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Ciência Direta
Terapia Comportamental xxx (2023) xxx–xxx

www.elsevier.com/locate/bt

O futuro idionômico da terapia cognitivo-comportamental: o que

Destaca-se das críticas ao desenvolvimento do ACT
Steven C. Hayes
Universidade de Nevada, Reno

Stefan G. Hofmann

Universidade Phillips de Marburgo

José Ciarrochi
Universidade Católica Australiana

tradição da terapia comportamental intuitiva (TCC), argumentamos que a

A presente seção especial crítica à Terapia ou Treinamento de Aceitação CBS, como uma face moderna do pensamento analítico-comportamental,

e Compromisso (ACT em ambos os casos) e sua base na flexibilidade tem um papel positivo potencialmente importante a desempenhar no futuro

psicológica, na teoria do quadro relacional, no contextualismo funcional e da TCC. Esclarecemos o contextualismo funcional e a sua ligação com o

na ciência comportamental contextual (CBS) contém críticas válidas e comportamento ético, tentando esclarecer mal-entendidos que poderiam

mal-entendidos fundamentais. Observando o importante papel histórico prejudicar seriamente as conversas científicas genuínas. Em seguida,

que a análise do comportamento desempenhou na engrenagem
No espírito de transparência, os autores reconhecem que um dos autores
deste artigo (SCH) serviu na mesma universidade e departamento
acadêmico durante décadas com um dos editores convidados desta série
especial (WO), e há uma longa história de conflito entre os dois.
Oferecemos essas informações para que os leitores possam ter isso em
mente ao lerem este artigo e os outros artigos desta série.
Hofmann recebe apoio financeiro da Fundação Alexander von Humboldt
(como parte do Alexander von Humboldt Professur), do Hessische
Ministerium fu¨r Wissenschaft und Kunst (como parte do LOEWE
Spitzenprofessur), NIH/NIMH R01MH128377, NIH/NIMHU01MH108168,
Broderick Foundation/MIT e James S. McDonnell Foundation 21st
Century Science Initiative in Understanding Human Cognition – Special
Initiative. Ele recebe remuneração por seu trabalho como editor da
SpringerNature. Ele também recebe royalties e pagamentos por seu
trabalho de diversas editoras e ministra workshops sobre PBT.
Dr. Hayes recebe remuneração por seu trabalho como editor da New
Harbinger Publications e sua subsidiária de treinamento. Drs.
Hayes e Ciarrochi também recebem royalties e pagamentos por
workshops, palestras ou cursos online sobre ACT e PBT, e por livros
profissionais e comerciais nessas áreas de diversas editoras.
Endereço de correspondência para Steven C. Hayes, Ph.D.,
Departamento de Psicologia/296, Universidade de Nevada, Reno,
Reno, NV 89557-0062. e-mail: stevenchayes@gmail.com.
0005-7894/ 2023 Associação de Terapias Comportamentais e Cognitivas.
Publicado pela Elsevier Ltd.
Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY (http://creativecommons.
examinamos os limites do uso de síndromes e protocolos como base para
o desenvolvimento de modelos e métodos; o papel da medição e dos
processos de mudança na condução do progresso rumo a intervenções
mais personalizadas; como conceitos pragmaticamente úteis podem
ajudar a ciência básica a informar a prática; como os estudos de pequena
e grande escala podem contribuir para o progresso científico; e como
todas estas vertentes podem ser unidas para beneficiar a humanidade.
Em cada área, argumentamos que novos progressos exigirão grandes
modificações nas nossas abordagens tradicionais em áreas como a
psicometria, a realização de ensaios aleatórios, a análise dos resultados
utilizando estatísticas normativas tradicionais e a utilização de dados de
diversas culturas e populações marginalizadas. . Houve múltiplas mudanças
geracionais na história do nosso campo, e uma mudança semelhante
parece estar ocorrendo mais uma vez.
Palavras-chave: contextualismo funcional; terapia de aceitação e
compromisso; processos de mudança; análise idionômica; terapia
baseada em processos
SE A HISTÓRIA da ciência servir de guia, um facto é
certo: todas as teorias científicas estão erradas, só não
sabemos onde ainda. Apesar das suas falhas, a ciência
é indiscutivelmente a instituição social mais progressista
alguma vez criada, mas o progresso não é linear nem
certo. A falta de progresso genuíno pode durar dezembro

Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out From Criticisms of ACT
Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
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2 Hayes et al.
ades, especialmente quando os pressupostos não são
testados, as metodologias são falhas e são amplamente
utilizadas, ou os conceitos tornam-se prematuramente
dominantes. A crítica, a autocrítica e a consciência da
ignorância podem fazer parte de um processo que pode
levar a melhores soluções, mas apenas se o foco final
estiver em como utilizar a consciência de tais limitações
para criar caminhos futuros eficazes. Buscamos esse
caminho aqui.
A terapia comportamental e cognitiva tem estado na
vanguarda de um esforço para utilizar uma abordagem
científica para aprender como criar progresso no alívio
do sofrimento humano e na promoção da prosperidade
humana. Esta tradição teve um impacto positivo no
mundo. De uma forma quase geracional, a cada 20
anos ou mais, o país tem transitado através de um
conjunto de ideias destinadas a criar progresso, cada
uma delas baseada na anterior.
Depois de começar com a ideia simples de que testes
experimentais de métodos bem especificados, ligados a
princípios básicos de aprendizagem, promoveriam o
progresso (Rachman, 1963), a área logo concordou que
prestar atenção cuidadosa ao conteúdo da cognição e
da emoção também era fundamental (Beck et al. ., 1979),
e mais tarde que a relação entre o indivíduo e suas
próprias experiências em tais áreas de aceitação,
atenção plena e valores precisava ser acrescentada
(Hayes, 2004).
Hoje, há mais uma vez uma sensação tangível de
que precisamos de algo novo. Esta seção especial
fornece um exame crítico da Terapia ou Treinamento de
Aceitação e Compromisso (ACT em ambos os casos) e
da abordagem da Ciência Comportamental Contextual
(CBS) que pode ter implicações para o futuro da Terapia
Cognitivo-Comportamental (TCC) e da intervenção
baseada em evidências ( EBI).
Nesse espírito, reunimos uma equipa para examinar
o que podemos aprender com os pontos fortes e fracos
da tradição ACT que pode ajudar a criar progressos em
intervenções baseadas em evidências.
Steve Hayes é o criador de muitas das ideias centrais
focadas nesta seção especial e ex-presidente da
Associação de Terapias Comportamentais e Cognitivas
(ABCT), bem como ex-presidente da Associação de
Ciência Comportamental Contextual (ABCS), a
associação científica internacional que se concentrou no
desenvolvimento do CBS.
Stefan Hofmann é um importante pesquisador de CBT e
também ex-presidente da ABCT, que tem sido uma voz
de liderança para uma abordagem baseada em
processos; e Joseph Ciarrochi é pesquisador da ACT,
cientista mental em desenvolvimento e ex-presidente da
ACBS, especialista em avaliação e psicologia positiva e
que assumiu a liderança na criação de novos métodos
analíticos mais adequados ao caminho que vemos
adiante. Nos últimos anos, os três
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
nós e nossos colegas tentamos ajudar a mover o campo
em uma direção mais orientada para o processo (por
exemplo, Ciarrochi et al., 2021, 2022; Hayes, Hofmann,
& Ciarrochi, 2020a, 2020b, 2020c; Hayes, Hofmann, &
Ciarrochi, 2020b; Hayes et al., 2019; Sanford et al.,
2022). Acreditamos que estamos agora às portas de
uma grande mudança no nosso campo (Hayes et al.,
2022).
Neste artigo, a nossa discussão centrar-se-á num
conjunto de questões-chave relevantes para o nosso
futuro combinado. Descreveremos uma subida não-linear
metafórica de uma escada em espiral, onde progredir
para degraus mais altos depende dos anteriores, mas
pode sempre voltar a ocupar áreas de trabalho que eram
comuns no passado. O progresso pode deixar para trás
os degraus inferiores, mas isso não significa que não
tenham sido úteis ou essenciais. Examinamos as críticas
ao programa ACT/CBS, fazemos algumas críticas,
avaliamos onde estamos no CBT/EBI e analisamos
brevemente o que está por vir.
Nossa abordagem neste artigo de resposta deixa de
lado uma refutação ponto por ponto em todas as muitas
áreas criticadas. Somos a equipe errada para montar tal
defesa, mas o mais importante é que perderíamos a
oportunidade do momento. Os métodos ACT são
reconhecidos como evidências baseadas em diversas
áreas, de acordo com agências científicas ou grupos
profissionais conceituados, incluindo a Organização
Mundial da Saúde, as diretrizes NICE do Reino Unido, a U.
S. Departamento de Defesa, Departamento de Assuntos
de Veteranos dos EUA e organizações semelhantes em
todo o mundo (consulte https://contextualscience.org/
state_ of_the_act_evidence para links para essas
análises). Além disso, existem agora mais de 445 meta-
análises ou revisões sistemáticas, de âmbito ou narrativas
do ACT (ver bit.ly/ACTmetas), incluindo várias meta-
análises de meta-análises, que podem ser facilmente
consultadas por todos. O conjunto de trabalhos de
revisão realizados por agências respeitadas ou por
académicos independentes, sem compromissos a priori,
assegura um grau de seriedade e cuidado que não
pode ser igualado por contos anedóticos, mesmo por
críticos bem-intencionados. Assim, embora abordemos
as críticas, nosso foco será mais em como essas
questões podem influenciar o desenvolvimento futuro do nosso campo.
Discutiremos as seguintes questões nesta resposta:
filosofia da ciência e ética; o papel das síndromes e
protocolos nas comparações globais de métodos;
medição e questões conceituais na compreensão da
melhoria do grupo versus melhoria individual; como
vincular as complexidades da ciência básica aos
conceitos clínicos; como ampliar a definição de qualidade
da ciência; e como a consideração destas questões nos
dá a oportunidade de a própria TCC ter um impacto mais
positivo na humanidade. Uma abordagem baseada em
processos está emergindo de muitos
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futuro idionômico da TCC
cantos da TCC, sejam eles cognitivos (por exemplo, Hayes &
Andrews, 2020; Reif, 2020) ou comportamentais (por exemplo,
Gloster e Karekla, 2020; McCracken, 2020),
e não faz plena justiça à gama de questões
envolvidos para usar as críticas do ACT como principal
trampolim. Assim, incentivamos os leitores que encontrarem
valor nos aspectos mais prospectivos do
presente artigo para investigar as questões envolvidas
através de leituras adicionais em um processo baseado
abordagem.
Otherizando o Contextual Funcional
Ala do CBT
Começaremos com um breve olhar sobre o histórico
e contexto social da nossa resposta para que o leitor
pode trazer uma atitude de curiosidade e independência
pensando no que há neste extraordinário especial
seção. Os dois artigos dos editores convidados da
esta seção especial (McKay & O'Donohue, esta
edição) e um dos outros artigos (McLoughlin
& Roche, esta edição) apresentam um quadro tão sombrio
do ACT e do CBS que teremos de despender bastante
algumas páginas da nossa resposta apenas para criar um contexto
para uma conversa genuína. Se algumas reivindicações feitas em
seus artigos sobre ACT e CBS fossem verdadeiros, a conversa
científica legítima teria, compreensivelmente, de terminar.
Achamos que detectamos uma fonte de mal-entendido
fundamental (descrito mais adiante), mas
tenho que notar que existem falhas científicas
estilos de argumento nos artigos dos editores convidados que
interferir nas tarefas mais importantes e intelectualmente
substantivas em questão. Nos editores convidados
artigo introdutório, são feitas declarações que são
factualmente incorretos ou não são apoiados pelo necessário
referências. Por exemplo, supostamente, “Agir em
vezes é apresentada como uma alternativa – até mesmo uma
alternativa superior” a “outras formas de conhecimento cognitivo”.
terapia comportamental”, mas nenhuma citação é fornecida para ajudar
o leitor avalia essa opinião (quem disse isso,
sobre o quê e onde). O simples facto de o
O modelo ACT inspirou extensas pesquisas em torno
o globo em muitas áreas específicas é inexplicavelmente tratado
como uma fraqueza científica, assim como o
listagem cuidadosa de todos os ensaios clínicos randomizados
publicados disponíveis, independentemente de o
as descobertas são boas, ruins ou simplesmente indiferentes
porque a lista é ampla e longa.
Os editores convidados afirmam que “nenhuma outra psicoterapia
jamais foi apresentada com a eficácia causal para funcionar
como um tratamento para um problema tão amplo”.
variedade de problemas” (p. xx) como se listasse disponíveis
a pesquisa é uma afirmação de eficácia causal. O ponto
sendo feito é ainda mais sombrio e McKay e
O'Donohue (esta edição) eventualmente explica:
Como citar este artigo: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
Das Críticas ao Desenvolvimento do ACT, Terapia Comportamental, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
3
Notavelmente, esta lista não inclui relatos de quaisquer falhas
de tratamento ou efeitos iatrogênicos associados a
AGIR. Não há relatos de estudos de ACT que não tenham
mostrado resultados positivos ou, de fato, quaisquer dados
fornecer quaisquer dados não confirmatórios para qualquer
compromisso teórico assumido em qualquer uma das obras de
Originadores ou proponentes do ACT (Hayes et al.,
1999). (pág. xx)
Em outras palavras, embora a lista de ensaios randomizados
disponíveis afirme ser relativamente abrangente, na verdade ela
é filtrada para mostrar apenas resultados positivos.
resultados.
Isso por si só tornaria a lista completamente desonesta e
eliminaria permanentemente o ACT e o CBS.
como membros legítimos da comunidade CBT, ou
na verdade, qualquer comunidade científica séria. Isso é,
no entanto, comprovadamente não é verdade.
Qualquer leitor pode acessar esta seção do site da ACBS
(bit.ly/ACTRCTs) e ler a lista
aspira ser e então avaliar o quão bem ele vive
às suas aspirações. Aqui está o que o site diz atualmente:
A intenção desta lista é adicionar todos os ensaios clínicos
randomizados de Aceitação e Compromisso
Terapia e seus componentes que surgiram
na literatura científica, seja isoladamente ou em
combinação com outros métodos, sob o rótulo
“ACT” ou termos intimamente relacionados, como
“Terapia comportamental baseada na aceitação”, ou
“atenção plena-aceitação-compromisso” e assim
em, independentemente do resultado, idioma ou país
da origem. Somente artigos publicados em periódicos científicos
periódico será incluído na lista. Dissertações,
teses, documentos de trabalho, apresentações em conferências,
estudos em capítulos de livros e assim por diante não estão listados
até aparecerem em uma revista científica. (ACBS,
2023, “Ensaios ACT Randomizados Controlados”
seção)
Um link de e-mail é então fornecido (missingstud
ies@gmail.com) para os leitores relatarem quaisquer estudos
negligenciados.
A lista sem dúvida não é 100% abrangente porque encontrar
estudos e atualizar a lista
é um processo contínuo e por vezes difícil, especialmente nos
últimos anos, à medida que a taxa de publicação
as pesquisas aumentaram. Independentemente disso, muitas centenas
de horas foram investidas ao longo de muitos anos para fazer
está mais quase completo. Tem sido especialmente
tarefa árdua para identificar pesquisas não inglesas de
alguns países LAMIC, por exemplo. Convencional
mecanismos de indexação simplesmente ignoram muitos periódicos
destes países, e é compreensível
motivo de orgulho para a comunidade CBS que vários
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4 Hayes et al.
cem estudos na lista de RCT vêm de 88% da população
humana que não está em países ocidentais, educados,
industrializados, ricos e democráticos (ESTRONGOS).
Voltaremos a esse tópico abaixo.
Como a própria página promete, porém, não há
filtragem baseada em resultados. A filtragem iria contra
os objectivos declarados da lista: apoiar meta-análises
precisas e revisões sistemáticas, e ajudar investigadores
e profissionais a encontrar investigação relevante em
determinadas áreas. A própria página tenta orientar o
leitor:
Se você estiver usando esta lista para determinar até
que ponto o ACT é baseado em evidências em uma
área específica, não conte apenas os estudos. ...
veja as meta-análises e as revisões sistemáticas, de
escopo ou narrativas (acesse bit.ly/ACTmetas) e
consulte as revisões de agências respeitadas (a
Organização Mundial da Saúde; as diretrizes do
NICE; NREPP e assim por diante). on), ou faça sua
própria revisão sistemática. Considere processos de
mudança e estudos idiográficos mais intensivos, e não apenas ECRs.
(ACBS, 2023, seção “ACT Randomized Controlled
Trials”)
Felizmente, os leitores interessados podem
facilmente verificar a veracidade da alegação dos
editores convidados de desonestidade acadêmica,
navegando eles próprios pela lista de ECR ou
examinando as parcelas florestais em meta-análises
grandes e bem feitas e, em seguida, olhando para ver
se estudos com tamanhos de efeito negativos
detectados por revisores objetivos estão incluídos na
lista (observe que análises secundárias ou
acompanhamentos subsequentes no mesmo ECR
não estão incluídos, mas são fáceis de encontrar na
referência primária que deve ser listada). Uma pequena
verificação mostrará que existem dezenas de estudos
nesta lista mostrando melhores resultados para outros
métodos em relação ao ACT. Na verdade, existe há
muitos anos uma página no site da ACBS divulgando
resultados negativos com um link para relatar
quaisquer que estejam faltando (https://contextualscience.org/negative_findings
Concordamos que a lista de ECRs do ACT é muito
grande: no momento ela contém 1.041 ECRs cobrindo
trabalhos com 81.101 participantes em estudos realizados
por mais de 3.250 pesquisadores únicos em todo o
mundo. A amplitude das áreas abordadas também é
muito grande, mas há boas razões para isso e estas
razões têm influência no futuro positivo que prevemos
para a comunidade CBT, independentemente do que se
pense da ACT em si.
O modelo ACT é uma espécie de “teste piloto” de
uma abordagem orientada a processos com intenção
“universalista” (Hayes et al., 2022), indo além da psicologia. documentação dos mais de 90 erros. naquele relatório que abordou
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
a choterapia, em qualquer sentido estrito do termo, a
tópicos abordados pela psicologia positiva e pela ciência
da intervenção em geral. Por definição, o ACT concentra-
se em processos de mudança que se aplicam não
apenas aos transtornos psiquiátricos tradicionais, mas
também a uma ampla gama de áreas de saúde
comportamental e bem-estar social. Como reflexo disso,
entre as populações mais frequentemente abordadas na
lista de ensaios randomizados do ACT estão “pacientes
com câncer” e “pais e cuidadores”. Pesquisadores e
profissionais utilizam o modelo ACT como abordagem
de treinamento em áreas como coaching de vida,
trabalho organizacional, esportes, enfermagem,
fisioterapia, promoção da saúde, e assim por diante;
avançou fortemente para a análise de métodos indiretos
de cuidados, tais como livros de autoajuda, aplicações,
websites e programas de apoio de pares em praticamente
todas as faixas etárias e populações. Apela aos
fornecedores e aos investigadores do mundo em
desenvolvimento por razões que iremos referir mais tarde.
Fazer um estudo não é fazer uma afirmação, é fazer
uma pergunta, e o modelo de flexibilidade psicológica
enquadra-se na aspiração tradicional da análise e
modificação do comportamento para aplicar princípios
comportamentais a todos os aspectos da vida. A TCC
começou a perder essa visão à medida que as síndromes
psiquiátricas se tornaram o seu foco na década de 1980,
mas a ACT não o fez e, após 40 anos de desenvolvimento,
parece ter chamado a atenção de investigadores em
todo o mundo. Isso não é algo pelo qual a CBS deveria se desculpar.
Com base na amplitude das necessidades humanas em
saúde mental e comportamental e bem-estar social, a
busca por princípios de mudança positiva amplamente
aplicáveis é algo que nosso campo deveria aspirar e as
medidas tomadas para estabelecer tal interesse mundial
e amplitude de aplicação podem servir como um guia útil
para a família maior de métodos de TCC.
Os artigos individuais ou combinados dos editores
convidados lutam com a imparcialidade em tantas outras
áreas que simplesmente não vale a pena abordá-las
ponto por ponto. Apenas como exemplos: eles gastam
quase uma página em críticas a um estudo específico
da ACT de 15 anos ).atrás sobre o manejo do diabetes
(O'Donohue et al., 2016) , mas nenhuma palavra é gasta
na resposta detalhada a essas críticas (Gregg & Hayes,
2016), nem que o estudo original (Gregg et al., 2007)
tenha sido replicado desde então por equipes
independentes e meta-análises recentes na área
confirmaram amplamente as descobertas originais (por
exemplo, Sakamoto et al., 2021). . Os editores
convidados citam uma meta-análise altamente crítica do
ACT feita por O¨st (2014), quando havia apenas 60
ensaios clínicos randomizados e controlados do ACT
(menos de 6% dos disponíveis agora), mas não a
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futuro idionômico da TCC
80% dos artigos revisados (Atkins et al., 2017;
ao qual O¨st et al., 2017, responderam), nem as centenas de
meta-análises publicadas desde então. Eles
citar extensivamente um blog de uma década de James Coyne
(2012, mas aparentemente não está mais disponível),
apontando para uma falha supostamente fatal em um dos primeiros
ACT RCTs da era moderna baseados em como o
dados faltantes de dois participantes foram tratados
(Bach e Hayes, 2002). Uma replicação direta por um
equipe independente (Gaudiano & Herbert, 2006)
e uma reanálise combinada que confirmou as descobertas
originais, mesmo depois de seguir todas as recomendações
do Dr. Coy ne (Bach et al., 2013), são
Não mencionado.
Os artigos dos editores convidados (e partes do
McLoughlin & Roche, esta edição) pode promover uma
Mentalidade “nós versus eles” em profissionais de TCC
que desconhecem a longa história de contextualização
behaviorismo e seu papel positivo no desenvolvimento das
terapias comportamentais e cognitivas. Isto
não é tão difícil de fazer, já que quanto mais comportamental
ala da nossa tradição é uma visão minoritária no
era moderna. Algumas coisas que fizeram o ACT inicialmente
parecem surpreendentes para a comunidade CBT no início
dias da chamada “terceira onda” são na verdade
vinculados a estilos analítico-comportamentais de pesquisa,
medição e análise que não são bem compreendidos ou
amplamente praticados em nosso campo e que
argumentamos em outro lugar estão agora se tornando
particularmente relevantes na era da TCC baseada em processos.
(Hayes et al., 2022). Assim suba a espiral
escada mencionada anteriormente (talvez uma projetada
por Escher!), a jornada da TCC e das intervenções baseadas
em evidências (EBI) começou no trabalho idiográfico analítico
funcional orientado ao processo,
mudou para diagnóstico sindrômico, análises baseadas em
grupo e protocolos validados por ECRs, e tem
agora superou os métodos idiográficos, mas
de uma forma nova e excitante. Alguns (não todos) dos
aparentes fraquezas da tradição CBS identificadas nesta
seção especial não são bugs, são
características - e além disso são aquelas que são muito
muito relevante para o desenvolvimento futuro da TCC
e EBI.
A nosso ver, como um conjunto de autores de diferentes
alas da TCC, não existe “nós contra eles”. No
pelo menos uma dúzia de ex-presidentes da ABCT vieram de
a ala analítico-comportamental da tradição, em vez
do que aquilo que hoje consideramos a corrente principal da
TCC. Os principais pesquisadores da TCC têm
examinou extensivamente o ACT em “testes de risco” e
o padrão de resultados sugere que o ACT trouxe novos
e conceitos e métodos úteis na TCC
família (por exemplo, veja os vários estudos sobre ACT feitos
pela ex-presidente da ABCT Michelle Craske e sua
equipe após Arch et al., 2012a, 2012b). Nós temos
Como citar este artigo: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
Das Críticas ao Desenvolvimento do ACT, Terapia Comportamental, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
5
discutido em outro lugar (Hayes et al., 2022), e irá
fazê-lo novamente neste artigo, que uma abordagem mais ideográfica
foco em processos biopsicossociais de mudança
deve ajudar as tradições CBT e EBI a funcionar
juntos cooperativamente para criar um futuro melhor.
“Otherizing” membros da família de comportamentos
e a terapia cognitiva é um passo na direção errada. No
entanto, devemos neste endereço de resposta
as principais razões declaradas subjacentes à tentativa de
“otherizar” porque se, como afirmam alguns dos autores da
seção especial, a filosofia da ciência da CBS
é em si manipuladora ou imoral, a tradição de pesquisa
baseada nessa filosofia merece ser
excluído. Para esse tópico nos voltamos agora.
Filosofia da Ciência
Historicamente, uma das contribuições mais importantes da
ciência comportamental contextual para a corrente principal
da ciência de intervenção e da família de
terapias comportamentais e cognitivas têm sido
pressione por maior clareza sobre questões filosóficas
suposições e maior atenção ao histórico
raízes do behaviorismo. O conceito de “contextualismo” foi o
termo de Pepper (1942) para pragmatismo.
Ciência comportamental contextual, ACT e vários
elementos do que se tornou a “terceira onda” de
terapia comportamental e cognitiva foram e são
baseado na ala pragmática do behaviorismo, particularmente
no behaviorismo radical de Skinner (Hayes
e outros, 1988).
Hayes afirmou claramente essa conexão em um
Discurso presidencial da ABCT (Hayes, 2004), mas ele
não foi o primeiro presidente da ABCT a fazê-lo.
O falecido Neil Jacobson fez isso vários anos antes em seu
discurso presidencial (Jacobson, 1997)
que se concentrava quase inteiramente na filosofia da
questões científicas. Ele argumentou “A terapia comportamental, como
de 1997, tem pouco a ver com sua filosofia filosófica
raízes no behaviorismo, e pagamos um preço
pelo nosso afastamento dessas raízes. ... o contextualismo
fornece um sistema abrangente muito necessário
que não apenas une intervenções comportamentais, mas
demonstrou alguma vitalidade nos últimos anos
por criar novas intervenções que não enfatizem a terapia
cognitiva. O futuro da terapia comportamental seria melhor
atendido se revisitássemos nossos
raízes filosóficas, retornando ao pensamento analítico
funcional e atendendo ao contexto” (p.
435).
O contextualismo funcional é fundamental para
ACT e CBS - e se tiver falhas fatais, também o será
todo o empreendimento. Ser claro sobre os próprios
pressupostos científicos e garantir que sejam coerentes é o
próprio domínio da filosofia da ciência.
A “terceira onda” é frequentemente creditada com razão
aumentando esse foco na TCC. Porque suposições
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6 Hayes et al.
são pré-analíticos e, portanto, cientificamente incomensuráveis,
a consciência das suposições pode ajudar
suavizar as duras paredes e barreiras entre os profissionais.
Na verdade, apesar das diferenças significativas, o
os autores deste artigo puderam cooperar
bem por quase uma década, em parte por causa de um
