósseo tem superioridade
nas cirurgias de ganho ósseo associadas ao tratamento da periimplantite.
Para que o processo de hemostasia de uma lesão seja realizado, várias etapas ocorrem
em sequência e possibilitam o reparo tecidual.
Os agregados plaquetários são obtidos através da centrifugação do sangue do próprio
paciente, resultando em um produto autógeno e rico em componentes ativos no processo
de cicatrização e reparo tecidual, totalmente seguro para ser utilizado em procedimentos
cirúrgicos.
Em comparação com um coágulo sanguíneo natural, uma membrana de L-PRF se torna
um material tão natural quanto o tecido hospedeiro e interfere diretamente no processo
natural de cicatrização tecidual. O L-PRF dura vários dias e consegue desencadear
indução celular no local onde é aplicado.
Sua eficácia foi comprovada por Elif Öncü no Departamento de Periodontologia da
Turquia em 2016, que relatou o processo de reparação de tecidos periimplantares em
pacientes que apresentavam mucosite peri-implantar. O L-PRF estabeleceu em 8 dias de
pós-operatório a neo-angiogênese promovendo a neoformação de vasos sanguíneos
imaturos, além da mudança do biotipo de tecido de fino para espesso.
Outros estudos comprovaram que o L-PRF tem efeito positivo na aceleração de
osseointegração de implantes e na regeneração óssea devido seu conteúdo celular e sua
liberação constante de fatores de crescimento por até 7 dias, sendo um excelente
biomaterial para o tratamento de peri-implantite em casos onde o paciente apresenta
perda óssea periimplantar.
O objetivo deste trabalho é revisar o tratamento cirúrgico regenerativo da doença
periimplantar através da utilização do material autólogo LPRF associado ao enxerto
bovino liofilizado.

10
 2. METODOLOGIA

Foi efetuado uma pesquisa bibliográfica nos mecanismos de busca Pubmed, Scielo, NCBI
com as palavras-chaves: L-PRF, leukocytes, platelet-rich fibrin, bone Graft, platelets,
platelet aggregate, periimplatitis no período de 1975 a 2021. Ao todo, foram reunidos 173
artigos em inglês e português, dos quais apenas 60 artigos foram utilizados neste trabalho
para compor as informações textuais devido à relevância ao tema e 5 artigos dentre
estudos in vitro, experimento em animais e ensaios clínicos duplo cego randomizados
foram utilizados para compor os resultados. Foram utilizados para os resultados artigos
que exploram o tratamento da periimplantite e sua correlação com biomateriais orgânicos
de origem bovina, estes associados ou não ao tratamento da periimplantite, além da
implementação de outros protocolos para tratamento e controle da doença periimplantite
que apresentaram correlação direta ao objetivo do tratamento proposto.
Foram excluídos os artigos relacionados a outros protocolos de obtenção de plaquetários
divergentes do L-PRF, assim como aqueles que utilizavam de enxerto heterólogo não
liofilizado.

11
 3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Periimplantite
Os processos inflamatórios e infecciosos que ocorrem em tecidos moles e duros e
prejudicam a osseointegração e o sucesso do material implantado, são denominados
mucosite periimplantar e periimplantite.
A periimplantite é a cronicidade da infecção, e ocorre pelo acúmulo de bactérias na região
qual desencadeia um processo infeccioso nos ligamentos periimplantares cujo a ausência
de tratamento pode acarretar na perda do implante devido à perda óssea periimplantar.
Estudos sobre a microbiota presente em torno dos implantes comprovam grande
semelhança quando comparados com a microbiota periodontal. Os sítios com presença
de doença periimplantar apresentam uma microbiota composta por Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermedia, Capnocytophaga e Fusobacterium nucleatum, enquanto
nos sítios saudáveis apresentaram principalmente Streptococcus mitis, Streptococcus
salivaris, Actynomices naeslundi e Actinomyces odontolycus. (Figueiredo et al., 2012) (3)

Com base em estudos clínicos longitudinais, a má higiene oral e o histórico de

periodontite são indicadores de risco para a periimplante. Assim como outros fatores
associados à saúde geral do hospedeiro como tabagismo, etilismo, atividades
parafuncionais, quimioterapia, doenças sistêmicas e ausência de largura adequada de
osso ou mucosa queratinizada. (Padial et al., 2014; Esposito et al., 1999; Quirynen et al.,
2001; Hass et al., 1996) (4,5,6,7)
A má higiene oral é descrita por acarretar uma reação inflamatória dos tecidos
periimplantares, podendo causar tanto a perda dos implantes recém instalados quanto
dos implantes já osseointegrados. A manutenção e controle do biofilme de forma
adequada mantém a saúde dos tecidos periimplantares e consequentemente da
longevidade do implante dentário. (Oliveira et al., 2015; Hohn et al., 2001) (8,9)
Além dos fatores já citados, a contaminação bacteriana no pré, pós e trans-operatório,
procedimentos inadequados, traumas cirúrgicos, utilização inadequada de antibióticos e
sobrecarga oclusal podem prejudicar a capacidade de osseointegração e favorecer a
inflamação dos tecidos. (Rosenberg et al 1991) (10)
Os sinais clínicos da periimplantite, assim como a microbiota, são semelhantes aos da
doença periodontal. Dentre estes pode-se observar sangramento, dor, profundidade de
bolsa aumentada e radiolucidez indicando perda óssea em torno do implante. A
12
sondagem de bolsas, análises radiográficas e amostragem bacteriana podem auxiliar o
cirurgião dentista nas medidas de diagnóstico e também no desenvolvimento do plano de
tratamento. (Ferreira et al., 2006; Mombelli et al., 2000; Jovanic et al., 1994) (11,12,13)
Ravidà et al. (2020) (14), avaliou a influência da mucosa queratinizada nos resultados
cirúrgicos da periimplantite e concluiu que regiões sem a presença de mucosa
queratinizada apresentavam perda óssea mais severa. No entanto, o bom resultado do
tratamento cirúrgico da periimplantite é influenciado pela gravidade e extensão da perda
óssea e não somente pela ausência da mucosa queratinizada, sendo a perda óssea o
fator principal a ser avaliado na tomada de decisão quanto ao tratamento.
Lang et al., 2004 (15) descreveram em um trabalho recomendações de procedimentos
clínicos considerando a sobrevivência e complicações dos implantes, que inclui quatro
modalidades de tratamento definidas de A a D. Conforme pode ser observado no quadro
1:

Quadro 1: Recomendação de Protocolos de tratamento periimplantar.

