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All content following this page was uploaded by Carmem Beatriz Neufeld on 18 June 2018.
ISBN 978-85-64468-18-4
CDU 159.922:616.89
Prefácio
David A. Clark
2014
© Sinopsys Editora e Sistemas Ltda., 2014
Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva
Sinopsys Editora
Fone: (51) 3066-3690
E-mail: atendimento@sinopsyseditora.com.br
Site: www. sinopsyseditora.com.br
Autores
Wilson Vieira Melo (org.). Doutor em Psicologia (UFRGS), com estágio de pesqui
sa na University of Virginia (USA) estudando o viés cognitivo nos transtornos de an
siedade. Mestre em Psicologia Clínica (PUCRS), foi professor de Graduação em Psi
cologia durante dez anos (FACCAT / ULBRA / IBGEN). Atualmente, é professor de
Pós-Graduação em nível de Especialização em Terapia Cognitiva em diversos estados
do Brasil. Ministrou curso como Professor Convidado na Palo Alto University (USA)
sobre Terapia Comportamental Dialética para o Transtorno da Personalidade Border
line. Ex-Diretor e Ex-Coordenador Técnico da WP – Centro de Psicoterapia Cogniti
vo-Comportamental (2002/2011). Participou dos Estudos de Campo para elaboração
do Código Internacional de Doenças – CID 11 (OMS) nas Comissões de Transtornos
Especificamente Associados ao Estresse e também na de Transtornos do Comporta
mento Alimentar. Segundo-Secretário da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas
– FBTC (Gestão 2011/2013) e Vice-Presidente (Gestão 2013/2015). Coordenador
do processo de implementação e da Comissão de Certificação de Terapeutas Cogniti
vos no Brasil pela FBTC (2013/2015). É Membro Fundador da Associação de Tera
pias Cognitivas do Rio Grande do Sul (ATC-RS) e Fundador do Instituto de Terapia
Cognitiva do Rio Grande do Sul (ITC-RS) em Porto Alegre – RS, onde atua como
psicoterapeuta, presta supervisão clínica e consultoria diagnóstica.
Prefácio........................................................................................................ 15
David A. Clark
Apresentação............................................................................................... 19
Wilson Vieira Melo
Parte I
Estratégias Psicoterápicas
1 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva.......................................... 24
Daniela Zippin Knijnik e Lia Silvia Kunzler
2 Entrevista Motivacional........................................................................ 57
Elisabeth Meyer
7 Mindfulness.......................................................................................... 209
Carolina B. Menezes, Isadora Klamt-Conceição e Wilson Vieira Melo
8 Prevenção da Recaída........................................................................... 238
Luciano Dias de Mattos Souza, Evelin Franco Kelbert
e Wilson Vieira Melo
Parte II
As Abordagens da Terceira Onda
Parte III
Tópicos Especiais
Referências
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Apresentação
Wilson Vieira Melo
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N
as terapias cognitivas, de um modo geral,
existe um número incontável de técnicas, e
muitas vezes não fica clara para o clínico a
sua real aplicabilidade, tanto em termos de objetivos
quanto no que diz respeito ao aspecto prático de
como ela deva ser utilizada. Um artifício bastante
útil é o de organizar o conhecimento acerca da
aplicabilidade da técnica, categorizando-a de acordo
com a estratégia psicoterápica à qual se destina. Na
Parte I deste livro, serão apresentadas as estratégias
psicoterápicas de uma maneira didática, que auxilie
o leitor na compreensão de como as principais
técnicas em terapia cognitiva podem ser utilizadas e
a quais estratégias psicoterápicas se destinam.
W.V.M.
1
Psicoeducação e
Reestruturação Cognitiva
Ministrar miniaulas
Recomendar leituras
Miniaulas
Para auxiliar os pacientes no entendimento de conceitos, são
necessárias, em certos momentos das sessões de terapia, pequenas
explicações ou ilustrações sobre a teoria ou intervenções da TCC.
