Anemia Hemoltica

Auto Imune

Zuleica de Oliveira Apparecido

So Paulo 5/12/2005

Definio
Anemia Hemoltica Auto Imune representa
uma condio clnica na qual auto-anticorpos
ligados a antgenos pertencentes as
membranas dos eritrcitos iniciam sua
destruio via sistema de complemento e
sistema reticuloendotelial.
Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Diagnstico das Anemias Hemolticas

Auto Imune

Histria Clnica
Sintomas associados a anemia
Associao com exposio ao frio
Ingesto de drogas
Doenas infecciosas
Doenas auto imunes
Doenas linfoproliferativas

Diagnstico das Anemias Hemolticas

Auto Imune

Manifestaes clnicas so determinadas por:

Taxa de hemlise
Habilidade do organismo processar os
subprodutos da hemlise
Medula ssea em responder com de reticulcitos
Capacidade de carrear oxignio

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto

Imune

Exame Fsico :
Ictercia
Febre
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Acrocianose
Letargia
Obnubilao
Edema pulmonar
Insuficincia Renal

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto

Imune

Achados de laboratrio clnico :

Avaliao de lmina de sangue perifrico (ex: esfercitos,
esquiscitos, policromasia, eritroblastos)
Reticulcitos
Nveis de DHL
Nveis de BI
Nveis de haptoglobina
Nveis de hemoglobina livre no plasma
Hemoglobinria
Hemosidenria
Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Diagnstico das Anemias Hemolticas Auto

Imune
Propriedades sorolgicas:
Quando a histria, exame fsico e resultados
laboratoriais so sugestivos de anemia hemoltica
auto-imune, a confirmao do diagnstico depende
dos resultados dos testes imuno hematolgicos e so
classificadas de acordo com as caractersticas de
reatividade trmica do auto-anticorpo ligado ao
eritrcito
L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Classificao das Anemias Hemolticas Auto

Imune
AHAI por Anticorpos a Quente

Idioptica
Secundria:
LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistmico, TMO

AHAI por Anticorpos a Frio

Sndrome de Aglutinina a frio

Idioptica
Secundria:
D. no malignas: infeces por m. pneumoniae, mononucleose, e virais
D. malignas: doenas linfoproliferativas e outras neoplasias

Hemoglobinria Paroxstica a Frio

Idioptica
Secundria
Sndromes virais e sfilis

AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)

Idioptica
Secundria

Drogas induzindo anemia hemoltica imune

Tipo auto-imune
Droga adsorvida
Neoantigeno

Objetivos dos testes imuno

hematolgicos

Fornecer informao se os eritrcitos esto recobertos

por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou
ambos

Fornecer as caractersticas dos anticorpos do soro e do

eluato do paciente

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Antgenos
So molculas estruturalmente complexas
capazes estimular in vivo o sistema
imunolgico (resposta imune).
Diversidade estrutural ex:

Protenas: sistemas Rh, M, N

Glicolipdios: sistemas ABH, Lewis, I i, P
Glicoprotenas: sistema HLA
Lipoprotenas: HBsAg
Medicamentos
Tcnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfuso 2 edio

Anticorpos

So imunoglobulinas encontradas nos lquidos corporais

humanos
Diferem com respeito ao tamanho molecular, contedos
dos carboidratos, atividade biolgica e meia vida
plasmtica
So formadas por 4 cadeias polipeptdicas sendo 2
cadeias leves idnticas e 2 cadeias pesadas idnticas
A estrutura qumica da cadeia pesada a responsvel
pela diversidade das classes de imunoglobulinas
Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM
No soro encontramos :

IgG 80%
IgA 13% (80% monmeros)
IgM 6%
IgD 1%
IgE presente em quantidade desprezvel

Tcnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfuso 2 edio

Molcula de IgG
STIO DE LIGAO DO ANTGENO

Cadeia Pesada

Cadeia Leve

STIO DE FIXAO DO COMPLEMENTO

STIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRFAGO

FRAGMENTO Fc

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI

Sistema Complemento

O sistema complemento composto de pelo menos 20 tipos de

protenas sricas, qumica e imunologicamente diferentes
Atividades enzimticas
Atividades inibidoras
Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a
membrana celular
A funo biolgica mais importante do complemento, na sorologia
dos grupos sanguneos, a lise celular em alvos revestidos por
anticorpos
A ativao do sistema cascata do complemento pode ser
realizada atravs de 3 vias independentes e 1 via citoltica comum.*

Tcnicas Modernas em banco de sangue e transfuso 2 edio

*Hematology Basic Principle and practice 4 edition

Sistema de Complementos

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Fisiopatologia
A especificidade sorolgica dos autos
anticorpos que causam destruio dos
eritrcitos em pacientes com AHAI
podem ser idnticos aos auto
anticorpos encontrados em pessoas
saudveis e sem sinais de hemlise.
Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Influncia no Grau de Hemlise:

Antgenos alvos:
Densidade, expresso e idade do paciente

Caractersticas dos anticorpos:

Quantidade
Especificidade
Amplitude termal
Habilidade de fixar complemento
Ligar-se ao tecido macrofgico
Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Fisiopatologia

A classe ou subclasse do anticorpo envolvido

um determinante crucial na fisiopatologia AHAI
As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar
complemento
Se houver a ativao de C5 para C9 ocorre
hemlise intravascular
A hemlise intra vascular pode ser prevenida
pelos mecanismos reguladores dos nveis de
C4b, C3b que detm o sistema de cascata

Fisiopatologia
A hemlise imune in vivo comea com a
opsonizao do eritrcito por um auto anticorpo e
pode terminar por levar a destruio do eritrcito
na circulao (intra-vascular ataque da
membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos
macrofgicos no bao, fgado ou ambos (extra
vascular via clssica ou alternativa)

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

Fisiopatologia

AHAI Anticorpos Quentes

Os anticorpos IgG so ativadores relativamente pobres da via clssica do

complemento

A interao dos eritrcitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos,

ocorre atravs de receptores especficos encontrado nos macrfagos da:

Frao Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)

C3b

Eritrcitos ligados somente a IgG sofrem destruio extra vascular por

fagocitose dos macrfagos primariamente no bao, mas se ligados a C3b
ou IgM so destrudos por macrfagos no fgado.

A presena de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo

que os receptores macrofgicos do Fc e do C3b atuam de modo
sinrgico

AHAI Anticorpos Quentes

Anticorpos IgM ativam a via clssica do complemento facilmente

O sistema reticuloendotelial no apresenta receptores com atividade para a

frao Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes
para C3b e iC3b resultantes da ativao do complemento

IgM que reage a uma temperatura de 37 sem a presena de IgG

excepcionalmente rara

2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG

Hemcias adsorvidos por IgM, sob certas circunstncias, provocam hemlise

intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemlises
fatais mediadas por IgM reativa a quente.

Protenas reguladoras na superfcie do eritrcitos CD 55 e CD59 podem

eliminar a hemlise intra vascular pela modulao do efeito patognico.

A hemlise predominante nesses casos extra vascular uma vez que esses
complementos permanecendo ligados membrana, tornando-os alvos para a
fagocitose do sistema reticuloendotelial

AHAI Anticorpos Quentes

A incidncia de IgA sozinha provocando AHAI de 0,2% dos casos

14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG

A IgA pode provocar a hemlise intra vascular porem o seu mecanismo

no bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via
clssica e alternativa

Receptores da frao Fc da IgA, foram descobertos nos linfcitos,

granulcitos e moncitos de seres humanos e presume-se que possam
mediar hemlise extra vascular

Hematology Basic Principle and practice 4 Edition

AHAI Anticorpos Quentes

Os auto-anticorpos so tipicamente pan aglutininas reagindo com

todas as clulas do painel de hemcias

Estudos recentes empregando o mtodo de Imunoblott tm implicado

antgenos do sistema Rh; protena banda 4.1, banda 3 e glicoforina A
da membrana como os alvos nos eritrcitos

No sistema Rh, os anticorpos esto direcionados freqentemente

contra antgenos e, E, ou C.

Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para

antgenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

O papel do coombs direto de auxiliar na avaliao de etiologia da

hemlise quando presente, e considerado patognomnico de hemlise
imuno mediada.

Indica se existe in vivo eritrcitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de

degradao do C3b)

O teste realizado misturando-se eritrcitos anticoagulados do paciente

com soro de antiglobulina humana poliespecfico (atividade anti-IgG e
anti-C3d)

Quando o teste de CD +, a amostra deve ser testada separadamente

com reagentes especficos para anti-IgG e anti-C3d

Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

Coombs Direto + no especfico para auto-anticorpos eritrocitrios
Causas primrias para CD+:
Reaes transfusionais hemolticas agudas ou tardias
Transplantes
Anticorpos droga induzidos
Administrao de vrias teraputicas incluindo: imunoglobulina intravenosa,
imunoglobulina Rh, globulina antilinfoctica e globulina antitimoctica

Causas secundrias para CD+:

Doena falciforme
Talassemia
Doena renal
Mieloma mltiplo
Doenas auto-imunes
AIDS
Doenas com elevada globulina srica

Eritrcit
o
autolgo
ou
alogeni
co

Eluio

Adsor
o

Aloantico
rpo
Autoanticorpo
adsorvido

AHAI por Anticorpo a Frio

Existem 2 entidades clnicas distintas de

anemia hemoltica com auto-anticorpo
reativo frio.

Sndrome de Aglutinina Fria (SAF)

Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)

AHAI por Anticorpo a Frio

Sndrome de aglutinina fria (SAF)

16% a 32% das AHAI

Idioptica: atingem adultos velhos com maior
incidncia aos 70 anos
Secundria: esto ligadas a desordens
linfoproliferativas, infeces por micoplasma
pneumonia, mononucleose (adultos jovens),
adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listria ,
Treponema pallidum
A AHAI secundria a processos infecciosos costumam
ser breves e por doenas linfoproliferativas de curso
mais crnico

AHAI por Anticorpo a Frio

Geralmente o laboratrio geral fornece a 1 evidencia de SAF

devido as complicaes na realizao do esfregao de sangue
perifrico e da passagem no contador automatizado. H formao
de grumo que desaparece com o aquecimento da amostra.
Este grupo de pacientes tem um CD mais homogneo do que o
grupo das AHAI a quente
A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente
ter um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecficos, e CD- com
anti-IgG
O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrcito com subseqente
ligao de C3 e geralmente no detectado in vitro
Raramente os anticorpos frios so IgG ou IgA
Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM so monoclonais em
doenas de origem idioptica e doenas linfoproliferativas e
policlonais para processos infecciosos

AHAI por Anticorpo a Frio

Os anticorpos frios, por definio, so mais reativos a 0-4C do que a

temperaturas maiores

So detectados, quando testados a 0-4C, na maioria de pessoas

saudveis e por isso considerados claramente benignos na sua
grande maioria

Os auto-anticorpos patognicos so caracterizados por uma grande

amplitude termal ou um alto ttulo, mas a amplitude termal o melhor
valor preditivo para a hemlise

Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma

aglutinao detectvel in vitro

A atividade a 37C sempre corresponde a um anticorpo frio

clinicamente significante

Fisiopatologia AHAI a Frio

A fisiopatologia claramente dependente da
temperatura

A amplitude trmica determina se, e onde ocorre a

iniciao
A hemlise se inicia quando um auto-anticorpo frio ligase ao eritrcito na circulao resfriada perifrica
Como a temperatura na extremidade distal apresenta
uma faixa de variao entre 28 a 31C, anticorpos frios
com um titulo significante a 30C ou mais, pode causar
hemlise
Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior,
requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se
ao eritrcito.

