Medicina de Desastres

MINISTRIO DA INTEGRAO NACIONAL SECRETARIA NACIONAL DE DEFESA CIVIL
MANUAL DE MEDICINA DE DESASTRES

VOLUME I
Braslia 2007
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Medicina de Desastres Departamento de Minimizao de Desastres
MINISTRIO DA INTEGRAO NACIONAL SECRETARIA NACIONAL DE DEFESA CIVIL
MANUAL DE MEDICINA DE DESASTRES

VOLUME I
Antnio Luiz Coimbra de Castro Llio Bringel Calheiros
Braslia 2007
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Geddel Vieira Lima Ministro da Integrao Nacional Roberto Costa Guimares Secretrio Nacional de Defesa Civil
Marcos Antnio Moreira dos Santos Diretor do Departamento de Minimizao de Desastres
Colaborao Ana Zayra Bitencourt Moura Francisco Quixaba Filho Georges Charles de Weck Ribeiro Jos Dias Pereira Juliana Neiva Carneiro Maria Cristina Dantas Maria Hosana Bezerra Andr Maria Inez Resende Cunha Raimundo Borges
Brasil. Ministrio da Integrao Nacional. Secretaria Nacional de Defesa Civil. Manual de Medicina de Desastres - volume 1. 3. ed. / Ministrio da Integrao Nacional. Secretaria Nacional de Defesa Civil. Braslia: MI, 2007. 91p. Desastre natural - manual. 1. Calheiros. Llio Bringel. II Titulo
CDU 520.58.61 (035)
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APRESENTAO
Com o objetivo de contribuir efetivamente para a reduo de desastres em nosso Pas e, em consonncia com a recomendao da Organizao das Naes Unidas - ONU - que designou a dcada de 1990-1999 como o DECNIO INTERNACIONAL PARA A REDUO DOS DESASTRES NATURAIS - DIRDN, a Secretaria Nacional de Defesa Civil elaborou o presente trabalho para fazer repercutir o tema proposto para o ano de 1993: STOP DISASTER FOCUS SCHOOLS AND HOSPITALS. Considerando as peculiaridades do Brasil e os menores riscos de danos provocados por desastres naturais sobre as instalaes fsicas dos hospitais, quando comparados com outros pases, a DEFESA CIVIL ampliou o tema, direcionando-o para a comunidade de sade, como fator de mudana cultural, na preveno e preparao para os desastres. Este trabalho contribui para divulgar conceitos sobre: - Minimizao hospitalares de sinistros e desastres naturais envolvendo plantas
- Atendimento Pr-hospitalar (APH) - Mobilizao de hospitais para responder a sbitos incrementos de atendimentos emergenciais em circunstncias de desastres - Mtodo CRAMP de Triagem Mdica A presente obra, em verso preliminar est sujeita a revises, ampliaes, crticas e contribuies dos organismos componentes do SINDEC o que ir permitir seu aperfeioamento, para fins de publicao definitiva.
Antnio Luiz Coimbra de Castro
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SUMRIO
CAPTULO I INTRODUO
TTULO I GENERALIDADES 1 - Finalidade 2 - Conceituao TITULO II - ESTUDOS DOS DESASTRES 1- Classificao dos Desastres quanto Evoluo 2 - Classificao dos Desastres quanto Intensidade 3 - Classificao Mdica da Intensidade dos Desastres 4 - Classificao dos Desastres quanto Tipologia TTULO III - PROBLEMAS DO SISTEMA DE SADE RELACIONADOS COM A MEDICINA DE DESASTRES 9 9 9 12 12 12 13 13 14
CAPTULO II - INTRODUO AO ESTUDO DO INCREMENTO DE TRAUMATISMOS

TTULO I - INFORMAES SOBRE EPIDEMIOLOGlA DE TRAUMATISMOS 1- Introduo 2 - Consideraes Gerais TTULO II - PRINCPIOS DOUTRINRIOS DA MEDICINA DE DESASTRES RELATIVOS AO ATENDIMENTO EMERGENCIAL 1- Introduo TTULO III - RESPOSTA SISTMICA AO INCREMENTO DE TRAUMATISMOS 1 - Generalidades 2 - Comando Unificado de Operaes 15 15 15 16 16 16 16 17 18 19 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 23 23 23 23 24 24 24 25 25 25 26 26 27 27 27 27
CAPTULO III - SUBSISTEMA DE ALARME E INFORMAES

1- Centro de Comunicaes 2 - Procedimentos Padronizados 3 - Funcionamento
CAPTULO IV - ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR (APH)

TTULO 1 - DEFINIO DO UNIVERSO DE ATUAO 1 - Atendimento de Urgncia ou de Emergncia 2 - Urgncias Traumticas ou Mdico-Cirrgicas 3 - Atendimento Pr-hospitalar ou Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia 4 - Concluso Parcial TTULO II - ESTUDO DA VARIVEL TEMPO DE EVACUAO 1 - Conceituao 2 - Frmula Geral do Tempo de Evacuao 3 - Frmula de Meios de Evacuao 4 - Definies TTULO III - CADEIA DE EVACUAO 1 Introduo 2 Instalaes Mnimas da Cadeia de Evacuao 3 Instalaes da Cadeia de Evacuao quando Completa 4 - Constituio da Unidade Mdica Ttica 4.1 - Equipes de Socorristas 4.2. - Equipes de Padioleiros 4.3 - Grupo de Posto de Socorro 5 Atribuies das Tripulaes das Unidades Mveis 6 Atribuies do Posto de Triagem 7 - Subunidades Mveis e Semimveis de Emergncia 7.1 - Subunidades Fixas de Emergncia TITULO IV - ATIVIDADES DE TRIAGEM TTULO V - RESUMO DOS PROCEDIMENTOS DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR - APH 1 - Aes Sistematizadas
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TTULO VI REFLEXES SOBRE O SERVIO DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR - APH 1 - Institucionalizao do Servio 2 - Equipamentos Especializados 3 - Padronizao de Condutas e Procedimentos 4 - Definio dos Quadros de Efetivos do Servio APH
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CAPTULO V - PLANEJAMENTO DA MOBILIZAO HOSPITALAR EM CIRCUNSTNCIAS DE DESASTRES

TTULO I INTRODUO 1 - Necessidade de Planejamento 2- Finalidade do Plano de Mobilizao Hospitalar 3 - Necessidade da Mudana de Enfoque do Atendimento Emergencial TTULO II - TRIAGEM MDICA DOS PACIENTES 1 - Importncia 2 Finalidade da Metodologia 3 Significado das Faixas Coloridas 4 - Concluso Parcial TTULO III - COMPARTIMENTAO DOS HOSPITAIS GERAIS 1 - Generalidades 2 - Compartimento de Pacientes Externos 3 - Compartimento de Pacientes Internados 4 - Compartimento de Pacientes Semi-Internos 5 - Compartimento de Emergncia 6 - Sistema de Unidades de Tratamento Intensivo TTULO IV - ESTUDO DO COMPARTIMENTO DE EMERGNCIA 1 - Generalidades 2 - rea de Atendimento Emergencial Primrio 2.1 - Setor de Recepo, Registro e Triagem 2.2 - Setor de Pacientes Graves 2.3 - Setor de Pacientes Leves 2.4 - Setor de Pacientes de Alto Risco 2.5 - Setor de Observao 2.6 - Setor de Altas e de Transferncia de Responsabilidades 3 - Estudo da rea de Atendimento Emergencial Secundrio 3.1- Setor de Internao e Altas 3.2 - Unidade de Risco Cirrgico 3.4 - Unidade de Recuperao Ps-Anestsica 3.5- Unidade de Queimados 3.6 - Unidades de Internao Geral de Pacientes Agudos 3.7 - Unidade de Pacientes Terminais 3.8 - Unidades de Cuidados Intermedirios TTULO V - ESTUDO DO SISTEMA DE TRATAMENTO INTENSIVO 1 - Generalidades 2 - Unidades que Compem o Sistema de Tratamento Intensivo 2.1 - Unidade Geral de Tratamento Intensivo 2.2 - Unidade de Isolamento e Tratamento Intensivo 2.3 - Unidade Infantil de Tratamento Intensivo 2.4 - Unidade Coronanana 2.5 - Unidades de Cuidados Intermedirios 2.6 Observaes 3 - Concluses Parciais TTULO VI - REGULAMENTAO DOS HOSPITAIS 1- Generalidades 2- Regulamento de Hospitais 3 - Regimento Interno dos Hospitais 4 - Normas Gerais de Ao - NGA 31 31 31 31 32 32 32 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34 35 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 39 39 39 39 39 39 39 39 39 40 40 40 40 40 41
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5 - Normas-Padro de Ao - NPA 6 - Padronizao de Condutas e de Procedimentos 7 - Atribuio de Competncias 8 - Definio de Encargos 9 - Principais bices Padronizao de Condutas e Procedimentos 10 - Advertncia TTULO VII - SISTEMTICA DE CONTROLE E COORDENAO 1 - Generalidades 2 - Setor de Recepo. Triagem e Registro 3 - Setor de Internao e Altas TTULO VIII - FUNCIONAMENTO DOS SERVIOS DE APOIO 1 - Servio de Assistncia Social e Comunicao Social 2 - Sistema de Segurana Hospitalar TTULO IX INTRODUO AO PLANO DE MOBILIZAO 1 - Condicionantes Facilitadores 2 - Estudo de Situao 3 - Plano de Chamada do Hospital 4 - Sistematizao do Planejamento 5 - Subdireo para as Atividades de Emergncia 5.1 - Competncia Geral 5.2 - Necessidade de Previso e de Planejamento Setorial 6 - Subdireo do Hospital Menos 7 - Exerccios Simulados
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CAPTULO VI - REFLEXES SOBRE A MODERNIZAO DAS EMERGNCIAS HOSPITALARES

TTULO l - INTRODUO 1 - Informaes 2 - Justificativa para Implantao do Programa no Brasil TTULO II - PROGRAMA DE MODERNIZAO 1 - Proposta de uma Meta de Longo Prazo 1.1 Consideraes 1.2 - Concluses Parciais 2 - Complementao do Programa CAPTULO VII - MTODO CRAMP DE TRIAGEM TTULO I - GENERALIDADES 1 - Introduo TTULO II - ESTUDO DA CIRCULAO 1 - Fisiopatologia 2 - Semiologia 2.1- Exame da Freqncia Cardaca 2.2 - Exame da Presso Arterial Sistlica 2.3 - Exame da Microcirculao 2.4 - Regra Geral de Pontuao TTULO III - ESTUDO DA RESPIRAO 1 Fisiopatologia 2 - Semiologia 2.1- Semiologia da Dinmica Respiratria 2.2 - Exame das Leses Anatmicas TTULO IV - ESTUDO DO ABDMEN 1 - Fisiopatologia O abdmen contm vsceras: 2 - Semiologia 3 - Pontuao TTULO V - ESTUDO DA ATIVIDADE MOTORA 1 - Generalidades sobre o Exame Neurolgico 2 - Semiologia dos Pacientes Conscientes 50 50 50 51 51 51 51 51 55 55 55 55 56 56 57 57 58 58 58 58 58 59 60 60 60 60 61 61 61
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3 - Semiologia dos Pacientes Inconscientes 4 - Pontuao TTULO VI - ESTUDO DA ATIVIDADE PSQUICA 1 - Semiologia 2 - Pontuao TTULO VII - DEFINIO DE PRIORIDADES 1 Introduo 2 Mortos
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CAPTULO VIII - PLANEJAMENTO DA SEGURANA HOSPITALAR CONTRA DESASTRE

