1.

ANAMNESE
QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA (ANAMNESE)

Este questionário tem por finalidade pesquisar dados do seu desenvolvimento, histórico
médico, desempenho acadêmico e profissional. As informações colhidas serão
integradas aos resultados dos testes, objetivando levantar um melhor quadro de suas
habilidades, bem como, identificar possíveis áreas com problemas. Favor preenchê-lo
11
da forma mais completa possível.

Nome: Data: ___________

(se não for o paciente, nome da pessoa que completou este questionário e grau de parentesco)
Endereço:_____________________________________________________________
Tel.: ___________________ DN: ___/___/_____ Idade: _____ Sexo: _______
Cidade e Estado de nascimento: _________________________________
Fala outro/s idioma/s: Sim Não qual/s:__________________
Mão que usa para escrever: direita esquerda
Diagnóstico/s médico:
_______________________________________________________
Quem encaminhou para avaliação:
_____________________________________________
Data do acidente ou início da doença: ___/___/_____
Você tem cuidador: Sim - Não / Caso positivo, grau de parentesco:
_________________________
Quais as questões que você gostaria que fossem respondidas por esta Avaliação:
1
______________________________________________________________________
__
2
______________________________________________________________________
__
3
______________________________________________________________________
__

Com relação ao físico

Caso você tenha algum dos sintomas abaixo, favor marcar um “x”, acrescentando
qualquer comentário, quando for necessário:
data do início
Dor de cabeça
___/___/_____
Tonteira, vertigem
___/___/_____
Náusea ou vômito
___/___/_____
 Cansaço excessivo
___/___/_____
Motor (pernas, braços, ambos)
___/___/_____
Incontinência urinária
___/___/_____
Problemas de intestino
11
___/___/_____
Fraqueza ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Dificuldades com controle motor fino (ex. cortas as unhas)
___/___/_____
( lado esquerdo - lado direito - ambos)
Tremor ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Tics ou movimentos estranhos ( lado esquerdo - lado direito- ambos) ___ /___/_____
Problemas de equilíbrio
___/___/_____
Freqüentemente bate nos objetos
___/___/_____
Desmaios
___/___/_____
Outros problemas motores
___/___/_____

Sensório
Perda da sensação/entorpecimento ( lado esquerdo - lado direito- ambos ) ___/___/_____
Formigamento/sensação estranha na pele
___/___/_____
( lado esquerdo - lado direito - ambos)
Dificuldade de discriminar entre o frio e quente
___/___/_____
( lado esquerdo - lado direito - ambos)
Dificuldade de visão ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Usa óculos
___/___/_____
Sensibilidade para luzes fortes ___/___/_____
( lado esquerdo - lado direito - ambos)
Borrão/Nuvem na visão ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Vê coisas que não existem ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Breves momentos de cegueira ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Para enxergar, precisa fixar a visão ou aproximar o objeto
___/___/_____
Perda da audição ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Usa aparelho de audição ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Escuta sons estranhos ( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Não percebe uma parte do corpo
( lado esquerdo - lado direito - ambos) ___/___/_____
Problemas de paladar
___/___/_____
Aumento/Diminuição do olfato
___/___/_____
 Aumento/diminuição da sensibilidade
___/___/_____
Dores (descrever):____________________________________________
___/___/_____
Outros problemas sensórios: ___________________________________
___/___/_____
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Área Cognitiva
Dificuldade de entender como fazer novas coisas
___/___/_____
Dificuldade em resolver problemas comuns
___/___/_____
Dificuldade de planejar
___/___/_____
Dificuldade de mudar um plano ou atividade quando necessário
___/___/_____
Dificuldade em pensar rápido quando necessário
___/___/_____
Dificuldade em completar uma atividade em tempo razoável
___/___/_____
Dificuldade em fazer as coisas numa seqüência lógica
___/___ /_____
obs.:
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________

