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com
J Autism Dev Disord (2017) 47:1086–1101 DOI
10.1007/s10803-017-3029-0
PAPEL ORIGINAL
Um exame abrangente da heterogeneidade de leitura em alunos
com autismo de alto funcionamento: perfis de leitura distintos e
sua relação com a gravidade dos sintomas do autismo
Nancy S. McIntyre1 · Emily J. Solari1 · Ryan P. Grimm1 · Lindsay E. Lerro1 ·
Joseph E. Gonzales2 · Peter C. Mundy1
Publicado on-line: 3 de fevereiro de 2017
© Springer Science+Business Media Nova York 2017
Resumo O objetivo deste estudo foi identificar perfis
únicos de leitores em uma amostra de 8 a 16 anos
com transtornos do espectro do autismo de alto
funcionamento (HFASD) e examinar os perfis em
relação à gravidade dos sintomas do TEA. Oitenta e
um alunos foram avaliados utilizando uma bateria de
leitura abrangente que incluía leitura de palavras
básicas, linguagem e compreensão. Usando a Análise
de Perfis Latentes, emergiram quatro perfis de
leitores empiricamente distintos. Em seguida, usando
o Autism Diagnostic Observation Schedule, Segunda
Edição (Lord et al., Autism diagnostic observation
schedule, 2nd edn, Western Psychological Services,
Torrance, CA, 2012), foram realizadas análises para
determinar se existiam diferenças significativas entre
os perfis como resultado da sintomatologia do TEA.
Palavras-chaveLeitura · Linguagem · Perfis de leitura ·
Autismo de alto funcionamento
Introdução
A ciência atual enfatiza a necessidade não apenas de distinguir grupos
de crianças afetadas por transtornos do espectro do autismo (TEA) de
crianças de comparação, mas também de investigar
* Nancy S. McIntyre
nsmcintyre@ucdavis.edu
1
Escola de Educação, Universidade da Califórnia, Davis, 1
Shields Ave, Davis, CA 95616, EUA
2
Departamento de Psicologia, Universidade de Massachusetts,
Lowell, EUA
V 1olá: 3
. (1234567890)
a natureza da heterogeneidade no desenvolvimentodentre
crianças afetadas por TEA (Georgiades et al.2013; Happe et al.
2006). A expectativa e a necessidade de compreender a
heterogeneidade psicológica é especialmente verdadeira para
crianças mais velhas, pois à medida que os processos
cognitivos, de linguagem e emocionais se desenvolvem e se
diferenciam com a idade, é provável que haja maiores graus de
liberdade para a expressão da heterogeneidade. Existem
muitas abordagens para estudar a heterogeneidade no TEA,
incluindo, por exemplo, o estudo das diferenças no
engajamento social (Wing e Gould1979), diferenças na atenção
social (Rice et al.2012), diferenças na função executiva (Tager-
Flusberg e Joseph2003; Geurts et ai. 2004), processamento
sensorial (Lane et al.2010) e linguagem (Pickles et al.2014;
Rapin et ai.2009; Tager-Flusberg 2006), bem como abordagens
multidimensionais (Beglinger e Smith2001; Insel2014).
Há muitas razões pelas quais a compreensão da
heterogeneidade no TEA é de grande interesse. Uma delas é que a
identificação de subgrupos válidos promete possibilitar um
alinhamento mais preciso de tratamentos e planos educacionais
para indivíduos afetados com TEA (Beglinger e Smith2005; Miles et
ai.2005). Esta é uma consideração especialmente importante para
crianças em idade escolar que começam a vivenciar o jardim de
infância até as salas de aula do 12º ano como seu principal local de
intervenção. Atualmente, temos muito pouca informação sobre a
heterogeneidade do TEA que informa e avança as práticas
educacionais contemporâneas para alunos do ensino fundamental
e médio com TEA (Dingfelder e Mandell2011; Kasari e Smith 2013;
Machalicek et ai.2008). Isso é particularmente verdadeiro para
crianças de alto desempenho para as quais muito pouca
informação baseada em evidências está disponível para orientar a
educação ideal em salas de aula inclusivas de educação regular
(Machalicek et al.2008). Isso é lamentável por duas razões.
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Primeiro, os dados epidemiológicos atuais não apenas
indicam que 1 em cada 66 crianças na segunda série em
todo o país são afetadas pelo TEA, mas 47% dessas crianças
têm capacidade intelectual média a acima da média e 25%
têm QI limítrofe. Apenas 28% dessas crianças da segunda
série são afetadas por deficiências intelectuais (Christensen
2016). Muitas crianças em idade escolar com TEA funcionam
em uma faixa de inteligência que lhes permite receber sua
educação em salas de aula do ensino regular (de Bruin et al.
2013; Fleury et ai.2014), o que sugeriria que esses alunos
deveriam se beneficiar da instrução de educação geral, com
apoios de educação especial individualizados.
Em segundo lugar, embora as crianças com TEA de alto
funcionamento (HFASD) sejam capazes de receber sua educação em
salas de aula do ensino regular, elas correm o risco de dificuldades
acadêmicas. Uma dificuldade específica que tem sido demonstrada
empiricamente na literatura é na leitura; essas dificuldades
compartilham semelhanças com alunos identificados como
deficientes de leitura. Vários estudos relatam sintomatologia
semelhante à deficiência de compreensão de leitura, ou indivíduos
que são capazes de decodificar palavras fluentemente, mas têm
dificuldades em entender o significado do texto escrito, em 33 a
65% das amostras (Estes et al.2011; Jones et ai.2009; Nação et ai.
2006; Norbury e Nação2011; Ricketts et ai.2013). Além disso, as
baixas habilidades de leitura mostraram ser substancialmente
discrepantes do QI em muitas crianças, levando à preocupação de
que muitos alunos estão com baixo desempenho (Jones et al.2009).
Isso fornece evidências de que a instrução de leitura atual na escola
não previne suficientemente resultados negativos de compreensão
de leitura para crianças com HFASD. Pouco se sabe sobre o
desenvolvimento de habilidades básicas de reconhecimento de
palavras em alunos com HFASD. Alguns estudos sugeriram que a
decodificação ou leitura de palavras não é um déficit específico
mais prevalente nessa população de estudantes (por exemplo,
Brown et al.2013), no entanto, não foi completamente examinado
com uma bateria abrangente de habilidades de reconhecimento de
palavras em grandes amostras.
Com uma compreensão mais profunda e baseada em evidências
sobre a natureza e a variabilidade das dificuldades de leitura, ou
distúrbios, em crianças em idade escolar com HFASD, além do que
já se sabe sobre a deficiência de compreensão de leitura e incluindo
o desenvolvimento do reconhecimento de palavras, pode ser
possível desenvolver métodos de instrução mais direcionados para
essa população (Reutebuch et al.2015). Neste estudo, estendemos o
conhecimento atual sobre o desenvolvimento da leitura e
deficiência em alunos com HFASD de três maneiras. Primeiro,
fornecemos uma compreensão mais profunda das deficiências de
leitura nesta amostra, além das dificuldades de compreensão de
leitura, com um exame minucioso do desenvolvimento básico da
leitura. Em segundo lugar, tentamos determinar se subgrupos
significativos ou perfis de pontos fortes e fracos de leitura podem
ser identificados em uma amostra de alunos com HFASD.
1087
Terceiro, investigamos a relação entre os subgrupos de leitura
do HFASD e a sintomatologia do TEA.
Desenvolvimento da Leitura: Habilidades e Perfis de
Subcomponentes de Leitores com Deficiência de TEA
A leitura para o significado se desenvolve ao longo do tempo e se
baseia em duas regiões do cérebro já presentes na infância: o
reconhecimento visual de objetos e os sistemas de linguagem oral
(Dehaene 2009). Quando as crianças têm 5 ou 6 anos, os principais
processos de reconhecimento visual estão bem desenvolvidos, mas
ainda são extremamente plásticos. O vocabulário das crianças
cresce de 10 a 20 palavras por dia até o final do segundo ano e, aos
6 anos, a maioria tem conhecimento especializado de fonologia,
regras gramaticais básicas e um vocabulário de vários milhares de
palavras (Dehaene2009). Na fase fonológica da leitura (Frith1985),
as crianças desenvolvem correspondência letra-som exigindo
habilidades proficientes de reconhecimento de letras e consciência
fonológica, ou a capacidade de discernir sons individuais da fala.
Eles aprendem a decodificar palavras, progredindo do simples ao
complexo. A consciência morfêmica também se desenvolve e as
crianças aprendem que prefixos, palavras-raiz e sufixos estão
associados à pronúncia e ao significado. Na fase ortográfica (Frith
1985), a via lexical utilizada para identificar as palavras pela visão
desenvolve e complementa progressivamente a via decodificação/
fonológica. O processamento da linguagem oral cria significado a
partir das palavras. Esses dois processos podem se desenvolver de
forma relativamente independente (Adlof et al.2010) e a relação
entre esses fatores e a compreensão leitora muda ao longo do
tempo. Caim e Oakhill (2008) observaram que para crianças mais
novas a decodificação é mais importante e a correlação entre
leitura e compreensão auditiva é baixa. No ensino médio, no
entanto, as diferenças de decodificação são geralmente pequenas e
a correlação entre leitura e compreensão auditiva é alta. Portanto,
eles postularam que, com base nesse modelo, deve-se esperar que
a compreensão de leitura de uma pessoa se desenvolva no mesmo
nível de sua compreensão auditiva, uma vez que a leitura de
palavras é fluente.
A visão simples da leitura descreve a compreensão de leitura bem-
sucedida como resultado de habilidades suficientes de decodificação e
compreensão linguística (Gough e Tunmer1986). Essas duas habilidades
componentes são descritas como de natureza multiplicativa e, portanto,
ambos os conjuntos de habilidades devem estar operando o suficiente
para uma compreensão de leitura bem-sucedida. O Modelo
Componente de Leitura (Joshi e Aaron2000), baseado no Simple View,
incorporou a velocidade de processamento, medida pela velocidade de
nomeação de letras, como um terceiro preditor de compreensão de
leitura. Estudos anteriores usaram o Modelo de Componentes para
investigar como leitores pobres podem se enquadrar em subgrupos que
diferem entre os componentes de decodificação de palavras e
compreensão linguística (Aaron1997; Catts et ai.2003; Gatos e
13
1088
Kamhi1999; Gough e Tunmer1986). Pelo menos três subgrupos de
leitores ruins são previstos por este modelo: (a) leitores ruins com
apenas problemas de reconhecimento de palavras (por exemplo,
disléxicos), (b) leitores ruins com apenas problemas de
compreensão linguística (por exemplo, compreensivos pobres e/ou
hiperléxicos) e ( c) leitores ruins com dificuldades em ambos os
componentes [por exemplo, leitores ruins de variedades de jardim
(Gough e Tunmer1986), leitura mista desabilitada (Catts e Kamhi
2005), ou com deficiência de aprendizado de idiomas (LLD;
Berninger e May2011)]. Além disso, Aaron et al. (2008)
demonstraram a utilidade do Modelo de Componentes na
identificação da(s) face(s) da leitura que é(são) a fonte da
dificuldade de leitura de uma criança para melhor direcionar os
esforços de intervenção.
Um exame mais profundo das duas habilidades componentes,
reconhecimento de palavras e compreensão linguística, revela
muitas sub-habilidades essenciais. Por exemplo, leitores ruins que
lutam com habilidades precisas de reconhecimento de palavras de
nível inferior normalmente demonstram déficits no processamento
fonológico ou no processamento de sons da fala. Há evidências
empíricas que demonstram uma relação correlacional entre as
