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Ministrio da Sade

Instituto Nacional de Cncer

Cuidados Paliativos Oncolgicos


Controle de Sintomas

MINISTRIO DA SADE Jos Serra SECRETARIA DE ASSISTNCIA SADE Renilson Rehem de Souza INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Jacob Kligerman COORDENAO E EDITORAO INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Centro de Suporte Teraputico Oncolgico/CSTO Rua Visconde de Santa Isabel 274-A Vila Isabel Rio de Janeiro RJ BRASIL - Cep. 20560 120 Tel. e Fax: (0XX21) 2577-9553 / e-mail: csto@inca.org.br Diviso Tcnica-Cientfica/DTC: e-mail: tcient_csto@inca.org.br Coordenao de Ensino e Divulgao Cientfica Seo de Produo de Material Educativo Rua do Rezende, 128 - Centro - CEP:20231-092 Tel.: (0XX21) 3970-7819 / e-mail:mateduc@inca.org.br FICHA CATALOGRFICA
B823c Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cuidados paliativos oncolgicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA, 2001. 130p. il. Inclui bibliografia ISBN 85-7318-072-2 1. NEOPLASIAS. 2. CUIDADOS A DOENTES TERMINAIS. 3. SINTOMAS. 4. CENTRO DE SUPORTE TERAPEUTICO ONLGICO. I. Ttulo. CDD 616.994

Tiragem: 3 000 exemplares 2001 Ministrio da Sade permitido a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte.

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Controle de Sintomas

Ministrio da Sade Instituto Nacional de Cncer Centro de Suporte Teraputico Oncolgico/CSTO Diviso Tcnico-Cientfica Julho/2001

Nota: Este fascculo uma edio atualizada e ampliada das Normas e Recomendaes do INCA/MS - Controle de Sintomas do Cncer Avanado em Adulto - Revista Brasileira de Cancerologia volume 46, n3, ano 2000, coordenado pela Doutora Claudia Burl. ELABORAO: CSTO/INCA: Responsveis Tcnicos: Dr Cludia Naylor Lisboa Dr Flvia M Branco da Motta Dr Frederico de Araujo Lucena Dr Haroldo Guedes Cazeiro Dr Sima Esther Ferman Dr Maria Beatriz Ribeiro Eckhaldt Dr Tatiana El-Jaick Bonifcio Costa Dr Maria Christina Campello Dr Sandra Amaral Rocco Dr Flvia M Branco da Motta Enf Mariangela Freitas Lavor Cecilia Pach - CEDC Diviso Tcnico-Cientfica CSTO

Em Pediatria:

Coordenao: Produo Grfica: Assessoria de Produo:

Capa, Impresso e fotolitos: Grfica do Instituto Nacional de Cncer

Uma das necessidades estabelecidas pela Organizao Mundial de Sade / OMS - em suas recomendaes para preveno e controle do cncer - a prestao de cuidados paliativos aos pacientes fora de terapia antitumoral especfica. Isso, mais do que um desafio profissional e gerencial, torna-se uma necessidade imperiosa no nosso meio. Cuidados paliativos so cuidados ativos totais prestados a pacientes e s suas famlias quando se estabelece que o doente j no se beneficiar de tratamento anti tumoral. Neste momento, o enfoque teraputico voltado para a qualidade de vida, o controle dos sintomas do doente e o alvio do sofrimento humano integrado pelo carter trans, multi e interdisplinar dos cuidados paliativos. Ressaltamos aqui a necessidade da iniciativa de se criar e manter servios de cuidados paliativos com a oferta de assistncia domiciliar. Remarcamos, tambm, que a orientao e o concurso dos familiares e da comunidade, em seu contexto social, so fatores importantes no cuidar e no alcance do equilbrio psico-emocional indispensvel manuteno da vida compartilhada e digna. Tendo em vista cumprir com nossos objetivos e visando orientar o profissional de sade que atua na rea de cuidados paliativos, vimos a necessidade de uma publicao revisada, ampliada e atualizada de conceitos e teraputica com base na prtica cotidiana do Centro de Suporte Teraputico Oncolgico deste Instituto. Adequando e possibilitando a viso e divulgao da realidade brasileira, proporcionando a comparabilidade e considerando a experincia internacional, anteriormente nico orientador de Cuidados Paliativos Oncolgicos.

Pag. INTRODUO ----------------------------------------------------------------------------- 11 ESCALA DE CAPACIDADE FUNCIONAL PERFORMANCE STATUS --------------- 12 AGITAO PSICOMOTORA / CONFUSO MENTAL ------------------------------- 13 CORTICIDE EFEITOS ADVERSOS -------------------------------------------------- 14 ALTERAO DA MUCOSA ORAL ------------------------------------------------------ 16
NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 16 AGRESSIVIDADE NA CRIANA ----------------------------------------------------------------- 17

ANOREXIA--------------------------------------------------------------------------------- 18
NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 18

ASCITE -------------------------------------------------------------------------------------- 20
PARACENTESE -------------------------------------------------------------------------------------- 20

CONSTIPAO ---------------------------------------------------------------------------- 22
NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 22

CONVULSO ------------------------------------------------------------------------------ 24 NA CRIANA -------------------------------------------------------------------------------------- 24 DEPRESSO ------------------------------------------------------------------------------- 25


NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 26

DERRAME PLEURAL --------------------------------------------------------------------- 27


TORACOCENTESE E PLEURODESE

DIARRIA ---------------------------------------------------------------------------------- 30
NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 30

DISPNIA ---------------------------------------------------------------------------------- 32
NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 34

DISTRBIO DO SONO ------------------------------------------------------------------ 36


NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 36

FADIGA -----------------------------------------------------------------------------------FRATURA PATOLGICA ----------------------------------------------------------------HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA ------------------------------------------------HIPERTENSO INTRACRANIANA NA CRIANA -------------------------------------HIPERCALCEMIA -------------------------------------------------------------------------HIPERGLICEMIA -------------------------------------------------------------------------LINFEDEMA -------------------------------------------------------------------------------NUSEA E VMITOS --------------------------------------------------------------------

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NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 45

OBSTRUO INTESTINAL --------------------------------------------------------------- 47


NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 48

SANGRAMENTO ------------------------------------------------------------------------- 49

NA CRIANA --------------------------------------------------------------------------------------- 50

SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR -----------------------------------------TOSSE E SECREES NA CRIANA --------------------------------------------------ANEXO 1 RADIOTERAPIA -----------------------------------------------------------ANEXO 2 - ANTIBIOTICOTERAPIA ---------------------------------------------------

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NA CRIANA ----------------------------------------------------------------------- 57

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA --------------------------------------- 58 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS -------------------------------------------------------- 60

ABD gua bidestilada AVE - acidente vascular enceflico AINH - anti-inflamatrio no hormonal CNE cateter naso-entrico CNG cateter naso-gstrico CP cabea e pescoo dl - decilitro g gramo gt- gota GTO gastrostomia H hora Hb hemoglobina HV hidratao venosa IECA inibidor da enzima de converso da angiotensina IM intramuscular IV intra-venoso Kg - kilograma mg miligrama ml mililitro MMII membros inferiores MMSS membros superiores MRSA S. aureus multi-resistente PS performance status (capacidade funcional) RXT radioterapia SC subcutneo SF soro fisiolgico SG soro glicosado SMT sulfametoxazol trimetropim SMZ sulfametoxazol TGI trato gastro-intestinal TGU trato genito-urinrio TRO - terapia de reidratao oral UI unidade internacional VO via oral VT via tpica

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O otimismo sobre o controle das doenas no parece ser fiel, visto o crescente de doenas crnicas que temos vivenciado, talvez em muito devido ao envelhecimento da populao. Cientes de nossa limitao como profissionais da sade, devemos deixar de pensar a finitude ou a doena crnica como um fracasso da medicina, visto ser o alvio da dor e do sofrimento uma das metas da medicina . A finitude digna pode ser definida como aquela sem dor e com sofrimento minimizado mediante os cuidados paliativos adequados, onde cabe equilibrar as necessidades do paciente e a integridade mdica. Nesta habilidade pressuposta da medicina esto inclusos os cuidados paliativos. Cuidados totais prestados ao paciente e sua famlia, os quais se iniciam quando a teraputica especfica curativa deixa de ser o objetivo. A teraputica paliativa voltada ao controle sintomtico e preservao da qualidade de vida para o paciente, sem funo curativa, de prolongamento ou de abreviao da sobrevida. A empatia, bom humor e compreenso so integrantes fundamentais da teraputica. A abordagem multidisciplinar, contando com mdicos, enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas e voluntrios. Certamente o fracasso na remisso de sintomas ocorrem, em muitas vezes, pela no abordagem do paciente como um todo, envolvido em seu contexto social. Acompanhamos a evoluo clnica atravs da escala de Capacidade Funcional Perfomance Status (tabela), o que nos permite definir as condutas a seguir relacionadas.

