Gestacao Alto Risco

Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade

Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas
rea Tcnica de Sade da Mulher
G E S T A O D E A L T O R I S C O
M a n u a l T c n i c o
3 EDIO
BRASLIA 2000
M a n u a l T c n i c o
3 EDIO
MINISTRIO DA SADE
BRASLIA 2000
Ministro da Sade
Jos Serra
Secretrio de Polticas de Sade
Joo Yunes
Diretora do Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas
Ana Maria Figueiredo
COORDENADORA DE AES DE SADE DA MULHER
Tnia Di Giacomo do Lago
rea Tcnica de SAde da Mulher
Alice Goncalves Mendes Ribeiro
Elcylene Leocdio
Janine Schirmer
Regina Coeli Viola
Nelson Cardoso de Almeida
Marilena Garcia
Suzanne Serruya
Elaborao:
3 edio, 2000
Dirlene Mafalda I. Silveira
Jacob Arkader
Janine Schirmer
Jos Guilherme Cecatti
Jos Jlio Tedesco
Sara Romera Sorrentino
Suzanne Serruya
Colaborao:
Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos
Angela de A. Jacob Reichelt
Beatriz Helena Tess
Geraldo Duarte
Maria Ins Schmidt
Maria Lcia da Rocha Oppermann
Marinice Coutinho
Ricardo Fescina
Valdila G. Veloso dos Santos
c Ministrio da Sade, 2000.
permitida a reproduo total, desde que citada a fonte.
Tiragem: 30.000 exemplares
Edio, distribuio e informaes:
Ministrio da Sade
rea Tcnica da Sade da Mulher
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, 6 andar
CEP: 70.058-900
Tel.: (0xx61) 223-5591
Fax: (0xx61) 322-3912

Gestao de Alto Risco / Secretaria de
Polticas, rea Tcnica da Sade da Mulher. _
Braslia : Ministrio da Sade, 2000.
164 p.
1. Gravidez de alto risco. 2. Puerprio. I.
Brasil. Ministrio da Sade, Secretaria de
Polticas de Sade.
S U M R I O
APRESENTAO 9
INTRODUO 11
GESTAO DE ALTO RISCO 13
PARTE 1 _ DOENAS OBSTTRICAS 19
1. Sndromes Hipertensivas da Gravidez 21
1.1. Pr-Eclmpsia 23
1.2. Iminncia de Eclmpsia/Eclmpsia 28
1.3. Sndrome Hellp 30
2. Sndromes Hemorrgicas 33
2.1. Hemorragias da primeira metade da gravidez 33
2.1.1. Abortamento 33
2.1.2. Abortamento Habitual 35
2.1.3. Gravidez Ectpica 36
2.1.4. Mola Hidatiforme 36
2.1.5. Descolamento crio-amnitico 38
2.2. Hemorragias da segunda metade da gravidez 38
2.2.1. Placenta Prvia 38
2.2.2. Descolamento Prematuro da Placenta 39
2.2.3. Rotura Uterina 40
3. Desvios do Crescimento Fetal 43
3.1. Retardo do Crescimento Intra-Uterino 43
3.2. Macrossomia Fetal 45
4. Alteraes da durao da Gravidez 47
4.1. Incompetncia Istmo-cervical 47
4.2. Trabalho de Parto Prematuro 48
4.3. Gestao Prolongada 51
5. Alteraes do Volume de Lquido Amnitico 53
5.1. Oligomnio 53
5.2. Polidrmnio 54
6. mese E Hipermese 57
7. Gestao Mltipla 59
8. ALOIMUNIZAO Materno-Fetal 61
9. Amniorrexe Prematura 63
9.1. Corioamnionite 65
10. bito Fetal 67
11. Cesrea Anterior 69
PARTE 2 _ INTERCORRNCIAS CLNICAS 71
1. InfeCES 73
1.1. Infeco urinria 73
1.2. Toxoplasmose 74
1.3. Malria 76
1.4. Hansenase 80
1.5. Rubola 82
1.6. Citomegalia 84
1.7. Doenas Sexualmente Transmissveis 85
1.7.1. Sfilis 85
1.7.2. Hepatites B e C 88
1.7.3. Infeco pelo HIV 88
1.7.4. Infeco pelo Papiloma Vrus 94
1.7.5. Herpes Simples Vrus 95
1.7.6. Vaginose Bacteriana 95
2. Hipertenso arterial crnica 99
3. Anemias 105
3.1. Anemia Ferropriva 105
3.2. Anemia Megaloblstica 105
3.3. Anemia Falciforme 106
3.4. Talassemias 106
3.5. Anemia Microangioptica 107
4. Endocrinopatias 109
4.1. Diabete Melito 109
4.2. Tireoidopatias 114
4.2.1. Hipotireoidismo 114
4.2.2. Hipertireoidismo 114 4.2.3. Crise Tireotxica 115
4.2.4. Carcinoma de Tireide 116
5. Cardiopatias 117
6. Pneumopatias 119
6.1. Asma 119
6.2. Pneumonia 120
6.3. Tuberculose 120
7. Lupus eritematoso sistmico 121
8. Sndrome antifosfolPIDE 123
9. Tromboembolismo 125
10. Epilepsia 127
PARTE 3 _ AVALIAO FETAL 129
1. AVALIAO DA Vitalidade 131
1.1. Mtodos Clnicos 131
1.1.1. Registro dirio dos movimentos fetais 131
1.1.2. Prova de acelerao fetal 132 1.2. Mtodos Biofsicos 133
1.2.1. Cardiotocografia anteparto de repouso 133
1.2.2. Perfil Biofsico Fetal 134
1.2.3. Dopplervelocimetria 135
2. avaliao da maturidade fetal 137
2.1. Mtodos Clnicos 137
2.1.1. Estabelecimento da Idade Gestacional 137
2.1.2. Exame do Lquido Amnitico 138
2.2. Mtodos Laboratoriais 139
2.2.1. Exame do Lquido Amnitico 139
2.2.2. Exame Ultra-sonogrfico 140
PARTE 4 _ ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO NA GESTAO
DE
ALTO RISCO 143
1. ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO 145
PARTE 5 _ ATENDIMENTO GESTANTE EM RISCO DE VIDA
149
1. ATENDIMENTO GESTANTE COM RISCO DE VIDA 151
PARTE 6 _ ANEXOS 155
1. NORMAS DE BIOSSEGURANA E PARTO 157
2. CUIDADOS ESPECFICOS DURANTE O PARTO 159
3. DIAGNSTICO SOROLGICO DA INFECO PELO HIV 161
8
A P R E S E N T A O
Promover a maternidade segura compromisso do Ministrio da
Sade e de todos ns. Alm de garantir o pr-natal e humanizar o
atendimento, entre outras aes, preciso dedicar ateno especial a
uma pequena parcela de mulheres grvidas, por serem portadoras de
doenas que se agravam com a gestao ou so desencadeadas nesse
perodo.
Para atender s necessidades desse segmento, os estados esto
recebendo assessoria tcnica e recursos financeiros com o objetivo de
desenvolver projetos de reorganizao dos sistemas de ateno
gestao de risco.
O Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco que o Ministrio da
Sade apresenta vem esclarecer procedimentos e contribuir para a
capacitao dos profissionais de sade em todo o Brasil.
JOS SERRA
Ministro da Sade
9
I N T R O D U O
A mortalidade infantil por causas originrias do perodo perinatal
vem aumentando no Brasil. Sabe-se que esses bitos so prevenveis
em sua maioria, mas para tal necessria participao ativa do
sistema de sade. Vrios pases em desenvolvimento j conseguiram
obter resultados satisfatrios. Isso foi possvel pela ao organizada,
ampla, integrada e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias
simplificadas e economicamente viveis.
Aps a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento,
em 1994, no Cairo, evoluiu o conceito de sade reprodutiva,
ganhando enfoque igualmente prioritrio os indicadores de sade
relativos morbidade, mortalidade e ao bem-estar geral da
populao feminina. Esse conceito lana novo olhar, ampliando a
cidadania das mulheres para alm da maternidade.
A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo, sua
evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar
desse fato, h pequena parcela de gestantes que, por terem
caractersticas especficas, ou por sofrerem algum agravo, apresenta
maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto
como para a me. Essa parcela constitui o grupo chamado de
"gestantes de alto risco".
Esta viso do processo sade-doena, denominada Enfoque de Risco,
fundamenta-se no fato de que nem todos os indivduos tm a mesma
probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal probabilidade maior
para uns que para outros.
Essa diferena estabelece um gradiente de necessidade de cuidados
que vai desde o mnimo, para os indivduos de baixo risco ou baixa
probabilidade de apresentar esse dano, at o mximo, necessrio para
aqueles com alta probabilidade de sofrer danos sade. A
identificao de indivduos de alto e baixo risco faz com que a equipe
de sade disponha de instrumentos discriminadores no processo de
recomendar, gerar e fornecer cuidados sade, de maneira
diferenciada.
As necessidades de sade do grupo de baixo risco so resolvidas, de
maneira geral, com procedimentos simples no nvel primrio de
assistncia. As do grupo de alto risco geralmente requerem tcnicas
mais especializadas. Ainda que alguns casos possam ser solucionados
no nvel primrio de assistncia, outros necessitaro do nvel
secundrio e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sofisticadas.
11
As normas de assistncia devem diferir segundo o grau de risco que o
indivduo apresente. Assim, o controle pr-natal da gestante de baixo
risco ser diferente daquela de alto risco, seja em objetivos,
contedos, nmero de consultas pr-natais e tipo de equipe que presta
a assistncia.
A finalidade da presente norma auxiliar a equipe de sade,
disponibilizando instrumentos no processo de organizao da
assistncia materna e perinatal, uniformizando conceitos e critrios
para a abordagem da gestao de alto risco. Ela pretende cobrir os
aspectos clnicos associados gestao de risco, sem se superpor s
informaes e recomendaes de outras normas e manuais tcnicos
do Ministrio da Sade, incluindo o de pr-natal, de parto e puerprio,
de doenas sexualmente transmissveis, de emergncias e outros.
Por outro lado, com a forma esquemtica adotada, pretende-se
facilitar o processo de tomada de decises no atendimento obsttrico
e perinatal, sem dispensar o conhecimento de outras fontes tcnico-
cientficas.
12
Toda gestao traz em si mesma risco para a me ou para o feto. No
entanto, em pequeno nmero delas esse risco est muito aumentado e
ento includo entre as chamadas gestaes de alto risco. Desta
forma, pode-se conceituar gravidez de alto risco "aquela na qual a
vida ou sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido, tm
maiores chances de serem atingidas que as da mdia da
populao considerada" (Caldeyro-Barcia, 1973).
O interesse pela gestao de alto risco data da dcada de sessenta e,
como seria de se esperar, despertou a ateno de inmeros estudiosos,
no mundo inteiro. Para a generalizao dos conhecimentos, o
primeiro passo era a identificao, em determinada populao,
daquelas que tivessem fatores de risco. Assim, surgiram inmeras
tabelas e escores na literatura mundial, diferentes entre si, por
relatarem realidades de pases, ou mesmo regies diferentes.
No Brasil, por suas grandes dimenses e, principalmente pelas
diferenas scio-econmico-culturais, evidenciam-se fatores
de risco diversos para as vrias regies. Partindo-se desta
constatao, parece ser de maior interesse listarem-se os fatores
mais comuns na populao em geral. Assim, os fatores
geradores de risco podem ser agrupados em quatro grandes
grupos, que so:
1. Caractersticas individuais e condies scio-demogrficas
desfavorveis;
2. Histria reprodutiva anterior gestao atual;
3. Doenas obsttricas na gestao atual;
4. Intercorrncias clnicas.
As situaes listadas no Quadro 1, embora de risco, devem
ser abordadas, quanto ao atendimento especializado, na
dependncia da estruturao dos servios locais. De maneira
geral, so inicialmente atendidas no nvel primrio, e referenciadas
posteriormente, se necessrio, para nveis mais complexos de
ateno. Na ateno s gestantes ditas de "baixo risco",
deve-se atentar para o aparecimento ou agravamento dos
referidos fatores. A ausncia de controle pr-natal, por si mesma,
um fator de risco para a gestante e o recm-nascido.
13
Quadro 1. Fatores de risco na gravidez (Tedesco, 1999,
modificado)
1. Caractersticas individuais e condies scio-demogrficas
desfavorveis
_ Idade menor que 17 e maior que 35 anos
_ Ocupao: esforo fsico, carga horria, rotatividade de
horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos
nocivos, estresse.
_ Situao conjugal insegura
_ Baixa escolaridade
_ Condies ambientais desfavorveis
_ Altura menor que 1,45 m
_ Peso menor que 45 kg e maior que 75 kg
_ Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas
2. Histria reprodutiva anterior
_ Morte perinatal explicada e inexplicada
_ Recm-nascido com crescimento retardado, pr-termo ou
malformado
_ Abortamento habitual
_ Esterilidade/infertilidade
_ Intervalo interpartal menor que 2 anos ou maior que 5 anos
_ Nuliparidade e Multiparidade
_ Sndrome hemorrgica ou hipertensiva
_ Cirurgia uterina anterior
3. Doena obsttrica na gravidez atual
_ Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e
volume de lquido amnitico
_ Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada
_ Ganho ponderal inadequado
_ Pr-eclmpsia e eclmpsia
_ Diabetes gestacional
_ Amniorrexe prematura
_ Hemorragias da gestao
_ Aloimunizao
_ bito fetal
4. Intercorrncias clnicas
_ Hipertenso arterial
_ Cardiopatias
_ Pneumopatias
_ Nefropatias
_ Endrocrinopatias
_ Hemopatias
_ Epilepsia
_ Doenas infecciosas
_ Doenas autoimunes
_ Ginecopatias
14
No seguimento das gestaes de alto risco levam-se em considerao:
a) Repercusses mtuas entre a doena e a gravidez. de suma
importncia o conhecimento das repercusses da gravidez sobre a
doena. Para tanto, o obstetra deve ter conhecimento fundamental
sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptaes pelas
quais passa o organismo materno e, como consequncia, o seu
funcionamento, no h como avaliar as repercusses sobre a doena.
Por outro lado, se no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos
das doenas, como integr-los ao organismo da grvida? Portanto, o
conhecimento de clnica mdica outro pr-requisito bsico de quem
se dispe a atender a gestante de alto risco.
b) Avaliao clnica. Este conhecimento permite ao obstetra o
adequado estabelecimento das condies clnicas maternas e a correta
valorizao da evoluo da doena pela avaliao de parmetros
clnicos e laboratoriais. evidente que para o fornecimento do
melhor acompanhamento da gestante de alto risco, h necessidade de
equipe multidisciplinar, constituda por especialistas de outra reas,
enfermagem, psicologia e servio social.
c) Avaliao obsttrica. O estabelecimento da idade gestacional o
passo bsico, como tambm o o correto acompanhamento da
evoluo da gravidez, mediante anlise e adequada interpretao dos
parmetros obsttricos (ganho ponderal, presso arterial e
crescimento uterino). O feto tambm , obrigatoriamente, avaliado,
considerando-se o seu crescimento e as suas condies de vitalidade e
maturidade.
d) Parto. A antecipao do parto, evento freqente no atendimento
gestao de alto risco, talvez represente o maior dilema vivido
atualmente pelo obstetra, em relao ao feto: "morrer no tero ou
morrer no berrio". Alm disso, so de sua inteira responsabilidade a
indicao da via de parto e o acompanhamento do trabalho de parto.
Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, o
componente emocional no seguimento da gestao de alto risco.
Assim como, organicamente, a gravidez representa desafio para
condies maternas, tambm do ponto de vista emocional, surge
como desafio adaptativo.
No contedo emocional da mulher grvida entram em jogo fatores
psquicos preexistentes e atuais, e, entre os ltimos, os componentes
da gravidez e ambientais. Este contedo manifesta-se atravs da
15
ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a
gravidez, de forma crescente, at o termo.
A ansiedade tem causas vrias identificveis para cada trimestre, mas
que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas,
ambivalncia, negao, regresso, introspeco, medo, etc. Na
gestao de alto risco, as dificuldades de adaptao emocional so
maiores, a comear pelo rtulo que se lhes d, "de alto risco",
portanto "diferente" das demais, "normais". Some-se a isto, o prprio
fator de risco, como componente estressante e dois modelos clnicos
podem ser ento identificados.
Quando a condio clnica preexiste gestao, pode, por um lado,
ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No
entanto, por outro lado, h rotura do equilbrio emocional
anteriormente adquirido, com freqente deteriorao ou perda da auto-
estima e surgimento de sentimento de incompetncia; a partir da,
estabelece-se dificuldade de vinculao.
No segundo modelo, a condio de risco diagnosticada durante a
gestao e a grvida experimenta, ento, toda as reaes prprias do
vivenciamento do luto, pela "morte da gravidez idealizada". Surgem
sentimentos de culpa, raiva, censura.
A hospitalizao, to comum quanto por vezes necessria no
seguimento da gravidez de alto risco, deve ser considerada como
outro fator estressante adicional. Conscientiza-se a grvida da sua
doena; afastada do suporte familiar; vive conflito entre a
dependncia imposta e a perda de autonomia (perda do controle
sobre si e sobre a gravidez).
Devem ser levadas em conta ainda neste contexto emocional, as
reaes da famlia, em tudo semelhantes s da grvida (ambivalncia,
culpa, raiva, luto, etc.). No grupo familiar, o parceiro desempenha
papel importante, por reaes que podem se manifestar atravs de
sentimentos de excluso, ressentimento, agressividade, culpa, etc.
Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe
assistencial sob a tica da paciente: a equipe inominada, onipotente,
autoritria, distante, fria, mal-humorada, "de falar difcil", e pouco
comunicativa. Por outro lado, o mdico tambm visto pela grvida
como super-homem ou deidade, capaz de salvar a vida dela e de seu
filho.
Mas tambm importante a viso que a equipe tem de si mesma, pois
os sentimentos e emoes so intercambiveis com os da paciente. A
equipe trabalha entre dificuldades diagnsticas e teraputicas; com
cobranas por parte da paciente, da famlia ou da instituio,
16
obrigando-se, muitas vezes, "poltica de resultados"; conta-se,
ainda, o estresse profissional, podendo viver emoes tipo "montanha
russa".
Desta forma, h a equipe de sade que ter conhecimento e
sensibilidade para identificar e entender o processo emocional que
rodeia o acompanhamento da gestao de alto risco.
17
P A R T E I :
D O E N A S
O B S T T R I C A S
S N D R O M E S H I P E R T E N S I V A S D A G R A V I D E
Z
1
CLASSIFICAO CLNICA DAS SNDROMES
HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ (adotada pela OMS em
1987).
A _ HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA GESTACIONAL
1. Hipertenso gestacional (sem proteinria)
2. Proteinria gestacional (sem hipertenso)
3. Hipertenso e proteinria (pr-eclmpsia)
B _ HIPERTENSO CRNICA E DOENA RENAL
CRNICA
1. Hipertenso arterial crnica (sem proteinria)
2. Doena renal crnica (proteinria e hipertenso)
3. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada
C _ HIPERTENSO E/OU PROTEINRIA NO
CLASSIFICADAS
D _ ECLMPSIA
Desenvolvimento da classificao clnica e diagnstico diferencial
entre as sndromes hipertensivas da gravidez
A1 _ Hipertenso gestacional
A expresso refere-se ao aparecimento da hipertenso em
conseqncia da gravidez, e que acontece aps 20 semanas de
gestao.
presena de presso arterial diastlica > 90 mmHg
aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg do valor
conhecido previamente
ausncia de proteinria
mulheres previamente normotensas e sem proteinria
normalizao no puerprio remoto aps seis semanas
Possibilidade de evoluo clnica:
1. Pr-eclmpsia quando a hipertenso associa-se proteinria
2. Hipertenso arterial latente ou transitria (principalmente em
multparas)
A2 _ Proteinria gestacional
_ proteinria sem hipertenso
21
_ mulheres previamente normotensas e sem proteinria, com
diagnstico aps a 20 semana de gestao
_ normalizao no puerprio remoto
Possibilidades de evoluo clnica:
1. proteinria postural (ortosttica)
2. infeco urinria
3. pr-eclmpsia (proteinria que precede a hipertenso)
4. doena renal crnica no diagnosticada previamente
5. doena renal aguda
A3 _ Pr-eclmpsia (hipertenso e proteinria), nas formas leve ou
grave:
aps a 20 semana de gestao em mulheres previamente
normotensas e sem proteinria
normalizao no puerprio remoto
aumento da presso arterial diastlica a 90 mmHg ou mais
aumento da presso diastlica acima de 15 mmHg do valor
conhecido previamente
presena de 300 mg ou mais de protenas em urina de 24 horas ou
labistix (1+) ou mais
B1 _ Hipertenso arterial crnica
Causas:
_ essencial (primria)
_ vascular: vasculite, coarctao de aorta
_ endcrina: supra-renal (feocromocitoma)
_ induzida por droga
_ de origem renal
Diagnstico clnico:
1. hipertenso antes de 20 semanas de gravidez
2. hipertenso crnica comprovada em qualquer idade gestacional
3. hipertenso que persiste aps seis semanas de puerprio
B2 _ Doena renal crnica
_ glomerulonefrite (secundria ou idioptica)
_ tbulo intersticial (infecciosa, txica ou metablica)
Achados clnicos:
proteinria prvia 20 semana de gravidez
proteinria na presena de doena renal previamente conhecida em
qualquer idade gestacional
proteinria persistente no puerprio remoto
22
B3 _ Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada
Diagnstico clnico:
1. piora da hipertenso arterial, com aumento de pelo menos 15
mmHg da presso arterial diastlica sobre os nveis prvios
2. desenvolvimento de proteinria
3. fundo de olho com exsudato, edema e/ou hemorragia retiniana
Diagnstico especfico:
_ bipsia renal com simultaneidade de leses renais e de endoteliose
capilar glomerular
C _ Hipertenso e/ou proteinria no classificadas
Esta categoria muito til na prtica clnica, por permitir que o
diagnstico clnico do quadro hipertensivo gestacional seja revisto no
puerprio.
_ primeira consulta de pr-natal aps 20 semanas
_ idade gestacional duvidosa ou ignorada, mas clinicamente superior
a 20 semanas
_ histria clnica com informaes inconclusivas para o diagnstico
de hipertenso arterial crnica
Reclassificao no puerprio, aps seis semanas:
1. hipertenso e/ou proteinria gestacional: desaparecem a
hipertenso e/ou a proteinria
2. hipertenso crnica ou doena renal crnica: persistem a
hipertenso ou a proteinria, ou ambas
3. hipertenso arterial crnica com pr-eclmpsia superajuntada:
persiste a hipertenso e desaparece a proteinria
D _ Eclmpsia
a presena de convulses tnico-clnicas generalizadas em mulher
com quaisquer dos quadros hipertensivos descritos, no causadas por
epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que pode ocorrer
na gravidez, parto ou at dez dias de puerprio.
1.1. Pr-eclmpsia
Conceitua-se como pr-eclmpsia (PE) o aparecimento de
hipertenso arterial acompanhada de proteinria em gestao
acima de 20 semanas, podendo haver ou no edema.
Anteriormente a este perodo, pode surgir acompanhando doena
trofoblstica gestacional.
Assim, considera-se hipertenso o aumento dos nveis tensionais de
140 x 90 mmHg, confirmado aps perodo de repouso. A presso
arterial deve ser aferida com a paciente sentada, anotando-se o 1 e 4
rudos (aparecimento e abafamento das bulhas) como indicadores das
presses sistlica e diastlica.
23
Como proteinria significativa, consideram-se os valores maiores ou
iguais a 300 mg em 24 horas ou Labstix de (+) ou mais em amostra
casual.
O edema, quando existente, pode ser localizado ou generalizado.
Deve ser realado o chamado "edema oculto", explicitado pelo ganho
ponderal excessivo e que somente creditado quando associado a
quadro hipertensivo.
Consideram-se fatores de risco para a pr-eclmpsia:
_ primigestas
_ antecedentes familiares de pr-eclmpsia/eclmpsia
_ antecedente pessoal de pr-eclmpsia/eclmpsia
_ gestao gemelar
_ hipertenso arterial crnica, nefropatia, lupus, diabetes
_ mudana de parceiro
A pr-eclampsia classificada em leve ou grave, de acordo com o
grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um
ou mais dos seguintes critrios:
_ presso arterial diastlica igual/maior que 110 mmHg;
_ proteinria igual/maior que 2,0 g/l em 24 horas;
_ oligria (menor que 500 ml/dia, ou 15 ml/hora);
_ nveis sricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl;
_ sinais de encefalopatia hipertensiva;
_ sinais de insuficincia cardaca;
_ dor epigstrica ou no hipocndrio direito;
_ plaquetopenia (< 100.000 / mm
3
);
_ aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL
desidrogenase lctica) e de bilirrubinas;
_ presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico;
_ presena de RCIU e/ou oligomnio;
_ evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia
DIAGNSTICO
O diagnstico essencialmente clnico e dado pela prpria
conceituao. Alm da proteinria, no h nenhum dado laboratorial
que possa ser tomado como indicador seguro da doena.
CONDUTA
O estabelecimento de conduta frente PE deve levar em considerao
duas variveis; idade gestacional e gravidade do quadro.
Desta forma, trs eventualidades devem ser analisadas:
a) Pr-eclmpsia leve no pr-termo (Esquema 1)
b) Pr-eclmpsia leve no termo (Esquema 2)
c) Pr-eclmpsia grave no pr-termo e termo (Esquema 3)
24
PR-ECLMPSIA LEVE PR-TERMO (Esquema 1)
_ Tratamento ambulatorial: consultar a cada 7 _ 15 dias
_ Repouso
_ Dieta normossdica