TTULO I - INTRODUO TTULO II - LOCAO DA PLANTA HOSPITALAR TTULO III - PLANEJAMENTO E CONSTRUO DA PLANTA HOSPITALAR 1 - Segurana Estrutural 2 - Estudos de Fluxo 3 - Planejamento das Vias de Fuga em Caso de Sinistro 3.1 - Escada Enclausurada 4 - Planejamento do Sistema de Proteo Contra Incndios TTULO IV - PREVENO DE INCNDIOS - ESTUDO DO TETRAEDRQ DE FOGO 1 Introduo 2 - Controle da Carga Combustvel 2.1- Carga Combustvel Slida 2.2- Carga Combustvel Lquida 2.3- Carga Combustvel Gasosa 3 - Controle da Carga Comburente 4 - Reduo do Efeito Calor 5 - Reduo das Causas de Ignio TTULO V - SISTEMA DE COMBATE A INCNDIOS 1 Introduo 2 - Rede de Informaes, Alerta e Alarme 3 - Sistema de Proteo com Hidrantes 3.1- Terminologia 3.2- Equipamentos dos Hidrantes 3.3- Condies Gerais de Funcionamento do Sistema 3.4- Instalao, Teste e Manuteno do Sistema de Hidrante 4 - Sistema de Proteo por Extintores 4.1 - Extintores Portteis 4.2- Unidade Extintora 4.3- Unidade Extintora 4.4-Inspeo do Sistema e Testes 4.5- Posicionamento e Sinalizao dos Extintores TTULO VI - BRIGADA ANTI-SINISTRO 1 - Generalidades 2 - Plano de Operaes 70 70 71 71 71 72 73 73 73 73 74 74 74 74 74 75 75 76 76 76 77 77 77 77 79 80 80 80 81 84 84 89 89 90
BIBLIOGRAFIA
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CAPTULO I INTRODUO TTULO I GENERALIDADES 1 - Finalidade Este Manual estabelece a Doutrina e os procedimentos para o planejamento e a atuao do Sistema de Sade, em circunstncias de desastre. 2 - Conceituao a) Desastre Resultado de evento adverso, natural ou provocado pelo homem, sobre um ecossistema vulnervel, causando danos humanos, materiais e ambientais e conseqentes prejuzos econmicos e sociais. Do estudo da definio, conclui-se que: desastre no o evento adverso, mas a conseqncia do mesmo; a intensidade do desastre medida em funo da grandeza dos danos e prejuzos provocados.Para que exista desastre, necessrio que: ocorra um evento adverso de magnitude suficiente para produzir danos e prejuzos; o ecossistema seja vulnervel aos efeitos do evento adverso; da interao entre os efeitos fsicos, qumicos e/ou biolgicos do evento adverso e os corpos receptores existentes no sistema vulnervel, resultem danos ou prejuzos mensurveis. Na definio de desastre, aceita internacionalmente, no existe nenhuma idia restritiva sobre a condio de que o desastre deva ocorrer de forma sbita. b) Evento adverso Acidente ou acontecimento prejudicial ou funesto. Um acidente ou evento adverso pode provocar efeitos fsicos, que podem ser mecnicos ou irradiantes, qumicos e/ou biolgicos. So os efeitos dos eventos que, atuando sobre os corpos receptores, provocam danos ou leses. c) Dano Medida que define a intensidade ou severidade da leso resultante de um acidente ou evento adverso. Perda humana, material ou ambiental, fsica ou funcional, que pode resultar, caso seja perdido o controle sobre um risco. Intensidade das perdas humanas, materiais ou ambientais induzidas s pessoas, comunidades, instalaes, instituies e ecossistemas, como conseqncia de um desastre. Os danos materiais so aqueles que ocorrem na propriedade pblica ou privada, como: destruio ou danificao de habitaes, colgios, instalaes de sade e outros. Os danos ambientais dizem respeito a processo de degradao da natureza, que pode ser reversvel ou irreversvel. Os danos ou perdas humanas so mortos, feridos graves, feridos leves, enfermos, mutilados, desalojados, desabrigados, deslocados, carentes de gua e de alimentos e desaparecidos.
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Para fins de registros epidemiolgicos, consideram-se: mortos: indivduos falecidos em decorrncia de desastres, podendo a morte ocorrer imediatamente ou aps algumas horas ou mesmo dias de evoluo; feridos graves: os casos que exigem internao e assistncia mdico-hospitalar para restabelecimento; feridos leves: os casos que podem ser atendidos em sistema ambulatorial na condio de pacientes externos; enfermos: indivduos que adquirem uma enfermidade, em circunstncia de desastre; mutilados: indivduos que, em funo de acidentes ou desastres, sofreram perda, fsica ou funcional, redutora de sua capacidade fsica e laborativa; desalojados: indivduos que foram obrigados a abandonar suas habitaes, temporria ou definitivamente, em funo de evacuaes preventivas, destruio ou avaria e que, no necessariamente, necessitam ser abrigados pelo Sistema de Defesa Civil; desabrigados: indivduos desalojados que necessitam de ajuda do Sistema de Defesa Civil para a proviso de abrigo ou albergue; deslocados: indivduos que foram obrigados a abandonar a localidade ou regio onde residiam, como conseqncia de desastres, perseguies polticas ou religiosas (fundo ideolgico) ou, ainda, por outros motivos; carentes de gua e de alimentos: indivduos que necessitam de apoio do Sistema de Defesa Civil para o provimento de gua e de alimento, em circunstncia de desastre; desaparecidos: pessoas no localizadas e de destino ignorado, em circunstncia de desastre. Somente aps cinco anos, os desaparecidos, em circunstncia de desastre, podem ser considerados legalmente mortos. d) Ameaa Estimativa de ocorrncia e de magnitude de um evento adverso, expressa em termos de probabilidade estatstica de concretizao do evento e da provvel magnitude da manifestao do mesmo. Exemplificando: aps cem anos de registro, verificou-se que um determinado rio atingiu ou 3 ultrapassou a cota de 8,00m e o caudal de 40m vinte vezes. Conclui-se que, em mdia, a cada cinco anos o rio pode ter uma cheia de magnitude igual ou superior citada e que a probabilidade de que a cota de 8,00m ocorra, ou seja, ultrapassada de 20%. Ameaa diz respeito ao fenmeno, enquanto estudado em termos de probabilidade estatstica de ocorrncia e magnitude. e) Vulnerabilidade Condio intrnseca de um corpo ou sistema receptor que, em interao com a magnitude do evento, caracteriza as conseqncias dos efeitos adversos, medida em termos de intensidade dos danos previsveis ou provocados. Relao existente entre a magnitude da ameaa ou do evento e a intensidade dos danos conseqentes. Enquanto a ameaa diz respeito ao fenmeno, a vulnerabilidade intrnseca ao ecossistema. f) Risco Medida de danos ou prejuzos potenciais expressa em termos de probabilidade estatstica de ocorrncia e de intensidade ou grandeza das perdas previsveis.
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Relao existente entre a probabilidade de que a ameaa de um evento ou acidente determinado se concretize e o grau de vulnerabilidade intrnseca do sistema receptor aos seus efeitos, medida em termos de intensidade de danos provveis. Aproveitando o exemplo do rio: como a prefeitura local permitiu que se construsse abaixo da cota de 8,00m aumentando a vulnerabilidade, caso a cheia atinja esta magnitude, 30 habitaes sero atingidas e h 20% de probabilidade de que 150 pessoas sejam desalojadas. g) Segurana Estado de segurana individual e coletivo, baseado no conhecimento e no emprego de normas de proteo e de minimizao de desastres e na convico de que os riscos de desastres foram reduzidos, em virtude de terem sido decididas e adotadas medidas minimizadoras dos mesmos. h) Situao de Emergncia Reconhecimento legal pelo poder pblico de situao anormal provocada por desastre, causando danos suportveis pela populao. i) Estado de Calamidade Pblica Reconhecimento legal pelo poder pblico de situao anormal provocada por desastre, causando srios danos comunidade afetada, inclusive incolumidade e/ou a vida de seus integrantes. A decretao de situao de emergncia ou de calamidade pblica depende, antes de tudo, da capacidade de resposta local e da maior ou menor necessidade de apoio e coordenao externa e da agilizao de medidas administrativas. j) Defesa Civil Conjunto de aes preventivas, de socorro, assistenciais e reconstrutivas destinadas a evitar ou minimizar os desastres, preservar o moral da populao e restabelecer o bem-estar social. A defesa civil tem por finalidade garantir o direito natural, reconhecido pela Constituio, incolumidade fsica e patrimonial e vida, em circunstncias de desastres naturais ou humanos, a todos os cidados residentes no territrio brasileiro. l) Medicina de Desastre rea do conhecimento mdico que se ocupa da preveno de patologias e do atendimento imediato, recuperao e reabilitao de pacientes com patologias adquiridas, em circunstncias de desastre. uma atividade multidisciplinar relacionada com: sade pblica, saneamento bsico e medicina social; medicina de urgncia, medicina de traumatismo, medicina preventiva, medicina do trabalho e medicina militar; atendimento pr-hospitalar, planejamento hospitalar e dos servios de sade, em resposta aos desastres; traumatologia, infectologia, nutrologia, pediatria e sade mental; epidemiologia, vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria e ecologia humana. TITULO II ESTUDOS DOS DESASTRES
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Os desastres so classificados quanto evoluo, intensidade e tipologia. 1- Classificao dos Desastres quanto Evoluo Quanto evoluo, os desastres so classificados em: a) Desastres Sbitos ou de Evoluo Aguda Quando resultam da liberao brusca de grande quantidade de energia sobre sistemas vulnerveis. Relacionam-se com eventos ou acidentes de grande magnitude e de ocorrncia sbita. Vendavais, enxurradas, deslizamentos de encostas, nevascas, terremotos, erupes vulcnicas, acidentes ferrovirios e aeronuticos, incndios e exploses em edifcios densamente ocupados so exemplos de desastres sbitos. b) Desastres Graduais ou de Evoluo Crnica Quando seus efeitos so sustentados e tendem a se agravar e acentuar de forma gradual. Secas, estiagens, enchentes cclicas de grandes bacias hidrogrficas, eroso e perda de solo agricultvel, guerras de desgaste, fome e desnutrio so exemplos de desastres graduais. c) Desastres por Somao de Efeitos Parciais Quando o grande desastre se define pela somao dos efeitos de pequenos desastres ou acidentes, que ocorrem diuturnamente pelas mesmas causas e com caractersticas semelhantes. Acidentes de trnsito, desastres rodovirios, acidentes no transporte de cargas perigosas, hiperendemia de traumas provocada pela violncia, hiperendemias de malria e de clera e a pandemia da SIDA so exemplos de graves desastres por somao de efeitos parciais, que causam imensos prejuzos sociais e econmicos. 2 - Classificao dos Desastres quanto Intensidade A intensidade dos desastres pode ser definida em termos absolutos ou relativos. A partir da proporo entre necessidade de recursos e possibilidade dos meios disponveis no local. Para garantir uma resposta cabal ao problema. Desta forma, quanto intensidade, os desastres so classificados em: a) Acidentes ou Desastres de Pequeno Porte Quando os danos e prejuzos so pouco importantes. b) Desastres de Mdio Porte Quando, embora os danos e prejuzos sejam importantes, podem ser cabalmente solucionados e atendidos com os recursos locais. c) Desastres de Grande Porte Quando, para sua cabal soluo e atendimento, h necessidade de reforar os recursos locais com meios estaduais e, at mesmo federais. d) Desastres de Muito Grande Porte Quando, para sua cabal soluo e atendimento, exigem a interveno coordenada dos nveis municipal, estadual e federal do Sistema Nacional de Defesa Civil (SINDEC) e, algumas vezes, de ajuda internacional. Por ocasio dos desastres de grande porte, pode ser decretada a situao de emergncia e, dos desastres de muito grande porte, o estado de calamidade pblica.
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3 - Classificao Mdica da Intensidade dos Desastres Em funo do nmero de vtimas, da gravidade das leses corporais e da disponibilidade local dos recursos de sade, os desastres so classificados em: a) Acidentes ou Desastres de Pequeno Porte Quando a unidade de emergncia do hospital responsvel pelo apoio local rea onde ocorreu o desastre tem condies de atender s emergncias mdicas e cirrgicas conseqentes, sem alterar sua rotina diria. b) Desastres de Mdio Porte Quando a gravidade das leses corporais e o nmero de vtimas obrigam que o hospital responsvel pelo apoio local desencadeie o plano de mobilizao e expanso de sua capacidade de atendimento emergencial. c) Desastres de Grande Porte Quando exigem uma resposta sistmica, envolvendo mais de uma instituio hospitalar e exigindo a mobilizao dos recursos de sade na regio de sade qual pertence a rea afetada. d) Desastres de Muito Grande Porte Quando necessrio que sejam agregados reforos sanitrios de outras regies de sade, do Estado, do pas e, em situaes extremas, recursos internacionais. Nesses casos, pode-se estabelecer um sistema de evacuao aeromdica para aliviar os hospitais da regio afetada. 4 - Classificao dos Desastres quanto Tipologia Quanto tipologia, os desastres so classificados em: a) Desastres naturais Quando provocados por fenmenos e desequilbrios da natureza. Nesses casos, so provocados por fatores de origem externa, que atuam independentemente das aes humanas. b) Desastres Humanos ou Antropognicos Quando provocados desencadeadoras: pelas aes e/ou omisses humanas, enquanto
de desequilbrios ambientais; de desajustes econmicos, sociais e polticos; da reduo dos padres da segurana coletiva. c) Desastres Mistos Quando atividades humanas contribuem para intensificar, agravar, modificar ou complicar fenmenos naturais, geradores de desastres. Tambm quando desastres naturais contribuem para o agravamento de situaes ambientais, inicialmente deterioradas pelo homem. H uma tendncia moderna para considerar a maioria dos desastres como mistos.
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TTULO III
PROBLEMAS DO SISTEMA DE SADE RELACIONADOS COM A MEDICINA DE DESASTRES
1 - Introduo Em seu conjunto, os desastres podem ser causas de problemas de medicina de desastres, relacionados com: o incremento de traumatismos; a intensificao da ocorrncia de doenas evitveis; a exposio a intempries e a reduo dos padres de resistncia imunolgica coletiva; a sade mental; a escassez de alimentos, fome e desnutrio; a exposio a produtos perigosos. Os desastres tambm podem atingir as instituies e instalaes dos servios de sade, reduzindo a eficincia das aes do sistema e exigindo a organizao de planos de segurana das instalaes de sade. O presente volume desenvolver os seguintes assuntos: Mobilizao Hospitalar, em resposta ao incremento de traumatismos, em circunstncias de desastre; Segurana Hospitalar contra desastres e sinistros em sua planta fsica. Os temas relacionados com doenas evitveis, exposio a intempries, sade mental, escassez de alimentos e exposio a produtos perigosos sero tratados em volumes subseqentes.
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CAPTULO II INTRODUO AO ESTUDO DO INCREMENTO DE TRAUMATISMOS TTULO I INFORMAES SOBRE EPIDEMIOLOGlA DE TRAUMATISMOS 1- Introduo Os traumatismos ocorrem de forma endmica nas sociedades do mundo atual. Muitos desastres, naturais ou provocados pelo homem, funcionam para o servio de sade como causas de surtos, epidemias ou hiperendemias de traumatismo. Um desastre areo ou ferrovirio pode provocar um surto de traumatismos; uma guerra provoca uma epidemia; os acidentes de trnsito urbano e os desastres rodovirios so causas de intensa hiperendemia de traumatismos. 2- Consideraes Gerais Cada tipo de desastre, por suas caractersticas intrnsecas, tende a provocar um determinado padro de traumatismo: nos desastres areos, abundam os grandes queimados e os politraumatizados; os desastres ferrovirios provocam grandes mutilaes com a perda total ou parcial dos membros; os acidentes com motocicletas produzem graves traumatismos cranioenceflicos (TCE) eraquimedulares (TRM). No Brasil, os traumatismos tendem a se caracterizar como a segunda causa de morbimortalidade, ultrapassando os tumores malignos e suplantados apenas pelas enfermidades cardiocirculatrias. Os acidentes de trnsito urbano e os desastres rodovirios so causas de gravssima hiperendemia de traumatismos, que pode ser minimizada pelo uso obrigatrio de cinto de segurana, pela proibio de ingesto de bebidas alcolicas e drogas pelos motoristas, pela educao de motoristas e pedestres para o trnsito e pela intensificao de medidas de controle policial. A violncia urbana, rural e especialmente a familiar, pelo componente de intencionalidade, destacam-se pela gravidade das leses provocadas e, no caso especfico da violncia familiar, pelos traumatismos psicolgicos, que tendem a perpetuar problemas em sucessivas geraes. Por atingirem predominantemente os adultos-jovens e as crianas e pelas incapacitaes e mutilaes conseqentes, alm dos graves prejuzos sociais, os traumatismos so causas de grandes prejuzos econmicos. Por se constiturem em gravssimos problemas de sade pblica, os traumatismos exigem que se: reconhea sua importncia e crescente magnitude; identifiquem corretamente suas causas, atravs de consistentes estudos epidemiolgicos; priorizem as medidas preventivas; planejem as estratgias e aes necessrias reduo e minimizao dos mesmos.
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TTULO II PRINCPIOS DOUTRINRIOS DA MEDICINA DE DESASTRES RELATIVOS AO ATENDIMENTO EMERGENCIAL 1- Introduo Cinco importantes princpios doutrinrios embasam o planejamento sistmico do atendimento emergencial: a) Princpio da Capacitao A resposta eficiente ao incremento da demanda de atendimentos emergenciais e de traumatismos depende primordialmente da capacidade do sistema de sade para atender cabalmente s emergncias mdicas e cirrgicas do dia-a-dia. b) Princpio da Padronizao de Condutas A padronizao de condutas e de procedimentos capacita as equipes de emergncia dos hospitais do sistema de sade para a mobilizao e expanso do atendimento emergencial em situaes de incremento de demanda, sem reduo no padro de qualidade dos atendimentos. c) Princpio dos Prazos Biolgicos O atendimento s emergncias mdicas e cirrgicas subordina-se a prazos biolgicos impostergveis. Com o passar do tempo, quadros clnicos, antes facilmente reversveis, tendem a agravar-se e a apresentar nveis crescentes de complicao, evoluindo para situaes de progressiva irreversibilidade, que poderiam ser prevenidas, se atendidas oportunamente. d) Princpio da Triagem A triagem tem por finalidade identificar pacientes em risco de morte e que sero salvos caso recebam prioridade, que lhes assegure cuidados imediatos, preferenciais e oportunos, em locais adequados. Atravs da triagem, garante-se que pacientes graves dem entrada em condies de viabilidade nas unidades de emergncia, assegurando-lhes prioridades nas evacuaes e no atendimento. e) Princpio da Resposta Sistmica Para permitir que os pacientes dem entrada nas unidades de emergncia em condies de viabilidade e que as mesmas respondam eficientemente aos incrementos de demanda, necessrio que se estabelea um sistema de sade responsvel pelo atendimento emergencial, amplamente difundido no Pas. TTULO III RESPOSTA SISTMICA AO INCREMENTO DE TRAUMATISMOS 1 - Generalidades A resposta sistmica, garantia de que os pacientes adentrem as unidades de emergncia em condies de viabilidade e que as mesmas respondam aos incrementos de demanda, sem quebra dos padres de qualidade dos atendimentos, depende de trs subsistemas e de um comando unificado de operaes: a) Subsistema de Alarme e Informaes Responsvel pelo alarme e coleta de informaes sobre a ocorrncia e sobre localizao, caracterstica, intensidade e circunstncias dos desastres ou acidentes.
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b) Subsistema de Atendimento Pr-hospitalar Responsvel pela expanso da capacidade de atendimento do servio de sade at o local do desastre e pelo atendimento das vtimas durante o transporte, at que as mesmas dem entrada nas unidades de emergncia. c) Subsistema de Atendimento Hospitalar de Emergncia Mdico-cirrgicas Centrado em modernas e eficientes unidades de emergncia, garante uma resposta eficiente aos incrementos de demanda, sem reduo dos padres de qualidade dos atendimentos emergenciais. 2 - Comando Unificado de Operaes Garantia de uma resposta sistmica. Quando alertado pelo centro de comunicaes, assume o comando das operaes do atendimento pr-hospitalar e da mobilizao hospitalar e coordena a evacuao e a admisso dos pacientes nas unidades de emergncia, assegurando o fluxo rpido das vtimas para as instituies hospitalares responsveis pela continuidade do atendimento emergencial. Sugere-se que nos trs nveis de governo, que constituem o Sistema Unificado de Sade, o Subsisterna de Medicina de Desastres seja representado por Coordenaes de Medicina de Desastres (Federal, Estaduais e Municipais), constitudas pelas Divises de Planejamento de Operaes, sendo que o Comando Unificado de Operaes deve estar subordinado a esta ltima Diviso.
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CAPTULO III SUBSISTEMA DE ALARME E INFORMAES 1- Centro de Comunicaes O subsistema de alarme e informaes nucleado em um centro de comunicaes que deve permitir: a) Multiuso Podendo ser usado pelo sistema de emergncias mdicas, corpo de bombeiros, defesa civil, polcia militar e civil e por outros servios emergenciais. b) Identificao Automtica do Interlocutor Evitando desnecessrias. alarmes falsos e permitindo a gradual reduo das chamadas
c) Tronco-Chave Utilizao de vrios troncos para um nico nmero telefnico, sendo os demais acoplados ao tronco-chave pelo sistema de busca automtica, permitindo que a chamada seja dirigida automaticamente para o tronco disponvel, evitando possveis retardos no alarme. d) Conversao Simultnea Permitindo a participao simultnea de at cinco usurios na mesma conversao, que pode envolver o autor da chamada, o centro de comunicaes, o comando unificado, o rgo executor do atendimento na rua e o hospital de apoio. e) Definio de Canais Prioritrios Permitindo a interrupo de conversaes de mais baixa prioridade dos usurios do sistema, se e quando necessrio. f) Registro Automtico dos Horrios de Chamada Facilitando as auditorias tcnicas e a reviso crtica dos procedimentos operacionais. g) Gravao Automtica de Mensagens Facilitando as revises e contribuindo para reduzir as margens de erro. 2 - Procedimentos Padronizados A padronizao dos procedimentos evita o risco de improvisaes em situaes emergenciais e facilita a atuao das equipes operacionais, atravs do exame da lista de procedimentos padronizados (Chek-list). Os operadores do subsistema de alarme e informaes devem sistematizar as informaes iniciais sobre a varivel dano. Para tanto, os telefonistas devem ser adestrados para, durante a conversao com o informante, obter resposta para os seguintes quesitos: a) Onde? Cuja resposta define o local exato da ocorrncia do desastre ou acidente. b) Quando? Cuja resposta define a data-hora da ocorrncia. c) Que Ocorrncia? Cuja resposta define as caractersticas do desastre. d) Quantas Vtimas? Cuja resposta especifica o nmero provvel de vtimas do desastre.
