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O Uso das Imagens Mentais em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental

Benomy Silberfarb Giovanni Kuckartz Pergher

INTRODUO
O interesse pelas imagens mentais esteve presente em todas as etapas do desenvolvimento cultural humano, estendendo-se sobre vrias reas, desde a imagem gravada pelo homem das cavernas, na espiritualidade, na filosofia, nas artes e na religio e, mais recentemente, no esporte, na publicidade e na Psicologia. Apesar de ser um componente do processamento mental bsico do sujeito, as imagens mentais foram pouco consideradas pela cincia durante muitos anos em funo de outras nfases do pensamento racional e do positivismo (Paivio, 1986). Hoje nos encontramos no processo de busca de uma viso de homem e de mundo mais abrangente, em que as tcnicas imagticas voltam a ser pesquisadas e utilizadas no campo da cincia na rea psicoteraputica. As imagens mentais fazem parte das pesquisas da neurocincia cognitiva e esto presentes, de uma forma ou de outra, em todas as linhas de psicoterapia. Dentre elas a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental (TCC), objeto deste artigo, vem sendo um campo frtil para a utilizao desse recurso importante. De alguma forma, a TCC vem trazer a posio de importncia da imagtica em psicoterapia, j que as abordagens psicolgicas no referiram com a devida nfase esse recurso nas suas estruturas tericas bsicas. A ima-

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gtica como instrumental tcnico tem aparecido cada vez mais nas intervenes clnicas para tratamento dos transtornos da ansiedade e em todas as psicopatologias que de uma forma ou de outra tem como matria-prima a memria. Assim, o objetivo deste trabalho , especificamente, tratar do impacto que as imagens mentais promovem com sua utilizao como recurso em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Discorre-se ainda sobre a interface com os Transtornos de Ansiedade e as tcnicas imagticas envolvidas em cada um dos transtornos de ansiedade.

O HISTRICO DE ESTUDOS COM IMAGENS MENTAIS

O uso teraputico das imagens tem as suas razes na Europa no final do sculo XIX. No seu trabalho com os pacientes histricos no Salptrire, em Paris, Pierre Janet, no ano de 1898, observou que experincias traumticas indelveis deixavam memrias, que repetidamente eram evocadas e revividas intensamente. Essas chamadas ideias fixas muitas vezes apresentavam-se sob a forma de percepes assustadoras, extremamente intrusivas, preocupaes obsessivas e sensaes somticas (Janet, 1907). Freud e Breuer, com o uso da hipnose, foram pioneiros e deram os passos iniciais do uso das imagens no desenvolvimento da Psicanlise, principalmente nas interpretaes das imagens dos sonhos (Cummins, 1997). A primeira abordagem Psicoterpica amplamente baseada em tcnicas imagticas, no entanto, foi a de Carl Happich no ano de 1932. Ele expandiu o trabalho de Binet utilizando um procedimento com uso intenso de imagens mentais junto com o emprego de relaxamento, tcnicas de respirao e de meditao. Carl Gustav Jung utilizou-se da visualizao mental como um processo criativo para a psique humana para atingir o crescimento individual, interpessoal e a integrao espiritual. Recentemente as propriedades das imagens mentais ligadas memria e capacidade de promovermos a rotao desses cenrios imagticos

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no crebro, afirmando a visualizao espacial, foram confirmadas experimentalmente (Paivio, 1986). Segundo Epstein (1989), Pierre Janet desenvolveu um procedimento chamado substituio imaginria para ajudar os pacientes a reexperienciar e substituir imagens perturbadoras por imagens mais adaptativas, que foi a mais rpida reestruturao cognitiva documentada com imagens ansiognicas ao paciente. O foco era fazer os pacientes aprenderem a lembrar e reviver as imagens e reformular as suas imagens negativas substitudas por novos cenrios construdos na interveno teraputica, com a inteno de, pelo menos, colocar o paciente em dvida sobre suas crenas mais limitantes. Segundo esse mesmo autor, o processo imagtico envolve a participao de todos os sentidos, e no somente da viso. A conexo entre sensaes, emoes e imagens mentais fundamenta seu trabalho. Ao mudar uma imagem, a sensao e a emoo tambm mudam. Simonton (1987) relata que as imagens mentais mostram as condies emocionais do indivduo, relacionam-se com crenas desse indivduo e podem alterar seu estado fsico. O autor diferencia os efeitos sobre o pensamento negativo e positivo do indivduo. No incio do sculo XX, desenvolveram-se uma variedade de intervenes teraputicas que combinavam imagens com a linguagem como um meio de ajudar os pacientes no processo de dissociao, transformando imagens angustiantes em retratos mais favorveis. As intervenes em TCC utilizaram essas tcnicas um sculo depois descritas por Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) e Foa e Kozac (2009), demonstrando o processo teraputico imagtico por meio da interveno na etapa de reestruturao cognitiva. Isso se d quando se objetiva ressignificar cenrios de memria seletivamente negativos a servio da manuteno de esquemas mentais em outros mais adaptativos. O impacto da percepo da utilidade das vias imagticas como ferramenta de trabalho despertou e motivou o incio de pesquisas no s da evocao sob forma de memria, mas tambm de posse dela, como manejar, movimentar, dimensionar e modelar afetivamente por nossos filtros e habilidades cognitivas internas. Dois pesquisadores foram importantes nessa trajetria : Stephen Kosslyn e Allan Paivio,

