ABORDAGEM ODONTOLÓGICA DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA:

uma visão clínica e humanizada

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
REITOR
RICARDO MARCELO FONSECA

VICE-REITOR
GRACIELA INÊS BOLZÓN DE MUNIZ

DIRETOR DO SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

NELSON LUIS BARBOSA REBELLATO

VICE-DIRETOR DO SETOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

EDISON LUIZ ALMEIDA TIZZOT

COORDENADORA
YASMINE MENDES PUPO

AUTORES
AMANDA KERIN ALVES CAVALHEIRO
ANA BEATRIZ PINHEIRO E SILVA
CAROLINA DUARTE DE MACEDO
GABRIELLE ZIRONDI NUNES
GISELLE EMILÃINE DA SILVA REIS
INGRID BURKOTH SANCHEZ
ISABELA SALGADO DE QUEIROZ
IZABELLEN TAYNARA ARTIGAS KOZOWSKI
JÚLIA FABRIS
JULIA DO CARMO MACHADO KNEIPP LOPES
MARIA FERNANDA GBUR BARBOSA
MARIA FERNANDA PIVETTA PETINATI
LAÍS BONATTO ZAWADNIAK
LARISSA MANUELA OLKUSZEWSKI DE CARVALHO
LUÍSA BRONDANI TOMAZIN
LUIZA IAIZZO MAGALHÃES

MARINA ELISA DA C. FERRONATO

 PÂMELA OLIVIA DE MOURA
RAFAEL AUGUSTO CARDOSO

DIAGRAMAÇÃO
LUIZA IAIZZO MAGALHÃES
AMANDA KERIN ALVES CAVALHEIRO

ARTE
LUIZA IAIZZO MAGALHÃES
MARIA FERNANDA PIVETTA PETINATI

REVISÃO ORTOGRÁFICA
YASMINE MENDES PUPO
JAQUELINE DO CARMO MACHADO LOPES

COMO CITAR ESSE MATERIAL

Abordagem odontológica da pessoa com deficiência...
 MATERIAL DESENVOLVIDO EM PROJETO DE EXTENSÃO

PROEC-UFPR: "SAÚDE BUCAL INCLUSIVA" DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UFPR

ORGANIZADORES
Yasmine Mendes Pupo
Professora Adjunto do Curso de Odontologia da UFP R – Disciplinas: Pacientes com
Necessidades Especiai s em Odontologia, Prótese Parcial Removível e Clínica Integrada |
Professora do Programa de Pós -Graduação Stricto Sensu em Odontologia da UFPR |
Doutorado e Mestrado em Odontologia (Lin ha de Pesquisa: Pro priedades Físico -Químicas
e Biológicas dos Materiais) - UEPG | Pós -Do utorado no Programa de Pós -Grad uação Strict o
Sensu em Odontologia – UEPG | Especialista em Dentística, Prótese Dentária e Disfunção
Temporomandibular e Dor orofacial.

Ana Claudia Rodrigues Chibinski

Professora Adjunta do curso de Odontolog ia da UEPG – Disciplinas: Odontopediatria |
Professora efetiva do programa de pós-graduação em Odontologia, nos níveis de Mestra do
e Doutorado da UEPG | Doutorado e Mestrado em Odontologia pela UEPG | Esp ecialização
em Odontopediatria pela UFPR.

Heliton Gustavo de Lima

Professor Adjunto do Curso de Odontologia da UFPR - Discip linas: Patologia Bucal,
Estágio Supervisionado e Clínica Integrada | Doutorado e Mestrado em Ciênci as
Odontológicas Aplicadas com área d e con centração em Patologia Bucal - FOB-USP |
Especialista em Patologia Oral e Maxilofacial - CFO.

Jaqueline do Carmo Machado Lopes

Professora da Faculdade Herrero – Disciplinas: Urgência e Emergência e Unidade de
Terapia Intensiva | Professora responsável pelo Ambulatório de Enfermagem da
Faculdade Herrero | Professora da disciplina de Emergências Médicas e
Odontológicas do curso de Especialização em Prótese Dentária- UFPR) | Técnica
administrativa - UFPR | Mestrado em Tecnologia em Saúde – PUC/PR |
Especialização em Assistência de Enfermagem ao Paciente em Estado Crítico –
Faculdade Evangélica do Paraná | Habilitada em Suporte Básico de Vida (BLS)
Profissional - American Heart Association | Graduação em Enfermagem -
Universidade Tuiuti do Paraná.
Jayme Bordini Júnior
Professor Adjunto do Curso de Odontologi a da UFPR - Discipli nas: Patologia Bucal,
Implantodontia, Clínica Integrada I e Clínica Integrada II | Aperfeiçoamento em
Implantodontia – UFPR | Especialização em Implantodontia - UFPR | Doutorado em
Clínica Cirúrgica | Mestrado em Biologia Molecular.

João Rodrigo Sarot

Professor Adjunto do Curso de Odontologia da UFPR – Disciplinas: Pacientes com
Necessidades Especiais em Odontologia e Clínica Integrada | Coordenador do Curso
de Especialização em Implantodontia da Prime Educação Continuada | Doutor em
Implantodontia - UFSC | Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço - Hospital
Heliópolis São Paulo | Especialização em Periodontia - UNISA-SP.

Mariana Dalledone

Professora titular da Faculdade Herrero – Disciplinas: Odontopediatria I e II e Saúd e

Coletiva I e II | Doutorado em Odontologia Clínica – Universidade Positivo | Mestrado em
Odontologia Clínica – Universidade Positivo | Es pecialização em Odontopediatria –
PUC/PR | Es pecialização em Saúde Coleti va-Gestão de Saúde Pública – Universidade
positivo | Poss ui curso de Analgesia Relativa com Oxido Nitroso – PUC/PR e Habilitação
em Óxido Nitroso - Universidade Positivo | Graduação em Odontol ogia – PUC/PR.

Luiza Iaizzo Magalhães

Discente do curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná.

Rafaela Scariot

Professora Adjunta do Curso de Odontologia da UFPR – Disciplinas: Biossegurança

e Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial II | Professora do Programa de Pós
Graduação Stricto Sensu em Odontologia da UFPR | Professora da Residência em
Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da UFPR | Cirurgiã buco-maxilo-facial
na Novaface e no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado |Pós doutorado e
Doutorado em Odontologia – PUC/PR | Mestrado em Odontologia – PUC/PR |
Especialização em Cirurgia Buco-maxilo-facial – UFPR. | Graduação em Odontologia
– UFPR.

Thays Regina Ferreira da Costa

Professora Adjunta do C urso de Odont ologia da UFPR - Disciplinas: Radiolog ia

Odontológica e Imaginologia 1 e Clínica Integrada 1 | Dout orado e Mestrado em
Odontologia (Linha de Pesquisa: Propriedade Físico-Químicas e Bi ológicas dos Materiais)
- UEPG | Es pecialista em Radiologia Od onto lógica e Imaginolo gia.
PREFÁCIO
A Organização Mundial da Saúde, no Relatório Mundial sobre Deficiência, de 2012, apontou que a
maioria das pessoas tem ou terá uma deficiência temporária ou permanente, em algum momento da vida. Pessoas
com deficiência correspondem a todas aquelas que apresentam condições debilitantes, ou seja, que possuem algum
impedimento de natureza física, mental, intelectual ou sensorial. Esse grupo representa 15% da população mundial
(OMS, 2012) e 24% da população brasileira (IBGE, 2010). Diante disso, os profissionais da saúde precisam estar
preparados para oferecer um atendimento adequado, de qualidade e individualizado.

Na odontologia, o número de profissionais habilitados especificamente para o atendimento de pessoas

com necessidades especiais é pequeno. De acordo com Conselho Federal de Odontologia, dos quase 336 mil
dentistas registrados (CFO, 06/2021), apenas 759 são inscritos como especialistas nessa área (CFO, 06/2021).
Nesse contexto, o Projeto de Extensão “Saúde Bucal Inclusiva”, do curso de Odontologia da Universidade Federal
do Paraná, foi concebido buscando associar o ensino, a pesquisa e a extensão. Assim, promove o contato de alunos
da graduação com pacientes com deficiências de diferentes níveis, proporcionando experiências que possibilitam
uma visão inclusiva, levando ao maior domínio de técnicas e capacitação para o atendimento.

A elaboração do livro “Abordagem odontológica da pessoa com deficiência: uma visão clínica e
humanizada” foi uma iniciativa da coordenadora do projeto, Profª Drª Yasmine Mendes Pupo, e dos alunos
participantes, que contaram com a colaboração e orientação de profissionais da odontologia de diferentes
especialidades para confecção dos capítulos.

O livro abrange pacientes com diferentes deficiências, relacionando-as com a saúde bucal e enfatizando o
manejo odontológico, desde a abordagem, planejamento, diagnóstico, prognóstico e tratamento, que devem ser
adaptados de acordo com o tipo de deficiência, questões emocionais, físicas e fisiológicas, idade e a necessidade
odontológica. Os capítulos iniciais orientam sobre o atendimento com sedação com óxido nitroso; o atendimento
odontológico no âmbito hospitalar; e a odontologia minimamente invasiva para o controle da cárie. Os demais
capítulos abordam a atenção e o manejo de pacientes idosos; oncológicos; com fissuras labiopalatinas; com
alterações neurológicas e/ou neurodegenerativas; com alterações sensoriais; e com alterações endócrino-
metabólicas e imunológicas.

Com está obra, o projeto Saúde Bucal Inclusiva busca disseminar a prática do atendimento de pacientes
com necessidades especiais de forma sistematizada, com embasamento científico e humanizado. Ao mesmo
tempo, pretende oferecer informações essenciais para que acadêmicos e profissionais possam estender os
benefícios das práticas apresentadas aos seus pacientes contribuindo para que mais pessoas em situação de
vulnerabilidade tenham acesso a tratamentos e orientações que possibilitem melhorar sua qualidade de vida.

LUIZA IAIZZO MAGALHÃES E RAFAEL AUGUSTO CARDOSO

SUMÁRIO

1. Contextualização, terminologia e humanização do atendimento

da pessoa com deficiência. 10
Yasmine Mendes Pupo | João Rodrigo Sarot | Jaqueline do Carmo Machado Lopes | Isabela Salgado
de Queiroz | Luisa Brondani Tomazin | Luiza Iaizzo Magalhães

2. A sedação com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com

necessidades especiais. 18
Mariana Dalledone | Ingrid Burkoth Sanchez | Izabellen Taynara Artigas Kozowski

3. Condutas no atendimento odontológico de pessoas com

deficiência em âmbito hospitalar com anestesia geral. 30
João Rodrigo Sarot | Ana Beatriz Pinheiro e Silva | Maria Fernanda Gbur Barbosa | Pâmela Olivia de
Moura

4. A importância da odontologia minimamente invasiva para o

controle da doença cárie em pessoas com deficiência com ênfase
no tratamento restaurador atraumático. 49
Ana Cláudia Rodrigues Chibinski | Denise Stadler Wambier | Márcia Baldani | Mayara Vitorino Gevert
| Yasmine Mendes Pupo | Carolina Duarte de Macedo | Izabellen T.A. kozowski | Larissa M.
Olkuszewski de Carvalho

5. Atenção odontológica ao idoso. 71

Heliton Gustavo de Lima | Luiza Iaizzo Magalhães | Marina Elisa da C. Ferronato | Rafael Augusto
Cardoso
SUMÁRIO

6. Tratamento odontológico do paciente com fissura lábio-

palatina. 102
Rafaela Scariot | Carolina Duarte de Macedo | Ingrid Burkoth Sanchez | Júlia do Carmo Machado
Kneipp Lopes | Maria Fernanda Pivetta Petinati

7. Atenção odontológica em pacientes com alterações

neurológicas e/ou degenerativas. 121
Yasmine Mendes Pupo | Jaqueline do Carmo Machado Lopes | Júlia Fabris | Laís Bonatto Zawadniak
| Amanda Kerin Alves Cavalheiro

8. Condutas no atendimento odontológico de pacientes com alterações

cognitivas-comportamentais. 145
Yasmine Mendes Pupo | Jaqueline do Carmo Machado Lopes | Júlia Fabris | Laís Bonatto Zawadniak
| Giselle Emilãine da Silva Reis

9. Alterações endócrino-metabólicas e imunológicas. 152

João Rodrigo Sarot | Isabela Salgado de Queiroz | Luísa Brondani Tomazin
 1
CONTEXTUALIZAÇÃO, TERMINOLOGIA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO DA
PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Yasmine Mendes Pupo | João Rodrigo Sarot | Jaqueline do Carmo Machado Lopes | Isabela Salgado
de Queiroz | Luisa Brondani Tomazin | Luiza Iaizzo Magalhães

Introdução
A Organização Mundial da Saúde, no população saúde, educação, emprego, renda,
Relatório Mundial sobre Deficiência, de 2012, seguridade social e legislação, responsabilizando os
apontou que a maioria das pessoas tem ou terá uma países membros pelo cuidado das pessoas com
deficiência temporária ou permanente, em algum deficiência. 2
momento da vida. Pessoas com deficiência
correspondem a todas aquelas que apresentam Diante desse cenário, a Constituição

condições debilitantes, ou seja, que possuem algum Brasileira de 1988 garante o direito das pessoas

impedimento de natureza física, mental, intelectual portadoras de deficiência por meio de instrumentos

ou sensorial. Esse grupo representa 15% da legais como as Leis n.º 7.853/89 e a Lei Orgânica

população mundial segundo a OMS e 24% da da Saúde (n.º 8.080/90). A primeira, dispõe sobre o

população brasileira, de acordo com o Instituto apoio às pessoas portadoras de deficiências e à sua

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Diante integração social, no que se refere à saúde, atribui

disso, os profissionais da saúde precisam estar ao setor a promoção de ações preventivas; a criação

preparados para oferecer um atendimento de uma rede de serviços especializados em

adequado, de qualidade e individualizado. 1 reabilitação e habilitação; a garantia de acesso aos

Em 1981 foi declarado o “Ano Internacional
da Pessoa Deficiente” pela Organização das Nações
Unidas (ONU), colocando a temática em discussão.
A partir disso, foi aprovada, no ano seguinte, na
assembleia geral da ONU, o Programa de Ação
Mundial para Pessoas com Deficiências,
ressaltando os direitos das pessoas a oportunidades
idênticas às dos demais cidadãos. Nesse programa
foram estabelecidas diretrizes para garantir a essa
estabelecimentos de saúde e do adequado
tratamento no seu interior, segundo normas técnicas
e padrões apropriados; a garantia de atendimento
domiciliar de saúde ao deficiente grave não
internado; e o desenvolvimento de programas de
saúde voltados para as pessoas portadoras de
deficiências, desenvolvidos com a participação da
sociedade (art. 2.º, Inciso II). Já a Lei Orgânica da
Saúde garante a universalidade de acesso e a
12
integralidade da assistência por meio do Sistema
Único de Saúde (SUS). 2, 3
A Convenção dos Direitos da Pessoa com
Deficiência, proclamada pela ONU em
2006, dispõe em seu primeiro artigo que
“Pessoas com deficiência são aquelas que têm
impedimentos de natureza física, mental,
intelectual ou sensorial, os quais, em interações
com diversas barreiras, podem obstruir sua
participação plena e efetiva na sociedade com
as demais pessoas”. Ao longo do tempo, não só
o conceito, mas os termos utilizados para se
referir a pessoas com deficiência foram
alterados. A Constituição de 1988 adotou a
expressão “pessoa portadora de deficiência”,
no entanto, observa-se que atualmente esse
termo não é mais utilizado, pois a expressão
pode se tornar um estigma por meio do qual a
deficiência passa a ser a característica principal
da pessoa em detrimento de sua condição
humana, o que não é compatível com um
modelo inclusivo, que visa a promoção da
igualdade e não discriminação. O termo
“deficiente” isolado não deve ser utilizado, uma
vez que ressalta apenas uma das características
que compõem o indivíduo. O termo “pessoas
com necessidades especiais”, apesar de ser
bastante utilizado, é equivocado, porque
desqualifica as habilidades desenvolvidas por
elas. Dessa maneira, em uma Convenção das
Nações Unidas, foi definido que o termo correto
é “pessoa com deficiência" (PcD), que é mais
humanizada e ressalta a pessoa à frente de sua
deficiência, além disso, afasta termos
pejorativos que possam ser utilizados para
inferiorizar a pessoa com deficiência.
Afirmando a decisão das Nações Unidas, em
2019 foi aprovada a PEC 25/2017 que substitui
em dez artigos da Constituição expressões
como “pessoas portadoras de deficiência” por
“pessoas com deficiência”. 4
Classificação das Deficiências
Durante muito tempo tentou-se conceituar e
classificar as deficiências de forma mais
abrangente. No livro “Pacientes Portadores de
Necessidades Especiais: Manual de Odontologia e
Saúde Oral” de Mugayar LRF, as deficiências são
classificadas em dez tipos de acordo com as áreas
comprometidas pela patologia: desvios de
inteligência, defeitos físicos, defeitos congênitos,
desvios comportamentais, desvios psíquicos,
deficiências sensoriais e de audiocomunicação,
doenças sistêmicas crônicas, doenças endócrino-
metabólicas, desvios sociais e estados fisiológicos
5
especiais. A Tabela 1.1 exemplifica cada
categoria.
Outra forma de subdividir as deficiências é a
Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF), utilizada como
referência pela Organização Mundial da Saúde
desde 2001, na qual estão os domínios referentes ao
corpo (estrutura e função) e aos aspectos
contextuais. A CIF é baseada na integração nos
modelos médico e social. Para o modelo médico a
deficiência é um problema causado diretamente por
uma doença, trauma ou outra condição de saúde que
necessita de tratamento específico. Já no modelo
social a deficiência é vista como uma integração
 13

total dos indivíduos na sociedade, sendo uma foram definidos os conceitos de incapacidade,
condição complexa criada pelo ambiente social e limitação e deficiência. 6
não apenas individual. 6 Deficiência
É fundamental levar em consideração que a Qualquer perda ou anormalidade,
CIF classifica a saúde e os estados relacionados a transitória ou definitiva, da função e da estrutura
ela, ou seja, não classifica as pessoas, mas descreve corporal, incluindo a ocorrência de uma
a situação de saúde de cada uma. Diante disso, anomalia, defeito ou perda de um órgão, de um
tecido ou de qualquer estrutura corporal,
inclusive das funções mentais; 6
Tabela 1.1 Classificação das deficiências segundo Mugayar LRF.

Incapacidade
entendendo a incapacidade como uma
Toda restrição ou perda (causada por uma
6
dificuldade no desempenho pessoal;
deficiência) da habilidade para realizar uma
atividade considerada normal para uma pessoa,
14

Limitação forma, essas deficiências são problemas na função

ou estrutura do corpo e contemplam as estruturas
É a consequência de uma deficiência que
relacionadas ao sistema nervoso, à visão e audição,
impede a participação em atividades sociais e/ou
à voz e fala, aos sistemas cardiovascular,
culturais, bem como em atividades próprias da
imunológico, respiratório, digestivo, metabólico,
faixa etária ou do gênero. 6
endócrino, geniturinário e reprodutivo, ao
A deficiência, por sua vez, é dividida em
movimento, e à pele. 6
quatro categorias: funções corporais, estruturas
corporais, atividades e participação, e fatores Atividades e participação
ambientais. 6 As atividades têm relação com a execução

Funções corporais de tarefas ou ação de um indivíduo e a participação

é o envolvimento em uma situação da vida. Nesse
Está relacionada à fisiologia, assim, as
contexto, o indivíduo pode apresentar limitações na
deficiências são problemas na função ou estrutura
execução dessas atividades e restrições de
do corpo e abrangem funções mentais, sensoriais e
participação envolvendo o aprendizado e aplicação
dor, voz e fala, sistema cardiovascular,
de conhecimentos, tarefas, comunicação,
hematológico, imunológico e respiratório, sistemas
mobilidade, autocuidado e vida doméstica,
digestivo, metabólico e endócrino, geniturinário e
interações e relacionamentos interpessoais, vida
reprodutivo, neuromusculoesquelético e funções
comunitária, social e cívica. 6
relacionadas ao movimento, além de funções da
pele. 6 Fatores ambientais

Estruturas corporais Constituem o ambiente físico e social em que

os indivíduos conduzem suas vidas, relacionando-
Diz respeito às partes anatômicas do corpo,
se com produtos e tecnologias, ambiente natural e
como órgãos, membros e seus componentes. Dessa
Tabela 1.2 Classificação das deficiências segundo a CFI.
 15

1, 7, 8
mudanças feitas pelo homem, suporte e prática humanizada.
relacionamentos, atitudes, serviços, sistemas e Uma equipe multiprofissional possui um
políticas. 6 papel fundamental tanto na prevenção como no
tratamento dos pacientes com deficiência, somando
A Pessoa com Deficiência na recursos e esforços para o seu bem-estar. O olhar
humanizado e a necessidade do atendimento
Odontologia
integral impactaram na maneira como os
profissionais (dentistas, fisioterapeutas,
A pessoa com deficiência na odontologia
psicólogos,fonoaudiólogos, médicos, enfermeiros,
compreende todo usuário que apresente uma ou
entre outros) serelacionam formando uma equipe
mais limitações, temporárias ou permanentes, de
que assiste os pacientes, realizando um
ordem mental, física, sensorial, emocional, de
atendimento abrangente e seguro. Além disso, a
crescimento ou médica, que o impeça de ser
equipe multiprofissional devetrabalhar em conjunto
submetido a uma situação odontológica
com a família e/ou responsáveis para desenvolver
convencional e que geralmente necessita de
e darcontinuidade ao tratamento no dia a dia. Ao
atendimento diferenciado durante parte de sua vida
assistir os pacientes, esses devem ser vistos
ou por toda sua vida. No Brasil, 45,6 milhões de
primeiramente como indivíduos que merecem
pessoas declararam ter alguma deficiência auditiva,
respeito e atenção, e depois como pessoas que
física, visual e/ou intelectual no censo de 2010 do
possuem alguma deficiência. 1, 7
IBGE. Na odontologia, o número de profissionais
A inclusão social desses pacientes é
habilitados especificamente para o atendimento de
responsabilidade dos profissionais de saúde
pessoas com necessidades especiais é pequeno. De
envolvidos em seu atendimento, sendo de grande
acordo com o Conselho Federal de Odontologia, em
valor os programas de prevenção e de
2021 dos quase 336 mil dentistas registrados,
inclusão social estabelecidos por várias
apenas 759 são inscritos como especialistas nessa
instituições de ensino que estimulam o paciente
área. Esses dados demonstram a necessidade de
deficiente, a família, a sociedade e, principalmente
profissionais que pratiquem atendimento
o aluno de graduação, estabelecendo uma política
preventivo e que possuam um treinamento
de humanização, minimizando os problemas
adequado. Como muitos cirurgiões-dentistas não se
enfrentados por esses pacientes e contribuindo
sentem aptos para tratar esses pacientes, programas
para o condicionamento e desenvolvimento dos
e disciplinas sobre esse tema nas faculdades são de
pacientes e facilitando os cuidados odontológicos
extrema importância visto que auxiliam no preparo
sejam estes restauradores ou preventivos. O
do aluno da graduação tornando-o qualificado para
preparo dos profissionais envolvidos é um dos
esse atendimento, reconhecendo as limitações e
fatores determinantes para o sucesso do
contribuindo para inclusão social. O presente
tratamento, por isso, devem cultivar valores
material busca unir conhecimentos científicos que,
humanos e estaremaptos a lidar com os pacientes
aliado ao ensino e a extensão contribuem para essa
e seus responsáveis.
16

como insegurança em relação à competência da

Humanização
O termo humanizar pode ser interpretado
de várias maneiras como tornar humano, dar
condição humana ou ainda buscar oferecer ao
paciente um tratamento que leva em conta a
totalidade do indivíduo. O vínculo entre o
profissional, paciente/família é fundamental,
dessa forma, a atenção humanizada com
empatia e compreensão torna o atendimento
mais personalizado uma vez que o profissional
está aberto para explorar os relacionamentos
humanos e não somente os conhecimentos
científicos. Para isso, é necessário levar em
conta as circunstâncias sociais,
equipe e ao tratamento que será realizado. É
importante que durante o atendimento, o paciente e
a família se sintam acolhidos, amparados e não
responsabilizados pela situação em que se
encontram, além de ter um canal aberto de
comunicação a fim de esclarecer eventuais dúvidas.
Considerações Finais
Segundo a seção II da saúde, o Art. 196 da
Constituição Brasileira de 1988 “A saúde é direito
de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução
do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua
3
éticas, promoção, proteção e recuperação”. Dessa

educacionais e psíquicas, dando atenção tanto maneira, é um dever da sociedade formar

profissionais capacitados para o atendimento de
para os aspectos emocionais quanto físicos que
9 pacientes com deficiência da mesma forma que
estão diretamente ligados.
qualquer outro paciente merece ser atendido. O
Nesse contexto, em 2001 foi elaborado o
livro “Abordagem Odontológica da Pessoa com
Programa Nacional de Humanização da Assistência
Deficiência: uma visão clínica e humanizada”, visa
Hospitalar do Ministério da Saúde, buscando
o embasamento científico e estabelece protocolos
disseminar o respeito, a solidariedade, a cidadania e
de atendimento inclusivo para esse grupo,
a autonomia dos profissionais e dos pacientes.
destacando a importância do cirurgião-dentista
Assim, os serviços devem ter como eixo central a
como parte da equipe multiprofissional e tornando-
humanização para uma maior eficácia do
se uma referência para acadêmicos e profissionais
tratamento. 9
da odontologia.
Além dos pacientes, os profissionais e os
familiares enfrentam desafios ao lidar com as
situações decorrentes do diagnóstico. A relação dos
pais com a equipe de saúde responsável,
geralmente, é permeada por diversos sentimentos,

bucal da pessoa com deficiência. 2019.

Referências
2. Brasil. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Manual de legislação em saúde da pessoa com
1. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de atenção à saúde
deficiência [Internet]. Brasília; 2006. Disponível em:
 17

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/legislacao_deficien https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42407/92415
cia.pdf 45429.pdf

3. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção à Saúde da 7. Moretto MJ, Maria S, Cristina M. Reflexões sobre a
Pessoa com Deficiência no Sistema Único de Saúde – SUS. importância da assistência odontológica preventiva e do
Brasília; 2009. adequado treinamento dos Cirurgiões-Dentistas para o
atendimento de pessoas com deficiência. Archives of Health
4. Brasil. Constituição (1988). Constituição da Investigation. 2014 Aug 22;3(3):58–64.
Republica Federativa do Brasil. Brasília, DF: Senado Federal;
1988. 8. Conselho Federal de Odontologia. Quantidade Geral
de Cirurgiões-Dentistas Especialistas - CFO [Internet].
5. Mugayar L. Pacientes portadores de necessidades Conselho Federal de Odontologia. 2021. Disponível
especiais: manual de odontologia e saúde oral. São Paulo: em: https://website.cfo.org.br/estatisticas/quantidade-geral-de-
Pancast; 2000. cirurgioes-dentistas-especialistas
6. World Health Organization. International 9. Brasil. Ministério da Saúde. Programa nacional de
Classification of Functioning, Disability and Health- ICF humanização da assistência hospitalar. Brasília; 2000.
[Internet]. World Report on Child Injury Prevention. 2001.
Disponível em:
2
A SEDAÇÃO INALATÓRIA COM ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO EM PACIENTES
COM NECESSIDADES ESPECIAIS
Mariana Dalledone | Ingrid Burkoth Sanchez | Izabellen Artigas Taynara Kozowski

Introdução
Alguns procedimentos odontológicos podem deficiência (PDs) exemplificam parte desse
ser desconfortáveis e incômodos para a população conjunto de pacientes que não se apresentam
geral, e em especial, para os que possuem algum confortáveis ou tem alguma aversão ao atendimento
tipo de aversão ao ambiente odontológico, seja por odontológico, requerendo um tratamento
estresse, trauma, medos ou até mesmo devido ao diferenciado.
som dos equipamentos odontológicos e a O medo de ir ao dentista muitas vezes está
paramentação do profissional. As pessoas com associado a procedimentos dolorosos, uso de
 19

agulhas ou a relatos de experiências negativas atendimento odontológico. Outra indicação serefere

contadas pelos pais e avós. Tais fatos contribuem a pacientes com dificuldade de cooperação,

para aumentar ainda mais essa ansiedade principalmente pacientes com Transtorno do

odontológica generalizada. Por isso o uso de Espectro Autista, de grau moderado a severo, que

técnicas como “dizer-mostrar-fazer” e momentos geralmente não toleram o uso da máscara adaptada

de distração com uso de músicas e fantoches, antes ao nariz durante todo o procedimento e não

e durante a realização dos procedimentos, tem se conseguem usá-la pelo tempo necessário para a

mostrado bastante vantajoso,uma vez que diminui realização da sedação. Nestes casos o uso de

o nervosismo frente ao desconhecido e tende a métodos farmacológicos como adjuvantes para

deixar o paciente mais confortável, desmistificando realização da sedação mostra-se bastante eficiente,

portando a figura do Cirurgião-Dentista (CD) e do já que proporciona uma melhora na qualidade e

ambiente odontológico como algo ruim que causa segurança do atendimento e facilita a execução dos

dor e medo.1,2 procedimentos odontológicos devido ao melhor

Essa ansiedade provocada por procedimentos controle comportamental e redução do nível de

odontológicos pode ser facilmente controlada pelo estresse desses pacientes.

declínio do nível de consciência do paciente, que A sedação com N2O pode ser utilizada em

pode ser obtido por meio de sedação (inalatória ou portadores de doenças sistêmicas que não suportam

medicamentosa) ou anestesia geral. A sedação os efeitos da ansiedade, como o aumento da pressão

intravenosa (uma das vias de administração do arterial e do batimento cardíaco, uma vez que a

medicamento) e a anestesia geral são comumente utilização da mistura gasosa promove um

usadas, mas baixam o nível de consciência do relaxamento e possivelmente uma redução dessas

paciente a ponto de aumentar os riscos e taxas.

complicações sistêmicas, havendo a necessidade de O CD que atenderá os PDs, pode usufruir

treinamento prévio pelo dentista e ambiente/ equipe dessa técnica com o intuito de melhorar o

hospitalar, respectivamente. Uma ótima opção é a comportamento do paciente durante o atendimento,

sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio seja essa alteração causada pela dificuldade ou

(N2O), tema abordado nesse capítulo, já que é mais incapacidade do paciente manter-se parado para o

segura, pois há um controle efetivo do nível de tratamento, devido a problemas de comunicação

sedação. O uso desse método mostra-se bastante decorrentes de alguma doença ou por limitações de

eficaz nestes casos, e vem se tornando um grande ordem física, sensorial ou emocional. Pacientes

aliado dos CD’s. com problemas médicos complexos, respiradores

As indicações mais comuns para sedação bucais ou que não tolerem o uso da máscara nasal,

com N2O em procedimentos odontológicos em PDs mesmo utilizando métodos farmacológicos, quando

são comorbidades, deficiência cognitiva, disfunção necessário, previamente a sedação com N2O,
necessitam de atendimento em ambiente hospitalar,
motora e, de um modo geral, para pacientes que não
uma vez que se faz indispensável o uso de anestesia
são capazes de tolerar o estresse durante o
geral e acompanhamento de uma equipe
20
multidisciplinar.
Níveis de sedação e Classificação
ASA
O termo sedação é descrito pela American
Dental Association (ADA) como um alívio
momentâneo da ansiedade ou agitação, com
redução ou abolição total das respostas fisiológicas
e psicológicas e perda temporária de memória. É
representado em 4 níveis: mínimo, moderado,
3,4
profundo e anestesia geral. É importante conhecer
os níveis de sedação em odontologia e a
classificação da American Society Anesthesiology
(ASA), pois pacientes com necessidades especiais
possuem um enquadramento diferenciado. Além
disso, os níveis de sedação podem sofrer alterações
rapidamente.3,5
Nível 1 - sedação mínima
O paciente encontra-se em uma depressão
mínima de consciência, consegue responder a
comandos verbais e a estímulos físicos.
paciente respira normalmente, já que as funções
cardiopulmonares e ventilatórias não
3,4
afetadas. Exemplos desse tipo de sedação são a
utilização de medicamentos,
benzodiazepínicos em quantidade reduzida, e a
sedação inalatória com óxido nitroso e oxigênio
(N2O).3,4
Nível 2 - sedação moderada
Estado de depressão consciente induzida por
medicamentos (benzodiazepínicos,
Midazolam e Diazepam, hipnóticos, propofol e
opioides, como Fentanil e Alfentanil).3,4,6 Os
pacientes respondem a comandos verbais isolados
ou acompanhados de estímulos físicos leves.3,4
Entretanto, o profissional precisa estar atento em
casos de possíveis obstruções respiratórias, já que
essa sedação pode ser feita combinando um
medicamento oral e a sedação inalatória (N2O).3,4
Nível 3 - sedação profunda
É um nível controlado de sedação, onde
3
apesar do paciente perder parcialmente seus
reflexos e não responder a estímulos verbais, ele
consegue responder a repetição de estímulos
dolorosos.4 O paciente necessita de monitoramento
e é incapaz de manter sua respiração de forma
independente.4 Nesses casos, o médico
anestesiologista deve se fazer presente no
procedimento,4 já que o CD não está habilitado para
realizar algumas intervenções como a intubação do
paciente.
Nível 4 - anestesia geral
O paciente é submetido a uma perda total de
3,4
O consciência, induzida por uma combinação de
drogas e gases.4 Não há resposta a estímulos
são dolorosos, verbais ou físicos, portanto deve ser
realizado em ambiente hospitalar, com supervisão
como de um médico anestesiologista e monitoramento
constante.4
Classificação American Society
Anesthesiology (ASA)
Proposta em 1941, por um comitê composto
como
por três médicos, sugere um sistema de tabulação
para registrar e classificar, por meio de um escore
subjetivo, o estado geral do paciente quando

submetido a procedimentos cirúrgicos
anestesia.7
Tabela 2.1 Classificação do estado físico dos pacientes.
Tipos de sedação
Na odontologia existem alguns tipos de
sedação, além da anestesia geral, que podem ser
utilizados em PDs. Antes de abordar o tema deste
capítulo, é necessário apontar outros exemplos de
sedação utilizados, pois como já mencionado
anteriormente o N2O pode ser frequentemente
combinado com outros métodos sedativos.
 Sedação medicamentosa: via oral, inalatória,
intranasal, intravenosa;
 Sedação inalatória com óxido nitroso e
oxigênio;
 Anestesia geral.
É essencial ressaltar que a sedação, diferente
da analgesia, tem o propósito de manter o paciente
relaxado, em alguns casos com uma perda
momentânea de memória, que torna o atendimento
mais seguro e rápido. Já a analgesia proporciona um
21
com alívio da dor por intervenções no sistema nervoso
central e/ou periférico.5 Ou seja, a sedação não
elimina completamente o estímulo doloroso, apenas
faz uma redução do limiar de dor do paciente,
havendo necessidade de anestesia local para
tratamentos odontológicos.
Sedação inalatória consciente com
Óxido Nitroso e Oxigênio
O Óxido Nitroso e Oxigênio (N2O)
conhecido como gás do riso ou gás hilariante, é um
gás inorgânico, incolor, não irritante, de baixa
solubilidade, com sabor levemente adocicado.8 Foi
descoberto e isolado em 1772, pelo químico inglês
Joseph Priestley (1733-1804), que desconhecia seus
efeitos analgésicos. Somente no ano de 1844, o
dentista americano Horace Wells (1815-1848)
descobriu suas propriedades redutoras do limiar da
dor, ao extrair seus própriosdentes, utilizando N2O
puro (100%). Desde então,ele vem sendo utilizado,
com um excelente histórico de segurança, com uma
trava que impede tal liberação de 100% de N2O,
quantidade que causa efeitos danosos ao paciente,
para o controleda ansiedade e da dor em diversas
áreas, sendo uma delas a Odontologia.9
Efeito analgésico/ansiolítico
A mistura gasosa de N2O com oxigênio é
caracterizada por possuir propriedadesanalgésicas/
ansiolíticas eficazes que causam alterações no
sistema nervoso central (SNC), com efeitos
desprezíveis no sistema respiratório e
5
cardiovascular. É utilizado para sedação mínima ou
moderada, em ambiente odontológico. Seu efeito se
dá devido a liberação de peptídeos opioides
22

endógenos e a consequente ativação de receptores técnica deve ser feita para o paciente e responsáveis,
opioides e receptores descendentes do ácido gama- com linguagem apropriada,4 ressaltando as
aminobutírico tipo A (GABA-A) e da sequência vantagens e indicações da utilização da técnica de
metabólica noradrenérgica que modifica o processo sedação. Nesse planejamento a avaliação prévia do
nociceptivo espinhal.5,10 O efeito ansiolítico paciente por meio da anamnese é essencial, bem
envolve a ativação dosreceptores GABA dos locais como o monitoramento dos sinais vitais.4 O
de ligação dos benzodiazepínicos.10 Quando em consentimento para a realização dessa técnica de
contato com o sangue é mais solúvel que o sedação deverá ser protocolado, assinado e
nitrogênio e rapidamente eliminados pelos pulmões, consentido pelo responsável e/ou paciente.4
o que demonstra sua segurança.5,10 Avaliação
Qualquer cirurgião dentista pode realizar a Todo paciente com necessidades especiais

sedação com N2O? submetido a sedação em nível mínimo ou moderado

A sedação com óxido nitroso e oxigênio é um com óxido nitroso e oxigênio deve passar por uma
anamnese detalhada pelo CD para a segurança e
procedimento autorizado, desde 2004, pelo
Conselho Federal de Odontologia (CFO). Apesar da eficácia do tratamento proposto.3

simplicidade do processo, é necessário que o CD Para avaliar o paciente e verificar se ele pode

esteja capacitado e habilitado para administrá-lo. A se submeter ao procedimento sedativo, a história

certificação pode ser obtida por cursos médica do paciente deve ser requerida.3 Nela, as

teóricos/práticos, com 96 horas de duração, seguintes informações têm que estar inclusas:

realizados por Instituições de Ensino Superior e alergias, medicamentos em uso, doenças e/ou

Entidades de Classe, registradas no CFO.11 A lei anomalias, desenvolvimento cognitivo e

nº5.081, de 24 de agosto de 1996, artigo VI, que psicológico, revisão de sistemas corporais, idade,

regulamenta o exercício da odontologia, diz que o peso, histórico familiar de complicações

CD pode empregar a anestesia e a hipnose, desde relacionadas à sedação e anestesia e histórico de

que comprovadamente habilitado para esses hospitalização prévia, anestesia geral ou sedação

serviços e se eles forem meios eficazes para o medicamentosa.3 O paciente também deve ser

tratamento odontológico.11 incluído dentro da classificação da American

Society of Anesthesiologists (ASA), pois de modo
Planejamento geral os pacientes que se enquadram em ASA III e
IV precisam de uma modificação no procedimento
Quando a sedação inalatória consciente com
óxido nitroso e oxigênio é considerada para um
procedimento, uma consulta prévia deve ser
agendada. Nela, o CD deve explicar aos N2O

responsáveis a necessidade do procedimento e o

plano de tratamento. Uma breve explicação da 11
 23

de sedação, seja mínimo ou moderado.3,12 Por isso durante o procedimento. Esse aparelho mede o
o paciente necessita passar por avaliação médica nível de saturação de oxigênio no sangue. O
com clínico geral para atestar o seu quadro de saúde profissional, juntamente com a equipe habilitada
3,13
geral. para realizar a sedação com N2O precisa manter
Pessoas com necessidades especiais, uma postura de vigília e observar a cor da pele e das
incluindo idosos, que não forem capazes de mucosas do paciente.3 Os sinais vitais, que incluem
fornecer seu próprio histórico médico, frequência cardíaca, frequência respiratória e
farmacológico ou informações que o pressão arterial sistólica, também devem ser
médico/dentista julga serem importantes para o avaliados na consulta inicial e durante o processo de
planejamento da sedação no momento da consulta, sedação, já que os valores obtidos podem ajudar a
precisam ser acompanhados de um tutor ou diagnosticar um quadro iminente de emergência,
responsável, para que todas as informações sejam quando não se encontram em normalidade.
repassadas e esclarecidas.3
Preparo do ambiente e do paciente
Monitoramento dos pacientes
Os equipamentos modernos são compostos
De acordo com diretrizes de sedação da ADA
das seguintes partes: cilindro com os gases
de 2007, pacientes com necessidades especiais
comprimidos (uma unidade para cada gás: oxigênio
classificados em ASA III e IV, pela American
e óxido nitroso), válvulas redutoras reguladoras,
Society of Anesthesiology, necessitam de um
manômetros, fluxômetros, balões reservatórios,
monitoramento realizado com oxímetro.3
tubos e traqueias condutores e a máscara nasal com
Entretanto é preconizado o uso do oxímetro em
dispositivo de exaustão.11
todos os pacientes submetidos a sedação, para um
melhor acompanhamento do estado de saúde
Tabela 2. 2 Sinais vitais referentes a frequência cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial sistólica, em situação de
normalidade, de acordo com diferentes faixas etárias.

(> 18 anos)
24

Deve-se medir a saturação periférica de O2 e

a frequência cardíaca continuamente. Por isso é
usado um oxímetro, que é colocado na parte ventral
de qualquer dedo, com o paciente deitado e
estabilizado na cadeira. O oxímetro pode ser portátil
ou de mesa.11

Figura 1.2 Cilindros de óxido nitroso (azul) e oxigênio (verde),

respeitando o código de cores de identificação.

diâmetros diferentes, impossibilitando a troca e a

Figura 2.2 Oxímetros portáteis (A: dedo; B: mesa),
apresentando os valores de saturação se oxigênio e frequência
cardíaca.
conexão inadequada. Além disso, elas têm a cor
correspondente ao cilindro conectado.11
Dispositivo misturador

O ambiente deve ser calmo e confortável,
com espaço necessário para os equipamentos e
profissionais, iluminação adequada e temperatura
agradável que permita o repouso e relaxamento do
paciente.14 É importante verificar se o braço do
paciente está posicionado em uma superfície
próxima, no nível do coração e com a palma da mão
A máquina não permite a liberação de óxido
nitroso, sem antes o fluxo de oxigênio ser liberado
pelo profissional.11 Esse fluxo deve ser de
aproximadamente 5L/min, já que a média de
respiração de um adulto é de 5 a 7 L/min. Nesse
momento, deve-se verificar se o paciente precisa de
mais volume de gás para respirar. Se não houver

em posição supina, caso seja necessário necessidade, se inicia a sedação em 10% de N2O.

aferir apressão arterial.11

Recomendações de segurança

Código de cores
O armazenamento de gases comprimidos e
liquefeitos devem ser feitos em cilindros que devem
respeitar as cores e normas padrão. O cilindro de
oxigênio deve ser verde e o de óxido nitroso, azul.11
Sistema de engates específicos
Figura 2.3 Equipamento misturador: dispositivo que permite
As mangueiras conectoras são responsáveis oscilar o fluxo (volume/L) de oxigênio, bem como óxido
nitroso, conforme o padrão respiratório e nível de sedação,
por levar os gases da fonte ao aparelho onde eles são respectivamente, desejado.
misturados. Elas apresentam conexões com

Dispositivo Fail-safe
Só permite o fornecimento de N2O se ao
mesmo tempo estiver sendo fornecido pelo menos
30% de oxigênio, limite mínimo permitido pelo
aparelho. Uma concentração inferior não é
recomendada devido à possibilidade
hipoxemia.11
Sistema de exaustão acoplado à máscara nasal
Dispositivo conectado ao sistema ejetor do
equipamento odontológico (sugador) para não
permitir a reinalação do paciente e nenhum nível da
mistura gasosa no ambiente, assegurando os
profissionais presentes na hora do atendimento.11
Verificação de vazamento de gás pelas válvulas
As válvulas que se ligam ao cilindro de
oxigênio e nitrogênio necessitam ser verificadas
para se evitar possíveis ocorrência de vazamentos.
Por serem gases oxidantes, não deve ser usada
nenhuma substância à base de hidrocarbonetos,
como lubrificantes, graxas e óleos. Se houver
contato dessas substâncias com o cilindro de N2O e
ocorrer uma rápida abertura de válvula, causando
um aumento de temperatura. Pode ocorrer uma
reação química capaz de provocar um acidente com
fogo e explosão. É indicado que seja realizado um
teste completo de todos os equipamentos e fármacos
disponíveis antes da primeira utilização do dia.11
25
Técnica de administração
O processo consiste na administração de
concentrações sub anestésicas de óxido nitroso
juntamente com oxigênio que vem de uma máquina
de específica e que adentra ao corpo humano através
da inalação, por meio de uma máscara nasal.
No início da técnica deve ser feito o Teste de
Trieger (Figura 2.4). Nele, o paciente deve juntar
os pontos de uma figura pré-estabelecida. O teste
também é aplicado ao final do procedimento e serve
para avaliar a eliminação do gás do organismo
baseado na coordenação motora do paciente
(número de pontos perdidos nos desenhos e tempo
de execução do teste).11
Figura 2.4 Exemplos de figuras utilizadas para realização do
Teste de Trieger.
Após a colocação da cadeira odontológica
em posição supina e a colocação da máscara nasal
que melhor se adapta ao paciente (Figura 2.5 e 2.6),
o fluxo de O2 é colocado a 100%. Esse fluxo é então
ajustado de acordo com a necessidade de cada
paciente e tem como parâmetro o balão
reservatório. Se as paredes do balão colapsarem, o
fluxo de oxigênio está baixo e se as paredes ficarem
muito distendidas, o fluxo está muito alto (Figura
2.7).11 Determinado o fluxo de oxigênio, o N2O
deve ser liberado incrementalmente, de 10% a cada
minuto, até que o paciente esteja confortável e
relaxado. A determinação de sedação ideal varia
para cada paciente, mas nunca é permitido
26

ultrapassar 70% de N2O, devido a válvula de

segurança contida em todos os equipamentos. A
concentração de gás que sai da máquina não é
idêntica à concentração inspirada que chega aos
alvéolos do paciente devido a vazamentos
(máscaras nasais frouxas, espaço morto, respiração
bucal e o status de ventilação do paciente). Se a
máquina marca 70% de N2O, o provável é que a
porcentagem que está sendo entregue até os
Figura 2.6 Demonstra a adaptação e bom vedamento da
alvéolos seja menor do que a indicada.11 Isso pode máscara nasal com o nariz da paciente.
ocorrer por falhas na técnica empregada ou pelo
paciente não ser respirador nasal exclusivo.

O uso da sedação consciente geralmente tem

seu maior índice no começo do procedimento,
quando a anestesia local é aplicada. Ela também
deve ser explorada em partes complexas do
procedimento odontológico. Ao término do
atendimento, o dentista pode reverter diretamente a
inalação em 100% de oxigênio, mantendo-a por 5
minutos e, assim, diminuir o risco de náusea, que é Figura 2.7 Em verde, balão reservatório distendido, mostrando
11 a reserva da mistura gasosa durante a exalação do paciente
relacionado ao tempo de exposição ao agente. (uma vez que o fluxo é contínuo).

Tabela 2.3 Sinais e sintomas da sedação ideal e sobre

sedação.

Figura 2.5 Diferentes tamanhos de máscaras nasais para

melhor adaptação a cada paciente.

Durante a sedação inalatória com N2O, o

paciente percebe e sente algumas alterações em seu
corpo. Elas podem ser habituais, condizentes a uma
inalação dos gases em quantidade adequada, ou
anormais, quando o nível da sedação ultrapassa o
ideal suportado por cada indivíduo.
 27

O óxido nitroso possui ação e eliminação Recomendações pré e pós-sedação:

rápida, fazendo com que o paciente retome a
normalidade em poucos minutos. Além disso, o Pré-sedação
aprofundamento da sedação pode ser controlado É instruído que os pacientes venham
pela quantidade de cada gás inalado pelo paciente, alimentados, mas alimentos como carnes, gordura,
durante a sedação. Quando o gás é eliminado do leites e seus derivados devem ser evitados, para
corpo, pode ocorrer a desnaturação de oxigênio, por diminuir as chances de ocorrência de náusea e
isso deve ser ministrado oxigênio 100% por 3 a 5 vômito, já que eles têm ação retardadora de
11
minutos antes que o paciente se levante da cadeira. esvaziamento gástrico. A literatura traz bastante
controvérsias em relação ao tempo estimado que a
A observação contínua do paciente é
pessoa deve permanecer em jejum antes de ser
importante para avaliar sinais de sobre sedação
submetida à sedação.15 No momento, o mais
(náusea, desconforto, aumento da pressão arterial e
recomendado é que na necessidade de se alimentar
vômitos).11 Todas as informações obtidas durante o
antes do procedimento, que sejam ingeridos
procedimento devem ser anexadas no prontuário do
alimentos leves, com intervalo de pelo menos uma
paciente.
hora.15 O jejum é exigido apenas para sedações
medicamentosas.
Efeitos colaterais
 Ocorrência de vômitos e náuseas são relatados Pós-sedação
como efeito colateral.15,16
Pacientes com deficiência mental e
 O Laringoespasmo é um efeito colateral mais
transtornos de comportamento, ao recobrar o nível
raro e sua ocorrência foi relatada apenas em
total de consciência, podem apresentar crises, por se
casos em que a sedação moderada evoluiu para
sentirem desconfortáveis com o ambiente
uma sedação profunda.15
odontológico, ansiosos ou com dor.3,17 O
 Dor torácica central e convulsão tônico-clônica
recomendado, portanto, é que o dentista, antes de
são relatadas em casos de uso superior de 50% a
efetuar a alta, esteja satisfeito com o nível de
70% de N2O.15
recuperação pós sedação e prescreva todos os
 Na literatura, há relatos demonstrando a possível
cuidados pós-operatórios com antecedência.3
inativação da vitamina B12 como um dos
Pacientes idosos necessitam de atenção especial,
possíveis efeitos colaterais do uso prolongado de
pois ao permanecerem muito tempo deitados na
N2O. Isso pode ocorrer em casos de pacientes
cadeira odontológica quando sedados, ao
submetidos a sedação, de forma contínua, por
levantarem rapidamente podem sentir uma leve
vários dias e com duração de procedimento
tontura.3 Por isso, o recomendo é que o dentista
superior a 2 a 3 horas, com o equipamento
incline a cadeira e oriente que o mesmo permaneça
liberando uma quantidade em torno de 30/70%
sentado por no mínimo 5 minutos, a fim de diminuir
de oxigênio e óxido nitroso respectivamente.15
a chances de quedas.3 Em ambos os casos um
28

acompanhante é imprescindível. técnica da sedação inalatória com óxido nitroso e

oxigênio com o objetivo de tornar o procedimento
Contraindicações mais confortável para o referido paciente. Em todo

Não existem contraindicações absolutas para o momento o paciente foi monitorado conforme as

o uso da sedação consciente inalatória com óxido especificações para o uso da técnica conforme

nitroso e oxigênio desde que se utilize a descrito anteriormente neste capítulo. Após a

concentração de no máximo 70% N2O e no mínimo extrações dentárias manteve-se contato por telefone

30% de O2. As contraindicações relativas estão com os pais para saber se o paciente não

relacionadas com a obstrução das vias aéreas apresentava nenhum sinal adverso ou qualquer tipo

superiores, infecções respiratórias, desvio de septo de efeito colateral devido a utilização do gás. Sem

nasal, aumento das amígdalas e/ou adenoides, nenhuma ocorrência relatada, pode-se concluir que

fissura palatal, gestantes, cardiopatas, anemia grave o uso desse meio sedativo no paciente com

(taxa de hemoglobina baixa), doenças pulmonares deficiência foi um sucesso.

crônicas, pacientes com severos problemas

comportamentais que não cooperam com a
utilização da máscara nasal e na respiração dos
gases, pacientes psiquiátricos, paranoicos,
esquizofrênicos e psicóticos.8

Relato de caso

As Figuras 2.8 e 2.9 mostram o atendimento

de um paciente com paralisia cerebral, atendido na
Clínica de Odontologia da Universidade Federal do
Paraná, pela equipe de professores da
Odontopediatria e de Pacientes com Necessidades
Especiais. O paciente apresentava dentes decíduos
retidos e palato profundo e atrésico. A presença de
dentes decíduos impedia a erupção do germe
dentário permanente, dificultando uma higiene
Figura 2.8 e 2.9 Atendimento de PD com auxílio da Sedação
bucal adequada por parte dos pais, o que resultava Inalatória com Óxido Nitroso e Oxigênio realizado na
no acúmulo de biofilme dental. A ortodontia foi Universidade Federal do Paraná em março de 2019.

considerada inviável pelos pais devido ao baixo

Considerações finais
grau de cooperação cognitivo do paciente. A
alternativa encontrada pelos CD foi a extração Os PDs podem apresentar rejeição de
desses dentes decíduos. Para isso utilizou-se a tratamentos e um manejo comportamental
 29

ineficiente e por isso necessitam de uma abordagem
diferenciada para seu tratamento e para sua
segurança. A sedação inalatória com óxido nitroso
é uma ótima opção e vem ganhando cada vez mais
adeptos. Fato é que, ao inalar esse gás o paciente
apresenta diferentes níveis de depressão de
consciência, tornando-o relaxado para
procedimento e proporcionando um ambiente
tranquilo e confortável.
O uso dessa técnica farmacológica é uma
alternativa bastante segura, desde que sua dosagem
seja administrada corretamente, por um profissional
habilitado e registrado no conselho de classe
regional. É fundamental que antes de sugerir essa
sedação, que atua como coadjuvante ao tratamento
odontológico, o CD, junto com sua equipe, conheça
bem seu paciente por meio de uma anamnese
detalhada. Por fim, o conhecimento sobre a técnica,
instrumentos necessários, monitoramento do
tal paciente, indicações e contraindicações, além das
leis que regulam sua utilização no país, são
imprescindíveis para não colocar em risco a vida do
paciente que opta por essa técnica e trazer um
procedimento efetivo e seguro, assim facilitando a
relação paciente-profissional durante os
procedimentos.

Referências
1. Matos L, Ferreira R, Diniz L. Manejo de 9. Becker DE, Rosenberg M. Nitrous oxide and the
comportamento em crianças com ansiedade e estresse em inhalation anesthetics. Anesth Prog. 2008 Dez; 55(4):124-30.
clínica de Odontopediatria. R Odontol Planal Cent 2018 Jun-
10. Deepika K, Bhuvaneswarri J. Conscious sedation in
Nov; 4(1):18-24.
dentistry. Eur J Mol Clin Med. 2020 Dez; 7(2):6618–24.
2. Gama TS, Oliveira CA, Cabral EL, et al. Perfil do
11. Ladewig VM, Ladewig SF, Silva MG, Bosco G.
medo apresentado por crianças frente ao tratamento
Sedação consciente com óxido nitroso na clínica
odontológico. Revista UNINGÁReview 2017 Jan-Mar;
odontopediátrica. Odontol. Clín.-Cient. 2016 Abr-Jun; 15(2).
29(3):23-27.
12. Jackson DL, Johnson BS. Conscious sedation for
3. Coke JM, Edwards MD. Minimal and moderate oral
dentistry: risk management and patient selection. Dent Clin
sedation in the adult special needs patient. Dent Clin North Am
North Am. 2002 Out; 46(4):767-80.
2009 Abr; 53(2):221-30.
13. Barbosa ACBM, Mourão J, Milagre V, Andrade DC,
4. Pérez P. Sedación en Odontología: Sedación
Areias C. Inhalation conscious sedation with nitrous
inhalatoria con Óxido Nitroso. Gac Dent 2017 Out;
oxide/oxygen in pediatric dentistry. Med Express. 2014
295(295):154–60.
Jun;1(3):102–4.
5. Fiorillo L. Conscious Sedation in Dentistry.
14. Wang YC, Lin IH, Huang CH, Fan SZ. Dental
Medicina (Kaunas). 2019 Dez; 55(12):778.
anesthesia for patients with special needs. Acta Anaesthesiol
6. Cogo K, Bergamaschi CC, Yatsuda R, Volpato MC, Taiwan. 2012 Set; 50(3):122-5.
Andrade ED. Sedação consciente com benzodiazepínicos em
15. Chi SI. Complications caused by nitrous oxide in
odontologia. Revista de Odontologia da Universidade Cidade
dental sedation. J Dent Anesth Pain Med. 2018 Abr; 18(2):71-
de São Paulo. 2006 Mai-Ago; 18(2):181-8.
78.
7. Daabiss, M. Classificação do estado físico da
16. Hallonsten AL, Koch G, Schröder U. Nitrous oxide-
American Society of Anesthesiologists. Jornal indiano de
oxygen sedation in dental care. Community Dent Oral
Anestesia. 2011 Mar; 55(2):111-5.
Epidemiol. 1983 Dez; 11(6):347-55.
8. Oliveira BF. Sedação na odontologia em pacientes
17. Slovin M, Falagario-Wasserman J. Special Needs of
com necessidades especiais: revisão de literatura. Uberaba.
Anxious and Phobic Dental Patients. Dent Clin North Am.
Monografia [Graduação em Odontologia] - Universidade de
2009 Abr; 53(2):207–19.
Uberaba-Minas Gerais; 2018.
3
CONDUTAS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
EM ÂMBITO HOSPITALAR COM ANESTESIA GERAL
João Rodrigo Sarot | Ana Beatriz Pinheiro e Silva | Maria Fernanda Gbur Barbosa | Pâmela Olivia de Moura

Introdução
diagnósticas e terapêuticas em saúde bucal, que por
Em 2004 foi legitimada a Odontologia
meio de recursos como anestesia geral, pode
Hospitalar (OH) no Brasil, com a criação da
viabilizar procedimentos sendo realizada através de
Associação Brasileira de Odontologia Hospitalar
uma equipe multiprofissional, expandindo as
(ABRAOH), visando a necessidade da equipe
especializações profissionais, atingindo áreas da
multiprofissional em âmbito hospitalar para
estomatologia e cirurgia bucal, resultando na
garantir o bem-estar do paciente. Assim, foi
interação entre a odontologia e a medicina.
comprovada a importante presença de um cirurgião-
Pesquisas relatam que entre crianças e adolescentes,
dentista, ao passo que microrganismos presentes na
no mundo, cerca de 5 a 24% apresentam ansiedade
cavidade bucal podem agravar quadros clínicos. 1
aos tratamentos odontológicos.2 Esta é uma
A Odontologia Hospitalar abrange um
barreira limitadora da realização de procedimentos
conjunto de ações preventivas, paliativas,
porém, com o uso de anestesia geral, é possível
 31

realizá-los. Cada paciente será tratado conforme a

uma vez que com o paciente em estado de
patologia, dependendo também da colaboração,
tranquilidade é possível realizar os protocolos
estado geral de saúde, idade e medicações. De
necessários para o tratamento. Entre as indicações
3
acordo com essa situação, pode-se optar por:
para o uso de anestesia geral, pode-se citar pacientes
com deficiência, doenças sistêmicas que
impossibilitem o uso de técnicas alternativas, como
sedação, realização de procedimento invasivos que
requerem monitoramento intensivo, pacientes não
cooperativos ou que se encontram em tratamento
hospitalar.
Uma Odontologia mais inclusiva vem
sendo praticada por um número cada vez maior de
profissionais, impactando diretamente na qualidade
de vida de pacientes mais vulneráveis como os
portadores de necessidades especiais. O
Figura 3.1 Diagrama do uso de anestesia geral. atendimento odontológico desses pacientes

A anestesia geral é comumente utilizada representa um desafio para o cirurgião-dentista e

para pacientes não cooperativos que precisam de equipe odontológica, devido à cooperação limitada,

reabilitação dentária, por exemplo pacientes com ou inexistente, e associada à falta de competência

deficiência intelectual e/ou física, como retardo em saúde. Desse modo, para proporcionar um

mental, autismo, epilepsia, espasmos, hidrocefalia, tratamento odontológico seguro, aceitável e de

Doença de Alzheimer, Meningoencefalite (doenças qualidade, sem estresse psicológico ou físico, é

infecciosas), esclerose múltipla, ou pacientes que necessário em alguns casos recorrer à sedação ou

apresentam transtornos psiquiátricos, tais como anestesia geral (AG) sob supervisão médica.

fobia, depressão, esquizofrenia, transtorno de Por meio de uma análise criteriosa de

comportamento agressivo, e problemas médicos artigos e periódicos publicados, até o ano de 2021
complexos. Muitos desses pacientes estão em bases de dados de ciências da saúde, como
propensos a desenvolver cárie e periodontite, o que PUBMED, SCOPUS, SCIELO e SCIENCE
associado a um cuidado bucal ineficiente, pode-se DIRECT, esse capítulo tem como objetivo
agravar. Além disso, frequentemente apresentam compilar informações eorientar o cirurgião dentista
ansiedade e não cooperação, tornando o exame de acerca dos diferentes usos da anestesia geral em
rotina ou tratamento odontológico árduo ou procedimentosodontológicos. Assim, acadêmicos e
impossível. 4 profissionais da odontologia encontrarão
informações para o atendimento de pacientes,
Desse modo, o cirurgião-dentista pode
principalmente aqueles com deficiência, que
fazer o uso de anestésico geral para tornar os
necessitem de anestesia geral ou outros tipos de
procedimentos menos traumáticos e mais eficientes,
32

comportamental, físico e social, sedações

sedação que demandam uso do ambiente hospitalar.
aceitáveis, apoio psicológico, estratégias de
Ademais, procurou-se reforçar a importância do
prevenção, devem ser consideradas antes de tomar
acompanhamento multidisciplinar do paciente,
a decisão de utilizar o anestésico geral. 7
além de comentar sobre os exames e cuidados pré e
pós operatórios demandados por portadores de Casos em que a anestesia geral é recomendada
diversas enfermidades. Esse capítulo pauta-se na
cooperação multiprofissional, garantindo que o
maior número de informações e atendimentos de
sucesso se estabeleçam.
Procedimentos odontológicos
realizados no ambiente hospitalar
O uso da anestesia geral tem o intuito de
otimizar as condições tanto para realização de
procedimentos clínicos, como extração dentária e
terapia restauradora nos casos em que os pacientes
não são receptivos aos tratamentos convencionais, 4
quanto para intervenções cirúrgicas, como Cirurgia
Ortognática ou reconstrução dento-alveolar com
enxerto autógeno para posterior reabilitação
5,6
protética. Porém, esta modalidade é mais
complexa de organizar em comparação com outros
métodos alternativos, sendo a mais cara, em
algumas circunstâncias, por requerer grande esforço
em termos de equipe e despesas dentro de uma
internação hospitalar. Além disso, tem o maior risco Figura 3.2 Casos em que a anestesia geral é indicada. (WDDWLL,
2011; HUTCHINSON, 2020)
de efeitos colaterais. 4,5
Casos em que a anestesia geral é contraindicada
A segurança do paciente e do médico, bem
como a necessidade de diagnosticar e tratar, deve A anestesia geral é contra indicada no
justificar o uso de anestesia geral. Entretanto, paciente que, no dia da realização da mesma,
Crespi e Friedman citam vários autores que apresentar resfriado, febre, bronquite, crise
concordam em recomendar que pelo menos uma ou asmática ou insuficiência cardíaca descompensada
duas tentativas utilizando as outras formas de e desta forma verifica-se que o profissional deve
8
gerenciamento antes de considerar anestesia geral. estar atento às alterações que o paciente venha a ter,
Desse modo, todas as técnicas de administração para saber diagnosticar e realizar ou não a anestesia
disponíveis, incluindo contenções, suporte geral. 10

Figura 3.3 Atendimento odontológico em âmbito hospitalar em
paciente de 9 anos com Transtorno do Espectro Autista
submetido a anestesia geral no Comprexo Hospital de
Clínicas-HC, em Curitiba. Imagem cedida gentilmente pela
Profa. Dra. Yasmine Mendes Pupo e pelo Prof. Dr. João
Rodrigo Sarot.
Atuação odontológica para
pacientes em terapia intensiva
De acordo com a Organização Mundial da
Saúde (OMS), 11 a saúde bucal está dentro da saúde
geral do organismo. Portanto, pacientes em UTIs
necessitam de manutenção da saúde bucal para
conter a proliferação de fungos e bactérias, que
podem ser muito prejudiciais aos pacientes ao
agravar o quadro sistêmico, podendo aumentar suas
estadias em uma UTI. Os cuidados da prática
odontológica que apenas o cirurgião-dentista
domina tal conhecimento, pode conter infecções
respiratórias, diminuir a necessidade do uso de
medicamentos, como antibiótico
consequentemente reduz taxa de mortalidade, essas
medidas paliativas, fornecidas pela equipe
odontológica, diminuem gastos com a internação.
Devido ao grande uso de medicamentos, podendo
causar redução salivar, diminuição da limpeza
natural da boca e uso do tubo traqueal, em alguns
casos, nos pacientes na UTI ocorre acúmulo do
biofilme dental, favorecendo a colonização de
33
microrganismos patogênicos. Com isso o paciente
pode ser acometido por doenças cárie e periodontal,
além de lesões na mucosa, que podem implicar na
condição sistêmica. 12
A pneumonia nosocomial pode ser
decorrente desses fatores, e é a segunda causa de
infecção hospitalar mais recorrente, podendo levar
ao óbito. Indivíduos submetidos a transplante de
órgão necessitam de um cuidado odontológico, pois
infecções orais que desencadeiam em infecções
sistêmicas aumentam o risco da perda de enxerto,
podendo levar à morte. Sendo assim, mesmo que
ainda não muito reconhecida no Brasil, a presença
do cirurgião-dentista na equipe multiprofissional do
hospital é de extrema importância para garantir
melhor recuperação do paciente e não agravamento
do quadro.12
A cooperação, troca e interação entre as
diversas especialidades presentes no âmbito
hospitalar transcende os alcances da ciência, e
possibilita um olhar muito mais ampliado para a
saúde do paciente.1 A responsabilidade destes
procedimentos é compartilhada entre médicos,
cirurgiões-dentistas, enfermeiros, fisioterapeuta,
nutricionista, anestesiologista e toda a equipe
13
assistente. Com uma infraestrutura adequada e
equipe auxiliar treinada o sucesso do tratamento e
e
melhora do quadro clínico do é alavancada. 13
Cuidados pré-anestésicos
Anamnese e exames pré-operatórios
O planejamento odontológico é
fundamental para garantir o sucesso do
procedimento sob anestesia geral, minimizando os
riscos de complicações e efeitos colaterais. Assim,
34

possibilitando avaliar se o paciente está apto para Informações que a avaliação física deve incluir:
tal intervenção e se será realizado no âmbito
 Sinais vitais, incluindo coração, frequência
hospitalar a nível ambulatorial ou em regime de
respiratória, sangue pressão e temperatura. Se
internação. Desse modo, o cirurgião-dentista deve
determinação da linha de base dos sinais vitais
realizar uma avaliação pré-operatória completa,
são impedidos com resistência física ou
incluindo um histórico médico abrangente, exame
condições emocionais do paciente, os motivos
físico, avaliação anestésica e exame hematológico.8
devem ser documentados; 15
Sugere-se testes laboratoriais de rotina, tais como
 Avaliação da permeabilidade das vias aéreas
análise de urina e hemograma completo com índices
para incluir o tamanho da tonsila e qualquer
e níveis de eletrólitos, porém estes não são
anormalidade anatômica (por exemplo,
necessários para pacientes que apresentam histórico
hipoplasia mandibular) que pode aumentar o
médico e exames anteriores normais. 14
risco de obstrução de vias aéreas; 15
Informações que o histórico médico deve incluir:  Classificação ASA (Americano Society of
Anesthesiologists); 15
 Alergia, incluindo reações alérgicas anteriores  Nome, endereço e número de telefone do
ou adversas a fármacos; 15 paciente ou responsável. 15
 Medicamentos atuais, incluindo dosagem,
Além disso, o dentista deve fazer uma
tempo, via, e local de administração, sobre uso
avaliação intraoral completa antes da
de drogas ilícitas ou fitoterápicas (por exemplo,
hospitalização, realizando exame físico de cabeça e
erva de São João, Echinacea, Kava, Valeriana),
pescoço, analisando também lábios, língua,
os quais podem alterar a farmacocinética da
assoalho da boca, mucosa bucal, palatoduro e mole,
droga, prolongar o efeito deagentes sedativos; 15
a região orofaringe, periodonto, se há presença de
 Doenças ou anormalidades no paciente,
dente cariados, verificando as cúspides dos
incluindo estado de gravidez e imagens
molares, linha mediana e oclusão do paciente, se
neurológicas para pacientes que apresentam
apresenta sobremordida ou sobressaliência, além
potencial de obstrução das vias aéreas, como
de examinar os hábitos orais e comportamentos. Os
história de ronco ou apneia obstrutiva do sono
resultados da avaliação intraoral juntamente com o
(AAPD); 15
histórico dentário do paciente e motivo para
 Internações anteriores, incluindo a data,
admissão do procedimento sob anestesia geral,
propósito, e decurso hospitalar; 15
 História de anestesia geral ou sedação e devem constar no prontuário do paciente e ser
qualquer complicação associada; 15 enviadoao hospital. 8

 Histórico familiar de doenças ou complicações Pacientes com distúrbios psíquicos, tais

15
decorrentes do uso de sedação ou anestésico; como transtorno de ansiedade ou fobia
15
 Revisão dos sistemas corporais; odontológica entre outros, precisam
 Idade em anos e meses, e peso em
obrigatoriamente providenciar um certificado
15
quilogramas.
psiquiátrico atestando sua inaptidão para receber
 35

tratamento odontológico sem anestesia geral. 4 orientar condutas que devem ser adotadaspré e pós
procedimento, mostrando-se solicito em esclarecer
Deve-se escolher o agente e a técnica que
eventuais dúvidas e questionamentos. A Figura 3. 4
melhor se adapta ao tipo de paciente, bem como à
é um exemplo de orientações pré- procedimento.
natureza do que precisa ser realizado. Por isso, o
dentista deve avaliar o histórico médico da criança
e o estado médico atual, analisando se há
possibilidades de complicações decorrentes do
procedimento. Uma vez que o planejamento difere
de um indivíduo anatomicamente normal e saudável
16
de um paciente com quadro clínico asmático ou
com necessidades especiais, os quais podem
apresentar anormalidades anatômicas das vias
aéreas ou hipertrofia das tonsilas, por exemplo. O Termo de consentimento
paciente e/ou responsáveis devem ser informados
Todos os procedimentos necessários devem
de quaisquer potenciais complicações, e obtido seu
ser realizados de forma adequada para promover a
consentimento esclarecido. 15
saúde bucal desses pacientes, guiado pelo conceito
Há algumas contraindicações para a de igualdade para todos, realizando em todos os
administração da anestesia geral em âmbito pacientes uma anamnese detalhada e no caso de PE
hospitalar, dentre eles estão: falta de treinamento a primeira necessidade básica a realizar é o termo
adequado do dentista e da equipe, falta de de consentimento autorizando o tratamento pelos
equipamento ou de instalações adequadas, pais ou responsáveis. 10 A Figura 3.5 é um exemplo
pacientes comprometidos sistemicamente. Visto de termo de consentimento.
que tem alguns relatos na literatura que por falta de
competência profissional, pacientes com
Anestesia geral
necessidades especiais são automaticamente
É comum que pais e responsáveis se sintam
direcionados aos hospitais, para o procedimento ser
mais confortáveis com procedimentos que
realizado com anestesia geral, porém quando há
envolvam anestesia ou sedação. Muitos pacientes
chances de ser realizado no consultório, não é o
com doenças sistêmicas acabam tendo a saúde bucal
ideal expor o paciente à sedação.16
negligenciada quando comparada com a saúde

Orientações ao paciente corporal, por isso, os responsáveis se sentem

ansiosos com a intervenção do Cirurgião-dentista.
Após a equipe odontológica dialogar e
Porém é preciso uma atenção redobrada, do
planejar a intervenção mais adequada, em conjunto
cirurgião-dentista, para este tipo de intervenção. 17
com a equipe médica se necessário, deve-se
comunicar ao paciente e responsáveis como, quando
e porquê tal procedimento será realizado. Além de
36

Figura 3.4 Documento com orientações pré procedimento em centro cirúrgico do Complexo Hospitalar de Clínicas/ Curitiba-PR.
 37

Figura 3.5 Termo de consentimento livre e esclarecido para realização de atendimento e procedimentos odontológicos para pacientes
internados do Complexo Hospitalar de Clínicas/ Curitiba-PR..
38

Anestesia geral é o nível mais complexo de odontológico sob anestesia geral, em sua maioria
sedação, onde ocorre analgesia total com depressão sendo a melhor opção para o tratamento eficiente de
do sistema nervoso central (SNC), perda de determinados pacientes.
consciência, reflexos e qualquer controle da
musculatura do paciente, inclusive do controle da
respiração mecânica. A depressão respiratória pode
ocorrer de maneira espontânea ou fármaco induzida
durante o procedimento, portanto para redução de
riscos, aconselha-se que o anestesista responsável
pela indução do paciente mantenha ventilação
pulmonar com pressão positiva ou que mantenha o
paciente entubado. As vias mais comuns de
administração anestésica são a parenteral e a Figura 3.6 Paciente submetido a anestesia geral e intubação
18 para realização de múltiplas exodontias. Imagem cedida
inalatória. gentilmente pela Prof. Dra. Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr.
João Rodrigo Sarot.