(*) Via de parto: indicao obsttrica _ no ultrapassar 40 semanas
(**) Corticides: usar entre 28 /34 sem.
(***) Hipotensores: 1. a metildopa _ 750 mg a 2,0 g
2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia
3. b-bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia
4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia
Obs.: NO USAR DIURTICOS: reduzem o volume intravascular e
a perfuso placentria j reduzidos na pr-eclmpsia.
25
PR-ECLMPSIA LEVE TERMO (Esquema 2)

26
PR-ECLMPSIA GRAVE PR-TERMO E TERMO (Esquema
3)

(*) Via de parto: indicao obsttrica
(**) Corticides: usar entre 28 e 34 sem.
(***) Hipotensores: 1. Sulfato de magnsio
2. Hidralazina _ 50 a 200 mg/dia
3. b-Bloqueadores _ 10 a 30 mg/dia
4. Nifedipina _ 20 a 60 mg/dia
27
1.2. Iminncia de eclmpsia/eclmpsia
Iminncia de eclmpsia corresponde ao quadro de pr-eclmpsia
grave, caracterizado clinicamente por sinais de encefalopatia
hipertensiva, dor no epigstrio e hipocndrio direito.
Eclmpsia o aparecimento de convulses seguidas ou no de
coma, no atribuveis a outras causas, em paciente com pr-
eclmpsia.
Assim, fica claro que no existe eclmpsia sem pr-eclmpsia; ela
fase mais grave da mesma doena.
CONDUTA
A conduta clnica na eclmpsia visa ao tratamento das convulses, da
hipertenso, dos distrbios metablicos e cuidados e controles gerais.
a) Tratamento Anticonvulsivante e Hipotensor
Feito atravs do Sulfato de Magnsio (MgSO
4
). Um dos seguintes
esquemas utilizado na iminncia de eclmpsia ou na crise
convulsiva:
Aplicar a dose inicial de 4g a 10% por via intravenosa, associada a
10g, aplicadas em via intramuscular, na concentrao de 50%,
aplicadas (5g em cada glteo). A manuteno feita atravs da
administrao de 5g, a cada 4 horas, tambm por via intramuscular.
(Esquema de Pritchard) ou
Aplicar inicialmente a dose de ataque de 4g a 10% por via
intravenosa, seguida da dose de manuteno tambm por via
intravenosa de cerca de 1g/h (obtida com uma soluo de SG 5% 400
ml e 10 ampolas de sulfato de magnsio a 10%, velocidade de infuso
de 16 gotas/minuto). (Esquema de Zuspan).
Os seguintes cuidados devem ser sempre observados:
A aplicao da dose intravenosa deve ser efetuada lentamente (15 a
20 minutos).
Na aplicao intramuscular deve-se, primeiramente, proceder
rigorosa antissepsia. A soluo no deve ser totalmente aplicada no
mesmo ponto: a agulha deve ser mobilizada de modo a espalhar o
lquido em "leque". A aplicao deve ser profunda e pode-se associar
lidocana para diminuir a dor.
A administrao da manuteno dever ser suspensa caso a
freqncia respiratria tenha menos de 16 incurses por minuto, os
reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja
inferior a 100 ml durante as 4 horas precedentes.
28
O gluconato de clcio a 10% atua como antdoto. indispensvel
manter sempre mo uma ampola de 10 ml, para aplicao imediata
no caso de eventual parada respiratria, apesar de raramente ocorrer
quando devidamente observadas as normas de aplicao e vigilncia
do sulfato de magnsio.
Na recorrncia de convulses, utilizam-se mais 2g IV e aumenta-se
a velocidade de infuso do sulfato de magnsio. Na persistncia delas,
com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantona, segundo
o esquema:
-> ataque: 250 mg + SG 5% 250 ml IV em gotejamento at completar
a dose total de 750 mg.
-> manuteno: 100 mg 8/8 hs IV e, a seguir, 100 mg 8/8 hs VO, at a
alta
Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das
apresentaes existentes no mercado:
MgSO
4
.7H
2
O a 50%: 1 amp = 10ml = 5g
MgSO
4
.7H
2
O a 20%: 1 amp = 10ml = 2 g
MgSO
4
.7H
2
O a 10%: 1 amp = 10ml = 1g
_ Diluio 4g a 20%: 8 ml de MgSO
4
.7H
2
O + 12 ml de soro
fisiolgico a 0,9% = 4g = 20ml a 20% (20ml, correr 1ml por
minuto).
b) Tratamento Hipotensor
Vrios medicamentos so propostos, sendo o mais aceito a
hidralazina.
Hidralazina, em dose de 5 a 20 mg IV em "bolus", intermitente em
intervalos de 20 minutos (1 ampola = 20 mg; diluir em 9 ml de SF
0,9% e
aplicar 2,5 ml ou 5 mg). Repetir medida de PA aps 20 min. Frente
ao
controle inadequado da PA, deve-se repetir a dose de 5 a 10 mg at o
mximo de 20 mg. Como alternativa, administra-se em infuso
contnua
venosa (20 mg de hidralazina diludos em 500 ml de soro glicosado a
5%,
na velocidade que permita administrao de 5 a 10 mg/h).
Outros hipotensores disponveis:
1) verapamil - (50 mg em SG 5%) IV
2) beta-bloqueadores
3) nifedipina _ 3 a 5 gotas SL (sublingual) a cada 40 minutos
c) Tratamento dos Distrbios Metablicos
Visa ao restabelecimento do equilbrio cido-base, do equilbrio hidro-
eletroltico, das condies respiratrias, etc.
d) Cuidados Gerais
_ Manter o ambiente tranqilo, o mais silencioso possvel
_ Decbito elevado a 30
e face lateralizada
_ Cateter nasal com oxignio (5l/min)
_ Puno de veia central ou calibrosa
_ Sonda vesical contnua
29
_ A conduta obsttrica visa estabilizao do quadro materno,
avaliao das condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto,
em qualquer idade gestacional. Tentar transferir a gestante para um
centro tercirio de ateno, sobretudo em situaes de prematuridade.
_ O parto pode ser por via vaginal, desde que existam condies
favorveis de colo uterino, vitalidade fetal, condies maternas e
hospital com recursos materiais e humanos adequados para o controle
desse tipo de gestante.
Na eventualidade de ser necessria uma cesariana, a anestesia
recomendada a geral, observando-se tempo de 8 a 10 minutos para a
retirada fetal (ver Manual Tcnico de Urgncias e Emergncias
Maternas).
No puerprio, h que se manter o controle metablico, o controle das
condies respiratrias, de diurese e de coagulao.
1.3 - Sndrome Hellp
quadro clnico caracterizado por hemlise (H = "hemolysis")
elevao de enzimas hepticas (EL = "elevated liver functions
tests") e plaquetopenia (LP = low platelets count"). Embora
acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada como
agravamento do quadro de pr-eclmpsia.
A trade conceitual quando completa dita HELLP completa; no
entanto, quando isolados os indicadores, necessitam o mesmo
tipo de ateno e cuidados e a condio , ento, chamada de
HELLP parcial.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito pelo aparecimento da trade em grvida com pr-
eclmpsia. A hemlise caracterizada pela elevao de bilirrubinas e
da desidrogenase ltica, e facilmente detectada no esfregao de
sangue perifrico, pelo encontro de esquizcitos. As transaminases
hepticas sricas encontram-se com valores maiores que 70 UI/litro e
a trombocitopenia grave e em nveis menores que 100.000 plaquetas/
mm
3
.
A sndrome HELLP associa-se freqentemente com outras
complicaes, como insuficincia renal aguda, edema agudo de
pulmo, coagulao intravascular disseminada (CIVD), rotura
heptica e morte materna.
A CIVD pesquisada clinicamente pela presena de sangramentos
em locais de puno, petquias, equimoses e atravs de dosagem de
30
fibrinognio, produtos de degradao da fibrina, contagem de
plaquetas e tempo de protombina. Outros exames incluem:
hemograma, esfregao de sangue perifrico, antitrombina III, funo
renal (uria, cido rico, creatinina), funo heptica (transaminases,
LDH), proteinria de 24 horas, oftalmoscopia, ECG, exame ultra-
sonogrfico abdominal e obsttrico.
CONDUTA
A conduta clnica implica correo e/ou manuteno das condies
maternas. Para tanto utilizam-se:
Cuidados gerais
_ puno da veia calibrosa
_ instalao da presso venosa central
_ sonda vesical de demora
_ monitorizao dos sinais vitais
Correo da CIVD
_ utilizao de plasma fresco congelado
_ criopreciptado
_ concentrado de plaquetas
_ concentrado de hemcias
A conduta obsttrica a antecipao do parto, cuja via de indicao
obsttrica, independentemente da idade gestacional e uma vez
avaliadas as condies maternas.
No caso de parto cirrgico, para a sindrome HELLP recomenda-se a
inciso infra-umbilical mediana (ver Manual Tcnico de Urgncias e
Emergncias Maternas).
31
S N D R O M E S H E M O R R G I C A S
2
Entre 10% a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Pode
representar complicao gestacional ou agravos ginecolgicos
concomitantes com o perodo gravdico.
Classificao: as mais importantes situaes hemorrgicas
gestacionais so:
Primeira metade:
_ Abortamento
_ Abortamento habitual
_ Gravidez ectpica
_ Neoplasia trofoblstica gestacional benigna
_ Descolamento crio-amnitico
Segunda metade:
_ Placenta prvia
_ Descolamento prematuro da placenta
_ Rotura uterina
2.1. Hemorragias da primeira metade da gravidez
2.1.1. Abortamento
Conceitua-se como abortamento a morte ovular ocorrida antes da
22 semana de gestao, e o processo de eliminao deste produto
conceptual chamado aborto. O abortamento dito precoce,
quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando entre 13 e 22
semanas.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito clinicamente e atravs da ultra-sonografia. O
atraso menstrual, a perda sangunea uterina e a presena de clicas no
hipogstrio so dados clnicos a serem considerados.
O exame genital de grande importncia. O exame especular permite
a visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina
do sangramento. Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios
no canal cervical e vagina. Pelo toque possvel a avaliao da
33
permeabilidade do colo, e a escuta dos batimentos cardacos fetais,
com sonar Doppler a partir da 13 semana, informa sobre as
condies de vitalidade ovular.
O exame ultra-sonogrfico definitivo para a avaliao da
vitalidade do concepto, presena de restos ovulares e da idade
gestacional.