Recomenda-se o uso de um estilo amigável, interativo e envolvente
em vez de um estilo de palestra. Para estimular o envolvimento do
paciente no processo de aprendizado, perguntas socráticas podem ser
utilizadas. Diagramas cognitivos por escrito ou outras técnicas de
aprendizado podem contribuir para um incremento da psicoeducação.
O diagrama deve mostrar a ligação entre a situação, o pensamento, a
emoção e o comportamento associado. Idealmente, deve ser feito com
um exemplo do próprio paciente. O entendimento adquirido com
essa intervenção de psicoeducação prepara o paciente para o estágio
seguinte da terapia, quando as cognições disfuncionais e estratégias de
enfrentamento serão abordadas.
Leituras
Livros, artigos, folhetos informativos, e material da internet são
frequentemente utilizados na TCC para educar os pacientes e para
envolvê-los em exercícios de aprendizagem fora das sessões de terapia.
Recomenda-se que o terapeuta, ao sugerir uma leitura, assinale para o
paciente o que julga ser interessante naquele material, naquele mo
mento da terapia. O terapeuta deve considerar também, ao recomen
dar uma leitura, o nível educacional do paciente, sua capacidade cog
nitiva e sofisticação psicológica, bem como os seus sintomas, de modo
que a sugestão seja apropriada para cada paciente. Em terapias em
grupo o mesmo cuidado deve ser tomado. Atenção especial deve ser
dada a pacientes com necessidades especiais, como dificuldades visuais
(letras maiores) ou auditivas. Desse modo, o terapeuta deve estar aten
to a cada situação, bem como possuir um amplo arsenal de material de
leitura, áudio e vídeo.
TCC computadorizada
O uso da tecnologia de computadores para auxiliar os tera
peutas a educar e tratar os seus pacientes é um dos desenvolvimentos
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 29
mais novos na TCC. Nos últimos anos, tem havido um interesse cres
cente pela ideia de integrar a terapia computadorizada ao processo de
tratamento (Wright, 2004). No tratamento do transtorno de ansiedade
social (TAS), por exemplo, resultados preliminares apontam para uma
possível efetividade de protocolos de TCC virtual devido ao maior
acesso ao tratamento e ao melhor custo-benefício (realidade virtual ou
internet). Há quem questione a perda da relação terapeuta-paciente e/ou
a percepção negativa dos pacientes acerca dos softwares de tratamento.
No entanto, alguns estudos em TCC têm mostrado resultados promis
sores quanto à aceitação por parte dos pacientes (Wright, J. H., Wright,
A. S., & Salmon, 2002; Wright, 2004; Acarturk, Cuijpers, van Straten
& Graaf, 2009; Canton, Scott, & Glue, 2012).
Conceituação cognitiva
É a formulação do caso com base na concepção cognitiva do pa
ciente e do modelo cognitivo específico de sua psicopatologia. De acordo
com Persons (1989), a conceituação cognitiva é a habilidade clínica mais
importante de domínio do terapeuta cognitivo, pois é a base de todo o
planejamento da terapia. De acordo com Knapp e Rocha (2003), “sem o
entendimento cognitivo do paciente, todo o tratamento será apenas a
aplicação de um punhado de técnicas cognitivas e comportamentais com
resultado pobre, quando não ineficaz”. As autoras enfatizam que a con
ceituação cognitiva não é uma técnica de reestruturação cognitiva e sim
uma forma de compreensão do caso clínico.
Seta descendente
Após a identificação de pensamentos automáticos, a técnica so
crática denominada seta descendente envolve o processo de desvendar
camadas das cognições mais profundas para chegar nas crenças condi
cionais (pressupostos e regras) e nas crenças nucleares. Judith Beck
(2013) sugere que ao perguntar-se o que um pensamento significa para
o paciente, evocam-se crenças condicionais, tais como: “se eu mostrar
minha insegurança, ruborizando, serei humilhado”; ou “se eu não for
impecável no meu comportamento, serei desprezado”. E a pergunta ao
paciente acerca do que o pensamento sugere sobre ele evoca crenças
nucleares, tais como: “eu sou incompetente/incapaz”, “eu sou estranho/
diferente” e “eu sou insignificante/sem valor”. A identificação do nível
de distorção cognitiva é primordial na escolha da técnica mais eficaz
para a reestruturação cognitiva.