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Tabela 1 Performance Status - PS

Otimizar e revisar sempre a medicao prescrita. Avaliar o benefcio almejado.

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AGITAO PSICOMOTORA / CONFUSO MENTAL


Estado confusional resultante da queda da funo mental em curto

espao de tempo. Pode ser caracterizado por distrbio da conscincia, alterao da cognio ou ter etiologia orgnica. Evitar opiceos. Observar corticoterapia (Tabela 2). O corticide geralmente favorece uma sensao de bem estar, porm pode causar insnia, psicose, agitao e depresso. No tem estes efeitos dependentes da dose, porm mais comum quando o uso crnico e em dose alta, tendo ocorrido alterao abrupta da dosagem. Buscar causas desencadeantes , geralmente multifatorial: hemorragia, metstase cerebral, interao de medicamentos, infeco, alteraes metablicas e nutricionais (hipoglicemia, hipercalcemia, hipocalemia, hiponatremia), impactao fecal, reteno urinria, hipoxemia, dor, hospitalizao, doena e idade avanadas.

CONDUTA : Corrigir alteraes desencadeantes na medida do possvel. Avaliar e suspender drogas possveis e reduzir as que no podem ser suspensas. Se em uso de opiide, promover rodzio do mesmo; se com suspenso abrupta do corticide, retornar dose prvia. Proceder orientao do paciente e cuidador e tranqilizar o ambiente. Prevenir acidentes. Medicaes: haldol - casos leves : 1 mg 3 X dia VO casos severos : 2,5 a 5 mg SC ou IM ou 1 a 10 mg diludos em 10 ml ABD IV at 3 X dia clorpromazina 25 a 75 mg / dia midazolam at 30 mg/dia (infuso EV ou SC em casos graves) dexametasona: 16 a 36 mg /dia VO (se com metstase cerebral)

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CORTICIDE / EFEITOS ADVERSOS


NEUROPSIQUITRICOS : alucinaes, parania, delrio, depresso e ansiedade. LCERA PPTICA : o risco aumenta na associao com anti inflamatrios no hormonais. MIOPATIA : uso crnico pode levar a miopatia proximal, especialmente nas pernas. Eventualmente podem afetar a musculatura respiratria. HIPERGLICEMIA : o aumento da glicemia se d por aumentar a resistncia insulina e por afetar o transporte muscular de glicose no insulino dependente. Paciente com diabetes induzido por uso de corticides aumentam muito o risco de desenvolver comorbidades, como infeces, e agravar seu estado com um quadro severo de hiperglicemia. O acompanhamento regular de pacientes de risco deve reduzir as complicaes por hiperglicemia. Alm do controle especfico para diabetes, uma hidratao adequada deve ser observada de forma criteriosa. DOR: o corticide aumenta a osteoporose. Sua contribuio para o aumento da dor ssea metasttica incerta, mas sabe-se que podem induzir a necrose assptica da cabea do fmur, alm de mialgias a artralgias quando da reduo da dosagem. QUEIMAO PERINEAL: s ocorre quando fazemos infuso rpida de dexametasona ,em dose de 20 a 100 mg Este sintoma de carter transitrio. PSEUDOREUMATISMO: sndrome lgica que afeta msculos e articulaes, associada a reduo rpida ou lenta de corticides, aps perodos longos ou curtos de tratamento. Seu tratamento consiste em retornar a dose mais elevada do que estava sendo usada, seguido de uma lenta retirada. PACIENTES DE RISCO: os que recebem o equivalente a 20 mg/dia ou menos de prednisolona tem baixo risco de desenvolver as complicaes descritas. A miopatia ocorre mais freqentemente com o uso da dexametasona, betametasona e triamcinolona. Assim, em pacientes que necessitam de tratamento a longo prazo devemos dar preferncia a prednisolona, reduzindo a dose o mais breve possvel. O uso em dias alternos tambm reduz a incidncia de efeitos adversos.

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Tabela 2 - equivalncia de doses Cortisona Hidrocortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Dexametasona 25 mg 20 mg 5 mg 5 mg 4 mg 0,75 mg Triancinolona Fluocortolona Metilenoprednisolona Parametasona Betametasona 4 mg 5 mg 6 mg 2 mg 0,75 mg

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ALTERAES DA MUCOSA ORAL


Comum aps radio e quimioterapia. Acarreta perda da ingesto oral, aumenta doena periodontal, causa desconforto social e predispe a infees. Ocorre devido a debilidade orgnica, diminuio da ingesta oral, uso de drogas, ansiedade, respirao oral e tumorao local. CONDUTA : Aumentar ingesta hdrica. Manter a boca sempre mida Higiene bucal com escovao de dentes e lngua. Usar colutrio freqentes. Evitar alimentos cidos. Evitar jejum prolongado. Controle da dor. Medicaes: lcera infectada - metronidazol 250mg 8/8h VO mucosite - nistatina 5 a 10 ml com 5 ml de lidocana gel em 10 ml de gua (diluir, bochechar e engolir 4 X dia) candidase - nistatina 3 conta-gotas 4 a 5 X dia VT ou fluconazol 150 mg dose nica VO Herpes Zoster e Simples - acyclovir 200 mg 5 X dia por 5 dias estomatite aftosa corticide tpico

DESCONFORTO BUCAL NA CRIANA


Candidase bucal, lceras aftosas, herpes e outras infeces acometem a criana submetida a tratamento oncolgico, e sob cuidados paliativos na fase avanada da doena, provocando desconforto bucal. TRATAMENTO
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Higiene bucal com soluo bicarbonatada a 1% Soluo de Xilocana viscosa a 2% diluda em gua. No ultrapassar 3mg/Kg/dose e no repetir antes de 2 horas. Morfina em infuso endovenosa contnua pode ser utilizada em caso de dor forte ,em dose baixa. Morfina 0,03mg/Kg/h - IV
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AGRESSIVIDADE NA CRIANA
Pode ser de intensidade variada e muitas vezes decorrente de alteraes metablicas e neurodegenerativas. Deve-se atentar para o risco de auto-agresso e de agresso a terceiros, e tambm para o impacto que causa aos familiares. CONDUTA: Suporte emocional para a criana e seus familiares e cuidadores. Haloperidol 0,25 mg duas vezes ao dia, podendo aumentar at 5 mg. Prometazina para prevenir os efeitos colaterais decorrentes do uso do haloperidol _ 0,5 mg/Kg/dose IM ou IV em 30 minutos u a cada 8-12 horas VO.

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ANOREXIA
Perda do apetite o 2 sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado, presente em 65% - 85% dos casos. Estudos demonstram que o apetite e a habilidade de comer so mais importantes do que a fora fsica e habilidade de trabalhar. (Padilla, 1986). Apetite e ingesto alimentar so fatores importantes na qualidade de vida para o paciente. Descartar candidase oral , dor, impactao fecal, nuseas, uso de frmacos e hipercalcemia.

CONDUTA: PERMITIR a ingesto em pequenas quantidades e a intervalos regulares de alimentos de seu agrado. Incentivar as refeies junto famlia. Medicao: dexametasona 6 mg/dia ou prednisona 5 a 15 mg/dia ao por curto prazo (cerca de 1 ms) metoclopramida 10 mg VO antes das refeies (favorece o esvazia mento gstrico) megestrol 160 mg/dia Anorexia normal nos ltimos dias de vida e necessrio que a famlia do paciente aceite essa limitao.

ORIENTAO DE ALIMENTAO DA CRIANA


A alimentao orientada aps avaliao do estado nutricional e das condies clnicas do paciente. Com o objetivo de evitar broncoaspirao, deve ser oferecida posicionando-se o paciente em 30 graus, com o pescoo flexionado para frente. Em casos de distrbios da deglutio, pode ser utilizada sonda naso-enteral, sendo a gastrostomia outra opo para casos selecionados. Em pacientes terminais, a alimentao est indicada para todos que tenham fome e algum grau de conscincia. Pacientes comatosos, em geral, no requerem alimentao. Entretanto, mesmo sabendo que a criana no sente fome ou do real perigo de pneumonite por aspirao, os pais ou responsveis podem querer alimentar a criana, o que deve ser considerado e discutido. A anorexia pode derivar de desconforto bucal, nuseas, dificuldade
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de deglutir, constipao, dor, doena avanada, depresso, uso de frmacos ou disfuno neurolgica irreversvel. Se possvel, deve-se tratar a causa. Aconselhar aos pais oferecer criana pequenas quantidades dos alimentos preferidos, independentemente dos valores nutricionais. Metoclopramida 0,1a 0,2 mg/Kg, pode ser utilizada em alguns casos, antes das refeies para melhorar a motilidade gstrica. Dose mxima de 0,8 mg/Kg/24 h.