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os pioneiros desbravadores nas pesquisas sobre o uso das imagens mentais desde os anos 1970. Apesar de Aaron Beck e colaboradores avocarem o uso de imagens mentais na estruturao de seu trabalho em TCC, o uso das tcnicas imagticas no exclusividade da Terapia Cognitivo-Comportamental. Sua importncia permeia vrias abordagens. A Gestalt-terapia utiliza-se de imagens mentais em sua abordagem (Sheikh, 1983). A Psicologia Transpessoal trabalha com a imagtica nos processos supraconscientes (Boainain, 1998) e, por fim, o Psicodrama utiliza as imagens no onirodrama e no psicodrama do sonho (Wolff, 1985). Nos anos 80, a Programao Neurolingustica com uso de imagens ganhou muita projeo (Bandler, 1987). No trabalho com crianas, um dos primeiros recursos utilizados como tcnica de interveno clnica com imagens mentais foram os contos de fadas (Murdock, 1987). Segundo a autora, as tcnicas do brinquedo com crianas tambm se utilizam da capacidade dos pacientes de evocar imagens mentais representativas e associadas ao manejo do brincar pelo terapeuta, promovendo movimentos de criao e evocao de imagens positivas na criana e ressignificadas por sua prpria percepo de mudana.

O TRABALHO COM IMAGENS MENTAIS

Muito antes de desenvolvermos a linguagem, a nossa memria trabalhava prioritariamente por imagens (Paivio, 1986). As psicoterapias tm dado nfase na comunicao verbal, no entanto tem sido cada vez mais explorada a importncia no manejo de imagens no processo teraputico para entender o psiquismo do ser humano (Telles, 2007). A imagem mental , segundo Epstein (1989), a mente pensando por meio de imagens. Segundo Telles (2007), imagens mentais so a forma como fotografamos nossas sensaes, nossas emoes e, quando pensamos, eliciamos o processo seletivo desses cenrios de memria. As imagens so fotografadas com nossas lentes, nossos filtros, nossa forma

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de interperetar os eventos. Um sentimento para um sujeito tem uma imagem especfica e para outro tem outra imagem representativa. As caractersticas do que fotografamos dependem do que compilamos nas nossas experincias de vida, que funcionam como forma de darmos um colorido pessoal a cada evento, a cada cenrio. Segundo Sternberg (1998), imagem mental a capacidade de representao mental de objetos, eventos e caractersticas ambientais que no esto sendo percebidas pelos rgos sensoriais de audio, olfato, paladar ou tato num determinado momento. Pode envolver tambm as representaes das coisas que jamais foram percebidas pelos sentidos e que foram criados pela mente do indivduo. Segundo Kihlstrom (1991), arquivamos sempre mais imagens negativas do que positivas. As imagens mais tristes e mais carregadas afetivamente e emocionalmente tm contedo cnico imagtico mais forte, devido sensao intensa, choro, aperto no peito. A servio da preservao da espcie, os cenrios negativos servem de alerta para que no os repitamos como comportamento de risco ou ameaa, portanto de maior impacto. Os rabes tm um ditado segundo o qual as imagens agradveis so gravadas na areia e as imagens ruins so gravadas na pedra. Na hipnose, por exemplo, o paciente acessa as memrias impressas e pode-se conferir aos cenrios imagticos conotaes mais agradveis em nvel adaptativo, melhorando o seu aspecto; jamais apagar, o que uma tarefa impossvel. Imagine um lago onde as imagens esto depositadas e a cada pedra que atiramos agitamos as imagens e elas vm superfcie ressignificadas de uma forma mais agradvel. Nunca vo sair do lago. Posso afast-las para a margem, deix-las em preto e branco, sem ao, mudar a leitura da emoo (Dowd, 2000). Segundo Telles (2007), as imagens so impressas quando piscamos os olhos. Para fixarmos mais uma imagem, basta que pisquemos lentamente vrias vezes fitando-a. Mesmo dormindo piscamos na retomada das memrias dirias durante o sono REM. Dowd (2000) refora a questo de que a viglia e o sono encarregam-se de consolidar as memrias durante os movimentos oculares no sono e justifica de

