PLANOS INDIVIDUAIS (PII/PIT/PIA):

CURSO PRÁTICO DE APROFUNDAMENTO

SÍLVIA MACHADO
2022
 Conteúdos:
ÍNDICE
➢Enquadramento

➢Conteúdo mínimo de um Plano Individual (PII, PIT,

PIA): exploração de cada coluna - Construção de
exemplos de planos individuais;

➢Construção da Monitorização de Planos Individuais;

➢Construção do Relatório do Plano Individual

Requisito Legal e/ou Normativo?

Fichas de
DL 33 de 04 de
Nível C dos MAQRS Acompanhamento
Março de 2014 e
– Critério 4 do ISS das
DL 126 A de 2021
Respostas Sociais
 Referência do PDI/PI nas Fichas de Acompanhamento do ISS

Abordagem dos
Planos
Individuais à luz
Ficha de Acompanhamento do Centro de Dia
das orientações
do ISS e do SGQ 5.1.7. PLANO DE DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL
◦ 0 Existência de um Plano de Desenvolvimento Individual (PDI)
para cada cliente, de acordo com a avaliação das suas
necessidades “
O que nos diz o DL 33 de 04 de Março de 2014 e DL 126 A de 2021?

Artigo 39.º-B Infrações muito graves

Constituem infrações muito graves:
……..
h) A não celebração, por escrito, quando exigida, de contratos de alojamento e de prestação de serviços,
com os utentes ou seus familiares, dos quais constem os principais direitos e obrigações de ambas as
partes;
i)A inadequação ou falta dos cuidados e serviços à satisfação das necessidades dos utentes,
designadamente higiene pessoal, alimentação e administração de fármacos de acordo com a devida
prescrição médica;
j) Inexistência de processo individual do utente;
k) A inexistência de plano de intervenção individual, quando aplicável, nos termos da regulamentação
específica.
Artigo 39.º-E
Coimas às infrações previstas nos artigos 39.º-B a 39.º-D são aplicáveis as seguintes coimas:
…b) Entre 5 000,00 EUR e 10 000,00 EUR, para as infrações muito graves referidas nas alíneas b) a k) do
artigo 39.º-B;
O que nos diz a nova Portaria do CACI nº70/2021 de 26 de
março?
Artigo 16.º Obrigações da instituição gestora do CACI
1 - A instituição gestora do CACI obriga -se, designadamente, a:
a) Celebrar, executar e acompanhar o PII da pessoa com deficiência;
b) Obter a prévia autorização, por escrito, da pessoa com deficiência, da sua família e/ou representante legal, para a realização da avaliação técnica das capacidades, funcionalidade e
potencialidades;
c) Assegurar o direito de participação e de autodeterminação da pessoa com deficiência, bem como da sua família e/ou representante legal, na definição do seu projeto de vida, que se
consubstancia na celebração do PII;
d) Encaminhar, com base nos resultados da avaliação técnica, as pessoas com deficiência que reúnam condições para desenvolver as diferentes atividades;
e) Zelar para que o desenvolvimento das atividades não prejudique a saúde e segurança, nem coloque em risco a integridade física das pessoas com deficiência;
f) Acompanhar, monitorizar e avaliar a execução e o desenvolvimento das atividades previstas no PII, designando para esse efeito um técnico de referência;
g) Elaborar relatório sobre o acompanhamento e avaliação do impacto das atividades no desenvolvimento pessoal, social e profissional da pessoa com deficiência, o qual fará parte integrante do
respetivo PII, com a periodicidade máxima de 6 meses.

