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Transtorno da fase sono-vigília atrasada

autor: R Robert Auger, MD, FAASM, FAPA, DABPNSECTION
editores: Cathy A Goldstein, MDRonald, D Chervin, MD, MSDEPUTY
editor: April F Eichler, MD, MPH

Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo
de revisão por pares é concluído.

Revisão de literatura atual até: novembro de 2023.

Este tópico foi atualizado pela última vez: 17 de outubro de 2023.

Introdução

O transtorno da fase sono-vigília atrasada (DSWPD) é o transtorno da fase sono-

vigília do ritmo circadiano mais comumente encontrado em adolescentes. Como
outros distúrbios do ritmo circadiano, o DSWPD resulta da falha na sincronização
dos ritmos circadianos internos com o ciclo ambiente de luz/escuro.

Indivíduos com DSWPD têm uma preferência circadiana pronunciada de "coruja

noturna". Os indivíduos afetados habitualmente vão para a cama e acordam
significativamente mais tarde do que os horários convencionais ou desejados. Ao
contrário das "corujas noturnas" não afetadas, os pacientes com DSWPD não podem
estar em conformidade com um horário de sono compatível com obrigações
pessoais, profissionais ou acadêmicas.

Este tópico revisa as características clínicas, o diagnóstico e o gerenciamento da

DSWPD. Problemas comportamentais de sono e outros distúrbios do sono em
crianças são revisados separadamente. (Veja "Problemas comportamentais de sono
em crianças" e "Avaliação de distúrbios do sono em crianças".)
EPIDEMIOLOGIA

A prevalência de transtorno da fase sono-vigília tardia (DSWPD) é maior em

adolescentes e adultos jovens, com taxas estimadas entre 3,3 e 4,6% [1-8]. As
comparações de estudos individuais são complicadas pelo uso de critérios de
diagnóstico inconsistentes e pelo uso do cronotipo noturno como proxy para o
DSWPD real. Diferenças nos horários de início da escola (mais tarde na Europa
Ocidental em comparação com muitas escolas de ensino médio nos Estados Unidos)
podem explicar parte da variabilidade regional.

A prevalência de DSWPD em adultos é menor, com estimativas entre 0,2 e 1,7 por
cento [1-7]. Embora a prevalência de DSWPD familiar não tenha sido estabelecida,
uma história familiar está frequentemente presente entre os indivíduos afetados
[9]. Machos e fêmeas parecem ser afetados em proporções iguais.

FISIOPATOLOGIA

O transtorno da fase sono-vigília atrasada (DSWPD) é marcado por um atraso na

fase circadiana (muitas vezes medida pela melatonina ou temperatura corporal
central), além dos tempos de sono-vigília atrasados. A fisiopatologia do DSWPD é
provavelmente heterogênea, com contribuições de uma variedade de fatores
endógenos e exógenos. Fatores genéticos também podem desempenhar um papel,
mas as evidências atuais são limitadas [10,11].

● Mudanças no desenvolvimento do sono-vigília - Um atraso nas horas

preferidas para dormir e acordar durante o período da adolescência foi
demonstrado em várias sociedades em todo o mundo [12-21]. Isso coincide
com uma variedade de mudanças puberais, tanto fisiológicas quanto sociais
[22].

Uma avaliação sistemática da preferência circadiana em mais de 20.000

indivíduos demonstrou um padrão crescente de "anoitecimento" crescente até
a idade de aproximadamente 20 anos, seguido por um declínio gradual [23]. O
DSWPD adolescente pode representar uma expressão extrema dessa
preferência de agendamento [3,24-29].
● Comprimento do período circadiano intrínseco - Períodos circadianos
intrínsecos (tau) superiores a 24 horas exigem maior ajuste para se adaptar ao
dia solar de 24 horas [30], e há algumas evidências de que a adolescência está
associada a um alongamento fisiológico do tau [31-33]. Tal alongamento pode
explicar parcialmente a propensão ao DSWPD. Pelo menos um estudo
encontrou uma tau mediana mais longa em pacientes com DSWPD em
comparação com controles saudáveis [34].

● Alterações em resposta à luz - A hipersensibilidade à exposição noturna à luz

foi proposta no DSWPD, embora as evidências sejam mistas. Em um estudo,
2000 lux-horas de exposição à luz noturna foram associadas a um maior grau
de supressão de melatonina em adultos com DSWPD em comparação com
controles, sugestivo de sensibilidade circadiana excessiva à luz [35].

Outros estudos não conseguiram encontrar efeitos semelhantes, mas podem

não ter controlado as diferenças na exposição à luz diurna, o que pode alterar
a resposta à melatonina [12,22,36]. Alternativamente, uma resposta de avanço
de fase embotada à luz da manhã também foi proposta no DSWPD [37-39].

● Mudanças na exposição à luz - O aumento da exposição à luz noturna ou a

diminuição da exposição à luz matinal poderia teoricamente contribuir para o
fenótipo DSWPD, independentemente das questões relacionadas à
sensibilidade à luz [40,41]. No entanto, um estudo de coorte prospectivo de
padrões de exposição à luz entre adolescentes encontrou comparativamente
menos exposição à intensidade da luz pré-sono (lux) naqueles com DSWPD em
comparação com os controles, e nenhuma diferença na quantidade de
exposição à luz pós-sono [36].

Esses resultados não excluem a possibilidade de que as diferenças na

exposição a certos comprimentos de onda da luz desempenhem um papel no
DSWPD. Em um estudo piloto de adultos com insônia, os participantes que
usavam óculos "bloqueadores azuis" durante as três horas anteriores à hora
habitual de dormir demonstraram melhora da qualidade do sono subjetivo
[42]. Levando em conta a sensibilidade circadiana do olho humano à luz de
comprimento de onda curto (ou seja, azul) [43], esses achados são de
particular interesse no DSWPD.
 intrínsecas
●Diferenças na homeostase do sono - Análises da eletroencefalografia do
sono sugerem que a atividade de ondas lentas (um proxy do mecanismo
homeostático do sono) diminui em magnitude no primeiro ciclo de sono entre
aqueles com cronotipos noturnos em comparação com aqueles com
cronotipos normais ou intermediários, apesar do sono de base semelhante
entre os grupos [9].

● Fatores genéticos - Fatores genéticos podem desempenhar um papel na

patogênese da DSWPD. Um estudo de famílias não relacionadas mostrando
forte hereditariedade do distúrbio descreveu um ganho de mutação de função
no gene do relógio CRY1, que cria um inibidor transcricional com afinidade
aprimorada pelas proteínas ativadoras circadianas CLOCK e BMAL1 [9].

● Outros fatores - Embora não estudados especificamente no DSWPD, fatores

comportamentais, como o aumento da autonomia em relação ao tempo de
sono, emprego e envolvimento em atividades extracurriculares, contribuem
para as mudanças gerais nos padrões de sono dos adolescentes [22].

Relatos de casos isolados descrevem o surgimento de DSWPD após lesão

cerebral traumática [44-47]. (Veja "Distúrbios do Sono-vigília em pacientes com
lesão cerebral traumática", seção sobre 'Espectro dos sintomas'.)