Greenberger e Padesky (1999) oferecem a sistematização dos
cinco aspectos das experiências de vida – ambiente, estados de humor,
pensamentos, reações físicas e comportamentos. A título de ilustração,
a Figura 1.1, utilizada para psicoeducação, apresenta a conceituação
cognitiva em um caso de abuso de drogas ilícitas.
32 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
AMBIENTE
– Sobre mim: Eu não conseguirei concluir
Pensamento/ – Sobre os outros: Julgam que sou responsável
Imagem – Sobre o mundo: O mundo é assustador
– Sobre o futuro: Eu não sobreviverei
Corpo Emoção
Turbilhão Tristeza
Inquietação Comportamento Raiva
Alteração do apetite Ansiedade
Fuga
Isolamento
Agressividade
Uso de drogas
Figura 1.1 Conceituação cognitiva de um caso de abuso de drogas (Padesk, 1999).
Exemplificada por Lia Silvia Kunzler.
Exame de evidências
Uma forma efetiva de modificação dos pensamentos automáticos
é ensinar o paciente a pesar as evidências disponíveis pró e contra o
seu pensamento e a buscar interpretações alternativas, adaptativas,
racionais e mais adequadas às evidências (Knapp, 2004). Greenberger
e Padesky (1999), no RPD de sete colunas, incluem duas colunas para
análise de evidências que apoiam (coluna 4) e que não apoiam (colu-
na 5) o pensamento “quente”, para posterior construção de pensamen
tos alternativos e compensatórios (coluna 6).
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 35
Prestar atenção
Ansiedade na sensação.
aguda O que acontece?
perigo
Ansiedade =
recursos
Má interpretação/ As sensações
Catartrofização ficam mais intensas
Figura 1.2 Modelo de pânico criado por David Clark, Oxford University, 1986.
Esquematizado em 1988 pelo Centro de Terapia Cognitiva. Traduzido e adaptado
para um exemplo clínico de ansiedade aguda por Lia Silvia Kunzler.
36 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Situação:
Passo em frente ao bar, perto do meu trabalho.
Percebo a ansiedade crescendo!
Crença condicional atual:
“Se eu não usar drogas, então eu explodirei de ansiedade!”
Comportamento Comportamento de
até agora: agora em diante:
Emoção:
Entrar no bar Ansiedade, medo Não entrar no bar
Consumir várias drogas Aumento da ansiedade
Diminuição da ansiedade Aprender a lidar
com a ansiedade
• Eu não alcanço os meus objetivos. • Tenho uma alternativa que não seja
• Eu não trato a minha ansiedade. acabar comigo.
• Eu vejo as pessoas progredirem e eu não. • Eu alcançarei os meus objetivos.
• Perderei o controle da situação. • Melhora da minha autoestima.
• Meu corpo sofre. • Dominarei a situação e não serei dominada.
• Eu sinto cada vez mais ansiedade. • Terminarei a universidade.
• Eu sinto vergonha e culpa. • As pessoas poderão confiar em mim.
• Eu não consigo me relacionar com • Eu poderei confiar mais em mim.
as pessoas. • Trabalharei.
• Eu perco o horário e os prazos. • Estabelecerei boas relações com
• As pessoas perdem a paciência. as pessoas.
• Sentirei menos ansiedade.
Figura 1.3 Terapia cognitiva para desafios clínicos. Judith S. Beck, 2007. Adaptado
para um exemplo clínico de uso de drogas por Lia Silvia Kunzler .
38 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Exemplo clínico
Paulo, 22 anos é estudante do segundo semestre de arquitetura. Na
avaliação inicial, teve o diagnóstico de TAS grave, depressão grave secundá
ria e transtorno de personalidade evitativa com prejuízo importante em
qualidade de vida em vários âmbitos: familiar, acadêmico e afetivo.
