Revalida 2021 – Questão 18

Uma mulher de 30 anos de idade vem a consulta com o endocrinologista para acompanhamento de hipotireoidismo. Há 6 meses
ela procurou o médico da Unidade Básica de Saúde próxima a sua residência devido à constipação (evacuava a cada 3 dias, com
fezes ressecadas e com dor ao evacuar). A paciente era sedentária e apresentava erros alimentares evidentes, com baixa ingesta
de água durante o dia e pouco consumo de frutas e verduras. O médico orientou ajustes na alimentação, ingesta hídrica e
necessidade de atividade física regular, assim como dosagem de TSH e T4 livre. Após 2 meses a paciente retornou, tendo aderido
às recomendações, resultando na solução do quadro de constipação (evacuava diariamente, sem dor, com fezes bem formadas),
contudo, os exames laboratoriais demonstraram: TSH = 5,5 mUI/mL (valor de referência: 0,4 a 4,5 mUI/L) e T4 livre = 1,0 (valor de
referência: 0,7 a 1,8 ng/dL). O médico repetiu os exames, que indicaram: TSH = 5,3 mUI/L (valor de referência: 0,4 a 4,5 mUI/mL)
e T4 livre = 1,1 (valor de referência: 0,7 a 1,8 ng/dL). Diante da persistência dos exames alterados, o médico prescreveu
levotiroxina 50 mcg/dia e encaminhou ao especialista. Durante a consulta com o endocrinologista, a paciente está assintomática,
com tireoide não palpável e índice de massa corpórea de 22 kg/m2, contudo, não havia iniciado a levotiroxina, pois possuía
receio de possíveis efeitos adversos.

A) Insistir com o uso da levotiroxina, pois trata-se de um caso de hipotireoidismo primário

B) Insistir com o uso da levotiroxina, pois trata-se de um caso de hipotireoidismo secundário.
C) orientar não usar a levotiroxina, pois trata-se de um caso de hipotireoidismo subclínico.
D) iniciar a levotiroxina apenas após realizar cintilografia, para confirmação do diagnóstico.
Comentário EstrategiaMed
Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou de rastreio de hipotireoidismo, o primeiro
exame a ser solicitado é o TSH, pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de disfunção tireoidiana. Se a
dosagem do TSH estiver alterada, devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH associada a outros hormônios:
A repetição do TSH deve ser feita para descartar aumentos transitórios, variabilidade intraindividual e erros bioquímicos.
O TSH elevado sugere que há um esforço da hipófise para compensar uma hipofunção tireoidiana subjacente. Como o T4 livre
ainda está normal, trata-se de um provável quadro de hipotireoidismo subclínico (digo “provável” porque não podemos concluir
o diagnóstico sem a segunda dosagem de TSH).
Em relação ao tratamento dessa condição, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) sugere que o
tratamento seja considerado se os níveis séricos de TSH permanecerem elevados após 3 a 6 meses da primeira dosagem, sendo
que a conduta dependerá da faixa em que o TSH se encontre:
• ≥ 10 --> Sempre repor levotiroxina
• 4,5 – 10 --> Considerar o tratamento para ≤ 65 anos nas seguintes situações:
➢ Sintomas de hipotireoidismo;
➢ Doença cardiovascular preexistente ou risco cardiovascular elevado (por exemplo: diabetes mellitus, dislipidemia,
hipertensão, síndrome metabólica);
➢ Risco de progressão para hipotireoidismo clínico.
O que caracteriza um “risco de progressão para hipotireoidismo clínico”? Segundo a SBEM, seria uma paciente do sexo feminino,
com níveis progressivamente elevados de TSH e com, pelo menos, um dos seguintes critérios:
• Anti-TPO positivo;
• Achados ultrassonográficos sugestivos de tireoidite de Hashimoto.
A) Incorreta a alternativa “a”: Trata-se de um caso de hipotireoidismo subclínico. No hipotireoidismo primário (franco)
observamos TSH elevado e T4 livre reduzido.
B) Incorreta a alternativa “b”: No hipotireoidismo secundário (defeito na secreção de TSH pela hipófise), observaríamos um T4
livre baixo e um TSH baixo ou inapropriadamente normal.
C) Correta a alternativa “c”: Como o enunciado não cita anti-TPO positivo ou achados ultrassonográficos sugestivos de
tireoidite de Hashimoto, não temos substratos para indicar a reposição de levotiroxina. Portanto, a conduta expectante
seria a opção mais adequada.
D) Incorreta a alternativa “d”: A cintilografia é um exame utilizado para avaliar a funcionalidade de nódulos tireoidianos em
pacientes com tireotoxicose (TSH suprimido + T4 livre elevado ou inapropriadamente normal).
Comentário Aristo
A questão traz uma paciente com queixa de constipação, que é um sintoma do hipotireoidismo, mas, após mudanças dietéticas,
a constipação da paciente melhora! Mesmo com a melhora, a questão apresenta agora um perfil tireóideo, com dosagem
hormonal:
O T4 livre está normal, mas o TSH está aumentado, porém TSH aumentado não é necessariamente hipotireoidismo.
A paciente da questão está completamente assintomática.
A essa condição de TSH aumentado, com hormônios tireoidianos normais e assintomático, recebe o nome de hipotireoidismo
subclínico. A indicação de tratamento com levotiroxina nestes casos é principalmente com TSH >10 ou quando há presença de
sintomas (mas aí deixaria de ser subclínico).
A e B - Incorretas: se trata de hipotireoidismo subclínico, o qual não deve ser tratado.
C - Correta: TSH da paciente é elevado, mas não passa de 10.
D - Incorreta: Não tem indicação de cintilografia, pois, é um caso de hipotireoidismo subclínico, que deve sim ser acompanhado,
mas com dosagem de hormônios tireóideos e busca de sintomas.
Revalida 2020 – Questão 93
Uma mulher com 55 anos de idade, previamente hígida, é admitida em hospital após episódio de síncope. Apresenta bradicardia
sinusal, discreta hipertensão arterial sistêmica e edema palpebral bilateral. Nota-se um aumento difuso da tireoide que a
paciente não havia percebido até então. Não há rouquidão, disfagia nem alteração recente de peso. Ademais, não apresenta
histórico familiar de câncer. Um estudo ultrassonográfico da tireoide mostra 3 nódulos de bordas regulares, parcialmente císticos,
com componente sólido isoecoico, sem calcificações, de 0,4 cm, 0,6 cm e 0,8 cm. Não há linfadenopatia cervical. O exame
revelou TSH = 17,2 mUI/mL (valor de referência = 0,3 a 5,0 mUI/mL). Nesse caso, a abordagem adequada para com a paciente é:

A) Solicitar T3 total e T4 livre e cintilografia da tireoide antes de definir o tratamento.