compreensão de nossas suposições e lugares que
pode ser diferente. Este não é um evento único. A Força-Tarefa
Interorganizacional sobre Cognição e
Educação Doutoral em Psicologia Comportamental, organizada
pela ABCT (Klepac et al., 2012), mas incluindo
A ACBS como um dos seus membros, encorajou explicitamente
maior atenção às questões de filosofia da ciência,
na esperança de promover uma maior consiliência entre os
terapias comportamentais e cognitivas.
Mas a cooperação requer clareza. O especial
editores convidados da seção e McLoughlin e Roche
(esta edição) apresenta críticas aparentemente contundentes
do contextualismo funcional, mas fazê-lo com base em
uma descaracterização do que realmente é o contextualismo
funcional. É, portanto, necessário caracterizar o contextualismo
funcional antes de retornar ao
as críticas e especificando como elas ignoram ou
distorcer o que foi claramente afirmado.
O contextualismo funcional é uma filosofia específica da
ciência de relevância para a psicologia e
Ciência comportamental. Por conta disso, é necessário
começar afirmando como a ciência é definida, como o
nível psicológico de análise é definido e, em seguida,
para descrever os objetivos e características do funcional
contextualismo no contexto dessas definições.
Sempre que possível, utilizaremos orçamentos diretos para
que não pode haver dúvida sobre o declarado
posição.
No artigo definidor sobre comportamento contextual
ciência publicada na edição inaugural da
Journal of Contextual Behavioral Science, foi
disse que “de uma perspectiva funcional e contextual, a análise
científica é um empreendimento social
que busca o desenvolvimento de declarações cada vez mais
organizadas de relações entre eventos que
permitir que os objetivos analíticos sejam alcançados com
precisão, escopo e profundidade, com base na experiência
verificável”, acrescentando que “precisão significa que apenas um
número limitado de conceitos analíticos se aplica a um
determinado caso; escopo significa um determinado conceito analítico
aplica-se a uma série de casos; e profundidade significa que
os conceitos analíticos são coerentes em domínios científicos
bem estabelecidos” (Hayes et al., 2012, p. 2). Em primeiro
livro sobre ACT, o nível psicológico de análise é
definido como “organismos inteiros interagindo e
com um contexto histórico e situacional” (Hayes
e outros, 1999, pág. 18). Essas duas ideias são fundamentais
para a compreensão das ideias específicas que o contextualismo
funcional contém.
Como citar este artigo: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
Das Críticas ao Desenvolvimento do ACT, Terapia Comportamental, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
A primeira descrição publicada de funcional
contextualismo estava nas páginas deste mesmo jornal
em um artigo que usou o exemplo da cognição para
explorar as implicações do contextualismo funcional para a
pesquisa e prática clínica (Hayes &
Hayes, 1992). Foi enfatizado que a análise
unidade no contextualismo é o “ato no contexto” e
que isso se aplica tanto ao comportamento do cientista quanto
aos organismos que estão sendo estudados, o que significa
também se aplica ao desenvolvimento do conhecimento. O
artigo deu crédito ao behaviorismo radical de BF Skinner pela
inclusão dessas ideias no comportamento
psicologia, mas reclamou que “porque Skinner
abraçou visões filosoficamente incompatíveis, é
não é possível articular o comportamento radical
posição” (pág. 229). Uma série de publicações
(Hayes, 1987; Hayes et al., 1988; Morris, 1988)
já havia explorado o behaviorismo radical de Skinner como
uma forma de contextualismo. Pimenta (1942)
ideias filosóficas foram usadas, não porque
eram populares, mas “porque apontam para diferenças
fundamentais nas suposições e premissas de grupos de
analistas do comportamento e
terapeutas” (Hayes & Hayes, 1992, p. 231), mas
rapidamente se compreendeu que estas ideias exigiam
refinamento para que o pragmatismo seja usado com segurança como
filosofia da ciência.
Os leitores foram avisados (Hayes & Hayes, 1992)
que “as psicologias contextualistas podem diferir
dependendo amplamente de seus objetivos”, ou seja, de seus
critérios de verdade específicos (p. 233). Embora descritivo
esforços contextualistas, como o construcionismo social, a
dramaturgia ou a hermenêutica, buscaram “simplesmente
uma compreensão dos participantes em uma interação”
(p. 233), o contextualismo funcional construído sobre o
interesse de Skinner em “predição e controle”. O
o termo “controle” foi alterado para “influência” (uma vez que
controle na análise do comportamento também significa falta de
variabilidade, o que é confuso neste contexto)
e em linha com uma visão contextualista da ciência
geralmente, “busca análises empíricas que
alcançar todos esses objetivos em conjunto (nenhum deles em
isolamento)” (p. 233) e de maneiras que tenham precisão,
escopo e profundidade. Assim, os contextualistas funcionais
procuram declarações cada vez mais organizadas de
relações entre eventos que afetam organismos inteiros
interagindo em e com um contexto considerado
histórica e situacionalmente que permitem que aqueles
interações a serem previstas e influenciadas com
precisão, escopo e profundidade e com base em dados verificáveis
experiência. Esse é o “último
objetivo analítico” do contextualismo funcional.
Um capítulo de livro escrito na mesma época
(Hayes, 1993) explicou de forma mais completa quais
problemas o contextualismo funcional pretende resolver.
A clareza sobre estes pontos é fundamental no contexto atual
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futuro idionômico da TCC
porque os artigos de O'Donohue (nesta edição) e
McLoughlin e Roche (nesta edição) regularmente
encontram falhas no pragmatismo/contextualismo, mas
não entendem como o contextualismo funcional tenta
resolver essas mesmas falhas.
O cerne do argumento de Hayes (1993) é que o
pragmatismo não pode funcionar como uma filosofia da
ciência se tudo o que significa é “funciona para mim”. Em
vez disso, argumenta-se que “os objetivos analíticos finais
são fundamentais no contextualismo” (Hayes, 1993, p. 17).
Propósitos implícitos, ad hoc, não declarados e ocultos
são duramente criticados. Em vez disso, diz-se claramente
que “apenas objetivos explícitos, declarados, específicos
e a priori podem tornar o trabalho bem-sucedido um guia
confiável” (p. 16) para a ciência, acrescentando que “sem
um objetivo explícito, todas as afirmações cognitivas dos
contextualistas são dogmáticas”. (p. 17) no sentido de que
a afirmação vai além da base cognitiva da afirmação.
É muito importante notar, antes de prosseguir, que a
palavra “meta” na escrita contextual funcional não deve
ser confundida com a análise de “metas” na escrita ACT.
O contextualismo funcional é fundamental para a ACT, e
não o contrário, e a palavra “objetivo” significa algo
fundamentalmente diferente nestes dois contextos. Como
mostraremos, os editores convidados (McKay & O'Donohue,
nesta edição) e McLoughlin e Roche (nesta edição; em
linha com Ruiz & Roche, 2007) confundiram estes aspectos
e isso criou mal-entendidos grotescos.
Seria inerentemente contraditório tratar um termo que
resulta da análise científica (“objetivos” como usado no
ACT) como significando a mesma coisa que quando essa
palavra é usada para estabelecer suposições filosóficas
úteis para essa mesma análise (“objetivos” como usado
no contextualismo funcional). Para evitar esta contradição,
quando falamos de “objectivos” no contexto do
contextualismo funcional, utilizaremos aqui regularmente
o termo menos confuso “critério de verdade totalmente
especificado” ou apenas “critério de verdade”. Se
utilizássemos termos posteriores do ACT para descrever
esta etapa, valores científicos explícitos e excessivamente
declarados estariam mais próximos do que se entende (e
ocasionalmente os autores do ACT falam sobre valores
científicos dessa forma: ver Wilson et al., 2013) .
Hayes (1993) argumentou essencialmente que o
problema do pragmatismo como filosofia da ciência é que
o seu critério de verdade não é adequadamente
especificado por termos como “trabalho bem-sucedido”.
Nesse capítulo, James é caracterizado como o “primeiro
dogmático contextualista”, uma vez que argumentou que
a crença religiosa é verdadeira porque “quaisquer que
sejam as suas dificuldades residuais, a experiência mostra
que certamente funciona” (James, 1907, p. 133) . , mas
ele nunca especificou pública e claramente no que estava
trabalhando. Assim, outros foram injustamente privados de um
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
7
certo “votar com os pés. Se o seu objetivo não for o meu,
suas análises úteis provavelmente serão inúteis para
mim” (Hayes, 1993, p. 18). Em vez disso, James apenas
deu exemplos de como a religião “funciona” – um processo
de justificação post hoc que poderia ser aplicado a
qualquer comportamento reforçado, desde a dependência
de drogas até à violação.
Skinner também é caracterizado como um dogmático
contextualista. Ele alegou que o propósito da ciência é a
previsão e o controle, mas, assim, transformou uma
declaração pública do critério de verdade para o seu tipo
de psicologia pragmática numa declaração de facto que
emergiu da sua análise científica.
Isso é letal para uma visão de mundo contextualista porque
cria uma regressão infinita (semelhante à produzida pelo
uso indevido da palavra “objetivo” tanto como base para
análise quanto como resultado da análise). Hayes (1993)
argumentou que havia uma alternativa muito melhor: “Visto
como contextualista, Skinner deveria ter dito 'Meus
objetivos são prever e controlar o comportamento.' Isto é
absolutamente um privilégio de Skinner e não requer
defesa. Qualquer objetivo é legítimo dentro do
contextualismo, porque os objetivos são fundamentais e
pré-analíticos. Mais uma vez, outros podem votar com os
pés” (p. 20). Note-se, contudo, que quando se diz que
“qualquer objectivo é legítimo dentro do contextualismo”,
isso não significa que qualquer propósito ou “objectivo”
científico seja legítimo dentro do contextualismo funcional,
uma vez que o contextualismo funcional é definido por
um critério de verdade particular. Em vez disso, o que se
quer dizer é que existem variedades de contextualismo
científico (o próprio título do livro que contém o capítulo de
Hayes, 1993 ; Hayes et al., 1993) e que cada um deles
deve ser definido por seus critérios de verdade totalmente
especificados. teria. Critérios implícitos, vagos,
incompatíveis, que mudam rapidamente ou que não são
usados como critério de avaliação e análise foram
fortemente criticados (ver Hayes, 1993, pp. 20-21). Sem
critérios públicos e transparentes, as pessoas não podem
avaliar empiricamente o progresso de uma determinada
abordagem científica pragmática através da replicação e
optar por participar ou não num programa de investigação
científica com base no progresso empírico da abordagem.
Embora os contextualistas descritivos possam
“permanecer prontamente fiéis à metáfora raiz subjacente
do contextualismo” (a do ato integrado no contexto) porque
os seus “propósitos não ameaçam uma perspectiva
holística”, “é difícil avaliar e compartilhar o cumprimento
de seu objetivo” (que é a valorização dos elementos que
participam do todo), e por isso “é difícil construir uma
ciência progressista baseada no contextualismo
descritivo” (Hayes & Hayes, 1992, p. 22).
Para os contextualistas funcionais, os pontos fortes e
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8 Hayes et al.
fraquezas são o oposto. Pode-se “prontamente
avaliar e compartilhar as realizações de seus
objetivos” e “sabem quando eles construíram
uma análise suficientemente boa – quando podem prever e
influenciar o comportamento com precisão adequada
e escopo” (Hayes & Hayes, 1992, p. 24), mas
ao especificar “influência” como parte do critério de verdade,
deve-se “distinguir entre eventos que
são - pelo menos em princípio - manipuláveis e aqueles
que não são”, o que cria uma “dificuldade de
mantendo contato com a raiz [holística]
metáfora” (p. 25).
Nos 30 anos desde que tudo isto foi afirmado, muito
aconteceu no ACT, RFT e CBS, mas o compromisso pré-
analítico com o contextualismo funcional
não diminuiu. Além disso, a definição de
o contextualismo funcional não cedeu.
O'Donohue (esta edição) reconhece a centralidade
de objetivos no contextualismo funcional, mas ele não consegue
perceba que se trata de especificar completa e publicamente
o critério de verdade pragmático desta filosofia
da ciência a priori. Em vez disso, ele confunde isso
passo importante com os objetivos pessoais e valores pessoais
do indivíduo, conforme discutido em
AGIR. Talvez seja injusto criticar O'Donohue
nesta base, já que ele está simplesmente repetindo Ruiz
e Roche (2007), que fazem a mesma coisa no
parágrafo central citado por O'Donohue:
Dentro do contextualismo, os valores pessoais do cientista
são considerados a base para o desenvolvimento dos
objetivos científicos. Além disso, pessoal
valores são indefensáveis e têm o direito de permanecer
privados, e a verdade pragmática é estabelecida quando o
os objetivos analíticos do cientista são alcançados. Em conflito
situações, portanto, o cumprimento dos objetivos pessoais
baseados em valores do cientista é o critério
para avaliar o valor da prática científica. O cientista, por sua
vez, não é, em princípio
prestar contas a outros no âmbito científico ou mais amplo
comunidade. Esta posição explícita sobre o cientista
a responsabilização lembra a forma de pragmatismo
desenvolvida por Maquiavel. (pág. 2)
Concordamos que isso poderia ser maquiavélico, mas
ligando esta posição ao contextualismo funcional
baseia-se num erro lógico e acadêmico que descaracteriza
fundamentalmente o que é. Em um
Modelo ACT, os valores pessoais são de fato considerados
ser a principal forma de avaliar objetivos pessoais
(por exemplo, ganhar dinheiro não é um valor, é apenas um
meta; ganhar dinheiro pode ser uma parte razoável
de uma jornada baseada em valores, no entanto, como quando
uma pessoa procura um emprego para poder ser mãe
seus filhos de uma forma que amorosamente provê
sua segurança e proteção). Mas o filosófico
Como citar este artigo: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
Das Críticas ao Desenvolvimento do ACT, Terapia Comportamental, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
necessidade do pragmatismo especificar completamente o seu
critério de verdade, declarando publicamente o seu “objetivo analítico final”
não tem nada a ver com a análise posterior do ACT de
objetivos pessoais tornando-se significativos por meio de seu link
aos valores escolhidos. Esta fusão produz múltiplas
contradições. Isso confunde os resultados da análise
com os pressupostos pré-analíticos de análise,
que são domínios logicamente distintos; contém
o mesmo erro que Hayes (1993) criticou James
para fazer - ou seja, permitir que racionalizações post hoc de
preferências substituam uma
critério de verdade especificado declarado a priori; e tem
contextualistas funcionais aparentemente argumentando sobre
por um lado, que o valor da análise científica
é avaliada pela realização de quaisquer interesses privados
que o cientista possa ter e, por outro lado,
por outro lado, que devem declarar os seus critérios de verdade
de forma explícita, específica e a priori, para que
as pessoas podem votar com os pés. Em suma, esta fusão
produz uma confusão incoerente.
Essa mesma confusão está em toda parte no convidado
artigos dos editores. Em uma das poucas citações reais
de Hayes, O'Donohue diz que os contextualistas sustentam
ao relativismo moral porque “'verdade' refere-se ao
realização de um propósito e múltiplas verdades são
possível" (Vilardaga et al., 2007, p. 120; conforme citado
por O'Donohue, p. xx). Ao terminar aí, O'Dono hue deixa de
lado a frase seguinte e a
parágrafo imediatamente seguinte que pede uma
critério de verdade mais completamente especificado para resolver isso
problema da “verdade múltipla”.
A ciência é um empreendimento social e se os objetivos
analíticos finais devem ser alcançados com precisão, escopo,
e profundidade e com base em experiência verificável, então
objetivos privados e pessoais não podem substituir critérios de
verdade pragmáticos que sejam explícitos e publicamente
afirmou. A “validação” da verdade no contextualismo funcional
ocorre através da replicação empírica
através de uma ampla variedade de situações, pessoais,
contextos sociais e culturais. Replicação como parte
deste empreendimento social chamado ciência é impossível
se os critérios de verdade forem ocultos, não declarados e pessoais.
A metáfora de permitir que outros “votem com
seus pés” (usado três vezes em Hayes, 1993) obviamente não
faz sentido se os objetivos científicos puderem ser
segredo.
Vamos ver se o maquiavelismo poderia estar escondido
dentro do contextualismo funcional enquanto permanece verdadeiro
ao contextualismo funcional. Imagine um cientista psicopata e
manipulador que pensa secretamente:
“O objetivo da minha ciência é me tornar poderoso
no mundo acadêmico, sendo manipulador
e mentir sobre dados e atacar publicamente aqueles
que interferem no meu poder.” Por definição, se
alguém persegue tal objetivo como a âncora para
sua ciência, isso é muito diferente de prosseguir
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futuro idionômico da TCC
“predição e influência com precisão, escopo e profundidade”,
portanto isso não é contextualismo funcional.
Além disso, estes dois objetivos também seriam empiricamente
incompatíveis, porque o que pode permitir o avanço baseado
em mentiras e ataques também não produziria maior previsão
e influência de eventos psicológicos com precisão, alcance e
profundidade e com base em experiência verificável.
Finalmente, este tipo de “ciência” psicopática não pode
realmente ser uma ciência contextualista de qualquer tipo
porque não tem as características de uma. Onde está a
replicação? Como posso verificar o que você diz se está
mentindo para mim? Onde estão os critérios de verdade
totalmente especificados que permitem que outros votem com
os pés? Somente a pseudociência poderia resultar.
A confusão sobre estes vários pontos provavelmente ajuda
a explicar a anomalia de O'Donohue (2018) alegando que a
pesquisa ACT “levanta questões claras sobre preconceito,
pseudociência e vício intelectual” (p. 21), mesmo quando
grandes órgãos científicos como o World Health A organização
endossa métodos ACT com base na sua investigação
independente e em análises de investigação existente (por
exemplo, OMS, 2020). O mesmo erro conceitual também parece
ser a fonte de toda a seção de McLoughlin e Roche (nesta
edição) sobre relativismo moral, e do uso anterior do termo
maquiavélico por Ruiz e Roche (2007). Infelizmente, essa
confusão torna grandes seções de ambos os artigos e do artigo
de orientação de McKay e O'Donohue (esta edição)
simplesmente irrelevantes para o ACT ou para o CBS e,
portanto, de pouca utilidade como um guia de como o CBS
pode promover o desenvolvimento do CBT e EBI.
As críticas de O'Donohue (esta edição) conectam-se de
maneira útil com uma questão complicada que é objeto de
argumentos atuais dentro do contextualismo funcional, quando
ele critica fortemente a ideia de que talvez diferentes maneiras
de falar sobre a natureza ontológica do contextualismo
funcional precisem ser exploradas. . A ACT baseia-se
explicitamente no pensamento evolucionista (Wilson & Hayes,
2018), e a epistemologia evolucionista pode ser bastante
desorientadora, mesmo para outros evolucionistas. Por
exemplo, com base em estudos de modelação, cientistas
evolucionistas modernos e ponderados argumentam por vezes
que os humanos não estão necessariamente a ligar-se a um
mundo real pré-organizado em qualquer sentido normal do
termo quando sentem o ambiente (Hoffman, 2019) . É
teoricamente possível que, enquanto o nosso sistema sensorial
promova a sobrevivência, possa ser vantajoso apresentar uma
falsidade sensorial simplificada como “realidade”, tal como um
sistema operativo de computador pode apresentar ficheiros no
ecrã como rectângulos azuis, quando na verdade têm nem
forma nem cor. Quer isso seja cientificamente ou não, é
reconhecidamente muito difícil conversar com a maioria
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
9
as pessoas assim, dado o realismo ingênuo que a linguagem
humana normal promove.
Aprender a comunicar de forma flexível sobre objectivos
proximais ou estratégicos que estão ligados à âncora dos
objectivos analíticos finais declarados não é sinistro ou
desonesto. Os analistas do comportamento têm lutado contra
isso há mais de meio século, assim como muitas alas da
ciência. Vinte anos depois de Baer et al. (1968) criaram o campo
da análise do comportamento aplicada, eles observaram (1987),
“Os últimos 20 anos nos mostraram repetidas vezes que nosso
público responde muito negativamente às nossas explicações
sistemáticas de nossos programas e suas suposições
subjacentes, embora muito negativamente. positivamente ao
espetáculo total dos nossos programas... enquanto eles forem
deixados 'inexplicáveis' por nós” (pp. 315-316).
Esses fundadores da análise comportamental aplicada viram
três alternativas para resolver esse problema:
(a) encontrar maneiras de ensinar sua cultura a falar
analiticamente sobre o comportamento (ou pelo menos
a valorizar o
discurso analítico-comportamental); (b) desenvolver um
discurso não analítico-comportamental para exibição
pública e ver se esse discurso será tão útil para
pesquisa e análise quanto o discurso analítico-
comportamental
atual, ou se duas linguagens devem ser mantidas; ou (c)
deixe estar (representamos aproximadamente 2% da
psicologia americana e atualmente estamos estáveis nesse nível). (Baer
A análise do comportamento aplicada convencional escolheu
as opções a e c, e elas sofreram as consequências. Às vezes,
estudantes membros da comunidade da TCC ficam surpresos
ao saber que a análise clínica do comportamento ainda está
viva porque seus professores lhes disseram que o behaviorismo
skinneriano morreu há muito, muito tempo. Desde o seu início,
alguns anos após este artigo fundamental, o que se tornou o
CBS adotou uma variante da opção b de Baer et al. (1987) : a
criação de um sistema de linguagem acessível e uma explicação
analítica comportamental básica técnica expandida da linguagem
e da cognição. O artigo inicial que levou ao ACT, ao RFT e ao
contextualismo funcional (Hayes, 1984) tentou mostrar como
mesmo termos aparentemente não naturalistas ou mentalistas,
como “espiritualidade”, poderiam ser úteis no pensamento
científico se orientassem cientistas e profissionais para
importantes aspectos psicológicos. domínios e se conjuntos
subsequentes de análises funcionais poderiam ser gerados
que explicassem, pelo menos parcialmente, como e por que
esse domínio era importante. Assim, o ACT contém
deliberadamente múltiplos sistemas de linguagem, como
propuseram os fundadores pragmáticos da ABA (Baer et al.,
1987). Essas diferentes maneiras de falar para fins clínicos,
filosóficos e de pesquisa
Machine Translated by Google

