Ficha Neuropediatria

Nome do Paciente:________________________________________
Nome da mãe:___________________________________________
Telefone:________________________________________________
Endereço:________________________________________________
Data de Nascimento: __/__/__
Gênero:______________________________________________
Histórico Médico:
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Diagnóstico Primário: (Inserir diagnóstico primário, como autismo, paralisia cerebral,
epilepsia, etc.)

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Outras Condições Médicas: (listar outras condições médicas relevantes, como distúrbios
genéticos, deficiências sensoriais, etc.)
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Cirurgias Anteriores: (Se houver, listar cirurgias anteriores e suas datas)
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Histórico de Desenvolvimento:
Milestones do Desenvolvimento Motor: (descrever marcos do desenvolvimento motor,
como controle da cabeça, sentar-se, engatinhar, andar, etc.)

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Desenvolvimento da Fala e Linguagem: (descrever o desenvolvimento da fala e

linguagem, incluindo marcos como balbucio, primeira palavra, frases curtas, etc.)

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Desenvolvimento Cognitivo: (descrever o desenvolvimento cognitivo, incluindo
habilidades de aprendizado, resolução de problemas, memória, etc.)

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Desenvolvimento Socioemocional: (descrever interações sociais, habilidades

emocionais e comportamentais do paciente)

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Histórico Escolar e Educacional:

Frequência Escolar: _______________________________________________
Desempenho na escola: ___________________________________________
Necessidades Educacionais Especiais: ________________________________

Histórico de Tratamento:
Medicações Atuais: _______________________________________________
Terapias Atuais: __________________________________________________
Intervenções Médicas Anteriores: ____________________________________
Histórico Familiar: ________________________________________________
Histórico Médico Familiar: __________________________________________
Suporte Familiar: _________________________________________________
Avaliação Atual:__________________________________________________
Exame Físico: ___________________________________________________
Avaliação Neurológica: ____________________________________________
Avaliação do Desenvolvimento: _____________________________________

INFORMAÇÕES GERAIS

Você sabe o que o(a) seu(sua) filho(a) tem _______________

Você recebeu a informação de qual especialista? Quando _____________

Já procurou outros especialistas? ( ) sim ( ) não. Qual(is) ______________

Já fez ou está fazendo algum tratamento? ( ) sim ( ) não. Qual(is) ____________

Grau de parentesco entre pai e mãe? ( ) sim ( ) não.

Qual? A criança foi planejada? ( ) sim ( ) não

Gestações anteriores? ( ) sim ( ) não Quantas?

HISTÓRIA DA GESTAÇÃO

Número de consultas:

Saúde da mãe durante a gestação:

Idade materna quando engravidou:

Acidentes durante a gravidez? ( ) sim ( ) não. Quais?

Doenças durante a gestação? ( ) sim ( ) não

Realizou transfusão de sangue? ( ) sim ( ) não

Fez uso de medicamentos durante a gestação? ( ) sim ( ) não. Quais?

Houve abortos anteriores? ( ) sim ( ) não. Quantos?

Realizou o pré-natal? ( ) sim ( ) não

Quando sentiu a criança se mexer?

Condições emocionais da mãe durante a gravidez:

SAÚDE GERAL DA CRIANÇA

Sofreu algum acidente ou submeteu-se a alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não. Quais?

Apresenta problemas respiratórios? ( ) sim ( ) não. Quais?

Apresentou doenças infectocontagiosas? (Ex: Sarampo, catapora, meningite). ( ) sim (

)
não Quais? __________

Em caso afirmativo, qual foi a conduta? _________

Apresenta problemas de visão ou audição? ( ) sim ( ) não. Quais?

Convulsões? ( ) sim ( ) não. Quando?_______

Medicação: Alguém da família apresenta algum tipo de problema semelhante ao seu

(sua) filho(a)? ( ) sim ( ) não. Qual?________

ESCOLARIDADE

Frequenta ou frequentou alguma creche? ( ) sim ( ) não

Se sim, com qual idade? ___________

Se parou, com que idade? ____________

Por qual motivo? ____________

A criança vai à escola? ( ) sim ( ) não. Em qual série?________

Gosta de ir à escola? ( ) sim ( ) não

Teve problemas para se adaptar? ( ) sim ( ) não

Se distrai com facilidade? ( ) sim ( ) não

Tem interesse pelas atividades escolares? ( ) sim ( ) não

Já repetiu a série alguma vez? ( ) sim ( ) não. Por que?

Como chega à terapia

( ) no colo; ( ) em cadeiras de rodas; ( ) deambulando; ( ) utilizando órtese

Inspeção:

Musculo :( ) Normotróficas( ) Hipotrófico ( ) Hipertrófico( )

Palpação:

Tônus: ( ) Normotônico ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico( )

Atividade motora:
 Arrastar: Sim ( ) Não ( ) __________________

Sentar: Sim ( ) Não ( ) __________________

Ajoelhado: Sim ( ) Não ( ) _________________

Semi-ajoelhado: Sim ( ) Não ( ) _____________

Gato: Sim ( ) Não ( ) ____________

Em pé: Sim ( ) Não ( ) ___________

Marcha (lateral e a frente- relatar déficits): Sim ( ) Não ( ) _____________

Subir e descer escadas: Sim ( ) Não ( ) ____________

OBS:--------------------------------------------------------------------------------------------------
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Articulação Mobilização observação

Cervical: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Ombro: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Cotovelo: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Punho: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Dedos da Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

mão:
 Tronco: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Quadril: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Joelho: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Tornozelo: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Dedos do pé: Ativa ( ) Passiva ( ) Normal ( ) Alterada( )

Amplitude de movimento: () Não houve necessidade de

realizar

Encurtamentos musculares: ( ) Sim ( ) Não

Quais
músculos:
Força muscular: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 (
) 4 ( ) 5 Obs:-----------------------------------

Sucção (0 a 3 meses) () () ---------

Presente Ausente ----

Galant ou perez ( 0-1 a 2 meses () () ---------

Presente Ausente ----
 Palmar (0 a 3 meses) () () ---------
Presente Ausente ----

Plantar (0 a 9 meses) () () ---------

Presente Ausente ----

Babinsk (0 a 9 meses) () () ---------

Presente Ausente ----

Moro (0 a 4-6 meses) () () ---------

Presente Ausente ----

Marcha automática ou reflexa (0 a 2 meses) () () ---------

Presente Ausente ----

Reação cervical de retificação (0 – 3 meses): ()

Presente ()
Ausente ----
---------

Reflexo landau (6 -10 meses) ()

Presente ()
Ausente ----
---------

Reação de anfíbio ( 4 mês e permanece para () () ---------

a vida toda) Presente Ausente ----

Reflexo tônico cervical assimétrico-RTCA (2 a ( ) () ---------

4 meses) Presente Ausente ----

Reflexo tônico cervical simétrico-RTCS (2 a 6 ( ) () ---------

meses) Presente Ausente ----

Clônus () () ---------
Presente Ausente ----

Outros () () ---------
Presente Ausente ----

Observações:

ESTAGIÁRIO(a): __________________
SUPERVISOR: _____________________