B) Prescrever levotiroxina e realizar acompanhamento clínico e ultrassonográfico dos nódulos.
C) Prescrever levotiroxina e dosar anti-tireoide peroxidase para definir a abordagem dos nódulos.
D) Solicitar t4 livre e punção aspirativa com agulha fina do maior nódulo antes de definir o tratamento.
Comentário EstrategiaMed
Gabarito oficial: B
Gabarito EMED: Nenhuma alternativa reponde corretamente à questão (a conduta mais correta seria solicitar a dosagem confirmatória
de TSH, associada à dosagem dos níveis séricos de T4 livre).
Estrategista, vamos dividir nosso comentário inicial em duas partes, considerando que a paciente possui dois problemas a serem
encarados: a doença nodular da tireoide e o distúrbio funcional da tireoide.
A doença nodular da tireoide:
A primeira atitude que se deve tomar frente a um nódulo de tireoide é solicitar o TSH. Vamos entender o porquê:
• Se a concentração sérica de TSH for subnormal, indicando Hipertireoidismo clínico ou subclínico, há a possibilidade de o nódulo ser
hiperfuncionante. Nesse caso, a cintilografia de tireoide deve ser realizada para se avaliar a captação (funcionalidade) do nódulo. A
importância disso é que se o nódulo for “quente” (funcionante), a punção de aspiração por agulha fina (PAAF) é dispensável, uma vez
que nódulos hiperfuncionantes raramente são malignos.
• Se a concentração sérica de TSH estiver normal ou elevada e o nódulo preencher critérios ultrassonográficos de punção, a PAAF está
indicada. Além disso, pacientes com TSH elevado devem ser avaliados quanto à suspeita de Hipotireoidismo.
Como nossa paciente, aparentemente, tem um quadro de Hipotireoidismo, a pergunta que deve ser respondida é: há indicação de
realizar PAAF? Para responder a essa questão podemos nos basear nas duas recomendações mais aceitáveis no tocante ao manejo dos
nódulos tireoidianos:
• O Guideline da American Thyroid Association (ATA) lançado em 2015;
• O sistema ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS) lançado pelo American College of Radiology (ACR) em 2017.
Ocorre que, ambas as diretrizes só recomendam a PAAF para nódulos a partir de 1 cm de diâmetro que preencham critérios de risco bem
definidos. Como o TSH se encontra aumentado, não há indicação de cintilografia de tireoide e, como o maior nódulo mede 0,8 cm, a
PAAF não está indicada.
O distúrbio funcional da tireoide:
A banca divulgou como gabarito a alternativa “B”, entretanto, consideramos que a questão deveria ser anulada pela ausência de
resposta correta. De fato, a paciente apresenta sinais e sintomas sugestivos de Hipotireoidismo primário, tais como:
• Bradicardia;
• Hipertensão arterial;
• Edema palpebral bilateral;
• Bócio.
A dosagem de TSH acima do valor de referência também corrobora essa hipótese, entretanto, toda e qualquer alteração de TSH
deve ser confirmada em segunda dosagem para se excluir as seguintes possibilidades:
• Erro laboratorial;
• Aumento transitório de TSH;
• Variabilidade intra-individual.
É bem verdade que, quando maior o nível de TSH na primeira dosagem, menor será a probabilidade de a segunda dosagem se
apresentar dentro do valor de referência. Todavia, não existe a recomendação formal de que a segunda dosagem de TSH estaria
dispensada a partir de determinado patamar.
No mais, a primeira dosagem de TSH é apenas um exame de rastreio, já que a confirmação do diagnóstico se dá mediante a
segunda dosagem de TSH acrescida da aferição dos níveis de T4 livre. Afinal, é a análise da relação TSH/T4 livre que nos permite
analisar com precisão a funcionalidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide.
Por fim, a dosagem de T4 livre é essencial para definirmos se trata-se de um hipotireoidismo clínico ou subclínico, sendo que
essa definição tem impacto determinante na dose de levotiroxina que ofertaremos ao paciente.
Ou seja, a alternativa apontada como gabarito peca por sugerir a prescrição de Levotiroxina antes de definirmos o grau de
hipotireoidismo, o que seria uma conduta primordial para a definição da dose correta de Levotiroxina. Além disso, uma vez
iniciada a Levotiroxina, perderíamos a oportunidade de fazer uma avaliação precisa da função residual da glândula.
Pode-se argumentar que a paciente apresenta sinais e sintomas compatíveis com hipofunção tireoidiana; entretanto, a
apresentação clínica do hipotireoidismo é tão vasta quanto inespecífica, ou seja, nenhum sinal ou sintoma, isolados ou em
conjunto, dispensa a confirmação laboratorial dessa hipótese diagnostica.
A) Incorreta a alternativa “a”: A cintilografia de tireoide estaria bem indicada na vigência de um TSH suprimido. O T3 só deve
ser solicitado na suspeita clínica de Hipertireoidismo.
B) Correta a alternativa “b”: Discordamos do gabarito apresentado pela banca, pois iniciar levotiroxina sem completar o
correto cortejo diagnóstico seria uma conduta incorreta sob a ótica de qualquer diretriz médica. Isso só seria admitido se a
paciente se encontrasse em estado de coma mixedematoso. Quanto à doença nodular de tireoide, a conduta correta é
manter o acompanhamento ultrassonográfico.
C) Incorreta a alternativa “c”: Para além do que já pontuamos no comentário da alternativa “b”, a dosagem do anti-TPO não
tem papel na ponderação da indicação ou não da PAAF.
D) Incorreta a alternativa “d”: Não há indicação de PAAF.
Comentário Aristo
CCQ: Saber que nódulos isoecoicos menores de 1cm não necessitam de PAAF
A banca nos traz uma paciente com clínica de hipotireoidismo (bradicardia sinusal, hipertensão arterial e edema palpebral
bilateral, com bócio - aumento difuso da tireoide). No hipotireoidismo pode haver discreto bócio indolor (pela infiltração
inflamatória crônica), mas é mais comum a tireoide estar atrófica. O diagnóstico é confirmado com a clínica sugestiva mais o TSH
elevado, além de não apresentar sintomas sugestivos de neoplasia (perda de peso, disfagia e rouquidão).
Ao USG encontramos 3 nódulos de bordas regulares, parcialmente císticos, com componente sólido isoecoico, sem calcificações,
de 0,4 cm, 0,6 cm e 0,8 cm. Ou seja, nódulos com características benignas! É muito importante lembrar as características
sugestivas de malignidade dos nódulos: hipoecogenicidade, conteúdo sólido, mais alto do que largo, margem irregular,
hipervascularização ao doppler e microcalcificações (CCQ importante).
A) Incorreta: Não necessitamos solicitar T3 e T4 para confirmar o diagnóstico de hipotireoidismo, pois na fase precoce ocorre
hipotireoidismo subclínico, com T4 livre na faixa normal. A cintilografia é útil na investigação do hipertireoidismo para
diferenciar Doença de Graves (aumento difuso da captação de iodo), bócio nodular tóxico (aumento localizado da captação) e
tireoidites (captação diminuída).
B) Correta: Exato, precisamos tratar o hipotireoidismo com levotiroxina e acompanhar os nódulos com USG de controle.
C) Incorreta: Não necessitamos da dosagem do anticorpo anti-tireoide peroxidase para definir a abordagem dos nódulos.
D) Incorreta: Não há necessidade de realizar a PAAF em nódulos menores de 1 cm com características benignas (bordas
regulares, císticos, calcificação em casca de ovo). Só consideramos realizar a PAAF em nódulos menores que 1 cm se
apresentarem características malignas.
Portanto, o gabarito é a alternativa B.
Revalida 2017 – Questão 19
Uma mulher com 30 anos de idade, primigesta, com gestação a termo, internada em um hospital, apresenta pré-eclâmpsia com
sinais de sofrimento fetal, tendo-se optado por interrupção da gestação. Em seu prontuário, registra-se que, no segundo
trimestre da gestação, a paciente havia apresentado dosagens de TSH = 5,0 mcU/L (valor de referência 0,3 a 4,0 mcU/L) e de T4
livre = 0,7 ng/L (valor de referência: 0,9 a 1,7 ng/L), tendo sido aumentada a dose da levotiroxina que a paciente usava algum
tempo antes de iniciada a gravidez, de 50 mcg para 100 mcg. No puerpério imediato, ainda durante a sua internação hospitalar,
qual deve ser a indicação adequada para a paciente quanto à dose diária de levotiroxina?

A) Manter a dose de 100 mcg até o 28º dia de puerpério.