CONDUTA NO ABORTAMENTO PRECOCE
CONDUTA NO ABORTAMENTO TARDIO

34
2.1.2. Abortamento habitual
a perda espontnea e sucessiva de trs ou mais gestaes antes
da 22 semana. Ocorre em cerca de 0,5% de todas as gestaes.
Citam-se, entre outras, as seguintes condies como possveis fatores
causais:
_ Anomalias do desenvolvimento uterino (tero bicorno ou
septado).
_ Leiomiomas _ principalmente os submucosos
_ Incompetncia istmocervical
_ Sinquias uterinas
_ Causas endcrinas (diabete melito, disfuno da tireide)
_ Causa hormonal (insuficincia ltea)
_ Fatores imunolgicos
_ Fatores infecciosos
DIAGNSTICO
Durante a gestao, feito por:
_ Anamnese (antecedentes ginecolgicos e obsttricos)
_ Exame ginecolgico
_ Ultra-sonografia obsttrica: rastreamento de malformao uterina e
da incompetncia istmocervical (medida do canal cervical e do
orifcio interno do colo)
_ Avaliao endcrina: TSH, T3, T4, glicemia de jejum e teste oral de
tolerncia glicose (TOTG)
_ Pesquisa de infeces (rubola, toxoplasmose, clamdia,
micoplasma e citomegalovirus)
_ Avaliao imunolgica (anticorpos antifosfolpides, anticardiolipina
e anticoagulante lpico, anticorpos antinucleares)
No perodo intergestacional o diagnstico complementado pela
histerosalpingografia e prova de velas de Hegar.
CONDUTA
Recomenda-se o acompanhamento quinzenal atravs das
consultas de pr-natal. O tratamento depende da etiologia.
A correo do fator causal ser instituda quando possvel.
No caso da insuficincia ltea, utiliza-se progesterona natural
(supositrios de 25 _ 50 mg) por via vaginal, 2 a 3 vezes por dia, at a
14 semana.
35
2.1.3. Gravidez ectpica
A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da
cavidade uterina.
DIAGNSTICO
Para o diagnstico utilizam-se dados clnicos e a ultra-sonografia.
Na avaliao clnica, so importantes a anamnese (histria de atraso
menstrual, teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina, dores
no baixo-ventre) e o exame fsico (avaliao das condies gerais,
sinais de irritao peritonial, etc). O exame especular pode mostrar a
presena do sangramento. Pelo toque verifica-se o amolecimento do
colo, o aumento uterino e a palpao das zonas anexiais, que, alm de
provocar dor, pode demonstrar presena de tumor.
Com a ultra-sonografia verifica-se a presena de tumor anexial (s
vezes, com batimentos cardacos) e de lquido livre no fundo do saco
posterior.
Na ausncia do recurso ultra-sonogrfico, pode-se usar a puno do
fundo de saco vaginal posterior, procura de sangue na cavidade
abdominal.
CONDUTA
A conduta geralmente cirrgica: laparotomia ou laparoscopia.
Para a gravidez tubria rota, indica-se a salpingectomia. Para a
ntegra, a conduta depender da mulher ter ou no prole constituda
ou desejar nova gestao. Se no houver desejo de nova gravidez,
pratica-se a salpingectomia. Caso contrrio, est indicada a cirurgia
conservadora (salpingostomia ou a resseco segmentar).
Alguns estudos sugerem uso de metotrexato: para o saco gestacional
ntegro, emprega-se dose de 1 mg/kg de peso e, quando h massa
slida ou complexa, as doses passam a ser 50 mg/m
2
e administradas
por via intramuscular.
2.1.4. Mola hidatiforme
A frequncia de 1 caso para cada 2.000 gestaes.
Na suspeita de mola hidatiforme, os casos devem ser encaminhados a
Centros de Referncia que cuidam especificamente desse problema,
segundo protocolo nacional coordenado pela FEBRASGO, conforme
proposto a seguir:
36

(*) Preferentemente por vcuo-aspirao e com controle ultra-
sonogrfico. Admite-se a histerectomia total, aps curetagem ou
aspirao, como procedimento de exceo. Tem indicao em
pacientes com mais de 35 anos de idade e com dificuldade de
seguimento.
(**) a) Dosagem de gonadotrofina corinica (b _ HCG) com
intervalos semanais aps esvaziamento uterino, at obteno de trs
dosagens consecutivamente negativas. Prosseguir com intervalos
quinzenais (uma dosagem) e, ento, mensal at completar seis meses
aps o primeiro resultado negativo, quando houver remisso
espontnea, e um ano quando a paciente foi submetida a
quimioterapia
b) Radiografia dos campos pleuropulmonares com intervalos
quinzenais at alcanar remisso. Da em diante, estabelecer controle
radiolgico.
c) Anticoncepo: deve ser iniciada imediatamente aps o
esvaziamento uterino. Apesar de questionvel, deve se dar
preferncia aos contraceptivos hormonais orais de baixa dosagem,
com 30 mcg de estrognio.
d) Critrio de alta, quando: os nveis de gonadotrofina decrescerem
progressivamente e negativarem ao fim de oito ou mais semanas;
houver rpida melhora do estado geral; involuo uterina e imediata
cessao das hemorragias; ausncia de infiltraes ou de metstases.
37
2.1.5. Descolamento crio-amnitico
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e
diagnosticado por exame ecogrfico. A evoluo boa, no
representando quadro grave de risco materno e/ou ovular.
A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento
gestante.
2.2. Hemorragia da segunda metade da gravidez
2.2.1. Placenta prvia
Por placenta prvia entende-se a implantao da placenta, inteira
ou parcialmente, no segmento inferior do tero, a partir da 22

semana. A freqncia tem aumentado, pela alta incidncia de
cicatrizes de cesreas.
Descrevem-se trs tipos de placenta prvia, de acordo com a
localizao placentria, em relao ao orifcio interno do colo:
total, quando recobre toda a rea do orifcio interno;
parcial, quando o faz parcialmente;
marginal, quando a margem placentria atinge a borda do orifcio
interno, sem ultrapass-lo.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. Clinicamente, pela
anamnese, relatada perda sangunea por via vaginal, indolor, sbita,
de cor vermelho-viva, em geral de pequena quantidade, no
acompanhada de dor. episdica, recorrente e progressiva. O exame
obsttrico revela volume e tono uterinos normais. Habitualmente, os
batimentos cardacos fetais esto mantidos. A ultra-sonografia
confirma o diagnstico e a localizao placentria. Quando o exame
ultra-sonogrfico no possvel, o toque deve ser feito de forma
cuidadosa (precavendo-se contra eventual, porm possvel, perda
sangunea placentria macia) e, de preferncia, em ambiente com
recursos cirrgicos.
CONDUTA
A conduta depende dos seguintes parmetros: tipo de localizao
placentria, volume de sangramento, idade gestacional e
condies de vitalidade fetal.
Toda paciente com diagnstico placenta prvia em episdios
hemorrgicos deve ser internada. A conduta conservadora , em geral,
adotada, com recomendao de repouso e reposio das perdas
maternas. O objetivo atingir o termo ou o mais prximo possvel; o
uso de medicamentos uterolticos discutvel e na presena de
hemorragias
38
maiores deve ser evitado. Entre 28 e 34 semanas indica-se o uso de
corticides.
A conduta intervencionista, com antecipao do parto, fica na
dependncia da intensidade do sangramento materno, da idade
gestacional e condies de vitalidade fetal.
A via de parto depender, alm das condies maternas, do tipo de
placenta prvia. Nas marginais, a via preferencial a vaginal. Para as
totais absoluta a indicao de cesrea, com feto vivo ou morto. Para
as parciais, h indicao de cesrea.
2.2.2. Descolamento prematuro de placenta
Conceitua-se descolamento prematuro de placenta (DPP) como a
separao abrupta da placenta antes do nascimento do feto, em
gestao de 22 ou mais semanas. Ocorre em cerca de 0,5%_1% de
todas as gestaes, sendo responsvel por altos ndices de mortalidade
perinatal e materna.
No se conhece a causa da doena obsttrica, porm associa-se, em
muitos casos, hipertenso arterial, anemia, desnutrio, fatores
mecnicos (traumatismos, brevidade do cordo, toro do tero
gravdico, etc.), fatores placentrios (placenta circunvalada, infartos,
etc.). Atualmente, constata-se associao entre DPP e uso de drogas
ilcitas.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico e feito pela dor abdominal sbita, de
intensidade varivel, perda sangunea de cor vermelho-escura e em
quantidade pequena, incompatvel com o quadro materno de
hipotenso, ou de choque. Em parte dos casos o sangramento
oculto.
Ao exame clnico, o tero hipertnico, doloroso, sensvel s
manobras palpatrias; os batimentos cardacos fetais habitualmente
no so mais audveis. H comprometimento varivel das condies
gerais maternas, desde palidez de pele e mucosas, at choque grave e
distrbios da coagulao sangunea.
Quando realizado o exame ultra-sonogrfico, o achado de
rea retroplacentria hipoecognica corresponde ao hematoma
retroplacentrio, cujas medidas correlacionam-se diretamente
com a gravidade do quadro e com as condies de vitalidade
fetal.
Importante o diagnstico de coagulopatia causada pelo
hiperconsumo local de fatores e pela passagem de tromboplastina
para a circulao materna, o que ativa o sistema extrnseco, levando
finalmente a um quadro de coagulao intravascular disseminada.
Para tanto, utilizam-se os dados fornecidos pelo coagulograma,
fundamentando-se o diagnstico na tombocitopenia (menos que
39
100.000/mm
3
), na hipofibrinogenemia (menos que 100 mg/dl), na
presena de produtos de degradao da fibrina (maior que 20 ug/ml) e
na elevao do tempo de tromboplastina parcial (TTP).
CONDUTA
A conduta clnica objetiva:
a) reposio de volume, princpio bsico para evitar complicaes
como a coagulopatia. Esta reposio feita base de concentrado de
hemcias associado ao soro fisiolgico (evitar o uso de solutos
glicosados). Em situaes excepcionais, na ausncia absoluta de
sangue e derivados, pode-se utilizar solues expansoras do plasma.
b) correo de coagulopatia, atravs da transfuso de plasma fresco
congelado (contm praticamente todos os componentes de
coagulao), de crioprecipitado (contm tambm fator VIII e
fibrinognio) e de concentrado de plaquetas. O uso de sangue fresco
total fica restrito dificuldade do uso de outros hemoderivados.
c) medidas gerais como cateterizao de veia calibrosa, sondagem
vesical, controles gerais de presso arterial, pulso, freqncia
cardaca, freqncia respiratria, etc., so indicadores importantes do
choque hipovolmico.
Concomitantemente, procede-se avaliao laboratorial atravs do
hemograma (hemoglobina e hematcrito); de indicadores da funo
renal; da gasometria arterial e da instalao de coagulopatia.
A conduta obsttrica sempre a resoluo do parto. A escolha da via
de parto depende das condies de vitalidade fetal e condies
maternas. Na situao de feto vivo, o parto vaginal s admitido se
for iminente. Caso contrrio, deve se sempre fazer cesrea. Em casos
de feto morto, com boas condies maternas, o parto vaginal uma
opo a ser considerada, desde que a evoluo das condies
cervicais indiquem uma evoluo favorvel.
2.2.3. Rotura uterina
Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina,
que ocorre sobretudo alm da 28
a
semana gestacional e durante o
trabalho de parto, precedida, em sua maioria, por quadro clnico de
iminncia de rotura uterina, o que facilita sua preveno. Por essa
razo, a sua freqncia representa um indicador da qualidade da
assistncia obsttrica prestada nos servios em que ocorre.
40
CAUSAS MAIS FREQENTES
1. Hipercontratilidade uterina (inclusive iatrognica, por estimulao
ocitcica ou com misoprostol) em pacientes com cirurgias uterinas
anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomias).
2. Cicatrizes de cesrea corporal anterior.
3. Insistncia do parto por via baixa em casos de desproporo feto-
plvica no diagnosticada (parto obstrudo somado ao no-uso de
partograma).
4. Traumas externos.
5. Manobras de verso interna/externa feitas intempestivamente.
DIAGNSTICO
SINAIS DE IMINNCIA DE ROTURA UTERINA
1. Pacientes com contraes subentrantes intensas e excessivamente
dolorosas.
2. Sndrome de distenso segmentar (Bandl-Frommel)
_ Sinal de Bandl (anel prximo ou contguo cicatriz umbilical que
separa o corpo do segmento inferior do tero).
_ Sinal de Frommel (ligamentos redondos retesados e desviados para
frente).
ROTURA UTERINA INSTALADA
1. Dor abrupta e lancinante no hipogstrio, seguida de acalmia
dolorosa transitria.
2. Paralisao do trabalho de parto.
3. Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade depender da
extenso da rotura e dos vasos atingidos.
4. Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia.
5. Sinais de irritao peritonial.
6. Deformidades abdominais (tero vazio e feto fora da cavidade _
rotura completa), feto "superficial" e com ausculta em geral negativa.
41
CONDUTA
tratamento cirrgico, variando desde a sutura uterina
histerectomia, podendo a paciente necessitar de suporte vital.
Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo,
podendo estender-se ao retroperitnio. A abordagem cirrgica desses
casos mais complexa. O hematoma de ligamento largo deve ser
drenado, mas hematomas retroperitoniais, em princpio, no devem
ser manipulados.
em casos de parto vaginal com roturas sem manifestao clnica,
mais encontrados em rotura de cicatriz segmentar transversa (muitas
vezes deiscncia e no rotura), detectadas na reviso de segmento
uterino aps a dequitao, a conduta depender da estabilidade
hemodinmica da paciente e da hemorragia visvel. Em alguns casos
pode ser adotada conduta expectante, desde que a paciente fique sob
rigorosa observao e com ocitcicos em grandes doses. Em grandes
roturas detectadas ao toque, mais aconselhvel proceder-se
laparotomia com sutura da rea lesada, podendo ou no ser feita
laqueadura tubrea, conforme o desejo da paciente e sua condio
obsttrica.
42
D E S V I O S D O C R E S C I M E N T O F E T A L
3
3.1. Retardo de crescimento intra-uterino
Considera-se retardo do crescimento intra-uterino (RCIU)
quando o peso ao nascer estiver abaixo do percentil 10 (p10) da
curva de peso neonatal para idade gestacional. Sua freqncia
estimada entre 10% a 15% de todas as gestaes.
Tabela de Peso do Recm-Nascido Normal (em g) Segundo Percentis
para Cada Semana de Gestao
PERCENTIS
SEMANAS 10 50 90
26 564 821 1155
27 617 957 1346
28 703 1113 1552
29 843 1276 1800
30 1004 1460 1999
31 1161 1642 2196
32 1304 1842 2373
33 1507 2066 2592
34 1772 2322 2901
35 2055 2611 3206
36 2324 2888 3513
37 2529 3090 3690
38 2696 3230 3826
39 2816 3333 3906
40 2916 3430 4003
No crescimento fetal so considerados, alm dos genticos, outros
fatores fetais ditos restritivos e facilitadores. Entre os primeiros,
destacam-se a desnutrio materna, nvel scio-econmico-cultural,
uso de drogas lcitas e ilcitas, doenas maternas obsttricas e
intercorrentes, medicamentos, radiaes, gemelaridade. Listam-se
tambm como atuantes os fatores placentrios (placenta circunvalada,
tumores, artria umbilical nica e anomalias de implantao). Entre os
facilitadores, destacam-se a insulina, somatomedinas e fatores
especficos do crescimento. O RCIU representa a conseqncia de um
desequilbrio desses fatores.
No entanto, em cerca de 40% dos casos no se consegue detectar o
determinante causal. Nesse contingente incluem-se os emocionais,
embora sejam raramente cogitados e pobremente investigados. A
longo prazo, o retardo de crescimento fetal pode associar-se a doenas
futuras (cardiovasculares, diabete melito, etc.).
43
Descrevem-se dois tipos de RCIU. O tipo simtrico, causado por
agente atuante desde fases precoces da gestao e o tipo assimtrico,
cujo fator causal tardio.
DIAGNSTICO
Para o diagnstico fundamental o correto estabelecimento da idade
gestacional. Utilizam-se parmetros clnicos e ultra-sonogrficos.
Entre os clnicos citam-se o antecedente obsttrico de retardo de
crescimento fetal em gestao anterior, a medida de altura uterina
(curva de altura uterina para a idade gestacional. Ver Assistncia Pr-
Natal _ manuais tcnicos do MS) e o ganho ponderal materno
inadequado. Entre os ultra-sonogrficos: biometria fetal, peso fetal,
alteraes placentrias e avaliao do lquido amnitico (ver Parte 3
deste manual).
CONDUTA
No existe tratamento especfico. O estabelecimento da conduta fica
na dependncia da idade gestacional, das condies de vitalidade
fetal, da evoluo clnica e do fator causal. Propem-se medidas
como repouso materno e a correo dos fatores causais identificados.
(*) Via de parto segundo indicao obsttrica
44