Apresentava dificuldades inclusive em casa, referindo vergonha
por não ter amigos e por ficar calado em reuniões de família, evitando
chamar atenção sobre si mesmo e desconfiando quando algum familiar
“puxava” conversa. O local onde sentia menos ansiedade era no seu
quarto, passando várias horas do dia isolado diante do computador.
Na universidade, apresentava dificuldade em falar em sala de aula
com os colegas (e mesmo em cumprimentá-los) e de sair da sala nos in
tervalos (permanecia em sua classe, com fones de ouvido, torcendo para
que ninguém falasse com ele). Quando o professor propunha uma ativida
de em grupo, Paulo sobrava, pois não conseguia convidar colegas e nem ser
convidado, devido à sua inabilidade social. Quando havia uma apresentação
de trabalho em sala de aula (falar em público), a primeira coisa que passava
em sua mente era faltar aula ou, conforme o grau de ansiedade, minutos
antes de ser chamado, retirar-se. Somente em duas ocasiões, conseguiu fazê-
Estratégias Psicoterápicas e a Terceira Onda em Terapia Cognitiva 43
lo, com muita dificuldade e sofrimento (decorou o texto, falou sem pausas
e rápido e não olhou nos olhos dos colegas e professor).
Nas situações sociais apresentadas, experimentava medo e ansiedade
intensos (taquicardia, brancos, rubor facial, sudorese) e quase incapacitan
tes. Paulo era invadido pelas seguintes cognições: “os meus colegas perce
berão que eu sou estranho e me rejeitarão”; “eles são superiores porque
apresentam trabalhos naturalmente”; “na hora eu não saberei o que falar”;
“eu nunca serei aprovado nessa cadeira” e “se sempre que eu tento apre
sentar um trabalho, é um ‘fiasco’, então não tem porque eu seguir na fa
culdade”. Sendo assim, em sala de aula, temia o julgamento negativo por
parte dos colegas e receava que o percebessem como estranho e inferior,
com consequente diminuição de sua autoestima.
A primeira opção terapêutica foi prescrever medicação antide-
pressiva, para combater os sintomas de ansiedade e depressão associados,
e iniciar a psicoeducação do paciente e de seus familiares. Em 12 sema
nas, Paulo apresentou melhora leve dos sintomas. Nesse momento, foi
indicado TCC individual (protocolo específico para TAS).
Os dados apresentados em forma de texto no exemplo clínico de
Paulo foram resumidos e utilizados no preenchimento de dois exercícios
propostos para reestruturação cognitiva (Figuras 1.5 e 1.7 – Knijnik,
2014 – e Figuras 1.8, 1.9 e 1.10 – Kunzler, 2014). Exercícios em branco
são oferecidos nos Anexos 1, 2 e 3 para que sejam utilizados em outras
situações, tanto durante as sessões de terapia quanto fora delas, quando
as habilidades cognitivas e comportamentais devem ser praticadas para
a manutenção da melhora e prevenção de recaídas.
Como é feito em uma sessão de terapia, o paciente aborda e de
talha o seu raciocínio e, colaborativamente com o terapeuta, os dados
mais relevantes são utilizados tanto para o preenchimento dos exercí
cios quanto para registro no seu bloco de notas e para a construção de
cartões de enfrentamento. Esse processo auxilia o paciente a ter a
mesma conduta fora das sessões – no seu dia a dia, pois torna claro
que ele toma a sua decisão de manter o foco nas dificuldades e no
descontrole da emoção ou em uma maneira alternativa de “pensar e
agir” naquela situação geradora de ansiedade aguda e depressão.
44 Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva
Situação social
Crença nuclear
+ diminuição Pensamentos
de autoestima automáticos
Comportamentos
de segurança
Apresentar um
trabalho em sala de aula
Situação social
Crença nuclear
+ aumento Pensamentos
de autoestima automáticos
Crenças condicionais
positivas Sintomas de medo
e ansiedade
Comportamento
de enfrentamento
Apresentar um
trabalho em sala de aula
Verde
Cinza
Verde
Cinza
Cinza Verde
Considerações finais
Referências
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