Medicamentos psicoativos têm sido ocasionalmente implicados em distúrbios

do ritmo circadiano. Em um estudo com sete adultos com esquizofrenia, o
recebimento de antipsicóticos típicos (haloperidol e flupenthixol) foi associado
à dissincronia circadiana, incluindo padrões de atraso e de corrida livre, mas
tal associação não foi encontrada com a clozapina [48]. Casos de DSWPD
associados ao início da fluvoxamina também foram relatados [49].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

As principais características clínicas do transtorno da fase de sono-vigília tardia

(DSWPD) são o atraso na hora de dormir e os horários de vigília em comparação
com os horários convencionais ou desejados, resultando em insuficiência crônica do
sono e comprometimento diurno. O transtorno geralmente começa na adolescência
e é frequentemente acompanhado por depressão comórbida.
Início e compensação do sono atrasados — O transtorno da fase de sono-vigília
tardia (DSWPD) pode ser interpretado como uma preferência circadiana
pronunciada de "coruja noturna". Os indivíduos afetados habitualmente vão para a
cama e surgem significativamente mais tarde do que os horários convencionais ou
desejados. Os horários de dormir geralmente são atrasados em duas ou mais horas
em relação aos horários convencionais ou socialmente aceitáveis necessários para
obter sono suficiente ( figura 1) em uma noite de escola ou trabalho [29].

Pacientes com DSWPD podem endossar as consequências sociais da fase de sono

atrasada, como atraso crônico, ausências repetidas da escola e discórdia familiar
[50]. Os despertares matinais podem exigir o envolvimento intensivo dos pais,
cuidadores ou parceiros e gerar conflitos significativos. Os pacientes podem
descrever a inércia excessiva do sono (extrema dificuldade em acordar e confusão)
pela manhã como resultado do tempo de sono reduzido e do despertar durante
uma fase circadiana de alta propensão ao sono [29].

Quando os indivíduos têm a oportunidade de dormir sem restrições (por exemplo,

nos fins de semana ou nas férias), a duração do sono e a qualidade do sono
geralmente voltam ao normal, embora o atraso da fase persista (ou seja, eles vão
para a cama tarde e acordam tarde).

Embora algum componente da "noite" seja normal durante a adolescência [51], o

DSWPD representa uma forma mais grave que interfere significativamente no
funcionamento social ou ocupacional. Indivíduos com DSWPD vivem em uma fase
circadiana que é incompatível com as obrigações pessoais.

Insuficiência do sono — A hora de dormir atrasada, combinada com os horários de

início precoce da escola ou do trabalho, contribuem para reduções significativas no
tempo total de sono por noite e restrição crônica do sono [12-20,22,52]. Esses
efeitos são evidentes entre adolescentes saudáveis e ampliados naqueles com
DSWPD.

Dados da Pesquisa de Comportamento de Risco Juvenil dos Centros de Controle e

Prevenção de Doenças indicam que quase 70% dos adolescentes têm sono noturno
escolar insuficiente (<8 horas por noite) e apenas 8% têm sono ideal (≥9 horas por
noite) [53]. Em um estudo que incluiu uma variedade de medidas objetivas de sono-
vigília em 32 voluntários adolescentes (25% dos quais relataram <6,5 horas de sono
noturno), a sonolência objetivamente medida nos primeiros períodos da escola foi
equivalente à dos pacientes com narcolepsia [21].

O DSWPD aumenta ainda mais a suscetibilidade à restrição crônica do sono e aos

resultados adversos associados [25,54-57]. Em uma série de 22 adolescentes com
DSWPD, 59% demonstraram mau desempenho escolar e 45% tiveram um ou mais
problemas comportamentais [25]. Uma coorte de adultos com DSWPD teve uma
pontuação significativamente pior em medidas de funcionamento social e
incapacidade de papel em comparação com controles saudáveis e pacientes que
sofrem de outros distúrbios crônicos, como apneia do sono e depressão [56].
Consequências adicionais da insuficiência de sono são discutidas com mais detalhes
separadamente. (Veja "Sinsuficiente do sono: definição, epidemiologia e resultados
adversos", seção sobre 'Consequências da insuficiência crônica do sono'.)

A dessincronização circadiana também contribui para queixas diurnas em pacientes

com DSWPD, independentemente da restrição crônica do sono ou da má qualidade
do sono [36,58,59]. A dessincronização circadiana no DSWPD é semelhante ao jet
lag, na medida em que os indivíduos podem ter baixa energia e mal-estar
generalizado durante o dia porque estão tentando ficar acordados enquanto seus
sinais de alerta circadiano são baixos e a propensão ao sono é alta.

Transtornos psiquiátricos comorbados — A depressão comorbidade é comum

entre pacientes com DSWPD [24,25,30,60-63]. Em uma grande coorte que incluiu
205 adultos com DSWPD, 51% dos pacientes relataram um histórico de depressão
ao longo da vida, e os escores médios da escala de depressão foram
significativamente mais altos em pacientes com DSWPD em comparação com os
controles [63]. Em outra coorte de pacientes predominantemente adultos com
DSWPD, 64% dos pacientes endossaram sintomas depressivos de pelo menos
gravidade moderada [64]. Outros estudos encontraram uma prevalência
aproximadamente três vezes maior de transtorno afetivo sazonal em pacientes com
DSWPD do que em controles [65].

Dados limitados sugerem que graus mais altos de desalinhamento circadiano se

correlacionam com a gravidade da depressão, bem como com baixa capacidade de
resposta à terapia antidepressiva [64,66-68]. Uma preferência circadiana tardia foi
descrita em adultos com transtorno bipolar I, em alguns casos correlacionando com
maiores taxas de recorrência de doenças [69,70]; associações semelhantes foram
relatadas em crianças com transtorno bipolar I [71] e adultos com transtorno
obsessivo-compulsivo [72-74], embora os dados não sejam totalmente consistentes
[75].

O DSWPD tem sido ocasionalmente relatado em crianças com transtorno

comórbido de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e queixas de insônia do
sono [76,77]. Em alguns dos casos, os sintomas comportamentais melhoraram com
a introdução de intervenções baseadas em circadianos. A desregulação da secreção
de melatonina e o atraso da fase do sono também foram implicados em distúrbios
do sono entre crianças com autismo, entre outros fatores [78]. (Veja "Transtorno do
espectro do Autismo em crianças e adolescentes: Intervenções farmacológicas",
seção sobre 'Transtorno do Sono'.)

Curso clínico — A história natural do DSWPD não é bem conhecida. Normalmente

surge durante a adolescência e, sem tratamento, pode ser uma condição crônica
que persiste até a idade adulta [29]. As mudanças no ritmo circadiano relacionadas
à idade, incluindo o avanço da fase, podem diminuir a propensão para a fase de
sono atrasada no final da idade adulta. (Veja "Distúrbios do sono-vigília e distúrbios
do sono em pacientes com demência", seção sobre 'Ritmos Circadianos'.)

AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO

O transtorno da fase de sono-vigília atrasada (DSWPD) é um diagnóstico clínico que

deve ser suspeito entre indivíduos que se queixam de incapacidade de adormecer
nos horários convencionais ou desejados necessários para obter sono noturno
suficiente, resultando em sofrimento ou comprometimento do funcionamento
( tabela 1). A história clínica complementada por registros do sono e/ou actigrafia
é suficiente para fazer o diagnóstico na maioria dos pacientes.

História clínica — A fase de sono atrasada deve ser suspeitada quando os

indivíduos endossam um padrão consistente de hora de dormir e acordar que são
significativamente mais tarde do que os horários de relógio convencionais ou
desejados. Embora os dados normativos sobre os tempos de sono e vigília dos
adolescentes sejam escassos [15], uma hora típica de dormir durante a semana de
meia-noite ou mais tarde para aqueles com mais de 14 anos de idade e 23:00 ou
mais tarde para aqueles com menos de 14 anos de idade é considerada um atraso
significativo.

