Escola Superior de Enfermagem São José de Cluny

Curso de Licenciatura em Enfermagem

Ano Curricular: 3ª Ano/ Semestre: 2º
Unidade Curricular: Ensino Clínico VI- Enfermagem em Saúde Mental e Psiquiátrica
Docente: Enfermeira Mariana
Enfermeira Orientadora: Enfª Rubina Freitas (ESMP)
1º PLANO DIÁRIO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM

IDENTIFICAÇÃO: SRªN.A.F E.E…Mónica Sofia Data 12-04-2024

Dados observáveis/
Plano da Consulta de Enfermagem
características
Contextualização/Dados do Processo Clínico do Cliente
Dados do Cliente: Srº N.A.F
Idade: 48 anos
Vem para Consulta de Enfermagem programada para o dia 12-
04-2024. Motivo: Cessação de consumos alcoólicos; Consulta de
Seguimento e de Apoio
Segundo registos clínicos em relação à consulta anterior (05-03-
2024) encontrava-se motivado para manter abstinência alcoólica.
OBJETIVO:
1. Acolhimento
- Chamar utente à porta do gabinete de enfermagem e
acompanhá-lo
- Cumprimentar cliente
- Apresentar-me como estudante de enfermagem (3º ano da
ESESJC)
- Pedir consentimento verbal para assistir e intervir na consulta
- Estabelecer diálogo
- Estabelecer relação terapêutica de confiança
2. Desenvolvimento: (Expressão de Sentimentos e Avaliação
do Estado Mental)
- Questionar como se sente/Facilitar a expressão de
sentimentos/emoções e medos
- Avaliar o bem-estar geral do cliente
- Demonstrar disponibilidade de escuta
- Escutar cliente
- Avaliar motivos potenciadores de stress
- Elogiar comportamento de procura de saúde
Avaliação do Estado Mental:
→ Aparência:
Nível de Consciência (Hipervigília/ vigília/ sonolento ou
hipersónia/ letárgico/ obnubilado/ estuporoso/ coma)
Idade Aparente (Inferior à real/Coincidente/Superior à real)
Posição e Postura (Deitado/sentado/postura tensa/ ajoelhado/
braços cruzados/inclinado/ ombros descaídos)
Higiene e Cuidado no Vestir (Cabelo e penteado/higiene
corporal/unhas/vestuário incongruente com o sexo/pouco
cuidado/arranjado/desarranjado/aspeto, cuidado)

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 Caraterísticas Físicas (Cicatrizes/ marcas de agulhas/ lesões
cutâneas/ obesidade/ magreza/ tatuagens/ odor (álcool)/ sudação
/cor da pele)
Contacto Visual (Evitamento/contacto direto/olhar baixo)
Expressão Facial (Triste/zangado/alegre/surpreendido/sem
expressão/com dor/ansioso)
Marcha (Equilibrada, lentificada, desequilibrada)
→ Atitude/Interação durante a
Entrevista(Cooperador/atento/franca/sedutor/reservado/d
esconfiado
→ Atividade (Nível de atividade:
Letárgico/tenso/inquieto/agitado ; Tipo de atividade:
tiques/tremores); Gestos incomuns: Tiques, presença de
maneirismos, estereotipias, ecopraxia)
→ Humor (eutímico, deprimido, desesperado, ansioso,
fútil), Emoções e Afetos (amplo, limitado,
instável,embotado)
→ Perceções (Ilusões/Alucinações?)
→ Pensamentos (Preocupações
presentes/fóbias/compulsões/distúrbios do pensamento
(Delírios?)
→ - Avaliar ideação suicida (Alguma vez pensou em pôr
termo à vida? /Tem pensado como fazê-lo?)
→ Fala, Linguagem e Discurso (Volume:
hipotónico/altissonante/ Disartria? / Melodia presente ou
ausente?/discurso pobre/enriquecido?/Repetições de
frases e palavras (ecolálias)..
→ Alterações do Self (Despersonalizado: “Eu não sou eu”/
Avaliar sensação do cliente sobre sensação de que vai
enlouquecer ou perder o controlo)
→ Cognição (Orientação em relação à pessoa, lugar e
espaço/ Atenção e concentração/ Memória a longo e curto
prazo/ Capacidade visuo-espacial/ Abstração e
concetualização)
→ Insight (Avaliar o conhecimento do cliente sobre a
doença, a compreensão e atitude face a esta)
Monitorização dos Sinais Vitais:
- Avaliar Tensão Arterial, Peso e Frequência Cardíaca
Atividade Laboral e Lazer
- Avaliar o uso de substâncias
- Validar presença de sintomas associados à abstinência alcoólica
- Questionar cliente sobre atividade profissional “Está a
trabalhar? Como corre a relação com o trabalho e colegas da
área?” “Sente-se bem?”
- Abordar sobre passatempos e rotinas “Como ocupa os seus
tempos livres habitualmente?”
Suporte Familiar e Social
- Avaliar suporte familiar
- Avaliar relação familiar (“Com quem está a viver?/As coisas lá
em casa correm bem?”)

