1

Universidade Federal de Santa Maria - UFSM Centro de Educao Superior Norte- RS - CESNORS Curso de Enfermagem

Enfermagem no Cuidado do Adulto

Palmeira das Misses - RS 2011

2 Universidade Federal de Santa Maria - UFSM Centro de Educao Superior Norte- RS - CESNORS Curso de Enfermagem

Patologia

Projeto de pesquisa vinculado a disciplina Enfermagem no cuidado do Adulto do Curso de Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria/Centro de Educao Superior Norte do RS (UFSM/CESNORS), campus de Palmeira das Misses.

Componente(s): Otavio Augusto Ozelame

Palmeira das Misses RS 2011

Sumrio Hipteses Diagnsticas: ................................................................................................................ 4 Tratamento Medicamentoso (descrio dos frmacos): .......................................................... 5 Diagnstico de Enfermagem: ................................................................................................ 7

Hipteses Diagnsticas:
A clnica apresentra evidncias que um idoso, do sexo masculino e histria progressiva de Acidente Isqumico Transitrio (AIT), a um ms atrs, com isso tem-se uma chance de 8% de uma reincidncia de qualquer um dos AVCs. Sendo estes fatores de risco importantes para um AVE-I (Acidente Vascular Enceflico Isqumico) e suspeita-se que seja emblico, pois o paciente apresenta uma cardiopatia, e o corao reconhecido como fonte desses mbolos, e pode estar associado com uma arritimia cardaca como fibrilao atrial, e a histria de Acidente Isquemico Transitrio (AIT). Diminui o risco de ser um AVC hemorrgico, por ter sido administrado um tromboltico com boa resposta quando o paciente deu entrada no hospital. De acordo, com os sintomas apresentados h dois dias, foi solicitada a realizao de exames como: Escala de Glasgow (que permite avaliar o nvel de consincia do paciente), nesse exame a resposta foi positiva (13 pontos). Alem disso, analisando-se os exames laboratorias, conclui-se que: Ht: Normal: 40 a 54%, paciente possui 39%, significa que a percentagem de glbulos vermelhos est abaixo do normal. Hb: Normal: 13,5 a 18g/100 ml, paciente possui 12mg/dL, est abaixo do normal, logo, o apore de O2 tambm diminui podendo ocorrer isquemias em algumas regies do corpo. Glicose: Normal: 70 a 100mg/dL, paciente possui 120mg/dL, logo, se o resultado corresponder a um exame Laboratorial de Jejum, a glicose est alterada, porm, se o resultado corresponder a um exame Laboratorial ps-prandial, a glicose est normal. Ademais, pode-se considerar que o paciente seja Diabtico, caso a glicose estiver alterada em vrios testes consecutivos, mas neste caso, por haver um nico valor e glicose alterada, no se pode afirmar com ceteza que o paciente diabtico. Na: Na: 136 a 145 mEq/L, paciente apresenta 140mEq/L, logo est dentro dos padres fisiologicos. K: Normal: 3,5 a 5mEq/L, paciente possui 3,9mEq/L, portanto esta dentro dos valores fisiologicos. Outro exame realizado foi a Tomografia Computadorizada sem contraste (primeiro exame a ser feito na suspeita de um AVC). Na avaliao nota-se uma mancha escurecida, bem delimitada, com hipoperfuso do territrio comprometido, sugerindo um AVC isqumico, devido falta de oxigenao na regio, determinando a rea de isquemia. Alm disso, os giros cerebrais esto pouco visveis, devido a um edema cerebral. A radiografia de trax tambm foi realizada, apresentando uma pequena cardiomegalia, essas evidncias indicam a possibilidade de ser um AVC-I, devido predio de escores, baseados em caracteristicas clnicas, etiolgicas e de imagem.

