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VIAS DE DISSEMINAO DAS INFECES DA BOCA

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Uma infeco na boca pode ter origem na polpa dental e se estender para todos os tecidos periapicais, atravs da raiz, ou pode ter origem nos tecidos periodontais superficiais e, posteriormente, se disseminar atravs do osso esponjoso. Da, pode perfurar o osso cortical externo e espalhar para os vrios espaos teciduais, ou drenar para a mucosa ou superfcie cutnea. Pode ficar localizada ou se difundir amplamente. A disseminao da doena depende de diversos fatores e circunstncias que podem alterar o seu curso em qualquer estgio. Quando a infeco ultrapassa os limites do osso-maxila ou mandbula-estabelece-se uma situao muito mais perigosa, muito embora at mesmo a infeco confinada no osso seja sria.O tipo de microorganismo ou microorganismos influencia o grau de disseminao da infeco, pois alguns agentes tendem a permanecer localizados, enquanto outros se disseminam rpida e difusamente pelos tecidos. O estado fsico do paciente tambm afeta a extenso e rapidez de disseminao da infeco. Determinadas caractersticas anatmicas determinam em grande parte, a verdadeiradireo que a infeco assume (Fig. 1). A drenagem aps perfurao de uma lmina cortical se processa ao longo das linhas de menor resistncia, de modo que, as demais circunstncias permanecendo iguais,a perfurao de uma cortical delgada se processa mais rpido que numa cortical espessa. A insero de msculos pode determinar a via que tomar uma infeco, canalizando a mesma para determinados espaos teciduais. A distribuio e as interrelaes entre os vrios espaos teciduais nas regies cervical e facial devem ser analisadas para a compreenso da facilidade pela qual a infeco pode se disseminar atravs destas reas, e at mesmo para reas distantes.

CELULITE ( Fleimo ) A celulite uma inflamao difusa dos tecidos moles, que no est circunscrita ou confinada numa rea, mas, ao contrrio do abscesso, tende a se espalhar atravs dos espaos teciduais e ao longo dos planos das fcias.Este tipo de reao ocorre em consequncia de infeco por microorganismos que produzem muita hialuronidase (o fator de difuso de DuranReynals) e fibrinolisinas, as quais atuam decompondo ou dissolvendo, respectivamente, o cido hialurnico (a substncia intercelular universal) e a fibrina. Os estreptococos so produtores particularmente potentes de hialuronidase e so, portanto, os microorganismos comumente envolvidos nos casos de celulite. Os estafilococos, que produzem menos hialuronidase, so tambm patognicos e geralmente provocam celulite. A celulite da face e pescoo resulta, com mais frequncia, de infeco dentria, seja em consequncia de um abscesso apical ou osteomielite, ou seguindo uma infeco periodontal. A infeco pericoronria ou pericoronarite, que resulta em celulite e trismo uma condio clnica muito comum. Algumas vezes, a celulite da face ou pescoo se dar em consequncia de infeco aps uma extrao dentria, injeo com uma agulha contaminada ou que atravessa uma rea infectada, ou ainda aps fratura dos maxilares.

INFECES PARA TECIDOS ESPECFICOS Os espaos teciduais ou da face so espaos potenciais situados entre os planos das fscias, que constituem vias naturais ao longo das quais a infeco pode se espalhar, produzindo uma celulite ,ou onde a infeco pode permanecer localizada com formao de um abscesso verdadeiro. Um conhecimento destes espaos das fscias, suas delimitaes, contedo e relao com os demais uma necessidade para o dentista, devido propenso para envolvimento dos mesmos atravs de disseminao da infeco dental. ESPAO INFRATEMPORAL limitado anteriormente pela tuberosidade maxilar, posteriormente pelo msculo pterigideo lateral, cndilo e msculo temporal, lateralmente pelo tendo do msculo temporal e o processo coronide e, na poro mediana,