Condição Tratamento

Sem presença de sangramento ou biofilme Sem tratamento

com sondagem ≤ 3mm

Profundidade de sondagem ≤ 3mm com Protocolo A - Raspagem mecânica e

presença de sangramento ou biofilme polimento

Profundidade de sondagem de 4mm a Protocolo A e B - Raspagem mecânica e

5mm com sangramento e sem perda polimento e tratamento anti-séptico com
óssea clorexidina 0,1% ou 0,2%

Profundidade de sondagem > 5mm com Protocolo A,B e C - Raspagem mecânica,

sangramento e perda óssea menor ou polimento e tratamento anti-séptico com
igual a 2mm clorexidina 0,1% ou 0,2% e terapia
antibiótica

Profundidade > 5mm com perda óssea > Protocolo A,B,C e D - Raspagem
2mm mecânica, polimento e tratamento
anti-séptico com clorexidina 0,1% ou 0,2%,
terapia antibiótica e cirurgia regenerativa
ou ressectiva

Interromper a progressão da periimplantite, os sinais inflamatórios e manter o implante

dentário em função é o principal objetivo do tratamento, que se baseia em manobras
básicas e profiláticas com o intuito de descontaminar as faces do implante e reduzir o
biofilme nas regiões que o circundam. Além de técnicas cirúrgicas ressectivas ou

13
regenerativas que podem estar associadas ou não ao tratamento a depender da avaliação
do nível de perda óssea peri-implantar.

3.1.1 Descontaminação da superfície do implante

A descontaminação da superfície do implante visa reduzir a colonização bacteriana
favorecendo a saúde periimplantar, esta pode ser realizada por meio de debridamento
mecânico com curetas específicas para implante, escovas de titânio e ultrassom com
pontas apropriadas. A utilização de curetas ou pontas de ultrassom de superfícies de aço
inoxidável são contra indicadas na literatura devido seu potencial de dano à superfície do
implante, tornando-a mais rugosa após o procedimento de debridamento. (Schmidt et al.,
2017) (16)
A clorexidina utilizada como antisséptico, seja na forma de gel ou enxaguante bucal, tem
um efeito antimicrobiano significativo sobre bactérias, vírus e fungos causadores de
patologias orais. Em baixas concentrações, como 0,02%, a clorexidina causa perda de K+
da parede celular bacteriana resultando em um efeito bacteriostático. Em concentrações
mais altas, acima de 0,1% - 0,2% causa extravasamento de componentes intracelulares e
um efeito bactericida. A clorexidina pode inativar vírus com envelope, porém tem pouca
ação em vírus sem envelope. (Brookes et al., 2020) (17)
Brookes et al., 2020 (17), avaliaram o uso da clorexidina no tratamento de doenças
bucais. Observaram que o uso da medicação previamente à instalação dos implantes, é
efetivo para reduzir a carga microbiana oral, com enxaguatório bucal de clorexidina 0,12%
ou 0,2% por 7 a 10 dias, pois a causa da periimplantite pode estar relacionada a
contaminação do implante durante o procedimento cirúrgico de instalação. No tratamento
da periimplantite já instalada, as diretrizes atuais do Reino Unido sugerem o uso de
clorexidina 0,2% como agente de irrigação no espaço periimplantar após os
procedimentos básicos de desbridamento. O uso de antibióticos no tratamento da
periimplantite favorece a reparação de tecidos periimplantares e a redução da microbiota
no local.
O debridamento mecânico é um fator muito importante para a descontaminação da
superfície do implante pois reduz significativamente o biofilme, entretanto a associação da
antibioticoterapia sistêmica ao debridamento apresentou bons resultados clínicos, na
reparação tecidual, sendo considerada uma alternativa de tratamento válida. (Javed et al.,
2013) (18)

14
3.1.2 Técnicas cirúrgicas empregadas
O tratamento não cirúrgico pode oferecer mais conforto ao paciente, porém, a
recomendação desta modalidade de tratamento apresentará resultados satisfatórios em
condições menos avançadas da doença. Em casos mais severos a intervenção cirúrgica é
a melhor opção, sendo a característica do defeito o que define a técnica a qual será
empregada.
A técnica cirúrgica ressectiva visa reduzir a profundidade de sondagem, a fim de melhorar
o controle mecânico pelo paciente e a descontaminação em campo aberto sendo ou não
associada a implantoplastia e osteoplastia, da remoção de bolsas e reposicionamento
gengival. Enquanto a técnica cirúrgica regenerativa visa recuperar o volume ósseo
perdido a fim de proporcionar maior suporte utilizando de técnicas de regeneração óssea
guiada. Independentemente da técnica cirúrgica empregada, o sucesso destas só é
possível em casos onde a manutenção e o controle de contaminação é bem empregada,
principalmente pelo paciente e o período de infecção aguda foi tratado.
Daulega e colaboradores em 2016 realizaram uma revisão sistemática avaliando o
tratamento da periimplantite e as opções terapêuticas eficazes citadas na literatura,
avaliaram um total de 528 pacientes e 713 implantes e concluíram que após o tratamento
regenerativo cirúrgico da região periimplantar, os pacientes apresentaram índices
satisfatórios em relação a profundidade de sondagem, sangramento à sondagem e
alterações de nível ósseo marginal em até 95%. Outro dado muito importante é que o
enxerto autólogo, definido como padrão ouro, apresentou perda de volume de até 40%
nos casos avaliados, enquanto os enxertos ósseos bovinos mostraram uma estabilidade
de volume e resistência à reabsorção mesmo anos após o procedimento.(Daugela et al.,
2016) (19)
Heitz-Mayfiel et al., (20) em 2018, avaliaram a taxa de sucesso de 24 pacientes e 36
implantes durante 5 anos após o tratamento cirúrgico regenerativo e constaram 100% de
sobrevivência dos implantes no primeiro ano e 75% de sucesso entre o segundo e o
quarto ano. No quinto ano, 63% dos pacientes mantiveram as condições dos tecidos
periimplantares saudáveis e poucos pacientes apresentaram perda de implante ou
recorrência da doença.

3.1.3 Caracterização da morfologia do defeito ósseo

Procedimentos ressectivos também apresentam bons resultados no tratamento, porém o
sucesso da ressecção óssea depende das características, forma e profundidade, do

15
defeito ósseo periimplantar, além de apresentar um resultado limitado a longo prazo
comparado às técnicas cirúrgicas regenerativas.
Estudos relatam que defeitos periimplantares com envolvimento de 3 a 4 paredes e com
anatomia favorável, devem ser tratados primeiramente com cirurgias de regeneração
óssea, sendo a ressecção cirúrgica uma indicação apenas para defeitos infra-ósseos
superficiais, nos quais os procedimentos regenerativos não são recomendados por falta
de espaço adequado para acomodação e nutrição do enxerto ósseo de escolha. Estes
estudos também apresentam resultados que demonstram que a regeneração óssea
desempenha melhores resultados em implantes cujas superfícies não foram modificadas
ou danificadas. (Kormas et al., 2020; Renver et al., 2018; Rocuzzo et al., 2016) (21,22,23)
Monje et al., em seu estudo em 2019, (24) avaliaram a morfologia e a perda óssea da
periimplantite de 158 implantes. A periimplantite foi classificada como:
• Classe I: defeito infra ósseo
- Classe Ia: deiscência bucal
- Classe Ib: defeito ósseo de 2-3 paredes
- Classe Ic: defeito circunferencial
• Classe II: defeito horizontal
• Classe III: defeito combinado
- Classe IIIa: deiscência bucal + perda óssea horizontal
- Classe IIIb: 2-3 defeitos nas paredes + perda óssea horizontal
- Classe IIIc: defeito circunferencial + perda óssea horizontal
Cada implante foi subclassificado para a gravidade do defeito com base na
profundidade do defeito do colo do implante e proporção de perda óssea / total
comprimento do implante:
• Grau leve: 3-4 mm / <25% do comprimento do implante
• Grau moderado: 4-5 mm / ≥25% - 50% do comprimento do implante
• Grau avançado:> 6 mm /> 50% do comprimento do implante