10 Hayes et al.

as poses precisam ser mantidas distintas. O'Donohue
(nesta edição) compara uma pequena lista de princípios
técnicos comportamentais em condicionamento e
aprendizagem (observe, não construções na TCC em si)
com uma lista aparentemente longa de conceitos
filosóficos, termos clínicos, termos teóricos de nível médio
e termos técnicos básicos da RFT, todos listados sob o
rótulo “Constructs in ACT”. Esta não é uma comparação
apropriada, a menos que tal lista seja refinada e
categorizada adequadamente, o que não é difícil de fazer
por aqueles bem versados na abordagem. Praticamente
nenhum terapeuta de TCC poderia fazer terapia ou pesquisa
terapêutica usando apenas a pequena lista de termos
técnicos comportamentais fornecidos por O'Donohue e, de
fato, esse fato é parte do motivo pelo qual a TCC emergiu
da terapia comportamental tradicional em primeiro lugar.
Baer, Wolf e Risley não estavam a encorajar os
behavioristas a brincar com a verdade de forma rápida e
solta, ao falarem de discurso para uso público que é
responsabilizado pelo seu impacto na investigação e
análise, talvez complementado por uma explicação
comportamental técnica. Eles estavam expressando uma
forma saudável de pragmatismo que está inteiramente de
acordo com o contextualismo funcional, uma vez que a
necessidade de previsão - e influência com precisão,
escopo e profundidade - é acrescentada como uma
“emenda amigável” ao que esses fundadores da análise do
comportamento tradicional queriam dizer com “útil”. para pesquisaque
Aos olhos de um pragmatista ou contextualista, toda
linguagem – mesmo a linguagem científica – começa e
termina como um comportamento social intencional, e não
como uma passagem para uma realidade pré-organizada.
Skinner expressou-o desta forma: “[O conhecimento
científico] é um corpus de regras para uma acção eficaz, e
há um sentido especial em que poderia ser 'verdadeiro' se
produzisse a acção mais eficaz possível. ... (A) uma
proposição é ‘verdadeira’ na medida em que com a sua
ajuda o ouvinte responde eficazmente à situação que descreve” gerar preocupação. Afinal de contas, todas as principais
(Skinner, 1974, p. 235).
Maquiavel não era um cientista e o maquiavelismo
nunca poderia servir como uma filosofia da ciência
relativamente adequada. Trapaça, desonestidade e
manipulação de terceiros não podem ser a base de
nenhuma ciência bem-sucedida. Especificamente, no que
se refere aos objetivos do contextualismo funcional, a
ciência maquiavélica produziria imprecisão, e não precisão,
de conceitos analíticos; limitações de escopo, não de
escopo; falta de profundidade interdisciplinar, não de
profundidade; e falhas na replicação e, portanto, uma
incapacidade de desenvolver declarações cada vez mais
organizadas de relações de eventos com base na
experiência verificável. Em suma, levaria ao fracasso científico. do diagnóstico psiquiátrico tradicional para as preocupações
ato e moralidade
O'Donohue (nesta edição) repete um erro semelhante
cometido anteriormente ao se voltar para os valores clínicos. Ele A humildade cultural nesta área faz parte
afirma: “No modelo ACT, os valores são avaliados apenas
pela medida em que funcionam para o indivíduo” (p. xx).
Novamente, isso está de cabeça para baixo.
Assim como filosoficamente, “objetivos analíticos finais”
claros fornecem os critérios de verdade pelos quais o
“trabalho” científico pode ser definido, a ACT e o modelo
de flexibilidade psicológica sugerem que os valores fazem
o mesmo para os indivíduos. O modelo de flexibilidade
psicológica fornece, sem dúvida, muitos dos apoios
psicossociais mais importantes de que os seres humanos
necessitam para fazer escolhas de valores deste tipo, de
uma forma que é amplamente semelhante aos argumentos
a favor da clareza de valores em McLoughlin e Roche (esta
edição) .
O contextualismo funcional é uma filosofia da ciência,
não uma filosofia moral, mas os contextualistas funcionais
podem estudar o comportamento moral e pró-social e tentar
aprender como promovê-lo. Eles também podem assumir
posições morais como indivíduos, associações ou grupos.
A ACT é bem conhecida em intervenções baseadas
em evidências para defender a centralidade dos valores no
funcionamento humano. Foi desenvolvida uma grande
variedade de medidas e implementados e testados
programas de intervenção. Qualquer que seja a sua
fraqueza, apenas o crítico mais grosseiro argumentaria
que não houve progresso. Contudo, não deveríamos exigir
qualquer filosofia da ciência agora também se torne
e análise.”
uma filosofia moral. A ciência pode promover o
comportamento pró-social de maneiras mais seguras.
Como parte do sistema de saúde, a ACT evitou, de
facto, dizer aos pacientes quais deveriam ser os seus
valores. Isto é virtualmente um requisito ético da maioria
das profissões aplicadas, a menos que estes serviços
sejam prestados como parte da assistência pastoral ou
clerical. Culturalmente falando, a ideia de respeitar a
capacidade de escolha dos clientes não deveria, por si só,
tradições espirituais e religiosas reconhecem que o indivíduo
precisa, em última análise, afirmar a direção da sua própria
vida, mesmo que as escrituras ou a tradição forneçam um
guia para essas escolhas. Há uma longa e sombria história
de cientistas comportamentais julgando o comportamento
dos outros e tentando ditar escolhas morais a outros.
Quando as cosmovisões reducionistas se tornam filosofias
morais, muitas vezes começam a destruir tradições
espirituais, religiosas e outras tradições culturais que têm
sido fundamentais para o desenvolvimento humano – livros
como Deus, um Delírio (Dawkins, 2006) são indiscutivelmente
um exemplo ; assim como pode ser a triste tentativa de
importar os preconceitos culturais e económicos ocultos
de saúde globais (Jacob & Patel, 2014).
A ACT procura capacitar, mas não ditar a escolha moral.

Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
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futuro idionômico da TCC
por que o ACT se espalhou pelo mundo: especialistas locais
usam o ACT de maneiras que se adaptam à sua própria
cultura e valores. Por exemplo, o mundo muçulmano produziu
mais de 270 ensaios clínicos randomizados sobre ACT, bem
como dezenas de estudos sobre como usar o Alcorão Sagrado
ou outras escrituras islâmicas como parte do trabalho do ACT
(uma lista parcial pode ser encontrada em https://contextu
alscience .org/act_and_islamic_research). O ACT foi adotado
pelos capelães militares dos EUA como um dos três únicos
métodos baseados em evidências em que os capelães são
treinados pelo governo dos EUA, e é sem dúvida agora o mais
amplamente aceito e usado (Wortmann et al., 2023), em parte
porque padres militares, imãs, ministros e rabinos podem ver
como a ACT respeita e apoia as suas tradições religiosas.
Existem livros inteiros sobre como o clero ou conselheiros
pastorais podem combinar uma ampla variedade de tradições
espirituais e religiosas com a ACT (por exemplo, ver Nieuwsma
et al., 2016), e livros de autoajuda da ACT estão disponíveis
para aqueles com crenças religiosas específicas ( por exemplo,
Knabb, 2022). O ACT também foi combinado com os princípios
básicos de design de Elinor Ostrom, ganhadores do Prêmio
Nobel, para apoiar grupos religiosos e pró-sociais (Atkins et
al., 2019).
Dentro da ACBS existem de fato valores declarados da
associação. O recente Relatório da Força-Tarefa sobre as
estratégias e táticas de pesquisa em ciência comportamental
contextual, por exemplo (Hayes et al., 2021), declarou
abertamente que “a ciência comportamental contextual não
pode ser conduzida no vácuo, cega aos valores éticos e
sociais ou aos seus valores”. impacto na sociedade” (p. 180),
e continua listando múltiplos objetivos pró-sociais desta
tradição intelectual e prática. Apenas como exemplo,
argumentou que “se os objectivos [da] organização ou grupo
incluem a promoção da prosperidade, prosperidade, saúde e
bem-estar, deve também ser explícito sobre o seu interesse e
estudo da justiça social, equidade, equidade , privilégio,
preconceito e outras dimensões sociais de importância” (p.
180).
Vários artigos conceituais foram escritos sobre
comportamento moral do ponto de vista da ACT e da CBS
(por exemplo, Hayes, 2022; Hayes & Hayes, 1994; Hayes et
al., 1998). Clinicamente, uma abordagem ACT aos valores
está longe de ser “apenas faça o que funciona para você”.
Em certo sentido, os valores são saltos de fé. O modelo
ACT sugere que as escolhas de valores e a clareza são
promovidas quando as pessoas têm maior flexibilidade
psicológica. Isso inclui maior flexibilidade cognitiva e emocional.
A alegação é que as pessoas sofrem quando se importam,
por isso a abertura a coisas como a culpa saudável ou a
tristeza pela perda é considerada crítica para capacitar
escolhas de valores claras. A flexibilidade cognitiva é
necessária para diminuir a mera conformidade ou a
autocoerção, que tende a atrair
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
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contra-controle (por exemplo, agir de forma inconsistente com
o valor para experimentar sentimentos de não ser coagido).
As habilidades de atenção plena para chegar ao momento
presente e conectar-se plenamente com os outros através de
um sentido de identidade mais transcendente ou espiritual são
consideradas fundamentais para detectar momentos em que
as escolhas de valores são relevantes e como o comportamento
de alguém impacta o bem-estar dos outros. E, finalmente, as
pessoas precisam de saber como criar hábitos de acção
baseados em valores, a fim de completar o processo de
estabelecimento de qualidades intrínsecas de ser e de fazer
escolhidas como reforçadores para a acção real.
Existem livros inteiros que abordam a ciência básica e
aplicada dos valores de um ponto de vista da flexibilidade
psicológica (por exemplo, Dahl et al., 2009), mas isto não
precisa de ser discutido de forma abstracta ou puramente
teórica. A ACT tem sido aplicada para reduzir problemas que
qualquer um consideraria imorais, e podemos medir o impacto
que tem aí. Consideremos a violência doméstica, onde os
homens batem naqueles que amam.
De longe, os métodos mais comuns de trabalhar com
pessoas julgadas em tribunal por violência doméstica são a
TCC tradicional, o modelo Duluth ou uma combinação destes.
O modelo Duluth adopta uma abordagem feminista e ensina
aos homens que a sua violência provém de direitos,
preconceitos de género e do uso da violência nas relações
para exercer controlo e poder sobre os outros. Estes métodos
fazem o que alguns críticos da ACT parecem querer que a
ACT faça: dizem a estes homens quais deveriam ser os seus
valores, neste caso com base na teoria feminista. Quando
combinados com a TCC tradicional, os métodos cognitivos
são então usados para ajudar os homens a confrontar os erros
mentais que levaram às suas diversas atitudes, emoções e
comportamentos negativos.
Infelizmente, estes programas têm eficácia limitada na
redução da violência real. Uma recente meta-análise
abrangente de programas dirigidos a pessoas que cometem
violência doméstica concluiu que o efeito global na reincidência
nem sequer era estatisticamente significativo (Wilson et al.,
2021). Revisões anteriores não encontraram evidências de
melhora nos relatos de abuso de parceiros (Feder & Wilson,
2005) e apenas cerca de 5% de redução na agressão física
para aqueles que receberam TCC tradicional, intervenção de
Duluth ou ambas (Babcock et al., 2004). Esta é claramente
uma área onde a TCC precisa de ser fortalecida. A ACT pode
nos ajudar a fazer isso.
Numa abordagem ACT, as pessoas que cometem
violência contra os parceiros são tratadas como pessoas
inteiras que muitas vezes tiveram, elas próprias, uma história difícil.
A vergonha de qualquer tipo é evitada porque muitas vezes
estes homens foram abusados quando crianças e a vergonha
é uma emoção desencadeadora da violência contra os outros. O
Machine Translated by Google
12 Hayes et al.
Os grupos ACT conduzem estes homens para o inferno da
sua própria história, ensinando-lhes competências de
flexibilidade psicológica de abertura, consciência e
envolvimento com valores e acção empenhada. Nunca é
dito aos participantes o que eles devem acreditar ou
valorizar. Em vez disso, é criado um contexto para que
estes homens explorem mais plenamente os seus próprios
corações e mentes. Como seria de esperar do modelo
descrito anteriormente, um conjunto mais amplo de
competências de flexibilidade psicológica é treinado e
depois utilizado para ajudar os homens a tornarem-se mais
claros sobre quem e como querem ser no mundo e como parceiros.
Essa é a teoria – mas qual é o resultado empírico? Um
recente ensaio randomizado com pessoas julgadas pelo
tribunal que cometem violência doméstica, publicado no
Journal of Consulting and Clinical Psychology (Zarling &
Russell, 2022), descobriu que, em comparação com o
modelo Duluth, embora as diferenças nas acusações de
violência doméstica após 1 ano não fossem estatisticamente seja progressivo. A ciência comportamental aplicada é
significativo, os participantes do ACT tiveram
significativamente menos crimes violentos, ou crimes de
qualquer tipo, e exibiram menos comportamentos de
violência interpessoal aos olhos dos seus parceiros. Um
estudo anterior mostrou efeitos semelhantes em comparação
com uma combinação TCC/Duluth (Zarling et al., 2019).
Não é uma panaceia, são necessários mais dados e,
claro, qualquer estudo ou conjunto de estudos tem falhas,
mas estas descobertas parecem ser um verdadeiro
progresso. Pelo menos o estado de Iowa pensa assim.
Como resultado destes estudos, Iowa está agora a utilizar o
ACT em vez do modelo Duluth para resolver este problema
significativo, e outros estados estão a importar rapidamente a abordagem.
Ganhos sociais deste tipo deveriam ser algo a aplaudir
na família das terapias comportamentais e cognitivas,
porque podem ser aproveitados por outros.
Não há nada no modelo de flexibilidade psicológica que seja
hostil às sensibilidades centrais das muitas abordagens
dentro da família da TCC. Se a visão distópica e
comprovadamente falsa dos três artigos desta série que
vêem a ACT como imoral ou maquiavélica fosse levada a
sério, ganhos como estes e a ampla recepção dada à ACT
pelas tradições espirituais e religiosas em todo o mundo
seriam inexplicáveis.
Tendo abordado as críticas mais sérias que, se
verdadeiras, criariam uma ruptura na família das terapias
comportamentais e cognitivas e excluiriam a ACT e a CBS,
podemos recorrer a algumas das críticas e soluções
adicionais que são propostas nestes vários artigos. Em
cada caso, tentaremos usá-los como trampolim para
considerar o nosso futuro como um campo.
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
Síndromes e Protocolos Nos
últimos 40 anos, o tratamento baseado em evidências tem
sido quase sinônimo da evolução dos protocolos de
tratamento direcionados aos diagnósticos psiquiátricos.
Alguns dos artigos da presente seção especial exigem mais
dessa abordagem: estudos ainda maiores, com protocolos
ainda mais bem definidos ou mais abrangentes, para
indivíduos com diagnóstico ainda mais restrito. O'Donohue
(nesta edição), por exemplo, repreende a Força-Tarefa
sobre as estratégias e táticas de pesquisa da CBS, na qual
trabalharam todos os três autores (Hayes et al., 2022), por
não adotar o conselho metodológico de O¨st ( 2014), que
incluiu o rebaixamento de todos os artigos que não
continham diagnósticos do DSM respaldados por entrevistas
clínicas.
Com todo o respeito, deliberadamente não seguimos
esse conselho. Não o aceitámos porque não é provável que
“progressiva” quando os seus conceitos e métodos baseados
em evidências se aplicam de forma mais eficiente e eficaz
ao longo do tempo a uma gama mais ampla de fenómenos,
com uma compreensão cada vez mais precisa e coerente
sobre a razão pela qual estes efeitos ocorrem.
Vejamos o que a abordagem tradicional tem produzido
no nosso campo e se é progressista nesse sentido. Um
estudo realizado há uma década por Stefan Hofmann e
seus alunos identificou 269 estudos meta-analíticos que
examinaram a eficácia da TCC e revisou uma amostra
representativa de 106 meta-análises (Hofmann et al., 2012).
Eles cobriram praticamente todas as síndromes definidas
pelo DSM: transtorno por uso de substâncias, esquizofrenia
e outros transtornos psicóticos, depressão e distimia,
transtorno bipolar, transtornos de ansiedade, transtornos
somatoformes, transtornos alimentares, insônia, transtornos
de personalidade, sofrimento devido a condições médicas
gerais, dor crônica e fadiga. Nestes estudos, a validade e
a utilidade do DSM raramente foram questionadas, e as
forças poderosas que queriam que ele permanecesse no
poder não foram regularmente convocadas. Talvez isso
tenha acontecido porque as pessoas acreditavam que
estávamos fazendo bons progressos. Mas éramos nós?
Infelizmente, a resposta é não. Por exemplo, ao longo
dos anos, Hofmann e colegas têm acompanhado de perto a
eficácia da TCC para transtornos de ansiedade em ensaios
clínicos randomizados de maior qualidade, publicando três
meta-análises em revistas de alto nível.
O primeiro (Hofmann & Smits, 2008) revisou todos os ECRs
controlados por placebo que examinaram a TCC para
transtornos de ansiedade entre o primeiro ano disponível e
1º de março de 2007. Dos 1.165 estudos que foram
inicialmente identificados, 27 atenderam a todos os critérios.
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futuro idionômico da TCC
critérios de missão para tais ECRs de alta qualidade. Aleatório
modelos de efeito de amostras completas produziram um
tamanho do efeito combinado (g de Hedges) de 0,73 (intervalo de
confiança de 95%, 0,88–1,65) para ansiedade contínua
medidas de gravidade e 0,45 (intervalo de confiança de 90%,
0,25–0,65) para gravidade dos sintomas depressivos
medidas.
Encorajados, e na esperança de progressos adicionais, foi
publicada uma análise actualizada 10 anos
mais tarde (Carpenter et al., 2018). Foram incluídos 41 estudos
que distribuíram pacientes aleatoriamente (N = 2.843)
com os vários transtornos de ansiedade definidos pelo DSM
à TCC ou a uma condição psicológica ou placebo. Desta vez, os
resultados demonstraram efeitos mais moderados da TCC
controlados por placebo no alvo.
sintomas do distúrbio (g de Hedges = 0,56) e pequenos
a efeitos moderados em outros sintomas de ansiedade
(g de Hedges = 0,38), depressão (g de Hedges
g = 0,31) e qualidade de vida (g de Hedges = 0,30).
A terceira meta-análise (Bhattacharya et al.,
2023) examinou estudos randomizados controlados por placebo
ensaios publicados desde 2017 (o ano anterior
meta-análise terminou). Dez adicionais de alta qualidade
foram identificados estudos com um total de 1.250 participantes
que atenderam aos critérios de inclusão. Agora apenas
foram observados pequenos efeitos controlados por placebo
para TCC sobre os sintomas do transtorno alvo
(g de Hedges = 0,24, p < 0,05) e depressão
(G de Hedges = 0,15, p = ns). Dito de forma simples, ao
surpresa e consternação dos autores, controle controlado por placebo
Os efeitos da TCC parecem estar diminuindo ao longo dos anos
(ver Figura 1). Para testar adequadamente se o efeito
tamanhos aumentam ou diminuem ao longo dos anos, teríamos
precisa reunir todos os estudos ou participantes e exames
FIGURA 1 Mudança nos tamanhos do efeito g de Hedges controlados por placebo dos ECRs ao longo dos anos de publicação de 3 meta-análises.
Como citar este artigo: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
Das Críticas ao Desenvolvimento do ACT, Terapia Comportamental, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
13
ine se o ano de estudo é um mediador significativo e independente
e isso ainda não foi feito. Um
meta-análise anterior da literatura sobre depressão
descobriram que os tamanhos do efeito da TCC estão caindo
(Johnsen & Fribourg, 2015), enquanto outro
relataram que podem não estar caindo sistematicamente (Cristea
et al., 2017). Uma análise semelhante
quase 500 ensaios clínicos randomizados de psicoterapia para saúde mental
de jovens (de 4 a 18 anos) encontrados ao longo de um período de 53 anos
que os tamanhos de efeito revelaram-se não significativos
mudança ou deterioração significativa (Weisz et al.,
2019).
Observe que ninguém parece estar sugerindo que
os tamanhos dos efeitos da TCC para ansiedade ou depressão são
aumentando. Na verdade, até onde sabemos, há poucos
evidências que sugerem que os efeitos da TCC estão aumentando
ao longo dos anos para qualquer transtorno definido pelo DSM. Nosso
Os protocolos de TCC simplesmente não estão melhorando
os anos.
As possíveis razões para isso são múltiplas e
variam desde mudanças nos critérios do DSM até o nível
do rigor dos grandes ECRs financiados na seleção dos pacientes
critério. Seja qual for o motivo, é impossível
chame sua tendência de progressiva. Devemos agora questionar
o argumento de que deveríamos continuar fazendo o que
temos feito, basta fazer mais, ou fazer melhor, ou fazer diferente.
A ideia que estamos fazendo apenas
tudo bem simplesmente não é verdade.
Quando são encontrados becos sem saída científicos,
mudar fundamentalmente a direção requer a compreensão do que
deu errado. Nós acreditamos que
o que deu errado começou há muito tempo.
A discussão sobre como classificar pessoas com
problemas psicológicos se intensificaram novamente durante
Machine Translated by Google
14 Hayes et al.
últimos anos, impulsionados pela publicação de
a 5ª edição do Diagnóstico e Estatística
Manual de Transtornos Mentais (DSM; Americano
Associação Psiquiátrica, 2013) e a 11ª edição do Sistema
Internacional de Classificação de
Doenças (CID) pela OMS (2019). Muitos básicos
conceitos desses sistemas podem ser rastreados até
o modelo simplista de doença latente de Kraepelin
(1893) e Bleuler (1911). Esses conceitos antigos
concebeu os transtornos mentais como doenças biológicas,
semelhantes às infecções virais. Apesar das muitas falhas
dos modelos biomédicos de sofrimento humano
(por exemplo, a hipótese da dopamina na esquizofrenia,
o teste de supressão de depressão com dexametasona
teste, etc.), eles permaneceram a base de muitos
de nossas pesquisas atuais e avaliações de tratamento.
Comportamentos e relatos subjetivos são vistos como meros
expressões desta doença latente oculta e ainda a ser
descoberta. É a presença versus
ausência desta doença oculta que supostamente distingue
os indivíduos “transtornados” dos chamados “normais”.
A distinção entre “normalidade” vs. “ab normalidade”
formou a base para nossos conceitos
e ferramentas estatísticas na psicologia científica
convencional desde o início. A primeira pessoa de todos os tempos Infelizmente, a ciência comportamental só
chamar a si mesmo de psicólogo declarou “mais psicologia
pode ser aprendida a partir de médias estatísticas
do que de todos os filósofos, exceto Aristóteles”
(traduzido de Wundt, 1862, p. xxv). Mas o
psicologia das diferenças individuais nunca foi
sobre indivíduos - tratava-se de avaliar o
valor dos indivíduos com base em suas diferenças
de um grupo normativo, muitas vezes idealizado. Este sujo
a história está incorporada em nossos projetos, estatísticas e conceitos
de uma forma que deveria fazer com que todas as pessoas de boa fé
vontade de fazer uma pausa.
Muitos psicólogos ainda não percebem que
Francis Galton foi o pai da eugenia e
ferramentas estatísticas padrão foram construídas em parte para
cumprir seus propósitos. Esses heróis do tradicional
ciência comportamental como Karl Pearson, RA Fisher, ou
Frank Yates seguiu os passos de Galton, como
defensores ou mesmo professores da eugenia. Era
o vigoroso apoio intelectual da psicologia
na forma de psicometria, testes de QI,
e diagnóstico psiquiátrico, especialmente na América,
que lançou as bases científicas e jurídicas para
o que se tornou o genocídio, os assassinatos em massa e
a eutanásia propagada pela Alemanha nazista. Isso é
uma parte de nossa história compartilhada que nós, como disciplina
nunca optei por processar ou mesmo reconhecer totalmente.
É raro ver pesquisadores admitirem que a nosologia
psiquiátrica e a psicometria foram do século XIX.
iniciando parte deste empreendimento para separar o
Como citar este artigo: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
Das Críticas ao Desenvolvimento do ACT, Terapia Comportamental, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
pessoas “superiores” das pessoas “inferiores”, então
para decidir quem deve propagar.
Infelizmente, foi. Por exemplo, Bleuler, criador
do próprio termo “esquizofrenia”, disse isso em seu
Livro didático de psiquiatria de 1924:
Os mais severamente sobrecarregados não devem propagar
eles mesmos ... Se não fizermos nada além de mentalizar
