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[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

formais, bem como rurais e informais, não


SISTEMA ÚNICO pertenciam aos ramos de atividade cobertos pelos
IAPs.
DE SAÚDE (SUS) INPS (1966-1977)
O golpe militar e o Governo que se instituiu
criaram condições propicias para alterar o sistema
SUS de previdência social. Unificou-se então os IAPs
num único instituto, o Instituto Nacional da
EVOLUÇÃO HISTÓRICA Previdência Social. Eram inclusos na assistência
médica:

• Trabalhadores formais contribuintes;


• Trabalhadores autônomos contribuintes;

Essa ampliação para trabalhadores autônomos


gerou problemas pois os estabelecimentos não
comportavam a nova clientela. Para tanto
houveram inúmeros investimentos em
ampliações e até mesmo contratar
estabelecimentos privados (e quando estes
serviços eram insuficientes havia investimento
governamental em sua ampliação).
BRASIL COLONIA (1500-1889)
O Brasil não dispunha de nenhum modelo de PROBLEMA: O governo começou a gastar muito
atenção a saúde da população. (novas instalações, ampliações e com obras que
não de saúde), e então o plano faliu.
MODELO CAMPANHISTA (1889-1920)
INAMPS (1977)
a assistência saúde restringia-se as situações de
epidemia e aos casos de especial interesse de Numa tentativa de controlar os gastos e de
saúde publica (como varíola, febre amarela...), contornar a situação financeira caótica, é criado o
conhecido como modelo campanhista. INAMPS (Instituto Nacional da Assistência
Médica e Previdência Social) – criando um limite
ATENÇÃO: tem como principal representante e um teto para cada procedimento
Oswaldo Cruz, e foi eficiente no controle de
doenças epidêmicas, tendo marco a Revolta da PROBLEMA: Os estabelecimentos privados para
Vacina Antivariólica. não perder o lucro, desviavam recursos para
procedimentos que pagavam mais);
CAPS (1923-1933)
REFORMA SANTÁRIA (1980)
Aprovada a Lei Eloy Chaves, marco inicial da
Previdência Social. Por ela foram criadas as Em decorrência da crise econômica e social em
Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPs), nas que vivíamos, surgiu o Movimento Sanitário, um
quais funcionários de empresas depositavam movimento de reformulação das concepções e
parte de seu salário em fundos para que um dia, práticas de saúde no Brasil, envolvendo diversos
caso precisassem de recursos para saúde, segmentos da sociedade (professores, estudantes,
tivessem de onde tirar. Neste momento o Estado profissionais...). Foi responsável pelas proposições:
quase não possuía fiscalização das ações.
• Universalizar o direito a saúde;
IAPS (1933-1966) • Integrar ações curativas e preventivas;
• Descentralização administrativa;
Com a depressão econômica mundial e as • Promover a participação e controle social;
reformas propostas pelo governo Vargas, o
estado começa a assumir um papel central na 8ª CONFERENCIA DE SAÚDE (1986)
coordenação da saúde. As CAPs foram então
Considerada o ápice da Reforma Sanitária. Nela
substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e
Pensões, controlados pelo Estado. foram apresentados os fundamentos para o SUS,
aprovado o conceito ampliado de saúde e
ATENÇÃO: A assistência médica prestada pelos concebida a ideia de saúde como direito
IAPs apresentava alguns problemas, sendo fundamental.
principal a excludência. Muitos trabalhadores
[GABRIEL CAVALCANTE DE AZEVEDO]