facetas do processamento fonológico e o reconhecimento de
palavras, incluindo: consciência fonológica (Bradley e Bryant1983;
Goswami e Bryant1990; Compartilhado1995; Swanson et ai.2003;
Wagner et ai.1994), decodificação fonológica (Rastle e Coltheart
1998; Rei et ai.2000; Swanson et ai.2003), e nomeação automatizada
rápida (Kirby et al.2003; Manis et ai.2000; Swanson et ai.2003). O
desenvolvimento do vocabulário também tem sido associado à
habilidade de reconhecimento de palavras (Biemiller2007; Biemiller
e Boote2006; Chiappe et ai.2004; Nação 2009; Painel Nacional de
Leitura2000; Ouellette e cervejas 2010; Perfetti2007).
A compreensão linguística, ou o processamento da linguagem
oral que cria significado a partir das palavras, tem um efeito
profundo na compreensão de textos escritos (por exemplo, Nation
e Snowling2004; Roth et ai.2002). Evidências empíricas sugerem
que as habilidades de compreensão linguística de alto nível são
sustentadas pela profundidade e amplitude do vocabulário de uma
pessoa (Ouellette e Beers2010; Perfetti2007; Ricketts et ai. 2007;
Roth et ai.2002; Sénéchal et al.2006), sintaxe e gramática (Cain e
Oakhill2006; Muter et ai.2004; Nação et ai.2004), raciocínio verbal e
integração de conhecimentos prévios durante a leitura para gerar
inferências (Hannon e Daneman2001; Longo e Lea2005; McNamara
2001) e recordação narrativa (Fuchs et al.1988; Leslie e Caldwell
2009). Todas essas facetas da linguagem oral sustentam a
construção de um modelo de situação globalmente coerente de um
texto; informações semânticas, gramaticais e sintáticas fornecem a
base do modelo mental baseado em texto, então conexões
contínuas entre conhecimento prévio, inferências e ideias de texto
são feitas para criar o modelo de situação necessário para uma
compreensão de leitura proficiente (Kintsch 1988; Van Dijk e Kintsch
1983).
13
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101
Existem evidências empíricas para demonstrar que tanto o
reconhecimento de palavras quanto a compreensão linguística são
responsáveis por uma variação única substancial na compreensão
de leitura para crianças com TEA, apoiando a Visualização Simples
nessa população (Jones et al.2009; Lindgren et ai.2009; Nação et ai.
2006; Norbury e Nação2011; Ricketts et ai.2013). Semelhante aos
subtipos descritos por Catts et al. (2003) com uma amostra de
leitura em desenvolvimento típico, muitas amostras com TEA têm
apresentado perfis comparáveis aos de má compreensão, ou
hiperléxicos, que demonstram decodificação de palavras adequada
ao lado de linguagem e compreensão de leitura deficientes (por
exemplo, Brown et al.2013; Jones et ai.2009; Nação et ai. 2006;
Newman et ai.2007; Huemer e Mann2010; Wei et ai.2015; Zucarello
et ai.2015).
Outros pesquisadores relataram evidências de que subgrupos de
crianças com baixa compreensão têm déficits fonológicos concomitantes
significativos de baixo nível, nomeação rápida e/ou decodificação de
palavras (Åsberg e Dahlgren Sandberg 2012; Nação et ai.2006; Branco et
ai.2006). Branco et ai. (2006) verificaram que, semelhante ao
desenvolvimento típico, as habilidades fonológicas foram um forte
preditor de reconhecimento de palavras e ortografia em crianças de 8 a
12 anos com TEA. No entanto, Gabi (2010) descobriram que, embora a
consciência fonológica estivesse atrasada no desenvolvimento para
crianças de 5 a 7 anos com TEA em sua amostra, ela não estava
significativamente relacionada à leitura ou decodificação de palavras,
mas estava significativamente correlacionada com o vocabulário
receptivo. Da mesma forma, em vários outros estudos, as habilidades de
reconhecimento de palavras mostraram se correlacionar com as
habilidades de linguagem, relatando subgrupos de crianças com
reconhecimento deficiente de palavras associado a habilidades de
linguagem oral deficientes (por exemplo, Brown et al.2013; Jacobs e
Richdale 2013; Lindgren et ai.2009; Nação et ai.2006; Norbury e Nação
2011; Ricketts et ai.2013). Três estudos relataram que crianças com TEA
que têm habilidades de linguagem apropriadas para a idade pontuaram
significativamente mais do que aquelas com deficiências de linguagem
em medidas padronizadas de compreensão de leitura, reconhecimento
de palavras e decodificação (Lindgren et al.2009; Lucas e Norbury2014;
Norbury e Nação 2011). Nenhum dos estudos revisados relatou um
subgrupo de crianças com perfil disléxico, ou em que o reconhecimento
de palavras prejudicado é concomitante com a compreensão linguística
proficiente.
Vários estudos enfatizaram a exploração de fatores de
compreensão linguística de nível superior com mais detalhes. Por
exemplo, os participantes com TEA demonstraram ter dificuldade
em integrar o conhecimento prévio e o conhecimento inferido
explicitamente com o texto global (Saldaña e Frith2007), usando o
conhecimento prévio para interpretar e lembrar informações
específicas ou resolver ambiguidades no discurso (Wahlberg e
Magliano 2004), ou respondendo a perguntas sobre emoções
inferidas (Tirado e Saldaña 2016). O comprometimento da
linguagem em adolescentes com TEA foi associado a um pior
desempenho em um nível de passagem
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medida de inferência (Norbury e Nation2011), e em crianças do
ensino fundamental a habilidade verbal foi o mais forte
preditor de desempenho em questões de compreensão de
leitura inferencial (Lucas e Norbury2015). Norbury e Nação (
2011) sugeriram que as dificuldades de integração de
informações de diferentes fontes para coerência global e
geração de inferência podem ser altamente dependentes da
variação nas habilidades linguísticas de alunos com TEA.
Compreensão de Leitura e Sintomatologia do TEA
Ler em busca de significado é fundamental para acessar meios
sociais, culturais e políticos por meio de documentos escritos e
é um processo cognitivamente complexo. A pesquisa atual
sugere que o risco de deficiência de compreensão de leitura
pode estar relacionado à sintomatologia do TEA e ser um
componente do fenótipo sócio-comunicativo e cognitivo de
crianças em idade escolar com TEA; vários estudos relataram
associações significativas entre diferenças individuais no
desenvolvimento da leitura e status diagnóstico,
funcionamento social ou gravidade dos sintomas autistas em
amostras de crianças em idade escolar com TEA (Åsberg et al.
2010; Estes et ai.2011; Jones et ai.2009; Norbury e Nação2011;
Ricketts et ai.2013). A leitura é uma forma escrita de
comunicação entre o autor e o leitor e, como tal, é suscetível de
ser impactada por déficits nas habilidades de comunicação
social, como entender as intenções ou o propósito de um autor
ao escrever um texto, o que impede o aprendizado com o texto.
Além disso, deficiências nas habilidades de comunicação social
podem afetar a compreensão da leitura, impedindo o
desenvolvimento de ricas redes de conhecimento semântico e
episódico tipicamente desenvolvidas por meio de
aprendizagem socialmente mediada. Além disso, os desafios na
compreensão das normas sociais podem levar à dificuldade em
desenvolver habilidades que dependem do conhecimento
social, como entender as intenções dos personagens, geração
de inferências e compreensão de elementos narrativos.
As características cognitivas de muitas crianças com TEA
incluem a tendência de focar nos detalhes ao invés do
significado global (Booth e Happé2010), levando a problemas
particulares gerando coerência global ou processamento no
nível da essência em um texto (por exemplo, Pellicano2010), o
que, por sua vez, leva à dificuldade de recordar, recontar e
compreender histórias (Diehl et al.2006; Williams et ai.2006).
Além disso, esse viés de processamento local, ou coerência
central fraca (Happé e Frith2006), foi postulado para levar a
uma dificuldade particular de integrar informações tanto do
texto quanto do conhecimento prévio para geração de
inferências (Norbury e Nation2011) e compreensão global
(Ricketts et al.2013). Outra característica cognitiva associada ao
TEA é a tendência a ter interesses restritos ou fixos, e isso pode
limitar a exposição a situações em que os indivíduos aprendem
sobre uma ampla variedade de tópicos e
1089
desenvolver habilidades de linguagem oral em vários contextos.
Isso restringe o crescimento do vocabulário, exceto em campos de
interesses específicos, e leva a uma compreensão mais literal e
menos flexível de palavras e frases. Combinadas, essas dificuldades
restringem a criação de um modelo mental coerente de texto que
se baseia na capacidade do leitor de combinar informações
baseadas em texto com conhecimento prévio relevante para gerar
inferências sobre coisas não explicitamente declaradas no texto
(Kintsch 1988; McNamara2001). No geral, pode ser que a gravidade
da comunicação social e as dificuldades cognitivas específicas do
TEA estejam alinhadas com a gravidade dos déficits de
compreensão de leitura para muitas crianças afetadas pelo TEA.
Em resumo, houve várias tentativas de descompactar a relação
entre a sintomatologia do TEA, linguagem e desempenho de leitura.
A literatura empírica existente sugere que indivíduos com TEA têm
dificuldades particulares de compreensão de leitura e essas
dificuldades podem estar associadas tanto à linguagem quanto à
gravidade dos sintomas de indivíduos com TEA. Os dados existentes
também apresentam algumas evidências de que existem perfis de
leitores com dificuldades semelhantes aos observados em
populações em desenvolvimento típico, com talvez a exceção de um
perfil de leitura que exibe um perfil disléxico de reconhecimento de
palavras ruim ao lado de uma compreensão linguística
discrepantemente proficiente. Contudo, muito poucos estudos de
leitura em ASD utilizaram baterias de leitura abrangentes que
avaliam a Visão Simples da Leitura e incluem as principais
subhabilidades que suportam a compreensão linguística e o
reconhecimento de palavras. Portanto, ainda sabemos muito pouco
sobre as potenciais dificuldades que os indivíduos com TEA têm em
tarefas relacionadas ao reconhecimento de palavras e como essas
variáveis de leitura de nível inferior interagem com a compreensão
linguística e de leitura. Além disso, a medição da capacidade de
leitura varia de acordo com as avaliações utilizadas (Cutting e
Scarborough2006), e diferentes achados de estudos anteriores
podem ser resultado do uso de diferentes medidas de leitura.
Portanto, o uso de múltiplas medidas de cada componente da
leitura seria benéfico.
Estudo atual
Pesquisas anteriores começaram a investigar o desenvolvimento da
leitura em crianças em idade escolar com TEA. Até onde sabemos,
nenhum estudo analisou subgrupos ou perfis distintos de leitores
em idade escolar com TEA usando uma extensa bateria de leitura
que inclui as subhabilidades de habilidades de reconhecimento de
palavras de nível inferior, incluindo processamento fonológico e
medidas de velocidade de processamento e habilidades linguísticas
e de compreensão de leitura. No presente estudo, uma bateria
abrangente de avaliação de leitura e linguagem foi coletada com
crianças em idade escolar com HFASD para responder às seguintes
questões de pesquisa: (a) indivíduos com HFASD apresentam perfis
de leitura distintos? (b) como os perfis de subgrupos de leitura
distintos se relacionam
13
1090 J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101