Seguindo esta classificação, os resultados de prevalência dos defeitos em relação à

morfologia do defeito da periimplantite mostram que os defeitos de classe Ib são mais
frequentes, seguidos de defeitos de classe IIIb e II. Em relação à severidade, a maior
frequência foi de defeitos de grau moderado, sendo 50,6% em profundidade e 52,5% em
relação com o comprimento do implante. Quando combinada a morfologia do defeito e a
severidade, os defeitos de classe Ic são 60% mais frequentes do que as classes Ia e Ib.
(Monje et al., 2019) (24)

16
Outro estudo prospectivo, avaliou 45 pacientes e 74 implantes a fim de verificar a
influência da morfologia do defeito ósseo no resultado do tratamento cirúrgico
regenerativo da periimplantite, identificou que lesões de 4 paredes, ou seja, defeitos
circunferenciais, tendem a ser reconstruídos com melhores resultados que defeitos de 2
paredes devido à necessidade de suporte e nutrição do enxerto. Os defeitos de 3
paredes, são os tipos mais comuns encontrados na literatura e também apresentam bons
resultados quando tratados de forma regenerativa. (Aghazadeh et al., 2020) (25)

3.2 L-PRF
A fibrina rica em plaquetas e leucócitos (L-PRF) pertence a segunda geração dos
concentrados de plaquetas e consiste numa matriz autóloga de fibrina, leucócitos e
plaquetas que age como base para migração e diferenciação de osteoblastos e formação
de agregados mineralizados por meio do seu principal componente, a fibrina.
O potencial regenerativo das plaquetas começou a ser descrito por Ross et al., em 1974,
nesse estudo os autores apresentaram que as plaquetas isoladas do sangue periférico
possibilitava a aceleração do processo fisiológico de cicatrização devido a grande fonte
de fatores de crescimento. (Cardoso ML et. al., 2015) (26)
O estudo do PRF (Plasma Rico em Fibrina) só teve início na França, em 2001 por
Choukroun et al., (27) que descreveram uma técnica de manipulação sem a necessidade
de coagulantes, no qual o processo de coagulação acontecia de forma natural durante a
centrifugação, seguido da ativação das plaquetas em contato com a parede do tubo de
coleta de forma lenta, o que leva à incorporação de citocinas plaquetárias e cadeias de
glicano nas malhas de fibrina. Após o início da cascata natural de coagulação é formado
um coágulo de fibrina constituído por três camadas: glóbulos vermelhos (RBC) na porção
inferior do tubo, plasma pobre em plaquetas (PPP) na porção superior do tubo e plasma
rico em fibrina (PRF) no meio do tubo, que por sua rede tridimensional de fibrinas
promove a liberação por até 7 dias, tornando o L-PRF capaz de liberar progressivamente
fatores de crescimento durante a remodelação da matriz de fibrina e explicando suas
propriedades cicatriciais, podendo ser utilizado na forma de coágulo ou em forma de
membrana. (Ehrenfest et al., 2010; Dohan et al., 2006; Choukroun et al., 2001) (28, 27,
29)
As plaquetas são as principais envolvidas no processo de cicatrização de feridas e
reabilitação tecidual pela liberação de fatores de crescimento que iniciam e promovem a
aceleração da cicatrização tecidual devido o desenvolvimento neovascular efetivo,

17
fechamento de feridas com remodelação rápida do tecido e ausência quase total de
eventos infecciosos.
Por ser um coágulo de sangue otimizado e propriedades mecânicas mais resistentes
comparadas a um coágulo de sangue natural ou gel de PRP, a membrana ou o coágulo
de L-PRF é um material sólido e de mais fácil manipulação durante os procedimentos
cirúrgicos, o que facilita o posicionamento e a sutura da mesma. Comparado com a
membrana de colágeno suíno, que mesmo desempenhando a formação adequada de
osso, tecido mole e o desenvolvimento de vasos sanguíneos, porém, é considerada como
corpos estranhos pelos tecidos dos hospedeiros.
Esfahrood et al., 2020 (31), avaliou a viabilidade de migração de fibroblastos entre L-PRF
e A-PRF. Os fibroblastos são as principais células do tecido conjuntivo gengival e atuam
na cicatrização tecidual. Em estudos referenciados em sua pesquisa a distinção na
quantidade de plaquetas no sangue era notável devido a condição médica de cada
indivíduo. No seu estudo, Esfahrood coletou amostras de dois candidatos saudáveis e
não fumantes para minimizar o efeito nos resultados e comprovou que a migração celular
teve grande aumento comparado ao grupo controle, caracterizando este evento de maior
migração celular como resultado do aumento de plaquetas provenientes da centrifugação
do material autólogo. (Dohan et al., 2012; Esfahrood et al., 2020; Choukroun et al., 2006).
(30,31,33)
Cate et al.,(34) em seu artigo “The degradative role of the fibroblast in the remodelling and
turnover of collagen in soft connective tissue”, descreveu que os fibroblastos são as
principais células do tecido conjuntivo gengival e estes apresentam um papel fundamental
na integridade e cicatrização do tecido conjuntivo gengival. Os fibroblastos devem
sintetizar a matriz extracelular, o que se torna importante para a preservação da
morfologia e função das células, assim como a integridade do tecido. (Cate et al., 1975;
Götz et al., 2008) (34,35)
Os fatores de crescimento desempenham um papel crítico no processo de cicatrização e
são secretados ativamente pelas plaquetas que irão orientar as células regenerativas em
direção à ferida em cicatrização, conforme quadro 2. Assim desenvolvendo uma
proliferação e diferenciação osteogênica que auxiliará no processo de cicatrização
tecidual de forma mais rápida e favorecendo a integração dos enxertos ósseos no
processo de regeneração óssea da periimplantite (Dohan et al., 2009; Fan et al., 2020;
Strauss et al, 2020). (37,41, 40)

Quadro 2: Fatores de crescimento produzidos pelas plaquetas

18
 Citocinas Função

PDGFs - Apresenta três isômeros ➔ Aumentam a vascularização tecidual

(PDGFαα, PDGFββ e PDGF αβ)
➔ Promovem a proliferação de
fibroblastos e osteoblastos
➔ Estimulam a produção de colágeno e
tecido de granulação
➔ Melhoram a osteogênese.
➔ Estimulam a quimiotaxia e mitogênese
em fibroblastos
➔ Estimulam macrófagos e neutrófilos