pela lmina do pterigideo lateral e ventre inferior do msculo pterigideo lateral e ventre inferior do espao infratemporal denominada espao pterigomandibular, e se situa entre o msculo pterigideo interno e o ramo da mandibula. Estendendo-se no sentido nteromediano do espao infratemporal e considerado uma parte do mesmo, est o espao pszigomatico. O espao infratemporal contm o plexo pterigoide,a artria maxilar interna,os nervos mandibular,miloiideo, lingual, bucinador e corda do timpano,e o msculo pterigideo externo. A infeco deste espao . sempre difcil de diagnosticar. O paciente pode exibir trismo e, algumas vezes, tumefao das plpebras, especialmente quando h envolvimento da fossa ps-zigomtica.O envolvimento da faringe pode causar disfagia e dor intensa ou ainda uma sensao de presso em toda a rea da infeco. A infeco do espao pterigomandibular pode provir de uma pericoronarite de um terceiro molar inferior e tem ocorrido em casos de injeo de uma soluo de anestsico local neste espao. Esta infeco provoca trismo intenso e dor radiante acentuada. No h uma tumefao facial evidente, embora possa ocorrer a tumefao da poro lateral do palato mole. Injeo na tuberosidade maxilar com agulhas ou solues infectadas tambm tem causado infeco na fossa infratemporal. ESPAO FARINGEANO LATERAL O espao faringeano lateral, um dos espaos parafaringeanos, limitado anteriormente pela aponeurose bucofaringeana, a glndula partida e os msculos pterigideos; posteriormente, pela fscia pr-vertebral; lateralmente pela bainha da cartida, e na parte mediana pela parede lateral da faringe. (Fig.5). A infeco deste espao, pode influenciar sobre a faringe, causando dificuldade na deglutio e mesmo de respirao. o trismo geralmente est presente. A fonte da infeco mais comumente um terceiro molar, particularmente e atravs de infeco do espao submandibular ou por extenso direta do dente. O espao faringeano lateral se comunica com o mediastino pela fscia pr-vertebral, de modo que a infeco pode atingir est rea por extenso direta.

Corte horizontal da cabea ao nvel do plano de ocluso da mandbula

ESPAO RETROFARINGEANO O espao retrofaringeano limitado anteriormente pela parede da faringe, posteriormente pela fscia pr-vertebral, e lateralmente pelo espao faringeano lateral e bainha da cartida. A infeco, aqui, pode resultar da extenso, no sentido mediano, da infeco para o espao faringeano lateral, podendo formar um abscesso, deslocando ou pressionando a fscia bucofaringeana para diante e estendendo-se para a faringe. Como a fscia pr-vertebral se estende inferiormente para o mediastino posterior, admite-se que a infeco deste espao retrofaringeano pode se espalhar para baixo, no sentido do mediastino. ESPAO PAROTDEO O espao parotdeo contm a partida e todas as estruturas sua volta, incluindo o nervo facial, o nervo auriculo-temporal, a veia facial posterior e as artrias cartida externa, maxilar interna e temporal superficial. A prpria glndula est situada fora do msculo masseter, estendendo-se posteriormente para trs do ramo da mandbula e imediatamente entre os msculos masseter e pterigideo interno. A infeco do espao parotdeo, muitas vezes atingindo a glndula pelo espao faringeano lateral ou por extenso retrgrada atravs do ducto da partida, "aponta" tipicamente nos sentidos mediano e inferior e se abre no pescoo ou cavidade bucal. As infeces primrias do espao parotdeo lanam-se para o espao faringeano lateral, porque a fscia delgada na poro profunda do espao parotdeo.

Pode ocorrer tambm disseminao da infeco no sentido superior para a fossa temporal. ESPAO DO CORPO DA MANDBULA O espao do corpo da mandbula est contido por uma camada da fscia derivada da camada externa da fscia cervical profunda, que se insere no bordo inferior da mandbula, e da se abre para envolver o corpo da mandbula. Superiormente, est em continuidade com o mucoperisteo alveolar e os ,msculos da expresso da face que se inserem na mandbula assim como o mucoperisteo que a recobre, fscia, inseres musculares, vasos sanguneos, nervos, dentes e estruturas periodontais. Shapiro mostrou que as infeces para este espao podem se derivar de fraturas ou ainda por extenso direta de infeco dos espaos mastigador ou faringeano lateral. Quando uma infeco derivada dos incisivos, caninos ou pr-molares envolve o corpo da mandbula, h endurecimento ou flutuao do sulco labial, quando a lmina cortical externa est envolvida. Quando afetada a lmina cortical interna, a infeco fica limitada ao assoalho da boca. Infeco originria dos molares e envolvendo a cortical externa resulta numa tumefao do vestbulo oral, quando a infeco perfura o osso acima da linha oblqua externa, onde se insere o bucinador. Quando a perfurao est abaixo desta linha, a infeco pode se exteriorizar pela pele. A disseminao lingual de um molar ou pr-molar infectado para o assoalho da boca, quando a perfurao do osso ocorre acima do nvel de insero do msculo miliideo. Abaixo deste msculo, a infeco se estende para o espao submandibular ou nos sentidos mediano e posterior, para o espao faringeano lateral. ESPAO SUBMASSETERIANO O espao submasseteriano est localizado entre o msculo masseter e a superfcie lateral do ramo da mandbula. O masseter se insere em trs pontos no ramo: a parte profunda na superfcie lateral do processo coronide; a poro mediana qua assume uma disposio linear na superfcie lateral do ramo e se estende para cima e para trs, e a parte superficial, prxima ao ngulo da mandbula. O espao submasseteriano um espao estreito, paralelo insero mediana, que se estende para cima e para trs entre as inseres mediana e profunda. O limite posterior deste espao a glndula partida, e na poro anterior ele se una fossa retromolar. A infeco para este espao geralmente se d a

