AULA 4 - Qualidade

A Gestão da Qualidade determinante para
os resultados clínicos
Margarida França
Pós-Graduação
Pós-Graduação em
em Gestão
Gestão de
de Qualidade
Qualidade em
em Saúde
Saúde || 13ª
13ª Edição
Edição
Pós-Graduação em Gestão da Qualidade em Saúde | 13ª Edição | 2022/2023
A Gestão da Qualidade determinante para
os resultados clínicos
Sumário:
1. Qualidade em Saúde. Impacto nos resultados em saúde.
2. Conceito e Dimensões da Qualidade em Saúde.
3. Sistemas de gestão da qualidade (SGQ)
4. Segurança do Doente: a World Alliance for Patient Safety.
5. Estratégia Nacional para a Qualidade na Saúde 2015 - 2020 e
Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2021 - 2026.
6. Avaliação de resultados em saúde: transição de paradigma (volume – valor).
7. Papel da Qualidade e Segurança do Doente na governança das organizações de saúde.

Diferentes Perspetivas do Conceito de
Avaliação da Qualidade em Saúde
STAKEHOLDERS CHAVE DA SAÚDE
• Profissionais da saúde:: pensamento crítico e analítico resultante da

imperfeição e dificuldades dos processos de medição
• Gestores: visão focalizada na potencial insuficiência dos benefícios face

aos custos, em especial nos ganhos financeiros
• Decisores políticos: visão da avaliação da qualidade como parte integrante

da prática corrente
• Cidadão/Consumidores: desejo geral de respostas claras e concretas ás

queixas, reclamações e problemas (individuais e grupos específicos)
Jerod
JerodLoeb,
Loeb,2004
2004

Michael Porter
Lisboa, 6 de Julho 2012 “In Health Care, the best way
to Reduce Costs is to Improve
Quality!”
“What we measure will improve,

so measure outcomes and costs!”

Mid-Staffordshire tragedy could make NHS stronger,
says US expert
Sarah Boseley, health editor
The Guardian, Wednesday 13 March 2013
Donald Berwick
Mid-Staffordshire tragedy could make NHS stronger,
says US expert
"Healthcare is a very complex endeavour.

Safety and quality are not automatic.
They require the attention of leaders at all levels.
Without that, risk grows.
Things really did seem to get out of control
in a way that is really incredible."

Qualidade em Saúde
Um serviço de saúde com qualidade é aquele que

organiza os seus recursos da forma mais efetiva em
resposta às necessidades sentidas, com segurança,
sem desperdício e de acordo com padrões de
elevado nível e respeito pelos direitos humanos.
Guidance on developing quality and safety strategies with a health system approach. OMS Europe, 2008

QUALIDADE E SEGURANÇA
“Effective quality and safety improvement is the result
of many activities using systematic methods over a
period of time!”
Guidance on developing quality and safety strategies with a health system approach. OMS Europe, 2008

VARIAÇÃO DESEMPENHO NA SAÚDE
Scally, Gabriel e Liam J. Donaldson. Clinical Governance and the ddrive for quality improvement in the new NHS in Englan. BMJ,
Vol 317, 4 julho 1998, 61-65

Mudança de Paradigma
Evolução na gestão da Qualidade
Teorias inovadoras de melhoria organizacional e desempenho organizacional:

- Melhoria Continua da Qualidade
- Gestão pela Qualidade Total
- Aplicação na saúde das técnicas da qualidade do sector industrial
Kazandjian, Vahé. Calidad de la atencion médica: importância de las expectativas, el amor y las estadísticas, Ins. Mexicano Del Seguro Social,
México, 2007

Mudança de Paradigma
Integração dos métodos e ferramentas do setor industrial no
setor da saúde
“É essencial que a enorme experiência e dedicação existentes nas atividades de
Garantia da Qualidade atualmente (modelo industrial) sejam integradas como novas
estratégias para o setor da saúde”.
Donald Berwick

Ferramentas de Melhoria Contínua
A melhoria da qualidade exige que a gestão da qualidade seja

assumida internamente à organização
A melhoria da qualidade depende, muito em especial, de atividades internas
A pressão exercida pelos programas externos (ex: acreditação) resulta, essencialmente,
pela pressão sobre o funcionamento dos projetos/ações internas
Importância da criação de uma cultura da qualidade e segurança internas

Medição – Melhoria - Qualidade em Saúde
Donald Berwick
“Measurement alone does not hold
the key to improvement.”
“You can get 60% of the improvement

from 15% of the change.”
Mudança capaz de:

- produzir os maiores benefícios,
- dirigir-se às maiores falhas de qualidade,
- mais fácil implementação, mais económico e seguro.

