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Rev Panam Saúde Pública. 2018; 42:e180. IDPM: PMC6385635

Publicado on-line em 27 de novembro de 2018. Português. doi: 10.26633/RPSP.2018.180 PMID: 31093208

Idioma: Português | Inglês | Espanhol

Política Nacional de Atenção Básica no Brasil: uma análise do processo de revisão

(2015–2017)
Érika Rodrigues de Almeida ,1 Allan Nuno Alves de Sousa , 1 Celmário Castro Brandão , 1
Fabio Fortunato Brasil de Carvalho , 2 Graziela Tavares , 1 e Kimielle Cristina Silva 3

RESUMO

Objetivo

Apresentar e discutir discussõ es relacionadas ao processo de revisã o da Política Nacional de

Atençã o Bá sica (PNAB) no Brasil, de modo a evidenciar narrativas que possam contribuir para
aná lises futuras sobre a formulaçã o, implementaçã o e avaliaçã o dessa Política.

Métodos

Trata-se de relato de experiê ncia de participantes do processo de revisã o da PNAB, a partir da

aná lise de conteú do complementada por aná lise documental.

Resultados

O processo de revisã o da PNAB, ocorrido entre 2015 e 2017, foi fortemente marcado por dis‐
putas té cnico-políticas entre o Ministé rio da Saú de e as instâ ncias representativas de secreta‐
rias municipais e estaduais de saú de. As principais mudanças introduzidas pela nova versã o do
PNAB sã o a possibilidade de financiamento de outros modelos de organizaçã o da atençã o bá ‐
sica alé m da Estraté gia Saú de da Família; a ampliaçã o das atribuiçõ es dos agentes comunitá rios
de saú de; a construçã o da oferta nacional de serviços e açõ es essenciais e ampliadas da aten‐
çã o bá sica; e a inclusã o do gerente de atençã o bá sica nas equipes.

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Conclusõ es

A implementaçã o da nova PNAB, fruto de disputas travadas no campo da gestã o interfedera‐

tiva, dependerá da confluê ncia de interesses no sentido da efetivaçã o de uma atençã o primá ria
acessível e resolutiva, fortalecendo o Sistema Ú nico de Saú de, o que requer ajuda à participa‐
çã o e ao protagonismo da sociedade na luta pelo direito à saú de no Brasil.

Palavras-chave: Política de saú de, atençã o primá ria à saú de, Estraté gia Saú de da Família,
avaliaçã o em saú de, Brasil

A atençã o primá ria à saú de (APS) foi concebida, a partir de Alma-Ata, como oferta de cuidados
primá rios essenciais, fundamentados em tecnologias e mé todos, cientificamente comprovados
e socialmente aceitáveis. Esses cuidados devem estar disponíveis o mais pró ximo possível dos
lugares onde as pessoas vivem e trabalham, colocados ao alcance universal de indivíduos e fa‐
mílias da comunidade, possibilitando sua plena participaçã o, a um custo com o qual a comuni‐
dade e o país podem arcar em cada fase da comunidade seu desenvolvimento, sem espírito de
autoconfiança e autodeterminaçã o ( 1 , 2 ).

Nos países em desenvolvimento, a APS foi originalmente “seletiva”, concentrando-se em poucas

intervençõ es de alto impacto para combater as causas mais prevalentes de mortalidade infantil
e algumas doenças infecciosas ( 3 ). Com o passar do tempo, propostas abrangentes foram
sendo inovadoras, baseadas nas recomendaçõ es da Declaraçã o de Alma-Ata ( 4 ).

A partir da dé cada de 1980, uma mudança no perfil demográ fico e epidemioló gico da popula‐
çã o em todo o mundo, aliada a contextos econô micos restritivos, ao aumento das despesas em
saú de decorrentes da incorporaçã o desordenada de tecnologias de alto custo, à ineficiê ncia e
baixa qualidade dos serviços e à s mudanças no papel do Estado envolveram reformas organi‐
zacionais dos sistemas de saú de em diversos países das Amé ricas e da Uniã o Europeia ( 4 , 5 ).
O objetivo dessas reformas foi a otimizaçã o dos custos em saú de e a cooperaçã o entre os ní‐
veis assistenciais, com o fortalecimento dos serviços de APS e a melhoria da qualidade e efici‐
ê ncia ( 5 ).