B) Retornar o uso regular para a dose Pré-Gestacional de 50 mcg.
C) Aumentar para 125 mcg e manter durante o período de lactação.
D) Suspender o uso dessa medicação e avaliar, em 40 dias, a necessidade de reintroduzir o medicamento.
Comentário EstrategiaMed
Considerando o fato de que a gestação aumenta a demanda por T4, em mulheres que sejam portadoras de hipotireoidismo e engravidem,
recomenda-se um acréscimo de 30% na dose de levotiroxina, o que pode ser feito da seguinte maneira: em vez de ingerir um comprimido em
jejum todos os dias (dose semanal de sete comprimidos), durante dois dias da semana, a paciente deve ingerir dois comprimidos em vez de um
(dose semanal de nove comprimidos). Dessa forma, fazemos um aumento de 30% sem que a paciente desperdice os comprimidos que já tenha
comprado.
Independentemente de se tratar de um hipotireoidismo clínico ou subclínico, devemos reavaliar a função tireoidiana quatro semanas após cada
alteração na dose de reposição de levotiroxina. O objetivo é que o TSH fique na metade inferior da faixa de normalidade para o trimestre
gestacional em que a paciente se encontra. Caso a gestante seja de uma população em que essa faixa não tenha sido definida, manter o TSH < 2,5
mUI/L é uma conduta aceitável.
Uma vez alcançado o eutireoidismo, a frequência de avaliação da função tireoidiana será a seguinte:
•Primeira metade da gestação --> Reavaliação mensal;
•Segunda metade da gestação --> Reavaliação trimestral (caso haja alteração na dose de levotiroxina, a reavaliação será feita após quatro
semanas).
Uma vez que o parto é realizado, a mulher pode retornar à dose habitual pré-concepcional (no caso em questão, à dose de 50 mcg/dia).
A)Incorreta a alternativa “a”: Uma vez que o parto é realizado, a mulher pode retornar à sua dose habitual pré-concepcional (no
caso em questão, à dose de 50 mcg/dia).
B) Correta a alternativa “b”: Uma vez que o parto é realizado, a mulher pode retornar à sua dose habitual pré-concepcional (no
caso em questão, à dose de 50 mcg/dia).
C) Incorreta a alternativa “c”: Uma vez que o parto é realizado, a mulher pode retornar à sua dose habitual pré-concepcional (no
caso em questão, à dose de 50 mcg/dia).
D)Incorreta a alternativa “d”: Uma vez que o parto é realizado, a mulher pode retornar à sua dose habitual pré-concepcional (no
caso em questão, à dose de 50 mcg/dia).
Comentário Aristo
CCQ: Condução de hipotireoidismo na gravidez e puerpério
Questão um pouco mais específica sobre manejo do hipotireoidismo na gravidez. Lembre-se que, como todo órgão endócrino, a
tireoide sofre mudanças durante o ciclo gravídicopuerperal, associadas ao aumento do estrogênio e hCG circulantes.
A hCG tem estrutura semelhante ao TSH, portanto estimula os receptores deste hormônio, levando a um aumento na produção
de T4 e diminuindo os níveis de TSH nos primeiros meses de gestação. Já o estrógeno altera a metabolização hepática da
proteína transportadora de hormônios tireoidianos. Por esses motivos, os valores de referência para esses hormônios na
gestação são outros.
Com o avançar da gestação a tendência é de piora do hipotireoidismo Prégestacional ou ainda início de hipotireoidismo não
existente previamente. Os baixos níveis de T3 e T4 acarretam complicações fetais como prematuridade, óbito fetal e
abortamento, por isso deve ser corrigida através da reposição hormonal.
Sabemos então que será necessário aumentar a dose de levotiroxina durante a gestação, como foi o caso da paciente. A questão
agora quer saber como manejar esse tratamento no puerpério.
A) Alternativa A - Incorreta O seguimento puerperal deve ser feito com novas dosagens de hormônios tireoidianos mas não é
necessário esperar 28 dias de puerpério para alterar a conduta do hipotireoidismo.
B) Alternativa B - Correta Após o término da gestação, podemos retornar à reposição hormonal para os valores prégravídicos
e manter seguimento normal com novas dosagens de hormônios tireoidianos. Para as pacientes com hipotireoidismo
descoberto na gestação, abaixamos a dose para 50% da dose usada na gravidez.
C) Alternativa C - Incorreta O hipotireoidismo piora na gestação, mas não é exacerbado no puerpério.
D) Alternativa D - Incorreta Mesmo em pacientes sem diagnóstico prévio de hipotireoidismo, não é indicada suspensão imediata
da reposição hormonal.
Portanto a alternativa correta é a letra B.
Revalida 2017 – Questão 1
Uma mulher com 38 anos de idade procurou atendimento em Unidade Básica de Saúde (UBS) por apresentar, há 4 meses, ganho
de peso, fadiga, sonolência excessiva e irritabilidade. A paciente relata sentir-se muito triste, desanimada e com baixa
autoestima. Ao exame físico apresentou frequência cardíaca = 58 bpm, pele seca e áspera e edema palpebral bilateral. Os demais
aspectos do exame físico estavam inalterados. Os resultados dos exames solicitados indicaram dosagem sérica do hormônio
estimulante da tireoide (TSH) = 34 mUI/L (valor de referência:0,45 a 4,5 mUI/L), tendo sido repetidos e confirmado o resultado,
tiroxina sérica (T4 livre) = 0,3 ng/dL (valor de referência: 0,7 a 1,8 ng/dL). Diante desse quadro, foi iniciado tratamento com
levotiroxina 100 mcg/dia. Após 6 semanas, foi solicitada a repetição dos exames com os seguintes resultados: TSH = 2,5 mUI/L e
T4 livre = 1,2 ng/dL. Nessa ocasião a paciente referiu melhora quase completa dos sintomas apresentados. Cinco meses depois,
essa paciente volta à UBS para consulta expondo a suposição de que a tireoide piorou de novo. Afirma estar tomando
corretamente sua medicação. Novos exames realizados nessa ocasião indicam TSH = 2,3 mUI/L e T4 livre = 1,2 ng/dL.
Questionada, a paciente informa apresentar muita tristeza, desânimo, falta de concentração e fadiga. Ao exame físico, constata-
se que não houve ganho de peso e que não há alteração na tireoide da paciente. Nessa situação, a conduta adequada é:

A) Informar à paciente que o seu quadro clínico é compatível com tireotoxicose e que a dosagem do seu medicamento deverá
ser reduzida; agendar retorno em 6 meses para reavaliação de TSH.
B) Informar à paciente a necessidade de aumentar a dose de levotiroxina até a resolução completa dos sintomas,
independentemente dos valores de TSH e t4 livre; agendar retorno em 6 meses para reavaliação de TSH.
C) Fazer a avaliação para transtorno depressivo como diagnóstico diferencial e, caso confirmado, discutir o início de
tratamento para essa nova comorbidade; manter acompanhamento dos níveis séricos de TSH.
D) Informar à paciente que, mediante os indícios de que a terapia com levotiroxina não está sendo efetiva, faz-se necessário
estender a investigação, procedendo-se à realização de biópsia da tireoide com agulha fina.
Comentário EstrategiaMed
Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou rastreio de Hipotireoidismo, o primeiro exame
a ser solicitado é o TSH, pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de disfunção tireoidiana. Se a dosagem do
TSH se encontrar alterada, devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH associada a outros hormônios:
Foi justamente essa a sequência que o enunciado relatou, portanto, a paciente teve a confirmação de um quadro de
Hipotireoidismo primário (T4 livre reduzido + aumento compensatório dos níveis de TSH secretado pela hipófise). Uma vez que
os níveis de TSH e T4 livre forma normalizados, através da reposição de Levotiroxina, a paciente apresentou resolução
sintomática do quadro inicial. Entretanto, 5 meses depois, a despeito de se encontrar eutireoidiana, a pacientes se queixa de
tristeza, desânimo, falta de concentração e fadiga. Afinal, o que poderia justificar essa reviravolta?
Antes de irmos para as alternativas, faremos uma breve revisão sobre os principais aspectos dessa comorbidade, para que você
entenda tudo o que se sucedeu com a paciente.
Em termos topográficos, a disfunção tireoidiana pode ser:
• Primária (quando decorre de disfunção tireoidiana).
• Central
Secundária (quando decorre de disfunção hipofisária).
Terciária (quando decorre de disfunção hipotalâmica).
Em áreas suficientes em iodo, como o Brasil, a principal causa de Hipotireoidismo adquirido é a Tireoidite crônica autoimune (ou
linfocítica), também conhecida como Tireoidite de Hashimoto (TH). A doença decorre de uma destruição autoimune da glândula
tireoide e os autoanticorpos mais associados à sua patogênese são:
• Antitireoperoxidase (anti-TPO) em 90 a 100%;
• Antitireoglobulina em 80 a 90%.
Na fase aguda da tireoidite, devido à liberação massiva de hormônios na corrente sanguínea, pode haver um quadro leve e
transitório de Tireotoxicose. Passada a fase aguda, se não houver recuperação da função glandular, o paciente será portador de
Hipotireoidismo crônico. A redução dos níveis de T4 e T3 faz com que a hipófise secrete mais TSH, na tentativa de estimular a
função tireoidiana. Ocorre que o TSH possui efeitos tróficos sobre a glândula e, por essa razão, podemos observar um aumento
glandular, ou seja, um bócio.
A clínica de apresentação do Hipotireoidismo pode ser bastante inespecífica, variando de quadros leves a graves, a depender do
grau de deficiência hormonal e da fase da vida em que a doença se apresenta. Via de regra, encontramos sinais e sintomas
sugestivos de hipometabolismo ou da deposição de glicosaminoglicanos no tecido intersticial, como os sumarizados na tabela
abaixo:
A) Incorreta a alternativa “a”: A paciente encontra-se eutireoidiana e sem sinais e sintomas sugestivos de Tireotoxicose (perda
de peso, pele quente e úmida, intolerância ao calor, tremores, palpitações, irritabilidade, ansiedade, hiperdefecação e
dispneia)
B) Incorreta a alternativa “b”: O ajuste da dose de levotiroxina é realizado visando à normalização dos níveis séricos de TSH, o
que já foi alcançado.
C) Correta a alternativa “c”: Uma vez a paciente está eutireoidiana, deve-se aventar a possibilidade de que haja um transtorno
depressivo subjacente e a monitorização da função tireoidiana deve ser realizada periodicamente.
D) Incorreta a alternativa “d”: A terapia de reposição com levotiroxina foi tão efetiva que houve resolução da sintomatologia
inicial e normalização dos níveis séricos de TSH.
Comentário Aristo
CCQ: saber que transtorno depressivo é diagnóstico diferencial de hipotireoidismo.
Fala pessoal! Questão bem longa, típica do revalida, onde a paciente tem um quadro compatível com hipotireoidismo que é medicado com
levotiroxina e após algum tempo, a paciente volta com as mesmas queixas, mas seu perfil tireóideo está normal no momento.
E aí, o que fazemos?
Pois bem, lembre-se que o hipotireoidismo é uma doença que afeta o metabolismo pela diminuição de hormônios tireóideos e também causa
sintomas psiquiátricos!
E quais são esses sintomas psiquiátricos?
• Sensação de tristeza. • Baixa autoestima. • Desanimo.
Opa! O que esses sintomas te lembram? Isso mesmo! Da depressão, então já sabemos que a depressão é diagnóstico diferencial do
hipotireoidismo.
Então, nossa paciente que já está sendo corretamente tratada para hipotireoidismo, deve ser avaliada para possível quadro de depressão! Afinal,
os sintomas que ainda persistem são os típicos da doença e têm ainda o perfil tireóideo normal, para corroborar ainda mais com nossa resposta!
A) Alternativa A - Incorreta. Tireotoxicose paciente apresenta, sudorese, palpitações, taquicardia, intolerância ao calor,
emagrecimento e os hormônios tireoides estão caracteristicamente aumentados!
B) Alternativa B - Incorreta. Apesar dos sintomas de hipotireoidismo levarem até 6 meses para normalização, não podemos
descartar um quadro de depressão, pois a paciente melhorou de alguns sintomas, os que persistiram foram os psiquiátricos!
C) Alternativa C - Correta. Como explicado acima, devemos descartar depressão!
D) Alternativa D - Incorreta. Os indícios é que sim, a terapia com levotiroxina está sendo efetiva, veja o perfil tireóideo já normal
e a melhora da maioria dos sintomas!
Os que persistiram foram os psiquiátricos e por isso devemos descartar a depressão.
Revalida 2016 – Questão 91
Uma adolescente com 15 anos de idade, diagnosticada com diabetes melito tipo 1 há 6 anos, é atendida em ambulatório de
Atenção Secundária com queixa de adinamia e sonolência excessiva, que vem comprometendo suas atividades escolares. Devido
à palpação de tumoração na parte anterior do pescoço, surgida há 2 meses, o médico solicitou ultrassonografia de tireoide, que
evidenciou hipoecogenicidade e bócio heterogêneo com micronódulos distribuídos pelo parênquima. Com base nessa situação,
assinale a alternativa em que são apresentados os achados laboratoriais que confirmam o diagnóstico.