Deepening our Understanding of Quality
Improvement in Europe
A melhoria continua da Qualidade melhora a

prestação de cuidados?
Quais as ferramentas mais efetivas ?
Como integrar as múltiplas ferramentas da
qualidade em programas coerentes e sensíveis aos
contextos externos?
Alto Parceria:
Patrocínio:
GROENE, Oliver et al. Investigating organizacional quality improvement systems, patient empowerment, organizational culture, professional
involvement and the quality of care in European hospitals: the DUQuE project, Healths Services Research 2010, 10:281

Deepening our Understanding of Quality
Improvement in Europe
Gestão da Qualidade em Saúde
“Processo sistemático de identificar, avaliar e atuar

para manutenção e melhoria da qualidade dos
processos dos cuidados de saúde”
Alto Patrocínio: Parceria:
GROENE, Oliver et al. Investigating organizacional quality improvement systems, patient empowerment, organizational culture, professional involvement
and the quality of care in European hospitals: the DUQuE project, Healths Services Research
Pós-Graduação 2010,da10:281
em Gestão Qualidade em Saúde | 11ª Edição | 2020/2021
PRINCIPAIS RESULTADOS:
1- Os indicadores clínicos variam substancialmente entre os países participantes e

entre hospitais do mesmo país
2 - hospitais com sistemas da qualidade desenvolvidos demostraram
tendencialmente um clima mais apoiante do trabalho em equipe e da segurança
3 - Impacte do envolvimento da Administração/Direção na melhoria da qualidade
4 - Efeito dos sistemas/estratégias de melhoria da qualidade nos “outcomes” ao nível
do doente:
 efeitos fracos dos sistemas de gestão da qualidade “distantes”
- efeitos fortes e sistemáticos dos sistemas de gestão da qualidade departamentais/
“próximos” na efetividade clínica
KLAZINGA, Niek. Quality managemnt systems and patient safety practices in EU hospitals, DUQuE project, (projeção visual) HOPE, Haia, junho
2013
SUNOL, Rosa al. Relationship between quality management strategies and clinical outcomes in EU hospitals, DUQuE project, (projeção visual) XXX
ISQua Conference, outubro 2013

PRINCIPAIS CONCLUSÕES:
1 - Os sistemas da qualidade ao nível dos departamentos/serviços devem ser reforçados

e promovidos
2 – Os conteúdos de desenvolvimento sistemas da qualidade comuns para serviços
clínicos, poderá incluir:
 definição de responsabilidades clínica

 organização baseada em evidência
- estratégias de segurança do doente
- revisão clínica
KLAZINGA, Niek. Quality managemnt systems and patient safety practices in EU hospitals, DUQuE project, (projeção visual) HOPE, Haia, junho
2013
SUNOL, Rosa al. Relationship between quality management strategies and clinical outcomes in EU hospitals, DUQuE project, (projeção visual)
XXX ISQua Conference, outubro 2013

Novas realidades na saúde
Organizações prestadoras de cuidados complexas e técnicamente muito sofisticadas.
Grande aumento das expectativas dos doentes/cidadãos.
Generalizada limitação dos recursos.
Escrutínio severo sobre os prestadores de cuidados – media e cidadãos.
Novas condições mundiais (mobilidade dos cidadãos, novas doenças, pandemias, … )
Novas soluções organizacionais com privilégio da integração e continuidade dos

cuidado
25 outubro 2013 – prazo limite transposição Diretiva 2011|24|UE - relativa ao exercício dos
direitos dos doentes em matéria de cuidados transfronteiriços

Novas realidades na saúde
Atitude de medo dos doentes e falta de informação ao doente para consentimento válido e
informado e opção/escolha
Politicas inconsistentes e fraca liderança liderança dos serviços de saúde
Atitudes negativas dos media e público
Blaming Culture das organizações de saúde e cultura defensiva dos

profissionais
UK: Blunders by Doctors kill 40000 a year

SUNDAY TIMES, 19 DEZ 1999

Saúde: uma relação complexa!

Como melhorar estrategicamente a Qualidade
TIPOLOGIA EXEMPLOS
Input no sistema de saúde Acreditação e Certificação.

