Livro 03

Unidade III
Unidade III
7 A depressão e sua repercussão no adoecimento e no tratamento
Começaremos agora nosso estudo sobre a depressão e a sua repercussão no adoecimento e no

tratamento. Este sempre foi um tema que despertou muita preocupação nos profissionais, pois a baixa
disposição e o estado de ânimo da pessoa com depressão dificulta o desenvolvimento do trabalho dos
profissionais que atuam junto a essa demanda.
Comumente ouvimos as pessoas falarem que estão deprimidas, e mais comum ainda é a expressão
“estou deprê”. Tenho certeza de que você já ouviu isso, não é mesmo? Mas será que depressão é algo
assim tão simples que em um dia se tem e em outro não se tem mais? Claro que não!
Depressão é um quadro psíquico sério que se não for adequadamente tratado pode levar a pessoa
a desenvolver comportamentos que trarão transtornos enormes tanto para si mesma como para
sua família. A pessoa com depressão, além de ter afetada sua relação com o mundo, apresenta certa
mudança na postura corporal. Se não houver orientação e tratamento, a motivação para sair do episódio
depressivo será muito difícil.
Iniciemos com a sua definição de acordo com a Classificação de Transtornos Mentais e de

Comportamento da CID‑10 (OMS, 2007), que coloca a depressão como parte dos transtornos de humor
(afetivos), Código F32 – Episódio depressivo, assim descrito:
• Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão (leve, moderado ou grave), o
paciente apresenta rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição da atividade. Existe
alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse e diminuição da capacidade
de concentração, associadas em geral a fadiga acentuada, mesmo após um esforço mínimo.
Observam‑se em geral problemas de sono e diminuição do apetite. Existe quase sempre uma
diminuição da autoestima e da autoconfiança e frequentemente ideias de culpabilidade e/ou
indignidade, mesmo nas formas leves. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo
as circunstâncias e pode acompanhar‑se de sintomas ditos “somáticos” – por exemplo, perda de
interesse ou prazer, despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar,
agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora acentuada, agitação, perda de apetite,
perda de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem três graus de um
episódio depressivo: leve, moderado e grave.
— Inclui episódios isolados de uma:
- depressão psicogênica;
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Psicologia Aplicada à Fisioterapia
- depressão reativa;
- reação depressiva.
— Exclui, quando associados com transtornos de conduta em F91.‑(F92.0):
- transtornos de adaptação (F43.2);
- transtorno depressivo recorrente (F33.‑).
É importante esclarecer que a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID‑10

é um manual publicado pela OMS, sendo referência para a classificação de todos os transtornos mentais,
trazendo as descrições clínicas e as diretrizes para o diagnóstico.
Vamos definir as depressões conforme as suas variedades descritas na CID‑10 (ORGANIZAÇÃO

MUNDIAL DA SAÚDE, 2007):
• episódio depressivo leve: nele, geralmente estão presentes ao menos dois ou três dos sintomas
citados anteriormente. O paciente usualmente sofre com a presença desses sintomas, mas
provavelmente será capaz de desempenhar a maior parte das atividades;
• episódio depressivo moderado: nele, geralmente estão presentes quatro ou mais dos sintomas
citados anteriormente e o paciente aparentemente tem muita dificuldade para continuar a
desempenhar as atividades de rotina;
• episódio depressivo grave sem sintoma psicótico: episódio depressivo no qual vários dos
sintomas são acentuados e angustiantes, tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia
ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e observa‑se em geral uma série de sintoma
“somáticos”.
— Depressão:
- agitada;
- maior (episódio único sem sintomas psicóticos);
- maior vital.
• episódio depressivo grave com sintomas psicóticos: episódio depressivo correspondente à

descrição de um episódio depressivo grave (F32.2), mas acompanhado de alucinações, de ideias
delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de tal gravidade que todas as atividades
sociais normais tornam‑se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de desidratação
ou de desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do
distúrbio afetivo. Há episódios isolados de:
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Unidade III
— depressão:
- maior com sintomas psicóticos;
- psicótica;
- psicose depressiva;
- psicogênica;
- reativa.
• Outros episódios depressivos:
— depressão atípica;
— episódios isolados de uma depressão “mascarada” SOE;
— episódio depressivo não especificado;
— depressão SOE;
— transtorno depressivo SOE.
Observe com quantas variáveis a depressão pode ser manifestar. Em todas elas existe com certeza
um grande sofrimento para a pessoa e para aqueles que a cercam.
Seja qual for a característica da depressão, vemos que há em comum entre todos os tipos o sentimento
de inutilidade e a perda da autoestima e da autoconfiança, entre outros sentimentos. Consequentemente,
haverá a perda do equilíbrio e da disposição para o enfrentamento de situações do dia a dia.
Morris e Maisto (2004, p. 408) citam os sintomas para o diagnóstico da depressão de acordo com
DSM‑IV, que orienta que ao menos cinco dos sintomas a seguir, incluindo pelo menos um dos dois
primeiros, devem estar presentes:
• Temperamento deprimido: a pessoa se sente triste ou vazia na maior

parte do dia, quase todos os dias – ou os outros observam esses
sintomas?
• Perda de interesse no prazer: a pessoa perdeu interesse em

desempenhar as atividades normais, como trabalhar ou ir a eventos
sociais? A pessoa parece estar “simplesmente levando” a vida diária,
sem obter qualquer prazer dela?
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• Perda ou ganho significativo de peso: a pessoa ganhou peso ou

perdeu mais de cinco por cento do peso corporal em um mês? A
pessoa perdeu o interesse em comer ou reclama que a comida perdeu
o sabor?
• Transtornos de sono: a pessoa está com dificuldades para dormir – ou,

ao contrário, está dormindo demais?
• Transtornos nas atividades motoras: os outros observam uma

mudança no nível de atividade da pessoa? A pessoa “fica parada” ou
demonstra agitação e inquietação incomuns?
• Fadiga: a pessoa se queixa de estar constantemente cansada e sem

energia?
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva: a pessoa expressa

sentimentos como “você ficaria melhor sem mim” ou “sou o mal e
arruíno tudo para todos que amo”?
• Incapacidade para se concentrar: a pessoa reclama de falta de

memória (“simplesmente não consigo me lembrar de mais nada”) ou
da incapacidade de concentrar a atenção em tarefas simples, como a
leitura de um jornal?
• Pensamentos recorrentes de morte: a pessoa fala em cometer suicídio

ou expressa o desejo de estar morta?
A depressão provoca instabilidade emocional na pessoa e dificuldade para aqueles que convivem com
ela. Quando surgem os sinais da depressão, é importante a busca de ajuda, e somente um profissional
especializado – no caso, o psiquiatra – poderá fazer o diagnóstico e o acompanhamento medicamentoso.
Infelizmente, é comum a pessoa recusar ajuda e principalmente o tratamento, alegando que está
bem e que “não gosta de tomar remédio”. Cuidado! A ajuda é sempre necessária.
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Figura 19
Como profissional da área da saúde, é importante o diálogo com o paciente e a comunicação também
com a família, pois ela deve ser o apoio no dia a dia do paciente.
É necessário observar que a pessoa que apresenta as características descritas no quadro de depressão
simples, se não tratada, gradativamente poderá evoluir para o quadro moderado e finalmente para o
episódio grave com risco de suicídio. É preciso estar atento: quanto mais demorado for o diagnóstico e
o tratamento, mais difícil será o tratamento.
Outro fato importante: além do acompanhamento com o médico psiquiatra, é necessário o trabalho
com o psicólogo, visto que a pessoa precisa entender o que está acontecendo com ela, aceitar o seu
diagnóstico e, consequentemente, o tratamento, buscando de volta o equilíbrio perdido.
Vale saber que assim como outras psicopatologias, a depressão pode acometer todas as pessoas,
independente do nível socioeconômico‑cultural ou idade. Isso significa que todos nós somos vulneráveis
a desenvolver depressão; portanto, estar atento aos sinais do paciente e às queixas da família e do
próprio paciente são meios de ajudar no encaminhamento e na detecção do diagnóstico precoce.
Quanto à adesão ao tratamento da fisioterapia, esta é uma questão delicada quando o indivíduo
apresenta um quadro de depressão. Geralmente, pelas próprias características da doença, a pessoa tende
a não acreditar que é possível melhorar.
Não esqueça que são sintomas da depressão a perda da autoestima e da autoconfiança, o que é
suficiente para levar a pessoa a não acreditar que a sua melhora é possível ou mesmo que vale a pena
o tratamento e/ou a cura.
Observação
O DSM‑IV‑TR estabelece os critérios para o diagnóstico das perturbações

mentais, servindo como referência para os profissionais de saúde da mente.
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7.1 Fatores motivacionais: a importância da motivação no tratamento
Outro fator importante no atendimento à pessoa doente diz respeito aos aspectos motivacionais
para o tratamento, pois, conforme já estudamos, é necessário que a pessoa se sinta envolvida no
seu tratamento para que o resultado possa ser o esperado, tanto pelo indivíduo que se submete ao
tratamento como para o profissional.
Iniciando nossos estudos sobre motivação, vamos ao significado da palavra apresentada pelo
dicionário da língua portuguesa (MICHAELIS, 1998):
1 Ato de motivar. 2 Exposição de motivos. 3 Psicol Espécie de energia

psicológica ou tensão que põe em movimento o organismo humano,
determinando um dado comportamento. 4 Sociol Processo de iniciação de
uma ação consciente e voluntária.
Interessante observar que, de acordo com os significados apresentados, todos os seres são
constantemente motivados para alguma coisa, seja para o trabalho ou para os estudos; algo sempre
impulsiona a pessoa para alguma ação, havendo sempre um motivo para que o sujeito siga em uma
determinada direção.
Buscando o significado dentro dos estudos da Psicologia, encontramos em Lindzey, Hall e Thompson
(1977, p. 328) a seguinte explicação:
[...] um motivo é qualquer coisa que inicia o comportamento. Há duas

classes de motivos: impulsos (ou necessidades) e incentivos. Os impulsos
(drives) são incitações à ação. Impulsos originados em processos orgânicos
internos, identificáveis, são chamados impulsos não aprendidos ou
primários. A fome é um exemplo. Outros impulsos são adquiridos através da
aprendizagem; a competição é um tipo de impulso aprendido.
As colocações dos autores se referem à chamada teoria da redução dos impulsos. Conforme
explicam Morris e Maisto (2004), as necessidades corporais, como a fome, cria um estado de tensão
ou estimulação chamado impulso. Aqui, o comportamento será a busca da comida a fim de que o
organismo retorne ao equilíbrio anterior. A teoria da redução dos impulsos classifica os impulsos em
duas categorias:
• impulsos inatos: conforme colocação de Lindzey, Hall e Thompson (1977), são os impulsos não
aprendidos, chamados também de primários. Estão presentes em todos os seres e garantem a
sobrevivência das espécies, inclusive humana. Exemplos desses impulsos: sexo, fome e sede;
• impulsos secundários: ao contrário dos anteriores, estes são adquiridos por meio da aprendizagem
e podem mudar de uma pessoa para outra, pois cada indivíduo pode sentir‑se motivado a buscar
sua satisfação de diferentes maneiras e de acordo com os estímulos que recebeu. Alguns são
motivados a praticar boas ações e outras a ganhar dinheiro, por exemplo.
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Outro estudo sobre a motivação é a teoria da ativação, a qual Morris e Maisto (2004, p. 263)
explicam:
[...] a ativação se refere a um estado de alerta. O nível de ativação que ocorre

em um determinado momento se apresenta ao longo de um continuum.
Numa ponta, está o estado de alerta extremo; na outra, está o sono. Às
vezes, o comportamento parece ser motivado pelo desejo de reduzir o
estado de ativação; em outros momentos, parece ser motivado pelo desejo
de intensificar esse mesmo estado. Por exemplo: quando você está cansado,
tira um cochilo. Quando está entediado, vê TV.
Interessante observar que nessa teoria os “extremos” acontecem, ou seja, o indivíduo busca o
comportamento que o leve ao nível ideal de ativação. Num determinado momento ele está envolvido
em uma atividade de trabalho ou estudo e em outro momento sente necessidade de parar e tomar água
ou conversar com um colega.
Alguns estudiosos observam que podem haver motivações externas à pessoa e que também são
importantes – por exemplo, o cheiro de alguns alimentos quando estão sendo preparados e que levam
a pessoa a comer, mesmo quando ela não está com fome. No caso, os incentivos do ambiente exercem
influência sobre o comportamento.
O psicólogo americano Abraham Maslow (1908‑1970) hierarquizou os motivos que levam a pessoa
a apresentar determinados comportamentos. As necessidades corporais estão na base da sua pirâmide.
Observe a figura a seguir e conheça a classificação ou hierarquia proposta por Maslow:

Necessidades espirituais?
Autorrealização
Motivação
Necessidade de status
Necessidade sociais
Fatores higiênicos Necessidade segurança
Desmotivação
Necessidade do corpo
Figura 20 – Pirâmide das Necessidades de Maslow
Veja que as necessidades que estão na base são primordiais para a sobrevivência humana. De
acordo com Maslow, conforme tais necessidades vão sendo atendidas, o indivíduo vai galgando níveis
superiores. Morris e Maisto (2004, p. 265) afirmam que Maslow acreditava que “o mais elevado motivo
da hierarquia era a autorrealização – o desejo que uma pessoa tem de desenvolver todo o seu potencial”.
Sobre a hierarquia de Maslow, Fontana (2003, p. 234) apresenta a seguinte explicação:
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[...] a hierarquia de Maslow mostra que se os indivíduos têm suas necessidades

fisiológicas satisfeitas, junto com suas necessidades de proteção de
agressores, eles se tornam interessados basicamente em ser aceitos por sua
família e por seu grupo social (necessidades sociais). Uma vez aceitos, eles se
preocuparão em seguida em ser estimados pelos outros, para que possam vir
a pensar bem de si mesmos. Tendo satisfeito essas necessidades, eles passam
para necessidades cognitivas e estéticas e, por fim, para a autoefetivação,
que é um conceito mais difícil, mas ao qual Maslow dá grande destaque. A
autoefetivação significa que os indivíduos desenvolvem as características
peculiares a pessoas maduras e bem ajustadas.
Lembrete
Podemos então entender que autorrealização só é possível de ser

alcançada depois que todas as necessidades da pessoa tiverem sido
atingidas.
O trabalho apresentado por Maslow nos leva a questionar sobre a impossibilidade de muitas pessoas
não conseguirem, por diferentes razões, ter satisfeitas as suas necessidades básicas. Nesse caso, os
autores Morris e Maisto (2004, pp. 265‑266) explicam que:
[...] de fato, a dificuldade em satisfazer necessidades básicas pode na verdade

promover a satisfação de necessidades superiores: um casal com dificuldades
financeiras para construir uma família pode acabar se aproximando muito
mais como resultado dessa vivência.
A teoria de Maslow nos leva a refletir sobre diversas situações a respeito das diferenças entre as
pessoas, a vontade e as motivações que impulsionam cada sujeito e o desejo de estar no mais alto grau
da pirâmide ou não, tendo em vista que o que é importante para um pode não o ser para outro.
É interessante que você reflita sobre essas questões, que são de grande valia para o entendimento da
motivação em diferentes níveis para cada indivíduo. A importância de se conhecer as teorias da motivação
se justifica porque é importante que os profissionais, principalmente da área da saúde, entendam os
mecanismos que levam a pessoa a apresentar determinados comportamentos, principalmente quando
necessitam aderir a tratamentos específicos.
Algumas vezes, o sujeito pode apresentar dificuldade na aceitação exatamente por não se sentir
motivado ou não acreditar que aquilo será melhor para ele. É fundamental que o profissional esteja
atento às motivações que levaram a pessoa até o tratamento.
Podemos citar como exemplo a pessoa que segue motivada para o tratamento porque deseja apenas
o alívio da sua dor, visto que conviver com ela é insuportável. Nesse caso, assim que ela encontra o
alívio, abandona o tratamento. Assim, a motivação não está baseada na busca da cura ou da melhora
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prolongada, pois para isso seria necessário que o sujeito se sentisse motivado, acreditasse e se lançasse
para alcançar seus objetivos.
É sempre importante que, para que o sujeito se sinta motivado, ele entenda o que está acontecendo,
a partir de uma linguagem acessível em que haja espaço para questionamentos. Caso contrário, não será
possível sentir motivação na pessoa, afinal, como se sentir motivado se o indivíduo não compreende o
que está acontecendo com ele?
Portanto, é fundamental que, quando você for um profissional, procure diagnosticar a motivação
do seu cliente para o tratamento. Use de seus conhecimentos técnicos explicando a ele todas as etapas
e condutas do seu trabalho em uma linguagem que ele possa entender e na qual sinta‑se seguro e
motivado.
7.2 Pouca ou nenhuma melhora dos “pacientes” e aspectos psicológicos do

fisioterapeuta
Continuando o tema anterior e pensando em todo o esforço do profissional para a cura ou

reabilitação do seu cliente, nem sempre os resultados propostos com relação ao tratamento são atingidos
conforme os objetivos estabelecidos. Isso quer dizer que o conhecimento e o uso de técnicas específicas
e corretamente usadas podem não levar aos objetivos esperados. Nesses casos, temos que nos ater
também às condições emocionais do profissional – afinal, na maior parte das vezes ele é preparado
profissionalmente para a cura do outro ou para promover a sua significativa melhora.
Até o momento, nossos estudos estão direcionados principalmente para a compreensão do outro, ou
seja, do cliente, seu comportamento, seus aspectos psicoemocionais, suas expectativas e seus recursos
de enfrentamento diante do adoecer, mas também se faz necessário refletirmos sobre os aspectos
emocionais do profissional e a qualidade da relação interpessoal que é estabelecida durante o período
de tratamento. Sobre esse tema, Martins (2004, p. 21) nos coloca que:
[...] assim como a preocupação com a qualidade técnica faz com que, em
cada área, se desenvolvam temas específicos, que constituem parte do
que chamamos de conhecimentos e habilidades relativos à áreas técnica,
a abordagem da qualidade interacional também torna necessário o
estudo de vários temas teóricos e a reflexão sobre o desenvolvimento
de atitudes.
A autora afirma ainda que tão importante quanto o profissional conhecer os motivos do
comportamento do cliente é ter conhecimento também sobre os efeitos que esses comportamentos
provocam no próprio profissional, como a angústia, a impotência e a raiva.
Podemos entender esses sentimentos como mecanismos de defesa por parte do profissional,
que de alguma maneira irão influenciar em sua relação com o outro, podendo provocar no cliente
comportamento de distanciamento, incompreensão de suas queixas e desmotivação para o tratamento.
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Consideramos que as relações interpessoais carregam em si muito mais do que se pode esperar;
afinal, nem sempre elas ocorrem no plano da objetividade, e a subjetividade das relações trazem em si
emoções e sentimentos que são inerentes a ela. Um exemplo disso ocorre quando o profissional tem
diante dele um cliente com característica de baixa autoestima, que sente‑se desmotivado para a cura,
embora ela possa acontecer. A convivência com pessoas com tais características é difícil e, principalmente
na relação profissional‑cliente, pode desmotivar um profissional que não esteja preparado para lidar
com pessoas que carregam a vida como se ela fosse um fardo. Nesse sentido, Martins (2004, p. 22) faz
a seguinte afirmação e comenta sobre Bleger (1979):
Seres humanos são tanto os clientes como os profissionais, ou seja, ambos têm necessidades,
desejos, medos e carências. Bleger (1979) se opõe à “velha ilusão, tão difundida, de que uma tarefa é
mais bem realizada quando são excluídos os chamados fatores subjetivos e ela é considerada apenas
objetivamente”, e afirma que, pelo contrário, “o mais alto grau de eficiência em uma tarefa é obtido
quando se incorpora sistematicamente à ela o ser humano total”. No âmbito do humano, portanto,
alcança‑se maior objetividade incorporando os fatores subjetivos, quer dizer, tomando as coisas tal
como acontecem, para entendê‑las, e poder fazer com que aconteçam da melhor maneira. Essa é a
forma de evitar a atividade desumanizada e desumanizante.
Para que as relações possam acontecer num plano de compreensão e entendimento, a autora propõe
a formação da “aliança terapêutica”, visto que ela é o elemento fundamental e a mola propulsora para
o vínculo profissional‑cliente.
Outro ponto importante a ser observado é a relação de transferência e contra‑transferência que

se dá entre cliente‑profissional e profissional‑cliente. Já abordamos esse tema, portanto sugiro que
você reveja tais conteúdos e reflita sobre as diversas interferências que podem acontecer nas relações
interpessoais e o quanto isso pode trazer benefícios positivos ou negativos, tanto para o cliente como
também o profissional.
Além das questões discorridas sobre a relação profissional‑cliente, Perdicaris e Silva (2008, p. 407)
mostram que tal relação pode se apresentar seguindo basicamente três modelos, que são os seguintes:
• Modelo ativo/passivo: surge quando os profissionais decidem o

tratamento de forma praticamente unilateral.
• Modelo de cooperação: segundo esse modelo, o diagnóstico é

estabelecido e as opções terapêuticas são apresentadas (inclusive com
a participação de familiares) para que se busque a melhor solução.
• Modelo de participação e consentimento mútuos: nessa modalidade,

os profissionais têm o papel de ajudar o cliente a se ajudar. São
parceiros, cada qual com atribuições e responsabilidades, no resgate
do melhor de si, na busca de um equilíbrio psicossociobiológico. Esse
modelo é aplicável nas chamadas doenças crônicas não transmissíveis
(DCNT), entre as quais se encontra o câncer. Nos países desenvolvidos,
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cada vez mais os indivíduos exigem informações adequadas, inclusive

para que se possa auto ajudar e controlar a saúde, de maneira mais
integrada e integradora.
Ao seguir o modelo de participação e consentimento mútuos proposto pela autora, o

profissional estará estabelecendo uma comunicação sincera com seu cliente e transmitindo a ele
a segurança necessária para manutenção do tratamento e a possibilidade da cura, quando ela
for possível.
Na verdade, não há fórmulas para que a boa relação e a comunicação atinjam o seu ideal. A
necessidade está justamente na compreensão da dinâmica que ocorre nas relações interpessoais.
O reconhecimento de que a dor tanto física quanto psíquica do cliente pode atingir de alguma
maneira o profissional é um meio de tornar mais amena a convivência com o sofrimento do outro.
Assim, o uso do conhecimento aliado à compreensão da fragilidade e limitações que o cliente pode
apresentar ajuda o profissional a lidar de uma melhor maneira com suas próprias limitações e com o
sentimento de impotência que surge frente às dificuldades do outro.
Todo preparo é necessário para o profissional, principalmente se ele optar por trabalhar com doenças
graves e com pacientes fora de possibilidade de cura. Nesse caso, é necessário o conhecimento técnico,
mas fundamentalmente o preparo pessoal, pois o profissional entrará em contato com situações limites
e com a morte do outro.
A próxima etapa do nosso estudo irá justamente abordar os aspectos emocionais do paciente
terminal e da morte. Você verá logo de início o quanto é difícil o contato com a finitude humana e que,
independentemente da idade, todos nós estamos expostos a ela.
7.3 Paciente terminal e a morte
Vamos iniciar o tema sobre o paciente terminal e morte relatando um estudo de caso:
P.V., 11 anos de idade, sexo masculino, diagnóstico de linfoma Hodgkin, em tratamento

de quimioterapia há seis meses. De origem humilde, os pais são trabalhadores rurais. P.V. é o
mais novo e “temporão” de quatro filhos, como explica a mãe. No início, sem compreender
muito bem o que está acontecendo, é ela quem acompanha o filho durante o tratamento,
deixando para trás os outros filhos e o marido, que continuam com o trabalho na lavoura.
P.V. frequentava a terceira série do Ensino Fundamental até adoecer e diz sentir falta da
escola e da vida livre.
Apesar do tratamento, a doença não tem apresentado sinais de remissão e P.V. se sente
cada vez mais enfraquecido. Num determinado dia, ele solicita lápis, lápis de cor, papel e
borracha, porque quer escrever e desenhar, e reclama que está cansado dos brinquedos do
hospital. Trazido o material, P.V. passa horas desenhando e escrevendo.
130
Entre as idas e vindas para o hospital, P.V. resolve certo dia dar de presente para cada
um da equipe um desenho seu. Comovidos, todos se emocionaram com o gesto carinhoso
do menino. Mas a maior surpresa foi com a relação ao papel que P.V. entregou para sua
mãe, pedindo que ela lesse e cumprisse o que havia escrito. Chocada, a mãe pegou o papel
que o filho lhe entregou e nele constava a relação dos seus “pertences” e a determinação de
que cada objeto fosse dado para uma determinada pessoa da família – enfim, os poucos e
simples “brinquedos” que ele tinha estavam agora sendo doados.
Toda a equipe ficou apreensiva com aquele gesto e procurou orientar a mãe na sua
compreensão daquilo que para ela já havia sido entendido como uma despedida.
Poucas semanas depois, P.V. foi a óbito. A equipe pôde estar próxima da família e lamentou
a sua morte. Emocionados, tiveram a oportunidade de conversar sobre a trajetória de P.V.
e os muitos momentos difíceis que ele viveu em tão pouco tempo de existência. Também
lembraram com carinho da alegria de P.V. quando contava sobre sua vida de liberdade no
sítio.
No caso, pudemos observar muitos elementos importantes na relação que envolve o profissional,
a pessoa com doença, a família e a sociedade. Assim, observa‑se que é preciso que a intervenção não
seja prejudicada em função da realidade, pois os familiares podem necessitar de ações que não serão
executadas quando não se consegue separar a emoção da técnica.
Outra questão que pudemos observar é a de que a morte pode ser entendida de maneira diferenciada,
assim é uma realidade heterogênia, como se observa no estudo de caso, a qual o jovem por já ter claro
sua realidade fez a declaração de quem iria ficar com seus pertences após sua morte, pois para que esse
tipo de documento seja realizado a pessoa tem que ter a morte como algo natural à vida.
Também conseguimos associar essa perspectiva ao filme Uma prova de amor, que tem a mesma
realidade. Veja a sinopse do filme:
Sara (Cameron Diaz) e Brian Fitzgerald (Jason Patric) são informados que Kate (Sofia
Vassilieva), sua filha, tem leucemia e possui poucos anos de vida. O médico sugere aos
pais que tentem um procedimento médico ortodoxo, gerando um filho de proveta que
seja um doador compatível com Kate. Disposto a tudo para salvar a filha, eles aceitam a
proposta. Assim nasce Anna (Abigail Breslin), que logo ao nascer doa sangue de seu cordão
umbilical para a irmã. Anos depois, os médicos decidem fazer um transplante de medula
de Anna para Kate. Ao atingir 11 anos, Anna precisa doar um rim para a irmã. Cansada dos
procedimentos médicos aos quais é submetida, ela decide enfrentar os pais e lutar na justiça
por emancipação médica, de forma a que tenha direito a decidir o que fazer com seu corpo.
Para defendê‑la, ela contrata Campbell Alexander (Alec Baldwin), um advogado que cuidará
de seus interesses.
Fonte: <http://www.adorocinema.com/filmes/filme‑130304/>.
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Unidade III
Saiba mais
Assista ao filme Uma prova de amor, produção americana de 2009,

dirigida por Nick Cassavetes.
Percebe‑se que, por pensarem diferente, as pessoas possuem comportamentos distintos em

uma mesma situação. É necessário, para que um profissional seja diferenciado, que seja garantida a
individualidade no atendimento.
O caso parece inquietante pela idade de P.V., mas o propósito inicial é exatamente o de levar você,
aluno, a refletir sobre a questão da morte. O tema em si já desperta incômodo na maioria das pessoas, e
quando se trata de crianças ou jovens, esse desconforto parece ficar ainda maior, pois há em todos nós
a “fantasia” de que a morte é algo distante e que acontece somente na velhice.
Entretanto, a realidade é diferente, infelizmente. De acordo com Kovács (2008), a questão da