Assim como qualquer anestesia, os

anestésicos gerais bloqueiam as vias de dor,
possibilitando a realização de um vasto número de
18
procedimentos odontológicos em âmbito hospitalar.
A maioria dos anestésicos utilizados para analgesia
inalatória são compostos voláteis e apolares, sendo
Não existe um fármaco único que atenda
assim, não possuem um sítio específico de atuação,
toda a demanda de efeitos desejados para a
o que justifica a gama de efeitos depressores no
anestesia geral, portanto, é comum que se faça a
corpo humano. Por serem apolares, os anestésicos
associação de medicamentos para analgesia e
se acumulam no tecido adiposo e podem ter efeito
sedação plena. As associações mais comuns são
prolongado em pacientes com alto índice de
feitas por medicamentos pré-anestésicos (classes
gordura corpórea. 19
dos antieméticos, benzodiazepinicos, opióides,
Em alguns casos é necessária a associação
anti-histamínicos ou anticolinérgicos), anestésicos
com a anestesia local, para garantir que o local a ser
inalatórios ou intravenosos, bloqueadores das
realizado o procedimento esteja anestesiado o
funções neuromusculares e anestésicos locais. A
suficiente. 19
medicação pré anestésica é fundamental para
diminuir os efeitos da anestesia geral, bem como
Caso clínico
facilitar na diminuição da dose dos medicamentos
Condição inicial
sedativos. 19
Paciente do sexo masculino, 13 anos de
Como previamente citado, diversas são as
idade, obeso, com transtorno do espectro autista e
indicações para realização de tratamento
deficiência intelectual, apresentava necessidade de
 39

extração dos elementos 15 e 25 que se encontravam
apinhados com 14/16 e 24/26 respectivamente e
para palatal por ausência de espaço na arcada
dentária. Além desses dentes não apresentarem
efetividade na mastigação, aumentavam
probabilidade de problemas periodontais e lesões
cariosas. Verificou-se na anamnese que o paciente
não apresentava dieta cariogênica e a higiene bucal
era mantida com considerável efetividade pelo pai
que fazia a escovação, e que relatou dificuldade em
realizá-la pela presença de elementos fora de
posição. Devido à complexidade do manejo
clínico, força excessiva por parte do paciente e
a insucesso na realização de um exame clínico e
radiográfico criterioso, o mesmo foi encaminhado
para realização do procedimento odontológico sob
anestesia geral no Complexo Hospital de Clínicas
em Curitiba – PR.

Figura 3.7 A. Intubação nasotraqueal e sedação. B. Monitor de sinais vitais. C. Procedimento odontológico em andamento realizados
pelos professores do Projeto Saúde Bucal Inclusiva.. D. Elemento 25 em palato. E. Exodontia do elemento 25. F. Cavidade bucal apóx
exodontia. Imagens cedidas gentilmente pela Prof. Dra. Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr. João Rodrigo Sarot.

Anestesia e procedimento cirúrgico médico anestesista, aumentando a segurança e

qualidade da cirurgia. Houve a complementação
O procedimento foi feito com o paciente
com anestesia infiltrativa local favorecendo a
entubado e sob anestesia geral realizada por um
hemostasia e garantindo que a região de trabalho
40

estivesse suficientemente anestesiada. Após a mg/Kg, o tempo de ½ vida do fármaco corresponde

extração dos dentes 15 e 25 foi realizada raspagem a 286-36 minutos e com eliminação de 1803-125
supragengival dos demais elementos e aplicação minutos. 16
tópica de flúor. O paciente não apresentava Quentamina
qualquer lesão de cárie e sem presença de
Produz uma analgesia dissociativa, e é
restaurações, reforçando-se com o pai as técnicasde
utilizada como agente isolado em procedimentos
escovação realizadas pelo mesmo. Com o
curtos, que não exijam relaxamento
procedimento finalizado, o paciente foi dirigido a
musculoesquelético, costuma ser usada em crianças
sala de recuperação anestésica e posteriormente a
e em procedimentos cirúrgicos nos quais a
leito para ser acompanhado até o final do dia em que
manutenção do controle das vias aéreas é difícil. 16
recebeu alta após apresentar-se bem e ter se
Produz analgesia em 30 segundos de administração
alimentado (Figura 3.7).
e sua dose corresponde de 1 a 2mg/kg, injetados a
Dose e frequência de anestésico para evitar
uma velocidade de 0,5 mg/Kg/min. A amnésia
efeitos colaterais físicos ou sistêmicos produzida por ela costuma ser inferior aos
benzodiazepínicos, porém uma grande
Há diversos fármacos, com diferentes
desvantagem deste fármaco é a suacapacidade de
doses, que podem ser administrados para a obtenção
gerar alucinações e sonhosdesagradáveis no período
de uma sedação, em que cada um deles apresenta
de recuperação, principalmente quando
um resultado diferente, portanto são indicados
administrado em adultos. 16
individualmente para cada quadro clínico do
20
Oxido nitroso (N2O)
paciente. Dentre eles podemos citar os
benzodiazepínicos, que são agentes de indução da É um dos anestésicos inalatórios, que dentro
anestesia geral, os mais utilizados atualmente na dos existentes é o mais utilizado. Seu uso
odontologia hospitalar são: 16 proporciona além de uma boa capacidade de
Diazepam e midazolan controle, a potencialização de outros anestésicos,
mais fortes e capazes de produzir o estado de
Estes proporcionam perda gradual de
inconsciência, sendo assim possibilita um uso em
consciência, em que inicialmente entram em um
menor dose dos fármacos. 16
nível confortável de sedação, e então são
administrados novamente. 16 Porém em pacientes com deficiência

Propofol intelectual, a sedação com óxido nitroso é mais

É um agente anestésico não barbitúrico,que
atinge a anestesia geral de modo rápido e apresenta
curta duração, a dose indicada de acordo com
McCulloch e Lees é de 2,25 mg/Kg, em pacientes
mais jovens, já nos mais velhos é recomendada 1,5
complicada pois eles dificilmente toleram a
máscara. 21
Interação medicamentosa
Assim como a maioria dos fármacos, os
anestésicos podem sofrer interação medicamentosa.
 41

Os pacientes com deficiência são osprincipais alvos SNC. A sedação consciente com Óxido Nitroso é
da sedação profunda e. Anestésicos inalatórios largamente utilizada no tratamento de pacientes
como o Halotano, sensibilizam os receptores do pediátricos e apresenta poucos efeitos colaterais.
sistema cardiovascular a ação dos medicamentos Todavia, a sedação consciente somente funciona
simpatomiméticos e das catecolaminas. Além disso, bem naqueles pacientes que toleram procedimentos
os depressores do sistema respiratório causam mais longos e respiramtranquilamente pela máscara
broncodilatação, mas aumentam a vasoconstrição, administradora do anestésico. 2,3, 23
podendo causar hipóxia tecidual e crises
Cuidados pós-anestésicos/pós-
vasoclusivas em pacientes com hemoglobinopatias,
como a Anemia Falciforme. 22
Essas interações operatórios
medicamentosas ocorrem de forma branda e
Após a realização do procedimento os
normalmente podem ser revertidas com
pacientes passam por algumas etapas antes de terem
medicamentos antagonistas, como vasoconstritores
alta, para a segurança e garantia de bem-estar do
locais, por exemplo Fenilefrina e Adrenalina. 19 Por
mesmo. Com o fim do tratamento, quando os seus
fim, a associação entre os próprios medicamentos
movimentos respiratórios são considerados
utilizados durante os procedimentos ambulatoriais,
adequados, o anestesista succiona a faringe para
como os bloqueadores neuromusculares e
remover resíduos e o paciente é extubado. É então
medicação pré anestésica com os sedativos, deve
transferido para a ala da recuperação, onde sua
ser considerada. 19
pressão arterial, pulso, respiração e ECG
Sedação consciente em alternativa (eletrocardiograma) são monitorados, e recebe O2
(oxigênio) por vias nasais, até que seus sinais vitais
a anestesia geral
estejam estáveis (Figura 3.8). 16
A sedação consciente é uma alternativa
buscada por ter menor risco de mortalidade quando
comparada com a anestesia geral. Esse tipo de
sedação consiste no mecanismo de depressão do
Sistema Nervoso Central sem perda de consciência.
Normalmente, é melhor para procedimentos
odontológicos rápidos, como restaurações,
reabilitações protéticas e tratamentos periodontais.
2, 3, 23

O uso de Midazolan intranasal 0,1 mg/kg/h Figura 3.8 Paciente pós-procedimento no centro cirurgico sob
monitoramento. Imagem cedida gentilmente pela Prof. Dra.
se mostra bastante eficiente, porém é necessário um Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr. João Rodrigo Sarot.

tempo elevado de administração do medicamento Em alguns casos, de procedimentos mais

para efeito terapêutico. Sendo assim, omedicamento extensos, são utilizadas máscaras faciais de
pode se acumular por um tempo maior do que o borracha ou silicone, que cobrem a boca e o nariz
necessário e prolongar os efeitos depressores do do paciente, e são fornecidos O2, N2O e outros
42
anestésicos. São utilizados dispositivos para
deslocar a língua da faringe, permitindo a
respiração, e são as vias orofaríngeas
nasofaríngeas, antes, durante e após
procedimento. Há alguns fármacos utilizados que
necessitam de maior atenção após, como opióides
(morfina, meperidina por exemplo) que apresentam
ação mais longa e pode desencadear uma
16
depressãorespiratória.
Figura 3.9 Monitoramento dos sinais vitais durante o período
pós-anestésico e operatório. Imagem cedida gentilmente pela
Prof. Dra. Yasmine Mendes Pupo e Prof. Dr. João Rodrigo
Sarot.
Assim que o paciente estiver recuperado e
seus níveis vitais adequados, ele é transferido para a
ala cirúrgica, onde permanecerá até que o
profissional permita alta. 16
Complicações e possíveis efeitos
colaterais
Uma intervenção com sedação gera um
grande risco, pois a perda da consciência pode levar
a mudanças na fisiologia do paciente, sendo
prejudiciais ao bem-estar do mesmo. Também
apresenta um maior risco, quando comparado aos
procedimentos comuns, pelo fato de seus reflexos
protetores serem reduzidos, ao deprimir
progressivamente o SNC, e as vias aéreas podem ser
e obstruídas ou ocorrer um laringoespasmo se saliva,
o sangue ou fragmentos entrarem por al. Portanto é
preciso mais atenção e cuidado dos profissionais, ao
passo que complicações podem ser evitadas
utilizando uma abordagem apropriada. 24
Em pacientes vulneráveis e de maior risco
algumas complicações podem ser geradas, como
aumento da pressão arterial e da frequência
cardíaca, devido ao aumento dos níveis de cortisol e
prolactina. Além disso pode ocorrer umadepressão
respiratória. 16
Os problemas decorrentes da anestesia
geral, como: hipotensão, taquicardia, bradicardia,
arritmias e depressão respiratória, são mais
frequentes do que os da sedação, dado que a
fisiologia do paciente é alterada mais
profundamente. E estes pacientes não podem
ingerir nada durante as 6h que antecedem o
procedimento ou então pode levar a vômitos
durante a indução anestésica ou à regurgitação
durante o procedimento, com a possibilidade de
obstrução das vias aéreas ou de aspiração de vômito
causando queimação traqueal e/ou infecção
pulmonar, e essa atenção é mais facilmente
controlada quando o paciente está hospitalizado, já
em ambiente ambulatorial, é mais complicado.
Portanto, a anestesia geral demonstra mais casos de
problemas pós-cirúrgicos do que a sedação. 16
Atuação multiprofissional para
acompanhamento das condições
sistêmicas
Assim como qualquer procedimento

cirúrgico, os procedimentos odontológicos sob
sedação necessitam de monitoramento. A equipe
operante na sala de cirurgia deve estar atenta aos
seguintes sinais:18
 É necessário controle da dose total de sedativo
administrado e do tempo, tanto
administração quanto de sedação. 18
 Quanto a oxigenação dos tecidos, deve-se
sempre observar as cores da mucosa, da pele edo
sangue, garantindo que não haja isquemia ou
hipóxia tecidual. 18 Em pacientes com Síndrome
de Down, a intubação traqueal édificultada pelo
pescoço curto e anomalias músculo-dentárias. 10
Portanto, deve-se prestaratenção especial a esse
paciente. O paciente com Angina de Ludwig
possui maior risco de ocorrer obstrução das vias
aéreas durante o procedimento, com risco de
morte iminente, exigindo monitoramento
constante. Por fim, deve-se sempre observar a
ventilação do paciente e garantir que o mesmo
esteja respirando. 25
18
 Quanto a circulação sanguínea, deve-se
observar se a pressão arterial e os batimentos
cardíacos estão dentro dos padrões considerados
normais para aquele paciente. O médico
cardiologista deve aferir a pressão arterial antes
da indução, durante o procedimento e após
finalização. É comum que haja redução da
pressão arterial com eventual hipotensão após
sedação com anestésicos gerais, fator que pode
trazer preocupação quando se trata de um
paciente com problemas cardíacos. Claro, a
colaboração do paciente para tomar
medicações de forma consistente faz toda a
diferença nos potenciais sintomas durante a
cirurgia, mas já que não há como garantir que
43
houve colaboração prévia, cabe ao médico e ao
cirurgião-dentista a resolução de eventuais
ocorrências. 26 O monitoramento e estabilização
da pressão arterial com fármacos
vasoconstritores ou vasodilatadores é
fundamental para garantir a segurança da saúde
de
do paciente e obter sucesso no procedimento
realizado. 26
Acesso do cirurgião-dentista ao
ambiente hospitalar
Nos casos em que o paciente necessita de
atendimento de urgência/emergência ou
atendimento no consultório odontológico fica
impraticável pelo paciente não apresentar
comportamento corroborativo, fica recomendado o
atendimento a nível hospitalar, com o paciente
sedado sob anestesia geral para realização de todos
os procedimentos odontológicos. 27
O Ministério da Saúde, por meio da Portaria
Nº 1.032 de 05/05/2010 incluiu procedimentos
odontológicos para os pacientes com necessidades
especiais em ambiente hospitalar, sob sedação e/ou
anestesia geral, na Tabela de Procedimentos,
Medicamentos, Órteses e Próteses e Materiais
Especiais do SUS. Esse procedimento principal,
04.14.02.041-3, gera a emissão de Autorização de
Internação Hospitalar (AIH) pelo Código Brasileiro
de Ocupação (CBO) do cirurgião- dentista, no qual
estão inseridos os materiais que devem ser
utilizados, os procedimentos que sãorealizados, os
profissionais de saúde envolvidos e a estrutura
as hospitalar. Por meio desta portaria, os hospitais e
profissionais que prestam serviço para o SUS
passam a receber repasse financeiro para realizar
procedimentos odontológicos de atenção
44

Figura 3. 10 Formulário de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) utilizado pelo SUS.

 45

primária e atenção secundária em ambiente possam ser registrados e informados no SIH,

hospitalar, que inclui valor da anestesia. Torna-se independente do motivo que gerou a internação e
necessário registrar os procedimentos nos Sistemas mesmo que a AIH tenha sido preenchido por um
de Informações de Serviços de Saúde do Ministério médico. 28
da Saúde. 27

Assim, primeiramente irá ocorrer o

atendimento em uma Unidade Básica de Saúde
(UBS) ou Centro de Especialidades Odontológicas
(CEO), onde o profissional irá avaliar a necessidade
de indicação a Sedação ou Anestesia Geral. Então o
cirurgião-dentista encaminha via regulação do
município, emitindo o Laudo para Solicitação de
AIH, para a regulação do Hospital de Referência. 28
O formulário de AIH (Autorização de Internação Considerações finais
Dado o exposto, conclui-se que a inclusão
Hospitalar) utilizado no SUS está representado na
Figura 3.10. Entretanto, outros documentos oficiais de cirurgiões-dentistas no âmbito hospitalar é de
extrema importância para garantir a eficiência e
podem ser utilizados para encaminhamento de
acordo com cada município, como exemplificado humanização dos procedimentos odontológicos em

na imagem (Figura 3. 11). indivíduos não colaborativos, pacientes com

necessidades especiais ou que necessitam de
A Equipe de Odontologia para Pessoas com
atendimento de emergência ou de alta
Necessidades Especiais (OPNE) realiza a consulta
complexidade. Portanto, a multidisciplinaridade é
e solicita os exames pré-operatórios. Se necessário imprescindível na dinâmica hospitalar. Assim,
encaminha a outras especialidades médicas para profissionais de diversas áreas da saúde proporciona
realização de consulta. A equipe de OPNE agenda uma melhor qualidade de vida ao paciente, além de
a cirurgia e comunica à família do paciente. Por fim, diminuir o risco de infecções e outras complicações.
o paciente é internado, submetido à cirurgia, passa
Entretanto, para isso o cirurgião-dentista deve
pela recuperação, recebe alta hospitalar, é
apresentar conhecimento sobre os protocolos de
encaminhado para a UBS, CEO de origem ou ao
atuação com embasamento científico, realizando
ambulatório. 28
um diagnóstico e tratamento adequado,
No dia 26 de dezembro de 2013 o identificando a necessidade de anestesiageral não
Ministério da Saúde publicou uma Nota Técnica por facilidade, mas sim por eficiência e segurança,
(01/2014) possibilitando que todos os evitando expor os pacientes a riscos e
procedimentos odontológicos, não mais apenas os procedimentos invasivos ou traumáticos
realizados em Pacientes com Necessidades desnecessários.
Especiais, realizados em ambiente hospitalar
46

Figura 3.11 Formulário de uma Unidade Básica de Saúde em Curitiba/PR (UMS São Domingos PSF) solicitando atendimento
hospitalar em centro cirúrgico do Complexo Hospitalar de Clínicas.

Referências
1. Cavazana T, Wayama M, Aranega A, Ponzoni D,
Garcia- Júnior I, Bassi A. Qual a importância da Odontologia
Hospitalar? Rev Odontol da UNESP. 2013 Jul; 41(Especial):23
2. Galeotti A, Garret Bernardin A, D’Antò V,
Ferrazzano GF, Gentile T, Viarani V, et al. Inhalation
Conscious Sedation with Nitrous Oxide and Oxygen as
Alternative to General Anesthesia in Precooperative, Fearful,
and Disabled Pediatric Dental Patients: A Large Survey on 688
Working Sessions. BioMed Research International. 2016 Set;
2016:1–6.
3. Corcuera-Flores JR, Delgado-Muñoz JM, Ruiz-
Villandiego JC, Maura-Solivellas I, Machuca-Portillo G.
Dental treatment for handicapped patients; sedation vs general
anesthesia and update of dental treatment in patients with
different diseases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Mar;
19 (2):170-6.
4. Chnabl D, Guarda A, Guarda M, von Spreckelsen
LMI, Riedmann M, Steiner R, et al. Dental treatment under
general anesthesia in adults with special needs at the University
Hospital of Dental Prosthetics and Restorative Dentistry of
Innsbruck, Austria: a retrospective study of 12 years. Clinical
Oral Investigations. 2019 Mar 4;23(11):4157–62.
5. Nascimento L, Galina F, Kluppel L, Scariot R,
Rebellato N. Cirurgia ortognática para correção de
deformidade em maxila edêntula. Dens. 2011 Dez; 19(2).
6. Hiroyasu K, Nogami S, Daigo Y, Miyamoto I,
Hisashi I, Tanaka K, et al. Dento-alveolar reconstruction using
titanium mesh and bone grafting followed by dental implants
placement for malunion and malocclusion after a maxillo-
mandibular fracture. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,
Medicine, and Pathology. 2020 Set 1; 32(5):370–6.
7. Glassman P, Caputo A, Dougherty N, Lyons R,
Messieha Z, Miller C, et al. Special Care Dentistry Association
consensus statement on sedation, anesthesia, and alternative
techniques for people with special needs. Special Care in
Dentistry. 2009 Jan; 29(1):2–8.
8. Weddell JA, Jones JE. Hospital dental services for
children and the use of general anesthesia. In: Mc Donald and
Avery’s Dentistry for the Child and Adolescent. 9th ed.
Philadelphia, PA: Mosby; 2011. 277-295.
9. Hutchinson S. General anaesthesia for dentistry.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2020 Set; 21: 467–
70.
10. Andrade APP de, Eleutéio AS de LE. Pacientes
portadores de necessidades especiais: abordagem odontológica
e anestesia geral. Revista Brasileira de Odontologia [Internet].
2016 Jan 4 [cited 2022 Jan 9]; 72(1/2):66.
11. Pinto VG. Saúde bucal coletiva. São Paulo: Santos
editora; 2011.
47
12. Silva OI, Amaral RF, Cruz MP. A importância do
Cirurgião-Dentista em ambiente hospialar. Rev Med de Minas
Gerais. 2017 Nov; 27.
13. Mattevi GS, Figueiredo D de R, Patrício ZM, Rath IB
da S. A participação do cirurgião-dentista em equipe de saúde
multidisciplinar na atenção à saúde da criança no contexto
hospitalar. Ciência e Saúde Coletiva. 2011 Out; 16(10):4229–
36.
14. Ka B, Shamaskin R, Campbell Rl. Analysis of
preoperative laboratory values prior to outpatient dental
anesthesia. 1987 Mar; 34(2):58–60.
15. Dock M. Pharmacologic Management of Patient
Behavior. In: McDonald and Avery’s Dentistry for the Child
and Adolescent. 9th ed. Philadelphia, PA: Mosby; 2011. 253–
276.
16. Malamed S. Sedação na Odontologia. 5ª ed; 2012
[acesso em 30 abr 2021]. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595156
562
17. Lima AR de A, Medeiros M, Costa LR. Mothers’
perceptions about pediatric dental sedation as an alternative to
dental general anesthesia. RGO - Revista Gaúcha de
Odontologia [Internet]. 2015 [cited 2021 Oct 29]; 63:153–60.
Available from:
https://www.scielo.br/j/rgo/a/mrw8BGBzCKwbMfXRwx9pn
SP/?lang=en
18. Guidelines for the use of sedation and general
anesthesia by dentists. American Dental Association [Internet].
2016 Out. Disponível em:
https://www.ada.org/~/media/ADA/Education%20and%20Car
eers/Files/anesthesia_use_guidelines.pdf
19. Howland, R. D.; Mycek, M. J. Farmacologia
Ilustrada. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.
20. Wiemer SJ, Nathan J, Heggestad BT, W. Jonathan
Fillmore, Viozzi CF, Van JM, et al. Safety of Outpatient
Procedural Sedation Administered by Oral and Maxillofacial
Surgeons: The Mayo Clinic Experience in 17,634 Sedations
(2004 to 2019). Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.
2021 Mai 1; 79(5):990–9.
21. Silva CC, Lavado C, Areias C, Mourão J, Andrade D
de. Conscious sedation vs general anesthesia in pediatric
dentistry - a review. Medical Express. 2015 Fev; 2(1).
22. Lobo C, Marra VN, Silva RMG. Crises dolorosas na
doença falciforme. Revista Brasileira de Hematologia e
Hemoterapia. 2007 Set; 29(3).
23. Lim GXD, Boyle CA. Conscious sedation service for
geriatric and special-care dentistry: A health policy brief.
Proceedings of Singapore Healthcare [Internet]. 2020 Fev 14;
29(2):126–38. Disponível em:
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/2010105820903
762
48

24. Akpinar H. Evaluation of general anesthesia and 27. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Nº 1.032/GM de
sedation during dental treatment in patients with special needs: 05 de maio de 2010 - Tratamento Odontológico para Pacientes
A retrospective study. J Dent Anesth Pain Med. 2019 Ago; com Necessidades Especiais. Acesso em 02 de maio de 2021.
19(4):191. Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/notas_tecnicas/nt_p
25. El-Mowafy A, Yarascavitch C, Haji H, Quiñonez C, ortaria_tratamento_pne.pdf
Haas DA. Mortality and Morbidity in Office-Based General
Anesthesia for Dentistry in Ontario. Anesthesia Progress 28- Comissão de Odontologia Hospitalar CRO-TO. Manual de
[Internet]. 2019 [citado 2021 Set 20]; 66(3):141–50. Disponível Odontologia Hospitalar-Ebook. 1.ed, Tocantins, 2020. Acesso
em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31545669/ em 02 de maio de 2021.
Disponível em: https://website.cfo.org.br/wp-
26. van Klei WA, van Waes JAR, Pasma W, Kappen TH, content/uploads/2020/11/MANUAL-DE-ODONOLOGIA-
van Wolfswinkel L, Peelen LM, et al. Relationship Between HOSPITALAR-CRO-TO-70p.pdf
Preoperative Evaluation Blood Pressure and Preinduction
Blood Pressure. Anesthesia & Analgesia. 2017 Fev;
124(2):431–7.
 4
A IMPORTÂNCIA DA ODONTOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA PARA O
CONTROLE DA DOENÇA CÁRIE EM PESSOAS COM DEFICIÊNCIA COM ÊNFASE
NO TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO
Ana Cláudia Rodrigues Chibinski | Denise Stadler Wambier | Márcia Baldani | Mayara Vitorino Gevert |
Yasmine Mendes Pupo | Carolina Duarte de Macedo | Izabellen T.A. kozowski | Larissa M. Olkuszewski de
Carvalho

Introdução
A cárie dentária é considerada atualmente
uma disbiose, mediada por biofilme, modulada pela
dieta e de natureza multifatorial.1 É a doença mais
prevalente no mundo, sendo considerada um
problema de saúde pública. 2,3
Nas Pessoas com
Deficiência (PDs) foi verificado uma prevalência de
68,1% de acometimento pela cárie em um grupo de
1 a 70 anos (81 prontuários avaliados) e em outro
perdidos e obturados >10). PDs encontram
dificuldades no acesso a uma saúde pública de
qualidade voltada a tratamento e prevenção de
doenças bucais, devido à escassez de profissionais
capacitados ao atendimento dessa parcela da
população, além da infraestrutura inadequada.4,5
Com a maior aceitação do Tratamento Restaurador
Atraumático, popularmente conhecido pela sigla

estudo na faixa etária de 12 a 25 anos, (44,7%) ART, surgiu uma possibilidade de, gradativamente,
apresentaram alto índice de cárie dentária (cariados, se reverter esse quadro. Reconhecido pela
50

abordagem simples e minimamente invasiva, o longo dos anos e, hoje em dia, é uma prática comum
ART apresenta uma aceitação notável entre os no atendimento odontológico público e privado em
pacientes pediátricos com necessidades especiais. A diversos países ao redor do mundo.
técnica simples, sem uso de anestesia e alta rotação A adesão dos profissionais ao ART cresceu
é considerada menos agressiva e contribui para uma juntamente com o melhor entendimento da
adaptação comportamental do paciente. 32, 42, 43 Odontologia Minimamente Invasiva, valorizando
procedimentos que privilegiam a remineralização
O ART faz parte dos protocolos da
da estrutura dentária, manutenção da vitalidade
Odontologia Minimamente Invasiva e possui um
pulpar, adequado selamento da restauração,
enfoque preventivo e terapêutico em relação à
evitando dor, medo e ansiedade do paciente.10
5,6
doença cárie. Foi desenvolvido há quase 30 anos,
Sendo assim, o ART é considerado um
quando um grupo de pesquisadores buscou uma
procedimento “amigo” do paciente, sendo uma
estratégia capaz de oferecer atendimento
técnica bem aceita por pacientes não cooperativos,
odontológico a comunidades carentes numa região
crianças, idosos e pessoas com necessidades
africana. Sem poder contar com consultórios
especiais. A viabilidade do método, que possibilita
odontológicos, em função da ausência de luz
a execução do ART em diversos ambientes,também
elétrica e água encanada, os pesquisadores
o torna ideal para o tratamento de pacientesque não
desenvolveram uma modalidade de tratamento que
se habituam facilmente ao consultório
associa a remoção seletiva de tecido cariado com 22,44
odontológico. Assim, quando o procedimento é
instrumentos cortantes manuais ao selamento
realizado em um ambiente conhecido ou
cavitário com cimento de ionômero de vidro de alta
regularmente frequentado pelo PDs as sensações de
viscosidade.6,7 Associado às restaurações
medo e ansiedade, potencialmente desencadeadas
atraumáticas, o protocolo ART também propõe o
pelo tratamento, diminuem. O reconhecimento do
uso dos selantes ART e procedimentos preventivos
espaço oferece conforto ao paciente pediátrico, o
e educativos, como fluorterapia e educação em
tranquilizando e melhorando significativamente a
saúde bucal. Desta forma, o controle da doença
experiência do tratamento odontológico. 22
6,7
cárie é obtido.
Considerando que a abertura da cavidade e a
Ao longo do tempo, diferentes estudos
remoção seletiva do tecido cariado é feita somente
clínicos se preocuparam em verificar a efetividade
com instrumentos manuais, o ART é um
das restaurações e selantes ART. Revisões
procedimento silencioso. Desse modo, previne-se o
sistemáticas recentes sobre o assunto relataram
estímulo negativo pelo uso de instrumentos
efeito preventivo significativo do selante ART e
rotatórios que produzem ruídos sonoros e vibrações
excelente longevidade das restaurações ART tanto
desagradáveis às crianças com algum tipo de
em dentes decíduos como em permanentes. 8,9 Desta
deficiência.5,42,45 Em muitos casos, como em
forma, a estratégia ART, que inicialmente foi
alterações neurológicas que propiciam reações de
concebida para o uso em comunidades carentes,
espasmos ou dificuldades no controle da
ultrapassou as barreiras geográficas e sociais ao
musculatura oral, a poluição sonora do ambiente
 51

clínico apresenta-se como fator de ansiedade a esses

pacientes, que carecem de um atendimento mais
calmo e sem ruídos excessivos, proporcionando
mais segurança e uma experiência tranquila tanto
para o PDs quanto para o profissional cirurgião-
dentista.5,31 Portanto, este capítulo tem como
objetivo apresentar o ART como uma estratégia
para o tratamento da doença cárie em pessoas com
deficiência.

Remoção seletiva de dentina

cariada: a base das restaurações
atraumáticas

A introdução da Odontologia Minimamente

Invasiva e, particularmente da técnica de
restaurações atraumáticas, modificou alguns
conceitos da cariologia, deixando de lado a
necessidade de remoção completa da dentina
cariada.11 Desta forma, preconiza-se a remoção da
dentina mais externa da lesão, que apresenta-se
desorganizada e com alta carga bacteriana,
mantendo-se na cavidade a dentina mais interna,
que tem capacidade de remineralização por meio da
Figura 4.1 Características da dentina afetada e da dentina
capacidade reacional do complexo dentino-pulpar infectada. Imagem cedida gentilmente pela Profa. Dra. Ana
Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade Estadual de
(Figura 4.1). Ao longo do tempo, a dentina afetada Ponta Grossa).
mantida na cavidade abaixo da restauração se
reorganiza, com ausência de contaminação (ICCC), a remoção seletiva até dentina firme deve
bacteriana, aumento do conteúdo mineral, aumento ser feita em cavidades de profundidade média,
de dureza e redução de diâmetro de túbulos enquanto a remoção em dentina amolecida deve ser
dentinários, ou seja, com características preconizada em cavidades muito profundas.13 Em
compatíveis com uma dentina saudável. 12 ambas as situações, as paredes circundantes e bordo
A quantidade de tecido cariado que deve ser cavo-superficial da cavidade preparada devem estar
removido depende da profundidade da lesão e do livres de tecido cariado para garantirem o selamento
risco de exposição pulpar. De acordo com o adequado da restauração. 14
International Caries Consensus Collaboration
52

Portanto, a adoção da remoção seletiva

além de favorecer o reparo fisiológico do dente,
diminui possíveis exposições pulpares
15
principalmente em cavidades profundas. A
restauração atraumática, neste contexto, é
considerada um tratamento definitivo, sem
necessidade de reabertura da restauração, como
preconizado anteriormente no protocolo de
proteção pulpar indireta.

Figura 4.2 Indicações e contra-indicações das restaurações atraumáticas (RAs). Imagens cedidas gentilmente pela Profa. Dra. Ana
Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade Estadual de Ponta Grossa).
 53

Baseado em estudos de longevidade de RAs, cavidades de uma
face podem ser restauradas com segurança, tanto em dentes
decíduos quanto permanentes, com longevidade similar a
restaurações convencionais.
Figura 4.3 Longevidade das restaurações.
Restaurações ocluso-proximais tem menores taxas de
longevidade, particularmente em dentes permanentes. A
longevidade das restaurações está inversamente relacionada com
o tamanho da cavidade, ou seja, restaurações amplas tendem a
ter menor longevidade.

2 dentina, seja por cultura microbiológica, seja por

O que acontece com a dentina
microfotografias. Portanto, o processo carioso é
cariada mantida na cavidade do paralisado, permitindo a ação de defesa do
complexo dentino-pulpar.
ponto biológico?
A dentina
Os microrganismos
Inicial 60 dias
Ao isolarmos o tecido cariado do meio
bucal, eliminamos o contato entre microorganismos
e biofilme dental.

A consequência é a falta de nutrientes para

os microrganismos, que perdem sua capacidade de
produzir polissacarídeos extracelulares e ácidos. Ao
longo do tempo, também não terão mais energia
suficiente para se multiplicarem.
Evidências científicas têm demonstrado
Figura 4.4 Em A e C, observamos grande quantidade de
que, alguns meses após a restauração atraumática, bactérias Gram positivas (marcadas em roxo) nos túbulos
não são mais detectados microrganismos na dentinários. Sessenta dia após a restauração atraumática, já
é possível detectar uma redução significativa no número de
microrganismos, com grande número de túbulos livres de
bactérias.
54
Após restauração atraumática, a dentina
desmineralizada e desorganizada inicia seu
processo de reorganização graças ao complexo
dentino-pulpar.
O conteúdo de cálcio, fósforo e flúor
aumenta, resultando em uma dentina intertubular
mais compacta e rede de fibras colágenas mais
densas. O diâmetro dos túbulos dentinários é
reduzido, confirmando o processo de
remineralização.
Ao longo do tempo, todo processo, até
agora só observado em microscopia, torna-se
evidente pelo aumento de radiopacidade
radiográfica identificada na parede pulpar.
A
A B
Figura 4.5 Em A, dentina cariada antes da restauração
atraumática. Em B, redução de microorganismos, melhor
organização tecidual, remineralização.
A B
Figura 4.6 A. radiografia imediatamente após realização de
restauração atraumática; B. imagem radiopaca na parede
pulpar após 9 meses.
ART e pessoas com deficiência
Pessoas com deficiência, em sua grande
maioria, têm algum grau de medo e ansiedade
relacionados aos procedimentos odontológicos.Este
receio é uma reação emocional provocada pelo
consciente diante de um estímulo de ameaça ou de
perigo e não está restrito apenas aos (PDs).16 Um
estudo europeu comprovou que o medo de ir ao
dentista é o quarto medo mais comum na população,
perdendo apenas para o medo de cobras, altura e
16
lesões físicas. A apreensão diante do
procedimento odontológico, porém, também pode
estar associado à dor e ao desconforto, provocados
pela excitação das terminações nervosas sensíveis
durante a realização de procedimentos mais
invasivos, com uso de agulhas em anestesias locais
e de brocas de alta rotação para aberturas
coronárias, por exemplo. 16,17 O ART, neste quesito,
mostra-se mais vantajoso para os pacientes, visto
que a técnica utiliza apenas instrumentos manuais,
ou seja, não há ruídos advindos de turbinas de alta
rotação e raramente faz-se uso de anestésicos locais
durante a abertura e preparo das cavidades.5 A
possibilidade de tratamento sem o uso de
anestésicos é benéfica também para pacientes com
distúrbios sistêmicos.17 Isso reduz de forma
significativa o risco de intercorrências relacionadas
às complicações secundárias a nível local e/ou
sistêmico.17 A técnica tem ainda a vantagem de
utilizar o cimento de ionômero de vidro (CIV), que
é um material bioativo, capaz de realizar trocas
iônicas com o substrato, contribuindo para o
controle de lesões de cárie secundárias e com o meio
bucal, participando no processo DES-RE. Tais
características são muito importantes,
considerando-se que a doença cárie apresenta
elevada prevalência nesses pacientes.17
Outro problema enfrentado por este grupo
é a dificuldade de cooperação frente ao tratamento
odontológico.4 A falta de cooperação impõe
barreiras extras a serem vencidas pelo profissional
durante a realização de qualquer procedimento,
particularmente procedimentos restauradores.

Devido à percepção de estímulos dolorosos,
luminosos, ruídos e/ou vibração dos instrumentos,
entretanto, algumas pessoas, incluindo os com
deficiência, apresentam resistência ao
atendimento.4 Também podem ser causas da
resistência as experiências negativas anteriores,
que acabam por desencadear crises de ansiedade
durante o atendimento odontológico, podendo
colocar em risco a segurança do paciente, bem
como dos demais profissionais envolvidos.4,18
Além disso, PDs podem apresentar coordenação
motora prejudicada, hipotonia muscular e
sialorréia.4,18 Todos esses fatores podem afetar o
sucesso do tratamento restaurador convencional,
que envolve anestesia local, uso de alta e baixa
rotação, isolamento absoluto e requer um período
relativamente longo de tempo clínico de cadeira.19
Além disso, esses procedimentos normalmente são
realizados com resinas fotopolimerizáveis, o que
dificulta o atendimento de pessoas com Transtorno
do Espectro Autista (TEA), que são sensíveis à luz
azul, com potencial para desencadeamento da
ansiedade.4,18
Em algumas situações, o controle de todos
os fatores envolvidos para a realização do
tratamento odontológico só pode ser alcançado com
o uso de sedação medicamentosa, sedação inalatória
com óxido nitroso e oxigênio ou até mesmo
anestesia geral (temas abordados em outros
capítulos deste livro). Tais opções, entretanto,
apresentam um custo relativamente alto, poucos
profissionais habilitados e risco de morbidade, o
que dificulta o acesso dos pacientes a esta
modalidade de tratamento. 4
Outra vantagem é que o ART pode ser
realizado fora dos consultórios odontológicos
55
convencionais, o que facilita o acesso ao tratamento
odontológico e o torna ideal para o tratamento de
pacientes com fobias ao ambiente odontológico. 22,44
Assim, quando o procedimento é realizado em um
local conhecido ou regularmente frequentado pelo
PDs, as sensações de medo e ansiedade,
potencialmente desencadeadas pelo tratamento,
diminuem. O reconhecimento do espaço oferece
conforto ao paciente pediátrico, o tranquilizando e
melhorando significativamente a experiência do
tratamento odontológico.22
Diante do exposto, quando comparada à
técnica restauradora convencional, o ART
configura-se como uma técnica adequada para
realização de procedimentos odontológicos em
PDs, devido a suas inúmeras vantagens e
possibilidades de adaptação às necessidades de cada
5
indivíduo. A técnica é realizada com isolamento
relativo, o que, além de diminuir o tempo clínico,
otimizando a consulta, é uma alternativa aos
pacientes alérgicos ao látex, necessário no
5,17
isolamento absoluto. Além disso, devido à
utilização de instrumentos manuais, é possível que
o cirurgião-dentista realize o atendimento fora do
ambiente odontológico.5,17 Por isso, pacientes
acamados, com dificuldade ou incapacidade de
locomoção têm acesso ao atendimento sem
prejuízos.17
O ART é indicado ainda para pacientes com
problemas de hemostasia, visto que dificilmente vai
desencadear sangramento. Quando, entretanto, há
necessidade de utilização de cunhas e matrizes
metálicas, é importante um cuidado maior nos
pacientes com esses problemas e ainda, indicado
que seja feita a profilaxia antibiótica previamente à
realização do procedimento no caso de pacientes
56
com risco potencial de desenvolvimento de
bacteremias. 17
Pacientes com Epidermólise Bolhosa são
grandes beneficiados do ART, também devido à
não utilização de anestésicos locais. A condição
consiste em uma doença genética, caracterizada
pela formação de bolhas ou vesículas na pele ou em
mucosas. As agulhas, utilizadas nas técnicas de
anestesias locais podem causar injúrias aos tecidos
bucais, levando à formação dessas bolhas e
provocando o agravamento das lesões. 17
Pacientes insulino dependentes, como os
portadores de Diabetes Mellitus tipo 1, têm
indicação ao uso do ART. Devido à diminuição do
fluxo salivar causada pela doença, o sistema tampão
é afetado, dificultando o processo
remineralização dental e aumentando
suscetibilidade à cárie. Dessa forma, a presença de
um material bioativo na cavidade
possibilitada por meio do tratamento com CIV, é
benéfica a estes pacientes. 17
Importância da anamnese e
orientação
O tratamento restaurador atraumático
(ART) é uma técnica simples e de baixo custo
operacional, mas requer conhecimentos específicos,
particularmente no que diz respeito às condições
sistêmicas do paciente, ao diagnóstico do dente e
remoção seletiva de tecido cariado.2
Inicialmente, o cirurgião-dentista precisa
realizar uma anamnese detalhada a fim de avaliar a
possibilidade ou não de utilização da técnica no
paciente em questão.2 Pessoas com deficiências
podem apresentar comorbidades associadas à sua
deficiência e, por isso, o conhecimento técnico-
científico é importante para prever possíveis
ocorrências durante a execução do tratamento
proposto.6 A avaliação clínica do paciente consiste
basicamente em uma entrevista recordatória a
respeito de doenças, alergias, uso de medicação
contínua, hábitos nutricionais e de higiene bucal.
Com a coleta dessas informações o cirurgião-
dentista é capaz de elaborar um plano de tratamento
que não interfira nas condições sistêmicas do
paciente, diminuindo as chances de agravo de
doenças pré existentes.20 Da mesma forma, é
necessário identificar a capacidade de cooperação
do paciente, uma vez que ainda que a ART seja uma
técnica simples, ela necessidade um certo grau de
cooperação por um determinado espaço de tempo a
de fim de que todas as etapas do protocolo restaurador
a sejam executadas adequadamente e o resultado final
alcance o êxito esperado.2,6,20
bucal,
Outra questão importante é deixar claro
para o paciente e seu núcleo familiar/cuidadores que
o procedimento restaurador ou selante ART é
apenas uma etapa de um tratamento mais
abrangente, que envolve reeducação e readequação
de hábitos de higiene bucal e dieta. É fundamental
esclarecer que eles serão co-responsáveis para se
atingir o objetivo final de um tratamento efetivo e
duradouro. 21
É preciso que os familiares incluam as
instruções dadas pelo CD nas atividades de rotina
diária de todos, uma vez que as crianças se inspiram
e se espelham nos indivíduos que convivem. Além
do mais, isso contribui para a independência do PDs
no processo de educação à saúde bucal e inserção
de hábitos adequados em seu dia a dia.22 Por isso, é
essencial que se tenha o envolvimento familiar no
 57

planejamento e na execução das atividades higiene bucal dos PDs.

educacionais, evitando, assim, a possibilidade de
Já em relação ao dente, é fundamental o
intervenções futuras, e até mais invasivas, devido a
diagnóstico da condição pulpar. Se houver qualquer
recidivas ou novas lesões de cárie.22
sinal de alterações inflamatórias irreversíveis ou
A escovação dental com dentifrícios
necrose pulpar, as restaurações atraumáticas não
fluoretados (com concentração de pelo menos 1000
podem ser realizadas. Esta etapa envolve algum
ppm de flúor) é parte integrante do tratamento,
grau de dificuldade quando se trata de PDs, uma vez
mantendo o flúor no meio bucal constantemente em
que nem sempre estes serão capazes de se
baixas concentrações, o que auxilia no controle da
comunicar com o cirurgião-dentista com clareza e
desmineralização dentária em conjunto com a
oferecer todas as informações necessárias para o
remoção mecânica e sistemática do biofilme por
diagnóstico pulpar. Portanto, deve-se associar as
meio da escova dental.21 Hábitos adequados de
informações oferecidas pelos pacientes e seus
higiene bucal vão contribuir não apenas para o
responsáveis/cuidadores aos dados clínicos e
controle da doença cárie como também para o
radiográficos observados durante o exame bucal.
controle de doenças periodontais.21,22
Havendo dúvidas sobre o diagnóstico pulpar, a
Ainda que haja orientação suficiente, sabe- restauração atraumática não deve ser realizada, da
se que a higiene bucal dos PDs se apresenta, de mesma forma como não seria realizada uma
forma geral, bastante deficiente, principalmente restauração convencional. 21,22
devido ao fato de que essas pessoas tendem a
Indicações do ART em pacientes com
apresentar uma abertura bucal reduzida,
comprometimento na coordenação motora, deficiência
alterações psicológicas, além de, muitas vezes,
A técnica ART é formada por dois
fazerem uso crônico de medicação com influência
componentes: a restauração atraumática e o selante
na redução do fluxo salivar.23 Essas dificuldades
ART. Portanto, a restauração previne a progressão
resultam na alta prevalência de cárie, gengivite e
das lesões cariosas quando há cavidades com
periodontite nessas pessoas. E, diante das barreiras
envolvimento em dentina e o selante ART previne o
impostas, é de suma importância que o dentista,
desenvolvimento ou progressão de lesões em
juntamente com os responsáveis e o paciente,
fóssulas e fissuras.
encontre dispositivos que auxiliem no processo de
A restauração atraumática está indicada
cuidado bucal diário, visando a diminuição da
para dentes decíduos ou permanentes com
ocorrência de futuras intervenções, além de
cavidades oclusais ou oclusoproximais 30,31 e dentes
prevenção da cárie dentária e/ou outras doenças
anteriores com cavidades de classe III não
bucais e possibilidade de maior longevidade nos
transfixantes (se destacam por serem cavidades
tratamentos realizados.23Por isso, ao final deste
retentivas e, assim, apresentarem ótimos índices de
capítulo dedicaremos uma parte para falar sobre
longevidade)30-32 e classe V em dentes anteriores e
algumas dicas clínicas que facilitam a correta
58

posteriores.30 A abordagem terá longevidade 1. Instrumentais/materiais necessários

reduzida em cavidades oclusoproximais tanto de
dentes decíduos como permanentes. 33
e não está Os instrumentais utilizados nesta técnica são:

indicada para restaurações de classe IV. Recentemente, foi lançado no mercado

odontológico um outro instrumental que faz parte
Já os selantes, são associados às
do kit ART (Figura 4.7) denominado Opener.
restaurações atraumáticas quando há fissuras
Trata-se de um instrumento desenhado
adjacentes às cavidades restauradas ou em
especificamente para ampliação das cavidades,
cicatrículas e fissuras profundas em dentes decíduos
quando a abertura existente impossibilita o acesso
e permanentes. Uma das situações clínicas com a
das colheres de dentina para remoção seletiva do
indicação mais precisa dos selantes ART são dentes
tecido cariado. Tem um formato de pirâmide,
recém-irrompidos devido à maior suscetibilidade à
diamantado em todas as faces e deve ser usado
cárie, principalmente primeiros molares
fazendo-se movimentos circulares para ampliação
5
permanentes , mas podem ser utilizados em
da abertura da cavidade em esmalte. Todavia, este
segundos e terceiros molares permanentes em
instrumental pode ser substituído por machados ou
erupção.
enxadas para esmalte.
Os selantes ART, desde que sejam
Placas de vidro ou blocos de espatulação
realizados com CIV de alta viscosidade, possuem
são utilizados para depósito e manipulação do CIV.
efeito preventivo similar aos selantes resinosos, mas
com uma técnica menos sensível à umidade.29
Espelho bucal Nº5
Protocolo técnica restauração
Sonda exploradora padrão OMS
atraumática
Pinça clínica
Abordaremos o passo a passo do protocolo
da técnica restauradora atraumática, essetratamento Machado de esmalte ou enxada

tem como ênfase a mínima intervenção e máxima Colheres de dentina

preservação dos tecidos dentais. Antes de iniciar a (tamanhos variados)
técnica do ART, é importante que o CD realize a
Espátula para manipulação CIV
separação e esterilização de alguns os
instrumentais. No quadro abaixo encontram-se os Espátula de inserção
principais materiais clínicos que serão utilizados.
Figura 4.7 Instrumentais utilizados na técnica restauradora
atraumática. Imagens cedidas gentilmente pela Profa. Dra.
Ana Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade Estadual de
Ponta Grossa).
 59

Escavador ART Duflex 1 Escavador ART Duflax 2 e 3

Indicado para criar retenção mecânica, principalmente para Indicado para remoção de tecido cariado amolecido.
cavidades expulsivas.

Alargador ART Duflex Opner ART Duflex

Indicado para remover esmalte desapoiado. Indicado para abrir e aumentar as cavidades para penetração
dos escavadores.

Esculpidor removedor ART Duflex Disponível em cabo azul

Indicado para levar o CIV até a cavidade e para esculpir a

restauração. Cabo de alumínio anodizado com 9,52mm de espessura.
Figura 4.8 Kit de instrumentos indicado para técnica de Tratamento Restaurador Atraumatico (ART) desenvolvido e fabricado
exclusivamente pela SSWhite Duflex.

necessários potes dappen, cunhas, tiras de matriz

metálica, gaze, vaselina, papel articulador.5

O material restaurador deve ser o cimento

de ionômero de vidro de alta viscosidade, o qual
apresenta maior proporção pó-líquido, tempo de
presa reduzido e maior resistência ao desgaste. Este
pode ser precedido por um agente condicionador
dentinário (ácido poliacrílico).5

O material restaurador deve ser o cimento

de ionômero de vidro de alta viscosidade, o qual
apresenta maior proporção pó-líquido, tempo de
presa reduzido e maior resistência ao desgaste. Este
Figura 4.9 Rolos de algodão, bolinhas de algodão, tiras de pode ser precedido por um agente condicionador
matriz, cunhas, potes dappen, bloco para espatulação,
microbrush e vaselina. Imagem cedida gentilmente pela Profa. dentinário (ácido poliacrílico).5
Dra. Ana Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade Estadual
de Ponta Grossa).
2. Limpeza do dente

Além disso, roletes e bolinhas de algodão Antes de iniciar o preparo da cavidade, a

são indicados para fazer a secagem da cavidade superfície do dente que receberá a restauração deve
durante o isolamento relativo.5 Além disso, são ser limpa com bolinhas de algodão umedecidas em
60
Figura 4.10 Exemplos de marcas comerciais de cimentos de ionômero de vidro de alta viscosidade.
água filtrada ou fervida, por meio de escovação
dentária ou profilaxia dentária em consultório,
sendo essa realizada com escova de Robinson e
Pedra-pomes. O objetivo é a remoção do biofilme
ali depositado
3. Preparo cavitário
O preparo cavitário fundamenta-se na
remoçãoda dentina cariada com colheres de dentina
de tamanho compatível com a lesão de cárie como
observado na (Figura 4.11), seguindo os princípios
descritos no tópico sobre a remoção seletiva de
tecido cariado deste capítulo.
Quanto de tecido cariado deve ser removido durante o preparo
cavitário?
No ART, há a remoção parcial do tecido
cariado, aquele que não é mais passível de
remineralização: a dentina infectada. “Dentina com
consistência coureácea, removida em lascas e que
oferece maior resistência ao instrumento é um
Figura 4.11 Remoção seletiva da dentina cariada com
critério clínico
colheres de confiável para limitar a remoção da
dentina.
dentina cariada”.
A fim de evitar possíveis exposições
pulpares em cavidades mais profundas, a remoção
seletiva do tecido cariado deve priorizar as paredes
circundantes da cavidade, seguida pela remoção
completa do tecido cariado na junção amelo-
dentinária e no bordo cavo superficial da cavidade.
Em situações onde a dentina cariada não
está acessível, remove-se o esmalte com
instrumentos cortantes manuais como machados ou
o opener. Apesar de não fazer parte do protocolo
ART, se o procedimento é realizado em consultório
odontológico, a abertura da cavidade pode ser
realizada com brocas carbide em alta rotação.
Independente da forma como a abertura é realizada,
a remoção da dentina cariada é feita com colheres
de dentina.
4. A inserção do material restaurador
Após a finalização do preparo cavitário e
posterior remoção da lama dentinária, a cavidade
deve ser condicionada com condicionador
dentinário (ácido poliacrílico) por 10 a 15 segundos,
seguida pela lavagem e secagem da cavidade. Esta
etapa visa melhorar a interação química do CIV
com a estrutura dentária.
Em caso de restauração de cavidades de
múltiplas superfícies, é necessário a adaptação de

matriz metálica e cunha.
A manipulação do cimento de ionômero de
vidro deve obedecer às instruções do fabricante,
mantendo a proporção pó-líquida definida na bula
do produto. O pó deve ser aglutinado ao líquido em
etapas até obtenção de uma massa homogênea em
Manipulação do cimento de ionômero de vidro
Figura 4.12 Manipulação do CIV. Imagens cedida gentilmente pela Profa. Dra. Ana Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade
Estadual de Ponta Grossa).
Para facilitar a adaptação do CIV ao dente e
reduzir a incorporação de bolhas de ar, em
cavidades posteriores é realizado um procedimento
denominado “pressão digital” após inserção do
material, que consiste em fazer uma pressão na
restauração com o dedo indicador enluvado e
vaselinado por 10 a 30 segundos ou até que o CIV
sofra processo de gelificação evitando assim que
61
ponto de fio; a inserção na cavidade deve ser feita
enquanto há brilho na superfície do material
restaurador com uma espátula para inserção.
Alternativamente, pode-se utilizar CIVs
encapsulados e inserir o material na cavidade com
seringa.
ocorra contaminação do material com a saliva,
aproveitando esse momento para levar o CIV para
as fóssulas e fissuras adjacentes. Desta forma, o
dente receberá a associação restauração e selante
ART.
62

Sequência restauradora

Figura 4.13 Sequência restauradora. Imagens cedida gentilmente pela Profa. Dra. Ana Cláudia Rodrigues Chibinski (Universidade
Estadual de Ponta Grossa).