Na Amé rica do Sul, as reformas dos sistemas de saú de ocorreram, geralmente, em conjunto
com processos de democratizaçã o, embutidas em mudanças econô micas, sociais e
legais/constitucionais mais amplas que colocavam a saú de como direito humano fundamental,
a serem desenvolvidas como parte das políticas pú blicos que enfatizavam a equidade social e a
democracia participativa. Os modelos de saú de biopsicossocial e intercultural subjacentes a tais
reformas també m implicaram maior ê nfase na família, na comunidade, na prestaçã o de servi‐
ços e políticas intersetoriais e na participaçã o social ( 6 ).

Em 2007, a Organizaçã o Pan-Americana da Saú de e a Organizaçã o Mundial da Saú de

(OPAS/OMS) lançaram as bases de um movimento de renovaçã o da APS nas Amé ricas, bus‐
cando estimular reflexõ es sobre a implementaçã o de políticas condizentes com os princípios e
valores defendidos em Alma. -Ata e fomentar novas reformas para organizar e fortalecer os
sistemas nacionais de saú de orientados pela APS, inclusive o sistema de saú de brasileiro ( 4 ).

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No Brasil, durante o processo de implementaçã o do Sistema Ú nico de Saú de (SUS), as prá ticas
de APS passaram a ser chamadas de atençã o bá sica, inovaçõ es como política de Estado. A aten‐
çã o bá sica é porta de entrada do SUS e o primeiro nível de atençã o de uma rede hierarquizada
e organizada em complexidade crescente. É definido em formato abrangente, compreendendo
açõ es de promoçã o e proteçã o da saú de, prevençã o de agravos, riscos e doenças, diagnó stico,
tratamento e reabilitaçã o da saú de ( 7 ). Esse conceito está previsto na Constituiçã o Federal
brasileira de 1988 e nas normas que regulamentam o SUS.

Na linha do tempo de construçã o da APS brasileira, os primeiros cuidados primá rios remon‐
tam à Reforma Carlos Chagas, com a criaçã o, em 1920, de postos de profilaxia rural voltados
ao combate à s endemias e epidemias de agravos prioritá rios à é poca ( 8 ). Até a dé cada de
1980, quando foi criado o SUS, prevaleciam modelos centralizados e campanhistas, com oferta
de açõ es voltadas ao controle das grandes endemias e consideradas como “medicina pobre
para pobres”, com uma concepçã o assistencialista e curativa ( 9 – 11 ).

A partir de entã o, experiê ncias de organizaçã o dos cuidados primá rios foram desenvolvidas
em todo o país e serviram como precursoras de açõ es e programas governamentais instituídos
pelo Estado brasileiro e inspirados em modelos de APS de países como Canadá , Cuba, Sué cia e
Inglaterra. No início da dé cada de 1990, foram instituídos o Programa de Agentes Comunitá ‐
rios de Saú de (PACS) e o Programa Saú de da Família (PSF) – que passaram a ser Estraté gia
Saú de da Família (ESF) em 2006 ( 12 – 15 ) –, considerados o marco de uma nova proposta
nacional de APS e parte de uma estraté gia governamental para reestruturar o sistema e o mo‐
delo assistencial do SUS ( 16 , 17 ). Atabela 1apresenta as principais estraté gias, açõ es e pro‐
gramas instituídos ao longo da trajetó ria de consolidaçã o da atençã o bá sica brasileira, a partir
da instituiçã o do PACS e PSF.

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TABELA 1

Principais estratégias, ações e programas instituídos ao longo da trajetória de consolidação da

atenção básica, Brasil, 1991 a 2017

Ano Estratégias/ações/programas

1991 Criação do Programa de Agentes Comunitários de Saú de.

1994 Criação do Programa Saú de da Família.

Implantação do piso de atenção básica (montante de recursos financeiros federais

destinados à viabilização de açõ es de atenção básica à saú de nos municípios, em
1998
substituiçõ es ao pagamento por produção); criação do Sistema de Informação da Atenção
Básica.

