QUESTIONÁRIO DE AUTO DESCRIÇÃO

Identifique seus cinco medos principais

1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________

Sublinhe os itens abaixo que se aplicam a você:

Desmaios Alergias
Insônia Não tomo decisões
Cefaléias Problemas de memória
Fadiga Sentimentos de inferioridade
Pesadelos Dificuldades para conseguir
Ideias suicidas emprego
Muito ambicioso Não gosto de finais de semana
Más condições em casa Ansiedade
Incapaz de ter bons momentos Uso de drogas
Tomo aspirina e analségicos Palpitações
Dificuldades para fazer amigos Tomo sedativos
Dificuldades para concentrar-se Tensão
Inapetência Problemas sexuais
Tremores Tímido com as pessoas
Tonturas Suor excessivo
Perturbações intestinais Problemas financeiros
Conflitos Dificuldades para relaxar
Depressão Não gosto de férias
Outros:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sublinhe qualquer palavra abaixo que se aplique a você:

Feio Um “ninguém” Agressivo
“Vida vazia” Incompetente Inseguro
Chato Mau Repulsivo
Em conflito Atraente Não entendido
Inútil Agitado Sem confiança
Pouco inteligente Ansioso Sem valor
“Não faço nada certo” Não atraente Inadequado
Inteligente Não amado Culpado
Hostil Confuso Valioso
Pensamentos horríveis Simpático Covarde
Deformado Deprimido Reconhecido
Sozinho Ingênuo Medroso
Inquieto Moralmente errado
Cheio de lamentações Confiante

Complete as frases

Sou uma pessoa que:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Toda minha vida:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quando eu era criança:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uma das coisas que me orgulho é:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uma das coisas que não consigo esquecer é:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uma das coisas pela qual me sinto culpado é:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Um dos modos pelo qual as pessoas me machucam é:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Se eu não tivesse que me preocupar com minha imagem:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Minha mãe sempre foi:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O que precisava da minha mãe e não tive foi:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Meu pai sempre foi:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O que queria do meu pai e não tive foi:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Se eu não tivesse medo de ser eu mesmo, eu:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uma das coisas que me dá raiva é:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O que preciso e nunca recebi de uma mulher (homem) é:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O ruim de crescer é:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Uma das maneiras de me ajudar, mas que não faço é:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O que há em seu comportamento presente que você gostaria de mudar?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Que sentimentos você gostaria de alterar (por exemplo, aumentar ou diminuir)?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Que sensações são particularmente:

1. Agradáveis para você:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Desagradáveis para você:

 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Descreva uma fantasia muito agradável:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descreva uma fantasia muito desagradável:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quais são as suas ideias e pensamentos muito irracionais?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descreva qualquer relacionamento interpessoal que lhe dá:

1. Alegria:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Pesar:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Como você seria descrito?

1. Por você mesmo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Por sua esposa/ marido:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Por seu melhor amigo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Por alguém que não gosta de você:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Que características pessoais você acha que o terapeuta deve possuir?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Como você descreveria as interações do terapeuta ideal com os seus clientes?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O que você acha que a terapia fará por você e quanto tempo você acha que
deve durar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

O que você acha que é terapia?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Características pessoais

Saudável durante a infância? Identifique doenças:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Saudável durante a adolescência? Identifique doenças:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Alguma operação? acidente?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Interesses atuais, hobbies e atividades. Como ocupa a maior parte do seu tempo
livre?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Último grau de escolaridade que completou:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Que tipo de trabalho está fazendo agora?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Tipos de emprego já ocupados no passado?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Seu emprego atual o satisfaz?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quanto você ganha?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quanto gasta?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Ambições passadas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ambições presentes:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quando e como obteve seu primeiro conhecimento de sexo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quando tomou consciência de seus impulsos sexuais?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Já experimentou ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Caso

sim, explique:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Qualquer detalhe relevante sobre suas experiências sexuais:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Sua vida sexual atual é satisfatória? Caso não, explique:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Dê informações sobre alguma relação, heterossexual ou homossexual que lhe

tenha sido especialmente marcante:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