Tratamento Medicamentoso (descrio dos frmacos):

Possivelmente esse paciente far uso: Aspirina, dipidomol mais aspirina, clopidogre (Plavix) e ticlopidina (Ticlidi), diminui a incidncia de infartos cerebrais em pacientes que apresentam AIT e AVC, com suspeitas de causar emblicas ou trombticas, inibidora de plaquetas. Sinvastatina (Zocor) preveno secundria de um AVC. Anti-hipertensivos para a preveno secundria de AVC agudo. Amiodorona que o paciente faz uso contnuo para fibrilao atrial. A mesma possui propriedades antianginosas. Cumarinicos devem ser considerados em todos os pacientes cariogenicos, so drogas anticoagulante, um exemplo, Varfarina sdica (NC: Marevan) eficaz na prevano do trombolismo venoso, do embolismo sistmico em pacientes com prtese de vlvulas cardiacas ou fibrilao atrial, do acidente vascular cerebral, do infarto agudo do miocardio e da recorrencia do infarto. Os anticoagulantes orais tambm esto indicados na preveno do embolismo sistmico em pacientes com a doena valvular cardaca. Tromboliticos so para fazer lise dos trombos. Ex. Ativador do plasmidognio Tissular (rtPA) antes de 4,5h. Este medicamento foi usado anteriormente pelo paciente, porm no poder ser reutilizado nesta situao, porque j se passaram 48h. Manitol um diuretico osmtico que eleva a osmolaridade do filtrado glomerular, impedindo a reabsoro de gua. Aumenta a excreo de sdio e cloreto. Utilizado para diminuir o edema cerebral. Heparina um anticoagulante, via de administrao subcutnea para no interferir nos tromboltos. Trombose ameaa de trombose, embolia. Preveno dos trombos e ps-operatrios; infartos do miocrdio. A heparinizao do sangue em caso de necessidade de circulao extracorprea e de rim artificial. Profilaxia e tratamento da hiperlipedemia. Observao: a varfarina ou a heparina, pois ambas tem propriedades anticoagulativas. cido Acetilsaliclico (ASS) um antiagregante plaquetrio, indicado para prevenir a formao de trombos. E tambm utilizado como analgsico e antitrmico. Omeprazol usado para tratamento da lcera duodenal, gstrica, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger-Ellison e pacientes refratrios outros tratamentos. Observao: indicado para proteo da mucosa gstrica devido quantidade de frmacos administrados.

Diversos farmcos potencialmente neuroprotetores esto sendo desenvolvidos, pois ao visar o estgio de isquemia esses frmacos diminuem a leso histopatolgia e a incapacidade neurolgica.

Diagnstico de Enfermagem:
Com base nos histricos e exames complementares os principais diagnsticos de enfermagem para um paciente com AVC pode incluir os seguintes: Mobilidade fsica prejudicada relacionada hemiparesia (perda da coordenao e do equilbrio, espanticidade e leso cerebral). Dor aguda (ombro dolorido) relacionada com a hemiplegia e desuso; Dficit do autocuidado (tomar banho, cuidar da higiene, usar o banheiro, vestirse, arrumar e alimentar-se), relacionados a sequelas do AVC. Dficits do auto tratamento relacionado aos dfits motores e sensriais (percepo sensorial comprometida relacionada com recepo, transmisso e /ou integrao sensorial alterada e a comunicao verbal ou escrita prejudicada, pois est relacionada aos dficits motores sensoriais). Risco de integridade da pele prejudicada relacionada hemiparesia, desidratao. Deglutio prejudicada; Incontinncia relacionada bexiga flcida, instabilidade do detrusor, confuso ou dificuldade na comunicao; Processos de raciocnio comprometidos relacionados com a leso cerebral, confuso ou incapacidade para seguir as instrues; Risco de integridade cutnea prejudicada relacionada com a hemiparesia/hemiplegia ou mobilidade diminuida; Processos familiares interrompidos relacionados com a doena e sobrecarga de cuidado; Disfuno sexual relacionada com os dficits neurolgicos ou medo de falha.

Destaque para a atuao do Enfermeiro/Cuidados de Enfermagem:

O cuidado de enfermagem possui um impacto significativo sobre a recuperao e o bem estar do pacienete que sofreu um AVE. Com frequncia, muitos sistemas corporai ficam prejudicados e o cuidado conciente e as intervenes adequadas podem evitar as complicaes incapacitantes. Alm de prestar os cuidados fsicos os enfermeiros devem o encorajar e promover a recuperao ao ouvir os pacientes e fazer perguntas para gerar o significado da experincia do AVE-I. Os principais cuidados de enfermagem so: Melhorar a mobilidade e evitar as deformidaes articulares: O posicionamento correto importante para evitar as contraturas, as medidas so usadas para aliviar a presso, auxiliar na manuteno do bom alinhamento corporal, e evita neuropatias compressivas, principalmente do nervo ulnar e fibular. Como o msculo flexor mais forte que o extensor, uma tala colocada noite no membro afetado pode evitar a flexo e manter o posicionamento correto durante o sono. Evitar a aduo do ombro: Para evitar a aduo do ombro afetado durante o tempo que o paciente est no leito colocado um travesseiro a axila, isso mantm o brao afastado do trax quando a rotao externa est limitada. Um travesseiro colocado sob o brao sendo esse menbro mantido na posio neutra, com as articulaes distais posicionamento mais elevadas que as articulaes mais proximais. Dessa forma, o cotovelo posicionado mais alto que o ombro e o punho mais elevado que o cotovelo, ajudando a evitar o edema e a fibrose articular resultante que limitar a amplitude de movimento quando o paciente recuperar o controle do brao. Posicionar as mos e os dedos: Os dedos devem ser posicionados de maneira que fiquem levemente flexionados. A mo colocada na posio de supinao, ou seja, com a palma voltada para cima. Se o membro superior estiver flcido, pode ser utilizada uma tala de repouso volar para apoiar o punho e a mo em posio funcional. Quando o membro superior est espstico, um rolo de mo no deve ser usado, pois ele estimula o reflexo de preeno. Neste caso se usa uma tala dorsal de pinho permitindo que a regio palmar fique livre de presso. Dessa forma, se tenta ao edema de mo. Mudar as posies: O paciente deve ser trocado de posio a cada duas horas. Para reduzir a presso, promover o retorno venoso evitar o edema. Dessa forma, prevenindo ulcera por presso. Ele deve ser virado de um lado para o outro, e o intervalo de tempo despendido sobre o lado afetado deve ser limitado, caso a sensao esteja comprometida. Para coloc-lo em decubito lateral, colocado um travesseiro entre as pernas antes de o usurio ser

virado. O paciente pode ser colocado em posio ventral por quinze a vinte minutos, quando no houver nenhuma contra indicao. Nessa posio um travesseiro pequeno colocado sobre a pelve. Desde o umbigo at o tero superior da coxa. Isso ajuda a evitar as contraturas em flexo do joelho e do quadril, e promove a hiperexteno das articulaes do quadril que essencial para a marcha normal. Essa posio tambm ajuda a drenar as secrees brnquicas e impede as deformidades em contraturas dos ombros e joelhos. Estabelecer um programa de exerccios: Os membros afetados devem ser exercitados passivamente e mantidos em uma amoitude de movimento completo, quatro a cinco vezes ao dia, a fim de manter a mobilidade articular, recuperar o controle motor e evitar contraturas no membro paralisado, evitar a deteriorao do sistema neuromuscular e estimular a circulao, ele tambm previne a trombose venosa e a embolia pulmonar. O paciente, durante os exercicios deve ser observado para sinais e sintomas que indiquem embolia pulmonar ou sobrecarga de trabalho cardaco. Estes incluem dispnia, dor torcica, cianose e taquicardiaca. So preferveis perodos de exerccios curtos e frequentes, pois a regularidade dos exerccios mais importante, e a fora muscular e amplitude dos movimentos s so alcanadas travs dos exerccios dirios. O paciente deve ser estimulado ao auto cuidado e lembrado de exerctar o lado no afetado. A enfermeira deve supervisionar e apoiar o paciente durante os exerccios, ensinando-o a colocar a perna no afetada sob a afetada para mov-la. Exerccios de flexibilidade, fortalecimento, coordenao, resistncia e equilbrio preparam o paciente para a deambular. Esses exerccios devem ser realizados pelo menos cinco vezes ao dia, dez minutos por sesso. Preparar para deambulao: Geralmente, quando a hemiplegia resultou de uma trombose, iniciado um programa de reabilitao logo que o paciente recupere a concincia. O paciente ensinado a manter o equilibrio enquanto sentado, e em seguida aprende a se equilibrar em p. Uma mesa inclinada pode ser empregada para trazer o paciente lentamente at a posio ereta. O paciente est apto a caminhar logo que o equilibrio em p seja alcanado. As barras paralelas so teis nesses primeiros esforos. Deve-se ter sempre uma cadeira de rodas ou normal disponvel, pois o paciente pode sentir-se fadigado e tonto. Os perodos de deambulao devem ser crutos e frequentes, e quanto ao paciente, apoi-lo na primeira fase da reabilitao. Evitar a dor no ombro: Em pacientes com AVC trs problemas podem ocorrer: ombro doloroso, subluxao do ombro e sindrome ombro mo. Para evitar a dor no ombro nunca deve se levantar o paciente pelo ombro flcido, nem racionar o brao afetado. A subluxao pode ocorrer devido estiramento excessivo da cpsula articular e da musculatura pela fora da gravidade quando o paciente senta ou fica em p. Isso resulta em dor intensa. A sndrome do