1999 Publicação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.

2001 Implantação da saú de bucal no Programa Saú de da Família.

Projeto de Expansão e Consolidação da Saú de da Família I; Criação do Programa Bolsa

2003
Família.

2004 Criação da Política Nacional de Saú de Bucal.

2005 Instituição da autoavaliação para melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica.

Regulamentação profissional dos agentes comunitários de saú de; publicação da Política

Nacional de Atenção Básica, da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
2006
em Saú de e da Política Nacional de Promoção da Saú de; O Programa Saú de da Família se
torna Estratégia Saú de da Família.

2007 Criação do Programa Saú de na Escola.

Criação do Nú cleo de Apoio à Saú de da Família; inclusão do microscopista na Estratégia

2008
Saú de da Família.

2009 Projeto de Expansão e Consolidação da Saú de da Família II.

Criação das equipes de saú de da família ribeirinha e custó dia de unidades básicas de saú de
2010
fluviais.

Reformulação da Política Nacional de Atenção Básica; criação do Programa Nacional de

Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, do Programa de Requalificação de
2011 Unidades Básicas de Saú de, do Programa Melhor em Casa, do Programa Academia da Saú de;
das equipes de Consultó rio na Rua; do Telessaú de Brasil Redes e do Brasil Sorridente
Indígena; revisão da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.

2012 Criação do Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica.

Criação do Programa Mais Médicos e substituição do Sistema de Informação da Atenção

2013
Básica pela estratégia e-SUS Atenção Básica.

Publicação da Política Nacional de Atenção Integral à Saú de das Pessoas Privadas de

2014
í ú

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Com a instituiçã o e a implementaçã o das diversas açõ es, percebeu-se, entã o, a necessidade de
elaborar uma política nacional que nã o apenas agrupasse as distintas iniciativas, mas revisasse
muitas delas, com vistas a definir prioridades e otimizar os gastos pú blicos. Instituiu-se um
grupo de trabalho no Ministé rio da Saú de, em 2003, que produziu a Política Nacional de Aten‐
çã o Bá sica (PNAB), publicada em março de 2006 (14, 18).

Em que pese o fato de que, em 2003,importantes quadros militantes da Reforma Sanitá ria pas‐
saram a compor os quadros de gestã o do Ministé rio da Saú de (14, 19), em 2006 o cená rio po‐
lítico para a formulaçã o da PNAB se mostrou bastante conturbado, gerando grande insegu‐
rança institucional, sobretudo pela reforma ministerial ocorrida à é poca (14) e pelo fato de
que uma sé rie de açõ es estruturantes da pró pria política ainda nã o havia sido realizada, como,
por exemplo, a regulamentaçã o da categoria profissional do agente comunitá rio de saú de
(ACS), que se deu apenas em outubro do mesmo ano.

Buscando preservar a centralidade da ESF e consolidar uma APS forte, em 2011 houve uma
primeira revisã o da PNAB. Em síntese, o novo texto manteve a essê ncia de 2006 e introduziu
importantes inovaçõ es voltadas à ampliaçã o do acesso, cobertura e resolubilidade da atençã o
bá sica, com destaque para a flexibilidade da carga horá ria mé dica, a introduçã o de novos ar‐
ranjos de equipes e o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atençã o
Bá sica (PMAQ-AB) (20). Tais açõ es vê m sendo implementadas desde entã o, em contraponto a
um cená rio nacional de instabilidade econô mica e política.

Da publicaçã o da PNAB 2011 até os dias atuais, diversos programas e açõ es foram modificados
ou instituídos na atençã o bá sica, como o Programa Mais Mé dicos, as açõ es e instrumentos para
consolidaçã o da integraçã o ensino-serviço, as açõ es de regulaçã o vinculadas ao Telessaú de
Brasil Redes, dentre outras. No intuito de incorporar tais açõ es à PNAB, iniciou-se, em 2015, a
segunda revisã o dessa política.

A formulaçã o e revisã o de políticas pú blicas sã o apresentadas há mais de 20 anos pelo campo

das ciê ncias sociais como um processo cíclico. Segundo Faria (21), a dé cada de 1990 testemu‐
nhou, nas democracias ocidentais de uma maneira geral, e na Amé rica Latina particularmente,
a busca de fortalecimento da “funçã o avaliaçã o” na gestã o governamental, sendo implementa‐
dos diferentes sistemas de avaliaçã o das políticas pú blicas, justificados pela necessidade de
“modernizaçã o” da gestã o pú blica no contexto das reformas de Estado. Assim, compreender o
processo de implementaçã o de políticas pode se traduzir em importante elemento de aperfei‐
çoamento da açã o governamental (22, 23).