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e) Que Danos? Cuja resposta define as caractersticas gerais das leses, como fraturas, queimaduras, hemorragias, pessoas inconscientes e outras. 1) Qual a Gravidade? Cuja resposta adianta informaes sobre o estado geral das vtimas - se bem, regular ou mal. 3 - Funcionamento As informaes so imediatamente repassadas para o comando unificado e para as equipes responsveis pelo atendimento da emergncia que podem participar da conversao, quando absolutamente necessrio. As equipes tcnicas s interferem na conversao, quando o operador tiver dificuldade de esclarecer algum detalhe importante To logo definida a ocorrncia e a existncia de vtimas, o comando unificado alerta o subsistema de atendimento pr-hospitalar (APH) e aciona as unidades mveis, responsveis pelo atendimento em via pblica, as quais podero complementar o quadro de informaes preliminares, durante o percurso para o local do desastre. A seguir, o centro de comunicaes aciona as ligaes entre o comando unificado, as unidades mveis e a unidade de emergncia do hospital designado para o apoio. Nos desastres de grande porte, mais de um hospital pode ser designado para prestar atendimento emergencial.
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CAPTULO IV ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR (APH) TTULO 1 DEFINIO DO UNIVERSO DE ATUAO 1 - Atendimento de Urgncia ou de Emergncia Compete inicialmente definio poltica do universo de atuao do subsistema. A primeira questo a decidir se o sistema se destina ao atendimento de urgncias ou apenas de emergncias. Entende-se por: a) Emergncia A situao do paciente cujos agravos sade exigem cuidados imediatos, por apresentar risco de vida. b) Urgncia A situao do paciente cujos agravos sade exigem cuidados imediatos, podendo, no entanto, no apresentar risco de vida. Normalmente, se estende o atendimento pr-hospitalar s urgncias e emergncias. 2 - Urgncias Traumticas ou Mdico-Cirrgicas A segunda questo decidir se o subsistema se destina ao atendimento das urgncias traumticas ou se, tambm, s demais urgncias mdicas e cirrgicas. A deciso sobre essa questo vai depender da disponibilidade de recursos, especialmente humanos, do grau de treinamento das equipes e da experincia do servio. aconselhvel que, pelo menos inicialmente, o atendimento se limite s urgncias traumticas, especialmente quelas relacionadas com acidentes ou desastres. 3 - Atendimento Pr-hospitalar ou Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia A terceira questo decidir sobre o teatro de operaes do servio, se atende apenas a urgncias relacionadas com desastres, especialmente nas vias pblicas, ou se a todas as urgncias mdico-cirrgicas, inclusive as ocorridas em domiclio. A promoo de um servio de assistncia mdica domiciliar de urgncia (SAMDU) tende a sobrecarregar e desvirtuar o servio de assistncia pr-hospitalar (APH) de suas reais finalidades. Nessas condies, sempre haver risco de que as unidades mveis estejam em diferentes destinos, quando da ocorrncia de um desastre. Caso o municpio disponha de recursos suficientes e haja deciso poltica, aconselhvel que se estabeleam dois servios separados, com filosofias e procedimentos totalmente diferenciados: o servio de assistncia pr-hospitalar (APH) - voltado para o atendimento de acidentes ou desastres; servio de assistncia mdica domiciliar de urgncia (SAMDU) - com ambulncias guarnecidas por mdicos ou doutorandos e voltado para o atendimento de urgncias mdicas e cirrgicas nos domiclios. 4 - Concluso Parcial O presente trabalho restringe-se ao servio de atendimento pr-hospitalar, que deve relacionar-se estritamente com o atendimento de desastres. Em casos de riscos aumentados de desastres, como ocorre em desfiles carnavalescos, corridas de automveis e motocicletas e outros eventos, o dispositivo do APH pode ser disposto no terreno, preventivamente.
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TTULO II ESTUDO DA VARIVEL TEMPO DE EVACUAO 1 Conceituao a)Tempo de Evacuao Considera-se como tempo de evacuao (TEv) o espao de tempo decorrido entre o momento do desastre e o momento da admisso do ltimo paciente acidentado na unidade de emergncia do hospital de apoio. O tempo de evacuao desdobra-se nos seguintes tempos parciais: b) Tempo de Alarme (TAlar) Compreendendo o intervalo de tempo decorrido entre o desastre e a chegada do alarme no centro de comunicaes. c) Tempo do Primeiro Percurso (TP1) Compreendendo o intervalo de tempo decorrido entre o acionamento do servio de atendimento pr-hospitalar e a chegada da primeira unidade mvel ao local do desastre. d) Tempo de Reao A soma do tempo de alarme com o tempo de primeiro percurso define o tempo de reao (TReac= TAlar + TP1 ) que, idealmente. no deve ultrapassar oito minutos. e) Tempo de Atendimento (TAten) Compreendendo o tempo gasto no atendimento vtima no local do embarque, no embarque da mesma e no acionamento da unidade mvel. f) Tempo do Segundo Percurso (TP2) Compreendendo o tempo gasto pela unidade mvel no percurso do local do acidente at a entrada da unidade de emergncia do hospital responsvel pelo apoio. g) Tempo de Admisso (TAdm) Compreendendo o tempo gasto na recepo, registro triagem e encaminhamento da vtima, na unidade de emergncia. Todo o esforo de planejamento e gerenciamento do sistema deve ser desenvolvido para que se reduza ao mximo o tempo de evacuao, sem que haja queda dos padres de segurana e de qualidade dos atendimentos. 2 - Frmula Geral do Tempo de Evacuao TEv= (TA lar + TP1) + TAten + TP2 + TAdm) 3 - Frmula de Meios de Evacuao Para o planejamento do atendimento dos grandes desastres, envolvendo grande nmero de ambulncias, utiliza-se a frmula de meios para clculo das ambulncias necessrias e do tempo otimizado. O clculo dos meios de evacuao realizado dividindo-se os pacientes-quilmetro a evacuar pelo nmero de pacientes-quilmetro transportveis por unidade mvel, no tempo considerado. A frmula geral de meios de evacuao : M - P(d + D)/NVT, onde: M = nmero de unidades mveis necessrias evacuao P= nmero de pacientes a evacuar d= distncia entre a muda perifrica de ambulncia e o local do desastre
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D= distncia entre o local do desastre e a unidade de emergncia do hospital de apoio, P(d + D)= pacientes-quilmetro a evacuar N= nmero mdio de pacientes transportveis por unidade mvel V= velocidade mdia das unidades mveis T= tempo otimizado NVT= pacientes-quilmetro transportveis por unidade mvel, no tempo otimizado. Para fins de planejamento logstico, transforma-se a equao de meios de evacuao em equao de tempo otimizado, onde: T= P(d + D)/NVM Do exame da frmula, conclui-se que, para otimizar o tempo (T), deve-se reduzir o numerador ou aumentar o denominador. a) Nmero de Pacientes (P) O nmero de pacientes definido pelas condies intrnsecas do desastre e s pode ser reduzido globalmente a mdio e longo prazo, atravs de campanhas preventivas de forte contedo educativo. A eficincia da evacuao, no entanto, pode ser aumentada, atravs da triagem mdica, que define o nmero de pacientes que devem ser evacuados prioritariamente para serem atendidos em tempo oportuno (p1), reservando aos demais pacientes que podem aguardar com menor risco de agravamentos prioridades menores, classificados de p2 a p4. Atravs da triagem, o total de pacientes (P) subdividido em p1 + p2 +p3+p4. b) Distncia entre o Local do Desastre e a Unidade de Emergncia (D) A distncia entre o local do desastre e a unidade de emergncia do hospital de apoio (D) depende de planejamento de longo prazo, que busca adequar a distribuio de rede de unidades de emergncia hospitalar aos pontos negros e reas de riscos intensificados de desastres. c) Distncia entre as Mudas Perifricas e o Local do Desastre (d) A distncia entre as mudas perifricas de ambulncias (pontos de estacionamento das unidades mveis) e o local do desastre (d) pode ser otimizada atravs de planejamento de pequeno e mdio prazo, tendo em vista que as dimenses e custos destas instalaes so bastante reduzidos. d) Nmero de Pacientes Transportveis por Unidade Mvel (N) O nmero de pacientes transportveis por unidade mvel (N) varia em funo das caractersticas das mesmas: as ambulncias transportadoras evacuam, em mdia, seis pacientes de mediana gravidade por viagem, sendo quatro sentados e dois deitados em macas; as unidades de resgate evacuam um nico paciente de alto risco, por viagem. Como a percentagem de pacientes de alto risco normalmente de doze por cento, recomendvel uma proporo de cinqenta por cento para cada um dos padres de viatura. e) Velocidade Mdia (V) A velocidade mdia (V), dentro de normas de estrita segurana, otimizada: pelo treinamento dos motoristas em direo defensiva; pela familiarizao das tripulaes com os itinerrios mais provveis;
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pela definio de corredores de evacuao, com trnsito controlado por batedores da polcia, especialmente nos grandes desastres. f) Meios de Evacuao (M) Os meios de evacuao (M) dependem do nmero de unidades mveis e de tripulaes disponveis e de uma distribuio flexvel das mesmas entre as mudas de ambulncia: perifricas; bsicas ou principal; de distribuio ou regional. 4 - Definies a) Muda Perifrica de Ambulncia Muda perifrica de ambulncia a instalao ou ponto no terreno onde se estacionam, no mnimo, duas ambulncias em condies de pronto emprego e em permanente ligao com o centro de comunicaes e o comando de operaes, responsveis pela coordenao de evacuao dos pacientes para as unidades de emergncia hospitalar. A criteriosa distribuio das mudas perifricas de ambulncias otimiza a reao do servio de atendimento pr-hospitalar, quando acionado. b) Muda Bsica de Ambulncia Muda bsica de ambulncia a instalao ou ponto no terreno onde se concentram as ambulncias ou guarnies no distribudas para as mudas perifricas ou de distribuio. Normalmente, a reserva de ambulncias ocupa o centro do dispositivo, tem facilidades para abastecimento e manuteno das mesmas e para o treinamento e repouso das tripulaes. Tem condies de reforar as mudas perifricas acionadas, em funo do eixo de evacuao estabelecido, garantindo a reao coordenada do servio. c) Muda de Distribuio Regional de Ambulncia Muda de distribuio regional de ambulncias a instalao que, em grandes cidades e em regies metropolitanas, funciona como muda intermediria entre as mudas de base e as perifricas, permitindo uma maior flexibilidade ao servio. TTULO III CADEIA DE EVACUAO 1 - Introduo Evacuao a operao mdia que tem por finalidade garantir o socorro e a classificao das vtimas (triagem inicial), nas imediaes do local do desastre, e o embarque e transporte assistido dos pacientes em unidades mveis, que devem ser mantidos at que o ltimo paciente seja admitido, em condies viveis, na unidade de emergncia hospitalar. Os diversos estgios dessa operao ocorrem nas instalaes que compem a cadeia de evacuao 2 - Instalaes Mnimas da Cadeia de Evacuao Nos desastres de pequenas propores, as instalaes mnimas que compem a cadeia de evacuao so as seguintes: muda perifrica de ambulncias: muda bsica de ambulncias; ponto de embarque;
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unidade de emergncia hospitalar. Nessas condies, partem da muda perifrica mais prxima do local do desastre uma ambulncia e uma unidade de resgate, constituindo um trem de socorro. A muda bsica desloca uma reserva ttica para a muda perifrica e permanece em condies de reforar o local do desastre ou outras mudas perifricas que desloquem ambulncias em reforo. Chegando ao local do desastre, o chefe da equipagem da unidade de resgate assume o comando das operaes, estabelecendo, em rea que facilite a manobra das ambulncias, um ponto de embarque, onde, aps o atendimento inicial, as vtimas so embarcadas e transportadas com assistncia permanente para a unidade de emergncia hospitalar. O comando unificado alerta a unidade de emergncia hospitalar que ir receber as vtimas podendo a mesma estabelecer contato com as tripulaes das unidades mveis, para receber informaes sobre o estado geral e quadro clnico das vtimas e, eventualmente, transmitir orientaes sobre procedimentos. 3 - Instalaes da Cadeia de Evacuao quando Completa Nos desastres de grande porte e nas cidades maiores, as instalaes acima mencionadas podem ser acrescidas por: mudas intermedirias de ambulncias; equipes de socorristas, de padioleiros e de posto de socorro; heliponto; posto de triagem; subunidades de emergncia, que podem ser mveis (Klino Mobil), em conteiners (Klino Box) ou fixas.
Em cidades maiores e nas regies metropolitanas, podem ser previstas mudas intermediarias de ambulncias, que permitem aumentar a flexibilidade aproximando as reservas de ambulncias das mudas perifricas. S se justifica o estabelecimento de heliponto quando ocorrem desastres a grandes distncias dos hospitais. Ms condies atmosfricas e grandes concentraes de postes e fiao dificultam o estabelecimento de helipontos e evacuao por helicpteros. 4 - Constituio da Unidade Mdica Ttica Nos desastres de grandes propores, desloca-se rapidamente para o local uma unidade mdica ttica de atendimento pr-hospitalar, constituda por: equipes de socorristas; equipes de padioleiros; pessoal de posto de socorro. A seguir, estudar-se- a competncia de cada uma das equipes que constituem a unidade mdica. 4.1 - Equipes de Socorristas Compete as equipes de socorristas: acompanhar s equipes de busca e salvamento; abordar e examinar os feridos, evitando mobilizaes intempestivas; fazer reanimao cardiorrespiratria bsica (massagem cardaca e respirao boca-a-boca); prover primeiros socorros, especialmente protegendo ferimentos, estancando hemorragias, sedando a dor e prevenindo o choque; registrar os procedimentos na ficha de evacuao, que fixada em local visvel no
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ferido; indicar a direo do posto de socorro para os que podem deambular; assinalar para a equipagem de padioleiros o local onde permanecer o ferido, incapaz de deambular. 4.2. - Equipes de Padioleiros Os padioleiros, alm do treinamento bsico de socorrista, tm um treinamento especial , que os capacita para: revisar e complementar os procedimentos anteriores; suspeitar fraturas e realizar imobilizaes temporrias; suspeitar fraturas de coluna vertebral, especialmente da coluna cervical, e instalar colar cervical; colocar cuidadosamente, com o mnimo de mobilizao possvel, o paciente na padiola e fix-lo na mesma; revistar a ficha de evacuao e registrar novos procedimentos; transportar tecnicamente os pacientes cm padiolas at o posto de socorro; entregar o paciente com todo o material consumido, inclusive a padiola, e receber o suprimento automtico desse material, procedendo da mesma forma, com relao ao socorrista (ressuprimento automtico). Quando o terreno regular, a equipagem se distribui em retngulo, de forma que cada padioleiro segura firmemente uma das empunhaduras da padiola. Quando o terreno irregular, a equipagem se distribui em losango, de forma que, se um padioleiro se desequilibrar, os demais mantm a padiola em posio, sem riscos de queda. Os padioleiros no devem se deslocar como se estivessem marchando com passo certo, para evitar que a padiola passe a trepidar sincronicamente. 4.3 - Grupo de Posto de Socorro O grupo de posto de socorro comandado por mdico especializado em emergncias mdico-cirrgicas, e o pessoal de posto de socorro deve ter bastante experincia e treinamento adicional, aps capacitados para socorrista e padioleiro. Compete ao grupo de posto de socorro: instalar e operar o posto de socorro em local favorvel manobra da ambulncia; receber os feridos, revisar e complementar procedimentos anteriores; realizar os procedimentos j especificados, quando do estudo das equipes anteriores, naqueles pacientes que se apresentam espontaneamente ao posto ou que chegam transportados por leigos; aprofundar o exame clnico, verificar as constantes biolgicas (pulsos, presso, movimentos respiratrios), os estados de conscincia e a resposta estimulao neurolgica; realizar a triagem das vtimas, classific-las e definir prioridades de atendimento e evacuao; quando indicado, restabelecer as constantes biolgicas e a volemia (volume do sangue circulante); revisar a ficha de evacuao e registrar novos procedimentos; funcionar como ponto de distribuio de material de primeiro socorro, suprindo as equipagens de padioleiros e, por intermdio delas, os socorristas (ressuprimento automtico); supervisionar o embarque de feridos nas unidades mveis; documentar as atividades da instalao. 5 - Atribuies das Tripulaes das Unidades Mveis Normalmente, os tripulantes das unidades mveis realizam todos os estgios de
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formao anteriores e tm experincia nas funes j descritas. Na seleo das tripulaes, importante caracterizar a iniciativa. Os mais experientes tripuIam as unidades mveis de resgate e os que ainda esto em fase de treinamento tripulam as ambulncias transportadoras. Compete s tripulaes das unidades mveis: executar todos os atendimentos j descritos, quando em circunstncias de acidentes ou desastres de pequeno porte; embarcar e transportar os feridos nas unidades mveis, dentro de normas estritas de segurana de trfego; manter a continuidade dos atendimentos durante a evacuao; garantir a admisso dos pacientes, em condies de viabilidade, nas unidades de emergncia hospitalar. Nos desastres de pequenas propores, as tripulaes das ambulncias devem ter condies de realizar, sem superviso mdica local, todas as tarefas descritas para as equipes estudadas anteriormente. O mdico de servio no comando unificado ou o mdico da unidade de emergncia hospitalar pode transmitir orientaes sobre procedimentos s tripulaes das ambulncias. 6 - Atribuies do Posto de Triagem A instalao de um posto de triagem s se justifica: nos desastres de grandes propores e com grande nmero de feridos; em desastres ocorridos em reas com deficiente estrutura hospitalar, obrigando a extensas cadeias de evacuao. Nessas condies, o posto de triagem: centraliza o atendimento pr-hospitalar; centraliza a atividade de triagem; libera a cadeia de evacuao dos feridos leves, que so tratados em regime ambulatorial, no prprio posto, e liberados aps observao; recupera e estabiliza as constantes biolgicas dos pacientes em situao de risco, antes de evacu-los; classifica pacientes que, por suas condies de risco, so intransportveis a grandes distncias por ambulncias terrestres e lhes d destino alternativo, que pode ser a evacuao por helicpteros ou o atendimento em subunidades de emergncia mveis ou semimveis (Klino Mobil ou Klino Box); atua como centro de controle de evacuaes para diferentes hospitais, em apoio s operaes. 7 - Subunidades Mveis e Semimveis de Emergncia Instaladas em viaturas (Klino Mobil) ou em containers (Klino Box), essas subunidades compem-se normalmente de trs setores: setor de pr-operatrio de risco cirrgico, onde os pacientes so estabilizados e preparados para pequenas intervenes; sala de cirurgia, onde se realizam as chamadas cirurgias de salvatagem, atos cirrgicos ou condutas invasivas relativamente simples, como traqueostomia, laqueadura de artrias e outras, que permitem melhorar as condies de viabilidade dos pacientes antes de evacu-los; setor de recuperao ps-operatria, onde se busca restabelecer e manter as constantes biolgicas do paciente, como presso arterial, freqncia cardaca, movimentos respiratrios, condies de oxigenao, volume do sangue circulante (volemia), nvel de conscincia e outras. Existem, tambm, subunidades especializadas de emergncia, normalmente em containers, que so deslocadas para reas de riscos especficos, como as especializadas no
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atendimento de afogados, em apoio ao Salva-Mar, e estabelecidas nas praias e nas estaes balnerias. 7.1 - Subunidades Fixas de Emergncia Essas subunidades podem ser construdas como anexos das unidades de sade localizadas em subrbios de grandes cidades ou em pequenas cidades e povoaes da rea rural. Permitem descentralizar o atendimento de emergncia, referenciando os casos mais complexos para as unidades de emergncia de maior porte. Normalmente, a capacidade resolutiva dessas subunidades superior a noventa por cento. Entende-se por referncia o ato formal de encaminhamento de um paciente de um estabelecimento de sade para outro, de maior capacidade resolutiva. A referncia deve ser feita aps constatada a insuficincia de capacidade resolutiva da unidade e segundo normas e mecanismos preestabelecidos. TITULO IV ATIVIDADES DE TRIAGEM Como j foi explicitada, a triagem um procedimento contnuo, que tem por finalidade identificar pacientes em risco de morte e que sero salvos caso recebam prioridade, que lhes assegure cuidados imediatos e oportunos em local adequado. Conforme ser mais amplamente discutido no Captulo 7, definem-se quatro nveis de prioridade: a) Prioridade 1 Para os pacientes muito graves, em situao de risco iminente, mas viveis (pacientes de alto risco). b) Prioridade 2 Para os pacientes graves e viveis, mas que no se encontram em situao de risco iminente (feridos graves). c) Prioridade 3 Para os pacientes extremamente graves, em situao de risco inimente e inviveis (moribundos) d) Prioridade 4 Para os pacientes sem gravidade, que no se encontram em situao de risco e que podem aguardar seu atendimento, sem perigo de agravamento ( feridos leves). TTULO V RESUMO DOS PROCEDIMENTOS DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR - APH 1 - Aes Sistematizadas As diversas fases do atendimento pr-hospitalar APH desenvolvem-se ao longo da cadeia de evacuao e caracterizam-se pelas seguintes aes sistematizadas: acompanhamento das equipes de busca e salvamento; abordagem e exame dos feridos; reanimao cardiorrespiratria bsica; primeiros socorros, compreendendo, especialmente proteo dos ferimentos, estancamento e controle das hemorragias, reduo da dor e preveno do choque; imobilizao temporria das fraturas suspeitas; imobilizao da coluna vertebral, especialmente da coluna cervical, atravs de
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colares cervicais, a menor suspeita de comprometimento da mesma; fixao de pacientes em padiolas; transporte dos feridos e reunio dos mesmos em pontos de embarque de ambulncias ou postos de socorro; registro das condies gerais dos pacientes e dos procedimentos nas fichas de evacuao; reviso de procedimentos; exame, classificao e triagem de pacientes; recuperao e manuteno das constantes biolgicas; transporte assistido dos pacientes em unidades mveis de emergncia, terrestres, areas, fluviais ou martimas; entrega dos pacientes em condies de viabilidade nas unidades de emergncia. TTULO VI REFLEXES SOBRE O SERVIO DE ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR - APH 1 - Institucionalizao do Servio Existem vrias hipteses de soluo institucional para o servio de atendimento prhospitalar: empresas particulares contratadas pelo poder pblico; empresas ou fundaes de utilidade pblica, contratadas por grandes fundaes empresariais beneficentes ou pelo poder pblico; servios ou autarquias do poder executivo estadual ou municipal; servio especializado do Corpo de Bombeiros. No Brasil, de um modo geral, h uma tendncia para que se adote a soluo do servio especializado do Corpo de Bombeiros. Os dois bices mais importantes para esta tendncia so: necessidade de interiorizao dos Corpos de Bombeiros, especialmente do servios de sade; dificuldade de interiorizao dos Corpos de Bombeiros que, em muitos estados, esto presentes apenas nas capitais e nas maiores cidades. As principais vantagens dessa tendncia so: alto nvel de disciplina e de profissionalizao dos Corpos de Bombeiros, garantia de alta qualidade do servio de APH; memria institucional, evitando o desaparecimento de iniciativas bem sucedidas a cada mudana de governo; por se tratar de servio militar, os riscos de paralisao do mesmo por motivo de reivindicaes trabalhistas e grevismo so minimizados. 2 - Equipamentos Especializados As indstrias brasileiras tm condies de produzir todo o equipamento e material especializado, necessrio ao preenchimento dos quadros de dotao de material das unidades especializadas. necessrio um esforo permanente de padronizao e de controle de qualidade, para garantir que os servios APH, a serem institucionalizados nas vinte e sete unidades federadas, utilizem equipamento padronizado e alta qualidade. O intercmbio, em nvel nacional e internacional, permitir que os servios APH mantenham-se constantemente atualizados. 3 - Padronizao de Condutas e Procedimentos Deve haver uma permanente preocupao com a padronizao de condutas e