Os horários de despertar nos dias de semana são menos informativos do que os

horários de dormir, uma vez que normalmente são exigidos pela frequência escolar
ou pelo trabalho. É provável que tanto a hora de dormir quanto os horários de
levantar sejam mais tarde nos fins de semana em pacientes com atraso na fase de
sono. Perguntar sobre horários de sono durante períodos irrestritos (por exemplo,
férias, férias de verão) pode ser especialmente valioso para determinar o ritmo
circadiano endógeno do paciente.

O histórico do sono deve incluir perguntas sobre a qualidade do sono e a

investigação de sintomas de outros distúrbios do sono. A maioria dos pacientes
com DSWPD descreve a qualidade do sono não adormecida ao dormir de acordo
com sua preferência circadiana. Um histórico de ronco alto ou pausas
testemunhadas na respiração podem sugerir um diagnóstico alternativo ou
comórbido de apneia obstrutiva do sono (AOS), que exigiria testes formais para
diagnosticar. (Veja "Apresentação clínica e diagnóstico de apneia obstrutiva do sono
em adultos", seção sobre 'Testes de diagnóstico' e "Avaliação da suspeita de apneia
obstrutiva do sono em crianças", seção sobre 'Avaliação'.)

Fatores sociais, emocionais e comportamentais que podem estar contribuindo para

o atraso da fase do sono também devem ser avaliados, incluindo compromissos
sociais ou ocupacionais que se estendem até tarde da noite, uso de telas emissoras
de luz (celulares, tablets, telas de computador) antes da hora de dormir desejada e
uso de cafeína ou estimulantes no final do dia. Depressão e ansiedade são
comorbidades comuns em pacientes com DSWPD, mas também podem estar
associadas a diagnósticos alternativos, como insônia crônica. (Veja 'Distúrbios
psiquiátricos comorbidades' acima e 'Diagnóstico diferencial' abaixo.)

Registros do sono e actigrafia — Os registros do sono ou a actigrafia

complementam o histórico clínico e fornecem uma representação mais quantitativa
da fase atrasada do sono. Todos os pacientes devem ser solicitados a preencher um
registro de sono por pelo menos sete dias (que abrangem dias de escola ou
trabalho e dias livres). O diário de sono de 24 horas ( formulário 1) ou de
consenso ( tabela 2 e tabela 3) podem ser usados. O diário de 24 horas retrata
visualmente anormalidades do tempo de sono e, portanto, pode ser mais útil
quando se suspeita de distúrbios do sono-vigília do ritmo circadiano.

A actigrafia é uma alternativa a um registro de sono em pacientes que têm

dificuldade em manter um registro de sono ou quando surgem inconsistências
entre a apresentação dos sintomas e o sono autorreferido [79,80]. Um actigrafo é
um dispositivo usado no pulso, geralmente colocado na mão nodominante. O
dispositivo é um detector de movimento compacto; alguns modelos também
contêm fotossensores para medir a exposição à luz. (Veja "Actigrafia na avaliação de
distúrbios do sono".)

O monitoramento longitudinal entre pacientes com DSWPD deve demonstrar um

cronograma de sono-vigília persistentemente atrasado nos dias de semana e nos
fins de semana ( figura 2), com redução do tempo total de sono durante períodos
de despertares forçados.

Questionário de manhã-noite — As tendências de "coruja noturna" de pacientes

com suspeita de DSWPD podem ser verificadas com um questionário de manhã-
noitece [81]. Os resultados da autoavaliação são considerados como
correspondendo ao período ou fase circadiana endógena de um indivíduo. As
versões impressa e automatizada do questionário estão acessíveis on-line.

Embora não validados como uma ferramenta de diagnóstico, esses questionários

podem ser úteis para restringir o diagnóstico diferencial para queixas de início do
sono [11]. As pontuações que não confirmam uma preferência circadiana de
"adormecimento" devem solicitar uma busca por explicações alternativas para o
cronograma atrasado de sono-vigília, como o transtorno de insônia crônica.

Outros testes — Imunoensaios de melatonina salivar e outras avaliações

fisiológicas da fase circadiana são principalmente ferramentas de pesquisa, pois são
necessários mais estudos de validação para que tais testes sejam úteis clinicamente
[82].

Em pequenos estudos de, principalmente adultos, o DSWPD tem sido associado a

atrasos no ritmo circadiano do início da melatonina com luz baixa (DLMO),
temperatura corporal central mínima (MCBT) e cortisol e secreção de hormônio
estimulante da tireóide [83-85]. Valores normativos não foram estabelecidos, no
entanto, e pode existir uma sobreposição significativa entre populações afetadas e
não afetadas [86-88]. As avaliações de fase podem ter maior potencial para orientar
o momento da melatonina e da terapia de luz em pacientes selecionados.

A polissonografia não é indicada em pacientes com suspeita de DSWPD, a menos

que surja suspeita clínica de que uma condição comórbida, como a apneia
obstrutiva do sono, está contribuindo para queixas relacionadas ao sono.

Critérios de diagnóstico — Os critérios de diagnóstico para DSWPD na

Classificação Internacional de Transtornos do Sono, Terceira Edição, Revisão de
Texto (ICSD-3-TR), estipulam que todas as cinco seguintes condições devem ser
atendidas ( tabela 1) [29]:

● Há um atraso significativo na fase do episódio principal de sono em relação ao

tempo de início do sono desejado ou necessário e ao tempo de despertar,
como evidenciado por uma queixa crônica ou recorrente do paciente ou de um
cuidador de incapacidade de adormecer no tempo desejado ou necessário e
dificuldade em acordar no horário desejado ou necessário.

● Os sintomas estão presentes por pelo menos três meses.

● Quando os pacientes podem escolher seu horário ad libitum, eles exibirão

melhor qualidade e duração do sono para a idade e manterão uma fase
atrasada do padrão de sono-vigília de 24 horas.

● O registro do sono e, sempre que possível, o monitoramento da actiografia

por pelo menos sete dias (de preferência 14 dias) demonstram um atraso no
tempo do período de sono habitual ( figura 2). Tanto os dias de trabalho
quanto os dias escolares e os dias livres devem ser incluídos neste
monitoramento.

● O distúrbio do sono não é melhor explicado por outro distúrbio atual do sono,
distúrbio médico, transtorno mental ou uso de medicamentos/substâncias.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial de transtorno da fase de sono-vigília tardia (DSWPD) inclui

uma variedade de causas alternativas de dificuldade com o início do sono. As
principais considerações incluem depressão e ansiedade, que muitas vezes se
manifestam com queixas de sono, higiene inadequada do sono (incluindo restrição
voluntária do sono) e insônia. Em última análise, muitas dessas condições
coexistem, no entanto, e cada uma pode precisar ser abordada e tratada
simultaneamente.

A insônia crônica em particular é frequentemente confundida com DSWPD [29]. As

duas entidades geralmente podem ser distinguidas perguntando aos pacientes
sobre o que acontece quando eles podem dormir de acordo com o horário desejado
de sono-vigília ( tabela 4). Pacientes com insônia geralmente têm dificuldade em
iniciar o sono, independentemente do tempo de sono designado, enquanto os
pacientes com DSWPD normalmente podem iniciar o sono prontamente quando
podem dormir nos horários desejados. (Veja "Avaliação e diagnóstico de insônia em
adultos", seção sobre 'Caracteísticas clínicas'.)

