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O novo jornal inglês de medicina

Resolução de problemas clínicos

Caren G. Solomon, MD, MPH, Editora

Um diagnóstico deficiente
Dina Hafez, MD, Sanjay Saint, MD, MPH, Julius Griauzde, MD, Rajen Mody, MD,
e Jennifer Meddings, MD

Neste recurso do Diário , as informações sobre um paciente real são apresentadas em etapas (negrito) a um
clínico especialista, que responde às informações, compartilhando seu raciocínio com o leitor (tipo normal).
Segue o comentário dos autores.

Um menino previamente saudável, de 21 a 2 anos de idade, apresentou história de 6 Dos Departamentos de Medicina
semanas de incapacidade progressiva de suportar peso na perna direita. Sua mãe não Interna (DH, SS, JM), Pediatria (DH,
RM, JM) e Radiologia (JG) e do Robert
notou nenhum trauma recente e relatou que seu histórico médico era notável apenas por Wood Johnson Clinical Scholars
atraso na fala. Ele recebeu todas as vacinas recomendadas e não tomou nenhum Program (DH), Universidade de Michigan
e Veterans Affairs Sistema de saúde
medicamento. Ele teve uma leve tosse. Sua mãe achou que ele se sentia aquecido, mas
de Ann Arbor (DH, SS, JM) — ambos
uma revisão dos sistemas não foi digna de nota. Sua mãe não notou nenhuma mudança em Ann Arbor. Encaminhe os pedidos
em seus padrões de alimentação ou bebida, embora o tenha descrito como um “exigente para
de comer”.
reimpressão ao Dr. Meddings do
Departamento de Medicina Interna,
Universidade de Michigan, Ann Arbor,
A aparente incapacidade desta criança de suportar peso é um sintoma preocupante com um 2800 Plymouth Rd., Bldg. 16, Rm.
amplo diagnóstico diferencial. Embora nenhum histórico de lesão tenha sido relatado, a 427W, Ann Arbor, MI 48109, ou em meddings@um
possibilidade de trauma acidental ou não acidental deve ser considerada. As causas não
374:1369-74.
traumáticas de distúrbios da marcha incluem condições inflamatórias, infecciosas, malignas e DOI: 10.1056/NEJMcps1407520
Copyright © 2016 Sociedade Médica de Massachusetts.
neuromusculares. A sinovite transitória é a causa mais comum de dor no quadril e claudicação
em crianças pequenas e pode ocorrer após uma infecção viral ou trauma. Outras possíveis
causas inflamatórias incluem artrite idiopática juvenil, miosite e artrite reativa.
Causas infecciosas, como artrite séptica, abscesso intra-abdominal ou de partes moles ou
osteomielite de ossos longos, pelve ou coluna vertebral, podem se manifestar de forma aguda e
exigir avaliação urgente. A progressão gradual dos sintomas ao longo de um período de 6
semanas e o facto de a criança não parecer doente à apresentação diminuem a probabilidade
de uma infecção bacteriana. Infecções micobacterianas, fúngicas, virais, riquetsiais e
transmitidas por carrapatos podem ter um início mais insidioso. Várias neoplasias, como
leucemia, linfoma, metástases esqueléticas, tumores ósseos primários e tumores retroperitoneais,
podem causar claudicação e tornar-se aparentes ao longo deste período. Determinar se esta
criança é incapaz de suportar peso devido à fraqueza ou se não está disposta a suportar peso
devido à dor pode ser útil para estreitar o diagnóstico, mas esta distinção pode ser difícil de
fazer numa criança pequena.