Tendo como premissa a avaliaçã o como componente da gestã o em saú de e tendo como propó ‐
sito fundamental dar suporte aos processos decisó rios no â mbito do sistema de saú de, o pre‐
sente trabalho apresenta e discute acontecimentos relacionados ao processo de revisã o da
PNAB, concluído em 2017, com vistas a introduzir narrativas que possam contribuir para aná li‐
ses futuras sobre a formulaçã o, implementaçã o e avaliaçã o dessa política.

MATERIAIS E MÉ TODOS

O presente artigo é um relato de experiê ncia de um grupo de participantes da gestã o federal

da atençã o bá sica no processo de revisã o da PNAB, ocorrido no período de 2015 a 2017, com‐
plementado por aná lise documental. Foram utilizados, como fontes de informaçã o, documen‐

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tos e outros registros pessoais das reuniõ es, encontros e oficinas acerca da revisã o da PNAB,
alé m de relató rios gerenciais e documentos té cnicos e normativos oficiais.

Por meio de triangulaçã o de fontes e dados, procedeu-se à aná lise de conteú do (24). Primeira‐
mente, os autores estabeleceram contato com os materiais que iriam subsidiar a aná lise, apro‐
priando-se dele e deixando-se invadir por impressõ es e orientaçõ es. Em seguida, parte do ma‐
terial foi selecionado e agrupado de forma semelhante ao que foi descrito nos documentos in‐
vestigados, a partir de recortes e extraçã o das ideias mais relevantes, formando, assim, os
temas.

Mediante leitura e releitura do material considerado relevante, as informaçõ es foram agrupa‐

das de acordo com dimensõ es temá ticas, emergindo trê s categorias para aná lise e discussã o:
processo de revisã o da PNAB 2017; principais mudanças e inovaçõ es introduzidas na PNAB; e
interesses e elementos constitutivos das mudanças e inovaçõ es à PNAB.

Em que pese o esforço de aná lise crítica do material sistematizado, é importante reconhecer o
lugar de fala e implicaçã o dos autores e destacar que a maior parte do conteú do aqui apresen‐
tado deriva de relatos e registros pessoais. Adicionalmente, há clareza de que se trata de uma
das versõ es possíveis de compreensã o do processo, sendo plausível a existê ncia de outros
pontos de vista, convergentes ou nã o com os apresentados aqui. Em outras palavras, os auto‐
res assumem a perspectiva bourdieusiana (25) da ausê ncia de neutralidade na verdade cientí‐
fica disposta neste manuscrito.

RESULTADOS E DISCUSSÃ O

Processo de revisão da PNAB 2017: arena de disputa

Desde a publicaçã o da primeira PNAB, em 2006, foram percebidos avanços importantes no

campo da ampliaçã o do acesso da populaçã o a açõ es de atençã o bá sica, como se observa na
figura 1. De 2007 a 2017, houve ampliaçã o da cobertura populacional pela ESF, variando de
48% a 64%. As equipes de saú de bucal també m apresentaram aumento na cobertura (29,9%
para 41,2%). Houve, ainda, ampliaçã o de 25,3% no nú mero de ACS, com crescimento contínuo,
excetuando-se o ú ltimo biê nio, onde houve reduçã o de 0,7%.

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FIGURA 1

Número de agentes comunitários de saúde, de equipes de Saúde da Família e de equipes de Saúde

Bucal, Brasil, 2007–2017

Fonte: Departamento de Atenção Básica/Ministério da Saú de do Brasil.

Alé m disso, uma sé rie de programas e estraté gias foram implementadas na busca de ampliar o
acesso e a integralidade do cuidado na atençã o bá sica. Contudo, persiste o desafio da baixa re‐
solubilidade desses serviços (26, 27).