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ASCITE
Efuso lquida ou quilosa na cavidade peritoneal. Acarreta desconforto abdominal, aumento do volume abdominal, ortopnia, nuseas e vmitos. Consideramos ascite pequena /mdia a que necessita drenagem a cada 15 dias ou mais e ascite volumosa a que necessita drenagem com intervalo menor do que 15 dias CONDUTA: Paracentese : o mtodo de retirar lquido da cavidade abdominal. No procedimento deve-se evitar aderncias, rgos parenquimatosos ou massas, alas intestinais distendidas e bexiga. Indicaes: Ascite com desconforto abdominal ou respiratrio. Contra-indicaes: distenso importante de alas; ditese hemorrgica; parede abdominal com celulite ou furunculose; falta de colaborao do paciente. Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar Pessoal e material: profissional de sade treinado; equipo de soro e coletor de drenagem; cateter venoso tipo jelco 14 ou 12; soluo anti-sptica (lcool a 70 %); gazes estreis; luva estril; xilocana a 1 ou 2 % sem adrenalina; agulha 40 X 12 ; 25 X 8 e 13 X 4,5; seringa de 10 ml; esparadrapo; gorro e mscara. Tcnica: paciente em decbito dorsal; local de puno mais seguro: quadrante inferior esquerdo; preparar a pele com anti-sptico;
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usar luvas estreis; anestesiar a pele e os tecidos mais profundos; aplicar o cateter perpendicularmente a parede abdominal, percebendo a passagem para cavidade peritoneal; retirar a agulha mantendo fixo o cateter; conectar o cateter ao equipo e este ao coletor (que deve ser fixado abaixo do nvel de puno); aps drenagem desejada, retirar o cateter e proceder ao curativo. descrever no pronturio o volume e o aspecto do lquido retirado Teraputica: clnica sugerida pelo servio: Ascite pequena / mdia: a que necessita drenagem a cada 15 dias ou mais Avaliao quinzenal Ascite volumosa : a que necessita drenagem com intervalo a menor que 15 dias Avaliao semanal Aos intervalos determinados: 1 etapa: espironolactona 200 mg + furosemida 40 mg 2 etapa: espironolactona 400 mg + furosemida 80 mg Observar o aumento da ingesta ou reposio de cloreto de potssio

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CONSTIPAO INTESTINAL
Evacuao em intervalo menor que 3 dias, ou menos freqente que o habitual para o paciente. Este sintoma muito comum, debilitante est presente em aproximadamente 40% dos casos de cncer avanado, sendo prevalente em 90% dos pacientes usando opiide. Fatores de risco: imobilidade, baixa ingesta hdrica, dieta com pouca fibra, hipocalemia, hipercalcemia, uso de opiceos, uso de antidepressivos tricclicos, uso de hioscina, uso de clorpromazina. Pode ser causado por compresso tumoral do intestino ou invaso do plexo. Desconforto familiar e falta de privacidade tambm podem ser agentes causadores. Usualmente pode ser identificado por queixa de anorexia, nuseas, vmitos, dor abdominal, diarria paradoxal e incontinncia urinria, tenesmo, obstruo intestinal delrio em idosos. CONDUTA : Prevenir sempre. Orientao nutricional Proceder ao toque retal, palpao e ausculta abdominal. Desimpactao e retirada digital de fecaloma se necessrio. Hidratao Medicao :laxativos priorizar quando em uso de opiides leo mineral 20 a 40 ml 1 a 3 X dia supositrio de glicerina 2/2 dias principalmente em pacientes paraplgicos. clister glicerinado - quando as medidas anteriores no surtirem o efeito desejado ou como medida inicial para esvaziamento do clon.

CONSTIPAO INTESTINAL NA CRIANA


Imobilidade, disfuno muscular, sndromes pseudo-obstrutivas, estenose anal adquirida, distrbios metablicos e medicamentos podem causar constipao intestinal. Considerar se h distrbio metablico reversvel; caso no haja, esto indicados lubrificantes e laxativos.
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leo Mineral: Deve-se ter cuidados especiais com pacientes neurolgicos pelo risco de broncoaspirao. Nestes casos pode-se usar supositrios ou enemas . Dose de ataque: 5 a 11 anos = 30 ml para cada 10 Kg, dividido em 2 a 4 vezes ao dia. 12 a 15 anos = 45 ml/dia dividido em 1 a 3 vezes ao dia. Deve ser sempre utilizado para pacientes em uso de opiceos: 5-10 ml/ dose VO 1-4 vezes ao dia. Aumento da ingesto de fibras na dieta e aumento da ingesto de lquidos. Fibras, supositrios e enemas: So contra-indicados em pacientes neutropnicos e plaquetopnicos.

Causas neuro-musculares no melhoram com laxativos osmticos ( leo mineral) e estes ainda aumentam a incontinncia fecal. Nestes casos, usar mais fibras na dieta e supositrios para estimular a defecao. Casos individualizados, em pacientes no neutropnicos e no plaquetopnicos, aps discusso com a equipe, pode ser utilizada a estimulao por enema.

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CONVULSO
Causas mais comuns: tumor, Acidente vascular enceflico, doena pr existente. Causas menos comuns: hipxia, metablica (uremia, hipoglicemia, hiponatremia, sepse), uso de drogas ou lcool. Metstase cerebral no seu tratamento profiltico (exceto quando o primrio melanoma) Tratamento deve ser iniciado quando e se ocorrer crise convulsiva. CONDUTA: Medicao: fenitona 100 mg 3 X dia VO; carbamazepina 100 a 200 mg 2 X dia VO convulso focal; dexametasona 16 a 24 mg / dia VO se com hipertenso intracraniana. Quando grave, em coma profundo a medicao suspensa. Se com sobrevida de dias , havendo necessidade , usar fenobarbital 100 a 200 mg IM/ dia ou 200 a 300 mg / dia SC.

CONVULSO NA CRIANA
Ocorre por progresso de doena neurolgica ou alterao metablica. CONDUTA: Diazepam _ 0,2mg/Kg/dose, at 3 doses. Seguido de: Fenitona Dose de ataque: 15 mg/Kg/dose Dose de manuteno: 5 a 7 mg/Kg/dia dividido em 2-3 doses. Caso no cessem, associar: Fenobarbital Dose de ataque: 10-20 mg/Kg/dose Dose de manuteno: 3-5 mg/Kg/dia dividido em 1-2 doses. Caso a criana j faa uso prvio de um dos anticonvulsivos: Carbamazepina Dose de ataque : 10 mg/Kg/dose via retal, nasogstrica ou nasoduodenal. Dose de manuteno: 10-40 mg/Kg/dia dividida em 8/8 ou 6/6 horas.
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DEPRESSO
Sintoma muito comum em pacientes com cncer. Pode mimetizar outras doenas. Deve ser tratado mesmo em fase avanada da doena se houver perspectiva de melhora da qualidade de vida do paciente. Fatores de risco: cncer avanado; dor; histria prvia de depresso ou alcoolismo; uso de corticides, bloqueadores H2, benzodiazepnico, neurolpticos, levodopa; desordens endcrinas; doenas neurolgicas como AVE e Parkinson; deficincia nutricional (folato,B12). Dos critrios de avaliao de depresso, os somticos (anorexia, perda de peso, fadiga, insnia, constipao e perda da libido) so menos importantes no cncer avanado, quando priorizamos os sintomas psicolgicos: Sensao de perda; Sentimento de culpa; Diminuio do prazer; Pensamento suicida. CONDUTA : Abordagem mdica e psicolgica ao paciente e famlia. Medicao: * tricclicos (podem causar boca seca, constipao intestinal, reteno urinria, hipotenso postural, sedao, taquicardia, dentre outros) amitriptilina 75 a 150 mg / dia em 3 tomadas como tem efeito sedativo , a maior frao da dosagem deve ser feita noite imipramina 25 a 150 mg / dia em 3 tomadas bons resultados na incontinncia urinria

* inibidores da recaptao de serotonina (menos efeitos colaterais) sertralina 25 a 200 mg / dia citalopram 20 a 60 mg / dia As drogas antidepressivas tem efeito iniciado a partir da 2 semana de uso e os efeitos colaterais precedem os teraputicos Obs: evitar com anorexia, cefalia , nusea e insnia (usar preferencialmente pela manh)
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DEPRESSO NA CRIANA
A observao de seu comportamento e de suas reaes particularmente importante. Quando a psicoterapia no for suficiente, deve-se usar medicao antidepressiva. CONDUTA: Suporte emocional criana e a seus familiares e cuidadores Amitriptilina ou Imipramina Iniciar com 10 mg/dia, aumentando para 20 mg/dia para crianas entre 5 e 8 anos; para at 50 mg para crianas de 9 a 14 anos; e para maiores at 75 mg/dia. Citalopram 20 mg/dia somente para pacientes acima de 15 anos. Provoca menos efeitos colaterais.