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procedimentos que evitem perigosas improvisaes em situaes crticas. Relaes de procedimentos padronizados (check-lists) devem ser constantemente consultadas, para responder s diferentes situaes emergenciais e para garantir que os procedimentos sejam totalmente aplicados em ordem cronolgica e coerentes com a seqncia racional de aes. Um procedimento padronizado no deve, em nenhuma hiptese, ser alterado no curso de uma operao. Devem ser redigidos fichrios de encargos (to do list), definindo minuciosamente as atribuies de cada uma das funes das equipes especializadas. Devem ser previstas equipes especializadas de inspeo e auditoria das normas e procedimentos, para acompanharem as atividades das equipes operacionais e determinarem perodos de reciclagem e treinamento em servio, quando necessrio. A permanente atividade de auditoria tcnica das operaes d origem a reflexes sobre a evoluo dos procedimentos, os quais devem ser debatidos exausto, antes de serem alterados. O treinamento das equipes deve ser constante e progressivo, e as aes de capacitao em servio devem ser rotineiras. Uma das atribuies obrigatrias das mais experientes conduzir o adestramento em servio de seus auxiliares. 4 - Definio dos Quadros de Efetivos do Servio APH No caso especfico dos corpos de bombeiros militares, os seguintes quadros so previstos: a) Quadro de Oficiais Mdicos Cujos componentes so responsveis pela direo do servio, pelo comando das unidades e subunidades de sade, pelo servio de planto no comando unificado de operaes e pela instruo permanente das unidades e equipes especializadas. Seus membros devem ser formados em medicina, aprovados em concursos para o Quadro de Oficiais do Corpo de Bombeiros e no Curso de Formao de Oficiais Mdicos (FOM) e ter dupla especializao, sendo que uma delas obrigatoriamente deve ser Medicina de Desastres. b) Quadro de Oficiais Enfermeiros Cujos componentes so responsveis pela direo da Diviso de Enfermagem, pela chefia das equipes de inspeo e auditoria tcnica e pela reciclagem e treinamento em servio do pessoal tcnico. Seus membros devem ser formados em enfermagem (nvel superior), aprovados em concurso para o Quadro de Oficiais Enfermeiros do Corpo de Bombeiros e no Curso de Formao de Oficiais Enfermeiros (FOE). c) Quadro de Sargentos Especialistas de Sade Cujos componentes so responsveis pela chefia das tripulaes das unidades mveis, pelas atividades de auxiliares ou tcnicos de enfermagem, pelas atividades de auxiliares no postos de socorro, postos de triagem e subunidades mveis de emergncia, desempenhando, tambm, atividades de monitores nas aes de instruo e adestramento em servio. Seus membros devem ter concludo o segundo grau, ter sido aprovados em concurso para Sargentos Bombeiros e feito o Curso de Formao de Sargentos Especialistas de Sade, com currculo pleno de, no mnimo, dois anos e semelhante ao de tcnico em enfermagem. d) Quadro de Cabos e Soldados Socorristas e Padioleiros Cujos componentes so responsveis pelas atividades de socorristas, padioleiros
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motoristas e outras funes subalternas nas unidades e subunidades de sade, postos de sade, postos de triagem e subunidades de emergncia. Seus membros devem ter concludo o primeiro grau, ter sido aprovados em concurso para Soldados Bombeiros, feito o Curso Bsico de Bombeiro e a especializao em sade, com currculo pleno de socorrista e de atendente de sade.
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CAPTULO V PLANEJAMENTO DA MOBILIZAO HOSPITALAR EM CIRCUNSTNCIAS DE DESASTRES TTULO I INTRODUO 1 - Necessidade de Planejamento Normalmente os grandes desastres ocorrem de forma inesperada, surpreendendo, sobrecarregando e alterando profundamente as atividades da rotina diria dos hospitais, especialmente das unidades de emergncia. O planejamento hospitalar para circunstncias de desastres deve responder a duas alternativas: a) Plano de Mobilizao Hospitalar Para garantir o atendimento s vtimas de um desastre ocorrido na regio de influncia do hospital. b) Plano de Segurana Hospitalar Para minimizar os efeitos de um sinistro ocorrido nas prprias dependncias do hospital. 2- Finalidade do Plano de Mobilizao Hospitalar A planificao das atividades de atendimento emergencial s vtimas de desastre tem por objetivo preparar a instituio para reagir com oportunidade, flexibilidade e eficincia s situaes inusitadas, intempestivas e altamente complexas, de intenso incremento das necessidades de cuidados de emergncia. A falta de planejamento das atividades de atendimento s situaes de desastre causa dificuldade aos hospitais e ao sistema de sade e dificulta a reao eficiente a essas situaes, principalmente quando ocorre um nmero inusitado de vtimas necessitando de cuidados emergenciais. A falta de planejamento causa de perigosas improvisaes, que prejudicam a eficincia das equipes tcnicas empenhadas, provocando, na maioria das vezes, o que se costuma chamar desastre adicional ao desastre primitivo (desastre marginal). 3 - Necessidade da Mudana de Enfoque do Atendimento Emergencial Em circunstncias de desastres de grande porte, necessrio mudar o enfoque do atendimento emergencial. A capacitao e o treinamento das equipes das unidades de emergncia esto tradicionalmente direcionados para o tratamento individualizado dos pacientes. Nessas condies, usual que o caso mais grave, independentemente de sua maior ou menor probabilidade de sobrevivncia, receba o tratamento prioritrio. A prpria tica mdica condiciona os mdicos a serem individualmente responsveis por seus pacientes. Em circunstncias de desastres, diminui o conceito de tratamento individualizado e acentua-se o de atendimento coletivo, reduz-se a importncia da atuao individual do mdico e cresce sua responsabilidade de comando das equipes. O incremento da demanda supera a capacidade de resposta habitual das equipes tcnicas das unidades de emergncia e exige adaptaes que permitam adequar os recursos
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disponveis: a um mximo vivel de cuidados de emergncia; no mais curto prazo possvel; com o mnimo de prejuzo para a qualidade dos atendimentos. Para racionalizar suas atividades e otimizar a utilizao de seus recursos institucionais, humanos e materiais, as unidades de emergncia devem modificar as caractersticas de produo artesanal de seus atendimentos individualizados e adquirir caractersticas de produtividade industrial, atravs de sistemas em linha de montagem. Essas modificaes s so possveis quando: normas gerais de ao (NGA) e normas-padro de ao (NPA) so adotadas e redigidas; os procedimentos e as condutas so padronizados e redigidos; se organizam fichrios de encargos (to do lists), definindo as atribuies de cada uma das funes previstas nas diferentes equipes tcnicas; todos os membros das equipes tcnicas so devidamente adestrados e testados sobre condutas e procedimentos, em circunstncias de desastres; exerccios simulados, envolvendo a atuao das diferentes equipes, so realizados para verificar o desenvolvimento da mobilizao hospitalar e aperfeio-la; se estabelecem rgidas normas de triagem e classificao mdica de todos os pacientes que do entrada na unidade de emergncia, em funo da prioridade de seus atendimentos; o hospital, da mesma forma que a unidade de emergncia, racionalmente compartimentado com a finalidade de garantir a simplificao da padronizao de condutas e procedimentos por reas homogneas. TTULO II TRIAGEM MDICA DOS PACIENTES 1 - Importncia A triagem uma atividade extremamente importante para assegurar o funcionamento sistmico do sistema de sade, sua eficincia e operacional idade e para reduzir o nmero de mortes evitveis. Como j foi explicitado, a triagem tem por finalidade identificar os pacientes em risco de morte e que sero salvos caso recebam uma prioridade que lhes assegure cuidados imediatos e oportunos, no setor adequado. um processo contnuo, que, como j foi visto, se inicia na fase de atendimento pr- hospitalar e tem continuidade durante todo o processo de evacuao, intensificando-se no setor especfico que se organiza na entrada da unidade de emergncia e continua at que o ltimo paciente seja encaminhado e atendido. Os mtodos de triagem devem ser: simples, objetivos, padronizados e rpidos; adequadamente correlacionados com o estado geral dos pacientes e com o prognstico de evoluo do mesmo; facilmente aplicveis por equipes adestradas. 2 - Finalidade da Metodologia A finalidade da metodologia classificar rapidamente as vtimas, de acordo com a prioridade de atendimento que necessita, em funo da maior ou menor gravidade de seu estado geral e das expectativas de sobrevivncia. A atividade articula-se com a admisso dos pacientes na unidade de emergncia e
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realizada pelo mdico responsvel pela triagem (mdico triador), assistido pela enfermeira auxiliar de triagem, apoiados pelo pessoal do servio de pronturios mdicos e por equipes de padioleiros. Isso permite que, ao mesmo tempo que se recebe o paciente, se providencie o registro, a abertura do pronturio mdico para aqueles de primeira consulta e se defina, por cdigo de cores, a prioridade de atendimento. 3 - Significado das Faixas Coloridas As faixas coloridas tem o seguinte significado: a) Faixa Vermelha - Prioridade 1 Correspondendo aos feridos graves, com leses severas, em situao de risco iminente e cujas probabilidades de sobrevivncia depedem de cuidados imediatos, por equipe mdica experiente, em local adequado ( pacientes de alto risco). b) Faixa Amarela - Prioridade 2 Correspondendo aos feridos com leses graves, mas, que por no estarem em situao de risco iminente, tm menor prioridade que os pacientes de alto risco, j que sua sobrevivncia independe de cuidados imediatos. c) Faixa Preta - Prioridade 3 Correspondendo aos pacientes terminais, com leses de extrema gravidade e cujos prognsticos so to sombrios, que, mesmo atendidos imediatamente por equipe mdica experiente, iro falecer. d) Faixa Verde - Prioridade 4 Correspondendo aos pacientes com leses leves e baixo nvel de risco, os quais, atendidos rapidamente, no setor especfico (feridos leves), podem ser liberados e referenciados para controle ambulatorial. 4 - Concluso Parcial Tanto o mdico triador como a enfermeira auxiliar de triagem devem ser experientes, acostumados a trabalhar em dupla e, em nenhuma hiptese, devem envolver-se em atividades de atendimento aos pacientes, antes de concluda sua tarefa. Normalmente, o mdico triador o segundo em comando da unidade de emergncia. No Captulo 7- MTODO CRAMP DE TRIAGEM, desenvolver-se- a metodologia da atividade de triagem. TTULO III COMPARTIMENTAO DOS HOSPITAIS GERAIS 1 - Generalidades De um modo geral, um hospital geral desenvolve suas atividades-fim em quatro grandes compartimentos, os quais devem ser muito bem definidos e locados, no planejamento arquitetnico da instalao. 2 - Compartimento de Pacientes Externos Constitudo pelos ambulatrios dos diferentes servios e clnicas especializadas pelo setor de cirurgia ambulatorial e pelo pronto atendimento (PA). fortemente apoiado pela Diviso de Meios Auxiliares ao Diagnstico e Tratamento (DMADT), qual distribui aproximadamente sessenta por cento de seus recursos e instalaes para apoio imediato do Compartimento. A capacidade resolutiva do Compartimento de Pacientes Externos deve ser superiora
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noventa por cento e, em princpio, todos os pacientes internados no hospital, atravs dos ambulatrios, devem ter seus diagnsticos definidos nesta instalao. 3 - Compartimento de Pacientes Internados Constitudo pelas diferentes unidades de internao, dos servios e clnicas especializadas e por todos os recursos e meios auxiliares necessrios garantia de sua atividade-fim, que promover altas por cura subdividido em dois subcompartimentos: Subcompartimento de Internao Geral; Subcompartimento de Pacientes Agudos. A norma de hospitalizao (tempo mximo de Subcompartimento de Agudos no deve ultrapassar doze dias. ocupao de leito) do
Modernamente, existe uma tendncia para transformar o Subcompartimento de Pacientes Agudos em rea de Atendimento Emergencial Secundrio. 4 - Compartimento de Pacientes Semi-Internos Esse Subcompartimento foi planejado para assistir aqueles pacientes que no necessitam de internao, mas exigem do hospital um nvel de assistncia mais demorado, complexo e com maior freqncia do que o propiciado pelos ambulatrios. Normalmente, esse compartimento se organiza em torno de unidades dos servios de reabilitao, de psiquiatria, de radioterapia e oncologia e de nefrologia (hemodilise), que compem o ncleo do chamado Hospital-Dia. Os custos de um paciente atendido no Hospital-Dia so duas vezes e meia menores que seriam, se o mesmo paciente fosse atendido no Compartimento de Internao. 5 - Compartimento de Emergncia Especializado no atendimento emergencial, tende a integrar-se aos hospitais gerais e a, gradualmente, substiturem os antigos hospitais de pronto socorro, que perdem em economicidade, pela falta de interao entre os diversos Compartimentos, que atuam harmonicamente nos hospitais gerais. 6 - Sistema de Unidades de Tratamento Intensivo Modernamente, os hospitais gerais vm desenvolvendo um Sistema de Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), as quais so complementadas por Unidades de Cuidados Intermedirios (UCI), desenvolvidas nos diversos compartimentos e servios do hospital, em substituio ao antigo Centro de Tratamento Intensivo (CTI), que concentrava algumas das unidades do atual Sistema em uma nica e grande central de tratamento intensivo, que funcionava como um subcompartimento. TTULO IV ESTUDO DO COMPARTIMENTO DE EMERGNCIA 1 - Generalidades Com a evoluo do planejamento hospitalar, o moderno Compartimento de Emergncia tende a se subdividir em dois grandes subcompartimentos complementares , ou reas de atuao: Subcompartimento ou rea de Atendimento Emergencial Primrio correspondente antiga Unidade de Emergncia; Subcompartimento ou rea de Atendimento Emergencial Secundrio correspondente ao antigo Subcompartimento de Pacientes Agudos.
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2 - rea de Atendimento Emergencial Primrio Centrada na antiga Unidade de Emergncia, constituda pelos seguintes setores: 2.1 - Setor de Recepo, Registro e Triagem Porta de entrada da Unidade de Emergncia, passagem obrigatria para todos os pacientes que do entrada na Unidade. No Setor, o pacientes so examinados rapidamente pelo mdico responsvel pela triagem e pela enfermeira auxiliar de triagem, auxiliados por pessoal do Servio de Pronturios. importante caracterizar que a atividade desenvolvida nesse Setor de responsabilidade mdica e no pode ser delegada a leigos. No Setor, ao mesmo tempo em que se registra o paciente e se providencia seu pronturio, realiza-se a triagem e define-se a prioridade de atendimento e o setor mais adequado para realiz-la. Todo o atendimento da emergncia vai depender da correta atuao da equipe de triagem. Se o hospital dispuser de sistema de informtica, nesse momento que o pronturio do paciente referenciado e inscrito no sistema. 2.2 - Setor de Pacientes Graves Nos boxes desse Setor, aprofunda-se o exame clnico, complementa-se o diagnstico e melhorasse o estado geral do paciente. Iniciam-se imediatamente os procedimentos inadiveis, previstos na padronizao de condutas estabelecida. Realizam-se os exames complementares de laboratrio, os exames de imagem (ultrasonografia, raios-x, tomografia e outros) e os registros grficos (ECG e outros), considerados necessrios ao aprofundamento do diagnstico do paciente e previstos nas padronizaes de procedimentos. Quando necessrio, realizam-se procedimentos invasivos e as chamadas condutas cirrgicas de salvatagem, como traqueostomia, laqueadura de artrias e outros. Raramente o paciente desse Setor transferido para o Setor de Observao da rea de Atendimento Emergencial Primrio. Na grande maioria das vezes, transferido para a rea de Atendimento Emergencial Secundrio. 2.3 - Setor de Pacientes Leves Nos boxes desse Setor, complementa-se o diagnstico e se desenvolve o tratamento das urgncias, como limpeza, desinfeco e sutura de feridas, imobilizaes temporrias, aplicao de medicao antiespasmdica, antilgica, antitrmica, broncodilatadora, antialrgica, reidratante e outras, previstas na padronizao teraputica estabelecida para o Setor. De um modo geral, o nmero de pacientes atendidos no Setor muito elevado, mas os procedimentos padronizados so bastante simples. Normalmente, os pacientes do Setor do alta da Unidade de Emergncia atravs do Setor de Altas e Transferncia de Responsabilidades, onde so referenciados para retornar ao ambulatrio, para fins de controle. H casos em que os pacientes so mantidos no Setor de Observao, por um mximo de vinte e quatro horas, quando o pessoal do Setor de Altas decide sobre seu destino. 2.4 - Setor de Pacientes de Alto Risco muito importante que na prpria Unidade de Emergncia exista um setor estanque, tranqilo e dotado de equipamento e de material necessrio ao tratamento de pacientes de alto risco e que disponha, tambm, de pessoal habilitado com experincia em UTI. O Setor deve dispor de um mnimo de respiradores, reversores e aparelhagem de monitorao, necessrios ao atendimento do pacientes de alto risco. A Unidade de Tratamento de Pacientes de Alto Risco (UTPAR) funciona como uma
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pequena UTI dentro da prpria Unidade de Emergncia e sua instalao, relativamente barata, justifica-se pelo aumento do nvel de segurana do hospital e pela reduo do atropelo no tratamento de pacientes de alto risco que, muitas vezes, impe transferncias intempestivas. 2.5 - Setor de Observao O Setor permite tranqilidade para reter em seus boxes queles pacientes com urgncias clnicas ou cirrgicas que, mesmo cabalmente atendidas, evoluem normalmente de forma gradual para seu completo controle. O tempo de permanncia mxima no Setor de vinte e quatro horas, e o uso criterioso de suas instalaes aumenta o nvel de segurana da Unidade de Emergncia e permite uma maior flexibilidade no controle da evoluo dos quadros clnicos. 2.6 - Setor de Altas e de Transferncia de Responsabilidades O Setor pode atuar acoplado ao Setor de Recepo e funciona como porta de sada da rea de Atendimento Emergencial, onde todos os pacientes so controlados antes de seguirem destino, que pode ser: referenciamento para que o paciente retorne rea de Ambulatrio (Compartimento de Paciente Externo), para fins de controle; rea de Atendimento Emergencial Secundrio, para aqueles que necessitam prosseguir o atendimento emergencial, com maior volume de recursos; Compartimento de Pacientes Internados, para aqueles que, apesar de solucionada a urgncia, necessitam continuar tratamento eletivo, nas unidades de internao. 3 - Estudo da rea de Atendimento Emergencial Secundrio Centrada no Subcompartimento de Pacientes Agudos, idealmente constituda pelos seguintes setores: 3.1- Setor de Internao e Altas Esse Setor funciona como porta de entrada para o Compartimento de Pacientes Internados e, tambm, para a rea de Atendimento Emergencial Secundrio. Normalmente, os pacientes destinados s Unidades de Internao Geral do Compartimento de Pacientes Internados foram estudados anteriormente nos ambulatrios dos servios e clnicas especializadas, que definiram a necessidade de suas internaes, para fins de condutas eletivas nas Unidades de Internao. Os pacientes destinados rea de Atendimento Emergencial Sencundrio normalmente so oriundos da rea de Atendimento Emergencial Primrio. Podem existir excees, nos casos de grandes queimados, urgncias obsttricas, urgncias cardiocirculatrias e outras, que adentram o hospital e so diretamente internados na Unidade de Queimados, na Unidade Obsttrica e Unidade Coronariana, respectivamente, sem passarem previamente por nenhuma rea ou setor. Todas as vezes que um paciente transferido de servio, clnica ou unidade de internao, o Setor de Internao e Altas obrigatoriamente informado e a alterao registrada. Por ocasio das altas, os pronturios dos pacientes so obrigatoriamente controlados no Setor, antes de retornarem ao Servio de Pronturios. Quando h evidncias de lapsos no preenchimento dos pronturios, os mesmos so encaminhados Auditoria Tcnica do hospital. O Setor de Internao e Altas mantm permanentemente atualizado o mapa de leitos hospitalares disponveis e ocupados, conferindo, atravs do censo dirio realizado pela Diviso de Enfermagem, o correto preenchimento do mesmo. Normalmente, a informatizao do hospital comea por esse Setor.