3.2. Macrossomia fetal
Conceitua-se macrossoma quando o peso fetal ao nascer for igual
ou superior a 4 Kg.
O diabete gestacional constitui a principal causa. Pode associar-se
tambm multiparidade, obesidade, gestaes prolongadas, hidropsia
fetal (imune e no imune).
A macrossomia fetal poder provocar complicaes maternas
(desproporo fetoplvica, sobredistenso uterina, edema
suprapbico, parto prolongado, dispnia) e fetais (tocotraumatismos,
distocia de ombro, hipoxia perinatal).
DIAGNSTICO
Utilizam-se dados clnicos e ultra-sonogrficos:
Clnicos:
anamnese (histria pregressa de fetos macrossmicos, diabetes,
multiparidade, gestaes prolongadas).
Estabelecimento da idade gestacional
Avaliao da altura uterina
Ultra-sonogrficos:
biometria fetal
peso fetal
avaliao placentria
CONDUTA
Clinicamente a correo do fator causal importante. Na conduta
obsttrica a avaliao das condies de vitalidade fetal deve ser feita
regularmente. Se preservada, aguarda-se o termo da gestao; se
comprometida, antecipa-se o parto.
A via vaginal preferencial, avaliando-se criteriosamente os riscos de
tocotraumatismo e hipxia fetal. A epsiotomia pode ser indicada,
restingindo-se a indicao de cesrea impossibilidade do parto por
via baixa.
45
A L T E R A E S D A D U R A O D A G R A V I D E Z
4
4.1. Incompetncia istmo-cervical
a causa mais importante e freqente de abortamento habitual, e
se caracteriza pela incompetncia do sistema oclusivo do tero
grvido, com a abertura do orifcio interno.
DIAGNSTICO
_ Anamnese (antecedentes obsttricos: manobras traumticas de
dilatao cervical, perdas fetais precoces anteriores, partos vaginais
traumticos ou instrumentados, cirurgia cervical prvia, etc.).
_ Exame plvico (especular e toque vaginal).
_ Ultra-sonografia obsttrica (avaliar o comprimento do colo e
determinao de seu dimetro antero-posterior ao nvel do orifcio
interno do colo).
CONDUTA
cirrgica, sendo realizada durante a gestao, idealmente entre a
12 e 16 semanas, podendo estender-se at a 20
semana.
Condies para realizao:
_ Dilatao cervical menor que 4 cm.
_ Apagamento cervical inferior a 60%.
_ Ausncia de protruso avanada da bolsa das guas.
_ Bolsa ntegra.
_ Tratamento de infeces vaginais.
Tcnica cirrgica: circlagem cervical
RECOMENDAES:
_ Restrio relativa a esforos fsicos
_ Uso de uteroinibidores e de antibioticoterapia profiltica no traz
benefcios ao tratamento.
47
4.2. Trabalho de parto prematuro (TPP)
Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional
encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas.
Nesse perodo, o trabalho de parto caracterizado pela presena
de contraes freqentes (uma a cada 5 a 8 minutos)
acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas por
dilatao maior que 2,0 cm e/ou esvaecimento maior que 50%.
Na etiologia do trabalho de parto pr-termo incluem-se fatores
maternos, como complicaes mdicas ou obsttricas (partos
prematuros anteriores, placenta prvia, amniorrexe prematura,
polidrmnio, infeces do trato urinrio, corioamnionite, infeces
vaginais, incompetncia istmo-cervical, malformaes uterinas,
cirurgias na gestao atual, amputaes de colo, etc.),
comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hbitos alimentares
inadequados, traumatismos, uso de drogas ilcitas, esforo fsico
intenso), alteraes fetais e placentrias, e condies scio-
econmicas adversas.
Atualmente, d-se muita importncia corioamnionte e infeco
vaginal pela Gardnerella vaginalis.
No entanto, em cerca de 30% dos casos no possvel a identificao
de fator causal e, seguramente, neste grupo incluem-se os fatores
emocionais, pouco lembrados, e sequer abordados.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito atravs da confirmao das caractersticas
conceituais do TPP.
CONDUTA
Importantes so a predio e preveno do trabalho de parto pr-
termo.
Entre os elementos preditivos listam-se a epidemiologia, com os
fatores de risco citados, e os marcadores, que podem ser clnicos,
ultra-sonogrficos e bioqumicos. Entre os clnicos, o encontro de
dilatao e esvaecimento do colo, a contratilidade uterina ("tero
sensvel"), sangramento genital, corrimentos vaginais, etc.
No exame do colo uterino pela ultra-sonografia transvaginal o
comprimento do colo uterino menor que 3,9 cm corresponde
significativamente chance de parto pr-termo e detecta perto
de 80% dos casos. Tambm a dilatao do orifcio interno maior que
48
1,0 cm no segundo trimestre, detecta cerca de 25% de partos
prematuros.
Entre os elementos utilizados para preveno encontram-se medidas
como repouso relativo (diminuio de atividades fsicas e sexuais),
orientao quanto preveno de infeces urinrias e genitais,
adequao de aportes nutricional e psicolgico.
As consultas de pr-natal devem ser amiudadas, e aos exames
rotineiros acrescentam-se outros. Assim, o primeiro exame ultra-
sonogrfico deve ser realizado o mais precoce possvel e repetido a
cada 4 a 6 semanas.
O exame bacterioscpico e cultura do contedo vaginal
devem ser feitos (e repetidos no terceiro trimestre),
erradicando-se os germes relacionados ao parto prematuro.
A inibio do trabalho de parto pode ser obtida atravs de algumas
medidas, como repouso, hidratao e uso de agentes medicamentosos
como os beta-adrenrgicos (salbutamol, terbutalina e ritodrina) e
inibidores da protaglandina (indometacina).
a) A hidratao intravenosa, em gestantes hipovolmicas ou
desidratadas, pode ser feita com soluo fisiolgica a 0.9% ou Ringer
simples, em volume1.000 ml cada 6 a 8 horas. A hidratao deve ser
utilizada como recurso inicial, devendo-se introduzir os uterolticos
to logo que possvel.
b) Uterolticos, os esquemas mais utilizados so:
Salbutamol
Apresentao: injetvel - 0,5 mg (ampolas de 1 ml)
Ataque:
Via intravenosa
Dose inicial _ 10 mg/min _ (20 gotas/min)
Preparo: 0.5 mg (1 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml at 10 mg/min)
Aumentar 10 mg/20 min at inibio das contraes
Manter por 60 minutos
Diminuir 10 mg/30 min at menor dosagem
Manter por 12 horas
49
Terbutalina
Ataque:
Via intravenosa
Preparo: 5,0 mg (10 amp.)/500 ml SG 5% (0,01 mg/ml at 10 mg/
min)
Manter por 12 horas
Ritodrina
Ataque:
Via intravenosa
Preparo: 50 mg (5 amp.)/500 ml SG 5% (0,1 mg/ml at 100 mg/min)
Manter por 12 horas
Indometacina
Apresentao: via oral - comprimidos de 25 e 50 mg
via retal - supositrio de 100 mg
Ataque:
Dose inicial _ 50 mg VO (ou 100 mg/via retal)
Manuteno:
25 mg/VO (1 compr.) cada 4 a 6 horas
* A Indometacina no deve ser usada aps a 34 semana (para evitar
complicaes, como o fechamento precoce do duto arterioso).
50
Corticide
consenso usar corticide, entre 28 _ 34 semanas. Betametasona - 12
mg/dia/2 dias/IM ou Dexametasona - 12 mg/dia/2 dias/IM. Esquema
de uso:
No h, ainda, consenso sobre:
repetio semanal do corticide
uso de outras drogas que no as anteriores
dosagem inferior s recomendadas abaixo
4.3. Gestao prolongada
Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-
datismo, aquela cuja idade encontra-se entre 40 e 42 semanas.
Gravidez ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas.
A incidncia de ps-datismo ao redor de 5% e est associada a
fatores fetais (anencefalia), placentrios (atividade endcrina
excessiva, deficincia de produo da sulfatase placentria), uterinos
(atividade intrnseca do miomtrio, alteraes cervicais) e
emocionais. A idade da mulher e a paridade no tm influncia.
DIAGNSTICO
O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o
estabelecimento precoce da idade gestacional. Falseando o
diagnstico, listam-se as irregularidades menstruais, uso de
anticoncepcionais hormonais, lactao, etc. Nesses casos, o exame
ultra-sonogrfico precoce durante a gravidez recurso eficaz no
correto estabelecimento da idade gestacional.
CONDUTA
A conduta deve objetivar a avaliao da vitalidade fetal atravs do
registro da movimentao fetal, cardiotocografia,
dopplervelocimetria, amnioscopia observando a presena de mecnio
e ultra-sonografia, onde indicador importante oligomnio (ver
esquema a seguir).
51

(*) Ver a Parte 3, item 2.1.1.Lembrar que a determinao da idade
gestacional pela ecografia precoce tem menos erro. Portanto, em
gestantes com dvidas na idade gestacional, solicitar a sua
determinao ecogrfica, o mais cedo possvel, e no no final da
gestao.
(**) Significa interrupo da gestao. A via do parto ser
determinada por indicao obsttrica, podendo ser realizada a induo
do trabalho de parto, quando no h contra-indicao absoluta para
esta conduta.
(***) Como a insuficincia placentria pode ocorrer antes de 42
semanas, a pesquisa da vitalidade deve ser iniciada ao se completar
40 semanas. A avaliao da vitalidade fetal utiliza recusos como:
registro dirio da movimentao fetal, amnioscopia, cardiotocografia
(vide Parte 3). A presena de mecnio amnioscopia ou
amniocentese indica interrupo da gestao.
52
A L T E R A E S D O V O L U M E D E
L Q U I D O A M N I T I C O
5
5.1. OligomNIO
A reduo patolgica do volume do lquido amnitico, ou
oligomnio, incide em 3% a 5% das gestaes no terceiro trimestre e
em cerca de 0,2% no segundo trimestre. So mltiplas as causas de
oligomnio. Quando diagnosticado precocemente, no segundo
trimestre da gestao, geralmente est relacionado com malformao
fetal, sendo as mais comuns as alteraes renais fetais, principalmente
as patologias obstrutivas. Outra importante causa de oligomnio o
retardo de crescimento intra-uterino (RCIU), decorrente de alteraes
da perfuso renal fetal secundrias s alteraes placentrias.
Contudo, a mais importante causa de oligomnio representada pela
rotura prematura de membranas (RPM), responsvel por cerca de um
quarto de todos os casos de oligomnio. Entretanto, em algumas
situaes, a etiologia no consegue ser bem esclarecida, sendo
portanto, o oligmnio, considerado idioptico.
Associa-se a vrias complicaes perinatais. Alm da maior
mortalidade perinatal, quanto mais precocemente ocorre, maior a
possibilidade de deformidades esquelticas fetais e hipoplasia
pulmonar. Quanto maior a intensidade do oligomnio, pior a evoluo
da gestao. O oligomnio associa-se a sofrimento fetal, asfixia
neonatal e morte perinatal. Quando decorre de rotura prematura de
membranas, associa-se, ainda, a infeco materna e perinatal.
Com a reduo do volume do lquido amnitico, h maior
possibilidade de compresso do cordo umbilical, com conseqente
desacelerao da freqncia cardaca fetal e o aparecimento de sinais
de sofrimento fetal, com maior risco de morte intra-uterina.
DIAGNSTICO
Tradicionalmente, o diagnstico clnico realizado pela medida
da altura do fundo uterino menor que a esperada para a idade
gestacional, associada sensao de desconforto materno
movimentao fetal, facilidade de palpao de pequenas
partes fetais e a avaliao subjetiva do examinador experiente
sobre a reduo do lquido amnitico. Mais recentemente, o
diagnstico tem sido quase sempre confirmado por exame
ultra-sonogrfico, com o desenvolvimento de ndices objetivos para a
mensurao do volume do lquido.
53
O ndice de lquido amnitico (ILA), cujo valor varia de acordo com
a idade gestacional, estimado pela soma do dimetro do maior
bolso de lquido medido em cada um dos quadrantes da projeo do
tero gravdico sobre a superfcie abdominal materna.
CONDUTA
O tratamento do oligomnio visa restaurar o volume de lquido
amnitico e ir depender de sua etiologia. Quando for decorrente de
anomalias renais fetais, s poder ser tratado nas patologias
obstrutivas, atravs da colocao de cateter de derivao para a
cavidade amnitica, procedimento reservado aos centros de referncia
em Medicina Fetal, para onde os casos devem ser encaminhados. Nos
casos de alteraes renais com ausncia de funo (displasias renais),
e na ausncia de rins (agenesia), no existe teraputica. Nos caso de
alterao da perfuso placentria (como na hipertenso arterial),
medidas clnicas, como o repouso, podem ter alguma valia. Contudo,
na amniorrexe prematura, o tratamento vem sendo mais pesquisado.
Os procedimentos para este fim incluem a amnioinfuso e a
hiperhidratao.
A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente
soluo salina, na cavidade amnitica. Embora ainda no utilizada
sistematicamente no pas, tem demonstrado ser uma tcnica
relativamente simples, e eficaz. Sua utilizao, entretanto, ainda no
recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de
Referncia.
A hidratao materna tem mostrado sua eficcia em aumentar o
volume do lquido amnitico residual, desde que no haja contra-
indicao para uma sobrecarga circulatria. Alm da hidratao oral,
pode-se complementar por via endovenosa, recomendando-se um
aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por dia.
Entende-se, ainda, que, pela maior possibilidade de compresso
de cordo e associao com prognstico perinatal desfavorvel,
o oligomnio constitui uma situao obsttrica que indica a vigilncia
fetal, com acompanhamento atravs de ultra-sonografia e provas de
vitalidade fetal. A conduta seqencial depender dos resultados
dessas provas e da condio clnica materna associada ao oligomnio.
5.2. Polidrmnio
o aumento excessivo do volume do lquido amnitico,
classicamente considerado quando superior a 2.000 ml. Sua
freqncia ao redor de 1% e sua importncia se deve ao aumento da
morbidade e mortalidade perinatais.
54
Mais freqentemente, associa-se a alteraes fetais como
malformaes, infeces, hidropisia imune e no imune, tumores, etc.
Relaciona-se ainda a alteraes placentrias (tumores, placenta
circunvalada) e maternas, cujos mais importantes fatores so
representados por diabetes e aloimunizao Rh. Existem ainda causas
idiopticas.
DIAGNSTICO
O diagnstico da polidramnia suspeitado clinicamente pelo aumento
da altura uterina em relao idade gestacional; aumento do ganho
ponderal materno; sobredistenso uterina e dificuldade de palpao
das partes fetais e de ausculta dos BCF. Sistematicamente, devem ser
pesquisados o diabete melito e a presena de malformaes fetais.
De certeza, o diagnstico ultra-sonogrfico, dado pelo achado do
ILA maior que o percentil 95 para a idade gestacional considerada.
CONDUTA
A conduta o esvaziamento quando surgirem sinais de desconforto
materno. O esvaziamento feito pela amniocentese e atravs de
agulha calibrosa e insero de cateter ligado a frasco a vcuo.
Recomenda-se a retirada lenta e gradual do lquido amnitico, para
evitar a descompresso brusca, podendo levar a riscos maternos e
fetais (descolamento prematuro da placenta, choque materno, bito
fetal, etc.). Sugere-se a retirada de cerca de 200 ml/hora (ou cerca de
3 ml/minuto) at a melhora da sintomatologia respiratria materna ou
at atingir um total mximo de 500 a 1000 ml. O polidrmnio volta a
se formar e excepcionalmente nova puno pode ser realizada.
No sentido de diminuir a formao de lquido amnitico pode-se
empregar a indometacina, cuja funo diminuir a funo renal fetal.
Recomenda-se dosagem de 25 mg VO a cada 6 horas, por at 3 dias,
no devendo ultrapassar a 34
semana. Tais cuidados so necessrios