e aleijados físicos capazes de se propagar
por si próprios, e as unidades populacionais saudáveis têm de limitar
o número de seus filhos porque muitos
tem que ser feito para a manutenção de outros, se
a seleção natural é geralmente suprimida, então
a menos que obtenhamos novas medidas, nossa raça deve
deteriorar-se rapidamente.
Várias características da era moderna têm agora
combinados para nos preparar como campo para enfrentar
esta história e desafiar o seu impacto implícito. A aplicação
de estatísticas normativas à trajetória de vida de
as pessoas que servimos exige que o relacionamento entre pessoas
a variabilidade prevê com segurança a variabilidade dentro
da pessoa em um grau conhecido. O foco principal dos
profissionais que tentam criar melhorias em particular
pessoas é uma questão de “variabilidade intrapessoal”.
recentemente (Molenaar, 2004) despertou para um fato
matemático há muito comprovado do físico
ciências que a similaridade dessas fontes de variabilidade
só pode ser assumida se os fenômenos forem ergódicos
(Birkhoff, 1931; von Neumann, 1932).
A ergodicidade é extremamente rara ou mesmo ausente em
psicologia, mas a estrutura conceitual e metodológica do
nosso campo foi construída assumindo
isto.
A controvérsia em torno dos sistemas de classificação
tornou-se particularmente acalorada mais recentemente
quando Thomas Insel, então diretor do National
Instituto de Saúde Mental, rejeitou o DSM-5
como um sistema clinicamente inválido que não merece mais
qualquer dinheiro federal por seu instituto para examinar o
validade das categorias diagnósticas (por exemplo, Insel
e outros, 2010). As deficiências do DSM e
do CDI são óbvios para médicos e pesquisadores
parecido. Por exemplo, não está claro por que “anormal”
timidez definida por um conjunto arbitrário de critérios
desenvolvido por um comitê se traduz em “social
transtorno de ansiedade ”(SAD), que é então tratado
com um medicamento aprovado pela FDA, como o ISRS
medicamento paroxetina.
Como os profissionais têm buscado alternativas ao
DSM ou ICD, eles cometem regularmente o mesmo erro
que parece ter ajudado a criar estagnação
nosso campo para começar. Os Critérios de Domínio de
Pesquisa (RDoC; Insel, 2014) defendiam o foco em
mecanismos básicos e processos de mudança nos homens
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futuro idionômico da TCC
problemas de saúde globais que se baseiam em conceitos
psicológicos e neurobiológicos cientificamente bem definidos
como enquadramento para a investigação. Infelizmente,
os vencedores foram pré-escolhidos (genes e circuitos
cerebrais: ver Insel et al., 2010, p. 749) e mesmo o criador
desta abordagem admite agora o seu fracasso (Insel, 2021).
A Taxonomia Hierárquica de Psicopatologia (HiTOP
Consortium, 2023) recomenda o uso de uma abordagem
mais baseada em dados para definir grupos de sintomas.
Esta abordagem tem semelhanças com a investigação da
estrutura dos traços de personalidade, que resultou no
modelo dos Cinco Grandes (John, 1990). Com efeito, isto
duplica-se no mesmo erro ergódico do próprio DSM.
Argumentámos recentemente que todos os modelos que
utilizam uma abordagem “nomotética” para responder a
problemas idiográficos estão fadados ao fracasso. As
abordagens de classificação orientadas para as diferenças
entre as pessoas são incapazes de compreender plenamente
a origem de mudanças importantes dentro do indivíduo.
Para isso, precisamos de utilizar abordagens idiográficas
para estudar processos dentro de pessoas que são então
construídos em generalizações nomotéticas se e apenas
se melhorarem o ajuste idiográfico: o que chamamos de
abordagem “idionómica” (Hayes et al., 2022) . A abordagem
baseada em processos enfatiza a importância de um
processo de diagnóstico individualizado, mas também
enfatiza a importância de compreender como redes
complexas funcionam no contexto dos princípios básicos
da teoria evolutiva, concentrando-se em aspectos como
variação, seleção e retenção de características psicológicas.
processos , socioculturais e biofisiológicos como estratégias
de adaptação típicas e altamente relevantes (Hayes et al.,
2020a, 2020b).
As duas meta-análises na edição atual (Evey & Steinman,
nesta edição; Williams et al., nesta edição) parecem ter
sido feitas com cuidado e não temos grandes críticas a
elas. Apreciamos especialmente a tentativa de manter
designs intensivos na peça de Evey e Steinman; e o foco
na comparação direta do tratamento que Williams et al.
mantido. Não questionamos suas descobertas como tais.
Observamos que o ACT não tem foco sindrômico e só
recentemente é que meta-análises ligadas à síndrome
puderam ser feitas de forma realista, já que sua agenda
de pesquisa deliberadamente ampla finalmente produziu
pesquisa suficiente em áreas específicas para tornar
possíveis tais comparações.
No futuro, as comparações diretas de protocolos gerais
em áreas sindrômicas deveriam, acreditamos, ficar em
segundo plano, concentrando-se em como os elementos
de modelos de tratamento e intervenções podem ser
aplicados em qualquer área, especialmente se a moderação
ou a resposta idiográfica é provável. Considere o
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
15
série de estudos cuidadosos de ACT e TCC no laboratório
de Michelle Craske. Às vezes, o ACT teve um desempenho
melhor (por exemplo, Arch et al., 2012a, 2012b) ou o
mesmo (Craske et al., 2014), mas como esses efeitos foram
moderados, a descoberta realmente interessante é que
ambos os métodos podem ser aplicados, mas a pessoas
diferentes. em momentos diferentes. Por exemplo, em um
grupo de clientes com transtornos de ansiedade mistos, a
TCC tradicional superou o ACT entre aqueles com níveis
moderados de sensibilidade à ansiedade basal e entre
aqueles sem transtorno de humor comórbido; O ACT
superou a TCC entre aqueles com transtornos de humor
comórbidos (Wolitzky-Taylor et al., 2012).
Se realmente começarmos a focar nisso como a
descoberta mais importante, precisaremos modificar nossos
métodos e análises para aumentar o que sabemos. Nos
ensaios randomizados tradicionais, os dados não são
coletados ou analisados de uma forma que possa dar
prioridade analítica à variabilidade intrapessoal: as análises
normativas feitas assumem a ergodicidade. Como equipa
de investigação, temos vários estudos que mostram o
quanto isto pode distorcer o nosso modelo de relações
individuais (por exemplo, Ciarrochi et al, 2023; Sahdra et
al., 2023). Se, digamos, a TCC tradicional é atualmente
mais bem apoiada do que a ACT para a depressão, o que
provavelmente é (Williams et al., esta questão), sim,
precisamos de levar esse facto a sério, mas também
precisamos de considerar o indivíduo, e No nível do
processo, precisamos entender quais elementos de ambas
as abordagens podem ser necessários para obter o melhor
resultado.
Se quisermos fazer um trabalho melhor de adaptação
do tratamento, precisamos desviar a nossa atenção para
processos de mudança idiograficamente importantes (Hayes
et al., 2022), para a análise funcional individual e para os
núcleos de tratamento que movem processos relevantes.
Embora a mediação tradicional possa ser um começo, é
fundamental começar a examinar estas questões
idiograficamente, porque os métodos estatísticos tradicionais
de mediação não conseguem satisfazer plenamente os
seus próprios pressupostos analíticos e os efeitos estimados
da mediação podem não se aplicar a muitos ou mesmo a
quaisquer indivíduos (Hofmann et al . ., 2020).
A questão mais ampla é que os diagnósticos estão aqui
para apoiar as decisões de tratamento. No entanto, as
categorias do DSM ou do CDI são de utilidade clínica
limitada (se houver). Um diagnóstico tradicional praticamente
não tem implicações clínicas, em parte porque o tratamento
é uma questão individual, e o erro ergódico impede que
categorias normativas de cima para baixo tenham
implicações idiográficas poderosas e confiáveis. Isto
simplesmente não pode ser onde nosso campo termina.
O que precisamos são de conceitos analíticos funcionais
que liguem os processos do cliente aos núcleos de
tratamento dentro de um modelo coerente. ACT é apenas
um exemplo inicial dessa abordagem. Até agora tratamento ACT
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16 Hayes et al.
os kernels parecem funcionar de forma amplamente
coerente (por exemplo, Levin et al., 2012; Villatte et al.,
2016). Com replicação por múltiplas equipes independentes
e amplo envolvimento de profissionais, isso pode ser
aproveitado. À medida que este trabalho entra numa era
idiomática moderna, certamente descobriremos que todos
os nossos modelos atuais são falhos. O ceticismo
científico nos ajudará a seguir em frente. O cinismo científico iráDesejamos sugerir uma abordagem profundamente
não.
Tornando a medição útil Dois dos
artigos da edição especial (Arch et al., nesta edição;
McLoughlin & Roche, nesta edição) argumentam que
algumas das medidas básicas comuns usadas para
avaliar a flexibilidade psicológica, como o Questionário
de Aceitação e Ação (AAQ e AAQ II), são prejudicados
ou mesmo inválidos porque se correlacionam
moderadamente com neuroticismo e a análise fatorial
indica que os itens do AAQ carregam um fator de
neuroticismo. McLoughlin e Roche, em particular,
concluem que o AAQ é simplesmente uma medida de
neuroticismo e, como o título sugere, estendem isto à
ideia de que toda a investigação do processo ACT é
inválida ou quase inútil uma vez eliminado o AAQ.
A AAQ é antiga, tem indubitavelmente pontos fracos e
está a ser rapidamente substituída por medidas
possivelmente melhores. Deixando de lado até mesmo
as diversas preocupações estatísticas, nem o AAQ-I nem
o AAQ-II avaliam todo o modelo de flexibilidade
psicológica tal como é compreendido hoje (por exemplo,
não há itens sobre flexibilidade de atenção). Só com base
nisso, o AAQ não é uma medida totalmente adequada
deste conceito formativo, uma vez que os conceitos
formativos não assumem que os seus elementos podem
ser eliminados e a não inclusão de um elemento pode
alterar o domínio conceptual do construto (Coltman et al.,
2008) . . A AAQ tem sido uma parte útil e progressiva de
um percurso prático e de investigação de 40 anos, no
entanto, e na nossa opinião, seria regressivo que o
trabalho da AAQ fosse indevidamente rejeitado. Ajudou a
promover um foco crescente nos processos de mudança
e proporcionou aos médicos alvos clínicos que são
amplamente compreendidos e úteis. O AAQ demonstrou
com sucesso a mediação em pelo menos 37 estudos
(Hayes et al, 2022), e vários desses projetos controlam
para o tempo 1 medidas de sintomas negativos que se
correlacionam com o neuroticismo ou adicionam possíveis
mediadores adicionais que o fazem. Além disso, mesmo
que o AAQ seja totalmente riscado da lista, outras
medidas de flexibilidade psicológica e atenção plena
ainda são o mediador de sucesso mais comum conhecido
em toda a ciência do tratamento (Hayes et al., 2022).
O AAQ foi um passo inicial baseado em processo que,
sem dúvida, levou a melhorias adicionais na medição.
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
segurança e intervenção. A grande questão agora é esta:
como podemos melhorar as medidas de processo,
incluindo a AAQ? A sugestão de McLoughlin e Roche
(nesta edição) é que redobremos as abordagens
psicométricas tradicionais, tais como aquelas que se
concentram na estrutura fatorial de medidas baseadas
em grandes grupos de indivíduos.
diferente, mas, para o fazer, precisamos de discutir a
abordagem tradicional e a razão pela qual acreditamos
que ela não conduzirá a medidas que estejam à altura
dos desafios de hoje.
As abordagens psicométricas tradicionais são
frequentemente dominadas por um jogo que pode ser
chamado de “Big-5 Gotcha”. No Big-5 Gotcha, o objetivo
é tomar qualquer nova medida e então ver se ela se
correlaciona com um dos fatores extremamente amplos
dos Big-5 de extroversão, neuroticismo, abertura,
agradabilidade e consciência. Se isso acontecer, você
poderá dizer “peguei”. Aqui está como McLoughlin e
outros jogam Big-5 Gotcha:
1. Mostre que o AAQ se correlaciona moderadamente com
neuroticismo (digamos 0,6 a 0,7)
2. Mostre que isso carrega um fator de neuroticismo
3. Diga “peguei” e depois afirme que a medida é “apenas
neuroticismo” e, portanto, não está medindo o que deveria.
Jogue fora.
Este jogo faz algum sentido dentro da visão de mundo
psicométrica tradicional. Presume-se que as medidas
refletem construções latentes que são implicitamente
consideradas “coisas reais”. O neuroticismo é semelhante
a uma coisa, uma espécie de girafa numa floresta com
quatro outros tipos de animais: extroversão, neuroticismo,
abertura e amabilidade. Nesta visão de mundo, criar uma
nova medida é como afirmar que se descobriu um novo
animal. Os psicometristas são naturalmente céticos.
Você tem que provar que este novo animal não é
realmente um dos animais já existentes. Você não quer
dar dois nomes diferentes ao mesmo animal, seja girafa
ou neuroticismo.
Esta forma de pensar é geralmente baseada nos
pressupostos do realismo elementar (Hayes et al., 1988):
As medidas apontam para elementos verdadeiros numa
grande máquina-mundo e o nosso objectivo é modelá-la.
Para fazer isso, precisamos identificar e nomear as partes
e, em seguida, descrever como elas funcionam juntas,
usando modelagem de equações estruturais para construir
modelos complexos de medição e caminho que
representem as “verdadeiras” relações entre variáveis.
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futuro idionômico da TCC
O contextualista funcional, em contraste, não
não assumir que uma medida aponta para uma realidade
pré-organizada (Ciarrochi & Bailey, 2008; Hayes et al., 1988).
Talvez sim, talvez não, mas isso é apenas
não é o objetivo principal do contextualismo funcional.
Os contextualistas funcionais querem medidas que ajudem
guiá-los enquanto intervêm no e com o real
mundo. Eles não perguntam: Qual é a coisa real,
neuroticismo ou flexibilidade psicológica? Eles
pergunte: Qual medida me dá mais utilidade
informações para ajudar meu cliente de maneiras que levem
para resultados positivos?
Para ilustrar como o tratamento e o conceito
questão da utilidade muda nossa perspectiva sobre medição,
vamos considerar itens do AAQ-II
e do Neuroticismo (Gow et al., 2005)
(Tabela 1).
Para praticantes de TCC da terceira onda, pontuações altas
nos itens do AAQ-II são muito mais informativos
do que nos itens de neuroticismo. Se alguém está com medo
de seus sentimentos, então você pode ajudá-los a vivenciar
esses sentimentos em um espaço seguro para que se tornem
menos medo. Se alguém acredita que as memórias
interferir em uma vida plena, você pode ajudá-los
aprender a carregar suas memórias com eles enquanto
trabalhe para o que importa. Cada um dos AAQ-II
os itens estão claramente vinculados à teoria e intervenção ACT
processos. Em contraste, os itens de neuroticismo não
fornecer ao ACT ou praticante de CBT de terceira onda
qualquer direção, além de saber que a pessoa recebe
freqüentemente angustiado.
Existem intervenções que visam o neuroticismo
diretamente (Sauer-Zavala & Barlow, 2021) e talvez os itens de
neuroticismo possam ser mais úteis
para esses praticantes. A questão é que uma medida
não precisa ser apenas um reflexo de uma coisa.
Pode ser um guia útil para o profissional e
no presente caso, o AAQ-II provavelmente estará muito
mais útil do que a escala de neuroticismo para ACT
praticantes.
Isto não significa, é claro, que não possa ser
tornado mais útil, nem que seja inútil distingui-lo do afeto
negativo ou do neuroticismo para um
grau (mais sobre isso abaixo). O ponto é que
as relações estruturais entre os itens do AAQ e do neuroticismo
e outros itens são insuficientes para determinar a sua utilidade.
tabela 1
Exemplos de itens AAQ-II versus neuroticismo
Itens AAQ-2
Tenho medo dos meus sentimentos
Preocupo-me por não conseguir controlar as minhas preocupações ou sentimentos
Minhas lembranças dolorosas me impedem de ter uma vida plena
Emoções causam problemas em minha vida
Preocupações atrapalham meu sucesso
Como citar este artigo: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
Das Críticas ao Desenvolvimento do ACT, Terapia Comportamental, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
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Há muito que defendemos que o melhor caminho a seguir
é através de mais estudos sobre a utilidade do tratamento (o
medir, melhorar os resultados; Hayes et al., 1987),
e não mais estudos que joguem o Big-5 Gotcha
jogo. Talvez a melhor maneira de esclarecer esse ponto seja
para jogar o jogo com o fator Big-5 Neuroticism
em si. Vamos ver aonde esse jogo leva.
Os dados ilustrativos que aqui apresentamos são de uma
conjunto de dados publicamente disponível que administrou o
subescalas grandes 5 para um grande grupo de pessoas
(n = 857; (Goldberg & Saucier, 2008). Aqui nós
concentre-se nas correlações entre os diferentes
subescalas de neuroticismo (Tabela 2). Observe que
embora todas as subescalas devam refletir o mesmo
construto subjacente, algumas das correlações são
bastante modesto. Por exemplo, raiva e vulnerabilidade
compartilham 16% de variação em comum, e há
há, sem dúvida, muitas pessoas com alto nível de
um e baixo no outro. A ideia de que o neuroticismo é uma coisa
única, como uma girafa, desmorona uma vez
você começa a ver pessoas que não se enquadram no padrão
médio.
Para ilustrar melhor esse ponto, tomemos um dos
as maiores correlações na Tabela 2, aquela envolvendo
depressão e vulnerabilidade. Se jogarmos o jogo
de Gotcha, poderíamos dizer que a vulnerabilidade é apenas
depressão, da mesma forma que a AAQ é supostamente
apenas neuroticismo. Da mesma forma, a correlação
entre depressão e vulnerabilidade é aproximadamente a mesma
força que entre AAQ-II e
neuroticismo (0,67). Além disso, sabemos do passado
pesquisa psicométrica que a vulnerabilidade carrega
neuroticismo mais do que qualquer um dos outros cinco grandes
fatores (Gow et al., 2005). Peguei vocês! A depressão é
apenas vulnerabilidade. Mas espere um minuto. A Figura 2
ilustra as percentagens de pessoas que se enquadram em
diferentes combinações de depressão e
vulnerabilidade. As exceções são as mais interessantes. Cerca
de 13% das pessoas estão no quartil mais alto de depressão,
mas estão abaixo da média em
vulnerabilidade. Da mesma forma, cerca de 17% das pessoas estão
acima da média em vulnerabilidade, mas estão no nível mais baixo
quartil de depressão. Se a vulnerabilidade e a depressão
podem ser bastante distintas em algumas pessoas, como podem
dizemos que são a mesma coisa se a nossa ciência for
sobre ajudar seres humanos, não estatística
Itens de neuroticismo
Muitas vezes me sinto triste
Não me incomodo facilmente com as coisas
Entro em pânico facilmente
Eu fico estressado facilmente
Me sinto ameaçado facilmente
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18 Hayes et al.