Artigo 18.º Direitos e deveres da pessoa que frequenta o CACI

1 — A pessoa com deficiência que frequenta o CACI tem direito, nomeadamente, a:
a) Ser preservada a sua dignidade, privacidade, intimidade e individualidade;
b) Ser informada e a participar em todas as decisões em que é parte interessada, sempre que tal se revele possível;
c) Celebrar um PII, que consubstancie o projeto de vida no CACI, subscrito, sempre que possível pelo próprio, pela sua família e/ou representante legal;
d) Ver respeitados os seus interesses individuais, as suas necessidades e expetativas pessoais, sociais e profissionais;
e) Auferir uma compensação monetária, sempre que sejam desenvolvidas as atividades previstas nas alíneas d) e e) do n.º 2 do artigo 8.º, paga nos termos previstos no artigo 19.º;
f) Dispor de seguro de acidentes pessoais, sempre que sejam exercidas atividades socialmente úteis e/ou atividades de qualificação para a inclusão social e profissional;
g) Aceder a transporte para os locais onde é exercida a atividade e respetivo regresso, bem como de outras deslocações imprescindíveis relacionadas com as atividades, sempre que a utilização da
rede pública de transportes seja incompatível com a autonomia da pessoa com deficiência ou por indisponibilidade de oferta da rede de transportes;
h) Beneficiar, sempre que possível, de ações de formação organizadas pelas entidades externas;
i) Usufruir diariamente do almoço;
j) Consultar o seu PII e solicitar a sua revisão.
O que nos diz a nova Portaria do CACI nº70/2021 de 26 de
março?
Artigo 26.º Plano individual de inclusão
1 — O plano individual de inclusão (PII) é um instrumento de planeamento, monitorização e avaliação do percurso de vida da pessoa com deficiência, que
deve integrar, de entre outra informação relevante, os objetivos que se propõe atingir, as ações e atividades que se perspetivam como adequadas aos
objetivos em causa, bem como a inventariação dos meios necessários à sua efetiva concretização.
2 — O PII é de elaboração e implementação obrigatórias.
3 — A elaboração, implementação e avaliação do PII deve obedecer aos seguintes princípios:
a) A individualização e personalização, respeitando os objetivos, valores e os interesses das pessoas com deficiência;
b) A participação ativa e a autodeterminação da pessoa com deficiência, dos seus familiares e/ou representante legal, em todas as fases do processo,
enquanto principais agentes decisores;
c) A valorização das aprendizagens ao longo da vida e nos seus diferentes domínios;
d) A concretização de experiências e aprendizagens em contextos diversificados, que favoreçam a tomada de decisões de forma autónoma e promovam a
sustentabilidade de projetos de vida independentes e inclusivos;
e) Promover oportunidades de escolha e o desenvolvimento de comportamentos autodeterminados, apoiados nos direitos humanos das pessoas com
deficiência e na sua inclusão plena na sociedade.
4 — O desenvolvimento do PII deve ser acompanhado e avaliado de forma contínua, pelo técnico ou técnica de referência designado/a, abrangendo a
coordenação das atividades nele inscritas, a avaliação e a eventual necessidade de introdução de alterações, em colaboração e articulação com todas as
partes intervenientes.
5 — O PII deve ser datado e assinado por todos/as os ou as profissionais que participam na sua definição, pelos familiares e/ou representante legal e,
sempre que possível, pela pessoa com deficiência.
6 — O original do PII é integrado no processo individual, sendo fornecida, quando solicitada, uma cópia à pessoa com deficiência, aos seus familiares
e/ou representante legal.
O que nos diz a nova Portaria do CACI nº70/2021 de 26 de
março?

Artigo 13.º Atividades de qualificação para a inclusão social e profissional

As atividades de qualificação para a inclusão social e profissional visam o desenvolvimento das competências pessoais,

profissionais e de participação social da pessoa com deficiência, com vista à sua autonomia e vida independente,

designadamente, mediante o cumprimento de um plano individual de transição (PIT) para programas de inclusão

socioprofissional ou para medidas de reabilitação profissional que possibilitem o exercício de uma cidadania plena, em

igualdade de oportunidades, com os demais cidadãos.

O que nos diz a nova Portaria das Residências de
Autonomização e Inclusão n.º 77/2022 de 3 de fevereiro?

Artigo 9.º Apoio e serviços

“c) Definição de um Plano Individual de Autonomização (PIA), a definir segundo os interesses, hábitos, necessidades
e expectativas da pessoa residente.”

Artigo 12.º Obrigações da entidade gestora

1 — A entidade gestora da RAI obriga -se, designadamente, a:

a) Promover condições de vida que contribuam para o bem -estar e qualidade de vida adequadas às necessidades
específicas;
b) Elaborar, acompanhar e avaliar o Plano Individual de Autonomização;
a) Definir, em conjunto com o residente, o tipo, a duração e os apoios adequados às suas capacidades,
necessidades, preferências individuais e projeto de vida;
 Artigo 19.º
Plano Individual de Autonomização

“1 — O Plano Individual de Autonomização (PIA) é um instrumento técnico norteador de apoio ao processo de autonomização, que contém os objetivos, as ações e as metas para o desenvolvimento e inclusão da
pessoa, de acordo com os seus interesses pessoais, competências e nível de autonomia.

