TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – ÁCIDO HIALURÔNICO

EU, ______________________________________________________________________,
portador (a) do CPF nº _______________________________, por determinação explícita de minha vontade autorizo a mesma bem como
todos os demais profissionais dos quais ele se serve e que estão vinculados à minha assistência, a realizar o(s) procedimento(s)
denominado (s) cientificamente e popularmente como Ácido Hialurônico, bem como todos os cuidados e tratamentos médicos necessários
dele(s) decorrentes.

Já usou algum preenchedor definitivo: ( ) Sim ( ) Não Qual?_______________________ Já realizou algum tratamento com ácido
hialurônico? ( ) Sim Não ( ). O procedimento mencionando-me foi totalmente explanado pelo(a) Dr.(a) e entendi a natureza e as
consequências do mesmo.

Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:

Apesar da segurança e longa experiência do uso do ácido hialurônico, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após a
aplicação. Nos locais ou pontos de aplicação podem aparecer pequenas marcas transitórias, enrijecimento da pele, hematomas, inflamação ou
reações não desejadas descritas em bula. Esses eventos geralmente são transitórios e reversíveis. Todos os pacientes que estão em
condições de gravidez, mulheres em período de lactação, históricos de quelóides, herpes simples há menos de 1 mês, com infecção ou sinais
de inflamação nos locais de aplicação não podem ser submetidos à aplicação de Ácido Hialurônico. Entendi que a duração dos resultados é
variável, dependendo de cada procedimento. Alguns tendo duração de 8 meses até 2 anos. Estou consciente de que a prática clínica não é
uma ciência exata e reconheço que apesar de o(a) Dr.(a) haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir
os objetivos apontados acima, aceito que não se pode afirmar que os resultados são garantidos.

Dou o meu consentimento para ser fotografado(a) e/ou filmado, antes, durante e depois do procedimento autorizando o profissional
interventor a utilizar a minha imagem pessoal, de forma gratuita, em revistas científicas, congressos com propósito educacional de
demonstração dos resultados do tratamento ou com propósito de divulgação do trabalho em publicidade (ocultando sempre a identidade).
( ) Não autorizo o uso da minha imagem pessoal em revistas científicas.
( )Não autorizo o uso da minha imagem pessoal em congresso científico.
( ) Não autorizo o uso da minha imagem pessoal em publicidades.

Comunicados

Paciente modelo tem um valor diferenciado do preço praticado em consultório por ser atendido por alunos formados da área da saúde
(dentistas, médicos, biomédicos, farmacêuticos) sob supervisão dos professores. Em casos que o seu procedimento (cirúrgico ou não) precise
de um retoque, o mesmo será ser realizado pelos professores em seus consultórios particulares com o pagamento de uma taxa no valor de R$
100,00 pelos honorários, caso sobre um pouco do seu produto, caso não sobre, o paciente deverá adquirir uma nova seringa pelo mesmo
preço praticado no curso.

Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos. Li detalhadamente este consentimento e o
entendi totalmente, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim o procedimento previamente explicado. Em prova de conformidade
com todo o exposto, assino o presente termo:

Rio de Janeiro, ________de ___________________de _______.

__________________________________________________
Assinatura / CPF