Linguagem e Habilidades Matemáticas

Dificuldade em encontrar as palavras certas
___/___/_____
Dificuldade em se fazer entender
___/___/_____
Emite sons estranhos ou incomuns
___/___/_____
Dificuldade para expressar pensamentos ___/___/_____
Dificuldade em entender o que os outros dizem
___/___/_____
Dificuldade em entender o que lê
___/___/_____
Dificuldade para escrever palavras (não por problemas motores)
___/___/_____
Dificuldade com matemática (controlar talão de cheques, fazer trocos)
___/___/_____
Outros problemas na linguagem ou operação matemática
___/___/_____
Se positivo, descrever___________________________________________________
 ______________________________________________________________________

Habilidades não-verbais
Dificuldade em informar qual é o lado direito/esquerdo
___/___/_____
Dificuldade para desenhar ou copiar
11
___/___/_____
Dificuldade em se vestir (não por problemas motores)
___/___/_____
Dificuldade em fazer coisas que automaticamente antes era capaz
(ex., escovar os dentes) ___/___/_____
Dificuldade para fazer trajetos que antes eram familiares
___/___/_____
Dificuldade em reconhecer objetos ou pessoas
___/___/_____
Sensação de que parte de seu corpo não te pertence
___/___/_____
Minhas habilidades musicais estão declinando
___/___/_____
Sem noção de tempo (dia, semana, ano)
___/___/_____
Diminuição do tempo de reação (lentidão)
___/___/_____
Outros problemas não verbais
___/___/_____
se positivo,
descrever:________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Consciência e Concentração
Muito distraído
___/___/_____
Perco facilmente o encadeamento de meus pensamentos
___/___/_____
Freqüentemente dá um branco na minha mente
___/___/_____
Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao mesmo tempo
___/___/_____
Sinto-me facilmente confuso e desorientado
___/___/_____
Costumo ter sentimentos estranhos (aura)
___/___/_____
Não me sinto muito alerta ou consciente das coisas
___/___/_____
As tarefas do dia-a-dia têm requerido mais esforço ou atenção
___/___/_____
 Memória
Esqueço facilmente onde deixo as coisas (chaves, óculos...etc)
___/___/_____
Esqueço facilmente recados que tenho que dar
___/___/____
Esqueço os nomes das pessoas facilmente
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___/___/_____
Esqueço o que estava fazendo
___/___/_____
Esqueço onde estou ou onde estou indo
___/___/_____
Esqueço acontecimentos recentes (ex. o que almocei)
___/___/_____
Esqueço compromissos
___/___/_____
Esqueço fatos que aconteceram longo tempo atrás
___/___/_____
Tenho mais segurança quando peço que me lembrem de fazer as coisas
___/___/_____
Tenho mais segurança quando anoto para lembrar-me das coisas
___/___/_____
Esqueço a ordem dos eventos
__/___/_____
Esqueço fatos, mas posso lembrar-me como fazer as coisas
___/___/_____
Esqueço as faces das pessoas que eu conheço (quando não presentes)
___/___/_____
Outros problemas de memória:
______________________________________________

______________________________________________________________________

Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão suave moderada severa ___/___/_____
Ansiedade ou nervosismo suave moderado severo ___/___/_____
Estresse suave moderado severo ___/___/_____
Problemas de sono início manter-se dormindo ___/___/_____
Pesadelos diários/semanais ___/___/_____
Torno-me raivoso facilmente
___/___/_____
Às vezes me sinto eufórico (dono do mundo)
___/___/_____
Muito emotivo (ex.; choro facilmente)
___/___/_____
Sinto-me como se não me preocupasse com mais ninguém
___/___/_____
Frusto-me facilmente
___/___/_____
Faço as coisas automaticamente (sem consciência___/___/_____
 Sinto-me menos inibido (faço coisas que nunca faria antes)
___/___/_____
Dificuldade em ser espontâneo
___/___/_____
Mudança de energia ( perda ou aumento ) ___/___/_____
Mudança do apetite ( perda ou aumento) ___/___/_____
Peso ( perda ou aumento)
11
___/___/_____
Mudança no interesse sexual ( aumento - declínio) ___/___/_____
Perda de interesse em atividades prazerosas
___/___/_____
Aumento da irritabilidade
___/___/_____
Aumento na agressividade
___/___/_____
Outras mudanças no humor ou na personalidade ou na forma como você lida com as
pessoas:
________________________________________________________________