mesa 2
Correlações entre subfatores do neuroticismo

Variável M SD12345

14,66 5,61
12.18 4,91 0,48 ** [0,43, 0,53]
12.61 5,92 0,67 ** [0,63, 0,71] 0,52 ** [0,47, 0,57]
14h46 5h00 0,55 ** [0,51, 0,60] 0,37 ** [0,32, 0,43] 0,65 ** [0,61, 0,69]
16h40 4,69 0,33 ** [0,27, 0,39] 0,40 ** [0,34, 0,45] 0,39 ** [0,34, 0,45] 0,31 ** [0,25, 0,37]
9,73 4.32 0,62 ** [0,58, 0,66] 0,43 ** [0,37, 0,48] 0,67 ** [0,63, 0,70] 0,54 ** [0,49, 0,58] 0,36 ** [0,30, 0,42]

FIGURA 2 Porcentagens de pessoas com pontuações baixas e altas em depressão ou vulnerabilidade

abstrações e termos de erro? Pelo menos para estes
pessoas, eles são distintos.
Agora vamos voltar ao AAQ-II. Na teoria ACT,
se você acredita fortemente em uma ideia como “Emoções
causar problemas em minha vida”, então você provavelmente
experimenta um efeito negativo quando você experimenta
emoção. Além disso, vivemos num contexto cultural onde
as chamadas emoções negativas são frequentemente caracterizadas
como inimigo do sucesso, então esperaríamos que o afeto
negativo evocasse crenças de que as emoções causam
problemas. Isto se reflete na correlação média entre crenças
e afeto negativo. Crenças
e emoções muitas vezes ocorrem simultaneamente, mas para AAQ-II
Para que as crenças medidas sejam a mesma “coisa” que o
neuroticismo, elas devem ocorrer simultaneamente entre
pessoas e contextos. Esse foco na “coisa” exclui a possibilidade
que tal co-ocorrência possa ela própria ser visada
em tratamento. Na verdade, uma meta de processo do ACT
terapeuta é ajudar as pessoas a aprender como ser um
exceção a uma média. Quando as pessoas experimentam
estresse ou tristeza, a ACT busca ajudá-los a ver
como essas emoções não precisam causá-las
problemas e pode até ajudá-los a viver uma vida mais vital
vida (Ciarrochi & Bailey, 2008). Em certo sentido, parte
o objetivo do terapeuta ACT é enfraquecer o vínculo
entre experimentar afeto negativo (neuroticismo)
e reações psicologicamente inflexíveis, como
evitação experiencial ou fusão cognitiva. Até
se existe uma ligação estreita entre inflexibilidade e afeto
negativo, em média, são as exceções ao
média que prova que afeto negativo e inflexibilidade não são
a mesma coisa.
McLoughlin e Roche (esta edição) parecem
acreditam que a principal forma de melhorar as medidas é
para jogar mais Big-5 Gotcha. Eles criticam os mais recentes
estudos por não incluir “emoção negativa/
escala de neuroticismo em seus estudos de validação que
lhes permitiria avaliar a validade do construto”
(pág. xx). Concordamos que mesmo a partir de um utilitário de tratamento
perspectiva, é melhor que uma medida seja distinguida

