RELATÓRIO DE ANAMNESE E AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Nome: Gabriel Rojas

Data de Nascimento: 01/02/2021 Idade: 2 anos e 01 mês

Mãe: Karoline Rojas

Pai: Gustavo Assis Melloni

Informante: mãe e avó

Encaminhamento: Pediatra
Queixa Inicial: “É a fala, muito pouco, quase nada” (sic-pais)
Data da anamnese: 20/03/2023
Data da avaliação: 27/03, 03/04 e 17/04/23
1
Data da devolutiva: 08 de maio de 2023

DADOS RELEVANTES DA ANAMNESE

Gestação: não foi planejada, um período conturbado devido a aceitação da família e

insegurança do trabalho, com 06 meses de gestação foi demitida. Fez uso de Ferretina e
vitamina D até o final da gestação.
Parto: cesárea, com 40 semanas, peso 3.180kg, 32 cm, notas de APGAR 8/9. Sem
intercorrências com Gabriel, teste do pezinho/orelhinha dentro dos padrões de normalidades e
teste da línguinha apresentou frenulo curto.
Alimentação: amamentação no início foi difícil, aos 4 meses pediatra indicou complemento,
porém ficaram resistente e não foi feita a introdução, após alguns dias foi introduzida a
mamadeira, mas o mesmo não aceitou. A introdução alimentar ocorreu quando residia
juntamente com a avó materna, foi difícil, tinha resistência com as texturas, tem preferências
por comida seca, come muito pouco, não aceita proteínas carne e frango.
Atualmente encontra-se com amamentação materna livre demanda. Acorda a noite para mamar
(2x), já passou pela fono por questões alimentares.
DNPM: engatinhou aos 6 meses e andou com 1 ano de idade.
Linguagem: foi um bebê que chorava bastante, fez pouco vocalizações, no momento está
emitindo balbucios, não tem intenção comunicativa, não solicita, porém recentemente começou
apontar.
Saúde: sem queixas apresentadas, não apresenta infecções de ouvido. Faz acompanhamento
pediátrico.
Sono: tem um sono curto, acorda 2/3 vezes para mamar.
Comportamento: é agitado, não gosta de ficar parado, tem dificuldade com ambientes novos,
é observador gosta de observar as outras crianças.
Dados escolares: não frequenta a escolinha, no início do ano ingressou na creche, mas não
adaptou, chorava e não comia, optou por retirá-lo da escola.
Brinquedos: gosta de pista de carrinhos. 2
Hereditariedade: quando pequena mãe teve dificuldades escolares, realizou acompanhamento
e teve diagnostico de TDAH.
 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

O menor Gabriel foi submetido às sessões de avaliações fonoaudiológicas com objetivo de

caracterizar seu desempenho em situações informal (observação do seu desempenho em
situação lúdica e contexto natural de interação) e formal (baseada em testes e protocolos
específicos), conforme segue: Habilidades Auditivas, Protocolo dos Aspectos do
Desenvolvimento da Linguagem (Menezes, 2004), ABFW-Pragmática (Fernandes,2004),
Protocolo de Observação Comportamental (Zorzi-Hage, 2004) e Avaliação do Sistema
Sensório Motor Oral.

Gabriel a princípio chorou bastante, entrou acompanhado pela mãe, resistiu a interação,
porém com a participação dos pais, logo demonstrou-se receptivo. Porém dificuldade em
estabelecer um vínculo consistente com a terapeuta, a todo momento solicitava a interação com 3

a mãe.

1. Habilidades Auditivas

Referente às habilidades auditivas, verificou-se o desempenho adequado na tarefa de

localizar a fonte sonora, com 100% de acerto. O reflexo cócleo palpebral estava presente
em ambas às orelhas.

Provas Aplicadas Desempenho

Localização auditiva 100% Adequada

Reflexo Cócleo Palpebral Presente bilateral

 2. Aspectos do Desenvolvimento da Linguagem

O ADL é uma escala construída para identificar alterações na aquisição e

desenvolvimento da linguagem por causas diversas. É um instrumento clínico e eficiente para
avaliar a aquisição e o desenvolvimento do conteúdo e da estrutura da linguagem para crianças
na faixa etária de um ano a seis anos e onze meses. Com o objetivo de avaliar os domínios
receptivos e expressivos da linguagem.