temporalidade é relativa, pois a afirmativa de que um idoso com doença grave está próximo da morte é
constantemente contrariada, afinal, pessoas jovens e saudáveis morrem antes deles.
Acreditamos que o menino P.V., diante de uma realidade tão difícil, apesar da pouca idade, quis
deixar aquilo que era seu para as pessoas que amava, pois o vínculo seria mantido após sua partida por
meio dos pertences que ele deixou.
Não raro encontramos histórias como a de P.V. tanto na prática profissional como na descrição da
literatura – pessoas que, independentemente da idade, despedem‑se das pessoas queridas e deixam
recomendações ou até mesmo uma organização para os que ficam, podendo assim partir em paz.
Mas como é possível para o profissional enfrentar tais situações? Como lidar com a morte do outros?
Podemos considerar que trabalhar com pacientes com doenças graves é um desafio para os
profissionais, pois a morte é algo inerente à condição humana e atinge a todos indiscriminadamente. Isso
significa dizer que estar próximo de alguém que está partindo faz com que o profissional se aproxime
da certeza da própria finitude.
Algumas das maneiras possíveis para minimizar a angustia do profissional é ele estar preparado para
o trabalho, especializando‑se para isso, e estar inserido em uma equipe que tenha como meta oferecer
as melhores condições possíveis para o paciente e que saiba trocar entre si os momentos mais difíceis.
Agora, vamos ao conceito de paciente terminal descrito por Kovács (2003):
[...] o conceito de paciente terminal é historicamente relacionado com o

século XX, por causa da alteração na trajetória de doenças que, no passado,
eram fulminantes; observa‑se sua cronificação, graças ao desenvolvimento
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da medicina, da cirurgia e da farmacologia. Muitas ainda não têm cura,

como alguns tipos de câncer, Aids e moléstias degenerativas, o que faz com
que alguns pacientes vivam anos com necessidade de cuidados constantes.
De fato, além dos avanços médicos e farmacológicos, temos o avanço tecnológico, que permite
o diagnóstico precoce de doenças. Porém, embora seja possível o prolongamento da vida, existem
determinadas doenças que por si só carregam o estigma da morte, conforme citado pela autora, como é
caso do câncer, da Aids e das doenças degenerativas. Nesses casos, escreve Kovács (2003, p. 107) que “o
rótulo ‘paciente terminal’ é usado de forma estereotipada para pacientes que apresentam doenças com
prognóstico reservado, mesmo que estejam em fase de diagnóstico e de tratamento”.
Nesses casos, o apoio profissional com o esclarecimento e a orientação correta poderá ser fundamental
para que a pessoa não desanime diante do diagnóstico e siga com esperança em seu tratamento. Outro
ponto importante é com relação à família, que também deve ser olhada e orientada. Conforme Carvalho
(1996), o medo do sofrimento pela perda faz, muitas vezes, com que os familiares evitem entrar em
contato explicito com o assunto “morrer”.
Atualmente, quando o paciente recebe o diagnóstico de uma doença grave, ele passa a ser considerado
e tratado dentro do conceito de cuidados paliativos (CP). Mas o que vem a ser cuidados paliativos?
Pessini (2004, p. 166), citando a definição da Organização Mundial de Saúde, escreve:
[...] cuidados paliativos são uma abordagem que aprimora a qualidade de

vida dos pacientes e família que enfrentam problemas associados com
doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento,
por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e
outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual.
É importante notar que a família também é incluída nos cuidados paliativos, pois é sabido que a
doença afeta diretamente a família, que precisa ser vista e cuidada pelos profissionais.
O Ministério as Saúde (2012) também apresenta sua definição de cuidados paliativos como:
[...] o conjunto de ações interdisciplinares, promovido por uma equipe de

profissionais da saúde e voltado para o alívio do sofrimento físico, emocional,
espiritual e psicossocial de doentes com prognóstico reservado, acometidos
por condições ou doenças em estágio irreversível.
Embora o Ministério da Saúde não cite a família de modo explícito, podemos entender que ela está
inserida no aspecto psicossocial.
Pessini (2004) esclarece que os cuidados paliativos não devem ser vistos como diferentes de outras
formas ou áreas de tratamento, mas à medida em que ocorre o agravamento da doença, é possível
que hajam necessidades especiais tanto do doente como da família. Com isso, a equipe que oferece os
cuidados paliativos deve estar preparada para atender a tais necessidades.
133
Unidade III
A OMS aponta os princípios fundamentais, conforme cita e comenta Pessini (2004, pp.167‑168):
• Os CP valorizam o atingir e manter um nível ótimo de dor e

administração dos sintomas. Isto exigirá uma avaliação detalhada de
cada doente, levando em conta sua história detalhada, exame físico
e pesquisas, se apropriado. Os doentes devem ter acesso imediato
a toda medicação necessária, incluindo uma variedade de opioides
numa gama de formulações.
• Os CP afirmam a vida e encaram o morrer como um processo

normal. O que todos nós compartilhamos em comum é a realidade
inescapável de nossa morte. Os pacientes que solicitam CP não devem
ser vistos como falhas médicas. Os CP visam assegurar que os doentes
sejam capacitados e encorajados a viver sua vida de uma forma útil,
produtiva e plena, até o momento da sua morte. A importância da
reabilitação, em termos de bem-estar físico, psíquico e espiritual, não
pode ser negligenciada.
• Os CP não apressam e nem adiam a morte. Intervenções de CP não

devem ser para abreviar a vida prematuramente, da mesma maneira
que as tecnologias disponíveis na moderna prática médica não são
aplicadas para prolongar a vida de forma natural. Os médicos não
são obrigados a continuar tratamentos que são considerados fúteis
e excessivamente onerosos para o paciente. Da mesma forma, os
pacientes podem recusar tratamentos médicos. Quando o processo
da doença conduz a vida para um final natural, os doentes devem
receber conforto físico, emocional e espiritual. Especificamente,
presta‑se atenção para o fato de que a eutanásia e o suicídio assistido
não estão incluídos em nenhuma definição de CP.
• Os CP integram aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados do

paciente. Um nível elevado de cuidado físico é certamente de vital
importância, mas não suficiente em si mesmo. Não devemos reduzir a
pessoa humana a uma simples entidade biológica.
• Os CP oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a

viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte.
Neste sentido, é importante ressaltar que o paciente estabelece os
objetivos e prioridades. O papel do profissional da saúde é capacitar
e assistir o paciente em atingir seu objetivo identificado. É evidente
que as prioridades de um paciente podem mudar dramaticamente
com o tempo. O profissional deve estar consciente dessas mudanças e
responder consequentemente.
134
• Os CP ajudam a família a lidar com a doença do paciente e no luto.

Em CP, a família é uma unidade de cuidados. Neste sentido, os
membros da família terão suas questões e dificuldades, que devem
ser identificadas e trabalhadas. O trabalho em relação ao cuidado com
o luto se inicia bem antes do momento da morte do doente.
• Os CP exigem uma abordagem de equipe. É evidente que do exposto

até o momento, nenhuma pessoa, ou disciplina somente, pode
adequadamente lidar com a gama e complexidade das questões que
surgem durante o período de CP. Embora a equipe central, consistindo
de médico, enfermeira e assistente social, possa prover o cuidado
necessário, é útil a colaboração de uma gama maior de profissionais
da área médica, de enfermagem e outros aliados. Para que essa equipe
trabalhe de forma coesa, é criticamente importante que se tenham
metas e os objetivos partilhados, bem como meios rápidos e efetivos
de comunicação.
• Os CP visam aprimorar a qualidade de vida. Esta questão de qualidade

de vida atraiu muito interesse de pesquisa nos últimos anos. É
importante reconhecer que isto não é simplesmente uma medida de
conforto físico ou de capacidade funcional. Antes, trata‑se de algo
que somente pode ser definido pela pessoa doente, e é também algo
que pode se alterar significativamente ao longo do tempo.
• Os CP são aplicáveis no estágio inicial da doença, concomitantemente

com as modificações da doença e terapias que prolongam a vida.
Historicamente os CP foram associados com os cuidados oferecidos
a doentes de câncer próximos da morte. Reconhece‑se que os CP
têm muito a oferecer aos pacientes e familiares no estágio inicial do
curso da doença, pelo menos a partir do momento em que se atinge
o estágio avançado da doença e a progressão não pode ser evitada.
Isto exige que os serviços de CP estejam intimamente integrados com
toda a gama de serviços de saúde, seja no hospital ou em instituições
comunitárias.
Os comentários realizados pelo autor são muito claros e nos fazem refletir sobre a importância dos
cuidados paliativos, a partir da valorização da vida e do respeito ao paciente e à família.
Mas e os sentimentos do paciente que se encontra na condição de terminalidade? De que maneira

entender esse momento que ele está vivendo?
Certamente, conhecermos os sentimentos do paciente, seus desejos e emoções na etapa final da

vida nos ajuda a reconhecer que, apesar de sua condição, ele é um sujeito com direitos e desejos e que
deve receber todo apoio necessário não somente da família como também da equipe.
135
Unidade III
Apresentamos a seguir o texto extraído do seminário Paciente terminal: como ajudá‑lo, em Lansing,
Michigan, EUA, conforme Macieira (2001, p. 146):
• Tenho o direito de ser tratado como pessoa humana até que eu morra.
• Tenho o direito de ter esperança, não importa que mudanças possam

acontecer.
• Tenho direito de ser cuidado por pessoas que mantêm o sentido da

esperança, mesmo que ocorram mudanças.
• Tenho o direito de expressar, à minha maneira, sentimentos e emoções

diante da minha morte.
• Tenho o direito de participar das decisões referentes a meus cuidados

e tratamentos.
• Tenho o direito de receber cuidados médicos e de enfermagem mesmo

que os objetivos “de cura” mudem para objetivos “de conforto”.
• Tenho o direito de não morrer sozinho.
• Tenho o direito de ser aliviado na dor e no desconforto.
• Tenho o direito de que minhas questões sejam respondidas

honestamente.
• Tenho o direito de não ser enganado.
• Tenho o direito, ao aceitar a minha morte, de receber ajuda de meus

familiares e que estes também sejam ajudados.
• Tenho o direito de morrer em paz e com dignidade.
• Tenho o direito de conservar minha individualidade e não ser julgado

por minhas decisões que possam ser contrárias às crenças dos demais.
• Tenho o direito de discutir e aprofundar minha religião e/ou

experiências religiosas, seja qual for seu significado para os demais.
• Tenho o direito de esperar que o meu corpo seja respeitado.
• Tenho o direito de ser cuidado por pessoas sensíveis, humanas e

competentes que procurarão compreender e responder às minhas
136
necessidades e me ajudem a enfrentar a morte e garantir minha

privacidade.
Exemplo de aplicação
Encerrando essa exposição, gostaria de convidar você, aluno, a refletir novamente sobre a importância
do fisioterapeuta na equipe de cuidados paliativos e no acompanhamento ao paciente sem possibilidade
de cura.
7.4 O luto: fases de enfrentamento
Tão difícil quanto falar sobre a morte é falar sobre o luto. Porém, como entendemos que o trabalho
do profissional nem sempre se encerra com a morte do paciente, é necessário estar preparado para
o apoio à família. Assim, vamos à sua definição de acordo com o dicionário da língua portuguesa
(MICHAELIS, 1998):
1 Sentimento de pesar ou tristeza pela morte de alguém. 2 Tristeza

profunda causada por grande calamidade; dor, mágoa, aflição. 3 Crepes,
panos pretos com que se forram a câmara ardente, a casa ou a igreja por
ocasião do falecimento de uma pessoa. 4 Vestes escuras que a família e
amigos da pessoa falecida usam durante certo tempo como sinal do seu
pesar ou tristeza. 5 Tempo que dura o uso dessas vestes. 6 poét O aspecto
tristonho das coisas. Antôn (acepções 1 e 2): alegria, regozijo. L. aliviado: traje
negro com algumas peças de cor ou guarnecido com branco ou cinzento.
L. nacional: manifestações oficiais de pesar, como homenagem a alguma
pessoa importante, cujo falecimento entristece a nação. L. pesado: vestuário
sem enfeites e completamente preto. Trazer luto nas unhas: estar com elas
sujas, orladas de negro.
Podemos ver que o luto nos remete a sentimentos de tristeza e muito pesar. Kovács (2007, p. 217)
define luto a partir dos aspectos psicológicos da pessoa, da seguinte maneira:
[...] luto é o processo de elaboração diante de uma perda de uma pessoa

com quem vínculos foram estabelecidos. É a vivência da morte consciente,
é como se uma parte nossa morresse. Faz parte de nossa existência e nos
configura como humanos, e dela nos recordamos; todos temos histórias
de perdas para contar, e às vezes é mais sofrida que a própria morte. É
um vínculo que se rompe de forma irreversível, quando se trata de morte
concreta.
Como vemos, luto é bem mais do que a perda de alguém; é o rompimento de um vínculo, o que faz
evocar tristeza, saudades e outros sentimentos.
137
Unidade III
Figura 21 – Luto
Sempre que pensamos em luto, temos a certeza de que ele é um sentimento apenas daqueles que
ficam, mas Kovács (2007, p. 227) nos lembra dos sentimentos da pessoa que, com doença grave e
vivendo a iminência da morte, viverá o luto pelas coisas perdidas e da própria vida a partir das seguintes
dimensões:
• profissional: que tinha um trabalho ou atividade que não pode mais

ser realizada;
• identidade: de pessoa saudável, autônoma, de posse da sua vida;
• familiar: não pode realizar as atividades de cuidador ou de provedor;
• saúde: do ser saudável;
• corporais: as eventuais mutilações resultantes da doença ou do

tratamento, perdas de partes do corpo e mudanças corporais, como
aumento ou diminuição de peso, inchaço, mudança de cor, perda de
cabelo;
• planos e projetos: poderão ser interrompidos pela doença ou pela