O paciente foi avaliado inicialmente pelo seu pediatra após 1 semana de claudicação em
que favoreceu a perna direita. Uma radiografia da perna direita mostrou uma possível
fratura da fíbula. Um cirurgião ortopédico recomendou repetir a imagem após um período
de relativa inatividade. O paciente continuou mancando. Quatro semanas após o início
dos sintomas na perna direita, ele apresentava sinais de dor na perna esquerda. Ele
começou a engatinhar em vez de andar e chorou quando uma das pernas foi tocada. Ele
foi levado a um hospital comunitário para avaliação. Dois dias antes, sua mãe notara que suas gengivas estavam

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difusamente inchado. Ele tinha uma mancha preta na
gengiva entre os dentes da frente; sua tentativa de enxugá- periférico mostrou hipocromia e microcitose.
lo resultou em sangramento gengival.
A mucosa gengival inchada e friável pode estar relacionada a
hematomas gengivais ou a um processo infiltrativo.
A trombocitopenia ou outra coagulopatia podem manifestar-se
com sangramento gengival. Dada a claudicação dolorosa do
paciente e a evidência radiográfica de uma anormalidade
fibular, o inchaço gengival levanta preocupações sobre um
processo infiltrativo, como leucemia monocítica aguda,
histiocitose de células de Langerhans ou outras formas de
leucemia e linfoma.
Metástases esqueléticas de tumores sólidos – especialmente
neuroblastoma, dada a idade do nosso paciente – podem fazer
com que o paciente apresente claudicação, mas não causariam diagnósticos unificadores para anemia e fraqueza nas pernas
essas alterações gengivais.
Ao chegar ao pronto-socorro do hospital comunitário, o
paciente estava afebril, com pressão arterial de 128/51 mm
Hg e pulso de 164 batimentos por minuto (faixa de
referência para idade, 90 a 150). O exame revelou criança
agitada, sem movimentos espontâneos nas pernas.
faixa de frequência, 0,9 a 1,1). O esfregaço de sangue
O diagnóstico diferencial da anemia microcítica hipocrômica
inclui deficiência de ferro, intoxicação por chumbo e doença
crônica. Em pacientes de ascendência do Sudeste Asiático,
Mediterrâneo ou Africano, a talassemia deve ser considerada.
Em crianças pequenas, a anemia por deficiência de ferro é
comumente o resultado do consumo excessivo de leite de vaca
ou da ingestão limitada de alimentos ricos em ferro. A
proporção normalizada internacional levemente elevada sugere
deficiência de fator VII; não houve relato de história familiar de
distúrbios hemorrágicos. A deficiência dietética de vitamina K
ou a ingestão de antagonistas da vitamina K, como veneno
de rato ou varfarina, devem ser consideradas. Os possíveis
incluem hematoma espinhal ou câncer que causa infiltração
da medula óssea, anemia e compressão da medula espinhal.
A miosite inflamatória ou a mielite infecciosa também podem
causar fraqueza ou paralisia e anemia associada à inflamação
crônica. Imagens adicionais seriam úteis na avaliação desses
distúrbios.

Ambas as pernas estavam difusamente sensíveis à

palpação, sem evidência de hematomas ou inchaço nas
articulações. Dada a preocupação com trauma não acidental, foi notificada ressonância magnética (RM) de proteção
infantil com serviços de angiografia e foi obtido estudo radiográfico da cabeça que revelou imagens intracranianas
normais. Tomografia computadorizada (TC) de anatomia. A ressonância magnética da região cervical, torácica e
lombar da cabeça não apresentava alterações dignas de nota. A coluna da barra de pesquisa esquelética não apresentava nada digno de n
mostrou leve angulação na tíbia proximal medial
esquerda, um achado que é consistente com o normal. Os resultados normais na ressonância magnética descartam um
desenvolvimento espinhal-ósseo em vez de fratura. A tomografia computadorizada de distúrbio medular, incluindo
compressão de ambas as pernas, não revelou evidência de fratura, e a medula espinhal ou raízes nervosas, medula espinhal
amarrada, pequenos derrames nos joelhos bilateralmente foram con- ou a síndrome da cauda eqüina. O Guillain–
considerado fisiológico. A síndrome de Barré é uma consideração, embora seja.
Estudos laboratoriais revelaram um quadro metabólico normal e raro em crianças menores de 3 anos de idade . O nível
de fosfato não explicaria elevações leves no pró- 3,4 mg por decilitro (1,00 mmol por litro; tempo de trombina de referência
e faixa normalizada internacional , 3,8 a 5,8 mg por decilitro [proporção de 1,20 a 1,90 mmol . Em crianças pequenas, o
Guillain–Barré sin- per litro]); o nível de hemoglobina 9,5 g por decilitro pode manifestar-se inicialmente como mal localizado
(faixa de referência, 11,0 a 13,5); a dor nos glóbulos brancos antes que a fraqueza se desenvolva. Os achados na contagem
de 10.700 por milímetro cúbico, com pernas normais do paciente, são consistentes com poliomielite, contagem diferencial;
a contagem de plaquetas era de 304.000 , mas essa doença seria extremamente rara no milímetro cúbico; o volume
corpuscular médio dos Estados Unidos em uma criança vacinada.