(profissionais, organizações, tecnologias) Licenciamento profissional e credenciação
Avaliação e controlo de produtos farmacêuticos e
dispositivos médicos
Desenho do sistema de saúde Requisitos de responsabilização. Governação ao nível

dos hospitais, cuidados primários.
Qualidade com parte da contratualização e opção e
escolha do doente.
Monitorização Padrões e “guidelines” nacionais.

(padrões e sistemas de informação) Regulação sobre informação para o público
Melhoria Incentivos financeiros. Ex. “pay for performance”.

(incentivos estruturais e programas nacionais) Programas nacionais segurança do doente e melhoria
da qualidade
OCDE Health Ministerial Meeting, 2010

A Qualidade dos cuidados de saúde depende da:
1. Auditorias Clínicas
2. Monitorização de
Boa prática clínica Indicadores Clínicos
3. Desenvolvimento
profissional contínuo
Cuidados de Saúde Mais Seguros e de

elevado nível de Qualidade
1. Acreditação e Certificação Forma como estão

2. Processos melhoria
continua organizados e são
3. Ferramentas da Qualidade prestados os
serviços de saúde

CICLO DE MELHORIA CONTÍNUA
22
API Modelo de Melhoria
Model for Improvement, 1996, 2009
Doing the right things - WHAT?
To the right people – TO WHOM?
At the right time – WHEN?
And doing things right first time!
23
Avedis Donabedian

ESTRUTURA  atributos dos cenários em que
decorre a prestação de cuidados:
recursos materiais (ex: instalações, meios financeiros); recursos
humanos (número e qualificação do pessoal) e estrutura
organizacional (organização do pessoal médico, métodos de revisão,
modalidades de remuneração)
PROCESSO  inclui as actividades dos doentes na procura e

recepção dos cuidados e dos prestadores na elaboração de um
diagnóstico e potencial tratamento
RESULTADO  efeitos dos cuidados no estado de saúde dos

doentes e das populações

Dado que a Qualidade é multidimensional,
a sua compreensão exige
uma multiplicidade de medidas.
MAINZ, Ian. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement, Int. Journal
Qualiy in Health Care, Vol. 15, n.º 6, 2003
Estas medidas constituem as múltiplas

FERRAMENTAS DA QUALIDADE .

Dimensões da Qualidade
EFECTIVIDADE – nível de prestação de cuidados de saúde, baseada nas

necessidades, com adesão a evidência e obtenção de ganhos de
saúde/melhorias dos resultados de saúde esperados, para os indivíduos e/ou
comunidades
EFICIÊNCIA - prestação de cuidados de saúde de forma a maximizar o uso dos

recursos e evitar o desperdício
VERSUS
EFICÁCIA – prestação de cuidados de saúde em condições ideias de utilização

ACESSIBILIDADE - prestação de cuidados de saúde oportunos,

geograficamente razoáveis e em locais/estabelecimentos com competências e
recursos adequados às necessidades clínicas
Ou,
facilidade com que os cuidados podem ser obtidos face a barreiras organizativas,
económicas, culturais e emocionais
ACEITABILIDADE - grau de satisfação dos doentes em relação aos cuidados de

saúde
Ou, prestação de cuidados de saúde com consideração das preferências e

aspirações dos utilizadores individuais e cultura das comunidades

COMPETÊNCIA PROFISSIONAL ou Qualidade Técnica – Cientifica
capacidade, do prestador de cuidados, de usar recursos e conhecimentos

para produzir saúde e satisfação na população atendida. Inclui capacidades
técnicas e de relacionamento interpessoal, assim como, modo global de
funcionamento dos sistemas, instituições ou grupos.

Institute of Medicine
Crossing the Quality Chasm,
2001
DIMENSÕES DA QUALIDADE EM SAÚDE

Segurança do doente
Efectividade dos cuidados
Centralização no doente
Oportunidade dos cuidados
Eficiência
Equidade

Novas Dimensões da Qualidade
Segurança do doente – grau ou medida em que os processos de prestação de cuidados.

