ABORDAGEM NUTRICIONAL NAS

FÍSTULAS DIGESTIVAS

PROFA. Dra. BETÂNIA FREITAS

“Deiscência de
anastomose é
definida como uma
falha na linha de
sutura de uma
anastomose
digestiva, com
extravazamento de
conteúdo gástrico
ou intestinal”

Turrentine et al, J
AmColl Surg 220:
195-206, 2015.

Ocorrem em 3.5 a 37% das operações abdominais eletivas Goligher, 1980; Bursch et al, 1991
 Consequências para o Paciente
 Tempo de internação Possível necessidade de
reoperação Risco de complicações e óbito
Sofrimento Custo
 Importante Impacto Familiar e Social
 Consequências para o Cirurgião:
 • Incômoda sensação de frustração •
Questionamentos íntimos: - Técnica e tática
adequadas? -Avaliação pré e perioperatória
correta? - Preparo pré-operatório satisfatório?
 Fortes Pressões Médico-Legais
Uma comunicação anormal entre o
tubo digestivo e qualquer outra víscera
oca intra-abdominal ou em cavidade
livre, ou ainda com superfície cutânea,
através da qual ocorre drenagem de
secreção digestiva.

Forma espontânea evolução

de doenças inflamatórias
intestinais, traumas abdominais,
doenças pancreáticas e outras).

Intervenção cirúrgica prévia (má

técnica, presença de drenos,
desnutrição, uso de corticóides).
Surge sem relação com um fator
diretamente implicável
Classificação
 • Biliar; colônica; gástrica; duodenal;
Qto a jejunoileal etc
localização

Alto ≥ 500mL/24horas ou ≥
Quanto ao 200mL/24horas (pancreática)
débito:

Congênitas ou adquiridas
• Primária (processos patológicos
Quanto a intestinais
origem: • ou Secundária (injúria cirúrgica)
 Causas da desnutrição

Ingestão
inadequada de
nutrientes

Perda
hidroeletrolítica
e proteica pelas
Causas da fístulas

desnutrição
Hipercatabolis
mo associado à
sepse

Avanços no tratamento intensivo

Terapia nutricional
Antibioticoterapia
Cuidados com as feridas e técnicas operatórios
 Desnutrição
35 a 40%

Intervenção
Corpos
cirúrgica sobre o estranhos
Etiologia Ressecções
intestinais
sendo
tubo digestivo em
locais com processo
inflamatório ou
deixados na
cavidade
neoplásico, acidentalmen
previamente irrigação precária te ou de
irradiados. ou tensão em
anastomose.
forma
intencional.

Doença de
Crohn
operado em
vigência de
uso de
corticóide.
Fisiopatologia
 Lesão proteolítica na
 Qualidade do ferida: favorece a
líquido drenado: infecção e a
determinado pela deiscência da parede
localização abdominal com alto
anatômica da risco de evisceração.
fístula.  A pele em contato
 Perda de direto com estes
eletrólitos e líquidos sofre
proteínas queimadura química:
espoliadas. pode gerar processo
 Ação lesiva infeccioso grave.
direta dos
líquidos
digestivos sobre
os tecidos.
 Todo liquido fistuloso tem ação proteolítica

Fisiopat
ologia
 FISIOPATOLOGIA

Edmunds e cols., analisaram principais causas de óbitos em 157 pacientes

portadores de fístulas.

Disturbios hidroeletrolíticos constituíram a principal causa de

mortalidade no grupo de fístulas do intestino delgado.

Infecção intra-abdominal
 Distúrbios foi a principal
hidroeletrolíticos, infecçãocausa de morte nas são os
e desnutrição,
fístulas gástricas
principais e duodenais.
responsáveis por óbitos.

A desnutrição foi a principal causa de mortalidade em pacientes

com fístula do intestino grosso. Sendo que dos 157 pacientes,
74 tiveram desnutrição importante.
 Abordagem geral nas fistulas

Rigorosa avaliação
pós-operatória ;

• Jejum pode
Não há qualquer ser
tipo de bloqueio ; instituído

Controle da • Iniciado o Instituir o

infecção; suporte
• Estudo da fistula
Rigoroso controle
do débito fistuloso
 FÍSTULA BILIAR
FÍSTULA ESOFÁGICA
Podem ser espontâneas
(raras) ou pós- São complicações
intervenção cirúrgica( cirúrgicas
mais frequentes) pós-esofagectomia com
ou trauma; anastomoses que podem
O débito determina o ser cervical, intratorácica
prognóstico. ou abdominal;

FÍSTULAS JEJUNO-
FÍSTULAS ILEAIS
GÁSTRICAS Podem ser complicações
de uma operação prévia
Cerca de 85 a 90% ou mais raramente
são complicações espontânea como
cirúrgicas; doença de crohn,
enterite actínica ou
corrosão pela presença
de corpos estranhos;
 Manejo nutricional

Perda Perda
Hipercata de
de
bolismo proteína
apetite

Perda maior que a

Hipoalbuminemia síntese;
Fenômeno dilucional;
Produção inadequada
Somatostatina : efeito
inibitório sobre a
secreção gástrica, Desvantagens: vida média muito curta,
pancreática, biliar e controle da glicemia e efeito rebote
entérica, ação
redutora da
motilidade intestinal.