TGFs - Apresenta dois isômeros ➔ Ativam os fibroblastos para a formação

(TGFβ1 e TGFβ2) de pró-colágeno que resultará na
deposição de colágeno
➔ Cicatrização de feridas

VEGF - Fator de crescimento endotelial ➔ Estimula o início do processo de

vascular formação de novos vasos sanguíneos
➔ Mitogênese
➔ Permeabilidade vascular

EGF - Fator de crescimento epidermal ➔ Conduz a formação de tecido epitelial

➔ Formação de novos vasos sanguíneos

3.2.1 Uso do L-PRF na periodontia

De modo geral, o uso de plaquetários tem avançado nos últimos anos e tem sido
empregado em diversas especialidades, com um aumento significativo em pesquisas que
o associam à implantodontia. Por se tratar de um material autólogo, com fatores de
crescimento que proporcionam ação osteocondutora, aceleração do processo cicatricial,
além da sua fácil manipulação e baixo custo.
Na periodontia, o uso do plasma rico em fibrina tem sido empregado no tratamento de
lesões de furca, lesões endoperiodontais e em técnicas de recessão gengival com a
finalidade de recobrimento radicular.
Um estudo relatando o uso da membrana de L-PRF associada à técnica de retalho
reposicionado lateralmente para recobrimento radicular de incisivos inferiores realizado
por Anilkumar et al. (2009) (42) mostrou a efetividade da membrana na aceleração do
processo de cicatrização, além de descartar a necessidade de obtenção de tecido
conjuntivo de uma região doadora, evitando o risco de necrose e maior desconforto no
pós-operatório causado pela cicatrização por segunda intenção da região doadora.
Block & Kent (1990) (43) realizaram estudos relacionando a quantidade de mucosa

19
queratinizada e a saúde dos tecidos peri-implantares em regiões posteriores da
mandíbula e observaram que a correlação de mucosa queratinizada estava associada a
saúde dos tecidos adjacentes; enquanto as regiões com <2mm de mucosa queratinizada
estava relacionada com regiões de maior perda óssea.
Hamzacebi et al. em 2015 (44), investigou e comparou a eficácia clínica da aplicação da
fibrina rica em plaquetas associada a técnica de retalho convencional (caso) para o
tratamento da perda óssea periodontal comparando com a técnica de retalho
convencional sem agregado (controle) e concluiu que após 3 e 6 meses de pós-operatório
o grupo caso apresentou maiores reduções de profundidade de sondagem(2,41 ± 1,06 e
2,82 ± 1,03 mm versus 1,65 ± 1,02 e 2,05 ± 0,77 mm) e mais ganhos no nível de inserção
clínica (2,89 ± 1,01 e 3,31 ± 1,08 mm versus 1,43 ± 1,08 e 1,84 ± 0,81 mm) em
comparação com o grupo controle. Além do aumento significativo de mucosa
queratinizada desde o início do pós-operatório.
Warrer et al., em 1995, realizaram um estudo experimental com macacos no qual
examinaram a influência do acúmulo bacteriano e perda óssea em implantes avaliados
em regiões com e sem mucosa queratinizada, concluindo que as regiões com pouca
mucosa queratinizada apresentavam interferências nos seus aspectos clínicos em sua
maioria.
Estudos mais recentes demonstram que a ausência de mucosa queratinizada não é o
fator principal para a ocorrência da periimplantite, a presença de <2mm de mucosa
queratinizada em torno dos implantes em pacientes que não colaboram com a
manutenção de higiene oral, pode estar associada ao favorecimento da patologia, além
disso foi observada a necessidade de uma espessura ≥2mm para reduzir o índice de
desenvolvimento da mucosite periimplantar em pacientes saudáveis. (Monje et al., 2018;
Kabir et al., 2020) (46,47)
Shah et al., em 2017 (48), avaliaram o uso da membrana de L-PRF na reparação de
cinco implantes em região de sínfise da mandíbula, os quais apresentavam sondagem
inferior a 3mm, com osteointegração, sem presença de bolsa e sangramento à sondagem,
porém a largura de gengiva inserida era menor que 2mm com descência de tecidos
moles e exposição dos implantes. Uma técnica de retalho de espessura parcial foi
empregada, associada a duas membranas de L-PRF. Os fatores de crescimento
estimularam a proliferação celular e a formação de neovasos, promovendo a cicatrização
em curto prazo e manutenção de gengiva queratinizada a longo prazo.
Para proporcionar um processo de cicatrização com qualidade a formação de um coágulo
de fibrina em contato com a superfície do implante é de extrema importância formando

20
uma estrutura provisória que favorece a migração de células diferenciadoras osteogênicas
para a região.
O exsudato serológico obtido a partir da compressão do coágulo de L-PRF é rico em
fatores de crescimento e proteínas séricas como a fibronectina e vitronectina, as quais
proporcionam adesão e migração de células diferenciadas para o coágulo. A irrigação ou
embebimento da superfície do implante proporciona maior contato com o material e um
revestimento biomimético em maior proporção. (Lollobrigida et. al. 2018) (49)
Por fim, os dois componentes principais do L-PRF, plaquetas e leucócitos, apresentam
grande importância na defesa do organismo e na descontaminação da superfície do
implante. Schuldt et al em 2020 (50), apresentaram resultados de um estudo que a
aplicação do L-PRF sobre a superfície de zircônia reduziu significativamente a contagem
de bactérias na superfície, definindo este evento como resultado da ação antimicrobiana
das plaquetas e dos leucócitos.

3.2.2 Protocolo de obtenção do L-PRF

O L-PRF, mesmo sendo um material fácil de manipulação e produção, necessita de
métodos adaptados para se alcançar um melhor resultado na ativação de leucócitos e na
formação da rede de fibrina. Choukroun et al., em 2006,(33) destacam um aumento de
interleucinas inflamatórias e cicatriciais com origem leucocitária, mostrando que o PRF
durante o processo de ativação pode induzir um aumento de leucócitos.
O protocolo previsto para o preparo do L-PRF se baseia na coleta de sangue de forma
rápida, em tubos de plástico ou vidro, sem anticoagulante, contendo aproximadamente 10
ml ou 400g de sangue, deve ser levado à centrífuga o mais breve possível e centrifugado
na velocidade de 3000 rpm durante 10 minutos. (Dohan et al., 2010; Choukroun et al.,
2006) (31,32). Após a centrifugação, o coágulo de L-PRF deve ser removido do tubo
usando pinça e tesoura estéril, separando a parte de coágulo vermelho (RBC) da porção
contendo o L-PRF; este pode ser usado na forma de coágulo e levado diretamente a área
cirúrgica ou desidratado por compressão em PRF box estéril para formar a membrana de
L-PRF. (Dohan et al., 2010) (31)
No estudo de Esfahrood et al,. 2020, os autores descreveram um processo de
padronização da produção do L-PRF e apresentaram um critério importante na
preparação da membrana de L-PRF, que seria o tempo desde a coleta até o início da
centrifugação. O resultado do estudo comprova que para uma obtenção de um coágulo
com homogeneidade, conteúdo celular eficiente e liberação de fator de crescimento
adequado é necessário que este tempo não ultrapasse 1 minuto.