Entre outros distúrbios do ritmo circadiano sono-vigília, o distúrbio do ritmo sono-

vigília não-24 horas (N24SWD) pode ter características clínicas sobrepostas com
DSWPD. N24SWD é encontrado principalmente em indivíduos com cegueira
completa da percepção da luz, mas também foi descrito em indivíduos videntes. Na
verdade, indivíduos videntes podem exibir preferência circadiana noturna ou
DSWPD antes do desenvolvimento do N24SWD. A principal característica distintiva
do N24SWD é que os padrões de sono-vigília não são fixos. Como exemplo, um
indivíduo com N24SWD pode adormecer nas primeiras horas da manhã (por
exemplo, 2:00 da manhã) semelhante a alguém com DSWPD; no entanto, a
tendência do sono se move progressivamente mais tarde a cada dia, e os sintomas
dependem do grau de alinhamento entre o período de sono à deriva e o sono
desejado. O N24SWD é revisado com mais detalhes separadamente. (Veja
"Transtorno do ritmo sono-vigília não 24 horas".)

Gestão
O gerenciamento do transtorno da fase de sono-vigília atrasada (DSWPD) consiste
principalmente em modificações comportamentais destinadas a avançar
gradualmente a hora de dormir e os horários de subida para um cronograma que
se alinhe com as restrições sociais e ocupacionais, e evitar maus hábitos de sono
que podem exacerbar o problema. A melatonina cronometrada e a terapia com luz,
que podem ajudar a realinhar o ritmo circadiano, são opções em pacientes
refratários.

Modificações comportamentais — O aconselhamento inicial de pacientes com

DSWPD deve abordar fatores externos que podem estar exacerbando ou
contribuindo para o atraso da fase. Isso inclui a revisão das práticas de higiene do
sono e a identificação de possíveis abusos de substâncias. Em particular, os
pacientes devem ser incentivados a:

● Minimizar ou eliminar cafeína, nicotina e álcool

● Evite cochilos durante o dia
● Abster-se de se envolver em atividades estimulantes por pelo menos duas
horas antes do tempo de início do sono desejado

Aconselhamos os pacientes a evitar dormir nos fins de semana por mais de 30

minutos em comparação com o horário do dia da semana, pois os horários de
subida tardios podem causar atrasos na fase circadiana [38,899,90]. Se os pacientes
puderem ser convencidos a manter tempos de elevação regulares, eles são melhor
atendidos tirando um cochilo ao meio-dia para aliviar a privação de sono. Os
cochilos feitos durante uma janela de 6 horas centradas a 12 horas do ponto médio
da luta de sono irrestrito no fim de semana não têm contra-efeitos nos ritmos
circadianos [91].

Para pacientes levemente afetados, o avanço gradual da hora de dormir à noite e

dos horários de vigília da manhã em direção a uma meta direcionada e, em seguida,
a adesão estrita a esse cronograma fixo de sono-vigília pode ser suficiente. As
evidências para apoiar essa abordagem estão limitadas principalmente a jovens
adultos com sintomas leves [39,77,92]. Em um estudo prospectivo de adultos com
idade entre 18 e 30 anos com sublime DSWPD (os critérios não exigiam deficiência
social ou ocupacional), os participantes avançaram seus horários de sono de 1 a 2,5
horas mais cedo do que a média de dormir por seis dias [39]. Um avanço médio de
fase de 1,4 horas foi observado pelo início da melatonina leve e dim (DLMO). A
maioria dos pacientes apresentou diminuição do tempo de sono, embora isso não
tenha sido inesperado com base na curta duração da intervenção.

Para adolescentes, um horário de início escolar posterior pode ser procurado, se for
prático e disponível dentro do distrito. Esta intervenção por si só pode aumentar o
tempo total de sono e mitigar as deficiências associadas [14,93-101], embora os
benefícios possam ser modestos e transitórios em alguns casos [99]. Um estudo
relatou uma queda de 17% na taxa média de acidentes em adolescentes dois anos
após um atraso de uma hora nos horários de início da escola, em conjunto com um
aumento nas horas médias de sono noturno [102].

Em pacientes que não conseguem aderir aos horários mais cedo de dormir e
levantar, alguns especialistas em sono aconselham os pacientes a fazer o oposto do
avanço da fase, ou seja, ir para a cama e se levantar mais tarde a cada dia até que o
cronograma desejado seja alcançado. Isso é chamado de cronoterapia. Embora essa
abordagem possa ser considerada em pacientes refratários, há evidências
inadequadas para apoiar isso como uma forma rotineira de tratamento [92].

Pacientes com um transtorno de insônia crônica concomitante podem responder à

terapia comportamental adjuvante [103]. A insônia crônica comórbida com DSWPD
pode ser identificada em parte pela persistência das dificuldades de início do sono
ou manutenção durante períodos de horários irrestritos de sono-vigília. (Veja
"Terapia cognitivo-comportamental para insônia em adultos".)

Melatonina cronometrada — Para pacientes que não respondem a modificações

comportamentais e agendamento sono-vigília, sugerimos um teste de melatonina
estrategicamente cronometrada à noite. Esta é uma recomendação fraca baseada
em evidências de qualidade moderada, incluindo vários pequenos ensaios
randomizados, mostrando melhores tempos de início do sono e mudanças variáveis
nos marcadores fisiológicos do ritmo circadiano com uso de melatonina a curto
prazo em crianças e adultos com DSWPD [92].

Estudos representativos de melatonina em pacientes com DSWPD incluem o

seguinte:

● Em um estudo randomizado de 116 pacientes com DSWPD (idade média de 29

 anos), os pacientes foram tratados com melatonina 0,5 mg ou placebo uma
hora antes da hora de dormir desejada; ambos os grupos receberam
agendamento comportamental de sono-vigília na hora de dormir desejada
[104]. Após quatro semanas, a melatonina avançou o início do sono em 34
minutos em relação à linha de base em comparação com o placebo, conforme
medido por actigrafia. A qualidade do sono relatada pelo paciente, a gravidade
da insônia e a incapacidade funcional também melhoraram com a melatonina,
e os efeitos adversos foram semelhantes entre os grupos.

● Em um estudo randomizado e duplo-cego, 70 crianças com DSWPD (6 a 12

anos de idade, sem comorbidades) foram aleatoriamente atribuídas a uma das
três doses de melatonina (0,05, 0,1 ou 0,15 mg/kg) ou placebo por seis noites.
As respectivas doses médias de melatonina foram de 1,6, 2,9 e 4,4 mg [105]. A
melatonina foi administrada 1,5 a 2,0 horas antes da hora habitual de dormir.
Em comparação com o grupo placebo, os pacientes designados para
melatonina tiveram início do sono significativamente avançado (em
aproximadamente 60 minutos) e latência de início do sono (em
aproximadamente 30 minutos). A melhora ocorreu em todos os três níveis de
dose, e nenhuma relação dose-resposta foi observada. Não houve diferenças
significativas na DLMO entre nenhum dos grupos de melatonina em
comparação com o placebo [92].

● Dois ensaios adicionais do mesmo grupo examinaram o uso de melatonina

para DSWPD entre crianças de 6 a 12 anos de idade com transtorno de déficit
de atenção e hiperatividade (TDAH) [76.106]. A dosagem variou ligeiramente
entre os ensaios; a melatonina foi tomada às 18:00 ou 19:00 em uma dose de 3
ou 5 mg. Em uma análise combinada (n = 132), a melatonina avançou DLMO
em quase uma hora em comparação com o placebo [92]. O tempo de início do
sono avaliado actigraficamente também avançou. O tempo total de sono
melhorou em aproximadamente 30 a 40 minutos [76.106].