2 — O PIA é de elaboração obrigatória e deve orientar -se pelos seguintes princípios e pressupostos:

a) Deve orientar -se pelos princípios da igualdade, da não -discriminação, autodeterminação, autonomia, independência, participação, cidadania e inclusão;

b) Deve reafirmar a participação ativa e a autodeterminação como direitos fundamentais e prioritários para o exercício pleno dos direitos da pessoa residente;

c) A metodologia que orienta o processo de autonomização é o planeamento centrado na pessoa, segundo a qual o importante é apoiar a pessoa a criar uma visão futura de um projeto de vida independente e inclusivo;

d) O plano individual de autonomização tem um caráter dinâmico, reflete o projeto de vida da pessoa, as capacidades que possuiu, as aprendizagens contínuas e os apoios que necessita para o concretizar;

e) Deve respeitar a individualização e personalização do suporte do apoio, respeitando os objetivos, valores e os interesses da pessoa residente;

f) Deve privilegiar na sua elaboração e avaliação, a colaboração de outros serviços e estruturas da comunidade, nomeadamente de profissionais da área de saúde, educação, segurança social, justiça, habitação e
emprego;

g) Deve promover a criação de soluções de complementaridade e de respostas de natureza comunitária que contribuam efetivamente para a sua autonomia, valorização pessoal e desenvolvimento de competências;

h) A avaliação sistemática das necessidades de apoio deve orientar o desenvolvimento e revisão do plano individual de autonomização;

i) O plano individual de autonomização deve incluir e expressar a vontade do residente, relativamente ao planeamento da saída e transição para um projeto de vida alternativo;

j) O trabalho colaborativo em rede e em parceria deve constituir -se uma estratégia à operacionalização do plano individual de autonomização.

3 — O desenvolvimento do plano individual de autonomização deve ser acompanhado e avaliado de forma contínua, no mínimo a cada seis meses, sob a coordenação do técnico ou técnica de referência de apoio ao
processo de autonomização designado/a, em colaboração e articulação com todos os profissionais que intervêm na sua execução

4 — O PIA deve ser redigido em linguagem de fácil compreensão, quando necessário, em linguagem acessível e adaptada às necessidades dos residentes.

5 — O PIA deve ser datado e assinado pelo residente, ou por quem legalmente o represente, e por todos os profissionais que participam na sua definição, sendo o original destinado ao processo individual, e
entregue uma cópia ao residente, ou a quem legalmente o represente.”
Ingredientes necessários para a construção do Plano
Individual (PII/PIT/PIA)
Obrigatoriedade expressa do PIC
SAD - artigo 6º alínea g) Plano
ERPI – artigo 9º alínea h) Individual de
Lar Residencial – artigo 8º, alínea g) Cuidados

Relatório do Relatório do
último PI Acolhimento

Relatórios Avaliações
Externos Diagnósticas
 Exemplos de Matrizes a construir…
Avaliação do Desempenho da Funcionalidade

DESEMPENHO SIM DIFICULDADE NÃO N/A

ALIMENTAÇÃO
Utiliza de forma correta os talheres.
Sabe manusear a faca e o garfo, mas não tem força para partir os
alimentos.
Utiliza apenas um membro superior e come apenas com um talher (colher
ou garfo).
VESTIR
Escolhe a roupa para se vestir todos os dias.
Consegue vestir-se sozinho, incluindo apertar/desapertar fechos, botões
e outros.
Consegue vestir-se sozinho, mas necessita de ajuda para apertar botões,
fechos, atacadores e/ou colchetes.
Abotoa botões de diferentes tamanhos.
Sabe/Consegue manusear fechos.
Consegue apertar os atacadores do calçado.
Consegue apertar os colchetes de peças de roupa.
Sabe/Consegue apertar um cinto.
Manuseia velcros.
Outro exemplo…
Comportamento à mesa e alimentação
Avaliação
Nº Operação
FRA HES FOR
1 Mantém-se sentado à mesa
2 Usa os utensílios apropriados
3 Usa guardanapo
4 Levanta os pratos já servidos
5 Diz "por favor" sem ser sugerido
6 Diz "obrigado" sem ser sugerido
7 Diz "desculpe" sem ser sugerido
8 Mastiga com a boca fechada
9 Digere os alimentos antes de falar
10 Não sai da mesa sem ter terminado a refeição
11 Limpa o seu lugar quando acaba a refeição
Legenda: FRA - Fracas (raramente) / HES - Hesitantes (ocasionalmente) /FOR - Fortes (frequentemente)
Exemplos de dimensões para a Vida Independente e
Autonomia

Conhecimento dos
Planeamento
Habilidades Cognitivas recursos da
Educacional
comunidade

Habilidades Sociais e Planeamento e

Literacia Financeira
Interpessoais Projeção no futuro

Recursos de
Emprego/Manutenção
AVD’s/AIVD Aconselhamento e
do Trabalho
psicoterapêuticos…