à gravidade dos sintomas do TEA? Com base na literatura anterior, laboratório de avaliação infantil da universidade em duas sessões
levantamos a hipótese de que os leitores de HFASD são de natureza de 2,5 horas.
heterogênea, com pontos fortes e fracos relativos, portanto, perfis
distintos surgirão. Também hipotetizamos que, semelhante à Medidas de diagnóstico e descrição da amostra
pesquisa anterior, indivíduos com HFASD que demonstram
dificuldades de leitura mais graves também apresentarão O ADOS-2 (Lord et al.2012) é uma avaliação diagnóstica
sintomatologia de TEA mais grave. semiestruturada que apresenta forte validade preditiva em
comparação com os diagnósticos clínicos de melhor estimativa
(Charman e Gotham2013). Os escores foram utilizados tanto para
confirmar o diagnóstico de TEA quanto como medida distal na
Método
segunda questão de pesquisa. Os módulos 3 e 4 foram
administrados, fornecendo pontuações para Afeto Social (AS) e
Participantes
Comportamento Restrito e Repetitivo (RRB). O Módulo 3 gerou uma
subpontuação bruta para SA e RRB que combinados para criar a
Esta pesquisa foi conduzida em conformidade com o Conselho de
pontuação total. Correlações intraclasse para confiabilidade
Revisão Institucional e o consentimento por escrito dos pais e o
interexaminadores para o Módulo 3 foram relatadas como 0,92
consentimento da criança foram obtidos antes da coleta de dados.
para SA, 0,91 para RRB e 0,94 para pontuação bruta total geral. As
Os participantes foram 81 (66 homens) crianças, com idades entre 8
correlações intraclasse para confiabilidade entre observadores para
e 16 anos, com diagnóstico comunitário de TEA (ver estatísticas
o Módulo 4 foram relatadas como 0,93 para Interação Social, 0,84
descritivas na Tabela1). Indivíduos inscritos foram recrutados na
para Comunicação, 0,92 para Comunicação+Interação Social e 0,82
comunidade local através de distritos escolares, um sistema de
para Comportamentos Estereotipados e Interesses Restritos (Lord
rastreamento de assunto de pesquisa da universidade e boca a
et al.2012). As pontuações do Módulo 4 foram convertidas por meio
boca. Os indivíduos foram incluídos na amostra do HFASD se
do algoritmo modificado do Módulo 4 por Hus e Lord (2014).
tivessem um diagnóstico comunitário de TEA confirmado por
pesquisadores treinados usando o Autism Diagnostic Observation
QI
Schedule, Second Edition (ADOS-2; Lord et al.2012), e se eles
tivessem uma estimativa de QI em escala completa (FIQ) ≥75,
O WASI-2 (Wechsler2011) forneceram uma estimativa da
conforme medido nas Escalas de Inteligência Abreviadas de
capacidade cognitiva verbal e não verbal. Dois subtestes
Wechsler-II (WASI-2, Wechsler2011). Um total de 93 indivíduos com
verbais, Vocabulário e Semelhanças, mediram vocabulário
TEA foram recrutados para este estudo; todos preencheram os
expressivo e raciocínio semântico abstrato e formaram o
critérios para TEA no ADOS, mas 12 indivíduos foram inelegíveis
composto verbal (VIQ). Dois subtestes não verbais, Block
para o estudo devido ao FIQ<75. Os critérios de exclusão incluíram
Design e Matrix Reasoning, mediram a percepção espacial,
uma síndrome identificada diferente de TEA ou TDAH (por exemplo,
processamento visual abstrato e resolução de problemas com
X frágil), deficiência sensorial ou motora significativa (por exemplo,
envolvimento motor e não motor e formaram o composto de
deficiência visual), um distúrbio neurológico (por exemplo,
desempenho (PIQ). Combinados, os quatro subtestes
epilepsia, paralisia cerebral), sintomas psicóticos (por exemplo,
produziram uma medida de pontuação padrão agenormed de
alucinações ou delírios) ou qualquer transtorno médico maior que
QI em escala real (FIQ). O índice FIQ estabeleceu consistência
poderia estar associado a ausências prolongadas da escola. Vinte e
interna (0,96) e confiabilidade teste-reteste para crianças de 6 a
oito por cento das crianças com HFASD também preencheram os
16 anos,r=0,94 (Wechsler2011). Nesta amostra, os coeficientes
critérios para TDAH de acordo com o relato dos pais de um
alfa de Cronbach de consistência interna foram 0,89 para
diagnóstico da comunidade. A maioria das crianças nesta amostra
Vocabulário; 0,88 para Semelhanças; 0,87 para Projeto de
passou muito ou todo o dia escolar em uma sala de aula de
Bloco; e 0,92 para Raciocínio Matricial.
educação geral: 65% estavam na educação geral 81-100% do dia,
12% estavam na educação geral 41-80% do dia, 10% estavam na
Processamento fonológico e nomeação automatizada rápida
educação geral 1-40% do dia, 10% não estavam na educação geral e
3% não relataram colocação. Oitenta e quatro por cento das
Os subtestes Elisão e Repetição de Nonwords (NWR) foram
crianças frequentavam escolas públicas e 91% tinham IEP ou Plano
aplicados a partir do Teste Compreensivo de Processamento
504.
Fonológico, Segunda Versão (CTOPP-2; Wagner et al.1999) que
rendeu pontuações em escala de acordo com a idade (M=10,SD
Medidas e Procedimentos =3) mensuração da consciência fonológica (AF) e fonologia
expressiva/memória fonológica, respectivamente. A
Os dados relatados são de sessões de avaliação que foram conduzidas consistência interna do coeficiente alfa de Cronbach da nossa
por membros de um grupo de pesquisa treinado em um amostra para Elision (alfa = 0,93) foi consistente com o editor

