Nathalia Braga Pereira – Turma 71

DIAGNÓSTICO

o Sinais e sintomas mais frequentes:

(a) Bradicardia; (d) Fraqueza; (g) Edema de pálpebras; (j) Pele fria; (m) Cabelo seco e
sem brilho
(b) Reflexo aquileu lentificado; (e) Letargia; (h) Sensação de frio; (k) Macroglossia;
(n) Constipação;
(c) Pele grossa e seca; (f) Fala lenta; (i) Diminuição da sudorese; (l) Edema facial;
(i) Perda de cabelo;

o O rastreio deve ser feito nos seguintes grupos considerados de risco:

DISLIPIDEMIA E HIPOTIREOIDISMO

O hipotireoidismo é uma causa reconhecida de dislipidemia

secundária.

Recomenda-se que qualquer indivíduo que apresente

colesterol LDL elevado (>160 mg/dL) seja rastreado para
hipotireoidismo.

O tratamento com levotiroxina pode evitar o uso

desnecessário de antilipêmicos ao longo da vida dos
pacientes.

LABORATÓRIO

o Se o paciente tem achados clínicos e uma probabilidade elevada de hipotireoidismo, são indicados a mensuração de TSH e T4
livre. Entretanto, os achados clínicos do hipotireoidismo são muito inespecíficos. (Recomendação 2)
o Se houver suspeita de hipotireoidismo, deve-se solicitar a dosagem de TSH isoladamente (Recomendação 5).
• Variação normal do TSH para a população geral: 0,45 – 4,5 mU/L.

o Caso o TSH esteja alterado, deve-se avaliá-lo novamente após 2 a 3 meses. Se permanecer anormal, solicita-se a dosagem de T4
livre, para distinguir entre hipotireoidismo clínico e subclínico.
o Uma vez confirmado o diagnóstico de hipotireoidismo, a medição do anti-TPO deve ser feita para pesquisar a etiologia
autoimune.
o Se diagnóstico de hipotireoidismo subclínico e opção pela conduta expectante, os intervalos de acompanhamento com base na
avaliação do TSH devem ser guiados pela presença do anti-TPO:
• Anti-TPO + : anualmente.

• Anti-TPO - : a cada 3 anos.

Obs.: Se o paciente apresentar condição clínica que altere os níveis de albumina, bem como faça uso de medicamentos que
deslocam o T4 da TBG (ex.: fenitoína, carbamazepina ou furosemida), deve-se realizar a dosagem de T4 total.

TSH alto. Hipotireoidismo primário.

FT4 baixo.
TSH baixo, normal Hipotireoidismo central.
ou alto.
FT4 baixo.

TSH alto. Hipotireoidismo subclínico.

FT4 normal.
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ULTRASSONOGRAFIA

o Não deve ser feita de rotina em pacientes com hipotireoidismo clínico ou subclínico.
o Deve ser considerada para pacientes com anti-TPO negativo, a fim de identificar aqueles com tireoidite autoimune.
o Pode ser considerada para pacientes com hipotireoidismo subclínico para auxiliar na avaliação do risco de progressão para
hipotireoidismo manifesto.
o Deve ser feita em pacientes com hipotireoidismo e palpação anormal da tireoide.

GESTANTES

o Os níveis de TSH nas gestantes são mais baixos do que os da população em geral.
o A função tireoidiana deve ser avaliada na população de gestantes de alto risco para hipotireoidismo:
➔ > 30 anos; presença de outras doenças auto-imunes; irradiação cervical; uso de drogas que interferem na função tireoidiana
(amiodarona, lítio); uso de meios de contraste iodados; presença de Anti-TPO; história prévia de cirurgia tireoidiana ou de
doença tireoidiana; história familiar de doença tireoidiana, bócio e sinais e sintomas de hipotireoidismo.
o Os valores de referência para o TSH são individualizados conforme cada trimestre:
• 1° trimestre: 0,1 – 2,5 mU/L;