● Em uma análise combinada de dois ensaios em adultos com DSWPD e

depressão comórbida (n = 28), a melatonina (5 mg, cronometrada entre 19:00
e 21:00) foi associada a um melhor tempo de sono total objetivo (diferença
médio de 41 minutos) e latência inicial do sono (diferença médio -44 minutos)
em comparação com placebo [92]. Melhorias semelhantes foram observadas
 no subconjunto de pacientes sem depressão comórbida (n = 12). Um ensaio
menor de melatonina (0,3 ou 3 mg tomados 1,5 a 6,5 horas antes da DLMO
basal) em adultos com DSWPD não mostrou um benefício em qualquer
resultado de sono medido actigraficamente [107].

Não surgiu consenso sobre a dosagem ideal de melatonina em pacientes com

DSWPD. Com base nas evidências revisadas acima, normalmente aconselhamos os
pacientes a usar uma dose diária que varia de 3 a 5 mg. A melatonina deve ser
tomada no início da noite, pelo menos 1,5 horas antes da hora desejada de dormir.
A duração da terapia é individualizada com base na resposta observada; se a
retirada da melatonina após a realização da fase avançada de sono-vigília resultar
em recaída clínica, ela pode ser retomada e continuada a longo prazo.

A melatonina é bem tolerada na maioria dos pacientes e geralmente está associada

à falta de efeitos adversos graves relatados [108-113], embora os dados de
segurança a longo prazo sejam limitados. A melatonina é considerada um
suplemento dietético na maioria dos países e, portanto, não está sujeita aos
padrões regulatórios de medicamentos de venda livre ou prescritos.

Uma revisão de 2005 pela Academia Nacional de Ciências afirmou que o uso a curto
prazo de ≤10 mg/dia parece ser seguro em adultos saudáveis, mas recomendou
cautela em crianças, adolescentes e mulheres em idade reprodutiva, com base em
relatos escassos de vários efeitos adversos nessas populações [114]. Efeitos
adversos como dores de cabeça, sonolência, hipotensão, hipertensão, distúrbios
gastrointestinais e exacerbação da alopecia areata foram relatados em doses mais
altas de melatonina em adultos saudáveis, e os mesmos efeitos foram relatados
com doses mais baixas entre aqueles com condições pré-existentes relevantes.

Os dados de segurança a longo prazo incluem um ensaio randomizado de 28 dias

de melatonina (10 mg por dia) versus placebo em adultos saudáveis do sexo
masculino, que não revelou diferenças em relação aos efeitos adversos no sono
polissononográfico, sonolência subjetiva, inúmeros exames laboratoriais clínicos e
outros eventos subjetivamente registrados [115]. Da mesma forma, em uma meta-
análise de ensaios controlados de melatonina usada por ≤3 meses (10 estudos, mais
de 200 indivíduos), poucos relatos de eventos adversos foram encontrados [108].
Embora existam preocupações teóricas em crianças e adolescentes sobre os efeitos
da melatonina na regulação do hormônio do crescimento (dose de 10 mg) [116] e
na função reprodutiva e desenvolvimento (dose de 3 mg) [117], os dados
disponíveis dos pacientes são reconfortantes. Como exemplos:

● Um estudo de acompanhamento a longo prazo de pacientes pediátricos com

DSWPD e TDAH comórbido que usaram doses de melatonina de até 10 mg em
uma média de quase quatro anos não detectou efeitos adversos graves por
meio de entrevistas seriadas com pais/cuidadores, e 65% dos participantes
continuaram a usar a medicação diariamente [118].

● Outro estudo prospectivo aberto em pacientes com deficiências do

neurodesenvolvimento e DSWPD comórbida que receberam melatonina de
liberação controlada por até 3,8 anos (dose máxima de 15 mg) também não
descreveu eventos adversos [119.120].

● Os estágios de tanner foram avaliados em série em um estudo baseado em

questionário envolvendo crianças e adolescentes holandeses usando
melatonina durante a pré-puberdade [121]. Com um acompanhamento médio
de três anos (dose média diária de 2,7 mg), não apareceram diferenças em
comparação com as estatísticas de controle de correspondência de idade e
sexo na população geral holandesa.

Terapia de luz matinal — Espera-se que a exposição à luz matinal mude os ritmos
circadianos mais cedo e, assim, corrija um atraso de fase. No entanto, as evidências
de apoio à terapia leve como uma intervenção eficaz em pacientes com DSWPD são
limitadas, e os resultados de pequenos ensaios randomizados foram mistos [122-
124]. No entanto, dada a natureza de baixo risco da intervenção, é uma estratégia
viável em pacientes motivados quando fornecida junto com a educação
comportamental.

As caixas de luz estão disponíveis comercialmente em vários comprimentos de onda

e intensidades. Geralmente aconselhamos os pacientes a usar uma caixa de luz
branca de amplo espectro. A distância recomendada da fonte depende da
intensidade da luz emitida, e as instruções para a distância são normalmente
fornecidas pelo fabricante (por exemplo, 10.000 lux a 5 pés). A caixa de luz deve ser
usada todas as manhãs, com o avanço gradual dos tempos de sono-vigília até que o
tempo alvo seja atingido, de acordo com o protocolo usado no estudo discutido
abaixo [122].

A terapia com luz pode então ser continuada para terapia de manutenção em um
horário consistente todas as manhãs, se desejado. Se um teste de terapia de luz
resultar em recaída clínica, ele pode ser reintroduzido da mesma maneira e, em
seguida, continuar a longo prazo, uma vez que os tempos de sono-vigília desejados
sejam alcançados.

O apoio a uma intervenção de terapia leve é baseado nos resultados de um ensaio

no qual 49 adolescentes (de 13 a 18 anos) com DSWPD foram aleatoriamente
designados para terapia de luz pós-despertar e educação comportamental ou um
grupo de controle de lista de espera [122]. A intervenção consistiu nos seguintes
componentes:

● Durante um período de oito semanas, os pacientes do grupo de intervenção

foram expostos à luz solar natural pós-despertar (quando disponível) ou a uma
lâmpada de amplo espectro (aproximadamente 1000 lux, proximidade da
fonte não especificada) por ≥30 minutos por dia (dois horas no máximo).

● O tempo de exposição à luz foi avançado 30 minutos diariamente a partir da

hora de despertar "natural", até que um horário-alvo de 6:00 da manhã fosse
atingido. A terapia com luz foi posteriormente descontinuada e um horário de
subida regular entre 6h30 e 7h30 foi aconselhado.

●Aeducação comportamental multicomponente concomitante com o

envolvimento dos pais/cuidadores, incluindo instruções para reduzir a luz
noturna, foi fornecida durante seis sessões de 45 a 60 minutos.

Em comparação com os controles, os pacientes do grupo de terapia leve

melhoraram significativamente o tempo de sono total subjetivo (diferenda de 72
minutos), a latência inicial do sono (diferenda de 43 minutos) e os tempos de início e
compensação do sono em oito semanas. As melhorias em relação à linha de base
persistiram em seis meses no grupo de intervenção, embora a magnitude tenha
diminuído ao longo do tempo.
Um ensaio separado em adultos com DSWPD que foram atribuídos aleatoriamente
a uma máscara de luz ativa que expôs pálpebras fechadas a 2700 lux de luz branca
de amplo espectro pré-despertar ou uma máscara de controle inativa não
encontrou nenhum benefício [123]. Outras novas modalidades, como simuladores
de amanhecer, são de interesse, mas ainda não foram estudadas em pacientes com
DSWPD [125].