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 - Questionar sobre adaptação da família à aceitação da doença
(“Como é que a sua família está a lidar com tudo isto?/Sente-se
apoiado?”
- Dar a conhecer os recursos disponíveis da comunidade para a
promoção da socialização (Ginástica, Aulas de relaxamento,
Atividades de Lazer pela Casa do Povo do Jardim da Serra)
- Atender à disponibilidade da família
Rastreio do Abuso do Álcool
- Avaliar/Rastrear uso/abuso do álcool (Posso aplicar
Instrumento de Avaliação: AUDIT (Alcool Use Disorder
Identification Test)
- Questionar sobre consumo de outras substâncias nocivas à
saúde (drogas, tabáco)
- Vigiar presença de sinais e sintomas associados à abstinência
alcoólica: insónias, alucinações, confusão, tremores nas mãos,
ansiedade
- Elogiar progressos
- Motivar cliente para a continuidade do tratamento
- Encorajar desempenho do cliente
Regime Terapêutico no Domicílio
- Avaliar adesão ao regime terapêutico
- Questionar sobre presença de efeitos colaterais à terapêutica
- Avaliar conhecimentos sobre o regime medicamentoso
- Facilitar o acesso ao tratamento
- Validar conhecimentos sobre efeitos colaterais do regime
terapêutico instituído
- Incentivar a continuidade da adesão à medicação prescrita
- Promover a autogestão dos sinais e sintomas associados à
abstinência do álcool
Hidratação e Alimentação
- Validar regime alimentar
- Questionar sobre ingestão hídrica
- Avaliar apetite
- Incentivar a adoção de um regime dietético adequado e
saudável
- Reforçar a importância da ingestão de líquidos
- Referenciar para consulta da área da nutrição (se necessário)
- Avaliar autoestima
- Apoiar imagem corporal positiva
- Reforçar capacidades do cliente
Dormir e Repousar
- Validar padrão de sono e de repouso
- Orientar para um padrão de repouso adequado (horários
regulares, evitar consumo de nicotina, álcool e café 4-6h antes do
período de dormir, não consumir refeições pesadas à noite ou ir
dormir com fome, evite utilizar o telemóvel antes de dormir ou
ver TV)
- Instruir sobre técnicas de relaxamento (musicoterapia,
aromaterapia)
Exercício Físico
- Validar realização de exercício físico com regularidade
- Incentivar a prática regular de atividade física
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 - Questionar cliente acerca de atividades físicas que promovam o
seu bem-estar (“Gosta de fazer caminhadas? Correr?”

3. Conclusão:
- Assegurar continuidade dos cuidados/ Calendarizar próxima
Consulta de Enfermagem com ESMP
- Esclarecer dúvidas do cliente e/ou da família
Acompanhar cliente à porta e despedir-me

NOTAS DE ENFERMAGEM SEGUNDO ADIR

A

E.E. Mónica Sofia

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