para evitar uma das complicaes temidas do uso da indometacina na
gestao, que o fechamento precoce do duto arterioso.
Para o parto recomendvel o prvio esvaziamento. Muitas vezes
surge quadro de hipossistolia, o que pode ser corrigido com
ocitcicos. A via de parto escolhida de acordo com a indicao
obsttrica.
55
M E S E E H I P E R M E S E
6
a exacerbao da emese gravdica, comum no primeiro
trimestre da gestao e caracterizada por naseas e vmitos. Rara
nos dias de hoje, estima-se que seu aparecimento ocorra em cerca de
2 a cada 1.000 gestaes.
Mais freqente em primigestas, vrios fatores so apontados como
seus causadores, sendo os mais aceitos os aspectos emocionais e as
adaptaes hormonais prprias do incio da gestao.
Algumas doenas podero estar associadas hiperemese, como pr-
eclmpsia, gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunizao.
DIAGNSTICO
Outras causas de nuseas e vmitos intensos devem ser afastadas,
como lcera gstrica, cisto de ovrio torcido, prenhez ectpica,
insuficincia renal, infeces intestinais. Os vmitos tardios da
gravidez no devem ser confundidos com hiperemese gravdica.
Os vmitos incoercveis e nuseas acarretam um quadro que vai desde
a desidratao e oligria perda de peso, alcalose (pela perda maior
de cloro, atravs do suco gstrico _ hipocloremia), perda de potssio
nos casos mais prolongados e alteraes no metabolismo de gorduras
e glicose, podendo chegar insuficincia heptica, renal e
neurolgica, nos casos graves.
CONDUTA
O apoio psicolgico e educativo desde o incio da gestao assim
como o tratamento precoce da emese gravdica, com reorientao
alimentar e antiemticos, so as melhores maneiras de evitar os casos
de hiperemese.
Antiemticos orais:
metoclopramida _ 10 mg de 4/4 horas
dimenitrato _ 50 mg de 6/6 horas
Antiemticos injetveis:
metoclopramida _ 10 mg (1 ampola _ 2 ml) de 4/4 horas
dimenitrato _ 50 mg (1 ampola _ 1 ml)
Mesmo na emese gravdica, havendo persistncia dos sintomas, pode
ser necessria sedao e diminuio dos nveis de ansiedade da
gestante,
57
com apoio psicolgico, alm de hidratao endovenosa, quando a
desidratao existir.
Todavia, instalado o quadro de hiperemese, a internao se faz
necessria, com jejum, reposio das perdas com soro
glicofisiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletroltico e de cido-
base, alm do uso de antiemticos injetveis.
A reintroduo de dieta leve e sua progressiva normalizao devem
ser feitos na medida da aceitao da gestante, seu apetite e ausncia
de naseas. Nos casos de acentuada perda de peso e dificuldade de
reintroduo da dieta, a alimentao parenteral pode ser necessria,
enquanto persistirem os sintomas.
58
G E S T A O M L T I P L A
7
a gravidez que ocorre com presena de dois ou mais fetos.
A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em
proporo direta ao nmero de fetos. devida, principalmente,
prematuridade e ao retardo de crescimento fetal e, secundariamente,
presena de malformaes fetais, alteraes placentrias e de cordo,
aumento de incidncia de doenas como pr-eclmpsia, etc. Est
tambm aumentado o risco materno pelo aparecimento mais freqente
das sndromes hipertensivas, de anemia, de quadros hemorrgicos no
parto, polidrmnio, apresentaes anmalas, etc.
A gravidez mltipla relaciona-se com faixas etrias maternas maiores,
com a raa negra, com o aumento da paridade, com histria familiar
(pelo lado materno), com freqncia maior de relaes sexuais, e, em
dias atuais, com as tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao
assistida.
Identificam-se dois tipos de gravidez gemelar; monozigtica,
resultado da diviso, em fases muito precoces do ovo formado pela
fecundao de um vulo, e dizigtica, resultante da fecundao de
dois vulos por dois espermatozides.
DIAGNSTICO
O diagnstico, de suspeio, feito atravs de dados clnicos:
aumento da altura uterina, palpao de dois plos ceflicos,
sobredistenso uterina e presena de dois focos, separados a mais que
10 cm e com batimentos diferentes entre si.
Dados confirmatrios so dados pelo exame ultra-sonogrfico. Apesar
de se constatarem dois sacos gestacionais e respectivos embries em
fases iniciais, com a evoluo pode haver "desaparecimento", por
morte de um deles.
Importante o diagnstico do tipo de gravidez mltipla (mono ou
dizigtica), identificando-se, pela ultra-sonografia, o septo que separa
as duas cavidades amniticas, com a finalidade de diagnosticar a
sndrome de transfuso feto-fetal.
CONDUTA
As consultas devem ser mais freqentes, no mximo a cada trs
semanas. Alm dos exames rotineiros, sugere-se a ultra-sonografia
mensal para avaliao do crescimento dos fetos.
59
A vitalidade fetal passa a ser pesquisada a partir de 28-30 semanas
(ver Parte 3). Recomenda-se o uso de corticides entre 28 e 34
semanas.
Como via de parto, indica-se para:
Ceflico/Ceflico Parto vaginal
Ceflico/Plvico Se o 2 feto tiver peso estimado
< 1.500 g, parto cesreo; se
> 1.500 g, parto vaginal
Ceflico/Transverso Se o 2 feto tiver peso estimado
< 1.500 g, parto cesreo; se
> 1.500 g, verso e extrao
1 Plvico ou Transverso Parto Cesreo.
Quando existem mais Cesrea
de dois fetos
O intervalo entre os dois partos deve ser ao redor de 15 minutos. Se
maior que 30 minutos, indica-se a via alta para o segundo gemelar, o
que deve ser visto como procedimento de exceo.
60
I S O I M U N I Z A O M A T E R N O - F E T A L
8
Cerca de 10% das gestaes tm incompatibilidade materno-fetal
para o fator Rh. Destas, 5% apresentam aloimunizao. Cerca de
98% dos casos de aloimunizao materna por antgenos eritrocitrios
(doena hemoltica perinatal _ DHPN) so devidos ao fator Rh; os
restantes 2% a antgenos atpicos como os fatores Kell, E ou c.
A aloimunizao Rh, alm de mais freqente, a de maior gravidade
para o feto, levando, em alguns casos, hidropisia e ao bito.
A causa principal o desenvolvimento de anticorpos anti-Rh positivo
em mes Rh negativo, com feto Rh positivo. hoje evento raro,
praticamente inexistente, em pases desenvolvidos. No Brasil, no
entanto, ainda existem casos, mesmo nos centros mais providos de
recursos, pelo no-uso de imunoglobulina anti-D.
O mesmo pode ser dito para a DHPN causada por transfuso de
sangue incompatvel, por abortamento e amniocentese, e, em dias
atuais, merece destaque o uso de drogas ilcitas injetveis.
DIAGNSTICO
O diagnstico feito pela pesquisa quantitativa de anticorpos
irregulares em toda gestante Rh negativo, com parceiro Rh positivo
ou desconhecido. Lembrar que o teste de Coombs indireto no
especfico para o antgeno Rh.
Consideram-se positivos ttulos anti-D iguais ou maiores que 1/16.
CONDUTA
A partir desse resultado, inicia-se a pesquisa das condies fetais, pela
espectrofotometria do lquido amnitico, conforme esquema grfico
de Liley. A espectrofotometria fornece, no comprimento de onda de
450 mile micra, a diferena de densidade ptica entre a concentrao
de bilirrubina indireta fetal e o padro. O resultado obtido levado ao
grfico que estabelece relao entre a diferena de densidade ptica
obtida e a idade gestacional, permitindo-se ento traar conduta
especfica para cada caso.
61
Preveno da sensibilizao pelo fator Rh:
a) Evitar amniocentese nas gestantes Rh (-) no sensibilizadas.
b) Administrar imunoglobina humana anti-D dentro das primeiras 72
horas em:
_ mes Rh (-) no sensibilizadas (Coombs indireto negativo) com
partos de recm-nascido Rh (+) e Coombs direto negativo;
_ ps-abortamento, gravidez ectpica ou mola;
_ ps-amniocentese, cordocentese ou bipsia de vilosidade
corial;
_ depois de sangramento durante a gestao.
c) Administrar imunoglobina humana anti-D durante gestao de
mulheres Rh (-) e com Coombs indireto negativo com marido Rh (+)
entre 28 e 34 semanas.
Esquema Prognstico de Liley

Mais recentemente, nos centros providos com recursos humanos e
tcnicos mais especficos para procedimentos de medicina fetal,
tanto a propedutica (dosagem de Hb, teste de Coombs direto)
como a teraputica (transfuso fetal) tendem a ser realizados
atravs de cordocentese sob viso ecogrfica direta.
62
A M N I O R R E X E P R E M A T U R A
9
Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa
amnitica se d antes de instalado o trabalho de parto. Constitui
causa importante de partos pr-termo (cerca de 1/3 dos casos) o que
contribui para aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade
materna tambm agravada pelos riscos de infeco.
DIAGNSTICO
O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda
lquida, em quantidade grande ("molha roupas"), sbita e
habitualmente indolor.
O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame
obsttrico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional
referida, tero normotnico, partes fetais palpveis mais facilmente e
batimentos cardacos fetais presentes.
A visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do
colo indicador absoluto para o diagnstico. Como, entretanto,
nem sempre este dado obtido, utilizam-se mtodos laboratoriais.
Bons resultados so obtidos pelo teste descrito por Ianetta (1984), que
consiste na mudana de colorao (incolor para marrom) de
esfregao de amostra de lquido amnitico em lmina, aquecida
durante um minuto.
A ultra-sonografia mtodo auxiliar importante, no definitivo.
reduo do volume do lquido amnitico, soma-se avaliao da idade
gestacional, parmetro bsico na tomada de conduta.
CONDUTA
A conduta clnica conservadora implica vigilncia de parmetros
indicadores de infeco.
A conduta obsttrica segue esquema:
63
AMNIORREXE PREMATURA