Evitar a luz noturna estratégica — Também pode haver benefício para evitar a luz
noturna estratégica, mas os dados de suporte são limitados.

Em um estudo aberto de 22 adultos com DSWPD e transtorno de déficit de atenção

comórbio e hiperatividade, o uso de óculos âmbar que bloquearam os
comprimentos de onda ≤530 nm do pôr do sol até a hora de dormir, além de evitar
a luz aérea e cafeína, nicotina e álcool, resultou em melhor tempo total de sono,
latência inicial do sono e qualidade do sono em duas semanas [126]. Em um estudo
separado no qual adultos com insônia (sem DSWPD declarada) usavam óculos de
"bloqueador azul" (<550 nm) durante as três horas anteriores à hora habitual de
dormir, os pacientes descreveram uma melhoria na qualidade do sono subjetiva em
comparação com a intervenção placebo (óculos de tom amarelo que bloqueavam
apenas a luz ultravioleta) [42].

É importante ressaltar que não há riscos tangíveis associados a essas intervenções.

É incerto se essas descobertas podem ser extrapoladas para medidas que
bloqueiam a luz de frequências específicas de dispositivos de mídia (por exemplo,
laptops, telefones celulares). Além disso, existem efeitos estimulantes
independentes da luz que não seriam evitados pelos óculos.

Hipnóticos — O uso de hipnóticos para ajudar a dormir mais cedo é desencorajado

em pacientes com DSWPD. Embora existam relatos isolados de benefício,
tipicamente como um tratamento adjuvante com cronoterapia ou em pacientes
selecionados com insônia condicionada concomitante [55.127], outros relatos
descrevem resistência aos efeitos dos hipnóticos tradicionais em pacientes com
DSWPD [128.129].

LINKS DE DIRETRIZ DA SOCIEDADE

Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Veja "Links de
diretrizes da sociedade: Parasomnias, hipersônias e distúrbios do ritmo circadiano".)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

● Epidemiologia - O transtorno da fase de sono-vigília retardada (DSWPD) é o

distúrbio do ritmo circadiano mais comum em adolescentes e adultos jovens,
relatado em aproximadamente 5% dos adolescentes. (Veja 'Epidemiologia'
acima.)

● Características clínicas - DSWPD é semelhante a uma pronunciada

preferência circadiana de "coruja noturna". Os horários de dormir geralmente
são atrasados em duas ou mais horas em relação aos horários convencionais
ou socialmente aceitáveis necessários para obter sono suficiente em uma
noite de escola ou de trabalho. Isso resulta em restrição crônica do sono,
função diurna prejudicada e aumento do risco de depressão e outros
distúrbios psiquiátricos. (Veja 'Caracteísticas clínicas' acima.)

● Diagnóstico - DSWPD é um diagnóstico clínico que deve ser suspeito em

pacientes que têm dificuldade em adormecer nos momentos necessários para
obter sono noturno suficiente, dificuldade em acordar de manhã e queixas de
angústia ou comprometimento do funcionamento diurno ( tabela 1). (Veja
'História clínica' acima e 'Critérios de diagnóstico' acima.)

O diagnóstico é confirmado pela presença de um atraso consistente da fase

circadiana nos registros do sono, actigrafia ( figura 2) ou ambos, registrados
ao longo de pelo menos sete dias. A polissonografia só é indicada se houver
suspeita clínica de um distúrbio comórbido do sono, como apneia obstrutiva
do sono. (Veja 'Registros de Sono e atografia' acima e 'Questionário de manhã-
eveningness' acima.)

● Diagnóstico diferencial - DSWPD é frequentemente confundido com insônia

crônica ( tabela 4). Ao contrário dos pacientes com insônia, aqueles com
DSWPD não têm dificuldade em dormir ou obter uma quantidade adequada
de sono quando podem dormir e acordar em momentos que correspondem à
 sua fase circadiana. (Veja 'Diagnóstico diferencial' acima.)

● Gerenciamento inicial - O manejo inicial de todos os pacientes com DSWPD

deve abordar fatores externos que podem exacerbar ou contribuir para o
atraso da fase. Especificamente, aconselhamos os pacientes a:

• Minimizar ou eliminar cafeína, nicotina e álcool

• Evite cochilos diurnos
• Abster-se de atividades estimulantes antes da hora de dormir desejada
• Evite dormir nos fins de semana mais de 30 minutos após a hora de
acordar durante a semana

Além disso, aconselhamos os pacientes a avançar gradualmente a hora de

dormir à noite e os horários de despertar da manhã em direção a uma meta
direcionada e, em seguida, aderir estritamente a esse cronograma fixo de
sono-vigília. Para pacientes levemente afetados, essas intervenções
comportamentais podem ser suficientes para aliviar os sintomas. (Veja
'Alterações comportamentais' acima.)

● Melatonina cronometrada - Para pacientes que não respondem a

modificações comportamentais e agendamento de sono-vigília, sugerimos um
teste de melatonina estrategicamente cronometrada à noite (Grau 2B). Uma
dose típica de melatonina para DSWPD é de 3 a 5 mg por dia, tomada no início
da noite pelo menos 1,5 horas antes da hora de dormir desejada. (Veja '
melatonina cronometrada' acima.)

● Terapia de luz matinal - A exposição à luz matinal combinada com a educação

comportamental é uma estratégia viável em pacientes motivados. Uma caixa
de luz branca de amplo espectro disponível comercialmente pode ser usada
para esse fim. A caixa de luz deve ser usada todas as manhãs, com o avanço
gradual dos tempos de sono-vigília até que o tempo alvo seja atingido. (Veja
'Terapia de luz matinal' acima.)

● Evitar hipnóticos - O uso de hipnóticos para ajudar a dormir mais cedo é

desencorajado em pacientes com DSWPD, exceto em adultos com insônia
condicionada concomitante. (Veja 'Hipnótica' acima.)
 O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.

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Tópico 97845 Versão 24.0
Gráficos

Recomendações de duração do sono por idade da National Sleep

Foundation*
Horas • sono

0-3 meses 4-11 meses 1-2 anos 3-5 anos 6-13 anos 14-1/ anos

Recém- Criança Pré-escola Idade escolar

De

nascido
Bebê adolescente
s

Recomendado Pode ser apropriado Não recomendado

* Essas recomendações são muito semelhantes, mas não idênticas às da Academia

Americana de Medicina do Sono (AASM).[ 1,2]

1. Paruthi S, Brooks LJ, D'Ambrosio C, et al. Quantidade recomendada de sono para populações pediátricas:
Uma declaração da Academia Americana de Medicina do Sono. J Clin Sleep Med 2016; 12:785.
2. Painel de Conferência de Consenso, Watson NF, Badr MS, et al. Quantidade recomendada de sono para um
adulto saudável: Uma Declaração de Consenso Conjunto da Academia Americana de Medicina do Sono e
da Sociedade de Pesquisa do Sono. J Clin Sleep Med 2015; 11:591.
Republicado com permissão da National Sleep Foundation, 2016; permissão transmitida através do Copyright
Clearance Center, Inc.

Gráfico 106597 Versão 3.0

Critérios de diagnóstico para transtorno da fase sono-vigília atrasada
(ICSD-3-TR)

Os critérios de A a E devem ser atendidos:

A Há um atraso significativo na fase do grande episódio de sono em relação ao
tempo de início do sono desejado ou necessário e ao tempo de despertar, como
evidenciado por:
1. Uma queixa crônica ou recorrente do paciente ou de um cuidador de
incapacidade de adormecer no horário desejado ou necessário; e
2. Dificuldade em acordar na hora desejada ou exigida

B Os sintomas estão presentes por pelo menos três meses.