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futuro idionômico da TCC
capaz de resultados negativos. Tal distinção
permite identificar processos que preveem
mudanças no resultado. No entanto, o McLoughlin
e as críticas da Roche incluíam medidas que não
de fato, incluem escalas de emoções negativas na validação. A
ferramenta de avaliação baseada em processos relatou
correlações que geralmente estavam entre 0,20 e
0,50 com tristeza, ansiedade, estresse e raiva
(Ciarrochi et al., 2022) e o Psy-Flex relataram
correlações com depressão, ansiedade e somatização que foram
sempre inferiores a 0,54 (Gloster et al.,
2021). Este nível de correlação parece improvável
indicam redundância com afeto negativo.
os três turnos necessários
abordagens psicométricas
O jogo Big-5 Gotcha depende das médias do grupo e de ignorar
indivíduos excepcionais, desde
quem podemos aprender. Isto nos leva a sugerir uma
direção futura que está aninhada dentro do indivíduo
crescimento em vez de médias baseadas em grupos que
tratar pessoas específicas como meras fontes de erro. Nós
vislumbrar três grandes mudanças na psicometria
abordagens que levarão a uma ciência da medição que seja
mais útil.
Mudando de presumir coisas fixas para presumir
Processos Dinâmicos
Comecemos por fazer a pergunta: O que é que uma medida
realmente mede se não é uma coisa latente? O
contextualista funcional assume que uma medida
reflete um evento ou ação em um contexto específico.
É um verbo, não um substantivo. A ação é muitas vezes privada,
como quando as pessoas dizem a si mesmas: “Eu não estou
bom o suficiente” ou “Eu me sinto vulnerável”. Dentro disto
visão de mundo, verbal, emocional e fisiológica
reações são todos os tipos de ações situadas (nós
pode usar “evento” neste contexto como sinônimo).
Eles podem ser bastante estáveis. Mas como todos os eventos, eles
ocorrem em e com um contexto considerado historicamente
e situacionalmente.
Profissionais e cientistas intervencionistas são
principalmente interessado em medidas que orientem a mudança,
o que poderíamos chamar de “processo de mudança”. Um
processo de mudança é um processo teoricamente coerente,
contextualmente situado e modificável.
evento biopsicossocial ou sequência de eventos ou
ações que orientam para um resultado adaptativo ou mal
adaptativo para um cliente (Hayes et al.,
2020a). Os processos de mudança também são dinâmicos (eles
podem mudar lenta ou rapidamente e podem mutuamente
envolvem outros processos), progressivos (muitas vezes
precisam ser ordenados para obter o efeito ideal) e multiníveis
(ocorrem nos níveis psicológico, sociocultural e biofisiológico)
(Ciarrochi
et al., 2021, 2020b, 2022). O ponto chave é que
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os contextualistas funcionais passam de ver os construtos como
coisas fixas para processos dinâmicos.
Como uma ilustração. A pessoa ansiosa pela fala
pode pensar: “Posso fazer papel de bobo” antes
uma conversa. Um evento cognitivo como este ocorre num
contexto particular e sob condições adicionais especificáveis.
condições podem estar ligadas a eventos emocionais e outros
como sentir-se ansioso durante um discurso subsequente
ou tropeçar durante a conversa quando se sente ansioso.
Processos como estes interligam-se numa rede de relações com
outros processos. Variáveis podem
se relacionam fortemente, não porque sejam iguais
coisa, mas porque eles influenciam um ao outro em uma
rede contextualmente comum. Por exemplo, preocupar-se com
o desempenho pode comumente tornar
ansiedade é mais provável quando os pensamentos são acreditados,
e a ansiedade pode comumente aumentar a probabilidade de
mau desempenho quando as emoções são evitadas.
Entretanto, esses links comuns não são fixos - eles
são contextualmente sensíveis. Um estudo de Glassman
e outros. (2016) mostraram a separabilidade de tais relações.
Em um grupo de participantes ansiosos pela fala,
aqueles em uma condição de TCC tradicional apresentaram menor
ansiedade auto-relatada durante um discurso do que
aqueles em condição baseada em ACT; mas aqueles em
a condição ACT mostrou significativamente melhor
avaliaram objetivamente o desempenho da fala na presença de
maior ansiedade.
Mudando para o nível idionômico
Há evidências crescentes de que as médias dos grupos
não descrevem indivíduos, nem em termos do
estrutura dos sintomas (Fisher, 2015) ou os determinantes da
saúde mental e do bem-estar
(Ciarrochi et al., 2023). O matemático
suposições da psicometria tradicional não podem
normalmente ser atendida porque a ergodicidade é assumida
mas raramente encontrado (Molenaar, 2004). Assim, precisamos
modelar as relações entre processos de
mudanças e resultados em relação à variabilidade dentro da
pessoa usando avaliação de alta densidade temporal,
que considera a adesão ao subgrupo somente após
os indivíduos são modelados adequadamente.
Se dissermos que as crenças emocionais medidas pelo
AAQ-II são apenas uma medida de neuroticismo, estamos
dizendo que as duas construções são indistinguíveis entre as
pessoas e o tempo. Isso é inconsistente
com a própria teoria ACT. Pode-se experimentar
estresse e não acreditar que tal estresse interfira
com vida. Na visão tradicional, as duas coisas
são combinados porque foi demonstrado que
correlacionar moderadamente no nível do grupo. No entanto,
levantamos a hipótese de que a mudança de uma normativa
grupo para um nível individual mostrará que para um
subconjunto substancial de pessoas, estresse e sentimentos negativos
crenças sobre o estresse não ocorrerão simultaneamente. Tal exceção
Machine Translated by Google
20 Hayes et al.
As ações violam a norma e mostram o que pode ser possível
com a intervenção. A pesquisa ACT está repleta de
dessincronias desse tipo (por exemplo, Glassman et al., 2016;
Herbert et al., 2018).
Mudar para uma abordagem mais idionômica significará
mais ênfase em wearables (por exemplo, variabilidade da
frequência cardíaca), medidas comportamentais evidentes
(por exemplo, movimento, presença de outras pessoas) e, na
área de auto-relato, medidas de item único modeladas ao longo
do tempo em redes complexas, inicialmente pessoa por pessoa.
As construções latentes a nível de grupo – o foco principal de
grande parte da nossa ciência de medição – precisam de voltar
aos processos de modelização da mudança dentro do indivíduo.
Transferindo Medidas da Academia para a
Clínica Em quase
todas as pesquisas psicométricas, incluindo a maior parte da
nossa, historicamente falando, o valor da medida é avaliado
independentemente da utilidade para o usuário. Poderíamos
examinar a estrutura fatorial de uma medida, mostrar como
ela se relaciona com variáveis de critério importantes e
demonstrar como ela difere de medidas similares. Poderíamos
colocar a medida num modelo de equação estrutural complexo
e utilizá-lo para prever resultados. Nenhuma destas práticas
comuns levanta a questão: a medida ajuda o profissional?
Acreditamos que isto tem faltado no nosso próprio trabalho e
no campo em geral (Ciarrochi et al., 2015). As medidas
precisam ser avaliadas em termos da sua utilidade na
orientação de intervenções personalizadas. O que acontece
quando o feedback de uma medida sugere núcleos de
tratamento específicos em detrimento de outros? Fornecer
esse feedback ao médico melhora os resultados? Após
décadas de investigação psicométrica, ainda não temos uma
resposta clara a esta questão fundamental.
Conceitos e seus fundamentos científicos básicos Cada fato
científico ou teoria científica bem estabelecida nas ciências da
vida pode ajudar a identificar os determinantes modificáveis da
saúde e do bem-estar.
Enquanto os primeiros terapeutas comportamentais tinham de
se preocupar com pouco mais do que determinantes baseados
em princípios de aprendizagem social e animal, um agente de
mudança moderno tem uma gama muito maior de
determinantes a considerar, desde os circuitos cerebrais ao
bioma intestinal, desde a regulação epigenética do stress
relacionado com o stress. sistemas genéticos até detalhes da ciência da
Precisamos de formas empíricas e conceptuais para ultrapassar
essa complexidade, mantendo ao mesmo tempo contacto
com o ser humano como um sistema complexo incorporado
em sistemas sociais ainda maiores.
Se nos apoiarmos o suficiente, poderemos ver que alguns
dos artigos de comentários nesta edição estão amplamente
focados em como fazer isso. Concordamos que há
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não tem havido progressos suficientemente rápidos na ligação
da RFT às intervenções ACT, e há muitas outras áreas onde a
investigação da CBS é deficiente. Quando visto num período
de 40 anos, isso deve-se em parte à antiquada agenda “dos
ratos ao Walden II” que a CBS instancia. A psicologia passou
por épocas durante os anos de reducionismo biomédico, ou
validação técnica de força bruta, que tornaram a agenda da
CBS quase ridiculamente desatualizada. Muitos estudantes
clínicos não eram mais treinados em processos comportamentais
básicos de forma detalhada. Durante muito tempo, os estudos
laboratoriais e analógicos foram considerados ultrapassados e
os estudantes não queriam realizá-los, nem os financiadores
estavam dispostos a financiá-los. Algumas revistas conhecidas
de terapia comportamental pararam de publicá-los. A análise
básica do comportamento permaneceu comprometida com a
pesquisa animal, mesmo quando esses laboratórios perderam
o financiamento e fecharam.
A CBS baseava-se na ideia de que os médicos precisavam
de termos que os orientassem para conjuntos de análise
técnico-funcional. Conforme observado anteriormente, esta
“solução em dois idiomas” é uma das opções apresentadas
por Baer et al. (1987) 20 anos após o início da ABA. A história
da ACT e da CBS sugere que a abordagem é viável, mas
especificou uma agenda de investigação massiva, e foram
necessárias décadas para que algumas partes dessa agenda
começassem a ser abordadas de forma mais adequada.
Para cumprir a agenda, toda uma ciência básica da
cognição precisava ser criada dentro da tradição analítico-
comportamental. Poucos que examinaram toda a extensão dos
dados disponíveis sobre a teoria do quadro relacional (RFT)
discordariam de que houve progresso, mas é notável que, até
muito recentemente, até mesmo muitos analistas do
comportamento rejeitaram a RFT (e o ACT), o financiamento
da RFT básica. a pesquisa era rara e apenas alguns pequenos
laboratórios dominavam o cenário.
Isso está mudando. Os cientistas cognitivos são agora
capazes de utilizar princípios de aprendizagem relacional para
explicar a aprendizagem a partir de uma perspectiva cognitiva
funcional em escritos altamente técnicos (De Houwer et al., 2023).
Recentemente delineámos uma nova abordagem à consciência
que combina RFT com visões cognitivas modernas do tópico
(Hayes & Hofmann, 2023).
Extensões de aplicação direta de RFT estão agora disponíveis
(Ming et al., 2023; Villatte et al., 2015). A maioria dos analistas
do comportamento acredita agora que RFT e ACT pertencem
à sua
área, embora poucos tenham sido treinados nestas
emoção.
ideias (Malkin et al., 2023). Estão surgindo descobertas
importantes sobre o impacto cognitivo da RFT aplicada (Dixon,
Yi, et al., 2023). A Association for Behavior Analy sis
International publicou recentemente um volume sobre ACT e
sua base em princípios comportamentais e RFT (Dixon, Hayes,
et al., 2023).
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futuro idionômico da TCC
Os chamados termos de nível médio no ACT, como desfusão
ou aceitação, não se destinam a substituir termos técnicos, mas
sim a orientar os profissionais para conjuntos de análise
funcional que são tecnicamente desenvolvidos e que incluem
RFT e princípios da ciência evolutiva juntamente com princípios
de aprendizagem tradicionais. . Esses conjuntos sempre serão
um alvo móvel. Portanto, nunca haverá uma definição completa
e final de qualquer termo de nível médio.
Na verdade, essa estratégia não é incomum na psicologia
comportamental. Tomemos o exemplo da agressão. Num
determinado estudo, a agressão será cuidadosamente definida
e medida, mas não existe uma coisa chamada “agressão”. Em
vez disso, na tradição comportamental há boas análises
funcionais de aspectos desse fenômeno. Estes podem incluir
agressão provocada pela dor, agressão induzida pelo
cronograma, agressão socialmente reforçada, agressão
socialmente modelada, agressão induzida pela emoção e assim
por diante. Nunca saberemos completamente o que significa
um termo como “agressão” – não é um termo técnico e não é
para isso que serve um termo como esse.
O artigo de Assaz et al. (2023, esta edição) procuraram
refinar a definição de desfusão e torná-la mais útil, e gostaríamos
principalmente de aplaudir os seus esforços. Eles focam sua
definição de desfusão como um resultado que pode ser
observado quando as funções de estímulo verbal previamente
estabelecidas são reduzidas (por exemplo, o pensamento “eu
sou estranho” não impede mais alguém de fazer um discurso) e
outras fontes de controle são aumentadas (o pensamento “eu
sou estranho” não impede mais alguém de fazer um discurso) e
outras fontes de controle são aumentadas (o valor de fornecer
links para o discurso). Concordamos que é importante distinguir
processos, procedimentos e resultados, mas a questão está
mais no uso da linguagem do que nos termos em si. Os
behavioristas há muito que usam a palavra “extinção” para
significar todos os três, por exemplo, e evitam grandemente a
confusão ao adicionar termos qualificativos (por exemplo,
“procedimentos de extinção”). Mesmo assim, existem perigos
que podem apanhar os incautos (por exemplo, Hayes & Wilson,
2003), pelo que a nota de advertência é apreciada.
A análise real parecia muito acertada.
Nosso único cuidado é manter qualquer definição com leveza
até que cheguem mais dados sobre as ideias analíticas
funcionais que ela sugere. Os termos de nível médio orientam
– mas são os dados da análise funcional que fazem o trabalho
pesado. Observamos com satisfação que, em muitos casos,
havia estudos básicos e aplicados disponíveis em RFT ou ACT
que forneceram algum apoio à análise, sugerindo que esta se
baseia em trabalhos anteriores de CBS, apesar do facto de o
progresso de RFT ter sido por vezes lento. Também apreciamos
que estudos menores intensivos em N foram
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também valorizado (e de uma forma que a McLoughlin & Roche,
esta questão, inexplicavelmente evitou).
A definição específica de desfusão cognitiva fornecida baseia-
se em ideias anteriores e parece ser um refinamento
possivelmente útil. Mas é fácil errar nas definições quando a
análise conceitual vai muito à frente dos conjuntos de análise
funcional.
Por exemplo, na sua definição, a desfusão deve ocorrer “sem
alteração nas relações simbólicas entre os estímulos
relevantes” (McLoughlin & Roche, 2023; p. xx; itálico no original).
Talvez seja mais seguro dizer “mas não devido a mudanças nas
relações simbólicas entre os estímulos relevantes” porque um
novo contexto funcional muitas vezes torna-se um novo contexto
relacional. Quando condições incomuns são organizadas na
terapia (por exemplo, através de procedimentos de desfusão
cognitiva) de modo que os pensamentos não tenham seu
impacto comportamental ou emocional típico, por exemplo, seu
significado simbólico muitas vezes muda. Essa mudança de
significado é a carroça e não o cavalo para a desfusão, mas
seria errado exigir que ela não ocorra de forma alguma – a
questão é que não é o processo que explica a ampliação do
controle de estímulos e a redução do controle por meio de
estímulos prévios. funções de estímulo verbal estabelecidas.
Assim, a última parte da definição faz sentido em termos de
procedimentos deliberados – os métodos de desfusão cognitiva
não procuram deliberadamente a mudança cognitiva – e em
termos de processos que conduzem a resultados, mas pode
não funcionar empiricamente em termos de resultados mais
longos. termo funções empíricas.
Também ficamos satisfeitos ao ver que este artigo tenta
deliberadamente apresentar princípios de alta precisão, escopo
e profundidade e afirma corretamente que a CBS é
responsabilizada por isso. Concordamos, mas não podemos
deixar de salientar que a própria capacidade de exigir tal
responsabilização é precisamente a razão pela qual não é
correcto afirmar que a CBS é maquiavélica e, portanto, não
pode ser responsabilizada. Os autores apenas responsabilizaram
a ACT pelos princípios da CBS e do contextualismo funcional, e
estavam certos em fazê-lo.
Todo o campo da intervenção baseada em evidências
precisa trabalhar ativamente no desenvolvimento de fundamentos
científicos básicos, ao mesmo tempo que aprende a falar sobre
eles que sejam clinicamente acessíveis.
Esta é a única forma de conseguirmos alcançar os benefícios
de um enfoque nos processos biopsicossociais de mudança
em todas as dimensões e níveis de análise. Aceitamos as
críticas de que o progresso é muitas vezes demasiado lento e
elogiamos as tentativas para o acelerar.
qualidade das questões científicas
Vários dos artigos levantaram questões sobre a qualidade da
ciência na CBS. Algumas delas foram baseadas
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22 Hayes et al.
ideias que podem facilmente impedir a cooperação
científica, tais como acusações de imoralidade, sugestões
de motivos pessoais secretos baseados na fama ou no
dinheiro, e assim por diante. O verdadeiro progresso
científico requer abertura, replicação e cooperação. É
errado descartar evidências apenas porque alguém que
ajudou a desenvolver uma ideia a está testando, ou porque
escreveu um livro e ganhou royalties ou deu um workshop
e recebeu honorários. Isso é exatamente o que acontece
em todas as áreas do nosso campo. Oferecer workshops,
escrever livros acessíveis sobre uma abordagem e ajudar
a desenvolver e testar uma ideia não é inimigo do
progresso. O melhor caminho a seguir é encorajar a
cooperação, partilhar e replicar o trabalho, sabendo que
mesmo nas ciências físicas às vezes leva muitos anos
para conseguir uma preparação correcta e, portanto, a
replicação é um processo constante que por vezes requer
um grande fluxo de dados e muitos estudos. Sim,
precisamos de nos preocupar com possíveis preconceitos,
mas não numa posição de arrogância, uma vez que cada
um de nós tem preconceitos. Ninguém quer trabalhar num
buraco infernal e se há alguma coisa que estamos
aprendendo no mundo moderno dos tweets e das redes
sociais, é mais fácil destruir o nosso tecido social do que
fortalecê-lo. A ciência é um empreendimento social, e a
gentileza e a tomada de perspectiva podem contribuir
muito para facilitar o progresso real – mesmo estando em
guarda contra a falsidade e a manipulação.
Como resultado destas preocupações, um dos maiores
desafios que enfrentamos é que a “qualidade” da
investigação em ciências psicológicas é quase sempre
definida por uma faixa estreita de características
metodológicas e não por factores como criatividade,
parcimónia, participação, comunidade, humildade cultural.
ou praticidade. É difícil não notar que os críticos
metodológicos mais severos muitas vezes se concentram
numa gama restrita de questões e muitas vezes não
participam vigorosamente no jogo do desenvolvimento do
tratamento. Nem sempre foi assim. Uma pessoa como
Murray Sidman poderia escrever textos metodológicos
eloqüentes e ainda assim ser um cientista básico e
aplicado inovador. Uma pessoa como David Barlow
poderia ser o especialista mundial em projetos de casos
únicos e ainda assim criar novos métodos de tratamento
importantes. Na era moderna, a qualidade muitas vezes
concentra-se inteiramente nos detalhes das metodologias
cada vez mais elaboradas envolvidas nos ensaios clínicos
randomizados ou na medição psicométrica. Não ousamos
arriscar entregar a nossa ciência inteiramente aos fariseus
e saduceus metodológicos, que muitas vezes parecem
definir “qualidade” como significando seguir as suas regras
sem pensar na ciência como um sistema social mundial,
nem na finalidade real das regras.
As avaliações da qualidade metodológica dentro das
tradições de pesquisa podem, às vezes, objetivar essas
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transformar tradições em “coisas” e depois cometer o
mesmo erro normativo que provavelmente prejudicou a
ciência intervencionista em outros lugares. Por exemplo,
um conjunto de trabalho pode ser analisado e um método
como o ACT é tratado como uma técnica única; então
cada estudo é examinado e recebe uma pontuação
metodológica; e é calculada a média de todo o conjunto
de pontuações. Isto pode ter o efeito perverso de que os
resultados de estudos de investigação de qualidade
extremamente elevada (conforme definidos tradicionalmente)
sejam de alguma forma magicamente derrubados se a
mesma questão for examinada em pequenos estudos
realizados noutros locais, sem os mesmos recursos
metodológicos como, por exemplo, no mundo em
desenvolvimento. O exame da lista de ECRs do ACT
mostrará que há mais de 160 ECRs publicados em
periódicos com fatores de impacto de 5 ou mais – acima
do nível atual da Terapia Comportamental. Como estes
são prejudicados pela mera presença de estudos menores?
Isto nos leva de volta ao tema central do nosso artigo:
pontuações médias enganam. Se a qualidade for separada
do contexto social e de investigação, parece que apenas
alguns centros médicos académicos bem financiados na
Europa Ocidental, na América do Norte e em alguns outros
países anglófilos poderão contribuir para o conhecimento
científico humano. Esta é uma ideia ofensiva, racista e
classista e nós, como campo, devemos resistir a ela. Na
segunda frase da sua conclusão, O'Donohue apela aos
investigadores da ACT para “irem além de pequenas
amostras de participantes ocidentais, instruídos,
industrializados, ricos e desenvolvidos” (p.xx). A comunidade CBS fez isso.
Uma razão pela qual a lista de ECRs do ACT é tão longa
é que ela inclui mais de 390 ECRs em periódicos que nem
sequer estão indexados e são, portanto, quase invisíveis
para a ciência acadêmica convencional. Desses estudos
não indexados, mais de 85% (335 ECRs) são provenientes
de revistas com sede em países de baixa e média renda.
A investigação ACT tem esse tipo de alcance global, em
parte porque faz parte de uma cultura científica em que
todos os estudos são importantes, por mais pequenos que
sejam. Essa tradição já existia muito antes da ACT e fazia
parte da TCC em grande escala nas tradições de caso
único de onde viemos. Para recuperar essa postura, a
CBT como comunidade humana deve insistir que um
pequeno estudo feito em uma cidade pobre de um
pequeno país rural através do enorme esforço de uma
professora mal remunerada e seus alunos, e que seja
publicado em uma linguagem raramente usada pela
ciência em todo o mundo. ainda importa.
Para que essa insistência signifique alguma coisa,
precisamos de desenvolver formas de falar sobre qualidade
que considerem o contexto e depois amplifiquem as vozes
daqueles que não são ouvidos. Como parte da visão
idionómica de uma abordagem baseada em processos,
cada indivíduo é modelado como um sistema complexo
antes que a variabilidade entre pessoas possa entrar na sua história.
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futuro idionômico da TCC
As variáveis identificadas nesse processo só poderão entrar na
discussão se melhorarem a precisão com que o indivíduo é
compreendido e modelado. Algo semelhante precisa acontecer
com resumos de pesquisas que considerem uma qualidade de
uma forma mais funcional, contextualmente vinculada e
culturalmente sensível.
O conhecimento é cumulativo, como sugere a própria
palavra “resumo da pesquisa”. E, no entanto, quando olhamos
para um conjunto de obras, os seres humanos tendem a ser medianos.um exemplo de como a segurança, o custo, a eficácia e a cultura
Até mesmo os psicólogos cometem esse erro quando examinam podem fazer parte do desenvolvimento do tratamento, de modo
registros de pesquisas psicológicas. Por exemplo, eles avaliarão
um colega que tem apenas algumas publicações de alto impacto
como sendo um colega de “qualidade superior” do que aquele
que tem o mesmo número de publicações de alto impacto, mas
também tem um número de publicações menores que podem
fazer uma diferença apenas em áreas marginalizadas (ver
Hayes, 1983, para provas empíricas). A ciência da intervenção
tem de resistir ao uso da palavra “qualidade” que perpetua este
erro cognitivo.
Na era do processo que está em curso, a qualidade precisa
incluir o grau em que o indivíduo é modelado adequadamente e
a utilidade funcional das descobertas. Precisa atender à utilidade
do tratamento das medidas e dos sistemas conceituais usados
para relatar as descobertas. Precisa colocar o profissional de
volta no cenário e examinar o contexto sob o qual os agentes
de mudança funcionam. Por exemplo, um método que possui
um sistema conceitual mais simples e métodos que se aplicam
a muitos problemas deve ser preferido na maioria das
circunstâncias a um método e sistema conceitual que se aplica
apenas a alguns, sem levar em conta outros. Além disso, a
qualidade deve levar em conta as preferências e opiniões de
quem é atendido, bem como a adequação cultural dos métodos
utilizados.
Essa é uma grande agenda, mas não é impossível de
montar. Definir “qualidade” da forma como o fazemos agora na
nossa área está a deixar para trás a maior parte da humanidade.
Não podemos aceitar isso como a nossa resposta final. Nessas
áreas, acreditamos que a ACT e a CBS fizeram alguns
progressos que merecem ser considerados pelo restante da
família da terapia comportamental e cognitiva.
o impacto geral na humanidade
Para garantir que os nossos métodos podem fazer a diferença
na redução do sofrimento humano para além dos sistemas
médicos em países economicamente favorecidos, precisaremos
de todos os intervenientes. Isso exige, como sugerem McLoughlin
e Roche (nesta edição) , uma sensibilidade à segurança e
eficácia para pessoas vulneráveis. Também requer a busca de
métodos que sejam de baixo custo e que tenham alto custo-
benefício ou custo-benefício. Além disso, requer humildade
cultural
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out
From Criticisms of ACT Development, Behavior Therapy, https://doi.org/10.1016/j.beth.2023.07.011
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comunidade – permitindo que grupos e comunidades
desprivilegiados tenham mais voz sobre os cuidados que
recebem e até mesmo sobre como eles são descritos. Jacob e
Patel (2014) fornecem um exemplo útil da má adequação das
ideias tradicionais da EBI a muitas partes do mundo: “Para ser
franco, se muito poucos pacientes relatam sentir-se deprimidos,
então o valor de impor o rótulo 'depressão' é questionável” (p.
1434).
O programa de estudo sobre autoajuda ACT da OMS fornece
a promover o impacto da TCC na humanidade. Seria difícil
pensar numa população mais vulnerável do que pessoas que
escapam da guerra com pouco mais do que as suas vidas e as
roupas que vestem. Consideremos os sul-sudaneses que
escaparam de uma guerra fugindo para Uganda. Muitas vezes
roubadas, estupradas ou atacadas no caminho, elas chegavam
sem nada. Há vários anos, a OMS estava interessada em
desenvolver uma tecnologia para ajudar as pessoas e considerou
o ACT como um método porque tinha investigação de qualidade
em auto-ajuda; tinha sido utilizado em países mais pobres e
não ocidentais; e porque o seu foco radicalmente amplo no
problema (a mesma característica criticada pela introdução dos
editores convidados) pode torná-lo adequado para a gama
extremamente ampla de problemas específicos que poderiam
surgir como consequência da guerra.
Quando contatado por Mark van Ommeren, chefe de Saúde
Mental da OMS, Steve Hayes recomendou um conhecido autor
de autoajuda do ACT, Russ Harris, que então trabalhou com a
equipe da OMS no protocolo. Eventualmente, foi desenvolvido
um livro ilustrado da ACT, apoiado em alguns casos por fitas de
áudio para uso com populações analfabetas por não
profissionais, numa curta série de sessões de grupo denominada
Self-Help Plus ( Epping-Jordan et al., 2016). O livro é gratuito. O
Dr. Harris quase não é mencionado na matéria inicial e o ACT é
mencionado apenas nos estudos científicos que avaliaram este
livro ou sua implantação em grupo.
Após vários testes grandes e de alta qualidade com
refugiados sírios e sul-sudaneses, descobriu-se que a autoajuda
do ACT melhora significativamente os distúrbios de saúde
mental (por exemplo, Purgato et al., 2021; Tol et al., 2020) e
previne a sua ocorrência. em quase 50% (Acarturk et al., 2022).
A análise mediacional mostrou que a flexibilidade psicológica
mediou os resultados (Lakin et al., 2023). Dos mais de 800
participantes nos ensaios clínicos randomizados iniciais de
autoajuda do ACT, nem uma única pessoa relatou um evento
adverso relacionado à intervenção.
Como resultado destes testes empíricos bem-sucedidos, a
OMS distribui agora este livro em 30 idiomas em todo o mundo
(https://www.who.int/publications/i/item/9789240035119 ), e seu
site diz que
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24 Hayes et al.
é útil para “qualquer pessoa que sofra stress, onde quer
que viva e quaisquer que sejam as circunstâncias” (p. 5).
Van Ommeren declarou recentemente no Congresso
Mundial de TCC (2023) que este livro de autoajuda gratuito
é o documento de saúde física ou mental baixado com
mais frequência no site da OMS. A OMS está actualmente
a implementar activamente o Self-Help Plus na guerra
ucraniana.
Isto não é apenas um sucesso para a CBS, mas
também para uma abordagem baseada em processos à
TCC moderna como forma de aumentar o seu impacto a
nível global. A CBS é apenas uma voz na família da CBT
e da EBI. Vem de uma ala antiga do nosso campo que há
muito é considerada uma fonte de novos conhecimentos,
mas esta ala há muito impacta a TCC como campo e faz
parte dela há muito tempo. A CBS não é “eles” – é parte
de “nós”.
Conclusão
Sim, as críticas são necessárias, justificadas e bem-
vindas, mas o progresso é o que é verdadeiramente central
e requer uma conversa genuína. Acreditamos que as
nossas estratégias de ciência comportamental atualmente
dominantes, por si só, não nos darão o progresso que o
campo necessita e que a humanidade deseja. Isso parece
ser amplamente reconhecido. Por exemplo, após mais
uma meta-análise decepcionante, Weisz et al. (2019)
afirmam que “podem ser necessárias novas abordagens
ao desenho do tratamento e à ciência da intervenção.
... Sugerimos intensificar a busca por mecanismos de
mudança, tornando os tratamentos mais transdiagnósticos
e personalizáveis” (p. 216).
Ao olharmos para outro lugar, nós, como uma equipe
de autores de diferentes alas da TCC, descobrimos que
nossas diferenças intelectuais não são um problema, são
uma força. Achamos que isso pode ser verdade para as
terapias comportamentais e cognitivas em geral.
Nosso futuro na TCC parecerá diferente do nosso
passado recente, mas a escada em espiral do
desenvolvimento parece indicar que o foco idiográfico da
análise do comportamento ou dos primeiros terapeutas
comportamentais, como Shapiro, no Hospital Maudsley
(Yates, 1970), é mais uma vez especialmente relevante . .
Precisamos atualizá-lo com análises de sistemas
complexos e estratégias de análise de dados idionômicos.
E precisamos de uma nova versão desse mesmo espírito
original em nosso campo, em que toda voz humana seja
importante e nenhuma pessoa seja um termo de erro.
Com base no que aprendemos nos últimos 60 anos, a
TCC pode ser levada para um futuro mais humano e
diversificado que deixe permanentemente de lado os
sonhos eugênicos de Galton e nos capacite, como um
grupo cooperativo de profissionais, para criar uma ciência
que seja mais digna de ser o desafio do sofrimento humano.
Cite este artigo como: Hayes, Hofmann e Ciarrochi, The Idionomic Future of Cognitive Behavioral Therapy: What Stands Out From Criticisms
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RECEBIDO: 21 de fevereiro de 2023
REVISADO: 16 de julho de 2023
ACEITO: 20 de julho de 2023
DISPONÍVEL ON-LINE: XXXX