64,1 fl (faixa de referência, 78 a 88); o nível de ferritina 71,5

ng por mililitro (faixa de referência, 18 a 320); a
percentagem de saturação de transferrina 3% (intervalo
de referência, 20 a 50); o tempo de tromboplastina parcial
27 segundos (faixa de referência, 22 a 27); o tempo de
pró-trombina 14 segundos (faixa de referência de 9 a 11);
e o índice normalizado internacional 1,4 (referente
Suspeitou-se de paralisia ascendente relacionada à
síndrome de Guillain-Barré e foi realizada punção lombar.
Os achados do líquido cefalorraquidiano incluíram uma
contagem de glóbulos brancos de 3 por milímetro cúbico
(intervalo de referência, 0 a 7), um nível de glicose de 53
mg por decilitro (2,9 mmol por litro; intervalo de referência,

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40 a 80 mg por decilitro [2,2 a 4,4 mmol por litro]) e um nível de

A B
proteína de 26 mg por decilitro (intervalo de referência, 5 a 40).
Após a punção lombar, desenvolveu-se erupção cutânea
petequial difusa. O paciente foi transferido para nosso hospital
pediátrico universitário para avaliação adicional.

O nível normal de proteína no líquido cefalorraquidiano não suporta

o diagnóstico de síndrome de Guillain-Barré ou poliomielite. O
diagnóstico diferencial de fraqueza com ressonância magnética
normal e punção lombar inclui miosite, botulismo ou paralisia por
carrapato. Doenças rickettisiais, como a febre maculosa das
Montanhas Rochosas, também merecem consideração, dada a dor
musculoesquelética, agitação, coagulopatia e erupção cutânea
petequial. Figura 1. Radiografia e TC de Fêmur.
Uma radiografia frontal do fêmur esquerdo (Painel A) mostra faixas metafisárias
transparentes (setas) e afinamento cortical sutil. Uma imagem de TC em corte
Na transferência para nossa instituição, a temperatura oral do sagital (Painel B) confirma o achado radiográfico de banda submetafisária (seta).
paciente era de 37,4°C, a pressão arterial de 112/62 mm Hg e o Há sugestão de plenitude subperiosteal na metáfise femoral (ponta de seta).

pulso de 174 batimentos por minuto. A frequência respiratória

foi de 34 respirações por minuto e a saturação de oxigênio foi
de 99% enquanto o paciente respirava ar ambiente. O paciente avaliar condições reumatológicas, como lúpus eritematoso
estava pálido, mas não parecia doente, e chorou durante todo sistêmico, vasculites ou deficiências nutricionais, pode ser útil.
o exame. Apresentava hipertrofia gengival com coloração
arroxeada da velocidade de hemossedimentação e dos níveis
mucosos entre os dentes. Houve um difuso de proteína C reativa, creatina quinase, erupção cutânea depetéquia de lactato sem
estigmas adicionais de hidrogenase, aldolase, tireotropina, T4 livre e sangramento ou hematomas. Exame cardiovascular as