10

ombro mo pode provocar edema na mo e por fim atrofia dos tecidos subcutneos. Muitos problemas no ombro podem ser evitados atravs do posicionamento e movimento adequado do ombro. O brao flcido deve ser posicionado sobre a mesa ou travesseiro enquanto o paciente estiver sentado, tambm pode ser usada a tipia quando paciente comear a deambular, para evitar que o brao paralisado fique pendente sem suporte. Os exerccios de amplitude de movimento so importantes na preveno do ombro doloroso, porm, devem ser evitados movimentos extenuantes com o brao. O paciente tambm deve ser orientado a entrelaar os dedos, juntar as regies palmares e colocar as mos apertadas um pouco para frente. Visando movimentar as escapulas. Ento ele eleva as mos para cima da cabea. Esse movimento deve ser repetido durante todo o dia. Ele tambm deve ser orientado a tocar, bater esfregar e olhar ambas as mos. A elevao do brao e da mo tambm importante para evitar edema. Os pacientes com dor podem precisar de adio de analgesia ao seu programa de tratamento. Estimular ao auto cuidado: O paciente deve ser encorajado a realizar as atividades de higiene pessoal, e a estabelecernmetas de ir acrescentando uma nova tarefa a cada dia. Comeando a realizar o auto cuidado pelo lado sadio, pois as atividades motoras podem ser aprendidas por repetio. Os aparelhos de assistncia ajudaro a compensar alguns dficits do paciente. Pois o retorno da capacidade funcional do paciente com AVC muito importante. Porque melhora a auto estima do paciente. Tratar as dificuldades sensrias perceptuais: Os pacientes com o campo de viso prejudicado devem ser estimulados a virar a cabea para o campo de viso alterada para compensar essa perda. Deve-se aumentar a iluminao do ambiente e fornecer culos para aumento da viso. Tambm deve ser lembrado ao paciente sobre o outro lado do corpo, visando manter o alinhamento dos membros. Tratar a disfagia: O AVC pode causar problemas de deglutio devido funo prejudicada da boca, lngua, palato, laringe, faringe ou parte superior do esfago. Esses pacientes devem ser observados, pois a dificuldade de glutio pode levar o paciente ao risco de aspirao, pneumonia, desidratao e desnutrio. Esse paciente deve ser orientado sobre as tecnicas alternativas de deglutio como: Ingerir quantidades menores de alimento e alimento mais faceis de deglutir. Fazer com que o paciente sente ereto, preferencialmente fora do leito, e instru-lo a contrair o queixo no sentido do trax, ajudar a evitar aspirao. Quando ele no consegue voltar ingesto oral, uma sonda para alimentao deve ser colocada. Controlar a alimentao por sonda: A responsabilidade da enfermagem na alimentao inclui elevar a 30 graus para aspirao, verificar o posicionamento da sonda antes de admininstrar a alimentao.