Fisiopatologia AHAI a Frio

Aps a ligao com o eritrcito na extremidade, o autoanticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via
clssica da cascata do complemento. A temperatura alta
da circulao central facilita a hemlise por:
1 Maximizar a fixao e ativao do complemento
2 Provocar dissociao da aglutinina fria que permite ento
ligao adicional ao retornar a circulao perifrica fria,
repetindo o ciclo
3 Progresso do mecanismo de cascata ate o complexo de
ataque da membrana resultando em hemlise intra vascular.
Se no houver ativao do imunocomplexo de ataque da
membrana, a ligao com C3b leva para hemlise extravascular

Fisiopatologia AHAI a Frio

Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os

antgenos do sistema Ii (90% so direcionado contra o antgeno I)
Anticorpo com especificidade anti-I so comuns tanto nas formas
idioptica como nas secundria da SAF causadas por infeco de
mycoplasma pneumonie e doenas linfoproliferativas
Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqncia
nas infeces por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3%
desenvolvem hemlise
Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia
angioimunoblstica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com
especificidade anti-i . Esses pacientes tambm produzem anticorpos
IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinao e hemlise

Fisiopatologia AHAI a Frio

Anticorpos frios foram identificados contra antgenos Pr

que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio
reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordo
e de eritrcitos adultos. Se a aglutinao desaparecer,
quando tratados com papaina, a sugesto ainda maior
de se tratar de especificidade anti- Pr
As aglutininas anti Pr freqentemente so patolgicas
devido ao alto titulo e alta amplitude termal
Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud,
Fl, Vo, M, N, D e P

Diferenas Sorolgicas entre Auto-anticorpos

Reativos a Frio Patolgicos e Benignos
Auto-anticorpos
Patolgicos

Auto-anticorpos
Benignos

Temperatura que age como

aglutinina

30-34C

Geralmente < 25C

Temperatura que ativa

complemento

30-37C

Geralmente < 25C

Ttulo a 4C

Freqentemente > 500

Geralmente < 64

Ttulo a 22C

Freqentemente > 128

Geralmente < 16

Natureza do
auto-anticorpo

Idioptica: Monoclonal
Secundria: Policlonal

Policlonal

Transfuses na Sndrome de Aglutinina a Frio

Devem ser limitadas por duas razes :

A aglutininas a frio causam dificuldade sorolgicas durante o

trabalho no banco de sangue, podendo ser necessrio transfuses
de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco
para no ser detectado um aloanticorpo

Unidades transfundidas podem potencializar a hemlise. A maioria

dos anticorpos so contra antgenos I e unidades antgenos I
negativas so muito raras.

Quando baixos nveis de complemento limitam a hemlise, o

complemento exgeno transfundido (do plasma do doador) pode
exacerbar a hemlise

Transfuses na Sndrome de Aglutinina a Frio

Se for necessrio transfuso, esta dever ser

limitada a pacientes com doenas cardiovasculares
e cerebrovasculares latentes

As unidades devero ser lavadas para retirar o

plasma

O sangue e o paciente devero ser aquecidos

Hemoglobinria Paroxstica a Frio (HPF)

Hemoglobinria paroxstica a frio incomum e

representa 2% a 10% dos casos de AHAI
Clinicamente a HPF caracterizada por febre
alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas,
clicas abdominais e outros sintomas como:
cefalia, nuseas, vmitos e diarria
Hemoglobinria tpica ocorre produzindo urina
de cor vermelha escura a preta.
Retrospectivamente poder ser identificado
exposio a temperaturas frias

Fisiopatologia da HPF

causada por um auto-anticorpo IgG bifsico (anticorpo de

Donath-Landsteiner)
Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas
temperaturas
DAT positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG
(a menos que seja realizado a temperatura fria)
A IgG bifsica liga-se ao eritrcito eficientemente em temperatura
de 0-4C e subseqentemente fixa complemento C1.
Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficincia
e causam hemlise a temperatura quase normal do corpo

Fisiopatologia da HPF

Os anticorpos de Donath-Landsteiner so potentes e ttulos

pequenos podem produzir hemlise

Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o

antgeno P que so de alta freqncia

O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo

bifsico.

Teste de Donath-Landsteiner

O teste foi desenvolvido para observar hemlise in

vitro incubando-se o soro do paciente com hemcias
lavadas do grupo O que expressam o antgeno P
So preparadas 3 amostras:
1.

2.
3.