Diante desse cená rio, gestores municipais e estaduais de saú de, por intermé dio do Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Saú de (CONASEMS) e do Conselho Nacional de Secretá ‐
rios de Saú de (CONASS), mostraram interesse em debater a PNAB entã o vigente, de modo que
fosse discutida, sobretudo, a ampliaçã o do financiamento federal para outras modalidades de
organizaçã o da atençã o bá sica e a possibilidade de novos arranjos na composiçã o da ESF. Em
paralelo, o relató rio da 15ª Conferê ncia Nacional de Saú de, realizada em 2015, propô s garantir
o processo de revisã o da PNAB, de modo a discutir a composiçã o e a carga horá ria de profissi‐
onais da ESF e os crité rios de distribuiçã o de habitantes por equipe.

Assim, em 2015, o Departamento de Atençã o Bá sica (DAB) do Ministé rio da Saú de deu início a
um conjunto de reuniõ es, oficinas e fó runs envolvendo trabalhadores, gestores, usuá rios e
pesquisadores. O objetivo desse esforço foi colher subsídios para a construçã o de estraté gias
voltadas à agenda de fortalecimento da atençã o bá sica para os pró ximos anos e, assim, atuali‐
zar a PNAB.

Inicialmente, o processo de revisã o objetivou afirmar fundamentos e diretrizes estraté gicas

para a PNAB, reforçando a ESF como prioritá ria para a expansã o e consolidaçã o da atençã o
bá sica. Um segundo objetivo foi a introduçã o de mudanças na perspectiva de ampliaçã o do
acesso, acolhimento e resolubilidade da atençã o bá sica, respeitando diferentes realidades.

Contudo, o processo de revisã o foi interrompido, tendo em vista os importantes acontecimen‐

tos políticos ocorridos no cená rio nacional em 2015, que produziram expressivas mudanças
no Executivo federal. Em virtude de reformas ministeriais conduzidas no governo da Presi‐
dente Dilma Rousseff, houve mudança na gestã o do Ministé rio da Saú de, com a saída do minis‐
tro Arthur Chioro e ingresso do deputado Marcelo Castro. Tal transiçã o objetivou dar sustenta‐
çã o política ao governo Dilma, especialmente no Congresso Nacional (28). Em que pesem tais
intervençõ es, o processo culminou com o impeachment da Presidente em agosto de 2016,
sendo o cargo assumido pelo entã o Vice-Presidente da Repú blica, Michel Temer.
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Merece destaque a publicaçã o, nesse período de instabilidade político-institucional, das porta‐

rias ministeriais 958 e 959, de 10 de maio de 2016, que permitiam a composiçã o de equipes de
saú de da família sem ACS, podendo estes serem substituídos por té cnicos de enfermagem. Tal
publicaçã o gerou grande insatisfaçã o por parte da categoria, que se mobilizou em torno da re‐
vogaçã o de tais normativas. Por outro lado, as portarias acolheram parcialmente a demanda
do CONASEMS por ajustes na composiçã o das equipes e representaram os esforços do Execu‐
tivo federal em buscar maior base de apoio entre os entes federados.

Daí em diante houve substancial transiçã o governamental, tendo assumido o Ministé rio da
Saú de o engenheiro e deputado Ricardo Barros. Com ele ingressaram novos atores políticos,
abrindo uma janela de oportunidades para que instituiçõ es que vinham pautando o Ministé rio
da Saú de para retomada da agenda de revisã o da PNAB, tais como o CONASEMS e o CONASS,
pudessem recolocar suas pautas centrais, agora de forma mais incisiva, por possuir maior ali‐
nhamento político com os novos componentes da gestã o ministerial.

Vale destacar que uma das primeiras açõ es relacionadas à agenda da atençã o bá sica realizada
pela nova gestã o do Ministé rio foi a revogaçã o das portarias 958 e 959, em 9 de junho de
2016 (portaria GM/MS 1132), em um esforço de conciliaçã o do novo governo com as entida‐
des representativas dos ACS. Por outro lado, tal medida també m resultou de pactuaçã o com o
CONASEMS, sob o compromisso ministerial de retomar a revisã o da PNAB.