5. Remoção dos excessos
Para remover os excessos de CIV, pode-se
24
utilizar hollemback ou uma cureta afiada.
lembrar que todo procedimento deve ser realizado
sob isolamento relativo.
6. Proteção do cimento de ionômero de vidro
Finalizada a restauração, o CIV deve ser
protegido contra sinérese e embebição até que o
processo de gelificação se processe. Para este
procedimento, utiliza-se a vaselina, que é o material
ajuste seja feito com tiras de polimento e fio
dental.24
Orientações
Vale
Não mastigar por 1 hora. Alimentação
pastosa por 24 horas. 24
Cimento de ionômero de vidro: o que
saber sobre o material de eleição
para técnica do art ?
O Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) de

originalmente indicado no protocolo das alta viscosidade é o material preconizado pelos

restaurações atraumáticas. pesquisadores e profissionais para realização de

restaurações atraumáticas.5 Todavia, qualquer
7. Checagem da oclusão
material adesivo pode ser utilizado para realização
Quando necessário pode se utilizar de papel das restaurações, que serão consideradas
carbono, para fazer a checagem da oclusão. Já nas atraumáticas sempre que se utilizarem de remoção
regiões interproximais recomenda-se que esse seletiva de tecido cariado com instrumentos
 63

manuais, seguindo o protocolo já descrito neste diferenciar entre os GICs anteriormente produzidos
capítulo.5 e uma nova geração de GICs que tenham
demonstrado bom desempenhoclínico. No entanto,
Uma revisão sistemática das propriedades
não existe uma definição precisa de um GIC de alta
mecânicas e ópticas de GICs convencionais de
viscosidade, tornando a tarefa de selecionar um
estudos laboratoriais não foi capaz de comparar os
material específico muito difícil. O os chamados
resultados devido à falta de métodos padronizados
GIC de "alta viscosidade" são geralmente aqueles
entre eles. Estes resultados confirmaram
com uma relação P:L >3.6:1 mas não há consenso
observações anteriores e suscitaram uma equipa de
sobre a proporção mínima P:Lpara GICs capazes de
investigadores do Brasil e Inglaterra, a realizarem
proporcionar um melhor desempenho a longo prazo.
testes de propriedades mecânicas e ópticas de 18
E que alguns GICsembora tendo uma relação P: L
marcas diferentes de GICs restauradores
<3,6:1, mostraram excelentes resultados em testes
convencionais, com o objetivo de eliminar variáveis
de laboratório, confirmando que outras melhorias
de teste e conseguir comparações significativas. Os
tanto no pó comono líquido e não apenas a elevada
resultados foram apresentados e discutidos numa
relação P: L influencia o desempenho dos materiais.
reunião de consenso sobre os GICs restauradores
Assim, o consenso afirma que a nomenclatura de
convencionais, realizados na Faculdade de
"alta viscosidade" deve ser reavaliada.
Odontologia de Bauru (FOB-USP) em 2018.Assim,
A apresentação comercial do CIV:
de Lima Navarro et al. (2021) publicaram aanálise
realizada em frascos, os quais o pó e o líquido são
realizada pela equipe de investigadores e asnormas
embalados separadamente e a proporção
mínimas recomendadas acordados para a seleção de
(pó/líquido) varia conforme as marcas comerciais,
GICs restauradores convencionais para utilização
ou em cápsulas, com tamanhos variados e feitas
como restaurações de longo prazo. Aunanimidade
propriamente para a inserção do material na
foi alcançada para todos os itens selecionados no
cavidade e, ainda, manipuladas em dispositivos
final do consenso: a) propriedadesprimárias: força
mecânicos.25 Um cimento que alcançou resultados
compressiva, microdureza, erosão ácida e libertação
preponderantes no estudo do consenso de Lima
de flúor; e propriedades secundárias: razão de
Navarro et al. (2021) e apresenta-se encapsulado é
contraste e parâmetro de translucidez; b) limiares
o Equia Forte (GC Corporation, Tokyo, Japan), o
para: a resistência compressiva com a especificação
qual de acordo com o seu fabricante, é um material
ISO 9917-1:2016 de 100 MPa; a microdureza: 70
restaurador com aumento das propriedades físicas
KHN que está ligeiramente acima da média da
conseguido por meio da introdução de nova
dureza da dentina e microdureza média dos
tecnologia híbrida de vidro. Esta nova tecnologia
compósitos de resina; aerosão ácida: a norma ISO,
envolve um vidro ultrafino, e altamente reativo,
de 0,17 mm no máximo;e para a libertação de flúor
disperso no interior do ionômero de vidro, como
o valor mais alto possível. Lima Navarro et al.
carga para acelerar e melhorar a formação da matriz
(2021) afirmaram que até à data, o termo "alta
após a mistura. Este sistema de vidro aumenta a
viscosidade" tem sidoextensivamente utilizado para
64
disponibilidade de íons e constrói um sistema muito
mais forte da estrutura matricial com maiores
propriedades físicas, resistência ao desgaste e
liberação de flúor.
Diante de observações de resultados na
literatura, os cimentos disponíveis em frascos e
manipulados manualmente devem
criteriosamente proporcionados e manipulados
evitando o comprometimento de suas propriedades
físicas e, consequentemente, seu desempenho
clínico. Por sua vez, os cimentos de ionômero de
vidro encapsulados têm a vantagem de manter
constante a proporção pó/líquido recomendada pelo
fabricante para otimizar as propriedades do
material. As alterações dimensionais durante a presa
dos cimentos de ionômero de vidro encapsulados
Figura 4.14 Cimentos de Ionômero de vidro Equia Forte (GC Corporation, Tokyo, Japan) e Riva Light Cure® (SDI, Australia)
A importância do tratamento
restaurador atraumático na cárie da
primeira infância
A doença cárie quando acomete crianças
menores de 6 anos é denominada de cárie da
primeira infância (CPI). Clinicamente, configura-se
como um processo agudo, de evolução rápida e que
pode significar uma perda grande de estrutura
34,35
dentária em curto espaço de tempo.
Uma dieta rica em açúcares livres, aliada à
higiene bucal inadequada é responsável por
são menores que as alterações dos cimentos
fornecidos em frascos. A disponibilização do
cimento de ionômero de vidro em cápsulas permite
que a manipulação seja realizada de uma maneira
reprodutível, que é normalmente mais rápida e
limpa do que a manipulação manual. Além disso, as
ser cápsulas disponíveis comercialmente apresentam
ponta para inserção do material na cavidade. De
uma maneira em geral, tem-se atribuído uma
melhora nas propriedades dos cimentos de
ionômero de vidro encapsulados quando
comparados aos cimentos disponíveis em frascos,
com relação a propriedades como liberação de
fluoretos, tempo de presa, microinfiltração,
presença de porosidades, resistência compressiva e
resistência à tração.
desencadear o desequilíbrio bucal que leva a
doença. Há um impacto negativo na qualidade de
vida das crianças portadoras, uma vez que as lesões
cariosas consequência da CPI podem evoluir para
infecções, abscessos, pulpites e desencadear dor e
desconforto. O conjunto de sinais e sintomas acaba
por interferir no seu estado nutricional, dificultando
a correta alimentação, com agravos consequentes
que podem levar a possíveis quadros de desnutrição
e até mesmo atrasos de desenvolvimento cognitivo,
psicológico e de autoestima. 35,36
A literatura odontológica mostra que o ART

é uma alternativa para o tratamento de crianças
especiais com CPI. Por se tratar de um protocolo da
Odontologia Minimamente Invasiva, o ART é
superior às restaurações convencionais para
controlar o medo e a ansiedade em ambientes
37
odontológicos. Isto ocorre porque o medo de
dentista se inicia ainda na infância, devido a
experiências desagradáveis de dor ou a sensações
oriundas de procedimentos invasivos e com o uso
do ART essas situações são grandemente
37
amenizadas. Além disso, as restaurações
atraumáticas realizadas com CIV
viscosidade apresentaram taxa de sucesso superior
a 80% no controle da progressão de lesõesem bebês
com CPI. 36
Ainda assim, quando se trata de aceitação
dos pais ao uso de técnicas, muitas vezes
desconhecida por eles, é imprescindível que os
cirurgiões-dentistas expliquem com clareza sobre os
benefícios desses métodos e sua perspectiva futura
no controle da doença cárie. Independentemente do
protocolo de tratamento escolhido, medidas de
higiene bucal adequada, com escovação regular, uso
de fio dental e dentifrícios fluoretados são
fundamentais o para sucesso
procedimentos.38,40 É importante ressaltar que o uso
de técnicas restauradoras menos invasivascomo as
restaurações atraumáticas ajudam a preservar os
tecidos dentais, estimulando a respostabiológica do
dente e a manutenção de dentes decíduos na
cavidade bucal até sua esfoliação.38 Todos esses
aspectos têm por objetivos melhorar a qualidade de
vida das crianças com CPI, minimizando
experiências negativas relacionadas àdor e ao medo
do dentista.
Por fim, o Tratamento Restaurador
Atraumático é qualificado por não necessitar do
65
isolamento absoluto do campo operatório.31,44,45 O
uso de grampos, matrizes metálicas e cunhas de
madeira, para a execução de restaurações
convencionais, podem significar um risco a
complicações secundárias, como a limitação da
respiração ou feridas, levando ao desconforto e falta
de aceitação por parte do paciente.44 No entanto,
matrizes e cunhas são usadas no ART em cavidades
oclusoproximais. Além disso, há pacientes alérgicos
ao látex e o fato de dispensar isolamento absoluto
beneficia este grupo, evitando o desenvolvimento
de alta de possíveis urticárias ou, ainda, graves quadros
alérgicos. No caso de crianças com necessidades
especiais, esta alternativa terapêutica proposta pelo
ART é ideal frente a episódios que podem
comprometer o seguimento de um minucioso
protocolo clínico, como a falta de coordenação
motora da musculatura orofacial e a força lingual e
salivação excessivas.5 Ademais, essa característica
contribui para a diminuição do tempo do tratamento,
permitindo que a equipe odontológica consiga
realizar, de forma eficaz, vários procedimentos.30,45
Dicas clínicas para melhorar a
desses
higiene bucal de pessoas pessoas
com deficiência
Atualmente existem, mercados, diversos
dispositivos que facilitam a realização da higiene
bucal de PDs, muitos, entretanto podem ser
confeccionados pelos próprios cuidadores e assim
de forma indireta prolongar a vida útil dos
tratamentos restauradores, ao passo que uma boa
higiene bucal previne possíveis recidivas de cárie
dentária. 23,46,47
66

Abridores bucais

Os abridores bucais facilitam a técnica da

escovação mantendo uma abertura bucal adequada
em pacientes que apresentam maior dificuldade
nesse quesito. Dessa forma, diminui-se o risco de
mordidas involuntárias e obtém-se acesso suficiente
aos dentes posteriores, onde se tem relatos de maior
dificuldade na realização da escovação. 23,47 Figura 4.15 A. Abridor confeccionado com fita crepe,
palitos de madeira e gazes. A sua extremidade mais
Abridor Bucal feito de palitos de sorvete, fita adesiva e gaze volumosa com gaze serve de apoio para o paciente morder
e manter sua boca aberta. B. Profilaxia em paciente com
Para confeccionar esse abridor basta Síndrome de Down realizada na Clínica Integrada da
Universidade Federal do Paraná com o auxílio do abridor
empilhar os palitos de dentes uns sobre os outros e
feito de palitos de madeira, gaze e fita crepe. Imagens
envolvê-los em fita adesiva para fixá-los (Figura obtidas pelos alunos participantes do Projeto de Extensão
Saúde Bucal Inclusiva - UFPR.
4.15). Em uma das extremidades utiliza-se as gazes
para envolver esses palitos e novamente fixá-los
com a fita. A extremidade envolta em gaze serve
para que o paciente possa morder, permitindo que
sua boca fique entreaberta.47 A gaze pode ser
substituída por EVA.23

Este abridor é muito utilizado pelos

cirurgiões-dentistas durante realização de consultas
Figura 4.16 Abridor bucal de gargalo de garrafa pet. Imagens
odontológicas em PDs, pois facilita que a boca do obtidas pelos alunos participantes do Projeto de Extensão
paciente esteja aberta e a língua abaixada. O Saúde Bucal Inclusiva - UFPR.

cirurgião pode dessa forma realizar a restauração Abridor bucal com luva de cano de PVC
(ART ou convencional) sem correr o risco de
mordidas acidentais ou de fechamento bucal
durante a inserção do material restaurador.47

Abridor bucal feito com o gargalo da garrafa pet

Nesta adaptação é utilizado o gargalo de uma

garrafa pet (Figura 4.16). É de fácil confecção e baixo
custo, mas pode ser desconfortável para alguns pacientes,
devido à rigidez do material. O cuidador deve segurar o
gargalo com uma das mãos apoiando o dedo em seu
interior. 21,47
Figura 4.17 A. Abridor de luva de cano de PVC.B. B.
Profilaxia em paciente com Síndrome de Down realizada na
Clínica Integrada da Universidade Federal do Paraná com
o auxílio do abridor de luva de cano de PVC. Imagens
obtidas pelos alunos participantes do Projeto de Extensão
Saúde Bucal Inclusiva - UFPR.
 67

A luva de cano de PVC é encontrada em

lojas de materiais de construções. O baixo custo
torna-se um atrativo para utilização da técnica
(Figura 4.17). Este material possui dois orifícios e
o cuidador deve colocar o dedo que melhor se
adapte à luva, levando-o à boca do paciente para que
este possa mordê-lo, mantendo a boca semi-
aberta.47
Figura 4.19 A. Abridor bucal ABRITEC utilizado em
Abridor bucal feito de resina acrílica paciente com Síndrome de Prader-Willi na Clínica
Este abridor consiste basicamente na Integrada da Universidade Federal do Paraná. Imagem
obtida pelos alunos participantes do Projeto de Extensão
confecção de um molde, com resina acrílica, do Saúde Bucal Inclusiva - UFPR.
dedo do cirurgião-dentista ou do cuidador (Figura
4.18). O dispositivo é útil tanto nos consultórios
odontológicos quanto no auxílio da higiene bucal
diária. Pode substituir também por dedeiras de
silicone. 23

Figura 4.20 A. Abridor bucal ABRITEC PcD da Indusbello

Figura 4.18 Abridor de resina acrílica. Imagem obtida
pelos alunos participantes do Projeto de Extensão Saúde
Bucal Inclusiva - UFPR.
Indicado para uso em pessoas com deficiência, possui dois
lados, um menor e outro maior se adequando para cada
paciente. B. Abridor bucal ABRITEC PcD utilizado em
paciente com Síndrome de Prader-Willi na Clínica
Integrada da Universidade Federal do Paraná. Imagem
obtida pelos alunos participantes do Projeto de Extensão
Saúde Bucal Inclusiva - UFPR.

Abridor Bucal ABRITEC

momento da realização da higiene oral. Os pacientes que

Muito utilizado na odontologia e facilmente
encontrado em lojas revendedores de materiais
odontológicos. Trata-se de um dispositivo de
silicone, encontrado na versão adulto ou infantil,
que serve para facilitar o campo operacional do
dentista mantendo a boca do paciente semi-aberta.21
Adaptações em escovas dentais
possuem problemas de coordenação motora são os
grandes beneficiados por essas modificações.20 Para isso,
pode-se utilizar:
 Manoplas de bicicleta, acoplada ao cabo da
escova de dente;
 Moldagem dos dedos do paciente com silicona
de condensação, resina acrílica ou massa epóxi.

As escovas dentais também podem ser

modificadas para facilitar a empunhadura do paciente no
68
Técnica Loop para o uso do fio dental
O uso do fio dental é um grande aliado para
que se mantenha uma higiene bucaladequada, e seu
uso é complementar à escavação, pois o fio dental
consegue acesso às regiões interproximais dos
dentes, onde a escova não alcança, removendo
assim todos os restos de alimentos e o biofilme
dental que pode estar acumulado nestas regiões. Os
cuidadores, porém, relatam dificuldade
significativa durante as tentativas de utilização do
dispositivo convencional,devido, principalmente à
falta de colaboração, dificuldades no mantimento
da boca aberta ou coordenação motora prejudicada.
Uma alternativa então é a utilização da técnica
Loop ou também conhecida como a técnica de
círculo, que consiste basicamente em cortar um
pedaço de fio de aproximadamente 30 cm de
comprimento e seguida amarrar as duas
extremidades, formando um círculo. O cuidador
deve segurar o círculo à mão nasduas extremidades,
e utilizar o polegar paracontrolar o fio à medida que
este desliza dos espaçosinterproximais até o sulco
gengival. 47
Todos esses dispositivos servem de
orientação aos responsáveis e cuidadores de pessoas
com deficiência, a fim de facilitar o momento da
higiene bucal, além disso alguns exemplos citados
acima podem ser usados como coadjuvantes para
estabilizar o paciente com a boca aberta no
momento da realização dos procedimentos
restauradores. Entretanto é indispensável a visita ao
Referências
1. Machiulskiene V, Campus G, Carvalho JC, Dige I,
Ekstrand KR, Jablonski-Momeni A, et al. Terminology of
dental caries and dental caries management: consensus report
of a workshop organized by ORCA and Cariology Research
dentista a cada 6 meses, para realizar o
acompanhamento das restaurações e a manutenção
de uma boa saúde bucal.
Considerações finais
O Tratamento Restaurador Atraumático
(ART) apresenta-se como um tratamento
preventivo, terapêutico e restaurador frente àdoença
cárie e tem como fundamento a remoção seletiva do
tecido dentinário comprometido, de modo a manter
a dentina mais interna, permitindo sua
reorganização e remineralização. O material de
eleição para realização do selamento da cavidade é
o Cimento de Ionômero de Vidro, em especial o de
alta viscosidade que, por sua vez, apresenta
vantagens preventivas devido à sua bioatividade.
A implementação do ART pode ajudar a
superar essas barreiras relacionadas ao tratamento
dentário, ampliando o acesso da população,
racionalizando o uso de recursos humanos e
materiais e contribuindo para a redução do medo e
ansiedade. Assim, apresenta-se como uma
alternativa viável ao tratamento da doença cárie não
só para pessoas com deficiência, mas para outros
grupos, como o de pacientes não cooperativos,
crianças e idosos. Medidas como fluorterapia,
educação e motivação em saúde bucal e utilização
de selantes de fóssulas e fissuras devem estar
associadas às restaurações atraumáticas para
controle da doença cárie.
Group of IADR. Caries research [Internet]. 2019 Out; 54(1):7-
14. Disponível em:
https://www.karger.com/Article/FullText/503309

2. Berkowitz RJ. Causes, treatment and prevention of
early childhood caries: a microbiologic perspective. J Can
Dent. Assoc. 2003 Mai; 69(5):304-7.
3. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators.
Global, regional, and national incidence, prevalence, and years
lived with disability for 301 acute and chronic diseases and
injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015 Ago;
386(9995):743- 800.
4. Molina GF, Faulks D, Frencken J. Acceptability,
feasibility and perceived satisfaction of the use of the
Atraumatic Restorative Treatment approach for people with
disability. Braz Oral Res. 2015 Ago; 29(1):1–9.
5. Fidela M, Leal SC, Molina GF, Villena RS.
Tratamento Restaurador Atraumático: atualidades e
perspectivas. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas. 2015 Set; 69(3):289–301.
6. Frencken JE, Leal SC, Navarro MF. Twenty-five-
year atraumatic restorative treatment (ART) approach: a
comprehensive overview. Clinical Oral Investigations
[Internet]. 2012 Jul; 16(5):1337–46. Disponível em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3443346/
7. Frencken JE, Pilot T, Songpaisan Y, Phantumvanit P:
Atraumatic restorative treatment (ART): rationale, technique,
and development. J Publ Health Dent 1996 Set; 56:135–140.
8. De Amorim RG, Frencken JE, Raggio DP, Chen X,
Hu X, Lean SC. Survival percentages of atraumatic restorative
treatment (ART) restorations and sealants in posterior teeth: an
updated systematic review and meta-analysis. Clin Oral
Investig. 2018 Nov; 22(8):2703-25.
9. Frenken JE, Liang S, Zhang Q. Survival estimates of
atraumatic restorative treatment versus traditional restorative
treatment: a systematic review with meta-analyses. Br Dent J
2021 Abr. 21:1-11.
10. Schwendicke F, Frencken JE, Bjorndal L, Maltz M,
Manton DJ, Ricketts D, et al. Managing carious lesions:
consensus recommendations on carious tissue removal. Adv
Dent Res 2016 Abr; 28(2):58-67.
11. Frencken JE. Atraumatic restorative treatment and
minimal intervention dentistry. Br Dent J. 2017 Ago;
223(3):183-9.
12. Chibinski ACR, Reis A, Kreich EM, Tanaka JLO,
Wambier DS. Evaluation of primary carious dentin after cavity
sealing in deep lesion: a 10-to 13-month follow-up. Pediatr
Dent 2013 Jun; 35(3):E107-12.
13. Innes NPT, Frencken JE, Bjorndal L, et al. Managing
carious lesions: consensus recommendations on terminology.
Adv Dent Res. 2016 Mai; 28(2):49-57.
14. Chibinski ACR, Wambier L, Reis A, Wambier DS.
Clinical, mineral and ultrastructural changes in carious dentin
of primary molars after restoration. Int Dent J 2016 Jun;
66(3):150-7.
69
15. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete
Caries Removal. Journal of Dental Research. 2013 Fev 8;
92(4):306–14.
16. Ogle OE, Hertz MB. Anxiety Control in the Dental
Patient. Dent Clin North Am. 2012 Jan; 56(1):1–16.
17. Raggio DP, Bonifácio CC, Imparo JSP. Tratamento
Restaurador Atraumático (ART) - Realidade e Perspectivas.
São Paulo: Editora Santos; 2011.
18. Curado M de M, Vieira LDS, Leite R de O.
Abordagem do paciente TEA na clínica odontológica.
Monografia (Bacharel em Odontologia) - Centro Universitário
do Planalto Central Apparecido dos Santos, 2018.
19. Campos JADB, Giro EMA, Orrico SRP, Oliveira
APC, Lorena SM. Correlação entre a prevalência de cárie e a
utilização de medicamentos em pacientes com necessidades
especiais institucionalizados e não institucionalizados.
Salusvita. 2006; 25 (1):35-42.
20. Filho RG, Chistina A, Maria, Bianchi M, Silva.
Importância da anamnese para o manejo das possibilidades
emergenciais em. Revista Biociências. 2005 Jan; 12 (3): 170-
173.
21. Monnerat AF. Tratamento Restaurador Atraumático.
Abordagem Clínica em Saúde Pública. Rio de Janeiro: Elsevier,
2015.
22. Lopes J. Atendimento Odontológico dos Indivíduos
com Necessidades Especiais na Atenção Primária. Minas
Gerais. Monografia [Especialização em Atenção Básica em
Saúde fa Família] – Universidade Federal de Minas Gerais;
2013.
23. Alves Peixoto IT, Tomaz Rocha C, Motta Fernandes
P, Paulo Nelson-Filho AM de Q. Auxiliary devices for
management of special needs patients during in-office dental
treatment or at-home oral care. Int J Dent. 2010 Abr-Jun;
9(2):68–70.
24. Bussadori SK. et al. Odontologia de Mínima
Intervenção: um novo olhar sobre a odontologia. Cartilha ART
Nova DFL; 2013 [acesso em: 25 ago 2021]. Disponível em:
https://www.agoped.org.br/CartilhadeMinimaIntervencao.pdf
25. Mandarino F. Cimento de Ionômero de Vidro. Forp-
Us; 2003 [acesso em: 23 ago 2021]. Disponível em:
http://www.forp.usp.br/restauradora/dentistica/temas/cim_ion
_vid/cim_ion_vid.pdf
26. Fook ACBM, Azevedo VVC, Barbosa WPF, Fidéles
TB, Fook MVL. Materiais odontológicos: Cimentos de
ionômero de vidro. Revista Eletrônica de Materiais e Processos.
2008; 3(1):40-5
27. Silva DOC, Silva IM, Rocha AO, Anjos LM, Lima
TO, Santos RMA, Cruz BP. Cimento de ionômero de vidro e
sua aplicabilidade na Odontologia: Uma revisão narrativa com
ênfase em suas propriedades. Research, Society and
Development. 2021 Abr; 10(5):1-8.
28. Muniz AB, Bessa ERL, Holanda MAR, et al.
Cimento de ionômero de vidro em odontopediatria: revisão
70

narrativa. Electronic Journal Collection Health. 2020 Out;
12(10):1-8.
29. Mickenautsch S, Yengopal V. Caries-Preventive
Effect of High-Viscosity Glass Ionomer and Resin-Based
Fissure Sealants on Permanent Teeth: A Systematic Review of
Clinical Trials. Gándara E, editor. PLOS ONE. 2016 Jan;
11(1):e0146512.
30. Monnerat AF, Souza MIC, Monnerat ABL.
Tratamento Restaurador Atraumático. Uma Técnica que
Podemos Confiar? Revista Brasileira de Odontologia. 2013; 70
(1):33-6.
31. Santana VKR, Pereira EF, Botelho KVG. Tratamento
restaurador atraumático – tra, o que é, indicações, contra
indicações, protocolo clínico do tra, e como implantar esta
técnica na rotina do cirurgião dentista. Caderno de Graduação
– Ciências Biológicas e da Saúde – UNIT. 2018 Jul; 3(3):33-
42.
32. Figueiredo CH, Lima FA, Moura KS. Tratamento
Restaurador Atraumático: Avaliação de sua viabilidade como
estratégia de controle de cárie dentária na Saúde Pública. RBPS
2004; 17 (3):109-18.
33. de Amorim RG, Frencken JE, Raggio DP, Chen X,
Hu X, Lean SC. Survival percentages of atraumatic restorative
treatment (ART) restorations and sealants in posterior teeth: an
updated systematic review and meta analysis. Clin Oral
Investig 2018 Set; 22(8):2703-25.
34. Americana de Odontologia Pediátrica (AAPD)
(2003) Política sobre cárie na primeira infância (ECC): desafios
únicos e opções de tratamento. Pediatr Dent 24 (Supl): 24-25.
35. Graves CE, Berkowitz RJ, Proskin HM, Chase I,
Weinstein P, Billings R Resultados clínicos para cárie na
primeira infância: influência da cirurgia dentária agressiva. J
Dent Child 2004 Dez; 71(2): 114-117.
41. Nelson T, Scott JM, Crystal YO, Berg JH, Milgrom
P. Fluoreto de diamina de prata em programas de treinamento
em odontopediatria: pesquisa com diretores de programas de
pós- graduação. Pediatr Dent. 2016 Jan; 38(3):212–217.
42. Fonseca LMP, Oliveira ALBM, Domingos PAS.
Tratamento Restaurador Atraumático: Alternativa Viável para
a Promoção de Saúde Bucal. UNINGÁ Review. 2010 Abr;
3(1):39-49.
43. Franca C, Góes MPS, Domingues MC, Colares V. A
utilização do tratamento restaurador atraumático por
odontopediatras. Arquivos em Odontologia. 2008 Jan; 44
(1):30-4.
44. Molina GF, Faulks D, Frencken J. Acceptability,
feasibility and perceived satisfaction of the use of the
Atraumatic Restorative Treatment approach for people with
disability. Braz Oral Res. 2015 Ago; 29(1):1–9.
45. Santos VM, Labuto MM. Tratamento Restaurador
Atraumático: Exercendo a Humanização e Melhorando a
Qualidade de Vida. Cadernos de Odontologia do UNIFESO.
2020 Dez; 2(1):97-105.
46. Costa RM, Figueiredo FMP, Mariano LC,
Marchionni AM, Tunes RS, Oliveira VMB de. Adaptações em
escovas dentais para pacientes com distúrbios motores: relato
de caso. Revista Odontológica do Brasil Central [Internet].
2017 Ago; 26(77). Disponível em:
https://www.robrac.org.br/seer/index.php/ROBRAC/article/vi
ew/1140
47. Hartwig AD, Junior IF da S, Stüermer VM,
Schardosim LR, Azevedo MS. Recursos e técnicas para a
higiene bucal de pacientes com necessidades especiais. Rev da
ACBO. 2015 Out; 4(3):1–10.

36. Faustino-Silva DD, Figueiredo MC. Atraumatic

restorative treatment-ART in early childhood caries in babies:
4 years of randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2019
Jan; 23(10):3721-3729.

37. Arrow P, Klobas E. Minimal intervention dentistry

for early childhood caries and child dental anxiety: a
randomized controlled trial. Aust Dent J. 2017 Jan; 62(2):200-
207.

38. Duangthip D, Chen KJ, Gao SS, Lo ECM, Chu CH.

Gerenciando cáries na primeira infância com tratamento
restaurador atraumático e agentes tópicos de prata e flúor. Int J
Environ Res Saúde Pública. 2017; 14 (10): 1204.

39. Dos Santos AP, Nadanovsky P, De Oliveira BH. Uma

revisão sistemática e meta-análise dos efeitos dos dentifrícios
fluoretados na prevenção da cárie dentária na dentição decídua
de crianças pré-escolares. Community Dent. Oral Epidemiol.
2013 Fev; 41(1):1-12.

40. Crystal YO, Janal MN, Hamilton DS, Niederman R.

Parental perceptions and acceptance of silver diamine fluoride
staining. J Am Dent Assoc. 2017 Jul; 148(7):510- 518.
 5
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA E CUIDADOS AO IDOSO
Heliton Gustavo de Lima | Luiza Iaizzo Magalhães | Marina Elisa da Costa Ferronato | Rafael
Augusto Cardoso

Introdução
O processo de envelhecimento está aleatórias estão relacionadas à existência de
relacionado a alterações progressivas que ocorrem “relógios biológicos” que regulam o tempo de vida
nas células, tecidos e órgãos sendo um fenômeno segundo estágios de crescimento, desenvolvimento,
natural, irreversível e individual. 1 As alterações que maturidade, senescência e morte, por meio de genes
cada indivíduo desenvolve durante a vida estão que pré-determinam o tempo de vida celular. Já nas
associadas a características sociais, econômicas e estocásticas, há a identificação de agravos que
culturais. 2 induzem danos e erros em vários níveis

Várias teorias buscam identificar uma causa (moleculares e celulares), que são aleatórios e

ou um processo para explicar o envelhecimento. progressivos. A partir das interações genéticas,

Frequentemente as teorias biológicas do ambientais e estocásticas, é possível desenvolver

envelhecimento são apresentadas em dois grupos: uma compreensão mais abrangente e realista sobre

as teorias não aleatórias e as estocásticas. As não o processo de envelhecimento, auxiliando na

análise das alterações que ocorrem no organismo de
72
pacientes idosos e das eventuais doenças que
podem surgir. 1, 3
O acesso e a qualidade dos serviços de saúde
e a melhoria das condições nutricionais e dos
hábitos são fatores que têm refletido na redução das
taxas de mortalidade e no aumento da expectativa
de vida. 4 Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), o idoso é o indivíduo cuja idade é superior
a 60 anos em países em desenvolvimento e a 65
anos em países desenvolvidos. Atualmente, os
idosos representam 13% da população brasileira e
conforme as projeções do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE), 5 em 20 anos, essa
parcela representará mais de 20% do total. Os
relatórios ainda apontam que a partir de 2047 a
população deverá parar de crescer, contribuindo
ainda mais para o processo de envelhecimento da
população, que ocorre quando o número de pessoas
mais velhas é maior se comparado com o número de
jovens. 6 Esses dados revelam um grande desafio a
toda a sociedade, com destaque aos profissionais da
saúde, que devem se adaptar à nova realidade
demográfica.
A apresentação, instalação e desfecho de
agravos em saúde na população idosa possui
particularidades que tornam esses indivíduos mais
vulneráveis a eventos adversos. Além disso, a
maioria das doenças que afetam os idosos são
crônicas, múltiplas e necessitam de
acompanhamento contínuo e intervenções com foco
no cuidado, o que resulta em uma crescente
demanda por serviços de saúde no país. 6 Atenção
integral à saúde do idoso é assegurada por lei, razão
pela qual políticas públicas já vêm sendo
implementadas. Porém ainda é preciso muito para
que os idosos sejam beneficiados e tenham pleno
acesso à saúde, especialmente a programas
de saúde bucal. 7
Entre os idosos é comum a perda de dentes
naturais, a presença de doenças orais crônicas, como
cárie dentária e doenças periodontais,
desenvolvimento de infecções orais, lesões na
7
mucosa e disfunções temporomandibulares.
Quando presentes e não são tratados, esses
problemas podem causar dor, infecção local e
sistêmica, e dificuldade para mastigar, falar e
engolir, o que provavelmente afeta as escolhas
alimentares, levando à perda de peso e deficiências
nutricionais, além de trazer sofrimento
psicossocial, prejudicando o bem-estar e a
qualidade de vida, razões pelas quais a prevenção e
a promoção em saúde tornam-se fatores essenciais
para uma boa saúde bucal e sistêmica. 7, 8
Alterações Sistêmicas do
Envelhecimento
A senescência pode ser compreendida como
um processo natural do envelhecimento em que
ocorre uma diminuição progressiva da reserva
funcional dos indivíduos, que em condições
normais não costuma provocar qualquer problema.
Entretanto, a senilidade aparece quando há
condições que sobrecarregam o organismo do idoso,
como doenças, acidentes e estresse emocional,
podendo então ocasionar uma condição patológica
que demanda assistência. 9
Ainda não é possível determinar onde o
envelhecimento termina e uma doença começa.
Apesar disso, observa-se que o envelhecimento
apenas já afeta vários processos biológicos e

10
fisiológicos do corpo humano. Ainda que as
mudanças sejam variáveis para cada pessoa, é
possível identificar transformações nos principais
sistemas do corpo, comuns a vários indivíduos,
como: 11
Sistema neuroendócrino
Com o envelhecimento ocorre a diminuição
da secreção de alguns hormônios e o aumento de
outros, sendo os hormônios femininos os mais
afetados. Um exemplo é o hormônio
paratireoide, cuja secreção aumenta, provocando
maior liberação de cálcio no sangue
consequentemente, acelerando o processo de
osteoporose. 10 Essa condição pode afetar a maxila
e a mandíbula, influenciando em diversos
procedimentos odontológicos, principalmente os
relacionados a implantodontia e periodontia. 12
Sistema cardiovascular
Ocorrem alterações estruturais e funcionais
neste sistema. As principais mudanças acontecem
nas artérias, que se tornam mais rígidas e espessas.
Essa rigidez influencia no aumento da resistência
sistólica, prejudicando o fluxo sanguíneo e
aumentando a demanda de oxigênio, o que, por
consequência, intensifica o trabalho cardíaco.
Além disso, ocorre a diminuição da capacidade de
resposta do coração ao estresse, resultando no
aumento do risco de insuficiência cardíaca ou de
bloqueio cardíaco quando se tem uma doença
crônica, como diabetes ou hipertensão. O sistema
cardiovascular procura compensar essas mudanças
para manter sua função. No entanto, encontra
dificuldades de adaptação quando sofre estresse ou
intervenção médica. Com o envelhecimento, a
pressão arterial do coração (pressão de pulso) tende
73
a elevar-se, devido ao aumento contínuo da pressão
sistólica, enquanto a pressão diastólica flutua.
Nesse cenário, a hipotensão ortostática é
comumente encontrada, quando mudanças agudas
da pressão arterial não são reguladas. No
consultório odontológico é necessária atenção
devido a possível hipotensão postural, que pode
ocorrer quando os pacientes se levantam de uma
posição sentada ou deitada na cadeira. 13
Sistema esquelético
da
Com o envelhecimento, os níveis de cálcio e
e, proteína nos ossos diminuem, reduzindo assim a
densidade óssea. Podem ocorrer degenerações nos
osteoblastos, redução do número de osteócitos e da
camada osteogênica, expondo as superfícies ósseas
e fazendo com que a deposição e reabsorçãoóssea
10
sejam irregulares. Dessa forma, sucede um
declínio na mineralização e na resistência das
matrizes ósseas. Com a diminuição da porção de
água nos tendões, ligamentos, cartilagens e
compartimentos sinoviais, as articulações também
ficam enrijecidas. Mudanças funcionais normaisque
ocorrem com a idade, como a redução da forçade
preensão manual, podem afetar e eficiência da
escovação e do uso do fio dental, sendo necessárias
adaptações para uma melhor higienização. 13
Sistema digestório
Todas as funções do trato gastrointestinal,
como motilidade, secreção de enzimas e hormônios,
14
digestão e absorção, são afetadas. Destaque-se
que ocorre uma expressiva diminuição da atividade
metabólica hepática, afetando o metabolismo, a
13
absorção e a depuração de medicamentos. Por
isso, a prescrição de medicamentos deve ser
realizada com atenção, levando em consideração o
74
órgão que vai metabolizar o medicamento e se o
paciente possui alguma condição médica que
dificulte ainda mais a sua metabolização. 14
Sistema urinário
Nos rins a taxa de filtração glomerular é
reduzida devido à diminuição das células renais e
ao endurecimento dos vasos, aumentando o risco de
insuficiência renal pelo acúmulo de substâncias
tóxicas. Ocorrem ainda mudanças no sistema
urinário na porção terminal da bexiga, causando
diurese, polaciúria e incontinência urinária.
Mesmo com essas mudanças, o rim saudável
mantém a homeostase dos fluidos corporais. Em
adultos mais velhos, com e sem doença renal
crônica, a excreção renal de medicamentos leva
mais tempo do que em adultos mais jovens. A
importância clínica dessas mudanças
odontologia está ligada à prescrição
medicamentos. Posto que classes de medicamentos
comumente prescritos por dentistas podem causar
reações adversas sobre os rins e alterações
significativas nos idosos, a medicação deve ser
Figura 5.1 Esquema das alterações sistêmicas causadas com o envelhecimento.
corretamente prescrita para prevenir efeitos
colaterais. 13
Sistema respiratório
A quantidade de fibras elásticas e colágenas
diminui e, por consequência, os pulmões ficam
menos elásticos e expansíveis (enrijecimento da
caixa torácica). Os músculos diafragmáticos e
intercostais ficam enfraquecidos e a capacidade de
10
difusão é reduzida. Essas alterações são
consideradas normais com o envelhecimento.
10
Contudo, reduzem a capacidade adaptativa e
aumentam o risco de doenças. A saúde bucal é
diretamente afetada nesse cenário, já que o reflexo
da tosse diminui, elevando o risco de aspiração na
cadeira odontológica durante o tratamento, bem
como de aspiração de biofilmes oriundos da
na cavidade oral e de próteses dentárias mal
de higienizadas. Além disso, a diminuição do reflexo
genioglosso e um palato mole alongado aumentam
a possibilidade de ocorrência de apneia obstrutiva
do sono e hipertensão secundária. 13
 75

medicamentos são prescritos simultaneamente.

Doenças Sistêmicas e Saúde Bucal
Essa é uma prática clínica comum para as pessoas
As doenças que acometem os idosos são idosas, devido ao número de doenças crônicas que
9, 11
predominantemente condições crônicas e agudas as acometem. Sendo assim, é importante que
decorrentes de causas externas. A maioria dos antes de prescrever um medicamento o profissional
indivíduos desse grupo é portadora de doenças ou avalie uma série de fatores:
disfunções orgânicas e é comum a existência de
mais de uma enfermidade, o que não implica,
necessariamente, na limitação de suas atividades.
As doenças crônicas não transmissíveis mais
prevalentes são: hipertensão, artrite, cardiopatias,
diabetes e depressão. Os idosos representam uma
grande parcela das pessoas com deficiência –
visual, motora, auditiva, mental ou intelectual.
Entre as possíveis causas de mortes, as mais
predominantes são doenças do sistema circulatório,
neoplasias e doenças do aparelho respirátorio. 2

O comprometimento físico e cognitivo tem

um impacto negativo na saúde bucal dos idosos, que
acabam apresentando redução na destreza manual e
consequentes dificuldades no autocuidado e na
manutenção de hábitos de higiene bucal adequados.
15
Outro aspecto importante é que doenças
sistêmicas aumentam o risco de doenças bucais e
vice-versa, isto é, condições bucais insatisfatórias
9
podem levar a doenças sistêmicas graves, o que
reforça a importância do cuidado com a saúde
bucal. 8, 16
Figura 5.2 Check list dos fatores que o profissional deve
Polimedicação e o Impacto na Saúde avaliar antes da prescrição de medicamentos.

As alterações sistêmicas causadas pelo

Bucal
envelhecimento são passíveis de alterar a
Com o diagnóstico precoce de doenças e o farmacocinética e a farmacodinâmica dos
tratamento envolvendo agentes farmacológicos, a medicamentos. Assim, os idosos tornam-se mais
expectativa de vida tem aumentado cada vez mais, suscetíveis a efeitos adversos. O uso de ao menos
bem como a ocorrência da polimedicação, termo um medicamento prescrito é uma tendência nesta
utilizado para descrever a situação em que vários parcela da população. No entanto, os dados são
76

diferentes para homens e mulheres, uma vez que as ansiedade e estresse. 18

mulheres utilizam mais medicamentos prescritos
que os homens. Outro ponto é que a maioria dos
idosos utilizam de 2 a 4 medicamentos não
prescritos por dia, buscando tratar resfriado, dor de
cabeça, dor muscular, constipação, diarreia e
11
indigestão. Com frequência, essas pessoas
consomem muitos medicamentos para aliviar
sintomas. 17
18

Os medicamentos mais utilizados pelos

idosos são os que atuam no sistema cardiovascular
(anti-hipertensivos, diuréticos, digitálicos
anticoagulantes), os de ação no trato gastrointestinal
(antiácidos, laxativos) e os ansiolíticos. Cabe
ressaltar que os idosos são grandesconsumidores de
analgésicos pertencentes à classe dos anti-
9
inflamatórios não-esteroidais. Das classes de
fármacos, os que têm propriedades anticolinérgicas
como os anti-histamínicos, antidepressivos,
relaxantes musculares e antipsicóticos, possuem
efeitos adversos que afetama qualidade de vida do
idoso, pois causam alterações qualitativas e
quantitativas na produção de saliva. Além disso, o
uso de muitos medicamentos potencializa as
propriedades anticolinérgicas, que intensificam os
efeitoscolaterais. 11
Xerostomia e Hipossalivação
A prevalência da sensação de boca seca é
maior em idosos pois o uso de vários medicamentos
é mais comum nessa fase da vida, podendo interferir
na secreção e composição salivar, seja intervindo no
sistema nervoso autônomo, ou pela ação direta em
células produtoras de saliva. Além do uso de vários
medicamentos, a xerostomia pode ocorrer por
influência do estado psicológico em situaçõesde
A redução do fluxo salivar acontece com o
e
envelhecimento devido à diminuição da produção
pelas glândulas salivares e à substituição das células
secretoras por tecido fibroso e gorduroso. Nesse
quadro, o paciente pode apresentar sintomas como
queimação na boca, sede, fala alterada, lábios secos
e mucosa ulcerada. A hipossalivação pode levar ao
aumento na incidência de cárie coronária e
radicular, alteração no paladar, dor na mucosa oral,
infecções orais, afetar o processo de mastigação e
deglutição, causar halitose e presença de úlceras,
além de maior dificuldade na utilização da prótese
dentária. 18- 19
O diagnóstico depende de anamnese
cuidadosa e detalhada e de exame físico intraoral
completo, que deve incluir a medição das taxas de
20
fluxo salivar. Para auxiliar na análise, existem
diversas maneiras de coletar a saliva, entre elas o
método de drenagem, que consiste em o paciente
drenar constantemente a saliva para um recipiente
graduado por cinco minutos, para avaliar a taxa de
fluxo salivar total não estimulado. Para verificar a
taxa de fluxo salivar estimulado, o paciente precisa
mascar uma goma sem sabor ou cera de parafina (1–
2 g) por um minuto, e então é coletada a saliva
produzida por cinco minutos. Nas duas medições,
 77

antes de coletar a saliva que será mensurada, é erosão do esmalte. Os sprays contendo tri-éster de
recomendado realizar uma coleta teste de um glicerol oxigenado têm se mostrado mais eficazes
minuto para a não estimulada e dois minutos para a quando comparados a outros substitutos de saliva
21
estimulada, e descartá-las. disponíveis no mercado. Outros agentes tópicos
(pasta de dente, enxaguante bucal, spray bucal e gel)
Diversas estratégias de tratamento para o
contendo azeite de oliva, betaína e xilitol podem ser
manejo da xerostomia têm sido propostas nos
eficazes para melhorar a xerostomia secundária ao
últimos anos, visando reduzir os sintomas dos
uso de medicamentos. Vale ressaltar que o uso de
pacientes ou aumentar o fluxo salivar. A redução da
spray substituto de saliva contendo
dosagem ou substituição dos fármacos que induzem
carboximetilcelulose, mucina ou goma de xantana,
a hipofunção da glândula salivar pode ser discutida
bem como o consumo de pastilhas de limão e gel de
com o médico do paciente que sofre de
profilina tamponado não melhoraram os sintomas
hipossalivação. 20
de boca seca, e também não provocam aumento no
Quando os sintomas de boca seca são mais fluxo salivar. 20
leves, os pacientes costumam aliviar seu incomodo
O uso sistêmico da pilocarpina e cevimelina,
bebendo água, no entanto, quando os sintomas são
mesmo com mecanismos diferentes para
mais severos recomenda-se o uso de salivas
estimulação da produção salivar, são alternativas
artificiais, pois a água em si não é capaz de fornecer
para o tratamento, uma vez que proporcionam
hidratação e lubrificação adequadas e não fornece
benefícios semelhantes. Porém, dependem da
propriedades antimicrobianas presentes na saliva.
22
presença de tecido glandular funcional. São

Entre os tratamentos para xerostomia, os contraindicados para pacientes com asma não

agentes tópicos intraorais são os mais comuns e controlada ou doença pulmonar crônica e em

estão disponíveis no mercado com diversas usuários de bloqueadores β-adrenérgicos, e devem

apresentações e formulações. As gomas de mascar ser usados com cautela em pacientes com úlceras

e balas sem açúcar estimulam a produção de saliva gástricas ativas ou hipertensão não controlada. A

e diminuem a fricção da mucosa oral. As pastilhas pilocarpina é contraindicada em indivíduos com

contendo mucina e as que contêm maltose cristalina glaucoma e irite. 20

anidra também proporcionam benefícios no Outras opções de tratamentos incluem a

tratamento da xerostomia. Os substitutos da saliva eletroestimulação intraoral e aparelhos intraorais,
contêm minerais, hidroxietilcelulose, aromatizantes como o dispositivo de estimulação de saliva
e conservantes e visam aumentar a viscosidade e Saliwell Crown ou o dispositivo de
imitar a saliva natural, sem alterar o fluxo salivar. 20
eletroestimulação GenNarino. A acupuntura pode

O uso de spray tópico contendo ácido málico ser um complemento útil para a estimulação do

a 1% demonstrou eficácia no controle dos sintomas fluxo salivar em alguns pacientes com xerostomia e

quando eles são induzidos por antidepressivos ou em pacientes com xerostomia induzida por

anti-hipertensivos. Porém, é possível ocorrer leve irradiação. 20

78
Alterações bucais nos pacientes
idosos
É importante que profissionais da
odontologia saibam identificar as alterações bucais
próprias do envelhecimento assim, como aquelas
que se manifestam devido à presença de doenças
sistêmicas e ao uso de medicamentos, para
proporcionar um atendimento qualificado aos
pacientes geriátricos. Dessa maneira, é possível
identificar mudanças decorrentes do
envelhecimento nas seguintes áreas e funções
bucais:
Dentição
Difere entre os indivíduos e envolve
mudanças acumuladas ao longo do tempo, sendo
influenciadas pelo desgaste mecânico e químico da
mastigação, além de fatores como cultura, dieta,
ocupação, composição e resistência dos dentes,
força, uso de aparelhos e próteses. 13
A perda
dentária não pode ser considerada parte do processo
de envelhecimento. No entanto, o número de
pessoas desdentadas aumenta em paralelo à idade,
como resultado de uma saúde bucal inadequada. 23
Observa-se que a presença de dentes naturais está
relacionada a maior eficiência na mastigação, e que
indivíduos desdentados que fazem o uso de próteses
totais têm a eficiência mastigatória diminuída em 50
a 85%. Em relação a próteses suportadas por
implantes, avaliações demonstraram desempenho
próximo aos pacientes dentados. 24
Esmalte
No idoso, frequentemente encontra-se
danificado e com o tempo tanto a aparência física,
cor e textura, quanto molecular sofrem
modificações, sendo provável que os dentes se
tornem mais quebradiços, frágeis e menos
permeáveis, contribuindo para que ocorram
microfraturas e rachaduras. Problemas orais como o
bruxismo podem agravar o desgaste oclusal
normal.13
Dentina
Ao longo da vida ocorre a formação contínua
de dentina e com o avançar da idade o diâmetro dos
túbulos dentinários na região mais externa diminui
ou eles são obliterados pela sua gradual deposição
que nesse caso é chamada de dentina esclerótica. 25
A esclerose dentária pode ocorrer em casos de cárie
crônica, sendo um processo natural que busca
proteger a polpa, tornando a dentina mais escura e
endurecida. 26 Essa deposição tem como resultado a
diminuição da sensação de frio, calor, doce e dor. 13
Polpa
Com o envelhecimento, a resposta a
estímulos no tecido pulpar diminui sendo comum
que os idosos não relatem dor de dente por desgaste
oclusal e cáriedentária. Essa redução da resposta é
causada pelo aumento das fibras colágenas e
calcificação pulpar, além da diminuição do
suprimento sanguíneo e degeneração das fibras
13
nervosas. As calcificações pulpares contribuem
para mudanças no volume da câmara pulpar e
podem ocorrer devido a irritação dapolpa causada
pela cárie, restaurações profundas, ou hábitos orais
deletérios. 26
Cemento e ligamento periodontal
Ao longo da vida e com o envelhecimento, a
espessura do cemento aumenta, de forma lenta e
 79

irregular, principalmente no terço apical da raiz, músculos, a força de mordida e a atividade da

formando uma camada mais densa, em decorrência língua. Indivíduos saudáveis são capazes de se
de demandas funcionais como o decréscimo das adaptar para reduzir os efeitos causados pelo
forças mastigatórias. A largura do ligamento envelhecimento. O aumento do número de ciclos
periodontal pode diminuir ou aumentar. A mastigatórios e um maior recrutamento de fibras
diminuição ocorre devido ao decréscimo das forças musculares representam as principais adaptações.
mastigatórias e à constante deposição de cemento e No entanto, idosos com doenças locais ou
osso. Já o aumento é resultado da presença de sistêmicas têm capacidade de adaptação diminuída,
poucos dentes que suportam as cargas funcionais o que resulta no aumento do risco de aspiração e
completas. Ocorre ainda um aumento da fibrose e engasgo. 24
uma diminuição celular do ligamento periodontal. A deglutição envolve a coordenação de
13, 28
múltiplas estruturas orofaríngeas. Já a disfagia
Tecidos periodontais reflete um distúrbio funcional dos mecanismos de
alimentação, tornando-se uma preocupação
A recessão gengival é muito prevalente entre
crescente, especialmente nos idosos. Disfunções das
os idosos. No entanto, mudanças periodontais
habilidades motoras da língua e falta de tonicidade
atribuídas unicamente ao envelhecimento não são
dos músculos envolvidos nos movimentos
suficientes para causar a perda de um dente de um
mastigatórios reduzem a eficiência mastigatória e
28
idoso saudável. Acredita-se que os efeitos no
prejudicam o processo de autolimpeza da cavidade
periodonto estão relacionados à presença de
bucal. 10, 30, 28
13
doenças e não ao envelhecimento.
Função sensorial
Mucosa oral
O envelhecimento traz uma deterioração
Com o envelhecimento, a mucosa oral pode
das sensações táteis. A língua exerce a função de
se tornar mais fina e perder elasticidade. A
identificar a textura do bolo alimentar. Para uma
integridade dessa mucosa é importante para garantir
deglutição perfeita, é necessário que ele tenha um
que a mastigação e a deglutição ocorram
tamanho, viscosidade e plasticidade adequados.
corretamente, sem desconforto ou dores. O uso de
Nesse contexto, é possível justificar que algumas
medicamentos, quimioterapia e radioterapia
mudanças observadas na função de deglutição em
provocam alterações na mucosa oral, como
13 pessoas idosas podem ser influenciadas por essas
mucosite, dores e infecções oportunistas.
deteriorações nas percepções táteis da língua. A
Também pode promover xerostomia, que pode
redução da massa muscular e força de pressão da
levar a maiores lesões na mucosa por trauma e
língua são associadas ao declínio do processo de
diminuir a sua capacidade de regeneração.29
deglutição, que pode ser agravado com a existência
Função motora
de doenças relacionadas à idade, colocando os
Com o envelhecimento, alguns parâmetros da pacientes geriátricos em maior risco de disfagia. 24
mastigação são alterados, como a diminuição dos
80

Figura 5.3 Esquema das alterações sistêmicas causadas com o envelhecimento.

homens e que a disparidade socioeconômica parece

Lesões bucais em idosos
estar relacionada a uma maior destruição dos
tecidos periodontais. 31 No entanto, a idade, isolada,
Ao longo do tempo diversos hábitos, como
não é diretamente um fator de risco para as doenças
dieta inadequada, uso de álcool, drogas, tabagismo,
periodontais, mesmo que a probabilidade do
sedentarismo, sono de má qualidade e higiene oral
surgimento aumente com o envelhecimento, por ser
precária acabam afetando a saúde e a qualidade de
uma fase em que vários fatores, como autocuidado,
vida do idoso, que pode desenvolver diabetes,
imunidade e nutrição, podem ser prejudicados. 27, 32
doenças cardiovasculares, obesidade, doenças
degenerativas, câncer, insuficiência renal, entre Embora historicamente a incidência de
outros. Em decorrência desses hábitos, lesões doença periodontal é atribuída à exposição
bucais também podem surgir, entre elas as acumulada durante a vida aos fatores de risco, tem
periodontopatias, cárie radicular, doenças sido observado que a suscetibilidade à doença
relacionadas ao uso de próteses e lesões periodontal pode mudar com o envelhecimento.
potencialmente malignas.

Periodontopatias

Estudos epidemiológicos têm mostrado um

aumento na prevalência, extensão e severidade das
periodontopatias com o avanço da idade. Além 33

disso, apontam que a prevalência é maior em


Destruição do tecido periodontal com o avanço da
idade
Várias hipóteses vêm tentando explicar a
relação entre a destruição do tecido periodontal e o
avanço da idade: 33
Hipótese cumulativa
O aumento da destruição do
periodontal pode ser explicado pela exposição
crônica aos efeitos da periodontite. 33
Hipótese da imunosenescência
Com o avanço da idade ocorre desregulação
do sistema imunológico, alterando os mecanismos
de defesa contra patógenos, tanto em nível celular
como molecular, prejudicando a resposta
imunológica inata e adquirida, e aumentando a
probabilidade do desenvolvimento de doenças
periodontais. 33
Hipótese da senescência celular
Devido a vários estímulos, ocorre
interrupção do ciclo celular de forma irreversível,
ou seja, a proliferação das células presentes no
periodonto, como fibroblastos e queratinócitos, é
alterada. Essas células adquirem um fenótipo
secretor associado à senescência (SASP), que causa
a reprogramação de genes codificadores de
citocinas, fatores de crescimento e enzimas que
degradam matriz, prejudicando a estrutura e a
função dos tecidos envelhecidos. Nesse contexto, o
indivíduo se encontra em um estado inflamatório
(estado de inflammaging). Nota-se que para esse
processo ocorrer não é necessária a presença de um
33
patógeno invasor.
81
As ocorrências mais comuns em idosos são
as gengivites e as periodontites. Nas gengivites a
inflamação restringe-se aos tecidos gengivais
adjacentes aos dentes e uma vez removido o
biofilme, os sinais clínicos de inflamação
desaparecem e a gengiva retorna ao seu aspecto
32, 34
saudável original. Já as periodontites ocorrem
com a persistência do processo inflamatório, que se
tecido estende profundamente nos tecidos de suporte
dental, os quais podem ser progressivamente
perdidos. 34
Fatores de risco
Para compreender melhor a periodontite em
uma população idosa, é importante identificar os
fatores de risco e as eventuais consequências, tais
como: 33
Nutrição
Os processos fisiológicos que ocorrem no
organismo e nos tecidos periodontais dependem do
suprimento adequado de vários nutrientes, cuja
a principal fonte é a dieta. 27 Com o envelhecimento,
ocorrem alterações fisiológicas, processos
patológicos crônicos e situações individuais que
geralmente interferem sobre o estado nutricional,
refletindo assim a saúde dos tecidos desses idosos.
27, 35
Diabetes tipo II
Atualmente, principalmente entre os idosos,
há um predomínio de doenças crônicas não
transmissíveis, entre as quais se destaca o diabetes,
que constitui um fator de risco adquirido que
favorece a suscetibilidade, a ocorrência e a
progressão das doenças periodontais 36. Mesmo os
82

patógenos periodontais dominantes sendo os um longo período ao fumo, a cigarros sem filtro e
mesmos para pessoas com e sem diabetes, estudos com elevados teores de nicotina, possuem alto risco
demostram que indivíduos metabolicamente de apresentar doenças relacionadas ao cigarro,
descompensados apresentam doença periodontal sendo esse hábito uma das principais causas de
37, 33
em maior extensão e severidade quando periodontite. Indivíduos fumantes apresentam
comparados a pacientes com bom controle maior prevalência, extensão e severidade de doença
32, 36
metabólico ou sistematicamente sadios. Isso periodontal, aumentando a chance de
porque o estado hiperglicêmico crônico de desenvolverem periodontite generalizada grave. O
diabéticos, por meio do acúmulo de produtos da tabagismo propicia um desequilíbrio no meio oral,
glicosilação, provoca danos que levam o paciente a favorecendo o desenvolvimento de bactérias mais
um estado hiperinflamatório, aumentando o risco de agressivas causadoras da doença. Além disso, causa
infecções. Outras pesquisas mostram também que o alterações na microcirculação periférica e na
31
resultado do tratamento periodontal em pacientes resposta imune imediata. Substâncias químicas
controlados é semelhante ao observado em fazem o organismo do fumante reagir
pacientes não diabéticos. 31 vagarosamente à agressão, diminuindo
consideravelmente sua imunidade. Fumantes
Resposta imunológica
apresentam maior velocidade de progressão da
Mesmo pessoas idosas saudáveis doença periodontal e maior risco de perda dentária,
apresentam, geralmente, uma diminuição da função sendo necessário enfatizar a importância da redução
neutrofílica, incluindo redução na quimiotaxia, do fumo para a manutenção da saúde geral e bucal.
fagocitose, citotoxicidade e atividade de enzimas 36

lisossomais. Essa disfunção nas células de defesa

Osteoporose e menopausa
pode conduzir a uma predisposição a infecções
crônicas, como a periodontite, ou ao Tanto a doença periodontal como a
desenvolvimento de gengivite mais severa em seus osteoporose são doenças relacionadas a alterações
estágios iniciais, quando comparada com no metabolismo ósseo. Alguns estudos têm
indivíduos jovens. A resposta das células T também demonstrado maior incidência de doença
diminui com a idade, comprometendo a imunidade periodontal em mulheres com osteoporose durante
celular e interferindo negativamente na saúde oral, a menopausa (período em que o estrógeno diminui
já que esse tipo de defesa age na prevenção de e a suscetibilidade à perda óssea aumenta). Foi
27
infecções. observado ainda que mulheres que realizaram
terapia de reposição hormonal na menopausa,
Tabagismo
indicada frequentemente para prevenção e
Representa um importante acelerador do tratamento da osteoporose, demonstraram
processo de envelhecimento, comprometendo a condições periodontais semelhantes às das
expectativa e a qualidade de vida. Além disso, mulheres que ainda não estavam na menopausa,
idosos tabagistas, por terem sofrido exposições por mostrando que a terapia de reposição hormonal

pode ter um possível efeito protetor contra a
deterioração periodontal. 31
A doença periodontal também pode ser um
possível fator de risco para outras doenças: 31
Pneumonia por aspiração
É a principal causa de morte entre pacientes
em lares de idosos e a segunda causa mais comum
de hospitalização desta população. Diferente da
pneumonia adquirida na comunidade, que é causada
por patógenos virais e pneumocócicos, a pneumonia
por aspiração é majoritariamente causada por
bactérias gram-negativas anaeróbias. Vários
patógenos periodontais se encaixam nessa categoria
de bactérias e são associados à causa dessa doença.
A presença de bolsas periodontais, higiene oral
deficiente e uso de dentadura durante o sono
também foram associados a esse tipo de pneumonia.
32
Diabetes
Observa-se que a doença periodontal pode
influenciar no tratamento do diabetes, pois dificulta
o controle da glicemia, podendo predispor à
resistência à insulina e desencadear um estado de
hiperglicemia crônica. 36
Doença de Alzheimer
É uma das causas mais comuns de demência
em idosos. Até o momento não há nenhuma
evidência direta relacionando a doença periodontal
na patogênese do Alzheimer. Entretanto estudos
tem tentado associar essas duas condições,
sugerindo que processos periféricos como a doença
periodontal podem acelerar o início da progressão
da Doença de Alzheimer. Nessa hipótese, as
83
bactérias periodontais induzem mediadores
inflamatórios, como citocinas pró-inflamatórias, a
ativarem vias que causam neurodegeneração e
ativam uma cascata neuropatológica. 38
Quando se trata de pacientes idosos, é
necessária atenção especial no tratamento, uma vez
que a inflamação desaparece mais lentamente
quando a placa é removida, em comparação com
pacientes mais jovens. 32
Para determinar um
prognóstico e um plano de tratamento, é necessário
analisar o perfil psicológico, médico e físico do
paciente, além da sua capacidade de higienização,
visto que o controle diário do biofilme microbiano
é um fator crítico para o sucesso do tratamento.
Também é necessário passar instruções de higiene
oral de acordo com a realidade de cada indivíduo,
enfatizando a importância do estabelecimento de
uma rotina diária de higiene, do uso de dentifrício
com flúor, além de mostrar adaptações e
instrumentos alternativos quando necessário, como
escovas interproximais e cabos adaptados ou com
borracha para pacientes com artrite. 27
A idade não é uma contraindicação para
cirurgia periodontal, mas é importante analisar os
medicamentos utilizados pelo paciente, realizar as
consultas no período da manhã e causar o mínimo
trauma tecidual possível. Pacientes fragilizados,
dependentes funcionais, emocional ou
psicologicamente incapazes de receber tratamento
cirúrgico poderão ter a raspagem e o alisamento
radicular como uma forma de tratamento. Para
pacientes que não alcançam um nível aceitável de
higiene, uma alternativa são bochechos com
clorexidina 0.12% duas vezes ao dia. 27, 32
84
Além das gengivites e periodontites, a
recessão gengival é frequentemente associada à
idade, sendo possível identificar na maioria dos
adultos com mais de 50 anos (95%) evidências
claras dessa condição. Entretanto, apenas 20% deles
apresentará sinais consistentes de destruição
32
periodontal ativa. A recessão gengival no
paciente idoso provoca um risco maior de abrasão
cervical, sensibilidade dentinária e cárie radicular.
No idoso, por causa da formação de dentina
secundária, a sensibilidade cervical é menor,
podendo ser tratada de forma conservadora, com
pastas, géis e vernizes de flúor. Nos casos de
sensibilidade severa, provavelmente faz-se
necessária a cobertura da raiz exposta ao meio bucal
com enxertos, ionômeros ou resinas. É importante
reeducar o paciente e reforçar as técnicas de
higiene, recomendando escovas macias
dentifrícios não abrasivos para aqueles com abrasão
cervical ou recessão significativa. Para o tratamento
da recessão gengival, é necessário, inicialmente,
controlar os fatores, como a inflamação gengival e
escovação traumática, bem como as áreas com
mínima recessão, que podem permanecer estáveis
por algum tempo. O aumento gengival por meio de
procedimentos cirúrgicos pode estabilizar
recessão, tornando a higiene oral mais confortável e
32
diminuindo o acúmulo de placa e gengivite.
Cárie Radicular
Como mencionado no tópico anterior, com o
aumento da idade, a prevalência de recessão
gengival aumenta e todas as superfícies radiculares
expostas correm risco de desenvolver cáries
radiculares. Apesar de não serem alterações
propriamente do envelhecimento, a exposição
cumulativa aos fatores de risco leva à maior
prevalência de recessão gengival e cárie radicular
com o aumento da idade. 39
39
As lesões de cárie radicular podem ocorrer
em todas as superfícies radiculares expostas, mas
são encontradas principalmente em locais de
retenção de biofilme, como ao longo da junção
cemento-esmalte, nas concavidades mesial e distal
e ao longo das margens das restaurações. A
e classificação das lesões é realizada a partir da
atividade da doença cárie, sendo as lesões ativas as
moles à sondagem, com coloração amarelada ou
marrom claro, sem cavitação. As lesões inativas
apresentam superfície dura e escurecida, mesmo
que tenham atingido estágio de cavitação. 39
Geralmente as superfícies radiculares
expostas apresentam uma zona superficial
a hipermineralizada, devido aos cristais de apatita
dessa região serem mais susceptíveis à absorção de
minerais do meio bucal. A cirurgia periodontal e o
desbridamento mecânico agressivo podem quebrar
ou remover essa camada superficial, expondo os
túbulos dentinários e levando à hipersensibilidade,
e possivelmente a um acúmulo de biofilme. Apesar
disso, com uma higiene adequada e uso de creme
dental fluoretado, uma nova camada
hipermineralizada pode se desenvolver alguns
meses após a raspagem e alisamento radicular. 39

Por ser uma condição multifatorial, o
tratamento da cárie radicular deve começar pela
identificação de fatores de risco do indivíduo, que
devem ser modificados de acordo com suas
necessidades. É importante salientar que o efeito
dos fluoretos em relação ao desenvolvimento de
cárie limita-se à quantidade de ácidos produzidos
pelo biofilme, razão pela qual é necessário
equilibrar o controle da placa com a exposição ao
açúcar e flúor. 39
O tratamento não invasivo das lesões de cárie
radicular envolve a utilização de fluoretos em
diferentes formulações. Os cremes dentais, quando
em concentração de 5000 ppm de flúor, parecem
reduzir a progressão da cárie de maneira mais
efetiva do que os em concentrações convencionais
– 1000 ppm. Já a aplicação profissional de gel de
fluoreto de sódio (NaF), com 12.000 ppm, a cada
quatro meses, nas lesões ativas não cavitadas foi
bem-sucedida na prevenção de cárie radicular. Há
também a possibilidade de aplicação de verniz à
base de NaF a 5% nas lesões não cavitadas. 39
O uso de fluoreto de diamina de prata (Ag2F)
é um tratamento alternativo para interromper e
prevenir o desenvolvimento de novas cáries, pois
tem efeito antimicrobiano e forma um revestimento
esclerótico na superfície da dentina cariada. Porém,
causa o seu escurecimento, e o contato com mucosa
oral provoca queimaduras químicas levemente
dolorosas. O uso de uma combinação de fluoreto de
prata aquoso 40% e flúor de estanho 10% é uma
alternativa para evitar queimaduras e irritação
gengival. 39
Ao comparar o efeito da higiene oral
individualizada somada a diferentes métodos de
85
intervenções terapêuticas – 1. dentifrício fluoretado,
2. aplicação anual de Ag2F a 38%, higienização e 3.
aplicação quadrimestral de verniz de NaF a 5% e
somente a higiene oral individualizada – observa-se
que todas foram mais eficazes na prevenção de
novas lesões de cárie radicular do que apenas
instruções de higiene oral, e que nenhuma delas foi
superior à outra. 39
O tratamento invasivo das lesões radiculares
só é indicado quando há presença de lesão ativa em
uma cavidade que impossibilita a higienização,
dando preferência a técnicas minimamente
invasivas. Os cimentos de ionômero de vidro de alta
viscosidade têm sido materiais preferenciais para
restauração de cáries radiculares porque se ligam
quimicamente à superfície da raiz e podem ser
utilizados em abordagens minimamente invasivas,
como o tratamento restaurador atraumático.
Contudo, tanto restauração em ionômero de vidro
como em resina composta apresentam falhas devido
à dificuldade no controle de umidade durante o
procedimento restaurador nos idosos. 39
Doenças relacionadas ao uso de
prótese
Úlceras traumáticas
A ulceração traumática ocorre quando uma
lesão da mucosa oral resulta em perda completa do
epitélio superficial. As lesões ulceradas da cavidade
oral podem ser causadas por vários fatores
etiológicos. Entre eles, os mais comuns são
infecção, imunidade, neoplasia e trauma (químico,
térmico, elétrico ou mecânico, agudo ou crônico). 40
86

O traumatismo mecânico é resultado de trauma, embora cuidados para aliviar os sintomas

mordida acidental da mucosa, má oclusão, dentes possam ser necessários. Um anestésico tópico ou
com cúspides ou bordas incisais pontiagudas, películas protetoras com cloridrato de diclonina ou
próteses mal adaptadas e restaurações defeituosas. hidroxipropil celulose podem ser aplicados para
41
A úlcera traumática está entre as doenças bucais alívio da dor. Além disso, caso as próteses estejam
mais comuns encontradas em idosos, mal adaptadas, elas devem ser substituídas ou
principalmente os usuários de próteses mal ajustadas. 40, 43
ajustadas e mal higienizadas. 42
Hiperplasias
Quando a origem do trauma é mecânica, as
lesões podem ser de natureza aguda ou crônica, e Hiperplasia fibrosa induzida por prótese dentária (epulis
ocorrer na língua, lábios, mucosa jugal, gengiva, fissuratum)
40
palato e fundo de vestíbulo. Geralmente são
lesões individuais com área eritematosa que
circunda uma membrana removível, central,
amarela e fibrinopurulenta. A lesão também pode
desenvolver um halo endurecido, esbranquiçado e
hiperqueratótico, adjacente à área de ulceração
43
(Figura 5.4). O diagnóstico é geralmente com
base na história e no exame clínico. Se a úlcera
persistir após duas semanas ou possuir
manifestação suspeita de malignidade, uma biópsia
deve ser realizada. 44 Figura 5.5 Hiperplasia fibrosa inflamatória induzida por
prótese dentária. Pregas de tecido hiperplásico no fundo de
vestíbulo maxilar anterior esquerdo. Imagem do acervo do
O tratamento de ulcerações traumáticas Ambulatório de Estomatologia da Universidade Estadual de
concentra-se na remoção da fonte etiológica do Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
Augusto Ito.