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DERRAME PLEURAL
Volume anormal de lquido na cavidade pleural A toracocentese o mtodo de aspirao de lquido pleural atravs de uma agulha ou cateter introduzido atravs da pele e parede torcica . Indicao teraputica: alteraes da funo respiratria devido ao derrame pleural volumoso, com conseqente colapso pulmonar e disfuno respiratria. Contra indicaes: ditese hemorrgica incorrigvel ou teraputica anticoagulante. Avaliao e preparo do paciente:Obter exame radiolgico do trax pstero anterior, perfil e decbito lateral (Laurel) quando possvel. Explicar o procedimento ao paciente e familiar . Pessoal e material : Profissional de sade treinado ; Equipo de soro, cateter 14 ou 18, soluo anti-sptica , gazes estreis, luvas estreis, xilocana a 1% ou a 2% sem adrenalina, agulhas n 25 ou 23, seringas de 5 e 10 ml , esparadrapo, gorro e mscara . Tcnica : Colocar o paciente sentado, com as costas retas e os braos apoiados em uma mesa a sua frente , no encosto de sua cadeira ou nos joelhos. Localizar o derrame atravs de exame fsico e identificar a margem superior da macicez . Dever ser introduzida a agulha a dois espaos intercostais abaixo da margem superior da macicez na regio posterolateral do trax. Guiar sempre a agulha sobre a borda superior da costela inferior. O ponto escolhido para puno deve ser marcado por presso com a unha ou outro objeto que marque a pele sem ser removido pelo anti-sptico; Luvas estreis. Preparar a pele com anti-sptico. Anestesiar a pele e os tecidos mais profundos no local desejado e marcado anteriormente at a pleura parietal (aspirar a seringa antes de cada injeo, para certificar-se de que o anestsico no est sendo injetado diretamente em um vaso. Se alcanar o peristeo da costela, anestesi-lo . Em seguida dirigir a agulha para cima da costela, avanando-a, aspirando e anestesiando o
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trajeto, at que ocorra refluxo de lquido pleural para dentro da seringa. Se no conseguir obter lquido pleural, tentar fazer com que o paciente se incline para trs em direo agulha; Retirar a agulha e aplicar o cateter na mesma direo e profundidade da agulha at a sada do lquido pleural; Conectar o equipo extremidade do cateter; Abrir o equipo e abaixar para um depsito coletor; Aps retirar o lquido desejado, retirar o cateter e fazer um curativo, tomando cuidado de manter o cateter com seu orifcio tampado para evitar a formao de pneumotrax. Cuidados no procedimento: Drenagem lenta. Deve-se interromper ou diminuir a drenagem temporariamente quando apresentar tosse ou desconforto, devido ao risco de desenvolvimento de um quadro de edema agudo de pulmo aps uma rpida expanso do parnquima pulmonar. Percutir e auscultar o hemitrax, verificando se existe pneumotrax; Obter um exame radiolgico do trax, expirado pstero anterior, para verificar se existe pneumotrax (se possvel). Complicaes : Pneumotrax por entrada de ar externo pelo cateter ou leso do parnquima pulmonar pela agulha. Hemotrax por leso de artria intercostal . Hipoxemia (ocorre aps toracocentese, mas pode ser evitado pela administrao temporria de oxignio). A pleurodese um procedimento cirrgico no qual se introduz no espao pleural substncias irritantes qumicas, que levam a forte aderncia entre as pleuras viscerais (pulmo) e parietais (superfcie interna da cavidade torcica). Indicaes: PS at 3; Efuso pleural que reacumule rapidamente ou repetidamente aps trs toracocenteses; Expectativa de vida > 1 ms; Derrame pleural livre (no septado) e perifrico (decorrente da inflamao da superfcie pleural com aumento da permeabilidade capilar e transudao de lquido no espao pleural).

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Tcnica (profissional de sade mdico): Paciente em decbito dorsal ou lateral. Assepsia e anti-sepsia. Anestesia local com lidocana a 2% sem adrenalina. Colocao de dreno de trax (28 ou 32 F), em linha axilar mdia, no 6 ou 7 espao intercostal, em selo dgua (presso negativa de 15 a 20 cm HO). Permanecer drenado por 2 a 3 dias, buscando o contato entre a superfcie pleural parietal e visceral e com drenagem < 200 ml /24h. RX de trax para certificar de que todo o lquido foi evacuado. Analgesia central. Instilao de soluo esclerosante atravs do dreno de trax: tetraciclina 2 g diludo em 80 ml de soluo salina + 20 ml lidocana 1% sem adrenalina. Deixar dreno fechado por 6 horas. Mobilizar o paciente a cada 2 horas para distribuir o agente esclerosante. Abrir o clampe do dreno aps as 6 horas e deix-lo em selo dgua (15 cm HO) por 48h. Retirar o tubo. Complicaes: A no re-expanso completa do pulmo uma complicao que pode dificultar futuras tentativas de pleurodese devido a aderncia irregular provocada, o que permite a formao de um novo derrame pleural desta vez possivelmente septado. A infeco da cavidade pode propiciar a formao de um empiema pleural e at o encarceramento pulmonar, o que provoca o agravamento do quadro clnico do doente. A dor um sintoma comum, mas de fcil controle com o uso de opiceos nos ps operatrio imediato.

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DIARRIA
Evacuao lquida de 3 ou mais episdios ao dia. Ocorre em 5% a 10% dos pacientes com cncer avanado. Excluir a falsa diarria causada por fecaloma, obstruo intestinal parcial, intolerncia alimentar, clon irritvel, ansiedade ou medo. CONDUTA Se ps gastrectomia, orientar ingesto de pequenos volumes de alimento. Excluir uso de: antiinflamatrio no hormonal, diurticos, anticido com magnsio, beta-bloqueadoras, laxativos, reposio de ferro e antibioticoterapia. Descartar concomitncia de Diabetes mellitus, colite ulcerativa ou doena de Crohn. Rever dieta inadequada ou alimentao atravs de cateter nasoentrico ou gastrostomia, presena de tumor no intestino, fstula gastroclica ou enterorretal, insuficincia do sistema nervoso autnomo. Hidratao, seja pelo tubo gastrointestinal , venosa ou subcutnea. Avaliar necessidade de repor potssio. Se aps radioterapia, indicado uso de antiinflamatrio no hormonal. Sndrome carcinide indicado bloqueador H2 150 a 300 mg / dia. Ala cega com crescimento bacteriano- metronidazol 1,5 g /dia por 2 a 4 semanas. Sangramento tumoral por leso baixa ( reto ) acido psilon aminocaprico 100 a 200 mg /kg 3 a 4 X dia. Se infecciosa tratar causa base

DIARRIA NA CRIANA
Pode ocorrer por alterao da reabsoro de lquidos, por alterao da mucosa intestinal (desnutrio), hipersecreo de lquidos para a luz do intestino, por endotoxina bacteriana, secreo de peptdeo intestinal vasoativo (em casos de neuroblastoma), hipermotilidade ou hiperosmolaridade do inestino (laxativos). Pode tambm ocorrer por infeco patolgica da flora intestinal normal e infeces oportunistas, como por Cryptosporydium e Isospora beli. Outros agentes causadores de diarria so os protozorios Girdia lamblia e Entamoeba histolytica, bactrias como a Salmonela, vrus como os
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Rotavrus e Citamegalovrus e fungos, particularmente a Candida albicans.


Manter a alimentao com dieta branda. Evitar alimentos cidos, gordurosos e condimentados.

CONDUTA: Tratar a causa, sempre que possvel. Suspender laxativos e rever a medicao.

TERAPIA DE REIDRATAO ORAL (TRO): Pode prevenir e tratar alguns casos de desidratao. Soluo de reidratao oral frmula da OMS/UNICEF, produzida pelo Ministrio da Sade.

