REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES – HU/UFAL

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMATIVO

REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAFIA DINÂMICA

HOLTER 24
1 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

NOME:

RG: AL CPF.:
DATA DO NASCIMENTO: - ALTURA: PESO: KG

MÉDICO:

2 – DO HOLTER
A eletrocardiografia Dinâmica por 24 horas pelo sistema HOLTER, é um exame não invasivo de análise do
eletrocardiograma(ECG) do paciente em suas atividades habituais, obtido através do sinal do eletrocardiógrafo
em um gravador de 24 horas.
A eletrocardiografia ambulatorial (HOLTER) é um método amplamente utilizado para analisar ritmo cardíaco
e anormalidades eletrocardiográficas em várias situações. A utilidade clínica reside na habilidade de examinar o
paciente por um longo período de tempo em suas diversas atividades e rotinas diárias, inclusive durante o sono e
a vigília.
Para a preparação da pele do paciente para a colocação dos eletrodos e sua correta realização é necessário a
retirada dos pelos de alguns pontos do tórax e friccionar a pele com gaze e álcool, para a oleosidade destas áreas,
onde serão colocados os eletrodos descartáveis. Na maioria das vezes o procedimento não causa reações ou
agressão a pele do paciente, embora seja possível que, ocasionalmente, ocorra algum desconforto por na
sensibilidade individual. Recomendamos evitar a exposição ao sol nos dias subsequentes, podendo usar
hidratante ou creme dermatológico sob orientação médica.
Para adequada análise e correlação das atividades do paciente com o ritmo cardíaco, é fundamental o acesso a
horário e o preenchimento do diário de atividades, com horário do início das suas atividades principais
realizadas (refeições, repouso sentado(a), atividades físicas diversas: doméstica, lazer, esporte, trabalho, repouso
do sono eliminações fisiológicas e sintomas se houverem).
O paciente deverá realizar suas atividades habituais de rotina, reproduzindo-as normalmente. O gravador
ficará com o paciente durante o exame e será retirado após ser completadas as 24 horas. É fundamental ter
cuidado no manuseio do gravador e cabos, para evitar interferência ou desligamento abrupto do equipamento.
Os eletrodos não poderão ser tracionados. O GRAVADOR E OS ELETRODOS NÃO PODERÃO ENTRAR SOB
HIPÓTESE ALGUMA EM CONTATO COM A ÁGUA, por isso é PROIBIDO o banho habitual, sendo
recomendado o banho de asseio durante o período do exame.
Desde já nos encontramos à sua disposição para quaisquer esclarecimentos. O GRAVADOR É DE
RESPONSABILIDADE DO PACIENTE OU REPRESENTANTE LEGAL NO PERÍODO EM QUE O MESMO
ESTIVER COM ELE POR QUALQUER TIPO DE DANO QUE POSSA OCORRER COM ELE.

PACIENTE/REPREDENTANTE LEGAL: Declaro que recebi os devidos esclarecimentos com relação ao exame
e estou de acordo com a realização do mesmo.

ASSINATURA:__________________________________________________________________________________

DATA :