A)TSH aumentado, com T4 diminuído e anticorpo antiperoxidase negativo.

B) TSH aumentado, com T4 diminuído e anticorpo antiperoxidase positivo.
C) TSH diminuído, com diminuição concomitante de T4 e T3.
D)TSH diminuído, com aumento concomitante de T4 e T3.
Comentário EstrategiaMed
GABARITO: ALTERNATIVA "B
Em áreas suficientes em iodo, como o Brasil, a principal causa de Hipotireoidismo adquirido é a Tireoidite crônica autoimune (ou
linfocítica), também conhecida como Tireoidite de Hashimoto (TH). A doença decorre de uma destruição autoimune da glândula
tireoide e os autoanticorpos mais associados à sua patogênese da TH são:
• Antitireoperoxidase (anti-TPO) em 90 a 100%;
• Antitireoglobulina em 80 a 90%.
Aliás, sendo a paciente portadora de Diabetes Mellitus tipos 1, terá mais propensão ao desenvolvimento de outras doenças
autoimunes, tais como: Insuficiência adrenal primária (Doença de Addison), Insuficiência ovariana prematura, Doença celíaca e
Vitiligo.
Na fase aguda da tireoidite, devido à liberação massiva de hormônios na corrente sanguínea, pode haver um quadro leve e
transitório de Tireotoxicose. Passada a fase aguda, se não houver recuperação da função glandular, o paciente será portador de
Hipotireoidismo crônico. A redução dos níveis de T4 e T3 faz com que a hipófise secrete mais TSH, na tentativa de estimular a
função tireoidiana. Ocorre que o TSH possui efeitos tróficos sobre a glândula e, por essa razão, podemos observar um aumento
glandular, ou seja, um bócio.
A clínica de apresentação do Hipotireoidismo pode ser bastante inespecífica; variando de quadros leves a graves a depender do
grau de deficiência hormonal, e da fase da vida em que a doença se apresenta. Via de regra, encontramos sinais e sintomas
sugestivos de hipometabolismo ou da deposição de glicosaminoglicanos no tecido intersticial, como os sumarizados na tabela
abaixo:
Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou rastreio de Hipotireoidismo, o primeiro exame
a ser solicitado é o TSH, pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de disfunção tireoidiana. Se a dosagem do
TSH se encontrar alterada, devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH associada a outros hormônios:
A ultrassonografia também não faz parte da propedêutica habitual do Hipotireoidismo, mas, quando realizada, costuma
evidenciar padrão heterogêneo e redução difusa da ecogenicidade do parênquima glandular, além de áreas ecogênicas mal
delimitadas, separadas por faixas hipoecogenicas, conhecidas como “pseudonódulos”, já que causam um aspecto ecográfico
nodular sem serem nódulos verdadeiros (imagem abaixo).
A) Incorreta a alternativa “a”
B) Correta a alternativa “b”: Sendo um quadro de Hipotireoidismo primário (distúrbio da glândula tireoide), observaremos
níveis de T4 livre reduzidos com aumento compensatório da secreção hipofisária de TSH, além do Anti-TPO positivo na
grande maioria dos casos.
C) Incorreta a alternativa “c”: Essa combinação é característica do Hipotireoidismo central, quadro a insuficiência hormonal se
deve a um distúrbio hipotalâmico ou hipofisário.
D) Incorreta a alternativa “d”: Essa combinação é característica do Hipertireoidismo primário, quando a hiperfunção tireoidiana
causa supressão da secreção hipofisária de TSH.
Comentário Aristo
CCQ: Saber reconhecer quadro de hipotireoidismo
Fala, pessoal! Questão com clínica típica de hipotireoidismo! Se você não conhecia, guarde com carinho esse quadro clínico
apresentado pela banca, pois é sempre alvo de questões de provas. Então bora lá!
Temos uma adolescente com comprometimento de atividades escolares por adinamia e sonolência excessiva! Agora a banca
tenta nos confundir, dando uma ecografia com hipoecogenicidade de tireoide com micronódulos! Mas não caia nessa! Dê uma
olhada para as alternativas: a banca quer saber os hormônios do eixo hipófise-tireoide, como eles estariam em um quadro com
uma paciente com essa clínica! Ou seja, essa ecografia nem era necessária para respondermos à questão!
Mas agora vem um CCQ não muito frequente: Essa descrição ecográfica pode ser encontrada em casos de tireoidite de
Hashimoto!
Paciente com sonolência excessiva e adinamia, com histórico de doença autoimune, pensamos no que? Isso mesmo! Em
hipotireoidismo por tireoidite de Hashimoto, que tem como característica: TSH elevado, T4 diminuído e anticorpo antiperoxidase
positivo!
Revalida 2014 – Questão 38
Uma paciente com 42 anos de idade, com antecedentes de duas gestações prévias sem intercorrências e sem outras
comorbidades, comparece à Unidade Básica de Saúde com queixas de aumento de volume em região cervical anterior, notado há
aproximadamente 10 meses. Nega dor local ou vermelhidão. Nega quadros semelhantes na família. No exame físico encontra-se
em bom estado geral, corada, sem linfonomegalias cervicais. A tireoide é visível durante a deglutição e, na palpação, tem
dimensões aumentadas em cerca de 2 vezes, com consistência mais fibrosa do que a normal, é móvel e indolor e sem nódulos
palpáveis. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. A frequência cardíaca é de 72 bpm e a pressão arterial = 125 x 70
mmHg. A paciente não apresenta tremores de extremidades. A ultrassonografia da tireoide revela uma glândula com ecotextura
heterogênea e com parênquima moderadamente hipoecoico; observam-se áreas de hiperecogenicidade e traves fibróticas. O
volume total é de 28 ml (Valor de referência = 8 - 14 ml). Além de solicitar dosagem de TSH e de T4 livre, a conduta adequada
para essa paciente é solicitar:

A) Punção aspirativa da tireoide.