• 2° trimestre: 0,2 – 3,5 mU/L;

• 3° trimestre: 0,3 – 3,5 mU/L.

o Quando a elevação do nível de TSH é confirmada, deve ser medido o T4 livre, a fim de classificar o hipotireoidismo como clínico
ou manifesto (H) e subclínico (HS).
• TSH > 2,5 – 10,0 mU/L com T4 livre normal: HS;

• TSH > 2,5 – 10,0 mU/L com níveis baixos de T4 livre: H;

• TSH > 10,0 mU/L, independente do nível de T4 livre: H.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

o Após a confirmação diagnóstica do hipotireoidismo e feita a decisão de iniciar a reposição hormonal, o principal objetivo do
tratamento é restaurar o eutireoidismo, melhorando os sintomas e alterações metabólicas causadas pela deficiência do
hormônio tireoidiano.
o Drogas de escolha: Levotiroxina sódica (L-T4).

LEVOTIROXINA SÓDICA

(1) Farmacocinética

o A absorção da levotiroxina aumenta com o baixo pH gástrico e em jejum. Portanto, deve ser administrada durante o jejum
matutino, 30 minutos antes do desjejum, ou após pelo menos 2 horas do desjejum. Como alternativa, pode ser administrada à
noite.

SBEM: Para evitar variações de bioequivalência entre as diferentes marcas de L-T4, sugere-se evitar mudanças na preparação da
levotiroxina durante todo o tratamento. Em caso de mudança, os níveis de TSH e T4 livre devem ser sempre verificados após 2
meses.

(2) Dose

o A dose diária inicial recomendada para o hipotireoidismo clínico em pacientes < 60 anos é de 1,6 a 1,8 mcg/kg, em tomada única
diária.
Obs.: Os estudos não demonstraram diferenças entre uma dose inicial baixa ou plena.

Representantes disponíveis no mercado:

▪ Euthyrox®: 25; 50; 75; 88; 100; 112; 150; 175 e 200 mcg.
▪ Levoid®: 25; 37; 50; 75; 88; 100; 112; 150; 175 e 200 mcg.
▪ Puran-T4®: 12,5; 25; 37,5; 50; 62,5; 75; 88; 100; 112; 150;
175; 200 mcg.
▪ Synthroid®: 25; 50; 75; 88; 100; 112; 125; 137; 150; 175 e
200 mcg.
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(3) Metas de tratamento

o Os níveis alvos de TSH são idade-dependente em pacientes em tratamento com L-T4:

• < 60 anos: 1-2,5 um/L.

• 60-70 anos: 3-4 um/L.

• > 70 anos: 4-6 um/L.

(4) Monitoramento do tratamento

o A terapia com L-T4 deve ser monitorada pela avaliação dos níveis de TSH e T4 livre, 6 a 8 semanas após cada ajuste da dose.
Caso o TSH persista elevado, aumenta-se a dose da L-T4 em 12,5 a 25 mcg/dia até que se consiga a normalização do TSH.
Obs.: TSH suprimido indica dose excessiva e necessidade de que essa dose seja reduzida.
Obs 2.: No hipo central, o monitoramento e os ajustes das doses devem ser feitos de acordo com o quadro clínico e os níveis de
T4 livre.
o Após atingir o estado eutireoidiano, o intervalo de acompanhamento pode ser aumentado para 6 meses e, depois, anualmente.
o É necessário o monitoramento ao longo de toda a vida para verificar a dose necessária de L-T4 e a adesão ao tratamento.
→ Monitorização mais frequente é obrigatória nos seguintes casos:
• Gravidez;

• Mudanças significativas no peso corporal;

• Medicação concomitante e doenças intercorrentes.

