DTGI na UTI

Suzana Lobo
Hospital de Base
Faculdade Medicina de S J R P
 DISFUNÇÃO DO TGI

✓Intolerância a dieta
✓Náuseas e vômitos
✓Diarréia
✓Íleo
✓Sepse / FMO
✓Grave desnutrição ...
✓LAMG/ Hemorragia
✓HIA – SCA
 Fisiopatologia da disfunção GI no doente
crítico

Choque
Citocinas / sepse Edema intestinal circulatório

Sedativos/
Desregulação hormonal
opióides
GI

Vasopressores
Hiperglicemia
Distúrbios hidroeletroliticos
Patogênese da DTGI

• Hipóxia / Isquemia-reperfusão
• Infecção
• Edema
Mecanismos fisiopatológicos potenciais na
disfunção da barreira intestinal
Q u eim a d o
e

PA
Oxigenação
tecidual q u s e
o e p

G
inadequada
C h S
Trau
ma
Lesão
PO
Metabolismo
barreira
anaeróbico; IM
intestinal

FS diminui TGI; Vasoconstricção

esplâncnica;

Brinkmann et al. Intensive Care Med 1998

 Baixo fluxo

Lesão de órgãos à
SDMO
distância Hipoperfusão
tecidual
Neutrófilos (O2)
1º
insulto
Translocação
bacteriana e/ou
endotoxinas Reperfusão / Isquemia
tecidual

2º insulto

Hipermeabilidade
intestinal
Loos of intestinal integrity
 GUT BARRIER
100 trillion comensal bacteria

https://www.youtube.com/watch?v=gnZEge78_78
O TGI : « motor » da FMOS
DO2 VO2

DO2/VO2

Disóxia mucosa
FMOS TGI
Lesão
Barreira
intestinal celular
Resposta inflamatória
TB
CARRICO et al., 1986; MARSHALL et al., 1993, Swank GM et al, 1996; Fink et al, 2005,Purohit et al, 2008
 TRANSLOCAÇÃO BACTERIANA?

Bactérias e produtos bacterianos

30% FMO
2% bacteria detectadas na circ portal.
Circulação mesentérica
TB para linfonodos

Circulação portal

" The gut-lymph hypothesis” Linfa estéril tóxica

(proteínas, fat. Lipídeos,proteases pancreáticas)

Watkins, A. C., Caputo, F. J., Badami, C., Barlos, D., Xu da, Z., Lu, Q., et al. (2008). Mesenteric lymph duct ligation attenuates lung injury
and neutrophil activation after intraperitoneal injection of endotoxin in rats. J. Trauma 64, 126–130.
Patogênese da DTGI Isquemia /reperfusão não é tudo

Choque ETX e Excesso de

circulatório fluidos
citocinas

Sedativos/
opióides
Desregulação
hormonal GI

Vasopressores
Hiperglicemia Distúrbios
hidroeletroliticos
Complicações do excesso de fluidos e
sódio
Rafael Ferrari
Serviço de Terapia Intensiva
FAMERP - Hospital de Base
 FTGI com
DMO

FTGI (falência)
IGI – grau 1 a grau 4
DTGI

Injúria GI grau I (risco)

 AGI GRAU I
Risco de desenvolver disfunção do TGI ou falência
Função parcialmente comprometida, expressa por sintomas GI
relacionados com uma causa conhecida e transitória

• Fundamentação: ocorre após insulto, no qual os sintomas são

esperados e possuem uma natureza temporária e autolimitada

• Exemplos: náuseas e vômitos após uma cirurgia abdominal,

ausência de RHA após cirurgia ou na fase inicial do choque

• Manejo: reposição de fluidos, alimentação enteral precoce (24

– 48 h), limitar drogas que reduzam motilidade gástrica
(catecolaminas e opióides)
 AGI GRAU II
TGI não é capaz de realizar digestão e absorção suficientes
para o aporte de nutrientes e fluidos necessários ao corpo. Não há
mudanças na condição geral do paciente

• Fundamentação: quadro agudo, ocorre sem intervenções GI anteriores ou é

mais grave do que poderia ser esperado em relação ao curso de um
procedimento abdominal. Necessita de intervenções terapêuticas para
alcançar aporte nutricional e hídrico

• Exemplos: gastroparesia com grande resíduo gástrico, paralisia do TGI

baixo, diarreia, HIA grau 1, sangue presente no resíduo gástrico,
intolerância alimentar (<20 kcal/kg/dia – últimas 72 h)

• Manejo: tratar a causa e prevenir a progressão da DTGI (pró-cinéticos, EDA

com posicionamento de SNE pós pilórica, continuar dieta enteral com
infusão reduzida)
 AGI GRAU III
Perda da função GI necessitando de intervenção, situação que
ocorre quando a condição geral do paciente não melhora.