11

Atingir o controle intestinal e vesical: Depois de um AVC pode ocorrer perda do controle do esfincter urinario. Durante esse perodo realiza-se o cateterismo intermitente com tecnica estril. Porm, quando esses reflexos reaparecem, o padro da mico analizado e urinol ou a comadre oferecido ao paciente. Os pacientes tambm podem apresentar constipao. Neste caso deve se incluir na dieta fibras e aumento da quantidade de lquido. Melhorando os processos de raciocnio: Aps um diagnostico de AVC com dficits cognitivos a Equiipe de Sade deve estruturar um programa de estreitamento, empregando a reeducao cognitiva percentual, imagem visual, orienteao da realidade e procedimentos de indicao para compensar as perdas. Nestes casos, o papel do enfermeiro de suporte, rever os resultados dos exames, observar o desempenho e evoluo do paciente, fornecer a retroalimentao positiva e transmitir confiana e esperana. Melhorar a Complicao: O fonodilogo avalia as necessidades de comunicao do paciente com AVC, descreve o dficit exato e sugere o melhor mtodo global de comunicao. Com muitas estratgias de interveno da linguagem para o adulto afsico, o programa pode ser modulado de forma individualizada. Espera-se que o paciente tenha uma parcela ativa no estabelicimento das metas. Uma copia dos horrios dirios, um folheto contendo informaes de pessoas e uma lista gravada em fita de udio ajudando a melhorar a memria e a concentrao do paciente. Quando conversa com o paciente importante ter a ateno dele, falar lentamente e manter a linguagem de instruo consciente. Para comunicar-se como o paciente afsico deve-se: ficar a frente do paciente e estabelecer contato visual, falar de maneira e tom normal, usar frases curtas e pausa entre as frases, usar gestos figuras e objetos, no caso de objetos explicar o que , ser consciente no uso das mesmas palavras e gestos e manter os rudos e sons estranhos em um mnimo. O enfermeiro deve sempre lembrar de conversar com o pacinete durante as atividades de cuidado. Manter a integridade da pele: O paciente com AVC pode estar em risco da ruptura da pele e tecidos, por tanto importante a frequente avaliao da pele, com nfase nas reas sseas e partes dependentes do corpo. A mudana de decbito de duas em duas horas e o posicionamento correto minimizam a presso e evitam a ruptura da pele. Ajudar o paciente a lidar com a disfuno sexual: O desempenho sexual pode ser profundamente alterado pelo AVC. As prescries para o paciente e parceira folizam o fornecimento de informaes relevantes educao, tranquilizao, ajuste dos medicamentos, aconselhamento relativos s habilidades de enfrentamentos, sugestes para as posies alternativas e um meio de expresso e satisfao sexual.

12

Promover o cuidado domiciliar e comunitrio: Ensinar o auto cuidado aos pacientes a educao do paciente da famlia constitui um componente fundamental na recuperao devendo ser proporcionada uma ampla oportunidade para aprender sobre o AVC, suas causas e preveno sobre o processo de reabilitao. Cuidado continuado: a recuperao e o processo de reabilitao depois do AVC podem ser prolongados, exigindo pacincia e perseverana por parte do paciente e da famlia. Dependendo dos dficits neurlogicos especficos decorrentes do AVC o paciente em casa pode precisar dos servios de inmeros profissionais de sade. Com frenquncia a enfermeira coordena o cuidado do paciente no domicilio. A famlia orientada quando ao fato de que o paciente pode cansar-se com facilidade, ficar irritado, e aborrecido com pequenos eventos. Alm disso, a depresso um problema comum e grave no paciente com AVC, logo, a famlia deve ajudar e apoiar o paciente, e os enfermeiros envolvidos no cuidado domiciliar precisam lembrar a famlia e o paciente da necessidade de proseguir as prticas de triagem e promoo da sade. Melhorar o enfrentamento famliar: Os membros da famlia representam um papel importante na recuperao do paciente. Algum tipo de aconselhamento e sistema de suporte deve ser disponibilizado para os familiares para evitar que o cuidado do paciente se torne um tributo significativo para a sade deles e interfira de maneira muito radical em suas vidas. Envolver outras pessoas no cuidado do paciente e ensinar as tcnicas de controle do estresse e os mtodos para manter a sade pessoal tambm facilita o enfrentamento familiar. O enfermeiro pode explicar a famlia que o risco do paciente no necessariamente expresso de felicidade nem o choro, pode refletir a tristeza, e que a habilidade emocional comumente melhora com o tempo.

13

Referncias Bibliogrficas:
Emergncias Clnicas: abordagem prtica/ Herlon Saraiva

Martins...[et AL. ].-3. Ed.ampl. e rev.-Barueri. SP: Manole, 2007. Cap.46, pg. 756 a 774.

Brunner e Suddart, Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica / editores Suzanne. Smeltzer... [et AL. ]; [ reviso tcnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Ivone Evangelista Cabral; traduo Fernando Diniz Mundim, Jos Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Rio de Janeiro: Guanabarra Koogan 2008. 2v. : il.cap 62pag. 1869-1891.

Brunner e Suddart, Tratado de Enfermagem Medico-Cirrgica/ Suzanne. Smeltzer, Brenda G. Bari, e mais 50 colaboradores; [reviso tcnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Ivone Evangelista Cabral, Mrcia Tereza Luz Lisboa; traduo Jos Eduardo Ferreira de Figueiredo ]. Rio de Janeiro: Guanabarra Koogan 2005. 2v. : il.cap 61pag. 1956-1995.