morte.
Como podemos ver, a pessoa em estado grave passa por diversas perdas, como a de pessoas queridas
e as temporárias – caso das hospitalizações e consequente afastamento do seu meio ambiente, de seus
pertences e principalmente das pessoas que o cercam.
É evidente que para cada uma dessas perdas será necessário um tempo para que a pessoa viva o luto,
ou seja, a tristeza do não mais ter e, em breve, do deixar de existir.
138
Retomando a questão do luto propriamente, Bromberg (1996) afirma que ele só acontece quando
o vínculo que existe entre as pessoas é rompido; assim, entendemos que não havendo a relação de
vínculo, não há luto. Relembrando a teoria do vínculo, a qual já vimos em nosso estudo, Bromberg
retoma a teoria de Bowlby para explicar o vínculo e a situação de luto:
[...] a figura vincular é aquela que tiver oferecido uma base de segurança
que permite ao indivíduo a exploração do meio, de maneira que ele, em
situação de ameaça ou de risco, possa se afastar do estímulo ameaçador e
se proteger junto à figura de vínculo. Com a perda dessa figura, não há mais
a base segura onde se refugiar, tornando a experiência aterrorizante. Assim
Bowlby explica por que o sofrimento é uma reação universal à perda de
uma figura de vínculo, mesmo que as manifestações desse sofrimento sejam
culturalmente determinadas (BROMBERG, 1996, p. 101).
Assim, podemos entender que as reações pelo rompimento do vínculo ou o sofrimento pela perda
são inerentes à condição humana, independentemente do meio cultural em que a pessoa esteja inserida.
Diversos autores escrevem sobre as fases para o enfrentamento do luto, mas Bowlby (1985 apud
KOVÁCS, 2007, p. 221) apresenta as principais, que são:
• fase de choque: momento de conhecimento da perda, na qual podem

ocorrer reações – da anestesia até um total descontrole;
• fase de busca: em que ocorre o anseio pela pessoa perdida e também

se processa o contato com a realidade, de que houve de fato uma
perda, da qual não há volta. Pode haver a ilusão de que a pessoa não
tenha morrido, de que tudo não passa de um pesadelo. Convivem dois
processos: a certeza da perda e a esperança de que talvez não tenha
ocorrido. Podem estar presentes vários sentimentos: tristeza, raiva,
medo e culpa. A raiva pode ser transferida para aqueles que estão
próximos, ou culpa por ainda estar viva, ou por sentir que não cuidou
de seu familiar de forma adequada, acreditando que aquela morte
pudesse ser evitada;
• fase de desorganização e desespero: presente quando a perda já é

vista como realidade. Podem estar presentes atuações contraditórias,
como manter tudo que recorde a pessoa e se desfazer rapidamente de
tudo que possa lembrá‑lo. É nessa fase também que uma depressão
reativa pode se manifestar num processo mais duradouro ou como
uma dimensão patológica que se torna mais evidente;
• fase de reorganização: a vida pode ser reorganizada em novos patamares

sem a existência daquele que morreu. Novas habilidades terão que ser
aprendidas e novos relacionamentos poderão ser formados.
139
Unidade III
Como vimos, há um processo pelo qual a pessoa enlutada deverá passar, de modo a poder continuar
sua vida sem aquele que se foi. Entretanto, é preciso considerar que o luto nunca será totalmente
concluído, pois sempre haverá uma data como o aniversário, o Natal ou qualquer outra que trará de
volta as lembranças e despertará sentimentos de tristeza e saudades.
Com relação ao luto infantil, Bowlby (1985, apud KOVÁCS, 2007) afirma que as crianças também
passam pelo processo de luto e têm no adulto o seu modelo. É comum a criança apresentar sentimentos
de culpa, principalmente quando ela tem menos de seis anos e vive o período em que a fantasia, ou
pensamento mágico, se confunde com a realidade.
Diversos autores, como Bowlby (1985), Aberastury (1984) e Raimbault (1979) (apud KOVÁCS, 2007)
concordam que não se deve sonegar informações para a criança, pois é falsa a ideia de que ela não
entende o que está acontecendo. A criança passa pelas mesmas fases do adulto, embora não consiga
se expressar da mesma maneira. O adulto poderá usar de recursos lúdicos com ela, como desenhos, por
exemplo, que são meios que ajudam a criança na expressão dos seus sentimentos.
Saiba mais
Uma dica para o trabalho do luto com a criança é o desenho infantil
O Rei Leão. O pequeno Simba, filho do rei Mufasa e da rainha Sarabi, é
apresentado ao reino como herdeiro. Depois de algum tempo, seu pai é
morto e Simba tem que enfrentar sua dor e outras dificuldades.
7.5 O luto patológico
Infelizmente, nem sempre o sofrimento pela perda de uma pessoa querida ocorre de modo
relativamente organizado. Há casos em que a perda não é aceita e a pessoa, de uma maneira negativa,
pode desenvolver comportamentos que não acompanham as fases anteriormente descritas.
Bowlby (1985, apud KOVÁCS, 2007, p. 222) destaca alguns fatores que devem ser observados e que
são complicadores do processo de elaboração do luto:
• O relacionamento com a pessoa perdida: relacionamentos carregados

com ressentimentos e mágoas são mais difíceis de serem elaborados.
É importante observar também se está envolvida uma relação de
dependência. Perda de criança e jovens podem ser muito difíceis de serem
aceitas e elaboradas.
• Idade e sexo do enlutado: é importante considerar se é uma criança

ou um adulto e também as especificidades de gênero.
• As causas e circunstâncias da perda: as perdas rápidas e inesperadas

podem causar muitas dificuldades no início, pois nenhum
140
preparo ocorre. Muitas delas são acompanhadas de violência,

tendo ampliados os fatores de risco. Corpos muito mutilados ou
desaparecidos podem dificultar bastante o processo do luto. Este
é um dos grandes problemas dos acidentes aéreos com perdas
coletivas e corpos irreconhecíveis. Por outro lado, mortes lentas
podem envolver convivência com muito sofrimento e dor, o que
também pode ser penoso. Cada uma dessas circunstâncias deve
ser olhada com muito cuidado, não se chegando a generalizações
simplificadoras.
• A personalidade do enlutado: é importante considerar como o enlutado

viveu as suas experiências anteriores, as formas de enfrentamento
escolhidas, as características de personalidade e se existem distúrbios
psiquiátricos. Estes últimos podem afetar muito ou até impedir o
processo de luto.
• A rede social e de apoio do enlutado: as pessoas sozinhas ou com

famílias desorganizadas ou pouco continentes estão sob maior risco
de um luto complicado.
É importante estar atento a esses processos. No caso de a pessoa dar sinais de luto complicado ou
patológico, deve ser encaminhada a atendimento médico e psicológico para que ela possa se reorganizar
sem a figura perdida.
Em seu estudo sobre o luto, Parkes (1998, pp.133‑136) apresenta os seguintes tipos:
• Luto crônico: um processo de luto que se prolonga de forma indefinida,

possivelmente mais presente em relações com forte conteúdo de
dependência. A princípio é difícil caracterizá‑lo como tal, já que o
processo de luto tem tempos variados para cada pessoa.
• Luto adiado: a pessoa não entra em contato com a perda, não

consegue expressar os seus sentimentos e não procede a elaboração.
• Luto inibido: a expressão do luto está inibida e seus sinais parecem

ausentes.
Kovács (2007, p. 224) comenta sobre o luto complicado:
[...] o luto complicado é uma nova área de estudo, na qual ainda se

encontram várias controvérsias. Segundo Parkes (1998), é um grande
engano se acreditar que há um padrão único de enfrentamento das perdas,
sendo necessária uma cuidadosa avaliação em cada caso, examinando‑se as
suas singularidades.
141
Unidade III
Definir exatamente se o luto está seguindo para uma patologia ou se aquele é o tempo necessário
para que a pessoa possa elaborar a perda é algo extremamente difícil, tendo em vista que a linha que
separa o normal do patológico pode ser muito tênue. Além disso, a família muitas vezes não “percebe”
que o comportamento apresentado por aquela pessoa está saindo do que se considera “normal”, e
pela sua própria dificuldade em lidar com a perda acaba encarando o comportamento da pessoa como
aquele esperado.
O não perceber também é algo relativo, afinal, a perda é sentida por todos. De uma maneira ou outra
cada um precisa se reorganizar e dar assim continuidade em sua vida.
Lembrete
É muito difícil, até mesmo para os profissionais da saúde, diagnosticar

o luto patológico, tendo em vista as variáveis dos sentimentos e
comportamentos das pessoas em situação de perda.
8 O fisioterapeuta e suas relações interdisciplinares
A partir de agora iremos focar nosso estudo para as relações entre o fisioterapeuta e os profissionais
de diversas áreas. Você verá que, contrariando posições passadas, há cada vez mais a necessidade da
integração de muitos saberes para o atendimento das pessoas em todas as suas necessidades: físicas,
psíquicas, cognitivas, social e espiritual.
Entretanto, para que possamos compreender os modelos de atendimento ao doente que atualmente
encontramos e as relações entre profissionais de diferentes áreas, é necessário nos reportarmos um
pouco na história e entendermos que a construção da relação profissional‑paciente esteve baseada em
outro modelo, outra dinâmica, a qual predominou por longo tempo.
Na história da Medicina, até o século passado, o predomínio do atendimento ao doente estava

baseado no modelo que não considerava a pessoa, pois se concentrava nos sintomas que ela apresentava,
excluindo qualquer influência dos aspectos psicológicos, por exemplo. Tínhamos assim o chamado
modelo biomédico. Evidentemente, não cabia nesse modelo saber a integralidade do ser, já que ele não
era visto como um sujeito de direitos, e o atendimento, conforme dissemos, estava centrado apenas no
diagnóstico, excluindo qualquer outro aspecto do indivíduo.
Neste sentido, Marco (2007, p. 36) relata:
[...] considera‑se que a influência do paradigma cartesiano sobre o

pensamento médico foi um fator determinante na construção do chamado
modelo biomédico, alicerce consensual da moderna medicina científica.
Descartes propõe, por meio de suas concepções, uma separação absoluta
entre fenômenos da natureza e fenômenos do espírito e, por consequência,
uma separação radical entre mente e corpo.
142
Podemos observar que o modelo biomédico ainda é encontrado em muitos meios e remonta de um
tempo advindo da influência da Filosofia, que discutia o dualismo mente‑corpo.
A grande transformação proposta está na mudança do modelo biomédico para o modelo

biopsicossocial, que atualmente se faz presente na maior parte das relações e no cuidado da pessoa
com doença. Marco (2007) nos alerta que é importante considerar que essa nova proposta não significa
fragmentação, ou seja, a separação e posterior junção indiscriminada do ser, ou que tudo deve ser
abordado simultaneamente.
De fato, é necessário cuidado, inclusive no atendimento integral da pessoa, tendo em vista que é
necessário conhecer as prioridades do indivíduo e tentar atendê‑lo a partir delas.
Atuar junto a outros profissionais se faz necessário; assim, o médico usará dos seus recursos para o
diagnóstico da pessoa, por exemplo. Entretanto, seu olhar não pode estar centrado apenas nos aspectos
objetivos, e sim em conhecer o que significa para a pessoa estar doente, encaminhando‑a para outros
profissionais capacitados para atender ao sujeito em todas as suas dimensões.
Se assim o fizer, o profissional terá melhores condições para avaliar o tratamento proposto e as
interferências de outros aspectos, tendo em vista que quando a pessoa adoece todas as suas dimensões
se comprometem e influenciam diretamente sobre eles.
O atendimento deve incorporar profissionais de diferentes áreas a fim de que a integração dos
conhecimentos atenda ao sujeito em todas as suas necessidades. Assim, a ação de multiprofissionais
deve ser entendida como a ocorrência de atividades desenvolvidas entre profissionais de diferentes
especializações, buscando a harmonização no ambiente de trabalho.
Para que aconteçam “atos de saúde”, e não atos médicos ou de outros profissionais, como
fisioterapeutas, psicólogos e outros, uma equipe multiprofissional deve implicar duas dimensões do
trabalho que, conforme Bruscato, Benedetti e Lopes (2006, p. 34), são indissociáveis:
• Articulação das ações: supõe a integração de processos de trabalho

distintos, consideradas as conexões e interfaces existentes
entre as intervenções técnicas peculiares de cada profissional,
flexibilizando as fronteiras entre elas, mas com a preservação das
respectivas especificidades e diferenças técnicas, trabalhando,
assim, numa conjugação de especificidade e flexibilidade. Há a
centralização das ações na obtenção de resultados; na integral
às necessidades de saúde da clientela, por exemplo, a avaliação
pré‑cirúrgica de um paciente poderá ser realizada através do
cruzamento dos dados obtidos por diversos profissionais. Nessa
situação, o prognóstico pode depender da condição clínica (sob
a perspectiva dos médicos, cirurgião ou anestesista), do estado
emocional, da motivação e dos recursos de enfrentamento
(avaliados pelo psicólogo), das condições socioeconômicas
143
Unidade III
necessárias à manutenção do tratamento (observadas pelo

assistente social) e assim por diante.
• Interação dos profissionais: as inter‑relações e o vínculo entre os

integrantes da equipe potencializam a realização da tarefa (não é um
objetivo em si, porque não se trata de um grupo terapêutico, e sim de uma
equipe, que utiliza a interação como meio de trabalho). Os integrantes
colocam‑se de acordo quanto a um projeto comum, quanto ao que dizem
e quanto aos valores pressupostos. Para tanto, a comunicação entre os
profissionais faz parte do exercício cotidiano do trabalho.
Tais ações e interações irão proporcionar ao cliente o benefício das ações integradas e que estarão
voltadas para as necessidades da equipe, conforme explicam os autores.
Desta forma, Japiassu (1976, apud BRUSCATO; BENEDETTI; LOPES, 2006, p. 35) define:
[...] a multidisciplinaridade é como uma associação de disciplinas que abordam

um mesmo objeto a partir de distintos pontos de vista. A multidisciplinaridade
é, então, entendida como uma simples justaposição de disciplinas, visando a
objetivos múltiplos, sem interagir quanto aos seus métodos e conceitos. Ou
seja, a equipe permite uma bem‑vinda cooperação multidisciplinar, mas não
se ocupa em empreender uma coordenação supradisciplinar unificadora.
Nessa perspectiva multidisciplinar, podemos entender que as informações de cada profissional a