De saúde evitam, previnem ou melhoram os resultados adversos ou danos relacionados
com os próprios processos da prestação dos cuidados.
OCDE, 2006
Segurança – prestação de cuidados de saúde que minimizam os riscos e danos para os

utilizadores.
OMS, 2006

Novas Dimensões da
Qualidade
Centralização no doente – grau de funcionamento de um sistema de saúde face à
colocação do doente/utente no centro da prestação dos cuidados.
Normalmente é avaliada pela experiência do doente.
OCDE, 2006

Novas Dimensões da Qualidade
Equidade – prestação de cuidados de saúde sem variação da qualidade por

causas relacionadas com as características pessoais dos doentes, tais como
género, raça, grupo étnico, localização geográfica ou estatuto socioeconómico.
OMS, 2006

6 Objetivos para melhoria
6 Dimensões da Qualidade
1. Seguros: os cuidados de saúde deverão ser tão seguros para o doente nas unidades de saúde como
nas suas casas.
2. Efetivos: a ciência e a evidência por detrás dos cuidados de saúde deverão ser aplicadas e servir
como o padrão na prestação dos cuidados
3. Eficientes: os cuidados e os serviços de saúde deverão ser custo-efetivos e o desperdício deverá

ser removido do sistema
4. Oportunos: os doentes não deverão estar sujeitos a esperas ou dilações na receção dos cuidados de
saúde
5. Centrados no doente: o sistema de saúde deverá girar à volta do doente, respeitar as suas
preferências e colocar o mesmo em controlo da sua situação de saúde
6. Equitativos: tratamento desigual deverá ser um fato do passado, as disparidades em saúde deverão
ser erradicadas.

Saúde: uma relação complexa!
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

Sistemas de Gestão da Qualidade
na Saúde
OBJECTIVOS DE UM SGQ:
A) Fornecer uma abordagem sistemática de todas as atividades

B) Privilegiar as atividades de prevenção
C) Fornecer uma evidência objetiva de que a Qualidade foi alcançada
Ramos Pires, 2000
… e ainda,
D) Dotar os sistemas de saúde de agilidade e capacidade de resposta às ameaças
e
riscos decorrentes da complexidade dos novos modelos sociais.

A ideia do médico isolado que
desenvolve todo os processos
necessários a uma prestação de
cuidados de saúde de qualidade é
hoje um Mito.
Todos os profissionais
dependem de sistemas locais
e/ou nacionais.
Donald Berwick

“A melhoria requer um sistema de apoio:
a capacidade de medir e continuadamente
melhorar a qualidade dos cuidados
necessita de ser ensinada e apreendida
sob pena de não existir.”
“O medo é tóxico para ambas,

a segurança e a melhoria:
o medo impede a melhoria nos sistemas
The Berwick Report, Londres, Agosto 2013 humanos complexos.”

OCDE. (2017). Caring for Quality in Health. Lessons Learnt From 15 Reviews of Health Care, pp 58.

Angel Gurría and Michael Porter
Collectng “hard” outcomes like mortality and complicatons is essental, and progress in
measuring these is underway at the natonal and internatonal level.
But internatonal benchmarks of health system performance in improving functonal status
and quality of life are completely absent. Clinical outcomes alone are not enough. For
example, survival rates for men diagnosed with prostate cancer are quite similar across
providers and across the main therapies, refectng the nature of the disease. However, key
quality of life measures (incontnence, bowel dysfuncton, and sexual functonn vary
dramatcally both within and across countries (see the Figuren. Patents, clinicians and
policy makers all stand to beneft hugely from these outcomes of health care.

Angel Gurría and Michael Porter

Principais mensagens:
- Alterar o foco de VOLUME para VALOR, em que o valor resulta da
equação:
Patient Outcomes
Value = ----------------------------
Cost of delivering care
- VALOR deverá definir a estrutura para a melhoria do desempenho na

saúde
- Focalizar no custo de todo o percurso de cuidados (pathway)

There is signifiant variation in the outiomes
healthiare providers measure, how they measure
them and how those outiomes are used.
Often, outiomes that are measured are proiess

measures and do not aiiurately report how the patient
feels as a result of treatment and their quality of life as
a result.
Outcomes defied: The results people care about most whei

seekiig treatmeit, iicludiig fuictioial improvemeit aid the
ability to live iormal, productive lives.