CONSTITUIÇÃO DE 1988 – SUS (1988) NORMA OPERACIONAL DA ASSISTENCIA A SAUDE


2001 (NOAS 2001)
Os conceitos estabelecidos pela conferencia
nacional em 1986 fora “oficializados” pela Adota a estratégia de regionalização por meio de
promulgação da nova Constituição em 1988. um Plano Diretor que propõe a divisão
administrativa do estado em sub-regiões,
DICA: Por que sistema ÚNICO? Porque ele segue promovendo maior equidade na distribuição dos
a mesma doutrina e os mesmos princípios recursos. Ao avaliar o perfil de cada município,
organizativos em todo território nacional, sob criou-se micro e macrorregiões de saúde, que são
responsabilidade das três esferas do Governo aglomerados de municípios com um sistema
(federal, estadual e municipal); completo de saúde (atenção básica, média e alta
complexidade, etc). Também institui o PAB
MUITA ATENÇÃO: O SUS NÃO é um sucessor do Ampliado (coloca alguns serviços extras que se o
INAMPS e sim um NOVO sistema de saúde. município realizar, ganha mais recurso);
NORMAS OPERACIONAIS PACTO PELA SAÚDE 2006
A partir da criação do SUS, foram criadas novas ❐PACTO PELA VIDA
leis para acertar e adequar seu funcionamento, só
que não foram chamadas de leis e sim NORMAS É SEMPRE COBRADO EM PROVAS
OPERACIONAIS.
Teve como prioridades:
NORMA OPERACIONAL BÁSICA 91 (NOB 91)
• Saúde do idoso.
NOB NOVENTA E UM = LEI SEM NOÇÃUM
• Câncer de mama e colo uterino.
Suas principais características: • Mortalidade infantil e materna.
• Doenças emergentes e endemias (dengue,
• Centraliza a gestão no nível federal (???). lepra, tuberculose, malária e influenza).
• Promoção à saúde (qualidade de vida).
• Municípios de comportam como
• Atenção básica (PSF / ESF).
prestadores de serviço (???).
• Recebimento conforme a produção (???). ATENÇÃO: Em 2009 foi atualizado,
adicionando-se as seguintes prioridades
• LEI SEM NOÇÃO (aparenta regresso)
• Feita para ganhar tempo na transição • Saúde Mental (CAPS).
• Saúde do Homem.
NORMA OPERACIONAL BÁSICA 93 (NOB 93) • Saúde do Trabalhador.
NOB NOVENTA E TRES = TRES PODERES • Pessoas com deficiência.
• Pessoas em risco de violência.
Inicia e organiza o processo de • Hepatite e AIDS.
DESCENTRALIZAÇÃO, criando as COMISSÕES: • Saúde Oral (bucal).

• BIPARTITE: estados (CONASS) e ❐PACTO EM DEFESA DO SUS


municípios (COSEMS).
• TRIPARTITE: Ministério da Saúde, estados Defesa e fortalecimento dos princípios do SUS
(CONASS) e municípios (CONASEMS) como sistema prioritário e fundamental.

DICA: NOB 93, três de três poderes! ❐PACTO DE GESTÃO DO SUS

NORMA OPERACIONAL BÁSICA 96 (NOB 96) Fortalece as responsabilidades das três esferas
participantes (Federação, Estado e Município).
NOB NOVENTA E $EI$ = NOB DO $$$

Além de dar autonomia ao município (gestão


PRINCÍPIOS (LEI 8.080)
plena da atenção básica) estabelece o PISO DA LEI 8.080 = PRINCIPIOS DOUTRINÁRIOS E
ATENÇÃO BÁSICA: ORGANIZACIONAIS

• Fixo: cálculo per capita; Na constituição e na Lei no 8.080 (Lei Orgânica


• Variável (transferido mediante a da Saúde), foram definidos os princípios
implementação de ações específicas): doutrinários e operacionais do SUS, que
destinada ao financiamento da ESF, NASF, guiarão sua implantação.
ACS, dentre outros
PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS
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UNIVERSALIDADE PRINCÍPIOS ORGANIZACIONAIS


DESCENTRALIZAÇÃO E COMANDO ÚNICO
É a redistribuição das responsabilidades entre os
vários níveis de governo (municipal, estadual e
federal) quanto as ações e aos serviços de saúde.
Para melhor cumprimento desse principio existe a
concepção do comando único, na qual cada
esfera do governo é autônoma e soberana nas
suas decisões e atividades, desde que respeite os
princípios gerais.
Visa assegurar a acessibilidade e o acolhimento
das pessoas nos serviços de atenção à saúde. REGIONALIZAÇÃO
São ações e serviços públicos integrados em uma
EQUIDADE rede regionalizada, com serviços organizados e
circunscritos considerando uma área geográfica
delimitada para atender às características de
determinada região.