partir de um terceiro molar, a infeco atravessando a fossa retromolar e invadindo o espao submasseteriano. O paciente pode sofrer trismo intenso e dor; pode haver tambm tumefao facial. O paciente por vezes se mostra seriamente enfermo. ESPAOS SUBMANDIBULARES H trs espaos principais na regio submandibular: submandibular,sublingual e submentoniano. Cada um deles est em continuidade anatmica com o outro, bem como com o seu correspondente do lado oposto, e a infeco pode se disseminar para o lado oposto por extenso no sentido anterior do msculohipoglosso. Espao Submandibular O espao submandibular est situado na linha mdia da mandbula e abaixo da poro posterior do msculo miliideo. Est limitado medianamente pelos msculos hipoglosso e digstrico, e lateralmente pela fscia superficial e pele. este espao engloba as glndulas salivares submandibulares e os ndulos linfticos. Infeco para o espao submandibular geralmente provm de molares inferiores e produz uma tumefao prxima ao ngulo da mandbula. De todos os espaos teciduais da face e regio cervical o mais comumente envolvido. Frequentemente, devido proximidade anatmica, h envolvimento da glndula submandibular, bem como dos linfonodos, resultando em sialadenite e linfadenite. A infeco, alm de se difundir localmente de modo a envolver os demais espaos submandibulares, pode se estender para os espaos faringeano lateral e carotdeo, fossa craniana e at mesmo ao mediastino. O comprometimento da faringe e laringe pode obrigar a execuo de uma traqueostomia.

Corte frontal da cabea na regio de molares

Espao Sublingual O espao sublingual limitado na parte superior pela mucosa do assoalho da boca, na parte inferior pelo msculo miliideo, na parte anterior e lateral pelo corpo da mandbula, na parte mediana pela rafe mediana da lngua, e na parte posterior pelo osso hiide. Este espao est situado acima do espao submandiibular e a infeco no mesmo envolve, por vezes, tambm a lngua. A infeco pode ter origem diretamente de uma perfurao da tbua cortical lingual, acima da insero do miliideo, ou por extenso de outros espaos, principalmente do espao submandibular. A infeco do espao sublingual produz uma tumefao evidente no assoalho da boca e pode causar dispnia e disfagia. A extenso da infeco segue as mesmas vias da infeco do espao submandibular. Espao Submentoniano O espao submentoniano estende-se da borda anterior do espao submandibular linha mediana, e est limitado, em profundidade, pelo msculo miliideo. a infeco nesta rea apresenta uma tumefao na poro anterior da regio submentoniana. A disseminao da infeco semelhante quela dos espaos submandibular e sublingual.

ANGINA DE LUDWIG A angina de Ludwig uma celulite grave, que usualmente comea no espao submandibular, comprometendo secundariamente os espaos sublingual e submentoniano. Via de regra, a doena no considerada como angina de Ludwig verdadeira, a menos que estejam envolvidos todos os espaos submandibulares. A causa principal da infeco o comprometimento de um molar inferior, por via periapical ou periodontal, porm tambm pode resultar de trauma penetrante no assoalho da boca como, por exemplo, feridas por arma de fogo ou arma branca, ou de uma osteomielite resultante de uma fratura composta da mandbula. Os segundos e terceiros molares so os dentes mais citados como fonte da infeco. A explicao para isto o fato de que no estabelecimento da drenagem a infeco perfura o osso atravs do caminho de menor resistncia. Como a lmina cortical externa da mandbula espessa na regio dos molares, a lmina lingual aquela perfurada com maior frequncia. A infeco inicial do espao submandibular, particularmente nos casos de segundo e terceiros molares, deve-se ao fato de que os pices destes dentes esto situados abaixo da crista miliidea em 65% dos casos. Os pices do primeiro molar esto acima daquela crista em cerca de 60% dos