Figura 5.4 Úlcera traumática na região central com halo
hiperqueratótico em rebordo alveolar inferior, associado ao
uso de prótese total. Imagem do acervo do Ambulatório de
Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina,
cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.
Figura 5.6 Hiperplasia fibrosa inflamatória induzida por
prótese dentária. Pregas de tecido hiperplásico no rebordo
alveolar inferior. Imagem do acervo do Ambulatório de
Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina,
cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.

É uma lesão adaptativa em resposta a um
trauma crônico de baixo grau, devido ao uso de
próteses mal adaptadas. Sua maior ocorrência é na
parte anterior da mandíbula e da maxila e afeta mais
o sexo feminino. As principais queixas são a
existência de uma massa fibrosa, dor e desuso ou
45
necessidade da confecção de uma nova prótese.
Pode apresentar dobras simples ou múltiplas de
tecido hiperplásico, que são firmes à palpação, e se
houver uma infecção associada, áreas eritematosas
e ulcerações podem estar presentes (Figura 5.5 e
5.6). 46
A remoção da lesão e a adaptação protética
são os tratamentos para a epulis fissuratum.
Geralmente é realizada uma cirurgia com bisturi,
sendo possível também utilizar um eletro cautério.
Novos estudos sugerem que o uso de laser de
dióxido de carbono em pacientes que utilizam
medicamentos antitrombóticos pode trazer
benefícios, devido a precisão do corte, menor risco
de infecção da ferida, além de uma boa
homeostasia, minimizando a ocorrência de uma
possível hemorragia pós-operatória. 45
Outra
sugestão para esses pacientes é a criocirurgia,
técnica indolor, que gera homeostase por necrose e
que, em comparação a outras, é mais barata e,
portanto, adequada para pacientes geriátricos. 46
Pólipo Fibroepitelial
É uma lesão que ocorre no palato duro,
abaixo de uma prótese superior, apresentando-se
como uma massa plana, de coloração rosa, aderida
ao palato por um estreito pedículo, que se assenta
no palato, podendo formar uma depressão, cujos
bordos se assemelham a uma folha (Figura 5.7). O
tratamento consiste na remoção cirúrgica, seguida
87
de um exame histopatológico do tecido removido e
readaptação ou substituição da prótese. 43
Figura 5.7 Pólipo Fibroepitelial em palato duro com
inserção pediculada, margens recortadas e ulceradas, com
centro avermelhado e consistência firme. Imagem do acervo
do Ambulatório de Estomatologia da Universidade Estadual
de Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
Augusto Ito.
Hiperplasia por câmara de sucção
A câmara de sucção é uma depressão na
porção central interna da prótese total superior. Era
realizada com o objetivo de promover um vácuo
que aumentaria a retenção e estabilidade da prótese.
Porém, seu uso não é mais indicado porque a
retenção não é duradoura e a presença da cavidade
promove a formação de uma lesão reacional
hiperplásica. Em geral, a lesão é assintomática, de
consistência firme e de superfície lisa. Pode
aparecer em associação com a hiperplasia papilar
inflamatória, apresentando, neste caso, superfície
papilomatosa.47
Para regressão das lesões lisas é
recomendado reembasar a prótese em seções, até o
total preenchimento da região de depressão,
deixando a superfície uniforme. Caso a lesão não
regrida, uma remoção cirúrgica pode ser
recomendada. São opções de tratamento:
crioterapia, cirurgia com bisturi elétrico e uso de
88

lasers, técnicas consideradas menos traumáticas, comensal, e normalmente não apresenta evidência
pois proporcionam rápido reparo tecidual.47 clínica de infecção. No entanto, se ocorre uma
modificação do microambiente da cavidade oral, o
Hiperplasia Papilar Inflamatória
aparecimento de infecções oportunistas é
É um crescimento de tecido reacional que se
favorecido e a Candida se torna um patógeno. 43, 48,
desenvolve abaixo da dentadura. Embora a 49
Sua ocorrência é frequente em idosos que
patogênese exata seja desconhecida, a condição
apresentam alterações sistêmicas e têm mecanismos
frequentemente parece estar relacionada a
de defesa senescentes, favorecendo essa variação no
candidose, prótese removível mal adaptada, uso
microambiente. O uso de medicamentos,
contínuo de prótese e higienização inadequada.
xerostomia, próteses mal ajustadas, perda da
Inicialmente, as lesões podem envolver somente a
dimensão vertical, higiene bucal precária,
abóbada palatina, embora casos avançados
tabagismo e etilismo são fatores que também estão
acometam toda a superfície do palato (Figura 5.8).
associados ao desenvolvimento de candidose em
Frequentemente é assintomática, apresenta áreas
idosos. 49, 50 As manifestações clínicas são variadas
eritematosas na mucosa e possui superfície
e dependem do estado imunológico do hospedeiro e
50
da extensão da doença. Entre os idosos as
manifestações de maior relevância são:

Candidose eritematosa

Manchas vermelhas lisas no palato duro ou

mole, dorso da língua ou mucosa bucal. Embora
seja clinicamente negligenciada, é muito prevalente
nos pacientes com xerostomia. É possível observar
Figura 5.8 Hiperplasia papilar inflamatória. Múltiplas várias apresentações clínicas, como a candidose
pápulas em palato duro com áreas eritematosas em usuário
de prótese total superior. Imagem do acervo do Ambulatório atrófica aguda, que geralmente surgem após um
de Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina,
cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.
curso prolongado de antibioticoterapia de amplo
espectro. A sintomatologia é relatada como boca
“pedregosa” ou papilar. O tratamento dessa lesão é
queimada por bebida quente e geralmente está
semelhante ao da candidose, com exceção de alguns
acompanhada pela perda difusa das papilas do dorso
casos persistentes e exuberantes, nos quais é
e aparência avermelhada. As outras apresentações
necessário fazer a remoção cirúrgica da lesão. 43
geralmente são assintomáticas e crônicas, como a
Candidose
atrofia papilar central da língua, que aparece como
uma zona eritematosa bem demarcada que afeta a
A candidose é causada por leveduras do
linha média, no dorso posterior da língua. Quando
gênero Candida, principalmente da espécie
atinge mais sítios, passa a ser chamada de candidose
Candida albicans. Esse fungo está presente na
multifocal crônica, envolvendo o limite palato
microbiota oral normal como um organismo
duro/mole e a comissura bucal. 43
 89

Estomatite protética Tabela 5.1 Classificação da estomatite protética segundo

os critérios de Newton.
É a lesão mais comum associada ao uso de
próteses removíveis, sendo ainda mais prevalente
em idosos. Consiste em um processo inflamatório
na mucosa que suporta a prótese, geralmente
assintomático, caracterizado por áreas eritematosas
difusas ou pontilhadas, hiperemia, edema e, em
alguns casos, pode apresentar petéquias
hemorrágicas. É considerada multifatorial, e além
da candida estão envolvidos na sua etiopatogenia a
saúde geral e a rugosidade, material, forma e ajuste
da prótese.51 Normalmente, o paciente relata
remover a prótese apenas para higienização. Desta
forma, o desenvolvimento da infecção pode ser
associado ao uso contínuo da prótese, como
resposta tecidual do hospedeiro aos vários
microrganismos que colonizam a prótese.43 O uso
da prótese por longos períodos seguidos também
provoca degeneração das glândulas salivares caracteriza como uma mancha branca que não pode
palatinas, diminuindo assim a secreção salivar, o ser removida por raspagem. Essa condição é
que diminui o pH da cavidade oral, favorecendo a descrita por alguns pesquisadores como uma
proliferação fúngica, além de prolongar a irritação candidose superposta a uma leucoplasia
51
local. preexistente. No entanto, em alguns casos a

A estomatite protética pode ser classificada Candida sozinha é capaz de induzir uma lesão

em três grupos, utilizando os critérios de Newton hiperqueratótica. Quando há leucoplasia associada,

(Tabela 5.1).51

O diagnóstico costuma ser estabelecido pelos

sinais clínicos e pode ser confirmado por
microscopia ou isolamento da cultura. As técnicas
microbiológicas são utilizadas quando é necessário
fazer o diagnóstico diferencial de outras doenças ou
em casos caracterizados por resistência aos
49
antifúngicos. Já as biópsias são indicadas em Figura 5.9 Estomatite Protética do Tipo I (Hiperemia
Puntiforme). Aspecto eritematoso puntiforme, em no palato.
49
pacientes com candidose crônica hiperplásica, Imagem do acervo do Ambulatório de Estomatologia da
Universidade Estadual de Londrina, cedida gentilmente pelo
uma forma de candidose menos comum que se professor Dr. Fábio Augusto Ito.
90
as lesão podem conter áreas vermelhas e brancas,
que podem apresentar frequência de maior
displasias. O diagnóstico é confirmado pela
presença de hifas de Candida associadas à lesão e,
ainda mais importante, pela resolução completa da
lesão após a terapia antifúngica. 43
Figura 5.10 Estomatite Protética do Tipo II (Hiperemia
Difusa). Áreas eritematosas difusas com exsudato branco
em palato. Imagem do acervo do Ambulatório de
Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina,
cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.
Glossite romboidal mediana ou atrofia papilar central
Atualmente reconhecida como
candidose eritematosa, geralmente é assintomática
e crônica, e provoca a atrofia das papilas centrais do
43,
dorso lingual (papilas filiformes).
Clinicamente, aparece como uma área eritematosa
bem demarcada na linha média do dorso posterior
da língua, onde geralmente a lesão é simétrica e sua
superfície varia de lisa a lobulada. 43
Alguns pacientes com essa condição também
podem apresentar sinais de infecção por cândida em
outros sítios como no limite entre o palato
duro/mole e na comissura bucal, desenvolvendo um
quadro denominado de candidose multifocal
crônica. A lesão no palato pode ser resultado do que
se chama lesão “kissing”, em que a língua
lesionada, em repouso, encosta no palato (Figura
5.11). 43
Figura 5.11 Glossite romboidal mediana. Áreas
eritematosas bem demarcadas de atrofia papilar central no
dorso da língua. Imagem do acervo do Ambulatório de
Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina,
cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.
Com a idade, o estado nutricional dos
indivíduos pode ser afetado por diversos fatores,
como dificuldade na utilização de próteses e
hipossalivação. Assim sendo, é possível que a
deficiência de alguns nutrientes, como riboflavina,
niacina, piridoxina, vitamina B12, ácido fólico,
uma
ferro, zinco e vitamina E cause a atrofia papilar
central. Nesse caso, uma dieta balanceada e
suplementação nutricional se fazem necessárias,
52
podendo resultar na remissão parcial ou completa
da doença. 53
Queilite angular
Lesão eritematosa com fissuras e
descamação na região das comissuras labiais.
Ocorre com grande frequência em idosos que
possuem perda da dimensão vertical e pregas
acentuadas na comissura bucal, fazendo com que a
saliva se acumule nessas áreas, mantendo-as úmidas
e favorecendo infecção por levedura. Além disso, a
queilite angular pode ser um componente da
candidose multifocal crônica (Figura 5.12). 43

Figura 5.12 Queilite angular. Áreas eritematosas
fissuradas nas comissuras labiais, marcadas por
ressecamento e descamação. Imagem do acervo do
Ambulatório de Estomatologia da Universidade Estadual
de Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
Augusto Ito.
Candidose pseudomembranosa (sapinho)
Placas brancas aderentes semelhantes a
coalhada, em um fundo normal ou eritematoso, que
é exposto após a remoção da placa com uma
espátula ou esfregando gaze seca. É encontrada
normalmente na mucosa jugal, palato e dorso da
língua. Os sintomas não costumam ser frequentes,
mas quando presentes, são brandos, consistindo em
uma sensação de queimação da mucosa oral ou em
um gosto desagradável na boca, descrito como
salgado ou amargo (Figura 5.13). 43
O objetivo do tratamento das candidoses é
extinguir os sinais e sintomas e prevenir a
recorrência. Tendo em vista que essas doenças estão
relacionadas ao desequilíbrio entre o agente
colonizador e os mecanismos de defesa locais ou
sistêmicos, deve-se buscar atuar no controle da
doença de base e / ou na remoção das condições
50
predisponentes. A higiene bucal e os antifúngicos
tópicos são geralmente indicados para o tratamento
54
da candidose oral.
A higiene deve ser realizada diariamente e
incluir tanto a limpeza da cavidade bucal, como das
91
Figura 5.13 Candidose pseudomembranosa. Placas
brancas removíveis no palato, sobrejacentes à alteração
mucosa eritematosa. Imagem do acervo do Ambulatório
de Estomatologia da Universidade Estadual de
Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
Augusto Ito.
próteses. É importante que o paciente não faça uso
contínuo da prótese, removendo-a
preferencialmente na hora de dormir. 55
Outro
aspecto a considerar é a possível substituição da
prótese por uma com melhor adaptação. 56
Recomenda-se a terapia com antifúngico
tópico, geralmente é realizada com Nistatina
100.000 UI/ml, administrada três a quatro vezes ao
dia durante 7 dias. A eficácia do tratamento depende
do tempo de contato com a mucosa oral, que deve
ser de ao menos dois minutos. 50 Vale ressaltar que
essa droga deve ser usada com cautela em pacientes
diabéticos, pois tem baixa tolerância e alto teor de
açúcar, além de apresentar potencial cariogênico. É
importante alertar também o paciente que utiliza
prótese que ela deve ser removida para permitir o
contato de toda a mucosa com o antifúngico.
Ademais, a superfície da mucosa deve ser
higienizada com uma escova de cerdas macias. 54
Para o manejo da estomatite protética, alguns
estudos recomendam o uso de lazer de baixa
potência e de diodo. 56
92

Caso seja necessária a terapia sistêmica (em
caso de pacientes diabéticos
imunocomprometidos) a melhor opção é o
fluconazol uma vez por dia. O cetoconazol é tão
eficaz quanto o fluconazol, mas seu uso em
pacientes idosos não é recomendado, devido a
interações medicamentosas e efeitos colaterais, que
50, 54
incluem hepatotoxicidade.
Por fim, no tratamento da quilite angular são
utilizados cremes e pomadas que contêm
corticoides e antifúngicos, salientando que se
houver lesões intraorais causadas por cândida elas
devem ser tratadas. 54
Síndrome da ardência bucal (SAB)
A Síndrome da ardência bucal é um distúrbio
crônico e doloroso, que possui como principal
característica a queimação, ardência e/ou coceira na
língua ou em outras regiões da mucosa oral e lábios,
sem que exista qualquer doença orgânica que
justifique tal condição. É acompanhada por
disgeusia e xerostomia. A etiologia não é exata.
Provavelmente é uma síndrome de origem
multifatorial, que inclui causas neuropsiquiátricas,
endócrinas, imunológicas, nutricionais, infecciosas
e iatrogênicas. Mulheres na peri e pós-menopausa
possuem predisposição para desenvolverem a SAB,
devido a alterações dos níveis de estrogênio e
progesterona, que causam secura das mucosas e
aumento da frequência de distúrbios psicológicos.
57
associados à forma secundária o diabetes mellitus,
ou o hipotireoidismo, a síndrome de Sjogren, o lúpus
eritematoso, assim como alergias a metais (zinco,
cobalto, mercúrio, ouro e paládio), ácidos (sórbico,
nicotínico e benzóico), canela, propilenoglicol e
lauril sulfato de sódio. Evidências apontam que o
desenvolvimento da SAB também pode estar
relacionado à presença de deficiências nutricionais
(B1, B2, B6, B12 e ácido fólico) e ao uso de
medicamentos inibidores da enzima conversora de
angiotensina, bloqueadores do receptor da
57
angiotensina e levodopa.
O diagnóstico da SAB é desafiador, pois o
quadro clínico costuma ser variável e os critérios de
diagnóstico não são universais, exigindo do
profissional uma extensa investigação de fatores
locais e sistêmicos e um exame físico minucioso. Os
critérios utilizados para diagnóstico são a presença
de: 57
 Sensação de queimação diária e bilateral
profunda da mucosa oral;
 Sensação de queimação por pelo menos 4 a 6
meses;
 Intensidade constante, ou crescente durante o
dia;
 Possível melhora ao comer ou beber;
 Nenhuma interferência com o sono;
 Disgeusia e / ou xerostomia;
 Alterações sensoriais ou quimiossensoriais;
 Mudanças de humor ou alterações
psicopatológicas.

A SAB pode ser primária – para a qual as Exames laboratoriais devem incluir
causas orgânicas não podem ser identificadas –, avaliação hematológica, de deficiências
idiopática, ou secundária – quando resulta de nutricionais, de níveis de glicose, de marcadores
condições patológicas locais ou sistêmicas. Estão autoimunes, de concentrações de estrogênio e
 93

progesterona, além de teste de contato para alergias
específicas. Deve ser realizada a medição da taxa de
fluxo salivar, e, se necessário, culturas orais e
raspagem para avaliação de infecções bacterianas e
fúngicas. A biópsia da língua não é necessária se a
sua aparência for normal, sendo indicada apenas
quando houver uma lesão que a justifique. 57
Por ser uma condição multifatorial, o
tratamento é complexo. Dessa maneira, um
diagnóstico preciso desempenha um
importante no alívio da ansiedade e medo do
paciente. Alguns dos medicamentos utilizados para
o controle da síndrome da ardência bucal são os
neuromoduladores centrais como
antidepressivos tricíclicos, inibidores de recaptação
de serotonina e norepinefrina. Devido ao risco de
quedas e distúrbios cognitivos,
benzodiazepínicos e gabapentinoides devem ser
prescritos com cautela aos pacientes geriátricos.
Outra possibilidade de tratamento é a terapia
cognitivo-comportamental, que pode ser feita de
maneira individual ou em grupo. 58
jugal, lábios, gengiva, assoalho bucal e língua.
Além disso, geralmente são reconhecidas como
homogêneas – quando a lesão é predominantemente
branca, com superfície plana e uniforme, aparência
delgada e consistência normal –, ou não
homogêneas – quando a lesão é predominantemente
branca, com superfície irregular, nodular ou
exofítica (Figura 5.14 e 5.15). 43, 52
papel
os
os Figura 5.14 Leucoplasia. Placa branca em borda
esquerda de língua, não removível a raspagem, com
limites bem definidos, apresentando pequenas fissuras.
Imagem do acervo do Ambulatório de Estomatologia da
Universidade Estadual de Londrina, cedida gentilmente
pelo professor Dr. Fábio Augusto Ito.

Lesões potencialmente malignas

Leucoplasia

A leucoplasia, entre as lesões potencialmente

malignas é a mais comum. A predisposição é maior
entre os homens e com a idade sua prevalência
aumenta, atingindo 8% dos indivíduos com mais de
43
70 anos. A causa dessa condição ainda não é
conhecida embora hipóteses apontem o tabagismo
como possível fator etiológico. 43
Clinicamente, as
leucoplasias podem ser isoladas e localizadas ou
múltiplas e difusas, podendo ocorrer na mucosa
Figura 5.15 Leucoplasia. Mancha branca em borda
direita de língua e assoalho bucal, com limites difusos e
forma irregular, exibindo aspecto homogêneo. Imagem do
acervo do Ambulatório de Estomatologia da Universidade
Estadual de Londrina, cedida gentilmente pelo Prof. Dr.
Fábio Augusto Ito.
Para definir o diagnóstico, primeiramente o
profissional deve procurar excluir outras possíveis
lesões com aspecto semelhante e, em seguida, é
94

importante realizar uma biópsia para obter o principal objetivo do tratamento é a prevenção da
diagnóstico histopatológico e desenvolver o transformação maligna. Normalmente realiza-se a
tratamento apropriado. 52 Cessar o hábito de fumar resseção cirúrgica, seguida de avaliação
faz parte do tratamento uma vez que, em casos de histopatológica. Quando é identificada a presença
leucoplasias associadas ao tabaco, sem e com de carcinoma espinocelular, o paciente deve ser
displasia, a lesão pode desaparecer ou diminuir de encaminhado e tratado por um cirurgião de cabeça
tamanho com o tempo. No entanto, a remoção pode e pescoço. Além disso, devido à possível
ser necessária, e as alternativas são excisão recorrência de eritroplasia, é sugerido longo período
cirúrgica, eletrocauterização, criocirurgia ou de acompanhamento. 43, 52
ablação a laser. Mesmo após a remoção, é
Queilite actínica
importante realizar consultas periódicas, pois é
possível que haja recorrência. Muitas vezes, a
A queilite actínica é uma condição
leucoplasia sem displasia não é removida, sendo
potencialmente maligna do vermelhão do lábio
necessária uma avaliação clínica a cada seis meses,
inferior, causada pela exposição excessiva a
pois há possibilidade de progressão da doença. 43
radiação ultravioleta (UV). Essa é uma doença cuja
incidência aumenta em regiões próximas à Linha do
Eritroplasia
Equador e geralmente ocorre em idosos de pele
clara sendo mais prevalente em homens. Além da
A eritroplasia é definida como uma mancha
radiação UV, fatores como imunossupressão e
ou placa vermelha bem delimitada, eritematosa, de
tabagismo podem aumentar as chances de evolução
superfície brilhante ou aveludada, sendo mais
da queilite actínica para um carcinoma
prevalente no assoalho bucal, língua e palato mole.
43
epidermoide. Clinicamente, ocorre um
Essa condição é mais prevalente em idosos, e possui
espessamento da semimucosa labial, o vermelhão
forte associação com hábitos de tabagismo e
do lábio fica esbranquiçado e muitas vezes a linha
etilismo, apresentando alto risco de malignização.
Como a maioria das eritoplasias verdadeiras
apresentam displasia epitelial, carcinoma in situ, ou
carcinoma epidermoide, o diagnóstico precoce é
muito importante. Entretanto, por ser
frequentemente assintomática, esta conduta é
43
prejudicada. Da mesma maneira que na
leucoplasia, o profissional deve inicialmente excluir
a possibilidade de ser outra lesão com aspecto
similar à eritoplasia, como mucosite não específica,
Figura 5.16 Queilite actínica. Placa esbranquiçada,
candidose, psoríase ou lesões vasculares. Nos casos irregular e difusa no vermelhão do lábio inferior. Há
perda da linha mucocutânea. Imagem do acervo do
em que outra condição não é diagnosticada, é Ambulatório de Estomatologia da Universidade Estadual
52 de Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
importante que uma biópsia seja realizada. O Augusto Ito.

que separa a pele e a semimucosa perde a definição.
O lábio também pode apresentar descamação,
fissuras transversais, ressecamento, edema, placas
brancas, eritemas, erosões hiperpigmentação,
hipopigmentação, crostas, sangramento,
endurecimentos, nódulos e úlceras (Figura 5.16).
Como muitas vezes a queilite actínica é
assintomática e demora muitos anos para se tornar
maligna, é muito difícil detectá-la e intervir
precocemente, o que seria ideal para prevenir a
progressão para um câncer de lábio. As alterações
relacionadas a essa condição frequentemente são
irreversíveis. Mesmo assim, é importante que o
paciente reduza exposição ao sol, utilize protetor
solar e chapéu com aba para evitar mais danos.
Também é essencial realizar biópsia das áreas
afetadas para descartar um carcinoma. 43 A principal
forma de tratamento é a excisão cirúrgica. No
entanto, muitas vezes o lábio todo é afetado, o que
dificulta a realização do procedimento, sendo
mesmo assim indicado em casos de queilite actínica
com displasia epitelial é comprovada por biópsia
prévia. 52
Câncer de boca
O Câncer Bucal é um termo utilizado para as
diversas neoplasias malignas localizadas
cavidade bucal e lábios, sendo a língua – geralmente
na região lateral posterior e nas superfícies ventrais
43
– e o assoalho de boca, os locais mais afetados.
mais comum entre homens caucasianos a partir dos
59
50 anos. À medida que a idade avança, os
indivíduos tornam-se mais suscetíveis
desenvolvimento dessa doença, conforme são
expostos a fatores de risco, cuja somatória pode
levar ao seu aparecimento, entre os quais
95
encontram-se o consumo de tabaco e álcool, a
exposição crônica à radiação solar nos lábios,
infecções por HPV e deficiências nutricionais. 60 - 61
Os idosos representam 10 a 11% da
62
população geral de fumantes no Brasil.
52
Tabagistas têm um aumento dose-dependente no
risco de desenvolver câncer, visto que o contato do
fumo com a mucosa bucal causa agressão térmica,
provocando uma inflamação crônica que favorece o
aparecimento de lesões predisponentes e que o
tabaco contém mais de 70 agentes cancerizáveis. 63-
64
O consumo de álcool age de maneira sinérgica
com o tabagismo, uma vez que aumenta a
permeabilidade da mucosa, facilitando a absorção
63
das substâncias presentes no cigarro. Muitas
vezes a condição nutricional do idoso não é
satisfatória. Quando deficiências nutricionais como
de vitamina C, niacina, riboflavina e ferro são
combinadas com o consumo de álcool, a função
celular na região da mucosa é prejudicada podendo
promover o câncer. 74
A intensidade e o tempo de exposição solar
parecem ser preponderantes para o
desenvolvimento do câncer bucal, tratando-se de
um fator importante para a sua ocorrência em idosos
que habitam zonas rurais e que se expõem com
na frequência a radiações UV. O conhecimento desses
fatores possibilita identificar os pacientes com
maiores probabilidades de desenvolver o câncer e
É agir precocemente. 60
A detecção precoce de uma
lesão maligna traz melhores prognósticos.
Entretanto, a maior parte dos cânceres de boca
ao diagnosticados, especialmente no Brasil, já se
encontra em estágios mais avançados. 65
96

O câncer bucal intraoral apresenta-se Buscando motivar o paciente a reduzir o uso

clinicamente como lesões vermelhas, brancas ou de tabaco e álcool, o profissional pode lançar mão
mistas. Pode ter aspecto aveludado, ser uma úlcera da utilização de terapia cognitivo-comportamental
com margens elevadas e endurecidas e/ou onde o usuário e o seu médico discutem e analisam
exofíticas, bem como apresentar um crescimento cada situação dita gatilho e como contorná-las.
verrucoso. Essas lesões normalmente são Além disso, caso haja necessidade, medicações para
assintomáticas até se tornarem invasivas. 66 Quando aliviar as crises de abstinência podem ser utilizadas.
68, 69
a lesão é no lábio, geralmente está associada à No que tange à exposição solar, a orientação
queilite actínica, e se manifesta como uma deve abordar métodos preventivos adicionais, como
ulceração endurecida, indolor, crostosa e exsudativa uso de chapéus ou bonés, uso de protetores solares
(Figura 5.17). 43 corporais e labiais e conscientização sobre os
efeitos da exposição solar entre as 10 e as 16 horas.
60

O tratamento do câncer de boca envolve

Figura 5.17 Carcinoma espinocelular. Úlcera neoplásica
em borda esquerda e ventre de língua, com forma e
superfície irregular, bordas elevadas, endurecidas e
limites pouco definidos. Imagem do acervo do
Ambulatório de Estomatologia da Universidade Estadual
de Londrina, cedida gentilmente pelo professor Dr. Fábio
Augusto Ito.
O exame preventivo é de simples execução.
Requer um profissional vigilante em relação aos
sinais e sintomas da mucosa que desviem dos
padrões e que se assemelhem a lesões com potencial
de malignização, principalmente as encontradas em
pacientes com exposição importante aos fatores de
cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia. É
importante que o cirurgião-dentista conte com uma
equipe multidisciplinar, composta por cirurgiões de
cabeça e pescoço, radioterapeutas e oncologistas
clínicos, que determinará qual a melhor combinação
de procedimentos, levando em consideração o local
e o tamanho da lesão. Antes de iniciar o tratamento
é necessário eliminar os focos de infecção da boca
que possam causar a interrupção do tratamento
oncológico ou complicações após o tratamento,
como a osteorradionecrose. 66
Manejo odontológico ao idoso
O tratamento do paciente idoso difere do

risco. A realização da biopsia é fundamental e tratamento da população em geral, pois deve levar

sempre obrigatória para o diagnóstico definitivo da em conta as mudanças fisiológicas durante o

lesão. Outra estratégia de prevenção é educar o processo de envelhecimento natural, a presença de

paciente. Dentre as informações a serem doenças sistêmicas crônicas e a alta incidência de

repassadas, destacam-se os esforços para diminuir deficiências físicas e mentais. Além desses fatores,

os fatores de risco e orientações sobre como realizar o prognóstico e o atendimento são influenciados

o autoexame. 67

pelo caráter psicológico, motivacional e emocional
do paciente. 70
A condição psicológica do idoso precisa ser
levada em consideração pelo cirurgião dentista,
reconhecendo que cada tratamento é único e que
cada indivíduo possui características, experiências,
27
expectativas e necessidades próprias.
atendimento deve ser acolhedor e personalizado,
chamando o idoso pelo nome, dirigindo-se a ele e
não ao acompanhante, com exceção dos casos em
que o paciente possui alguma dificuldade que não
lhe permita prestar as informações adequadamente.
Também é importante procurar falar face a face,
para facilitar a leitura labial, esclarecendo as etapas
do procedimento, buscando reduzir o risco de que o
paciente se sinta inseguro sobre seu tratamento. 70
Atrelada a uma boa comunicação, a
realização de uma cuidadosa anamnese é muito
importante, uma vez que a história médica do
paciente guiará o tratamento odontológico, sendo
necessário conhecer as alterações fisiológicas e
patológicas que acometem o organismo do paciente.
71
Para tanto, é necessário tempo, clareza, contato
próximo e paciência, já que idosos podem acabar
esquecendo ou omitindo detalhes médicos. 27 Outro
aspecto que deve ser considerado é que esse grupo
geralmente utiliza drogas, tanto prescritas como
não-prescritas, e que as interações farmacológicas
tendem a ocorrer nessa situação, sendo necessário
propor fármacos adequados à condição de cada um
e que não possuam tantos efeitos colaterais. 70
A autoestima e a percepção de saúde bucal
estão relacionadas e são muito importantes no
atendimento do paciente idoso, pois interferem no
27
seu comportamento. Muitas vezes os idosos
97
enxergam sua saúde bucal de forma favorável,
apesar de apresentarem condições clínicas
insatisfatórias. Dessa maneira, não priorizam a
visita ao cirurgião-dentista e acabam ignorando
alterações bucais, o que dificulta o diagnóstico
precoce de condições como o câncer bucal. Sendo
assim, é essencial que os profissionais incentivem a
O
autopercepção de seus pacientes, explicando que a
saúde bucal nessa faixa etária possui características
particulares, e que mesmo com perdas dentárias, a
visita regular ao dentista se faz necessária para a
avaliação clínica dos tecido moles bucais e para a
manutenção das próteses. 64
As medidas de higiene oral devem ser
explicadas de forma clara e simples ao paciente ou
a seu cuidador, estabelecendo contado visual e sem
elevar a voz. Deve-se recomendar o
estabelecimento uma rotina diária, incluindo o uso
de dentifrícios fluoretados, e mostrar instrumentos
adaptados às necessidades individuais como uso de
escovas elétricas, escovas interproximais e cabos
adaptados ou com borracha. 27
Cuidado e manutenção das próteses removíveis
Assim como a cavidade bucal, as próteses
devem ser higienizadas diariamente, a fim de
remover o biofilme, contribuindo para uma boa
saúde bucal e geral, além de minimizar o
aparecimento de estomatites protéticas. As próteses
devem ser imersas em solução com hipoclorito de
sódio a 0.5% por até 10 minutos e escovadas fora da
boca com produto não abrasivo, salientando que
água fervente não deve ser utilizada no processo de
limpeza, e que antes de serem recolocadas na
cavidade oral, as próteses devem ser bem
enxaguadas. 72
98
A fim de reduzir as lesões da mucosa oral, o
paciente deve ser orientado a não dormir com a
prótese. Enquanto estiver fora da boca, ela deve
permanecer imersa em água, para evitar
ressecamento da base e, consequentemente, sua
deformação. 72
Os adesivos para próteses dentárias, quando
usados corretamente, podem melhorar a retenção e
estabilidade das dentaduras. No entanto, o estado da
mucosa de suporte e a qualidade da prótese devem
passar por avaliação profissional frequente. A
quantidade suficiente de adesivo em creme equivale
ao tamanho de 3 a 4 ervilhas pequenas na
concavidade para a prótese total superior e de 3 para
a prótese total inferior. Quando o produto for em pó,
a quantidade a ser utilizada é uma leve camada
sobre toda a superfície da prótese. Em ambos os
casos, deve ser totalmente removido durante a
higienização da prótese e da cavidade oral. É
importante que o dentista avalie o uso desses
produtos, pois podem ser irritantes para a mucosa.
72
Cuidado e manutenção das próteses sob
implantes
A prótese dentária implanto-suportada é
uma das opções de tratamento reabilitador e um dos
fatores ligados ao seu sucesso e longevidade é uma
73
boa higienização oral. Neste caso é importante
remover o biofilme formado na prótese, nos sulcos
gengivais e nas regiões peri-implantares. Para a
realização da escovação, é recomendado o uso de
escovas com cerdas macias, utilizando a técnica de
Bass e um creme dental não abrasivo e não ácido,
pois causam corrosão e desgastes na superfície do
implante. Nas áreas onde o acesso da escova
convencional é mais difícil, como entre os pônticos
e o tecido de suporte, o uso das escovas interdentais
pode ser mais efetivo. 73
Para a remoção do biofilme na região peri-
implantar usam-se ferramentas como o fio dental
com passa fio ou superfloss, que devem ser
inseridos de vestibular para lingual, retornando pela
vestibular, formando um “U”, otimizando a limpeza
da região do implante. Os aparelhos de irrigação
oral podem auxiliar na remoção de detritos e da
placa supragengival ao redor do implante. Contudo,
se utilizados com pressão excessiva ou de maneira
incorreta, podem trazer danos ao epitélio juncional.
73
Considerações finais
Com o envelhecimento ocorrem alterações
fisiológicas no corpo e na cavidade bucal tornando
os pacientes idosos mais vulneráveis a
complicações, exigindo assim um atendimento
personalizado e humanizado. Por consequência das
inúmeras doenças sistêmicas, crônicas e
infecciosas, esses indivíduos utilizam múltiplos
medicamentos e a interação entre eles, desencadeia
efeitos que interferem na saúde bucal.
A higiene bucal, o uso de próteses, os hábitos
e os fatores de risco que as pessoas acumulam ao
longo da vida, influenciam no desenvolvimento de
doenças bucais. Dessa forma, tornam-se prevalentes
periodontopatias, cárie radicular, doenças
relacionadas ao uso de próteses e doenças
potencialmente malignas. Para evitar o agravo
dessas condições, é necessário que o profissional
domine as condutas terapêuticas e possua
habilidades que permitam uma boa comunicação

com o paciente e o cuidador, uma vez que, o
tratamento exige manutenção diária e eventuais
mudanças de hábitos.
A saúde bucal reflete na qualidade de vida,
pois têm influência na saúde geral, nutrição,
Referências
1. Weinert BT, Timiras PS. Invited review: Theories of
aging. J. Appl. Physiol. 2003; 95(4):1706–1716.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para o cuidado
das pessoas idosas no sus: proposta de modelo de atenção
integral. 2014.
3. Teixeira INDAO, Guariento M. E. Biology of aging:
Theories, mechanisms, and perspectives. Cienc. e Saude
Coletiva. 2010 Set; 15(6)2845–2857.
4. Fonseca MH. Envelhecimento da população,
reconfigurações do trabalho e qualificação profissional no
Brasil. Revista direitos, trabalho e política social. 2020 Fev;
6(10):49–67.
5. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA (IBGE). Censo Brasileiro de 2010. Rio de
Janeiro: IBGE, 2012.
6. Perissé C, Marli M. Caminhos para uma melhor idade.
Relatos - A Rev. do IBGE. 2019; (16):19–25.
7. Wong FMF, Ng YTY, Leung WK. Oral Health and Its
Associated Factors Among Older Institutionalized Residents—
A Systematic Review. International Journal of Environmental
Research and Public Health. 2019 Out; 16(21):4132.
8. Kossioni AE et al. An Expert Opinion from the
European College of Gerodontology and the European Geriatric
Medicine Society: European Policy Recommendations on Oral
Health in Older Adults. J. Am. Geriatr. Soc. 2018 Mar;
66(3):609–613.
9. Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção
básica envelhecimento e saúde da pessoa idosa. 2006.
10. Park DC, Yeo, SG. Aging. Korean J. Audiol. 2013 Set;
17(2):39-44.
11. Singh ML, Papas A. Oral Implications of
Polypharmacy in the Elderly. Dental Clinics of North America.
2014 Out; 58(4):783-96.
12. Spezzia S. O papel da osteoporose na Odontologia.
Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent. 2014 Dez; 68(4):366-367.
13. Abrams A. P, Thompson L. A. Physiology of aging of
older adults: Systemic and oral health considerations. Dent. Clin.
North Am. 2014 Out; 58(4):729–738.
14. Dumic I. et al. Gastrointestinal Tract Disorders in
Older Age. Can. J. Gastroenterol. Hepatol. 2019 Jan; (2019).
99
autoestima, e interações sociais, o que reforça a
importância do cirurgião-dentista na equipe
multidisciplinar de atendimento ao idoso.
15. Kossioni A. E. et al. Practical Guidelines for
Physicians in Promoting Oral Health in Frail Older Adults. J.
Am. Med. Dir. Assoc. 2018 Dez; 19(12):1039-1046.
16. Tavares M., Lindefjeld Calabi, K. A. & San Martin, L.
Systemic diseases and oral health. Dental Clinics of North
America. 2014 Out; 58(4):797-814.
17. Ástvaldsdóttir Á et al. Oral health and dental care of
older persons—A systematic map of systematic reviews.
Gerodontology. 2018 Dez; 35(4):290-304.
18. Leal SC et al. Medication in elderly people: its
influence on salivary pattern, signs and symptoms of dry mouth.
Gerodontology. 2010 Mar 11; 27(2):129-33.
19. Gil-Montoya, J. A., Silvestre F. J., Barrios R,
Silvestre- Rangil J. Treatment of xerostomia and hyposalivation
in the elderly: A systematic review. Medicina Oral Patologia
Oral y Cirugia Bucal. 2016 Mai; 21(3):e355-66.
20. Villa A, Connell CL, Abati S. Diagnosis and
management of xerostomia and hyposalivation. Therapeutics
and Clinical Risk Management. 2014 Dez; 11:45–51.
21. Navazesh M, Kumar SK. Measuring salivary flow:
challenges and opportunities. J. Am. Dent. Assoc. 2008 Mai; 139
Suppl:35S-40S.
22. Łysik D, Niemirowicz-Laskowska K, Bucki R,
Tokajuk G, Mystkowska J. Artificial Saliva: Challenges and
Future Perspectives for the Treatment of Xerostomia. Int. J. Mol.
Sci. 2019 Jun; 20(13):3199.
23. Rivaldo, G et al. Envelhecimento e saúde bucal.
Stomatos. 2008 Jan-Jun; 14(26):39-45.
24. Peyron, MA, Woda A, Bourdiol P, Hennequin M.
Age-related changes in mastication. Journal of Oral
Rehabilitation. 2017 Abr; 44(4):299-312.
25. Arana V, Katchburian E. Histologia e Embriologia
Oral. 2023.
26. Guiglia R et al. Aging and Oral Health: Effects in Hard
and Soft Tissues. Curr. Pharm. Des. 2010 Out; 16(6):619-630.
27. Acevedo RA, Batista LHC, Trentin MS, Shibli JA.
Tratamento periodontal no paciente idoso. Rev Faculdade de
Odontologia. 2001 Mar; 6(2):57-62.
28. De Rossi SS, Slaughter YA. Oral changes in older
patients: a clinician’s guide. Quintessence Int. 2007 Out;
38(9):773-80.
29. Epstein JB et al. Oral complications of cancer and
cancer therapy. CA. Cancer J. Clin. 2012 Nov-Dec; 62(6):400-
22.
100
30. Liu YCG et al. Update and review of the
gerodontology prospective for 2020’s: Linking the interactions
of oral (hypo)- functions to health vs. systemic diseases. Journal
of Dental Sciences. 2021 Out; 16(2):757–773.
31. Oppermann RV, Rösing CK. Periodontia Laboratorial
e Clínica. São Paulo: Artes Médicas Editora; 2013.
32. Shay K. Infectious complications of dental and
periodontal diseases in the elderly population. Clin. Infect. Dis.
2002 Mai; 34(9):1215-1223.
33. López R, Smith PC, Göstemeyer G, Schwendicke F.
Ageing, dental caries and periodontal diseases. J. Clin.
Periodontol. 2017 Mar; 44:S145–S152.
34. Morais AA. Microbiologia Bucal e Aplicada. São
Paulo: Santos Editora; 2018.
35. Tramontino V, Nunez JM, Takahashi JM, Daroz C,
Barbosa CM. Nutrição para idosos. Rev. Odontol. da Univ. São
Paulo. 2009 Dez; 21(3):258-267.
36. Pereira, AC. Saúde Coletiva: Métodos Preventivos
para Doenças Bucais - Série Abeno: Odontologia Essencial -
Temas Interdisciplinares. São Paulo: Artes Médicas Editora;
2013.
37. Zaitune MP do A, Barros MB de A, Lima MG, César
CLG, Carandina L, Goldbaum M, et al. Fatores associados ao
tabagismo em idosos: Inquérito de Saúde no Estado de São Paulo
(ISA-SP). Cadernos de Saúde Pública. 2012 Mar; 28(3):583–96.
38. Kamer AR et al. Alzheimer’s Disease and Peripheral
Infections: The Possible Contribution from Periodontal
Infections, Model and Hypothesis. Adv. Alzheimer’s Dis. 2008
Mai; 13(4):437-49.
39. Heasman PA et al. Gingival recession and root caries
in the ageing population: a critical evaluation of treatments. J.
Clin. Periodontol. 2017 Mar; 44:S178–S193.
40. Fitzpatrick SG, Cohen DM, Clark AN. Ulcerated
Lesions of the Oral Mucosa: Clinical and Histologic Review.
Head Neck Pathol. 2019 Mar; 13(1):91–102.
41. Neville BW. Atlas de Patologia Oral e Maxilofacial.
São Paulo: Editora Guanabara Koogan; 2021.
42. Jainkittivong A, Aneksuk V, Langlais RP. Oral
mucosal conditions in elderly dental patients. Oral Dis. 2002 Jul;
8(4):218-223.
43. Neville BW. Patologia Oral e Maxilofacial. São Paulo:
Editora Guanabara Koogan; 2016.
44. Apriasari ML. The management of chronic traumatic
ulcer in oral cavity. Dent. J. (Majalah Kedokt. Gigi) 2012 Jun;
45(2):68.
45. Monteiro LS et al. Treatment of epulis fissuratum with
carbon dioxide laser. Rev. Port. Estomatol. Med. Dent. e Cir.
Maxilofac. 2011 Set; 52(3):165-169.
46. Basavaraju SM, Nair BM, Pachipulusu B. Reactive
Hyperplastic Lesions of Oral Cavity: A Review of Literature. J.
Heal. Sci. Res. 2019; 10(2):42–6.
47. De Carli JP, Bernabé DG, Kawata L, Moraes NP, Silva
SO. da. Hiperplasia palatina por câmara de sucção tratada por
meio da eletrocirurgia: relato de dois casos clínicos. Revista da
Faculdade de Odontologia - UPF. 2010 Ago; 11(2).
48. Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal). BMJ
Clinical Evidence. 2013 Nov; 8:2013:1304.
49. Coronado-Castellote L, Jiménez-Soriano Y. Clinical
and microbiological diagnosis of oral candidiasis. J. Clin. Exp.
Dent. 2013 Dez; 5(5):279–286.
50. Colombo AL, Guimarães T, Camargo LFA,
Richtmann R, de Queiroz-Telles F, Salles MJC, et al. Brazilian
guidelines for the management of candidiasis – a joint meeting
report of three medical societies: Sociedade Brasileira de
Infectologia, Sociedade Paulista de Infectologia and Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical. The Brazilian Journal of
Infectious Diseases. 2013 Mai; 17(3):283–312.
51. Neves IMSM. Abordagem do paciente com estomatite
protética. Porto. Dissertação [Mestrado em Medicina Dentária]
– Universidade Fernando Pessoa; 2015.
52. Almeida OP. Patologia Oral. São Paulo: Artes
Médicas Editora; 2016. [acesso em 17 jul 2022]. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/978853670
2612/
53. Chiang CP et al. Atrophic glossitis: Etiology, serum
autoantibodies, anemia, hematinic deficiencies,
hyperhomocysteinemia, and management. J. Formos. Med.
Assoc. 2020 Abr; 119(4):774–80.
54. Millsop JW, Fazel N. Oral candidiasis. Clin. Dermatol.
2016 Jul-Aug; 34(4):487-94.
55. Neppelenbroek KH et al. Effectiveness of microwave
disinfection of complete dentures on the treatment of Candida-
related denture stomatitis. J. Oral Rehabil. 2008 Nov;
35(11):836–46.
56. Yarborough A et al. Evidence Regarding the
Treatment of Denture Stomatitis. Journal of prosthodontics :
official journal of the American College of Prosthodontists. 2016
Jun; 25(4):288-301.
57. Gurvits GE, Tan A. Burning mouth syndrome. World
Journal of Gastroenterology. 2013 Fev; 19(5):665-72.
58. Tu TTH et al. Current management strategies for the
pain of elderly patients with burning mouth syndrome: A critical
review. BioPsychoSocial Medicine. 2019 Jan 31;13(1).
59. TORRES S, SBEGUE A, COSTA S. A importância do
diagnóstico precoce de câncer bucal em idosos. Rev Soc Bras
Clin Med. 2016 Jan; 1;57–62.
60. Souza LR de B, Ferraz KD, Pereira NS, Martins MV.
Conhecimento acerca do Câncer Bucal e Atitudes frente à sua
Etiologia e Prevenção em um Grupo de Horticultores de
Teresina (PI). Rev. Bras. Cancerol. 2012 Mar; 58(1):31–9.
61. Silva MM, Silva VH. Envelhecimento: importante
fator de risco para o câncer. Arq. Médicos do ABC. 2005 Jul;
30(1):11–8.
 101

62. Silva NBNC et al. Tabagismo como fator de risco para

o desenvolvimento de câncer de pulmão. Rev. Eletrônica Acervo
Saúde. 2019 Jan; (19):e313.

63. Leite RB et al. The influence of tobacco and alcohol in

oral cancer: Literature review. Jornal Brasileiro de Patologia e
Medicina Laboratorial. 2021; 57.

64. Moscardini AC et al. Campanha de prevenção e

diagnóstico precoce do câncer bucal: perfil dos idosos
participantes. Revista brasileira de odontologia. 2014 May
28;70(2):130–5.

65. Junior CAL et al. Câncer de boca baseado em

evidências científicas. Rev. Assoc. Paul. Cirur. Dent. 2013 Jan
1;67(3):178–86.

66. Martins AME de BL et al. Maior acesso à informação

sobre como prevenir o câncer bucal entre idosos assistidos na
atenção primária à saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2015 Jul;
20:2239–53.

67. Neliana Buzi Figlie, Lívia Pires Guimarães. A

Entrevista Motivacional: conversas sobre mudança. Boletim -
Academia Paulista de Psicologia. 2014 Dez; 34(87):472–89.

68. Goulart, D. et al. Tabagismo em idosos. Rev. Bras.

Geriatr. e Gerontol. 2010 Ago; 13:313–320.

69. Sesc. Departamento Nacional. Manual técnico de

educação em saúde bucal. 2007 Jan 1;132–2.

70. Geniole LAI et al. Saúde Bucal por Ciclos de Vida.

Campo Grande: Editora UFMS; 2011.

71. Felton D et al. Evidence-Based Guidelines for the Care

and Maintenance of Complete Dentures: A Publication of the
American College of Prosthodontists. J. Prosthodont. 2011 Fev;
20:S1-S12.

72. Livio EM de, Silva R dos S, Poluha RL. Higienização

e manutenção de prótese total fixa sobre implante. Arch. Health
Invest. 2019 Out; 8(7).

73. Leite ACE, Silva EM, Melo NS. Fatores de risco

relacionados com o desenvolvimento do câncer bucal: revisão.
Rev Clin Pesq Odontol. 2005; 3:31-6.
6
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO DO PACIENTE COM FISSURA LABIOPALATINA
Rafaela Scariot | Carolina Duarte de Macedo | Ingrid Burkoth Sanchez | Julia do Carmo Machado
Kneipp Lopes | Maria Fernanda Pivetta Petinati

Introdução
O que são as fissuras labiopalatinas? faciais e/ou atingem os dois lados da face, são mais
graves e apresentam um pior prognóstico. x
As fissuras labiopalatinas (FL/P) são más-
formações congênitas craniofaciais frequentes, que
ocorrem no período embrionário devido a falhas no
Embriogênese do lábio e do
processo de desenvolvimento do lábio e/ou do
palato
palato e podem acarretar importantes problemas
Para compreender as causas das FL/P é
funcionais e estéticos para os indivíduos
necessário rever aspectos de desenvolvimento do
acometidos por essa condição.
lábio e do palato. A embriogênese do lábio e do
A classificação e extensão das FL/P são
palato ocorre em períodos distintos e envolve uma
importantes, pois determinam os diferentes graus de
série de eventos de migração celular, crescimento,
severidade. Assim, FL/P que levam a um
diferenciação e apoptose.
comprometimento mais extenso das estruturas
 103

Com o crescimento dos processos

Ao final da 4ª semana de vida intrauterina,
maxilares, forma-se a maxila e ocorre a fusão dos
forma-se o centro da face, composto pelo
processos nasais mediais, formando o segmento
estomodeu e pelo primeiro par de arcos faríngeos,
intermaxilar, que é composto por 3 componentes.
que são formados pela migração do mesênquima e
Um componente labial, que forma o filtro do lábio
de células da crista neural. No final da 5ª e início da
superior, um segundo componente da mandíbula
6ª semana, existem cinco proeminências
superior que carrega os quatro dentes incisivos, e
mesenquimais, sendo dois processos mandibulares,
um terceiro componente palatino, que forma o
dois processos maxilares e a proeminência frontal.
palato primário. O palato definitivo, por sua vez,
Com a formação dos processos nasais
tem origem nos processos maxilares, formados a
complementa-se o desenvolvimento da face. 1–3
partir dos processos maxilares. 1–3
Nas 6ª e 7ª semanas, os processos maxilares
Entre a 8ª e a 12a semanas ocorre a
aumentam de tamanho e crescem medialmente,
formação do palato secundário, que se inicia com a
comprimindo aos processos nasais, assim, ocorre a
subida e a fusão das proeminências maxilares. Elas
fusão do processo nasal medial e do processo
se unem ao palato primário na porção anterior,
maxilar, bilateralmente. Com esse processo, forma-
assim, o forame incisivo se torna a referência na
se o lábio superior. Já o lábio inferior e a mandíbula
definição do palato primário e secundário. Ao
se formam pela fusão dos processos mandibulares.
mesmo tempo em que ocorre a fusãodos processos
1–3
maxilares, o septo nasal cresce e se une ao palato.
1-3

Figura 6.1 Embriogênese da face. A) Vista frontal. B) Vista Axial. Referência: autores.
104
Todo esse processo pode servisualizado na Figura
6.1.
Sendo assim, as fissuras labiais ocorrem
devido à fusão incompleta ou a não fusão da
proeminência maxilar com a proeminência nasal
medial. Isso pode ocorrer de apenas um lado, dando
origem as fissuras unilaterais, ou dos dois lados,
originando as fissuras bilaterais. Já as fissuras
palatinas ocorrem por um erro na fusão dos
processos maxilares. E por fim, as fissuras
medianas ocorrem pela fusão incompleta das
proeminências nasais mediais. 1–3
Etiologia
A etiologia das FL/P é complexa, pois trata-
se de uma doença multifatorial, com interação entre
fatores genéticos e ambientais. 1,3,4
Contudo, a existência de um componente
genético na etiologia se evidencia com o fato de que
há um risco aumentado da ocorrência de FL/P em
Tabela 6.1 Formas de classificar as FL/P.
pacientes com parentes fissurados. Somado a isso,
há uma taxa de concordância de 40-60% em gêmeos
monozigóticos e de 3-5% em gêmeos dizigóticos, o
que pode sugerir fortemente o papel da genética na
fisiopatologia desta doença. Os principais genes e
loci propostos na ocorrência de FL/P não
sindrômicas são IRF6, MAFB, ARHGAP29, 8q24,
VAX1 e PAX7. Já as FL/P sindrômicas podem
eventualmente ser explicadas pela etiologia da
síndrome a qual acompanha e pelos genes e loci nela
envolvidos. 3
Quanto aos fatores ambientais, a
exposição ao tabaco e ao álcool durante a
gestação, a má nutrição e a deficiência de ácido
fólico, tanto pela falta de ingesta e
suplementação, quanto pelo uso de medicações
antagonistas de folato, assim como fármacos
com o princípio ativo ondansetrona, têm sido
sugeridas como fatores de risco para ocorrência
 105

de FL/P, porém a associação entre causa e efeito tratamento dos pacientes. Existem diversas
nãoé totalmente conclusiva. 3,5,6 formas de classificar asFL/P (Tabela 6.1).5
No Brasil, a classificação proposta
Classificação
por Spina é a mais utilizada e tem como
A classificação das FL/P é referência, o forame incisivo (Tabela 6.2 e
extremamenteimportante, pois ajuda a definir o Figura 6.2).7

Tabela 6.2 Classificação faz FL/P. Referência: Spina, 1979.

Figura 6.2 Classificação das FL/P, segundo Spina. Referência: autores.

106
Epidemiologia
A incidência da FL/P varia na literatura,
podendo acometer de 1:600 a 1:1010 nascidos
vivos, de acordo com a população estudada.8,
Observa-se maior prevalência em indivíduos de
ascendência asiática, caucasiana e negra,
respectivamente.1, 9
Em geral, as FL/P são as mais comuns,
seguidas pelas labiais e depois, pelas palatinas.
Observa-se que a maioria dos pacientes fissurados
pertencem ao sexo masculino. Além disso, o sexo
do paciente ainda mostra interferir no tipo de
fissura, sendo que as fissuras labiais e labiopalatinas
são mais comuns no sexo masculino e as FL/P, no
sexo feminino. Quanto à topografia da fissura, as
unilaterais são mais comuns, especialmente a
1, 10
lateralidade esquerda.
As fissuras labiais são menos evidenciadas
em associação a outras anomalias congênitas.
Nesses casos, as FL/P e palatinas são mais comuns.
Entretanto, as fissuras não sindrômicas são as mais
comuns, correspondendo a 60-70% dos casos,
enquanto as formas sindrômicas correspondem a
1, 10
aproximadamente 30% dos casos.
Implicações das FL/P
As FL/P são um problema importante de
saúde pública tanto pela prevalência, quanto pelas
implicações negativas psicossociais, estéticas e de
funcionalidade que elas trazem aos indivíduos
acometidos e às famílias. São responsáveis por
dificuldades para amamentação, fonação, audição,
deglutição e respiração, e podem causar restrições
de crescimento maxilofacial e alterações
odontológicas importantes. Sendo assim, para o
manejo adequado dessa condição tão complexa e
como o tratamento é previsto durante toda a fase de
desenvolvimento da criança, faz-se necessário o
envolvimento de uma equipe multidisciplinar,
formada por geneticistas, cirurgiões plásticos,
9 otorrinolaringologistas, cirurgiões-dentistas,
fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas,
nutrólogos, enfermeiros, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais, pedagogos e outros
serviços para suprir as necessidades de cada
paciente.
Importância do cirurgião-dentista no
tratamento
O papel do cirurgião-dentista é fundamental
na abordagem do paciente com FL/P, já que a
deformidade se manifesta em sua área de atuação. A
odontologia tem um papel de grande importância
visto que a saúde bucal é um fator decisivo no
resultado do tratamento desses pacientes.
A fissura no processo alveolar pode afetar
o desenvolvimento de dentes decíduos e
permanentes, causando anomalias dentárias de
estrutura, forma, número e posição. De acordo com
estudos, a severidade de anomalias é proporcional a
severidade da fissura.11 Os problemas mais comuns
são a ausência de dentes ou presença de
supranumerários, que contribuem para a má-
oclusão. A fissura normalmente se localiza na área
de incisivo lateral e canino, o que faz com que esses
dentes estejam ausentes ou deslocados e
consequentemente, no último caso, erupcionem na
margem da fissura.12
Os pacientes afetados geralmente
demonstram discrepância de tamanho, forma
posição dos maxilares. A Classe III, presente na
maioria dos casos, é causada por diversos fatores. O
 107

fator de maior responsabilidade pela má oclusão é o Odontopediatra

retardo do crescimento maxilar, que ocorre muitas
O odontopediatra deve acompanhar a
vezes pelo traumatismo operatório do fechamento
criança desde os primeiros meses de vida
da fissura e pela fibrose resultante do procedimento,
(Figura 6.3) até o desenvolvimento dentário e
que limita o crescimento e desenvolvimento da
craniofacial, dando orientações gerais e
maxila.12
O cirurgião-dentista atua em diversos mostrando a importância da saúde bucal e da
momentos terapêuticos durante toda a fase de higienização correta para esses pacientes. A
desenvolvimento até a vida adulta, acompanhando saúde bucal é essencial para que esses pacientes
e orientando o paciente e os responsáveis. Para que possam realizar as cirurgias necessárias, que
haja êxito na reabilitação odontológica do paciente requerem um ambiente sem infecções para um
a equipe de cirurgiões-dentistas, em especial, resultado satisfatório.
odontopediatra ou clínico geral, ortodontista,
protesista e cirurgião bucomaxilofacial, necessitam
de planejamento em conjunto. O plano de
tratamento desses pacientes envolve não apenas
cirurgias para correção da fissura, como vários
procedimentos até o final da reabilitação. Tudo isso
permite que o paciente obtenha qualidade de vida
nos aspectos relacionados a aparência, fala,
mastigação e deglutição.
A seguir será descrito o tratamento
odontológico do paciente FL/P. O tratamento foi
dividido de acordo com a faixa etária do paciente.