Baseado em Allen & Williams, 2012, Daniel Memorial Institute, 2004, Del Del Valle & Garcia Quintanal, 2006; Lopes, Rutherford, Cruz, Mathur & Quinn, 2006, Peixoto, Sereno,
Henriques & Carvalho, 2009
Principais Outputs do Plano Individual
Evidências para a Revisão/Monitorização

Registos de
Cuidados
prestados

Relatório de
Diligências Relatórios de
Livro de Visita
Passagem de Domiciliária
turno

Registos de Registos de
Saídas, de Avaliação das
visitas, de Atividades;
contactos… ASUS
 O que deve Diagnóstico
conter no Objetivos a
por cada Área
mínimo um atingir
de Intervenção
Plano Individual
(Inclusão e/ou Transição,
autonomização)?
Critérios de Atividades a
Avaliação desencadear

Recursos a
envolver
 Exemplo de PII/PIT em CACI (antigo CAO) e PIA (PI Autonomização –
Residência de Autonomização e Inclusão)

Nome: ________________________ Idade: ______PII__PIT__Período de Vigência: ___/___/____

Área Diagnóstico Objetivos de Critérios de Avaliação Fonte de Atividades Recursos a envolver

* (principais riscos,
Intervenção Verificação Tarefas
necessidades, expetativas
e potencialidades a
intervir) Gerais Específicos Indicadores Meta Internos Externos

*Exemplos: Capacitação e Integração Sociofamiliar (Capacitação dos cuidadores, habilidades sociais, atividades de interação com o meio); Autonomia/independência; Bem-Estar Individual (físico, emocional,
psíquico e intelectuais, atividades terapêuticas e ocupacionais, competências relacionais e pessoais, realização pessoal, ), Inclusão Social e Profissional (reabilitação profissional, programas de inclusão
socioprofissional, literacia financeira, planeamento educacional, recursos da comunidade…) (PIT); Atividades Socialmente Úteis (PIT)

Deve ser validado por todas as partes interessadas, internas e externas

 Exemplo de PII/PDI (Geriatria)
Nome: ________________________ Resposta Social: _____________Período de Vigência: ___/___/____

Área Diagnóstico Objetivos de Critérios de Avaliação Fonte de Atividades Recursos a envolver

* (principais riscos,
Intervenção Verificação Tarefas
necessidades, expetativas
e potencialidades a
intervir) Gerais Específicos Indicadores Meta Humanos Materiais e
logísticos

*Exemplos: Capacitação e Integração Sociofamiliar ou Sociofamiliar (Capacitação dos cuidadores, habilidades sociais, atividades de interação com o meio); Autonomia/independência (Execução das
AVDS, AIVDs, inclusão na comunidade, empowerment); Bem-Estar Individual (físico, emocional, psíquico e intelectuais, atividades ocupacionais e terapêuticas, animação sociocultural, competências
relacionais e pessoais, realização pessoal, autorrealização, ), Saúde e Reabilitação (cuidados de enfermagem, clínicos, fisioterapia, acompanhamento ao exterior, gestão medicamentosa,
ajudas/auxiliares)

Deve ser validado por todas as partes interessadas, internas e externas

Recordar alguns
aspetos cruciais
do P.I. Nascem do
Diagnóstico
Traduzem o
que
pretendemos
a
Promover
Desenvolver
Incutir
(Por área) médio/longo Sensibilizar
prazo etc

OBJETIVOS
GERAIS
Exemplo: 1. Promover a socialização familiar e na comunidade

Exemplos de Objetivos Gerais
Saúde física e mental:
➢Promover a saúde física e mental;
➢Promover a adoção de estilos de vida saudáveis;
➢Promover o acompanhamento regular/sistemático em situação de doença
crónica;
➢Assegurar o aconselhamento e o acesso a informação diversa (p.e., ao nível da
educação sexual/planeamento familiar; sobre substâncias aditivas, etc).
Educação/Formação/Integração Profissional:
➢Promover a integração e/ou manutenção no sistema educativo;
➢Promover a obtenção de qualificações e certificação profissional;
➢Promover o sucesso escolar e/ ou profissional;
➢Promover um enquadramento socioeducativo adequado e ajustado às
necessidades ;
➢Potenciar as capacidades cognitivas;
➢Promover o desenvolvimento de competências, aptidões e interesses;
➢Promover o envolvimento dos pais/cuidadores no processo educativo;
 Recursos Internos e Capacidade de Relacionamento Inter e Intrapessoal
(Relacionamento Familiar):
➢ Promover a qualidade da vinculação e estabilidade das relações afetivas;
Exemplos de Objetivos Gerais
➢Promover condições adequadas ao equilíbrio emocional;
➢ Promover um comportamento assertivo e ajustado;
➢Fomentar a capacidade de gestão das emoções e a autorregulação;
➢Promover a capacidade adaptativa face à mudança;
➢Estimular a construção/consolidação da identidade;
➢Promover a autoestima e um autoconceito positivo;
➢Potenciar a expressão da individualidade;
➢Promover o desenvolvimento da capacidade empática;
➢Estimular a capacidade de integração e adaptação face a novas realidades
e contextos;
➢Fomentar a perceção do seu lugar dentro da família;
➢Promover a participação da família nas rotinas da vida diária do cliente
 Competências de Autonomia:
Exemplos de Objetivos Gerais
➢Promover a aquisição de competências práticas, emocionais e
comunicativas;
➢Dotar de capacidade em gerir o risco, o conflito e a incerteza;
➢Dotar de competências em gerir e organizar o quotidiano;
➢Promover a autodeterminação, juízo crítico, tomada decisões;
➢Desenvolver a capacidade de perspetivar o futuro.
 Estes deve ser SMART: operacionais, realizáveis, monitorizáveis, que
traduzam uma forma de calcular/medir, concretos…