Conduta Expectante (*)
_ Na conduta conservadora imprescindvel observar as seguintes
medidas gerais:
repouso hospitalar
controle de pulso e temperatura, de 6 em 6 horas
avaliar vitalidade fetal
avaliar a idade gestacional
abstinncia sexual
realizar leucograma duas vezes por semana
evitar o toque vaginal
64
corticides _ sugere-se o uso de corticides por diminuir os riscos
de sndrome de desconforto respiratrio e de hemorragia
intracraniana no recm-nascido.
antibiticos _ devem ser utilizados quando indicada a antecipao
do parto.
uterolticos _ contra-indicado
_ Hiper-hidratao: Utilizada quando associada a oligomnio
importante (ILA < 5 cm), descartando-se, necessariamente,
cardiopatias e corioamnionite.
Esquema:
_ Soluo de Ringer Simples ou Soro Fisiolgico _ 4.000 ml/ IV
_ Considera-se satisfatria quando ILA > 6 cm.
_ Passa-se, ento, hiper-hidratao oral _ 3.000 a 4.000 ml/24h.
Indica-se a repetio do esquema IV se ILA novamente < 5 cm.
9.1. Corioamnionite
O diagnstico de corioamnionite pode ser clnico ou laboratorial
Clnico:
_ Hipertemia
_ Taquisfigmia
_ Secreo vaginal com odor ftido
_ Taquicardia materna fetal
_ Sensibiliddade aumentada do tero
Laboratorial:
Leucocitose - aumento > ou igual 20%, com desvio esquerda.
A conduta no diagnstico de corioamnionite a interrupo da
gestao.
65
B I T O F E T A L
10
O bito fetal definido como a morte do feto que ocorre antes da
completa expulso ou extrao do produto conceptual a partir de
22 semanas completas de gestao.
A morte fetal no um evento raro e, em pases em desenvolvimento,
suas causas mais prevalentes continuam sendo passveis de controle e/
ou tratamento. A ocorrncia de bito fetal varia de 0,6% a 1,2%. Em
pases em desenvolvimento, a taxa de mortalidade fetal chega a
30/1.000 nascimentos, cerca de quatro a cinco vezes maior que nos
pases desenvolvidos.
importante que se classifique o bito fetal de acordo com a poca
de acontecimento, em anteparto ou intraparto, j que existem grandes
diferenas no que diz respeito etiologia, complicaes maternas e
assistncia obsttrica.
As principais causas identificadas de morte fetal no perodo anteparto
so divididas em maternas e feto-anexiais.
Causas maternas: sndromes hipertensivas, isoimunizao Rh,
endocrinopatias, anemias, infeces, presena no soro materno de
anticorpos antifosfolpides, desnutrio, uso de drogas lcitas ou
ilcitas, intoxicaes por metais pesados, alteraes uterinas, etc.
Causas feto-anexiais: malformaes congnitas, anormalidades
cromossmicas, hemorragias do terceiro trimestre da gestao,
funiculopatias, transfuso na prenhez gemelar monozigtica.
DIAGNSTICO
Clnico: parada de movimentao fetal, diminuio do peso corporal
materno, interrupo do crescimento uterino, reduo da quantidade
do lquido amnitico palpao, ausncia dos batimentos cardacos
fetais. No bito antigo, pode-se perceber o sinal de Boero, que
corresponde ausculta ntida da pulsao da aorta abdominal materna
com o estetoscpio de Pinard.
Ultra-sonogrfico: a ausncia de pulsao cardaca e de
movimentao fetal confirma o diagnstico na totalidade dos casos.
Na dependncia do tempo do bito, podem ainda estar presentes
alteraes indicativas de reduo do lquido amnitico e alteraes
estruturais fetais.
Etiolgico: para diagnosticar a causa do bito necessrio o
estabelecimento de um extenso protocolo, de acordo com a
disponibilidade do servio:
Exames laboratoriais: sorologias, glicemia, hemograma, etc.
Exame radiolgico de todo esqueleto do natimorto
Necropsia
Histopatolgico da placenta
Dosagem de anticorpos antifosfolpides
Bacterioscopia e cultura de: colo uterino, membranas placentrias e
orofaringe do natimorto
Estudo citogentico do natimorto (atravs de fragmento de placenta e/
ou de pele)
CONDUTA
Por muito tempo a conduta foi esperar pelo desencadeamento
espontneo do trabalho de parto. Na atualidade, h tendncia de
conduta ativa, em razo da ansiedade materna e tambm pela
possibilidade da ocorrncia de coagulopatias causada pela liberao
de substncias tromboplsticas, pela reteno do feto morto por
perodo superior a quatro semanas.
Os mtodos de induo mais utilizados so: ocitocina e
prostaglandinas, uso extra-amnitico de sondas ou laminrias. A
ocitocina prioritariamente utilizada em casos de gestaes com
idade igual ou superior a 28 semanas, com colo uterino favorvel, e as
prostaglandinas nos casos de morte fetal anteparto com colo uterino
desfavorvel e com idade gestacional mais precoce, seja para
amadurecimento do colo ou induo do trabalho de parto
propriamente dito (ver Parte 4).
O bito fetal no constitui uma indicao de cesrea, excetuando-se
raras situaes, como: placenta prvia centro-total, cesreas de
repetio, descolamento prematuro de placenta com coagulopatia.
68
C E S R E A A N T E R I O R
11
A presena de antecedente de uma cesrea anterior no contra-indica
a ocorrncia de trabalho de parto na gestao subseqente. O
incentivo realizao de prova de trabalho de parto nessas
mulheres uma das medidas mais importantes para a reduo
das taxas de cesreas no Brasil.
O risco de complicaes maternas (rotura uterina, deiscncia de
cicatriz, etc.), assim como de complicaes fetais (sofrimento),
muito baixo, desde que haja adequada vigilncia do trabalho de parto
e da vitalidade fetal.
No existem limites de intervalo interpartal que contra-indiquem o
trabalho de parto em uma gestante com cesrea anterior, desde que a
inciso da primeira cesrea tenha sido segmentar.
O ndice de sucesso para parto vaginal as mulheres submetidas a uma
prova de trabalho de parto (PVAC _ parto vaginal aps cesrea) de,
no mnimo, 50%; alguns trabalhos mostram cifras de 70% a 80%.
69
P A R T E I I :
I N T E R C O R R N C I A S
C L N I C A S
I N F E C E S
1
1.1. Infeco urinria
Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. O
quadro clnico varia de bacteriria assintomtica (mais de
100.000 colnias/ml de urina), que acomete de 2% a 10% das
gestantes, at o quadro de pielonefrite. Em 80% dos casos de
bacteriria assintomtica, a Escherichia coli o agente etiolgico
identificado.
DIAGNSTICO
Os casos mais leves caracterizam-se por disria, polaciria e urgncia
miccional. Nas infeces mais graves aparecem sintomas de queda do
estado geral, como: febre, calafrios, cafalia, nuseas, vmitos e
hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral, sugestivos de
pielonefrite aguda. Associados a ela esto a desidratao, o
comprometimento da funo renal, a hemlise, a anemia, o choque
sptico, a prematuridade e a infeco feto-anexial e puerperal.
O diagnstico laboratorial dado pelo exame do sedimento urinrio e
pela cultura.
CONDUTA
Nos casos leves, o tratamento ambulatorial e a antibioticoterapia
feita por via oral durante 7 a 10 dias. Os antibiticos mais utilizados
so a ampicilina (2 g/dia), a cefalosporina de 1 gerao (2 g/dia) e a
nitrofurantoana (300 mg/dia), esta tima indicada para os germes
gram negativos (E. coli). Iniciar a antibioticoterapia frente ao
diagnstico clnico declarado, no sendo recomendado aguardar-se a
realizao dos exames laboratoriais nesses casos, que devem ser feitos
7 a 15 dias aps o trmino do tratamento.
A bacteriria assintomtica requer o mesmo tratamento dos casos
leves.
Os casos graves requerem internao com controle dos sinais vitais,
hidratao e antibioticoterapia. O antibitico mais usado a
cefalosporina de 1 gerao, administrada intravenosamente na
dosagem de 1 a 2g de 6 em 6 horas. A eficcia do tratamento
avaliada a cada 24 horas. Aps a resoluo do quadro agudo,
passa-se ao antibitico via oral, cefalosporina de 2g/dia, durante,
73
no mnimo, 10 dias. No caso de recidivas, deve-se administrar, como
dose de manuteno, 100mg de nitrofurantona, noite, at o final da
gestao.
1.2. Toxoplasmose
A toxoplasmose causada pelo Toxoplasma gondii (TG) e adquire
especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de
acometimento fetal. Entre os agravos anatmicos e funcionais
decorrentes dessa afeco podem ser observados retardo de
crescimento intra-uterino, morte fetal, prematuridade e/ou
toxoplasmose congnita (microftalmia, microcefalia, com ou sem
hidrocefalia, retardo mental, pneumonite, hepatoesplenomegalia,
erupo cutnea e calcificaes cerebrais).
DIAGNSTICO:
Clnico
A anamnese pouco fidedigna em determinar o passado de
toxoplasmose. Por isto, a hiptese dessa doena deve ser lembrada em
todos os processos febris ou adenomeglicos que acometem a
gestante. Linfoadenomegalia, febre e mal-estar, juntos histria de
contato com felinos, manuseio de terra ou carne crua (sem proteo
com luvas), so alteraes sugestivas de contaminao pelo TG.
O exame fsico pode confirmar os dados da anamnese, mas, pela
baixa especificidade desses dados, o exame sorolgico necessrio
para fechar o diagnstico.
Laboratorial
A imunofluorescncia (Elisa) e hemoglutinao so os testes
utilizados para diagnstico. O Elisa tcnica de eleio para
diagnstico tanto de fase aguda como da crnica.
Em locais onde no seja possvel a sua realizao, indicam-se a
imunofluorescncia indireta e a hemaglutinao. A combinao
dos resultados desses dois exames permite traar o perfil sorolgico,
diferenciando fase aguda de crnica
Desta forma, tem-se:
Toxoplasmose aguda:
Presena de anticorpos IgM (no considerar ttulo) e anticorpos
IgG em rpida ascenso e presena de anticorpos IgG de baixa
avidez (detectados por Elisa).
Hemaglutinao: apresenta ttulos baixos.
74
Perfil sorolgico de transio:
Imunofluorescncia: IgG alto, tendendo a diminuir.
IgM negativo.
Hemaglutinao: ttulos altos (1/4.000, 1/8.000 etc.).
Toxoplasmose latente ou crnica:
Imunofluorescncia: IgG negativo, com ttulos menores que
anteriormente.
IgM negativo.
Hemaglutinao: ttulos baixos.
CONDUTA
Gestante com infeco aguda:
Aps o diagnstico da infeco aguda materna, independentemente
da idade gestacional, iniciar espiramicina (500 mg) 3,0 g/dia, via oral,
divididos em 3 tomadas. Aps informar sobre os riscos da infeco
para o feto/recm-nascido, propor o diagnstico da infeco fetal.
Lembrar que a discusso sobre a conduta futura deve ser abordada,
antes de iniciado o diagnstico da infeco fetal. Os pais devem estar
conscientes e concordar com esse tipo de diagnstico.
Diagnstico da infeco fetal:
Pode ser feito atravs da pesquisa do microorganismo ou de
anticorpos contra ele no lquido amnitico e no sangue do cordo
umbilical. As possibilidades diagnsticas da infeco fetal pelo TG
dependem dos recursos financeiros e tecnolgicos disponveis. O
melhor exame isolado para esse diagnstico a reao em cadeia da
polimerase (PCR) no lquido amnitico, que pode ser obtido a partir
da 12 semana de gestao. A pesquisa da infeco utilizando o
sangue fetal obtido por cordocentese, aps 16 semana, tambm
aumenta a probabilidade diagnstica, mas deve ser avaliado o risco
do procedimento. No sangue fetal, o exame que fornece os melhores
resultados a PCR, podendo ser complementado com a pesquisa de
IgM, hemograma fetal (plaquetopenia) e inoculao em cobaia.
O exame ecogrfico s diagnostica as complicaes tardias dessa
afeco, lideradas por microcefalia com hidrocefalia, calcificaes
cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura heptica e esplnica.
Conduta aps os Procedimentos para Diagnstico da Infeco
Fetal pelo TG:
Nos casos em que a pesquisa para identificar a infeco fetal pelo TG
negativa, questiona-se a validade de repeti-la aps 4 semanas.
No entanto, considerando que a morbidade da amniocentese
75
relativamente baixa e que a especificidade da PCR neste fluido
elevada, teoricamente, justifica-se repetir essa pesquisa. Manter a
espiramicina nas doses recomendadas anteriormente at que se tenha
o diagnstico definitivo.
Se o feto est acometido, instituir o tratamento trplice materno
(pirimetamina, 25 mg de 12/12 horas por via oral; sulfadiazina, 3 g/
dia,
via oral, divididas em duas tomadas e cido folnico, 10 mg/dia).
O tratamento trplice alterna com espiramicina por um perodo de
3 semanas, at o termo. Interromper o uso de sulfadiazina 2 semanas
antes do parto.
1.3. Malria
A ocorrncia da malria na gestao no consta nas estatisticas, mas
comum nas reas endmicas, nos estados de Rondnia, Par e Mato
Grosso.
A malria na gravidez pode levar a aborto, prematuridade, baixo peso,
anemia megaloblstica, mortalidade perinatal e materna. As
complicaes so mais importantes em primigestas; casos com
sintomas clnicos exacerbados e parasitemia elevada.
Na gestao, tem sido encontrada uma depresso imunitria do
componente humoral, contribuindo para o aumento das manifestaes
clnicas e gravidade da doena.
So comuns as leses placentrias com a presena de parasitos e
pigmento malricos, mas a infeco congnita ocorre em 0,3% dos
casos de regies no-endmicas, ou at 1% a 4% dos casos de regies
endmicas.
DIAGNSTICO
Anamnese:
_ procedncia da paciente (zona endmica ou no);
_ perodo de incubao da doena (em mdia 12 _ 14 dias);
_ modo de transmisso (exposio picada de mosquitos,
hemotransfuso, uso de seringas comunitrias);
_ febre de carter intermitente ou paroxstica (a cada 48 ou 72 horas).
76
Formas Clnicas:
Forma
Leve
Febre
baixa
Cefalia
Nuseas
Mal-estar
geral
Parasitemia
baixa
Anemia
leve
Forma
Moderada
Febre alta a cada
48/72 horas
Calafrios (15 a 60
minutos)
Calor (2 a 6 horas)
Sudorese profusa
Cansao, cefalia
Nuseas e vmitos
Parasitemia (0,1 a
0,5% das Hemceas)
Anemia moderada
Hepatoesplenomegalia
Forma
Grave
Febre persistente, no
muito elevada
No h calafrios
No h sudorese
Cefalia intensa
Vmitos freqentes
Pode ter delrio
Dor generalizada por
todo corpo
Parasitemia de 2%
das hemceas
Anemia grave
Forma de
Urgncia
Febre alta
Cefalia intensa
Vmitos persistentes
Oligria/anria
Ictercia
Obnubilao
Taquipnia
Anemia Intensa (50%
da
taxa de hemoglobina)
Parasitemia (maior
que 2%
e pode alcanar 30%
das hemcias)
Associao a
complicaes
Diagnstico Diferencial
Febre Tifide Esquistossomose Mansnica
Febre Amarela Abscesso Amebiano Heptico
Hepatite Infecciosa Leptospirose
Calazar Tuberculose Miliar
Leucoses Salmonelose Septicemia
Meningites Septicemia
Dengue Encefalite Viral
Infeco Puerperal Infeco Urinria Alta
Aborto Infectado
Laboratorial
realizado atravs do exame especfico (gota espessa e esfregao corado por
Giemsa), que alm de requerer pessoal tcnico bem treinado na identificao e
diferenciao das espcies do parasita, oferece baixa sensibilidade, mesmo nos
casos sintomticos _ 51,7%. Nos casos assintomticos ou em tratamento a
sensibilidade muito baixa. Em alguns servios pode ser encontrado o exame
direto com prvia centrifugao QBC (quantidade buffly coat), que tem
sensibilidade de 73,7%. Entre os testes sorolgicos, o mais sensvel o de
imunofluorescncia indireta, com sensibilidade de 75,3%.
77
Tratamento Antimalrico na Gestao
Malria Vivax
Droga Dose Via* Durao Efeitos Manuteno
Colaterais (evitar recadas)
Cloroquina 10 mg kg Infuso Dose Nuseas 300 mg/sem
Base no 1 dia Venosa nica Vmitos Em dose nica
Lenta Diria Cefalia V.O., at final
5 mg/kg no ou por Viso turva da gestao
2 e 3 dias Sonda Hipertenso
Nasogs- Prurido
trica Desconforto
*Os casos leves so tratados por VIA ORAL (mesma dosagem).
Obs.: Intoxicao aguda por Cloroquina _ Coma, convulses,
arritmias e hipotenso.
Malria Falciparum _ No Grave
Droga Dose Via Durao Efeitos
Colaterais
Sulfato de 8 - 10mg/kg por Via Oral 7 dias Cinchonismo
Quinino dose, de 8/8 horas Nuseas
(Qualquer Zumbidos
IG) 10mg/kg por Via Oral 3 dias Cefalia
+ dose, de 8/8 horas Viso turva
Clindamicina Perda da
(Qualquer Audio
IG) Intranqilidade
Hipoglicemia
Diarria (colite
pseudomem-
branosa)
Meofloquina 15mg / kg Via Oral Dose Nuseas
Base nica Dor abdominal
(aps o Vertigem
1 trimestre Cefalia
da gestao) Viso turva
Hipotenso
Diarria
Arritmia
Sinusal assimet.
Bradicardia
Sinusal
Obs.:
1 comprimido de Quinino = 500 mg
1 comprimido de Clindamicina = 150 mg
A Mefloquina tem sido usada para tratamento de todos os tipos de
malria, mas s est disponvel em comprimidos.
Intoxicao por Mefloquina _ Psicose aguda, encefalopatia
transitria com convulses.
78
Tratamento Antimalrico na Gestao
Malria Falciparum _ Grave
Droga Dose Via Durao Efeitos
Colaterais
Artesunato 1mg/kg EV 4 doses: Praticamente
(Qualquer por dose 1 dose, sem efeitos
idade seguida colaterais
gestacional) 10 mg/kg EV de outras (purido, dist.
+ por dose, aps 4 horas, gastrointes-
Clindamicina de 8/8 horas 24 e 48 horas tinais e
(Qualquer hipotenso)
idade 7 dias Diarria
gestacional)
Obs.:
No se dispe de estudos suficientes sobre a inocuidade do uso de
derivados da artemisina em gestantes, mas alguns trabalhos mostram
ausncia de efeitos colaterais para o feto e RN.
O artesunato E.V. deve ser diludo em 20 a 50 ml de soluo
glicosada, por dose e pode ser substituda por ARTEMETHER I.M
(1,6 mg / kg, por dose) 0, 12, 24, 48, 72 e 96 horas.
Pode-se usar o Sulfato de Quinino (diludo em soro glicosado na
proporo de 1:1 e infundido em 4 horas) durante trs dias, associado
a clindamicina (7 dias) por via endovenosa, nos casos graves de M.
falciparum.
Conduta Obsttrica: a via de parto deve obedecer
indicao obsttrica.
Recomendaes
_ A primaquina (8 _ aminoquinolena) est contra-indicada por levar
hemlise fetal.
_ A pesquisa de hematozorios deve ser diria at a negativao no
sangue perifrico.
_ Ocorrendo resistncia medicamentosa, recomenda-se o tratamento
com clindamicina 300 mg/12/12 horas por 5 dias.
_ O cido flico deve ser administrado simultaneamente em qualquer
tipo de tratamento antimalrico e a paciente informada dos riscos
potenciais.
_ comum o abandono do tratamento medicamentoso, aps o cessar
dos sintomas depois do 3 dia de medicao. Entretanto, a paciente
deve ser orientada da importncia da resistncia medicamentosa e
possveis recidivas.
_ O controle do tratamento da malria na gravidez dever ser
realizado no 15
e 30
dia aps a alta.