É inibido sexualmente de algum modo?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dados sobre menstruação:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Idade do primeiro período: ________________________________________________
Estava informada ou veio como uma surpresa? ______________________________
Você é regular? __________________________________________________________
Duração da menstruação:
Você tem dor? ___________________________________________________________
Data do último período: ___________________________________________________
Seus períodos afetam seu humor? _________________________________________

Número de irmãos: ____________________ Idade: ____________________________

Número de irmãs: _____________________ Idade: ____________________________
Como é o relacionamento com seus irmãos e irmãs (passado e atual)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Dê Uma descrição da personalidade de sua pai e da atitude dele em relação a

você (passada e atual):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da atitude dela em relação a

você (passada e atual):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Dê uma descrição do ambiente de sua casa (ou seja, a casa em que você
cresceu). Mencione o estado de compatibilidade entre pai e mãe, pai e filhos,
mãe e filhos, irmãos entre si)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

De que modo você era punido pelos seus pais quando criança?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Você confiava em seus pais?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Seus pais entendiam você?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Basicamente, você se sentia amado e respeitado por seus pais?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Se você teve um padrasto (madrasta), dê sua idade quando o pai (mãe) se casou
de novo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Se não foi educado por seus pais, quem o educou? Em que época da sua vida?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Alguém (pais, parentes, amigos) interferiu em seu:

1. Casamento: ________________________________________________________
2. Profissão: __________________________________________________________
3. Outros: ____________________________________________________________

Quais foram as pessoas mais importantes em sua vida?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Algum membro de sua família sofre de alcoolismo, epilepsia ou alguma coisa

que pode ser considerada “distúrbio mental”? Há algum outro membro da família
com alguma doença que lhe pareça importante?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Dados da infância

a) Gravidez e parto
A gravidez foi planejada? ____________________________________________
Qual era o sexo desejado pela mãe? E pelo pai? _______________________
Quais as condições de saúde da família durante a gravidez?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Quais as condições econômicas da família durante a gravidez?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Relacionamento do casal:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Houve alguma interferência de outros parentes durante o período de
gestação?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Em que local se deu o parto? ________________________________________
O médico estava presente? __________________________________________
O pai estava presente? ______________________________________________

Características do parto:

( ) Cesária
( ) Normal
( ) Chorou logo após nascer
( ) Ficou roxa
( ) Precisou de oxigênio
( ) Icterícia

Como a mãe reagiu ao nascimento do filho?

 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

E o pai?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b) Primeiras semanas
Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Houve dificuldades com os primeiros cuidados com a criança?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dormiu no quarto dos pais? Durante quanto tempo?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Perturbou a relação do casal?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tempo de amamentação:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como foi a retirada do seio?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tomou mamadeira? Até quando?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

c) Alimentação
Com que idade começou a receber outro tipo de alimentação?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qual foi a alimentação?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A criança rejeitou a alimentação?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nessa ocasião, qual era a atitude dos pais?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Atualmente a criança alimenta-se bem, come pouco ou em demasia?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

d) Sono
Quando bebê, dormia bem?
Atualmente?
Quando dorme?

Características do sono
( ) Mexe-se muito
( ) Range os dentes
( ) Procura os pais
( ) Arregala os olhos, grita e não reconhece as pessoas
( ) Baba a noite
( ) Anda
( ) Transpira
( ) Fala/ grita
( ) Acorda várias vezes
( ) Pesadelos
Outros:

e) Desenvolvimento psicomotor
Com que idade:
Sustentou a cabeça?
Sentou?
Engatinhou?
 Andou?
Depois de aprender a andar, não o fez em alguma ocasião? Por quê?

f) Fala e linguagem
Características da fala
( ) Fala corretamente
( ) Troca letras/ palavras
( ) Pais usam linguagem infantil
( )Pais conversam com a criança
( ) Fala incorretamente
( ) Gagueja
Depois de aprender a falar, não o fez em alguma ocasião? Por quê?