21
3.3 Enxerto Ósseo Bovino Liofilizado
Os enxertos liofilizados bovinos, ou seja, enxertos heterólogos, têm apresentado muitos
resultados satisfatórios no seu uso, seja na odontologia ou na ortopedia. Dados já citados,
mostram que comparados a enxertos autólogos e homólogos, os enxertos liofilizados
bovinos apresentam maior estabilidade e resistência, e menor perda de volume após o
procedimento. (Daugela et al,. 2016) (19)
Aghazadeh et al., em 2012 (52), avaliaram vinte e dois pacientes com necessidade de
tratamento regenerativo para peri-implantite dividindo-os em grupos que receberam
enxerto autólogo e grupos que receberam enxerto bovino liofilizado, ambos associados a
membrana de colágeno. Os resultados demonstraram maior preenchimento ósseo,
profundidade de sondagem e diminuição de sangramento à sondagem no grupo tratado
com enxerto bovino associado a membrana de colágeno.
O uso de enxertos heterólogos em diversos procedimentos cirúrgicos se dá devido a fácil
obtenção, alta compatibilidade com o osso humano, diminuição da antigenicidade e
menor risco de contaminação devido ao processo de liofilização.
Muitos estudos testam o uso do enxerto ósseo liofilizado bovino em animais, que
apresentam resultados que não podem ser aplicados em humanos devido às diferenças
biológicas existentes. Entretanto, mesmo o enxerto ósseo bovino apresentando pouca
reabsorção em humanos, a capacidade de osteocondutividade e osseointegração é
apresentada com resultados que cumprem a função esperada de forma favorável. (Galia
et al., 2012). (52)
A análise histológica realizada por Galia et al., em 2016, é um dos poucos estudos que
apresenta o comportamento do enxerto liofilizado bovino em humanos. Os resultados são
um padrão histológico homogêneo, onde nenhuma das amostras analisadas
microscopicamente por um patologista apresentou resposta inflamatória acentuada na
periferia do enxerto, o que caracteriza a baixa possibilidade de rejeição pelo organismo
hospedeiro. Todas as as lâminas analisadas apresentavam quantidade de fibrose, sinais
de enxerto parcialmente reabsorvido, neoformação óssea evidente, além de tecido ósseo
vital correspondente ao enxerto liofilizado bovino. O que caracteriza uma boa
biocompatibilidade, sem danos ao paciente, boa osteocondução e osteointegração com
resultados promissores.
Em outro estudo realizado também por Galia et al., em 2008 (53), cujo o objetivo era
avaliar in vivo e in vitro a biocompatibilidade do enxerto bovino liofilizado apresentou

22
resultados que garantem a não toxicidade do produto em ambas as comparações
descartando qualquer possibilidade de danos ou irritação nos tecidos, além da excelente
biocompatibilidade já descrita.
A associação de osso bovino liofilizado à membrana de L-PRF é estudada pela soma das
características que favorecem o processo de cicatrização e regeneração óssea, além da
biocompatibilidade que ambos os biomateriais orgânicos apresentam.
Um estudo com o objetivo de avaliar a cicatrização de defeitos ósseos em calvárias de
ratos com osteoporose que receberam como tratamento enxerto bovino associado a
L-PRF ou apenas enxerto bovino, apresentou como resultado uma quantidade maior de
osso neoformado no grupo que recebeu a associação com L-PRF. A justificativa é de que
o enxerto ósseo serve apenas como arcabouço para a regeneração óssea e devido às
propriedades cicatriciais do L-PRF houve favorecimento dos processos de angiogênese e
mitogênese, além de células osteoblásticas e fatores de crescimento. (Engler-Pinto, 2017)
(54)

3.3.1 Liofilização e reidratação

O processo de liofilização e desengorduração para o preparo do enxerto ósseo bovino é
de extrema importância para a redução de tecidos necróticos nas trabéculas ósseas e
estimulação de crescimento interno de osso no enxerto, favorecendo a formação de vasos
sanguíneos e a proliferação de osteoblastos; além de diminuir o potencial inflamatório que
pode ser causado pelas moléculas de lípidos remanescentes. (Chappard et al., 1993) (55)
A técnica de liofilização visa a lavagem e retirada de umidade do osso, a descelularização
e desengorduração facilitando o armazenamento e manuseio. A retirada da umidade do
osso no processo de liofilização garante a sua qualidade mesmo quando estocado por
longos períodos, além da diminuição da antigenicidade e do risco de transmissão de
doenças, pois o uso de biomateriais de enxerto derivados de bovinos não
desproteinizados pode acarretar em risco de transmissão de priões aos
pacientes.

A hidratação deste biomaterial pode ser realizada durante o procedimento cirúrgico antes
da colocação na ferida com soro fisiológico ou na implantação pela embebição do sangue
autólogo diretamente na ferida, sem causar alterações na resistência do material.
(Macedo & Galia et al., 1999) (56)
O uso de plaquetários autólogos na reidratação de enxertos ósseos se iniciou com o
plasma rico em plaquetas (PRP), por se tratar de uma alternativa injetável usada com o

23
intuito de promover a aceleração do processo cicatricial. O L-PRF é uma técnica de
plaquetários que surgiu com a segunda geração e se tornou um substituto para o PRP
devido a capacidade do uso do exsudato serológico resultante da compressão dos
coágulos de fibrina para a incorporação do enxerto ósseo liofilizado, sem uso de tubos
com anticoagulantes. Mesmo que em menor quantidade o exsudato serológico apresenta
fatores de crescimento e proteínas plasmáticas e além do uso na reidratação do enxerto
ósseo pode ser empregado na irrigação da ferida no trans-operatório para maior
aderência da matriz de fibrina e consequentemente migração celular.
Estudos comprovam que o uso de uma membrana de colágeno para recobrir e estabilizar
os grânulos do enxerto ósseo apresentam resultados que maximizam a regeneração
tecidual e óssea, além de melhores resultados a longo prazo. Mesmo sendo reabsorvida a
curto prazo, a membrana de L-PRF pode favorecer a estabilização óssea nos primeiros
dias, além de melhorar a qualidade do tecido gengival, um fator de extrema importância
para um bom resultado regenerativo a partir dos fatores de crescimento. (Aghazadeh et
al., 2012; Sahrmann et al., 2011; Schwarz et al., 2010) (51, 57, 58)
A membrana de L-PRF associada ao aloenxerto bovina é descrita em diversos estudos
que relatam a possibilidade de substituição da mesma por uma membrana de colágeno,
normalmente utilizada em procedimentos de elevação do seio maxilar.
Bolukbasi et al., em 2015 (59), avaliaram vinte e cinco pacientes que necessitavam de
cirurgia de levantamento de seio e os dividiram entre aqueles que receberam terapia com
material de enxerto ósseo bovino e L-PRF (grupo teste) e material de enxerto ósseo
bovino e combinação de membrana de colágeno (grupo controle), apresentando
vantagens no uso associado da membrana de L-PRF e enxerto bovino, que por se tratar
de um material autógeno e de baixo custo o uso de membranas pode ser empregado
tanto para proteção da membrana sinusal quanto sobre o enxerto ósseo para favorecer a
cicatrização e regeneração gengival. A atuação desses substitutos ósseos na
osteogênese é puramente passiva, oferecendo apenas uma matriz de tecido duro
para a indução da angiogênese e proliferação fibroblástica que são favorecidas
quando associadas ao L-PRF.
Pichotano et al., em 2019, (60) avaliou o aumento de seio maxilar usando da associação
de L-PRF e enxerto bovino comparado com o enxerto bovino sozinho, a fim de avaliar a
redução do tempo de instalação do implante após a enxertia e concluindo não haver
grandes diferenças nos resultados. Entretanto, a quantidade de osso recém-formado teve
aumento significativo quando associado o L-PRF, favorecendo a osteointegração e
acelerando a maturação do enxerto ósseo bovino que pode levar de 8 a 19 meses. O