Recém-nascido aos 06 anos

O diagnóstico do paciente com FL/P é feito,

muitas vezes, na fase pré-natal, por meio de exames
de ultrassonografia, que conseguem identificar a
alteração fissura de lábio e palato a partir da 13ª
semana de gestação.13 O diagnóstico precoce
favorece o acompanhamento e adesão dos pais ou
responsáveis ao longo do tratamento, além de
prepará-los para necessidades específicas destes
14
pacientes, como a alimentação e amamentação.
FL/P. Imagem cedida gentilmente pelo Professor Dr. Renato da
Silva Freitas, Cirurgião Plástico e Craniofacial do Centro de
Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT,
Curitiba - PR).
O tratamento odontopediátrico gira em
torno de prevenção de cárie e doença periodontal. A
diferença está nos fatores de risco aumentados para
suscetibilidade ao desenvolvimento de cárie,
hipoplasia dentária, anomalias estruturais e
dificuldade de higienização nos períodos pós-
cirúrgicos ou em dispositivos bucais eventualmente
 108
usados (aparelhos ortodônticos, contenções, placa
obturadora de palato).14 Além disso, o profissional
deve realizar intervenções pré-cirúrgicas
curativas, quando necessário.
Na fase de erupção dos primeiros dentes
decíduos, o odontopediatra deve estabelecer um
plano de tratamento adequado em conjunto com os
profissionais das demais áreas. Alguns fatores
requerem atenção, especial do odontopediatra:
História médica do paciente
Observar se a FL/P está associada a
algumasíndrome e se há presença de algum tipo
de distúrbio auditivo, comum nestes pacientes.
Deve ainda, estar atento a outros problemas de
saúde em geral.
14
Exame clínico
O recém-nascido com FL/P pode apresentar
vários distúrbios dentários:
 Atraso na cronologia de erupção dos dentes
decíduos em até dois anos;
 Presença de cistos gengivais e palatinos do
recém-nascido, dentes natais e neonatais
principalmente próximos a FL/P, que podem ser
incisivos laterais da série normal ou dentes
e supranumerários;14
 Alterações de forma, estrutura, número e
posição dos dentes, que favorecem acúmulo de
biofilme e por consequência maior
predisposição a cárie.
Prevenção
Existem alguns fatores que favorecem a
adição precoce de açúcar na dieta destas crianças.
Um deles está relacionado a dificuldade que estes
pacientes apresentam para extrair o leite da mãe
devido a fissura e a falta de selamento labial. A
amamentação no peito torna-se difícil, sendo
utilizada a mamadeira, copo ou colher. Outro fator
está relacionado a exigência de alguns pré-
requisitos para a criança dar início às cirurgias
reparadoras, entre eles um peso mínimo, sendo
motivo para a adição do açúcar pelos pais ou
responsáveis. Além disso, ainda existem as questões
culturais relacionadas ao açúcar. Por isso, é
importante instruir os pais ou responsáveis sobre
prevenção, causas e consequências da cárie precoce,
reforçando a higiene bucal e o uso deflúor.14
A higiene bucal nessa fase é igual a de
umacriança sem fissura. Antes do aparecimento
dos dentes decíduos, a limpeza dos tecidos
moles deve ser realizada com gaze ou pano
umedecido com água filtrada ou fervida ao
redor do dedo indicador do cuidador, pelo
menos uma vez ao dia, para criar um ambiente
bucal saudável e contribuir para a aquisição
precoce de hábitos de higiene bucal.14 Já
quando há presença de dentes, a American
Academy of Pediatrics recomenda que a

escovação seja realizada duas vezes ao dia,
usando uma quantidade de pasta de dente
fluoretada equivalente ao tamanho de um grão de
arroz. Aos 3 anos de idade, a quantidade deve ser
equivalente a um grão de ervilha. Além disso, elas
devem consumir água fluoretada regularmente e
receber aplicação de verniz fluoretado no
consultório odontológico pelo menos duas vezes ao
ano a partir da primeira erupção.14
Ortodontia
A partir dos 5 anos de idade é possível
observar a presença da dentição mista, sendo que,
tanto os dentes decíduos como os permanentes
podem apresentar alterações de cronologia de
erupção e de desenvolvimento. O paciente com
fissura transforame incisivo bilateral geralmente
apresenta mordida cruzada bilateral e maiores
overjet e overbite. Nesta fase, já se iniciam as
consultas com o ortodontista.15
O prognatismo, a má-oclusão severa e a
discrepância de tamanho, forma e posição dos
maxilares são, geralmente, o que diferem dos
pacientes sem fissura, sendo a atresia da maxila, que
Figura 6.4 Palatoplastia em paciente com 1 ano de idade.
Imagem cedida gentilmente pelo Professor Dr. Renato da Silva
Freitas, Cirurgião Plástico e Craniofacial do Centro de
Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT,
Curitiba - PR).
109
pode ser observada com a erupção do primeiro
molar decíduo, uma das alterações mais comuns.
Quando o paciente alcança os 5 anos de
idade, devem ser feitas radiografias panorâmicas
regularmente para o acompanhamento da formação
radicular do canino superior permanente. O
desenvolvimento do canino é de grande
importância, pois a formação da raiz desse dente é
usada como um guia para o período adequado da
cirurgia de enxertia óssea alveolar secundária (7-12
anos).16
Cirurgia Plástica/Buco-Maxilo-
Facial
A reabilitação morfológica dos FL/P
envolve a cirurgia de reparo labial, chamada de
queiloplastia, geralmente realizada aos 3 meses de
idade, e a cirurgia de palato, chamada de
palatoplastia, geralmente realizada assim que o
paciente completa 1 ano de idade (Figura 6.4). O
momento apropriado para realizar essas
intervenções cirúrgicas é muito debatido. A maioria
dos cirurgiões aplica a “Regra dos 10” para
determinar a aptidão do bebê a cirurgia (10 semanas
de idade, 10 libras de peso [aproximadamente 5kg]
e 10g/dL de hemoglobina no sangue). Se houver
outros fatores, a cirurgia é adiada até os riscos serem
considerados mínimos. Isso traz segurança para a
utilização de anestesia geral.17
As vantagens do fechamento precoce dos
defeitos são o melhor desenvolvimento da
musculatura faríngea e do palato, facilidade de
alimentação e higiene, melhor funcionamento da
tuba auditiva, melhor capacidade de fonação e
melhora do estado psicológico dos pais e do bebê.
Dentre as desvantagens, as mais importantes são a
110
restrição do crescimento maxilar devido a formação
de cicatriz após a cirurgia e a dificuldade para o
cirurgião lidar com as estruturas pequenas nessa
12
faixa etária.
A realização da queiloplastia, palatoplastia
ou ambas, dependerá das estruturas anatômicas
comprometidas pela FL/P. Quando o paciente
apresenta a fissura restrita ao lábio realiza-se a
cirurgia de queiloplastia. Caso a fissura seja
limitada ao palato será feita a palatoplastia. Já os
pacientes com FL/P necessitam da queiloplastia
associada a palatoplastia.
O indivíduo com fissura de lábio apresenta
o músculo orbicular rompido, que favorece um
crescimento desordenado da maxila, acentuando
ainda mais a fissura no alvéolo. Portanto, a
restauração do esfíncter muscular com o reparo dos
lábios tem um efeito favorável no desenvolvimento
12
do segmento alveolar.
A palatoplastia é geralmente realizada em
um tempo cirúrgico, mas pode ser realizada em dois,
principalmente se a FL/P for ampla. Quando se trata
de um único tempo cirúrgico há o fechamento do
palato duro e palato mole. Já quandoé realizada em
dois tempos cirúrgicos é possível que este
fechamento ocorra em dois momentos distintos,
sendo que no primeiro momento fecha-se o palato
duro e num segundo momento o palato mole. O
objetivo primário do reparo da FL/P é criar um
mecanismo capaz de permitir a fala e a deglutição
sem interferir no crescimento maxilar subsequente.
Para alcançar estes objetivos são essenciais alguns
pré-requisitos como a separação das cavidades nasal
e oral e a criação de um mecanismo velofaríngeo
competente para melhora da fala. O propósito é
obter um palato mole longo e móvel, capaz de
produzir uma fonação normal. Um deslocamento
extensivo dos tecidos moles do osso provocaria
maior formação de cicatriz, que afetaria de forma
adversa o crescimento maxilar.12
Após a palatoplastia, o profissional deve
verificar se há formação de fístula buco nasal, uma
complicação comum desse procedimento. Alguns
relatos de incidência de fístula após palatoplastia
chegam a 50%.18 A reparação dessas fístulas
costuma ser tardia e associada a cirurgia realizada
pelo otorrinolaringologista para corrigir a
insuficiência velofaríngea (fechamento incompleto
do esfíncter entre a orofaringe e a nasofaringe). x
Com 5 anos de idade a criança começa uma
jornada social importante e assim como a fala, a
aparência pode virar um ponto negativo em
interações psicossociais. Muitas vezes são
necessários dois tempos cirúrgicos para uma
correção completa e por isso cirurgias secundárias
de reparo devem ser realizadas nessa fase, se a
equipe achar necessário, como uma tentativa de
melhorar a fonação e corrigir defeitos residuais.12
As indicações incluem fatores cosméticos e
funcionais. Dentre as fissuras, a fissura transforame
incisivo bilateral é a mais severa e geralmente
necessita de um maior número de cirurgias
secundárias.
É comum que pacientes operados,
principalmente se a FL/P corrigida foi bilateral
completa, apresentem deformidades no nariz depois
da queiloplastia. São elas: columela curta, ponta do
nariz e narinas achatadas e expansão da base alar. A
cirurgia de alongamento de columela pode ser
necessária para corrigir essas deformidades e
almejar a melhor respiração do paciente. Nela, a
columela é alongada e a ponta do nariz é
reconstruída, promovendo a projeção anterior e

devolvendo a forma do nariz.19
Durante o estágio de dentição mista, o
paciente com FL/P deve ser monitorado de perto
pelo cirurgião dentista e pelo ortodontista para que
a erupção e esfoliação ocorram de forma
apropriada, assim como o crescimento maxilar. O
cirurgião bucomaxilofacial ainda deve avaliar os
dentes decíduos e supranumerários inclusos ou em
região de FL/P, e caso necessário, realizar a
remoção desses elementos dentários por meio de
procedimentos cirúrgicos, geralmente sob anestesia
geral, acompanhando o caso até a cicatrização.
7-12 anos
Odontopediatria
Nessa faixa etária, o tratamento
odontopediátrico em crianças com FL/P não difere,
em geral, do tratamento convencional, quando se
fala da prevenção da cárie e da doença periodontal.
As técnicas de manejo são as mesmas utilizadas
rotineiramente para o controle do comportamento
infantil. O exame clínico e o plano de tratamento
restaurador ou preventivo adequados, além do
aconselhamento aos pais ou responsáveis e da
promoção do autocuidado, por meio da introdução
das técnicas de escovação, é fundamental para a
futura reabilitação dos indivíduos acometidos com
a FL/P. Existem, entretanto, alterações anatômicas
ocasionadas pela anomalia, que podem causar
diferenças que influenciam diretamente
tratamento odontológico.16
O odontopediatra, em conjunto com o
ortodontista, monitora o crescimento
desenvolvimento do rosto, das arcadas dentárias e
dos dentes, comparando a condição individual do
111
paciente com os padrões normais e esperados em
pacientes comparáveis.20
Nessa idade, a cavidade oral é caracterizada
por dentes supranumerários, ausentes, com
impactação, apinhamento e com erupção retardada.
21,22
Essas anomalias, além de exigirem
planejamento e tratamento multidisciplinar,
predispõem o paciente às lesões de cárie e, por isso,
durante o estágio de dentição mista até a
permanente, início da adolescência e a idade adulta
jovem deve haver o aconselhamento dietético,
visando a diminuição na incidência de cárie no
tratamento e prevenção do recém-nascido aos 06
anos.22
Lesões de cárie exigem tratamento
restaurador ou, em caso de inviabilidade, exodontia.
Em lesões cariosas iniciais e sem risco de
contaminação pulpar, o tratamento de escolha deve
ser o restaurador atraumático (ART), enquanto nos
casos com risco de contaminação deve-se optar pela
técnica convencional de restauração.20
A anestesia dentária nos pacientes com
FL/P não é diferente na maior parte das regiões da
cavidade oral, exceto para a área da FL/P. Nesta
região, a maxila é dividida em diferentes segmentos
devido ao defeito ósseo com inervação e, ainda que
o aspecto clínico seja melhorado após o reparo
cirúrgico, a separação alveolar é mantida.16
A odontopediatria desempenha, portanto,
um papel fundamental na construção do plano de
no
tratamento do paciente com FL/P, juntamente com
o ortodontista e o cirurgião bucomaxilofacial. O
odontopediatra fornece assistência de modo a
e o buscar uma condição bucal saudável, além de
monitorar o crescimento e desenvolvimento
craniofacial e a oclusão dentária.22
112
Ortodontia
O ortodontista desempenha um papel
significativo no tratamento da criança com FL/P. O
ortodontista deve consultar o odontopediatra e o
cirurgião plástico que fazem o acompanhamento da
criança para que possam, em conjunto, determinar
o momento adequado para a implementação do
tratamento ortodôntico, que se inicia, geralmente,
quando o paciente encontra-se com idade entre 8 e
10 anos, por meio da correção de atresia de maxila,
mordida cruzada e preparação para a cirurgia de
enxerto ósseo alveolar secundário. Ainda, de 2 a 3
meses após a intervenção cirúrgica, dá-se início à
ortodontia corretiva.23
A primeira intervenção para correção da
deficiência de arco transversal e mordida cruzada
posterior acontece em torno dos 8 anos de idade,
preparando o arco superior para receber o enxerto
ósseo alveolar secundário. A expansão rápida da
maxila com aparelhos disjuntores, geralmente, do
tipo Hyrax (dentosuportado) ou Haas
(dentomucosuportado) é iniciada quando os caninos
superiores apresentam formação de metade a dois
terços da raiz. A deficiência transversa do arco
superior nem sempre está associada à mordida
cruzada ou à atresia combinada da arcada dentária
inferior e, mesmo nesses casos, há necessidade de
expansão ortopédica da maxila, visando o preparo
para recepção do enxerto ósseo secundário.24
Em crianças com FL/P que apresentam
retrusão média ou moderada, pode ser indicada a
protração ortopédica da maxila. A cicatriz palatina
e a rigidez dos lábios, porém, são suscetíveis a
reduzir a quantidade do avanço maxilar esquelético
alcançado em comparação com o tratamento em
crianças sem FL/P.25
Simultaneamente ao tratamento de enxerto
ósseo alveolar, na faixa etária de 9 a 11 anos, e em
torno de 6 meses antes da cirurgia, o aparelho fixo é
instalado no arco superior. Pesquisadores explicam
que isso elimina a mordida cruzada e outras
consequências desfavoráveis que decorrem do mau
posicionamento dos incisivos, além de ajudar na
estética dentária.26
O diagnóstico de maloclusões em indivíduos
com FL/P utiliza os mesmos recursos empregados
nos protocolos ortodônticos convencionais, sendo
eles as fotografias faciais e odontológicas, os
modelos de gessos e as radiografias intra e
extraorais. Os registros ortodônticos são obtidos,
em geral, aos 9, 12 e 18 anos de idade. A radiografia
panorâmica é utilizada para que seja possível uma
visão global da dentição, além do diagnóstico de
anomalias dentárias (Figura 6.5). Ainda, a
radiografia oclusal padronizada da área da FL/P,
bem como a radiografia periapical da região, são
frequentementeusadas para a avaliação da largura e
extensão do defeito ósseo alveolar e para
acompanhamento dos enxertos ósseos alveolares.24
Figura 6.5 Radiografia Panorâmica de paciente com FL/P aos
11 anos e 3 meses de idade, mostrando cronologia de erupção
alterada e agenesia. Imagem do Acervo do Centro de
Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT,
Curitiba - PR).
O tratamento ortodôntico em pacientes com
FL/P deve compensar três problemas comumente
encontrados: agenesia dos incisivos laterais, a

fissura alveolar residual e a deficiência transversal
e antero-posterior da maxila.
Cirurgia Plástica/Buco-Maxilo-Facial:
Nesta fase, o cirurgião é responsável pela
cirurgia de enxerto ósseo alveolar secundário, que é
geralmente necessária, pois o defeito alveolar tende
a não ser corrigido nas cirurgias primárias. Após a
conclusão do tratamento ortodôntico pré-enxerto, o
cirurgião realiza a intervenção para proporcionar
continuidade aos alvéolos maxilares e para fechar
27
possíveis fístulas buco nasais.
O enxerto tende a ser colocado de 6 a 18
meses antes da utilização do novo osso, quando o
paciente tem idade entre 6 e 10 anos, e pode ser
utilizado para um dente em erupção ou para um
elemento adjacente que será movimentado
ortodonticamente por meio do osso. A hora exata e
a quantidade de carga necessária, entretanto, são
desconhecidas.20,27
Solis e colaboradores afirmaram que os
dentes adjacentes às FL/P tenham maturação
atrasada em relação aos seus antímeros e em
comparação com valores de controle. Esta
informação é importante para a determinação do
momento ideal da realização de enxertos ósseos
secundários.28
Diante da inexatidão dessas informações, o
cirurgião deve determinar a existência de incisivos
viáveis e verificar se há espaço suficiente para a
futura acomodação dos elementos. Caso haja, há
indicação de enxerto ósseo em dentição mista
precoce. Do contrário, o enxerto deve ser planejado
de acordo com a erupção do canino.27 Utiliza-se o
estágio de formação da raiz do canino superior
como referência para a realização do procedimento
cirúrgico, ou seja, quando há um terço da raiz do
113
canino superior como referência para a realização
do procedimento cirúrgico, ou seja, quando há um
terço da raiz do canino superior formada. Isso pode
levar à erupção canina espontânea através do
enxerto e gengiva saudável ao redor do mesmo,
além da altura óssea normal. O enxerto ósseo
possui algumas vantagens, como apoiar a expansão
da arcada dentária a longo prazo, mantendo a
continuidade e a forma do arco, ao mesmo tempo
que fornece osso para a passagem do canino em
erupção por meio do enxerto. 23
Outro procedimento que poderá ser
realizado conforme necessidade do paciente ao
final da dentição mista é o reposicionamento de
pré- maxila. A pré-maxila (Figura 6.6) é
frequentemente projetada nos pacientes com
fissura labiopalatina bilateral desde o
nascimento, isto ocorre devido a
descontinuidade do esfíncter do músculo
orbicular da boca, causando descompasso do
posicionamento da pré-maxila e palato
secundário ao longo do desenvolvimento da
face.29 Nos casos em que a reparação do
esfíncter do músculo orbicular durante a
queiloplastia não foi suficiente para a retomada
da função das estruturas envolvidas, é
necessário o reposicionamento cirúrgico da
Figura 6.6 Paciente com excesso vertical de pré-maxila.
Imagem do Acervo do Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT, Curitiba - PR).
114

pré-maxila. Este procedimento proporcionará O objetivo do preparo ortodôntico pré-

ao paciente a volta da unidade maxilar não cirúrgico (Figura 6.8) é alinhar a dentição e

desenvolvida durante a fase embrionária e remover quaisquer compensações dentárias,

visando atingir a máxima intercuspidação das
gestacional, restabelecendo a morfologia da
arcadas dentárias após a cirurgia ortognática,
face e oclusal. A cirurgia de reposicionamento
proporcionando suporte à estabilidade.20
da pré-maxila se dá por meio da osteotomia
corretiva da maxila e, idealmente, deve ser
realizada no mesmo tempo cirúrgico do enxerto

ósseo alveolar secundário, dessa forma trará como

benefício a possibilidade da erupção do canino na
posição correta garantindo que a reabilitação
protética seja mínima. 29–31

13-18 anos
Nesta fase, o paciente já realizou a
queiloplastia, palatoplastia e enxerto ósseo alveolar
secundário (Figura 6.7). Direcionando para a
finalização do caso dentro de cada especialidade.

Figura 6.8 Fotos intrabucais frontal, lateral direita e lateral

Figura 6.7 Paciente na faixa etária dos 13 aos 18 anos para
finalização dos tratamentos dentro das especialidades. Imagem
cedida gentilmente pelo Professor Dr. Renato da Silva Freitas,
Cirurgião Plástico e Craniofacial do Centro de Atendimento
Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT, Curitiba - PR).
Ortodontia
Neste período, a partir dos 14 anos, a
ortodontia corretiva deve ser finalizada, preparando
o paciente, em caso de necessidade, para a cirurgia
ortognática.
esquerda de tratamento ortodôntico pré cirurgia ortognática.
Imagem do Acervo do Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT, Curitiba - PR).
O tratamento ortodôntico corretivo pode
iniciar de 3 a 6 meses após a cirurgia de enxerto
ósseo alveolar ou ser planejado para ter sua
conclusão com a maturidade esquelética, a tempo da
cirurgia ortognática. Quando o início se dá após a
cirurgia de enxerto ósseo alveolar, uma radiografia
 115

pós-operatória deve ser realizada para avaliar a período de 6 a 12 meses. Arcadas dentárias
qualidade do remanescente ósseo ao redor dos coordenadas, boa intercuspidação e oclusão
dentes adjacentes à FL/P. equilibradas são de fundamental importância para o

Deve-se ainda ser levada em consideração fornecimento da estabilidade estética aumentando a

a dimensão sagital e transversal de cada paciente, estabilidade oclusal (Figura 6.9).

além da medida vertical. O tratamento visa o Cirurgia Bucomaxilofacial

alinhamento e nivelamento bem como a Neste momento, pode haver a
coordenação dos arcos. Também consiste em necessidade de alguns procedimentos
descompensações dentárias.
cirúrgicos no auxílio na finalização
ortodôntica, correção de ausências dentárias e
de eventual comunicação buco sinusal ou oro
nasal, além de reajuste na posição dos
maxilares. Esses tópicos serão comentados
abaixo:
Tracionamento de caninos
Entre as alterações dentárias em pacientes
com FL/P está a impactação do canino. São
discutidos vários fatores que podem interferir na
erupção dos caninos, como a idade em que foi
realizado o enxerto ósseo alveolar secundário,
largura inicial da fissura, agenesia do incisivo
lateral ou malformação, bem como dentes
supranumerários.32 Os caninos impactados
aumentam o risco de reabsorção radicular dos
dentes adjacentes. O tratamento de um canino
impactado envolve exposição cirúrgica com a
fixação de um braquete ou botão sobre o canino
juntamente com um fio para auxiliar no
tracionamento ortodôntico.33 A ancoragem pode
ocorrer no próprio arco ortodôntico ou aparelhos
Figura 6.9 Fotos intrabucais frontal, lateral direita e lateral removíveis.
esquerda de tratamento ortodôntico pós cirurgia ortognática.
Imagem do Acervo do Centro de Atendimento Integral ao
Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT, Curitiba - PR).
Remoção de terceiros molares
O ortodontista faz-se presente durante o
pós-operatório da cirurgia ortognática. Aortodontia A presença dos terceiros molares pode
pós-operatória geralmente é mantida por um comprometer outras fases do tratamento do paciente
116
com FL/P, como a ortodontia pré- e pós-cirúrgica e
os procedimentos cirúrgicos planejados. Durante a
cirurgia ortognática, que tem como objetivo o
reposicionamento dos maxilares, existem cortes
ósseos frequentemente utilizados que atravessam a
região anatômica dos terceiros molares. Manter os
terceiros molares no local dos cortes ósseos
complicaria o reposicionamento planejado dos
maxilares e a aplicação de dispositivos de fixação
interna estável.34
Implantes osseointegrados
Dentes ausentes em pacientes com FL/P
podem ser restaurados por meio de correções
ortodônticas, próteses convencionais ou por meio de
implantes dentários. Para ausências dentárias
bilaterais o tratamento ortodôntico é considerado
uma opção, entretanto, para ausências unilaterais
não faria parte do planejamento de escolha. As
próteses convencionais apresentam como
desvantagens a perda do estímulo fisiológico para
manutenção do rebordo alveolar aumentado, além
da possibilidade de sobrecarga aos dentesadjacentes
nos casos de próteses fixas. Os implantes são a
principal opção de escolha para dentes ausentes,
principalmente quando unilaterais. Além da
vantagem funcional, existe a função osteoprotetora
em relação a manutenção do rebordo alveolar.
Entretanto, alguns fatores devem ser levados em
consideração no tratamento com implante dentário
para pacientes com FL/P. Um deles é a grande
expectativa ao resultado estético da região anterior
da maxila, outro ponto seria que, geralmente, já
foram realizadas pelo menos duas intervenções
cirúrgicas antes do implante com o fechamento
primário da fissura e o enxerto ósseo, oque poderá
interferir no processo de cicatrização dotecido mole
próximo ao implante. Outro fator a ser levado em
consideração, é que por se tratar de umaárea com
enxerto ósseo alveolar secundário partes do osso
podem reabsorver novamente após o implante,
nesse caso pode ser feito enxerto adicional
simultaneamente ao implante a fim de evitar atrasos
na osteointegração e perda doimplante. Atualmente,
em nosso Serviço (CAIF/HT), tem-se optado por
tratar as fissuras bilaterais com implantes
osseointegrados a fim de diminuir a constrição do
arco.35
Fechamento de fistula
A fístula buco nasal (Figura 6.10) é uma
comunicação anormal entre as cavidades bucal e
nasal. Por consequência, essas fístulas levam a
problemas funcionais, como a fala hipernasal,
impacção de alimentos, mau cheiro, dificuldade em
manter uma boa higiene, regurgitação de alimentos
pelo nariz, entre outros. O reparo da fissura sob
tensão muscular excessiva sobre a sutura é
considerado a principal causa de fístula buco nasal,
embora a idade do paciente durante o procedimento,
o tipo e a extensão da fissura, a existência de
síndromes associadas, e fatores como a experiência
do cirurgião, a deficiência de irrigação sanguínea e
infecção pós-operatória possam estar associadas ao
desenvolvimento dessa complicação.36 A fístula
buco nasal, de forma simplificada, pode ser descrita
por meio do tamanho,localização de ocorrência e
sintomatologia clínica. A partir desses achados
clínicos, os profissionais envolvidos definem a
melhor conduta para o caso. As fístulas que
apresentam sintomas clínicos, comodificuldade de
alimentação e hipernasalidade, o tratamento
proposto poderá ser cirurgia para fechamento da
fístula ou prótese obturadora. A idade ideal para ser

feita a correção da fístula dependerá da
sintomatologia, em casos em que estiver afetando a
fonação, alimentação (regurgitação de fluidos e
alimentos) e audição. Entretanto, há outros fatores
que o cirurgião deve levar em consideração para
tomada de decisão, como a localização e tamanho
da fístula, relação com os dentes adjacentes, altura
do rebordo alveolar, persistência da inflamação
sinusal, saúde geral do paciente, dificuldade técnica
para o fechamento da fístula, cronologia de erupção
dos dentes e se já foi realizada ou não a expansão
maxilar.37 Esta cirurgia para o fechamento da fístula
buco nasal está associada a alta taxa de recidiva
devido a tensão local, ao tecido cicatricial e a
quantidade de tecido disponível para a correção. 38,
40
Ainda não há na literatura consenso sobre o
tratamento ideal para o fechamento de fístula buco
nasal. As modalidades de tratamento cirúrgico
podem ser categorizadas como autógenos, além
de aloenxertos, xenoenxertos, materiais sintéticos e
outras técnicas.37,41 O tratamento por tecidos
autógenos é o mais usado, nesse caso há a opção de
enxerto ósseo e retalhos de tecidos moles. O retalho
de tecido mole pode ser dividido em locais e
distantes da fístula. Os procedimentos de retalhos
Figura 6.10 Fístula buco nasal em região anterior de rebordo
alveolar. Imagem do Acervo do Centro de Atendimento
Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT, Curitiba - PR).
117
locais são os mais utilizados, sendo eles, o retalho
bucal, o corpo adiposo bucal e o retalho palatino
rodado. Os procedimentos de retalho à distância
abrangem o retalho de língua, a cartilagem auricular
e retalho do músculo temporal.42
Cirurgia Ortognática
No estágio de dentição permanente,
geralmente a partir dos 14 anos, é determinado se a
cirurgia ortognática será necessária. Pesquisadores
afirmam a existência de uma alta porcentagem de
pacientes que requerem esta cirurgia quando
comparados à população em geral.43
Nesta etapa, portanto, no caso da não
obtenção de expansão adequada após o tratamento
ortodôntico realizado durante a fase de
desenvolvimento e crescimento, faz-se necessária a
cirurgia de expansão de maxila, visando a obtenção
de um novo posicionamento ósseo dos maxilares.
Os princípios norteadores da cirurgia ortognática
em tratamentos de FL/P são muito semelhantes
àqueles utilizados em pacientes nãofissurados. No
paciente com FL/P, a cirurgiaortognática busca
principalmente o avanço damaxila (Le Fort I) com
um possível recuomandibular. A necessidade do
avanço é devido àdeficiência na parte mediana da
face, que está associada à FL/P em pacientes
adultos. O movimento mandibular, por sua vez, é
planejado em diversas situações, como quando a
discrepância sagital é muito acentuada, quando há
inclinação no plano de oclusão mandibular ou
quando háassimetrias mandibulares significativas.43
A Figura 6.11 mostra o planejamento virtual pré e
pós- operatório para cirurgia ortognática.
Um avanço maxilar segmentado pode ser
planejado durante a cirurgia Le Fort I para fazer o
118
fechamento da FL/P. Além disso, pode ser usado
para expandir o arco superior, posteriormente,
permitindo a coordenação do arco transversal,
maximizando a intercuspidação e melhorando a
estabilidade pós-operatória. Esta abordagem
permite também o fechamento do tecido mole de
qualquer fístula buco nasal.20
A.
B.
Figura 6.11 Planejamento virtual para cirurgia ortognática.
Imagem A pré-operatória. Imagem B pós-operatória,
mostrando avanço de maxila e mento. Imagens obtidas a partir
de software NemoFAB (Nemotec, Madri, Espanha).
Prótese buco-maxilo-facial
Caso não haja a cirurgia secundária de
palato, há possibilidade do tratamento com placa
obturadora de palato. A placa obturadora de palato
é um dispositivo, geralmente feito de acrílico, que é
colocado dentro da boca com a finalidade de
preencher a FL/P, separando a cavidade oral da
nasal (Figuras 6.12, 6.13 e 6.14). O dispositivo
aprimora a fala e a respiração nasal, facilita a
amamentação, reduz a regurgitação nasal e os
episódios de asfixia, além de prevenir a invasão da
língua no interior do defeito palatino e interferir no
crescimento espontâneo de partes do palato em
direção a linha média.44 Os cuidados dos pacientes
que utilizam essa prótese devem ser redobrados. A
higiene bucal e da prótese devem ser feitas da
maneira correta, visto que as infecções por fungo
são frequentes se essa higienização não for
eficiente.
Figura 6.12 Fissura palatina sem a placa obturadora de
palato. Imagem cedida gentilmente pelo Dr. Vinícius Petroni
do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal
(CAIF/HT, Curitiba - PR).
Figura 6.13 Placa obturadora de palato. Imagem cedida
gentilmente pelo Dr. Vinícius Petroni do Centro de
Atendimento Integral ao Fissurado Labiopalatal (CAIF/HT,
Curitiba - PR).

Figura 6.14 Placa obturadora de palato em posição sobre a
fissura palatina. Imagem cedida gentilmente pelo Dr. Vinícius
Petroni do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado
Labiopalatal (CAIF/HT, Curitiba - PR).
Considerações Finais
As FL/P são as má-formações congênitas
craniofaciais mais frequentes entre a população e se
Referências:
1. Mossey PA, Little J, Munger RG, Dixon MJ, Shaw
WC. Cleft lip and palate. Lancet. 2009;374(9703):1773–85.
2. Sadler T. Langman’s Medical Embriology. 13th ed.
Wolters Kluwer Health; 2015.
3. Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC. Cleft
lip and palate: understanding genetic and environmental
influences. Nat Rev Genet. 2011; 12(3):167–78.
4. Murray JC. Gene/environment causes of cleft lip
and/or palate. Clin Genet. 2002; 61(4):248–56.
5. Johnson CY, Little J. Folate intake, markers of folate
status and oral clefts: is the evidence converging? Int J
Epidemiol. 2008; 37(5):1041–58.
6. Picot C, Berard A, Grenet G, Ripoche E, Cucherat M,
Cottin J. Risk of malformation after ondansetron in pregnancy:
An updated systematic review and meta‐analysis. Birth defects
Res. 2020; 112(13):996–1013.
7. Spina V. A proposed modification for the
classification of cleft lip and palate. Cleft Palate J. 1973;
(10):251–2.
8. Shaw W. Global strategies to reduce the health care
burden of craniofacial anomalies: Report of WHO meetings on
International Collaborative Research on Craniofacial
Anomalies. Cleft Palate-Craniofacial J. 2004; 41(3):238–43.
9. Souza J, Raskin S. Clinical and epidemiological
study of orofacial clefts. J Pediatr (Versão em Port. 2013;
89(2):137–44.
119
destacam pelo comprometimento estético-
funcional.
A reabilitação completa do paciente com
FL/P envolve uma atuação multidisciplinar. O
cirurgião-dentista é uma parte essencial desse
cuidado, já que estes pacientes podem apresentar
muitas anomalias dentárias além de um maior risco
de desenvolvimento de doenças, como a cárie. O
tratamento odontológico para a reabilitação do
paciente com FL/P compreende etapas terapêuticas
distintas de acordo com o crescimento facial do
indivíduo. Isso gera maior eficiência e menor dano
ao paciente, garantindo uma boa saúde bucal e
sistêmica.
10. Paranaíba LMR, Miranda RT de, Ribeiro LA, Barros
LM de, Martelli-Júnior H. Frequency of congenital craniofacial
malformations in a Brazilian Reference Center. Rev Bras
Epidemiol. 2011; 14(1):151–60.
11. Qureshi WA, Beiraghi S, Leon-Salazar V. Dental
anomalies associated with unilateral and bilateral cleft lip and
palate. J Dent Child. 2012; 79(2):69–73.
12. Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. Management of
Patients with Orofacial Clefts. In: Contemporary Oral and
Maxillofacial Surgery. 5th ed. Elsevier; 2008. p. 575–94.
13. Syngelaki A, Hammami A, Bower S, Zidere V,
Akolekar R, Nicolaides KH. Diagnosis of fetal non‐
chromosomal abnormalities on routine ultrasound examination
at 11–13 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;
54(4):468– 76.
14. Lewis CW, Jacob LS, Lehmann CU. The primary
care pediatrician and the care of children with cleft lip and/or
cleft palate. Pediatrics. 2017; 139(5).
15. ROSENSTEIN SW. Orthodontic treatment for the
cleft palate patient. J Am Dent Assoc. 1960; 60(6):711–4.
16. Abu-Hussein M, Watted N, Emodi O, Zere E. Role
of Pediatric Dentist -Orthodontic In Cleft Lip and Cleft Palate
Patients. IOSR J Dent Med Sci. 2015; 14(11):2279–861.
17. Shaye D, Liu CC, Tollefson TT. Cleft Lip and Palate.
An Evidence-Based Review. Facial Plast Surg Clin North Am.
2015; 23(3):357–72.
18. James JN, Costello BJ, Ruiz RL. Management of
cleft lip and palate and cleft orthognathic considerations. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 2014; 26(4):565–72.
120
19. Broll D, De Souza T V., Nobrega E, Luz CL, Repeke
CE, Da Silva LC, et al. Columella Elongation Surgery Outcome
in Complete Bilateral Cleft Lip and Palate. Plast Reconstr Surg
- Glob Open. 2019; 7(3):1–7.
20. Evans CA. Orthodontic treatment for patients with
clefts. Clin Plast Surg. 2004; 31(2):271–90.
21. Isono H, Kaida K, Hamada Y, Kokubo Y, Ishihara M,
Hirashita A, et al. The reconstruction of bilateral clefts using
endosseous implants after bone grafting. Am J Orthod Dentofac
Orthop. 2002; 121(4):403–10.
22. Jaju R, Tate A. The role of pediatric dentistry in
multidisciplinary cleft palate teams at advanced pediatric dental
residency programs. Pediatr Dent Dent. 2009; 31:188–92.
23. Kobayashi TY, Gomide MR, Carrara CF de C.
Timing and sequence of primary tooth eruption in children with
cleft lip and palate. J Appl Oral Sci. 2010; 18(3):220–4.
24. Bartzela TN, Carels CEL, Bronkhorst EM, Jagtman
AMK. Tooth agenesis patterns in unilateral cleft lip and palate
in humans. Arch Oral Biol. 2013; 58(6):596–602.
25. Kawakami M, Yagi T, Takada K. Maxillary
Expansion and Protraction in Correction of Midface Retrusion
in a Complete Unilateral Cleft Lip and Palate Patient. Angle
Orthod. 2002; 72(4):355–61.
26. Graber L, Vanarsdall R, Vig K. Orthodontics Current
Principles and Techniques. 5th ed. Elsevier; 2011. 965–89 p.
27. Roy AA, Rtshiladze MA, Stevens K, Phillips J.
Orthognathic Surgery for Patients with Cleft Lip and Palate.
Clin Plast Surg. 2019; 46(2):157–71.
28. Solis A, Figueroa AA, Cohen M, Polley JW, Evans
CA. Maxillary dental development in complete unilateral
alveolar clefts. Cleft Palate-Craniofacial J. 1998; 35(4):320–8.
29. Ribeiro A de A, Suedam IKT, Faco RA de S, Holz
IS, Scarelli JF, Bertier CE. Tratamento ortodôntico-cirúrgico
para o prognatismo pré-maxilar em fissura pré-forame bilateral
completa. Ortho Sci, Orthod sci Pr. 2016; 56–65.
30. Bittermann GKP, de Ruiter AP, Janssen NG,
Bittermann AJN, van der Molen AM, van Es RJJ, et al.
Management of the premaxilla in the treatment of bilateral cleft
of lip and palate: what can the literature tell us? Clin Oral
Investig. 2016; 20(2):207–17.
31. Aburezq H, Daskalogiannakis J, Forrest C.
Management of the prominent premaxilla in bilateral cleft lip
and palate. Cleft palate-craniofacial J. 2006; 43(1):92–5.
32. Rizell S, Alhakim Z, Mark H, Naoumova J.
Predictive factors for canine position in patients with unilateral
cleft lip and palate. Eur J Orthod. 2021; 43(4):367–73.
33. Westerlund A, Sjöström M, Björnström L, Ransjö M.
What factors are associated with impacted canines in cleft
patients? J Oral Maxillofac Surg. 2014; 72(11):2109–14.
34. Parker DW, Proffit WR, White Jr RP, Turvey TA.
Retained third molars with orthodontics and orthognathic
surgery. J oral Maxillofac Surg. 2008; 66(9):1864–8.
35. Wermker K, Jung S, Joos U, Kleinheinz J. Dental
implants in cleft lip, alveolus, and palate patients: a systematic
review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014; 29(2).
36. Miranda BL, de Araújo Júnior JL, de Paiva MAF,
Lacerda RHW, Vieira AR. Management of oronasal fistulas in
patients with cleft lip and palate. J Craniofac Surg.
2020;31(6):1526–8. 37- Parvini P, Obreja K, Sader R, Becker
J, Schwarz F, Salti L. Surgical options in oroantral fistula
management: a narrative review. Int J Implant Dent. 2018;
4(1):1–13.
38. Abdel-Aziz M, Hegazi M, Ghandour H.
Velopharyngeal dysfunction. Handb Pharyngeal Dis New
York, NY Nov Sci. 2010; 109–35.
39. Diah E, Lo L, Yun C, Wang R, Wahyuni LK, Chen
Y. Cleft oronasal fistula: a review of treatment results and a
surgical management algorithm proposal. Chang Gung Med J.
2007; 30(6):529.
40. Sadhu P. Oronasal fistula in cleft palate surgery.
Indian J Plast Surg. 2009; 42(S 01):S123-8.
41. Visscher SH, van Minnen B, Bos RRM. Closure of
oroantral communications: a review of the literature. J oral
Maxillofac Surg. 2010; 68(6):1384–91.
42. Kwon M-S, Lee B-S, Choi B-J, Lee J-W, Ohe J-Y,
Jung J- H, et al. Closure of oroantral fistula: a review of local
flap techniques. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2020;
46(1):58–65.
43. Strong S. Adolescent dentistry: mutidisciplinary
treatment for the cleft lip/palate patient. Pr Proced Aesthet
Dent. 2002; 14(4):333–8.
44. Goyal M, Chopra R, Bansal K, Marwaha M. Role of
obturators and other feeding interventions in patients with cleft
lip and palate: A review. Eur Arch Paediatr Dent. 2014;
15(1):1–9.
 7
ATENÇÃO ODONTOLÓGICA EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
E/OU DEGENERATIVAS
Yasmine Mendes Pupo | Jaqueline do Carmo Machado Lopes | Júlia Fabris | Laís Bonatto Zawadniak
| Amanda Kerin Alves Cavalheiro

Introdução
As doenças neurodegenerativas são sendo essas: Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA),
caracterizadas pela morte progressiva de uma ou Alzheimer, Parkinson e Doença de Huntington.
mais populações de células nervosas. 1-3 Isso resulta Todas essas são consideradas proteinopatias, ou
na deficiência de funções cerebrais específicas, seja, a agregação patológica das proteínas faz parte
como a memória, movimento e cognição, realizadas do processo fisiopatológico dessas doenças. 3
4
pela região afetada do sistema nervoso central.
Já a paralisia cerebral, não se inclui como
Nesse contexto, há evidências de que a apoptose
doença neurodegenerativa, uma vez que não há
neuronal relacionada ao estresse oxidativo e
progressão da doença. Ela é caracterizada por um
2
disfunção mitocondrial, faz-se presente nas
quadro permanente de lesão estável no sistema
disfunções que serão apresentadas neste capítulo,
nervoso central. 5
122
O Alzheimer e demais demências, ocupam a
quinta posição dentre as principais causas de morte
no mundo, afetando cerca de 50 milhões de
pessoas. À medida que a população envelhece,
estima-se que esse valor triplique até 2050. 6 Quanto
à paralisia cerebral, essa, acomete mais de 17
milhões de pessoas no mundo, sendo a deficiência
física mais comum na infância. 7 Muitos grupos de
pacientes com deficiência têm um risco aumentado
para comprometimentos bucais devido a uma
higiene pouco eficiente, manifestações orais de sua
condição particular, efeitos de medicamentos, entre
outros. A higiene bucal é, muitas vezes, prejudicada
pela falta de cognição do indivíduo, que em certas
alterações há distorção na compreensão, memória,
falta de destreza manual, e tem a coordenação
afetada para efetuar as funções precisas. A partir
disso, a presença de um cuidador que o auxilie,
geralmente se faz necessário. 8
Essa dependência
por alguém acaba deixando o cuidado bucal desses
pacientes em segundo plano, já que o foco maior é
sua condição geral de saúde, portanto, é
fundamental uma mudança dos
responsáveis/cuidadores para incluir a saúde bucal
em seu cotidiano.
Quando esses pacientes buscam por auxílio
de um cirurgião dentista, técnicas de manejo de
comportamento podem ajudar no atendimento,
essas que tem como foco a facilitação na
comunicação, cooperação e efetivação de um
cuidado bucal com qualidade. Para isso, é de grande
importância a capacitação e um olhar humanizado
dos profissionais de saúde, considerando a
prevenção, diagnóstico, tratamento e reavaliação,
buscando sempre a participação da pessoa com
deficiência e de seu cuidador ou responsável neste
cuidado. Embora existam as técnicas para auxílio no
tratamento desses pacientes, ainda há escassez de
profissionais capacitados para realizar o
atendimento, além da falta de comprometimento e
informação dos responsáveis por eles. 9,10
Sendo assim, este capítulo tem
comoobjetivo difundir informações sobre a atuação
do Cirurgião-dentista em relação aos pacientes com
paralisia cerebral e algumas das mais prevalentes
doenças neurodegenerativas. Dessa forma, espera-
se que o profissional se atente às particularidades de
cada paciente, respeitando e atendendo às
respectivas necessidades.
Paralisia cerebral
A Paralisia Cerebral (PC) descreve um
grupo de desordens neuromotoras permanentes e
não progressivas que afetam funções motoras e de
postura do indivíduo. As desordens neuromotoras
são causadas por danos ao cérebro imaturo ou em
desenvolvimento, que acontecem em eventos pré-
natais, perinatais ou pós-natais. Os distúrbios
motores são frequentemente acompanhados de
defeitos na sensação, percepção, cognição,
comunicação e comportamento, há casos em que a
epilepsia e problemas musculoesqueléticos estão
presentes. 11,12
Em 1843, o médico ortopedista William
John Little estudou 47 casos de crianças que
apresentavam sintomas de espasticidade, todas
teriam tido algum comprometimento ao nascer,
sendo entre eles apresentação pélvica,
prematuridade, dificuldades no parto e outros.
Apenas em 1893, por Sigmund Freud, essa
desordem que acometia várias crianças foi chamada
de Paralisia Cerebral. 5
 123

Os registros de Paralisia Cerebral nos

países desenvolvidos ficam em torno de 2 a 3 casos
em 1000 nascidos vivos, e essa prevalência é
significativamente maior em nascimentos
13
prematuros. Sobre a expectativa de vida desses
16
pacientes, é geralmente normal, com 5 a 10%
morrendo durante a infância. Aqueles que sofrem
com outros fatores associados à deficiência motora,
como a epilepsia e a doença intelectual, têm maiores A PC pode ser dividida de acordo com suas

riscos. 14 principais características: 5,15

Tabela 7.1 Tipos de Paralisia Cerebral 5, 15

Patogenia Alguns dos fatores de risco levados em

consideração são prematuridade, encefalopatia,
A causa para a PC pode incluir a convulsões neonatais, AVC neonatal ou pós natal,
interação de diversos fatores de risco, e muitas nascimentos múltiplos, infecção pós natal e cirurgia
12
vezes não é identificada. Os distúrbios de pós natal. 14
movimento ou postura são de origem central, e
Distúrbios gestacionais podem contribuir
mais de 80% dascrianças apresentam exames de
na má formação do cérebro da criança, e acontecem
neuroimagem alterados, apesar destes não serem
muitas vezes nas primeiras 20 semanas de gravidez.
necessários paraconfirmar o diagnóstico, já que a
É o caso de infecções que podem passar para o feto
Paralisia Cerebral é definida mais pela avaliação
via placenta, mutações genéticas como é o caso dos
clínica e relatos dos pais sobre dificuldades nas
cistos porencefálicos e lisencefalia, hipovitaminose
atividades motoras do filho(a), como andar, sentar,
da mãe que pode interferir no crescimento e
ficar em pé, posturaalterada, entre outros. 16,17
124

desenvolvimento de funções nervosas, fatores Sedação, redução do tônus nos músculos

teratogênicos, entre outros. Após o nascimento, a axiais, retenção urinária, constipação, sedação e
criança ainda tem chances de desenvolver a PC, por sonolência são alguns de seus efeitos adversos. 18,19
fatores como a meningite, trauma, hipóxia, As principais interações medicamentosas
problemas cardiovasculares como embolias, entre envolvem anti-hipertensivos que podem ser
outros. 13,15 potencializados, e antidepressivos tricíclicos, o uso
Desta forma, o diagnóstico precoce é de álcool e drogas também contribuem para o
fundamental para que as medidas de intervenção declínio de funções do SNC. 18,19
sejam oportunas, estas são únicas para cada criança, Tizanidina
assim como seus resultados. Não há cura para esses
Tem ação nos receptores α-2-adrenérgicos e
indivíduos, mas existem maneiras de explorar a
imidazólicos da medula. Há uma diminuição na
função motora e melhorar a qualidade de vida.
liberação de neurotransmissores excitatórios, o que
Algumas formas de trabalhar isso são
contribui para a redução de reflexos polissinápticos.
recomendadas, como aquelas baseadas no
Efeitos adversos como sedação excessiva,
desenvolvimento de habilidades motoras e
alucinações, boca seca, sonolência e tontura podem
funcionais, intervenções farmacológicas,
acontecer. 18,19
ortopédicas e terapêuticas para saúde e prevenção
Clonidina
secundária (Bifosfonatos, toxina botulínica, gesso,
treinamento físico, entre outros). 14 Atua essencialmente no sistema nervoso
18
Fármacos utilizados central, sendo agonista α ‐adrenérgico.

Benzodiazepínicos (Clonazepam, Diazepam, Lorazepam) Prescritos principalmente para transtornos

de déficit de atenção, hiperatividade e distúrbios de
Atuam potencializando a ação do GABA
sono,têm sido usados em indivíduos com distúrbios
(neurotransmissor inibitório do sistema nervoso
motores, especificamente para tiques. 18
central). 18
Como efeitos adversos comuns podem ser
Usados em casos de espasticidade, encontrados tontura, sedação, hipotensão ortostática
convulsões e ansiedade. Como principais efeitos e boca seca. 18
adversos são incluídos sedação, diminuição no Toxina botulínica
18
impulso respiratório, prejuízo na memória.
Seu uso reflete na redução do tônus
O Diazepam é muito usado nos tratamentos
muscular e alívio da dor, contribuindo para os
de espasticidade de origem medular e cerebral. 18,19
cuidados do indivíduo, 19 já que impede de maneira
Baclofeno oral
reversível a liberação de acetilcolina na junção
Agonista dos receptores de GABAb, que
neuromuscular, contribuindo para o relaxamento da
leva à inibição dos reflexos medulares. Bastante
musculatura, além de impedir a passagem de
usado em casos de espasticidade medular e distonia 18
neurotransmissores envolvidos na dor. A
18,19
primária.
aplicação pode contribuir no tratamento de
 125

sialorreia, a injeção intraglandular inibe a liberação Maloclusões

de acetilcolina dos terminais nervosos colinérgicos, Fatores como a hipotonia da musculatura
reduzindo a secreção salivar. 20 Os efeitos adversos orofacial, reflexo de deglutição anormal, respiração
da toxina botulínica em pacientes com paralisia bucal frequente, improficiência bucal e rosto mais
cerebral não são muito constatados, mas inclui comprido, podem refletir em problemas de
fraqueza local ou sistêmica, e pode ser maloclusão como a mordida aberta anterior e
acompanhada de dor, hematoma e dificuldade de maloclusão de Classe II pela classificação de Angle.
engolir nos casos em que for aplicado próximo a Além disso, a maloclusão e respiração frequente
18,21
glândulas salivares. Mais estudos são pela boca são fatores de risco para o
necessários a respeito do uso da toxina nesses desenvolvimento de distúrbios na ATM. 22,23

Tabela 7.2 Fármacos utilizados na paralisia cerebral. Traumatismo dentário

É comum encontrar nesses
pacientes a classe II de maloclusão com os dentes
incisivos superiores proeminentes, dificuldades
para andar e ocorrências de convulsões, o que pode
contribuir para maior prevalência de lesões
traumáticas. 15, 23, 24
Bruxismo

O número aumentado de bruxismo nesses

pacientes ainda não tem uma explicação
comprovada, há hipóteses levantadas sobre arelação
desse hábito com problemas de função da
18
indivíduos. Dopamina, hábitos bucais anormais como chupar o
dedo, distúrbio do sono, entre outros. Mas ao

Manifestações orais de interesse contrário do que muitos pensam, a maloclusão não

Os problemas neuromuscularesprovenientes
da paralisia podem afetar diretamentea saúde bucal
desses indivíduos, em muitos casos apresentam
alterações na estrutura orofacial, desenvolvimento
de hábitos parafuncionais, problemas
alimentação, em manter uma higienebucal eficaz,
22
entre outras barreiras enfrentadas. O cirurgião
dentista deve estar atento às alterações que podem
ter forte relação com a Paralisia Cerebral para que
o tratamento seja mais eficaz.
deve ser um fator predisponente para o ranger de
dentes. 22,23
Uma conduta válida nesses casos é a
prescrição de medicamentos para melhorar a
condição do sono, que podem ajudar na diminuição
de comportamentos bucais anormais durante esse
na período. 23
Sialorreia
A impressão de que esses pacientes produzem
maior quantidade de saliva na maioria das vezes
não é correta, na verdade eles têm dificuldade em
126
engolir, pelo fechamento labial
disfunção oromotora e podem apresentardistúrbios
da sensibilidade intraoral, o que contribui para
movimentos descontrolados da língua.
Além disso, fatores como rachaduras na boca,
infecções, desidratação, alguns medicamentos
antiepilépticos (como o Clonazepam), posição de
boca aberta, distúrbios de postura e grau de
concentração podem contribuir e agravar o caso.
20,22,23
Para melhorar a qualidade de vida dos
pacientes em relação a isso, medicamentos
anticolinérgicos, terapia de fala, procedimentos
cirúrgicos como o redirecionamento dos ductos
salivares, são algumas das maneiras terapêuticas
20,22,23
para o tratamento de sialorreia. O tratamento
cirúrgico tem por objetivo reduzir ou eliminar a
estimulação neural para as glândulas salivares, e é
indicado apenas para quadros graves, já que pode
ter consequências como a xerostomia. 20,21
Higiene oral comprometida
Alteração nos movimentos, involuntarismo,
reflexos orais como mordidas evômitos e a falta de
coordenação, são alguns dos fatores que explicam
a dificuldade na hora de escovar os dentes. A
presença de alguém que auxilieo indivíduo nesses
momentos é de extrema importância, além da
necessidade de orientações dadas
profissional de como realizar a higiene bucal.
Técnicas alternativas foram criadas para que os
cuidados bucais desses pacientes sejam mais
eficazes e menos desafiadores, utensílios de
higiene como porta-fios, escovas de dente com
hastes maiores e escovas de dente elétricas são
algumas das opções. 23
Como esses pacientes apresentam na maioria
incorreto, das vezes uma respiração bucal, há risco
aumentado para colonização de patógenos
respiratórios, portanto, a manutenção da higiene
21, 22, 24
oral deve ter uma atenção especial para minimizar
os níveis de bactéria e inflamação da gengiva. 23
Na infância, os pais podem segurar a
criança no colo dando apoio a cabeça com uma mão,
enquanto usa a outra para escovação. Para os
indivíduos mais velhos, inclinar-se em uma cadeira
com o cuidador apoiando a cabeça com sua mão, e
usando a outra para fazer a limpeza dos dentes é
uma forma otimizada para realizar a higiene bucal.
Aqueles pacientes com deficiências motoras mais
leves, que têm capacidade de realizar uma limpeza
eficaz, podem usar escovas de dente elétricas. 23
Doença periodontal
A hiperplasia gengival e sangramento
associado são mais frequentes nesses pacientes
devido principalmente às dificuldades para higiene,
sensibilidade intraoral e disfunção oromotora. Além
disso, alguns pacientes fazem uso de
antiepilépticos, como a Fenitoína, que podem
contribuir para o aumento gengival. 15,23
Erosão dentária
A erosão é o processo referente a perda de
tecido dentário duro por um processo químico não
bacteriano. Pacientes com PC são propensos a
por um
desenvolver essa alteração devido à distúrbios
gastroesofágicos, disfagia e infecções torácicas
23
presentes em muitos casos.
O diagnóstico precoce dos problemas
citados anteriormente é fundamental para
evitar danos irreversíveis e conseguir tratar o
paciente o mais breve possível.
 127

Condutas odontológicas boca com a ajuda de protetores bucais, além de

em muitos casos precisar de um acompanhante
 O cirurgião dentista deve ter conhecimento
devidamente protegido para segurar o indivíduo
sobre o histórico médico e dos medicamentos
na tomada de imagem; 15,23
usados, além das características
 Às vezes é preciso utilizar meios de sedação e
socioeconômicas e culturais do paciente, para
anestesia para que o procedimento seja eficiente,
escolher a melhor forma de tratamento para este;
15,20 pois muitas vezes o paciente não é colaborativo
e acaba prejudicando o atendimento,
 Reservar um tempo da consulta para
principalmente em procedimentos invasivos.
desenvolver uma interação
Medicamentos como benzodiazepínicos, óxido
profissional/paciente, a presença dos pais ou
nitroso e propofol podem ser usados para induzir
responsáveis também se faz necessária, para que
sedação; 15,23
haja confiança de ambas as partes e tenha
 É importante o envolvimento de uma equipe
sucesso no atendimento e tratamento; 15,23
multiprofissional, pois muitos tratamentos
 É fundamental trabalhar reforçando a
precisam trabalhar a causa do problema, por
importância de uma dieta não cariogênica e da
exemplo na sialorreia, se faz necessário o
higiene bucal feita em casa, auxiliando tanto o
treinamento sensorial e de habilidades motoras
paciente quanto seus responsáveis a respeito de
orais com supervisão do fonoaudiólogo. 20
como deve ser realizada a escovação; 23
 Adaptação dos assentos para o paciente com Doença de Parkinson
alteração de postura, com regulagem apropriada
para que forneça o devido suporte, almofadas e A doença de Parkinson (DP) afeta 1 a cada

rolos de toalha na cadeira também podem ser 5000 indivíduos com mais de 50 anos. É

úteis 15,23
. Ao início do procedimento, o caracterizada pela perda de 50 a 60% dos neurônios

profissional deve apresentar os instrumentos a da substância negra. 2

serem usados, visando amenizar o medo e Clinicamente a doença é marcada pela

ansiedade nesses indivíduos; 23 tríade: tremor, rigor e acinesia. Esses sintomas

 Para a abertura da boca, é aconselhado o uso de podem ser acompanhados por comprometimento

abridores ou dedeiras 15. Protetores de garganta cognitivo, o qual, geralmente, ocorre apenas nofinal

são recomendados para que o paciente não corra da doença. 2,3

o risco de engolir algum material que esteja Aém disso, são citadas as seguintes

sendo manuseado pelo profissional, o uso do manifestações clínicas: bradicinesia, alterações de

lençol ajuda nesses momentos, além de manter reflexos posturais, alteração no equilíbrio, alteração

o campo operatório seco; 15,23 na voz (fala baixa e monótona), caligrafia alterada

 No procedimento radiográfico, a cabeça do (a letra torna-se menor e tremida), artralgia,

paciente pode ser mantida na posição correta problemas com a deglutição e mastigação,

com o auxílio de tiras de velcro, e a abertura da distúrbios de fala, entre outros. 15,24
128
O característico tremor parkinsoniano
geralmente inicia nas mãos, progredindo para a
perna, rosto, língua e mandíbula. São considerados
tremores de repouso, uma vez que são observados
no estado de relaxamento. A amplitude dos
movimentos também é alterada no decorrer da
doença, sendo reduzida durante os movimentos
24
intencionais.
Em relação aos sintomas não motores, têm-
se: variações na pressão arterial (particularmente, a
hipotensão ortostática), disritmias cardíacas, suor
excessivo, disfunções na bexiga e intestino,
disfunção sexual, distúrbios relacionados ao sono
(sendo os mais comuns: insônia, apneia do sono,
fragmentação do sono) e distúrbios
comportamentais (tais como: demência e apoptótica. 2,3 A dificuldade em se encontrar a causa
depressão). 24
Patogenia
Existem lacunas no que se refere ao início
dos eventos que acarretam a morte do neurônio na
DP. Porém, no intermédio das ocorrências
patológicas, têm-se: agregados proteicos
intracelulares (Corpos de Lewis), fatores familiares,
estresse oxidativo, disfunção das mitocôndrias e
apoptose. 2,3
A morte de neurônios dopaminérgicos (que
produzem dopamina) da substância negra, faz com
que a quantidade de dopamina liberada seja
reduzida progressivamente, o que reduz a
estimulação do córtex motor da base. Isso resultada
nos sintomas clínicos supracitados. 3 Os corpos de
Lewis são agregados de proteínas mal dobradas
características da DP, presentes no citoplasma das
células neuronais. No entanto, não se sabe ao certo
se a formação dos corpos Lewis é a fisiopatologia
causal, ou seja, que desencadeia a degeneração, ou
se representam a fisiopatologia responsiva, na qual
o evento de união e nucleação proteica representa
uma tentativa fisiológica de atenuar a toxicidade das
3
proteínas mal dobradas pré-existentes. Sabe-se
ainda que mutações no gene que codificam alfa-
sinucleína, contribuem na formação dos agregados
proteicos, uma vez que codificam proteínas
alteradas 2. Porém, a DP familiar representa menos
3
de 10% dos casos existentes. A presença dos
corpos de Lewis e da alfa-sinucleina dentro do
citoplasma celular, bem como o estresse oxidativo
(ocasionado pelo déficit de glutationa antioxidante)
e, por consequência, disfunção mitocondrial, levam
os pesquisadores a considerarem a morte celular
primária da DP é explicada pela série de eventos
que ocorrem na célula não serem passiveis de
análise em cérebros humanos pós morte, uma vez
que esses eventos são concomitantes e crônicos,
enquanto a morte programada de uma única célula
ocorre dentro de algumas horas. 2,3
Medicamentos utilizados
Após o diagnóstico conclusivo da DP e com
interferência da sintomatologia na qualidade de vida
do paciente, geralmente, é iniciado o tratamento
com medicamentos dopaminérgicos, a fim de
compensar o déficit de dopamina temporariamente.
Assim, é importante salientar que a terapia
medicamentosa tende a aliviar os sintomas por um
certo período, mas a evolução da doença não é
pausada. 2,24
Dentre os fármacos utilizados, serão citados
alguns (nomes genéricos) juntamente com
informações de grande relevância para o Cirurgião-
dentista:

Levodopa
A Levodopa é um dos medicamentos mais
comuns indicados para a DP. Seu mecanismo faz
com que ela ultrapasse a barreira hematoencefálica
e seja absorvida pelos neurônios remanescentes,
sendo transformada em dopamina. Pode ser
recomendada administração em combinação com
outros fármacos para que não seja convertida em
24,25
dopamina na circulação sistêmica.
A longo prazo os pacientes podem
apresentar-se indiferentes à medicação, resultando
em flutuações nos sintomas: em alguns momentos o
fármaco apresenta resultado, outros não. Pode
ocorrer ainda a discinesia e a distonia, ou seja,
movimentos involuntários e contrações anormais
nos músculos dos pés e da mastigação. Como
resultado desses sintomas, o paciente pode perder
grande quantidade de peso (devido à dificuldade de
mastigação e deglutição, além do excessivo gasto
energético). 24,25
A náusea e hipotensão ortostática foram
relatadas como sintomas adversos. Na combinação
Levedopa + Carbidopa (Sinemet) e na combinação
de Levodopa + Carbidopa +Entacapone (Stalevo),
as reações adversas incluem:xerostomia, disgeusia,
glossite, trismo, sialorreia, saliva “escura”,
pigmentação dos dentes, disfagia ebruxismo. 24
Em relação às interações medicamentosas,
é importante ressaltar que, em pacientes que fazem
uso de medicamentos contendo Levodopa e/ou
entacapone, é preciso tomar precauções ao
administrar anestésicos locais. Não se deve
administrar mais de 0,05 mg de epinefrina, pois
dosagens maiores podem resultar num efeito
exagerado na pressão arterial e na frequência
24
cardíaca do paciente.
129
Quando o paciente faz uso do entocapone,
deve-se considerar que o composto é excretado pela
bile. Sendo assim, o Cirurgião-dentista deve ter
cautela ao prescrever eritromicina e ampicilina, pois
24
ambos interferem na excreção biliar.
Selegilina
Geralmente é utilizada em combinação com
Levodopa, pois prolonga seu efeito. É metabolizada
no fígado em I-metanfetamina e I-anfetamina,
podendo causar arritmias cardíacas e sensibilidade
aos simpaticomiméticos, ou seja, interage com
levonordefrina e epinefrina, causando hipertensão
grave; a interação da Selegilina com meperidina
possui efeito tóxico, resultando em hipertermia
grave, hipertensão e taquicardia; o fármaco ainda
potencializa o efeito de analgésicos narcóticos,
dessa forma, sugere-se que, quando necessário, o
Cirurgião-dentista prescreva apenas metade da
dosagem normal desses compostos ao paciente. 24
As reações adversas ao uso da Selegilina
comtemplam: Ulcerações orais sublinguais,
queimação nos lábios, queimação na boca, dor
24,25
supraorbital, disgeusia e bruxismo.
Rosagalina
Efeito semelhante à Selegilina, porém não
gera subprodutos relacionados ao metabolismo da
anfetamina; pacientes que fazem o uso da
Rosagalina, podem receber anestésicos locais
contendo levonoderdefrina e epinefrina. Quanto a
interação com meperidina, há ocorrência de um
efeito tóxico, causando hipertermia grave,
hipertensão e taquicardia. 24
As reações adversas relacionadas ao uso da
Rosagalina, são: xerostomia, dor no pescoço,
vertigem, rinite e conjuntivite. Cerca de menos de
10% dos usuários desenvolvem discinesia e dor de
130

24
cabeça. apresenta ações agonistas à dopamina. Possui
eficácia no tratamento do tremor parksoniano,
Pramipexol
hipocinesia e instabilidade postural. As reações
Com a perda sucessiva de neurônios, adversas, são: confusão, alucinações e um
faz-senecessário a utilização de agonistas da agravamento do glaucoma e insuficiência cardíaca
dopamina, como o Pramipexol, que age congestiva, sendo os pacientes idosos os mais
24
diretamente nos receptores. suscetíveis a esses efeitos colaterais; pode ocorrer:

Os efeitos adversos à essa medicação, xerostomia e secura nasal. 24,25

são: Hipotensão ortostática, náuseas, vômitos, Agentes anticolinérgicos à Tri-hexifenidil e beztropina

confusão, alucinações; idosos e pacientes com São recomendados para tratar tremores,
deficiência cognitiva são os mais suscetíveis porém não possuem eficácia na rigidez e
a efeitos adversos. 24 bradicinesia. Pacientes idosos podem ser

Ropinerole intolerantes e os efeitos adversos à essa medicação,

Possui efeito semelhante ao Pramipexol. Os limitam a sua eficácia. 24

efeitos adversos se repetem, e somam-se: Os efeitos colaterais relacionados a esses

xerostomia, gengivite, glossite, edema lingual, dor fármacos, são: Confusão, visão turva, agravamento

de dente, dor de cabeça, faringite e zumbido. 24,25 do glaucoma, retenção urinária, disritmia cardíaca,
sendo os idosos os mais suscetíveis aos efeitos
Cabergolina
adversos; relata-se também a xerostomia nesses
Como o Ropinerole, é de efeito semelhante
pacientes. 24,25
ao Pramipexol. A cabergolina é associada, em
Tabela 7.4 Fármacos utilizados na Doença de Parkinson.
alguns estudos, com o desenvolvimento de folheto
fibrosos rígidos da valva cardíaca que não podem se
fechar completamente, possivelmente, aumentando
o risco de endocardite. Deve-se recordar que
pacientes com endocardite necessitam de profilaxia
antibiótica a determinados tratamentos
odontológicos. 24
Como efeitos colaterais ao uso da cabergolina,
tem-se: hipotensão ortostática, náuseas, vômitos,
confusão e alucinações; os pacientes idosos e com
comprometimento cognitivosão os mais suscetíveis
a essas reações. Pode ocorrer ainda: xerostomia,
dor de dente, rinite,irritação da garganta e edema
periorbital. 24,25
Amantadina
É um fármaco de ação antiviral que