______________________________________________________________________
As pessoas têm feito comentários acerca de alterações em seus pensamentos,
personalidade, ou humor: Sim Não
Caso positivo, o que eles lhe
dizem:________________________________________________

______________________________________________________________________

Você está enfrentando algum problema referente às seguintes situações? Se positivo,

tente
sintetizar e quando começou:
Marital/Familiar
_________________________________________________________

______________________________________________________________________
Financeiro/legal
__________________________________________________________

_____________________________________________________________________
Doméstico
______________________________________________________________

______________________________________________________________________
Dirigir
automóvel________________________________________________________

______________________________________________________________________

Em geral, meus sintomas estão aumentando ( lentamente - rapidamente)

Meus sintomas ocorrem ( ocasionalmente - sempre)
Nos últimos seis meses meus sintomas têm (estado na mesma - aumentaram - pioraram)
 Existe alguma coisa que você pode fazer (ou alguém) para que o problema atual seja
resolvido, se torne menos intenso, menos frequente ou diminua?
______________________
______________________________________________________________________

O que faz o seu problema parecer pior?

11
_________________________________________
______________________________________________________________________

Em síntese, existe algo errado com você?

possibilidade de algo errado com você?
nada errado com você?

Quais são suas metas e objetivos para o futuro?

___________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Histórico infantil
Você nasceu no (tempo - prematuro - atrasado)
Seu peso no nascimento foi de: _____________
Houve algum problema no seu parto (falta de oxigênio, má posição no útero, etc., ou
após o nascimento precisou de oxigênio, teve convulsões, alguma doença, etc? ) sim -
não
Descreva:________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cheque tudo o que se ajusta à sua mãe enquanto ela esteve grávida de você:
Acidente
Uso de álcool
Uso de cigarro
Uso de drogas (maconha, cocaína, LSD, etc)
Doenças (toxemia, diabetes, pressão alta, infecções...etc)
Nutrição fraca
Problemas psiquiátricos/psicológicos
Medicações (tomadas na
gravidez):__________________________________________________
Outros
problemas:________________________________________________________
Como foi seu processo de crescimento:
Cedo na média tarde
Andar
Falar
Toalete
Desenvolvimento global

Na sua infância você apresentou algum dos problemas abaixo:

Problemas de atenção Dificuldade de aprendizagem
Desajeitado Problemas de fala
Desenvolvimento retardado Problemas de audição
 Hiperatividade Frequentes infecções no ouvido
Fraqueza muscular Problemas visuais

Histórico Médico
Assinale se você teve os problemas médicos abaixo discriminados antes da instalação
do quadro atual. Quando positivo, informe data início e uma breve descrição:
Problemas na cabeça ____________________________________________________
11
Perda da consciência _____________________________________________________
Acidentes automobilísticos ________________________________________________
Quedas altas, acidentes esportivos, ferimentos no
trabalho________________________
Ataque epilético_________________________________________________________
AVC
__________________________________________________________________
Já esteve em coma e por quanto tempo?
______________________________________

Arteriosclerose__________________________________________________________
_
Demência______________________________________________________________
Outras desordens ou infecções cerebrais (meningite, encefalite, falta de oxigênio,
etc)_________

______________________________________________________________________
Diabetes_______________________________________________________________
Doenças do
coração_______________________________________________________

Câncer_________________________________________________________________
Ferimento nas costas ou
pescoço_____________________________________________
Doenças sérias (desordem imunológica, paralisia cerebral, pólio, pulmão,
etc) :___________________

_______________________________________________________________________
Envenenamento
__________________________________________________________
Exposição tóxica (ex. solventes, substâncias químicas)
________________________________

Cirurgias_______________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
___________________________________________________
Outros
_________________________________________________________________

Você está tomando algum medicamento?