24
osso autógeno é o padrão ouro para reabilitações devido a sua alta biocompatibilidade,
porém, em muitos casos não há a possibilidade de uso, sendo necessário realizar a
abordagem com biomateriais.

25
 4. RESULTADOS

A apresentação dos resultados obtidos a partir dos estudos selecionados é apresentada

abaixo na tabela 1. A inclusão dos dados destes estudos se baseiam em resultados
gerados a partir da avaliação da associação do L-PRF com enxerto bovino liofilizado,
mesmo que não empregados ao tratamento da periimplantite; estudos que compararam o
uso da membrana de L-PRF com o coágulo natural na regeneração óssea; e estudos que
avaliaram a regeneração tecidual comparando a membrana de L-PRF e tratamento de
retalho convencional.

26
Tabela 1: Resultados da associação do L-PRF com enxerto bovino liofilizado

Primeiro autor, Característic Registro de parâmetros, Detalhes da Comparação, Resultados do tratamento,

Ano de as da Metodologia intervenção Controle complicações, e resultados relatados
publicação, população cirúrgica pelo paciente
Tipo de estudo

Hamzacebil et 19 pacientes, Pacientes com 1 ou mais Retalho PD, 3 e 6 meses: Concluiu-se que a aplicação de PRF na
al, 2015, dos quais, 11 implantes não adjacentes, com mucoperiosteal de 2,41 ± 1,06 e 2,82 ± perda óssea peri-implantar forneceu
Ensaio clínico são homens e 1 ano de instalação e espessura total, 1,03 mm versus 1,65 melhores resultados clínicos do que a
duplo-cego e 8 são parcialmente suportado. Grupo Descontaminação ± 1,02 e 2,05 ± 0,77 cirurgia de retalho convencional.
controlado mulheres, de de caso foi realizado cirurgia de da superfície com mm.
randomizado idade média retalho + L-PRF e controle PeriBrush e 4% pH CAL, 3 e 6 meses:
entre 60.98 e apenas cirurgia de retalho. Foi 1 ácido cítrico por 3 2,89 ± 1,01 e 3,31 ±
11.90 anos avaliado a profundidade de minutos ou solução 1,08 mm versus 1,43
sondagem (PD), sangramento à HCI (1g) em 20 ml ± 1,08 e 1,84 ± 0,81
sondagem (BOP) e perda solução salina mm.
óssea radiográfica (RBL). estéril. BOP, 3 e 6 meses:
50,01 ± 33,31 e 54,02
± 32,32 mm versus
1,65 ± 1,02 e 2,05 ±
0,77 mm.

Bolukbasi et al, Foram Foi feita uma avaliação do Retalho Formação de ossos O estudo foi planejado em um desenho
2015, Ensaio selecionados levantamento do seio nasal mucoperiosteal de novos: Teste = 35.0 ± retrospectivo para controlar
clínico 25 pacientes, utilizando PRF centrifugado a espessura total . 8.60, Controle = as variáveis. Conclui-se que mais
duplo-cego e tratados entre 400g por 12 minutos + enxerto Tratamentos com 32.97 ± 9.71, P = .61. estudos clínicos devem ser realizados
controlado 2008 e 2012, ósseo bovino. Outro método foi PRF e enxerto Tecido conjuntivo: para avaliar a associação do PRF com
randomizado 15 pacientes o enxerto com ósseo bovino. Teste = 30.63 ± 7.53, enxerto ósseo bovino.
do sexo membrana de colágeno Controle = 33.94 ±
feminino e 10 reabsorvível e enxerto ósseo 9.15, P = .34.
do masculino, bovino. Remanescentes de
com idade biomateriais Teste =
média de 33.05 ± 6.29,
50,06 ± 12,15 Controle = 33.79 ±
e 47, 73 ± 8,2 8.57, P= .87
anos nos
grupos teste e
controle.
Foram
divididos em

27
 dois grupos:
grupo teste e
grupo
controle.

Engler Pinto et 32 ratas Avaliar a neoformação óssea Realizado VO(%): C = 5,47 ± L-PRF favorece a neoformação óssea
al, (Rattus em calvárias de ratas tricotomia das 2,20ª. PRF = 10,23 ± de defeitos de tamanho crítico e
2017, norvegicus, associado ao L-PRF ou apenas regiões laterais 2,78. XENO = 20,73 potencializa a cicatrização de enxerto
Experimentação albinus, o coágulo natural. dorsais. Remoção ± 3,54. PRF-XENO = ósseo bovino em ratas com osteoporose
em animal Wistar). Com O L-PRF centrifugado 2.700 da calota craniana 27,48 ± 2,46. induzida por ovariectomia.
idade entre 5 rpm/ 12 minutos. + enxerto e aplicação Grupo PO(%): C = 89,98 ±
e 6 meses, bovino. Caso PRF + 3,40ª. PRF = 88,32 ±
pesando entre enxerto bovino, 4,84ª. XENO = 73,43
450 e 500 g. Grupo Controle = ± 9,54. PRF-XENO =
Dos quais coágulo bovino. 76,40 ± 4,61.
foram VPR(%): C = - , PRF
divididos em 4 = - , XENO = 15,71 ±
grupos: Grupo 6,82ª, PRF-XENO =
controle, 15,97 ± 5,02ª
Grupo PRF,
Grupo Xeno e
Grupo
PRF-XENO.