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alguma forma a eficcia no manejo de imagens mentais nos estados hipnoides, produzidos nas mesmas faixas de ondas cerebrais. Segundo Schultz (1991), a origem do treinamento autgeno nos estados hipnoides favorece o trabalho com imagens mentais durante os processos de relaxamento nos processos psicoterpicos em TCC. Para Riva (2002), o grande potencial oferecido pela realidade virtual (imagens produzidas artificialmente por meio de recursos de vdeo, que imitam cenrios reais) psicologia clnica em TCC deriva do importante papel que a memria e as imagens mentais desempenham na psicoterapia. Nos transtornos ansiosos, sabe-se que imagens mentais ansiognicas so responsveis pela manuteno do medo, da preocupao ou do desconforto, desencadeando pensamentos distorcidos, comportamentos desadaptativos, vis atencional e emoes negativas. Alm disso, so capazes de desencadear reaes fisiolgicas condizentes com aquelas proporcionadas por estmulos ambientais ansiognicos. No mbito da Psicoterapia, um dos principais valores das Imagens Mentais reside em serem elas recurso eficiente para acesso a contedos mais profundos do sujeito, bem como servirem de incentivo e motivao na criatividade para o enfrentamento de problemas. Seu emprego est sempre associado a um grande envolvimento emocional e mesmo fisiolgico, exemplificado e comprovado empiricamente nos processo de ansiedade (Singer, 1974). Segundo o mesmo autor, podemos despertar fortes sensaes e afetos, intensificar essas mesmas sensaes ou ainda assim provocar alteraes orgnicas, fisiolgicas. Quem j no acordou extremamente alterado fisiologicamente aps um pesadelo? Podemos pensar que cenrios imagticos distorcidos da realidade podem produzir modificaes fisiolgicas nos seres humanos. Assim, tais imagens consistem em importantes geradores de mudanas cognitivas, emocionais, comportamentais e psicossomticas, alvos bsicos da interveno teraputica em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Conforme Lakoff e Johnson (1999), as imagens mentais parecem mais ligadas s experincias dos indivduos do que os rtulos

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verbais que venhamos a dar a elas. Quando os eventos so codificados na forma de linguagem, eles acabam por se tornar abstratos e perdem o impacto que a imagem produz sobre a toda a experincia do sujeito. Segundo Young, Klosko e Weishaar (2003), por esse motivo tais imagens apresentam uma especial relevncia para as abordagens psicoterpicas experienciais, como a Terapia Focada em Esquemas, a dessensibilizao Sistemtica de Joseph Wolpe, cujo trabalho considerado prioritrio em funo da necessidade das ativaes emocionais produzidas pela experincia subjetiva para promover mudanas; por isso, importante que o indivduo mantenha-se o mais prximo possvel da lente imagtica de suas vivncias. As imagens permitem a expresso de uma gama muito maior de contedos do que possibilitaria a linguagem verbal. Esta ltima certamente impede que alguns fenmenos subjetivos venham a ser expressos ou que tenhamos conscincia deles. A imagem, sem dvida, impactante pela variedade de instrumentos de sensibilizao nossa percepo. Segundo Pylyshyn (2003), acessamos muito mais rapidamente as imagens mentais do que uma imagem fsica real, alm do que cabem muito mais elementos na imaginao em comparao com a percepo visual. Atualmente as pesquisas vm acumulando cada vez mais evidncias que sugerem que o substrato neural da imagem mental muito semelhante ao da percepo visual (Ganis, Thompson & Kosslyn, 2004), por isso as pesquisas com uso da neuroimagem mostram que o crtex visual amplamente ativado durante a evocao de imagens mentais ou mesmo no exerccio natural de toda e qualquer visualizao mental evocada (Amedi et al., 2005; Ganis et al., 2004). Borst e Kosslyn (2006) desenvolveram uma srie de procedimentos com o objetivo de facilitar a recordao de imagens mentais onricas nos sonhos ou em estado de viglia, at porque muitas pessoas tm dificuldades em lembrar-se de forma frequente, por meio da interrupo programada e o registro dos eventos durante o sono. Segundo Riva (2002), as pesquisas mostram a dificuldade de distino entre experincias perceptivas e de imaginao, no apenas em aspectos neurofisiolgicos (a localizao cerebral de ambos