13
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101
reported alphas (alphas =0.81–0.91; Wagner et al. 1999).
The internal consistency Cronbach’s alpha coefficient from
our sample for NWR (alpha =0.78) was consistent with
publisher reported alphas (alphas =0.73–0.80).The speed at
which participants were able to connect orthographic and
phonological representations was measured using two
rapid automatized naming (RAN) tasks from the CTOPP-2;
Rapid Letter Naming and Rapid Digit Naming subtests
yielded separate age-normed scaled scores (M=10, SD=3),
and combined for an age-normed RAN index score (M=100,
SD=15). Alternate-form reliability coefficients from our
sample for Rapid Letter Naming (0.89) and Rapid Digit
Naming (0.87) were consistent with publisher reported
alternate-form reliability coefficients (0.70–0.93).
Reconhecimento de palavras
O Teste de Eficiência na Leitura de Palavras, Segunda Edição
(TOWRE-2, Torgesen et al.2012) forneceu uma pontuação padrão de
acordo com a idade (M=100,SD=15) medição de precisão e fluência
de reconhecimento de palavras à vista (Eficiência de palavras à
vista: SWE) e decodificação fonêmica (Eficiência de decodificação
fonêmica: PDE). Os participantes leram tantas palavras reais (SWE)
ou não-palavras decodificáveis (PDE) quanto puderam em 45 s por
subteste. Consistência interna Os coeficientes alfa de Cronbach de
nossa amostra para SWE (alfa = 0,97) e PDE (alfa = 0,87) foram
geralmente consistentes com os alfas relatados pelo editor para
ambos os subtestes (alfas > 0,90; Torgesen et al.2012). A precisão
da leitura no nível do texto foi avaliada com pontuações em escala
de acordo com a idade (M=10,SD=3) do Gray Oral Reading Tests -
Quinta Edição (GORT-5; Wiederholt e Bryant 2012). Editora
(Wiederholt e Bryant2012) relataram que os coeficientes alfa de
Cronbach para os escores de acurácia do GORT-5 variaram entre
0,85 e 0,94 na amostra normativa e 0,93 em um subgrupo TEA.
Compreensão linguística
O subteste de Evocação de Sentenças da Avaliação Clínica dos
Fundamentos da Linguagem, Quarta Edição (CELF-4; Semel et al.
2003) forneceu um escore escalonado de acordo com a idade (M
=10,SD=3) avaliar habilidades de linguagem expressiva semântica e
sintática em nível de sentença. Para lembrar com precisão frases
cada vez mais longas e complexas, deve-se utilizar
estrategicamente a estrutura da linguagem (por exemplo, a sintaxe)
e o significado. Editora (Semel et al.2003) relataram que os
coeficientes de confiabilidade alfa de Cronbach variaram de 0,86–
0,93 na amostra normativa e 0,97 em uma subamostra de TEA. O
vocabulário expressivo foi medido com o subteste Vocabulary do
WASI-II (Wechsler2011), que rendeu um T-score de acordo com a
idade (M=50,SD=10). Este subteste foi projetado para medir a
formação de conceitos verbais e o conhecimento semântico,
pedindo ao participante que defina oralmente
1091
palavras de complexidade crescente. O subteste de Raciocínio
Auditivo do Teste de Habilidades de Processamento Auditivo,
Terceira Edição (TAPS-3; Martin e Brownwell2005) forneceu um
escore escalonado de acordo com a idade (M=10,SD=3) avaliar o
processamento linguístico de ordem superior relacionado à
compreensão auditiva, compreensão de significados e expressões
implícitas e fazer inferências. Os participantes são lidos com
vinhetas curtas (aproximadamente 2-3 frases cada) e solicitados a
responder a uma pergunta para cada vinheta. Para que uma
resposta receba crédito, o participante deve fazer a inferência
correta ou interpretar corretamente uma abstração ou expressão
idiomática. Consistência interna O alfa de Cronbach de nossa
amostra para Raciocínio Auditivo (alfa = 0,87) foi geralmente
consistente com os alfas relatados pelo editor (alfas = 0,91-0,96;
Martin e Brownwell2005). O subteste Story Recall da Wide Range
Assessment of Memory and Learning, Second Edition (WRAML2,
Sheslow e Adams2003) aproveitou a capacidade de ouvir e utilizar a
estrutura narrativa para organizar e recontar detalhes literais e
literais de duas narrativas apresentadas oralmente e produziu uma
pontuação em escala de acordo com a idade (M=10, SD=3).
Consistência interna O alfa de Cronbach da nossa amostra para o
Story Recall (alfa = 0,95) foi geralmente consistente com os alfas
relatados pelo editor (alfas = 0,91–0,92; Sheslow e Adams2003).
Compreensão de leitura
The Gray Oral Reading Tests - Quinta Edição (GORT-5; Wiederholt e
Bryant2012) forneceu uma medida padronizada de compreensão
de leitura que rendeu pontuações escalonadas programadas (M
=10,SD=3). O teste administrado individualmente é composto por
16 passagens de leitura progressivamente mais difíceis lidas em voz
alta pela criança, cada uma seguida por 5 perguntas abertas de
compreensão dadas oralmente pelo testador com a passagem
removida da vista. Os tipos de perguntas variam, desde aqueles
que pedem a recordação de detalhes até aqueles que exigem
processamento de ordem superior, como síntese da ideia principal,
compreensão de relações causais ou capacidade de fazer previsões.
Editora (Wiederholt e Bryant 2012) relataram que os coeficientes de
confiabilidade alfa de Cronbach para os escores de Compreensão
variam entre 0,90 e 0,96 na amostra normativa e 0,97 em uma
subamostra de TEA.
Estratégia analítica
Perfis Diferenciados de Habilidades de Leitura
Todas as análises foram feitas usando Mmais7.11 (Muthén e Muthén
1998–2015). Para responder à primeira questão de pesquisa,
começamos ajustando iterativamente uma série de análises de perfis
latentes incondicionais, começando com um modelo de um perfil e
aumentando o número de perfis em um a cada execução subsequente.
As doze medidas relacionadas com a leitura
13
1092
(ou seja, RAN, NWR, Elision, PDE, SWE, GORT Precisão, Recordação
de Sentenças, Vocabulário Expressivo, Raciocínio Auditivo,
Recordação de Histórias e Compreensão GORT) foram usados
como indicadores de perfil latente. Veja a Fig.1 para um diagrama
conceitual do modelo completo. Como os 12 indicadores
representaram os 4 construtos mais amplos, incluir os indicadores
simultaneamente permite que os perfis reflitam as diferenças entre
os 4 construtos concomitantemente. Essa análise também fornece
um método empírico de derivar perfis de leitura em vez de usar
pontuações de corte relativamente arbitrárias. Por fim, o exame
dos resultados à luz dos 12 indicadores (e, consequentemente, dos
4 construtos mais amplos) simultaneamente permitiu identificar as
maiores discrepâncias entre os construtos entre os perfis
emergentes.
Vários índices de ajuste foram usados para comparar os
modelos, pois nenhum índice de ajuste único mostrou identificar
perfeitamente o modelo ideal (Nylund et al. 2007). Primeiramente,
utilizamos o Critério de Informação Bayesiano (BIC; Schwarz 1978) e
BIC ajustado (ABIC) com valores mais baixos indicando um modelo
preferencial. Adicionalmente, foram utilizados dois índices
baseados em razão de verossimilhança, o teste de Lo-Mendell-
Rubin (LMR) e o teste de razão de verossimilhança (BLRT). Ambos os
testes avaliam se a adição de um perfil melhora significativamente
o ajuste do modelo, de modo que um valor não significativop-valor
para umk-class model indica o modelo comk−1 aulas é o preferido.
Para mais informações sobre esses três índices de ajuste, ver
Nylund et al. (2007). Finalmente, empregamos dois índices
heurísticos de informação, o fator de Bayes (BF) e a probabilidade
do modelo correto (cmP) que só recentemente foram aplicados à
modelagem de misturas (Masyn2013). O BF fornece comparações
aos pares de modelos adjacentes que fornecem uma razão da
probabilidade de um modelo com kclasses sendo preferidas em
comparação com um modelo comk+1 aulas. Valores entre 1 e 3 são
evidências fracas para a k-classe, 3-10 são evidências moderadas e
valores maiores que 10 indicam evidências fortes. O cmP fornece
uma probabilidade de que cada modelo seja preferido em
comparação com todos os modelos considerados. Embora não seja
considerado um índice de ajuste, também examinamos a entropia,
que fornece uma medida da força da classificação, com valores
entre 0,80 e 1,00 ou mais indicativos de boa
PP e RAN Palavra/Texto linguístico Lendo
Reconhecimento Compreensão Compreensão
Lendo
ADOS
Perfis
Figura 1Diagrama conceitual de perfis de leitura heterogêneos e relação
com a sintomatologia do TEA
13
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101
classificação (Ram e Grimm2009). Enquanto as estatísticas de ajuste
nos ajudaram a identificar um modelo escolhido, também
consideramos a interpretação substantiva dos perfis latentes em
cada modelo para garantir que o modelo escolhido fosse
teoricamente viável (Muthén2003).
Vinculando perfis de leitura à sintomatologia do TEA
Depois de escolher o modelo incondicional preferido,
examinamos as diferenças na sintomatologia do TEA com base
na associação do perfil latente para responder à segunda
questão de pesquisa. Isso foi realizado estimando as médias
específicas do perfil. Esse processo mostrou resultar em uma
mudança nos perfis latentes, alterando assim a interpretação
substantiva deles (Asparouhov e Muthén2014a; Nylund-Gibson
et ai.2014). Portanto, implementamos a abordagem BCH
(Asparouhov e Muthén2014b; Bakk et ai.2013; Bolck et ai.2004;
Vermunt2010) para compensar o erro de classificação e evitar
mudanças de perfil. Esse método faz isso aplicando pesos a
indivíduos com base em probabilidades posteriores de
associação ao perfil. Por fim, a abordagem BCH estimou médias
específicas de perfil de ADOS e conduziu todas as comparações
aos pares. Para detalhes técnicos da abordagem BCH, veja
Asparouhov e Muthén (2014b), Bakk et ai. (2013), e Bolck et al. (
2004).
Resultados
Esta seção é dividida em três subseções que refletem as etapas de
construção do modelo. Primeiro, fornecemos estatísticas descritivas
para comparar a presente amostra com as normas nacionais. Em
seguida, descrevemos o processo de enumeração do perfil latente e
rotulamos e interpretamos os perfis emergentes. Por fim,
apresentamos os resultados da relação entre os perfis de leitura e a
gravidade da sintomatologia do TEA.
Estatísticas descritivas
Estatísticas descritivas, todas relatadas como pontuações padrão,
podem ser vistas na Tabela1. A estatística descritiva demonstra que
a amostra atendeu aos critérios para TEA no ADOS-2; medidas de
QI mostram faixa normal. Uma gama de pontuações foi observada
nas medidas relacionadas à leitura. Em média, a amostra geral
marcou pelo menos um desvio padrão abaixo da média
normalizada em todas as medidas de leitura. A única exceção é a
medida de decodificação de palavras, PDE e SWE, onde a amostra
pontuou mais próxima da média normal de 100. Para determinar se
a heterogeneidade das habilidades de leitura das amostras,
realizamos uma série de análises de perfil latente.
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101 1093