DIARRIAS SEM SINAIS DE DESIDRATAO: Ensinar parentes e cuidadores a reconhecer sinais de desidratao: boca seca, pouca urina, muita sede. Aumento da ingesto de lquidos. Oferecer TRO aps cada evacuao. < 12 meses 50 a 100 ml > 12 meses 100 a 200 ml

DIARRIAS COM SINAIS DE DESIDRATAO: Instituir TRO 50 a 100 ml/Kg de no perodo de 4 a 6 horas Com vmitos reduzir o volume administrado e aumentar a frequncia de administrao. Com dificuldade de ingerir o soro, vmitos persistentes ou distenso abdominal: Reposio venosa conforme necessidades individuais.

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DISPNIA
O grau da dispnia pode no estar diretamente relacionado a severidade do quadro clnico, visto ser um sintoma subjetivo. Avaliar sempre a causa base. Ocorre em aproximadamente 60 a 70 % dos pacientes com cncer avanado. CONDUTA : Na dispnia do cncer avanado preconizado o uso de nebulizao com morfina. Usar morfina 2,5mg associado a dexametasona 2 mg (a dose da morfina pode ser aumentada at 50 mg) diludo em 2,5 ml de SF 0,9% para evitar o causado pela ABD. Associar fenoterol se houver ausculta com broncoespasmo no aliviado pelo corticide. Quando sem resposta morfina tentar nebulizao com furosemida 20 mg. Manter a cabeceira elevada , preferencialmente o paciente sentado e o ambiente bem ventilado. Se com hipoxemia, indicar oxigenioterapia:

A indicao definida pela coleta de amostra de sangue arterial, com o paciente em ar ambiente, para a realizao de gasometria . O critrio nico para indicao da necessidade de oxigenioterapia foi definido como o hipxia em ar ambiente com PaO2<85 mmHg. A administrao de O2 feita sob cateter naso faringe.

CONDIES ASSOCIADAS INDICAO E SUAS CONSEQNCIAS:


Associada ao diagnstico de hipxia por gasometria arterial, so adotados os seguintes critrios clnicos: - Leses pulmonares mltiplas ou extensas, primrias ou secundrias aqui includa linfangite carcinomatosa. - Obstruo de vias areas extrnsecas ou intrnsecas.

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CONTRA-INDICAES : Anemia, Asma, Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, Corpo estranho, Infees, Insuficincia Cardaca Congestiva, entre outras causas agudas que possam acarretar hipoxemia ,devero ser tratadas primariamente a causa base. COLETA DE SANGUE PARA GASOMETRIA ARTERIAL: Puncionar preferencialmente da artria radial e manter comprimido ps puno por 10 minutos. Usar sempre luva de procedimento. Colher em seringa de 5 ml descartvel previamente heparinizada. Vedar a agulha com rolha de borracha. Manter refrigerado em caixa de isopor com gelo separar a seringa do contato direto do gelo Entregar direto no laboratrio

Descartar possibilidade de embolia pulmonar, quando indicado heparinizao plena (1000 UI/h) e controlar o Tempo de Coagulao em 2 a 3 X o normal. Proteger mucosa gstrica. Se obstrutiva, desobstruir vias areas superiores e avaliar necessidade e indicao de traqueostomia (critrio de PS at 3 e avaliao clnica) Checar possibilidade de sndrome de veia cava superior recomendado o uso de dexametasona 24 mg IV + 8 a 12 mg / dia ou prednisona 1mg/ kg/dia avaliar RXT (vide protocolo anexo) Soluo indicado uso de clorpromazina 25 mg 4/4h VO ou 12,5 mg IV 4/4h ou 6/6h; metoclopramida 10 mg 8/8h;midazolam 2 a 10 mg IV/dia Broncoespasmo : aminofilina 6 mg/kg em 200 ml de SG 5 % em 30 minutos + manuteno 0,25 a 0,75 mg/kg/h. Associar hidrocortisona 300 a 500 mg IV. Aps crise aminofilina 100 mg 3 X dia VO. Checar necessidade de puno aliviadora para ascite ou derrame pleural - vide captulo Insuficincia cardaca congestiva indicado o uso de furosemida 20 a 80 mg IV ou VO + inibidor da enzima de converso da angiotensina em dose baixa (6,25 a 12 mg 2 X dia) Tosse - indicado codena suspenso aquosa 30 a 60 mg / dia manter por cerca de 1 semana aps remisso de sintomas. No associar morfi
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Associar broncodilatador e manter paciente hidratado (avaliao clnica). Afastar possibilidade insuficincia cardaca congestiva e efeito colateral do inibidor da enzima de converso da angiotensina. Excesso de secreo brnquica indicado mucoltico 3 a 4 X dia e nebulizao com salina com ou sem fenoterol Rever se h anemia severa indicado hemotransfuso se Hb < 7 e com sangramento controlvel Ansiedade crnica indicado uso de benzodiazepnico 5 mg IV ou 10 mg VO Dor Obstruo tumoral: Rever RXT Dexametasona 8 a 12 mg evoluindo para 4 mg / dia pela manh aps melhora dos sintomas. Linfangite : dexametasona 4 a 12 mg/dia. Rever associao com diurtico devido a reteno fluida. Considerar uso de opiides e ansiolticos. Dispnia persistente iniciar morfina 5 a 10 mg 4/4h Pneumonia - vide protocolo de uso de antibiticos

DISPNIA NA CRIANA
Sintomas de insuficincia respiratria incluem irritabilidade, medo de dormir, sonolncia diurna, cefalia matutina, palpitaes e nuseas. Na angstia da dificuldade respiratria muito importante a confiana na equipe teraputica PODE-SE UTILIZAR: Oxignio. Cabeceira elevada. Opiceos ( morfina). Benzodiazepnicos: Midazolan 0,1-1 mcg/Kg/hora. Associada morfina quando houver taquipnia, com fceis de sofrimento e uso dos msculos acessrios da respirao. Puno aliviadora ou drenagem pleural fechada e pleurodese em caso de derrame pleural. Transfuso de concentrado de hemcias em caso de anemia. Puno aliviadora ou paracentese em caso de distenso abdominal por ascite.
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Dimeticona VO e sonda de alvio, em caso de deglutio de ar e estase gstrica. Radioterapia paliativa em caso de sndrome de compresso medular de veia cava superior Traqueostomia em caso de obstruo de vias areas superiores por tumor.

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DISTRBIO DO SONO
comum a inverso do ciclo sono-viglia. A insnia ocorre em 29% a 59% dos pacientes com cncer avanado. Rever causa base (dor, nusea, dispnia, medo ou ansiedade, medicao - corticide, teofilina, diurticos, propranolol e metildopa, sedao diurna uso de lcool,cafena e cigarro). CONDUTA : Tentar eliminar causas desencadeantes. Promover tranqilidade no ambiente. Medicaes : benzodiazepnico 10 mg; associar opiide noturno se com dor; associar antidepressivo se com dor (amitriptilina 25 mg 2h antes de deitar); haldol 0,5 a 2 mg a noite se com delrio.

OBS : se usar corticide ou diurtico, fazer dose nica pela manh.

DISTRBIO DO SONO NA CRIANA


Este tipo de distrbio pode ter causas variadas, como depresso, alteraes metablicas ou uso de alguns medicamentos. A insnia pode causar ansiedade e irritabilidade na criana, e muitas vezes tambm desestabilizar o familiar ou cuidador uma vez que seu sono fica comprometido. CONDUTA: Suporte emocional criana e aos familiares cuidadores Benzodiazepnico 0,12- 0,8/Kg/24h dividido em 6/6 h ou 8/8 horas.

ANSIEDADE NA CRIANA
Pode ser manifetada pela criana de diversas formas como inquietude, irritabilidade, agitao e angstia, sendo que essa muitas vezes verbalizada pela criana. necessrio que a criana esteja acompanhada por algum que
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seja afetivamente significativo para ela e que sinta-se acolhida pela equipe. O uso de corticides por perodos prolongados pode causar sintomas psicticos, que geralmente vm acompanhados de intensa ansiedade. Quando necessrio pode ser introduzida medicao anti-ansioltica. CONDUTA: Suporte emocional criana e a seus familiares cuidadores. Benzodiazepnico 0,12 0,8/Kg/24h dividido em 6/6 ou 8/8 horas. Haloperidol 0,01 0,1 mg/Kg/dose a cada 8-12 horas VO. Somente em casos de sintomas psicticos como delrio e alucinaes. Prometazina para prevenir efeitos colaterais decorrentes do uso de haloperidol 0,5 mg/Kg/dose IM ou IV em 30 minutos ou a cada 8-12 horas VO.