Recordar alguns
aspetos cruciais
Garantir
Traduzem o Aumentar
que
Nascem dos Diminuir
pretendemos
Objetivos
a curto Manter
Gerais
(máximo 1
ano) prazo Assegurar

OBJETIVOS etc

ESPECÍFICOS
Exemplo: 1.1 Fomentar a participação do cliente nas atividades na comunidade
1.2 Aumentar as visitas dos/aos familiares
 Objetivos SMART
Trata-se de um acrónimo com cinco passos:

eSpecífico, Mensurável, Atingível, Relevante e Temporal

eSpecífico
O objetivo é claro?
Quando se traça um objetivo deve-se ser o mais específico possível. Todos os envolvidos
deverão entender facilmente o que se pretende. Um objetivo vago resulta em resultados
fracos.
 Objetivos SMART
Mensurável

Quando se atinge o objetivo? Como medimos o sucesso?

A medição do objetivo é necessária para acompanhar o progresso em direção à sua
concretização.
Tratando-se de um projeto de longa duração, é preciso ainda adicionar-se marcos ou objetivos
intermédios.
 Objetivos SMART
Atingível
Este objetivo é realista? Tem-se o que é preciso para concretizar?

Esta parte foca-se nos recursos pessoais e externos para a realização do objetivo. Pense em
como poderá concretizar o objetivo e se tem as ferramentas e capacidades necessárias.
Este ponto pretende ser motivador e não desencorajador.
 Objetivos SMART
Relevante
Este objetivo é apropriado? Porque é que se pretende atingir o mesmo?
A relevância refere-se ao facto de fazer algo que seja importante no contexto das ambições e
valores.
Não vale a pena perder tempo precioso em objetivos com pouco significado.
 Objetivos SMART
Temporal

Qual a data de conclusão? Qual a periodicidade?

Costuma dizer-se que um objetivo sem uma data é um mero desejo.
A utilização de datas permite a noção de foco e urgência, clarificando quando se pretende atingir
uma meta.
Tratando-se de um objetivo de longo prazo devem introduzir-se datas intermédias.
 São critérios de avaliação, demonstram como vamos avaliar o
Objetivo Específico…com base nos resultados que os indicadores
traduzem, avaliamos os objetivos, por isso devem ser diretos ao
cerne do objetivo…devem ser quantificáveis!

Recordar alguns
aspetos cruciais
TAXA
GRAU
Traduzem os
Nascem dos critérios de %
Objetivos avaliação do Número
Específicos OE
Resultado

INDICADORES etc

Exemplo: 1.1 Taxa de Participação nas Atividades do exterior ou nº de vezes

que vai à Missa voluntariamente….
1.2 N.º de visitas (recebidas/efetuadas)
Conceitos elementares
Conceitos Pergunta Resposta
Qual a nossa intenção? Aumentar o envolvimento das famílias no
Objetivo processo educativo através da participação
nas atividades 75%.
Que instrumento vamos usar para Grau de participação das famílias.
Indicador
medir o objetivo?
Algoritmo Como vamos calcular o resultado? Nº atividades/n.º participação/n.º total famílias
Resultado Quanto atingimos? 80%
Meta Quanto pretendemos atingir? 75%
Qual a diferença entre o atingido e + 5%
Desvio
o planeado?
Conceitos elementares – outro exemplo
Conceitos Pergunta Resposta
Qual a nossa intenção? Garantir a satisfação das necessidades dos
Objetivo clientes de acordo com o diagnóstico
realizado
Que instrumento vamos usar para Grau de concretização dos objetivos definidos
Indicador
medir o objetivo? no PI, PSEI, PDI, ….
Como vamos calcular o resultado? N.º objetivos propostos/n.º objetivos
Algoritmo
alcançados/n.º total de objetivos
Resultado Quanto atingimos? 85%
Meta Quanto pretendemos atingir? 90%
Qual a diferença entre o atingido e - 5%
Desvio
o planeado?
 É o resultado que deve ser atingido; face a este calculamos o desvio entre o
desejado e o alcançado
Exemplo: Meta: 50%. Resultado: 40% Desvio: -10%