vitaminas D e B12 estavam dentro dos limites normais. revelou um sopro de ejeção sistólico 2/6 que era um painel de antígeno
nuclear extraível, reumatóide melhor audível na borda esternal superior esquerda. Os resultados do teste fatorial e do teste direto
de antiglobulina foram incompatíveis com o exame físico dos pulmões e abdominais. O nível de folato era de 2,4 ng por mililitro,
os homens eram normais. O paciente manteve as pernas em (5,4 nmol por litro; valor normal, ÿ3,0 ng por posição de perna de
rã; ambas as pernas tinham difusamente dez mililitros [6,8 nmol por litro]). Amostras de soro foram à palpação com edema leve
e sem depressões e foram enviadas a um laboratório externo para medição - sem inchaço articular apreciável. O tônus era
diminuição das vitaminas A, B1 , B2 , B3 , B6 , C e E. distribuídas em todos os seus braços e pernas. Ele conseguiu alterar sua
triagem para níveis de metais pesados – arsênico, dedos dos pés, mas, fora isso, ele não moveu ativamente seu chumbo,
mercúrio e cádmio – foi negativo. pernas ou retirar-se de estímulos dolorosos. Os reflexos braquiorradiais do vírus da
imunodeficiência humana e do bíceps estavam normais. Re-patelar foi negativo. As imagens dos hos-flexes da comunidade
foram rápidas. Não houve clônus de tornozelo. pital foi revisado por nossos radiologistas pediátricos.

Os dedos dos pés subiram bilateralmente na estimulação plantar. Faixas metafisárias transparentes nos fêmures foram
A hiperreflexia das pernas levanta preocupações sobre a mielopatia,
mas os exames de imagem não indicaram um distúrbio da medula
espinhal. A presença de reflexos íntegros e hiperalgesia é
sugestiva de neuropatia periférica. Embora a polirradiculoneuropatia
desmielinizante inflamatória aguda e a neuropatia multifocal devam
ser consideradas, não existe um diagnóstico neurológico unificador
para a constelação de sintomas do nosso paciente. Estudos
sorológicos para
observadas nas radiografias simples e na tomografia
computadorizada das pernas (fig. 1A e 1B).
Os níveis normais de marcadores inflamatórios e os testes
sorológicos negativos tornam improvável a doença do tecido
conjuntivo. Bandas metafisárias transparentes podem ser uma
variante normal em uma criança em crescimento, mas também
podem ser observadas em pacientes com leucemia, anormalidades
metabólicas ou deficiências nutricionais, como raquitismo ou
escorbuto.

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bels revelou falta de vitamina C nesses itens.

Figura 2. RM de Fêmures Distais.
Uma ressonância magnética axial ponderada em T2 com saturação de gordura ao nível dos
fêmures distais mostra periósteo elevado bilateral (setas) e um sinal subperiosteal
heterogêneo, possivelmente representando hematoma (cabeças de setas).
A biópsia da medula óssea foi negativa para leucemia e
para outros processos malignos ou infiltrativos.
A citometria de fluxo foi negativa para leucemia. Os
resultados da eletromielografia e da biópsia muscular
foram normais. Repetidas ressonâncias magnéticas da
coluna total, obtidas com e sem uso de material de
contraste, também foram normais. A ressonância
magnética de ambas as pernas revelou elevação periosteal bilateral
