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1.

Identificação:
Nome do(a) aluno(a): Maria Letícia Ferreira Santana
Data de nascimento: 17/08/2011 Idade: 12 anos Sexo: Feminino
Endereço: Rua Oliveira Paiva Nº: 07 Bairro: Campo Grande/ RJ
Telefones para contato: (21) 2407-7727 / (21) 98874-9966 / (21) 99114-7854
2. Dados dos Responsáveis:
Nome do pai: Carlos Paulo Ferreira Santana Idade: 45 anos Tel.: (21) 98874-9966
Nome da mãe: Marília Ferreira Santana Idade: 43 anos Tel.: (21) 99114-7854
3. Informações:
Possui alguma alergia? ( x ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? Dipirona
Tem restrição alimentar? Não
Faz uso de algum medicamento? Não
Em caso de emergência avisar: Pai ou mãe.
Quem está autorizado a retirar o aluno da escola? Somente o pai e a mãe.

Assinatura do responsável

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