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FADIGA
a sensao de cansao extremo devido a combinao de sintomas fsicos e mentais. Praticamente universal nos estgios finais da doena. Fatores desencadeantes: Ps quimio e radioterapia, uso de corticides, distrbios metablicos (por exemplo: hipoglicemia, hipopotassemia, hipercalcemia, insuficincia heptica ou renal, distrbios tireoidianos), sangramento, sedao, sepse, depresso, deficincia nutricional, medicamentos, dentre outros. CONDUTA Embora fadiga seja o sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado, o sintoma para o qual temos as solues menos satisfatrias. Identificar e reverter, se possvel, a causa base. Quando a fadiga ainda leve, estimular pequenas atividades fsicas para preservar fora muscular. Ajudar o paciente a estabelecer prioridades.

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FRATURA PATOLGICA
Ocorre mais comumente em cncer de mama (53%), de rim (11%), pulmo (8%) e tireide (5%). Comum em regio cervical, fmur e mero. O paciente apresenta dor, deformidade no membro acometido com, por vezes, equimose. Os objetivos so: aliviar a dor, preservar mobilidade quando possvel e facilitar o cuidado ao paciente. CONDUTA : Analgesia apropriada Fixao interna e radioterapia paliativa Na impossibilidade de outra conduta, prover calha gessada anti rotatria na fratura de fmur ou tipia canadense para dar maior conforto ao paciente. Bi-fosfonatos podem reduzir eventos no esqueleto, sendo indicado para progresso das metstases sseas e fraturas patolgicas, (dose = 60 a 90 mg diludos em 500 ml de soluo salina, infundida em 4 - 12 h).

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HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA


Avaliada por nveis tensricos no ocasionais acima de 150 x 90 mmHg. Sintoma pouco freqente. Avaliar presena de ansiedade, dor ou qualquer desconforto do paciente, quando necessrio minimizar a causa base. CONDUTA : Medicao: Hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia b bloqueador propranolol 80 a 240 mg /dia atenolol 50 a 100 mg / dia evitar no broncoespasmo, ICC, bloqueio trio ventricular, bradicardia, sangramento, diabetes mellitus; IECA captopril 25 a 50 mg 2 a 3 X dia; Pode ocorrer rash cutneo, tosse irritativa, angioedema, proteinria, leucopenia; Bloqueador do canal de clcio nifedipina 10 a 30 mg 3 a 4 X dia No associar a bbloqueadores. Pode causar edema de MMII.

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HIPERTENSO INTRACRANIANA NA CRIANA


Ocorre em pacientes terminais com tumores de sistema nervoso central. CONDUTA: Dexametasona Dose de ataque: 1mg/Kg/dose VO ou IV Dose de manuteno: 1mg/Kg/24h dividida em 4/4 ou 6/6 horas. Manitol _ 0,25g/Kg/dose IV em 20-30 minutos e, se preciso , aumentar at 1g/Kg/dose. Furosemida _ 1mg/Kg junto ou 5 minutos antes do manitol.

Em caso de hidorcefalia: Acetazolamida _ 25 mg/Kg/dia VO, dividido em e doses. Mximo de 100 mg/Kg/dia. Uso individualizado. Em caso de cefalia intensa em pacientes no terminais, enquanto se aguarda o efeito das medidas antihipertensivas, opta-se pela analgesia com cloridrato de tramadol para evitar alterao do sensrio.

ESPASTICIDADE NA CRIANA
Pode estar associada a tumores do sistema nervoso central. CONDUTA: Diazepam _ 0,12 a 0,8 mg/Kg/dia, dividido em 6/6 ou 8/8 horas, VO. Dose sedativa e miorelaxante. Baclofeno _ 10 a 15 mg/dia a cada 8 horas. Dose mxima: Uso individualizado. 2 a 7 anos = 40 mg/dia maiores de 8 anos = 60 mg/dia Clonidina: Uso individualizado. Dose inicial de 0,05 mg/dose noite e aumentar para 0,05 mg em 24 horas, com intervalo de 1 semana. Dose mxima de 0,3 a 0,4 mg/dia. Retirada gradual em 4 dias.
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HIPERCALCEMIA
a emergncia metablica mais comum em oncologia ocorrendo em 10% a 20% de todas as neoplasias. Definido pelo clcio srico corrigido > 11 mg/dl Sinais e sintomas: desidratao, anorexia, fadiga, dor, prurido, apatia, irritabilidade, hiporreflexia, dentre outros. Mais freqente: mieloma mltiplo, cncer brnquico, metteses sseas, cncer de mama, tumor de clulas escamosas de cabea e pescoo e cncer de tireide. Imobilidade, uso de diurticos tiazdicos e desidratao podem contribuir para esta ocorrncia. CONDUTA: Hidratao: 2 a 3 l SF 0,9 % / 24 h respeitando a avaliao clnica do paciente - pode ser suficiente para pacientes assintomticos com clcio srico corrigido em at 12 mg/dl; Repor potssio se necessrio; Pamidroato iniciar aps hidratao e adequado dbito urinrio (se clcio corrigido >12 mg/dl) 15 a 90 mg IV em 500 ml SF 0,9% por 4 h efeito em 4 a 5 dias; Acetaminofen 500 mg para prevenir febre aps infuso do pamidroato. clcio corrigido = clcio mg/dl+ 0,8 (4-albumina srica) Clcio srico at 13 mg/dl 13 a 15 mg/dl > 15 mg/dl dose recomendada 15 a 30 mg 30 a 60 mg 60 a 90 mg

Na hipercalcemia crnica incentivar deambulao, se possvel aumentar a ingesta hdrica evitar diurticos tiazdicos ,bloqueador H2 e preparaes que contenham clcio corticide prednisona 20 a 40 mg / dia se diagnstico de mieloma ou linfoma clodronato 1600 mg/dia

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HIPERGLICEMIA
A intolerncia glicose uma das primeiras anormalidades metablicas descritas em pacientes com cncer avanado. Ocorre antes mesmo da perda de peso e da caquexia. Com a progresso do cncer, piora a resistncia perifrica insulina, determinando dificuldades no controle glicmico. CONDUTA : Duas ou mais dosagens da glicemia de jejum >110 mg/dl. Observar corticoterapia crnica (vide anexo 9) Orientar dieta. Hipoglicemiante oral clorpropamida 125 a 1000 mg /dia dividido em at 3 tomadas (observar menor concentrao da diviso da dose na possibi lidade de hipoglicemia noturna). Insulina NPH indicada se no houver controle com hipoglicemiante oral.

Aps titulao da dose de insulina regular de acordo com a glicemia capilar pr prandial 4 x dia Aplicar insulina regular SC de acordo com o intervalo de variao da glicemia capilar (ateno aos diferentes valores orientados pelas diversas marcas de fita). Em geral: At 180 mg % no fazer 181 a 240 mg % 2 a 4 UI 241 a 300 mg % 3 a 6 UI 301 a 400 mg % 4 a 8 UI acima de 400 mg % 6 a 10 UI

Clculo de NPH : somar o total de unidades usadas de insulina regular /dia administrada em 3 dias consecutivos e dividir por 3.Do quarto ao sexto dias aplicar 1/3 a da dose da insulina NPH calculada antes do desjejum e manter o mesmo esquema de controle com a insulina regular. Ao trmino do sexto dia ,somar as unidades de insulina regular necessrias nesta segunda etapa, dividir por 3 e acrescentar 1/3 a das unidades calculadas de insulina NPH ao primeiro clculo.