Nome / motivo/dosagem/início tratamento
______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Você está atualmente em psicoterapia ou tratamento psiquiátrico? Sim - Não

Favor informar data início da terapia, nome do profissional e telefone

11
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Favor listar hospitalizações, com o nome da instituição, data, duração e motivo

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________

Histórico de uso de drogas

Comecei a beber na idade de:
Menos de dez anos - 10-15 - 16-19 - 20-21 - acima de 21
Eu bebo álcool:
Raramente/nunca 1 a 2 vezes por semana - 3 a 5 vezes por semana - diariamente
Eu bebia álcool, mas parei em ___________
Bebidas preferidas:
_________________________________________________________

A última vez que bebi: menos que 24hs atrás - 24/48 atrás
acima de 48 horas atrás

Sinalize o que mais se aplica a você:

Eu consigo beber mais do que a maioria das pessoas que têm a minha altura e idade,
sem ficar bêbado
As vezes eu enfrento problemas (brigas com a justiça, no trabalho, conflitos com a família,
acidentes, etc) depois que bebo (especifique):____________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Costumo ter black out (apagão) quando bebo

Sinalize as drogas que você usa ou tenha usado no passado:

Anfetamina (incluindo pílulas para dieta)
Barbitúricos
Cocaína ou craque
Alucinógenos ( LSD, ácido, etc)
Inalantes (cola, anestésico, etc)
Maconha
Ópios (heroína, morfina, etc)
PCB (cheirinho da loló)
Outros
 Você se considera dependente de alguma das droga acima citada? Sim - Não
Caso positivo, qual:
______________________________________________________________________
___

Você se acha dependente de alguma droga lícita? Sim Não

Caso positivo,
11 qual:___________________________________________________________

Você está em tratamento antidrogas? Sim - Não

O uso de drogas tem afetado seu desempenho no trabalho? Sim - Não
O uso de drogas ou álcool tem afetado sua habilidade para dirigir? Sim - Não
Você fuma? Sim - Não
Caso positivo, quantos cigarros/maços por dia? _______
Você toma café? Sim - Não
Se positivo, quantas xícaras? ____

História Familiar
Assinale o que se aplica à sua família:
Sua mãe é viva? Sim - Não
Se morta, quando e qual a causa?
_______________________________________________
Nível de escolaridade e profissão da mãe:
_______________________________________
Sua mãe teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem? Sim - Não
Caso positivo, descreva:
_____________________________________________________
Seu pai é vivo? Sim - Não
Se morto, quando e qual foi a causa? _________________________________
Qual é o nível de escolaridade e profissão do pai: ____________________________
Seu pai teve problemas ou suspeita de dificuldade de aprendizagem? Sim - Não
Caso positivo, descreva:
______________________________________________________
Quantos irmãos e irmãs você tem e suas idades:
__________________________________
Eles têm/tiveram algum problema (físico, escolar, psicológico)? Sim - Não
Caso positivo, descreva:
____________________________________________________________________

Assinale possíveis problemas que seus pais, irmãos, irmãs, avós, tios e tias tiveram
Especifique quem e descreva o problema onde está indicado

quem? Descreva
Doenças neurológicas
_____________________________________________________
Alzheimer ou Doença Senil
________________________________________________
Doenças de Huntgton
_____________________________________________________
Esclerose múltipla
________________________________________________________
 Doença de Parkinson
_______________________________________________________
Epilepsia
_______________________________________________________________
Outras doenças neurológicas
________________________________________________
Doenças
11
Psiquiátricas______________________________________________________
Depressão
______________________________________________________________
Bipolar
_________________________________________________________________
Esquizofrenia
____________________________________________________________
Retardo Mental
__________________________________________________________
Desordens fala ou linguagem
_______________________________________________
Problemas de aprendizagem
________________________________________________
Problemas de atenção
_____________________________________________________
Problemas de comportamento
_______________________________________________
Outro problema ou desordem grave:
__________________________________________