• Fundamentação: Intolerância GI sustentada a alimentação

enteral sem melhora após tratamento

• Exemplos: resíduo gástrico elevado, TGI paralisado, dilatação

de alças, HIA grau 2, baixa PPA (<60 mmHg), piora do MODS

• Manejo: excluir problemas abdominais (colecistite, peritonite,

isquemia mesentérica), suspender medicações causadoras de
paralisias, NPT precoce deve ser evitada (infecções), desafios
com pequenas quantidades de NE
 AGI GRAU IV

Disfunção do TGI importante, repercutindo em outros órgãos

• Fundamentação: AGI levando a uma deterioração aguda de

outros órgãos

• Exemplos: isquemia mesentérica com necrose, sangramento GI

levando a choque hemorrágico, síndrome de Olgivie, SCA

• Manejo: laparotomia ou outra intervenção de urgência (ex.

colonoscopia para descompressão colônica)
AGI PRIMÁRIA E
SECUNDÁRIA
 PRIMÁRIA

• Associada a doença primária ou injúria direta

aos orgãos do TGI

• Pode ser vista precocemente, geralmente no

primeiro dia após a injúria ocorrer

• Exemplos: Peritonite, pancreatite ou doença

hepática, cirurgia abdominal, trauma
abdominal entre outros
 SECUNDÁRIA

• Desenvolve a partir de uma reposta do

hospedeiro a uma doença grave sem uma
patologia primária no TGI

• Exemplo: TGI mal funcionante durante

pneumonia, patologia cardíaca, pós
estresse, patologias sem cirurgia
abdominal ou trauma
SÍNDROME DA INTOLERÂNCIA
ALIMENTAR
SÍNDROME DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

• Sintomas variados:
– Vômitos
– Grande quantidades de resíduo
gástrico
– Diarreia
– Sangramento GI
– Presença de fístulas êntero-
cutâneas
SÍNDROME DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

• Não alcança o valor de 20 kcal/kg/dia nas últimas

72 horas com dieta por SNE
Ou
• Dieta enteral tem de ser parada por qualquer
razão clínica

Obs. A interrupção para a realização de procedimentos/exames não é

considerada FI
SÍNDROME DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

• Condições especiais:
– Em pacientes com sonda pós pilórica a SIA é
definida similarmente a alimentação por SNG
– Se o paciente não é alimentado durante a presença
de uma fístula êntero-atmosférica, a SIA deve ser
considerada com presente
– Se o paciente é submetido a uma cirurgia para SCA
ou para mudança dos curativos cirúrgicos com o
abdome aberto, SIA deve ser considerada
imediatamente após a cirurgia, a menos que a
alimentação enteral possa ser (re)iniciada
SÍNDROME DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

• Terapêutica:

– Limitar uso de drogas que dificultam a

motilidade do TGI
– Administração de pró-cinéticos e/ou laxativos
– Controlar a PIA
– Desafios com NE em pequenas quantidades
podem ser considerados
SÍNDROME DA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR

Em pacientes que não toleram alimentação

enteral, a NUTRIÇÃO PARENTERAL deve
ser considerada
Início tardio da NUTRIÇÃO
PARENTERAL (1 semana) está
relacionado a melhor recuperação do
TGI quando comparado ao início
precoce
 Volume Residual Gástrico

• Alto se VRG > 200 ml em uma única medida

– Não há nada padronizado ou validado
– Suspender a dieta somente pela quantidade de VRG
deve ser evitado

• WGAP sugere que VRG > 1000 ml / 24h

é sinal de esvaziamento gástrico anormal e requer
atenção
 Volume Residual Gástrico
• Manejo:
– Metoclopramida e/ou Eritromicina
– Uso rotineiro de pró-cinéticos não é recomendado
– Acupuntura em pacientes neurocirúrgicos em UTI tem
demonstrado resultados
– Opióides e sedação devem ser evitados se possível
– Suspender NE se VRG > 500 ml em medida única
– NE pós pilórica (não deve ser empregada
rotineiramente, causa dilatação do int. delgado e
perfuração raramente)
 Diarréia

– Presença de 3 ou mais episódios de evacuações ou

presença de fezes líquidas em 24h, com peso maior
de 200 – 250 g/dia (ou maior que 250 ml/dia
 ÍLEO PARALÍTICO

• Incapacidade do intestino de
transportar fezes devido uma
peristalse comprometida

• Clínica:
– Ausencia de evacuações por 3 dias
consecutivos ou mais sem
obstrução intestinal
– RHA podem estar presentes ou
não
 ÍLEO PARALÍTICO

• MANEJO:

– Retirar drogas que inibem o trânsito

(ex. opioides, sedativos,
catecolaminas)
– Corrigir condições que alteram
motilidade (ex. Hiperglicemia,
hipocalemia)
– Drogas laxativas devem ser iniciadas
precocemente ou como profilaxia
– Pró-cinéticos (Metoclopramida -
Eritromicina e Neostigmine)
 Técnica – PIA
• Medida indireta (vesical)
(sonda de demora de 3 vias):
padrão ouro.