A Benzotropina, em particular, pode
provocar a secura na garganta e no nariz. Já o Tri-
exifenidil, pode ocasionar parotidite supurativa
secundária a secura excessiva da boca.
Manifestações orais de interesse
Apesar de conhecida pelos danos motores,
a DP causa danos na qualidade de vida dos
portadores até por meio de sintomas não motores
associados. 24–26 Dessa forma, a fim de proporcionar
ao paciente o melhor atendimento e tratamento,
adequado às suas condições, serão apresentadas
algumas manifestações bucais relacionadas a DP, as
quais não devem ser negligenciadas pelo Cirurgião-
Dentista.
Cárie dentária e doença periodontal
Apesar das controvérsias no que diz
respeito à relação entre cárie e DP, 24 é consenso na
literatura que higiene bucal dos portadores de DP é,
por vezes, prejudicada, seja por falta da destreza nos
movimentos de maior precisão ou pela falta de
conhecimento, por parte de responsáveis e
cuidadores, da higienização bucal adequada.
3,10,24,26,27
Essas condições, como consequência,
fazem comque os pacientes com DP sejam mais
vulneráveis a cárie dentária, periodontite
edentulismo. De acordo com os estudos de
28
Hanaoka et al. (2009) eMuller et al.
mais recorrente recessãogengival e mobilidade
dentária em pacientes com DP.
A cárie radicular é a de maior prevalência,
uma vez que o número de superfícies radiculares
expostas pode ser relacionado
25
envelhecimento.
Outros fatores de relevância são
xerostomia (comum em indivíduos com DP), uma
vez que a saliva desempenha um papel primordial
131
na saúde bucal, devido às suas funções protetoras e
o aumento da vontade de doces.24,28 A literatura
apresenta ainda a hipótese de que inflamações
24,25
periféricas, como a gengivite, podem contribuir
para a progressão da DP. Porém, são necessárias
mais evidências para que isso possa ser afirmado. 26
Nesse contexto, sugere-se que haja o
acompanhamento odontológico adequado,
juntamente com o médico do paciente para que as
indicações e complicações sejam repassadas para o
indivíduo e para os responsáveis e/ou cuidadores,
bem como a educação em saúde bucal para a
adequada e eficaz higiene bucal. 24,25,28
Dor orofacial, desconforto na ATM, atrito dental, mordidas
na língua e/ou bochecha e bruxismo
Esses são os sintomas com maior riqueza
dentro da literatura, sendo a dor orofacial a mais
comum. 26 O tremor parkinsoniano característico, as
reações adversas a medicamentos, a bradicinesia e
discinesia, são os principais responsáveis por essas
ocorrências. Há ainda o acréscimo de distúrbios
cognitivos, que podem intensificar esses sintomas.
24–26
Nesses casos, deve-se recomendar ao
paciente o uso de protetores bucais, a fim de evitar
e a quebra de elementos dentários e o atrito. Neste
contexto, em alguns casos, sugere-se a aplicação de
29
(2011), é toxina botulínica. 24,26
Queimação na boca
Cerca de ¼ dos portadores de DP relatam a
sensação de desconforto doloroso na língua,
assoalho da boca, lábios e bochecha. Ainda não se
com o sabe a fisiopatologia completa desse sintoma,
todavia, em pacientes com DP, a sensação parece
a ser um efeito adverso à medicação Levodopa e a
questões cognitivas como a depressão. Devido a
isso, o tratamento é muito variável. De acordo com
132
ensaios clínicos a administração de capsaicina,
ácido alfalipóico, clonazepam e antidepressivos
pode proporcionar alívio da queimação oral ou
sintoma de dor. A terapia cognitivo-
comportamental possui grande relevância 24–26
Distúrbios na Mastigação, perda de paladar
e/ou olfato e baixo peso
Devido aos movimentos característicos da
DP que ocasionam excedente gasto energético e a
dificuldade para mastigar e engolir os alimentos, faz
com que o paciente perca peso. 24,25,29
Além disso, a mobilidade da mandíbula e a
velocidade reduzida dos movimentos, a mobilidade
diminuída da língua, os tremores e demais sintomas,
acentuam esse quadro. 24–26
A perda do olfato é possivelmente
ocasionada pela perda de neurônios no núcleo
olfatório. Já a redução do paladar, é associada às
medicações prescritas a pacientes com DP e outras
condições mentais e físicas, tais como xerostomia e
depressão. Esses sintomas devem ser bem
analisados, uma vez que podem existir diversas
causas para sua ocorrência. 24–26
Dessa forma, é preciso realizar atividades
de promoção à saúde para pacientes e cuidadores, a
fim de manter a maior quantidade possível de
elementos dentários saudáveis, fornecendo a maior
eficiência mastigatória. 24–26
Disfagia e sialorreia
Outro problema muito relatado
pacientes com DP é a dificuldade de deglutição.
Nesses pacientes, a disfagia está relacionada a
movimentos anormais nas 3 fases: oral, faríngea e
esofágica. Esses movimentos são prejudicados
pelos sintomas característicos da DP, como a
bradicinesia. Pode-se perceber esses sintomas
sendo expressos na língua (tremor, dificuldade para
iniciar o movimento, bombeamento e elevação
prolongada), mandíbula (rigidez), extravasamento
labial do bolo alimentar, refluxo, redução do
peristaltismo e risco aumentado de aspiração. 29
Nesse contexto, por conta do refluxo ácido,
pode ocorrer erosão dentária por pirimólise,
acarretando a hipersensibilidade. Nesses casos,
deve-se aconselhar o paciente a apenas enxaguar a
boca, e só após cerca de 30 minutos depois do
episódio de refluxo, escovar os dentes. O uso de
tecnologias que empregam fosfato de cálcio e
fluoreto podem auxiliar, com o objetivo de
compensar os danos erosivos. 25 Quanto a sialorreia,
quantidade excessiva de saliva na boca, essa, de
acordo com a literatura, não está relacionada com a
produção excessiva de saliva, mas sim com a
deglutição prejudicada e disfunções musculares
características da DP. Esse excesso de saliva, além
de incomodo ao paciente até mesmo numa
perspectiva social, relacionada a vergonha, pode
causar a chamada queilosite angular, uma
inflamação no “canto” da boca, que ocasionada pelo
movimento repetido de limpeza no local e pela
3,25,26
saliva que fica acumulada na região. Para
o tratamento desse sintoma é direcionado para a
redução do fluxo salivar, tendo abordagens
farmacológicas e não farmacológicas. Para a
farmacológica, são indicados alguns agentes
anticolinérgicos, como o glicopirrolato e a
em
benztropina. Uma alternativa é o uso de toxina
botulínica A e B nas glândulas salivares, com
intervalos de 5 meses, sempre sendo realizado o
monitoramento e estando atento aos sintomas de
disfagia. 3,26
 133

Xerostomia  A inclinação da cadeira deve ser cerca de 45°;

24
É um dos sintomas mais comuns da DP, que
 Atentar-se às medicações utilizadas pelo
está relacionado à ocorrência de Cárie e Doença
paciente, bem como as interações com outros
Periodontal. A causa da sensação de boca seca, pode
medicamentos e reações com anestésicos
ocorrer devido ao uso de drogas relacionadas ao
locais; 24
tratamento da DP. De acordo com ZLOTNIK et al.
 Incentivar a promoção da saúde para paciente
(2015), a xerostomia é um sintoma autônomo
e/ou cuidador; 28
precoce da DP, uma vez que pode aparecer antes
 Sugerir o acompanhamento de fonoaudiólogo,
mesmo do início do tratamento farmacológico. 26
a depender do caso; 24
Algumas intervenções não farmacológicas  Incentivar a visita com frequência ao dentista
podem ser indicadas ao paciente com xerostomia, para evitar agravos. 24,25,28
como por exemplo, beber água com frequência e
utilizar goma de mascar sem açúcar. 25,26 Doença de Alzheimer
Por outro lado, intervenções
A doença de Alzheimer (DA), é o tipo de
farmacológicas podem ser necessárias, como a
demência mais comum, afetando 10% dos
utilização de agonistas colinérgicos e ubiquinol. 3,26
indivíduos acima de 65 anos e até 50% dos
Condutas odontológicas
indivíduos acima de 85 anos. Dado esse demonstra
 Ter contato com o médico do paciente e
a importância do conhecimento acerca da doença e
conhecer o tratamento que está sendo
suas consequências. 2
24,28
realizado;
O início da doença é marcado pela perda da
 Preferir a realização de consultas de curta
memória recente, e progride para desorientações e
duração (cerca de 45 min); 24,25
problemas comportamentais, afetando acapacidade
 Agendar o horário da consulta sendo cerca de 2,30
de linguagem e a função motora.
90 min após a administração da medicação da
A degeneração de neurônios na base do
DP; 24–26
prosencéfalo, hipocampo e córtex são uma marca
 Solicitar que o paciente esvazie a bexiga antes
registrada da doença de Alzheimer, assim como a
do atendimento, para que não sinta nenhum
diminuição da densidade sináptica e perda de
constrangimento durante a consulta; 24
neurônios. Pode ocorrer ainda a atrofia física do
 Utilizar o suporte de mordida para manter a
cérebro. A DA pode ter origem esporádica ou
boca do paciente aberta; 24,25 2,3,31
genética. Algumas características do
 Preferir pela utilização do isolamento com
Alzheimer, são: múltiplos déficits cognitivos, afasia
lençol de borracha durante o atendimento, a
(distúrbio de linguagem), deficiência paraxial
24
fim de proteger a língua do paciente;
(dificuldade em realizar atividades motoras),
 Utilizar o sugador cirúrgico, para evitar o risco
agnosia (falha em reconhecer e identificar objetos),
de aspiração; 24,25
dentre outras. 31
134

Patogenia restabelecer a cognição, o comportamento e as

habilidades funcionais do paciente. 33
Uma característica marcante da DA, é a
presença da placa Senis no corpo celular de Inibidores das colinesterases
neurônios afetados e dendritos. Essas placas são São os primeiros escolhidos para o

agregadas da proteína beta-amilóide e emaranhados tratamento desses pacientes, contribuem para o

de uma proteína que é associada aos microtúbulos, retardo do comprometimento cognitivo. Atuam

a Tau. 2, 31 minimizando a hidrólise de acetilcolina, visando o

Em relação a origem genética da doença, aumento de sua disponibilidade por meio da

essa está relacionada a mutações no gene da inibição de enzimas catalíticas como a

proteína codificante da proteína precursora acetilcolinesterase e butirilcolinesterase.

32,33
amiloide (PPA) ou nos genes da presenilina 1 e 2. Donepezil, Rivastigmina, Galantamina

Essas mutações levam a exposição ao beta- e Tacrina são alguns fármacos aprovados para o

amilóide, acarretando peroxidação dos lipídios da tratamento. A Tacrina não é muito utilizada devido
32
membrana, estresse oxidativo induzido pelo influxo a sua hepatoxicidade, além disso, assim como a

de cálcio e disfunção mitocondrial. Essa Rivastigmina, são capazes de inibir tanto a

somatização de fatores leva a apoptose neuronal. 2, acetilcolinesterase quanto a butirilcolinesterase, o

31 que pode resultar em maior incidência de efeitos
33
Sabe-se que o cérebro de indivíduos colaterais periféricos. O Donepezil tem efeitos

portadores da DA possui expressão reduzida de adversos como náuseas, vômitos e desconforto

fatores neurotróficos NGF e BDNF. O nível inferior gastrointestinal que podem ser diminuídos

desses fatos, traz maior suscetibilidade a apoptose conforme o tempo de uso e se administrados com

neuronal, uma vez que aumentam o estresse ingestão de alimentos. 32

oxidativo. 2 É provável encontrar sialorreia nos

Apesar das informações supracitadas, os pacientes que fazem uso desses medicamentos, já
dados sobre DA apresentam-se de forma que os inibidores de acetilcolina não são específicos
contraditória. Não existe clareza em relação a para o cérebro, pode aumentar a atividade
apoptose neuronal, por exemplo. Sabe-se que ela colinérgica em vários locais, resultando em
ocorre, mas não se há consenso se essa é a causa salivação, peristalse e relaxamento dos músculos
primária da doença, ou consequências dos fatores vasculares. 32–34
que a envolvem. Devido a isso, o tratamento para os Memantina
2,3
sintomas ainda é insuficiente.
Antagonista não competitivo do receptor N-
Fármacos utilizados
metil-D-aspartato (NMDA), tem efeitos sobre a
A Doença de Alzheimer ainda não tem neurotransmissão glutamatérgica e permite ativação
cura, o tratamento é baseado em formas de retardar fisiológica dos receptores durante os processos de
os sintomas que prejudicam a qualidade de vida do formação de memória, mas bloqueia a abertura dos
indivíduo, 32
propostas para preservar ou canais e sua ativação patológica, como uma ação

neuroprotetora, visa melhoras funcionais
comportamentais ao paciente. Os efeitos adversos
comuns são diarreia, vertigens, cefaleia, insônia,
32,33
inquietação e cansaço.
Medicamentos adjuvantes
Sintomas como agitação, depressão,
transtornos de humor são encontrados nesses
pacientes conforme a progressão da doença. O uso
de antipsicóticos atípicos são recomendados por
não terem tantos efeitos adversos. O uso de
antidepressivos tricíclicos e inibidores seletivos da
recaptação de serotonina também são usados,
apesar de existir relatos de declínio cognitivo com
32
o uso.
Como efeito adverso dos medicamentos
adjuvantes é comum observar a xerostomia nos
pacientes, principalmente pela ação anticolinérgica,
o que pode afetar a saúde bucal aumentando os
riscos para abrasões, ulcerações e dificuldades em
Tabela 7.5 Fármacos utilizados na Doença de Alzheimer.
135
32,34
e reter próteses removíveis. Os
Benzodiazepínicos costumam apresentar efeitos
anticolinérgicos e de comprometimento da
memória, não sendo aconselhados na Doença de
Alzheimer. 32
Gingko biloba
Apresenta propriedades antioxidantes e
antiperoxidantes, além do efeito anti-inflamatório
32,33
proveniente de seu componente terpenóide.
Promove aumento do suprimento sanguíneo
cerebral por vasodilatação e redução da viscosidade
do sangue. 33
Comumente não há efeitos adversos, mas já
foram relatados aumento do tempo de sangramento
e hemorragia espontânea, o que pode influenciar o
sangramento no intra e pós-operatório em um
procedimento odontológico. 32
Manifestações orais de interesse
A saúde bucal desses pacientes apresenta-
se bem comprometida, uma vez que há perda da
coordenação motora e/ou rigidez muscular em
pacientes com DA. 31,34,35
Xerostomia
A perda da capacidade de expansão torácica
ocasionada pela progressão da doença, pode
ocasionar dispneia (dificuldade para respirar). Por
essa razão, o paciente tende a realizar respiração
bucal, o que pode ocasionar a sensação de boca
15
seca. Além disso, idosos com DA demonstram
menor fluxo salivar estimulado e não estimulado. 35
A xerostomia pode também ser resultante das
drogas administradas decorrentes da doença. 35
Doença periodontal, cáries rampantes e radiculares,
halitose e cálculo
Tendo em vista a dificuldade do paciente
em manter os cuidados de saúde bucal, uma vez que
136
a cognição e destreza reduzem, associados a outros
sintomas da DA como a xerostomia, a doença
periodontal e cáries podem ser comuns, assim como
a queixa de halitose. Deve-se salientar que a
halitose ocorre nos casos de inflamação periodontal.
15,35
Próteses
Primeiramente, a estabilidade da dentadura
pode ser prejudicada, uma vez que há disfunções
orais significativas, como reflexo de sucção e
movimentos involuntários. Esses sintomas limitam
a função dentária, o que desestabilizam a dentadura
durante o uso. Dessa forma, o uso da prótese pode
se tornar desconfortável para o paciente. 31,35
Candidíase e Estomatite
Apresentam-se como comuns em pacientes
com DA, uma vez que ocorre um ciclo vicioso de
saúde bucal envolvendo a higienização precária,
xerostomia e problemas com o uso de próteses. 31,35
Perda dentária e dificuldade mastigatória
Há uma grande relação entre perda de
elementos dentários, demência e saúde bucal
prejudicada, uma vez que uma característica se
relaciona a outra. Uma vez perdido o/os elementos
dentários, a função mastigatória é dificultada,
podendo acarretar problemas para a nutrição e
saúde sistêmica do paciente. 35
Associação entre periodontite e o agravamento da
Demência
Dentro do contexto da DA e demais
demências, há pesquisas que sugerem a relação
entre doença periodontal e o agravamento da
demência. Todavia, os danos ainda são
inconclusivos sugerindo a necessidade de mais
34–39
estudos na área.
Ainda assim, o cirurgião-dentista deve estar
consciente que a presença de patógenos na cavidade
oral, entram na corrente sanguínea e cruzam a
barreira hematoencefálica com maior facilidade nas
40
pessoas idosas . Dessa forma, a consequente
inflamação aumenta a formação de Placas Senis.
Pode haver ainda uma associação bidirecional entre
DA e periodontite, tendo em vista que a inflamação
crônica opera de forma semelhante ao ciclo vicioso
envolvido na neurodegeneração. Sendo assim, a
ocorrência de uma potencializa a outra. 34–39
Condutas odontológicas
 É indispensável conhecer o histórico médico
do paciente e estar ciente dos medicamentos
usados, principalmente aqueles administrados
antes de procedimentos cirúrgicos, para evitar
a interação medicamentosa com o anestésico.
Há casos em que o médico deve ser contatado
para fazer modificações antes do tratamento
dentário, para evitar complicações como
hipotensão postural, sedação excessiva e
disfunção da glândula salivar induzida por
medicamentos; 34
 Em casos de uso de ansiolíticos, é preferível
marcar a consulta no horário em que o fármaco
atinja seu potencial máximo terapêutico; 15
 As informações sobre cuidados com a higiene
bucal diária devem ser fortemente enfatizadas,
se necessário pode-se aconselhar o uso de
suportes para fio-dental, escovas elétricas,
jatos intermitentes de água, escovas
interdentais e gazes umedecidas com
clorexidina, além da recomendação de visitas
frequentes ao dentista; 15,34
 O planejamento do tratamento deve ter
envolvimento dos familiares e cuidadores,

considerando a gravidade da doença, muitos
pacientes em estágios mais avançados não
conseguem comunicar sobre os sintomas
dentários, é preciso que o cirurgião dentista
fique atento aos sinais e sintomas bucais do
paciente; 15,34
 Deve-se ter cuidado com procedimentos que
apresentam riscos de aspiração, principalmente
nos pacientes em estágios moderados e graves,
já que muitos apresentam movimentos
orofaciais alterados, como o de mandíbula; 32
 Deve ser evitado o tratamento dentário
complexo e demorado em pacientes em
estágios avançados da doença, o foco é manter
os pacientes sem dor e capazes de manter a
ingestão nutricional adequada; 34
 Deixar o ambiente mais familiar e reduzir tanto
os ruídos quanto o nível de movimentação no
consultório, são formas de diminuir a irritação
desses pacientes. 15,34
Esclerose Lateral Amiotrófica
A Esclerose Lateral Amiotrófica,
conhecida como ELA, é uma doença
neurodegenerativa que afeta principalmente os
neurônios do córtex motor e a medula espinhal.
Geralmente, após 5 a 8 anos do início dos sintomas,
2,3
o paciente diagnosticado com ELA vem a óbito.
A idade mais recorrente para o aparecimento dos
sintomas da ELA esporádica, é de 58 a 63 anos. Já
a ELA familiar, possui como pico de início dos
sintomas entre 47 e 52 anos. A esclerose familiar
apresenta de 5 a 10% dos casos de ELA. 41
As características marcantes da doença,
são: rigidez muscular, espasmos, fraqueza e
eventual perda de massa muscular. Ocorrem
137
paralisias progressivas de todas as extremidades e
da musculatura respiratória. 2, 3
Nesse contexto, 2 tipos de neurônios são
afetados pelo processo da ELA: os neurônios
motores superiores (NMS), conhecidos como
primeiros neurônios e localizados na área motora do
cérebro, e os neurônios motores inferiores (NMI),
conhecidos como segundos neurônios e localizados
no tronco cerebral e na porção anterior da medula
espinhal. Vale ressaltar que os NMI são
responsáveis pela ativação dos músculos da face,
boca, garganta e língua. 42
Patogenia
Como característica das doenças
neurodegenerativas citadas nesse capítulo, a ELA é
patologicamente definida por: corpos de inclusões
proteicos ubiquitinados, estresse oxidativo,
sobrecarga de cálcio, forte resposta inflamatória dos
tecidos lesados e indícios de apoptose intrínseca. O
diferencial dessa patologia é a superativação de
receptores de glutamato, que podem estar
relacionados a causa da doença. 2,3,41
A ELA esporádica é a mais comum, ainda
não tendo estabelecida sua causa e patogenia de
forma completa e esclarecedora dentro da literatura.
Já a ELA familiar, responsável por 5 a 10% dos
casos, possui relação com mutações no gene da
superóxido desmutase, uma enzima importante no
controle e eliminação de radicais livres. Nesse caso,
a herança é mendeliana, autossômica dominante.
2,3,41,42
Fármacos utilizados
Riluzol
Pertencente à classe dos benzotiazóis, é um
antagonista do glutamato e parece bloquear a
138
liberação excessiva deste. 43 Seu efeito anestésico se
dá pelo bloqueio de canais de sódio. 44
A administração é feita geralmente em
forma de comprimidos revestidos para evitar a
parestesia oral. 44
Parece aumentar a expectativa de vida
nesses pacientes em torno de dois ou três meses. 45
Toxina botulínica
Neurotoxina que pode ser usada com
finalidade de relaxar os músculos distônicos, pelo
efeito bloqueador da liberação de acetilcolina, não
terá contração muscular. Entretanto, pode ser usado
para bloquear a secreção de saliva quando injetado
próximo a glândulas salivares, já que a acetilcolina
não irá ativar os receptores muscarínicos presentes
nas glândulas. 46
Manifestações orais de interesse
Os indivíduos acometidos pela Esclerose
Lateral Amiotrófica têm maiores chances de
desenvolverem problemas bucais e dificuldades de
manter uma boa higiene oral, já que podem
apresentar função orofacial prejudicada e neuromusculares que afetam a região bulbar,
dificuldade motora das mãos. Portanto, apresentam
maiores índices de placa bacteriana, a imobilidade
da língua ainda pode favorecer o acúmulo de
detritos na sua região dorsal, o que pode causar mau
hálito. 47
Os músculos bulbares são responsáveis pelo
controle da fala, deglutição e mastigação, e é
relatado o envolvimento nas disfunções orofaciais
da ELA. 45
Hiperssalivação
A patogenia da ELA está relacionada com
defeitos no transporte de glutamato, o que leva a um
acúmulo do neurotransmissor em locais com
receptores glutamatérgicos, como nas glândulas
salivares e mucosa bucal, consequentemente supõe-
se que há um estímulo maior para produção de
saliva. 48 Há quem explique a hipersalivação nesses
pacientes pelo distúrbio das vias regulatórias
autonômicas, que consequentemente afeta as
glândulas salivares. 48 Mais estudos são necessários
para avaliar concentração de glutamato na saliva,
para entender melhor os mecanismos que levam
estes indivíduos a terem hiperfluxo salivar. 48
Para o controle da salivação são usados
medicamentos anticolinérgicos, injeções de toxina
botulínica e até cirurgia. 46
Xerostomia
Relacionada com o uso de fármacos que
podem causar a sensação de boca seca, incluindo
anti-hipertensivos, diuréticos, antidepressivos. 48
Pode aumentar as dificuldades motoras,
como no caso de formar um bolo ao engolir, além
de contribuir para problemas de fala. 47
Disfagia
Comum em pacientes com problemas
48
acometem mais de 80% dos pacientes com ELA em
estágios mais avançados. 44
Tem relação com atrofia da língua,
comprometimento no fechamento do palato mole e
da laringe, que é causada por lesão nuclear ou
supranuclear dos nervos cranianos IX, X e XII, e
disfunção do diafragma. 44
O paciente com disfagia tem maiores
chances de contrair pneumonia por aspiração, ainda
mais quando a higiene bucal não é satisfatória. O
tratamento é por meio de técnicas de deglutição
visando minimizar o risco de aspiração, e realizar
uma adequação na dieta, para que se adapte ao
comprometimento do paciente. 44
 139

Comprometimento dos músculos mastigatórios
Pacientes com ELA podem desenvolver
espasticidade e dores nos músculos mastigatórios,
além de reflexo exagerado no movimento da
mandíbula, estes sintomas podem ser indicativos de
envolvimento dos neurônios superiores. A fraqueza
dos músculos mastigatórios pode ser reflexo do
45
envolvimento do neurônio motor inferior.
também com sintomas motores. É, na maioria das
vezes, fatal após 15-20 anos após o início. 2, 3
A epidemiologia da doença é variável, uma
vez que depende de fatores genéticos. A doença é
mais prevalente em brancos do que em negros, e a
incidência em europeus é maior que em asiáticos. 49
Na Europa ocidental, a prevalência é de 5/100000.
2

Condutas odontológicas Patogenia

 Recomenda-se o uso de protetores dentais, Diferentemente das outras doenças
para estabilizar a mandíbula e aliviar a fadiga neurodegenerativas, a Doença de Huntington é
dos músculos, além de proteger os dedos do autossômica, monogênica de penetrância completa
cuidador; 47 e dominante, sendo que o gene em questão é
 Para auxiliar na higiene oral e aumentar a visão codificante da huntigtina, no cromossomo 4. A
dos dentes, o uso de afastadores de bochecha alteração característica é a repetição do códon
se fazem úteis 47. Com o auxílio da gaze para CAG, referente ao aminoácido glutamina.
puxar e manter a língua firme, raspadores de Indivíduos com mais de 39 repetições, certamente
língua são recomendados para realizar a desenvolverão a doença. Dessa forma, quando
limpeza do dorso; 47 expressa de maneira precoce, é muito provável que
 Uso de almofadas para minimizar a pressão e exista correlação com o aumento no número de
contribuir para que o paciente fique em posição repetições de CAG. 2,3
confortável na cadeira odontológica. O Ainda assim, por mais que se conheça o
paciente pode se manter em sua cadeira de gene relacionado, ainda não se sabe o mecanismo
rodas caso a consulta seja apenas para exames completo da Doença de Huntington, existindo
e instruções. 47 muitas lacunas no entendimento do processo
patológico. Como as demais doenças
Doença de Huntington neurodegenerativas citadas nesse livro, há
A doença de Huntington (DH), é uma ocorrência de agregados proteicos,
doença neurodegenerativa, que compromete neuroinflamação e indícios de apoptose neuronal. É
funções motoras e cognitivas de seus pacientes. As característico da DH a degeneração,
disfunções motoras comprometem principalmente, dos neurônios GABAérgicos no
progressivamente os movimentos voluntários corpo estriado. 2,3

coordenados. Já os problemas cognitivos

Fármacos utilizados
progressivos, geralmente levam a demência. 2,49
A doença de Huntington ainda não tem
Os sintomas iniciais da DH, geralmente são
cura, o tratamento é baseado em medicamentos que
mudanças sutis de humor, que progridem e iniciam
melhoram a qualidade de vida do indivíduo, como
140
aqueles para alívio de movimentos musculares,
controle de delírios e surtos violentos, ansiolíticos e
50–52
antidepressivos. A terapia de fala pode
contribuir para melhorar a deglutição desses
pacientes. A maioria dos fármacos usados têm
efeitos adversos como xerostomia, excitação e
fadiga. 50
Alguns fármacos utilizados: 52,53
 Citalopram;
 Tetrabenazina;
 Olanzapina;
 Clonazepan;
 Haloperidol;
 Flufenazina;
Manifestações orais
Não há manifestações bucais inatas da
50,53
Doença de Huntington, a maioria dos
problemas orais desses pacientes se relacionam com
a falta de coordenação motora e destreza manual
prejudicada que os impedem de realizar uma
higiene bucal efetiva independentemente, e a saúde
bucal do paciente perde sua prioridade conforme a
doença vai se agravando, 50,52–54 além disso, muitos
médicos não tem a consciência das consequências
que os medicamentos usados têm no meio bucal,
como a xerostomia, gengivite, entre outros, 54
eo
indivíduo não fica ciente dessas possibilidades de
efeitos adversos.
Esses pacientes normalmente recebem uma
dieta hipercalórica e com substâncias açucaradas
como para evitar a perda excessiva de peso, já que
gastam muita energia com os movimentos
50,53
involuntários. . As pessoas que sofrem desta
doença geralmente retêm alimentos na boca após
engolir, o que torna um sítio propício para a cárie e
outros problemas bucais, supõe-se que isso
acontece como efeito da disfagia e/ou atividade
deficiente da língua. 53
A disfagia é um sintoma comum e pode
apresentar riscos maiores se o alimento for aspirado
e resultar em abscesso pulmonar, o risco de
aspiração pós operatória é aumentado com essa
alteração na deglutição, 52,53 esse problema pode ter
consequências nutricionais. Em estágios mais
avançados da doença, pela disfagia, é frequente a
ingestão de alimentos pastosos e espessos, que
tornam a limpeza bucal mais difícil. 50
Pessoas com distúrbios motores, como é o
caso dos acometidos por essa doença, podem perder
o equilíbrio e serem mais suscetíveis a quedas, a
marcha característica e dificuldade de andar em
linha reta aumentam os riscos para traumas e que
consequentemente podem envolver a região bucal.
50,53
Condutas odontológicas
A odontologia preventiva é o ponto mais
importante a ser abordado em uma consulta, muitos
já chegam no consultório com doença oral
avançada. É indicado que esses pacientes
frequentem um consultório odontológico a cada
54
quatro meses para passar por uma avaliação.
Famílias de risco para a doença devem ter atenção
odontológica antecipada, se informar sobre as
possíveis consequências da doença na cavidade
bucal e serem orientados a realizarem atendimento
odontológico regularmente. 50
Conduta primária
 Uso de almofadas para minimizar a pressão e
contribuir para que o paciente fique em posição
confortável na cadeira odontológica. O
paciente pode se manter em sua cadeira de

rodas caso a consulta seja apenas para exames
e instruções. 47
 É necessário conhecer o histórico do paciente,
sobre terapia medicamentosa, aspectos
50
comportamentais e familiares;
 O cirurgião dentista tem o papel de instruir
seus pacientes e cuidadores sobre a higiene
oral e utensílios auxiliares que facilitam o
53
processo, quando for necessário;
 Deve-se avaliar a necessidade do uso do flúor
para cada paciente, como enxaguantes bucais
com flúor, dentifrícios com alto teor de flúor,
clorexidina com uso de dentifrício com flúor;
53
 Planejar a forma de atendimento e tratamento
bucal adequada para cada paciente, visando
53
suas limitações causadas pela doença.
Interdisciplinaridade
É importante a interdisciplinaridade entre
cirurgião dentista, médico e nutricionista para
inserirem na dieta hipercalórica do paciente
alimentos não cariogênicos, visando a redução de
chances para a cárie dentária e outras consequências
bucais. 50,53
Uso de próteses
O uso de aparelhos que precisam de
retenção na boca, como a prótese removível, não é
aconselhada, já que esses pacientes possuem
movimentos coreiformes, redução do controle
muscular e xerostomia, que são fatores prejudiciais
para a retenção. 52,53 A substituição pelos implantes
é interessante para os pacientes que têm condições
socioeconômicas para o tratamento. 52 Em estágio
inicial da doença, as próteses removíveis podem ser
apropriadas, contanto que haja uma avaliação
odontológica regularmente, já que apresenta riscos
141
para obstrução de vias aéreas, o que nesses
pacientes já é prejudicado. 53
Conduta anestésica
A sedação consciente e a anestesia geral são
consideráveis quando o paciente apresenta
transtorno de ansiedade, doença oral avançada e
movimentos involuntários que prejudicam o
procedimento odontológico. 50,52 Deve-se
dar atenção especial ao efeito relaxante muscular da
sedação, esses pacientes têm menor proteção de
suas vias respiratórias e pode ser perigoso, a sucção
de alta velocidade e tamponamento local são
recomendados. 50,52
No pós-anestésico, esses
pacientes têm maiores riscos de aspiração, a
disfagia presente em muitos casos aumenta a chance
de ocorrências, portanto é preciso garantir que os
reflexos das vias aéreas estão funcionando bem. 50
Os medicamentos anticolinérgicos são
evitados, pois podem aumentar os movimentos
coreiformes. 50,53
Considerações finais
Tendo em vista as informações supracitadas
sobre doenças neurológicas, é evidente a
necessidade do conhecimento dos cirurgiões-
dentistas acerca das possíveis condições de seus
pacientes. A literatura evidencia a falta de
profissionais qualificados para realizar o
atendimento de PCDs, demonstrando a necessidade
das informações trazidas neste livro.
É notório ainda a importância da
comunicação entre o cirurgião-dentista e o paciente
e/ou cuidador, a fim de promover a saúde,
demonstrando a higienização bucal e demais
cuidados de forma responsável e compreensível,
uma vez que algumas manifestações, como a cárie,
podem ser prevenidas. Deve-se recordar que o
142
trabalho multiprofissional é um grande diferencial
para o bem-estar do paciente, tanto na saúde bucal
quanto sistêmica.
Referências
1. Luchesi KF, Campos BM, Mituuti CT. Identification
of swallowing disorders: the perception of patients with
neurodegenerative diseases. CODAS. 2018;30(6):1–10.
2. Kermer P, Liman J, Weishaupt JH, Bähr M. Neuronal
apoptosis in neurodegenerative diseases: From basic research
to clinical application. Neurodegenerative Diseases.
2004;1(1):9–19.
3. Wood LB, Winslow AR, Strasser SD. Systems
biology of neurodegenerative diseases. Vol. 7, Integrative
Biology (United Kingdom). Royal Society of Chemistry. 2015
Jul; 7(7): 758–775.
4. Gao HM, Hong JS. Why neurodegenerative diseases
are progressive: uncontrolled inflammation drives disease
progression. Trends Immunol. 2008; 29(8):357–65.
5. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Diretrizes de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral
[Internet]. Brasília: MS; 2013 [cited 2021 Jul 24]; 80 p.
Disponível em: www.saude.gov.br
6. Organização Mundial da Saúde. OMS revela
principais causas de morte e incapacidade em todo o mundo
entre 2000 e 2019 [Internet]. 2020 [citado 29 jul 2021].
Disponível em: https://www.paho.org/pt/noticias/9-12-2020-
oms-revela-principais-causas-morte-e-incapacidade-em-todo-
mundo- entre-2000-e-2019
7. Associação Brasileira de Paralisia Cerebral,
Arquivos Brasileiros de Paralisia. São Paulo. 2018. Disponível
em: https://paralisiacerebral.org.br/
8. Dougall A, Fiske J. Access to special care dentistry,
part 4. Education. Br Dent J. 2008; 205(3):119–30.
9. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção
Primária à Saúde. Guia de atenção à saúde bucal da pessoa com
deficiência [Internet]. Brasilia: MS; 2019. [cited 2021 Jul 30].
120 p. Disponível em:
https//bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_atencao_saud
e_bucal_pessoa_deficiencia.pdf
10. Pini D de M, Fröhlich PCGR, Rigo L. Oral health
evaluation in special needs individuals. Einstein (Sao Paulo).
2016 Out 1;14(4):501–7.
11. Gutierrez GM, Siqueira VL, Loyola-Rodriguez JP,
Diniz MB, Guaré RO, Ferreira ACFM, et al. Effects of
treatments for drooling on caries risk in children and
adolescents with cerebral palsy. Med Oral Patol Oral y Cir
Bucal. 2019; 24(2):e217–e210.
12. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M,
Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition and
classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child
Neurol. 2007 Fev; 109:8–14.
13. Wimalasundera N, Stevenson VL. Cerebral palsy.
Pract Neurol. 2016;16(3):184–94.
14. Novak I. Evidence-based diagnosis, health care, and
rehabilitation for children with cerebral palsy. J Child Neurol.
2014;29(8):1141–56.
15. Varellis MLZ. O paciente com necessidades
especiais na Odontologia: manual prático. 2017. 484 p.
16. Marsura, A; Santos, M. P.; Sena, R. O.; Mendes, T.
C. A.; Leite, A.; Silva AM. A interferência da alteração de
tônus sobre a reabilitação fisioterapêutica após lesões
neurológicas. Saúde em foco. 2013;1–6.
17. Smithers-Sheedy H, Badawi N, Blair E, Cans C,
Himmelmann K, Krägeloh-Mann I, et al. What constitutes
cerebral palsy in the twenty-first century? Dev Med Child
Neurol. 2014;56(4):323–8.
18. Shea TMO. Diagnosis, treatment, and prevention of
cerebral palsy. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(4):816–28.
19. Fehlings D, Brown L, Harvey A, Himmelmann K,
Lin JP, Macintosh A, et al. Pharmacological and neurosurgical
interventions for managing dystonia in cerebral palsy: a
systematic review. Dev Med Child Neurol. 2018;60(4):356–66.
20. Sposito MM de M, Albertini SB. Tratamento
farmacológico da espasticidade na paralisia cerebral. Acta
fisiátrica. 2010;17(2):62–7.
21. Dias BLS, Fernandes AR, Maia Filho H de S.
Sialorrhea in children with cerebral palsy. J Pediatr (Versão em
Port.) 2016;92(6):549–58.
22. Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for
drooling in children with cerebral palsy. Cochrane Database
Syst Rev. 2012.
23. Dougherty NJ. A Review of Cerebral Palsy for the
Oral Health Professional. Dent Clin North Am.
2009;53(2):329–38.
24. Jan BM, Jan MM. Dental health of children with
cerebral palsy. Neurosciences. 2016;21(4):314–8.
25. Friedlander AH, et al. Parkinson disease - Systemic
and orofacial manifestations, medical and dental management.

J Am Dent Assoc - JADA [Internet]. 2009 [cited 2021 May
8];140:658–69. Available from: http://jada.ada.org
26. Debowes SL, et al. Parkinson’s disease:
considerationsfor dental hygienists. Int J Dent Hyg.
2013;11:15–21.
27. Zlotnik Y, Balash Y, Korczyn AD, Giladi N,
Gurevich T. Disorders of the oral cavity in parkinson’s disease
and parkinsonian syndromes. Vol. 2015, Parkinson’s Disease.
Hindawi Publishing Corporation; 2015.
28. Hanaoka A, Kashihara K. Increased frequencies of
caries, periodontal disease and tooth loss in patients with
Parkinson’s disease. J Clin Neurosci. 2009 Out;16(10):1279–
82.
29. Müller T, Palluch R, Ackowski JJ. Caries and
periodontal disease in patients with Parkinson’s disease. Spec
Care Dent. 2011 Set;31(5):178–81.
30. Umemoto G, Furuya H. Management of dysphagia in
patients with Parkinson’s disease and related disorders. Vol. 59,
Internal Medicine. Japanese Society of Internal Medicine;
2020. p. 7–14.
31. Gonçalves S, Outeiro TF. A disfunção cognitiva nas
doenças neurodegenerativas. Rev Bras Ciências do Envelhec
Hum. 2015 Dez 15;12(3).
32. Kocaelli H, Yaltirik M, Yargic LI, Özbas H.
Alzheimer’s disease and dental management. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93(5):521–4.
33. Turner LN, Balasubramaniam R, Hersh E V.,
Stoopler ET. Drug therapy in Alzheimer disease: an update for
the oral health care provider. Oral Surgery, Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endodontology. 2008;106(4):467–76.
34. Forlenza O V. Tratamento farmacológico da doença
de Alzheimer. Arch Clin Psychiatry (São Paulo).
2005;32(3):137– 48.
35. Mancini M, Grappasonni I, Scuri S, Amenta F. Oral
Health in Alzheimer’s Disease: A Review. Current Alzheimer
Research. 2010 Jun; 7(4):368-73.
36. Gao SS, Chu CH, Young FYF. Oral health and care
for elderly people with alzheimer’s disease. Int J Environ Res
Public Health. 2020 Ago 2; 17(16):1–8.
37. Ide M, Harris M, Stevens A, Sussams R, Hopkins V,
Culliford D, et al. Periodontitis and cognitive decline in
Alzheimer’s disease. PLoS One. 2016 Mar 1; 11(3).
38. Gao SS, Chen KJ, Duangthip D, Lo ECM, Chu CH.
The oral health status of Chinese elderly people with and
without dementia: A cross-sectional study. Int J Environ Res
Public Health. 2020 Mar 2; 17(6).
39. Pazos P, Leira Y, Domínguez C, Pías-Peleteiro JM,
Blanco J, Aldrey JM. Association between periodontal disease
and dementia: A literature review. Neurologia. 2018;
33(9):602–13.
143
40. Cerajewska TL, Davies M, West NX. Periodontitis:
A potential risk factor for Alzheimer’s disease. Br Dent J. 2015;
218(1):29–34.
41. Roberto De Souza Fonseca R, Fernando L, Machado
A, Fernandes De Menezes SA. Alzheimer’s disease as a risk
factor to periodontal disease: a literature review. Brazilian J
Periodontol. 2019; 30(03):121–6.
42. Wales S, C Kiernan DSc AM, Cheah MBiostat BC,
Burrell MBBS J, Zoing BNurs MC, Kiernan MC, et al. Seminar
Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet [Internet]. 2011;
377:942–55. Available from: www.thelancet.com
43. Oliveira Filho AF de, Silva GA de M, Almeida DMX.
Application of botulinum toxin to treat sialorrhea in
amyotrophic lateral sclerosis patients: a literature review.
Einstein (São Paulo). 2016 Set; 14(3):431–4.
44. Jaiswal MK. Riluzole and edaravone: A tale of two
amyotrophic lateral sclerosis drugs. Med Res Rev. 2019;
39(2):733–48.
45. Onesti E, Schettino I, Gori MC, Frasca V, Ceccanti
M, Cambieri C, et al. Dysphagia in amyotrophic lateral
sclerosis: Impact on patient behavior, diet adaptation, and
riluzole management. Front Neurol. 2017 Mar; 21(8):1–8.
46. Hwang WJ, Huang K, Huang JS. Amyotrophic lateral
sclerosis presenting as the temporomandibular disorder: A case
report and literature review. Cranio - J Craniomandib Pract.
2019; 37(3):196–200.
47. Squires N, Humberstone M, Wills A, Arthur A. The
use of botulinum toxin injections to manage drooling in
amyotrophic lateral sclerosis/motor neurone disease: A
systematic review. Dysphagia. 2014; 29(4):500–8.
48. Bergendal B, McAllister A. Orofacial function and
monitoring of oral care in amyotrophic lateral sclerosis. Acta
Odontol Scand. 2017; 75(3):179–85.
49. Ferreira AKA, de Argôlo IFT, Soares MSM, de Melo
ÂBP. Salivary changes, oral symptoms, and oral health-related
quality of life in patients with neuromuscular diseases. Rev
Ciencias la Salud. 2020; 18(1):82–95.
50. McColgan P, Tabrizi SJ. Huntington’s disease: a
clinical review. Vol. 25, European Journal of Neurology. 2018
Jan; 25(1):24-34.
51. Boyle CA, Frölander C, Manley G. Providing dental
care for patients with Huntington’s disease. Dent Update. 2008;
35(5):333–6.
52. Coppen EM, Roos RAC. Current Pharmacological
Approaches to Reduce Chorea in Huntington’s Disease. Drugs.
2017; 77(1):29–46.
53. Rada RE. Comprehensive dental treatment of a
patient with huntington’s disease: literature review and case
report. Spec Care Dent. 2008; 28(4):131–5.
54. Manley G, Lane H, Carlsson A, Ahlborg B,
Mårtensson Å, Nilsson MB et al. Guideline for oral healthcare
144

of adults with Huntington’s disease. Neurodegener Dis Manag.

2012; 2(1):55–65.

55. Saft C, Andrich JE, Müller T, Becker J, Jackowski J.

Oral and dental health in Huntington’s disease - an
observational study. BMC Neurol. 2013;13.
 8
CONDUTAS NO ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES COM
ALTERAÇÕES COGNITIVAS-COMPORTAMENTAIS
Yasmine Mendes Pupo | Jaqueline do Carmo Machado Lopes | Júlia Fabris | Laís Bonatto Zawadniak
| Giselle Emilãine da Silva Reis

Introdução Estudos apontam que indivíduos com TMs,

De acordo com a OMS, os transtornos
mentais (TMs) são caracterizados por uma
combinação de pensamentos, percepções, emoções,
comportamentos e relacionamentos anormais com
outras pessoas.1 Dentro dessa temática, esse
capítulo irá abordar sobre o Transtorno do Espectro
Autista (TEA), esquizofrenia, transtornos
alimentares e os Transtornos Mentais Comuns
(transtornos depressivos, transtornos ansiosos,
Transtorno obsessivo compulsivo (TOC)
transtornos relacionados a traumas e estressores).
assim como as demais pessoas com deficiência
(PCD), costumam deixar a saúde bucal como uma
preocupação secundária, demorando para procurar
atendimento odontológico. Todavia, esses pacientes
são mais propensos ao desenvolvimento de
problemas de saúde bucal, devido a fatores como:
higienização bucal precária, má nutrição, alto
consumo de alimentos açucarados, consumo de
tabaco, álcool, ou psicoestimulantes e demais
barreiras que podem impedir ou atrasar o
e atendimento odontológico.2,3 Além disso, muitos
pacientes apresentam como sintoma do transtorno,
146
a falta de motivação para a prática de hábitos e
cuidados com a saúde, por exemplo para a higiene
dentária, o que pode resultar na carência de
4
autocuidado bucal. Sabe-se que a incidência dos
transtornos mentais está em crescimento e que os
sistemas de saúde ainda não respondem de forma
adequada à demanda.1 Dessa forma, é importante
que os profissionais saibam reconhecer e trabalhar
com essas questões, de forma que o paciente seja
acolhido e respeitado em sua individualidade,
prezando sempre a saúde e o bem-estar. A
responsabilidade, compaixão e empatia
profissional, são de extrema relevância para a
adesão e continuidade dos tratamentos desses
pacientes.3
A partir disso, o capítulo apresentará as
particularidades dos transtornos mentais citados
anteriormente e seus reflexos na cavidade bucal,
além da importância do cuidado odontológico
especial nesses casos.
Transtorno do espectro autista
Conceito
O transtorno do espectro autista (TEA) se
caracteriza por uma alteração
neurodesenvolvimento que se apresenta por meio
de comportamentos característicos centrais,
dificuldades de interação e comunicação social, e
comportamentos sensoriais-motores repetitivos e
restritos, que surgem normalmente por volta dos 2
5–8
anos de idade, e pode variar de muito leve a
6
grave. Nos primeiros anos de vida é possível
observar anormalidades no controle motor, atraso
no desenvolvimento motor, sensibilidade diminuída
a recompensas sociais, afeto negativo e dificuldade
no controle da atenção,9 o diagnóstico é feito
geralmente por volta dos três anos de idade, quando
os sintomas são mais perceptíveis, já que tem como
base o histórico clínico do paciente que pode incluir
distúrbios de linguagem, comportamentosrestritivos
e repetitivos e déficits de reciprocidade social.10,11
Além dos sintomas característicos, o TEA pode vir
acompanhado de outros problemas, como por
exemplo o transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade (TDAH),6,7,12 ansiedade, depressão,
do distúrbios do sono e da alimentação,raiva e agressão
ou automutilação.10,11
A edição mais atual do Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V)
classifica a Síndrome de Asperger dentro do TEA,
9,11
estes pacientes apresentam diagnóstico mais
tardio, geralmente exibem uma linguagem
relativamente normal e a cognição se mantém,
apesar de serem notados empobrecimento na
linguagem não verbal e no entendimento da
linguagem de sentido figurado, também é
característico desses pacientes desviar o olhar com
frequência, apresentar a face pouco expressiva, ter
interesses restritos, pouca socialização, dentre
outros.9,13 O diagnóstico precoce, por meio da
no
avaliação de uma equipe multiprofissional, é muito
importante para que as intervenções sejam feitas o
mais rápido possível e com maiores chances de
resultados positivos, contribuindo para melhor
capacidade de aprendizado da criança e maior
compreensão dos pais.5,7
Patogenia
A causa para o autismo não é bem
esclarecida,13 acredita-se que é um distúrbio de
 147

grande influência genética envolvida no Tratamentos não farmacológicos

desenvolvimento cerebral, afetando a
 Musicoterapia tem mostrado resultados
reorganização neural,6,11,14 sendo de 3 a 5 vezes
positivos, promove integração multissensorial
mais comum em homens.9,10,14 Há evidências de que
entre os domínios corticais e subcorticais,
o transtorno abrange centenas ou milhares de genes,
favorecendo a interação social e comunicação
com variantes que compreendem múltiplos
9
verbal da criança; 12
modelos de herança, além da influência por fatores
 Psicoterapia cognitivo-comportamental
de risco ambiental, como idade avançada dos pais,
realizada por um Psicólogo tem mostrado
exposição fetal a certas medicações no período pré
resultados em sintomas como ansiedade,
natal, nascimento prematuro, entre outros, não
depressão e comportamentos perturbadores
sendo causais para o problema, mas sim
comórbidos; 12
contributivos.6,7,9,12 Em exames de
neuroimagem de indivíduos autistas, foram Intervenções voltadas para a comunicação
encontradas diferenças na amígdala e tamanho total funcional, reconhecimento de emoções, habilidades
do cérebro, este que parece aumentar entre 2 e 4 sociais e cognitivas são benéficas para o paciente
anos de idade, sendo que até o fim da adolescência com TEA.12
mostra-se apenas um pouco maior.5,6,13,14 Estudos Tratamentos farmacológicos
ainda são feitos a respeito dessa diferença, acredita-
Antipsicó tico s atí picos (Ri speri dona, Olanzapi na,
se que tenha envolvimento da conectividade
Clozapina)
cerebral anormal, com mais conexões próximas e
menos conexões distantes.12,14 Pela ação no bloqueio de receptores
dopaminérgicos, serotonérgicos e outros subtipos
Como já citado, a genética é um fator
de receptores, são utilizados para tratar sintomas de
importante, irmãos de crianças com o transtorno
raiva, agressão ou comportamento autolesivo.12,14
têm de 2 a 8% de risco de desenvolverem, e é ainda
Deve-se dar atenção a condição hematológica do
maior se a criança apresenta mais domínios
paciente usuário de Clozapina, pois pode contribuir
prejudicados pelo autismo.12 Em indivíduos
para a redução na contagem de leucócitos.14 A
acometidos por doenças genéticas e
Risperidona geralmente é bem tolerada, podendo
cromossômicas, como a Síndrome de Down e
apresentar sedação leve, aumento do apetite, fadiga,
Síndrome do X frágil, os sintomas do autismo
sialorreia, tontura e sonolência.11,14
podem ser mais evidentes.12

Tratamento Esses fármacos antipsicóticos podem

induzir distúrbios motores que interferem na fala,
O Autismo ainda não tem cura, o
deglutição e uso de próteses removíveis.13
tratamento visa amenizar os comportamentos
característicos que prejudicam a qualidade de vida
desses indivíduos.11
148
Inibi dores seletivos da receptação de sero tonina
(Sertrali na, Citalopram, Fl uoxetina)
Usados para sintomas de ansiedade e
comportamentos repetitivos (KUMAR et al, 2012).
Como efeitos adversos é possível encontrar diarreia,
náuseas e tontura, além de que a Fluoxetina e
Sertralina podem causar xerostomia, disgeusia
(sensação de paladar alterada), estomatite e
glossite.13
Cloni dina
Utilizado para hiperatividade, instabilidade
de humor, agressividade e agitação.11
Naltrexo na
Antagonista opioide capaz de tratar as
anormalidades comportamentais induzidas pelo
sistema opioide, além de obter resultados positivos
para o comportamento autolesivo, hiperatividade,
isolamento social, agitação e irritabilidade em
transtornos do espectro do autismo.11
Medicações estimulantes (Metilfenidato)
Utilizadas para tratamento do transtorno de
déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), já que
atuam aumentando os níveis de dopamina no
cérebro, auxilia o indivíduo a prestar mais atenção
e ser menos inquieto. Como efeitos adversos pode-
se encontrar irritabilidade, possível piora na
hiperatividade, distúrbios do sono e redução do
apetite.12,14
Agonistas alfa-adrenérgicos
Agem inibindo a neurotransmissão de
norepinefrina no tronco cerebral, diminuindo o
fluxo simpático e interferindo nos estados de
ansiedade e espasmos motores, além de serem
usados para baixar a pressão arterial. Podem
contribuir para sintomas de agressividade,
distúrbios do sono e ansiedade, bastante comuns em
pacientes com TEA.12
Esses fármacos podem causar hipotensão
ortostática e sedação, mas costumam ser resolvidos
com ajuste de dose.14
Antidepressivos e ISRSs
Utilizados no tratamento da depressão e
transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).14
Manifestações bucais
Os indivíduos com TEA apresentam
problemas bucais comuns a qualquer pessoa, mas
seus comportamentos característicos como
problemas na comunicação, negligência pessoal,
auto-mutilação, medicações, hiposensibilidade à
dor dentária e hipersensibilidade a estímulos
externos, podem induzir a maior probabilidade de
acometimentos bucais.8,15
Cárie dental
Dados sobre índices de cárie mais elevados
nesses indivíduos ainda é controverso na literatura,
apesar da presença de fatores predisponentes para o
problema.8,16 O cuidado com a higiene bucal em
segundo plano e preferência desses pacientes por
alimentos macios e adoçados podem contribuir para
a formação da cárie.16,17 Há uma tendência em
armazenar alimentos dentro da boca devido aos
movimentos desordenados da língua que acomete
muitos autistas,17 o que aumenta a disponibilidade
de açúcar por mais tempo na cavidade bucal e
prejudique os dentes.16
 149

Além dos comportamentos contribuintes já apresentam distúrbios de sono, o que pode

citados, o déficit na higiene bucal, influenciar o ranger de dentes. O cirurgião dentista
hipersensibilidade, alterações comportamentais e pode recomendar o uso de protetores bucais visando
dificuldades nos atendimentos odontológicos amenizar o problema.17
também devem ser considerados.8

Problemas periodontais

Os acometimentos periodontais nesses

pacientes podem estar associados a problemas de
interação, comportamento e atitude indiferente a
higiene oral, muitas vezes dependentes de
cuidadores.18

A gengivite pode ser influenciada por

efeitos adversos dos medicamentos usados no
tratamento do TEA, como os fármacos
anticonvulsivantes, por exemplo a Fenitoína,
relacionada com um aumento da gengivite
hipertrófica-hiperplásica e retardo na erupção.17
Figura 8.1 Fratura de dente anterior, comum em crianças
Também são encontradas recessões gengivais e autistas. Imagem cedida gentilmente pela professora Dra
Yasmine Mendes Pupo.
cálculo dentário mais comumente.15
Lesões dentárias
Condutas odontológicas
Muitos dos pacientes apresentam
comportamentos autolesivos, como bater com a A consulta odontológica se torna muitas
cabeça, bater no rosto e cutucar a gengiva, além de vezes difícil pela falta de colaboração, agitação e
quedas envolvendo problemas de locomoção e falta hipersensibilidade à entrada sensorial apresentados
de cuidado em situações de risco as quais ficam por muitos pacientes com esse transtorno. Tendo
propensos a acidentes, podendo explicar a taxa isso em vista, estratégias adaptadas são necessárias
aumentada de traumas dentários nesses indivíduos, para que o cirurgião dentista consiga trabalhar
sendo mais comum nos dentes incisivos centrais nesses casos, além de que em muitas vezes o uso de
14–17
superiores permanentes. anestesia geral ou sedação são utilizados.17 Assim,
Bruxismo é fundamental a organização para um atendimento
eficaz, seguindo alguns passos, como:
As características comportamentais dos
 Consultas curtas e organizadas; 17
autistas podem contribuir para um aumento no risco
 A presença dos pais ou responsáveis durante a
de hábitos prejudiciais na boca, como o
consulta é importante para que o paciente se
bruxismo.15,17 Muitos indivíduos com TEA
150
sinta mais confortável e colabore com o
atendimento;13
10-15
 Tempo de espera não deve passar de
minutos;17
 O Cirurgião dentista (CD) pode ter auxílio de
abordagens comportamentais, pedagogia visual
e dispositivos eletrônicos;17
A pedagogia visual pode utilizar uma série
de imagens ou tutoriais em vídeo visando a
aprendizagem de uma atividade ou habilidade social,
como por exemplo a higiene bucal dos pacientes. O
indivíduo assiste ao vídeo e depois imita o
comportamento passado;15,17
Técnicas cognitivos-comportamentais,
como o método de dizer/mostrar/fazer e o reforço
positivo também tendem a melhorar a cooperação
desses pacientes.15
Recomenda-se a redução na frequência de
alimentos e bebidas açucaradas, 15,17 neste caso, se
possível, o acompanhamento multidisciplinar com
nutricionista se faz interessante para avaliar uma
dieta menos cariogênica, a terapia ocupacional
também pode ajudar trabalhando nas recusas do
paciente, muitas vezes por distúrbios sensoriais que
interferem na quantidade de alimentos aceitos;15
 O cirurgião dentista deve ficar atento aos sinais
de erosão e bruxismo, já que muitos autistas
regurgitam seus alimentos e conteúdo estomacal
ácido mais de uma vez na semana e apresentam
o costume de ranger os dentes durante o sono,
13
respectivamente;
 Se for necessário algum procedimento cirúrgico,
para os pacientes que fazem uso de
medicamentos que influenciam adversamente o
sistema hematopoiético (Carbamazepina,
Metilfenidato, Risperidona, Valproato) é
recomendada a realização de um hemograma
completo, incluindo plaquetas;13
 O CD pode aconselhar aos pais de tornarem a
escovação um momento agradável, como uma
atividade realizada em família ou realizar uma
atividade especial para estimular o paciente; (14)
 Para pacientes com autismo mais grave,
recomenda-se realizar procedimentos longos em
centro cirúrgico ou hospital sob anestesia geral;
13
 É fundamental frisar o cuidado preventivo,
aumentar a frequência e eficiência da higiene
bucal, uso de gel tópico fluoretado ou enxágue
apropriado e realização de consultas preventivas
frequentes. 13,17
Esquizofrenia
Conceito
A Esquizofrenia é um transtorno mentalque
afeta em média 1% da população mundial, 19,20pode
se manifestar por uma série de sintomas como
alucinações, delírios, pensamentos desorganizados,
expressão emocional diminuída, falta de motivação,
comportamentos catatônicos ou desorganizados que
acabam afetando a qualidade de vida pessoal esocial
do indivíduo. 20–22
Além dos tópicos citados
anteriormente, hostilidade e agressão podem estar
presentes, sendo mais frequentes em homens jovens
com histórico anterior de violência,não adesão ao
tratamento, abuso de substâncias e impulsividade, é
importante ressaltar que a grande maioria dos
indivíduos com esquizofrenia não são agressivos. 22
As características psicóticas costumam
aparecer entre o fim da adolescência e meados dos

30 anos, com o decorrer dos anos tendem a
diminuir, acredita-se que seja pelo declínio normal
da função dopaminérgica. 22
Para o diagnóstico ser confirmado, os
sintomas característicos que interferem no âmbito
profissional ou social do indivíduo, devem estar
presentes por no mínimo 6 meses e quando não há
21,22
outra explicação para eles, é feito geralmente
por meio de avaliação psiquiátrica a partir dos
critérios do Manual de Doenças Psiquiátricas da
American Psychiatric Association (DSM-V) ou na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde da OMS. 21,23
Esses pacientes possuem maior risco de
desenvolver doenças crônicas como diabetes,
síndrome metabólica, doença cardiovascular e
pulmonar, justificado pela falta de comportamentos
voltados para o cuidado em saúde, uso de
medicamentos, hábito de fumar e dieta
insatisfatória, comum em indivíduos
esquizofrênicos. 22
Patogenia
Acredita-se que essa desordem neurológica
é resultado da interação de fatores genéticos e
ambientais, como complicações durante a gestação
e parto, idade avançada dos pais, infecção, doença
autoimune, entre outros. 21,22,24
Apesar da maioria
das pessoas com esquizofrenia não terem histórico
de psicose na família, existe forte influência de
fatores genéticos no transtorno, associada a alelos
de risco comuns e raros, alguns relacionados com a
bipolaridade, depressão e transtorno do espectro
autista. 22
Mutações genéticas raras também podem
25
estar envolvidas. Em algumas síndromes
151
genéticas, como é o caso da síndrome DiGeorge,
além de defeitos cardíacos, fenda palatina e
dificuldades cognitivas, a esquizofrenia pode
aparecer em cerca de 30% dos acometidos. 21
Há uma diferença em múltiplas regiões do
cérebro entre o grupo de pessoas com esquizofrenia
e o de pessoas saudáveis, contando com alterações
na arquitetura celular, na conectividade da
substância branca e no volume da substância
cinzenta em áreas como córtices pré frontais e
22,24
temporal, além disso, há teorias a respeito da
associação dessa condição mental com alterações
nos níveis de neurotransmissores como a dopamina,
serotonina e acetilcolina; 21,25,26 outras teorias ainda
estudam que o desequilíbrio neuroquímico tem
influência do aspartato, glicina e ácido gama-
aminobutírico (GABA). 26
Tratamento
O tratamento é voltado para a melhora dos
sintomas, prevenção de recaídas e aumento no
funcionamento adaptativo, para que o indivíduo
tenha uma boa qualidade de vida integrado à
sociedade. 26
Terapia farmacológica
Os antipsicóticos são os fármacos mais
utilizados, e parecem ter ação no bloqueio pós
sináptico dos receptores de dopamina D2 no
21,26
cérebro, com o objetivo de melhorar alguns
sintomas da esquizofrenia e agitação relacionada.
19–21
Antipsicó tico s de segunda geração (Clozapina,
Olanzapina, Aripiprazol, Q uetiapina, Risper ido na,
entre outro s).
152
Os antipsicóticos atípicos em geral podem
ter efeitos como aumento de peso, hiperlipidemia e
diabetes mellitus, contribuindo para o maior risco
de mortalidade cardiovascular em pacientes com
esquizofrenia. 26–28
A Clozapina apesar de ajudar o paciente
com os sintomas, não é muito recomendada devido
ao risco de agranulocitose, hipotensão ortostática e
em altas doses pode provocar efeitos graves como
convulsão. 26 Pacientes que fazem uso de Clozapina
e Olanzapina podem desenvolver hipersalivação,
devido a inibição periférica da acetilcolinesterase.
27,28
Antipsicó tico s de primeira geração (Haloperidol,
Clorpromazina, Tioridazina, Trifluoperazina)
Esses fármacos podem apresentar efeitos
adversos neurológicos que contribuem para o
declínio motor, como a distonia e discinesia, capaz
de interferir na escovação eficaz dos dentes,
podendo aumentar o risco para doenças orais e
afetar a capacidade de mastigação e deglutição. 21,27–
29
Outro efeito importante é a hipossalivação,
comum entre os pacientes que fazem uso desse
grupo de fármacos, eles têm a capacidade de
bloquear a estimulação parassimpática das
glândulas salivares. 25
Antico li nérgicos
Usados para melhorar as condições de
síndrome extrapiramidal que pode ser induzida por
antipsicóticos, a qual pode causar reações distônicas
agudas, Parkinsonismo, Discinesia tardia. 27
Como reações adversas é possível encontrar
xerostomia e distúrbios de memória que podem
comprometer a higiene oral. 27
Terapia não farmacológica
Psico terapia
É caracterizada como uma
complementação a farmacoterapia, além de
cooperarem com os resultados farmacológicos, a
maioria tem envolvimento familiar e pode ajudar o
paciente a persistir no seu tratamento, pois é muito
comum a desistência. 26
Manifestações orais
A saúde bucal desses pacientes pode ser
mais afetada devido a reações adversas de fármacos
administrados e comportamentos contribuintes para
problemas bucais, como o tabagismo presente em
muitos casos de esquizofrenia e a má higiene oral.
25,27
Muitas vezes a procura por ajuda é adiada, pela
dificuldade de acesso a cuidados especiais e falta de
cooperação do paciente, o que pode atrasar o
diagnóstico bucal. 27,29
Higiene oral comprometida
Devido aos sintomas da esquizofrenia, o
autocuidado bucal pode ser afetado com a falta de
preocupação com a saúde pessoal e falta de
motivação, além de percepção prejudicada das
necessidades de tratamento odontológico. 28
Em casos mais graves de esquizofrenia, os
sintomas podem influenciar no cuidado com a saúde
bucal, além da baixa frequência de escovação,
menos visitas ao dentista, tabagismo e dieta
cariogênica. 29
 153

Doenças periodontais A hipossalivação causada por muitos

antipsicóticos pode aumentar os riscos de cárie. 25,28
Pacientes esquizofrênicos apresentam
fatores de risco maiores para outras doenças Desgaste dentário
sistêmicas, como a diabetes tipo II, a qual pode
A ansiedade e receio dos pacientes podem
apresentar como consequência problemas
levar ao desgaste dental prematuro. É frequente
periodontais. 27,29
encontrar hábitos parafuncionais nesses casos,
O uso frequente do tabaco por muitos como roer unha, morder o lábio, ranger os dentes,
25,27
indivíduos esquizofrênicos pode interferir na entre outros. Além de alguns comportamentos
ação de diversos fármacos utilizados, além de autolesivos como autoextrações, glossectomia e
propiciar doenças periodontais como aumento de escoriação de tecidos gengivais com uso das unhas.
25
profundidade da bolsa periodontal e perda de
inserção periodontal que leva a maior risco de
perdas dentárias. 25,27

Figura 8.3 Desgaste dentário na face incisal. Imagem

cedida gentilmente pela professora Letícia Dias Ferri.