g) Controle dos esfíncteres

Com que idade controlou a urina? ____________________________________
Durante o dia: ______________________________________________________
Durante a noite: ____________________________________________________

Com que idade controlou as fezes? ___________________________________

Durante o dia: ______________________________________________________
Durante a noite: ____________________________________________________

Como foi feito o controle? ___________________________________________

Quem fez? _________________________________________________________
Depois de aprender a controlar tanto a urina como as fezes, não o fez em
alguma ocasião? Por quê?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Itens que se aplicam à infância:

( ) Mordeu os lábios
( ) Chupou o dedo
( ) Puxou os cabelos
( ) Roeu as unhas
( ) Tique

h) Socialização
Prefere brincar sozinho ou acompanhado?
_____________________________
Que tipo de brincadeira prefere? _____________________________________
Cuida dos brinquedos? ______________________________________________
Tem amigos? _______________________________________________________
 Fez amizade facilmente? ____________________________________________
Lidera nas brincadeiras? _____________________________________________
Quem escolhe os amigos? ___________________________________________
Frequenta a casa dos amigos? _______________________________________
Recebe os amigos em casa? _________________________________________

i) Sexualidade
Sobre a curiosidade sexual, faz perguntas sobre:
( ) Nascimento
( ) Órgãos genitais

Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Mexe ou mexeu muito no órgão genital? Com que idade?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Qual a atitude dos pais frente a isso?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Já souberam de algum tipo de brincadeira sexual? Que tipo? Com quem?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

j) Escola
Quando começou a frequentar a escola?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Como se adaptou à escola?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Alguma dificuldade em relação à aprendizagem? Em que ano?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Na escola, assinale as dificuldades (se houver):

( ) Matemática
( ) Estudos sociais
( ) Português
( ) Educação artística
( ) Leitura
( ) Educação física
( ) Escrita
Outras:

Características da criança na escola:

( ) Irrequieta
( ) Briga com os amigos
( ) Mantém-se isolado
( ) Foi reprovado
( ) Mudou de escola

Como os pais reagem quando tira notas baixas?

Alguém auxilia a criança nos estudos?

k) Saúde em geral
Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Alguma operação? Qual? Com que idade?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Teve convulsão? Com que idade?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 Teve desmaios?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Algum acidente?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Está tomando algum remédio? Caso sim, qual, quanto e com que
resultados?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Sublinhe os seguintes itens que se aplicam à infância:

( ) Terrores noturnos
( ) Roer unhas
( ) Chupar dedo
( ) Criança feliz
( ) Medos
( ) Sonambulismo
( ) MOlhar a cama
( ) Gagueira

HISTÓRIA CONJUGAL

Quanto tempo conheceu seu cônjuge antes de casar-se?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Há quanto tempo está casado?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Idade do marido/esposa:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ocupação do marido ou esposa:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Personalidade do marido ou esposa (com suas palavras)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Em que áreas há compatibilidade?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Em que áreas há incompatibilidade?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Como se dá com seus parentes (isto inclui irmãos e cunhados)?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Quantos filhos? (indique sexo e idade):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Algum filho apresenta um problema especial?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Comentários sobre seus(s) casamento(s) anterior(es):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Escreva com suas palavras a natureza de seus principais problemas e duração:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Faça um breve relato da história e desenvolvimento de suas queixas (do início até agora):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Na escala abaixo, assinale a intensidade de seu(s) problema(s):

( ) Levemente incômodo
( ) Extremamente severo
( ) Moderadamente severo
( ) Muito severo
( ) Totalmente incapacitante

Com quem consultou previamente sobre seu(s) problema(s) atual(ais)?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Está tomando algum remédio?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Você já foi ameaçado ou fortemente intimidado?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Faz amigos com facilidade?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Conserva-os
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Indique situações que o deixam calmo e relaxado:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Já perdeu o controle (por exemplo: gritando, agredindo)? Caso sim, descreva:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________