79
1.4. Hansenase
A hansenase uma doena crnica causada pelo Mycobacterium
leprae, parasita intracelular obrigatrio que apresenta afinidade
por clulas cutneas e por clulas dos nervos perifricos. Esse
bacilo tem capacidade de infectar grande nmero de indivduos,
porm poucos adoecem dada a sua baixa patogenicidade. Apesar
disso, o poder imunognico do Mycobacterium leprae responsvel
pelo alto potencial incapacitante de hansenase, o que permite afirmar
que o bacilo de alta infectividade. O domiclio apontado como
importante espao de transmisso da doena.
A principal via de eliminao dos bacilos so as vias areas
superiores, sendo o trato respiratrio a mais provvel porta de entrada
do Mycobacterium leprae no corpo. O trato respiratrio superior dos
pacientes multibacilares (virchowianos e dimorfos), a principal
fonte do agente encontrado no meio ambiente. No se pode deixar de
mencionar a possibilidade de penetrao do bacilo pela pele com
soluo de continuidade.
A hansenase apresenta longo perodo de incubao: de dois a sete
anos. H referncia a perodos mais curtos, de sete meses como,
tambm, de mais de dez anos.
freqente os primeiros sinais da hansenase manifestaram-se na
gestao, como tambm recidivas e reaes. As alteraes hormonais
de gravidez causam depleo da imunidade celular, fundamental na
defesa contra o bacilo.
A gestao nas mulheres portadoras de hansenase tende a apresentar
poucas complicaes, exceto a anemia, comum em doenas crnicas.
H na literatura, registros de associao entre baixo peso e
hansenase.
DIAGNSTICO
O diagnstico e tratamento impem a adoo da classificao
operacional, baseada no nmero de leses:
ALTERAO ESPESSAMENTO N DE BACILOSCOPIA
CLASSIFICAO
NA PELE DOS NERVOS LESES
Diminuio ou Ausncia ou At 5 Negativa Paucibacilar (formas
ausncia de 1 tronco nervoso indeterminada e
sensibilidade espessado tuberculide)
Mancha
Placa
Diminuio ou Mais de 1 tronco Mais de 5 Positiva Multibacilar
(formas
ausncia de nervoso espessado dimorfia e
sensibilidade virchowiana)
Mancha
Placa
Tubrculo ou
ndulo
Infiltrao
80
CONDUTA
A gravidez e/ou aleitamento materno no contra-indicam a administrao dos esquemas de
tratamento da hansenase (poliquimioterapia). Algumas drogas so excretadas pelo leite,
porm sem efeitos adversos, exceto a hiperpigmentao da criana pela clofazimina, com
regresso gradual aps um ano. A paciente ser encaminhada ao Programa de Hansenase.
Os esquemas de poliquimioterapia so seguros, tanto para a me como para a criana.
Esquema Poliquimioterapia (PQT/OMS)
PAUCIBACILAR MULTIBACILAR
DROGA
PQT/PB - 6 ROM PQT/MG - 24 PQT/MB - 12
DOSES DOSES DOSES
600
mg
dose
nica
supervi-
sionada
RIFAMPICINA
(RFM)
DAPSONA
(DDS)
CLOFAZIMINA
(CGZ)
MINOCICLINA
(MINO)
OFLOXACINA
(OFLO)
Seguimento
dos
casos
600 mg uma vez
por ms
supervisionada
uma vez por ms
num total de 12
doses em at 18
meses.
100 mg uma
vez ao dia,
auto-dministrada.
300 mg uma vez
por ms
supervisionada
num total de 12
doses em at 18
meses + 100 mg
em dias
alternados ou 50
mg dirios auto-
administrada.
Comparecimentos
mensais para a
medicao su-
pervisionada
num total de 12
doses mensais.
Reviso dermato-
neurolgica na 6
e 12 doses.
Para alta, aplicar
os critrios de
cura.
81
600 mg uma vez
por ms
supervisionada
num todal de 6
doses em at 9
meses.
100 mg uma vez
ao dia, auto-
administrada
Comparecimentos
mensais para a
medicao super-
visionada num
total de 6 doses.
Reviso derma-
toneurolgica na
6 dose.
Para alta, aplicar
os critrios de
cura.
600 mg uma vez
por ms
supervisionada
uma vez por ms
num total de 24
doses em at 36
meses.
100 mg uma vez
ao dia, auto-
administrada
300 mg uma vez
por ms
supervisionada
num total de 24
doses em at 36
meses + 100 mg
em dias alternados
ou 50 mg dirios
auto-administrada.
100 mg
administrada em
dose nica
supervisionada
400 mg
administrada em
dose nica
supervisionada
Comparecimentos
mensais para a
medicao
supervisionada
num total de 24
doses mensais.
Reviso
dermatoneurolgica
nas 12 e 24
doses.
Para alta, aplicar
os critrios de
cura.
Critrio de Cura
A paciente obtm alta por cura ao completar as doses preconizadas,
no necessitando ficar sob vigilncia do servio de sade. Pacientes
da forma paucibacilar faro 6 doses de PQT/OMS em at 9 meses de
tratamento e aqueles tratados com esquema ROM faro dose nica.
Pacientes da forma multibacilar faro 24 doses de PQT/OMS em at
36 meses, ou 12 doses em at 18 meses no caso do esquema de curta
durao.
Reaes Hansenacas
Reaes hansenacas so intercorrncias agudas que podem ocorrer
na hansenase, por manifestaes do sistema imunolgico. Aparecem
no incio da doena, durante o tratamento e aps a alta por cura, no
sendo recomendada a suspenso ou reincio do tratamento especfico
de hansenase.
Pode ocorrer tanto nos casos paucibacilares como nos multibacilares.
A paciente pode acrescentar novas leses (manchas ou placas), dor e
espessamento dos nervos/neurites, alteraes de cor e edema das
leses antigas.
O tratamento das reaes feito com os antiinflamatrios,
corticosterides e talidomida. A talidomida totalmente proibida
para mulheres gestantes por seus efeitos teratognicos.
1.5. Rubola
O vrus da rubola apresenta elevada toxicidade para tecidos
embrionrios, notadamente no incio da embriognese,
causando a sndrome da rubola congnita (microftalmia,
cardiopatia, alteraes auditivas e retardo mental). Entretanto,
existe a possibilidade tanto de acomentimento isolado de rgos
(no configurando a sndrome completa) como a sndrome
de rubola congnita ampliada (entre outras alteraes,
miocardite, hepatite, prpura, alteraes sseas, retardo de
crescimento intra-uterino e bito). Na tabela a seguir esto
representados
os percentuais mdios das complicaes estruturais graves da
rubola congnita de acordo com o perodo gestacional em que
ocorreu a infeco primria materna.
82
Infeco
Materna Percentuais Mdios de Acometimento Fetal Grave
(ms)
1 10 _ 40%
2 20 _ 25%
3 10 _ 20%
4 6 _ 7%
5 0,5 _ 1%
DIAGNSTICO
Clnico
Nas pacientes que exibem manifestaes clnicas, essas so lideradas
por exantema maculopapular centrfugo, que surge 2 a 3 semanas
aps a contaminao, durando at 5 dias. Nesse perodo pode haver
febrcula e adenomegalia, principalmente na regio cervical.
Artralgias esto presentes em 30% _ 40% dos casos. O perodo
prodrmico marcado pela presena de mal-estar, febrcula, cefalia
e ardor conjuntival. Deve ser lembrado que uma semana antes da fase
exantemtica o vrus j est sendo eliminado na orofaringe.
Laboratorial
A dosagem da IgM antivrus da rubola, aferida pelo mtodo Elisa
confirma o diagnstico da fase aguda da rubola. Passa a ser
detectvel por tempo varivel, no soro materno, mas o seu pico em
torno de 1 a 2 semanas aps o exantema. A presena de IgG nessas
condies, no ajuda no diagnstico.
Caso a primeira dosagem de IgM seja negativa, nos casos suspeitos
deve ser repetida 15 dias aps.
O hemograma ajuda no diagnstico diferencial da rubola com
infeco bacteriana, pois como toda infeco viral, o aumento de
glbulos brancos se faz custa de linfcitos.
CONDUTA
Gestante IgG (+)
A gestante com IgG antivrus da rubola positiva significa contato
prvio com esse vrus. Nessa situao, o risco de transmisso vertical
mnimo.
83
Gestante IgG (-)
Sorologia IgG negativa para rubola indica gestante susceptvel. A
conduta para essas mulheres de ateno diferenciada quanto a evitar
o contato com pessoas contaminadas pelo vrus da rubola. No
puerprio essas pacientes devem ser orientadas para vacinao.
Gestante com Infeco Aguda
Aferir corretamente o perodo de viremia em relao idade
gestacional desse evento clnico e informar aos familiares sobre o
prognstico perinatal baseado nos percentuais de acometimento fetal
contidos na tabela anterior; encaminhar a paciente para diagnstico da
infeco fetal em local apropriado de referncia.
Diagnstico da Infeco Fetal
O diagnstico da infeco fetal pelo vrus da rubola pode ser feito
utilizando a pesquisa direta do microorganismo (ou de seus
fragmentos) e/ou de anticorpos contra ele. A PCR (Reao em Cadeia
da Polimerase) pode ser usada nas amostras de vilo corial (bipsia),
lquido amnitico (amniocentese) e sangue fetal (cordocentese). No
sangue fetal, alm da PCR, podem ser pesquisados IgM (aps 16
semanas de gestao) e hemograma fetal.
Aps os Procedimentos Diagnsticos Invasivos da Infeco Fetal
em pacientes que apresentam o fator Rh negativo, deve-se administrar
a imunoglobulina anti-Rh. Se os exames confirmam o diagnstico da
infeco fetal, a situao deve ser discutida com os pais com base no
perodo gestacional em que o diagnstico realizado.
1.6. Citomegalia
Tambm chamada doena de incluso citomeglica, causada por
um herpevrus, cuja replicao se faz no interior do ncleo na
forma de incluso. Surge, como conseqncia, gigantismo do
ncleo e citoplasma, originando-se da o nome da doena. A
prevalncia maior em pases subdesenvolvidos.
A citomegalia transmite-se a partir do contato com fluidos biolgicos
infectados. A transmisso vertical freqente (0,5% a 2%), podendo
tambm ocorrer atravs do canal de parto ou, ao recm-nascido, pelo
leite materno.
A infeco primria atinge o feto em cerca de 35% de todos
os casos, nos quais podem ocorrer malformaes (microcefalia,
calcificao, hepato-esplenomegalia, hidropisia, retardo psicomotor,
trombocitopenia). Abortamentos, partos prematuros e retardo de
crescimento fetal so de ocorrncia freqente, e a mortalidade
perinatal alta, em torno de 50%. Podem surgir complicaes tardias,
84
como dficit mental e motor, surdez, atrofia ptica e cegueira,
espasticidade motora, etc.
Aps o quadro primrio, o vrus permance inativo no organismo,
podendo ser reativado em situaes de exceo (imunodepresso, por
exemplo).
DIAGNSTICO
Materno
O quadro clnico (por vezes semelhante ao da mononucleose) e a
exposio da gestante casual ou por profisso (sade, professoras,
etc.) leva suspeio da doena.
Laboratorialmente so realizados os testes Elisa e de
imunofluorescncia, com pesquisa de anticorpos da classe IgM para
diagnstico de infeco aguda. No entanto, deve ser lembrado que,
embora a maioria dos recm-nascidos com manifestao de infeco
congnita ao nascimento nasa de mes com infeco aguda, pode
ocorrer infeco fetal mesmo quando as mes j apresentavam
evidncias sorolgicas de infeco prvia.
Fetal
A ultra-sonografia e propedutica invasiva (amniocentese e
cordocentese) so os mtodos utilizados para diagnstico fetal,
embora no exista uma padronizao de consenso sobre o diagnstico
fetal de citomegalovirose.
CONDUTA
Os antivirais para infeco por citomegalovrus no devem ser
utilizados pela grvida, pela ausncia de comprovao dos riscos
fetais.
1.7. Doenas sexualmente transmissveis
Considerando a existncia de normas especficas (Manual de Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da
Sade (CN-DST/AIDS _ 3 edio, 1999), sero abordadas apenas as
mais relevantes na gravidez.
1.7.1. Sfilis
A sfilis congnita considerada verdadeiro evento marcador da
qualidade de assistncia sade materno-fetal, pela simplicidade
diagnstica e fcil manejo clnico/teraputico.
Apesar da subnotificao, a taxa conhecida de mortalidade por sfilis
congnita no Brasil variou de 70 a 100 por milho de nascidos vivos,
no perodo de 1979 a 1990, e estima-se em 40% a mortalidade
perinatal.
85
A infeco do feto estaria na dependncia do estado da doena na
gestante; ou seja, quanto mais recente a infeco materna, mais
treponemas esto circulantes e, portanto, mais grave ser o
comprometimento fetal. O risco de acometimento fetal varia de 70%
a 100%, dependendo da fase de infeco na gestante e do trimestre da
gestao. Essas consideraes justificam a necessidade de testar,
sistematicamente, no mnimo duas vezes na gestao (incio do pr-
natal e 30 semana), e no momento de sua internao hospitalar (seja
para o parto ou para curetagem uterina por aborto). A realizao do
teste para sfilis (VDRL, RPR) no incio do 3 trimestre (28 - 30
semanas) permite o tratamento materno at 30 dias antes do parto,
intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja
considerado tratado intra-tero.
Classifica-se em:
_ Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo):
primria, secundria e latente recente;
_ Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo: latente
tardia e terciria);
_ Sfilis congnita (consultar a norma tcnica de sfilis congnita do
MS)
DIAGNSTICO
O diagnstico na fase primria clnico e dado pela identificao do
cancro duro. Esse sinal, quando localizado internamente (vagina, colo
do tero), pode passar desapercebido na mulher. Na fase secundria, o
diagnstico clnico dado por erupes cutneas generalizadas
(rosolas sifilticas) e pelo condiloma plano (leses elevadas,
papulosas e circulares
altamente contagiosas, localizadas nos genitais e regio perianal).
Na fase terciria, a leso a goma sifiltica.
Na gestao, alguns dados clnicos sugerem a possibilidade de sfilis:
abortamento tardio (a partir do 4
ms), natimortos, hidropsia fetal e

parto prematuro.
O diagnstico laboratorial realizado pelo VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory), RPR (Rapid Plasm Reagin) e o FTA-Abs
(Fluorescent Treponema Antigen Absorbent).
O VDRL, teste de diagnstico mais utilizado, torna-se reativo a partir
da segunda semana depois do aparecimento do cancro (sfilis
primria) e, em geral, est mais elevado na fase secundria da doena.
Os ttulos tendem reduo a partir do primeiro ano de evoluo da
doena, podendo permanecer baixos por longos perodos ou at por
toda a vida; o que se denomina "memria" ou "cicatriz" sorolgica.
Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou
muito antiga, tratada ou no. Essa dvida esclarecida pela
anamnese, exame fsico e realizao de provas de sorologia
treponmica especfica, FTA-Abs.
86
A imunofluorescncia com o FTA-Abs, sendo um exame qualitativo,
importante para a confirmao da infeco, no se prestando para
seu acompanhamento.
CONDUTA
_ Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via
intramuscular, em dose nica (1.2 milho V.I. em cada glteo).
_ Sfilis recente secundria e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhes
U.I., via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total de 4.8
milhes U.I.
_ Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2.4 milhes
U.I., intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2
milhes U.I.
Aps a dose teraputica inicial, em alguns casos, poder surgir a
reao febril de Jarisch _ Herxheimer, com exacerbao das leses
cutneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos; ocorre
involuo espontnea em 12 a 48 horas. No se justifica a interrupo
do esquema teraputico.
RECOMENDAES
_ O parceiro deve sempre ser testado e tratado.
_ As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo
mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo
na ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver
aumento de, pelo menos, duas diluies na titulao do ltimo ttulo
do VDRL (ex.: de 1/2 para 1/8).
_ As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina
(evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com
eritromicina na forma de estearato, 500 mg. V.O, de 6/6 horas, por 15
dias para a sfilis recente, e por 30 dias para a sfilis tardia. O uso
dessa droga exige estreita vigilncia, pela menor eficcia, e o feto no
deve ser considerado tratado.
_ Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sfilis latente,
com perodo de evoluo desconhecido, e as portadoras do HIV
sejam tratados como sfilis latente tardia.
_ Portadoras do HIV podem ter a histria natural da sfilis
modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente;
nesses casos, indicada a puno lombar para que se possa definir o
esquema teraputico mais apropriado.
_ As pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares
devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de
penicilinoterapia.
_ Notificao da sfilis materna pelo SINAN.
_ Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer
o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia
anti-HIV.
87
_ Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do
tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes); no
sendo possvel, orientar o uso do preservativo, que deve ser mantido
aps o tratamento, em todas as relaes sexuais.
1.7.2. Hepatites B e C
Do ponto de vista epidemiolgico, a transmisso sexual de agentes
infecciosos causadores de hepatite ocorre mais freqentemente
com os vrus das hepatites tipo A, B, C e Delta. Os tipos B (vrus da
hepatite B _ HBV) e C (vrus da hepatite C _ HCV) podem evoluir
para doena heptica crnica, e associam-se com carcinoma
hepatocelular primrio.
Embora os mtodos empregados para preveno de outras DST
tambm sirvam para a infeco pelo HBV, a vacinao ainda
o mtodo mais eficaz de preveno dessa infeco. A gravidez
e a lactao no so contra-indicao para a utilizao de vacina.
No sendo possvel pesquisa rotineira no pr-natal, a sorologia
pode ser solicitada para as gestantes consideradas de risco.
Nas gestantes com sorologia positiva, a cesrea parece no
reduzir a transmisso vertical do HBV. No caso de parto vaginal,
deve-se evitar, tanto quanto possvel, o contato do sangue materno
com a criana, procedendo-se clampeamento precoce do cordo
umbilical e aspirao das vias reas superiores do recm-nascido.
Para a profilaxia da infeco do recm-nascido, este deve receber
a primeira dose da vacina, e tambm a gamaglobulina
hiperimune, logo aps o nascimento, preferencialmente nas
primeiras 12 horas de vida. (Para mais informaes, consultar o
Manual de Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da
Sade _ 3 edio, 1999, p. 104-109).
1.7.3. Infeco pelo HIV
No Brasil, a soroprevalncia da infeco pelo HIV, entre as gestantes
testadas, foi de 0,9%, em outubro de 1998.
Estima-se que sem qualquer interveno 15% a 30% das crianas
nascidas de mes soropositivas para o HIV adquirem o vrus na
gestao ou durante o trabalho de parto ou parto, ou atravs da
amamentao. H evidncias de que a maioria dos casos de
transmisso vertical do HIV ocorre mais tardiamente na gestao,
durante o trabalho de
parto e no parto.
Um dos maiores avanos na preveno da transmisso vertical do
HIV foi demonstrado no estudo multicntrico realizado nos Estados
Unidos e na Frana, em gestantes que no amamentaram, o qual
mostrou a reduo de aproximadamente 70% com o uso do AZT na
gestao, parto e no recm-nascido (Protocolo ACTG 076).
88
DIAGNSTICO
_ O diagnstico do HIV na gestao possibilita os melhores
resultados em relao transmisso vertical, constituindo-se na
interveno mais eficaz, visando garantir a erradicao do HIV
neonatal. Para tanto, fundamental uma maior adeso _ dos
profissionais de sade e das usurias _ na deteco, aumentando o
nmero de gestantes testadas. A identificao de gestantes
soropositivas para o HIV fundamental para um
acompanhamento adequado no ciclo gravdico-puerperal e no
perodo neonatal.
_ Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante, com aconselhamento pr
e ps-teste, independentemente da situao de risco da mulher para a
infeco pelo HIV. O teste deve ser sempre voluntrio e confidencial.
FLUXOGRAMA PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-
HIV EM
INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 2 ANOS
(Portaria n 488, de 17/06/98, Ministrio da Sade/
Secretaria de Vigilncia Sanitria, D.O. da Unio, Seo 1, p. 3).