tabela 1Estatísticas descritivas para a amostra completa valor de LMR estatisticamente significativo ocorreu com o
modelo de 2 perfis. O BLRT nunca deixou de ser significativo e,
A medida M SD Alcance
portanto, não foi informativo na escolha de um modelo
PP e RAN preferido. Tanto o BF quanto o cmP suportavam o modelo de 4
CORREUc 85,68 21,92 1-145 perfis. O valor de entropia para o modelo de 4 perfis foi de 0,90
NWRuma 7,50 2.15 1–13 (Tabela3).
Elisãouma 9,94 3,08 1–15 Embora a evidência estatística fosse clara para o modelo de 4 perfis,
Reconhecimento de palavras
também examinamos o gráfico de perfil para garantir a viabilidade
PDEc 94,89 14,81 58–127 teórica. Embora a análise tenha sido conduzida usando pontuações
SWEc 93,29 14,75 57–136 padronizadas de acordo com a idade, elas foram redimensionadas para
GORTAccuma 8.03 2,69 2–16 z-pontuações para o gráfico de perfil para promover a
Compreensão linguística interpretabilidade. Os quatro perfis foram caracterizados por seu
CELFrsuma 7,36 3.15 desempenho nas medidas de leitura e linguagem. O gráfico de perfil
Evocabb 46,96 9,89 24-69 para o modelo de 4 perfis pode ser visto na Fig.2. O perfil demarcado
AudReasuma 6.04 2,77 1–11 por uma linha tracejada com marcadores quadrados foi rotulado
StryRecGenericNameuma 7,94 3.31 1–15 Leitores com Distúrbio de Compreensãoe representaram
Compreensão de leitura aproximadamente 20% desta amostra. Esses alunos foram
GORTCompuma 7,37 2,61 1–13 caracterizados por nomeação automática média rápida, consciência
Sintomatologia do TEA fonológica, decodificação e reconhecimento de palavras, precisão na
ADOS-2 total 10,94 3,65 7–24 leitura de texto e vocabulário expressivo, juntamente com memória
QI fonológica média baixa, habilidades de linguagem expressiva sintática
FIQc 100,00 14h00 76–132 em nível de sentença e recordação de histórias. Déficits concomitantes
VQc 96,00 15h00 60–136 no raciocínio/inferência auditiva e na compreensão leitora
PIQc 105,00 16h00 71–150 caracterizaram esse perfil. O perfil demarcado por uma linha pontilhada
Era 24/11 2.19 8–16 com marcadores triangulares representou cerca de um terço da amostra
e se distinguiu pelo baixo desempenho (aproximadamente 1 DP abaixo
PPprocessamento fonológico,CORREUnomeação automática rápida,NWR
repetição de não-palavra CTOPP,PDEeficiência de decodificação fonêmica,SWE da média) em todas as variáveis de linguagem e leitura, por isso
eficiência da palavra vista,GORTAccPrecisão do texto GORT,CELFrsCELF denominamos esse perfil Leitores com Distúrbio Global. O perfil na parte
relembrando frases,EVocabVocabulário expressivo,AudReasraciocínio
inferior do gráfico representado por uma linha contínua com
auditivo,StryRecGenericNamerecordação de histórias,GORTComp
marcadores de losango representou cerca de 14% da amostra e foi
compreensão de leitura GORT,FIQQI completo
marcado por um desempenho muito ruim em todas as variáveis de
umaPontuação escalonada,M=10,SD=3
linguagem e leitura, esse subgrupo foi denominadoLeitores com
bpontuação T,M=50,SD=10
Distúrbio Global Grave. Em particular, RAN, habilidades de linguagem
cPontuação Padrão,M=100,SD=15
expressiva sintática em nível de sentença, raciocínio/inferência auditiva,
recontagem narrativa e compreensão de leitura foram muito baixos,
Identificando Perfis de Leitura Diferenciados com pontuações de aproximadamente 2 DP ou mais abaixo da média. O
perfil final com uma linha contínua com marcadores circulares
As estatísticas de ajuste dos seis modelos de perfil latente podem representou cerca de 32% da amostra e foi delineado por escores na
ser vistas na Tabela2. Os valores em negrito indicam o modelo faixa média em todas as variáveis de linguagem e leitura; esse
preferido para um índice de ajuste específico. O BIC atingiu um subgrupo é chamadoLeitores médios.
valor mínimo no modelo de 4 perfis. No entanto, o único