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3.2 - Unidade de Risco Cirrgico Esta unidade tambm chamada Unidade de Reduo de Riscos Cirrgicos ou Unidade Pr- Anestsica. extremamente raro que um paciente ingresse na rea de Atendimento Emergencial Secundrio e seja encaminhado diretamente para uma sala de cirurgia. normal que os pacientes destinados sala cirrgica dem entrada na rea, atravs da Unidade de Risco Cirrgico (URC), onde seu estado geral e suas constantes biolgicas so estabilizados e controlados. Dentro de uma sala de cirurgia. o papel principal desempenhado pelo cirurgio e o anestesista desempenha um papel de coadjuvante que, idealmente, deve passar despercebido. Quando o risco cirrgico no devidamente controlado, os papis podem ser invertidos, com gravssimos prejuzos para o paciente. 3.3 - Bloco Cirrgico de Emergncias ideal que o hospital disponha, alm do Bloco Cirrgico Principal, destinado s cirurgias eletivas, programadas com a devida antecipao e realizadas de acordo com cronograma estabelecido pelo chefe do Servio de Cirurgia de outro(s) bloco(s) cirrgico(s) destinado(s) s condutas cirrgicas de urgncia. Caso tpico de bloco cirrgico com as caractersticas definidas o da Maternidade, que funciona no interior do Bloco Obsttrico. Quando o hospital dispe de Unidades de Queimados, desejvel que exista um pequeno bloco cirrgico no interior da Unidade. O Bloco Cirrgico de Trauma e demais Emergncias Cirrgicas, funcionando no grande Compartimento de Emergncias, permute uma grande flexibilidade para o hospital e um desempenho de vinte e quatro horas, sem interferir nas cirurgias eletivas. A convivncia dos integrantes da equipe cirrgica no ambiente desse bloco cirrgico permite uma intensa troca de conhecimentos, experincias e vivncias, que facilita a especializao do cirurgio geral, em cirurgia de urgncia e trauma. 3.4 - Unidade de Recuperao Ps-Anestsica Da mesma forma que nos demais blocos cirrgicos, indispensvel que exista uma unidade que centralize os cuidados ps-anestsicos imediatos. 3.5- Unidade de Queimados As unidades de queimados funcionam como isolamento subcompartimentos estanques, auto-suficientes e com enfermagem privativa. bom recordar que: quando se deseja proteger o hospital de um caso altamente infectante, utiliza-se o isolamento clssico; quando se deseja proteger do ambiente hospitalar um paciente com o sistema de defesa imunolgica altamente comprometido, utiliza-se o isolamento reverso. O planejamento de unidades de queimados auto-suficientes, com salas de banho e higienizao, salas de curativos e salas de cirurgias, com circulao em aqurio e com enfermagem exclusiva, reduz os riscos de infeco hospitalar em grandes queimados que, sabidamente, so altamente susceptveis a infeces. 3.6 - Unidades de Internao Geral de Pacientes Agudos Aps controlada a emergncia, os pacientes so encaminhados para essas unidades, normalmente aps estgios nas Unidades de Cuidados Intermedirios.
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3.7 - Unidade de Pacientes Terminais aconselhvel que se construa, no recanto mais bonito do hospital, uma unidade dotada de corpo clnico, enfermagem e equipe multidisciplinar adestrada para dar o mximo de carinho, ateno e calor humano aos pacientes terminais. A inexistncia de uma unidade especializada em pacientes terminais acaba sobrecarregando as Unidades de Tratamento Intensivo e de Cuidados Intermedirios com esses pacientes. Como essas unidades foram planejadas para atender pacientes viveis, as pessoas que nelas trabalham carecem de educao e preparo psicolgico, filosfico e tico-religioso, necessrios ao cuidado de pacientes terminais. Em funo deste despreparo, estabelecem, inconscientemente, barreiras psicolgicas com relao a esses pacientes, no momento em que eles mais necessitam de calor humano e de afeto. 3.8 - Unidades de Cuidados Intermedirios Ainda na dcada de 60, foi caracterizada a necessidade de que se planejassem unidades de internao de cuidados intermedirios, que atuassem como patamares intermedirios entre as unidades de tratamento intensivo e as unidades de internao geral. Com o crescimento da experincia, constatou-se a imensa possibilidade de flexibilizao dessas unidades, quando especializadas. Surgiram inicialmente as UCI de clnica mdica e as UCI de clnica cirrgica. Atualmente, nos centros mdicos e em grandes hospitais gerais, atuam as seguintes UCI na rea de Atendimento Emergencial Secundrio: a) UCI de Clnica Mdica Para cuidados intermedirios das urgncias e emergncias de medicina interna. b) UCI de Clnica Cirrgica Para cuidados intermedirios de casos cirrgicos que deram alta da Unidade de Recuperao Ps- anestsica, mas cujo estado geral ainda no permite que sejam internados nas Unidades Gerais de Internao. c) UCI de Politraumatizados Para cuidados intermedirios de pacientes politraumatizados. Sua estruturao altamente prioritria nas grandes cidades e representa um importante passo na modernizao e na maximizao da segurana mdica nos hospitais. d) UCI de Pacientes Neurolgicos Os acidentes de trnsito, especialmente com motocicletas, so os maiores causadores de traumatismos cranioenceflicos (TCE) e raquimedulares (TRM). O progressivo envelhecimento da populao vem incrementando um nmero de casos de acidentes vasculares cerebrais (AVC). Normalmente, os pacientes neurolgicos iniciam seu tratamento nessa Unidade da rea de Agudos e, no mais curto prazo possvel, passam a ser atendidos pelo Servio de Reabilitao, que inicia sua atuao precoce na prpria UCI e completa a reabilitao no Hospital-Dia (Compartimento de Pacientes Semi-internos). e) UCI de Pediatria Caso na regio no exista hospital infantil especializado, justifica-se a instalao dessa unidade nos hospitais gerais. Na rea de Atendimento Emergencial Secundrio, essa Unidade funciona como rea de tratamento de crianas traumatizadas e como rea de reidratao. Infelizmente o crescimento da violncia contra crianas, muitas vezes no prprio ambiente familiar, vem priorizando a existncia dessas unidades.
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TTULO V ESTUDO DO SISTEMA DE TRATAMENTO INTENSIVO 1 - Generalidades A evoluo do conceito de Centro de Tratamento Intensivo para Sistema de Tratamento Intensivo fundamentou-se nas seguintes motivaes: a compartimentao reduz os riscos de infeces hospitalares em pacientes que normalmente apresentam imunodepresso; a compartimentao favorece a especializao do pessoal da unidade em determinados padres de pacientes e de patologias, facilitando o esforo de padronizao de condutas e de procedimentos; a estrutura sistmica favorece uma melhor articulao entre as unidades especializadas do Sistema e as diferentes clnicas e servios especializados por elas apoiados. Os hospitais que adotaram a estrutura sistmica aumentaram o nvel de eficincia e de segurana indita de seus servios. O Sistema de Tratamento Intensivo beneficia o hospital como um todo e facilita a mobilizao do hospital, em circunstancia de incremento de cuidados de emergncia. 2- Unidades que Compem o Sistema de Tratamento Intensivo 2.1 - Unidade Geral de Tratamento Intensivo Corresponde ao antigo ETI, recebendo aqueles pacientes de cuidados intensivos, que no exigem cuidados nas outras unidades especializadas do Sistema. 2.2 - Unidade de Isolamento e Tratamento Intensivo Substitui, com grande vantagem o pequeno Setor de Isolamento, antecedido por antecmara dos antigos CTI, que por no terem enfermagem privativa, contribuam para disseminar infeces hospitalares para todo o Centro. 2.3 - Unidade Infantil de Tratamento Intensivo Com reas especializadas em neo-natologia e em pacientes peditricos. A necessidade de especializao surgiu da diferena dos equipamentos que mobiliam Unidade e do prprio treinamento da equipe multidisciplinar. 2.4 - Unidade Coronariana O incremento das condutas de angioplastia e da dissoluo de cogulos, no tratamento de enfartados atravs de cateterismo cardaco, gerou uma importante interao entre a Unidade Coronariana das ligaes de cineangiocoronariografia e as atividades de cirurgia cardaca. Em conseqncia, essa Unidade atrada para a intimidade do Servio de Cardiologia. 2.5 - Unidades de Cuidados Intermedirios Unidade de Hemorragia Digestiva; Unidade de Risco Obsttrico; UCI de Clnica Mdica, de Clnica Cirrgica, de Politraumatizados, de Pacientes Neurolgicos. 2.6 - Observaes Pertencem ao Sistema de Tratamento intensivo as seguintes Unidades, j estudadas no Compartimento de Emergncias, quando do estudo da rea Emergencial de Atendimento
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Primrio: a. Unidade de Queimados b. Unidade de Pacientes Terminais c. Unidade de Tratamento de Pacientes de Alto Risco 3 - Concluses Parciais Por ser bvio, no se argumentar sobre a imensa vantagem dessas unidades especializadas. Concorda-se que a estruturao dessas unidades contribui para encarecer o custo inicial do hospital, mas a experincia tem demonstrado que a maximizao da eficincia e da produtividade concorre, a longo prazo, para reduzir custos, aumentar a segurana mdica e facilitar a padronizao de procedimentos e condutas. No necessrio que todos os grandes hospitais gerais disponham de todas as unidades previstas no Sistema de Tratamento Intensivo (STI), mas desejvel que, numa regio de sade ou numa cidade de grande porte, o sistema hospitalar como um todo disponha de todas essas unidades, em nvel de referncia, na somao das facilidades institucionais de todos os seus hospitais. TTULO VI REGULAMENTAO DOS HOSPITAIS 1- Generalidades A regulamentao dos servios de sade e dos hospitais facilita o planejamento e o gerenciamento da mobilizao hospitalar, em circunstncias de desastres, bem como qualquer outro tipo de planejamento que se torne necessrio para otimizar a dinmica hospitalar. 2- Regulamento de Hospitais Compete s Secretarias de Sade dos Estados e s chefias dos Servios Institucionais de Sade a redao do Regulamento dos Hospitais Subordinados. O Regulamento dos Hospitais um documento genrico que, entre outras normas, estabelece: os tipos de hospitais subordinados: Primrios, Secundrios, Tercirios e de Referncia; as reas geogrficas apoiadas pelos hospitais: - hospitais de apoio local - H Primrios; - sub-regional - H Secundrios; - regional - H Tercirios; - de apoio ao conjunto - H. de Referncia, quando, por alguns de seus servios ou em sua totalidade, se constituem em modelos para toda a rede hospitalar as normas de transferncia de hospitalizao e o sistema de referenciao e contra-referenciao dos pacientes transferidos. Tambm define a estrutura mnima e, em termos genricos, a competncia de cada uma das instituies hospitalares. 3 - Regimento Interno dos Hospitais Compete Direo elaborar o Regimento Interno do Hospital, de acordo com modelo estabelecido pelo escalo superior. O Regimento do Hospital embasa todos os demais documentos internos de
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regulamentao do estabelecimento. O Regimento lnterno do Hospital um documento genrico que, entre outras normas, estabelece: a estrutura funcional do hospital, segundo a qual este dividido em departamentos, divises, servios, clnicas, sees etc; a estrutura fsico-funcional do hospital, segundo a qual o hospital dividido em compartimentos, unidades de internao, unidades de servio, setores etc.; a competncia geral de cada um dos rgos previstos na estrutura funcional e fsico-funcional do estabelecimento e a inter-relao entre as mesmas; as diferentes funes previstas em seu quadro de efetivo e os encargos estabelecidos para cada uma (das mesmas); o quadro de lotao de pessoal do hospital; as normas de internao e alta, transferncia de hospitalizao e o sistema de referenciao e contra-referenciao dos pacientes transferidos. Tambm define a estrutura mnima e. em termos genricos, a competncia de cada uma das unidades hospitalares. 4 - Normas Gerais de Ao - NGA Aps a elaborao do Regimento Interno e em coerncia com o mesmo, redigem-se as Normas Gerais de Ao do Hospital. As NGA padronizam as atividades globais de interesse de todo o hospital, tm caractersticas genricas e so pouco detalhadas. Em princpio, todas as aes padronizadas do hospital independem de variveis circunstanciais e so parte da regulamentao do hospital, que institucionalizado a partir da somao das condutas e procedimentos padronizados. 5 - Normas-Padro de Ao - NPA A partir das NGA, cada departamento, diviso, servio e clnica, compartimento, unidade e setor redige as suas Normas-Padro de Ao (NPA). Esta sistemtica permite a harmonizao da montagem das NPA. As Normas-Padro de Ao (NPA) definem a padronizao de condutas e procedimentos de interesse especfico dos diferentes escales da hierarquia hospitalar, tm caractersticas menos genricas e so mais detalhadas. 6 - Padronizao de Condutas e de Procedimentos Comisses multissetoriais redigem as padronizaes de condutas e procedimentos, particularizando assuntos de interesse multissetorial de todo o hospital. de
A padronizao de condutas e de procedimentos de equipes tcnicas, em princpio, no deve ser imposta de cima para baixo, mas resultar de ampla discusso e da deciso concertada entre os integrantes das equipes interessadas. A padronizao surge da somao de conhecimentos, experincia e vivncia dos componentes das equipes e, em seguida, redigida de acordo com o modelo estabelecido nas normas gerais do hospital. As padronizaes de condutas e de procedimentos detalham e estandardizam o funcionamento, os procedimentos e as condutas, no mbito do hospital, independentemente do setor ou compartimento hospitalar onde as mesmas so realizadas. Estabelecidas as padronizaes, redigem-se as relaes de procedimentos padronizados (check- lists), as quais devem ser constantemente consultadas nas diferentes situaes, para se garantir que os procedimentos sejam realizados de forma coerente e em
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seqncia racional. 7 - Atribuio de Competncias necessrio que se atribuam responsabilidades e competncias a todas as equipes tcnicas e aos profissionais envolvidos nas operaes, de forma clara e coerente, evitando-se conflitos e dvidas relativas definio das atribuies de cada uma das equipes operacionais. 8 - Definio de Encargos importante definir os diferentes encargos funcionais e redigir o fichrio de encargos (to do list), de forma que os responsveis pelo desempenho de cada uma das funes, ao lerem suas fichas de encargos, no tenham a menor dvida sobre o que se espera de suas atuaes, em diferentes situaes, inclusive em circunstncias de desastre. Em princpio, quanto mais elevada a hierarquia do encargo, mais genrica e menos minuciosa a redao da ficha e, quanto menor a hierarquia, maior a mincia da descrio das atribuies. 9 - Principais bices Padronizao de Condutas e Procedimentos A principal dificuldade para a redao de Normas-Padro de Ao, padronizao de condutas e de procedimentos nos compartimentos de emergncia e nos sistemas de tratamento intensivo, reside no regime de planto de vinte e quatro horas, que prevalece na maioria dos hospitais do Pas. Esse regime de planto gera a tendncia para que as padronizaes dos diferentes compartimentos variem diariamente, em funo das diferentes equipes de planto. Dessa forma, um hospital pode ter sete padronizaes, uma de cada equipe e para cada dia da semana. A organizao de duas equipes de diaristas, uma para o turno da manh e outra para o turno da tarde, a reduo do planto para dezesseis horas e o recobrimento das atividades das diferentes equipes so o primeiro passo para estabelecer continuidade nas aes e o incio da padronizao global dos compartimentos. A organizao de equipes de diaristas responsveis pelas rotinas, alm de facilitar a padronizao, eleva o padro de qualidade dos atendimentos e economiza pessoal. 10 - Advertncia Definidos e redigidos o Regulamento, o Regimento, as Normas Gerais de Ao, as Normas-Padro de Ao e padronizadas as condutas e procedimentos, importante advertir que, em nenhuma hiptese, aes e atividades regulamentadas podem ser alteradas no decurso de uma operao. TTULO VII SISTEMTICA DE CONTROLE E COORDENAO 1 - Generalidades As atividades de controle e coordenao centram-se em dois importantes setores do hospital: Setor de Recepo, Triagem e Registro; Setor de Internao e Altas. 2 - Setor de Recepo. Triagem e Registro Ponto de contato entre o Compartimento de Emergncias, atravs da rea de Atendimento Emergencial Primrio, com o exterior do hospital. Atua como ponto de passagem obrigatria de todos os pacientes admitidos no Compartimento. A atividade de triagem de natureza mdica e, no Setor, deve ser desempenhada
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pelo mdico responsvel pela triagem e pela enfermeira (de nvel superior) auxiliar de triagem, no podendo ser delegada a pessoal leigo. Infelizmente, essa norma no seguida pela maioria dos hospitais do Pas. Quando o hospital se mobiliza em circunstncias de desastre, normal que o segundo em comando de rea de Atendimento Emergencial Primrio assuma a funo de mdico responsvel pela triagem. A equipe complementada com padioleiros e com pessoal do Servio de Pronturios. No Setor, enquanto se recepciona o paciente, providencia-se: a abertura e o registro de pronturio para pacientes novos; a abertura de formulrio padronizado para atendimento emergencial, o qual anexado aos pronturios dos pacientes j cadastrados na instituio; a triagem, o registro de impresses sobre o estado geral e o prognstico e a definio sobre a prioridade do atendimento; a definio do setor mais adequado realizao do atendimento emergencial; o registro da entrada do paciente no Sistema de Informtica do Hospital, quando este existir. Todas as alteraes ocorridas com o paciente durante o seu atendimento devem ser cuidadosamente registradas e obrigatoriamente atualizadas, inclusive mudanas no estado geral, no prognstico e na prioridade de atendimento do mesmo. O paciente d alta da rea de Atendimento Emergencial Primrio atravs do Setor de Altas e Transferncias de Responsabilidades e pode ser transferido para: rea de Atendimento Emergencial Secundrio, quando necessita de prosseguir no atendimento emergencial; Compartimento de Pacientes Internados, quando necessita de internao para assistncia eletiva, aps solucionada a urgncia; Compartimento de Pacientes Externos, para onde so referenciados, para fins de controle, aps solucionada a urgncia. 3 - Setor de Internao e Altas Como j foi explicitado, esse Setor funciona como porta de entrada para o Compartimento de Pacientes Internados e para a rea de Atendimento Emergencial Secundrio. Normalmente, os pacientes destinados s Unidades de Internao Geral so estudados pelos Servios e Clnicas Especializadas nos Ambulatrios e internados nas Unidades de Internao desses servios, para fins de condutas eletivas definidas. Os pacientes destinados rea de Atendimento Emergencial Secundrio normalmente so encaminhados pela rea de Atendimento Emergencial Primrio. A atividade de internao e altas de natureza mdica e desempenhada, no Setor, pelo mdico controlador de internaes e pela enfermaria (nvel superior) auxiliar de internaes, no podendo ser delegada a pessoal leigo. Quando o hospital se mobiliza em circunstncias de desastre, normal que o segundo em comando da Subdireo de Atendimento Emergencial instale seu posto de comando no Setor. A equipe de internao e altas complementada com padioleiros e com o pessoal controlador dos leitos hospitalares ocupados e disponveis. Todas as vezes que um paciente transferido de servio, clnica, Unidade de Internao ou de leito, a alterao obrigatoriamente informada ao Setor, para fins de atualizao do mapa de leitos hospitalares ocupados e disponveis. O censo dirio de leitos, realizado em horrio pr-determinado pela Enfermagem, permite um controle suplementar do funcionamento do sistema.
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Por ocasio das altas, os pronturios dos pacientes, antes de retornarem ao Servio de Pronturios, so obrigatoriamente controlados pelo Setor. Quando h evidncias de lapsos no preenchimento dos pronturios, os mesmos so encaminhados Auditoria Tcnica do hospital. Inmeras vezes os pacientes so transferidos de um compartimento para outro e apenas seu pronturio controlado no Setor. H casos em que os pacientes, por razes tcnicas, do entrada no hospital diretamente na unidade especializada e o Setor de Internao e Altas faz o controle a posteriori. Casos tpicos dessas excees so os grandes queimados, as urgncias cardiolgicas e obsttricas, que se internam diretamente nas Unidades de Queimados, Coronariana e Obsttrica, respectivamente. TTULO VIII FUNCIONAMENTO DOS SERVIOS DE APOIO 1 - Servio de Assistncia Social e Comunicao Social O Servio de Assistncia Social, alm de suas atribuies normais, assume as responsabilidades de Comunicao Social do hospital, responsabilizando-se pela comunicao entre a instituio e: seus pacientes externos, internados e semi-internos: seu pblico interno, constitudo pelos recursos humanos do hospital; o pblico externo: parentes e amigos dos pacientes atendidos; a imprensa em geral.
Na condio de intermedirio entre a instituio, seu pblico interno e seus usurios, procura definir as expectativas: da instituio, com relao ao seu pblico interno e externo e usurios; dos usurios e pblico interno e externo, com relao instituio.
Em circunstncias de desastre, o Servio de Assistncia Social instala um Centro de Comunicao Social que: centraliza o contato da instituio com o pblico interno e externo e com a mdia, atravs de pessoal especializado; evita as presses da mdia, na busca de notcias, sobre os setores responsveis pelas atividades fim; protege os pacientes de indiscries e lhes assegura o direito ao sigilo, previsto nos Cdigos de tica Mdica, esclarecendo a imprensa a respeito; evita distores nas informaes vinculadas pela imprensa; reduz os riscos de pnico ou revolta, gerados pela desinformao.
Como rotineiramente o Servio de Assistncia Social funciona em ntima articulao com as clnicas e com a direo, em circunstncias de desastre, aproveita suas facilidades de trnsito interno para gerar, com o apoio dos Setores de Coordenao e Controle, os boletins dirios de informao. O contato dirio das assistentes sociais com os setores responsveis pelas atividades-fim e com os pacientes facilita sua atuao nessas circunstncias. 2 - Sistema de Segurana Hospitalar O Sistema de Segurana do Hospital controla a entrada, o trfego e a sada do pblico interno e externo da instituio. Em circunstncias de desastre, compete ao Sistema estudar e definir, com o apoio do
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escalo superior: que reas do hospital so abertas ao pblico externo e quais as de permanncia e trfego restrito; que pessoal tem permisso para trafegar e permanecer nos diferentes recintos do hospital; como facilitar o fluxo de pacientes e recursos humanos e materiais necessrios ao atendimento emergencial; como garantir o direito dos pacientes ao sigilo e privacidade. A distribuio de cartes de identificao, com cores diferentes, facilita o trabalho dos vigilantes no controle do trfego e da permanncia do pessoal autorizado, nas diferentes reas restritas do hospital. TTULO IX INTRODUO AO PLANO DE MOBILIZAO 1 - Condicionantes Facilitadores O Plano de Mobilizao Hospitalar, para responder ao incremento dos atendimentos emergenciais, grandemente facilitado num hospital, com suas rotinas estabelecidas e quando o trabalho de regulamentao do hospital est completo, inclusive com a redao dos seguintes documentos: Regulamento dos Hospitais Regimento Interno do Hospital Normas Gerais de Ao Normas-Padro de Ao Padronizao de condutas e de procedimentos Fichrios de Encargo
Definidas as rotinas padronizadas, o Plano se ocupar apenas de estabelecer as atividades mutveis, em funo de variveis estimadas no estudo de situao, as quais definiro as hipteses de planejamento. 2 - Estudo de Situao O Plano de Mobilizao, como todas as atividades de planejamento, inicia-se pelo estudo de situao que, de acordo com uma seqncia lgica: levanta ameaas, vulnerabilidades e riscos de desastres na rea apoiada pelo hospital; define pontos crticos e reas de riscos intensificados, onde os acidentes e desastres ocorrem com maior freqncia; estuda a epidemiologia dos desastres da rea apoiada, definindo caractersticas, intensidade,periodicidade e sazonalidade, concluindo sobre padres de danos e leses mais freqentes. O estudo de situao conclui estabelecendo hiptese de planejamento, em funo das variveis: misso; riscos; recursos disponveis; data-hora das ocorrncias; nmero de vtimas a serem atendidas; padro e caractersticas das leses.
Em funo das hipteses de planejamento, se estabelece o Dispositivo do Hospital