respeito do cliente se complementam, mas não há uma decisão conjunta, já que essa é em geral tomada
pelo médico. Assim sendo, encontramos nas ações multidisciplinares a reprodução do modelo biomédico,
conforme citado anteriormente.
Entretanto, é necessário encontrar o modelo que esteja voltado para a integração dos saberes, a
favor da pessoa com doença, que esteja de acordo com o modelo biopsicossocial.
O trabalho realizado em equipes interdisciplinares utiliza técnicas

metodológicas, esquemas conceituais e de análises de diferentes ramos do
saber com a finalidade de integração. Essa equipe busca uma superação de
fronteiras disciplinares, com a construção de uma linguagem interdisciplinar
consensualmente construída entre os integrantes. Cada membro amplia
seus referenciais específicos e desenvolve ação colaborativa com os demais
(JAPIASSU, 1977, apud BRUSCATO; BENEDETTI; LOPES, 2006, p. 35).
A partir das explicações dos autores, entendemos que nas relações interdisciplinares a avaliação e o
planejamento caminham de maneira colaborativa, interdependente, complementar e coordenada.
Completam os autores que não há uma fusão entre as diferentes áreas do conhecimento e que as
especialidades não são negligenciadas – afinal, todos os profissionais agem ampliando seu referencial
144
e atuam colaborando uns com os outros –; a identidade profissional é mantida, assim como o domínio
específico da técnica.
Como exemplo de relações interdisciplinares, podemos citar o caso do reconhecimento pelo

fisioterapeuta e por outros profissionais da equipe de que a condição socioeconômica desfavorável irá
interferir na reabilitação de uma pessoa, havendo a necessidade de um profissional do serviço social
para avaliar a questão e buscar meios tanto para que a problemática seja resolvida como para que hajam
avanços no tratamento.
No exemplo citado, o conhecimento pelos profissionais da problemática da pessoa irá favorecer uma
postura de compreensão e acolhimento das intervenções sociais, no sentido de que algumas vezes a
pessoa necessita de adaptações físicas em sua casa, pois não há condições de viver como anteriormente.
Neste sentido, sugiro que você reflita sobre a importância do trabalho do fisioterapeuta e da integração
do seu conhecimento com outros conhecimentos, tendo em vista que o principal favorecido será a
pessoa doente. O objetivo também deve estar voltado para o desenvolvimento de ações possibilitem o
crescimento do profissional.
Com a certeza de um novo olhar para a questão das relações profissionais, convido você a conhecer
e estudar o tema a seguir, pois está diretamente relacionado ao que até aqui apresentamos.
8.1 O fisioterapeuta na participação de projetos de prevenção de doenças e

estímulo a melhor qualidade de vida
Iremos desenvolver a seguir o tema relacionado à atividade do fisioterapeuta em projetos e

programas de prevenção de doenças. Além de ver de maneira mais profunda como se desenvolve
um projeto, você conhecerá alguns programas que são realizados pelo Ministério da Saúde nos seus
diferentes níveis de atuação. De início, você irá conhecer as definições de projeto e a importância do
seu desenvolvimento.
8.2 Projeto e suas definições
O que pretendemos aqui é identificar primeiramente um projeto de forma generalista, para que
assim você tenha subsídios teóricos para apreender com maior eficiência o que vem a ser um projeto.
Para tanto, nos reportamos à definição mais ampla em relação ao significado da palavra projeto:
1 Plano para a realização de um ato; desígnio, intenção. 2 Cometimento,

empreendimento, empresa. 3 Redação provisória de qualquer medida
(estatuto, lei etc.). 4 Constr Representação gráfica e escrita com orçamento
de uma obra que se vai realizar. P. de lei: proposição escrita apresentada a
145
Unidade III
uma câmara legislativa sobre qualquer assunto, para, depois de discutida em

plenário, ser convertida em lei; propositura. P.‑tipo: projeto padronizado que
deve ser seguido em diversas obras ou instalações da mesma natureza. Pl:
projetos‑tipos e projetos‑tipo.
O significado que mais se aproxima ao nosso real interesse citado anteriormente é o que
afirma que projeto trata‑se de um “Plano para a realização de um ato; desígnio, intenção”, ou seja,
começamos a identificar que projetos são intenções elaboradas com o intuito de se realizar algo
(fato/intenção).
Não há projeto se não houver a intencionalidade em realizar alguma coisa. No caso, não nos
importa qual é tal fato a ser vislumbrado pela pessoa que elabora determinado projeto. De acordo
com Lück (2003, p. 27), projeto é:
[...] conjunto organizado e encadeado de ações de abrangência e escopo

definidos, que focaliza aspectos específicos a serem abordados num período
de tempo, por pessoas associadas e articuladoras das condições promotoras
de resultados, com um determinado custo.
A autora coloca com bastante ênfase a necessidade de um projeto ser desenvolvido por pessoas
pró‑ativas, ou seja, com atitude e que saibam visualizar os resultados e custos para essa obtenção,
sendo planejado com peculiaridade e norteando de todos os lados para se conseguir o objetivo
central do projeto desenvolvido. Para Chase (2006, p. 78):
[...] um projeto pode ser definido como uma série de serviços relacionados,
normalmente voltados para alguma produção importante e que necessita
de um período significativo de tempo para ser realizado. Pode‑se destacar
nesta interpretação que para haver a elaboração de qualquer projeto é
preciso de tempo; assim, nenhum é feito “da noite para o dia”.
De acordo com o mesmo autor, deve‑se refletir que é preciso haver preparo metodológico para seu
início. Há outros estudiosos que defendem a ideia de que não há nenhuma definição universalmente
reconhecida para projeto, visto que seu significado pode mudar de acordo com a linha de pensamento
de quem o faz. Entretanto, há pontos que todos os projetos devem adotar, conforme discursa Fusco
(2007, p. 59):
[...] não existe nenhuma definição de “projeto” reconhecida universalmente.

Assim, diferentes especialistas usam, às vezes, definições bastante diferentes.
No entanto, alguns pontos importantes devem ser considerados para balizar
a definição de projeto:
• o objetivo da atividade de projeto deve ser buscar a satisfação das

necessidades dos consumidores;
146
• a atividade de projeto pode ser aplicada tanto a produtos (ou serviços)

como a sistemas (que chamamos processos);
• a atividade de projeto é, em si mesma, um processo de transformação;
• o projeto começa com um conceito e termina na tradução desse

conceito, em uma especificação de algo que é viável e passível de ser
produzido.
Como se percebe, não é de grande importância para o autor a caracterização/significado do projeto

(como palavra), e sim os objetivos que devem ser alcançados para que se concretize aquilo esperado
inicialmente.
A palavra projeto pode ser utilizada de maneiras ambíguas, como discursa Orth (2009, p.15): “projeto
de vida (significando um plano de como pretende viver daqui para frente), projeto de pagamentos
(cronograma de pagamentos), projeto de curso (montagem de um currículo de curso), projeto de
governo (coleção de boas intenções)”.
O importante nesse momento é que você perceba que para que seja um bom projeto é preciso
tempo para sua elaboração, bem como objetivos definidos; sendo assim, um projeto não pode ser
interpretado como algo que não demande conhecimento técnico e metodológico, pois é a partir do
projeto que são feitos os estudos dos resultados das ações, minimizando possíveis erros e aumentando
a assertividade.
Vale destacar que há inúmeros conceitos para projetos, e você, como futuro profissional, deve
se identificar com algum deles para a utilização em seu cotidiano profissional, além de ter em
mente que o projeto não precisa ser estático. É possível seguir o mesmo dinamismo do trabalho do
fisioterapeuta, mas é preciso ficar atento para que o foco do projeto não se perca.
8.3 Projeto com eficiência, eficácia e efetividade
Trabalharemos agora os conceitos dos “3 Es – eficiente, eficaz e efetivo”, em especial na visão da

elaboração de projetos, pois tais conceituações podem se aproximar de ações bem sucedidas em aspectos
amplos e diminuir possíveis situações‑problema.
O conhecimento do projeto como um todo pode ser um diferencial não somente para os envolvidos
na sua elaboração e execução – pode também, de fato, causar a exultação do público a quem se destina.
8.3.1 Projeto eficiente
A palavra eficiente, de acordo com o dicionário Michaelis (1998), quer dizer: “1 Ação, capacidade
de produzir um efeito; eficácia. 2 Mec Rendimento”. É a capacidade de se fazer alguma coisa, ponto
importante no que tange à elaboração de projetos, pois o profissional precisa saber (ter competência)
para desenvolver tal ação.
147
Unidade III
Chiavenato e Sapiro (2009, p. 30) colocam como eficiência os seguintes atos:
• Fazer as coisas da maneira certa.
• Resolver problemas.
• Salvaguardar os recursos aplicados.
• Cumprir o dever.
• Reduzir custos.
De acordo com os autores citados, não há como ser eficiente – e, consequentemente, o mesmo
ocorrerá com o projeto – se a pessoa, principalmente o gerente, não tiver claras a meta e a estratégia,
não pensar em situações futuras e não absorver as responsabilidades.
Como a gerência fará as coisas corretas, sem saber quais de fato são? Como resolver os problemas
se não há a absorção das responsabilidades? Como vou garantir e proteger os recursos se não sei onde
serão aplicados e nem como? Como cumprir os deveres se não tenho claro quais eles são? Reduzir
custos sem as devidas pesquisas de mercado?
Perceba o quanto é complexo e prioritário o líder ser de fato o responsável pelas ações que envolvem
o projeto. Claro que não precisa somente ser uma pessoa responsável, mas haver responsáveis, que
trarão os problemas para si visando à resolutividade.
Chiavenato (2006, p. 181) é extremamente direto quanto ao que vem a ser uma atitude eficiente:
[...] relaciona‑se com a maneira pela qual fazemos a coisa. É o como fazemos,
o caminho, o método. No projeto anterior (aprovação em um certame), se
escolhermos corretamente o melhor material, a melhor equipe docente e
estudarmos de forma proativa, muito provavelmente seremos aprovados em
menos tempo. Aí está a eficiência: a economia de meios, o menor consumo
de recursos dado um determinado grau de eficácia.
Esse exemplo serve perfeitamente no cotidiano do elaborador de projetos, pois é preciso escolher
perfeitamente (tanto em termos de qualidade como de preço) o material, os objetos, as pessoas e o local
a ser usado, ou seja, os meios corretos para alcançarmos o objetivo e, consequentemente, termos ações
pró‑ativas.
Resumidamente, eficiência é fazer o correto, utilizar da melhor maneira os recursos, analisar a

questão custo‑benefício e obter o mínimo de perdas (desperdícios).
148
8.3.2 Projeto eficaz
Se formos recorrer ao conceito da palavra eficaz no dicionário, teremos: “1 Qualidade daquilo que
é eficaz. 2 Qualidade daquilo que produz o resultado esperado [...]”(MICHAELIS, 1998), ou seja, está
associada a fazer corretamente aquilo que é posto no objetivo do projeto.
Chiavenato e Sapiro (2009, p. 30) discursam que ser eficaz é:
• Fazer as coisas certas.
• Produzir alternativas criativas.
• Maximizar a utilização dos recursos.
• Obter resultados.
• Aumentar o lucro.
O conceito utilizado para eficaz associa‑se ao fazer o que deve ser de fato feito, realizar as metas
e propósitos, gerar lucro, diminuir desperdícios (não ter) e trazer os resultados com o máximo de
criatividade possível.
Chiavenato (2006, p. 181) exemplifica que eficácia:
[...] consiste em fazer a coisa certa (não necessariamente da maneira certa).

Assim, está relacionada ao grau de atingimento do objetivo. Se desejamos
fazer algo [...] e logramos êxito nesse projeto, somos eficazes. Dessa forma,
evidencia o cumprimento da missão, chegar ao resultado desejado.
8.3.3 Projeto efetivo
Ser efetivo, segundo o dicionário Michaelis (1998), significa “1 Real, verdadeiro. 2 Que produz efeito;
que tem efeito; eficaz. 3 Que não tem interrupção; permanente: Serviço efetivo. [...]”. Para nossos estudos
em relação a projetos, ser efetivo se concentra no ato de proporcionar a continuidade das ações, ou seja,
haver a permanência para se chegar às metas.
A efetividade do projeto está direcionada ao fato dele conseguir perdurar no meio em que foi
proposto, com resultados bem sucedidos durante o percurso do trabalho. Para isso, é preciso haver uma
coordenação de esforços e “quereres” de maneira ordenada, para que o público-alvo esteja satisfeito
com o resultado.
Chiavenato (2006, p. 181) discursa sobre o conceito de efetividade com um breve exemplo prático
e lúdico:
149
Unidade III
[...] a efetividade ressalta o impacto, à medida que o resultado almejado