(5) Tratamento do paciente cardiopata e idoso

o A levotiroxina pode induzir melhorias relevantes nos parâmetros cardiovasculares, como aumento do débito cardíaco e
diminuição da resistência vascular sistêmica e volume diastólico final. Entretanto, também pode aumentar o consumo de
oxigênio e induzir isquemia miocárdica em pacientes com doença arterial coronariana subjacente.
o Evidências recentes sugerem aumento do risco de fratura nas doses usuais de L-T4 em indivíduos com mais de 70 anos.
o Em pacientes > 60 anos, bem como naqueles com doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca, deve-se iniciar a terapia
com L-T4 em doses mais baixas: 12,5 – 25 mcg/dia, reajustando-se a dose em 12,5 a 25 mcg/dia, a intervalos de 15 a 30 dias.

(6) Tratamento de gestantes

o Ao planejar engravidar, a dose de LT4 deve ser ajustada para manter níveis plasmáticos de TSH < 2,5 mU/L.
o Em mulheres com hipotireoidismo clínico anterior à gravidez, deve-se aumentar a dose da levotiroxina em cerca de 30%, assim
que a gravidez for confirmada.
o Mulheres grávidas com hipotireoidismo subclínico e Anti-TPO positivo devem ser tratadas com LT4.
o Se for optado por não tratar o hipotireoidismo subclínico no início da gravidez, as pacientes devem ser monitoradas para a
progressão para hipotireoidismo clínico, com avaliações dos níveis de T4 livre e TSH a cada 4 semanas até 16-20 semanas de
gestação, e pelo menos 1 vez entre as 26 e 32 semanas.

(7) Situações que aumentam as necessidades diárias de L-T4

Diminuição da absorção intestinal da L-T4

▪ Doenças intestinais inflamatórias: Crohn, retocolite ulcerativa, doença celíaca;

▪ Giardíase crônica e outras parasitoses;

▪ Cirurgias: Derivação gástrica em Y de Roux; Jejunostomia.

▪ Enteropatia diabética;

▪ Intolerância à lactose;

▪ Gastrite atrófica; infecção por H. pylori;

▪ Síndrome do intestino curto;

▪ Fármacos: sulfato ferroso, carbonato de cálcio, uso crônico de IBPs, colestiramina, colesevelan,

sucralfato, hidróxido de alumínio ou magnésio;

▪ Hábitos nutricionais: dieta rica em fibras ou proteínas de soja; café; suco de toranja; frutas cítricas.

Aumento do metabolismo hepático da L-T4 (estímulo de CYP3A4)

▪ Fármacos: rifampicina, fenobarbital, estrogênio, carbamazepina, fenitoína, sertralina etc.

Diminuição da conversão de T4 em T3
▪ Fármacos: amiodarona, glicocorticoides (dexametasona ≥ 4 mg/dia), betabloqueadores (propranolol >

160 mg/dia).
Inibição da secreção dos hormônios tireoidianos
▪ Fármacos: amiodarona, lítio, tionamidas, iodeto, contrastes radiológicos contendo iodo, sulfonamidas

etc.
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Bloqueio da síntese de deiodinases
▪ Deficiência de selênio, cirrose.

Aumento da TBG (globulina ligadora de tiroxina)

▪ Fármacos: estrogênio, tamoxifeno, mitotano, heroína/metadona.

Deiodinação do T4 + aumento da TBG

▪ Gravidez.

Mecanismos desconhecidos ou complexos

▪ Agentes antidiabéticos: metformina, meglitinidas, sulfonilureias, glitazonas, insulina.

▪ Antidepressivos: tricíclicos, ISRS etc.

▪ Anticoagulantes orais: derivados da cumarina ou da indadiona.

▪ Citoquinas: interferon- , interleucina-2.

▪ Inibidores da tirosinoquinase: sunitinibe, sorafenibe.

▪ Outros: Diazepam, etionamida, diuréticos tiazídicos, hrGH, simpaticomiméticos.

(8) Situações que diminuem as necessidades diárias de L-T4

Envelhecimento (idade > 65 anos).

Terapia androgênica em mulheres.