HIERARQUIZAÇÃO
A atenção primária é considerada o primeiro nível
de atenção à saúde, logo deve funcionar como
porta de entrada de todo o sistema de
saúde. Observe:

• Atenção primária: menor densidade


tecnológica. Ex: unidade básica de saúde;
Define que os indivíduos são diferentes, possuindo • Atenção secundária: densidade
características biológicas, psíquicas, culturais e tecnológica intermediária. Ex: serviços
sociais diversas. “De forma resumida, define tratar especializados em nível ambulatorial e
de forma desigual os desiguais”. hospitalar; e
• Atenção terciária: alta densidade
ATENÇÃO: grupos vulneráveis devem receber
tecnológica. Ex: hospitais de grande porte.
uma maior atenção, diminuindo assim a
desigualdade. PARTICIPAÇÃO DA COMUNIDADE
MUITO CUIDADO: As questões sempre tentam Entende que a população deve participar do
confundir equidade com universalidade, sendo processo de formulação das politicas publicas de
que na maioria das vezes o gabarito será saúde e do controle de sua execução em todos os
“universalidade”. Por isso analise sempre com níveis de governo. É reafirmada e destrinchada
calma! pela lei 8.142.

INTEGRALIDADE RESOLUBILIDADE
Os serviços devem estar capacitados para
enfrentar e resolver os problemas de saúde.

COMPLEMENTARIEDADE DO SETOR PRIVADO


O SUS deve contratar os serviços privados quando
os públicos forem insuficientes. A contratação
deve ocorrer sob três condições:

• Por celebração de contrato, conforme as


normas de direito publico;
• A instituição privada deve estar de
Visa enxergar o ser humano como um todo, acordo com os princípios e normas
incluindo seus aspectos biopsicossociais, com técnicas do SUS;
ações em todos os níveis de prevenção e serviços • Deve seguir a logica organizativa do
dos mais variados níveis de atenção. SUS em termos de regionalização e
hierarquização;
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MUITO CUIDADO: Atualmente no SUS há EVOLUÇÃO HISTÓRICA


predomínio do financiamento pelo setor publico,
LEI 8.142
entretanto o predomínio de prestação de serviços
é pelo setor privado! Essa lei ficou famosa por definir a participação da
comunidade do SUS pelos Conselhos e
ATENÇÃO: A relação publico-privada é um dos Conferências de Saúde, além de acrescentar
temas mais cobrados em provas e quase sempre normativas em relação ao financiamento em
abordando a mesma situação: Quem tem plano saúde. Foram elas:
de saúde pode usar o SUS (procedimentos,
medicamentos...)? SIM, sempre respeitando o • Estabelecimento de critérios para
princípio da universalidade. A única diferença municípios, estados e Distrito Federal
aqui é que os custos dos procedimentos receberem recursos;
utilizados (daqueles cobertos pelo plano de • Garantia aos municípios um percentual do
saúde), serão ressarcidos ao SUS pela operadora Fundo Nacional de Saúde; e
para que os custos do tratamento sejam • Definição do modo de alocação dos
reinvestidos na saúde. E se o plano não cobrir? o recursos do Fundo Nacional de Saúde.
SUS arca com todas as despesas.
CONTRIBUIÇÃO PROVISÓRIA SOBRE A
CONTROLE SOCIAL (LEI 8.142) MOVIMENTAÇÃO FINANCEIRA (CPMF)
Em vigência entre os anos de 1997 e 2007,
CONSELHO DE SAÚDE implementada pelo governo Federal, com o
Atente-se as principais características: objetivo de taxar as movimentações
bancárias/financeiras e que os valores fossem
• Tem composição PARITÁRIA: destinados ao orçamento em saúde. Não foi um
o 50% Usuários, sucesso absoluto, pelos seguintes fatores:
o 25% profissionais da saúde,
o 12,5% trabalhadores de outras • Os valores arrecadados não foram o
áreas suficiente, pois aumentou, mas os recursos
o 12,5% representantes do reduziram de outras fontes;
Governo) • Os recursos passaram as ser empregados
• Atua no CONTROLE e na EXECUÇÃO dos também para a Previdência Social e ao
gastos e saúde; Fundo de Combate e Erradicação da
• São PERMANENTES e DELIBERATIVOS; Pobreza;
• Periodicidade MENSAL;
EMENDA CONSTITUCIONAL 29
CONFERÊNCIAS Para rever os prejuízos deixados pela CPMF e para
Atente-se as diferenças em relação ao conselho: reverter o subfinanciamento do SUS, foi criada a
EC 29, que definiu o valor de contribuição de cada
• São convocadas pelo executivo ou esfera:
conselhos;
• AVALIAM e CRIAM diretrizes; • 15% da arrecadação par municípios e DF;
• Também tem formação paritária (50% • 12% da arrecadação para estados e DF; e
será formada por usuários, 25%
trabalhadores e 25% prestadores); • Valor do ano anterior + variação do PIB
• Periodicidade de 4 em 4 anos; para a União.
PROBLEMA: não resolvia os fatores de
FINANCIAMENTO desigualdades regionais do financiamento,
resultando em menores valores financeiros para
QUEM GASTA MAIS?
regiões como Norte e Nordeste, pois sua
Em total, os gastos em saúde no Brasil atingem arrecadação era menor.
em maior proporção o setor privado, nos planos
de saúde e cuidados particulares, correspondente EMENDA CONSTITUCIONAL 86
a uma porcentagem de 55%, enquanto o Sistema Fixa o percentual de investimentos em saúde da
Único de Saúde (SUS) corresponde aos outros União, em relação à arrecadação.
45%.
EMENDA CONSTITUCIONAL 95
Desde 2016 foi instituído o Novo Regime Fiscal da
União, pela Emenda 95/2016, que limita o
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aumento de gastos públicos durante 20 anos implantação de serviços e ações em saúde,