(e concretizado) mudou determinado panorama, cenário. Considerando a
construção de escolas e o incremento no número de professores contratados,
a efetividade evidenciará, por exemplo, de que maneira isso contribuiu
para a redução do índice de analfabetismo (impacto). Nesse diapasão, há
autores que defendem que a efetividade decorre do alcance da eficácia e
da eficiência, simultaneamente. Numa outra acepção, pode ser entendida,
também, como satisfação do usuário. Na “ponta da linha”, a efetividade
ocorre quando um produto ou serviço foi percebido pelo usuário como
satisfatório.
O autor nos direciona que a efetividade é o impacto que o resultado das ações, que para nós diz
respeito a projetos, causou em determinada realidade, se esta é associada ao seu objetivo e se o resultado
foi satisfatório não somente para os realizadores, como também para o público‑alvo.
Para o fisioterapeuta, é de grande valia a preocupação com o índice de satisfação dos sujeitos da
ação do projeto desenvolvido, pois não há um excelente resultado se ele não atingir as expectativas das
pessoas que foram o grande foco da construção do trabalho.
8.4 A gestão na área da saúde
Ao tratar da atuação e implantação de projetos interventivos na área da saúde, é preciso começar

entendendo a saúde como uma política pública, sendo direito de todos e dever do Estado. Nessa linha
de reflexão, deve ser universal, não contributiva e com ações capazes de acolher e resolver de forma
integral as necessidades da área.
Com respaldo na Constituição Federal (CF) de 1988, temos no artigo 196 o entendimento da saúde
como política pública:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante

políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para
sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).
Neste sentido, ao pensar em planejar ações para a saúde, é preciso entender que as intervenções
devem ir de encontro com os problemas já existentes, sua recuperação e a prevenção.
A saúde também é um direito social, conforme veremos a seguir, instituído na CF de 1988.
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a

moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade
e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição
(BRASIL, 1988).
150
A saúde é um direito social para a coletividade, ou seja, todos devem ter acesso a ela, que é um dos
itens para a efetivação da vida da sociedade. Os itens contidos no artigo 6º da CF são fundamentais para
a manutenção da vida autônoma, devendo ser tratados como direitos sociais.
Na realidade, constitui um dos fundamentos do Estado de Direito Social

a possibilidade de participação de todos nos bens da coletividade e uma
melhor distribuição desses bens. Se essa participação for negada, pois o
Poder Público não organiza sistemas adequados para atender à demanda
dos grupos mais despidos de poder, por exemplo, deve‑se buscar proteção
jurídica para corrigir esta situação indesejada. A figura do direito público
subjetivo, quando utilizada para proteger um bem que é ao mesmo tempo
individual e social, deve se prestar à exigibilidade do caráter coletivo de tais
direitos, ou seja, à exigibilidade de políticas públicas (DUARTE, 2004).
Passada essa primeira explicação, voltemos ao projeto interventivo. Nele, deve haver a argumentação.
Argumentar, conforme visto no dicionário Michaelis (1998), significa:
1 Apresentar argumentos: Argumentar com o coração, argumentar contra

alguém ou alguma coisa. vti 2 Tirar as consequências de um princípio ou
fato; concluir, deduzir: Argumentar com a história. “Argumentamos de Deus
para Deus, de Deus na Terra para Deus no céu” (Padre Antônio Vieira). vint
3 Servir de argumento, prova ou documento: Os fatos argumentam por
si mesmos. vtd 4 Chamar à discussão: Argumentamos o governo com (ou
sobre) a carestia. vtd 5 Alegar, expor como argumento: Argumentei que os
encargos de família me impedem de exercer essa função. vtd 6 Apresentar,
enunciar argumentação sobre algum assunto: O inteligente acusado
argumentou bem sua defesa.
Assim, a argumentação caminha no sentido da necessidade de se discutir com maior ênfase sobre o
assunto a ser abordado, e então expor aos sujeitos envolvidos uma fundamentação sobre determinado
assunto, com o intuito de produzir novos arranjos e dispositivos institucionais, que apontam na direção
da democratização e da produção de novos sujeitos e realidades.
O técnico deve fundamentar‑se na elaboração de seus projetos e ter sobretudo o embasamento legal,
a partir da Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde de 1990. Atente às suas diretrizes:
• descentralização (deslocamento de poder para próxima da sociedade);
• atendimento integral (ampliação do acesso oportuno com qualidade e tecnologia, voltado ao

objeto e com equidade), impõe à agenda de mudanças na saúde do país a reorganização:
— redes de atenção à saúde (conectadas de forma orgânica e sistêmica);
— reorientar as práticas de saúde (ampliação das relações de vínculo e responsabilização).

151
Unidade III
• participação social (exemplo: conselhos e conferências).
Há inúmeros problemas a serem enfrentados na área da saúde. A seguir teremos algumas

situações‑problema enfrentadas:
• filas nos serviços desnecessárias;
• descontinuidade na atenção e no cuidado;
• baixa responsabilização;
• iniquidade no acesso.
As mudanças em relação à saúde brasileira – ou seja, a introdução de inovações e mudanças nas

práticas de saúde e modelos de atenção e de gestão –, ocorrem de maneira heterogênea, em função da
desigualdade e da diversidade social e econômica das realidades locais.
Mencionar a descentralização na CF de 1988 refere‑se à devolução de responsabilidades e

prerrogativas em direção às esferas estaduais e municipais, propiciando maior autonomia e poder
decisório. Entretanto, a descentralização é às vezes entendida como desconcentração, conforme visto
no dicionário Michaelis (1998):
1 Ação ou efeito de descentralizar. 2 Dispersão ou distribuição de funções

e poderes de um governo ou autoridade centrais, pelos corpos governantes
ou administrativos regionais ou locais. 3 Redistribuição de população ou
indústrias de centros urbanos a áreas suburbanas ou distritos afastados. Var:
decentralização.
A CF de 1988 traz a descentralização em seu bojo e, para sua materialização, são feitas as portarias.
Sobre isso, é de suma importância o respeito à singularidade da região e da realidade apresentada.
É preciso realizar um sistema de rede harmônico considerando pressupostos éticos e políticos, com
os princípios constitucionais (universalidade, integralidade com ênfase na atenção básica, participação
cidadã).
Impeditivo da implantação efetiva, eficaz e eficiente do SUS:
• Biomédico: racionalidade hegemônica com organização dos serviços e do cuidado em saúde.
Para que no desenvolvimento das ações haja a compreensão e a clareza por parte dos
agentes executores e também dos planejadores das intervenções, é preciso que as atividades
estejam em consonância com as necessidades e características dos que irão se utilizar dos seus
resultados.
152
Podemos citar como exemplo a prescrição de determinada quantidade de sessões de fisioterapia

para a reabilitação da pessoa. É necessário, nesse caso, considerar os aspectos socioeconômicos, pois
em determinadas situações o sujeito não apresenta condições para aderir ao tratamento devido à sua
precariedade financeira. Outras considerações se referem à dificuldade de deslocamento e à restrição
para deixar o trabalho, sem que isto o prejudique.
Outro impeditivo é que existem de fato conhecimentos e tecnologias disponíveis capazes de interferir
na produção de doenças e agravos, mas apenas possuem acesso os que podem pagar pelos tratamentos;
desse modo, poucos são acionados e é entendida a mercantilização do acesso a saúde, indo na direção
contrária do que preconiza‑se na CF de 1988.
As políticas públicas de proteção social, de maneira geral, estão atreladas ao neoliberalismo que ataca
a concepção de universalidade. Desta forma, as ações do Estado são reduzidas, já que o país situa‑se em
uma realidade neoliberal, na qual se tem a “visão de política social apenas para complementar o que não
se conseguiu via trabalho, família ou comunidade” (YAZBEK, 2001, p. 37), ou seja, as ações estatais são
realizadas em última instância.
Há um conjunto de fatores que interferem no desenvolvimento da política pública. Eles podem ser
articulados sob três dimensões:
1. Político‑institucional: restrição da descentralização.
2. Concepção saúde‑doença: dificuldade de superação da lógica e racionalidade biomédica,

articulada à lógica de mercado.
3. Caráter macropolítico: disputa ideológica entre concepções neoliberais e welfarianas sobre a

natureza das políticas de proteção social.
O problema deve ser entendido e somado com a necessidade de reorganização dos modos de gestão
e de atenção à saúde, implicando:
• deflagração de um processo cultural:
— produção de novas relações entre sujeitos;
— novos processos institucionais.
• reestruturação das organizações, dos estabelecimentos de saúde, que necessitam de uma nova
arquitetura capaz de propiciar e fomentar novos modos de produção de subjetividade e circulação
do poder.
O desafio do SUS é produzir um modelo não centrado nos usuários, com uma rede de interação de
múltiplos interesses combinando a defesa da vida do cidadão com a reprodução social do trabalhador.
153
Unidade III
Os modos de subjetividade ultrapassam o plano da forma do sujeito, pois estão em todas as partes,
decorrendo de um plano complexo e heterogêneo de forças e fluxos, tanto extra como intrapessoal (este
entendimento é importante para percebermos que os modos de relação entre os sujeitos e deles com
seu trabalho são produções genuinamente humanas, dinâmicas).
O SUS, com seu ideário ético‑político, se apresenta com um conceito‑ferramenta que valoriza
e potencializa a vida independentemente de quantidade. Ao produzir saúde nas suas mais variadas
facetas, implica produzir autonomia com o outro, amenizando e/ou libertando‑o tanto do risco de
adoecer como também dos efeitos.
A autonomia deve ser vista sob dois aspectos: um, do trabalho específico em saúde; o outro, generalista.
Entretanto, algumas questões são importantes a respeito do tema trabalho: novas modalidades, relações,
reengenharia e fragmentação dos processos, alienação e separação entre a formulação e execução,
assim como entre gestão das instituições e dos processos.
A reorganização dos processos produtivos não tem por premissa a libertação do trabalhador. A adição
de cotas de autonomia combinada com a organização mais flexível do trabalho, ou seja, a utilização de
outros recursos cognitivos e interacionais dos trabalhadores, envolvendo‑os no trabalho para além de
sua inserção em atividades previamente determinadas, extrai valor de um conjunto de conhecimentos
antes desprezados.
A atividade em saúde coletiva requer trabalho vivo, afirmando que sua produção ocorre no próprio
processo de intercessão entre profissional, equipe e usuário. Podem avançar suas ações se houver a
produção de sujeitos mais livres (usuário e trabalhador).
A autogestão e a ampliação de cotas de participação dos trabalhadores nas decisões institucionais

não seria advogada sem restrições, porque contribuiriam para encobrir as verdadeiras contradições
sociais: as de classe. O fortalecimento dos sujeitos nas organizações é ao mesmo tempo efeito e condição
para a democratização das instituições.
Veja alguns conceitos a respeito:
• Democracia: participação, ou seja, capacidade de produzir influências nas definições sobre o que
se faz no cotidiano.
• Reinventar: instituir espaços físicos e de temporalidade (espaços coletivos) para que a premissa
da democracia institucional se torne efetivamente uma prática nas organizações.
• Cogestão: permitir que o conjunto dos sujeitos envolvidos na trama da produção da saúde
interfira na definição das formas de organização do trabalho, na formulação das estratégias, enfim,
na definição da atuação institucional, respeitando‑se diretrizes e definições macroinstitucionais.
Ações não em benefício privado, mas em direção da produção de sujeitos mais autônomos e livres
e da ampliação do valor de uso das organizações.
154
Tecnologia não é certeza de promoção de saúde, pois fatores sócio‑históricos interferem

nela, já que, a partir da diretriz do acesso universal a práticas integrais, podem articular
as ofertas que integram ações preventivo‑promocionais e de cura‑reabilitação, tomando a
complexidade do adoecimento humano como resultante da intersecção dos planos biológicos,
social e subjetivo.
Para que ocorra a efetivação da ação do SUS, é necessária a ampliação de alguns conceitos que
permitam a compreensão e a operação concreta de novos contratos, como:
• gestão;
• sujeito;
• subjetividade;
• grupos.
Veja o exemplo a seguir:

Aumento da Aumento da Descontentar
Encaminhamentos
mortalidade mortalidade usuários Absenteísmo
incorretos
infantil materna
CONSEQUÊNCIAS Baixa
resolutividade
CAUSAS
Desorganização Horário de Trabalhador Falta de Problemas na

dos serviços atendimento desmotivado funcionários infraestrutura
Figura 22
Este exemplo pode nortear a compreensão de um projeto interventivo acerca do absenteísmo dos
trabalhadores de uma clínica de reabilitação pública. O administrador da unidade supõe que seja esse
o foco da ação do projeto; entretanto, observa‑se no gráfico‑diagrama de Ishikawa, popularmente
denominado “espinha de peixe”, que o absenteísmo é uma consequência das dificuldades enfrentadas
na unidade, pois as causas levam aos resultados identificados. Neste sentido, o foco do projeto
seria a baixa resolutividade nas ações, já que os objetivos não eram alcançados. Podemos citar o
trabalhador desmotivado por não encontrar em seu ambiente de trabalho condições adequadas para o
desenvolvimento das suas atividades laborais.
Neste sentido, estamos tratando do escopo de um projeto, ou seja, a preocupação com todas as
etapas, respeitando a singularidade dos envolvidos.
A descrição do escopo do projeto é fundamental para o andamento

do projeto: estabelece quais são as tarefas de um projeto, as fases, as
155
Unidade III
responsabilidades, os custos, os recursos (fase de execução), permite

gerenciar o projeto e garantir que o resultado será obtido como planejado
(fase de controle) e verifica se o objetivo foi cumprido e analisa os acertos e
erros (fase de encerramento).1
Deixamos aqui para sua reflexão o entendimento sobre a realidade possuir no mínimo duas
interpretações: a minha e a sua. Logo, é preciso entender a multipluralidade da realidade para que os
programas sejam fortalecidos e adequados aos que dela forem utilizar.
Observação
Absenteísmo é o hábito de estar ausente a reuniões, a indiferença de

grupos ou pessoas em participar do contexto organizacional (MELLO, 2003,
p. 10).
8.5 Programas de prevenção primária, secundária e terciária
Após a elaboração efetiva de projetos nas diferentes áreas de atuação do fisioterapeuta em sua
prática profissional, é importante a definição do nível em que ele irá trabalhar.
Tais níveis são descritos a partir da OMS e visam a atender os diferentes momentos que o sujeito
possa estar vivendo, sendo importante que o trabalho seja desenvolvido e sua atuação ocorra a partir
de uma equipe de saúde.
Com relação ao atendimento, ele pode ocorrer nos níveis primário, secundário e terciário. Cada um
deles deverá desenvolver um conjunto de ações próprias a fim de evitar a instalação da doença ou atuar
na prevenção ou redução de danos que possam ocorrer como consequência da doença.
Com relação aos níveis:
• prevenção primária é o desenvolvimento de ações e programas destinados a evitar a ocorrência

da doença, como vacinação, saneamento básico e atividades físicas, cujo objetivo é evitar o
desenvolvimento de problemas relacionados a doenças;
• na prevenção secundária, a doença poder estar em desenvolvimento e as medidas devem estar

voltadas para impedir o seu desenvolvimento, por meio do atendimento e, se necessário, do
tratamento imediato;
• prevenção terciária é o desenvolvimento de ações voltadas para a reabilitação da pessoa após

a cura da doença ou o seu controle, reajustando o indivíduo a uma nova condição de vida. A
1
Fonte: Conheça o escopo do projeto e a estrutura analítica do projeto (EAP). Disponível em: <http://www.
planejamento.mp.pr.gov.br/modules/noticias/article.php?storyid=57>.
156
fisioterapia é um exemplo com relação à colocação de próteses, auxiliando o sujeito em sua

readaptação a partir de seu ajuste ao ambiente.
A seguir, transcrevemos o Programa Academia da Saúde, do Ministério da Saúde (2011a), que tem por
objetivo a prevenção em nível primário. Observe que, para que as ações propostas sejam desenvolvidas,
faz‑se necessária a participação de profissionais de diferentes áreas, em especial a fisioterapia.
Programa do Ministério da Saúde
Academia da Saúde
O Programa Academia da Saúde, criado pela Portaria nº 719, de 07 de abril de 2011,

tem como principal objetivo contribuir para a promoção da saúde da população a partir da
implantação de polos com infraestrutura, equipamentos e quadro de pessoal qualificado
para a orientação de práticas corporais e atividade física e de lazer e modos de vida saudáveis.
Os polos do Programa Academia da Saúde são espaços públicos construídos para o

desenvolvimento de atividades como orientação para a prática de atividade física; promoção
de atividades de segurança alimentar e nutricional e de educação alimentar; práticas
artísticas (teatro, música, pintura e artesanato) e organização do planejamento das ações
do Programa em conjunto com a equipe de APS e usuários.
As atividades serão desenvolvidas por profissionais de saúde da atenção primária em

saúde, especialmente dos Núcleos de Saúde da Família (NASF), podendo ser agregados
profissionais de outras áreas do setor público.
Objetivos do Projeto Academia da Saúde:
I – ampliar o acesso da população às políticas públicas de promoção da saúde;
II – fortalecer a promoção da saúde como estratégia de produção de saúde;
III – potencializar as ações nos âmbitos da Atenção Primária em Saúde (APS), da