C Quando os pacientes podem escolher seu horário ad libitum, eles exibirão melhor
qualidade e duração do sono para a idade e manterão uma fase atrasada do padrão
de sono-vigília de 24 horas.

D São necessários registros de sono, acompanhados de monitoramento de

actiografia, sempre que possível, por pelo menos sete dias, de preferência 14 dias.
Estes demonstram um atraso no tempo do período habitual de sono. Tanto os dias
de trabalho/escola quanto os dias livres devem ser incluídos neste monitoramento.

E O distúrbio do sono não é melhor explicado por outro distúrbio atual do sono,
distúrbio médico, transtorno mental ou uso de medicamentos/substâncias.

Reproduzido com permissão de: Classificação Internacional de Transtornos do Sono, 3a ed, revisão de texto (ICSD-
3-TR), Academia Americana de Medicina do Sono 2023. Copyright © 2023 Academia Americana de Medicina do
Sono.

Gráfico 132821 Versão 2.0

Registro de sono 24 horas

Registro de sono 24 horas

Data Som 7
8 9 10 11 12h 1 2 3 4 5

Chave:

cama
§ = Entrou na cama Sombreado em = Adormecido 1 = Saí da

Exame:

Fui para a cama às 9:00 da tarde, levei 2 horas e 10 minutos para dormir, acordei às 7:30 da manhã e saí da cama

Gráfico 104097 Versão 1.0

Diário do Sono de Consenso
As perguntas de 1 a 10 devem ser concluídas dentro de uma hora após sair da cama pela
manhã. As perguntas 11 a 15 devem ser concluídas antes de dormir.

Reproduzido com permissão de: Camey CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, et al. O Diário do Sono de Consenso:
Padronizando o automonitoramento prospectivo do sono. Sono 2012; 35:287. Copyright © 2012 Academia
Americana de Medicina do Sono.

Gráfico 87134 Versão 7.0

Instruções do Consensus Sleep Diary

Instruções gerais
O que é um diário de sono?

Um diário de sono é projetado para coletar informações sobre o seu padrão de sono
diário.

Com que frequência e quando eu preencho o diário do sono?

É necessário que você complete seu diário de sono todos os dias. Se possível, o diário do
sono deve ser concluído dentro de uma hora após sair da cama pela manhã.

O que devo fazer se perder um dia?

Se você esquecer de preencher o diário ou não conseguir terminá-lo, deixe o diário em

branco para esse dia.

E se algo incomum afetar meu sono ou como me sinto durante o dia?

Se o seu sono ou funcionamento diurno for afetado por algum evento incomum (como
uma doença ou uma emergência), você pode fazer breves anotações em seu diário.

O que as palavras "cama" e "dia" significam no diário?

Este diário pode ser usado para pessoas que estão acordadas ou dormindo em momentos
incomuns. No diário do sono, a palavra "dia" é o momento em que você escolhe ou é
obrigado a estar acordado. O termo "cama" significa o lugar onde você costuma dormir.

Responder a essas perguntas sobre o meu sono vai me manter acordado?

Isso geralmente não é um problema. Você não deve se preocupar em dar horários exatos
e não deve observar o relógio. Apenas dê sua melhor estimativa.

Instruções do item do diário de sono

Use o guia abaixo para esclarecer o que está sendo solicitado para cada item do diário do
sono.

Data: Escreva a data da manhã em que você está preenchendo o diário.

1. A que horas você foi para a cama?

Escreva a hora em que você foi para a cama. Este pode não ser o momento em que você
começou a "tentar" adormecer.

2. A que horas você tentou dormir?

Registre o tempo que você começou a "tentar" adormecer.

3. Quanto tempo você levou para adormecer?

A partir do momento em que você escreveu na pergunta 2, quanto tempo você levou para
adormecer?

4. Quantas vezes você acordou, sem contar seu despertar final?

Quantas vezes você acordou entre o momento em que adormeceu pela primeira vez e seu
despertar final?

5. No total, quanto tempo duraram esses despertares?

Qual foi o tempo total que você estava acordado entre o momento em que adormeceu
pela primeira vez e seu despertar final? Por exemplo, se você acordou 3 vezes por 20
minutos, 35 minutos e 15 minutos, adicione todos eles (20 + 35 + 15 = 70 minutos ou 1
hora e 10 minutos).

6a. A que horas foi o seu último despertar?

Grave a última vez que você acordou de manhã.

6b. Após o seu despertar final, quanto tempo você passou na cama tentando dormir?

Depois da última vez que você acordou (item #6a), quantos minutos você passou na cama
tentando dormir? Por exemplo, se você acordou às 8:00 da manhã, mas continuou
tentando dormir até as 9:00 da manhã, grave 1 hora.

6c. Você acordou mais cedo do que planejou?

Se você acordou ou acordou mais cedo do que planejou, verifique sim. Se você acordou no
horário planejado, verifique não.

6d. Se sim, quanto mais cedo?

Se você respondeu "sim" à pergunta 6c, escreva o número de minutos em que acordou
mais cedo do que planejava acordar. Por exemplo, se você acordou 15 minutos antes do
alarme tocar, grave 15 minutos aqui.

7. A que horas você saiu da cama durante o dia?

A que horas você saiu da cama sem mais tentativas de dormir? Isso pode ser diferente do
seu horário final de despertar (por exemplo, você pode ter acordado às 6:35 da manhã,
mas não saiu da cama para começar o dia até as 7:20 da manhã).

8. No total, quanto tempo você dormiu?

Esta deve ser apenas a sua melhor estimativa, com base em quando você foi para a cama
e acordou, quanto tempo levou para adormecer e quanto tempo você ficou acordado.
Você não precisa calcular isso adicionando e subtraindo; apenas dê sua melhor estimativa.

9. Como você classificaria a qualidade do seu sono?

"Qualidade do sono" é o seu senso de se o seu sono foi bom ou ruim.

10. Quão descansado ou revigorado você se sentiu quando acordou para o dia?

Isso se refere a como você se sentiu depois de terminar de dormir durante a noite,
durante os primeiros minutos em que estava acordado.

11a. Quantas vezes você cochilou ou cochilou?

Um cochilo é um momento em que você decidiu dormir durante o dia, seja na cama ou
não na cama. "Dozing" é um momento em que você pode ter acenado com a cabeça por
alguns minutos, sem querer, como enquanto assistia TV. Conte todas as vezes que você
cochilou ou cochilou a qualquer momento, desde quando saiu da cama pela primeira vez
pela manhã até voltar para a cama à noite.

11b. No total, por quanto tempo você cochilou ou cochilou?

Estime a quantidade total de tempo que você passou cochilando ou cochilando, em horas
e minutos. Por exemplo, se você cochilasse duas vezes, uma por 30 minutos e outra por 60
minutos, e cochilasse por 10 minutos, você responderia "1 hora e 40 minutos". Se você
não cochilou ou cochilou, escreva "N/A" (não aplicável).

12a. Quantas bebidas contendo álcool você tomou?

Digite o número de bebidas alcoólicas que você tomou onde 1 bebida é definida como
uma cerveja de 12 oz (lata), vinho de 5 oz ou licor de 1,5 oz (uma dose).

12b. A que horas foi sua última bebida?

Se você tomou uma bebida alcoólica ontem, insira a hora do dia em horas e minutos da
sua última bebida. Se você não tomou uma bebida, escreva "N/A" (não aplicável).