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LINFEDEMA
A ocorrncia nos MMSS est em 40% dos casos relacionada a linfadenectomia axilar e RXT; nos MMII geralmente decorre de tumorao plvica. Na indisponibilidade de realizar color doppler e outros complementares,devemos excluir tumorao, cisto, ascite, trombose venosa profunda, insuficincia cardaca congestiva e baixa acentuada da dosagem srica de albumina. CONDUTA : Observar se h queixa do paciente. Observando a funo renal, aumentar , se possvel, a ingesta protica. Antibiticos (critrios j estabelecidos) devemos dar nfase em prevenir (por ex. com uso de penicilina V - 0,5 a 1 g a cada 6 ou 8 h). Para tratamento usamos por 14 dias conforme sensibilidade apresentada. Drenagem postural Compresso: visa manter diminudo o volume do membro. Suporte: quando a diminuio do membro no prevista ou desnecessria. Exerccio: visando preservar o movimento do membro acometido. Se linfedema de MMII compresso, se MMSS compresso e suporte Higiene sugerimos uso de permanganato de potssio. Uso de diurtico furosemida 40 a 80 mg/dia associado a espironolactona 200 a 400 mg/dia no caso de edema generalizado. Se sem sucesso aps 2 a 3 dias o uso de diurticos, iniciar dexametasona 16 mg/dia (caso de compresso linftica). Quando com comprometimento venoso associado (tumor ou trombose), acrescentar corticide ao diurtico. Usar anticoagulante (cumarnico ou Acido acetil salicilico). No esquecer do bloqueador H. Infiltrao tumoral suporte. Pele frgil suporte e compresso. Linforria rever perda da continuidade. Fazer compresso por cerca de 48h (aplicando vaselina).Prevenir infeco. Por tumor abdominal ou plvico usar corticide (dexametasona 16 mg) e diurtico (furosemida 40 a 80 mg + aldactone 200 e 400 mg).
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NUSEA E VMITOS
Ocorrem em 60% dos pacientes com cncer avanado. Particularmente prevalecente em tumor de mama, estmago ou tumores ginecolgicos. 60% dos pacientes recebendo opiides, especialmente no incio da teraputica apresentam esses sintomas que desaparecem em poucos dias. Quando possvel reverter a causa base (frmacos, constipao ou obstruo intestinal, alterao metablica, tosse, uremia, molinhasse oral, quimio e radioterapia, medo ou ansiedade, dentre outras). CONDUTA : Aconselhamento nutricional Medicao: 1 metoclopramida 10 a 20 mg 3 a 4 X dia IV ou SC acelerar o esvaziamento gstrico 2 haldol 0,5 a 2 mg 4 X dia IM ou 5 a 15 mg/dia SC casos com uremia e hipercalcemia 3 prometazina 25 mg 2 a 3 X dia ao central e de receptores colinrgicos perifricos 4 dexametasona 4 mg / dia. Caso com hipertenso intracraniana - 16 a 36 mg /dia 5 ondansetron 8 mg IV ou VO 2 a 3 X dia principalmente aps radioterapia Plenitude ps prandial: bromoprida 20 a 60 mg / dia Rever: necessidade de CNG (se + de 2 episdios de vmitos a cada 6 h) GTO descompressiva o procedimento tem como critrios: PS at 3 , avaliao clnica e ausncia de insuficincia renal).

OBS:

NUSEA E VMITOS NA CRIANA


A causa deve ser determinada e tratada. Oferecer alimentos em quantidade reduzida e em menor intervalo. Evitar alimentos de odor forte, salgados,cidos, gordurosos e condimentados.
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TRATAMENTO: Metoclopramida 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose _IV ou IM ou Vo de 8/8 horas. Ondansetrona 5mg/m2/dose _ IV ou VO a cada 8 horas. altamente ativo para o tratamento da nusea e do vmito induzido por QT, mas experincias sugerem ser menos efetivo para estes sintomas, quando no devidos quimioterapia. Dexametasona Dose inicial: 10 mg/ m2/dose IV ( mximo de 20 mg). Doses subsequentes: 5mg/ m2 /dose IV de 6/6 horas. Prometazina 0,25 a 0,5 mg/Kg/dose _ IV ou VO a cada 4- 6 horas. Haloperidol _ 0,01 a 0,1 mg/Kg/dose VO a cada 8-12 horas.

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OBSTRUO INTESTINAL
Situao na qual o trnsito atravs do trato gastro intestinal retardado ou obstrudo. Maior causa carcinomatose peritoneal mais freqente no tumor de ovrio 40 % , seguida de tu de clon e retal 20 %, e pncreas, estmago e colo de tero. 30 % dos pacientes tem patologia obstrutiva benigna. Sintomas: vmitos dor distenso abdominal peristalse aumentada parada de eliminao de gases e fezes Exame fsico: inclui toque vaginal e retal, rotina de abdome agudo e exames laboratoriais (rever distrbios metablicos, a ex. : potssio e clcio)

CONDUTA: Diferenciar entre abdome agudo clnico e cirrgico

CLNICO: Dieta zero CNG em sifonagem se ocorrerem mais de 3 episdios em 6 horas (avaliar a vontade do paciente) HV (40 a 50 ml / kg / dia) + reposio eletroltica Observar indicao do haloperidol 0,5 mg 3 X dia, como tratamento sintomtico

CIRRGICO: PS at 3 (correo de prolapso PS at 2) Metstase heptica, ascite ou insuficincia renal contra-indicam o procedimento cirrgico Dieta zero CNG conforme j descrito HV conforme j descrito
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Anti-espasmdico hioscina at 240 mg /dia IV Bloqueador H ranitidina 50 mg IV 8/8 h Metoclopramida 1 ampola IV at 6/6h Transfuso de hemceas se necessrio manter Hb > 7 mg % Demais sintomticos

OBS: PS at 3, sem indicao de colostomia , rever benefcio de GTO descompressiva (considerar se com uso permanente do CNG aps 2 semanas). Tabela 3 - Obstruo intestinal maligna - (no cirrgica)

INDICAES Metoclopramida Brometo de N. Butil Escopolamina Haloperidol Octreotide

DOSE SC OU IV 10 mg - 6/6 h 20 mg at 4/4 h 5 mg - 2x dia 150 a 300 mg infuso contnua

OBSTRUES MECNICAS PARCIAIS NA CRIANA


Causadas por tumores e aderncias ou, por refluxo gastrintestinal. Frequente em pacientes neuropatas. TRATAMENTO: Metoclopramida para aumentar o esvaziamento gstrico, 0,1 a 0,2 mg/ Kg/dose - ( IV ou IM ou VO ) de 8/8 h Hidrxido de alumnio com magnsio 5-15 ml VO a cada 3-6 horas Ranitidina 1-2 mg/Kg/dia , dividido em 3 doses IV ou 2-4 mg/Kg/dia dividido em 2 doses VO

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SANGRAMENTO
Excluir trauma, coagulopatia, frmacos, insuficincia heptica grave, coagulao intravascular disseminada, plaquetopenia etc. CONDUTA : Sedao se necessrio com benzodiazepnico 5 a 20 mg IV ou - midazolam 5 mg IM ou IV Medicao :reposio com SF 0,9 % TGI suspender AINH e corticide. Caso de vmito, iniciar antiemtico usar ranitidina 300 mg 12/12h considerar uso de acido psilon aminocaproico Transvaginal - avaliar uso tampo vaginal Iniciar acido psilon aminocaprico 100 a 200 mg / kg 3 a 4 x dia (IV diluir em 250 a 500 ml de SF 0,9 % ou SG 5%) Hemoptise severa cido psilon aminocaprico (dose descrita acima) Hemoptise discreta iniciar codena Epistaxe tamponamento nasal anterior e gelo local Sangramento oral soro gelado considerar acido psilon aminocaprico Sangramento do estoma compresso local Transretal avaliar uso de acido psilon aminocaprico 100 a 200 mg/ kg 3 a 4 x dia (IV diluir em 250 a 500 ml de SF 0,9 % ou SG 5%) Hematria irrigao com cateter de triplo lmen Compresso local e curativo compressivo RXT vide protocolo Ligadura de cartida externa procedimento de urgncia realizado em pacientes que possam se beneficiar . Evitar leso cervico oral extensa e congelamento cervical. Em cuidados paliativos, entendemos que o procedimento de transfuso deva ser avaliado com critrio, tendo definido quando o paciente estiver severamente sintomtico, podendo se beneficiar do procedimento. Anemia e astenia so sintomas comuns em pacientes com cncer avanado.

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questionada a relao entre a diminuio dos nveis de Hb e a fadiga. Hemotransfuso como tratamento: dispnia: pacientes alertas Hb < 7,0 mg % sangramento TGI, TGU, CP : sintomas severos decorrentes da perda sangnea, quando esta pode ser controlada. OBS : cido psilon aminocaprico um poderoso inibidor da fibrinlise. Trombos formados durante seu uso no sofrem lise. Vitamina K tem seu uso ligado a tendncia de sangramento associada sua deficincia (alimentar, m absoro, obstruo do trato biliar intra ou extra heptico, uso de drogas). Dose 10 a 20 mg, IM , obtendo resposta em cerca de 24h.

SANGRAMENTO NA CRIANA
Constitui situao estressante para a criana e para a famlia. CONDUTA: EM CASO DE SANGRAMENTOS EXTERNOS: Transfuso de concentrado de plaquetas - se h trombocitopenia. Transfuso de concentrado de hemcias - em caso de anemia aguda. cido psilon-aminocaprico - em caso de sangramento de mucosa bucal. Vitamina K e plasma fresco - em caso de insuficincia heptica. Ranitidina - em caso de sangramento digestivo.