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os processos comum), mas tambm experimentais e qualitativos (similaridade da vivncia de situaes reais com experincias de imaginao, dificuldade em distinguir vivncias reais de cenas criadas pela imaginao). Atualmente se acredita que a evoluo do processo perceptivo necessita da imagem mental como precursora do processo de simbolizao. Posteriormente, s aps o contato imagtico que se d a transcodificao dessa imagem em comunicao verbal (Andrade, 2000). Assim, cada vez mais, as psicoterapias se apropriam das vantagens e do uso das imagens mentais, aproveitando a capacidade do maior volume de informaes, sua similaridade com a percepo visual e como cenrios extremamente suscetveis ao colorido emocional. Portanto, so representaes mentais que podem se prestar a importante papel no processo de mudanas, em nvel de memria e principalmente quando da exposio dos sujeitos a estmulos to intensos quanto os visuais, favorecendo a aplicao de tcnicas hoje empiricamente comprovadas.

AS IMAGENS MENTAIS EM TCC

Segundo Palmer (1977), so representaes internas que permitem um processo individual de experimentao de um evento que tm sido utilizadas de forma eficaz no tratamento de condies psicolgicas, mudando padres comportamentais e alterao de processos fisiolgicos. A investigao sobre os efeitos psicolgicos da imagem mental tem-se centrado sobre a questo de que a imagtica tem influncias sobre processos em psicoterapia, autoconceito e autocontrole; tem sido amplamente utilizada em tcnicas comportamentais em TCC e tem provado ser uma poderosa interveno no tratamento dos transtornos de ansiedade, modificando hbitos (Schmidt, 2001). Como exemplo, as descries multisensoriais recorrentes de uma imagem mental traumtica espontnea envolvem relatos de pacientes, avaliando-se os mais diversos nveis de percepes: sentimentos, comportamentos, pensamentos, reaes fisiolgicas, percepes visuais,

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tteis, gustativas, olfativas, sonoras e auditivas como imagens, cheiros, texturas, sabores, temperatura e sons (Knapp & Caminha, 2003). Na depresso, a intruso de imagens mentais negativas reflete o papel involuntrio e angustiante da imagtica em psicoterapia, tanto sobre o passado ou quanto ao futuro como, por exemplo, a evocao de uma imagem de rejeio, de ser humilhado pelos outros (Hackmann & Holmes, 2009). Tanto a observao clnica como pesquisas empricas indicam que pacientes suicidas podem ser invadidos por numerosas imagens mentais negativas, por exemplo, desesperana por falta de futuro (Williams, 2001). Estudos recentes indicam que pode ser possvel reduzir as imagens intrusivas negativas usando em TCC uma tarefa concorrente para interferir seletivamente baseada na transformao dessa imagem, promovendo a Reestruturao Cognitiva (Holmes, Brewin & Hennessy, 2004). Tem-se de encontrar maneiras de reduzir o impacto das imagens perturbadoras e tambm promover uma maior visualizao mental positiva, ou seja, por meio da visualizao de novas memrias mais adaptativas ao sujeito. No manejo das imagens, por sua prpria atividade mental, os pacientes podem ter uma influncia importante sobre o curso de sua psicopatologia e seu tratamento. Existem diferenas no modo como as pessoas podem experienciar vividamente as imagens evocadas e DV TXH HP VXD SHUFHSomR FRQVHJXHP YLYLILFDU PDLV  VmR PHOKRres candidatas para o uso de tcnicas experienciais na Psicoterapia (Phylyshyn, 2003) O uso de tcnicas que envolvem a utilizao de imagens mentais visto como um complemento valioso para as principais modalidades do tratamento que podem ajudar no diagnstico, permitir o afloramento no consciente, reestruturar padres de pensamento, no mnimo plantar a dvida em crenas limitantes, desenvolver novos recursos internos e orientar determinados processos biolgicos (Riva, 2002). Segundo o mesmo autor, atualmente as psicoterapias ratificam o valor do trabalho com tcnicas imagticas, com o objetivo de explorar novas aplicaes das imagens no contexto teraputico. As imagens mentais podem ser muito teis na prtica clnica. As tcnicas imagti-