• Medida na posição supina e no

final da expiração

• Expressa em mm Hg

• Escala de medida deve ser

zerada ao nível da linha axilar
média – crista ilíaca superior.
 Técnica – PIA
• Volume de SF máximo de 25 ml
na bexiga

• Medir PIA 30-60 seg após a instilação

do SF (após relaxamento do musculo
detrusor da bexiga) e na ausencia de
contração ativa do abdome.

• Medir a cada 4 ou 6 h.
 HIA e SCA

• Hipertensão intra-abdominal (HIA): ocorre

quando um fenômeno intra ou extra
abdominal eleva a PIA

• Se nao controlada evolui para um quadro

grave de SCA que a associa-se a significante
morbidade e mortalidade.
 HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL (HIA )

P.I.A. normal é de aproximadamente

5-7 mm Hg (1mmHg= 1,36 cm H2O)

• Mais importante : medir PPA (PPA=PAM-PIA)

 HIPERTENSÃO INTRA-ABDOMINAL (HIA )

• A H.I.A. é definida por um ou ambos critérios:

– P.I.A. > 12 mm Hg em no mínimo duas medidas no

intervalo de 1-6 h ou média de 4 medidas > 12
mm Hg

– no mínimo duas medidas no intervalo de 1-6 h.

– Importante medir PPA

 SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

• SCA. é definida por Hipertensão abdominal com DO:

– Com ou sem PPA < 60 mm Hg

– no mínimo duas medidas no intervalo de 1-6 h.

– Importante medir PPA

GRADUAÇÃO DA PIA

GRAU PIA

I 12-15 mmHg
II 15-20 mmHg
III 20-25 mmHg

IV > 25 mmHg
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL ( SCA
)
SCA é caracterizada clinicamente pela presença
de HIA e um ou mais dos seguintes:

▪ Acidose metabólica apesar de ressuscitação c/

fluidos
▪ Aumento nas pressões de vias aéreas
▪ Hipercapnia
▪ Hipoxemia refratária a O2/
▪ HIC
▪ Oliguria apesar de ressuscitação c/ fluidos
Fatores predisponentes ( HIA )

• Hemoperitônio
Acúmulo de ar, • Ascite
líquidos ou • Peritonite
sangue no • Diálise
abdome
• Laparoscopia

• Trauma / Sepse
Reposição de
fluidos e • BH > 3,5L
Síndrome do • Acidose metabólica
extravasamento • Hipotermia
capilar • Coagulopatia
Fatores predisponentes ( HIA )

• VM - PEEP
Redução da • Obesidade
complacência • Posição
abdominal • Queimaduras

• Gastroparesia
Aumento do • Distensão gástrica
conteúdo • Íleo
intra- • Volvo
abdominal • Tumores abdominais
 SCA primária
• “Primária”: Injúria ou doença da região pélvica abdominal -
freqüentemente necessita de cirurgia precoce ou intervenção ex:
peritonite, hemoperitônio, TX Fígado.

Trauma Ascite Tumor Abdominal

 SCA secundária
“Secundária”: Condição extra-abdominal (sepse, grande
queimado ou expansão volêmica agressiva com fluidos )

Sepse/anasarca Queimado Ressucitação

 SCA terciária ou recorrente:.

• Persistência da SCA após laparotomia descompressiva

ou tratamento
 RECOMENDAÇÕES: MEDIDA PIA

Na presença de 2 ou mais fatores de risco , medida de PIA basal

deve ser realizada (Grade 1B)

• IMPORTANTE - Exame físico não tem sensibilidade para detectar

HIA

• Medidas seriadas devem ser realizadas durante toda a fase

crítica para dirigir as medidas terapêuticas (grau 1C)
Manejo
Estar atento
para fatores
de risco

Se + que 2:
medir
IAH/ACS Tratamento
da HIA / SCA
www.wsacs.org
 Otimizar
Evacuar lesões
Evacuar complacência
intra-
conteúdo TGI da parede
abdominais
abdominal
Sedação e
Diminuir dieta analgesia
enteral ou US ou TC de
jejum abdome para Remoção de
detectar lesões curativos
SNG
Sonda retal Escarotomias
Prócinéticos Drenagem PC
Enemas Cabeceira
elevada
Descompressão Remoção
por cirúrgica
colonoscopia Trendelemburg
Evitar prona
Cuidados com Otimizar a
fluidos perfusão regional

BH adequado (zero TDM /

a partir de D3) monitorização
Colóides
Diuréticos PPA > 60 mm Hg
Diálise /
ultrafiltração DVA
DESCOMPRESSÃO ABDOMINAL CIRÚRGICA

“Damage-control”
Laparotomia

Descompressão