A perspetia o Doente!
PREMs – Patent-Reporte
“Informaton reporte irectly by patents ofers
Experience Measures
insights that can not be i entie through
other means.
PROMs – Patent-Reporte
There is great promise in translatng these
Outcomes Measures
metrics into actons that can improie
patents’ experience an their clinical outcomesu
PRIMs – Patent-Reporte
ncident Measures
OECD. Caring for Quality in Health. Lessons Learnt From 15 Reviews Of Health Care Quality, 2017

 PRO – Patient Reported Outcome
 PROM – Patient Reported Outcome Measure
 PREM – Patient Reported Experience Measure
 PRIM – Patient Reported Incident Measure
Capturing the perspective of patients provides a more

complete understanding of their experience as they
travel through the health care system. Information
reported directly by patients offers insights that cannot be identified
through other means.
Fujisawa e Klazinga, 2016
OCDE. (2017). Caring for Quality in Health. Lessons Learnt From 15 Reviews of Health Care, pp 58.

 PRO – Patient Reported Outcome: “ any report of the status of a patient’s
health condition that comes directly from the patient, without interpretation of
the patient’s response by a clinician or anyone else” (FDA Guidelines).
 PROMs– Patient Reported Outcome Measure: are the tools or instruments

used to measure PROs.
 PREMs – Patient Reported Experience Measures: tools and instruments

that report patient’ objective experience of care by attempting to remove the
subjectivity associated with measures of satisfaction.
 PRIMs – Patient Reported Incident Measures

htp://www.ichom.org/
ICHOM’s mission is to unlock the potential of value-based health

care by defining global Standard Sets of outcome measures that
really matter to patients for the most relevant medical conditions
and by driving adoption and reporting of these measures
worldwide.
Our approach is built on a soli framework eielope at Hariar Business School

by Professors Michael E. Porter an Elizabeth O. Teisberg. In 2006, Porter an
Teisberg wrote the well-known book, Redefning Health Care, which outlines the
argument for using health outcomes ata to re eine the nature of competton
in health care.

“Maintaining health is the ultimate cost saving”
Redefining Healt h Calre, Por er & Tensberng, 2013

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• Profissionais da saúde:: pensamento crítico e analítico resultante da

• Gestores: visão focalizada na potencial insuficiência dos benefícios face

• Decisores políticos: visão da avaliação da qualidade como parte integrante

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“What we measure will improve,

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"Healthcare is a very complex endeavour.

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Um serviço de saúde com qualidade é aquele que

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of many activities using systematic methods over a

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Evolução na gestão da Qualidade

Teorias inovadoras de melhoria organizacional e desempenho organizacional:

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Integração dos métodos e ferramentas do setor industrial no

“É essencial que a enorme experiência e dedicação existentes nas atividades de

Garantia da Qualidade atualmente (modelo industrial) sejam integradas como novas

estratégias para o setor da saúde”.

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A melhoria da qualidade exige que a gestão da qualidade seja

A melhoria da qualidade depende, muito em especial, de atividades internas

A pressão exercida pelos programas externos (ex: acreditação) resulta, essencialmente,

pela pressão sobre o funcionamento dos projetos/ações internas

Importância da criação de uma cultura da qualidade e segurança internas

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“You can get 60% of the improvement

Mudança capaz de:

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A melhoria continua da Qualidade melhora a

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Gestão da Qualidade em Saúde

“Processo sistemático de identificar, avaliar e atuar

Alto Patrocínio: Parceria:

1- Os indicadores clínicos variam substancialmente entre os países participantes e

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1 - Os sistemas da qualidade ao nível dos departamentos/serviços devem ser reforçados

 definição de responsabilidades clínica

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Organizações prestadoras de cuidados complexas e técnicamente muito sofisticadas.

Grande aumento das expectativas dos doentes/cidadãos.

Generalizada limitação dos recursos.

Escrutínio severo sobre os prestadores de cuidados – media e cidadãos.

Novas condições mundiais (mobilidade dos cidadãos, novas doenças, pandemias, … )

Novas soluções organizacionais com privilégio da integração e continuidade dos

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Politicas inconsistentes e fraca liderança liderança dos serviços de saúde

Atitudes negativas dos media e público

Blaming Culture das organizações de saúde e cultura defensiva dos

UK: Blunders by Doctors kill 40000 a year

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Input no sistema de saúde Acreditação e Certificação.

Desenho do sistema de saúde Requisitos de responsabilização. Governação ao nível

Monitorização Padrões e “guidelines” nacionais.

Melhoria Incentivos financeiros. Ex. “pay for performance”.

OCDE Health Ministerial Meeting, 2010

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Cuidados de Saúde Mais Seguros e de