Vigilância em Saúde (VS) e da Promoção da Saúde (PS);
IV – promover a integração multiprofissional na construção e execução das ações;
V – promover a convergência de projetos ou programas nos âmbitos da saúde,

educação, cultura, assistência social, esporte e lazer;
VI – ampliar a autonomia dos indivíduos sobre as escolhas de modos de vida mais

saudáveis;
VII – aumentar o nível de atividade física da população;

157
Unidade III
VIII – estimular hábitos alimentares saudáveis;
IX – promover mobilização comunitária com a constituição de redes sociais de apoio e

ambientes de convivência e solidariedade;
X – potencializar as manifestações culturais locais e o conhecimento popular na

construção de alternativas individuais e coletivas que favoreçam a promoção da
saúde; e
XI – contribuir para ampliação e valorização da utilização dos espaços públicos de

lazer, como proposta de inclusão social, enfrentamento das violências e melhoria
das condições de saúde e qualidade de vida da população.
Quanto à Portaria nº 719, de 7 de abril de 2011, você poderá consultar no próprio site do Ministério
da Saúde, conforme indicação, e assim obter mais detalhes sobre os objetivos específicos, a equipe de
trabalho e as ações do Programa Academia da Saúde.
Chamo sua atenção para os objetivos apresentados e também para como ações públicas, por vezes
simples, podem atuar no nível preventivo junto à população e, assim, evitar inúmeros problemas – o que
consequentemente levará o sujeito para os outros níveis de atendimento.
Quanto aos programas de prevenção em nível secundário, temos como exemplo as ações públicas
voltadas para a saúde da mulher, também do Ministério da Saúde. Veja a seguir alguns trechos desse
programa:
Saúde da Mulher
Mamografias realizadas no SUS crescem 41%.
No primeiro semestre, mais de um milhão de mulheres de 50 a 69 anos fizeram o

exame preventivo de câncer.
O primeiro semestre de 2012 registrou aumento de 41% no número de mamografias

realizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), entre as mulheres na faixa prioritária
(50 a 69 anos), se comparado ao mesmo período de 2010. Este ano, 2.139.238 exames
foram realizados, sendo 1.022.914 na faixa prioritária. Enquanto que em 2010 foram feitas
1.667.272 mamografias, sendo 726.890 na faixa prioritária. O aumento na proporção de
brasileiras que se submeteram ao exame de mamografia está condicionado à ampliação e à
qualidade dos serviços oncológicos.
Panorama – Para este ano, o Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Nacional do
Câncer (Inca), lançou uma campanha de mobilização e de conscientização para a detecção
precoce do câncer de mama, tipo que mais acomete as mulheres. Com o tema “Câncer de
mama. Cuidar da sua saúde é um gesto de amor à vida. Olhe e sinta o que é normal e o que
158
não é em suas mamas”. A ação faz parte do Programa Nacional de Controle do Câncer do
Colo do Útero e de Mama e do Plano Nacional de Fortalecimento da Rede de Prevenção,
Diagnóstico e Tratamento do Câncer.
O câncer de mama é o primeiro tipo que mais afeta a mulher brasileira. Este ano, estima‑se
o surgimento de mais de 52 mil novos casos da doença. Buscando ampliar o acesso a exames
e tratamentos preventivos, o Ministério da Saúde tem investido na ampliação da assistência
e prevenção do câncer de mama que é uma prioridade do SUS.
Até 2014, o Ministério da Saúde vai investir R$ 4,5 bilhões para fortalecer o Plano
Nacional de Prevenção, Diagnóstico e Tratamento do Câncer do Colo do Útero e de Mama. O
ministério fechou 2011 com investimento de R$ 2,1 bilhões no setor. Já em 2010 este valor
foi de R$ 1,9 bilhão.
Segundo a atriz e madrinha da campanha, Zezé Mota, desde que aceitou o convite para
participar desta campanha, tem recebido agradecimentos das pessoas. “Mas, na verdade,
essa participação é mais que um dever como ser humano e como mulher. Todo mundo que
está envolvido nesta campanha está cumprindo sua missão”, completou.
Outubro Rosa – Durante a coletiva, a Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas

de Apoio à Saúde da Mama (Femama), também lançou o movimento Outubro Rosa 2012,
que busca conscientizar sobre a luta e a superação de mulheres que estão ou estiveram
em tratamento. O Outubro Rosa é um movimento internacional de conscientização para a
detecção precoce do câncer de mama. Em 2011, o Ministério da Saúde aderiu ao movimento,
tendo sua fachada iluminada de cor‑de‑rosa.
Vale notar que as campanhas, como a citada Outubro Rosa, vem ganhando cada vez mais força em
diversas cidades do país, tendo em vista que outubro é o mês destinado à prevenção do câncer de mama.
Observe a seguir uma das figuras símbolo da campanha do outubro rosa:
Figura 23 – Símbolo da campanha outubro rosa
159
Unidade III
Procure tomar conhecimento das campanhas que são desenvolvidas em seu município e quais são
os seus objetivos. Tente identificar em que nível de atuação ele se encontra.
Finalizando, convido você a conhecer outro programa do Ministério da Saúde (2002), referente a
ações voltadas para pessoa com deficiência, que atua no nível terciário:
Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência
A Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência, instituída pela Portaria MS/
GM nº 1.060, de 5 de junho de 2002, define, como propósitos gerais: proteger a saúde da
pessoa com deficiência; reabilitar a pessoa com deficiência na sua capacidade funcional e
desempenho humano, contribuindo para a sua inclusão em todas as esferas da vida social;
e prevenir agravos que determinem o aparecimento de deficiências.
Estabelece as orientações gerais para a elaboração de planos, projetos e atividades

voltados à saúde das pessoas com deficiência nos estados, Distrito Federal e municípios.
Seu principal objetivo é propiciar atenção integral à saúde da pessoa com deficiência, desde
a atenção básica até a sua reabilitação, incluindo a concessão de órteses, próteses e meios
auxiliares de locomoção, quando se fizerem necessários.
Suas diretrizes, a serem implementadas solidariamente nas três esferas de gestão e

incluindo as parcerias interinstitucionais necessárias, são: a promoção da qualidade de vida;
a prevenção de deficiências; a atenção integral à saúde; a melhoria dos mecanismos de
informação; a capacitação de recursos humanos; e a organização e funcionamento dos
serviços.
1. Promoção da Qualidade de Vida – deve ser compreendida como responsabilidade

social compartilhada, visando assegurar a igualdade de oportunidades, a construção de
ambientes acessíveis e a ampla inclusão sociocultural. As cidades, os ambientes públicos
e coletivos, os meios de transporte, as formas de comunicação, devem ser pensados para
facilitar a convivência, o livre trânsito e a participação de todos os cidadãos.
Na área da saúde, é preciso tornar acessíveis as unidades de saúde, de acordo com a

Norma Brasileira 9050/ABNT, como descrito no Manual de Estrutura Física das Unidades
Básicas de Saúde, MS, 2ª ed., Brasília, 2008. Assegurar a representação das pessoas com
deficiência nos Conselhos de Saúde, nas esferas municipal, estadual e federal.
2. Prevenção de Deficiências – atuação intersetorial, devendo a Saúde unir esforços

a outras áreas como: educação, segurança, trânsito, assistência social, direitos humanos,
esporte, cultura, comunicação e mídia, entre outros.
160
Especificamente na área da saúde devem ser implementadas ações de prevenção, tendo

em vista que cerca de 70% das ocorrências seriam evitáveis ou atenuáveis, com medidas
apropriadas e oportunas. Ações de imunização, acompanhamento de gestantes (em especial
as de risco), exames para os recém‑nascidos, acompanhamento do crescimento infantil,
acompanhamento dos diabéticos, hipertensos e pessoas com hanseníase, prevenção de
acidentes (domésticos, no trânsito e no trabalho) e violências (álcool/drogas).
Medidas preventivas envolvem, também, ações de natureza informativa e educacional,

voltadas à população, aos profissionais de saúde e aos gestores de serviços.
3. Atenção Integral à Saúde – responsabilidade direta do Sistema Único de Saúde e

sua rede de unidades, voltada aos cuidados que devem ser dispensados às pessoas com
deficiência, assegurando acesso às ações básicas e de maior complexidade, aos procedimentos
de reabilitação, e ao recebimento de órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção.
4. Melhoria dos Mecanismos de Informação – deve ser pensada e desenvolvida

em vários pontos. Um deles é a melhoria dos registros de dados sobre as pessoas com
deficiência no país. Outro é o aperfeiçoamento dos sistemas nacionais de informação
do SUS e a construção de indicadores e parâmetros específicos para esta área, com o
desenvolvimento de estudos epidemiológicos, clínicos e de serviços, e com estímulo às
pesquisas em saúde e deficiência.
Outro aspecto é a criação, e distribuição de material educativo e informativo na área da

saúde em formatos acessíveis, isto é, em Braille, em Libras, em CD (PDF/TXT para conversão
em voz) e em caracteres ampliados.
5. Capacitação de Recursos Humanos – é importante, pois os procedimentos de saúde

são baseados especialmente na relação entre pessoas. Profissionais capacitados, tanto
na rede básica (incluindo as equipes de saúde da família e os agentes comunitários de
saúde) quanto nos serviços de reabilitação (física, auditiva, visual, intelectual), estarão mais
sensibilizados para os cuidados às pessoas com deficiência usuárias do SUS.
Outro foco de desenvolvimento e capacitação são os gestores locais de serviços em

saúde e os usuários participantes dos conselhos de saúde, para que haja incremento no
planejamento de políticas de saúde voltadas às pessoas com deficiência no país.
6. Organização e Funcionamento dos Serviços – os serviços de saúde devem se organizar

como uma rede de cuidados, de forma descentralizada, intersetorial e participativa, tendo as
Unidades Básicas de Saúde (ou Saúde da Família) como porta de entrada para as ações de
prevenção e para as intercorrências gerais de saúde da população com deficiência.
Nas unidades especializadas, qualificadas para atender às necessidades específicas das

pessoas com deficiência, a atenção será multiprofissional e interdisciplinar, com a presença
da fisioterapia, da terapia ocupacional, da fonoaudiologia e, dependendo da disponibilidade
161
Unidade III
dos profissionais no município, também da Psicologia e da Assistência Social. Neste nível

será possível a avaliação de cada caso para, junto com a terapia, fazer a dispensação de
órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção, e o acompanhamento da adaptação aos
equipamentos.
Para as unidades de alta tecnologia, ambulatorial ou hospitalar, reservam‑se os casos

que justificam intervenção intensa e mais frequente, vinculados, se possível, a centros
universitários. Estas unidades atendem às pessoas que sofreram traumas recentes,
caracterizando uma via de entrada para a atenção no SUS. Para o seguimento destes casos
há que se criar um fluxo para que as pessoas tenham acesso, após a alta hospitalar, às
unidades básicas de saúde mais próximas de seus locais de moradia.
A viabilização desta política nacional deve‑se a uma conjugação de esforços que

tiveram seu início na decisão política dos governantes em responder positivamente às
reivindicações e movimentos sociais de pessoas com deficiência. Os gestores do SUS nas
três esferas de governo têm, como parceiros potenciais: educação, desenvolvimento social,
direitos humanos, habitação, justiça, transporte, trabalho, esporte e turismo que, de forma
articulada e integrada, podem atuar para a progressiva inclusão das pessoas com deficiência
em suas comunidades, para o exercício da cidadania e vida social.
É importante registrar que a inclusão da pessoa com deficiência se dá, também, por
ações da comunidade, transformando os ambientes, eliminando barreiras arquitetônicas e
de atitudes, que impedem a efetiva participação social das pessoas com deficiência.
Uma cidade acessível e acolhedora será melhor para todos os cidadãos.
Além dos programas apresentados, encontramos outros que atuam em cada um dos níveis
de prevenção, seja primário, secundário ou terciário, elaborados pelo governo, cuja finalidade é o
atendimento da população.
Resumo
A depressão é um quadro sério, que se não for adequadamente tratado