Pichotano et al, 12 pacientes Seios maxilares bilaterais foram Abordagem de Teste: T1 1,68 (0,42) Dados demonstraram que a adição de
2018, foram atribuídos aleatoriamente a janela lateral T2 1,01 (0,25) L-PRF ao
Ensaio clínico incluídos dos qualquer um dos testes respeitando o Controle: T1 1,46 o enxerto bovino aumentou o osso
prospectivo, quais 6 são (DBBM + L-PRF) ou o grupo de posicionamento do (0,53) T2 0,91 (0,35) neoformado após 4 meses de
homens e 6 controle (DBBM). implante, elevação cura. O material de enxerto residual foi
duplo-cego e mulheres com da membrana estatisticamente menor no teste
controlado idades entre Medições do volume do enxerto sinusal e grupo, o que pode ter influenciado a
randomizado 43 a 63 anos, imediatamente após o seio acomodação dos maturação precoce do osso
com idade aumento (T1) e após um materiais enxerto. Coletivamente, os resultados
média de período de cicatrização de 4 sugerem que o L-PRF leva a um osso
54.17 e 6.95 mais rápido
anos. 8 meses para o teste maturação do enxerto, e este resultado
pacientes (DBBM + L-PRF) e 8 meses pode sugerir aumento dos seios da face
eram para o grupo controle (DBBM) com um tempo de cicatrização mais
parcialmente curto antes da colocação do implante.
(T2)

28
 edêntulos e 4
pacientes Protocolo de L-PRF
eram 3000rpm/10 minutos.
totalmente
edêntulos na
mandíbula
superior.

Lollobrigida et 6 implantes de Três protocolos de foram (1) concentrado de (1) revelaram uma Os produtos líquidos L-PRF promovem
al, titânio de testados envolvendo a imersão plaquetas, linfócitos rede densa de a formação de um denso coágulo de
2018, Estudo in 9,5mm de das amostras em materiais, e fibrinogênio células brancas e fibrina em superfícies de micro/nano
vitro diâmetro e após as amostras foram fixadas líquido (PLyF) por vermelhas em através de implantes in vitro e o
1,5mm de e observadas em microscópio 10 minutos. contato direto com a tratamento adjuvante de superfícies com
espessura. eletrônico de varredura. (2) imersão em superfície do o exsudado de fibronectina/vitronectina
3 com exsudato obtido de implante e um poderia fornecer apoio ao contato do
superfície Protocolo de L-PRF coágulos de L-PRF número significativo fibrina com a superfície, embora não
micro/nano 2700rpm/12minutos. rico em fibronectina de elementos seja essencial para a formação do
rugosa e 3 de e vitronectina por 5 formados de sangue; coágulo. São necessários mais estudos
superfície minutos. (2) apenas um para melhor elucidar as propriedades e
usinadas. (3) imersão em pequeno número de os bentos dos produtos líquidos L-PRF
exsudato de glóbulos brancos e
fibronectina / vermelhos foi
vitronectina detectável;
durante 2 minutos. (3) Houve um
Seguido de aumento aparente da
imersão no espessura da
concentrado PLyF camada de fibrina.
durante mais 8
minutos.

29
 5. DISCUSSÃO

O processo de cronificação da doença periimplantar, denominado de periimplantite, é

causado pelo acúmulo de bactérias nos poucos ligamentos periimplantares existentes, o
qual pode acarretar diretamente na perda do implante. Padial em 2014 (2), descreve a má
higiene oral e o histórico de periodontite como indicadores de risco, além de fatores
associados ao hospedeiro, sendo o controle e a manutenção do biofilme de forma correta
o fator principal para manutenção e longevidade dos implantes (8).
Os sinais clínicos da periimplantite, assim como a microbiota, é semelhante ao da
periodontite. A presença de profundidade de sondagem, sangramento à sondagem,
radiolucidez indicando perda óssea e ausência de mucosa queratinizada são sinais
clínicos associados a perda óssea mais severa e a qualidade do tratamento tem relação
direta com a extensão e gravidade destes sinais. (13, 14)

Reduzir a colonização de microorganismos favorece a saúde peri implantar e o

tratamento, técnicas mecânicas e com o uso de soluções antimicrobianas são
empregadas a função. A remoção de espiras também pode ser aplicada com o intuito de
debridar a superfície e favorecer a higienização, entretanto a remoção irregular pode
gerar danos à estrutura e aos pilares do implante. (16)
O uso de clorexidina no tratamento das doenças bucais previamente a instalação dos
implantes é efetivo. Brookes em 2020 (17) avaliou o uso da clorexidina no controle de
doenças bucais e definiu que o uso de clorexidina (0,12% ou 0,2%) por 7 dias no
pré-operatório apresenta capacidade de reduzir a carga microbiana. A irrigação com
clorexidina 0,12% ou 0,2% no trans-operatório durante o desbridamento mecânico da
superfície do implante como adjuvante químico também causa descontaminação
microbiana, porém o estudo não relata melhora direta nos resultados clínicos.
O uso de antibiótico no tratamento da periimplantite apresenta bons resultados na
descontaminação tanto na aplicação tópica quanto no uso interno, entretanto o
debridamento mecânico é um fator diferencial para a redução da contaminação e sua
associação com antibióticos é validada com bons resultados. (18)
A presença de plaquetas e leucócitos do L-PRF apresentam função de defesa do
organismo e pode agregar valor na descontaminação da superfície e Schuldt em 2020

30
(49), apresentou resultados em que o exsudato serológico, obtido após a compressão do
coágulo de L-PRF durante a obtenção da membrana, é capaz de reduzir
significativamente a contagem de bactérias na superfície gerando ação antimicrobiana
provinda das plaquetas e leucócitos.

A técnica cirúrgica regenerativa baseia-se no princípio da regeneração óssea guiada,

podendo ser efetuada com biomateriais orgânicos e inorgânicos (19). A escolha do
biomaterial para realizar o tratamento é um dado importante, mas a morfologia do defeito
ósseo é essencial para a boa acomodação do mesmo e o que definirá o tratamento como
regenerativo. Isto define-se baseado em estudos que recomendam que o tratamento de
defeitos com envolvimento de 3 a 4 paredes deve-se iniciar pela regeneração óssea,
sendo o tratamento ressectivo indicado apenas para defeitos infra-ósseos superficiais; e
os defeitos que envolvem mais que metade do implante a recomendação é a remoção do
mesmo. (22)
Monje em 2019 (24), descreveu em seu estudo uma classificação da periimplantite
seguindo a prevalência dos defeitos ósseos peri implantares nos pacientes avaliados e
concluiu que a maior frequência dos defeitos apresentados são de grau moderado 4-5
mm / ≥25% - 50% do comprimento do implante, sendo o tratamento regenerativo um dos
mais empregados.