Paralelamente, havia um acirrado campo de disputas corporativas, tanto na esfera legislativa

quanto na judiciá ria. Destacam-se dois projetos em benefício dos ACS e dos agentes de com‐
bate à s endemias (ACE): um sobre as atribuiçõ es e outro sobre o aumento do piso salarial; e li‐
minar que proibia os enfermeiros de solicitarem exames na atençã o bá sica, decorrente de açã o
movida pelo Conselho Federal de Medicina. Remonta desse período, ainda, a opçã o da gestã o
municipal do Rio de Janeiro em fechar serviços de atençã o bá sica, agenda que, equivocada‐
mente, foi atrelada ao processo de revisã o da PNAB.

Com isso, movido pelo alinhamento político entre os membros do alto escalã o das instâ ncias
componentes da Comissã o Intergestores Tripartite (CIT), o processo de revisã o foi recolocado
enquanto prioridade na agenda governamental, mesmo nã o havendo consenso entre os té cni‐
cos sobre sua tempestividade. Notadamente, esse complexo contexto, sucintamente apresen‐
tado, provocava tensã o ao longo de todo o processo de revisã o, pois a todo momento novos
elementos surgiam e importantes questõ es foram perdidas na arena de disputa. Assim, a
agenda esteve suscetível a mudanças na linha organizativa pensada até entã o para a política de
atençã o bá sica, e projetos concorrentes à queles historicamente defendidos no campo da saú de
coletiva estiveram presentes nas mesas de negociaçã o.

Em síntese, na correlaçã o de forças, as agendas defendidas pelo CONASS e CONASEMS tiveram

maior respaldo político para aprovaçã o diante do conjunto de tomadores de decisã o da CIT,
em detrimento daquelas defendidas pelo corpo té cnico do DAB. Este se esforçava para defen‐
der os princípios e diretrizes da atençã o bá sica, do modelo da ESF como prioritá rio, do resgate
de elementos debatidos entre 2011 e 2016 e de um processo de revisã o participativo e plural,
que també m atendesse à s expectativas de trabalhadores e usuá rios do SUS.

Apesar desse esforço, ao longo de 2017 a agenda ocorreu majoritariamente entre gestores
dos trê s entes, o que foi, inclusive, questionado pelo Conselho Nacional de Saú de. Em resposta,
a CIT propô s consulta pú blica. Durante 15 dias, foram reunidas 8 901 proposiçõ es ao texto em
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aná lise, as quais foram apreciadas e parcialmente incorporadas no texto. Em 31 de agosto de

2017 o texto final foi pactuado na CIT.

Vale destacar que, durante todo o processo ocorrido em 2017, a revisã o da PNAB foi questio‐
nada pelos movimentos sociais, pesquisadores e trabalhadores do SUS. Tais questionamentos
englobaram desde a justificativa de revisã o em um momento de instabilidade política, econô ‐
mica e social, até críticas em torno das propostas em discussã o (29, 30). Apesar desse cená rio,
a agenda de revisã o foi concluída, com a publicaçã o da portaria 2436 de 21 de setembro de
2017, republicada 7 dias depois no anexo XXII da portaria de consolidaçã o n° 02 (7).

PNAB 2017: principais mudanças e inovaçõ es

A tabela 2 apresenta uma síntese das principais mudanças ou inovaçõ es incorporadas à PNAB
em 2017. A nova PNAB publicada em 2017 passou a reconhecer, financeiramente, outros mo‐
delos de organizaçã o da atençã o bá sica que nã o o modelo da ESF. A ESF ainda manté m-se
como prioritá ria para a expansã o e consolidaçã o da atençã o bá sica no Brasil, tendo sido, inclu‐
sive, definido valor inferior para o financiamento das novas equipes de atençã o bá sica (eAB).
Apesar desse dispositivo, alguns estudos tê m sinalizado a preocupaçã o de que tal medida
possa causar retrocesso no modelo de organizaçã o da atençã o bá sica e, ainda, a provável
perda de recursos para outras configuraçõ es, em um contexto de retraçã o do financiamento
da saú de (30).