Recordar alguns
aspetos cruciais
É o valor concreto
Traduzem os que deve alcançar
Nascem dos resultados para atingir o OE
indicadores desejáveis, a
alcançar (podemos usar os
símbolo < e >)

META

Exemplo: 1.1 80% ou em média 1 ida à missa mensalmente

1.2 Visitas semanais (ou 1x/semana) (receber e visitar)
 Recordar
alguns aspetos Éa
Nome do
Impresso/Docu
cruciais Nascem das
METAS
evidência
do
mentos onde
vamos consultar
resultado
obtido. os resultados
alcançados

FONTE
Exemplo: 1.1 Registo de presenças nas Atividades no Exterior ou registo de
saída
1.2 Registo de Saídas e Registo de Visitas
Podemos colocar o código dos impressos invés do nome dos impressos
 Recordar São as
Integrar
Realizar
ações que
alguns aspetos Nascem dos
OBJETIVOS devem
desenvolver
Supervisionar
ESPECÍFICO Auxiliar
cruciais S/Metas para atingir
as metas
Contatar
etc

Atividades Exemplo: 1.1 Integrar o cliente no Atelier “Caminhadas pedestres” e Atelier

Religioso; relembrar os horários das saídas externas; diligenciar com o cliente
as saídas à comunidade com o colega do quarto; utilizar os reforços positivos
Ações no final de cada atividade.

1.2 Contatar os familiares com vista a recolher os contatos dos netos/primos e

Tarefas cunhados (telefone e email); convidar os familiares diretos para participarem
nas atividades institucionais (dia da Família, do Idoso, dos avós, Páscoa e
Natal); motivar o cliente a visitar os primos que vivem na aldeia diligenciando
transporte.
Dúvidas? Vamos
exercitar?
 Área Objetivos Objetivos Específicos Indicadores Meta Fonte
Gerais

Fomentar o Aumentar os recursos

conhecimento financeiros do cliente (Ex.
Sociofamiliar dos direitos e Complemento Solidário do
deveres na Idoso) para maior
sociedade estabilidade familiar
Diminuir o nº de conflitos com
Melhorar o os colegas
relacionamento e
Exercício Prático Animação comunicação com
os restantes
Estimular a participação do
cliente nas atividades de
clientes grupo
Por favor, preencham as
colunas em branco, tendo em Reduzir o peso corporal;
conta os objetivos traçados.
Combater a Diminuir os episódios de
obesidade e recusa à toma
Saúde patologias medicamentosa
consequentes da
Após a realização do exercício mesma Aumentar o equilíbrio do
(10m), serão apresentados os cliente, diminuindo as quedas
resultados frequentes
Assegurar a participação ativa
Estimular a do cliente na realização das
autonomia na suas atividades de higiene
realização das pessoal
Autonomia atividades
Instrumentais da Ser capaz de organizar o seu
Vida Diária espaço sem incomodar os
outros
 Área Objetivos Objetivos Específicos Indicadores Meta Fonte
Gerais
Fomentar Diminuir os episódios de
Capacitação competências crise e exaustão dos
e Integração parentais ao cuidadores informais
Sociofamiliar nível da gestão
emocional
Aumentar o nível de
Melhorar o
concentração e execução
Autonomia/indep comportamento
Exercício Prático endência; Bem-
Estar Individual
em sala e
sucesso dos
das tarefas atribuídas
Ser capaz de aceitar as
Por favor, preencham as resultados orientações do monitor
colunas em branco, tendo em Conseguir interpretar e
conta os objetivos traçados. cumprir os horários do
Inclusão Estimular a transporte
Social e autonomia no
quotidiano Ser capaz de reconhecer o
Profissional
Após a realização do exercício dinheiro e efetuar trocos
(10m), serão apresentados os
resultados Promover Cumprir com os deveres
oportunidades definidos no Protocolo
de integração em com a entidade
Atividades
atividades laboral/parceira
Socialmente
externas de
Úteis (PIT) acordo com as
Aumentar a sua rede de
suas
amigos fora da instituição
potencialidades
e gostos
 Cliente: Flaustrina Correia Idade: 82 anos