Figura 8.2 Perda de inserção periodontal e aumento de
profundidade da bolsa periodontal. Imagem cedida
gentilmente pela professora Letícia Dias Ferri.
Xerostomia
Como um dos efeitos adversos dos
fármacos antipsicóticos, é comum encontrar a
sensação de boca seca. 27–29
Cárie dentária
Figura 8.4 Hábitos parafuncionais propiciam o desgaste
dentário. Imagem cedida gentilmente pelo professoror
Fabiano de Oliveira Araújo .
Discinesia e Distonia
As alterações motoras que podem acometer
pacientes com esquizofrenia têm riscos de afetar a
região oral, movimentos anormais da mandíbula
que dão origem a protrusão de língua, retração e
caretas faciais. 25
154
Distúrbios hematológicos
Os antipsicóticos podem induzir problemas
hematológicos como a leucopenia, agranulocitose e
trombocitopenia. Quando essas anormalidades
estão presentes, podem interferir na cavidade oral
por meio de um aumento na fragilidade da mucosa,
sangramento, mobilidade ou perda de dentes. 23,27
Procedimentos odontológicos só devem ser
iniciados quando os níveis da célula sanguínea em
(23)
questão estiverem adequados.
Condutas odontológicas
 O profissional de saúde bucal deve estar ciente
do histórico médico completo do paciente,
incluindo medicamentos usados, contra-
indicações, condições médicas de importância,
deficiências comportamentais, emocionais e
cognitivas; 23,30
 É necessário orientar os pacientes e familiares
sobre a importância da higiene bucal e de como
realizá-la; 29
 Os cirurgiões dentistas devem estar atentos e
atualizados a respeito das doenças bucais,
efeitos adversos dos medicamentos que estão
sendo utilizados e possibilidade de tratamento
odontológico para cada paciente; 25
 Observar fatores de risco que possam induzir a
piora na saúde bucal, como consumo de tabaco,
hábitos parafuncionais, habilidades físicas
prejudicadas e outros, para implementar
medidas preventivas; 23,25
 Uma boa comunicação e relacionamento entre
cirurgião dentista e paciente é essencial para
25
evitar desconfortos;
 O aconselhamento aos cuidadores, profilaxia
oral, restaurações, reabilitação oral de pacientes
edêntulos e outros tratamentos de emergência
devem ser priorizados; 25
 Procedimentos cirúrgicos são realizados com
cautela em pacientes estáveis e sob medicação;
25
 Os cirurgiões dentistas podem aconselhar os
pacientes fumantes a parar com o hábito,
apresentando-lhes as consequências que podem
trazer à saúde bucal; 25
 Nos casos em que o paciente pode apresentar
comportamentos agressivos, tendência suicida
ou transtorno de ansiedade, a forma de
tratamento deve visar a eliminação de gatilhos
potenciais, redução da ansiedade e cuidado com
os instrumentos utilizados que podem machucar;
23
 É necessária atenção durante todo o
procedimento para perceber qualquer indício de
respostas fisiológicas, como um reflexo de
vômito, e evitar que cause danos ao paciente. 23
Transtornos alimentares
Conceito
A preocupação e perturbação persistente
relacionada com o peso e com a alimentação, assim
como os comportamentos desencadeados por esses
fatos, são chamados de Transtornos Alimentares
(TA). 22,31
Existem 3 diagnósticos principais para
esses transtornos:
1. Anorexia nervosa;
2. Bulimia;
 155

3. Transtorno não especificado. 32 forma, seus sinais não devem ser ignorados pelos
Cirurgiões-dentistas. 34
A anorexia nervosa, com incidência de
7/100 000 indivíduos, tendo 4000 novos casos por Patogenia
ano (de acordo com pesquisas realizadas no Reino
Unido), é caracterizada pela aversão e restrição A causa aparenta ser uma associação muito

alimentar, acarretando numa grande perda de peso. complexa entre fatores associados: sociais,

A distorção da imagem corporal é muito comum. Já genéticos, biológicos, individuais, familiares,

35
a bulimia, possui incidência de 8,6 a 14/100 000 demográfico, ocupacional, dentre outros.

indivíduos da população mundial, sendo mais Portanto, é difícil utilizar uma via de regra única

comum que a anorexia. Ela é caracterizada por para a ocorrência desses transtornos.

episódios de compulsão alimentar, que são Alterações na regulação de certos

“compensados” de diferentes formas pelo paciente, neurotransmissores (serotonina) e hormônios
como por exemplo, por meio do vômito (leptina) também foram especulados como
autoprovocado e do uso de laxantes. Quanto ao possíveis contribuintes para o aparecimento dessas
transtorno não especificado, esse reúne sintomas de doenças, particularmente a anorexia. 34
ambas as doenças citadas. 32,33
O gênero feminino e a faixa etária de 16
A anorexia é, geralmente, observada na anos aparenta ser a mais comum para a ocorrência
aparência física do paciente, uma vez que a perda desses transtornos. 33
significativa de peso é relatada. Já com o bulêmico,
isso pode não ocorrer, já que muitos pacientes não Manifestações clínicas e bucais
apresentam fisicamente o baixo peso. 33,34
Sinal de Russel
Algumas complicações médicas associadas
Calos presentes no dorso das mãos e dos
aos Transtornos Alimentares são: anemia,
dedos podem ser visualizados, devido ao hábito de
bradicardia, hipotensão, alterações ovarianas,
colocar a mão na boca e autoprovocar vômitos. O
aumento do cortisol, osteoporose, fraturas
atrito nas juntas das mãos em contato com os
patológicas, perda de cabelo, dor óssea com
incisivos no momento da ação, aparenta ser a causa
osteopenia de exercício, atraso no crescimento,
das calosidades. 33,34
intolerância ao frio, dor abdominal, desidratação,
desnutrição, gastrite, leucopenia, depressão, entre Erosão e dentes “lascados”
outros. 33,34
Pacientes com transtornos alimentares
Os transtornos alimentares podem levar o possuem até 5 vezes mais chances de desenvolver a
22
paciente à morte. As estimativas indicam que erosão, quando comparados com indivíduos não
cerca de 10% dos pacientes com anorexia morrem portadores desses transtornos. Apesar do índice ser
dentro de dez anos após o início da doença. Dessa mais significativo em pacientes que autoprovocam
156

vômitos, indivíduos sem esse sintoma também pacientes acometidos por TA apresentem porções
possuem um índice maior de erosão dentária. 36 das bordas incisais “lascadas”. Da mesma forma, o
aumento da sensibilidade térmica desses indivíduos
A erosão secundária ao vômito, refluxo e
aparenta ser maior, devido à exposição de dentina.
regurgitação nas superfícies palatinas, é
Vale ressaltar que a hipossalivação é um fator
denominada “perimólise”. A gravidade e a
importante nesse processo de erosão. 34
distribuição da erosão dentária diferem entre os
indivíduos que autoprovocam vômitos e os que não.
Além disso, há diferença entre pacientes que
enxaguam a boca logo após a ação e os procuram
por bebidas neutralizantes, como o leite. 33,35,37–39

Outro problema relacionado a erosão, é a

ingestão de grandes quantidades de bebidas com
baixo pH e frutas cítricas, presente na dieta desses
pacientes. Esse fato pode estar relacionado à
procura do efeito “laxante”. 34

Os principais locais de erosão

demonstraram ser a superfície palatina e vestibular
dos dentes anterossuperiores, em pacientes que
33
realizam o vômito autoprovocado. Essas lesões Figura 8.5 Lesões de erosão dentária nas faces vestibular
apresentam aspecto brilhante e liso. 37,40 e lingual dos dentes, comum em pacientes com bulimia.
Imagem cedida gentilmente pelo professoror Dr. Fabiano
de Oliveira Araújo .
Outras razões para ocorrência da erosão
relacionadas aos TA, são: o uso crescente de
bebidas esportivas altamente ácidas durante Cárie, saliva e função das glândulas salivares
períodos de alta atividade de exercício e a ingestão
O sintoma de “boca seca” é comum em
mais frequente de bebidas com cafeína para
pacientes com TA. As causas podem estar
aumentar não apenas a energia, mas até para
relacionadas às medicações, desidratação e
diminuir o estímulo reflexo da fome por meio do 36
alterações nas glândulas salivares. Estudos
34
aumento da dilatação do estômago.
apontam que nesses pacientes a quantidade de
Em pacientes com a presença de saliva não estimulada é menor. 37,40,41
restaurações de amálgama, podem aparecer as
O risco à Cárie é aumentado devido à
chamadas “ilhas elevadas” ocasionadas pela erosão
xerostomia e a ingestão de alimentos com altos
que afeta a estrutura dentária circundante. 34
índices calóricos, uma vez que pode ocorrer
Em vista disso, como a erosão provoca a episódios de compulsão alimentar e/ou a ingestão
perda progressiva do esmalte, é comum que os de açúcares com grande frequência durante o dia.
 157

34,36
A má higiene bucal também se apresenta como comprometimento na reparação tecidual. A
um importante fator. 37 candidíase oral, a glossite e ulcerações na mucosa
também podem se apresentar como sequelas da
Em relação às glândulas salivares, o
deficiência nutricional. 33
aumento benigno da glândula Parótida de pacientes
bulêmicos é bastante descrito na literatura. Esse Dependendo do modo de indução ao
sintoma, denominado sialadenose, é resultado das vômito, podem ocorrer lesões erosivas ou
mudanças estruturais que ocorrem dentro da eritematosas secundárias a traumas friccionais
33,36
glândula. A etiologia desse sintoma ainda não é repetidos e por contato direto com ácidos gástricos
34,42
bem conhecida, aparentando estar relacionada aos na mucosa palatina.
episódios repetidos de vômito, ocasionando o
Perda de massa óssea
desenvolvimento progressivo de uma função
metabólica e secretora prejudicada das glândulas O comprometimento nutricional de
salivares. Esse problema metabólico pode estar indivíduos portadores de anorexia nervosa pode
relacionado com a provável alteração na inervação acarretar diversas consequências fisiológicas.
do nervo periférico para as glândulas salivares Enquanto grande parte dessas perturbações
afetadas, o que leva a um aumento anormal de associadas à desnutrição é reversível com
ácinos (células presentes nas glândulas salivares) e, reabilitação nutricional, algumas, incluindo a perda
por consequência, a função prejudicada dessas de densidade óssea mineral, com frequência não são
unidades secretoras. Esse aumento não é completamente reversíveis. Sendo assim, é comum
inflamatório e pode se apresentar uni ou que esses pacientes apresentem densidade mineral
bilateralmente. 34,37,42 óssea baixa, com áreas específicas de osteopenia ou
osteoporose. Devido a isso, o risco de fratura é
Sendo assim, é comum que os pacientes
significativamente maior nesses pacientes. 22
com TA apresente outros sintomas, como: lábios
secos ou rachados, sensação de queimação na boca Condutas Odontológicas
ou principalmente na língua, e efeitos sobre
glândulas salivares e secreção salivar. 37,39 A partir dos dados citados no capítulo e das
manifestações clínicas, é evidente a importância do
Lesões mucosas conhecimento do Cirurgião-dentista sobre os

Por conta da deficiência nutricional transtornos alimentares. O trabalho

ocasionada pelos transtornos alimentares, algumas multiprofissional é fundamental nesses casos.

infecções oportunistas podem ocorrer. 32  Demonstrar conhecimento sobre o assunto

Deficiência no índice de vitaminas B6, pode encorajar o paciente a buscar ajuda,

B12 e deficiência de ferro podem ocasionar danos à sendo o diálogo entre profissional e paciente

mucosa oral, tais como: atrofia, alterações um importante aliado nos diagnósticos

gustativas e/ou sensoriais, queilite angular e clínicos. Vale ressaltar que o profissional não
158

deve realizar julgamentos a esses indivíduos. Fármacos associados

33,37,43
Antipsicó tico s atípicos:
 Os processos erosivos devem ser
 Olanzapina;
acompanhados (com moldes e/ou fotografias),
 Rispiridona;
porém o dentista deve respeitar o limite de fala
 Quetiapina;
do paciente, uma vez que ele pode não se sentir
 Aripiprazol; 44
à vontade para falar sobre o assunto. 33
 O alívio da dor e da sensibilidade são Inibi dores seletivos de rec eptação de serotoni na:
importantes fatores a serem revisados pelo
 Fluoxitina;
profissional, que deve sempre procurar a
 Sertralina;
33
confiança do paciente.
 Antidepressivos tricíclicos; 44
 Deve-se realizar o aconselhamento sobre
erosão dentária, de forma empática. Enfatizar Outros:

que escovar os dentes logo após o processo  Mirtazapina;

erosivo pode piorar a condição e trazer as  Aprazolan;
informações sobre alimentos e ações  Tioridazina;
prejudiciais. 33,34  Ciproheptadina;
 O dentista deve encaminhar o paciente para os  Lorazepan;
demais profissionais da rede multiprofissional,  Escitalopram;
tais como: médico, psicólogo e nutricionista.  Paroxitina;
37,43  Aripiprazol;
 Trazer orientações sobre higiene bucal, para  Buspiridona; 44
que a prevenção seja priorizada, além do
aconselhamento dietético relacionado à Transtornos mentais comuns
redução do consumo de açúcar. 33,34
Conceito
Exames regulares, profilaxias, e aplicações
de flúor servirão para prevenir o aumento da Os transtornos mentais comuns (TMCs) são

deterioração dos dentes durante o período de descritos como estados de sofrimento psíquico de

atividade da doença ou quando o paciente responde ansiedade, depressão e sintomas somatoformes, que

lentamente ao tratamento médico. 34 poderão ser manifestos em conjunto ou não. De

acordo com estudos realizados no Brasil, a taxa de
Dessa forma, enfatiza-se que o Cirurgião-
prevalência dos TMCs tende a cerca de 50% dos
dentista tenha conhecimento da prevenção e
indivíduos que procuram atendimento primário,
reconhecimentos das manifestações orais e
sendo especialmente mulheres, desempregados,
sistêmicas relacionas aos TA, a fim de colaborar no
pessoas de baixa escolaridade e baixa renda.45–47
desempenho multiprofissional.
 159

São exemplos de TMCs: Hábitos

 Transtornos depressivos: As doenças psiquiátricas, como os TMCs,

 Transtorno de ansiedade generalizada (TAG); podem levar a doenças bucais em decorrência do
 Transtorno do pânico; estilo de vida dos pacientes. Os hábitos de higiene
 Transtorno obsessivo compulsivo (TOC); precária e acesso dificultado ao atendimento
 Transtorno de estresse pós-traumático; odontológico (podendo também ser atenuado pela
fobia), são fatores que devem ser considerados. As
Deve-se ressaltar que a consulta
doenças odontológicas que mais afetam esses
odontológica pode ser causadora de fobia, sendo
indivíduos são: cárie dentária, erosão dentária e
que cerca de 50% dos pacientes relatam algum tipo
doença periodontal, podendo ocasionar, inclusive, a
de ansiedade nesses momentos. 2,48
perda do elemento dentário (edentulismo). 36,48
Patogenia
Erosão dentária
De acordo com a OMS, determinantes da
Em pacientes com depressão e ansiedade, o
saúde mental e dos transtornos mentais incluem não
uso de tabaco e álcool são mais comuns. Dessa
apenas atributos individuais, mas também os
forma, uma reação gastroesofágica pode acontecer
sociais. Sendo assim, a ocorrência desses
e, como consequência, a erosão. 48
transtornos tem uma causa complexa, não sendo
definida apenas pelos comportamentos, mas ainda Cárie dentária e doença periodontal
pelo contexto em que o indivíduo está inserido.
A ocorrência de cárie dentária, de acordo
Fatores sociais, culturais, econômicos e políticos
com a literatura, aparece em maiores taxas em
tem grande relevância nesse processo. Estresse,
indivíduos portadores de TMCs do que em
genética, nutrição, infecções perinatais e exposição
indivíduos sem transtornos psíquicos. As causas
a riscos ambientais também são fatores que
aparentam se relacionar aos cuidados de higiene
contribuem para a manifestação de transtornos
bucal precários, uma vez que a motivação é
mentais. 1
reduzida nesses pacientes. Fatores de proteção,
Manifestações Clínicas como a saliva, podem sofrer alterações devido às
medicações, contribuindo para a ocorrência da
A literatura é escassa quando se trata das cárie. 36,48
relações entre a condição de saúde bucal e os
transtornos mentais comuns. 2,48
Dessa forma, o Deve-se salientar que o consumo de

capítulo irá abordar a relação de forma direta e bebidas açucaradas tende a ser maior nos indivíduos

indireta, uma vez que poucos estudos abordaram de com TMCs. 48

forma explícita essa temática. Quanto a doença periodontal, não há

consenso na literatura sobre suas taxas em pacientes
160

com transtornos em comparação aos sem odontológicas. Esse contexto gera um problema
transtornos. 48 cíclico, que será explicado a seguir. 51

Bruxismo do sono A fobia odontológica gera o medo e a

Dentre os fatores relacionados ao bruxismo
do sono, (49) tem-se os distúrbios do sono e fatores
psicológicos, sendo esse último ainda muito
discutido na literatura, não sendo comprovada essa
associação. Todavia, é possível relacionar alguns
sintomas ansiosos (sensibilidade ao estresse,
sensibilidade a reafirmação, expectativa ansiosa e
sintomas de pânico) com o bruxismo do sono. 50
Os sintomas comuns associados
bruxismo, são: desgaste dentário, dor e/ou
hipertrofia dos músculos mastigatórios, cefaleias
matinais (especialmente nas áreas frontal e
temporal), recuos na língua e bochecha e
travamento da mandíbula. 49,50
sensação de alerta do paciente, que pode
desenvolver ansiedade devido ao grande temor ao
atendimento. 51 Esse medo excessivo pode aparecer
de diferentes formas, como por exemplo: fobia de
agulha, medo de brocas e injeções; fobia da cirurgia
dentária, equipe ou cheiros e sons associados; e/ou
ansiedade sobre reações somáticas durante o
48
tratamento, particularmente engasgo. Sendo
assim, o paciente opta pela “fuga” do agente
ao causador, que no caso, é a consulta odontológica. A
procrastinação do acompanhamento faz com que o
indivíduo apenas procure o dentista em situações
curativas e de emergência, quando, geralmente, a
necessidade de uma intervenção invasiva é maior,
como tratamentos endodônticos e exodontia. Dessa
forma, isso gera o aumento da fobia, trazendo mais
trauma ao paciente, que retoma o ciclo. 51,52

Percebe-se que, devido a ansiedade

Figura 8.6 Desgate dentário. Imagem cedida gentilmente
pelo professoror Dr. Fabiano de Oliveira Araújo .
odontológica, o motivo da efetivação de consultas
odontológicas desses pacientes, tende ao tratamento
curativo e/ou emergencial. Por outro lado,
indivíduos sem ansiedade odontológica, procuram

Síndrome da queimação na boca

É considerada um distúrbio sintomático

somático em indivíduos com mucosa oral
clinicamente saudável, que pode estar associado à
depressão e ansiedade. 48
Ansiedade Odontológica

A literatura apresenta uma forte relação

entre medo/ansiedade odontológica e saúde bucal
precária, assim como fuga às consultas

Figura 8.8 Ciclo das consequências de experiências

negativas no tratamento odontológico.

atendimento para acompanhamento preventivo.
Além disso, a literatura evidencia que o tipo de
tratamento realizado influencia na fobia, assim
como experiências negativas, o que evidencia o
ciclo abaixo: 51
Medicações e efeitos
Em casos de transtornos depressivos, os
antidepressivos, incluindo inibidores seletivos de
receptação de serotonina (SSRIs) e inibidores
seletivos de serotonina e noradrenalina (SNRIs),
são considerados opções de tratamento de primeira
linha. Como opções de segunda linha, existem os
antidepressivos tricíclicos e inibidores
monoamina oxidase (IMAO). 53
Quanto a pacientes com
ansiosos, são utilizados antidepressivos,
antipsicóticos e benzodiazepínicos. Em outras
condições mais raras, como esquizofrenia ou
transtornos bipolares, a terapia medicamentosa
pode ser única ou combinada de antidepressivos,
antipsicóticos e anticonvulsivantes
estabilizadores de humor. 53
Um efeito muito comum dos psicotrópicos
é a xerostomia. A redução do fluxo salivar acarreta
a maior vulnerabilidade na saúde bucal dos
indivíduos em questão, considerando o importante
papel da saliva aos tecidos moles e dentes.
Em relação a xerostomia, os sintomas mais comuns
são a sialorreia (paradoxalmente),
(alterações no paladar) e discinesia
(movimentos involuntários da mandíbula).
Antidepressivos
Grande parte dos antidepressivos causam
xerostomia, podendo ainda, em alguns casos,
161
51
ocorrer a disgeusia (alteração no paladar). Outros
sintomas também são relatados na literatura, porém
em frequência menor, tais como (em ordem de
frequência, do maior para o menor): aumento da
salivação, estomatite, disfagia, bruxismo, glossite,
discinesia tardia, língua pilosa, aumento das
glândulas salivares, edema de língua, doença
dentária, gengivite, halitose, úlceras, doença
periodontal, eritema multiforme, sinusite, rigidez
mandibular, candidíase oral, síndrome de Steven-
Johnson e erosão da linha gengival. 53
Exemplos:
 SSRI: Citalopram, escitalopram, fluoxetina,
de fluvoxamina, paroxitina, sertralina,
clomipramina, alprazolam;
 SNRI: Desvenlafaxina, duloxetina, venlafaxina;
transtornos
 Tricíclicos: Amitriptilina, clomipramina;
Antipsicóticos e anticonvulsivantes
O efeito mais comumente relatado é a
xerostomia. A discinesia tardia também é muito
citada na literatura. Outros sintomas, são (em ordem
de frequência, do maior para o menor): aumento da
como
salivação, disfagia, edema de língua, sinusite,
doença dentária, disgeusia, eritema multiforme, dor
facial, espasmo e inchaço, estomatite, úlceras
bucais, Síndrome de Steven-Johnson, glossite,
hipertrofia gengival, reação gastresofágica,
espasmo da língua, aumento das glândulas
2,36,48,53
salivares, papila hipertrófica da língua, pênfigo,
infecção oral por cândida, dor orofaríngea,
disgeusia bruxismo, parestesia oral e abscesso periodontal. 53
tardia Os anticonvulsivantes apresentam efeitos orais
53
semelhantes aos dos antipsicóticos.
Exemplos de antipsicóticos: 53
 Haloperidol;
 Olanzapina, risperidona;
162

 Quetiapina, Aripiprazol, Asenapina, ansiosos que possam interferir no momento da

paliperidona;
 Carbonato de Lítio;
53
Exemplos de anticonvulsiv antes:
 Valproato de sódio;
 Carbamazepina;
Drogas ansiolíticas e sedativas
A xerostomia é o sintoma mais relatado,
seguido por aumento da salivação. Entre os mais
comuns, estão: disgeusia, síndrome de Stevens
Johnson, halitose, sinusite, língua cabeluda, reação
gastroesofágica, úlceras, discinesia tardia, disfagia,
edema de língua e cárie dentária. 53
Exemplos de ans iol íticos:
 Diazepan, Buspirona, Flunitrazepam
Lorazepam, Nitrazepam, Oxazepam;
Exemplos de sedativos:
 Zolpidem, zopiclone, melatonina;
Condutas odontológicas
 Acompanhamento junto ao médico
48
conhecimentos das medicações;
 Aconselhamento dietético, uma vez que uma
dieta pobre em nutrientes, rica em açúcar,
ocorrência de xerostomia e associação a hábitos
deletérios como tabagismo e alcoolismo, pode
trazer consequências para a saúde bucal e
48
sistêmica;
 Educação e aconselhamento sobre prevenção; 48
 Em caso de xerostomia e vômitos, tratamentos
com flúor e saliva artificial são recomendados;
48
O tratamento de pacientes com ansiedade
odontológica ou outros tipos de transtornos
consulta
 Compreender a natureza da ansiedade antes de
decidir uma abordagem específica;
Exemplos:
Ansiedade odontológica, fobia social
(medo da avaliação social), transtorno obsessivo
compulsivo (medo de germes), transtorno do pânico
com ou sem agorafobia (medo de ficar longe da
segurança de casa), depressão, entre outras. 52
 Estabelecer uma boa comunicação com o
paciente; 52
 Em alguns casos, pode existir a necessidade de
suporte farmacológico específico, como óxido
nitroso, sedação oral, sedação intravenosa,
sedação consciente ou anestesia geral (AG),
sendo a AG indicada apenas em último caso; 52
 Altos níveis de ansiedade podem exigir o
acompanhamento de um psicólogo, e caso o
paciente já realize acompanhamento
e psicoterapêutico, sugere-se contato com o
profissional; 52
 O comportamento do dentista com estímulos
positivos é essencial; 52
 Deve-se perguntar ao paciente que tipo de
informação eles preferem e quando, para que a
quantidade correta seja repassada no momento
apropriado; 52
 A técnica “fale-mostre-faça” apesar de muito
aplicada na odontopediatria, pode também ser
utilizada com adultos ansiosos; 52
 Alguns pacientes podem necessitar de pausas
durante os procedimentos. Dessa forma, no
início, o dentista deve comunicar que caso o
paciente precise de um descanso, poderá
solicitar. Caso o dentista perceba que o paciente

está cada vez mais ansioso, é indicado que
ofereça a pausa e não espere a situação piorar,
uma vez que, a pausa permite que o paciente se
acalme para prosseguir, sem que o procedimento
seja finalizado prematuramente com perda de
qualidade; 52
 O cirurgião dentista deve ensinar ao paciente
uma forma fácil de sinalização quando esse
precisar de uma pausa ou sentir qualquer
desconforto. Isso aumenta a confiança e
segurança do indivíduo. Exemplo: mão
levantada significa parar, dedo indicador
levantado significa necessidade do dispositivo
de sucção, entre outros. 52
 Utilizar de distrações visuais e sonoras no
momento da consulta, pode ser benéfico para
pacientes com ansiedade; 52
 O reforço positivo pode ser utilizado para
encorajar e receber a cooperação dos pacientes;
52
 A respiração diafragmática ou de relaxamento é
uma técnica muito útil para os pacientes
ansiosos, tendo grande eficácia. Acredita-se
ainda que esse exercício pode auxiliar na
redução da dor percebida pelo paciente. 52
 O relaxamento muscular progressivo pode ser
uma técnica eficaz para o relaxamento; 52
 Tanto a técnica da respiração diafragmática
quanto a do relaxamento muscular progressivo,
devem ser treinadas pelos pacientes em casa; 52
 A imaginação guiada e técnicas de mindfulness
pode auxiliar esses pacientes, uma vez que os
sentidos são estimulados, o paciente desfoca do
procedimento odontológico que gera o medo; 52
 A reestruturação cognitiva é uma técnica oposta
à de imaginação guiada. Ela busca trazer o
paciente para a realidade, dissolvendo ideias e
163
pensamentos catastróficos que geralmente
acompanham esses pacientes; 52
 É indicado que os tratamentos a esses pacientes
sejam realizados em fases, para que não
sobrecarreguem. Dessa forma, o paciente pode
ter tempo para treinar as técnicas de
relaxamento. Porém, o dentista deve usar essa
abordagem com cuidado, para que o paciente
consiga completar todo o tratamento. 52
Diferentes pacientes e condutas
Paciente com medo de estímulos específicos,
como: injeções, som, visão, cheiro, dor associada
ao tratamento
Os indivíduos com essa fobia conseguem
identificar o que gera esse sintoma. 52
Método de dessensibilização sistemática: o
tratamento envolve a exposição gradual do
indivíduo, os estímulos que geram o medo,
encorajando o paciente a usar estratégias de
relaxamento durante a consulta para controlar os
níveis de ansiedade. 52
Pacientes com medo de catástrofes médicas
durante o tratamento, como um ataque cardíaco
Esses indivíduos frequentemente relatam
ser alérgicos ou que tiveram uma “reação” a
anestésicos locais – particularmente os que contêm
vasoconstritor. Esses indivíduos podem ter receio
de não conseguirem respirar com determinados
instrumentos na boca ou se engasgar. 52
No caso de uma “reação” ao anestésico
O paciente pode ter sentido sintomas de
excitação autonômica, decorrente aos níveis
164
elevados de epinefrina. Dentre esses sintomas,
estão: palpitações cardíacas e falta de ar. Os
pacientes e alguns dentistas podem interpretar essa
condição como “alergia ao anestésico”. Na consulta
seguinte, é muito provável que o paciente sinta mais
ansiedade, acreditando na possibilidade da reação já
sentida. Somada a ansiedade mencionada, é comum
que as reações provocadas pela epinefrina sejam
sentidas de forma mais intensa, como se estivesse
piorando ao longo do tempo. 52
Sendo assim, o tratamento desses pacientes
requer histórico médico completo e, para descartar
a possibilidade de alergias verdadeiras aos
anestésicos contendo epinefrina, deve-se
encaminhar ao alergologista. Isso pode oferecer
mais segurança ao paciente. Depois de descartada a
possibilidade de alergia, é importante que o dentista
inicie um processo de educação sobre a natureza
desse hormônio e das sensações normais
ocasionadas por ele, sendo que algumas pessoas são
mais sensíveis aos efeitos estimulantes. Após a
explicação, o dentista pode se oferecer para injetar
uma pequena quantidade de anestésico com
epinefrina, para o paciente perceber como se sente.
Dessa forma, deve-se encorajar o paciente a utilizar
técnicas de relaxamento para controlar a excitação
autônima. Gradualmente, o medo tende a se
extinguir. 52
Para os pacientes que temem o engasgo,
deve-se introduzir gradualmente os estímulos, ao
passo que técnicas de relaxamento são realizadas. É
importante fazer com que o paciente pratique a
respiração e a deglutição no contexto em que a fobia
geralmente ocorre. 52
Pacientes com ansiedade dental generalizada
São aqueles que não são capazes de
identificar os aspectos geradores de fobia. As
preocupações relacionadas, geralmente são:
preocupação com o procedimento em si, com seu
próprio comportamento durante o tratamento, se
serão capazes de controlar sua própria ansiedade, de
que tratamento dentário futuro eles podem ou não
precisar, se o dentista e a equipe odontológica os
estão percebendo de forma negativa por causa de
seu medo e saúde bucal. Esses pacientes geralmente
têm confiança no que é dito pelo dentista, isso ajuda
antes, durante e após os procedimentos. Como são
pacientes muito focados nas preocupações futuras,
é importante que o dentista o traga para o presente,
de forma compreensiva. Por exemplo: “vamos
conversar sobre o procedimento de hoje, nos
concentrar no que estamos realizando agora. É um
processo simples e tenho certeza de que você se
sairá muito bem e ficará feliz com o resultado”. 52 A
exposição gradual é muito importante para esses
pacientes. Sendo assim, caso seja necessário
tratamento mais invasivo, é interessante que o
dentista faça com que o paciente treine técnicas de
relaxamento e realize a exposição a procedimentos
cada vez mais invasivos. Isso dará ao paciente a
sensação de domínio sobre a ansiedade. 52
Pacientes que são desconfiados (que suspeitam
das atitudes do cirurgião-dentista)
Eles se sentem apreensivos por não
estarem no controle do tratamento, geralmente
trazendo críticas a dentistas anteriores. Esses
pacientes podem usar sarcasmo ou insultos
velados, por exemplo: após a sugestão de uma
 165

linha de tratamento de alto custo, eles o Cirurgião-dentista tenha amplo diálogo com os
“brincam” que pagarão o carro novo do dentista demais profissionais, visando a qualidade e

ou a viagem de férias. Nesses casos, o medo colaboração no atendimento multiprofissional.

Portanto, a formação continuada e a
não se apresenta como nas formas anteriores,
atualização em temas relacionados à psicologia
mas sim como um confronto, devido ao medo
aplicada à Odontologia, são indispensáveis para que
do paciente de perder o controle ou a
o profissional tenha os recursos necessários para
autoestima nas mãos do dentista. 52
executar um bom atendimento ao paciente.

Nesses casos, os pacientes respondem As alterações cognitivas, cada uma com sua

melhor aos pedidos de permissão, como: perguntar particularidade, merecem atenção especial no

se pode iniciar o tratamento, se pode inclinar a consultório odontológico, já que indivíduos

cadeira, se pode utilizar determinado instrumento acometidos apresentam fatores de risco aumentados

para realização de um exame. Todas as etapas do para doenças bucais. É fundamental que o cirurgião

tratamento devem ser explicadas, e um espelho dentista conheça as barreiras que seu paciente

pode ser oferecido para que o paciente acompanhe enfrenta pela sua condição mental e esteja ciente

os procedimentos. Caso possível, o plano de das possibilidades de refletirem na cavidade bucal,

tratamento deve ser entregue de forma escrita, pois seja por algum hábito induzido pelo próprio

geralmente procuram uma segunda opinião. Isso transtorno, reações adversas de medicamentos,

garantirá a ele que o dentista não está apenas o entre outros.

empurrando para o tratamento mais caro. 52 Uma Conseguir a confiança desses pacientes por

vez estabelecida a confiança no cirurgião dentista, meio da empatia e do acolhimento, facilita a adesão

esses pacientes são relativamente tranquilos de e continuidade do tratamento. O reforço positivo

tratar.52 pode ser uma forma de trazer a motivação a esses

pacientes no que tange a prevenção, uma vez que a
falta de motivação é um sintoma presente na
Conclusão
intersecção dos distúrbios citados. Deve-se salientar

Tendo em vista o que foi apresentado nesse que o diagnóstico e tratamento dos distúrbios

capítulo, é notório que o conhecimento do abordados nesse capítulo, não são da competência

profissional acerca do assunto é fundamental para o do Cirurgião-dentista. Esse deve, em caso de

manejo e tratamento de indivíduos acometidos por suspeita, encaminhar o paciente aos profissionais

transtornos cognitivos. Sendo assim, é preciso que especialistas.

Referências
1. World Health Organization. Mental disorders 2. Kisely S. No mental health without oral health.
[Internet]. 2019 [acesso em 22 Ago 2021]. Disponível em: Canadian Journal of Psychiatry. 2016 Fev; 61(5):277–82.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-
disorders 3. Da Rosa SV., Moysés SJ, Theis LC, Soares RC,
Moysés ST, Werneck RI et al. Barriers in Access to Dental
150
Services Hindering the Treatment of People with Disabilities:
A Systematic Review. Int J Dent. 2020 Jul 23; 2020:1–17.
4. Slack-Smith L, Hearn L, Scrine C, Durey A. Barriers
and enablers for oral health care for people affected by mental
health disorders. Aust Dent J. 2017; 62(1):6–13.
5. Shen MD, Piven J. Brain and behavior development
in autism from birth through infancy. Dialogues Clin Neurosci.
2017; 3367:325–34.
6. Lord C, Elsabbagh M, Baird G, Veenstra-
Vanderweele J. Autism spectrum disorder. Lancet. 2018;
392(10146):508–20.
7. Lord C, Brugha TS, Charman T, Cusack J, Dumas G,
Frazier T, et al. Autism spectrum disorder. Nat Rev Dis Prim.
2020 Jan; 6(5).
8. Xavier H da S, Cavalcanti ACS, Gomes ACP, Neto
RG da L, De Almeida HCR, Heimer MV, et al. Experiência de
cárie em crianças e adolescentes com transtorno do espectro
autista e fatores associados / Caries experience in children and
adolescents with autistic spectrum disorder and associated
factors. Brazilian J Heal Rev. 2021; 4(2):7817–29.
9. Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento
Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento.
Manual de Orientação: Transtorno do Espectro do Autismo
[Internet]. 2019. 24 p. Disponível em:
https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/transtorno-do-
espectro-do-autismo/
10. American Psychiatric Association. What Is Autism
Spectrum Disorder? [Internet]. 2018 [acesso em 21 ago 2021].
Disponível em: https://www.psychiatry.org/patients-
families/autism/what-is-autism-spectrum-disorder
11. Kumar B, Prakash A, Sewal RK, Medhi B, Modi M.
Drug therapy in autism: A present and future perspective.
Pharmacol Reports. 2012; 64(6):1291–304.
12. Sharma SR, Gonda X, Tarazi FI. Autism Spectrum
Disorder: Classification, diagnosis and therapy. Pharmacol
Ther. 2018; 190:91–104.
13. Friedlander AH, Yagiela JA, Paterno VI, Mahler ME.
The neuropathology, medical management and dental
implications of autism. J Am Dent Assoc. 2006; 137(11):1517–
27.
14. Volkmar F, Wiesner L. Autismo: Guia Essencial para
Compreensão e Tratamento. Porto Alegre: Artmed; 2019. 349
p.
15. Rouches A, Lefer G, Dajean-Trutaud S, Lopez-
Cazaux S. Tools and techniques to improve the oral health of
children with autism. Arch Pediatr. 2018; 25(2):145–9.
16. Orellana LM, Silvestre FJ, Martínez-Sanchis S,
Martínez- Mihi V, Bautista D. Oral manifestations in a group
of adults with autism spectrum disorder. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal. 2012; 17(3):1–5.
17. Ferrazzano GF, Salerno C, Bravaccio C, Ingenito A,
Sangianantoni G, Cantile T. Autism spectrum disorders and
oral health status: Review of the literature. Eur J Paediatr Dent.
2020; 21(1):9–12.
18. Silva AH, Keller AO, Pauli J De, Bervian J, Carli JP
De, Salete M, et al. Avaliação Periodontal pelo Índice de
CPITN de Indivíduos com Transtorno do Espectro Autista –
Revisão Integrativa de Literatura. Braz J Periodontol. 2020;
29(03).
19. Stępnicki P, Kondej M, Kaczor AA. Current concepts
and treatments of schizophrenia. Molecules. 2018; 23(8).
20. Köster LS, Carbon M, Correll CU. Emerging drugs
for schizophrenia: An update. Expert Opin Emerg Drugs. 2014;
19(4):511–31.
21. Dean L. Schizophrenia. Med Genet Summ. 2017 Fev;
(Md):8–11.
22. American Psychiatric Association. Manual de
diagnóstico e estatistico de transtornos mentais: DSM-V. 5ª ed.
Porto Alegre: Artmed; 2014. 848 p.
23. Purkayastha S, Gurenlian J. Oral Healthcare for
Patients With Schizophrenia. Decis Dent. 2020; 6(5):40–4.
24. Vereczkei A, Mirnics K. Genetic predisposition to
schizophrenia: What did we learn and what does the future
hold? Neuropsychopharmacol Hungarica. 2011; 13(4):205– 10.
25. Gupta S, Gupta R. Nepal Journal of Epidemiology
Necessity of oral health intervention in schizophrenic patients-
A review. 2016; 6(4):605–12. Available from:
www.nepjol.info/index.php/NJE
26. Patel KR, Cherian J, Gohil K, Atkinson D.
Schizophrenia: Overview and treatment options. P T. 2014;
39(9):638–45.
27. Moullan M, Denis F. Schizophrénie et santé orale. J
Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2017; 118(2):115–8.
28. Frederic D, Corinne R, Matthieu R, Francesca SP,
Stephanie TJ, Nathalie R. The schizophrenia oral health profile:
Development and feasibility. Transl Neurosci. 2018; 9(1):123–
31
29. Torales J, Barrios I, González I. Oral and dental
health issues in people with mental disorders. Medwave. 2017;
17(8):e7045.
30. Spezzia S. Implicações Odontológicas do
Acometimento pela Esquizofrenia. Braz J Periodontol. 2020;
30(03):173–9.
31. Panico R, Piemonte E, Lazos J, Gilligan G, Zampini
A, Lanfranchi H. Oral mucosal lesions in Anorexia Nervosa,
Bulimia Nervosa and EDNOS. J Psychiatr Res. 2018 Jan 1;
96:178–82.
32. Kisely S, Baghaie H, Lalloo R, Johnson NW.
Association between poor oral health and eating disorders:
Systematic review and meta-analysis. British Journal of
Psychiatry. Royal College of Psychiatrists; 2015 Out;
207(4):299–305.

33. Milosevic A. Eating disorders and the dentist. British
Dental Journal. 1999 Fev 13; 186(3):109–13.
34. Clark DB et al. Patients with eating disorders:
Challenges for the oral health professional. 2010; 163–70.
35. Johansson AK, Johansson A, Nohlert E, Norring C,
Åstrøm AN, Tegelberg Å. Eating disorders - knowledge,
attitudes, management and clinical experience of Norwegian
dentists. BMC Oral Health. 2015 Out 14; 15(1).
36. Kisely S, Baghaie H, Lalloo R, Siskind D, Johnson
NW. A systematic review and meta-analysis of the association
between poor oral health and severe mental illness.
Psychosomatic Medicine. Lippincott Williams and Wilkins.
2015 Jan; 77(1):83-92.
37. Gomes ATA, Matos K de F, Lavor LQ de, Pereira
LFS, Macedo YVG de, Cavalcante JL de S et al. Importância
do cirurgião-dentista no diagnóstico da bulimia: Revisão de
literatura. Rev Eletrônica Acervo Saúde. 2019 Jul 8; (26):e730.
38. Pallier A, Karimova A, Boillot A, Colon P, Ringuenet
D, Bouchard P, et al. Dental and periodontal health in adults
with eating disorders: A case-control study. J Dent. 2019 Mai
1; 84:55–9.
39. Romanos GE, Javed F, Romanos EB, Williams RC.
Oro-facial manifestations in patients with eating disorders.
Appetite. 2012 Out; 59(2):499–504.
40. Aranha ACC, Eduardo CDP, Cordás TA. Eating
disorders part I: Psychiatric diagnosis and dental implications.
J Contemp Dent Pract. 2008 Set 1; 9(6):073– 81.
41. Dynesen AW, Bardow A, Petersson B, Nielsen LR,
Nauntofte B. Salivary changes and dental erosion in bulimia
nervosa. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endodontology. 2008 Nov; 106(5):696–707.
42. Bern EM, Woods ER, Rodriguez L. Gastrointestinal
manifestations of eating disorders. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. Lippincott Williams and
Wilkins. 2016 Nov; 63(5):e77–85.
43. Conviser JH, Fisher SD, Mitchell KB. Oral care
behavior after purging in a sample of women with bulimia
nervosa. J Am Dent Assoc. 2014; 145(4):352–4.
151
44. Couturier J, Isserlin L, Spettigue W, Norris M.
Psychotropic Medication for Children and Adolescents with
Eating Disorders. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of
North America. W.B. Saunders. 2019 Out; 28(4):583–92.
45. Ludermir AB, Melo Filho DA de. Condições de vida
e estrutura ocupacional associadas a transtornos mentais
comuns. Rev Saúde Públic. 2002 Abr; 36(2):213–21.
46. Kenny A, Dickson-Swift V, Gussy M, Kidd S, Cox
D, Masood M, et al. Oral health interventions for people living
with mental disorders: Protocol for a realist systematic review.
Int J Ment Health Syst. 2020 Mar 24; 14(1).
47. Quadros L de CM de, Quevedo L de A, Gonçalves
HD, Horta BL, Motta JVDS, Gigante DP. Common Mental
Disorders and Contemporary Factors: 1982 Birth Cohort. Rev
Bras Enferm. 2020; 73(1):e20180162.
48. Kisely S, Sawyer E, Siskind D, Lalloo R. The oral
health of people with anxiety and depressive disorders - A
systematic review and meta-analysis. Journal of Affective
Disorders. 2016 Ago; 200:119–32.
49. de Oliveira MT, Bittencourt ST, Marcon K, Destro S,
Pereira JR. Sleep bruxism and anxiety level in children. Braz
Oral Res. 2015; 29(1):1–5.
50. Polmann H, Domingos FL, Melo G, Stuginski-
Barbosa J, Guerra EN da S, Porporatti AL, et al. Association
between sleep bruxism and anxiety symptoms in adults: A
systematic review. Journal of Oral Rehabilitation. 2019 Mar 12;
46(5):482–91.
51. Bottan ER, et al. Relationship between dental
appointment anddental anxiety: study with a group of
adolescents. RSBO Rev Sul-Brasileira Odontol. 2008; 5(3):27–
32.
52. Armfield JM, Heaton LJ. Management of fear and
anxiety in the dental clinic: A review. Australian Dental
Journal. 2013 Dez; 58(4):531–1.
53. Cockburn N, Pradhan A, Taing MW, Kisely S, Ford
PJ. Oral health impacts of medications used to treat mental
illness. J Affect Disord. 2017 Dez 1; 223:184–93.
9
ALTERAÇÕES ENDÓCRINO-METABÓLICAS E IMUNOLÓGICAS
João Rodrigo Sarot | Isabela Salgado de Queiroz | Luísa Brondani Tomazin

Introdução
Os distúrbios endócrino-metabólicos são autoimunes representam uma família de pelo menos
alterações hormonais que influenciam os processos 80 doenças que compartilham uma patogênese
essenciais para o funcionamento do corpo. Entre comum: respostas imunes contra órgãos, tecidos e
eles está o Diabetes Mellitus, caracterizado pela células próprias, resultando em danos a um ou mais
3, 4
presença de hiperglicemia devido ao órgãos. O problema está relacionado a uma
comprometimento da secreção de insulina, ação característica comum à maioria das doenças, ou
defeituosa desse hormônio ou ambos. A seja, elas progridem gradualmente e, portanto,
hiperglicemia crônica do diabetes está associada a podem ocorrer graves danos aos tecidos antes do
complicações microvasculares de longo prazo, diagnóstico clínico. Além de fatores de risco
relativamente específicas, que afetam os olhos, rins genéticos, outras variáveis podem moldar a resposta
e nervos, bem como há um risco aumentado de autoimune aumentando ou diminuindo a
1, 2
doença cardiovascular (DCV). probabilidade de desenvolver alguma patologia.
Em contrapartida, as alterações Essas variáveis incluem fatores como sexo, idade,

gravidez e até mesmo sinais neurológicos e
emocionais. 5, 6 Entre algumas doenças autoimunes
estão a Esclerose Múltipla, Síndrome de Sjögren,
Doença celíaca, e inclui-se também a Diabetes.
As alterações endócrino-metabólicas, bem
como as imunológicas, estão relacionadas
intimamente à alterações bucais, aumentando a
predisposição para algumas doenças
complicações odontológicas. Diante disso, o
capítulo evidenciará a relação entre estas alterações
e a odontologia, mostrando a relevância deste
assunto a fim de melhorar a abordagem clínica e
amenizar as consequências dessas doenças.
Diabetes
De acordo com a 9ª edição do Atlas de
Diabetes da Federação Internacional de Diabetes,
cerca de meio bilhão de pessoas possuem diabetes
em todo o mundo (a prevalência global em 2019 era
estimada em 463 milhões de pessoas), e o número
deve aumentar em 25% (578 milhões) em 2030 e
51% (700 milhões) em 2045. O Brasil é o quinto
país com maior número de casos de diabetes no
mundo (16.8 milhões), prevendo que em 2030 a
Tabela 9.1 Diferenças e etiologia: diabetes tipo I e tipo II.
153
população diabética no Brasil será de 21.5 milhões.
7, 8
Diabetes Mellitus é uma doença crônica
caracterizada por deficiência parcial ou total na
produção de insulina ou por resistência à sua ação.
Isso resulta no metabolismo anormal da glicose,
proteínas e lipídios e por consequência, na
e hiperglicemia. 9
O pâncreas mantém os níveis de glicose
sanguínea por meio da ação do hormônio insulina,
que é secretado pelas células beta das ilhotas de
Langerhans por estímulo dos elevados níveis de
glicose no sangue que ocorrem após as refeições.
Esse hormônio permite a captação de glicose pelas
células, reduzindo seus níveis na corrente
sanguínea. 10
No caso da Diabetes, essa glicose que não
foi utilizada pelas células e acumulou no sangue, é
eliminada pela urina, juntamente com grande
quantidade de água. Dessa forma o volume aumenta
(poliúria) e, por consequência, ocorre a
desidratação, seguida do aumento da ingestão de
água (polidipsia). Além disso, outros sintomas são
1, 12, 14-18
154
polifagia, que é a fome excessiva devido à quebra
de gorduras e proteínas na falta da ação da insulina
e também a perda de peso.
Na Tabela 9.1, são citadas as principais
diferenças entre diabetes tipo 1 e 2 bem como sua
etiologia.
Outros tipos de diabetes
Diabetes Mellitus Gestacional (GDM)
É definido como intolerância a carboidratos
de gravidade variável com início ou primeira
detecção durante a gravidez. Geralmente se resolve
após o parto, mas em grande parte dos casos, retorna
anos depois. Os filhos nascidos de mães com GDM
estão sob risco aumentado de complicações
imediatas e os riscos de complicações perinatais
graves são aumentados em mulheres com diabetes
gestacional. 11
Se tem aumento (poliúria) e,
consequência, ocorre a desidratação, seguida do
aumento da ingestão de água (polidipsia). Além
disso, outros sintomas são a polifagia, que é a fome
excessiva devido à quebra de gorduras e proteínas
na falta da ação da insulina e também a perda de
peso. 12, 13
Outros tipos de diabetes são conhecidos, como:
 Defeitos genéticos da função da célula β;
 Defeitos genéticos da ação da insulina;
 Doenças do pâncreas exócrino;
 Endocrinopatias;
 Diabetes induzido por drogas ou produtos
químicos;
 Infecções;
 Formas incomuns de diabetes imuno-
mediado. 13, 19
Complicações e sintomas do Diabetes
Mellitus
Certos sintomas de hiperglicemia acentuada incluem
 Poliúria, polidipsia, polifagia;
 Perda de peso involuntária;
 Visão turva;
 Fadiga;
 Fraqueza;
 Letargia;
 Prurido cutâneo e vulvar;
 Balanopostite;
 Infecções de repetição (pele, gengiva, couro
cabeludo). 20
Complicações agudas do diabetes não controlado
Cetoacidose diabética:
A cetoacidose diabética é um caso de
hiperglicemia grave, sendo mais comum em jovens
por
com Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). Nesta situação
o corpo libera grande quantidade de hormônio
hiperglicemiante (glucagon) e os ácidos graxos
livres são oxidados a corpos cetônicos, estimulados
por esse hormônio. O aumento da produção de
corpos cetônicos leva à redução de bicarbonato e
por consequência, à acidose metabólica. 21
Os principais sintomas dessa complicação
são: fadiga, poliúria, polidipsia, perda de peso, dor
abdominal, náuseas, vômitos, letargia, estupor,
perda de consciência, sinais de desidratação
(mucosa oral seca, saliva espessa), taquicardia,
hipotensão, respiração de Kussmaul (rápida e
profunda), odor clássico de hálito frutado (acetona),
choque e coma. 21, 22

Síndrome hiperosmolar nã o cetótica (coma hiper
osmolar):
A síndrome hiperosmolar não cetótica é um
caso de hiperglicemia grave, que ocorre em pessoas
com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Os pacientes
frequentemente apresentam sinais claros
desidratação e estado mental alterado. Os níveis
mínimos de insulina no DM2 ajudam a evitar a
Cetose. 20, 21
Hipoglicemia:
A hipoglicemia ocorre quando
concentração de glicose plasmática encontra-se
23
anormalmente baixa. O glucagon e a insulina
mantêm a glicose normalmente entre 70 e 100 mg /
dL. Devido ao diabetes, a interação entre esses
hormônios torna-se disfuncional e aumenta o risco
de hipoglicemia. A American Diabetes Association
(ADA) define a hipoglicemia como uma glicose
sanguínea plasmática ≤70 mg / Dl. Alguns fatores
de risco para essa complicação são a ingestão e
horários irregulares das refeições, excesso de
bebida alcoólica, doses excessivas de insulina e
medicamentos para baixar a glicose (gliburida e
24
glipizida) ou exercícios extenuantes.
Os principais sintomas de uma crise hipoglicêmica
são adrenérgicos (tremor, sudorese, palidez,
taquicardia, palpitação, fome) e neuroglicopênicos
(cefaléia, tontura, sonolência, irritabilidade,
fraqueza, confusão mental, visão turva,
incoordenação motora, diplopia, paralisia,
distúrbios da memória, confusão mental, disfunção
sensorial, desmaio, convulsão e coma). 24
O tratamento consiste na “regra dos 15” que
é muitas vezes utilizada nos casos de hipoglicemia.
155
Em 15 minutos, 15 g de carboidrato elevarão a
glicose plasmática em cerca de 75 mg / dL. A
glicose pura é o método de tratamento preferido,
mas pode ser ingerido suco de fruta, colher de mel,
leite desnatado, refrigerante ou balas e bombons.
Nos casos de hipoglicemia grave em que a pessoa
de
não consegue engolir ou se ajudar de outra forma
(inconsciência, por exemplo), é necessária a
procura por um pronto-socorro, para receber por via
endovenosa o glucagon e glicose se necessário. 24
Complicações crônicas do diabetes
a Além das complicações agudas apresentadas,
no caso do diabetes não tratado, os pacientes podem
apresentar também complicações crônicas:
 Retinopatia com potencial perda de visão;
 Nefropatia levando a insuficiência renal;
 Neuropatia periférica com risco de úlceras nos
pés, amputações e articulações de Charcot;
 Neuropatia autonômica causando sintomas
gastrointestinais, geniturinários,
cardiovasculares e disfunção sexual;
 Pacientes com diabetes têm uma incidência
aumentada de doença aterosclerótica
cardiovascular, arterial periférica
cerebrovascular. 15
Exames
Os principais exames utilizados no
diagnóstico de Diabetes, bem como os números de
referência, estão listados na Tabela 9.2. 14, 25
Alterações bucais
Xerostomia
Pessoas diabéticas apresentam disfunção
salivar, podendo resultar na diminuição do fluxo
salivar e mudança na composição da saliva (glicose
aumentada). Isso promove o aumento de cárie
156
dental, cálculo e a proliferação e colonização de
bactérias na cavidade oral (a glicose é a base para o
desenvolvimento de Candida albicans). Além disso,
a disfunção salivar pode causar alterações de sabor
ou aumento dos limiares de detecção. 26
Tabela 9.2 Exames para o diagnósticos de diabetes 14, 25
Cáries dentárias
Pacientes diabéticos são suscetíveis ao
desenvolvimento de cárie, pela capacidade reduzida
de limpeza e tamponamento da saliva, aumento de
carboidratos na saliva, e aumento do nível de
leveduras orais. Além disso, a hiperglicemia
crônica pode causar pulpite irreversível levando à
26
necrose pulpar.
Alteração da mucosa oral
Algumas alterações como língua revestida
e fissurada, língua geográfica, estomatite aftosa
recorrente e algumas lesões pré-malignas, incluindo
líquen plano, podem estar associadas ao diabetes. A
suscetibilidade desses pacientes a essas alterações
ainda é controversa, mas o controle insuficiente do
diabetes, alteração imunológica, alterações da
microcirculação com diminuição do suprimento
sanguíneo, xerostomia, alteração no fluxo,
composição salivar e tabagismo são mencionados.
26
Cicatrização de lesões bucais deficiente
Em diabéticos, a progressão normal através
das fases de reparo do tecido é prejudicada,
promovendo um estado inflamatório sustentado e
epitelização disfuncional de feridas, o que implica
em uma cicatrização tardia de tecidos moles e duros
durante e após cirurgias orais. 27
Isso ocorre devido à combinação de fatores
que promovem a inflamação e interrompem a
epitelização e o fechamento da ferida. Durante a
cicatrização normal, os macrófagos são
inicialmente pró-inflamatórios e, em seguida,
passam a ser anti-inflamatórios, onde promovem a
reparação do tecido e a transição para a próxima
fase de cicatrização. Porém, em feridas diabéticas,
essa transição de macrófagos é alterada,
permanecendo em um estado pró-inflamatório e
evitando a resolução da ferida (evidências recentes
sugerem que a epigenética possui um papel
importante na regulação da função dos macrófagos
na cicatrização de feridas normais e diabéticas). 27
Além disso, a epitelização é retardada em
feridas diabéticas por conta da função prejudicada
de queratinócitos e fibroblastos provocada pela
hiperglicemia e acúmulo de produtos finais de
glicação avançada (AGEs). Também podemos
destacar a produção excessiva de Espécies Reativas
de Oxigênio (ROS), diminuição do Óxido Nítrico
(NO), diminuição da reposta aos Fatores de
Crescimento (GFs) e das proteínas da via de
sinalização da insulina. 28
Nestes indivíduos ocorre uma disfunção
epitelial em que as artérias e arteríolas são

incapazes de regular o tônus muscular, isto acarreta
um ambiente isquêmico associado a diminuição de
NO (as ROS inativam ou diminuem a produção de
NO pelo endotélio). A produção exacerbada de
ROS é considerado o fator primário da deficiência
de cicatrização em pacientes diabéticos. 26, 28
Alteração do paladar
A disfunção salivar pode vir a causar
alterações na sensação de sabor ou aumento dos
limiares de detecção. A neuropatia também
aumenta o limiar de gosto. Esta disfunção sensorial
pode atrapalhar a capacidade de manter uma dieta e
pode levar à regulação deficiente da glicose. 26
Boca ardente
Sensação de queimação em diabéticos é
atribuída a um mau controle glicêmico, alterações
metabólicas na mucosa oral, angiopatia, infecção
por candida e neuropatia. A dor neuropática nesses
pacientes pode se manifestar como
formigamento ou mesmo como choque elétrico ou
26
sensação de pontada.
Infecções orais
Pacientes diabéticos ficam mais suscetíveis
ao desenvolvimento de infecções, tanto fúngicas
quanto bacterianas, devido à taxa de fluxo salivar
diminuída e a ausência dos seus
antimicrobianos. Além disso, um mecanismo de
defesa prejudicado e um controle metabólico
deficiente podem desempenhar um
importante no desenvolvimento de infecções. A
candidose oral é uma infecção fúngica oportunista
e pode se desenvolver por vários fatores
predisponentes, incluindo xerostomia. Isso porque a
disfunção salivar pode contribuir para um maior
transporte de fungos. Lesões relacionadas à candida
157
incluem estomatite dentária, queilite angular e
glossite romboide mediana. 26
Aumento da parótida
A hipertrofia benigna da parótida é
observada em pacientes mais velhos que
apresentam diabetes, mas sua prevalência é
desconhecida. Isso ocorre devido ao aumento das
células acinares como resultado de uma interrupção
na síntese e liberação de proteínas. 29
Doença periodontal
A doença periodontal envolve um ou mais
dos tecidos como osso alveolar, ligamento
29
periodontal, cemento ou gengiva. A associação
entre diabetes e doenças periodontais, como
gengivite (inflamação da gengiva) e periodontite
(inflamação com destruição de tecidos
periodontais) é bem conhecida e pode ser
relacionada a numerosos fenômenos fisiológicos
ardor, encontrados na DM, tais como a resistência
diminuída, alterações vasculares, alteração da
microbiota oral e metabolismo anormal do
22
colágeno. Além disso, quando somado a fatores
de risco, os pacientes diabéticos se tornam mais
suscetíveis ao desenvolvimento de doença
periodontal. Entre estes fatores estão: higiene bucal
deficiente, controle metabólico deficiente, maior
efeitos
duração do diabetes e tabagismo. 26
O diabetes afeta negativamente a saúde
papel periodontal, diminuindo a renovação de tecidos
periodontais e defesa imunológica local. Isso ocorre
devido ao aumento na produção de citocinas pró-
inflamatórias que promovem a destruição de tecidos
periodontais e diminuição da eliminação de
patógenos periodontais devido à função celular
imune alterada em pacientes diabéticos. 29
158
Além disso, esses pacientes apresentam
níveis elevados deAGEs no periodonto, que
interagem com o colágeno para produzir
macromoléculas de colágeno que são altamente
estáveis e resistentes à degradação por enzimas, e
assim é reduzida a renovação dos tecidos
periodontais em diabéticos com pobre controle
29
glicêmico.
Em contrapartida, a periodontite também
pode ter um impacto negativo sobre o diabetes,
contribuindo para a resistência à insulina e piorando
o controle glicêmico. Isso porque a mastigação
pode resultar na disseminação sistêmica de
patógenos periodontais e seus metabólitos em
pacientes com periodontite, causando bacteremia,
que resulta em um aumento nos níveis séricos de
mediadores inflamatórios. A inflamação sistêmica é
bem conhecida por piorar a resistência à insulina e
o controle do diabetes. Nestes casos, o início da
terapia periodontal pode resultar na diminuição dos
mediadores pró-inflamatórios, contribuindo para
um melhor controle do estado glicêmico. 29
Tratamento odontológico
Avaliação
Na anamnese é importante verificar se o
paciente possui os sinais e sintomas do diabetes,
como poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso,
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar,
balanopostite, infecções de repetição, visão turva,
obesidade, dislipidemia, hipertensão.
Caso haja suspeita da doença, o dentista
deve encaminhar esse paciente para o médico, já
que 3 a 4% dos pacientes adultos que procuram
tratamento odontológico são diabéticos, e a sua
maioria desconhece ter a doença. Nos pacientes
com diagnóstico prévio de diabetes, o dentista deve
se informar sobre o tipo e duração da doença,
terapia, horário da última refeição, nível de controle
metabólico, complicações secundárias, sintomas de
hipoglicemia, história de hospitalização e
cetoacidose, infecções sistêmicas, medicamentos
para complicações, hipertensão e uso de
álcool/tabagismo.
Após a anamnese, realiza-se o exame físico
extra e intraoral do paciente. É importante notar as
alterações bucais observadas no paciente diabético,
já que elas têm sua incidência ou progressão
favorecida pelo descontrole glicêmico. Também é
necessário que seja aferida a pressão dos pacientes
(identificando quadros de hipo ou hipertensão) e
conferir a taxa glicêmica para evitar possíveis
complicações. 22, 30
Na Tabela 9.3 estão descritos os graus de
risco dos pacientes diabéticos, sinais clínicos e suas
características, bem como a melhor forma de
proceder diante de cada situação. 22, 31
Possíveis complicações no atendimento odontológico
O profissional deve estar atento às possíveis
complicações que podem surgir durante o
atendimento dos pacientes diabéticos, como:
Cri se Hi poglicêmica
Em caso de suspeita de crise hipoglicêmica
é importante atentar-se aos sinais e sintomas já
citados e medir a glicemia capilar para confirmar o
diagnóstico. Em casos em que não é possível essa
confirmação, o paciente deverá ser tratado como se
apresentasse uma verdadeira hipoglicemia e o
tratamento deve ser imediato. No caso de pacientes
conscientes é indicado a administração de 15 a 20
gramas de glicose. Pacientes inconscientes não
devem receber nada por via oral, com a exceção de

um pouco de açúcar aplicado na bochecha, sendo
portanto, o tratamento ideal para esses casos, a
Tabela 9.2 Riscos para o paciente diabético: pequeno, médio, grande
Hiperglic emia:
Caracterizada como um aumento da
concentração sanguínea de glicose que pode ser
causada pela omissão ou subdose de insulina ou de
hipoglicemiantes orais, excessos alimentares,
medicamentos que aumentam a glicemia, infecções,
cirurgia, estresse físico, traumático, metabólico ou
emocional. Seus sinais e sintomas são poliúria,
polidipsia, polifagia, perda de peso e hálito cetônico
e se não controlada, pode evoluir para cetoacidose
diabética. A suspeita de hiperglicemia deve ser
confirmada pela medida da glicemia capilar e o
tratamento, nos casos leves, relaciona-se à
alteração, sob orientação médica, das doses dos
medicamentos utilizados pelo paciente. Já nos casos
159
administração de glicose a 10% por via endovenosa
(em média 30-50 mL). 22
de hiperglicemia grave, o paciente deverá ser
encaminhado para uma Unidade de Emergência. 22
Cuidados do cirurgião dentista no
atendimento ao diabético
Os Pacientes diabéticos deverão ter sua
glicemia avaliada antes do início do atendimento,
para identificar e tratar uma possível hipoglicemia
ou hiperglicemia (caso esteja alterada, o paciente
deve ser encaminhado para avaliação médica).
É importante orientar o paciente a alimentar-se
normalmente antes do atendimento e, se necessário,
interromper consulta demorada para refeição leve.
O cirurgião-dentista deve evitar atendimento
prolongado e para reduzir a ansiedade destes
160

pacientes, dar preferência a consultas curtas no Tabela 9.3 Medicamentos

meio da manhã.