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em Condies de (Dispositivo ECD) atender o incremento de casos emergenciais. Entende-se por Dispositivo ECD a colocao ou disposio, na hora estabelecida, daqueles recursos institucionais, pessoais, materiais e de instalaes, em situao de prontido e em condies de darem incio ao atendimento emergencial, to logo os pacientes comecem a ser admitidos no hospital. Para fins de planejamento, definem-se trs padres de Dispositivo ECD: Dispositivo Reforado Dispositivo Parcialmente Mobilizado Dispositivo Completamente Mobilizado No instante em que o hospital informado sobre a ocorrncia de um desastre de grandes propores, desencadeia seu Plano de Chamada, para contar com a totalidade de seus recursos humanos, inclusive os que estejam de folga do planto. Enquanto aguarda a chegada do pessoal convocado, estabelece o Dispositivo Reforado, economizando meios humanos no restante do hospital e reforando o Compartimento de Emergncia. Na medida em que o pessoal convocado vai se apresentando, envolve o Dispositivo Parcialmente Mobilizado. Quando todo o pessoal convocado se apresenta, o hospital distribui a totalidade de seus recursos humanos, de acordo com planejamento preestabelecido, desencadeando o Dispositivo Completamente Mobilizado. O Dispositivo ECD normalmente evolui de acordo com o seguinte padro: Dispositivo Reforado, na hora h-(X +Y) Dispositivo Parcialmente Mobilizado, na hora H-X; Dispositivo Completamente Mobilizado. na hora H Os valores de X e Y so variveis para cada hospital e, num mesmo hospital, variam em funo do nvel de treinamento das equipes. 3 - Plano de Chamada do Hospital A mobilizao do hospital, principalmente em dias no teis e em horrios fora do expediente, quando somente as equipes de plantonistas esto presentes, depende fundamentalmente de um bom plano de Chamada. O Plano de Chamada realizado atravs das seguintes atividades: so distribudos bips ao pessoal de maior criticidade, para o desencadeamento do Plano de Mobilizao; atualizao dos endereos, inclusive de telefones para aviso, de todo o pessoal do hospital; mediante esquema estabelecido, cada diviso, servio, clnica, compartimento e unidade tcnica responsvel pela convocao de seu pessoal, no mais curto prazo possvel; normalmente, cada indivduo informado tem a responsabilidade definida de informar outros quatro, de acordo com esquema preestabelecido; o planejamento feito de tal forma, que um determinado indivduo receba, no mnimo, duas convocaes de origens diferentes; a mdia, desde que previamente contactada, pode auxiliar na convocao do pessoal do hospital; desejvel que seiam previstos pontos de encontro para as pessoas que no disponham de meio de transporte prprio, onde viaturas providenciadas pelo sistema as recolhero.
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4 - Sistematizao do Planejamento Para simplificar o processo de planejamento e gesto da mobilizao hospitalar, em circunstncias de desastre, so estabelecidas duas subdirees de planejamento e gesto, diretamente subordinadas direo do hospital: Subdireo para as Atividades de Emergncia Subdireo para o restante do hospital, no diretamente empenhado nas atividades de emergncia (Hospital Menos) Para coordenar o planejamento, importante recordar que: os recursos so finitos e o reforo de meios para uma determinada atividade implica obrigatoriamente economia de meios em outra rea; as atividades-meio devem adaptar-se nova ordem de prioridades do hospital; a dinmica hospitalar deve ser preservada e afetada no mnimo possvel. 5 - Subdireo para as Atividades de Emergncia 5.1 - Competncia Geral Compete Subdireo: prover atendimento de emergncia com oportunidade e sem perda de qualidade, durante o incremento da demanda; garantir uma triagem segura para todos os pacientes admitidos durante a situao de incremento da demanda, definindo com propriedade as prioridades de atendimento; assegurar o atendimento e o registro da evoluo de todos os pacientes sob sua responsabilidade, a intervalos compatveis com suas necessidades de acompanhamento, inclusive atravs de monitorao, que permita a observao em tempo real; informar sobre o estado geral e o destino de cada um dos pacientes. 5.2 - Necessidade de Previso e de Planejamento Setorial a - Instalaes Compete ao grupo de trabalho: verificar se os diferentes setores que compem o Compartimento de Emergncia esto dimensionados para a hiptese de planejamento considerada ou se necessitam de expanso; se houver necessidade de expanso, eleger, dentre as dependncias mais prximas do Compartimento de Emergncia, as mais favorveis para a expanso, com o mnimo de alterao da dinmica hospitalar; havendo necessidade, rever os estudos de fluxo, para permitir um trnsito lgico, compatvel com a expanso, definindo a posio das barreiras e corredores de trnsito a serem acrescidos. b - Equipes Tcnicas Caso a hiptese de planejamento exija reforo das equipes tcnicas, compete ao grupo de trabalho prever: o desencadeamento do Plano de Chamada do Hospital; a redistribuio das equipes tcnicas presentes no hospital, permitindo o reforo do Compartimento de Emergncia; que as equipes que seriam normalmente substitudas, por ocasio da troca de planto, dobrem o servio. O reforo das equipes racionalizado quando todo o pessoal do hospital adestrado
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para desenvolver capacidade para o atendimento emergencial. A Diviso de Enfermagem, atravs do rodzio rotineiro de seu pessoal, com estgios no Compartimento, facilita o adestramento em servio. Na Alemanha, durante a Guerra Fria, todos os mdicos eram obrigados a ter uma especialidade complementar, par atender s necessidades de mobilizao nacional, em caso de agresso com armas atmicas. c - Recursos Materiais Se a hiptese de planejamento exigir um reforo dos recursos materiais, compete ao grupo de trabalho prever o reforo dos Centros de Distribuio do Compartimento de Emergncia, de acordo com padronizaes preestabelecidas, atravs: das Centrais de Abastecimento do hospital; da transferncia de meios dos Centros de Distribuio perifricos, de outros Compartimentos; de emprstimo de outros hospitais, de acordo com acertos definidos anteriormente. As padronizaes devem estender-se a: medicamentos, material de penso, roupa de cama, equipamento, pacotes esterilizados de material cirrgico e para curativos, macas, sangue e hemoderivados e outros insumos. O contato prvio com a mdia facilita a convocao de doadores de sangue, quando necessrio. d - Meios Auxiliares ao Diagnstico e ao Tratamento O grupo de trabalho, juntamente com a Diviso de Meios Auxiliares ao Diagnstico e ao Tratamento, deve prever: os exames complementares de laboratrio de anlise clnica e de anatomia patolgica, de laboratrio de registros grficos e do Servio de Imagem (raios-X, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e outros) que, de acordo com normas preestabelecidas, devem ser implementados; o reforo dos recursos humanos e materiais, disposio da Diviso, necessrios para responder ao aumento da demanda; a definio da prioridade do Compartimento de Emergncia, para aqueles exames complementares, estabelecidos nas padronizaes; o reforo das equipe de coleta dos laboratrios do Servio de Patologia, disposio do Compartimento. e - Servios Gerais. O grupo de trabalho, juntamente com representantes do Departamento de Administrao, deve prever o reforo das atividades relacionadas com: lavanderia e rouparia; esterilizao; nutrio e alimentao de pacientes e das equipes; manuteno do equipamento e instalaes e outras.
f - Coordenao e Controle Os Setores de Coordenao e Controle devem ser os primeiros a ser mobilizados para responder situao de incremento de demanda. Os setores responsveis pela coordenao e controle so: Setor de Recepo, Triagem e Registro; Setor de Internao e Altas
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6 - Subdireo do Hospital Menos Compete Subdireo para o restante do hospital, no diretamente empenhada nas atividades de emergncia (Hospital Menos): supervisionar uma ao, objetivando definir pacientes em condies de alta ou de transferncia de hospitalizao, de acordo com critrios preestabelecidos; concentrar os pacientes remanescentes em unidades de internao estabelecidas, abrindo espao para a internao das vtimas, em princpio, nas reas destinadas ao atendimento de pacientes agudos; assegurar o acompanhamento e o registro da evoluo diria de todos os pacientes sob sua responsabilidade: ficar em condies de apoiar a Subdireo para as Atividades de Emergncia, com recursos humanos e materiais, se e quando necessrio. 7 - Exerccios Simulados Aprovado o planejamento de mobilizao hospitalar para atender o incremento de casos emergenciais, devem ser previstos exerccios simulados, com a finalidade de: aperfeioar o planejamento; familiarizar o pessoal do hospital com o Plano de Mobilizao; aperfeioar a redao dos Fichrios de Encargo (to do lists).
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CAPTULO VI REFLEXES SOBRE A MODERNIZAO DAS EMERGNCIAS HOSPITALARES TTULO l INTRODUO 1 - Informaes O governo federal da ento Alemanha Ocidental, em 1.986, estabeleceu um programa de modernizao de Compartimento de Emergncia em hospitais gerais, de tal forma que qualquer emergncia mdico-cirrgica que ocorresse no pas estaria a uma distncia mxima de cinqenta quilmetros de um hospital com a unidade de emergncia modernizada e, no mximo, a cinco minutos de uma muda de ambulncia perifrica. Os hospitais apoiados pelo programa federal tambm tiveram seu Sistema de Unidade de Tratamento Intensivo modernizado. Na oportunidade, j estava em andamento um programa para reduzir a distncia mxima para trinta quilmetros. O critrio de seleo de hospitais para convnios com o programa federal muito rgido. Os hospitais selecionados podem ser civis, militares ou religiosos, federais, estaduais ou municipais e pertencentes a fundaes de utilidade pblica. Os recursos para modernizao dos hospitais so federais, mas a indenizao pelos atendimentos mdico-cirrgicos de emergncia feita pelas companhias de seguros privadas, inclusive pelo seguro obrigatrio, includo no imposto anual de veculos automotores. As unidades de helicpteros das Foras Armadas, responsveis pela evacuao aeromdica, participam das atividades de evacuao atravs de convnio com o programa federal. Quase todos os pases europeus desenvolveram sistemas de atendimento emergencial semelhantes. Postos de comando e coordenao totalmente informatizados e interligados s unidades operacionais de evacuao e ao complexo hospitalar asseguram a articulao do atendimento, em todo o territrio nacional, atravs de um sistema de comunicaes absolutamente confivel. 2 - Justificativa para Implantao do Programa no Brasil Um programa estratgico de modernizao de compartimentos emergenciais de hospitais gerais brasileiros plenamente justificvel. As emergncias traumticas tendem a se constituir na segunda causa de morbimortalidade no Pas. No grupo etrio de zero a quinze anos, desde a dcada dos 50, os traumatismos so a maior causa de mortalidade nas grandes cidades. A grande maioria dos pacientes com problemas cardiocirculatrios, primeira causa de morbimortalidade, d entrada nos hospitais atravs de suas unidades de emergncia. Em funo do despreparo da grande maioria dos hospitais para atender eficazmente as emergncias mdico-cirrgicas, inmeros brasileiros esto pagando altos dividendos, em termos de aumento da mortalidade e de invalidez. Um programa como o proposto no necessita modificar toda a estrutura da totalidade dos hospitais brasileiros, mas apenas o Compartimento de Emergncia e o Sistema de Unidades de Tratamento Intensivo dos hospitais mais favorveis ao programa, o que permitir uma equao custo/benefcio extremamente satisfatria.
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TTULO II PROGRAMA DE MODERNIZAO 1 - Proposta de uma Meta de Longo Prazo Considerando as dimenses continentais do Brasil, os vazios demogrficos, a importncia estratgica do programa e a carncia de recursos financeiros, sugere-se que a meta seja atingida em dez anos. A meta proposta a Modernizao de Compartimentos de Emergncia e de Sistema de Unidades de Tratamento Intensivo em Hospitais Gerais: selecionados criteriosamente, em funo de sua capacidade tcnica e qualidade de atendimento; na proporo de uma unidade modernizada para cada 350.000 habitantes; que garantam apoio direto em atendimento de emergncias mdico-cirrgicas para superfcies territoriais de no mximo, 80 Km de raio, exceto em reas de vazio populacional. 1.1 - Consideraes Considerando o critrio de extenso geogrfica, conclui-se que uma circunferncia 2 com 80 Km de raio corresponde a uma superfcie de 3. 1416 x 64.000=20.106 Km . Dividindose a superfcie do Brasil: 8.512 mil quilmetros quadrados por 20 mil quilmetros quadrados, chega-se concluso de que 426 hospitais gerais precisariam ser modernizados. Considerando que em 1991 a populao brasileira era de 145.154.502 e a taxa de crescimento anual da populao nos ltimos dez anos foi de 1,89%. A populao brasileira em 2005 ser de 193.574.540 habitantes, caso a mesma continue crescendo na mesma proporo. A necessidade de hospitais modernizados, aps dez anos, ser de 193.574.540 habitantes/350.000 habitantes, correspondendo a aproximadamente 553 unidades. Considerando que a construo, aquisio de equipamentos, definio de rotinas e preparao de recursos humanos exigem um prazo mnimo de trs anos de maturao e a prudncia de reservar, pelo menos, um ano para compensar naturais retardos na operacionalizao, a meta de dez anos seria atingida, atravs da modernizao de 92 hospitais/ano, durante seis anos. 1.2 - Concluses Parciais Considera-se a meta vivel, j que no se pretende construir ou modernizar a totalidade dos hospitais gerais, mas apenas os Compartimentos de Emergncia e Sistemas de Unidades de Tratamento Intensivo de 553 hospitais gerais estratgicos, durante seis anos, numa proporo de 92 unidades/ano. Como as equaes custo/benefcio e custo/eficcia, em termos de reduo da mortalidade geral e do nmero de pacientes invlidos so absolutamente favorveis, considera-se a meta e o programa plenamente justificveis, do ponto de vista poltico. 2- Complementao do Programa E necessrio, no entanto, que o programa de modernizao seja complementado por: eficientes subsistemas de atendimento pr-hospitalar; eficiente programa de informaes, alerta e alarme, em circunstncias de desastre; difuso do planejamento de mobilizao hospitalar, em circunstncias de desastre, e do planejamento de segurana hospitalar para sinistros na prpria instituio;
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um bem estruturado programa de desenvolvimento de recursos humanos; incentivos incrementao do seguro privado, relativo ao tratamento de emergncias mdico cirrgicas. De acordo com o critrio populacional, a modernizao de hospitais gerais por unidade da federao, regio metropolitana ou capital estadual e pelas regies e/ou subregies de sade do interior dos estados, seria a seguinte.
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QUADRO DE HOSPITAIS A SEREM MODERNIZADOS POR UNIDADE DA FEDERAO POPULAO EM 1991 Capital ou Interior Reg. Metr. 1.130.400 286.400 844.000 417.437 196.923 220.514 2.088.682 1.010.558 1.078.124 215.790 142.813 72.977 5.084.726 1.334.460 3.750.266 289.050 179.609 109.441 920.133 24.261 895.872 695.780 598.449 2.294.524 606.541 497.214 2.859.469 628.209 401.244 2.472.131 3.461.905 258.245 9.600.528 15.199.423 1.975.624 254.944 3.015.960 525.612 401.112 920.838 1.596.274 51.439.050 4.226.559 1.982.605 4.058.822 1.807.077 2.703.406 4.250.157 1.884.306 1.091.156 9.329.679 12.284.295 2.339.986 2.983.580 15.993.395 6.440.035 4.281.489 6.111.651 1.252.882 1.619.469 3.103.709 94.715.452 TAXA DE CRESCIMENTO ANUAL Estado Capital ou Interior Reg. Metr. 7,87 7,16 3,01 4,84 3,50 4,57 9,55 9,68 3,72 2,67 4,65 4,47 2,01 19,92 1,91 1,72 1,68 2,21 1,32 1,34 2,18 2,48 2,04 1,49 2,30 0,99 2,02 0,90 2,05 1,47 2,40 5,35 2,34 2,81 4,05 4,27 3,45 3,47 3,80 1,81 4,21 2,90 3,10 2,60 2,00 0,82 1,73 2,91 2,81 2,55 5,50 6,08 2,33 2,81 POPULAO EM 2005 Capital ou Interior Reg. Metr. 3.402.027 780.387 2.621.640 636.213 387.770 248.443 3.409.390 1.916.121 1.493.269 821.643 553.763 267.880 8.559.495 1.938.299 6.620.196 554.241 335.822 218.419 1.219.161 394.520 824.641 Estado 6.431.346 3.283.789 8.038.011 3.288.814 3.787.131 8.576.704 3.409.222 2.111.895 15.703.018 19.398.564 3.585.259 14.454.919 41.387.871 9.545.732 6.044.453 11.213.338 2.488.716 4.273.295 5.584.597 2.365.696 193.574.540 1.226.639 1.088.049 3.719.263 985.917 846.424 3.684.136 1.132.602 602.188 3.815.534 4.981.938 341.692 10.768.423 19.364.809 2.069.175 377.830 4.309.915 1.135.199 939.587 1.275.998 2.365.696 71.337.696 5.204.707 2.195.740 4.318.748 2.302.897 2.940.707 4.892.568 2.276.620 1.509.707 11.887.484 14.416.626 3.243.567 3.686.496 22.023.062 6.576.557 5.666.626 6.903.423 1.353.517 3.333.708 4.308.599 121.335.847 HOSPITAIS A MODERNIZAR Estado Capital ou Interior Reg. Metr. 10 2 8 2 1 1 10 5 5 2 1 1 23 6 17 2 1 1 4 1 3 19 9 24 9 11 25 10 6 46 55 10 42 119 26 17 31 7 12 15 7 553 4 3 11 3 3 11 3 2 11 14 1 31 56 7 1 11 3 3 4 7 206 15 6 13 6 8 14 7 4 35 41 9 11 63 19 16 20 7 9 11 350
Estado RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF TOTAL
4.922.339 2.581.054 6.353.346 2.413.618 3.200.620 7.109.626 2.512.515 1.492.400 11.801.810 15.746.200 2.598.231 12.584.108 31.192.818 8.415.659 4.536.433 9.127.611 1.778.494 2.020.581 4.024.547 1.596.274 146.154.502
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Frmula para projeo do crescimento populacional Pf=Po e (i) (t) ,onde -Pf: populao futura -Po: populao inicial (Censo Demogrfico IBGE 1991 - resultados preliminares) -e: nmero e, base do logaritmo natural (In), com nove casas decimais -(i): taxa de crescimento apurada no Censo Demogrfico IBGE 1991 -resultados preliminares -(t): tempo (14 anos).
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CAPTULO VII MTODO CRAMP DE TRIAGEM TTULO 1 GENERALIDADES 1 - Introduo Diversos mtodos de triagem permitem estabelecer prioridades no atendimento de emergncias mdico-cirrgicas. O MTODO CRAMP um dos mais difundidos internacionalmente e foi popularizado na Amrica do Sul por especialistas argentinos em medicina de desastres. A sigla surgiu da reunio das iniciais das seguintes palavras: circulao - C; respirao - R; abdmen - A; motor ou movimento - M; psiquismo ou palavra - P.
O exame do paciente feito em cinco estgios. Ao trmino de cada um desses estgios e, em funo do estado geral caracterizado, pontua-se da seguinte forma: exame normal: dois pontos; exame anormal: um ponto; exame grave: zero ponto. Ao trmino do exame geral, a somao da pontuao de cada um dos estgios do mtodo define o escore de prioridades de atendimento. TTULO II ESTUDO DA CIRCULAO 1 - Fisiopatologia O objetivo do exame avaliar o nvel de oxigenao dos tecidos que, de uma forma sumria, depende: do volume minuto de sangue circulante; da quantidade de oxignio contida na unidade de volume (mililitro) de sangue circulante. a) Estudo do Volume Minuto O volume minuto o produto do volume de sangue ejetado do corao a cada sstole (volume sistlico), pelo nmero de sstoles ocorridas durante um minuto (freqncia cardaca): V. Min = V. Sist. x F. C. As hemorragias, ao reduzirem o volume de sangue circulante (volemia), reduzem: o retomo do sangue venoso ao corao, a presso venosa central (PVC), o enchimento dos ventrculos a cada distole e o volume de sangue ejetado pelo corao a cada sstole. De acordo com a LEI DE STARLING, um menor enchimento diastlico dos ventrculos provoca: um menor estiramento da fibra muscular cardaca, ao trmino da distole; uma contrao muscular menos enrgica e eficiente durante a sstole; uma queda da presso sistlica arterial. Atravs de mecanismos de adaptao, o organismo tenta compensar a queda do volume sistlico e da presso arterial no nvel da crossa da aorta, aumentando a freqncia cardaca.
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Taquicardias muito intensas, ao reduzirem o tempo de enchimento diastlico, comprometem ainda mais o volume minuto. b) Estudo da Variao da Concentrao de Oxignio Contido na Unidade de Volume O oxignio circula no sangue, principalmente atravs de uma reao qumica instvel com a hemoglobina existente nos glbulos vermelhos (hemceas) do sangue. No sangue arterial circula a oxiemoglobina, com concentraes de oxignio vermelho entre 95 e 98% e, no sangue venoso, a hemoglobina reduzida, com concentraes de oxignio em nvel de 40%. Uma poro mnima de oxignio, sem nenhuma importncia para os mecanismos de oxigenao dos tecidos, circula diluda no plasma. As hemorragias, ao reduzirem a quantidade de glbulos vermelhos e da hemoglobina circulante, prejudicam o transporte do oxignio e a oxigenao dos tecidos. 2 - Semiologia Para aquilatar as condies circulatrias do paciente. verificam-se: freqncia cardaca - FC. presso (tenso) arterial sistlica - TAS: circulao capilar. 2.1 - Exame da Freqncia Cardaca A verificao da freqncia cardaca realizada atravs da ausculta cardaca ou da palpao do pulso arterial. Ausculta Cardaca A ausculta cardaca pode ser realizada nos seguintes focos: mitral, situado no quinto espao intercostal esquerdo, no nvel da linha hemiclavicular. A bulha de ausculta dominante nesse foco a primeira e soa como TUMM (onomatopico): artico, situado no rebordo direito do esterno, logo abaixo da articulao esternoclavicular. A bulha de ausculta dominante nesse foco a segunda e soa como TA (alto e seco). b) Palpao do Pulso Apalpao do pulso pode ser realizada: na goteira radial - pulso radial; no pescoo - pulso carotdio; abaixo da prega inguinal - pulso femural. c) Pontuao Em qualquer caso, contam-se os batimentos cardacos, durante quinze segundos. multiplica-se por quatro e define-se o nmero de batimentos por minutos (BPM). A pontuao feita da seguinte forma: de 60 (sessenta) a 100 (cem) BPM - freqncia cardaca (FC) normal. correspondendo a 2 (dois) pontos; menos de 60 (sessenta) ou mais de 100 (cem) BPM - FC anormal, correspondendo a 1 (um) ponto; pulso impalpvel e ausculta negativa - situao grave, correspondendo a0 (zero) ponto. Constatada a parada cardaca, indicada a massagem cardaca.
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2.2 - Exame da Presso Arterial Sistlica a) Exame da Presso Sstlica Examina-se a presso arterial mxima (sistlica) com o auxlio de um estetoscpio e um tensimetro, atravs do seguinte mtodo: verifica-se o pulso arterial da artria umeral na prega anterior do cotovelo, utilizando-se os dedos mdio e indicador; fixa-se o manguito do tensimetro no brao, com pequena folga entre seu bordo inferior e a prega do cotovelo, no local palpado; coloca-se o estetoscpio em posio de ausculta, posando o diafragma do mesmo sobre a artria palpada anteriormente; cerra-se a vlvula do tensimetro e comprime-se vrias vezes a pra do mesmo, at que o ponteirodo manmetro ultrapasse a marca de 20cm ou 200mm de mercrio (Hg); abre-se a vlvula suavemente, deixando o ar escapar de forma gradual; a presso mxima ou sistlica (TAS) corresponde ao nmero indicado no manmetro, no instante em que se ausculta o primeiro batimento. A presso mnima corresponde ao nmero indicado no manmetro, no instante em que se ausculta o ltimo batimento perceptvel. b) Pontuao Verificada a TAS, pontua-se da seguinte forma: TAS superior a 100 (cem) milmetros - presso normal, correspondendo a 2 (dois) pontos; TAS entre 85 (oitenta e cinco) e 100 (cem) milmetros - presso anormal, correspondendo a 1 (um) ponto; TAS inferior a 85 (oitenta e cinco) milmetros - situao grave, correspondendo a 0 (zero) ponto, A situao tanto mais grave, quanto mais manifesta a tendncia decrescente da TAS, entre 2 (duas) ou mais verificaes. 2.3- Exame da Microcirculao a) Verificao do Enchimento Capilar aps Compresso Faz-se a compresso de tecido brando contra uma superfcie ssea, durante cinco segundos, e verifica-se o tempo de retorno colorao normal, pontuando-se da seguinte forma: retorno entre 3 (trs) e 5 (cinco) segundos - enchimento capilar normal, correspondendo a 2 (dois) pontos,. retorno em tempo superior a 5 (cinco) segundos - enchimento capilar anormal, correspondendo a1 (um) ponto, no retorna a colorao normal - grave dficit do enchimento capilar, correspondendo a 0 (zero) ponto. b) Verificao de Temperatura do Dedo Grande do P Faz-se a palpao e define-se o gradiente de temperatura entre a mo do examinador e o dedo grande do p do paciente, pontuando-se da seguinte forma: dedo morno - microcirculao normal, correspondendo a 2 (dois) pontos; dedo frio - microcirculao anormal, correspondendo a 1 (um) ponto; dedo gelado - grave problema de microcirculao, correspondendo a 0 (zero) ponto. c) Verificao da Lividez Suprapatelar
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A constatao de lividez suprapatelar (acima do joelho) caracteriza um severo dficit de microcirculao, equivalente a 50% (cinqenta por cento) do normal, correspondendo a 0 (zero) ponto; Os indicadores de microcirculao so mais precisos para o prognstico de sobrevivncia que a freqncia cardaca e a presso sistlica mxima. 2.4 - Regra Geral de Pontuao A pontuao do estgio relativo circulao corresponde menor pontuao encontrada e nunca mdia das pontuaes. Essa regra vlida para os demais estgios do MTODO CRAMP. TTULO III ESTUDO DA RESPIRAO 1 - Fisiopatologia Os pulmes comunicam-se com o exterior atravs da rvore respiratria definida pela rinofaringe, traquia, brnquios e bronquolos, os quais pem os alvolos pulmonares em comunicao com o ambiente e sob o efeito da presso atmosfrica. Os pulmes so revestidos externamente por uma membrana, pleura visceral, que se reflete ao nvel do mediastino e recobre internamente a parede do trax, atravs da pleura parietal. Entre os dois folhetos pleurais, forma-se uma cavidade virtual, cuja presso diminui durante a inspirao, quando se dilata a cavidade torcica, estabelecendo-se um gradiente de presso entre a cavidade virtual e a presso atmosfrica, o qual fora a penetrao do ar nos alvolos pulmonares. Na expirao, com a reduo das dimenses da cavidade torcica, inverte-se o gradiente, e as fibras elsticas dos pulmes provocam a reduo de suas dimenses e a sada do ar dos alvolos pulmonares. Qualquer alterao dessa dinmica produz dificuldades respiratrias. 2- Semiologia Avalia-se a capacidade respiratria e suas repercusses sobre o estado geral do organismo, atravs do exame da dinmica respiratria e de possveis leses anatmicas do trax. 2.1- Semiologia da Dinmica Respiratria a) Exame da Freqncia Respiratria Contam-se as expanses torcicas, durante trinta segundos, e multiplica-se o resultado por dois, obtendo-se os movimentos respiratrios ou respirao por minuto (RPM), pontuando-se da seguinte forma: freqncia respiratria entre 10 (dez) a 35 (trinta e cinco) RPM- freqncia normal, correspondendo a 2 (dois) pontos; freqncia respiratria menor que 10 (dez) ou maior que 35 (trinta e cinco) RPM freqncia anormal, correspondendo a 1 (um) ponto; movimentos respiratrios imperceptveis ou respirao estertorosa - situao grave, correspondendo a 0 (zero) ponto. A respirao estertorosa, normalmente freqente nos moribundos, caracteriza-se por grandes pausas inspiratrias, interrompidas por estertores profundos, ruidosos e visivelmente difceis de serem realizados. b) Exame da Modalidade Respiratria
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A situao de normalidade ou de eupnia caracteriza-se pela expanso: ampla e rtmica, ou seja, com ritmo e amplitude constantes; predominantemente torcica; simtrica de ambos os hemitrax; realizada sem esforo aparente; em que, normalmente, o tempo de inspirao ligeiramente superior ao de expirao.
Situaes de anormalidades correspondem a: dispnia - quando se observa objetivamente que o paciente respira com dificuldade; respirao dominantemente abdominal - normalmente indcio de leso do gradil costal (parede formada pelas costelas); obstruo de via area superior - quando se percebe dificuldade inspiratria, rudo de conagem e depresso dos espaos intercostais a cada inspirao; inspirao paradoxal - indcio de leso mltipla do gradil costal (muitas costelas fraturadas), quando o hemitrax atingido se deprime, ao invs de se expandir, durante a inspirao. A situao de gravidade caracteriza-se por respirao estertorosa ou parada respiratria que exige reanimao respiratria bsica. A pontuao feita da seguinte forma: respirao normal - corresponde a 2 (dois) pontos; respirao anormal - corresponde a 1 (um) ponto; situao grave - corresponde a 0 (zero) ponto. 2.2 - Exame das Leses Anatmicas Atravs da inspeo, verificam-se: a existncia de feridas penetrantes ou transfixantes de trax, base do pescoo ou oco da axila; sinais de contuso, como a presena de grandes hematomas na parede torcica; sinais de traumatismos fechados, provocadores de hemotrax (derrames sanguneos na cavidadepleural) ou pneumotrax (ar na cavidade pleural), os quais reduzem a amplitude respiratria no hemitrax atingido e provocam abaulamento dos espaos intercostais. Atravs da apalpao, verificam-se: pontos de compresso dolorosa; mobilidade anormal, crepitao e outros sinais de fraturas; enfizema subcutneo, caracterizado pela palpao de bolhas de ar sob a pele, indicadores de leso pleural com pneumatrax; respirao paradoxal. Ao trmino do exame das leses anatmicas, pontua-se da seguinte forma: ausncia de leses anatmicas, situao normal, correspondendo a 2 (dois) pontos; qualquer indicao de leso anatmica, situao anormal, correspondendo a 1 (um) ponto; parada respiratria ou respirao estertorosa, situao grave, correspondendo a 0 (zero) ponto.