História Pessoal
História conjugal
Estado Civil: Solteiro- Amasiado - Separado - Casado - Divorciado - viúvo
No momento está casado há quanto tempo: ________
Ocupação da esposa: __________________
Teve casamentos anteriores Sim - Não
Caso positivo, quantos e quantidade de
tempo:__________________________________________
______________________________________________________________________
___

Saúde da esposa: Excelente - Boa - Frágil

Quantos filhos (incluindo enteados), sexo e
idade:__________________________________
Quem vive atualmente na sua casa?
____________________________________________
Alguém da família tem algum problema de saúde significativo ou necessidade especial?
______________________________________________________________________
___

Histórico Escolar
nome da escola quantos
anos
 Escola Primária
___________________________________________________________
Colégio
___________________________________________________________
Universidade
___________________________________________________________
11
Quantos e quais anos você repetiu e a razão?
_____________________________________
______________________________________________________________________
___

Você tinha algum problema para aprende a ler, escrever ou de matemática?

____________
______________________________________________________________________
___

Você frequentou classes especiais? Sim - Não

Caso positivo, em que
ano/idade:_______________________________________________
Que tipo de classe?
_________________________________________________________
No geral, como você avalia seu performance como estudante?
A&B
B&C
C&D
D&F
Você serviu o exército? Sim - Não
Caso positivo, que arma: __________________________________
Certificado/cargo:________________________________________
Você sofreu algum dano por ter sido exposto a qualquer substância tóxica perigosa em
casa ou no trabalho? Sim - Não
Caso positivo, explique:
________________________________________________________
______________________________________________________________________
___
Você foi impedido de concluir o serviço militar? Sim - Não
Caso positivo, descreva:
_____________________________________________________
______________________________________________________________________
___
Atualmente você trabalha? Sim - Não
Caso negativo, quando parou de trabalhar: ______________________
Ocupação atual:
____________________________________________________________
Nome da Empresa:
_________________________________________________________
Responsabilidades:
_________________________________________________________
Data ingresso: _________________
 Você está vivenciando algum problema no trabalho?
Sim - Não
Caso positivo,
descreva:_________________________________________________________
______________________________________________________________________
___
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Você se sente estável no trabalho atual? Sim - Não
Sua renda diminuiu por conta da doença? Sim - Não

Empregos anteriores
Empresa/ Cargo período motivo da saída
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________
Recreação
Descreva brevemente que tipo de recreação você gosta:
____________________________
______________________________________________________________________
___

Você se sente em condições de fazer essas atividades? Sim - Não

Caso negativo,
porque:___________________________________________________________
Exames recentes
Assinale os testes que recentemente você fez e sinalize com “x” se o resultado foi
anormal:
Normal anormal
Angiografia ______ _______
Exame de sangue ______ _______
CT Scan ______ _______
MRI ______ _______
PET scan ______ _______
SPECT ______ _______
Radiografia do crânio ______ _______
EEG ______ _______
Exame neurológico _______ _______
Outros:
___________________________________________________________________

Quais são as especialidade dos médicos que te tratam no momento:

___________________
______________________________________________________________________
___
Data da último teste de visão: __________________
Data do último teste auditivo: __________________
Você já fez um exame psicológico ou neuropsicológico anteriormente? Sim Não
Caso positivo, informe os dados abaixo:
Nome do psicólogo
_________________________________________________________
Data: ___________________
 Razão da
avaliação:_________________________________________________________
Resultado da avaliação:

Favor anotar qualquer informação adicional que você acha que seja relevante:
______________________________________________________________________
______________Bibliografia:
11
Strauss, E. ; Sherman S. M. Elisabeth, SpreenOtfried. A Compendium of Neuropsychological Tests. Pag.
59-68. Oxford University Press, 2006