casos. Da ser mais comum a infeco do espao sublingual nos casos de infeco deste dente. Caractersticas Clnicas: O paciente com angina de Ludwig apresente uma tumefao lenhosa de desenvolvimento rpido, no assoalho da boca, com a consequente elevao da lngua. A tumefao dura, dolorosa e difusa, no apresentando sinais de localizao. H dificuldades na alimentao e deglutio, bem como de respirao. Os pacientes usualmente tm febre elevada, pulso e respirao rpidos. encontrada tambm uma leucocitose moderada. Com a progresso da doena, a tumefao envolve o pescoo, podendo ocorrer edema da glote e acarretando srio risco de morte por sufocao. Em seguida, a infeco pode se estender para os espaos parafarngeos, bainha carotdea ou fossa pterigopalatina. A trombose do seio cavernoso com meningite subsequente pode ser uma sequela deste tipo de infeco. Tratamento e Prognstico: Antes do advento dos antibiticos, a doena mostrava uma taxa de mortalidade muito elevada, devido, principalmente, asfixia e sepsis grave. Os antibiticos reduziram em muito o aparecimento de casos de angina de Ludwig, e a gravidade daqueles que surgem atenuada pela teraputica com antibiticos. O edema da glote, que pode se desnvolver rapidamente, muitas vezes exige uma traqueostomia de emergncia, para evitar a sufocao.

COMPLICAES INTRACRANIANAS DAS INFECES DENTRIAS Diversas complicaes intracranianas podem ocorrer como consequncia direta de uma infeco ou extrao dentria. Haymaker fez reviso de uma srie de 28 infeces fatais aps extraes dentrias, notando que o processo infeccioso seguia ao longo dos planos da fasciais para a base do crnio e, ento, atravessando o crnio por uma ou mais vias, disseminava-se para a cavidade intracraniana, a despeito das medidas de combate. As complicaes especficas incluem:
Empiema subdural. Encefalite e ependimite supurativas Mielite transversa Empiema subdural e abscesso cerebral Leptomeningite Leptomeningite e abscesso cerebral Abscesso cerebral 1 caso 1 caso 1 caso 2 casos 2 casos 2 casos 8 casos

Trombose do seio

11 casos

A maioria desses casos ocorria aps extrao dos dentes superiores. Um achado interessante que apenas 8 dos 28 casos ocorreram em pacientes cujas bocas foram classificadas como em estado precrio de higiene oral. Alm disso, em 19 dos casos desta srie a extrao dentria envolvia apenas um dente. TROMBOSE OU TROMBOFLEBITE DO SEIO CAVERNOSO A trombo flebite do seio cavernoso uma condio grave, que consiste na formao de um trombo no seio cavernoso ou suas ramificaes. Infeces na cabea, face e estruturas intrabucais acima da maxila so particularmente propensas a acarretar esta doena. H diversas vias atravs das quais a infeco pode alcanar o seio cavernoso. A infeco da face e lbio levada pelas veias angulares, enquanto que a infeco dentria transportada atravs do plexo pterigide. Caractersticas Clnicas: O paciente com tromboflebite do seio cavernoso est gravemente enfermo e exibe os aspectos caractersticos de exoftalmia com edema palpebral, bem como quemose. relatada tambm paralisia dos msculos oculares externos. Comumente, estes pacientes se queixam ainda de dor de cabea e vmito, dor e febre.

SINUSITE MAXILAR A sinusite maxilar, uma inflamao aguda ou crnica do seio maxilar, muitas vezes uma consequncia de extenso direta de uma infeco dentria, porm pode resultar tambm de doenas infecciosas como o refriado comum, influenza e doenas exantematosas; de disseminao local de infeco nas proximidades dos seios frontais ou paranasais, ou ainda de injria traumtica para os seios, com superposio da infeco. A ocorrncia de sinusite maxilar em consequncia de extenso de infeco dental depende em grande parte da relao de proximidade dos dentes com o seio. Quando a sinusite secundria infeco dental, os microorganismos associados com esta so aqueles mesmos associados com a infeco dental. Sinusite Maxilar Aguda A sinusite aguda pode resultar de um abscesso periapical agudo ou de uma acutizao de uma leso periapical crnica, que compromete o seio por

extenso direta. Em alguns casos, uma sinusite crnica latente pode ser ativada pela extrao de um molar superior e perfurao do seio. Sinusite Maxilar Crnica A sinusite crnica pode desenvolver-se medida que a leso aguda vai cedendo ou pode representar uma leso crnica desde o incio. Em casos de sinusite maxilar aguda ou crnica, a possibilidade de infeco por mucormicose deve ser considerada, especialmente em pacientes diabticos.

Fonte: Patologia Bucal Shafer / Hine / Levy 3 edio

Bibliografia: http://www.biohard.com.br/mcouto/id317.htm