Domínios Objetivos Específicos + Metas = SMART Indicadores Fonte

Descubra o que está 1.1 Garantir a manutenção da Semi-
errado! Dependência segundo a Escala de
Barthel
Ficha de Avaliação Diagnóstica
Escala de Barthel

Grau de cumprimento do Plano

Após 10m, apresente os SAÚDE
1.2 Fomentar o cumprimento, em 80%, do
de consultas
Relatórios de
Acompanhamento ao Exterior
plano de consultas e assistência
resultados medicamentosa de modo a controlar os Grau de Cumprimento da Guia
problemas de saúde
terapêutica

Cuidados % de dias que executa sozinha

Pessoais
2.1 Fomentar a D. Flaustrina para a participação Plano Individual de Cuidados
as suas AVD´s conforme o PIC
na realização das suas AVD’s

Sociofamiliar Nº de visitas
3.1 Promover visitas regulares à cliente Registo de Visitas

4.1 Garantir a participação, no mínimo em 50%,

nas atividades de exploração cognitiva( Atelier Nº de atividades que Registo Individual de
Cognitiva
Cognitivo/Mental bem como no Atelier frequentou Participação
Pedagógico)

5.1 Obter, em média, a classificação 1

Planificação Semanal das
Animação (concentrada), nas atividades de raciocínio e Taxa de Participação
Atividades
jogos de mesa
 Cliente: Aurélio Constâncio Idade: 53 anos

Domínios Objetivos Específicos + Meta Indicadores Fonte

1.1 Aumentar em 5 pontos o Score na

Escala de Barthel através da melhoria na Score da Escala
Escala de Barthel
sua dependência

Exemplo preenchido SAÚDE

sem erros 1.2 Incutir no cliente a vontade em cumprir

Taxa de cumprimento da Dieta
Registo de Cuidados
em 80% a dieta definida pela Nutricionista

% de dias que participou

AVD 2.1 Aumentar em 15% a participação voluntária Registo Individual de Cuidados
ativamente
do cliente na realização de cuidados no banho

%º de conflitos mensais Registo de Visitas e/ou Registo

Sociofamiliar 3.1 Diminuir os conflitos existentes em 5%
registados em visitas ao cliente de Diligências/Ocorrências
entre o cliente e a filha Antónia
individual

4.1 Melhorar os resultados da Escala de MMS em

Cognitiva Score/pontuação da MMS Escala de MMS
2 valores

5.1 Obter a média 2 na escala da “Execução da Score da Escala de Likert da

Animação
Tarefa” nas atividades cognitivas Atividade “Espaço Memória” Registo Diário das Atividades
Como resumir o
diagnóstico
multidisciplinar?
Exemplos de
Diagnósticos Individuais
para elaboração dos
Planos
 Cliente: Felisbela Jacinto Resposta Social: SAD Idade: 88 anos
Saúde: Doente de Parkinson, demência senil, insuficiência vascular,
Contexto HTA, incontinencia urinária. Semi-acamada. Necessita de total
supervisão na gestão e ingestão da medicação e acompanhamento a

Domiciliário consultas.
Cognitivo: Desorientação, instabilidade de humor com períodos de
Ambulatório maior agressividade.
Serviços: Higiene – dependente, tratamento de roupa, alimentação
– dependente. Reabilitação Motora (1x semana), Estimulação
Cognitiva (1 x semana), Atividades de Animação (1 x semana).
Sociofamiliar: Familiar: Com retaguarda familiar; reside em casa
da filha e genro. Mantem contato com os outros 2 filhos e netos.
Social: O bom relacionamento que mantinha com os vizinhos e
comunidade local, fazem com que receba frequentemente visitas
destes.
Animação: Necessita de Reabilitação Motora, Estimulação
Cognitiva e Atividades lúdico-recreativas. Todas estas atividades são
realizadas no domícilio da utente pelos técnicos da instituição. As
atividades preferidas da utente, na qual se mostra mais entusiasta na
participação, são as dinâmicas de musicoterapia no contexto das
atividades de animação.
 Cliente: Eleutário de Jesus Resposta Social: ERPI Idade: 79 anos

Saúde: acamado; Espondilose cervical com mielopatia: insuficiência

urinária, espasticidade dos membros superiores; Diabetes mellitus
Contexto tipo II, Dislipidémia, Ácido Úrico