pode levar a pessoa a desenvolver comportamentos que trarão transtornos
tanto para si mesma como para a família. Sua definição se encontra na
Classificação de Transtornos Mentais e de comportamento da CID‑10 –
o manual publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) –, que a
coloca como parte dos Transtornos de humor (afetivos), com o código F32.
Os quadros depressivos são divididos em: episódio depressivo leve, episódio
depressivo moderado, episódio depressivo grave sem sintoma psicótico,
episódio depressivo grave com sintomas psicóticos e outros episódios
depressivos. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais –
4ª edição (DSM‑TR) descreve os sintomas da depressão orientando que ao
162
menos cinco daqueles descritos no Manual devem estar presentes, sendo

que obrigatoriamente devem estar também o temperamento deprimido e/
ou a perda de interesse no prazer.
É fundamental o apoio da família e o diálogo do profissional no

atendimento à pessoa com depressão. A orientação para o tratamento
psiquiátrico e também com o psicólogo é de grande valia, pois a
depressão, assim como outras psicopatologias, pode acometer as pessoas
independentemente da sua condição e nível socioeconômico‑cultural. A
pessoa pode apresentar a depressão em qualquer idade, o que significa que
todos são vulneráveis.
Algumas teorias são usadas na compreensão dos aspectos motivacionais

e a importância da motivação no tratamento. A Teoria da Redução dos
Impulsos, que aborda as necessidades corporais, como a fome, cria um
impulso, levando a pessoa a um comportamento de busca da comida para
que o organismo retorne a sua condição anterior de equilíbrio. Esta teoria
classifica os impulsos em duas categorias: impulsos inatos ou primários,
presentes em todos os seres a fim de garantir a sobrevivência, e impulsos
secundários, que ao contrário da categoria anterior são adquiridos e podem
mudar de uma pessoa para a outra.
Na Teoria da Ativação, o indivíduo busca o comportamento que o leve

ao nível ideal de ativação; nesse caso, a pessoa pode estar envolvida em
um determinado trabalho e em outro ela pode mudar para outro tipo de
atividade, sendo que os incentivos do ambiente exercem influência sobre o
comportamento.
Maslow (1908‑1970) desenvolveu a hierarquia dos motivos que levam a

pessoa a apresentar determinados comportamentos, surgindo assim o que
ele chamou de Pirâmide das Necessidades. Estão em sua base as necessidades
de sobrevivência humana; conforme elas forem sendo atendidas, a pessoa
vai galgando níveis superiores.
No caso da pessoa que não apresenta melhora em seu tratamento,

apesar de todos os esforços profissionais e das perspectivas clínicas para
isso, é necessário avaliar os seus fatores motivacionais para a sua cura ou
reabilitação.
Os aspectos psicológicos do fisioterapeuta também devem ser

pensados, pois na maioria das vezes o profissional é preparado para a cura
ou a reabilitação total do seu cliente – o que muitas das vezes pode não
acontecer, gerando sentimento de frustração e impotência. É necessário
que o profissional reconheça que a dor tanto física quanto psíquica do seu
163
Unidade III
cliente pode atingi‑lo de alguma maneira. Isso poderá tornar mais ameno
o seu contato com o sofrimento alheio.
O doente em estado grave ou sem possibilidade de cura deve ser atendido

dentro da abordagem dos cuidados paliativos, ou seja, receber um conjunto
de ações por meio de uma equipe interdisciplinar que lhe proporcione alívio
e conforto dentro de suas necessidades físicas, psíquicas e espirituais. A
OMS escreve os princípios fundamentais dos cuidados paliativos. Conhecer
as necessidades do paciente, seus desejos e necessidades no final da vida
é reconhecer que ele é um cidadão de direitos e, assim como a sua família,
merece todo apoio e respeito.
Tão difícil quanto falar sobre a morte é também discutir o luto. Sua
elaboração depende de diversos fatores, como o vínculo que existia com a
pessoa que se foi, mas sentimentos como tristeza e saudade estarão sendo
mobilizados. As principais fases para o enfretamento do luto são, conforme
Kovács (2007), fase de choque; fase de busca; fase de desorganização e
desespero e fase de reorganização. O luto nunca será totalmente concluído,
pois sempre haverá a lembrança em uma determinada data, como Natal,
aniversário e outras.
Nem sempre o enfrentamento do sofrimento pela pessoa que

morreu ocorre de maneira organizada. Nesses casos, dizemos que o luto
é patológico. Alguns complicadores no processo de elaboração são o
relacionamento com a pessoa perdida, a idade e o sexo do enlutado, as
causas e circunstâncias da perda, a personalidade do enlutado e a rede
social de apoio do enlutado.
O trabalho do profissional deve estar pautado na relação interprofissional,

na qual há uma integração dos diversos saberes usados em favor da
pessoa doente. Quando isso ocorre, as ações estão pautadas no modelo
biopsicossocial de atendimento e a pessoa é atendida integralmente,
pois todos os profissionais colaboram uns com os outros sem a perda da
identidade profissional e mantendo o domínio da sua técnica.
O desenvolvimento e participação do fisioterapeuta em projetos

e programas para a prevenção de doenças garante ao profissional a
participação em trabalhos importantes, tendo como objetivo atender à
população nos níveis primários, secundários e terciários.
164
Exercícios
Questão 1. Observe a tabela a seguir:
Tabela 2
1. As ideias suicidas são comuns e observam‑se ainda A. Episódio depressivo com sintomas psicóticos.
sintomas somáticos.
2. A pessoa apresenta alguns dos sintomas da depressão, mas B. Episódio depressivo moderado.
consegue manter suas atividades.
3. Ocorrem alucinações e delírios e há lentidão psicomotora. C. Episódio depressivo grave sem sintoma psicótico.
Pode haver risco de suicídio.
4. Em geral, apresenta quatro ou mais sintomas da depressão D. Outros episódios depressivos.
e aparenta dificuldade para as atividades de rotina.
5. Apresenta uma depressão atípica com episódios isolados. E. Episódio depressivo leve.
Agora, de acordo com a definição de cada um dos episódios depressivos descritos, relacione a coluna
numérica com a alfabética e assinale a alternativa que traz a sequência correta:
A) 1E, 2B, 3A, 4D, 5C.
B) 1C, 2B, 3E, 4A, 5D.
C) 1B, 2C, 3D, 4E, 5A.
D) 1A, 2E, 3C, 4B, 5D.
E) 1C, 2E, 3A, 4B, 5D.
Resposta correta: alternativa E.
Análise das alternativas:
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: apenas as colunas 3A foram relacionadas corretamente.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: apenas as colunas 1C e 5D foram relacionadas corretamente.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: nenhuma coluna foi relacionada corretamente.

165
Unidade III
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: apenas as colunas 2E, 4B e 5D foram relacionadas corretamente.
E) Alternativa correta.
Justificativa: todas as colunas foram relacionadas corretamente:
1. Quando as ideias suicidas são comuns e observam‑se ainda sintomas somáticos, apresenta‑se o
episódio depressivo grave sem sintoma psicótico (C).
2. Quando a pessoa apresenta alguns dos sintomas da depressão, mas consegue manter suas
atividades, apresenta‑se o episódio depressivo leve (E).
3. Quando ocorrem alucinações e delírios, há lentidão psicomotora e pode haver risco de suicídio,
apresenta‑se o episódio depressivo com sintomas psicóticos (A).
4. Apresentar, em geral, quatro ou mais sintomas da depressão e aparentar dificuldade para as

atividades de rotina são características do episódio depressivo moderado (B).
5. Apresentar uma depressão atípica com episódios isolados ocorre na descrição de outros episódios
depressivos (D).
Questão 2. Leia com atenção as seguintes afirmativas:
I – Podemos afirmar que cuidados paliativos é o conjunto de ações interdisciplinares promovidos por
uma equipe de profissionais da saúde.
II – Os cuidados paliativos não apressam e nem adiam a morte e os pacientes podem recursar o
tratamento médico se assim desejarem.
III – Os cuidados paliativos oferecem um sistema de apoio para ajudar o paciente a viver tão
intensamente quanto possível.
IV – Somente após a morte da pessoa é que a família passa a ter direito à assistência dos cuidados
paliativos.
V – Os cuidados paliativos não apressam e nem adiam a morte, visto que ela é encarada como um
processo normal.
Assinale a alternativa correta:
A) São verdadeiras apenas as afirmativas I, II, III e V.
166
B) São verdadeiras apenas as afirmativas II, III e IV.
C) São verdadeiras apenas as afirmativas I, II e III.
D) São verdadeiras apenas as afirmativas III, IV e V.
E) São verdadeiras apenas as afirmativas I, II, IV e V.
Resposta correta: alternativa A.
Análise das alternativas:
A) Alternativa correta.
Justificativa: a afirmativa I é verdadeira, pois podemos afirmar que cuidados paliativos é o conjunto
de ações interdisciplinares promovidos por uma equipe de profissionais da saúde. A afirmativa II é
verdadeira, pois os cuidados paliativos não apressam e nem adiam a morte e os pacientes podem recursar
o tratamento médico se assim desejarem. A afirmativa III é verdadeira, pois os cuidados paliativos
oferecem um sistema de apoio para ajudar o paciente a viver tão intensamente quanto possível. A
afirmativa IV é falsa, pois a família do paciente em cuidados paliativos é acompanhada durante todo o
período da doença e a equipe trabalha com ela o luto que se inicia bem antes da morte do doente. A
afirmativa V é verdadeira, pois os cuidados paliativos não apressam e nem adiam a morte, visto que ela
é encarada como um processo normal.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: embora as afirmativas II e III sejam verdadeiras, a IV é falsa. Além disso, a alternativa
não contempla a afirmativa V, que também é verdadeira.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: embora as afirmativas I, II e III sejam verdadeiras, a alternativa não contempla a

afirmativa V, que também é verdadeira.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: embora as afirmativas III e V sejam verdadeiras, a IV é falsa. Além disso, a alternativa
não contempla a afirmativa I, que também é verdadeira.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: embora as afirmativas I, II e V sejam verdadeiras, a IV é falsa. Além disso, a alternativa

não contempla a afirmativa III, que também é verdadeira.
167
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Informações:
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Livro 03

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Unidade III

Começaremos agora nosso estudo sobre a depressão e a sua repercussão no adoecimento e no

Iniciemos com a sua definição de acordo com a Classificação de Transtornos Mentais e de

— Inclui episódios isolados de uma:

— Exclui, quando associados com transtornos de conduta em F91.‑(F92.0):

- transtornos de adaptação (F43.2);

- transtorno depressivo recorrente (F33.‑).

É importante esclarecer que a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID‑10

Vamos definir as depressões conforme as suas variedades descritas na CID‑10 (ORGANIZAÇÃO

- maior (episódio único sem sintomas psicóticos);

• episódio depressivo grave com sintomas psicóticos: episódio depressivo correspondente à

- maior com sintomas psicóticos;

• Outros episódios depressivos:

— episódios isolados de uma depressão “mascarada” SOE;

— episódio depressivo não especificado;

— transtorno depressivo SOE.

• Temperamento deprimido: a pessoa se sente triste ou vazia na maior

• Perda de interesse no prazer: a pessoa perdeu interesse em

• Perda ou ganho significativo de peso: a pessoa ganhou peso ou

• Transtornos de sono: a pessoa está com dificuldades para dormir – ou,

• Transtornos nas atividades motoras: os outros observam uma

• Fadiga: a pessoa se queixa de estar constantemente cansada e sem

• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva: a pessoa expressa

• Incapacidade para se concentrar: a pessoa reclama de falta de

• Pensamentos recorrentes de morte: a pessoa fala em cometer suicídio

O DSM‑IV‑TR estabelece os critérios para o diagnóstico das perturbações

7.1 Fatores motivacionais: a importância da motivação no tratamento

1 Ato de motivar. 2 Exposição de motivos. 3 Psicol Espécie de energia

[...] um motivo é qualquer coisa que inicia o comportamento. Há duas

[...] a ativação se refere a um estado de alerta. O nível de ativação que ocorre

Observe a figura a seguir e conheça a classificação ou hierarquia proposta por Maslow:

Figura 20 – Pirâmide das Necessidades de Maslow

[...] a hierarquia de Maslow mostra que se os indivíduos têm suas necessidades

Podemos então entender que autorrealização só é possível de ser

[...] de fato, a dificuldade em satisfazer necessidades básicas pode na verdade

7.2 Pouca ou nenhuma melhora dos “pacientes” e aspectos psicológicos do

Continuando o tema anterior e pensando em todo o esforço do profissional para a cura ou

Outro ponto importante a ser observado é a relação de transferência e contra‑transferência que

• Modelo ativo/passivo: surge quando os profissionais decidem o

• Modelo de cooperação: segundo esse modelo, o diagnóstico é

• Modelo de participação e consentimento mútuos: nessa modalidade,

cada vez mais os indivíduos exigem informações adequadas, inclusive

Ao seguir o modelo de participação e consentimento mútuos proposto pela autora, o

7.3 Paciente terminal e a morte

P.V., 11 anos de idade, sexo masculino, diagnóstico de linfoma Hodgkin, em tratamento

Assista ao filme Uma prova de amor, produção americana de 2009,

Percebe‑se que, por pensarem diferente, as pessoas possuem comportamentos distintos em

Entretanto, a realidade é diferente, infelizmente. De acordo com Kovács (2008), a questão da

Agora, vamos ao conceito de paciente terminal descrito por Kovács (2003):

[...] o conceito de paciente terminal é historicamente relacionado com o

da medicina, da cirurgia e da farmacologia. Muitas ainda não têm cura,

[...] cuidados paliativos são uma abordagem que aprimora a qualidade de

[...] o conjunto de ações interdisciplinares, promovido por uma equipe de

• Os CP valorizam o atingir e manter um nível ótimo de dor e

• Os CP afirmam a vida e encaram o morrer como um processo

• Os CP não apressam e nem adiam a morte. Intervenções de CP não

• Os CP integram aspectos psicológicos e espirituais dos cuidados do

• Os CP oferecem um sistema de apoio para ajudar os pacientes a

• Os CP ajudam a família a lidar com a doença do paciente e no luto.

• Os CP exigem uma abordagem de equipe. É evidente que do exposto

• Os CP visam aprimorar a qualidade de vida. Esta questão de qualidade

• Os CP são aplicáveis no estágio inicial da doença, concomitantemente