ESCORES GERAIS
ESCORE BRUTO DA LINGUAGEM
122
GLOBAL
ESCORE PADRÃO DA LINGUAGEM
57
GLOBAL
DESENVOLVIMENTO DA
Distúrbio Severo
LINGUAGEM
 3. Pragmática

A Pragmática descreve o modo como a linguagem deve ser adaptada a situações sociais
especificas, transmitindo emoções e enfatizando significados. Refere-se ao uso efetivo da
linguagem e aos seus propósitos funcionais de comunicação.
Gabriel atendeu ao chamado de seu nome de forma assistemática, sendo o meio de
comunicação vocal e gestual.
No gráfico abaixo é possível observar o seu desempenho e as funções comunicativas
apresentadas durante a aplicação.

Funções Comunicativas
66 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
6
5 4 4 4 4 4 4 4 4
4
3 2 2 2 2 2 2
2
1
5
0
NÃO-…
AUTO-…

JOGO…
PEDIDO DE…

PEDIDO DE…
PEDIDO DE…
PEDIDO DE…

RECONHECIME…

EXPRESSÃO DE…
NOMEAÇÃO

JOGO
COMENTÁRIO
PEDIDO DE AÇÃO

NARRATIVA
PROTESTO

EXPLORATÓRIA
EXIBIÇÃO

PERFORMATIVO
EXCLAMATIVO
REATIVOS

Esperado Sempre Maioria das vezes Raramente

Aos 12 meses, esperamos que a criança apresente 15 funções comunicativas. Com 26

meses, Gabriel apresentou 15 funções comunicativas, o que representou desempenho
inadequado para a idade.
 4. Protocolo de Observação Comportamental (PROC)

O PROC busca avaliar o desenvolvimento comunicativo e cognitivo infantil com o

objetivo de identificar níveis evolutivos e funcionamento cognitivo e comunicativo
apresentados por crianças com queixas de atrasos ou distúrbios no desenvolvimento que
cheguem para avaliação fonoaudiológica. O PROC está estruturado para verificar as
habilidades comunicativas, particularmente no que se refere aos aspectos pragmáticos da
linguagem, compreensão verbal em contexto discursivo e evolução da ação simbólica.

Quadro 1- Descrição dos dados significativos PROC

Pontuação Pontuação
Descrição 6
Máxima Obtida

Habilidades dialógicas ou conversacionais

Gabriel apresentou intenção comunicativa, inicia a
conversação/interação, responde ao interlocutor, aguarda
seu turno e participa ativamente da atividade dialógica
encontram-se presentes raramente.
Funções comunicativas
Funções comunicativas como instrumental, protesto e
interativa encontram-se presentes raramente. Nomeação, 21
Habilidades informativa, heurística e narrativa encontram-se 70 (abaixo do
Comunicativas ausentes. x= 51,44 percentil
Meios de Comunicação 25)
Demonstrou vocalizações não articuladas e articuladas
com entonação da língua (jargão)
Gestos não simbólicos elementares (pegar na mão e
levar, puxar, cutucar)
Níveis de contextualização da linguagem
A Linguagem refere-se somente a situação imediata e
concreta.
 10
Compreensão de Responde assistematicamente a uma solicitação ou 60 (abaixo do
Linguagem Oral quando chamado. x = 50,70 percentil
25)

Formas de manipulação dos objetos

Desiste da atividade quando surge algum obstáculo.
Explora os objetos por meio de poucas ações, de modo
rápido, superficial e um a um de modo repetitivo.
Nível de desenvolvimento do simbolismo
9
Aspectos do Faz uso convencional dos objetos.
70 (abaixo do
Desenvolviment Nível de organização do brinquedo
x=31,96 percentil
o Cognitivo Manipula os objetos sem uma organização dos mesmos.
25)
Imitação
Gestual – Não reage as solicitações
Sonora – imitação de onomatopéias e sílabas
(assistemática durante a avaliação.

40
200 (abaixo do
TOTAL
x=162 percentil
25)

7
Nas características gerais das habilidades comunicativas, sua comunicação encontra-se
intencional com funções primárias por meios não simbólicos, restrita ou ausente participação
em atividade dialógica. Características gerais da organização linguística não apresenta
organização. Características gerais da compreensão da linguagem encontra-se
assistematicamente.
Características gerais da imitação gestual não respondeu as solicitações e sonora
imitação somente não verbais.
Nas Características gerais do desenvolvimento cognitivo, demonstra estar na fase
sensório motor fases avançadas.
Portanto, conclui –se que os dados obtidos a partir da aplicação do PROC evidenciam
dificuldades nas três áreas avaliadas: Habilidades Comunicativas, Compreensão de Linguagem
Oral e Desenvolvimento Cognitivo. O brincar simbólico está pouco evoluído para a idade,
evidenciando um atraso que necessita de intervenção e estimulações adequadas.
5. Avaliação do Sistema Sensório Motor Oral