dias após(fig.a 2).
alta.
A elevação periosteal na RM é um achado inespecífico. A
osteomielite é uma causa reconhecida, mas é improvável,
dados os achados bilaterais. Outras causas incluem deficiência mas suas habilidades linguísticas melhoraram com a terapia fonoaudiológica
nutricional profunda ou câncer hematológico. Esta criança foi
descrita como previamente saudável, exceto por um atraso na
fala e como sendo exigente com a alimentação. Uma dieta
desprovida de vitamina C pode produzir escorbuto. A falta de
vitamina C prejudica a produção de colágeno e, como
resultado, a integridade dos vasos sanguíneos. O sangramento claudicação na população pediátrica é amplo e inclui distúrbios
gengival é comum e a hemorragia subperiosteal pode causar localizados e sistêmicos.1 Em nosso paciente, os sinais
dor óssea intensa o suficiente para causar pseudoparalisia. O
escorbuto também pode causar anormalidades neurológicas,
incluindo irritabilidade, atraso no desenvolvimento e hipotonia,
bem como anemia. Os achados radiográficos neste paciente,
incluindo faixas metafisárias transparentes, calcificação
periférica da epífise e elevação periosteal, são achados bem
descritos em pacientes com escorbuto.
A suplementação de ácido ascórbico foi iniciada na dose
de 100 mg por via oral três vezes ao dia. Seu nível de
vitamina C medido antes do início da terapia era inferior a
0,1 mg por decilitro (10 ÿmol por litro; intervalo de
referência, 0,6 a 2,0 mg por decilitro [30 a 110 ÿmol por
litro]). Nos dias seguintes, o paciente começou a mover
as pernas.
Sua hipertrofia gengival foi resolvida em 1 semana após o
início da suplementação. Sua pele foi reexaminada no
momento em que o diagnóstico foi feito, e sua erupção
cutânea foi considerada consistente com hiperqueratose
folicular com hemorragia perifolicular, um achado
característico em pacientes com escorbuto; a erupção
também desapareceu em 1 semana. Não foram observados
fios de cabelo “saca-rolhas” (torcidos) característicos do
escorbuto.
A combinação de atraso na fala e hábitos alimentares
restritivos levantou preocupação sobre o transtorno do
espectro do autismo; o paciente foi encaminhado para
avaliação por especialista comportamental. Ele continuou
a receber suplementação de vitamina C por 1 mês e
recebeu um multivitamínico diário e um suplemento
nutricional oral para manter níveis adequados de vitaminas
e minerais. Sua mãe relatou que ele começou a andar 10
Numa consulta de acompanhamento 4 meses depois,
o seu nível de hemoglobina era de 14,6 g por decilitro.
Ainda não havia sido realizada avaliação comportamental,
Comentário
Nosso paciente apresentou inicialmente falta de vontade de
suportar peso na perna direita. O diagnóstico diferencial de
concomitantes de hemorragia, hiperceratose, anormalidades
hematológicas e irritabilidade eram característicos de
escorbuto.1 No entanto, este diagnóstico é raramente
encontrado em países industrializados, e o diagnóstico é
muitas vezes tardio.2-4 A experiência deste paciente tipifica
a investigação exaustiva que muitas vezes ocorre quando os
médicos tentam identificar um diagnóstico unificador para esta
constelação sinistra. ção dos sintomas.