mesa 2Estatísticas de ajuste dos seis

Perfil LL BIC ABIC LMRpvalor BLRTpvalor BF cmP Mín. n
modelos LPA

1 − 2687,81 5472,31 5402,93 – – <0,001 <0,001 –

2 − 2580,87 5311,15 5203,92 0,006 <0,001 1,56 0,17 34
3 − 2554,94 5312,03 5166,96 0,683 <0,001 0,16 0,11 13
4 − 2526,75 5308,38 5125,46 0,181 <0,001 34,81 0,69 11
5 − 2503,93 5315,48 5094,72 0,37 Não <0,001 – 0,02 10
6 convergiu

LLLog probabilidade,BICcritério de informação Bayesiano,ABICBIC ajustado,LMRteste de razão de verossimilhança de Lo-Mendell-

Rubin,BLRTteste de razão de verossimilhança bootstrap,BFfator Bayes,cmPprobabilidade do modelo correto

13
1094 J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101

Tabela 3 Meios específicos do perfil

A medida Grave global Compreensão Distúrbio global Leitores médios
(erros padrão) de todas as variáveis do
perturbação perturbação
indicador

PP e RAN
CORREUc 71,70 (8,12) 96,79 (4,39) 80,24 (4,50) 90,31 (4,51)
NWRuma 6,25 (0,54) 7,60 (0,50) 7,22 (0,44) 8,27 (0,45)
Elisãouma 7,58 (1,24) 11,93 (0,78) 8,34 (0,79) 11,35 (0,38)
Reconhecimento de palavras

PDEc 86,20 (4,64) 105,81 (3,99) 82,33 (3,32) 104,89 (2,09)

SWEc 76,70 (3,37) 101,22 (3,95) 86,64 (2,98) 102,66 (2,60)
GORTAccuma 5,61 (0,70) 8,56 (0,66) 6,63 (0,30) 10,26 (0,58)
Compreensão linguística
CELFrsuma 2,67 (0,75) 7,18 (0,53) 6,74 (0,54) 10,28 (0,41)
EVocabb 35,36 (2,56) 47,22 (2,48) 42,94 (1,39) 55,74 (1,53)
AudReasuma 2,75 (0,53) 4,66 (0,97) 6,71 (0,67) 7,67 (0,47)
StryRecGenericNameuma 3,78 (0,76) 7,40 (1,05) 8,00 (0,63) 9,86 (0,58)
Compreensão de leitura
GORTCompuma 3,50 (0,45) 5,85 (0,64) 7,42 (0,26) 10,00 (0,40)

PPprocessamento fonológico,CORREUnomeação automática rápida,NWRrepetição de não-palavra CTOPP,PDEeficiência

de decodificação fonêmica,SWEeficiência da palavra vista,GORTAccPrecisão do texto GORT,CELFrsCELF relembrando
frases,EVocabVocabulário expressivo,AudReasraciocínio auditivo,StryRecGenericNamerecordação de histórias,
GORTCompCompreensão de leitura GORT
umaPontuação escalonada,M=10,SD=3

bpontuação T,M=50,SD=10
cPontuação Padrão,M=100,SD=15

1
PP e RAN Palavra/Texto Composição linguística Lendo
Reconhecimento Comp
0,5

- 0,5

-1

- 1,5

-2

- 2,5

-3

Distúrbio Global Grave (14,1%) Distúrbio de compreensão (20,6%)

Distúrbio Global (33,2%) Leitores médios (32,1%)

Figura 2Gráfico de perfil baseado em medidas de leitura.PPprocessamento ciência,GORTAccPrecisão do texto GORT,CELFrsCELF relembrando frases,EVocab
fonológico,CORREUnomeação automática rápida,NWRrepetição de não- Vocabulário expressivo,AudReasraciocínio auditivo, StryRecGenericNamerecordação
palavra CTOPP,PDEeficiência de decodificação fonêmica,SWEefi- de histórias,GORTCompCompreensão de leitura GORT