Residencial Cognitivo: Não apresenta défice cognitivo. MMS: 22. Revela

sintomatologia depressiva.
Serviços: Higiene – dependente total nas suas AVD´s.
Sociofamiliar: Contato pouco frequente com os familiares. É viúvo
com 2 filhos (1 vive no estrangeiro e outro no mesmo distrito; recebe
poucos contatos (telefónicos e visitas). Evidencia algum isolamento por se
encontrar acamado e deprimido.
Animação: Carece de atividades de estimulação sensorial, treino da
motricidade e tonicidade. De forma a combater o estado depressivo
devem ser desenvolvidas atividades de valorização pessoal e reforço da
auto-estima. No passado, gostava muito de música e anedotas.
 Cliente: Flaustrina Correia Resposta Social: CD Idade: 82 anos

Saúde: Revela ligeira incapacidade motora por patologia reumatológica – marcha

Contexto lentificada e alguma perda de equilíbrio, deambulando com apoio de ajudas técnicas
(andarilho); Artrite reumatoide agravada; Diabetes tipo II; Dispneia, incontinência
urinária; dislipidémia e HTA. Necessita de supervisão na gestão e ingestão da medicação

Comunitário e acompanhamento a consultas.

Escala de Barthel: 80 (Dependência Leve)
Ficha Individual Gráfica: Dificuldade na Motricidade Fina (articulações), usa andarilho,
semi-dependente nas AVD´s e AIVD´s

Cognitivo: A avaliação efetuada revela défice cognitivo; Resultado da MMS: 14 pontos

Serviços: Higiene – semi-dependente na execução da higiéne íntima, carecendo de
vigilância; Dependente no banho; Incontinência. Alimentação: autónoma na ingestão,
dependente na confeção.

Sociofamiliar: Familiar: Com retaguarda familiar; é solteira e sem filhos. Pouco

contato com outros familiares. Social: Bom relacionamento com os outros; Integrada
na comunidade; OARS: Recursos Excelentes

Animação: Pouca participação nas atividades; Revela pouca confiança; Demonstra pouco
entusiasmo nas atividades, com exceção das religiosas; Muito recatada e não gosta muito
de atividades com música/ festa; Dificuldades de mobilização bem como na motricidade
fina (usa andarilho, patologia reumatologica o que dificulta a realização de algumas
atividades). Não demonstrou interesse por nenhum atelier, nem identificou sonhos por
realizar.
 Monitorização do Plano Individual

Monitorização = o PI poderá ter um período de vigência de 12

meses, este carece de revisão de 6 em 6 meses.

Todavia, ao longo dos 6 meses, o PI poderá ser revisto e alterado, no mínimo, sempre
que: os objetivos não se adequarem; que alteremos / acrescentemos atividades; bem
como para, periodicamente, avaliarmos a execução das atividades e mesmo o próprio
diagnóstico.
Monitorização/Revisão do PII/PIT

Nome: ____________Respostas Social: ___ PII__PIT__Período a que se reporta: ___/___/____

Nº do Objetivo Meta Avaliação Qualitativa (causas do insucesso, estado de implementação, novas

Área/Domínio Indicadores Resultados obtidos
Específico desejada estratégias implementadas e a implementar, novos objetivos/ações, etc)

Deve ser validado por todas as partes interessadas, internas e externas

Monitorização/Revisão do PII/PI/PIT/PIA

Eliminar objetivos

Alterar metas, estratégias,

indicadores

Acrescentar NOVOS
objetivos, critérios de
avaliação, ações…
 Avaliação do Plano Individual

No final do Período de Vigência, devemos emitir um Relatório de

Avaliação do PI, o qual deve ser validado por todos os
intervenientes, bem como pelo Cliente/Familiar, numa visão
qualitativa e quantitativa.
Avaliação do PII/PIT
Nome: ____________Respostas Social: ___ PII__PIT__Período a que se reporta: ___/___/____

Nº do Objetivo Meta
Área/Domínio Indicadores Resultados obtidos Avaliação Qualitativa e Propostas para o próximo PII/PIT
Específico desejada

Deve ser validado por todas as partes interessadas, internas e externas

Avaliação do PII/PI/PIT
Nome: ____________Respostas Social: ___ PII__PIT__Período a que se reporta: ___/___/____

Avaliação Global da Intervenção

Pontos Fortes Pontos Fracos/Obstáculos

Avaliação do utente/família

Avaliação dos Recursos Externos:

Deve ser validado por todas as partes interessadas, internas e externas

“A Qualidade é um meio para atingir a excelência dos serviços.
É um processo que nunca acaba, aperfeiçoa-se a cada dia.”
© 2015 Replicar.socialform

www.replicar.pt
silviapaulamachado@yahoo.com.br
96 344 82 18
50