A primeira amostra incubada somente a temperatura

de 0-4C
A segunda amostra incubada somente a 37C
A terceira amostra incubada primeiro a 0-4C por 30
mim e ento a 37C por 60 mim.

Teste de Donath-Landsteiner

Avaliao de resultados :

O diagnostico de HPF s ser realizado quando a

hemlise for observada na amostra que foi
incubada primeiro a 0-4C por 30 mim e depois a
37C por 60 mim (3 amostra)

Teste de Donath-Landsteiner

Transfuso na HPF

Na necessidade de transfuso, a unidade ideal

seria a antgeno P negativa (rara)

Na utilizao de unidade antgeno P positiva,

deveremos utilizar o sangue aquecido

Anemia Hemoltica Tipo Misto

Alguns

pacientes com anticorpos quentes, tambm

possuem aglutininas a frio
A maioria dessas aglutininas no so clinicamente
significantes, mas ocasionalmente apresentam
amplitude termal (> 30C) ou altos ttulos (> 1:1.000
a 0-4C) para indicar Sndrome Aglutininas a Frio
(SAF)
Os pacientes tem um curso de hemlise crnica
com severos perodos de exacerbao que resulta
em hemoglobina menores de 5,0 g/dL

Anemia Hemoltica Tipo Misto

Apresentam DAT positivo para IgG e C3

A anemia hemoltica tipo mista produz dificuldades
com a investigao dos anticorpos e com da prova
cruzada
O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo
a quente.
O anticorpo frio exibe especificidade contra o
antgeno I, mas pode tambm ser contra o
antgeno i
As unidades transfundidas devem ser com provas
cruzadas menos incompatveis devido aos
anticorpos

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

DIAH resulta de vrios tipos de interao entre a droga,

anticorpos e componentes do eritrcitos

Os trs maiores mecanismos incluem :

1.
2.

3.

Induo de auto-anticorpo: a anticorpo produzido contra a

droga
Formao de neoantgeno (imuno complexo): A droga liga-se
fracamente a um eritrcito normal, o sistema imune no
reconhece o complexo droga + eritrcito ou a conformao
alterada da membrana do eritrcito interpretando como
estranho.
Adsoro de drogas sobre o eritrcito: Anticorpos em grande
parte direcionado contra a droga interagem com o eritrcito para
o qual a droga esta fortemente ligada

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

2
3

Anemias hemolticas induzidas por drogas

Classificao

3
Adsoro de drogas

1
Droga dependente

2
Auto anticorpo

Drogas

Penicilina

Quinidina

Metildopa

Teste
Antiglobulina
Indireto

No reagente a menos
que as hemcias
estejam
ligada a droga

Reagente na
presena
da droga

Reagente na
ausncia da
droga

TAD

IgG

C3d

IgG

Eluato

No reagente a menos
que as hemcias
estejam
ligada a droga

No reagente mesmo
na presena da
droga

Reagente na
ausncia da
droga

Droga Induzindo Anemia Hemoltica (DIAH)

Anemia Hemoltica Induzida por Drogas

Resultados Tpicos CD em pacientes com AHAI

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76

Caractersticas sorolgicas da AHAI

Caractersticas Sorolgicas dos Auto Anticorpos

AHAI Quente

Crioaglutinina

HPF

Temp. reao in
vitro do auto-anticorpo

37C

0-4C

0-4C liga Ac
37C hemlise

Tipo de
Imunoglobulina

IgG (mais freq)

IgM ou IgA

IgM

IgG bifsica

Apresentao
in vitro

Incompletos (80%)
(reativos em TAI)

Aglutininas
Algumas vezes
hemolisinas

0-4C a ligao
com Ac.
37C hemlise

Teste de
Coombs
Direto

IgG (24%)
IgG+C3d (67%)
C3d (7%)
Negativo (1%)

C3d

C3d

Eluato

Panaglutinina

No Reativo

No Reativo

Especificidade
do auto-anticorpo

Sistema Rh e Kell
LW, U, Ena, Wrb

Sistema I
Sistema Pr

Natureza

Policlonal
(monoclonal)

1: Monoclonal
2: Policlonal

Policlonal