O L-PRF pertencente à segunda geração de plaquetários, consiste numa matriz autóloga

de fibrina, leucócitos e plaquetas que favorece a migração celular, fatores de crescimento
e acelera o processo cicatricial (26). Choukroun em 2001 (27), descreveu a técnica sem a
necessidade de uso de coagulantes, no qual o processo natural de coagulação associado
a centrifugação acarreta na ativação de plaquetas de forma lenta e a incorporação de
citocinas plaquetárias nas malhas de fibrina gerando a liberação de fatores de
crescimento por um período de até sete dias no local da instalação. Os fatores de
crescimento plaquetários promovem a aceleração tecidual por meio do desenvolvimento
neovascular, remodelação tecidual, migração de osteoblastos e fibroblastos, principais
células envolvidas na regeneração tecidual. (31, 34)
Seu uso na odontologia abrange várias áreas e vem sendo cada vez mais empregado
devido seu baixo custo, fácil manipulação e biocompatibilidade. Na periodontia, seu uso é
empregado para recobrimento radicular, qual é relatado por Anilkumar em 2009 (42),
comprovando a efetividade da membrana de L-PRF na aceleração do processo de
cicatrização, podendo dispensar o uso de enxerto de tecido conjuntivo, a fim de evitar

31
outra área doadora, porém não apresentando os mesmos resultados clínicos, uma vez
que o tecido conjuntivo é o padrão ouro em enxertos de tecido mole.
A relação da quantidade de mucosa queratinizada à saúde dos tecidos peri implantares
foi avaliada em implantes posteriores da mandíbula (43), concluindo que regiões com
menos de 2 mm de mucosa queratinizada apresentavam maior perda óssea. O estudo
duplo cego de Hamzacebi realizado em 2015 (44), conforme apresentado nos resultados,
avalia que implantes com presença de periimplantite tratados com cirurgia de retalho
convencional associado a membrana de L-PRF apresentam maiores reduções de
profundidade de sondagem (2,41 ± 1,06 e 2,82 ± 1,03 mm versus 1,65 ± 1,02 e 2,05 ±
0,77 mm) quando comparados com o grupo caso tratado apenas com retalho
convencional sem o uso de agregados plaquetários. Além do aumento significativo de
mucosa queratinizada desde o início do pós-operatório até a última avaliação após 6
meses.
Isto se dá devido aos fatores de crescimento que estimularam a proliferação celular e a
formação de neovasos, promovendo a cicatrização em curto prazo e manutenção de
gengiva queratinizada a longo prazo (47). Lollobrigida em 2018 (49), concluiu que para
um processo cicatricial de qualidade é fundamental a formação de um coágulo de fibrina
em contato direto com a superfície do implante para oferecer uma estrutura provisória de
migração de células diferenciadas. O exsudato serológico obtido a partir da membrana de
L-PRF é rico em fatores de crescimento e proteínas séricas como a fibronectina e
vitronectina, responsáveis pela adesão e migração celular e sua forma líquida adere
diretamente a superfície do implante de forma mais homogênea que a membrana de
L-PRF, além de favorecer a descontaminação da superfície através da ação
antimicrobiana provinda das plaquetas e leucócitos. (50)

Mesmo apresentando diversos fatores que favorecem a migração de células formadoras

de osso, o L-PRF sozinho não é capaz de devolver um grande volume ósseo, ainda que
apresente fatores de crescimento que favorecem a neoformação óssea, mas apresenta
capacidade de favorecer a neoformação e redução da reabsorção óssea quando
associado ao enxerto bovino liofilizado. A justificativa vem de um estudo experimental que
avaliou o tratamento da osteoporose induzida em calvárias de ratas (54), associando o
uso do L-PRF com enxerto bovino e comparando-o com enxerto ósseo apenas com o
coágulo natural. Os resultados apresentaram maior quantidade de osso neoformado pelo
grupo que recebeu associação ao L-PRF, pela justificativa de que o enxerto ósseo serve
apenas como estrutura para a regeneração óssea e as propriedades cicatriciais

32
plaquetárias favorecem o processo de angiogênese, mitogênese e migração de células
osteoblásticas e fibroblastos, que como já descritos, são dispostos em maior quantidade
nos coágulos de L-PRF. Em 2015, Bolukbasi (59), já havia descrito que a atuação dos
biomateriais ósseos na osteogênese é puramente passiva, oferecendo apenas uma
matriz de tecido duro para a indução da angiogênese e proliferação fibroblástica,
que são favorecidas quando associadas ao L-PRF.
O uso do enxerto autógeno é defendido como padrão ouro devido suas propriedades
osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras, entretanto, pacientes que apresentam
disponibilidade limitada deste tecido ou quais desejam evitar um segundo sítio cirúrgico; o
uso de biomateriais pode ser empregado para estas regenerações ósseas. (60)
O enxerto bovino liofilizado apresenta resultados satisfatórios por sua biocompatibilidade,
menor custo, fácil acesso e menor perda de volume após procedimentos (19). Entretanto,
biomateriais de origem bovina que não passam pelo processo de liofilização ou
desproteinização não são indicados por risco de contaminação, pois o processo de
liofilização garante a qualidade, antigenicidade e elimina o risco de transmissão de
doenças, resultado da remoção da gordura e proteínas. (55)
O enxerto bovino liofilizado, mesmo com boa biocompatibilidade, carece de propriedades
osteogênicas, sendo utilizado como arcabouço para formação óssea requerendo um
processo de maturação. A reidratação do enxerto ósseo bovino pode ser feita com soro
fisiológico ou na implantação no local da ferida com sangue autólogo sem causar
alterações na resistência do material. O exsudato serológico do L-PRF também pode ser
agregado ao biomaterial ósseo com função da hidratação e devido a presença de
fibrinogênio e proteínas séricas favorece a maturação óssea, modulação gengival, reduz o
processo infeccioso e acelera o processo cicatricial. (56).
Pichotano em 2019 (60), conforme apresentado nos resultados, avaliou o uso de enxerto
bovino com L-PRF em cirurgias de levantamento de seio maxilar para avaliar se o tempo
de instalação dos implantes seria reduzido. Os resultados não apresentam redução
significativa no tempo de instalação dos implantes, mas a quantidade de aumento ósseo
quando associado ao L-PRF foi significativo (conforme tabela 1), com favorecimento do
processo de osteointegração e acelerando o tempo de maturação do enxerto bovino
liofilizado com resultados significativos quando relacionados a associação do L-PRF ao
enxerto bovino liofilizado.

33
 6. CONCLUSÃO

Atualmente na literatura existem protocolos de tratamento para doença peri-implantar com

ou sem a associação de biomateriais e técnicas que envolvem desde apenas a
descontaminação da superfície do implante até a regeneração óssea guiada.
Para definir um protocolo de tratamento cirúrgico que cumpra com o objetivo deste
trabalho é necessário que mais pesquisas focadas na associação direta do L-PRF com
associação do enxerto bovino ósseo liofilizado no tratamento da periimplantite sejam
realizadas. Entretanto, com base na literatura discutida, tratamentos que utilizem de
técnicas de debridamento mecânico somadas a descontaminação da superfície do
implante com substâncias químicas auxiliares e/ou exsudato serológico e recobrimento do
enxerto com membranas de L-PRF podem apresentar resultados clínicos que envolvam
aumento de volume ósseo, redução de profundidade de sondagem, redução de
sangramento à sondagem e aumento de mucosa queratinizada que juntos podem
favorecer na recuperação da estrutura óssea perdida em torno do implante.
Estudos que comprovem a capacidade de reosseointegração do implante e não só o
ganho de volume ósseo não foram encontrados, necessitando de mais pesquisas que
avaliem esta condição.

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