(valor do ano anterior + correção pela inflação) e desenvolvimento de tecnologias.
revoga a validade da Emenda 86/2015. Isso traz
prejuízo para o orçamento de saúde, pois a ATENÇÃO: os gestores precisam comprovar a
correção da inflação não aumenta recursos, aplicação dos recursos recebidos nas despesas
somente atualiza o valor. previstas e eventuais

COMO FUNCIONA O FINANCIAMENTO HOJE? ATENÇÃO BÁSICA E ESF


REQUISITOS PARA RECEBIMENTO
O repasse financeiro dos recursos do SUS é feito DEFINIÇÃO
diretamente do Fundo Nacional para os fundos Antes de tudo é fundamental entendermos que
dos Estados e para os fundos dos Municípios. Para Estratégia de Saúde da Família e Atenção Básica
receberem o repasse dos recursos, os estados, os são distintas!
municípios e o DF devem contar com:
ATENÇÃO BÁSICA
• Fundo de saúde;
É o conjunto de ações de saúde que envolvem
• Conselho de saúde;
promoção, proteção, diagnóstico, tratamento,
• Plano de saúde;
reabilitações sobre as quais as equipes de saúde
• Contrapartida de recursos para saúde no
assumem responsabilidade.
orçamento;
• Comissão de elaboração de Plano Carreira,
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Cargos e Salários (PCCS);
É a estratégia prioritária para organização da
Na ausência das condições acima citadas nos atenção básica no SUS.
municípios, os recursos provenientes do
financiamento do SUS serão administrados pelo ATENÇÃO: A ESF não é a única estratégia para
estado correspondente ou pela União até que o organização da AB.
município passe a cumprir tais condições
DICA: Utiliza tecnologia de ALTA
VALORES MÍNIMOS A SEREM APLICADOS COMPLEXIDADE (muito conhecimento) e BAIXA
DENSIDADE (equipamentos reduzidos com
A Lei Complementar 141/2012 define os valores máxima resolutibilidade)
mínimos de recursos a serem aplicados:

• União: o valor empenhado no exercício


ATRIBUTOS ESSENCIAIS E DERIVADOS
financeiro anterior, acrescido da variação Barbara Starfield definiu os cuidados primários à
de IPCA. saúde ao nível mundial, sugerindo alguns
• Estaduais e do DF: no mínimo, 12% do princípios da atenção primária à saúde (APS)
valor arrecadado através dos impostos;
• Municipais e do DF: no mínimo, 15% do ESSENCIAIS
valor arrecadado através dos impostos; PRIMEIRO CONTATO
CUIDADO: O repasse pela União não é mais refere ao conceito na qual a APS deve funcionar
dependente do PIB, e sim do IPCA! Outro ponto, como porta de entrada preferencial do sistema de
não tem valor fixo como os estados (12%) e saúde, com fácil acesso. São características
municípios (15%). fundamentais:

BLOCOS DE FINANCIAMENTO • Fácil acesso;


As transferências de recursos federais para a • Disponibilidade (horário de
saúde são feitas através de blocos de funcionamento, agendamento...);
financiamento: LONGITUDINALIDADE
• Bloco de Custeio das Ações e Serviços Pressupõe que a atenção à saúde seja regular e
Públicos de Saúde: manutenção da continuada com seguimento ao longo do tempo,
prestação das ações e dos serviços fortalecendo assim o vínculo entre a equipe de
públicos da saúde. saúde e o usuário ou a comunidade.
• Bloco de Investimento na Rede de
Serviços Públicos de Saúde: ampliação de INTEGRALIDADE
UBS, aquisição de equipamentos, A equipe tem que lidar com TODOS os problemas
da população e os problemas que sua
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competência não resolve tem que se organizar ATENÇÃO: A eSF pode ser reponsável por
para que a população não deixe de receber (rede quantas pessoas? Em média 2000 a 3500 pessoas.
de saúde)
EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA
COORDENAÇÃO DO CUIDADO
Esta equipe também deve ser composta por
Envolve a articulação do fluxo entre os diferentes médico e enfermeiro, especialista em Medicina da
pontos da rede de atenção à saúde com o objetivo Família e Comunidade e saúde da família,
de resolver a demanda de saúde da população. respectivamente. E ainda, por auxiliares e/ou
técnicos de enfermagem. Aqui, o ACS não faz
DICA: As principais ferramentas que facilitam parte da equipe principal, mas ele pode vir a
essa troca de informações entre profissionais é fazer parte.
o sistema de referência e contrarreferência.
NASF
DERIVADOS
Formado por uma equipe multiprofissional e
ENFOQUE FAMILIAR interdisciplinar, responsável por fornecer suporte
Leva em consideração o contexto familiar, clínico, pedagógico e sanitário às Equipes de
mapeando possíveis fatores de origem do Saúde da Família e de Atenção Básica. Os
problema. Outra forma seria através do profissionais de saúde que constituem o NASF-AB
fortalecimento de vínculos, suporte e auxílio nos podem ser: nutricionista, pediatra, assistente
cuidados à saúde. social, fisioterapeuta, profissional ou professor de
educação física e fonoaudiólogo. Os componentes
ORIENTAÇÃO COMUNITÁRIA do NASF-AB são escolhidos pelo gestor local
com base nas demandas territoriais.
Refere ao reconhecimento das necessidades em
saúde da comunidade, além de suas ATENÇÃO: O NASF NÃO É PORTA DE ENTRADA!
potencialidades, por meio de dados
epidemiológicos e mapeamento do perfil da
população. MEDICINA DE FAMÍLIA E
COMUNIDADE
COMPETENCIA CULTURAL
Busca que o médico adote uma linguagem mais PRINCÍPIOS
acessível para a realidade cultural do paciente, Existem quatro princípios principais da MFC, são
buscando compreender a linguagem da eles:
população e o desenvolvimento de habilidades de
comunicação, facilitando assim sua aceitação na • O médico especialista deve ser um
comunidade. clínico qualificado – um clínico com
saberes construídos de modo direcionado
CARACTERÍSTICAS às necessidades de atuação.
A Atenção Primária à Saúde é composta por • A atuação do médico de família é
duas equipes principais influenciada pela comunidade – o
profissional deve ser capaz de se adaptar
EQUIPE DE SAÚDE DA FAMÍLIA às mudanças e necessidades da
comunidade.
A Equipe de Saúde da Família é a prioritária, já
• O médico de família e comunidade é
que é a estratégia com mais chances de ampliar a
recurso de uma população definida – o
resolutividade. Devem fazer parte
médico deve desenvolver empatia e
obrigatoriamente desse grupo: confiança com seus pacientes, assumindo
• Médico (preferencialmente da a responsabilidade sobre as pessoas. Para
especialidade de MFC); isso, é fundamental que haja uma boa
distribuição dos pacientes, sem
• Enfermeiro (preferencialmente
sobrecarga.
especialista);
• Auxiliar e/ou técnico de enfermagem; • A relação do médico-pessoa é
• Agente Comunitário de Saúde (devem ser fundamental para o desempenho do
responsável pro grupo de 750 pessoas em médico da família e comunidade – o
media); médico deve transmitir otimismo e
coragem, demonstrando também
ATENÇÃO: A carga horária deve ser de 40 horas discernimento e autodisciplina.
semanais para TODOS os profissionais.
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MÉTODO CLÍNICO esse, o que pode colaborar e ser a própria