Motricidade Orofacial

Estruturas Estomatognáticas:

o Bochechas: com tonicidade reduzidas.

o Lábios: com mobilidade, tonicidade e postura alterada.
o Língua: hipotônica, com aspecto morfológico sem ponta e alargada em soalho bucal,
mobilidade e postura encontram-se alteradas.
o Palato Duro/Mole: mobilidade de palato mole reduzido.
o Dentição: dentição decídua

Funções Estomatognáticas: 8

o Respiração: com predominância nasal, modo tipo costal-superior.

o Sucção: força, consistência e ritmo alterados, dificuldade em coordenar sucção e
respiração.
o Mastigação: alterada, com amplitude e alternância reduzidas.

o Deglutição: ineficiente, incoordenação dos movimentos das estruturas (lábios, língua

e bochechas).
 A linguagem é um sistema de comunicação complexo que envolve a participação e a
interação de todos os seus componentes (pragmática, fonologia, semântica e sintaxe) para sua
estruturação e uso pleno.

O quadro abaixo apresenta os principais marcos esperados para a faixa etária da criança
e um resumo dos dados obtidos em cada subsistema da linguagem.

Quadro 2 – Descrição do desempenho nos subsistemas da linguagem

Esperado 2/3 anos Desempenho Gabriel Caracterização

Aquisição de todas as vogais,

plosivas, fricativas e nasais. Não foi possível detectar os
Fonologia Combinação dos sons em fonemas, devido a Deficitário
estrutura silábica simples inteligibilidade apresentada.
(CV) com extensão variada.
Entre 200 e 450 palavras.
Desempenho inadequado na
Uso de substantivos, verbos,
prova de vocabulário
adjetivos, algumas
Semântica expressivo, inferior à faixa etária Deficitário
preposições e advérbios.
de 2 anos.
Compreende pronomes
interrogativos. 9
Frases estruturadas (Sujeito-
Verbo-Complemento),
compostas de 3 a 4 palavras.
Uso de pronomes pessoais, Gabriel não produziu frases
Sintaxe Deficitário
possessivos e demonstrativos. durante a avaliação.
Orações afirmativas, negativas
e interrogativas. Início dos
períodos coordenados.
Faz uso da linguagem para
pedir, perguntar e interagir.
Narra com auxílio do outro Utilizou a linguagem para
sobre fatos vivenciados. interagir com o outro. Em alguns
Inicia, mantém conversação e momentos, participou das
Pragmática faz troca de turno simples. atividades com músicas, deu Deficitário
Conversa com as pessoas preferência ao uso de aspectos
sobre assuntos concretos e não verbais (gestos) para
vivenciados, estruturando auxiliar na comunicação.
informações simples sobre o
assunto.
 CONCLUSÃO

A partir dos dados coletados nas sessões de avaliações, foi possível verificar, um
atraso significativo no processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem. Este quadro
contempla todos os subsistemas da linguagem, que envolvem a aquisição e organização dos
sons da fala (fonologia), conceitualização e significação dos vocábulos (semântica),
estruturação e organização sintática (sintaxe), além do uso e funcionalidade social
(pragmática).

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
10

Transtorno Específico do Desenvolvimento da Fala e Linguagem (CID F.80)

ENCAMINHAMENTOS

✓ Terapia Fonoaudiológica com frequência mínima 2x por semana.

✓ Avaliação Otorrinolaringológica (audiometria tonal + impendânciometria + vias

aéreas superiores).
✓ Orientação sistemática à família e escola.
Coloco-me à disposição para demais esclarecimentos,

Dra. Cristina Sousa Borges

Fonoaudióloga
CRFa: 2-14469/SP
Especialista em Fala e Linguagem
Especialista em Análise do Comportamento Aplicada ao TEA e Desenvolvimento Atípico.
Terapeuta Certificada no Sistema PODD (Pragmatic Organisation Dynamic Display)
Aprimoramento em Apraxia de Fala na Infância-ABRAPRAXIA
Aprimoramento em Análise do Comportamento Aplicada -ABA
Terapeuta com Formação no Método Prompt (Nível I e II)
Certificada pela Pyramid Educaional Consultants no Método PECS
Certificação Introdutório do Modelo Precoce DENVER (ESDM)
Formação em Estratégias Naturalisticas no Autismo (Baseado no Modelo DENVER -Instituto Farol
Terapeuta com Certificação “More Than Words” - The Hanen Program®
Terapeuta Certtifcação Introdutório Jasper 11
Aprimoramento em Neurociências
Aprimoramento em Neuroaprendizagem