Uma história alimentar completa revelou que o paciente
bebia aproximadamente 1,4 litros de leite com chocolate
e comia de dois a quatro biscoitos por dia.
Sua mãe reconheceu que esses itens eram a base de sua
dieta. Uma revisão dos estudos de nutrição
A deficiência de vitamina C emergiu como uma doença
devastadora entre os séculos XIV e XVI, quando as viagens
marítimas se prolongaram e os marinheiros subsistiam com
dietas desprovidas de frutas e vegetais. Em 1747, o cirurgião
escocês James Lind conduziu

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o que é considerado o primeiro ensaio controlado em
medicina e determinou que as frutas cítricas eram curativas
da doença5 (ver Apêndice Suplementar, disponível com o
texto completo deste artigo em NEJM.org); no entanto, o
fornecimento diário de sumo de limão aos marinheiros em
viagens longas só foi implementado no final do século
XVIII.6 O escorbuto foi efectivamente erradicado no mar,
mas ressurgiu entre a população pediátrica durante o século
XIX, quando o leite aquecido e os alimentos processados
se tornaram produtos básicos no dieta de bebês.7
Os humanos, ao contrário da maioria dos animais,
necessitam de ingestão exógena de ácido ascórbico para
a biossíntese e hidroxilação de hormônios,
neurotransmissores e colágeno maduro.6 Os sintomas
generalizados de escorbuto incluem fadiga, mialgias,
artralgias, fraqueza, anorexia, perda de peso. e irritabilidade. revelar um sinal anormal da medula óssea, elevação
As manifestações dermatológicas incluem hiperceratose
folicular com hemorragia perifolicular envolvendo pêlos
retorcidos e quebradiços (pêlos em forma de saca-rolhas),
equimoses, má cicatrização de feridas e inchaço nas
pernas. Em pacientes dentados, pode ocorrer inchaço
gengival e hemorragia.6 Hemorragia de tecidos moles ou
subperiosteal, afetando mais comumente as pernas, pode
causar dor tão intensa que as pessoas afetadas não
desejam andar.3,8 Se não for tratado, o escorbuto pode
resultar em insuficiência cardiorrespiratória e morte, cujos
mecanismos não são completamente compreendidos.6
A anemia ocorre em 75% dos pacientes com escorbuto9
e é a única anormalidade laboratorial de rotina.
As causas multifatoriais da anemia incluem perda de sangue
nos tecidos ou no trato gastrointestinal, hemólise
intravascular e deficiências coexistentes de folato e ferro.9
Nosso paciente apresentava anemia microcítica e
hipocrômica consistente com deficiência de ferro. A anemia
por deficiência de ferro em crianças deve levar a uma
revisão dietética cuidadosa; o leite de vaca é uma fonte
pobre de ferro e o consumo excessivo pode saciar a criança
e diminuir a ingestão de alimentos ricos em ferro.10 A
ingestão de leite de nosso paciente foi duas vezes maior
que o máximo diário recomendado e a deficiência
simultânea de vitamina C afetou adversamente a absorção
de ferro. As anomalias da coagulação não resultam da
deficiência de vitamina C9 ; dada a dieta marcadamente
restrita do nosso paciente, o elevado tempo de pró-trombina
e a proporção normalizada internacional sugerem
deficiência concomitante de vitamina K.
O diagnóstico de escorbuto depende da história, exame
físico e melhora clínica
após a administração de ácido ascórbico; entretanto,
estudos sorológicos e radiológicos também podem ser úteis.
Embora um baixo nível plasmático de vitamina C seja
específico para o diagnóstico de escorbuto, os níveis
plasmáticos de vitamina C normalizam rapidamente com a
ingestão enteral de ácido ascórbico e não refletem os níveis
teciduais.11 Em humanos, os leucócitos servem como
reservatório de ácido ascórbico. A medição dos níveis de
ácido ascórbico nos leucócitos pode ser considerada,
embora tais níveis possam não ser facilmente obtidos e
também possam ser afetados pela ingestão alimentar.11
Os achados nas radiografias simples incluem uma faixa
metafisária transversa transparente com uma faixa
adjacente. banda esclerótica densamente densa, esporão
metafisário e evidência inespecífica de osteopenia difusa e
adelgaçamento cortical.12 A ressonância magnética pode
periosteal e líquido subperiosteal heterogêneo consistente
com hemorragia.12
É importante que os médicos mantenham um limiar
baixo para considerar o escorbuto em populações de risco,
incluindo idosos, pacientes em instituições psiquiátricas e
pessoas com hábitos alimentares restritivos ou transtornos
por uso de álcool.13,14 O escorbuto é raro entre crianças2.
mas foi descrito em crianças com transtorno do espectro
autista, aversão oral e atraso global no desenvolvimento.2,3
Embora muita atenção tenha sido dedicada aos desafios
de aprendizagem e comportamentais enfrentados pelos
pacientes com transtorno do espectro autista, suas
dificuldades alimentares e as deficiências nutricionais
resultantes ainda são sub-reconhecidas por muitos
médicos.15
Nosso paciente apresentava atraso na fala e a mãe
aludiu a padrões alimentares restritivos no início da história
clínica. Infelizmente, uma revisão dietética abrangente foi
realizada somente após uma investigação exaustiva e
dispendiosa ter sido realizada.
Essa rota tortuosa de diagnóstico ocorre frequentemente
quando os profissionais de saúde se deparam com essa
condição rara, mas de fácil tratamento.4,5 Os profissionais
de saúde que estão familiarizados com a apresentação
clínica do escorbuto e estão cientes dos grupos demográficos
que podem ser vulneráveis ao escorbuto. condição estará
equipada para fazer um diagnóstico de deficiência de
vitamina C, evitando assim a deficiência diagnóstica.
Dr. Saint relata receber honorários por atuar em conselhos consultivos da
Doximity e Jvion; e Dr. Meddings, recebendo uma taxa de palestra da
QuantiaMD. Nenhum potencial conflito de interesses relevante para este
artigo foi relatado.
Os formulários de divulgação fornecidos pelos autores estão disponíveis
com o texto completo deste artigo em NEJM.org.

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Copyright © 2016 Sociedade Médica de Massachusetts.

série de resolução de problemas clínicos

A revista aceita submissões de manuscritos para a série Clinical Problem-Solving. Este recurso
regular considera o processo passo a passo de tomada de decisão clínica. Para obter mais
informações, consulte autores.NEJM.org.

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