Em caso de necessidade de jejum longo, ou

redução na ingestão alimentar após o procedimento,
poderá ser necessária a redução ou a omissão de
doses dos hipoglicemiantes orais ou da insulina
(consultar o médico para verificar a necessidade de
alterações na medicação habitual do paciente).

Diabéticos mal controlados possuem maior

risco de desenvolver infecções, sendo necessária a
prescrição de profilaxia antibiótica no pré e no pós- Relato de caso
operatório. Além disso, é necessário estar atento,
pois a hiperglicemia tende a produzir um aumento Paciente do sexo feminino, 64 anos,

no sangramento pós-operatório, devido a uma diabética, compareceu ao consultório com queixas

dissolução excessiva do coágulo. de dificuldade na mastigação. Diante da

necessidade da realização de implantes, foram
A pressão arterial deve ser monitorada,
solicitados exames para checagem dos níveis de
visto que pacientes diabéticos possuem um maior
glicose sanguínea. O histórico do exame sanguíneo
risco de desenvolver hipertensão. 22, 31
revelava níveis anteriores elevados de glicose que
É indispensável estar atento aos foram controlados para a realização do
medicamentos que podem ser prescritos a estes procedimento.
pacientes, como os listados na Tabela 9.4. 32

Após 8 meses do levantamento de seio
bilateral da maxila, foram instalados implantes para
protocolo superior e inferior.
Figura 9. 3 A imagem mostra uma radiografia panorâmica
da paciente após a realização dos implantes.
Esclerose Múltipla
O número estimado de pessoas com
Esclerose Múltipla (EM) em todo o mundo
aumentou para 2,8 milhões em 2020, em
comparação com a estimativa 30% menor de 2013,
segundo o Atlas da Federação Internacional de
33
Esclerose Múltipla. Em relação ao Brasil, os
dados epidemiológicos mostram uma prevalência
em torno de 15 casos por cada um milhão de
34
habitantes. Além disso, as mulheres têm duas
vezes mais probabilidade de ter EM do que os
homens e a maioria dos pacientes apresentam a
33
doença no início da vida adulta. Porém, nos
últimos anos, houve um aumento da apresentação
na infância. 35
A EM é uma doença inflamatória crônica
que envolve um processo imunomediado, onde uma
resposta anormal do sistema imunológico acaba
sendo direcionada contra o sistema nervoso central
que é composto pelo cérebro, medula espinhal, além
de nervos ópticos. Dentro do SNC, o sistema
imunológico causa inflamação, danificando a
mielina (que é a substância gordurosa que envolve
e isola as fibras nervosas dos neurônios,
161
denominadas de axônios) assim como as próprias
fibras nervosas e as células especializadas que
produzem a mielina. Os axônios são responsáveis
por conduzir os impulsos elétricos do sistema
nervoso central para o corpo e vice-versa. Dessa
forma, no caso da EM, as mensagens dentro do SNC
são alteradas ou interrompidas.
A remielinização é um processo de reparo
que ocorre nas fases iniciais da doença. Vários
ataques repetidos desencadeiam episódios de
remielinização menos eficazes, já que os
oligodendrócitos são incapazes de reconstruir
completamente a bainha de mielina da célula. Esse
processo resulta em uma placa semelhante a uma
cicatriz que se forma ao redor dos axônios
danificados. Essas áreas com tecido cicatricial
explicam o nome da doença (áreas múltiplas de
cicatrizes ou esclerose múltipla). 36, 37
Figura 9.4 A esquerda temos um neurônio com mielina íntegra
e a direita um neurônio desmielinizado, processo
característico de um paciente com EM. Imagem obtida através
da plataforma de desing gráfico - Canva.
Etiologia
As causas da doença ainda não estão
completamente definidas. Porém alguns fatores
contribuem para o seu desenvolvimento:
 Fatores genéticos (predisposição) com genes já
identificados;
 Fatores ambientais: infecção pelo vírus Epstein
Barr, luz solar (baixos níveis de vitamina D),
obesidade no início da vida e tabagismo. 35
162
Sintomas, possíveis complicações e
formas clínicas
Com a mielina e os axônios lesionados
pelas inflamações, as funções coordenadas pelo
cérebro, cerebelo, tronco encefálico e medula
espinhal ficam comprometidas, fazendo com que
surjam os sintomas típicos da doença, que podem se
apresentar como mudanças na sensação,
mobilidade, equilíbrio, função esfincteriana, visão e
cognição. 38
Sintomas e complicações mais comuns
Fadiga
A fadiga é um sintoma muito comum da
esclerose múltipla e se apresenta como uma
sensação de cansaço intenso e momentaneamente
incapacitante. Geralmente ocorre após exposição ao
calor ou realização de um esforço físico que seja
intenso. 39
Alterações fonoaudiológicas
São alterações em relação à fala e
deglutição, provocando sintomas como fala
lentificada, palavras arrastadas, voz trêmula,
disartrias, pronúncia hesitante das palavras, além de
certa dificuldade para engolir. 39
Transtornos Visuais
Neurite óptica, escotoma, visão embaçada e
visão dupla (diplopia). 39
Problemas de Equilíbrio e Coordenação
Pode ocorrer perda de equilíbrio, tremores,
instabilidade ao caminhar (ataxia), vertigens e
náuseas, falta de coordenação, debilidade (nas
pernas e ao caminhar), além de fraqueza. 39
Espasticidade
É a rigidez de um membro ao movimentar-
se (principalmente dos inferiores), devido ao
comprometimento do sistema nervoso, que afeta os
movimentos musculares. 39
Parestesia
É uma sensação de queimação ou
formigamento em partes do corpo. 39
Transtornos Cognitivos
As funções cognitivas comprometidas mais
frequentemente são o processamento da memória e
a execução de tarefas. Desse modo, os indivíduos
levam mais tempo para memorizar as tarefas e
possuem uma maior dificuldade para executá-las. 39
Transtornos Emocionais
Podem ocorrer sintomas de depressão,
ansiedade, humor, irritação, bem como transtorno
bipolar. 39
Sexualidade
Disfunção erétil nos homens, diminuição de
lubrificação vaginal nas mulheres, e
comprometimento da sensibilidade do períneo
(região da genitália). 39
Função esfincteriana
Dificuldade de controle da bexiga (como
retenção ou perda de urina) e também do intestino;
Sintoma de Lhermitte
É uma sensação elétrica descendo pela
coluna ou membros na flexão do pescoço e o
fenômeno Uhthoff, que é a piora transitória dos
sintomas e sinais quando a temperatura corporal
central aumenta, como após o exercício ou um

banho quente, são características clínicas típicas da
35
doença.
Formas clínicas da EM relacionadas ao
curso da doença
Síndrome clinicamente isolada (CIS)
Definida como o primeiro episódio de
sintomas neurológicos (um episódio agudo) que
uma pessoa sente, com duração de pelo menos 24
horas. Um paciente é classificado assim, quando há
evidência clínica de uma única exacerbação e a
ressonância magnética não atende totalmente aos
critérios de EMRR. 40, 41
Remitente-recorrente (EMRR)
A grande maioria dos pacientes com EM
segue esse curso inicialmente, definido por
exacerbações agudas (recaída/ataque) das quais eles
se recuperam completamente ou incompletamente,
com períodos de relativa estabilidade clínica entre
eles (a doença pode ficar inativa por meses ou anos).
40, 41
Secundária progressiva (EMSP)
Fase secundária da EM recorrente, que
pode se desenvolver anos ou décadas após o
diagnóstico de EM recorrente. A maioria das
pessoas com EM recorrente fará a transição para
EMSP, ocorrendo, nessa fase, piora progressiva dos
sintomas ao longo do tempo, sem períodos
definidos de remissão (controle). 40, 41
Primária progressiva (EMPP)
10 a 15% das pessoas com EM apresentam
essa forma clínica. Elas apresentam declínio
progressivo à função neurológica desde o início da
doença, em vez de ataques repentinos ou recaídas
seguidas de recuperação. 40, 41
163
Exames para diagnóstico
Para que seja acelerado o diagnóstico da
doença e diminuída a chance de erros, podem ser
utilizados os critérios de McDonald de 2017. Não
existe um teste único que determine se o indivíduo
possui Esclerose Múltipla, dessa forma, o processo
de diagnóstico envolve: evidências por meio de
exame clínico, histórico médico, testes de
laboratório, imagens de ressonância magnética do
cérebro e por vezes, da medula espinhal (quando
dados adicionais são necessários para confirmar o
diagnóstico).
Esses testes têm como objetivo descartar
outras possíveis causas de sintomas neurológicos e
coletar dados consistentes com EM. Um princípio
fundamental para o diagnóstico é descobrir
evidências que demonstrem lesões no sistema
Figura 9.5 A figura mostra lesões típicas (apontadas com
setas) de esclerose múltipla no cérebro e medula espinhal.
As varreduras axiais de ressonância magnética do cérebro
mostram múltiplas lesões periventriculares (A) com
aumento de contraste de uma lesão (B), lesões
justacorticais (C), e lesões infratentorial (D). Varredura
sagital (E, F) e axial (G, H) com lesão da medula espinhal
cervical mostrando realce pelo contraste em F e H.
Brownlee WJ, Hardy TA, Fazekas F, Miller DH. Diagnosis
of multiple sclerosis: progress and challenges.
2017;389(10076):1336–46. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30959-X.
164
nervoso central (composto por cérebro e medula
espinhal) mostrando "disseminação no espaço"
(DIS - sugestões de danos em mais de um ponto no
sistema nervoso) e “disseminação no tempo” (DIT
– sugestões que o dano ocorreu mais de uma vez).
Além disso, o exame de coleta de líquor -
LCR (líquido cefalorraquidiano) pode ser utilizado
como parte do processo de diagnóstico. A pesquisa
das bandas oligoclonais (BOC) no líquor e sua
interpretação é uma etapa importante
42
investigação das doenças desmielinizantes.
Alterações e complicações bucais
Pacientes com EM possuem
propensão em desenvolver problemas de saúde oral
em decorrência da medicação utilizada,
dificuldades motoras e a progressão da doença em
si. Diante disso, executar cuidados eficazes como a
escovação torna-se mais desafiador, visto que a
redução da força muscular/manual, destreza e
anormalidades motoras são sintomas comuns da
doença. Também, há dificuldade de acesso à
cuidados bucais de rotina devido à fadiga e
43
limitações de mobilidade. Além disso, a
depressão, que é um dos sintomas da EM, diminui
a motivação para o autocuidado. 44
Uma das alterações conhecidas é a doença
periodontal, que possui uma origem inflamatória
assim como a esclerose múltipla, o que pode
explicar a ligação entre elas. Somado a isso, a perda
de coordenação muscular resulta em maior
dificuldade em manter uma higiene bucal adequada,
e assim, pacientes comprometidos fisicamente
podem ser suscetíveis ao acúmulo de placa.
Em relação à cárie dentária, estudos
identificaram uma maior prevalência nestes
indivíduos, bem como um aumento de disfunções
temporomandibulares e de patologias orofaciais,
como neuralgia do trigêmeo, dormência facial e
paralisia facial. 43
Tratamento odontológico
A atenção especial e a cooperação
na
interdisciplinar são fundamentais nos tratamentos
odontológicos, com o intuito de melhorar o estado
de saúde geral e dental dos pacientes com esclerose
múltipla. 45
maior
Recomendações e considerações quanto ao atendimento
odontológico
Pacientes com EM apresentam algumas
limitações, portanto não só o espaço do consultório,
mas também o atendimento devem ser adaptados.
As clínicas odontológicas devem ser projetadas
para acomodar cadeiras de rodas, já que essa e
muitas outras doenças afetam os movimentos
musculares.
É importante o cirurgião-dentista conhecer
os sinais e sintomas da doença e em caso de
suspeita, encaminhar ao neurologista. Se o paciente
já tiver diagnóstico, é fundamental o diálogo com o
médico assistente sobre considerações do
tratamento.
Deve-se considerar o uso de sedação /
anestesia geral em pacientes com sintomas
neurológicos significativos ou ansiedade. Além
disso, o momento ideal para tratar esses pacientes é
durante o período de remissão, pois os sintomas
neurológicos são mínimos e os pacientes podem
estar em sua melhor saúde física e psicológica.

Em relação às consultas, a duração deve
ser menor e de preferência pelo período da manhã,
já que é o horário em que os pacientes se encontram
mais relaxados. 45
Para um melhor atendimento, são listadas
algumas estratégias que visam aliviar o desconforto,
como:
 O uso apoios de boca para minimizar a tensão
nos músculos mastigatórios;
 Evitar a posição supina (decúbito dorsal), pois
há risco de aspiração pulmonar de materiais /
instrumentos;
 Manter a temperatura do ambiente confortável
para minimizar a intolerância ao calor;
 Fornecer instruções escritas e orais para o
paciente e seu acompanhante;
 Permitir pausas durante a consulta para ajudar a
relaxar os músculos faciais do paciente e
permitir a micção frequente e necessária;
 A clorexidina pode ser usada antes do tratamento
para reduzir a microbiota bacteriana na cavidade
oral;
 Na presença de xerostomia, o aconselhamento
dietético pode ser feito para aumentar o fluxo
salivar;
 O profissional deve estar ciente da interação
potencial de medicamentos usados na EM e os
comumente prescritos em tratamentos
odontológicos. 46, 45
Instruções de higiene bucal
Os cuidados diários podem ser
modificados de acordo com o estado físico do
paciente. Pode ser recomendado que a pessoa
escove os dentes sentada, a fim de prevenir o
cansaço. Em caso de dificuldade em segurar a
165
escova de dente, podem ser utilizados dispositivos
confeccionados pelo próprio dentista, que facilitem
a escovação. 45
Dispositivos que podem auxiliar na higiene bucal
 Empunhadura com adaptador feito de manopla
de bicicleta e silicona de condensação;
 Escovas modificadas com o uso de silicona de
condensação, resina acrílica ativada
quimicamente e massa époxi;
 Alça na escova de dentes para facilitar a pegada;
 Uma bola de tênis;
 Escova envolta com sugadores ou abaixadores
de língua seguido de fita isolante;
 Escova de cabo adaptado com EVA;
 Ainda, pode ser útil a utilização de escovas de
dente elétricas. Em indivíduos com níveis
elevados de deficiência, o cuidador ou
responsável pode manter a higiene bucal (o
dentista deve repassar instruções). 47
O hábito de usar fio dental à noite deve ser
reforçado, pois elimina a chance de multiplicação
bacteriana durante o sono do paciente. Se
necessário, pode ser realizado com suportes
vendidos separadamente ou com fios que vêm com
seus próprios suportes descartáveis para facilitar o
processo. É importante a motivação, garantia verbal
e apoio durante toda a fase de tratamento do
paciente. 45
Medicamentos
Não há cura para a esclerose múltipla.
Diante disso, o tratamento tem como foco reduzir as
taxas de recidiva, prevenir ou reduzir a
incapacidade, fornecer tratamento sintomático de
déficits neurológicos fixos, além de manter a
166
qualidade de vida. É importante notar que muitos
dos medicamentos causam efeitos colaterais,
inclusive relacionados à cavidade oral. 46, 44
Medicamentos utilizados na EM
Medicamen tos para o controle
dos sintomas em cri ses agudas ou recidivas:
Tabela 9.5 Em casos em que a doença apresenta fases
agudas e mais frequentes.
Terapias Modi ficadoras da Doença (DMTs):
São empregados
imunomoduladores direcionados
componente inflamatório do processo da doença
para prevenir ou reduzir a atividade biológica da
esclerose múltipla. Eles estão sendo desenvolvidos
para prevenir a formação e progressão de novas
Tabela 9.6 DTMs e possíveis efeitos colaterais.
lesões, principalmente quando utilizadas no início
da doença. 44
Terapia sintomática destinada a reduzir os
sintomas da Esclero se múltipla:
Tabela 9.4Medicamentos e os possíveis efeitos colaterais
agentes
contra o
Síndrome de Sjögren
A síndrome de Sjögren (SS) é uma doença
que acomete, principalmente, as glândulas lacrimais
e salivares. Estas glândulas sofrem uma infiltração
de linfócitos de modo crônico, desencadeando um
processo inflamatório que reduz a função destas
células secretoras presentes na glândula podendo
48
até destruí-las. Esta destruição leva à atrofia do
tecido glandular, refletindo nos principais sintomas,
que são característicos desta doença, como o
ressecamento das superfícies mucosas do olho e da
boca. Isso ocorre pois o muco não é produzido, e
dessa forma, impede a lubrificação destas regiões.
Outras regiões podem ser acometidas como: pele,
49,
nariz e vagina, causando também ressecamento.
50
No Brasil não se sabe quantos indivíduos
são portadores desta comorbidade, entretanto
estima-se que no mundo há 3.1 milhões de adultos
 167

que apresentam a Síndrome de Sjögren, tornando-a

Sintomas característicos
uma doença autoimune de caráter prevalente na
 Ressecamento excessivo dos olhos,
população. A SS pode ser caracterizada como uma
frequentemente acompanhado de irritação
doença autoimune reumática de caráter crônico e
48
ocular, ardor, dor, ulceração da córnea,
sistêmico. Ela apresenta maior prevalência em
infecções e sensação de corpo estranho; 48
mulheres do que homens, atingindo a proporção de
 Ressecamento excessivo da boca, conhecido
9:1, e seus sintomas surgem geralmente, aos 50
clinicamente como xerostomia, associado à
anos de idade, podendo ocorrer em todas as faixas
50
queimação, lábios secos, alteração no paladar,
etárias. Ela é classificada em primária e
podendo também apresentar dificuldade na fala,
secundária, apresentando outros sintomas comuns,
deglutição e o uso de dentaduras; 48, 55
como o aumento das glândulas presentes na face,
 Língua fissurada; 48
mandíbula e pescoço, refluxo ácido, fadiga,
 Halitose; 48
artralgias e artrites.
 Ressecamento, podendo também ocorrer em

Etiologia outras regiões como: vagina, pele e nariz; 48

A etiologia ainda é desconhecida, mas sabe-
se que portadores de SS apresentam níveis anormais
de proteínas no sangue (protenúria).
Fatores imunológicos, inflamatórios,
genéticos, epigenéticos, ambientais, hormonais e
infecciosos podem estar correlacionados a esta
patogênese. 49-52
Classificação
A Síndrome de Sjögren é subdividida em:
Primária
Quando não há doença pré-extistente
reumetológica. 53, 54
Secundária
Doença autoimune sistêmica pré-
existente ao diagnóstico como artrite reumatóide,
lúpus eritematoso sistêmico, cirrose biliar primária,
esclerodermia entre outras. Essa forma acomete
 Fadiga;
 Problemas neurológicos, como perda de
memória, dificuldade de concentração, dores de
cabeça, disautonomia; 56
 Vasculite e linfomas. 51, 57, 58
Exames para diagnóstico
Os sintomas de ressecamento podem ser
sinais oriundos de medicamentos, condições
temporais e/ou outros problemas. Portanto, é
necessária uma avaliação criteriosa e comprovação
por meio de exames, diagnosticando corretamente o
quadro de SS e buscando evidências de inflamação
induzida por doença autoimune direcionada às
glândulas salivares ou lacrimais. A principal
referência nos critérios de classificação é a ACR/
EULAR (arquivo 2012 ACR Sjogren). 48, 51, 53, 59
Testes mais recomendados
Teste de Sc himmer:

50% dos sindrômicos. 53, 54 Neste teste, tiras padronizadas são

posicionadas na mucosa conjuntival das pálpebras
inferiores, realizando a medição de secreção
168
lacrimal produzida em cinco minutos de olhos
fechados. O teste possui medição padrão, portanto,
se houver indicação de 5mm ou menos, isto
significa secura ocular significativa. Este exame é
realizado por médicos oftalmologistas ou
reumatologistas e não é indicado para idosos,
porque os níveis de secreção da mucosa orbicular
são reduzidos normalmente com a idade.
Teste sa livar:
É realizado um teste de saliva não
estimulada, onde o paciente necessita realizar a
transferência da saliva produzida em meio bucal
para um recipiente com medição durante 15
minutos. Os valores de referência para números
característicos de SS são 1,5ml ou menos.
Biópsia da glâ ndula sal ivar menor:
Com esta biopsia pode-se verificar a
invasão dos linfócitos nas glândulas.
Exames de imagem:
Observa-se o infiltrado das células linfocíticas nas
glândulas. São utilizados os exames de
ultrassonografia, ressonância magnética ou
tomografia computadorizada.
Exame de sangue:
Anticorpos anti-SSA e anti-SSB (sendo
este não recomendado isolado para o diagnóstico,
pois outras patologias podem apresentar este
anticorpo).
É importante destacar que o diagnóstico da
SS deve ser realizado com a somatória de
sintomatologia aliada a exames, sendo necessário
geralmente o mínimo de dois exames. Recomenda-
se o uso da triagem e perguntas incluídas nos
critérios de classificação ACR/EULAR.
Complicações da Síndrome
A síndrome de Sjögren apresenta inúmeras
complicações no âmbito clínico podendo ser de
caráter mais severo como danos na córnea, extensa
lesão cariosa nos dentes, secura da pele e na região
vaginal excessiva. 57, 60
Complicações orais mais comuns entre pacientes com SS
 Fissuras dolorosas na língua;
 Úlceras da mucosa;
 Dor quando houver ingestão de alimentos ácidos
e picantes;
 Candidose.
Alterações e complicações bucais
Os pacientes com SS apresentam nítidas
mudanças na cavidade oral. A língua destes
pacientes é caracteristicamente fissurada, por
consequência da deficiência na produção salivar
que causa a alteração de pH e capacidade de
tamponamento. Isso prejudica estruturas que
necessitam frequentemente de lubrificação, como
por exemplo, a língua. A mucosa em torno da
cavidade oral também sofre com esse ambiente
escasso, em alguns casos os pacientes apresentam
úlceras na mucosa bucal.
Nestas condições, a cavidade oral, aliada a
uma dieta cariogênica e pobre em higiene, resulta
em um ambiente propício ao desenvolvimento de
cárie. Sabe-se que indivíduos com SS apresentam
maior número de microorganismos cariogênicos e
que quando desenvolvem a cárie, ela surge em
lugares menos propensos como superfície
vestibular e dentes anteriores. Sua maior

susceptibilidade à doença cárie tem correlação
direta com os índices de CPOD, isto pode causar um
aumento nos casos de edentulismo parcial ou total,
levando a necessidade de reabilitações protéticas,
incluindo próteses moveis. Porém, indivíduos com
SS apresentam rejeição maior ao uso delas devido à
xerostomia, que atrapalha a sua retenção, e o seu
uso pode acarretar lesões traumáticas.
Pacientes com SS apresentam quadros
mais comuns de inflamação gengival (gengivite) e
edemas, podendo inclusive desenvolver
periodontite. A perda salivar implica em um maior
acúmulo de placa e, como consequência, no
desenvolvimento de cálculo dental. Aftas também
são bem comuns nesses indivíduos, podendo gerar
um quadro de ardência e queimação. Com a
cavidade bucal desprotegida, sem mecanismos de
defesa contidos na saliva, o meio bucal torna-se
favorável à proliferação da Candida Albicans,
causadora da Candidose. 49, 54, 56, 61
Tratamento odontológico
O tratamento odontológico consiste no
reparo dos danos causados pela SS e no alívio dos
sintomas ocasionados pela patologia autoimune,
auxiliando na fala e paladar, defesa da cavidade
oral, lubrificação, entre outros. 48-51, 55-57
Orientações gerais
É importante orientar que o paciente
realize a escovação de 2 a 3 vezes ao dia com
dentifrício fluoretado, que mantenha hábitos
dietéticos menos cariogênicos e ricos em líquidos.
Além disso, o acompanhamento mais frequente ao
dentista se faz necessário (com intervalo de 2 a 3
meses).
169
Tratamento da Candidose
O tratamento tópico é o mais indicado
porque permite que a droga utilizada entre em
contato com a superfície em um período suficiente
para controlar e eliminar a Candida Albicans. 56 O
medicamento pode ser em gel, creme, pomada ou
via oral contendo nistatina, clotrimazol e miconazol
com indicação de uso por períodos de semanas ou
meses, além disso, o bochecho com clorexidina
pode auxiliar. Em pacientes com xerostomia
excessiva é recomendada a prescrição de
medicamentos mais líquidos (pomadas, gel ou
creme). 56
O cirurgião dentista deve alertar para o
possível retorno da candidose, sendo nesses casos,
sugerido a terapia de manutenção com uma dose
diária de antifúngico, já que a reincidência da
candidose é maior em pacientes com uso de prótese
e dentadura.
Tratamento da cárie
A lesão de cárie ativa deve ser removida e
restaurada temporariamente utilizando ionômero de
vidro. Além disso, o tratamento da lesão cariosa
deve ser associado a instruções de higiene bucal
visando o combate e prevenção em relação ao
surgimento de novas lesões.
Uso de Dentaduras
O uso de próteses totais não é
recomendado nestes pacientes. A prótese pode se
deslocar na cavidade oral, resultando em
escoriações, úlceras e regiões com irritações,
causando experiências desagradáveis e dolorosas
para o paciente.
Tratamento da xerostomia
Para o tratamento da xerostomia é
importante realizar o consumo adequado de água e
evitar contato com substâncias irritantes contidas no
170

álcool, café e cigarro. 62 O tratamento mais sugerido devido ao quadro sintomatológico, não são
é o de estimulação ácida, porém pode ser dolorosa recomendados no tratamento o uso de drogas
e desconfortável ao paciente, podendo aumentar a xerogênicas. 48-51, 56

desmineralização do dente. Em pacientes que ainda

Tabela 9.5 Medicamentos e recomendações
apresentam tecido salivar remanescente,
recomenda-se o uso da goma de mascar sem açúcar.
49
Outros tipos de estimulação são o cloridrato de
pilocarpina e/ou cevimelina e pastilhas de maltose.
48, 50

Em pacientes dentados podem ser

utilizados os substitutos da saliva com pH 6,0
contendo flúor. Para os edêntulos, recomenda-se
substitutos salivares com pH 5,5 e sem flúor.
Outros métodos têm sido testados como
pastilhas de mucina, enxaguatórios orais e cremes
dentais que contêm proteínas salivares, acupuntura Relato de Caso
e eletroestimulação, entretanto possuem um custo Paciente do sexo feminino, 51 anos,
elevado. 54 diagnosticada com Síndrome de Sjögren devido à
presença de múltiplas mineralizações focais em
Exame oral e anamnese
Na avaliação oral, é importante atentar-se ao
seguintes sintomas: 48, 63
 Sinais de aumento glandular;
 Presença de nódulos ou massas discretas;
 Notar se a saliva se acumula sob a língua em um
período de 1 minuto;
 Atentar-se se a língua apresenta fissuras
profundas, aspecto hiperlobulado ou ausência de
papilas filiformes em sua superfície;
 Utilizar a escala de Challacombe usada para
identificar e classificar a gravidade da
xerostomia.

Medicamentos
Atualmente, o tratamento da SS é
realizado para amenizar os sintomas decorrentes da
patologia, entretanto, nenhum demonstra redução
na infiltração dos tecidos por linfócitos. Além disso,
Figura 9.6 Cortes axiais de TC multidetector, janela de
partes moles, de cranial para caudal, mostrando múltiplas
calcificações puntiformes na parótida do lado direito e
esquerdo (setas), que se apresentam hipotróficas, de uma
paciente com tireoidite de Hashimoto (condição autoimune).
Imagens cedidas gentilmente pelo Prof. Fernando Henrique
Westphalen e Prof. Paulo Sergio Flores Campos.

ambas as parótidas e por ser portadora de outra
doença autoimune (Tireoidite de Hashimoto).
Doença Celíaca
Caracterizada como uma doença
inflamatória imunomediada crônica, a Doença
Celíaca é uma intolerância permanente ao glúten,
com atrofia total ou subtotal das vilosidades da
mucosa do intestino delgado proximal e a apresentar sintomas, confirmando a influência do
consequente, má absorção de alimentos, em
64, 65
indivíduos geneticamente suscetíveis.
O glúten, que é o principal fator ambiental
responsável pelo desenvolvimento da doença, é
uma proteína que está presente no trigo, centeio,
cevada e aveia. Os fragmentos polipeptídicos do
glúten são denominados de prolaminas, que
representam 50% da quantidade total do glúten e
diferem de acordo com o tipo de cereal: gliadina no
trigo, secalina no centeio, hordeína na cevada e
avenina na aveia. Enquanto a avenina raramente
desencadeia a doença, gliadinas, hordeína e
secalinas contêm alto conteúdo de prolinas e
glutaminas, o que as torna resistentes à degradação
por ácido gástrico, enzimas pancreáticas e de borda
em escova, porque falta atividade da enzima prolil
endopeptidase.
Dessa forma, apesar de o glúten ser
preferido na panificação por sua elasticidade, é
digerido de forma incompleta, e os grandes
peptídeos que não foram digeridos entram na
lâmina própria do intestino delgado onde, em
indivíduos afetados, uma reação imune adaptativa
ocorre. Ou seja, o sistema imunológico destrói a
mucosa intestinal após o contato com o glúten. 64, 66-
68
171
Foi durante o período da Segunda Guerra
Mundial que se associou os efeitos negativos de
certos tipos de cereais à doença celíaca. Neste
período, Dicke, um pediatra holandês, observou que
durante período de racionamento de trigo na
segunda Guerra Mundial, a incidência da doença
havia diminuído muito. Posteriormente, quando os
aviões suecos trouxeram pão para a Holanda, as
crianças com doença celíaca voltaram rapidamente
trigo na gênese da doença. 64
Segundo a Federação Nacional das
Associações de Celíacos do Brasil
(FENACELBRA), a doença celíaca tem uma
prevalência de aproximadamente 1% na população
mundial, sendo que no Brasil, afeta em torno de 2
milhões de pessoas (a maioria delas ainda estão sem
diagnostico). Além disso, a frequência maior é em
pacientes do sexo feminino. 68, 69
Etiologia
Acredita-se que a doença surja da interação de:
Fatores genéticos
A doença celíaca tem um forte
componente hereditário. Os fatores de
suscetibilidade genética mais fortes e mais bem
caracterizados na doença são os genes do antígeno
leucocitário humano (HLA) de classe II, que estão
localizados no cromossomo 6 e são conhecidos
como HLA-DQ2 e HLA-DQ8, moléculas
responsáveis pela apresentação de antígenos às
células do sistema imunológico. 67
Fatores ambientais
Entre eles, o principal gatilho da doença é
a ingestão de glúten. Mas existem outros fatores que
são estudados, como a influência da microbiota
(tanto comensal quanto patogênica) na doença, bem
172

como infecções infantis (especialmente rotavirus), diarreia com desidratação hipotônica grave,
introdução de glúten em bebês, amamentação e distensão abdominal por hipopotassemia e
modo de parto (cesariana), embora precise de desnutrição grave, além de outras manifestações,
67
maiores evidências. como hemorragia e tetania. 69, 72
Fatores imuno lógicos
Forma não clássica
A desregulação imunológica é uma
Caracterizada por quadro mono ou
característica central da patogênese da doença.
oligossintomático, em que as manifestações
Tanto a resposta imune inata (efeito tóxico direto do
digestivas estão ausentes ou, caso estejam
glúten no epitélio) quanto as respostas imunes
presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes
adaptativas (envolvendo células T CD4 + na lâmina
podem apresentar manifestações isoladas, como
própria ou tecido subjacente) parecem ser
baixa estatura, anemia por deficiência de ferro
responsáveis pelo dano histológico que ocorre na
refratária à reposição de ferro por via oral, anemia
mucosa do intestino. 67, 70
por deficiência de folato e vitamina B12,
Formas clínicas e sintomas osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário,
Existem três formas de apresentação artralgias ou artrites, constipação intestinal
clínica da doença celíaca: clássica, não clássica (que refratária ao tratamento, atraso puberal,
são formas sintomáticas) ou assintomática. O início irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade,
da doença ocorre em qualquer idade em que haja abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou
exposição ao glúten, e a apresentação pode variar associada à calcificação cerebral), neuropatia
dependendo da idade. 71 periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas

Forma clássica (depressão, autismo, esquizofrenia), úlcera aftosa

É resultante da atrofia das vilosidades no recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem

intestino delgado, levando à má absorção. Essa causa aparente, adinamia, perda de peso sem causa

forma clínica é caracterizada pela presença de aparente, edema de surgimento abrupto após

diarreia crônica, geralmente acompanhada de infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa. 69, 72

distensão abdominal e perda de peso. Também pode Forma assintomática ou silenciosa

ocorrer diminuição do tecido celular subcutâneo,
atrofia da musculatura glútea, falta de apetite,
alteração de humor (irritabilidade ou apatia),
vômitos e anemia. Esta forma clínica pode ter
evolução grave, conhecida como crise celíaca, que
ocorre quando há retardo no diagnóstico e no
tratamento adequado, particularmente entre o
primeiro e o segundo ano de vida, sendo muitas
vezes desencadeada por infecção. Nesta
complicação (que pode ser fatal) pode ocorrer
Caracteriza-se por alterações sorológicas e
histológicas da mucosa do intestino delgado
compatíveis com a doença, mas com ausência de
manifestações clínicas. Isso pode ser comprovado
especialmente entre grupos de risco para a DC,
como, por exemplo, parentes em primeiro grau de
pacientes celíacos, e tem sido mais reconhecida
após o desenvolvimento dos marcadores
sorológicos para a doença.

É importante notar que dermatite
herpetiforme, considerada uma doença celíaca da
pele, que se apresenta com lesões cutâneas do tipo
bolhoso e intensamente pruriginoso, também é
relacionada com intolerância permanente ao glúten.
69
Exames para diagnóstico
Casos em que o teste celíaco é recomendado
O teste celíaco é recomendado quando o
paciente apresenta a soma de um ou mais dos
sintomas listados abaixo:
 Sintomas abdominais ou gastrointestinais
inexplicáveis e persistentes;
 Crescimento vacilante;
 Fadiga prolongada;
 Perda de peso inesperada;
 Úlceras bucais graves ou persistentes;
 Deficiência inexplicável de ferro, vitamina B12
ou folato;
 Diabetes tipo 1;
 Doença autoimune da tireoide;
 Síndrome do intestino irritável;
 Parentes de primeiro grau de pessoas com
66
doença celíaca.
Casos em que o teste celíaco é considerado
Algumas condições podem ter correlação com a
doença celíaca. Nestes casos, o teste celíaco pode
ser considerado:
 Doenças ósseas metabólicas (densidade óssea
reduzida mineral ou osteomalacia);
 Sintomas neurológicos inexplicáveis
(neuropatia periférica ou ataxia);
 Subfertilidade inexplicada ou aborto recorrente;
 Concentrações persistentemente aumentadas de
enzimas hepáticas com causa desconhecida;
 Defeitos do esmalte dentário;
 Síndrome de Down;
173
 Síndrome de Turner. 66
Para o diagnóstico de Doença celíaca em
adultos, é necessário um teste de sorologia e
amostra de biópsia duodenal, idealmente com o
paciente em uma dieta normal, ou seja, contendo
73,
glúten (mínimo de 10g por dia por 6 semanas).
66
As exceções são pacientes com distúrbios de
coagulação e mulheres grávidas, nas quais biópsia
pode não ser viável ou deve ser adiado até o pós-
parto. 73
Testes sorológicos
Estes testes representam os marcadores
imunológicos de atividade da doença. A solorologia
positiva indica que o paciente possui doença
celíaca. 64
Levando em conta precisão, confiabilidade
e custo, o anticorpo IgA para tecido humano
recombinante transglutaminase (TTG) é
recomendada para o teste inicial para doença celíaca
(IgA-TTG). Já a medição de anticorpo IgA para
endomísio (EMA), apesar de ser tão preciso quanto
IgA-TTG, é mais sujeito a erro de interpretação e
possui custo adicional. Por causa da precisão
inferior do testes de anticorpos antigliadina (AGA),
o uso de AGA IgA e os testes AGA IgG não são
mais recomendados. 74
Contudo, se IgA-TTG para fracamente
positivo (em comparação com o limiar laboratorial
normal), a concentração de EMA, que tem uma alta
especificidade (95%), também deve ser testado
(apesar do teste ser caro e trabalhoso).
Ao testar para doença celíaca em crianças
com sintomas suspeitos, medir IgA sérica
quantitativa pode facilitar a interpretação quando o
TTG IgA está baixo.
 174

Em indivíduos com conhecida deficiência dobras ou recorte das dobras no duodeno

seletiva de IgA e sintomas sugestivos da doença, o
teste com TTG IgG é recomendado.
Achados sorológicos negativos
excluem a doença celíaca com 100% de precisão,
devido à possibilidade de doença
soronegativa. 66
Biópsia intestinal
Recomenda-se a confirmação
diagnóstico de DC com biópsia intestinal quando os
testes sorológicos não são suficientes para descartar
uma doença celíaca com alta segurança. Assim,
uma amostra de biópsia duodenal deve ser feita pelo
menos 14 dias após o início do desafio de glúten.
Amostras de biópsia duodenal mostrando aumento
intraepitelial de linfócitos, hiperplasia de cripta e
atrofia de vilosidades com sorologia celíaca
positiva confirmam o diagnóstico de doença celíaca
em adultos. A biópsia é realizada durante a
gastroscopia, e anormalidades como perda de
descendente podem ser observadas. 66
No entanto, no exame, o duodeno pode
não parecer normal e, além disso, uma resposta clínica
positiva a uma dieta sem glúten por si só não
celíaca confere um diagnóstico de doença celíaca. Isso
porque esta resposta clínica também pode ser
observada em pacientes com sensibilidade ao glúten
do não celíaco, que é caracterizada por melhora dos
sintomas quando retirado o glúten da dieta (com
sorologia celíaca negativa e ausência de atrofia das
vilosidades, ou seja, sem doença celíaca). Por isso
uma amostra de biópsia duodenal confirmatória é
necessária para que os pacientes sejam
corretamente diagnosticados com doença celíaca. 66
Quanto às crianças, a prática pediátrica
mudou para uma estratégia chamada de prevenção
de biópsia, que recomenda que os pacientes
pediátricos sintomáticos não necessitem de
amostras de biópsia para confirmar o diagnóstico de

Figura 9.7 Endoscopia de paciente de 61 anos, do sexo masculino, que apresentava dor de estômago e perda de peso. Aos 60 anos, consultou com
gastroenterologista suspeitando de gastrite. Na endoscopia digestiva alta evidenciou, além da gastrite, uma inflamação no duodeno. Foi coletado
material histológico para biópsia e evidenciou-se a doença celíaca. Imagem cedida gentilmente por Renato Antônio Teixeira Lopes.

Figura 9.8 Foi identificada a doença celíaca no paciente devido à atrofia vilosa acentuada, hiperplasia críptica e aumento do infiltrado
linfocítico intraepitelial na porção duodenal. Imagem cedida gentilmente por Renato Antônio Teixeira Lopes.

doença celíaca se tiverem concentrações de TTG 10
vezes maiores do que o limite superior normal e
positivo de EMA e a presença do genótipo HLA-
66
DQ2 ou HLA-DQ8.
Complicações gerais da doença celíaca
A doença celíaca pode resultar em
numerosas complicações, como as nutricionais,
hematológicas, ósseas, hepáticas, digestivas,
cardiovasculares, complicações relacionadas à
fertilidade, além de algumas neuropatias, doenças
autoimunes e câncer, como listado na Tabela 9.9. 75,
76
Tabela 9. 9 Complicações da Doença Celíaca
Alterações e complicações bucais
Alguns estudos mostram uma grande
prevalência de manifestações orais em pacientes
com doença celíaca, sendo que as principais são a
estomatite aftosa recorrente e os defeitos no esmalte
dentário. Outras alterações também foram
identificadas nos pacientes, apesar de algumas
ainda serem controvérsias.
No geral, essas alterações podem auxiliar
no diagnóstico da doença, que muitas vezes é
175
silenciosa e, se não tratada, mais tarde pode levar a
complicações, tais como deficiências nutricionais e,
até mesmo, malignidade. Por isso é fundamental a
atenção e o conhecimento do cirurgião dentista
sobre os possíveis sintomas e complicações gerais
os relacionados à cavidade oral, por meio da
anamnese e do exame intra e extraoral. 77, 78
Lesões de tecido mole oral
Estomatite Aftosa Recorrente (EAR):
É a condição ulcerativa inflamatória mais
comum da cavidade oral, tornando seu diagnóstico
e tratamento um problema comum na prática geral
e odontológica. É mais prevalente em crianças com
deficiências nutricionais, imunodeficiências, má
absorção e doença celíaca. Caracteriza-se por
múltiplas úlceras pequenas, redondas ou ovóides
recorrentes com margens circunscritas, halos
eritematosos e pisos amarelos ou cinza, geralmente
apresentando-se pela primeira vez na infância ou
adolescência. Embora não totalmente
compreendidos, existem muitos fatores associados
à sua etiologia, incluindo história familiar positiva,
trauma local, estresse, alterações imunológicas,
desequilíbrio hormonal, hipersensibilidade
alimentar e deficiências nutricionais. Este distúrbio
(que é multifatorial) geralmente se manifesta na
mucosa oral não queratinizada e pode causar dor
considerável. Alguns autores sugerem que a
estomatite aftosa recorrente pode ser considerada
um sinal das formas atípicas ou silenciosas da DC.
Esta patologia oral afeta a alimentação, a fala e a
deglutição, bem como a escovação dos dentes. 78
Língua Geográfica:
Língua geográfica é uma lesão oral
crônica, inflamatória e imunomediada com
etiologia desconhecida. A atrofia das papilas
176
filiformes deixa uma área eritematosa com uma
zona periférica elevada branca, amarela ou cinza e
padrão irregular da língua. Essa manifestação pode
ocorrer secundariamente a uma deficiência de ferro,
ácido fólico ou vitamina B12, resultante da má
absorção intestinal. Estudos mostram que a lesão foi
encontrada em pacientes celíacos. 78
Glossite atrófica:
É um distúrbio inflamatório da mucosa da
língua, que em alguns estudos, foi identificado nos
pacientes com doença celíaca. A língua torna-se lisa
e com aspecto brilhante com fundo vermelho ou
rosa. Essa aparência está ligada à atrofia das papilas
filiformes que causa o desenvolvimento de lesões
circinadas do tipo úlcera eritematosa no dorso e na
borda lateral da língua. Os pacientes podem ter
dificuldades de mastigação, deglutição e ou /fala. 78
Queilite Angular:
É uma condição comum que se caracteriza
por eritema, ulceração, vermelhidão difusa com
área erodida e crostas nos cantos da boca. Essa
condição extraoral foi registrada também em
pacientes celíacos. 78
Língua ardente:
A queimação na língua é caracterizada por
sensações orais de formigamento, dormência e
sensação de queimação e dor intensa, associadas a
sinais objetivos de eritema e edema de papilas na
ponta da língua (não ligados a nenhum tipo de
trauma físico). Essa condição também foi verificada
nos pacientes com doença celíaca, segundo alguns
78
estudos.
Lesões de tecido duro oral
Defeitos do esmalte dentário :
Apesar do comprometimento da
mineralização das coroas dentárias ocorrer em
várias doenças sistêmicas, os defeitos encontrados
em pacientes celíacos são altamente específicos.
Defeitos específicos do esmalte dentário são
caracterizados principalmente por corrosão, sulcos
e às vezes perda completa de esmalte, e devem ser
simétricos e cronologicamente detectáveis em todas
as quatro seções da dentição.
Os defeitos inespecíficos do esmalte
(descolorações, hipoplasia ou opacidades) não são
simétricos nem cronológicos e não estão presentes
nos mesmos dentes de ambas as hemiarcadas. Já os
defeitos estruturais do esmalte dentário podem ser
diversos e conter hipoplasia (distúrbios funcionais),
bem como hipomineralização (distúrbios
qualitativos). Quanto à etiologia desses defeitos em
pacientes celíacos, ainda não está claro se as lesões
orais representam uma manifestação direta de DC
ou se ocorrem como resultado dos efeitos indiretos
de má absorção. Para uma melhor avaliação, foram
classificados os defeitos específicos do esmalte nos
graus I-IV de acordo com a gravidade de seu
aspecto clínico. Estes foram denominados como
defeitos no esmalte “tipo-celíaco”, com a seguinte
classificação: grau 1, defeito na cor do esmalte; grau
2, discreto defeito estrutural com sulcos horizontais
típicos; grau 3, defeitos estruturais maiores, com
sulcos horizontais profundos e grandes fossas
verticais; grau 4, defeito estrutural severo, no qual a
forma do dente pode ser modificada. 78, 77
Cárie dentária:
Ainda há controvérsia, visto que alguns
estudos relataram que a prevalência de cárie na
doença celíaca foi menor em comparação com
indivíduos saudáveis (isso pode ser favorecido por
uma dieta rígida sem glúten, que é uma proteína que
pode ser encontrada em diversos alimentos
 177

cariogênicos), enquanto outros relataram maior medicamentos e suplementos é outra preocupação.

66
prevalência de cárie nesses pacientes (esmalte
hipoplásico, mudanças na composição salivar e uma Portanto, é necessário que pacientes com
baixa taxa de fluxo salivar devido à dieta sem glúten doença celíaca recém-diagnosticada sejam
são possíveis e podem constituir fatores de risco encaminhados a nutricionistas, visto que a dieta sem
para cárie dentária). 78 glúten requer conhecimento não apenas de fontes
Erupção dentária retardada: ocultas de glúten, mas também de grãos substitutos
Apesar de também ter controvérsias, a saudáveis que fornecem fibras e nutrientes
desnutrição prolongada pode ter efeitos adequados. Ademais, devem ser testados para a
irreversíveis na erupção dos dentes. Uma vez que as deficiência de vitaminas. Com o passar dos anos,
crianças com a DC estão recorrentes a perda de peso esses pacientes devem regularmente fazer o
e menor crescimento somático em comparação com acompanhamento dos sintomas e sorologia. 66
crianças saudáveis. 78 Atualmente, há estudos sobre
desenvolvimento de drogas, seja como um
Tratamento da doença celíaca
complemento à dieta sem glúten ou como um
A base do tratamento da doença celíaca
substituto. Drogas em vários estágios de
continua a ser a adesão a uma dieta sem glúten. Com
desenvolvimento e testes usam mecanismos como a
esse tratamento, a melhora e a resolução dos
inativação de peptídeos tóxicos no lúmen intestinal,
sintomas geralmente ocorrem em dias ou semanas e
prevenção da passagem de gliadina para a mucosa,
muitas vezes precede a normalização dos
indução de tolerância imunológica e inativação do
marcadores sorológicos e da atrofia das vilosidades
processo imunológico na lâmina própria. 66
duodenais. No entanto, apesar de ser uma forma
eficaz de tratar os sintomas da doença, aderir a uma Considerações finais
dieta sem glúten apresenta muitas dificuldades. 66 No presente capítulo foram ressaltadas as
Os alimentos sem glúten possuem um principais alterações endócrino-metabólicas e
valor muito mais elevado do que os que contêm, imunológicas, bem como as consequências dessas
dessa forma, pacientes com baixa renda podem doenças na cavidade bucal, com o intuito de
estar em risco particularmente alto de não adesão a capacitar o cirurgião-dentista para tratar estes
esta dieta. Além disso, a exposição potencial ao pacientes. Em vista disso, foram apresentados os
glúten em estabelecimentos como restaurantes e conceitos, etiologia, sintomatologia geral e bucal,
padarias torna-se um perigo, e a incerteza quanto à exames de diagnóstico, complicações, conduta
presença de glúten em pequenas quantidades em odontológica, bem como os medicamentos
utilizados para cada doença.

Referências
1. Goldenberg R, Punthakee Z. Definition, 2. Latti BR, Kalburge J V., Birajdar SB, Latti RG.
Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Evaluation of relationship between dental caries, diabetes
Metabolic Syndrome. Canadian Journal of Diabetes. 2013 Abr mellitus and oral microbiota in diabetics. J Oral Maxillofac
;37:S8–11. Pathol. 2018; 22(2):282–3.
178
3. Stojanovich L, Marisavljevich D. Stress as a trigger
of autoimmune disease. Autoimmun Rev. 2008; 7(3):209–13.
4. Kapsogeorgou EK, Tzioufas AG. Autoantibodies in
autoimmune diseases: Clinical and critical evaluation. Isr Med
Assoc J. 2016; 18(9):519–23.
5. Rose NR. Prediction and prevention of autoimmune
disease in the 21st Century: A review and preview. Am J
Epidemiol. 2016; 183(5):403–6.
6. Mauri-Obradors E, Estrugo-Devesa A, Jané- Salas E,
Viñas M, López-López J. Oral manifestations of diabetes
mellitus. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2017; 22(5):e586–94.
7. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, Malanda B,
Karuranga S, Unwin N, et al. Global and Regional Diabetes
Prevalence Estimates for 2019 and Projections for 2030 and
2045: Results from the International Diabetes Federation
Diabetes Atlas, 9th Edition. Diabetes Research and Clinical
Practice. 2019 Set; 157(157):107843.
8. Atlas IDFD. International Diabetes Federation. Vol.
266, The Lancet. 1955. 134–137 p.
9. Alves C, Andion J, Brandão M, Menezes R.
Mecanismos patogênicos da doença periodontal associada ao
diabetes melito. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007;
51(7):1050–7.
10. Röder P V., Wu B, Liu Y, Han W. Pancreatic
regulation of glucose homeostasis. Exp Mol Med. 2016 Mar;
48(3):e219.
11. Johns EC, Denison FC, Norman JE, Reynolds RM.
Gestational Diabetes Mellitus: Mechanisms, Treatment, and
Complications. Trends Endocrinol Metab [Internet]. 2018;
29(11):743–54. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.tem.2018.09.004
12. Cervino G, Terranova A, Briguglio F, De Stefano R,
Famà F, D’Amico C et al. Diabetes: Oral health related quality
of life and oral alterations. Biomed Res Int. 2019 Mar 18;
2019:1–14.
13. Gross JL, Silveiro SP, Camargo JL, Reichelt AJ,
Azevedo MJ de. Diabetes Melito: Diagnóstico, Classificação e
Avaliação do Controle Glicêmico. Arq Bras Endocrinol
Metabol. 2002; 46(1):16–26.
14. Skamagas M, Breen TL, LeRoith D. Update on
diabetes mellitus: Prevention, treatment, and association with
oral diseases. Oral Dis. 2008; 14(2):105–14.
15. Diabetes DOF. Diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Diabetes Care. 2011; 34(SUPPL.1).
16. Maraschin J de F, Murussi N, Witter V, Silveiro SP.
Classificação do diabetes mellitos. Arq Bras Cardiol. 2010;
95(2):40–6.
17. Viellas EFV, Domingues RMSM, Dias ABD, Costa
JV. Manifestações bucais em pacientes portadores de Diabetes
Mellitus: uma revisão sistemática Oral manifestations in
patients with Diabetes Mellitus: a systematic review. Rev
Odontol UNESP. 2013; 42(3):211–20.
18. Wu Y, Ding Y, Tanaka Y, Zhang W. Risk factors
contributing to type 2 diabetes and recent advances in the
treatment and prevention. Int J Med Sci. 2014; 11(11):1185–
200.
19. Diabetes DOF. Diagnosis and classification of
diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010; 33(SUPPL. 1).
20. Brasil. Ministério da Saúde. Cadernos de. Vol. 2.
2006. 187 p.
21. Fayfman M, Pasquel FJ, Umpierrez GE.
Management of Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis
and Hyperglycemic Hyperosmolar State. Med Clin North Am.
2017; 101(3):587–606.
22. Terra BG, Goulart RR, Bavaresco CS. O cuidado
odontológico do paciente portador de diabetes mellitus tipo 1 e
2 na Atenção Primária à Saúde. Rev APS. 2011; 14(2):149–61.
23. Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-
Jack S, Fish L, et al. Hypoglycemia and diabetes: A report of
aworkgroup of the American diabetes association and the
endocrine society. Diabetes Care. 2013; 36(5):1384–95.
24. Study C. in Diabetes Mellitus. 2017; 35(8):414– 9.
25. Sumita NM, Bezerra MGT, Chacra AR, Netto AP,
Zajdenverg L, Andriolo A et al. Posicionamento oficial sbd, do
controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes : aspectos
clinicos e laboratoriais. 2018; 1–36.
26. Diabetes WJ. Contents. 2019; 9358(9).
27. den Dekker A, Davis FM, Kunkel SL, Gallagher KA.
Targeting epigenetic mechanisms in diabetic wound healing.
Transl Res. 2019; 204(1):39–50.
28. Lima MH de M, Araujo EP. Diabetes Mellitus E O
Processo De Cicatrização Cutânea. Cogitare Enferm. 2013;
18(1):2012–4.
29. Kudiyirickal MG, Pappachan JM. Diabetes mellitus
and oral health. Endocrine. 2015;49 (1):27– 34.
30. Fernandes T, Mafra RP, Vasconcelos MG,
Vasconcelos RG. CONDUTA ODONTOLÓGICA EM
PACIENTES DIABÉTICOS: CONSIDERAÇÕES
CLÍNICAS. 2016 Mar 1; 15(1):1–5.
31. Yarid SD, Garbin CAS, Garbin AJÍ, Francisco KMS.,
Sumida DH. Conduta odontológica no atendimento a
portadores de Diabetes Mellitus. Endocrinol Metab. 2010;
6(1):74–85.
32. Varellis MLZ. O paciente com necessidades
especiais na odontologia: manual prático. 3rd ed. São Paulo:
Santos: GUANABARA KOOGAN LTDA; 2017. 281–290 p.
33. Walton C, King R, Rechtman L, Kaye W, Leray E,
Marrie RA, et al. Rising prevalence of multiple sclerosis
worldwide: Insights from the Atlas of MS, third edition. Mult
Scler J. 2020; 26(14):1816–21.

34. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência
Tecnologia e Insumos Estratégicos. Comissão Nacional de
Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Protocolo
clínico e diretrizes terapêuticas Esclerose Múltipla. Relatório
de recomendação. 2018; (357):50.
35. Thompson AJ, Baranzini SE, Geurts J, Hemmer B,
Ciccarelli O. Multiple sclerosis. Lancet [Internet]. 2018;
391(10130):1622–36. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140- 6736(18)30481-1
36. Rick. Definition of MS: National Multiple Sclerosis
Society [Internet]. National Multiple Sclerosis Society. 1991.
Disponível em:
https://www.nationalmssociety.org/What-is- MS/Definition-
of-MS
37. A Esclerose Múltipla (EM) em detalhes – ABEM _
Associação Brasileira de Esclerose Múltipla [Internet].
Disponível em: https://www.abem.org.br/esclerose-multipla/a-
esclerose-multipla-em-em-detalhes/
38. Brownlee WJ, Hardy TA, Fazekas F, Miller DH.
Diagnosis of multiple sclerosis: progress and challenges.
Lancet. 2017; 389(10076):1336–46.
39. O que é Esclerose Múltipla (EM) – ABEM _
Associação Brasileira de Esclerose Múltipla [Internet].
Disponível em: https://www.abem.org.br/esclerose-
multipla/o-que-e-esclerose-multipla/
40. Types of MS | Multiple Sclerosis [Internet].
International Federation MS. 2016. p. 1. Disponível em:
https://www.msif.org/about-ms/types-of-ms/
41. Sand IK. Classification, diagnosis, and
differential diagnosis of multiple sclerosis. Curr Opin Neurol.
2015; 28(3):193–205.
42. National Multiple Sclerosis Society. Updated
McDonald Criteria Expected to Speed the Diagnosis
of MS and Reduce Misdiagnosis. 2017;1–4. Disponível em:
https://www.nationalmssociety.org/NationalMSSociety/media
/MSNationalFiles/Research/Updated_
McDonald_Criteria_Likely_To_Speed_MS_Diagn
osis_And_Reduce_Misdiagnosis.pdf
43. Manchery N, Henry JD, Nangle MR. A systematic
review of oral health in people with multiple sclerosis.
Community Dent Oral Epidemiol. 2020; 48(2):89–100.
44. Eser E, Almas K. Multiple sclerosis and oral health:
an update. New York State Dent. 2013 Apr 1; 79(3):16–21.
45. Hatipoğlu H, Kabay SC, Güngör Hatipoğlu M.
Multiple Sclerosis and Dentistry: A Contemporary Evaluation.
Türk Nöroloi Dergisi. 2015 Mar 5; 21(1):1–6.
46. Zhang GQ, Meng Y. Oral and craniofacial
manifestations of multiple sclerosis: Implications for the oral
health care provider. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;
19(23):4610–20.
47. Costa RM, Figueiredo FMP, Mariano LC,
Marchionni AM, Tunes RS, Oliveira VMB de. Adaptações em
escovas dentais para pacientes com distúrbios motores: relato
179
de caso. Revista Odontológica do Brasil Central [Internet].
2017 Ago 25 [cited 2023 Apr 9]; 26(77). Disponível em:
https://www.robrac.org.br/seer/index.php/ROBRAC/article/vi
ew/1140
48. Baer AN, Walitt B, Lord MD. Sjögren Syndrome and
Other Causes of Sicca in Older Adults. Rheumatic Disease
Clinics of North America. 2018 Ago; 44(3):419–36.
49. López-pintor RM, Castro F, Hernández G. Oral
Involvement in Patients With Primary Sjögren’s Syndrome.
Multidisciplinary Care by Dentists and Rheumatologists. 2015;
11(6):387–94.
50. Saccucci M, Carlo G Di, Bossù M, Giovarruscio F,
Salucci A, Polimeni A. Autoimmune Diseases and Their
Manifestations on Oral Cavity : Diagnosis and Clinical
Management. Journal of Immunology Research. 2018 May 27;
2018:1–6.
51. Ambrósio LMB et al. Aspectos relevantes da
síndrome de Sjögren para o Cirurgião-Dentista. Ver. Assoc.
Paul. Cir. Dent. 2016 Set 1; 70(3):285–9.
52. Soto-Rojas AE, Kraus A. The Oral Side of Sjögren
Syndrome. Diagnosis and Treatment. A Review. Archives of
Medical Research. 2002 Mar; 33(2):95–106.
53. Trust F, Oak S. Sjögren’s syndrome. 2007;7(1).
54. Cartee, Deborah. Maker, Shannon. Dalonges, Debra.
Manski M. “Sjogren’s syndrome: oral manifestations and
treatment, a dental perspective.” J Dent Hiygiene. 2015;
89(6):365–71.
55. Jensen SB, Vissink A. Salivary Gland Dysfunction
and Xerostomia in Sjogren’s Syndrome. Oral Maxillofac Surg
Clin NA. 2014; 26(1):35–53.
56. Napeñas JJ, Rcs FDS, Rouleau TS, Rcs FDS. Oral
Complications of Sjogren’s Syndrome. 2014; 26:55–62.
57. Carr AJ, Ng W, Figueiredo F, Macleod RI,
Greenwood M. Sjögren’s syndrome – an update for dental
practitioners. Br Dent J. 2012 Out; 213(7):353-7.
58. Sjögren’s Foundation. Symptoms. Disponível em:
https://sjogrens.org/understanding-sjogrens/symptoms
59. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, Criswell LA,
Labetoulle M, Lietman TM et al. 2016 American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism
Classification Criteria for Primary Sjögren’s Syndrome: A
Consensus and Data-Driven Methodology Involving Three
International Patient Cohorts. Arthritis Rheumatol. 2017;
69(1):35–45.
60. Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M,
Weisman M. Reumatologia. 6th ed. 2016 Elsevier Editora Ltda;
2016. 920 p.
61. Escobar DC, Valdés LG, Hurtado OF. Xerostomía en
pacientes con síndrome de Sjögren. 2017; 42(1).
180
62. Hamburger J. Sjogren’s syndrome – managing oral
and systemic symptoms via a multi-disciplinary approach*.
2004; 10:306–9.
63. The Challacombe Scale. 2011;17(1):332172.
64. Sdepanian VL, Morais MB de, Fagundes-Neto U.
Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua
centenária descrição original até os dias atuais. Arquivos de
Gastroenterologia. 1999 Dez; 36(4):244–57.
65. Cenit MC, Olivares M, Codoñer-Franch P, Sanz Y.
Intestinal microbiota and celiac disease: Cause, consequence or
co-evolution? Nutrients. 2015; 7(8):6900–23.
66. Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac
disease. Lancet [Internet]. 2018; 391(10115):70–81.
Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
6736(17)31796-8
67. Kupfer SS, Jabri B. Pathophysiology of Celiac
Disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2012; 22(4):639–60.
68. Doença Celíaca | Fenacelbra [Internet]. 2020.
Disponível em:
http://www.fenacelbra.com.br/fenacelbra/doenca- celiaca/
69. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas - Doeça Celíaca. Portaria SAS/MS no
1149. 2015; 1–8.
70. Vaquero L, Rodríguez-Martín L, León F, Jorquera F,
Vivas S. New coeliac disease treatments and their
complications. Gastroenterología y Hepatología (English
Edition). 2018 Mar; 41(3):191–204.
71. Shannahan S, Leffler DA. Diagnosis and Updates in
Celiac Disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2017;
27(1):79–92.
.com.br/catalogo/ebook/saude-bucal-coletiva-uma-abordagem-ampliada
72. Sdepanian VL, Fagundes-Neto U, Morais MB. Celiac
disease: clinical characteristics and methods used in the
diagnosis of patients registered at the Brazilian Celiac
Association. J Pediatr (Rio J). 2001; 77(2):131–8.
73. Ludvigsson JF, Bai JC, Biagi F, Card TR, Ciacci C,
Ciclitira PJ, et al. Diagnosis and management of adult coeliac
disease: Guidelines from the British society of
gastroenterology. Gut. 2014; 63(8):1210– 28.
74. Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, Colletti RB, Fasano
A, Guandalini S, et al. Guideline for the diagnosis and
treatment of celiac disease in children: Recommendations of
the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;
40(1):1–19.
75. Fried M, Corazza GR, Schuppan D, Catassi C, Greco
L, Cohen H, et al. Doença Celíaca. 2005; 10:1-8.
76. Cosnes J, Nion-Larmurier I. Les complications de la
maladie cœliaque. Pathol Biol. 2013; 61(2):e21–6.
77. Rauen MS, Back JC de V, Moreira EAM. Doença
celíaca: sua relação com a saúde bucal. Rev Nutr. 2005;
18(2):271–6.
78. Macho VMP, Coelho AS, Veloso e Silva DM,
Andrade DJC de. Oral Manifestations in Pediatric Patients with
Coeliac Disease – A Review Article. Open Dent J. 2017;
11(1):539–45.
79. Pizzatto, E. & Gabardo, M. Saúde Bucal Coletiva:
uma visão ampliada. Ponta Grossa: Atena editora; 2021.
Disponível em: https://www.atenaeditora