13
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101
Também examinamos as diferenças potenciais de idade e
gênero entre os perfis emergentes usando o método de três etapas
(Asparouhov e Muthén2014a; Nylund-Gibson et ai.2014). Não houve
efeitos de qualquer idade ou sexo. Leitores de qualquer idade ou
sexo tinham a mesma probabilidade de serem atribuídos a
qualquer um dos perfis latentes.
Relacionando Perfis de Leitura à Sintomatologia do TEA
O passo final nesta análise foi relacionar a sintomatologia
do TEA (ou seja, pontuação total ADOS-2) aos perfis de
leitura heterogêneos usando a abordagem BCH. Os
resultados podem ser vistos na Fig.3. OLeitores com
Distúrbio Global Grave (M=14,38) teve o nível mais alto de
sintomatologia de TEA e isso foi significativamente maior do
que os doisLeitores com Distúrbio Global(M=10,15) e
Leitores médios (M=9,98) perfis. Leitores com Distúrbio de
Compreensão(M=11,31) não diferiu significativamente de
nenhum dos outros três perfis e não houve outras
diferenças significativas entre os perfis.
Discussão
Há evidências convergentes de que muitos indivíduos com TEA
apresentam dificuldades de leitura; a maioria dos estudos
anteriores concentrou-se especificamente no distúrbio da
compreensão da leitura (Estes et al.2011; Jones et ai.2009;
Nação et ai.2006; Norbury e Nação2011; Ricketts et ai.2013).
Existem algumas evidências de que, além do distúrbio de
compreensão da leitura, existem diferentes perfis de leitores
em crianças em idade escolar com TEA (por exemplo, Brown et
al.2013; Jones et ai.2009; Nação et ai.2006). Além disso,
pesquisas delinearam subgrupos de linguagem em crianças e
adolescentes com TEA (Rapin et al.2009;
*
16
* fonologia e vocabulário adequados ao lado de déficits de
14
12
14,38
10 (5,54)
Média ADOS
8 31/11
(2,99)
6
10.15
(3.32)
4 decodificação de palavras e um grau extremo de discrepância
2
0
Grave Global Leitores de média de distúrbios globais de compreensão
Perturbação Perturbação
Perfil de leitura
Fig. 3 Médias (desvios-padrão) dos escores ADOS-2 por perfil de leitura. Um
asterisco indica significativamente diferente (p< .05) ADOS-2 significa entre
um determinado par de perfis de leitura
1095
Tager-Flusberg e Joseph2003), e os comprometimentos de
linguagem têm sido associados a dificuldades de leitura nessa
população (Lindgren et al.2009; Lucas e Norbury2014; Norbury
e Nação2011). No entanto, a relação entre esses subgrupos de
linguagem e leitura não foi previamente examinada usando
baterias abrangentes de leitura e linguagem. No presente
estudo, a primeira questão de pesquisa investigou a
heterogeneidade do desempenho de leitura e linguagem para
indivíduos com HFASD com base em uma bateria abrangente
de avaliações de processamento fonológico, reconhecimento
de palavras e medidas linguísticas e de compreensão de leitura.
A inclusão tanto de subhabilidades de leitura de nível inferior
relacionadas ao reconhecimento de palavras quanto de
variáveis relacionadas à compreensão linguística de nível
superior permitiu a consideração simultânea da relação entre
os dois domínios delineados pela Visão Simples de Leitura e
suas subhabilidades. Quatro perfis distintos emergiram da
amostra de alunos com HFASD:Leitores com Distúrbio de
Compreensão, Leitores com Distúrbio Global, Leitores com
Distúrbio Global Grave e Leitores Médios. A segunda questão
de pesquisa investigou a relação entre os subgrupos de leitores
e a sintomatologia do TEA, a fim de compreender melhor a
relação entre o fenótipo sociocomunicativo e cognitivo do TEA e
as habilidades relacionadas à leitura em amostra de indivíduos
diagnosticados com HFASD.
Subgrupos de leitura HFASD
O Leitores com Distúrbio de Compreensãotipificou o perfil de
deficiente compreensão ou deficiência de leitura hiperléxico
previsto pelo Modelo de Componentes de Leitura. Esse
subgrupo foi frequentemente relatado em estudos anteriores
de leitura com indivíduos com TEA (por exemplo, Brown et al.
2013; Jones et ai.2009; Nação et ai.2006; Newman et ai. 2007;
Huemer e Mann2010; Wei et ai.2015; Zucarello et ai.2015) e
compartilha características com um subgrupo linguístico
relatado por Rapin et al. (2009) cujos membros demonstraram
compreensão linguística. Grigorenko et ai. (2003) notaram
discordância na literatura sobre se a hiperlexia é sinônimo de
transtorno de compreensão de leitura ou se é uma condição
única caracterizada por um interesse quase obsessivo por
9,98 letras e palavras, surgimento precoce e não solicitado da
(2,69)
entre o reconhecimento de palavras e outras habilidades
cognitivas que emergem entre 3 e 5 anos de idade (Healy 1982
). Os indivíduos deste perfil demonstraram forte consciência
fonológica, decodificação e habilidades de leitura de palavras; é
possível que algumas das crianças deste grupo possam ter sido
consideradas hiperléxicas mais cedo em seu desenvolvimento.
Não temos dados que descrevam o desenvolvimento inicial da
leitura da amostra antes dos 8 anos, mas
13
1096
mesmo que algumas das crianças tenham demonstrado um interesse
precoce e circunscrito pela leitura e decodificação de palavras quando
muito jovens, elas agora estão funcionando na faixa média, semelhante
aos achados relatados por Newman et al. (2007).
Vocabulário expressivo de uma única palavra para crianças no
Leitores com Distúrbio de Compreensãoperfil estava na faixa
média. No entanto, as duas medidas relataram ser marcadores
sensíveis de comprometimento da linguagem, Repetição de Não-
Palavras e Evocação de Sentenças (Condouris et al.2003; Norbury e
Nação2011; Rapin et ai.2009), representou um desafio para muitas
dessas crianças. Portanto, neste subgrupo, as habilidades de
reconhecimento de palavras não necessariamente se alinharam
com as habilidades estruturais de linguagem, conforme relatado
em estudos anteriores de leitura e linguagem em TEA (Lindgren et
al.2009; Lucas e Norbury2014; Norbury e Nação2011). Além disso,
as crianças neste perfil apresentaram déficits de compreensão
linguística de nível superior variando de aproximadamente 1 a
quase 2 desvios padrão abaixo da média nas medidas de raciocínio/
inferência auditiva, recordação de histórias e compreensão de
leitura. Em resumo, enquanto as crianças deste subgrupo
demonstraram habilidades adequadas de reconhecimento de
palavras e vocabulário de uma única palavra e, portanto, podem
parecer leitores proficientes se outras subhabilidades não forem
avaliadas, suas dificuldades estruturais moderadas a profundas de
linguagem e compreensão linguística prejudicaram
significativamente a leitura para o significado.
Leitores com Distúrbio Globalcorrespondia com o leitor
pobre da variedade de jardim (Gough e Tunmer1986), ou
subtipo misto de deficiência de leitura (Catts e Kamhi2005), e
também foi relatado em estudos anteriores de leitura em
amostras de TEA (Åsberg e Dahlgren Sandberg2012; Gabi 2010;
Branco et ai.2006; Nação et ai.2006). As crianças deste
subgrupo compartilhavam características com um subgrupo de
linguagem relatado por Rapin et al. (2009) que lutavam com
fonologia, vocabulário e compreensão linguística. Da mesma
forma, Tager-Flusberg e Joseph (2003) identificaram um subtipo
de linguagem prejudicada de crianças com TEA que tendiam a
apresentar déficits de processamento fonológico e pontuações
de 1 a 2SDabaixo da média na maioria dos testes de linguagem.
diferente Leitores com Distúrbio de Compreensão, Leitores
com Distúrbio Globaldemonstraram habilidades gerais de
leitura e decodificação de palavras baixas, compatíveis com
suas fracas habilidades linguísticas. Semelhante às crianças do
Leitores com Distúrbio Global, aLeitores com Distúrbio Global
Graveassemelhava-se a Rapin et al. (2009) e Tager-Flusberg e
Joseph (2003) subtipos de linguagem prejudicada descritos
anteriormente, mas com comprometimento muito mais grave.
A distinção entre os dois últimos perfis pode ser pensada como
áreas categoricamente distintas de um continuum, como a
diferença entre os termos “abaixo da média” e “muito abaixo da
média” que às vezes são usados em medidas diagnósticas.
Isso é consistente com a evidência longitudinal de Pickles et al.
(2014) que os comprometimentos da linguagem oral em
13
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101
O TEA apresenta padrões paralelos de desenvolvimento e níveis de
proficiência após os sete anos de idade. Juntos, esses dois subtipos
compuseram cerca de 47% da amostra.
Os indivíduos noLeitores médiossubgrupo não lutou com as
medidas de leitura ou linguagem e, de fato, exibiu habilidades
de leitura intactas em geral. Seu desempenho nas medidas de
linguagem foi semelhante ao de Rapin et al. (2009) subgrupo
que demonstrou desempenho médio ou acima em todas as
medidas de linguagem e cognitivas. Da mesma forma, este
subgrupo compartilhava muitas características com Tager-
Flusberg e Joseph (2003) descrição de um grupo de crianças
com TEA com habilidades linguísticas normais que apresentam
habilidades fonológicas intactas, fluência, sintaxe e morfologia,
linguagem expressiva e léxicos médios a grandes. Eles
observaram, no entanto, que a compreensão ainda pode ser
prejudicada no nível do discurso, bem como para questões
mais abertas, como “por que, quando e como”. Portanto,
medidas mais complexas de leitura e compreensão linguística
que exigem maiores demandas de recursos cognitivos,
pensamento inferencial e conhecimento social ainda podem
representar um desafio para aqueles noMédiagrupo.
Muitas das crianças em todos os subgrupos tiveram um
desempenho ruim na medida de raciocínio/inferência auditiva.
Isso é consistente com Tager-Flusberg e Joseph (2003) sobre a
dificuldade com perguntas abertas, bem como pesquisas que
indicam que crianças com TEA muitas vezes têm dificuldades de
integrar informações de conhecimento prévio com aquelas do
texto para coerência global e geração de inferência (Norbury e
Nation 2011; Wahlberg e Magliano2004). No entanto, alguns
estudos demonstraram que existem aspectos de inferência que
podem ser preservados em crianças com TEA, como a geração
automática de inferência entre sentenças em passagens muito
curtas (Saldaña e Frith2007) e inferir emoções de personagens
principais em textos curtos (Tirado e Saldaña 2016). No entanto,
Tirado e Saldaña (2016) também descobriram que seus
participantes tinham dificuldade em responder a perguntas
sobre essas emoções inferidas. É possível que, para indivíduos
com TEA, haja dificuldade particular de compreensão profunda
de inferências em situações mais abstratas, como no contexto
de leitura de texto desconhecido, e que essas dificuldades
possam ser exacerbadas em textos mais longos. Esta é uma
área importante para direcionar para instrução explícita.
Este estudo encontrou semelhanças e diferenças em
comparação com os subgrupos de leitores neurotípicos
relatados por Catts et al. (2003). A diferença mais proeminente
foi que nenhum perfil disléxico surgiu em nosso estudo,
enquanto esse subgrupo compôs 35,5% dos leitores ruins em
sua amostra. Esse achado é consistente com estudos anteriores
de leitura em amostras com TEA (Lindgren et al.2009; Lucas e
Norbury2014; Norbury e Nação2011). Semelhante a esses