Octreotide : usado no
controle do débito das
Reação adversa: formação de
fístulas
gastrointestinais. colelitíase e lama biliar.

Não altera a taxa de

fechamento
espontâneo da fístula;
Não é usado por todos
os pacientes;
Indicação: fístulas de
alto débito, presente
por mais 7 dias.
MANEJO
CIRÚRGICO Após 6
Urgência: controle de semanas
complicações locais. A do
Descontinu
NPT deve ser surgiment
idade Grande
administrada o da fístula
concomitante a esse intestinal
completa;
abscesso sem
processo. resolução;
e
Hemorragi
Eletivas: deve ser a peritonit - Fístulas
realizada após a e difusa; múltiplas,
melhora do estado intraperito
orifício ou
nutricional, devendo- neal;
trajeto
se esperar de 6 a 8 maior que
semanas da
intervenção cirúrgica 2 cm.
inicial.
-Estomias Acesso ao trato
para digestivo(
derivação ( gastrostomia
ileostomia ou ou
colostomia); jejunostomia).
 Após o reconhecimento da
fístula no TGI
estabilização do paciente.

Planejar e instituir o suporte

Fases do nutricional.
tratamento

Avaliação nutricional é
importante para assegurar o
suporte nutricional adequado e
monitorar a resposta do
paciente à terapia nutricional.
  A escolha do suporte depende da localização da fístula.
TNE Esofágica, gástrica, de íleo distal e
DECISÃO DE cólon.
TNP Gastroduodenais, pancreática e jejuno-
SUPORTE ileal.

 TNE é a preferencial sempre que possível.

 Fístulas de alto débito: TNP

CAMPOS et al., 2007;

GOMES et al., 2004
 DECISÃO DE SUPORTE

 Alimentação oral: Estimula perdas adicionais de líquidos, proteína e

eletrólitos pelo trajeto da fístula.
 Jejum via oral: minimiza e/ou controla o débito da fístula.
 Perdas elevadas pela fístula implicam na dificuldade de cicatrização e
fechamento da mesma.

FÍSTULAS DE ALIMENTAÇÃO
ALTO DÉBITO
ORAL
CAMPOS et al., 2007;
GOMES et al., 2004
www.hcpa.ufrgs.br
www.hcpa.ufrgs.br
 NECESSIDADES NUTRICIONAIS

 De acordo com Campos et al. (2007), para o cálculo das necessidades

energéticas utiliza-se a equação de Harris-Benedict (HB), fazendo ajustes para
o grau de injúria.
VET = GEB x FA x FI x FT

GEB = H: 66 + (13,7 x PC) + (5 x ALTURA) – (6,8 x IDADE)

M: 655 + (9,6 x PC) + (1,8 x ALTURA) – (4,7 x IDADE)

FI: infecção grave = 1,3 a 1,35; desnutrição = 1,5;

peritonite = 1,4; sepse = 1,4 a 1,8

FA: 1,2 a 1,6 FT: 1,1 a 1,4

CAMPOS et al., 2007;

Apesar da aplicação da fórmula de HB,
raramente será necessária uma
administração > 30 a 40 Kcal/Kg/dia.

Administração excessiva de energia:

grande fator de agravo metabólico.

Proteínas:
- 1,2 a 1,5 g/Kg/dia (manutenção)
- 1,5 a 1,8 g/Kg/dia (repleção)
- Até 2,0 g/Kg/dia (pacientes com perdas
severas)
CAMPOS et al., 2007; GOMES et al., 2004
  Lipídios:
 O uso de lipídios é fundamental para prevenção de
NECESSIDA deficiências de AGE.
DES  A adição de lipídios à NP (sistema 3:1) pode atingir
NUTRICION anabolismo poupando proteína, sem os riscos de
hiperglicemia e com o benefício de aportar os AGE.
AIS
 Nesses casos, emulsões lipídicas devem
corresponder 20 a 30% do total de calorias.