B) Pesquisa de anticorpo antitireoperoxidase.
C) Dosagem de t3 livre e cintilografia da tireoide.
D) Dosagem de t3 livre e pesquisa de anticorpo antirreceptor do TSH.
Comentário EstrategiaMed
Gabarito: B
Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou rastreio de Hipotireoidismo, o primeiro exame
a ser solicitado é o TSH, pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de disfunção tireoidiana. Se a dosagem do
TSH se encontrar alterada, devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH associada a outros hormônios:

Com base nas dosagens de TSH e T4 livre, podemos definir o status tireoidiano do indivíduo:
Em países iodo-suficientes, como o Brasil, a principal causa de Hipotireoidismo adquirido é a Tireoidite crônica autoimune (ou
linfocítica), também conhecida como Tireoidite de Hashimoto (TH). A doença decorre de uma destruição autoimune da glândula
tireoide e os autoanticorpos mais associados à sua patogênese são:
•Antitireoperoxidase (anti-TPO) em 90 a 100% dos casos;
•Antitireoglobulina em 80 a 90% dos casos.
Na fase aguda da tireoidite, devido à liberação massiva de hormônios na corrente sanguínea, pode haver um quadro leve e
transitório de Tireotoxicose. Passada a fase aguda, se não houver recuperação da função glandular, o paciente será portador de
Hipotireoidismo crônico. A redução dos níveis de T4 e T3 faz com que a hipófise secrete mais TSH, na tentativa de estimular a
função tireoidiana. Ocorre que o TSH possui efeitos tróficos sobre a glândula e, por essa razão, podemos observar um aumento
glandular, ou seja, um bócio.
A clínica de apresentação do Hipotireoidismo pode ser bastante inespecífica, variando de quadros leves a graves, a depender do
grau de deficiência hormonal e da fase da vida em que a doença se apresenta. Via de regra, encontramos sinais e sintomas
sugestivos de hipometabolismo ou da deposição de glicosaminoglicanos no tecido intersticial, como os sumarizados na tabela a
seguir:
A) Incorreta a alternativa “a”: Na vigência de tireoidite crônica autoimune, ultrassonografia costuma evidenciar padrão
heterogêneo e redução difusa da ecogenicidade do parênquima glandular. Pode-se observar ainda a presença de áreas
ecogênicas mal delimitadas separadas por faixas hipoecogênicas, o que confere ao parênquima um “aspecto nodular”,
entretanto, como não se tratam de nódulos verdadeiros, são descritos como “pseudonódulos”. Justamente por serem
pseudonódulos, não existe a indicação de investigação adicional com punção aspirativa por agulha fina.
B) Correta a alternativa “b”: A dosagem dos autoanticorpos não é mandatória em pacientes com hipotireoidismo primário, já
que a grande maioria se deve à tireoidite crônica autoimune (90 a 100% desses pacientes sabidamente possuirão anti-TPO
positivo). Entretanto, na “vida real”, solicitar os autoanticorpos como forma de confirmar o caráter autoimune do
hipotireoidismo é uma prática bastante comum.
C) Incorreta a alternativa “c”: A cintilografia de tireoide com avaliação da captação de iodo é um método utilizado no
diagnóstico diferencial dos quadros de Tireotoxicose. Os níveis séricos de T3 total possuem valor prognóstico na doença de
Graves e podem auxiliar no diagnóstico diferencial dos quadros de Tireotoxicose. Portanto, esses dois exames não fazem
parte do manejo diagnostico dos quadros de Hipotireoidismo.
D) Incorreta a alternativa “d”: Os níveis séricos de T3 total e a dosagem do anticorpo contra o receptor de TSH da tireoide
(TRAb) são utilizados na investigação diagnóstica dos quadros de Tireotoxicose.
Comentário Aristo
CCQ: Saber que tireoide aumentada de tamanho com achado de parênquima hipoecoico com áreas de hiperecogenicidade e
traves fibróticas sugere tireoidite de Hashimoto
Fala pessoal! Questão bem atípica de doenças benignas da tireoide, mas vamos lá entender o que a banca queria de nós.
A banca nos dá uma paciente que apresenta somente a queixa de aumento de volume da região cervical anterior; observamos
pelo exame clínico que é a tireoide que está aumentada, mas sem nódulos. Na USG, temos um achado que pode ser encontrado
na tireoidite de Hashimoto: parênquima hipoecoico, áreas de hiperecogenicidade com traves fibróticas.
Ué, mas nossa paciente está assintomática, o que fazemos? Lembre-se que a tireoidite de Hashimoto passa por fases:
Hipertireoidea >>> Eutireoidea >>> Hipotireoidea. Então, nossa paciente pode estar na fase eutireoidea da doença, onde já
podemos encontrar os achados descritos na USG.
Questão difícil, que cobra um tema fora de Pareto. Vamos às alternativas:
A) Alternativa A - Incorreta: Não temos nódulo, logo, não podemos aspirar qualquer região da tireoide. A PAAF seria conduta
caso tivéssemos um nódulo suspeito.
B) Alternativa B - Correta: Ainda que a paciente esteja assintomática, observamos o aumento da glândula tireoide e o aspecto
de fibrose ao USG. Como estamos lidando com uma mulher na quinta década de vida, não podemos deixar de pensar na
principal doença que pode causar as alterações citadas nessa faixa etária: a tireoidite de Hashimoto. Assim, para
confirmarmos nossa hipótese diagnóstica, além dos hormônios tireoidianos, devemos pesquisar a presença de
autoanticorpos, que seria nesse caso o anti-tireoperoxidase.
C) Alternativas C e D - Incorretas: Na investigação de hipotireoidismo, primeiro descartamos as causas mais prevalentes. O
diagnóstico da doença de Hashimoto apenas envolve constatar aumento do TSH, diminuição dos hormônios tireoidianos
circulantes, e a presença dos autoanticorpo anti-TPO (não antirreceptor do TSH). Não estão indicadas punção aspirativa e
cintilografia em um primeiro momento.
Revalida 2013 – Questão 78
Mulher com 52 anos de idade, previamente hígida, há 3 meses queixa-se de astenia, sonolência e ganho de peso, constipação,
além de artralgias e mialgias. Ao exame, nota- se pele seca e frequência cardíaca de 62 bpm, além de não apresentar sinais de
artrite ou deformidades articulares. Os exames indicados e o principal diagnóstico a serem considerados são, respectivamente:

A) CPK e aldolase; fibromialgia.

B) TSH e T4 livre; hipotireoidismo primário.
C) Cálcio sérico e PTH; hiperparatireoidismo.
D) TSH e T4 livre; hipotireoidismo secundário.
E) Cortisol e potássio séricos; insuficiência adrenal.
Comentário EstrategiaMed
GABARITO: ALTERNATIVA "B“
Em termos topográficos, a disfunção tireoidiana pode ser:
• Primária (quando decorre de disfunção tireoidiana).
• Central
Secundária (quando decorre de disfunção hipofisária).
Terciária (quando decorre de disfunção hipotalâmica).
Em áreas suficientes em iodo, como o Brasil, a principal causa de Hipotireoidismo adquirido é a Tireoidite crônica autoimune (ou
linfocítica), também conhecida como Tireoidite de Hashimoto (TH). A doença decorre de uma destruição autoimune da glândula
tireoide e os autoanticorpos mais associados à sua patogênese são:
• Antitireoperoxidase (anti-TPO) em 90 a 100%;
• Antitireoglobulina em 80 a 90%.
Na fase aguda da tireoidite, devido à liberação massiva de hormônios na corrente sanguínea, pode haver um quadro leve e
transitório de Tireotoxicose. Passada a fase aguda, se não houver recuperação da função glandular, o paciente será portador de
Hipotireoidismo crônico. A redução dos níveis de T4 e T3 faz com que a hipófise secrete mais TSH, na tentativa de estimular a
função tireoidiana. Ocorre que o TSH possui efeitos tróficos sobre a glândula e, por essa razão, podemos observar um aumento
glandular, ou seja, um bócio.
A clínica de apresentação do Hipotireoidismo pode ser bastante inespecífica, variando de quadros leves a graves, a depender do
grau de deficiência hormonal e da fase da vida em que a doença se apresenta. Via de regra, encontramos sinais e sintomas
sugestivos de hipometabolismo ou da deposição de glicosaminoglicanos no tecido intersticial, como os sumarizados na tabela
abaixo:
A) Incorreta a alternativa “a”: O diagnóstico da Fibromialgia é eminentemente clínico e se norteia por um conjunto de
distúrbios: dor musculoesquelética crônica, fadiga, distúrbios do sono e transtornos psiquiátricos.
B) Correta a alternativa “b”: Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou rastreio de
Hipotireoidismo, o primeiro exame a ser solicitado é o TSH, pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de
disfunção tireoidiana. Se a dosagem do TSH se encontrar alterada, devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH
associada a outros hormônios:
C) Incorreta a alternativa “c”: O Hiperparatireoidismo primário (HP) é a
principal causa de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais (nos pacientes
hospitalizados, a principal causa desse distúrbio é a Hipercalcemia da
malignidade). Na maioria dos casos, o HP é causado por um adenoma
benigno solitário (80 – 85%), mas também pode ser devido a adenoma
duplo (2 – 5%), hiperplasia difusa ou nodular (10 – 15%) ou carcinoma de
paratireoide (<1%). Independente da etiologia, a principal manifestação
clínica do HP é a hipercalcemia que, por sua vez, está associada a vários
sinais e sintomas característicos:

D) Incorreta a alternativa “d”: O Hipotireoidismo central é uma causa rara de

Hipotireoidismo, portanto, a hipótese de Tireoidite crônica autoimune é
mais provável.
E) Incorreta a alternativa “e”: A Insuficiência Adrenal primária (Doença de Addison) pode ser secundária aos seguintes
mecanismos: autoimunidade (70-90% dos casos), infecção (tuberculose ou meningococcemia), metástases, hemorragias e
infartos adrenais, medicamentos e causas genéticas. Há peculiaridades na apresentação clínica a depender da etiologia do
quadro, mas considerando a Adrenalite Autoimune (principal causa), temos sintomas inespecíficos e sintomas mais
específicos de IA primária:
Comentário Aristo
CCQ: Saber que mulher com queixa de astenia, sonolência, ganho de peso, constipação, artralgias e mialgias tem como
principal hipótese diagnóstica o hipotireoidismo
Fala, pessoal! Questão curta do INEP (milagre) e com um quadro clínico bem típico, então bora lá ver o que a banca queria de
nós.
Quando falamos de mulher com astenia, sonolência, ganho de peso, constipação, artralgias, mialgias (note como os sintomas
estão presentes em vários órgãos e tecidos), devemos pensar em uma condição que possa afetar tantos sistemas ao mesmo
tempo. E, como você já deve ter percebido, pensamos em distúrbios da tireoide, que produz hormônios cujo aumento ou
diminuição podem afetar praticamente todos os sistemas e tecidos do corpo.
Quando falamos da diminuição dos hormônios tireóideos (hipotireoidismo), temos como principais sintomas:
• Astenia; • Pele seca e cabelos quebradiços;
• Hipertensão diastólica;
• Sonolência;
• Depressão;
• Ganho de peso; • Diminuição de libido;
• Constipação; • Hipermenorreia;
• Mialgia
• Artralgias;
Como vimos, os sintomas são muito variados, mas podemos perceber que o quadro clínico da nossa paciente se enquadra na
hipótese de hipotireoidismo. No Brasil, a causa mais frequente de hipotireoidismo é a tireoidite de Hashimoto, uma forma de
hipotireoidismo primário por destruição da glândula.
Para confirmarmos nossa hipótese, fazemos dosagem de TSH e T4 livre, onde TSH virá alto e T4 livre baixo.
Agora, vamos às alternativas:
A) Alternativa A - Incorreta: Fibromialgia é uma doença com diagnóstico de exclusão, onde teríamos dor nos pontos dolorosos,
mas, como vimos, nossa principal hipótese é o hipotireoidismo.
B) Alterativa B - Correta: Exatamente! Nossa principal hipótese diagnóstica.
C) Alternativa C - Incorreta: Não temos como hipótese o hiperparatireoidismo, que se manifestaria com hipercalcemia.
D) Alternativa D - Incorreta: Hipotireoidismo secundário é por deficiência de TSH, ou seja, teríamos um quadro clínico nos
referindo algum fator de risco para isso (trauma, tumor, sangramento excessivo, entre outros). Portanto, além de ser uma
causa bem mais rara de hipotireoidismo, não temos antecedentes que nos sugiram este tipo, por isso, alternativa incorreta.
E) Alternativa E - Incorreta: Não temos manifestações características de insuficiência adrenal, que se manifesta com hipotensão,
dor abdominal, até mesmo febre, além de distúrbios hidroeletrolíticos.
Portanto, o gabarito é a alternativa B
Revalida 2012 – Questão 4
Uma gestante de 32 anos de idade, gesta = 2, para = 1, hoje com 15 semanas de gestação, comparece a sua segunda consulta de
pré-natal. Encontra-se assintomática. Tem histórico de parto pré- termo há 4 anos devido a descolamento prematuro de
placenta, com complicação de hemorragia pós-parto. Nega história de hipertensão, pré-eclâmpsia e diabetes gestacional
anterior. O filho anterior nasceu com 36 semanas, pesou 2 050 g e mediu 40 cm. A gestante nega o uso, na gravidez anterior, de
quaisquer medicações, exceto sulfato ferroso e ácido fólico. Ao exame clínico apresentou: PA = 110 x 60 mmHg; FC = 80 bpm;
altura uterina = 15 cm; batimentos cardiofetais = 152 bpm; toque: colo fechado, grosso e posterior. A paciente traz os resultados
dos seguintes exames laboratoriais: glicemia de jejum = 65 mg/dL (valor de referência < 99 mg/dL); sorologia para toxoplasma
gondii = IgM não reagente/IgG reagente; sorologia rubéola = IgG reagente/IgM não reagente; VDRL não reagente; TSH = 15 UI/ml
(valor de referência = 0,4 a 5,0 UI/ml), hemograma com Hb = 12,0 g/dL (valor de referência = 11,3 a 16,3 g/dL), leucócitos e
plaquetas normais.
Com base na história clínica e nos resultados dos exames acima apresentados é correto afirmar que

A) A gestante deve iniciar reposição de hormônio tireoidiano.