terapêutica do processo de tratamento.
O método utilizado é o Método Clínico Centrado
na Pessoa (MCCP). Seus componentes são 4 e FERRAMENTAS E INSTRUMENTOS
possuem uma característica em
comum: promover a autonomia da pessoa no ANATOMIA FAMILIAR
seu cuidado.
GENOGRAMA
1º COMPONENTE: EXPLORANDO A DOENÇA E A É uma ferramenta que utiliza símbolos para
EXPERIENCIA DA DOENÇA fornecer uma visão ampla do contexto da família,
A doença, a saúde e a experiência da doença incluindo aspectos hereditários, de doenças,
interagem entre si. Existe aqui uma discussão relacionamentos e hábitos de vida, e deve ser
sobre a diferença entre os conceitos de “disease” construído com pelo menos 3 gerações.
e “illlness”:
ECOMAPA
• Disease: refere-se às alterações Expressa a relação entre a pessoa e o meio em
patológicas observadas no paciente, que ela vive, mostrando, por exemplo, como a
atribuindo, ao seu quadro clínico, uma pessoa está vinculada aos serviços de saúde,
definição mais técnica. igrejas, entre outros.
• Ilness: vivência do adoecer do indivíduo de
forma subjetiva e particular. CICLO DE VIDA

DICA: O método mnemônico SIFE pode auxiliar o As famílias podem mudar conforme o tempo, com
profissional a avaliar a dimensão da experiência mudanças de componentes, saídas de casa,
da doença: questões sociais e falecimentos que podem afetar
a estrutura familiar. Esses momentos de transição
• S – sentimentos relacionados ao problema; representam tempos de maior vulnerabilidade, e o
• I – ideias da pessoa sobre o que pode estar médico deve reconhecer todos esses aspectos
errado; para orientar e ajudar as famílias.
• F – como o problema afeta suas funções;
• E – expectativas do que pode ser feito. FUNCIONAMENTO
FIRO
2º COMPONENTE: ENTENDENDO A PESSOA
COMO UM TODO As “Orientações Fundamentais nas Relações
Interpessoais” − Fundamental Interpersonal
Avalia-se a compreensão da história de vida do
Relations Orientations (FIRO) − procuram avaliar
indivíduo, as particularidades de sua vivência que
os sentimentos de membros da família, na
o fizeram se tornar a pessoa que está ali na sua
vivência das relações do cotidiano.
frente. Assim, nos casos em que há dúvidas sobre
a doença investigada, deve-se avaliar o ciclo de PRACTICE
vida, a estrutura familiar, e a rede existente entre
ele, sua família e a comunidade. Esse instrumento facilita a coleta de informações
e entendimento do problema, seja ele de ordem
ATENÇÃO: Não é um processo feito em apenas um clínica, comportamental ou relacional, assim como
atendimento, mas sim com um acompanhamento a elaboração de avaliação e construção de
contínuo. intervenção, com dados colhidos com a família,
facilitando o desenvolvimento da avaliação
3º COMPONENTE: ELABORAR UM PLANO familiar.
CONJUNTO
APGAR FAMILIAR
Deve haver a criação de um plano entre o médico
e o paciente para resolução do problema. Essa Reflete a satisfação de cada membro da família,
etapa ajuda para que o paciente se torne mais representado pela sigla APGAR: Adaptation
ativo em relação ao seu cuidado em saúde, (Adaptação), Partnership (Participação), Growth
estimulando-o a adquirir essa autonomia. (Crescimento), Affection (Afeição) e Resolve
(Resolução). A avaliação será ́ feita para cada
4º COMPONENTE: INTENSIFICANDO A membro da família. Os diferentes índices de cada
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE membro devem ser comparados para se avaliar o
É necessário que se desenvolva estratégias a fim estado funcional da família.
de garantir uma relação de alta qualidade com

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