(9) Efeitos adversos

o Em geral, a terapia com L-T4 é bem tolerada, desde que bem monitorada.
o Doses excessivas podem causar hipertireoidismo e osteoporose em mulheres na pós-menopausa (este último é controverso).
o Uso a longo prazo de doses que suprimam o TSH para valores < 0,1 mUI/L constitui fator de risco para:
▪ Fibrilação atrial (idosos);

▪ Elevação da PA;

▪ Hipertrofia ventricular esquerda;

▪ Doença miocárdica isquêmica (se idade < 65).

(10) Duração do tratamento

o A duração do tratamento varia conforme a etiologia da doença:

• Tireoidite granulomatosa ou tireoidite pós-parto: tratamento por tempo limitado.

• Quadros secundários à ablação actínica ou cirúrgica tendem a ser autolimitados, mas caso persistam por mais de 6 meses

podem requerer tratamento por toda a vida.

• Tireoidite de Hashimoto: menos de 5% dos pacientes atingem o eutireoidismo após meses ou anos de tratamento.

• Doença tireoidiana autoimune: os pacientes ora apresentam hipotireoidismo, ora hipertireoidismo. A melhor opção de

tratamento é a ablação com radioiodo.

(11) Contraindicações (segundo a bula da L-T4)

o Hipersensibilidade aos componentes da fórmula;

o Infarto do miocárdio recente;
o Tireotoxicose não tratada;
o Insuficiência suprarrenal descompensada;
o Hipertireoidismo não tratado.
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HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO – QUANDO TRATAR?

o O tratamento deve ser considerado apenas para pacientes com hipotireoidismo subclínico (HSC) persistente, após confirmação
dos níveis séricos do TSH após 3 a 6 meses.

(a) O tratamento com levotiroxina é recomendado para todos os pacientes com HSC persistente e concentrações séricas do TSH
≥ 10 mU/L.

(b) Para pacientes com HSC persistente e níveis séricos do TSH < 10 mU/L, o tratamento pode ser considerado para os seguintes
subgrupos:

o Sexo feminino com anti-TPO positivo e/ou alterações ultrassonográficas sugestivas de tireoidite de Hashimoto e com elevação
progressiva dos níveis séricos do TSH.
o Doença cardiovascular preexistente ou risco cardiovascular elevado (ex.: Síndrome metabólica, dislipidemia, diabetes e HAS),
principalmente nos pacientes com < 65 anos e com níveis de TSH > 7 mU/L.

IDOSOS COM HSC

o O tratamento do HSC em pacientes com > 65 anos é recomendado apenas para aqueles que apresentem níveis sustentados do
TSH > 10 mU/L.

O tratamento do HSC em idosos (> 65 anos) se torna arriscado caso sejam utilizadas doses excessivas de levotiroxina, induzindo
hipertireoidismo subclínico, que associa-se com maior risco de FA, e redução da massa óssea em mulheres pós-menopausadas.

GESTANTES COM HSC

o Não há evidência consistente para recomendar contra ou a favor o tratamento do HSC durante a gestação. Entretanto, o
consenso da SBEM aceita que o tratamento deve ser instituído no momento do diagnóstico.
o Nesses casos, o tratamento deve ser iniciado em doses menores que as utilizadas no tratamento do hipotireoidismo manifesto.
o As concentrações de TSH e T4L devem ser mensuradas após 4 semanas do início do tratamento, e mensalmente até a metade
da gestação, e pelo menos na 26ª e 32ª semanas.
Meta para o TSH:
• 1° trimestre: < 2,5 mU/L.

• 2° e 3° trimestres: < 3,5 mU/L.

Referências

BRENTA, Gabriela et al. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotiroidismo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia &
Metabologia, v. 57, p. 265-291, 2013.
SGARBI, Jose A. et al. Consenso brasileiro para a abordagem clínica e tratamento do hipotireoidismo subclínico em adultos:
recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arquivos Brasileiros
de Endocrinologia & Metabologia, v. 57, p. 166-183, 2013.
VILAR, Lúcio et al. Endocrinologia clínica. In: Endocrinologia clínica. 2016. p. 474-495.