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TTULO IV ESTUDO DO ABDMEN 1 - Fisiopatologia O abdmen contm vsceras: macias, como o fgado, o bao e o pncreas; vceras ocas, como a poro terminal do esfago, o estmago, o duodeno, o jejuno, o lion, o ceco, os clons, a ala sigmide e o reto. Essas vsceras so revestidas por uma membrana contnua, denominada peritnio visceral, que se reflete ao longo dos pedculos vasculares e recobre internamente a parede do abdmen, com a denominao de peritnio parietal. Entre os dois folhetos peritoniais, define-se uma cavidade virtual, denominada peritonial. A presso no interior da cavidade abdominal superior presso externa, e as feridas cortantes da parede abdominal produzem eventraes. Os traumatismos da cavidade abdominal podem provocar leses de vsceras macias e/ou de vsceras ocas. Os rgos macios, quando lesionados, sangram para a cavidade abdominal, provocando hemoperitnio e hipovolemia. Os orgos ocos, quando lesionados, despejam seu contudo para o interior da cavidade abdominal, provocando reao inflamatria e infeco do peritnio (peritonite). Como j explicitado, leses cortantes, produzindo soluo de continuidade da parede, produzem eventraes. Leses fechadas ou pequenos ferimentos penetrantes de abdmen podem causar graves danos internos. Leses abertas aumentam os riscos de peritonite. 2 - Semiologia A inspeo do abdmen, feita tanto na parte anterior como na posterior, pode caracterizar: solues de continuidade, com evisceraes; feridas penetrantes ou transfixantes; sangramento da parede abdominal com formao de hematoma. A palpao do abdmen pode caracterizar: pontos dolorosos; reas de contratura, indicadoras de reao inflamatria do peritnio; ventre em tbua, evidncia de grave reao indicadora de infeco da cavidade peritonial; rebordos viscerais em posio anmala, indicadores de ptose visceral (queda da vscera de sua posio normal). 3 - Pontuao Ao trmino do exame, pontua-se da seguinte forma: ausncia de sinais de leses anatmicas - exame normal, correspondendo a 2 (dois) pontos; qualquer evidncia de traumatismo aberto ou fechado da cavidade abdominalexame anormal, correspondendo a 1 (um) ponto; ventre em tbua ou evidncia de grave sangramento visceral-situao grave, correspondendo a 0 (zero) ponto.
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TTULO V ESTUDO DA ATIVIDADE MOTORA 1 - Generalidades sobre o Exame Neurolgico O exame neurolgico define os dois ltimos conjuntos de variveis do MTODO CRAMP. Na seqncia do exame, define-se a varivel M, relativa ao movimento e aos impulsos nervosos necessrios s aes motoras. A seguir, a varivel P, relativa ao psiquismo, controlada sumariamente atravs da verificao do discurso do paciente ou da palavra. O exame neurolgico deve ser simples, sumrio, objetivo e verificar: o nvel de conscincia e os estgios de depresso da mesma; a presena de coma e os diversos nveis do mesmo; a capacidade do paciente para cumprir ordens motoras ou para movimentar suas plpebras, quando estimulado; a reao do paciente aos estmulos dolorosos; o discurso do paciente e a coerncia do mesmo; a presena de sangramento do ouvido (otorragia) e de feridas penetrantes ou transfixantes do crnio. 2 - Semiologia dos Pacientes Conscientes Se o paciente estiver consciente, compete verificar se o mesmo cumpre ordens motoras e suas reaes a pequenos estmulos sensrios (normalmente dolorosos), caracterizando as seguintes condies possveis: ausncia de dficits motores ou sensrios; presena de dficits motores e sensrios; presena de dficits sensrios sem alteraes motoras; presena de dficits motores sem alterao sensria. Quando dficits neurolgicos ocorrem segundo planos longitudinais ao maior eixo do corpo, caracterizam-se as hemiplegias, normalmente relacionadas com leses orgnicas ou funcionais do crtex cerebral, de um dos hemisfrios cerebrais. Essas leses ocorrem nas pores mais altas do sistema nervoso. Quando dficits neurolgicos ocorrem segundo planos transversais ao maior eixo do corpo, caracterizam-se leses orgnicas ou funcionais (compresses) do eixo nervoso (leses medulares), as quais podem ser: baixas, na paraplegias, quando atingem ambos os membros inferiores; altas, nas tetraplegias, quando atingem os quatro membros. As monoplegias caracterizam leses normalmente perifricas de troncos nervosos. 3 - Semiologia dos Pacientes Inconscientes Caso o paciente esteja inconsciente, importante verificar sua resposta a um estmulo doloroso: se o paciente abrir os olhos, encontra-se em pr-coma, que pode evoluir para obnublao profunda ou estupor; se o paciente no abrir os olhos, encontra-se em coma. Os diversos graus de coma so definidos em funo de respostas motoras, vegetativas e de sua condio respiratria. Se a resposta orientada e coerente, afastando o membro da fonte de estmulo doloroso, caracteriza-se o coma grau 1. Se a resposta esteriotipada, caracteriza-se o coma grau 2. A resposta com contrao dos grupos musculares flexores (posio fetal) caracteriza leso anatmica ou
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funcional da crtex cerebral (decorticao). A resposta com contrao dos grupos musculares extensores caracteriza leso anatmica ou funcional do tronco cerebral (descerebrao). Se a resposta for exclusivamente neurovegetativa. como taquicardia ou bradicardia, taquipna ou bradipnia, intensificao da sudorese e outras, mas sem resposta motora e com respirao normal, caracterizase o coma grau 3. Se, alm das alteraes acima descritas, o paciente encontra-se em parada respiratria, exigindo respirao assistida, caracteriza-se o coma grau 4. 4 - Pontuao A pontuao da atividade motora realizada da seguinte forma: semiologia normal - corresponde a 2 (dois) pontos situaes intermedirias de dficits neurolgicos e comas de grau 1 e 2 correspondem a 1 (um) ponto comas de graus 3 ou 4 - correspondem a 0 (zero) ponto TTULO VI ESTUDO DA ATIVIDADE PSQUICA 1 - Semiologia Compete verificar: se o paciente apresenta discurso coerente e articulado ou incoerente e mau articulado; a presena de otorragia; a existncia de feridas penetrantes ou transfixantes de crnio, com ou sem perda da massa enceflica. 2 - Pontuao A pontuao da atividade psquica feita da seguinte forma: semiologia normal com discurso coerente e bem articulado - corresponde a 2 (dois) pontos discurso incoerente mau articulado e/ou presena de otorragia -corresponde a 1 (um) ponto inconscincia, ausncia de discurso e de demonstraes de atividade psquica e/ou ferida penetrante ou transfixante de crnio com ou sem perda de massa enceflica - corresponde a 0 (zero) ponto. QUADRO 1 PONTUAO CIRCULAO PONTUAO 0 (ZERO) Quando qualquer um dos seguintes sinais est presente: pulso impalpvel e ausculta inaudvel TSA inferior a 85mm - Hg aps compresso, no retorno cor normal dedo grande do p gelado lividez suprapatelar -C
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PONTUAO 1 (UM) Quando no existe nenhum sinal correspondente pontuao zero e qualquer um dos seguintes sinais est presente: pulso inferior a 60 ou superior a 100 BPM TSA inferior a 100mm - Hg e superior a 85mm-Hg aps compresso, a cor normal retorna aps 5 segundos dedo grande do p frio ausncia de lividez suprapatelar PONTUAO 2 (DOIS) Quando os seguintes sinais esto presentes: pulso superior a 60 e inferior a 100 BPM TSA superior a 100mm - Hg aps compresso, a cor normal retorna entre 3 e 5 segundos dedo grande do p morno ausncia de lividez suprapatelar QUADRO 2- PONTUAO RESPIRAO PONTUAO 0 (ZERO) Quando qualquer um dos seguintes sinais est presente: parada respiratria respirao estertorosa PONTUAO 1 (UM) Quando no existe nenhum sinal correspondente pontuao zero e qualquer um dos seguintes sinais est presente: freqncia respiratria inferior a 10 ou superior a 35 RPM dinmica respiratria anormal, podendo o paciente apresentar: - dispnia - respirao dominantemente abdominal - respirao paradoxal - obstruo de via area superior leses de parede torcica, como: - ferida penetrante de trax, base do pescoo ou oco da axila - contuses ou fraturas do gradil costal - trax instvel -R
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PONTUAO 2 (DOIS) Quando os seguintes sinais esto presentes: freqncia respiratria superior a 10 e inferior a 35 RPM dinmica respiratria normal semiologia da parede torcica normal
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QUADRO 3- PONTUAO ABDMEN PONTUAO 0 (ZERO) Quando qualquer um dos seguintes sinais est presente: intensa reao da parede abdominal rigidez de parede contratura da parede abdominal muito intensa ventre em tbua semiologia de hemorragia interna, com sinais de choque (taquicardia, pulso filiforme, hipotenso arterial, sudorese intensa, lividez) agravamento progressivo do quadro de hemorragia interna -A
PONTUAO 1 (UM) Quando no existe nenhum sinal correspondente pontuao zero e qualquer um dos seguintes sinais est presente: ferida penetrante ou transfixante do abdmen, regio inguinal, perneo ou regio dorsal defesa de parede presena de pontos dolorosos palpao
PONTUAO 2 (DOIS) Quando os seguintes sinais esto presentes: semiologia normal da parede abdominal semiologia normal da cavidade abdominal QUADRO 4 - PONTUAO RESPOSTA MOTORA PONTUAO 0 (ZERO) O paciente est inconsciente (em coma), no apresenta resposta motora, mas apenas neurovegetativa aos estmulos dolorosos. Nessa condio, existem duas alternativas: o paciente respira espontaneamente: coma grau 3 o paciente est em parada respiratria: coma grau 4 -M
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PONTUAO 1 (UM) Quando no existe nenhum sinal correspondente pontuao zero e qualquer um dos seguintes sinais est presente: resposta motora aos estmulos dolorosos com o paciente abrindo os olhos: prcoma o paciente sem abrir os olhos apresenta resposta motora orientada e coerente aos estmulos dolorosos: coma grau 1 o paciente sem abrir os olhos apresenta resposta motora esteriotipada aos estmulos dolorosos: coma grau 2 a contrao em bloco da musculatura flexora caracteriza decorticao a contrao em bloco da musculatura extensora caracteriza descerebrao PONTUAO 2 (DOIS) Quando os seguintes sinais esto presentes: semiologia normal e o paciente obedece s ordens o paciente permanece de olhos abertos, com fcies (expresso facial) inteligente
QUADRO 5- PONTUAAO PSIQUISMO PALAVRA PONTUAO 0 (ZERO) Quando qualquer um dos seguintes sinais est presente: ferida penetrante ou transfixante de crnio, com ou sem perda de massa enceflica inconscincia ausncia de discurso PONTUAO 1 (UM) Quando no existe nenhum sinal correspondente pontuao zero e qualquer um dos seguintes sinais est presente: ortorragia discurso confuso, incoerente e mau articulado PONTUAO 2 (DOIS) Quando os seguintes sinais esto presentes: semiologia normal e o paciente obedece s ordens discurso coerente e bem articulado TTULO VII DEFINIO DE PRIORIDADES 1 - Introduo Concludo o exame, segundo o MTODO CRAMP de triagem, somam-se os escores
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de cada uma de suas cinco etapas e classificam-se os pacientes, de acordo com o critrio de prioridade. a. Prioridade 1 Se o escore variar entre 2 e 6. caracteriza pacientes crticos recuperveis; exigncia de atendimento imediato; cor vermelha para a borda inferior da ficha de evacuao. b. Prioridade 2 Se o escore variar entre 7 e 8: caracteriza pacientes graves; o atendimento de pacientes graves pode aguardar at que os pacientes crticos sejam atendidos; cor amarela para a borda inferior da ficha de evacuao. c. Prioridade 3 Se o escore variar entre 0 e 1: caracteriza pacientes crticos irrecuperveis; o atendimento de pacientes terminais pode aguardar at que os pacientes graves sejam atendidos; cor preta para a borda inferior da ficha de evacuao. d. Prioridade 4 Se o escore variar entre 9 e 10: caracteriza pacientes leves; o atendimento de pacientes leves pode aguardar at que todos os demais sejam atendidos; cor verde para a borda inferior da ficha de evacuao. 2 - Mortos No recebem ficha de evacuao. No so atendidos pelo servio de atendimento pr-hospitalar e no so evacuados para hospitais. No devem ser transportados em ambulncias, mas em veculos especiais (rabeco) para necrotrios ou institutos mdicos legais, quando existirem na localidade. QUADRO 6 - PRIORIDADE DE EVACUAO E ATENDIMENTO GRAMP 2a6 7a8 0a1 0 a 10 COR DA BORDA INFERIOR DA FICHA DE EVACUAO Vermelha Amarela Preta Verde TIPO DE PACIENTE Crtico recuperrvel Grave Crtico irecuperrvel Leve PRIORIDADE DE ATENDIMENTO 1 2 3 4
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FICHA DE EVACUAO (Frente) SISTEMA NACIONAL DE DEFESA CIVIL - SINDEC 1- ESTADO 2- MUNICPIO
3- FICHA N
4- DATA
5- HORA
6- LOCAL DO RESGATE
7- TIPO DE DESASTRE
8- NOME
9- SEXO
10- IDADE
11- DIAGNSTICO
12- AVALIAO (CRAMP)
13- PROCEDIMENTOS
14- MEDICAMENTO
15- HOSPITAL DE DESTINO
DE 0 A 1 - PRIORIDADE 3 (COR PRETA) DE 2 A 6 - PRIORIDADE 1 (COR VERMELHA) DE 7 A 8 - PRIORIDADE 2 (COR VERDE) DE 9 A 10 - PRIORIDADE 4 (COR AMARELA) AINDA NO CLASSIFICADO (COR BRANCA)
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FICHA DE EVACUAO (Verso) 16- HOSPITAL RESPONSVEL PELO AT ENDIMENTO SUS
17- HORA DE ATENDIMENTO DA UEH
18- N DA FICHA DA UEH
19- N DO PRONTURIO
20- DIAGNSTICO
21- PROCEDIMENTOS
22- TERAPUTICA (MEDICAMENTOS)
23- EVOLUO
24- CONDIES DE ALTA
COR PRETA COR VERMELHA COR VERDE COR AMARELA COR BRANCA
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CAPTULO VIII PLANEJAMENTO DA SEGURANA HOSPITALAR CONTRA DESASTRE TTULO I INTRODUO Uma instalao de sade pode ser danificada por desastres naturais ou humanos, relacionados com a rea de risco, onde o hospital foi locado ou com sinistros originados na prpria planta hospitalar. Dentre os desastres que atingem as instalaes hospitalares locadas em reas de risco, destacam-se: desastres naturais, como terremotos, erupes vulcnicas, vendavais, deslizamentos de encostas e inundaes; desastres humanos, como incndios, exploses, exposio a substncias perigosas, quando plantas hospitalares so locadas perigosamente prximas de indstrias qumicas, parques, depsitos e dutos de combustveis, indstrias de explosivos, linhas de muito alta tenso, corredores de trnsito e outros. Dentre os sinistros originados na prpria instalao hospitalar, destacam-se: incndios e exploses; desabamentos por falhas de construo. TTULO II LOCAO DA PLANTA HOSPITALAR Ao se planejar a construo de uma instalao de sade, deve haver a preocupao de loc-la em reas de riscos reduzidos e de constru-la com tecnologia que aumente sua resistncia aos riscos de ocorrncia mais provvel na regio. No Brasil, no h registro de desastre provocado por erupo vulcnica. Os abalos ssmicos so de pequenas magnitudes e intensidades e no causam danos a instalaes bem construdas. Os vendavais so muito menos intensos que os tufes, furaces e ciclones tropicais. Desta forma, quando da locao de plantas hospitalares, desejvel que se evitem reas de risco de inundao e de deslizamento de encostas, que so, dentre os fenmenos naturais provocadores de desastres mais freqentes no Pas, aqueles que podem provocar mais danos s construes e equipamentos hospitalares. No que diz respeito s reas de risco tecnolgico, as plantas hospitalares devem ser edificadas a uma distncia segura de: distritos industriais, indstrias qumicas e de explosivos, destilarias de lcool e de petrleo; parques e depsitos de combustveis, leos e lubrificantes (COL); depsitos de explosivos e de outros produtos qumicos perigosos; dutos de combustveis e linhas de muito alta tenso; terminais de transporte areo; linhas frreas e outros corredores de trnsito pesado.
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TTULO III PLANEJAMENTO E CONSTRUO DA PLANTA HOSPITALAR 1 - Segurana Estrutural Durante o planejamento e a edificao da planta hospitalar, deve haver uma preocupao dominante com a segurana estrutural da instalao. A estrutura deve apresentar uma muito boa margem de segurana e ser compatvel com a complexidade e as dimenses da obra. Hospitais devem ser funcionais, bonitos, bem planejados, seguros e salubres. necessrio que se estabeleam muito claramente as responsabilidades relacionadas com a conduo das obras e se definam, objetivamente, as obrigaes contratuais: da firma responsvel pelo: planejamento, clculo de estrutura e detalhamento; especificao dos materiais, insumos e equipamentos a serem utilizados na edificao; elaborao minuciosa do projeto da obra; elaborao de todas as plantas baixas, cortes e perspectivas definidas como necessrias pelo contratante; da firma responsvel pela: construo e instalao de equipamentos na planta hospitalar; proposta de cronogramas de construo; contratao de firmas subempreiteiras sob sua responsabilidade estrita. Deve ficar estabelecido em clusula contratual que qualquer material ou equipamento no especificado previamente dever ser de boa qualidade; do grupo de trabalho ou firma que representa o contratante e se responsabiliza pela: fiscalizao e auditoria tcnica da obra, durante e aps concluda a construo; medio e autorizao para pagamento das etapas concludas, de acordo com cronograma estabelecido; recepo e testes da obra, quando concluda. Considerando o custo, a importncia e a complexidade crescente das plantas hospitalares modernas, desejvel que as firmas que concorram ao planejamento e construo das mesmas comprovem capacidade tcnica e financeira e apresentem dados curriculares que demonstrem experincia acumulada em obras semelhantes. 2 - Estudos de Fluxo Ao dar incio ao planejamento arquitetnico da planta hospitalar, a equipe multidisciplinar de planejamento deve ocupar-se inicialmente da compartimentao hospitalar e, a seguir, dos estudos de fluxo relativos circulao horizontal e vertical da futura instalao. A equipe multidisciplinar deve ser obrigatoriamente constituda por: mdicos e enfermeiros planejadores de hospitais, que agreguem a experincia dos usurios da instalao; arquitetos planejadores de hospitais, que agreguem a experincia do funcional e da distribuio espacial das dependncias da instalao; engenheiros planejadores de hospital, que agreguem a experincia relacionada com os aspectos prticos da construo. Os estudos de fluxos relativos rotina hospitalar dizem respeito circulao horizontal e vertical de: pessoal tcnico, responsvel pelas atividades-fim e pelo funcionamento dos meios auxiliares ao diagnstico e tratamento; pessoal tcnico e administrativo, responsvel pelas atividades-meio, como nutrio e copa, servios gerais, rouparia, manuteno de instalaes e equipamento; pacientes, normalmente acompanhados por pessoal da Diviso de Enfermagem,
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quando em deslocamento fora do pavimento de sua unidade de internao; cadveres; material coletado de pacientes e destinados s instalaes laboratoriais; medicamentos, material de penso, equipamento, vesturios e roupas de cama limpas, material esterilizado e outros, destinados ao consumo das unidades de internao e das unidades de tratamento de pacientes; alimentos acabados e semi-acabados, destinados s copas de distribuio vesturios e roupas de cama sujas, material de penso usado, resduos, restos alimentares, lixo, material contaminado e outros. O fluxo hospitalar ocorre entre: os diferentes Compartimentos de Pacientes Externos, Pacientes Internados, Pacientes Semiinternos e Emergncia; as diferentes Unidades de Internao e de Tratamento Especializado; as Unidades de Internao e Tratamento e instalaes da Diviso de meios Auxiliares ao Diagnstico e Tratamento; os blocos destinados s atividades-fim e o bloco de apoio logstico, constitudo por lavanderia, esterilizao, rouparia, almoxarifado, manuteno, cozinhas, refeitrios e outros; os demais blocos e as instalaes responsveis pela gerao de energia. O transporte realizado horizontalmente por corredores gerais ou privativos de trnsito e por elevadores de uso pblico, privado e especializado. A largura mnima dos corredores de uso geral de 2,40m; as dimenses mnimas dos elevadores de uso geral so de 2,40m x l,80m. O trfego de rotina em um hospital realizado por deambulao ou em: carrinhos porta-macas; diversos tipos de carros especializados no transporte de material e equipamentos; escadas e esteiras rolantes; elevadores pblicos, privados e especializados; cofres de dimenses semelhantes s de uma pasta de executivo, deslizando sobre sistemas de cremalheiras; cpsulas ovides, acionadas por sistema pneumtico, atravs de tubulao especial, com baixa inrcia; containers com vias privativas de trnsito horizontal e vertical. Embora utilizado secularmente na Europa, o sistema pneumtico somente agora est sendo pensado no Brasil. Tambm os sistemas de cofres em cremalheiras e de containers em vias privativas apenas recentemente esto sendo pensados no Pas. 3 - Planejamento das Vias de Fuga em Caso de Sinistro Alm dos estudos de fluxo e de circulao vertical e horizontal, relacionados com as atividades rotineiras do hospital, indispensvel o planejamento das vias de fuga a serem utilizadas em caso de sinistros. Como em caso de incndio vetada a utilizao de elevadores, indispensvel a previso de escadas enclausuradas, em nmero compatvel com o pblico a ser evacuado. desejvel o planejamento de vias de fugas alternativas, para atender s diversas hipteses de fogo circunscrito a setores da planta fsica. Para evitar que pacientes que tenham condies de deambular tumultuem e atropelem a evacuao daqueles que devem ser evacuados em macas ou padiolas, necessrio diferenciar vias de fuga para cada um desses grupos de pacientes. Em conseqncia, a previso mnima de circulao vertical de trs escadas
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enclausuradas por bloco de internao. 3.1 - Escada Enclausurada a escada construda em caixa vertical reforada, com paredes prova de fogo e precedida, em todos os andares, por antecmaras com portas corta-fogo, de modo a evitar a penetrao de fogo e fumaa, em caso de incndio. Constitui equipamento obrigatrio em todas as instalaes modernas e exigncia para a liberao de hospitais. A construo de escadas enclausuradas deve: ser em caixa vertical, de estruturas e paredes reforadas, planejadas, calculadas e construdas independentemente do restante da estrutura de sustentao do bloco; garantir absoluta estanqueidade entre os diferentes andares; no permitir a formao de vo central que, em caso de incndio, possibilite a ascenso concentrada de gases aquecidos, concentrando o calor e caracterizando o efeito chamin na caixa da escada; ser construda com material incombustvel e mau condutor de calor, com paredes espessas e isoladas, de forma a garantir uma evacuao segura e tranqila, mesmo em casos de incndios muito intensos; dispor de um sistema de iluminao de emergncia, com circuitos de energia independentes da instalao geral, bem protegidos, para garantir a visibilidade durante a evacuao. A luz amarela permite melhor visibilidade em ambientes saturados por fumaa; dispor de degraus amplos, sem perigosos estreitamentos nas partes internas das curvas e com amplos patamares interpostos, objetivando facilitar o trnsito de macas. A caixa vertical da escada enclausurada deve ser planejada com uma estrutura totalmente autnoma do restante da estrutura da planta hospitalar. Na construo de escadas enclausuradas, vetado o uso de materiais celulsicos (madeiras e tecidos) e de chapas metlicas. 4 - Planejamento do Sistema de Proteo Contra Incndios Ao se estudar a arquitetura da planta hospitalar, devem ser definidos e planejados sistemas de controle de incndio, atravs de: linhas de hidrantes internos e externos; extintores portteis. O detalhamento do assunto ser desenvolvido quando da apresentao dos ttulos especficos, referentes aos sistemas de proteo. TTULO IV PREVENO DE INCNDIOS - ESTUDO DO TETRAEDRQ DE FOGO 1 - Introduo Ao se planejar a preveno e a reduo de incndios em plantas hospitalares, necessrio considerar a teoria do tetraedro de fogo, segundo a qual, para que exista fogo, necessria a conjuno dos seguintes elementos: combustveis, compreendendo substncias slidas, lquidas e gasosas, que se queimam alimentando a combusto; comburente, constitudo pelo oxignio que, em combinao com os combustveis, produz uma reao de oxidao, com intensa produo de energia calrica, quanto mais ventilado e rico em oxignio for o ambiente, mais ativa ser a combusto e maior a produo de calor e de chama; calor, atravs do qual os elementos combustveis, slidos e lquidos se gaseificam
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previamente, facilitando a combinao com o oxignio e a combusto; existncia de condies que facilitem o desenvolvimento da reao exotrmica em cadeia. 2 - Controle da Carga Combustvel Ao se planejar a construo de um hospital, h que se considerar a reduo e o controle das cargas combustveis. 2.1- Carga Combustvel Slida Quando se planeja a edificao e o equipamento de hospitais, deve-se evitar ao mximo a utilizao de materiais combustveis slidos, como materiais celulsicos (madeiras, papis de parede, tecidos, algodo e outros) em divisrias, pisos, mveis e equipamentos. Da mesma forma, deve ser evitado o uso de resinas plsticas, ricas em cadeias de carbono e de substncias que produzem gases txicos, durante a combusto. Tapetes e carpetes devem ser vetados, no apenas pelos riscos de incndios, mas, principalmente, pelos riscos aumentados de impregnao com fontes de contaminao. 2.2- Carga Combustvel Lquida Necessariamente, existe, nos diferentes pavimentos dos hospitais, uma carga combustvel lquida, representada por lcool, lcool iodado e outros anti-spticos e desinfetantes, de amplo uso hospitalar. Deve haver o mximo de controle, para evitar a combusto dessa carga. Recipientes plsticos, facilmente combustveis, devem ser substitudos por recipientes de vidro espesso e bem vedados. O combustvel utilizado nas caldeiras deve ser armazenado em local estanque, protegido e distante das demais dependncias hospitalares e, tanto o depsito, como as tubulaes devem ser facilmente isolveis e bloqueveis, em caso de incndio. 2.3- Carga Combustvel Gasosa Alguns gases anestsicos so combustveis, exigindo que o planejamento dos blocos cirrgicos seja detalhado para evitar fagulhas, cintilaes e superaquecimentos, com a finalidade de evitar a combusto e a exploso desses gases, durante as cirurgias. Como os gases anestsicos so mais densos e pesados que o ar, tendem a se concentrar prximos dos pisos. Por esse motivo: a exausto de ar nas salas de cirurgia feita prxima ao rodap; as tomadas de energia eltrica, alm de blindadas, devem ser elevadas. A utilizao de cauterizadores em alguns atos cirrgicos um fator de risco, que deve ser considerado na equao do problema. As copas dos andares utilizam gases combustveis, sendo vetado o uso de botijes. Os dutos desses gases devem ser acessveis, facilmente reconhecveis e bloqueveis, em caso de incndio. 3 - Controle da Carga Comburente O oxignio usado terapeuticamente em quase todas as unidades de tratamento e de internao do hospital, da mesma forma que o ar comprimido. O depsito de oxignio deve ser locado em ponto distante de reas com carga combustvel elevada. Os dutos de oxignio e de ar comprimido devem ser acessveis, facilmente reconhecveis e bloqueveis, em caso de incndio. normal que, em seu desenvolvimento arquitetnico, os hospitais de pases tropicais tomem partido do Efeito Venturi (ascenso das camadas de ar aquecido) para:
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aumentar a ventilao natural; reduzir os riscos de infeco, mais intensas em recintos fechados; reduzir o consumo de energia, utilizada pela aparelhagem de ventilao e condicionamento de ar. O Efeito Venturi s prejudicial em caso de incndio, quando o hospital mal planejado, e a ascenso do ar se faz atravs de chaminsestreitadas. Quando os espaos vazados so muito amplos, o efeito chamin se dilui, e o risco de aumento da concentrao de comburente, em caso de incndio, reduz. 4 - Reduo do Efeito Calor Naquelas reas de risco aumentado de incndio, devem ser planejados chuviscos de teto (sprinklers). Os sistemas de sprinklers devem ser acionados automaticamente por sensores perifricos de fumaa e de calor. Todas as vezes que chuviscos de teto forem acionados automaticamente, o sistema de alarme do hospital deve ser disparado sincronicamente. Um painel central indica, com luzes vermelhas, a rea do hospital afetada. 5 - Reduo das Causas de Ignio A reduo dos riscos de incndio, alm da escolha de material de construo e de equipamento pouco combustvel e de ponto de inflamabilidade elevado, deve considerar a reduo de riscos de ignio, como centelhamento, calor ou chamas. O sistema de proteo contra descargas eltricas atmosfricas (pra-raios) deve ser planejado e manutenido. A grande maioria dos incndios no intencionais do Brasil origina-se em uma rede eltrica sobrecarregada por incorrees no planejamento ou por acrscimos no planejados e indevidos, na carga de consumo. Ao se planejar as diferentes redes de distribuio de eletricidade em um hospital, importante: considerar as diferentes compartimentaes de redes independentes, para evitar interferncias, sobrecargas, piques e quedas bruscas de consumo; definir corretamente as caractersticas e o consumo previsto de cada uma das redes autnomas e compartimentadas e a capacidade das mesmas, para evitar aquecimentos, sobrecargas e curtos-circuitos; considerar, para cada rede autnoma, a tipificao dos terminais usurios de energia e as necessidades de equipamentos de amplificao e reduo de potenciais e de proteo das redes e do equipamento, especialmente os de raiosx e de radioterapia; definir, em caso de queda do fornecimento de energia, quais os sistemas prioritrios devem ser mantidos energizados, atravs dos geradores de energia do sistema emergencial do hospital. Infelizmente, no Pas, redes de eletricidade muito bem planejadas comeam a ser sobrecarregadas poucos dias depois da inaugurao da instalao. O hbito de fazer proliferar ligaes no previstas e irregulares est arraigado entre os brasileiros. Infelizmente os benjamins so os equipamentos eltricos mais popularizados no Pas e todos acham-se autorizados a fazer gambiarras. Por esses motivos, so to freqentes os incndios originados na rede eltrica. Os cigarros, alm dos grandes malefcios provocados sade das pessoas, so causas de incndios, quando abandonados acesos prximos de cargas combustveis. Para vetar o fumo nas dependncias hospitalares, necessrio o planejamento de salas de fumar, com baixa carga de material combustvel, para uso daquelas pessoas que so, ainda, prisioneiras desse hbito malfico.
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TTULO V SISTEMA DE COMBATE A INCNDIOS 1 - Introduo necessrio planejar e instalar um sistema de combate a incndios nos hospitais, pelos seguintes motivos: reduo dos riscos de danos humanos para os pacientes e para o pessoal tcnico do hospital; garantia de segurana das instalaes; proteo do patrimnio; direito a descontos de taxas e tarifas de seguro. Ao se planejar a arquitetura de uma planta hospitalar, necessrio que se priorize a instalao do sistema de combate a incndios, constitudo por: uma rede de informaes, alerta e alarme; um sistema de hidratantes; um sistema de extintores portteis. Ao se normatizar o funcionamento do hospital, necessrio que se estabelea uma brigada antisinistros (brigada de incndios), cujas principais atribuies so: prevenir os sinistros; fazer a manuteno dos equipamentos de combate a incndio; providenciar o salvamento e a evacuao de pessoas em risco; combater e controlar sinistros em suas fases iniciais; alertar o Corpo de Bombeiros em tempo oportuno, quando necessrio. De acordo com o Regulamento de Tarifas de Seguro Incndio do Brasil (TSIB),os riscos isolados so distribudos em trs classes e treze tipos, conforme a natureza de sua ocupao e dos riscos inerentes a seu funcionamento. Os hospitais so classificados na Classe A: Riscos isolados, cujos padres de ocupao e funcionamento variam entre os tipos 1 e 2, como escritrios, instalaes sanitrias, hospitais, escolas, consultrios mdicos e usinas de acar (com turbinas). 2 - Rede de Informaes, Alerta e Alarme A rede de informaes, alerta e alarme constituda por: sensores perifricos de calor e fumaa; dispositivos perifricos de alarme, acionveis manualmente, quando da deteco de fogo em alguma dependncia hospitalar; dispositivos perifricos de alarme, acionveis automaticamente, quando for utilizado um equipamento de combate ao fogo, em qualquer dependncia do hospital; uma central de informaes, alerta e alarme, normalmente localizada em sala contgua central telefnica; dispositivos de alarme visual e sonoro, permitindo a imediata localizao das reas sinistradas; rede de terminais telefnicos privilegiados, que permita o acionamento das equipes da brigada anti-sinistro.
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3 - Sistema de Proteo com Hidrantes 3.1- Terminologia Abrigo Compartimento destinado guarda e proteo de hidratantes, mangueiras e equipamentos complementares (pertences). Demanda Estimativa de necessidades de instalaes, equipamentos, fontes de alimentao, volume de gua e outros itens de consumo previsvel. Esguincho Pea destinada a formar e orientar o jato dgua. Hidrante Dispositivo de tomada dgua, destinado a alimentar equipamentos de extino de fogo. Mangueira Tubulao reforada, flexvel e resistente, destinada a conduzir gua ou outros fluidos, sob condies de presso estabelecidas. Requinte Extremidade do esguincho, destinada a dar forma ao jato de gua. Sistema Conjunto de instalaes em condies de funcionar de forma eficiente. 3.2- Equipamentos dos Hidrantes No caso especfico de hospitais, cada hidrante deve ter os seguintes equipamentos: duas mangueiras de 30m ou quatro de 15m de comprimento, com 38mm de dimetro, dotadas de engates rpidos de unio, tipo Starz; nos hidrantes externos, alm dos 60m de magueira previstos, dever haver uma reserva de mais 120m, localizada estrategicamente; dois esguinchos de jato slido, com requintes de l3mm de dimetro e um esguincho regulvel, para jato slido ou neblina; duas chaves de unio; uma chave para abrir a vlvula do hidrante. 3.3- Condies Gerais de Funcionamento do Sistema a) Mangueiras, Esguinchos e Requintes As mangueiras, esguinchos e requintes utilizados nos sistemas de proteo por hidrantes tm suas caractersticas, como comprimento, dimetro e resistncia a presso, estabelecidas no Regulamento TSIB, de acordo com a Classe de Risco, que, no caso especfico dos hospitais, corresponde Classe A. As mangueiras devem ser providas, em suas extremidades, de engates tipo Starz e ter um comprimento mnimo de 60m, divididos em duas ou quatro sees de mangueira e dimetro de 38mm. Os esguinchos devem ser indeformveis e confeccionados com material no corrosivo, em condies normais de guarda e funcionamento. Os esguinchos e requintes 2 devem resistir a presses indicadas para as mangueiras, sempre superior a 10Kg/cm .
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b) Hidrantes Os hidrantes podem estar distribudos interna e/ou externamente instalao. A localizao do hidrante deve impedir que o operador seja bloqueado por fogo ou fumaa, caso o princpio de incndio no seja debelado com os recursos disponveis. Hidrantes internos Ser locado, no mnimo um hidrante interno por pavimento do bloco hospitalar. O hidrante ser situado prximo: a uma parede divisria, evitando bloquear a circulao; ao ponto de acesso principal do pavimento; s reas de maior risco de fogo. Hidrantes Externos Sero locados a cerca de 1 5m da edificao a ser protegida, de forma a no serem atingidos por queda de parede e onde o operador no seja bloqueado por fogo ou fumaa. b) Tubulao Material As tubulaes devem ser de ferro fundido, ao galvanizado, ao preto ou cobre. Somente quando subterrneas, podem ser admitidas tubulaes de PVC (polivinicloroetano) ou de fibrocimento. Dimetro O dimetro definido, em cada caso particular, por clculo de hidrulica, sendo admitidos, no mnimo, dimetros de 63 mm. Resistncia Presso A tubulao deve resistir a uma presso, no mnimo, superior em 50% quela prevista como a de trabalho. As conexes, vlvulas e registros devem possuir uma resistncia igual prevista para os tubos. Condies de Funcionamento A presso e o volume medido no requinte do hidrante, que apresente condies mais desfavorveis de funcionamento, devero ser de, no mnimo, 35m c. a. (metros de coluna de gua) e 200 litros/minuto, no caso especfico dos hospitais. Caso as tubulaes se intercomuniquem, dever haver possibilidade de serem isoladas por registros, que no devem ser instalados em colunas. d) Reservatrios Os reservatrios devem preencher os seguintes requisitos: ser estanques, com paredes lisas e protegidas internamente contra deteriorizao e infiltrao; dispor de indicadores de nvel dgua em posio visvel; ser equipados com dispositivos de descarga (ladro); ser fechados e providos de dispositivos que facilitem a inspeo; quando elevados, devem ser providos de dispositivos de proteo contra descargas eltricas atmosfricas. Reservatrios Elevados Devem ter capacidade para garantir o suprimento dgua durante trinta minutos, a plena carga. A altura deve ser suficiente para garantir presso de funcionamento nos requintes dos
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hidrantes situados no pavimento mais elevado. E recomendvel, que existam dois reservatrios elevados, com intercomunicao, e que as sadas dos mesmos sejam providas de vlvulas de reteno. Reservatrios Subterrneos Devem ter capacidade mnima de 120m de gua e ter condies de alimentar os reservatrios superiores e/ou garantir as presses requeridas nos hidrantes, mediante conjunto moto-bomba. O conjunto moto-bomba deve atender aos seguintes requisitos: recalcar a gua diretamente para a rede de alimentao dos hidrantes; o motor deve ser diretamente acoplado bomba; a ligao de energia eltrica deve ser independente da instalao geral do hospital ou facilmente desligvel da instalao geral, sem interrupo de sua alimentao; a bomba deve ser provida de dispositivo de escorva automtico, principalmente se situada abaixo do nvel de tomada dgua; dispor de sada de 60mm, entre o reservatrio e o sistema de escorva, permanentemente aberta; possuir manmetro prximo sada, em local de turbulncia mnima; estar protegida contra danos mecnicos, agentes qumicos, umidade, fogo e intemprie; ter capacidade de manter regime de trabalho estvel, a uma presso de l00m c. a.; na linha de recalque deve ser instalada uma tomada de dimetro compatvel, para facilitar os testes peridicos da bomba; deve entrar automaticamente em funcionamento, quando qualquer hidrante do sistema for acionado. Todas as vezes que o conjunto moto-bomba funcionar, deve disparar automaticamente um sistema de alarme, pela simples passagem de gua atravs da tubulao. e) Acoplamento com o Corpo de Bombeiros No sistema de proteo por hidrante deve ser previsto, em local de fcil acesso, um ponto de ligao para o Corpo de Bombeiros, com registro de recalque, permitindo bombear gua para reforo da rede de hidrantes. Esse ponto deve ter duas entradas de 63mm de dimetro, com engates usados pelo Corpo de Bombeiros e vlvula de reteno. 3.4- Instalao, Teste e Manuteno do Sistema de Hidrante O sistema de hidrantes deve ser projetado e instalado por profissionais idneos e habilitados e utilizar material indicado por normas tcnicas padronizadas. Deve ser absolutamente estanque e permitir funcionamento fcil, rpido e efetivo. a) Condies de Recebimento da Instalao pelo Contratante A instalao, aps concluda, deve ser submetida a testes de recebimento, nas seguintes condies: ser provada a plena carga de projeto, verificando o funcionamento de todos os componentes do sistema (hidrantes, mangueiras, esguinchos e requintes); a presso de ensaio deve ser igual presso de trabalho, acrescida de, no 2 2 mnimo, 5Kg/cm e sempre superior a l0Kg/cm ; a durao do teste deve ser de, no mnimo, uma hora, aps o estabelecimento do regime pleno; embora as instalaes possam ser testadas parcialmente, em funo do
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cronograma de construo, o teste final no deve ser dispensado. b) Manuteno do Sistema As normas bsicas de manuteno do sistema so: manter a instalao em boas condies de funcionamento e pronta para utilizao inopinada e imediata; as vlvulas de comando de tomada e de sada de gua devem ser mantidas acessveis manobra e livres de qualquer empecilho; espaos livres de 1,00m de raio devem ser mantidos em torno dos equipamentos, para facilitar o acesso aos mesmos; as passagens para acesso aos equipamentos devem ter uma largura livre mnima de 0,60m; os dispositivos de alarme e as moto-bombas devem ser revistos e testados semanalmente e o restante da instalao, a cada trs meses; os resultados das inspees devem ser registrados em livro apropriado e firmado por autoridade competente. 4- Sistema de Proteo por Extintores 4.1 - Extintores Portteis Os agentes extintores previstos pelas Normas de Seguro so: gs carbnico (Co2); p qumico; espuma; gua-gs; compostos halgenos; soda-cido. Os mais utilizados em hospitais so: gs carbnico, p qumico, espuma e gua-gs. A opo pelos agentes extintores feita em funo da natureza do fogo a extinguir. Ao selecionar extintores para uma determinada rea, os seguintes fatores devem ser considerados: natureza do fogo a extinguir; substncia recomendada para extino do fogo; quantidade de substncia necessria para constituir uma Unidade Extintora. 4.2- Unidade Extintora O nmero mnimo de extintores necessrios para constituir uma Unidade Extintora varia em funo da capacidade de extino de fogo, planejada para a mesma. A Unidade Extintora pode ser composta por agentes extintores diferentes, considerando-se a natureza do fogo a extinguir. A rea mxima de proteo de uma Unidade Extintora varia de acordo com o risco a proteger. exigido um mnimo de duas Unidades Extintoras por pavimento, galeria, mezanino 2 ou risco isolado dos blocos hospitalares. Em caso de rea inferior a 50m , permite-se a existncia de apenas uma Unidade Extintora, no se admitindo que a mesma proteja pavimentos distintos.
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4.3- Unidade Extintora TABELA A CLASSE DE RISCO "A" Prever, no mnimo, uma unidade extintora para cada 500 m2 , sem que o operador precise precorrer mais de 20m. SUBSTNCIAS Espuma Gs Carbnico (CO2) P qumico seco gua-Gs CAPACIDADE DOS EXTINTORES 10 litros 06 Kg 04 Kg 10 litros N DE EXTINTORES POR UNIDADE 1 1 1 1
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TABELA B ORIENTAO BSICA SOBRE USO DE EXTINTORES
CLASSE DE INCNDIO FOGO A: fogo em materiais combustveis comuns, tais como: materiais celulsicos (madeira, tecido, algodo, papel), onde o efeito do resfriamento pela gua ou por solues aquosas de primordial importncia. FOGO B: fogo em lquidos inflamveis, graxa, leo e semelhantes, onde o efeito de abafamento essencial. FOGO C: fogo em equipamentos eltricos, onde a extino deve ser realizada com material no condutor de eletricidade.
GS CARBNICO No recomendado. Apaga o fogo somente na superfcie.
P QUMICO No recomendado. Apaga o fogo somente na superfcie.
ESPUMA No recomendado. Apaga por resfriamento e abafamento.
GUA-GS Recomendado. Resfria, encharca e apaga totalmente.
Recomendado. Inofensivo e no deixam resduos. Recomendado. Excelente. Inofensivo ao equipamento, no deixa resduos e no condutor.
Excelente. Abafa o fogo.
Excelente. Produz um lenol de espuma que abafa o fogo. No recomendado. A espuma condutora e danifica o equipamento
Recomendado. Somente em forma de borrifo, saturando o ar de umidade. No recomendado. Conduz eletricidade
Recomendado. Bom. No conduz eletricidade.
FOGO D: fogo em materiais onde a extino dever ser feita por meios especiais. Por exemplo, fogo em magnsio metlico, em apara, p etc.
Compostos qumicos especficos, limalha de ferro, halita mineral (sal-gema), areia, etc.
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TABELA C TIPOS DE EXTINTORES
EXTINTOR Substncia Extintora
GS CARBNICO Dixido de Carbono (CO2).
P QUMICO P qumico seco, que desprende CO2 em contato com o fogo. Abafamento. 1. Abrir a ampola de gs. 2. Segurar firme o punho do difusor. 3. Apertar o gatilho. 4. Orientar o jato para formar uma cortina de p sobre o fogo.
ESPUMA Espuma formada de bolhas consistentes, cheias de CO2. Abafamento. 1. Inverter o aparelho para baixo. 2. Orientar o jato para a base do fogo. gua.
GUA-GS
Efeito Principal Procedimentos
Abafamento. 1. Retirar a trava de segurana 2. Segurar firme o punho do difusor 3. Apertar o gatilho 4. Orientar o jato para a base do fogo, fazendo varredura.
Resfriamento pela saturao. 1. Abrir a ampola de CO2 que serve de propelente.
poca de Recarga
Perda de mais de 10% do peso bruto.
Perda de mais de 10% do peso bruto.
Anualmente.
Anualmente.
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4.4-Inspeo do Sistema e Testes O sistema deve ser inspecionado semanalmente por tcnico habilitado. Os aparelhos devero ter suas cargas renovadas nas pocas e condies recomendadas. Os testes de presso hidrosttica devem atender s recomendaes da Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT - cujos selos devem ser afixados nos aparelhos. Esses testes sero efetuados a cada cinco anos ou cada vez que algum aparelho sofrer quedas ou golpes, com a finalidade de comprovar as boas condies de funcionamento dos mesmos. 4.5- Posicionamento e Sinalizao dos Extintores a. Fixao Os aparelhos no devem ser fixados em escadas e nem ter sua parte superior a 1,70m acima do solo. b.Localizao Os aparelhos devem ser colocados estrategicamente, onde: haja menor possibilidade de os operadores serem bloqueados pelo fogo; estejam protegidos de curiosos, golpes e abalroamentos; no fiquem obstrudos por outros equipamentos; todos tenham conhecimento de sua posio. c. Sinalizao Os locais destinados aos extintores devem ser bem sinalizados e visveis, no maior nmero de ngulos possvel, observando-se que: as paredes devero ser sinalizadas no local do aparelho, com circulo vermelho ou seta vermelha larga, com bordas amarelas: as colunas devero o ser sinalizadas em todas as suas faces, como previsto para as paredes; os pisos sob os aparelhos devem ser pintados segundo um quadrado de 1,00m de lado.
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SINALIZAO DE EXTINTORES
Os locais destinados aos extintores devem ser assinalados: a. Quando em paredes, por seta larga (fig. 1) ou crculo vermelho (fig. 2), com bordas amarelas. b. Quando em colunas, por faixa vermelha (fig. 3) em toda a sua volta, com bordas amarelas no lado voltado para o extintor e brancas, nos demais. c. Quando externos, devem ter um protetor para sol e chuva (fig.4) d. Embaixo do extintor dever ser pintado, em vermelho, um quadrado de 1,00m de lado.
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EXTINTOR DE DIXIDO DE CARBONO ( C02)
A -Cilindro E -Dispositivo de transporte e sustentao B -Vlvula de descarga C -Magueira difusora D -Esguincho difusor F -Pino de segurana G -Vlvula de segurana CAPACIDADE 1, 2, 4 e 6Kg. MODO DE USAR Retirar o pino de segurana, quebrando o arame do selo do lacre Retirar o esguincho de seu suporte, empunhando-o com uma das mos Posicionar o extintor e acionar a vlvula com a outra mo, dirigindo o jato para a base do fogo Indicado para incndios de Classe A, B e C No condutor de eletricidade.
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EXTINTOR DE P QUMICO SECO
A -Cmara de p B -Vlvula de comando C -Ampola de gs D -Mangueira com esguincho E -Tubo-sifo CAPACIDADE 1, 2, e 4Kg. MODO DE USAR Abrir a ampola de gs Apertar o gatilho Dirigir a nuvem de p para a base do fogo Indicado para incndios de Classe A, B e C No condutor de eletricidade.
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EXTINTOR DE ESPUMA
A -Cilindro externo B -Cilindro interno C -Suporte do cilindro interno D -Colar E -Tampa F - Bico CAPACIDADE 10 litros MODO DE USAR A simples inverso do aparelho faz disparar o jato, que s estanca quando esgotada a carga Dirigir o jato para a base do fogo nos incndios da Classe A Dirigir o jato para a base do fogo nos incndios da Classe B, para que a espuma escorra sobre o fogo Indicado para incndios de Classe A e B No usar em incndios de Classe C.
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EXTINTOR DE GUA PRESSURIZADA
A -Cilindro de ao B -Gatilho controlador do jato C -Dispositivo para dirigir o jato. D -Manmetro E - Pino de segurana CAPACIDADE 10 litros MODO DE USAR Retirar a trava de segurana Apertar a alavanca e dirigir o jato para a base das chamas O jato pode ser estancado a qualquer momento, bastando soltar a alavanca Indicado para incndios de Classe A, por penetrar na profundidade do material, molhando e resfriando-o No usar em incndios de Classe C.
TTULO VI BRIGADA ANTI-SINISTRO 1 - Generalidades A Brigada Anti-Sinistro ou Brigada de Combate a Incndio deve ser estabelecida, adestrada, equipada e uniformizada, no mais curto prazo possvel.
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Ela constituda por trs equipes: Equipe de Combate ao Sinistro; Equipe de Salvamento e Evacuao; Equipe de Atendimento Emergencial. A Equipe de Combate ao Sinistro nucleada na Diviso de Engenharia Biomdica e/ou nos Servios Gerais. Naqueles hospitais que no previram a Diviso de Engenharia em sua organizao, essa Equipe constituda, principalmente, pelos artfices e auxiliares de artfices dos Servios Gerais. A Equipe de Salvamento e Evacuao nucleada na Diviso de Enfermagem, responsvel pelo Plano de Evacuao e pelo treinamento dos padioleiros. A Equipe de Atendimento Emergencial nucleada no Compartimento de Emergncia e comandada pelo mdico responsvel pela triagem. O comandante da Brigada o engenheiro de segurana do hospital. A seleo dos integrantes das trs equipes feita, preferencialmente, entre pessoas que j tenham conhecimento prvio do assunto. Os integrantes da Brigada devem ter aptido fsica compatvel com as tarefas penosas, para as quais so treinados. A Brigada adestrada em conjunto e o Corpo de Bombeiros pode contribuir para o adestramento da mesma. Ao trmino do adestramento, todos os seus componentes devero ter conhecimentos suficientes para: manusear todos os tipos de aparelhos de combates a incndio existentes no hospital, em qualquer circunstncia; transportar pacientes feridos em macas ou utilizar meios de fortuna (recursos adaptados); ministrar primeiros socorros e encaminhar as vtimas para tratamento definitivo; desencadear o Plano de Segurana do hospital, se e quando necessrio; conduzir o pessoal a ser evacuado pelas vias de fuga estabelecidas. A participao do funcionrio na Brigada no deve interferir em suas atividades rotineiras. Todos os componentes da Brigada devero dispor de uniforme (colete) com smbolo que o identifique, quando em atividade, e equipamento de segurana, como capacete de segurana, corda de cintura, mosqueto de alpinista e outros. A Brigada deve ser reciclada periodicamente, com apoio do Corpo de Bombeiros, inclusive com treinamento fsico, e participar de exerccios simulados. Um cdigo de alarme deve ser estabelecido, para exerccios simulados e para circunstncias de desastres, com a finalidade de facilitar a pronta mobilizao do pessoal. importante que a Engenharia de Segurana e os componentes da Brigada inspecionem periodicamente todos os equipamentos de combate a incndio e tomem providncias quanto manuteno do mesmos. Cada membro da Brigada responsvel pelo equipamento que lhe foi distribudo. A escalao do servio do hospital deve harmonizar-se com as necessidades de sobreaviso da Brigada. Em horrio de expediente, a previso de elementos em sobreaviso de 2 oito para cada 10.000m de rea hospitalar. Nos horrios de planto, a previso de sobreaviso cai para a metade. 2 - Plano de Operaes O Plano de Segurana Hospitalar deve estabelecer, em detalhes: o cdigo de alarme e acionamento da Brigada;
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as medidas de combate imediato ao sinistro, com os recursos disponveis na rea afetada; o acionamento de reforos do Corpo de Bombeiros; o salvamento e evacuao dos pacientes das reas em risco; providncias sobre a continuidade do tratamento dos pacientes evacuados; evacuao e bloqueio das reas circunvizinhas ao risco, para pessoas no autorizadas; a retirada de veculos dos ptios de estacionamento prximos ao pavilho afetado; a abertura de uma via de aproximao para as viaturas do Corpo de Bombeiros (trem de combate a incndio e a facilitao do posicionamento das mesmas; o relatrio das circunstncias do sinistro e das providncias adotadas, quando da chegada dos bombeiros; retirada de elementos combustveis e de equipamentos e bens mveis das proximidades do foco do incndio. 2.1- Misso aos Subordinados a. Equipe de Combate ao Sinistro Compete Equipe: desencadear o alarme; acionar os bombeiros; combater o sinistro com os equipamentos disponveis; relatar aos bombeiros as circunstncias do desastre e as providncias adotadas; apoiar os bombeiros, quando os mesmos assumirem o combate ao incndio; retirar elementos combustveis e bens mveis das proximidades do foco de incndio; desempenhar outras misses que lhe forem atribudas. b. Equipe de Salvamento e Evacuao Compete Equipe: salvar e evacuar os pacientes da rea de risco; conduzir a evacuao do restante do pessoal do hospital; bloquear as reas circunvizinhas e pessoas no autorizadas; retirar os veculos dos estacionamentos prximos ao pavilho afetado; facilitar a chegada e a instalao das viaturas do Corpo de Bombeiros; apoiar as demais equipes; desempenhar outras misses que lhe forem atribudas. c. Equipe de Atendimento Emergencial Compete Equipe: ministrar os primeiros socorros; encaminhar Unidade de Queimados pacientes que necessitem desse tratamento especializado; providenciar sobre a continuidade do tratamento dos pacientes evacuados da rea de risco: - em outras dependncias do hospital; - em outro hospital, quando o sinistro for de grande proporo; - desempenhar outras misses que lhe forem atribudas.
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BIBLIOGRAFIA CASTRO, A. L. C. et alli - Glossrio de Defesa Civil, Estudos de Riscos e Medicina de Desastres, MIR, Braslia-DF, 1994. CASTRO, A. L. C. et alli - Codificao de Desastres, Ameaas e Riscos, MIR, Braslia-DF, 1995. COHEN, Raquel E. AHEARN Frederick L. Manual de la Atencin de Salud Mental para Vctimas de Desastres. Ed. Harla S/A (OPAS/OMS), Mxico-DF, 1980. DIRECCIN NACIONAL DE DEFENSA CIVIL Metodo CRAMP de Triage in Medicina de Catastrofe. Buenos Aires, Argentina, 1990. ITA SEGUROS Normas Tcnicas sobre Sistemas de Proteo por Hidrantes. So PauloSP. ITA SEGUROS Normas Tcnicas sobre Sistemas de Proteo por Extintores. So PauloSP. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE Atencin Mdica Hospitalaria para Casos de Desastre. Washington-DC. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE Atencin Mdica Prehospitalaria para Casos de Desastre. Washington-DC. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE Administracin Sanitria de Emergncia con Posterioridad a los Desastres Naturales. Washington-DC, 1981. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE Organizacin de los Servcios de Salud para Situaciones de Desastres. Washington-DC, 1983. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE Controle de Vectores con Posterioridad a los Desastres Naturales. Washington-DC, 1982. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE Vigilncia Epidemiologica con Posterioridad a los Desastres Naturales. Washington-DC, 1982. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE Salud Ambiental con Posterioridad a los Desastres Naturales. Washington-DC, 1982. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE El Maneio de las Emergncias Naturales en Grandes Poblaciones. Washington-DC, 1978. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE/ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE a Atuao do Pessoal Local de Sade e da Comunidade Frente aos Desastres Naturais. Genebra, 1989/Braslia-DF (MAS/SEDEC), 1991. SEAMAN, J. et alli Epidemiologia de desastres Naturales. Ed. Harla (OPAS/OMS), MxicoDF, 1989.
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CAPTULO III - SUBSISTEMA DE ALARME E INFORMAES

CAPTULO IV - ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR (APH)

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CAPTULO V - PLANEJAMENTO DA MOBILIZAO HOSPITALAR EM CIRCUNSTNCIAS DE DESASTRES

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CAPTULO VI - REFLEXES SOBRE A MODERNIZAO DAS EMERGNCIAS HOSPITALARES

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CAPTULO VIII - PLANEJAMENTO DA SEGURANA HOSPITALAR CONTRA DESASTRE

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Em funo das hipteses de planejamento, se estabelece o Dispositivo do Hospital

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