13a. Quantas bebidas com cafeína (café, chá, refrigerante, bebidas energéticas) você
tomou?

Digite o número de bebidas com cafeína (café, chá, refrigerante, bebidas energéticas) que
você tomou para café e chá, uma bebida = 6 a 8 oz, enquanto para refrigerante com
cafeína uma bebida = 12 oz.

13b. A que horas foi sua última bebida com cafeína?

Se você tomou uma bebida com cafeína, insira a hora do dia em horas e minutos da sua
última bebida. Se você não tomou uma bebida com cafeína, escreva "N/A" (não aplicável).

14. Você tomou algum medicamento de venda livre ou de prescrição para ajudá-lo a
dormir?

Em caso afirmativo, liste o(s) medicamento(s), dose e tempo tomado: Liste o nome do
medicamento, quanto e quando você tomou CADA medicamento diferente que tomou
hoje à noite para ajudá-lo a dormir. Inclua medicamentos disponíveis sem receita médica,
medicamentos prescritos e ervas (exemplo: "Sleepwell 50 mg 23:00"). Se todas as noites
forem as mesmas, escreva "o mesmo" após o primeiro dia.

15. Comentários:

Se você tiver algo que gostaria de dizer que seja relevante para o seu sono, sinta-se à
vontade para escrevê-lo aqui.
Reproduzido com permissão de: Camey CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, et al. O Diário do Sono de Consenso:
Padronizando o automonitoramento prospectivo do sono. Sono 2012; 35:287. Copyright © 2012 Academia
Americana de Medicina do Sono.

Gráfico 87859 Versão 6.0

Transtorno da fase sono-vigília atrasada

Hora do dia

14 de julho

15 de julho

16 de julho

17 de julho

18 de julho

19 de julho

20 de julho

21 de julho

Vend
22 de julho edor

Hall morre
23 de julho em.

24 de julho
Enquan-
to salian

Actigrama de um paciente com transtorno da fase sono-vigília atrasada (DSWPD). Um

intervalo de tempo de 24 horas (variando das 18h às 18h) é representado no eixo X; as datas
sequenciais são representadas no eixo Y. O actigrama registra a intensidade do sinal
(movimento), e o contraste na atividade do sinal serve para distinguir entre vigília versus
inatividade pronunciada e/ou sonolência.
Neste exemplo, o indivíduo parece adormecer habitualmente aproximadamente às 4 da
manhã todas as noites (seta). Durante períodos de sono irrestrito, o tempo estimado de
subida ocorre às 12h ou mais tarde (cabeça de seta). Pode haver contribuintes exógenos
concorrentes em relação à fase perpetuada de sono-vigília atrasada, pois há períodos de
inatividade pronunciada além do período de sono consolidado, sugestivos de cochilo (barras
horizontais).

Gráfico 106126 Versão 2.0

Insônia crônica: Exemplos de queixas e perguntas de pacientes que
podem sugerir diagnóstico alternativo ou comorbidade contribuinte

Possível
diagnóstico
Sintoma
Queixa(ões) Pergunta(s) de alternativo Próximos
de
do paciente acompanhamento ou Passos
insônia
comorbidade
(se sim)

Dificuldade Não consigo Suas pernas te Síndrome das Verifique as

para dormir dormir à incomodam quando pernas reservas de
noite. Posso você está sentado ou inquietas ferro, considere
ficar deitado deitado? a farmacoterapia
na cama por para a síndrome
horas e não das pernas
adormecer. inquietas (por
exemplo,
suplementação
de ferro,
agonistas da
dopamina,
gabapentinoides)

Quando você está de Transtorno da Registro de sono

férias, você tende a fase sono-vigília e/ou atividade
ficar acordado até atrasada para revisão dos
tarde e dormir até padrões de sono-
tarde? Você se vigília nos dias
considera uma "coruja de semana e fins
noturna"? Se você for de semana
para a cama mais
tarde, você adormece
mais facilmente? Você
tem problemas para
acordar de manhã?

Dificuldade Muitas vezes Você ronca alto? Sua Apneia do sono Polissonografia
de acordo no testemunha parceira ou teste de
manutenção meio da noite. faz uma pausa na sua apneia do sono
do sono, Não consigo respiração enquanto em casa
sonolência manter os você dorme?
diurna olhos abertos
Você dorme inquieto? Movimentos Polissonografia
durante o dia,
Você já foi informado periódicos dos
mesmo
de que tem membros
dormindo o
movimentos nos
suficiente.
membros ou
contrações
musculares durante o
sono?

Despertar Eu acordo Você aça com a aça no Transtorno Registro de sono

de manhã muito cedo de início da noite ou tem avançado da e/ou atividade
cedo manhã e não que se forçar a ficar fase sono-vigília para revisão dos
consigo voltar acordado para as padrões de sono-
a dormir. atividades noturnas? vigília nos dias
de semana e fins
de semana

Você se sente Depressão Avalie a

deprimido, deprimido depressão; o
ou sem esperança? tratamento
Você perdeu o concomitante
interesse ou o prazer para ambos os
em fazer as coisas? * distúrbios é
frequentemente
necessário para
acelerar a
recuperação e
aumentar a
probabilidade de
resposta
sustentada

Diminuição Eu tento Você tem obrigações Sono Enfatize a

da dormir o familiares, sociais ou insuficiente higiene do sono
quantidade suficiente, de trabalho que o e as mudanças
de sono mas não impedem de dormir o no estilo de vida
consigo suficiente para promover o
manter os regularmente? Você sono adequado
olhos abertos depende de um
durante o dia. alarme para acordar
Às vezes eu de manhã? Você
aco com a aa dorme nos fins de
na direção no semana?
trabalho ou
 quando estou
dirigindo.

Não consigo Você sempre pareceu Duração curta Eduque sobre a

dormir por precisar de menos do sono faixa da
mais de seis sono do que outras necessidade
horas por pessoas da sua idade? normal de sono,
noite, mas revise as
não estou expectativas
cansado sobre a
durante o dia. quantidade de
sono

* Embora o despertar matinal seja um sintoma comum de depressão, qualquer queixa de

insônia deve desencadear uma avaliação de depressão e ansiedade, pois eles são
frequentemente comórbidos com insônia.

Gráfico 117720 Versão 1.0

Divulgações de Colaboradores
R Robert Auger, MD, FAASM, FAPA, DABPNNenhuma (s) relação(s) financeira(ões) relevante(s)
com empresas inelegíveis para divulgar. Cathy A Goldstein, MDConsultant /Advisory Boards:
Huxley Medical [Apneia do sono]. Outros Interesses Financeiros: Arcascope, LLC [Inventor - Sono
e ritmo circadiano]. Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Ronald D
Chervin, MD, MSPatent Holder: Universidade de Michigan (patente e direitos autorais)
[Distúrbios do Sono]. Consultor/Conselhos Consultivos: Eli Lilly and Company, por contrato com
a Universidade de Michigan [Apneia do Sono]. Outros Interesses Financeiros: Associação
Internacional do Sono Pediátrico [Distúrbios do Sono]. Todas as relações financeiras relevantes
listadas foram mitigadas. Abril F Eichler, MD, MPH Nenhuma relação financeira relevante com
empresas inelegíveis para divulgar.

As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo
editorial. Quando encontrados, eles são abordados por meio de um processo de revisão
multinível e por meio de requisitos para que as referências sejam fornecidas para apoiar o
conteúdo. O conteúdo adequadamente referenciado é exigido de todos os autores e deve estar
em conformidade com os padrões de evidência UpToDate.

Política de conflito de interesses