B) Os níveis de t4 livre da gestante estão necessariamente elevados.
C) O quadro clínico apresentado não sugere risco de parto prematuro.
D) A mesma rotina laboratorial deve ser repetida após 30 dias para nova avaliação.
E) A gestante está assintomática, fato que não indica reposição de hormônio tiroidiano.
Comentário EstrategiaMed
Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou rastreio de Hipotireoidismo, o primeiro exame
a ser solicitado é o TSH, pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de disfunção tireoidiana. Se a dosagem do
TSH se encontrar alterada, devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH associada a outros hormônios:
Entretanto, estamos frente à uma paciente gestante e a postergação do início da reposição hormonal pode causar danos
irreversíveis ao feto. Além disso, quanto maior o TSH, menor a chance de a segunda dosagem se mostrar dentro do intervalo de
normalidade.
Com base nas dosagens de TSH e T4 livre, podemos definir o status tireoidiano do indivíduo:
É pouco provável que a paciente tenha um quadro de hipertireoidismo central, já que não apresenta sinais e sintomas de
tireotoxicose. Ou seja, estamos frente a quadro de Hipotireoidismo.
O Hipotireoidismo na gestação é definido como uma concentração sérica elevada de TSH (considerando o nível específico para o
trimestre gestacional) na vigência de um T4 livre normal ou reduzido. Se os níveis séricos de T4 livre se encontrarem normais,
trata-se de um HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO, por outro lado, se o T4 livre se apresentar baixo, trata-se de um quadro de
HIPOTIREODIISMO CLÍNICO (ou franco).
Os estudos nos Estados Unidos e na Europa produziram recomendações para um limite superior de normalidade de TSH de 2,5
mUI/L no primeiro trimestre e 3,0 mUI/L no segundo e terceiro trimestres da gestação. Entretanto, o ideal é que cada população
definisse tais valores com base em suas peculiaridades étnicas e genéticas. Pela ausência de estudos nacionais de larga escala,
alguns serviços acabam por utilizar os pontos de corte internacionais.
Entretanto, as recomendações mais atuais sugerem que, em populações nas quais esses pontos de corte não estejam definidos,
todas as mulheres gestantes com TSH > 4 mUI/L devem iniciar a reposição com Levotiroxina, independente dos valores de T4
livre.
As evidências para o tratamento de pacientes com TSH entre 2,6 e 4 um/L são fracas, portanto, recomenda-se que nesse grupo a
conduta seja individualizada e o tratamento pode ser considerado nas seguintes situações:
•Anti-TPO positivo + história de abortamento;
•Anti-TPO positivo + preferência da paciente por ser tratada.
A) Correta a alternativa “a”: Como o TSH da paciente se encontra acima de 4 um/mL, há indicação de reposição de
levotiroxina independentemente do valor do T4 livre.
B) Incorreta a alternativa “b”: O hipotireoidismo na gestação é definido como uma concentração sérica elevada de TSH na
vigência de um T4 livre normal (hipotireoidismo subclínico) ou reduzido (hipotireoidismo clínico).
C) Incorreta a alternativa “c”: O hipotireoidismo materno pode evoluir com desfechos negativos para o binômio mãe-feto, tais
como: abortamento, prematuridade, baixo peso ao nascer, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e comprometimento do
desenvolvimento neurocognitivo.
D) Incorreta a alternativa “d”: Considerando o fato de que se trata de uma paciente gestante (ou seja, com elevadas demandas
metabólicas) e que é pouco provável que um TSH de 15 um/mL venha normalizado em uma segunda dosagem, a conduta
mais acertada é a reposição de levotiroxina, com reavaliação após 4 semanas do início da terapia hormonal.
E) Incorreta a alternativa “e”: Os pacientes com hipotireoidismo podem tem uma apresentação clínica frustra, insidiosa e
inespecífica. Portanto, não podemos confiar na apresentação clínica para definir a proposta terapêutica, ainda mais quando
uma conduta expectante pode ser bastante deletéria para o binômio mãe-feto.
Comentário Aristo
CCQ: Gestantes com TSH maior ou igual a 4μUI/ml tem indicação de tratamento com levotiroxina
Pessoal, as doenças da tireoide na gestação são cobradas com certa frequência nas provas, principalmente questões relacionadas
ao hipotireoidismo gestacional.
A gestação tem grande impacto sobre a glândula tireoide. A gravidez normal leva a um aumento da produção dos hormônios
tireoidianos, das proteínas ligadoras da tiroxina (TBG) e da excreção renal de iodo.
No início da gestação, o hCG atua promovendo a liberação de tiroxina e, portanto, os valores de TSH durante a gestação são
reduzidos em relação ao da mulher não gestante.
Sabemos, também, que a presença de anticorpos anti-TPO e anti-TG podem estar presentes em até 18% das gestantes, podendo
levar a um comprometimento da habilidade da tireoide em aumentar a sua produção hormonal na gestação.
Atualmente, não há indicação de rastreio universal de hipotireoidismo no pré-natal. A dosagem de TSH é recomendada para
pacientes com sinais/sintomas de doença tireoidiana, história de doenças autoimunes, radiação de cabeça e pescoço, idade
superior a 30 anos, história de perda gestacional, parto pré-termo, obesidade mórbida ou uso de medicações que afetam a
tireoide (ex. amiodarona).
A) Alternativa A - Correta: Gestantes com TSH maior ou igual a 4μUI/ml devem ser tratadas com levotiroxina; assim como gestantes com TSH entre 2,6 -
4,0μUI/ml com anticorpos positivos.
B) Alternativa B - Incorreta: Nos casos de hipotireoidismo, temos níveis reduzidos de T4L, e não elevados.
C) Alternativa C - Incorreta: O hipotireoidismo na gestação tem associação com parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, perda gestacional,
sofrimento fetal agudo, baixo peso ao nascer, ruptura prematura de membranas, doença hipertensiva na gestação.
D) Alternativa D - Incorreta: Ao se diagnosticar hipotireoidismo gestacional, não há necessidade de repetição de exames para confirmação diagnóstica. O que
acontece é que, nos casos de hipertireoidismo diagnosticado no primeiro trimestre, devido à grande influência do hCG e às repercussões causadas pelas
medicações antitireoidianas, aconselha-se a repetição da dosagem do TSH no segundo trimestre, caso a paciente esteja assintomática.
E) Alternativa E - Incorreta: Tanto o hipotireoidismo clínico quanto o subclínico, mesmo na ausência de sintomas, devem ser tratados na gestação. Isso diminui o
risco das repercussões adversas associadas a estas condições
Revalida UFMT 2017 – Questão 18
A hipertensão arterial secundária à disfunção endócrina pode ser observada tanto no hiper quanto no hipofuncionamento da
glândula:
A) Paratireoide.
B) Suprarrenal.
C) Tireoide.
D) Hipófise.
Comentário EstrategiaMed
Gabarito oficial: C
Gabarito EMED: C e D
Entendemos que essa questão possui uma alternativa absolutamente certa (C) e uma que pode estar certa a depender do ponto
de vista adotado (D). Vamos analisar cada uma das alternativas para que você perceba onde está a inconsistência da banca.
A) Incorreta a alternativa “a”: O Hipoparatireoidismo e o Hiperparatireoidismo resultam em Hipocalcemia e Hipercalcemia,
respectivamente. Via de regra, a depleção de cálcio cursa com hipotensão e seu excesso com hipertensão.
B) Incorreta a alternativa “b”: Vamos relembrar a morfosiologia da glândula adrenal a partir da ilustração a seguir: De fato, o
excesso de aldosterona, cortisol ou catecolaminas pode causar hipertensão. Por outro lado, em estados de insuficiência
adrenal, quando a produção de uma ou mais dessas séries hormonais está prejudicada, a tendência será o desenvolvimento
de hipotensão.
C) Correta a alternativa “c”: Os efeitos dos hormônios tireoidianos no sistema cardiovascular são:
1. Aumento da frequência cardíaca de repouso;
2. Aumento da contratilidade ventricular esquerda;
3. Aumento do volume sanguíneo;
4. Redução da resistência vascular periférica (RVP).
A redução da RVP resulta em aumento da pressão de pulso e redução da pressão média, o que é percebido pelos rins e leva à
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O aumento da reabsorção de sódio e água, causado pela aldosterona,
somado ao aumento da eritropoiese, resultam em aumento do volume sanguíneo e da pré-carga.
O somatório desses efeitos acaba por ser harmônico em uma situação de eutireoidismo, mas quando há Hipertireoidismo pode
resultar em um aumento do débito cardíaco (DC) da ordem de 50 a 300%, enquanto no Hipotireoidismo a redução do DC pode
variar de 30 a 50%.
Para além de os efeitos cardiovasculares dos hormônios tireoidianos serem bastante semelhantes aos induzidos pelas
catecolaminas, o T3 aumenta a resposta do coração aos estímulos adrenérgicos. Não é por acaso que os betabloqueadores são
um dos pilares terapêuticos no controle sintomático das crises de tireotoxicose.
Repare que colocamos os efeitos cardiovasculares numerados de 1 a 4. O objetivo disso é lhe explicar um conceito semiológico
que frequentemente é abordado em provas: a influência das disfunções tireoidianas na pressão arterial. As consequências
práticas desses conceitos são as seguintes:
• Hipertireoidismo aumenta a PA sistólica (pelo excesso dos efeitos 1, 2 e 3)
• Hipotireoidismo aumenta a PA diastólica (pela falta do efeito 4)
D) Incorreta a alternativa “d”: Aqui precisamos fazer uma ressalva, pois a clínica de apresentação do Hipopituitarismo e da
Hiperfunção hipofisária dependerá da série hormonal afetada e da fase da vida em que o paciente se encontra:

Os excessos de GH, ACTH e TSH poderão resultar em elevação dos níveis tensionais através das seguintes síndromes clínicas
(respectivamente): Acromegalia, Doença de Cushing e Hipertireoidismo central. Por outro lado, a deficiência de ACTH resulta em
Insuficiência adrenal secundária e, portanto, causa hipotensão.
A deficiência de TSH resulta em Hipotireoidismo central e, portanto, hipertensão diastólica. Logo, essa alternativa “derrapou na
curva”, já que o examinador desconsiderou a possibilidade de a hipofunção e a hiperfunção da hipófise dizerem respeito ao TSH.
Afinal, tanto o Hipotireoidismos quanto o Hipertireoidismo causam hipertensão.
Comentário
Causas de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) secundária.
Questão simples, galera. Demandava mais conhecimento sobre a clínica dos distúrbios benignos da tireoide do que de HAS.
Aproveitemos, porém, para revisar os pontos mais importantes quando falamos de HAS secundária, tema quente nas provas.
Primeiramente, a HAS pode ser dividida em primária/essencial e secundária. A primária representa a maioria dos casos (95%),
tendo como estereótipo pacientes com os clássicos fatores de risco (obesidade, tabagismo, etilismo, idade, sedentarismo,
excesso de sal, etc.). A secundária, por sua vez, representa a minoria dos casos e ocorre em pacientes sem esses fatores - lembre
quando desconfiar dessa condição: hipertensão em jovens e hipertensão resistente em pacientes recentemente diagnosticados.
Assim, no caso da HAS secundária, há uma condição fisiopatológica específica como causa da elevação da PA.
Dentre essas condições, as mais importantes para as provas e suas principais características, a saber:
• Doença parenquimatosa renal: IR + edema + proteinúria (mais comum);
• Renovascular: sopro abdo + hipocalemia + EDA pulmão + piora TFG após IECA/BRA (dilatam a eferente);
• Hiperaldosteronismo primário: HAS resistente + nódulo adrenal + hipo K (alta aldost com renina normal);
• SAOS: obesidade + roncos + sono não reparador + irritação/sonolência diurna;
• Coarctação aorta: redução pulsos dos MMII e diferença de PA entre MMSS e MMII (+ crianças);
• Feocromocitoma: hipertensão paroxística + sudorese + cefaleia + palpitação.
Sobre a relação dos distúrbios da tireoide e HAS, tanto o hipo quanto o hipertireoidismo podem ser causa de HAS secundária e
cursar com o aumento da PA. No hipotireoidismo, parece haver papel da hiperativação simpática com consequente ativação do
sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRAA) observado na doença. Já no hipertireoidismo, também temos ativação do SRAA,
porém ela parece ser secundária ao efeito vasodilatador do T3, o que diminui o aporte vascular renal e ativa o eixo.
Para as provas, porém, o mais importante é saber que no Hipertireoidismo a hipertensão é Divergente (mais aumento da PAS do
que PAD), enquanto que no Hipotireoidismo ela é Convergente (maior aumento da PAD). Portanto, memorize: "O HIPER diverge e
o HIPO converge“
Voltando às alternativas, o enunciado solicita qual glândula que aumenta a PA tanto no seu hiper quanto no hipofuncionamento:
A) Alternativa A - incorreta hiper e hipoparatireoidismo são causas de hiper e hipocalcemia, respectivamente. Os casos de
hiperparatireoidismo são na maioria assintomáticos, enquanto o hipotireoidismo cursa com sintomas decorrentes da
hipocalcemia.
B) Alternativa B - incorreta hiperaldosteronismo primário ("hiperfuncionamento") pode cursar com aumento da PA por retenção
de sódio secundária a ativação do SRAA. Já a insuficiência adrenal cursa com queda dos níveis de PA por deficiência de
corticosteroides e mineralocorticoides.
C) Alternativa C - correta como discutimos, tanto o hipo quanto o hipertireoidismo cursam com aumento da PA, sendo o HIPO
Convergente e o HIPER Divergente.
D) Alternativa D - incorreta distúrbios da hipófise podem gerar variados sintomas a depender dos hormônios suprimidos -
lembre que as manifestações do pan-hipopituitarismo dependem do eixo hormonal afetado.
Portanto, o gabarito é alternativa C.
Revalida UFMT 2016 – Questão 14
Mulher de 28 anos, refere três episódios de dor cervical nos últimos dois anos, com sinais flogísticos e aumento do volume do
pescoço, tratada com sintomáticos. Atualmente apresenta aumento da tireoide, de consistência endurecida e algo lobulada,
referindo sintomas de hipofunção glandular nos últimos meses. Qual o diagnóstico provável?
A) Doença de Graves.
B) Tireoidite de De Quervain.
C) Bócio multinodular atóxico.
D) Tireoidite de Hashimoto.
Comentário EstrategiaMed
Gabarito: alternativa (D).Comentários:
A presença de bócio associada a hipofunção da tireoide (isto é, hipotireoidismo) nos leva a pensar em bócio endêmico (por deficiência
crônica de iodo) ou Tireoidite de Hashimoto, forma bociogênica.
A tireoidite de Hashimoto é uma tireoidite linfocítica crônica, de caráter autoimune, que leva à infiltração da tireoide, com consequente
destruição folicular e, em alguns casos, hipotireoidismo. Apresenta duas formas, a atrófica e a bociogênica, que compartilham a evolução
para o hipotireoidismo e a positividade para autoanticorpos (antitireoglobulina e antiperoxidase tireoidiana).
A maior parte dos pacientes com a forma bociogênica apresenta aumento da glândula ao longo do tempo, enquanto a minoria pode
sentir dor e aumento da sensibilidade, em especial se houve formação de edema de maneira rápida.
À ultrassonografia, observamos um parênquima de aspecto heterogêneo, às vezes, pseudonodular, com tireoide de bordas irregulares e
volume aumentado.
A) Alternativa (A) é incorreta. A doença de Graves é uma tireoidopatia autoimune na qual a presença de autoanticorpo contra o
receptor de TSH (TRAb) leva à hiperplasia/crescimento das células foliculares, além de estimular a hiperprodução de hormônios
tireoidianos, ocasionando o desenvolvimento de bócio e hipertireoidismo.
B) Alternativa (B) é incorreta. A tireoidite de De Quervain, também denominada tireoidite granulomatosa subaguda, é decorrente de
processo inflamatório deflagrado por infecção viral prévia de vias aéreas superiores, resultando em destruição dos folículos
tireoidianos, com consequente liberação do T4 e T3 estocados. O excesso de hormônios tireoidianos que cai em circulação leva ao
quadro de tireotoxicose, porém, de forma transitória (apenas enquanto houver hormônio tireoidiano para ser liberado). Cursa com
bócio doloroso (tanto que outra nomenclatura para esta condição é tireoidite dolorosa). Seria uma hipótese diagnóstica para o
quadro descrito, entretanto, a evolução para hipotireoidismo ocorre dentro do primeiro ano de desenvolvimento da tireoidite
granulomatosa subaguda.
C) Alternativa (C) é incorreta. O bócio multinodular atóxico é uma condição em que há formação de dois ou mais nódulos na tireoide,
sendo mais frequente em indivíduos idosos.
D) Alternativa (D) é correta. Vide comentário inicial.
Revalida UFMT 2014 – Questão 3
Mulher de 30 anos, referindo três episódios de dor cervical, com sinais flogísticos, no último ano. Refere alguns sintomas de
hipofunção da glândula com aumento do volume tireoidiano, de consistência endurecida e superfície levemente lobulada.
A partir das informações dadas, responda os itens a seguir.
I - Qual o diagnóstico provável? Justifique.
II - Cite 5 exames necessários ao diagnóstico, obrigatoriamente 2 de imagem, justificando-os.
Comentário EstrategiaMed
I - Qual o diagnóstico provável? Justifique.
A tireoidite crônica autoimune (ou linfocítica), também conhecida
como tireoidite de Hashimoto, é a causa mais comum de
hipotireoidismo e decorre de uma destruição autoimune da
glândula tireoide mediada por autoanticorpos:
● Antiperoxidase (anti-TPO) – 90-100% dos pacientes;
● Antitireoglobulina – 80 a 90% dos pacientes.
Na fase aguda da tireoidite, devido à liberação massiva de
hormônios na corrente sanguínea, pode haver um quadro leve e
transitório de tireotoxicose. Passada a fase aguda, se não houver
recuperação da função glandular, o paciente será portador de
hipotireoidismo.
A clínica de apresentação do hipotireoidismo pode ser bastante
inespecífica, variando de quadros leves a graves, a depender do
grau de deficiência hormonal e da fase da vida em que a doença se
apresenta. Via de regra, encontramos sinais e sintomas sugestivos
de hipometabolismo ou da deposição de glicosaminoglicanos no
tecido intersticial, como os sumarizados na tabela a seguir:
II - Cite 5 exames necessários ao diagnóstico, obrigatoriamente 2 de imagem, justificando-os.
Nesse caso, precisamos solicitar exames para avaliar o estado funcional da tireoide e definir a etiologia do quadro.
Avaliação funcional:
Seja em um contexto de suspeita de doença tireoidiana clinicamente manifesta ou de rastreio de hipotireoidismo, o primeiro
exame a ser solicitado é o hormônio tireoestimulante (TSH), pois é o exame mais sensível e específico para o diagnóstico de
disfunção tireoidiana. Se a dosagem do TSH estiver alterada, devemos solicitar uma segunda dosagem de TSH associada a outros
hormônios:

A repetição do TSH deve ser feita para descartar aumentos transitórios, variabilidade intraindividual e erros bioquímicos.
Portanto, como a apresentação clínica atual é compatível com hipofunção tireoidiana, a princípio, apenas TSH e T4 livre seriam
exames OBRIGATÓRIOS.
Definição etiológica:
Como a maioria dos pacientes com hipotireoidismo primário sabidamente é portadora de tireoidite de Hashimoto e, portanto,
possui anticorpos positivos, a solicitação desses marcadores de autoimunidade é uma conduta OPCIONAL.
A ultrassonografia de tireoide, só deve ser solicitada quando o exame físico sugere indícios da presença de nódulos ou bócio.
Também deve ser realizada caso um nódulo seja descoberto acidentalmente em outros estudos de imagem, como
ultrassonografia carotídea, tomografia computadorizada, ressonância magnética ou fludeoxiglucose [FDG] - PET. Consideramos
que a solicitação da ultrassonografia é uma conduta bastante acertada, na medida em que o exame físico revela aumento do
volume tireoidiano, de consistência endurecida e superfície levemente lobulada (ou seja, precisamos excluir a possibilidade de
haver um ou mais nódulos como componentes desse bócio).
Quanto aos demais exames sugeridos pelo espelho de respostas, consideramos que são desnecessários e colocá-los como
gabarito é bastante precipitado.
A cintilografia de tireoide e os marcadores de inflamação e infecção fariam sentido se houvesse clínica vigente de tireotoxicose,
para fazer o diagnóstico diferencial entre tireoidite, doença de Plummer e doença de Graves. Se a paciente apresenta clínica de
hipotireoidismo, obviamente a captação de iodo pela tireoide é baixa.
Ademais, não faz sentido pontuar a solicitação de tomografia, ressonância magnética ou punção aspirativa antes da realização da
ultrassonografia de tireoide.
Conclusão:
Consideramos adequado solicitar os seguintes exames:
• TSH;
• T4 livre;
• Autoanticorpos tireoidianos (opcional);
• Ultrassonografia de tireoide.