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TABELA 2
Comparativo entre a PNAB 2011 e a PNAB 2017 segundo eixos temáticos, Brasil, 2018 a
Eixos temáticos
Financiamento de modelos de
organização da atenção básica
ACS/ACE
Integração entre atenção básica e
vigilância em saú de
Nú cleos Ampliados de Saú de da
Família e Atenção Básica
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PNAB 2011
Apenas o modelo da ESF era
financiado com recursos federais.
– ACS obrigató rio na ESF (1 para
cada 750 pessoas; máximo de
12 por equipe).
– Definição de oito atribuiçõ es
para ACS.
– Coordenação do trabalho do ACS
apenas pelo enfermeiro.
– ACE não compunha equipe de
saú de da família/eAB.
Não mencionava.
Denominados Nú cleos de Apoio à
Saú de da Família (NASF), podendo
atuar junto à ESF, incluindo equipes
ribeirinhas, fluviais e Consultó rio
na Rua.
PNAB 2017
– Mantém o financiamento das
equipes de saú de de família
como prioritário e passa a
financiar, com valor inferior,
as eAB.
– ACS obrigató rio na ESF, em
nú mero a depender da
necessidade e perfil
epidemioló gico local. Em
áreas de vulnerabilidade, um
ACS para máximo de 750
pessoas, cobrindo 100% da
população, sem nú mero
máximo por equipe;
facultativo na eAB.
– Incorpora as atribuiçõ es do
ACE e acrescenta 11
atribuiçõ es comuns entre ACS
e ACE;
– Atualiza e amplia para 12 as
atribuiçõ es dos ACS;
– Coordenação do trabalho do
ACS passa a ser
responsabilidade de toda a
equipe (nível superior).
Introduzida tanto no campo da
gestão e organização de serviços
quanto na produção do cuidado,
como responsabilidade dos
entes e de todos os
profissionais.
Denominação alterada para
Nú cleo Ampliado de Saú de da
Família e Atenção Básica (NASF-
AB), passando a apoiar, além das
equipes de saú de da família, as
eAB.
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a
AB = Atenção básica; ACE = agente de combate a endemias; ACS = agente comunitário de saú de; eAB = equipe
de atenção básica; ESF = Estratégia Saú de da Família; NASF = Nú cleo de Apoio à Saú de da Família; NASF–AB =
Nú cleo Ampliado de Saú de da Família e Atenção Básica; PNAB = Política Nacional de Atenção Básica; UBS =
Unidade Básica de Saú de.

Mesmo com o fato de a PNAB 2017 definir que a eAB deva seguir os mesmos princípios e dire‐
trizes previstos para a ESF, e que deva ter cará ter transitó rio, uma crítica que tem se apresen‐
tado é a possibilidade de essa equipe nã o ter, em sua composiçã o, o ACS. Tal crítica é contun‐
dente quando se reconhece o papel central do ACS na mobilizaçã o e orientaçã o comunitá ria,
assim como na compreensã o e inserçã o territorial (31).

Ainda com relaçã o aos ACS, a nova PNAB amplia suas atribuiçõ es, em consonâ ncia com a nova
redaçã o dada pela lei 13 595/2018 à lei 11 350/2006, que regulamenta o trabalho dos agen‐
tes. Essa inovaçã o tem sido questionada por entidades da saú de coletiva e considerada como
descaracterizaçã o do trabalho do ACS, por priorizar atividades de cunho clínico (30). Embora
esse posicionamento seja vá lido, é importante refletir que a ampliaçã o das atribuiçõ es dos ACS
é agenda da pró pria categoria, que pleiteou junto ao Congresso Nacional tais dispositivos, vide
o projeto de lei 6 437/2016. Assim, qualquer aná lise sobre tal agenda requer reflexõ es mais
profundas e o reconhecimento dos elementos e agentes que a impulsionaram.

A PNAB 2017 reconhece, ainda, o papel do gerente de atençã o bá sica, recomendando sua in‐
serçã o na equipe, a depender da necessidade local, inclusive com apoio financeiro federal. Di‐
versos estudos (32, 33) tê m reportado a importâ ncia desse agente na composiçã o das equipes
de atençã o bá sica. Dados oficiais do Ministé rio da Saú de apontam a atuaçã o de centenas de ge‐
rentes em vá rias localidades do país.

No que diz respeito à oferta nacional de serviços e açõ es essenciais e ampliados da atençã o bá ‐
sica, reconhecida durante o processo de revisã o da PNAB como “carteira de serviços”, é impor‐
tante destacar que tal agenda foi incorporada com base em informaçõ es produzidas nos dois
primeiros ciclos do PMAQ-AB, que evidenciaram que uma parcela expressiva das equipes de
saú de nã o tem ofertado açõ es consideradas essenciais e típicas da atençã o bá sica.