CAMPOS et al., 2007

  Carboidratos:

NECESS  A glicose endovenosa deverá ser a principal fonte

energética da NPT.
IDADES  A velocidade máxima de oxidação de glicose é de
15g/h.
NUTRICI  Infusões > 5mg/Kg/min aumentam a produção de
CO2 e estimulam a síntese de gordura.
ONAIS  Infusão excessiva de glicose prejudica a função
respiratória e hepática.

CAMPOS et al., 2007

  Relação Cal/g N
NECESS  A relação 150:1 (1,5 x necessidades calóricas
IDADES estimadas pela equação de HB) → resulta em
ótimo balanço nitrogenado na grande maioria dos
pacientes desnutridos (ausência de sepse).
NUTRICI  Em pacientes hipermetabólicos: redução da oferta
ONAIS calórica para 25 a 30 Kcal/Kg/dia → Relação Cal/g N
de 120:1 ou menos.

CAMPOS et al., 2007;

GOMES et al., 2004
NECESSI  Para calcular a necessidade hídrica deve-se tomar
DADES como base o gasto energético: 1mL/Kcal/dia, uma
vez que se faz necessário 1mL de água para cada
DE ÁGUA caloria despendida.
 O volume deve ser reposto com soluções
E eletrolíticas balanceadas.

ELETRÓL  Soluções com albumina humana: níveis séricos <

2,5g/dL.
ITOS

CAMPOS et al., 2007

NECESSI
DADES  Febre, sepse e perdas gastrointestinais: aumentam a
necessidade de água e calorias.
DE ÁGUA
E  Perdas adicionais pelo TGI devem ser medidas com
precisão, para determinar a quantidade de eletrólitos a
ELETRÓL serem repostos.

ITOS

CAMPOS et al., 2007

NECESSIDA  As doses recomendadas para suporte parenteral são
semelhantes às doses recomendadas VO.
DES DE
VITAMINAS
 Pacientes com fístulas de alto débito:
E
- Vitaminas e minerais: 2 x a quantidade de proposta pela
OLIGOELEM RDA;
ENTOS - Vitamina C: 5 a 10 x do recomendado (RDA);
- Suplementação com Zn está indicada.

CAMPOS et al., 2007

  Redução do débito da fístula;
 Diminuição das perdas hídricas e de eletrólitos;
 Controle da espoliação protéica.

TNP EM  Uso de lipídios na TNP:

PACIENTES - Evita sobrecarga de glicose e

COM - Fontes de ácidos graxos essenciais.

FÍSTULAS Quantidade de mínima de glicose: 50 a 150g ou

2g/Kg/dia → prevenção de acidose e cetose
sistêmicas; e provimento de calorias para o SNC.

CAMPOS et al., 2007;

GOMES et al., 2004
Requerimentos nutricionais
 A NE é um potente estímulo Fístulas proximais de alto
para a ativação das defesas débito devem ser
antimicrobianas do intestino inicialmente tratadas com
proximal. TNP;

Fístulas do esôfago: Se o débito da fístula

TNE EM aporte da dieta enteral
distalmente à fístula
aumentar
consideravelmente com
PACIENTES (sonda nasojejunal ou
jejunostomia) utilizando o uso da TNE, deve-se
retornar a TNP.
COM o TGI do paciente;

FÍSTULAS Nas fístulas altas ou

Fístulas distais (íleo
terminal e cólon): baixas e naquelas que
soluções oligoméricas e se consegue passar
monoméricas permitem sonda distalmente,
infusão enteral segura pode-se empregar NE;
sem aumento do débito
da fístula (absorção no
jejuno proximal).

CAMPOS et al., 2007

 As novas gerações de dietas enterais
são superiores às soluções parenterais.

TNE EM Glutamina, arginina, óleos de peixe,

PACIENTES nucleosídeos, nucleotídeos → efeitos na
manutenção e crescimento da mucosa
COM intestinal e imunoestimulação: fatores
importantes para pacientes
FÍSTULAS criticamente enfermos.

Peso diário;
Medidas antropométricas semanalmente;
Análise bioquímica do sangue e da urina;
Monitoramento do débito da fístula.

CAMPOS et al.,
2007
  FÍSTULAS DO TRATO GASTROINTESTINAL.
Disponível em:
<www.hcpa.ufrgs.br/downloads/Nutrologia/dicas/p
REFERÊNCIA rofissionais/pacientes_com_fistula.pdf> Acesso em:
30.10.2009
S  CAMPOS, A. C. L. et al. Fístulas digestivas e
BIBLIOGRÁF terapia nutricional. Acta Gastroenterol Latinoam.
v. 37, n. 2, 2007.
ICAS
 GOMES, C. H. R. et al. Fístulas digestivas –
Revisão de literatura. Unimontes cietífica. v. 6, n.
2, Montes Claros, 2004