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SNDROME DE COMPRESSO MEDULAR


Quadro com incio de dor, seguido de alterao sensorial, fraqueza muscular e, evolutivamente, disfuno esfincteriana. CONDUTA Controlar a dor Dexametasona 24 mg IV em dose de ataque, seguida de 18 mg/dia por 3 semanas Rever protocolo de radioterapia Cirurgia para descompresso (corporectomia), em cuidados paliativos, reservada a pacientes com compresso medular sem diagnstico de cncer; tumor primrio controlado; metstase de vrtebra sem paraplgica e PS at 2.

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TOSSE E SECREES NA CRIANA


TOSSE: O tratamento da tosse cuja causa no pode ser combatida controverso e baseia-se em experincias com adultos. CONDUTA: Codena 1-1,5 mg/Kg/24h dividido em 4/4 ou 6/6 horas. Dose antitussgena. Nebulizao com broncodilatadores: Fenoterol _ 1 gota/3Kg Corticosterides: Prednisona _ 1mg/Kg dividido em 12/12 horas VO.

SECREES: Acometimento neurolgico grave implica em dificuldade de deglutir saliva. Isso leva a desconforto por acmulo de secrees salivares. Medicaes anticolinrgicas podem ser usadas. Hioscina _ 0,06125 a 0,250 mg VO de 4/4 horas Ou Atropina _ 0,01 mg/Kg/dose SC ou VO

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RADIOTERAPIA PALIATIVA Priorizar pacientes com PS at 3 Metstase ssea : 80 % dos pacientes respondem em 1 a 2 semanas,
independente da radio sensibilidade. Tambm melhora a dor da fratura patolgica. Maior benefcio nos tumores de mama , prstata , tireide e pulmo. Toxicidade varia com o stio e extenso irradiada. Geralmente com durao curta e auto limitada (se estmago e fgado no campo nusea e vmitos; se intestino delgado clica e diarria). Caso necessrio radiao do hemicorpo, usar pr tratamento: hidrocortisona 100 mg + metroclopramida 10 a 20 mg + hidratao. Metstase cerebral: Alvio da cefalia em 70 % dos casos. Confuso, dficit motor e sensitivo respondem em > 50 % casos. Aps radiao, desmamar corticoterapia. Obstruo brnquica: Tosse e hemoptise casos persistentes ou que piorem a despeito do tratamento conservador. Dispnia: responde em 90 % dos casos. Compresso de medula: Sem instabilidade da coluna. Necessrio diagnstico e conduta nas primeiras 72 h do incio dos sintomas. Sndrome de Veia Cava Superior: Aps tratamento conservador. Manter corticide aps RXT . Tumores exofticos: Visa controle do crescimento tumoral, do exsudato e do sangramento. Hemorragia: casos de hemoptise, metrorragia, hematria, sangramento retal e sangramento de estoma.

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ANTIBIOTICOTERAPIA
Estas so sugestes de antibioticoterapia quando para incio emprico, nos casos em que a evidencia da literatura tradicional j denota o germe provvel. Noutro sim, preferencial haver coleta de culturas para tratamento especfico e discernimento do valor quantitativo de colnias bacterianas. A avaliao da eficcia do tratamento proposto advm da resposta clnica e laboratorial especfica. Alertamos para as correes que se faam necessrias com relao a funo renal ou heptica Erros passveis de ocorrerem: seleo inapropriada da droga ou via de administrao; drenagem incorreta de abscesso; superinfeco; resistncia droga estabelecida; associao no identificada de 2 ou mais agentes etiolgicos; imunodeficincia do paciente; causas no infecciosas. Em alguns casos, a infeco parte natural do processo de morte e o uso de antibiticos no altera o prognstico. O uso de antibiticos est associada a reaes adversas srias.Com isso, a deciso do uso deve ser baseada na evidncia da presena de uma infeco tratvel.

Bacteriria comum em pacientes com cncer avanado e universal em pacientes cateterizados, com isso devem ser tratados se houver sintomas de infeco do trato urinrio(febre e disria). Grande desvio para esquerda no diferencial de clulas brancas s nos autoriza a iniciar antibioticoterapia se o paciente estiver sintomtico e for se beneficiar do procedimento.

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1. PNEUMONIA: comunitria hospitalizado paciente neutropnico com infiltrado localizado - cefalexina (0,5 a 1 g 6-8h) ou cefalotina (1 a 2 g 6/6h) - ceftriaxone (1 a 2 g /dia IM ou IV) - amicacina (15 mg/kg/dia) + ceftazidime (1 a 2 g 8-12h) (associar vancomicina - 30 a 50 em 2 doses IV em 250 ml SG 5% ou SF 0,9 % / 125 a 500 mg 6/6h VO - se histria de MRSA) considerar fungos - associar SMT (SMZ =100 mg/kg/ dia IV 4/4h) considerar tuberculose - considerar fungo - ciprofloxacino (250 a 750 mg 12/ 12h VO 200 a 400 mg 8-12h IV) +ampicilina (0,5 a 1g a cada 6-8h)

paciente neutropnico com infiltrado bilateral difuso paciente neutropnico infiltrado focal ou difuso tardio broncoaspirao

2.INFECO URINRIA: comunitria hospitalizado 3. ULCERA DE DECBITO: - ampicilina + amicacina + metronidazol (250 a 750 mg 812h VO ou IV) 4.COLANGITE COLECISTITE - ampicilina + amicacina 5. DIARRIA com febre, hemorragia, desidratao 6. DIVERTICULITE sem perfurao ABSCESSO PERIRETAL 7.CELULITE ERISIPELA no complicada complicada recorrente com linfedema - SMT (sem antibitico prvio) - metronid (com antibitico prvio) - ceftriaxone + metronidazol - SMT ( 2 cp 12-12h VO ) - ampi cilina + amicacina

-cefalotina -ciprofloxacino + metronidazol - pen. Benzatina (1200000 a 2400000 UI IM 2-3 semanas)

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8. VASCULAR tromboflebite sptica 9. OUVIDO otite externa otite mastoidite 10. BOCA celulite estomatite herptica 11. SINUSITE

-oxacilina ( 0,5 a 1 g 4 - 6 h )+ amicacina - polimixina B + neomicina + Hidrocortisona (gts 4 X dia) - ciprofloxacino - cefalotina - ceftriaxone - acyclovir (100 a 200 mg 6/6h VO) - SMT

12. CANDIDASE sistmica com metstase mucocutneo oral urinria vaginal 13 . TUMOR EXSUDATIVO

- fluconazol (50 a 800 mg/d VO ou IV) - cetoconazol (200 a 400 mg/d VO) - fluconazol - fluconazol - fluconazol + tpico - pomada de metronidazol a 0,8 %

OBS : TUBERCULOSE

- 2 meses: rifampicina 600mg/dia isoniazida 400mg/dia pirazinamida 2g/dia -4 meses:rifampicina 600mg/dia isoniazida 400mg/dia Se extra torcica: + 6 meses de isoniazida

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ANTIBITICOTERAPIA NA CRIANA

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PROFILAXIA ANTIMICROBIANA EM CIRURGIAS ONCOLGICAS


Cirurgia de tumores necrosados e/ou ulcerados: A coleta de material para cultura em superfcies abertas ou ulceradas (swab) deve ser precedida de limpeza mecnica utilizando-se soro fisiolgico. O antibitico a ser utilizado no pr-operatrio deve ser iniciado de acordo com o antibiograma e mantido em doses elevadas durante o ato cirrgico, afim de controlar a disseminao da infeco durante o manuseio cirrgico. Qualquer material, de aspecto purulento ou no, encontrado durante o ato operatrio deve ser encaminhado para cultura e antibiograma. A manuteno deste antibitico no ps-operatrio deve ser discutido.

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PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
1) gastrostomia e transversostomia: cefazolina 2g 2) colostomia terminal e fstula mucosa: cafazolina 2g + metronidazol 1 g OBS: A600 mg pri2 gm600 mge400 mgira dose deve ser feita na induo anestsica ,caso a interveno seja longa (acima de 2h) ou existir perda de sangue maior que 1 litro, administrar a 2 dose intra-operatria (1g de cefazolina2 g). Se necessrio a 3 dose, fazer aps 3h a 2 dose. A associao com metronidazol indicada quando os patgenos anaerbios constiturem grande parte da flora residente. A presena de drenos no justifica,normalmente, a manuteno alm do perodo crtico do ato operatrio (contaminao grosseiramente estende a profilaxia em 24h). A dose de cafazolina2 g para peso menor que 50 kg = 30mg/kg/IV. Em casos de alergia a betalactmicos: vancomicina 1 g 1 g IV 30 mg em1g dose nica. Em caso de cultura de urina positiva recente, considerar o processo cirrgico como infectado.

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