Apesar de tal cená rio e do fato de inú meros municípios já terem implantado suas carteiras de
serviço, somados à existê ncia de estudos (34, 35) que comprovam que a definiçã o dessas car‐
teiras contribui para a diminuiçã o das iniquidades na oferta de açõ es e serviços de atençã o bá ‐
sica, outros estudos (29, 30) criticam a inovaçã o, definindo-a como um descompromisso com o
princípio da integralidade que tendencia a configuraçõ es em torno de cuidados mínimos, recu‐
perando a concepçã o de APS seletiva.

CONSIDERAÇÕ ES FINAIS

A abertura da agenda de revisã o da PNAB 2017 se deu de forma participativa, conciliando a

demanda apresentada pela gestã o tripartite com a necessidade manifesta nas instâ ncias de
controle social. Entretanto, a intensificaçã o da agenda em um momento político instável fragili‐
zou, sobremaneira, a sustentaçã o té cnica dos debates, apesar das pouco aparentes, mas signifi‐
cativas, conquistas no campo das disputas entre a fundamentaçã o té cnica e os interesses polí‐
tico-corporativos.
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Dessa forma, ao final do processo, publicou-se uma Política fruto da arena de disputas trava‐
das no campo da gestã o interfederativa, em que prevaleceram os interesses de parte dos ato‐
res, ao passo que algumas inovaçõ es defendidas tecnicamente foram incorporadas à Política de
forma tímida e superficial. Tal elemento deve despertar maior atençã o à s propostas vigentes, e
ser considerado em futuras aná lises sobre a implementaçã o da atual PNAB.

Somado a esse fato, o cená rio político-econô mico brasileiro se coloca como grande desafio à
operacionalizaçã o da nova Política. A implantaçã o das diretrizes contidas no texto depende de
importante induçã o financeira federal, enquanto que, na contramã o da ampliaçã o do investi‐
mento pú blico em saú de, o que se tem de concreto é a sua limitaçã o, vide a emenda constituci‐
onal 95/2016, a nova proposta de financiamento do SUS– unificaçã o dos blocos de financia‐
mento –, e a elevaçã o dos gastos na atençã o bá sica com o lançamento do Programa de Infor‐
matizaçã o de Unidades Bá sicas de Saú de e do Programa de Formaçã o Té cnica para Agentes de
Saú de. Entretanto, o grau de prioridade desses programas talvez nã o seja eminentemente ur‐
gente para o atual momento da APS no Brasil e seu desenho parece nã o ser o mais adequado.
Adicionalmente, deve-se considerar nesse cená rio a iminê ncia de aprovaçã o de projeto de
Emenda Constitucional que propõ e a ampliaçã o do piso salarial dos ACS e ACE.

Finalmente, vale ressaltar que a implementaçã o da PNAB nã o dependerá exclusivamente do

seu texto, mas sim do desenrolar do emaranhado de interesses corporativos, políticos e econô ‐
micos que se fizeram fortemente presentes durante todo o processo de discussã o e reformula‐
çã o da Política. A expectativa é de que esses interesses possam confluir no sentido da efetiva‐
çã o de uma APS acessível e resolutiva, fortalecendo o SUS como um todo. A concretizaçã o
dessa expectativa, contudo, depende substancialmente da participaçã o e do protagonismo da
sociedade na luta pelo direito à saú de no Brasil.

Agradecimentos

Os autores agradecem a todos os té cnicos do Departamento de Atençã o Bá sica/Ministé rio da

Saú de envolvidos no processo de revisã o da Política Nacional de Atençã o Bá sica.

Footnotes

Como citar Almeida ER, Sousa ANA, Brandão CC, Carvalho FFB, Tavares G, Silva KC. Política Nacional de Aten-
ção Básica no Brasil: uma análise do processo de revisão (2015–2017). Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e180.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.180

Declaração. As opiniões expressas no manuscrito são de responsabilidade exclusiva dos autores e não refletem
necessariamente a opinião ou política da RPSP/PAJPH ou da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).

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