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cas so teis na modificao, na habituao e na substituio de imagens no adaptativas e so formas eficazes de tratamento psicolgico. Cabem tambm como ferramenta nas intervenes com exposio a situaes ansiognicas no pareamento de estmulos. Na TCC, o uso de tcnicas de exposio uma interveno j estabelecida, que pode ser estendida a ambientes virtuais, de acordo com as necessidades especficas do paciente. As exposies em ambientes virtuais tm se provado eficazes no tratamento de vrios transtornos e de vrios tipos de pacientes: tanto os que no utilizam computadores quanto os que tm grande contato com essa tecnologia. O objetivo no criar novo tipo de psicoterapia, e sim ser mais um coadjuvante em tcnicas de TCC (Wiederhold, 2003). Nos ltimos anos, um nmero crescente de terapeutas com orientao em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental tem aplicado e utilizado o manejo de imagens mentais ou tcnicas imagticas como meio de modificar esquemas mal-adaptativos, reestruturando cognitivamente eventos perturbadores significativos. De acordo com Beck, Rush, Shaw e Emery (1997), pensamentos automticos so identificados no apenas como palavras ou frases em sua mente, mas tambm em forma de figuras ou de imagens mentais. A terapia cognitiva ensina os pacientes identificarem essas imagens espontneas que segundo Beck (1997), so com frequncia breves e perturbadoras e intervir terapeuticamente tanto com elas como com imagens induzidas. Segundo Beck e Freeman (1993), falar sobre um evento traumtico pode dar um insight intelectual sobre por que o paciente tem uma autoimagem negativa, por exemplo, mas de fato no modifica a imagem. Para modificar a imagem, necessrio retornar no tempo, recriar a situao tal como era. Quando as interaes so trazidas vida, a construo errnea ativada juntamente com o afeto, e a reestruturao cognitiva pode ocorrer. Judith Beck (1997), no mesmo contexto, descreve vrios exemplos de termos utilizados ligados imagtica na terapia cognitiva, como o manejo da revivncia dos cenrios como relatam os autores acima. No livro Terapia cognitiva: teoria e prtica, a autora refere

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vrias expresses se utilizando da palavra imagem, seja visualizando, alterando, testando, interrompendo e distraindo-se com as imagens. Percebemos a importncia no manejo de imagens mentais em psicoterapia na TCC e, por isso, muitos autores se apropriaram de tcnicas como as vivenciais, que se beneficiam da mobilizao que algumas memrias produzem, pela ativao emocional que geram nas interveno teraputicas. Na terapia focada em esquemas, por exemplo, aps o estabelecimento de uma relao teraputica adequada e a identificao dos esquemas mentais, o terapeuta pode utilizar tcnicas experienciais para deflagrar os esquemas dentro da prpria sesso teraputica. A utilizao de relatos de imagens mentais do paciente, sejam espontneas ou de cenas sugeridas pelo prprio terapeuta so matria-prima importante, uma vez que acredite que a imagem esteja relacionada a algo que deflagre o esquema (Young, 2003). O manejo de imagens mentais tambm aplicado na tcnica do ensaio cognitivo, que se refere ao ensaio detalhado e imaginrio de uma determinada tarefa como, por exemplo, sair de casa ou vencer o medo de falar em pblico (Feilstrecker, Hatzenbecker & Caminha, 2003). Muitas vezes a TCC recebe crticas infundadas de que suas tcnicas cabem apenas na compreenso de pacientes com nveis de instruo mais elevados. As tcnicas que utilizam as imagens mentais, incorporadas abordagem, facilitam imensamente o trabalho com pessoas cujo nvel intelectual menos favorecido. As imagens so mais acessveis do que simbolismos ou conceitos abstratos inerentes s orientaes teraputicas predominantemente verbais, que pessoas com mais dificuldade custam mais a entender (Sheik, 1983). O uso desses procedimentos pode favorecer o atendimento clnico de comunidades mais carentes. A TCC e o uso das tcnicas imagticas em psicoterapia possibilitaram a elaborao de muitas tcnicas de exposio depois da descoberta da ocupao em mesmo lcus cerebral das imagens visuais e das imagens mentais (a primeira contempla a entrada fsica crua e a segunda sofre interveno do colorido emocional quando elaborada ou evocada), bem como uma similaridade de ativao do crtex visual (Phylyshin, 2003).