estudos anteriores, a má leitura e decodificação de palavras em
nossa amostra foi geralmente associada à linguagem estrutural
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101
dificuldades, bem como deficiências de linguagem e compreensão
de leitura, não como um perfil disléxico autônomo.
No entanto, tanto oLeitores com Distúrbio Global e aLeitores
com Distúrbio Global Graveperfis assemelharam-se aos de Catts et
al. (2003) subgrupo de dificuldades de aprendizagem de linguagem.
A combinação de nossos dois perfis de Distúrbios Globais
representaria 47,3% de nossa amostra em comparação com 35,7%
no Catts et al. amostra. Assim, embora tenhamos identificado um
subgrupo semelhante, as taxas de prevalência diferiram entre os
dois estudos. As diferenças podem ser resultado da idade mais
jovem (ou seja, segunda série) usada no Catts et al. (2003) estudar.
No entanto, atraso e comprometimento da linguagem são comuns
em crianças com TEA (Pickles et al.2014) e é provável que crianças
com TEA que lutam com a leitura sejam mais caracterizadas por
deficiências na compreensão da linguagem isoladamente ou na
compreensão da linguagem combinada com dificuldades na leitura
de palavras. Isso poderia explicar a falta de um perfil disléxico
juntamente com uma maior prevalência de crianças que se
assemelhavam ao subgrupo de dificuldades de aprendizagem de
linguagem em Catts et al. (2003).
Relação dos perfis de leitura com a gravidade dos sintomas de TEA
Pesquisas anteriores forneceram evidências de que a compreensão
da leitura está negativamente associada ao diagnóstico de TEA e à
gravidade dos sintomas (Åsberg et al. 2010; Estes et ai. 2011; Jones
et ai.2009; Norbury e Nação2011; Ricketts et ai.2013). Os resultados
deste estudo são consistentes com esses achados anteriores: as
pontuações de compreensão de leitura foram mais altas quando a
sintomatologia do TEA medida pelo ADOS-2 foi mais baixa.Leitores
com Distúrbio Global Grave, que demonstraram as piores
habilidades linguísticas e de compreensão de leitura, apresentaram
níveis significativamente mais altos de sintomatologia de TEA do
que as crianças do Leitor médio e Distúrbio Global subgrupos. Eles
também lutaram mais com o reconhecimento de palavras à vista e
a precisão da leitura de texto, consistente com indivíduos referidos
na literatura em desenvolvimento típico como tendo uma
deficiência de aprendizado de idiomas (LLD; Berninger e May2011).
O estudo atual fornece evidências adicionais de que o fenótipo
social comunicativo e cognitivo do TEA afeta a compreensão
linguística e de leitura para muitos alunos com TEA ao longo dos
anos escolares.
Implicações potenciais para o tratamento de
distúrbios de leitura
A maioria dos alunos com HFASD são educados em salas de aula de
educação geral. Os dados existentes sugerem que esses alunos
estão sendo mal atendidos nessas configurações na área de
desenvolvimento da leitura, com muitos deles pontuando pelo
menos um nível abaixo de seus colegas com desenvolvimento típico
nas avaliações de leitura. Nesta amostra de alto funcionamento
1097
crianças com TEA, 65% dos alunos estavam em aulas de
educação geral 81-100% do dia, e 12% adicionais estavam
nessas aulas 41-80% do dia, mas quase 68% dos alunos
demonstraram vários perfis de dificuldades de linguagem e
leitura moderadas a graves. Além disso, esses perfis foram
relacionados à gravidade da comunicação social e às
características cognitivas associadas ao TEA. Isso tem
implicações importantes para a educação de alunos com
diagnóstico de TEA, particularmente em contextos de
aprendizagem socialmente mediados e baseados em
linguagem. É difícil esperar que os professores da educação
geral saibam como atender às necessidades de ensino de
leitura de indivíduos com HFASD quando muito pouco se sabe
sobre o desenvolvimento das subhabilidades necessárias para
a compreensão bem-sucedida nessa população de alunos.
A fim de atender às necessidades instrucionais únicas dos
alunos com TEA e poder desenvolver os protocolos de intervenção
de leitura mais eficazes, foi necessária uma investigação mais
aprofundada dos perfis de leitura nessa população. Os resultados
deste estudo demonstram que os métodos de avaliação e
intervenção devem ser adaptados para atender às necessidades
específicas de leitura de alunos individuais, e os déficits de
habilidades específicas descritos nesses perfis podem ser
abordados. A avaliação completa das subcompetências de
reconhecimento de palavras e compreensão linguística é
importante; por exemplo, o vocabulário expressivo médio de uma
única palavra foi maior para todos os subgrupos do que a
capacidade de raciocínio auditivo e uma confiança excessiva no
nível de habilidade do vocabulário pode levar a negligenciar um
domínio-chave para intervenção. Ao planejar a intervenção, os
alunos doLeitores com Distúrbio de Compreensãoo subgrupo, que
demonstra dissociação entre habilidades de reconhecimento de
palavras e compreensão, se beneficiaria de intervenção de
linguagem estrutural explícita e instrução de compreensão
linguística. No entanto, os alunos doGrave Globale Distúrbio Global
subgrupos se beneficiariam de processamento fonológico explícito,
reconhecimento de palavras e intervenção de compreensão
linguística. ODistúrbio Global Gravesubgrupo provavelmente se
beneficiaria de uma intervenção muito mais intensa nessas áreas e
pode exigir andaimes comportamentais adicionais para se envolver
suficientemente com a intervenção. Esses tipos de intervenções
direcionadas podem ser implementados por meio de colaborações
com vários profissionais da escola, incluindo especialistas em
leitura, fonoaudiólogos e professores de educação especial ou
geral.
Conclusões
A proporção de indivíduos com distúrbio de leitura tem se
mostrado repetidamente maior em amostras de indivíduos
com TEA do que na população geral. Os dados do presente
estudo concordaram com a literatura anterior que
13
1098
uma grande porcentagem de indivíduos com TEA apresenta
distúrbio de leitura e que esse distúrbio está associado a distúrbios
de linguagem. Além disso, este estudo forneceu evidências
adicionais de que a consciência fonológica está associada à
decodificação de palavras para crianças em idade escolar com TEA,
como é visto em amostras com desenvolvimento típico, e déficits de
reconhecimento de palavras foram concomitantes com déficits de
linguagem. Também foi argumentado e demonstrado
empiricamente que existe uma relação significativa entre o fenótipo
sócio-comunicativo e cognitivo do TEA e o desempenho em leitura.
O presente estudo demonstra suporte para esse achado de forma
muito mais específica, ao mostrar que a gravidade dos sintomas do
TEA está relacionada de forma diferenciada a perfis específicos de
leitores.
Limitações e direções futuras
Uma limitação do estudo atual é que, embora o tamanho da
amostra tenha sido relativamente grande, o período de
desenvolvimento ao longo dos anos do ensino fundamental e
médio foi extenso. Estudos futuros se beneficiariam de amostras
ainda maiores em cada idade e série para entender melhor os
perfis de leitura em alunos com TEA. Estudos futuros também se
beneficiariam da coleta de dados com estudantes com uma faixa
mais ampla de gravidade do TEA, pois este estudo incluiu apenas
indivíduos com HFASD. Também sugerimos que a fluência de
leitura de texto seja coletada como parte de futuras baterias de
leitura, pois é possível que, embora essa amostra tenha
apresentado força relativa na leitura de palavras, ela pode não se
traduzir em leitura fluente de texto conectado. Além da leitura de
textos, também observamos limitações relacionadas às medidas de
linguagem utilizadas neste estudo. No futuro, sugerimos a coleta
de medidas mais robustas do desenvolvimento da linguagem para
obter uma melhor compreensão do papel que a linguagem
desempenha na compreensão da leitura. Outra limitação deste
estudo é que as medidas padronizadas usadas podem não ter sido
robustas o suficiente para capturar adequadamente a extensão dos
desafios linguísticos e de compreensão de leitura de nível superior.
Um estudo futuro se beneficiaria da inclusão de medidas adicionais
de leitura e compreensão da linguagem que são mais complexas e
demandam mais recursos cognitivos, pensamento inferencial,
reconto de narrativas e conhecimento social. Textos mais longos,
tanto de ficção quanto de não-ficção, semelhantes aos usados em
sala de aula, bem como outros gêneros, como ensaios persuasivos
ou sátira, também podem revelar alvos adicionais de intervenção,
mesmo para aqueles que estão na escola.Leitor médiogrupo.
Estudos longitudinais também contribuiriam para nossa
compreensão dos padrões de pertencimento a subgrupos e como
eles podem mudar com a intervenção e maturação. Finalmente,
investigações futuras são necessárias para aprofundar os aspectos
específicos da sintomatologia do TEA que estão associados à leitura
e à aprendizagem baseada na linguagem em contextos sociais
estruturados e multifacetados, como salas de aula em
13
J Transtorno de Desenvolvimento de Autismo (2017) 47:1086–1101
para desenvolver intervenções eficazes para crianças em idade
escolar com TEA.
AgradecimentosEsta pesquisa foi apoiada pelo Instituto Nacional de
Saúde Mental, por meio da concessão 1R01MH085904; o Instituto de
Ciências da Educação, Departamento de Educação dos EUA, por meio da
concessão R324A100129 aos Regentes da Universidade da Califórnia; e
Departamento de Psiquiatria da UC Davis, Lisa Capps Endowment for
Research on Neurodevelopmental Disorders (P. Mundy, PI). Somos
muito gratos pelas importantes contribuições que as famílias
participantes fizeram para este estudo.
Contribuições dos autores NM participou da concepção e
coordenação do estudo, adquiriu os dados e supervisionou as
análises estatísticas, interpretação e redação e revisão do
manuscrito; ES participou da concepção e interpretação das
análises estatísticas e contribuiu substancialmente para a redação e
revisão do manuscrito; RG projetou, dirigiu e realizou análises
estatísticas, criou tabelas e figuras e participou da redação e revisão
do manuscrito; LL participou da concepção e coordenação do
estudo e adquiriu os dados; JG colaborou na metodologia do papel
e realizou análises estatísticas; PM concebeu o estudo, dirigiu seu
desenho e coordenação e participou da redação do manuscrito.
Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
FinanciamentoEste estudo foi financiado pelo NIMH 1RO1MH085904,
IES R324A110174, e pelo Departamento de Psiquiatria da UC Davis, Lisa
Capps Endowment for Research on Neurodevelopmental Disorders (P.
Mundy, PI).
Conformidade com os padrões éticos
Conflito de interesses Todos os autores declaram não ter nenhum conflito
de interesse.
Aprovação ética Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo
os participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do
comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de
Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos
comparáveis.
Consentimento informadoO consentimento informado foi obtido de todos os
participantes individuais incluídos no estudo.
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