89
Obs.: para mais detalhes, consultar Anexo 3.
CONDUTA
Clnica
a) Esquema Posolgico AZT
Na gestante
AZT _ cpsulas de 100 mg via oral
A partir da 14 semana at o parto.
Dose diria:
_ 500 mg divididos em 5 doses dirias de 100 mg ou
_ 600 mg divididos em 3 doses dirias de 200 mg ou
_ 600 mg divididos em 2 doses dirias de 300 mg (este esquema
facilita a adeso ao tratamento).
Na parturiente
AZT injetvel _ frasco ampola de 200 mg com 20 ml (10 mg/ml)
_ A parturiente deve receber AZT endovenoso, independentemente do
trabalho de parto e do clampeamento do cordo umbilical
_ Iniciar a infuso, em acesso venoso individualizado, com 2 mg/kg
na primeira hora, seguindo infuso contnua com 1 mg/kg/hora at o
clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e
gotejar conforme tabela abaixo. A concentrao no deve exceder a 4
mg/ml.
PREPARAO DO AZT PARA INFUSO INTRAVENOSA
EM 100 ML DE SORO GLICOSADO A 5%
Peso da Paciente
40 Kg 50 Kg 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg
ATAQUE (2 mg /Kg) Quantidade 8 ml 10 ml 12 ml 14 ml 16 ml 18
ml
de AZT
Ocorrer na primeira hora Nmero 36 37 37 38 39 39
gotas/min gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/
min. min. min. min. min. min.
MANUTENO Quantidade 4 ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml
(1 mg/Kg) de AZT
Ocorrer a cada hora Nmero 35 35 35 36 36 36
Gotas/min. gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/ gotas/
min. min. min. min. min. min.
Observao:
AZT ORAL _ esquema alternativo: Recomenda-se para uso em
situaes de no disponibilidade do AZT injetvel no momento do
parto.
90
300 mg no comeo do trabalho de parto e, a partir de ento, 300 mg a
cada 3 horas at clampeamento do cordo umbilical.
No recm-nascido
AZT _ soluo oral 10 mg/ml
_ Iniciar at 24 horas aps o parto (preferencialmente at a 8 hora),
na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas.
_ Excepcionalmente, quando o RN no tiver condies de receber o
medicamento por via oral, deve ser utilizado o AZT injetvel, na
mesma dose do esquema recomendado acima.
_ A dose de AZT apropriada para RN prematuros abaixo de 34
semanas de gestao ainda no est definida, porm sugere-se utilizar
1.5 ml/kg a cada 12 horas VO ou IV, nas primeiras duas semanas, e 2
mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas; nas crianas acima de 34
semanas, a farmacocintica do medicamento semelhante das
crianas de termo.
b) Recomendaes Clnicas
_ Estabelecer durante o pr-natal o acompanhamento conjunto da
gestante por infectologista ou clnico experiente no manejo de
pacientes infectadas pelo HIV.
_ Sempre que possvel, antes de iniciar o uso do AZT, submeter a
gestante contagem de linfcitos CD4 e medida da carga viral, para
melhor avaliao do esquema teraputico e da necessidade de
quimioprofilaxias para infeces oportunistas
_ O AZT deve fazer parte de qualquer esquema teraputico que venha
a ser adotado para a gestante portadora do HIV, j que este
medicamento o nico anti-retroviral com eficcia comprovada na
reduo da transmisso vertical do HIV, alm de no apresentar
efeitos adversos no recm-nascido que contra-indiquem seu uso.
_ Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV,
independentemente do nvel de CD4, carga viral, estado clnico ou
uso concomitante de outros anti-retrovirais, devendo o tratamento ser
iniciado a partir da 14 semana da gestao at o parto, com
reavaliao do tratamento no ps-parto. Quando a oportunidade
acima for perdida, o tratamento com AZT dever ser iniciado em
qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto.
_ Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no incio do
tratamento com AZT e, a seguir, a cada ms. Frente ocorrncia de
efeitos adversos (anemia, neutropenia, leucopenia, nuseas, vmitos,
91
astenia, mal-estar geral, cefalia, miopatia, insnia, pigmentao
ungueal, alterao das provas hepticas), reavaliar a conduta.
_ As mulheres que j vinham recebendo anti-retroviral previamente
gestao devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefcios
da manuteno, modificao ou suspenso do tratamento no tocante
evoluo da sua prpria doena, devendo tambm ser considerados os
potenciais efeitos adversos da teraputica anti-retroviral sobre a
criana. As condutas devero ser decididas caso a caso, em conjunto
com a gestante.
_ Gestantes infectadas pelo HIV, com CD4 menor do que 500 clulas/
mm
3
, carga viral elevada ou que sejam sintomticas, podero receber
terapia anti-retroviral combinada, inclusive inibidores de protease, a
critrio mdico, de acordo com as recomendaes para Terapia Anti-
Retroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de
consenso. (Documento disponvel nas Coordenaes do Programa
Estadual e Municipal de DST/AIDS).
_ Mesmo as mulheres que no receberam AZT oral durante a
gestao devem receber AZT injetvel durante o trabalho de parto e
parto, at o clampeamento precoce do cordo.
_ Oferecer AZT soluo oral ao RN. Essa terapia deve iniciar-se o
mais precoce possvel nas primeiras 24 horas aps o parto, e ser
mantida at a 6 semana de vida, mesmo que as mes no tenham
recebido AZT durante a gestao e parto.
_ As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre
o risco de transmisso do HIV durante a amamentao e orientadas
quanto ao uso de substitutos do leite materno, ou, quando disponvel,
o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo Ministrio da
Sade. Nenhuma criana deve receber aleitamento cruzado (leite de
outra mulher). (Consulte o folheto informativo do Ministrio da
Sade sobre as orientaes para a alimentao das crianas nascidas
de mulheres infectadas pelo HIV).
Obsttrica
a) Via de parto
_ Evidncias sugerem que a maioria dos casos de transmisso vertical
ocorre tardiamente na gravidez, em torno do momento do parto,
sugerindo que o perodo mais apropriado para intervir, reduzindo o
risco da infeco vertical, seja o final da gestao.
_ Estudos recentes mostram que o parto cesreo, quando realizado de
forma eletiva, ou seja, estando as membranas ntegras e sem ter o
trabalho de parto iniciado, contribui para a reduo da transmisso
vertical do HIV. No h, entretanto, dados consensuais quanto a
morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta.
92
_ Recomenda-se que os servios tenham por regra, inicialmente,
avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefcios do
parto cirrgico. Uma vez decidido pela cesrea eletiva, as seguintes
consideraes devem ser observadas:
_ a confirmao da idade gestacional obrigatria, para prevenir a
prematuridade iatrognica,
_ cesreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em
condies adequadas para reduzir os riscos de morbidade materna e
perinatal. Os servios ambulatoriais de alto risco devem estabelecer
uma rotina, em acordo com as maternidades de referncia, para a
realizao do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas
equipes. No horrio da internao, deve ser previsto o tempo
necessrio para a administrao prvia do AZT, no mnimo de 4
horas, considerando que a meia-vida intracelular do medicamento
de 3 horas.
_ Considerar a utilizao de antibitico profilaxia, com cefalosporina
de segunda gerao, administrada em dose nica no momento do
clampeamento do cordo umbilical.
b) Recomendaes Obsttricas
_ No h necessidade em isolar a paciente portadora do HIV.
_ Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneam com bolsa
rota por mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado.
_ Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestao,
trabalho de parto e parto (amniocentese, amniotomia).
_ No parto vaginal, evitar a episiotomia (pelo sangramento,
biossegurana).
_ Realizar o clampeamento imediato do cordo umbilical.
_ Aspirar delicadamente as vias areas do recm-nascido, evitando
traumatismos em mucosas.
_ Imediatamente aps o parto, lavar o recm-nascido com gua e
sabo.
_ Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite
materno. A purpera dever ser medicada para suspender a lactao
logo aps o parto e ser orientada quanto aos cuidados que dever ter
com suas mamas. A inibio da lactao pode ser conseguida
simplesmente com compresso das mamas com atadura,
imediatamente aps o parto, sem restringir os movimentos
respiratrios e causar desconforto materno, sem apertar. No entanto,
alguns casos requerem ao medicamentosa, que pode ser conseguida
com o Benzo-ginoestril AP (hexadrobenzoato de estradiol), 2 amps.
de 5 mg (1 ml); ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0,2 mg,
1 comprimido pela manh e 1 noite, por 14 dias, ou com o Parlodel
93
(bromocriptina) comprimido de 1,25 mg, na dose total de
comprimido pela manh e comprimido noite.
_ Ao receber alta no puerprio, a mulher deve ser orientada quanto
importncia do acompanhamento clnico dela e da criana. O
acompanhamento clnico da mulher deve incluir: o retorno para
avaliao clnico-obsttrica no 8 e no 40 dia ps parto;
encaminhamento para servio de infectologia para seguimento clnico
do seu estado de infeco pelo HIV; reavaliao da necessidade de
manuteno ou no da terapia anti-retroviral, e encaminhamento a um
servio de planejamento familiar.
_ Orientar gestante/purpera quanto ao uso de preservativo em todas
as relaes sexuais.
_ O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.
(Para mais informaes, consultar "Recomendaes para preveno
da transmisso vertical do HIV" do Ministrio da Sade).
1.7.4. Infeco pelo PapilomaVrus Humano - HPV
Doena infecciosa, tambm conhecida como condiloma acuminado,
verruga genital ou crista-de-galo, tem por agente causal um DNA-
vrus, o Papilomavrus humano (HPV). De transmisso
freqentemente sexual,
so atualmente conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem
infectar o trato genital. Esto divididos em trs grupos, de acordo com
seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico,
quando associados a outros co-fatores, tm relao com o
desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do
colo uterino.
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes
propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes
hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as
leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos
especialistas indicam sua remoo nessa fase. A remoo das
pequenas leses deve ser realizada com a aplicao tpica de cido
tricloro-actico (concentraes variveis de 50% a 90%), protegendo
as reas sadias. Para leses grandes, usa-se a receco por
eletrocauterizao, sob analgesia. Est contra-indicado o uso da
Podofilina e 20 _ 5 fluoracil. obrigatria a pesquisa de HPV no
parceiro.
No est estabelecido o valor preventivo da operao
cesariana, portanto esta no deve ser realizada, baseando-se
apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido.
Apenas em raros casos, quando as leses esto causando obstruo
do canal de parto ou quando o parto vaginal possa ocasionar
sangramento excessivo, a operao cesariana poder ser indicada.
94
(Para mais informaes, consultar o Manual de Controle das
Doenas Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da Sade
_
3 edio, 1999).
1. 7. 5. Herpes simples vrus (HSV)
A ocorrncia de herpes na gravidez comum, sendo mais importante
se for primo-infeco. O risco de contaminao fetal pequeno,
sendo maior no momento da passagem no canal de parto, mesmo na
forma assintomtica.
O diagnstico basicamente clnico. Nos servios onde houver
disponibilidade, pode ser utilizado o citodiagnstico de Tzanck.
A conduta clnica, na primo-infeco indica o uso do Aciclovir 400
mg VO de 8/8 horas por 7 a 10 dias.
A indicao da via de parto obsttrica, exceto na presena de leses
herpticas ativas, onde est indicada via alta. Essa conduta perde seus
benefcios quando a bolsa est rota h mais de 4 horas.
RECOMENDAO
Na paciente HIV positiva recomendado manter a medicao at a
resoluo clnica do quadro em razo da infeco ser mais prolongada
e grave.
1.7.6. Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana caracterizada por desequilbrio da flora
vaginal normal pelo aumento exagerado de bactrias (Gardnerella
vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas,
peptoestreptococos). Esse aumento associado ausncia ou
diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos, que, normalmente,
so os agentes predominantes da flora vaginal normal. A vaginose
bacteriana causa freqente de infeco vaginal (10% - 25%),
e mesmo assintomtica tem sido associada a fenmenos adversos
na gravidez e puerprio. Entre essas conseqncias, incluem-se a
rotura prematura de membranas, o trabalho de parto prematuro, o
parto prematuro e a infeco puerperal.
DIAGNSTICO
Encontram-se, geralmente:
_ Corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois do
coito e no perodo menstrual;
_ Corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas
vezes bolhoso;
95
_ Dor s relaes sexuais (pouco freqente);
_ Embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade
das mulheres com vaginose bacteriana completamente
assintomtica.
O diagnstico da vaginose bacteriana confirma-se quando estiverem
presentes trs dos seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos:
_ Corrimento vaginal, conforme descrio anterior;
_ pH da secreo vaginal, que sempre maior que 4,5;
_ Teste das aminas positivo (algumas aminas so produzidas pela
flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes anaerbios.
Essas aminas podem ser identificadas quando o contedo vaginal
misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%. Na presena de vaginose
bacteriana ocorre a liberao de aminas com odor ftido, semelhante
ao odor de peixe decomposto);
_ Presena de "clulas chaves" (clue-cells): clulas epiteliais do
contedo vaginal, recobertas por bactrias aderidas sua superficie.
CONDUTA
O tratamento para gestantes poder ser feito com um dos esquemas
abaixo:
_ Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas por 7 dias (somente aps
completado o primeiro trimestre); ou
_ Metronidazol 2g, VO, dose nica (somente aps completado o
primeiro trimestre); ou
_ Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou
_ Metronidazol Gel 0,75%, uma aplicao vaginal noite ao deitar
(10 g), por 7 dias.
Parceiros: na gravidez recomenda-se o tratamento dos parceiros.
RECOMENDAES
_ Como medida profiltica da amniorrexe e parto prematuro,
recomenda-se que seja pesquisada em toda gestante, em torno da 30
semana, a presena de vaginose bacteriana;
_ Durante o tratamento com quaisquer dos medicamentos sugeridos
acima, deve-se recomendar a no-ingesto de lcool (efeito antabuse,
que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos
com lcool e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto
metlico na boca");
_ Tratamento tpico indicado nos casos de alcoolismo.
96
As doenas de transmisso sexual como as referidas a seguir, entre
outras, podero ser consultadas no Manual de Controle das Doenas
Sexualmente Transmissveis _ DST, do Ministrio da Sade (CN-
DST/AIDS _ 3 edio, 1998):
_ Infeco Gonoccia;
_ Infeco por Clamdia;
_ Trichomonase;
_ Candidase;
_ Hepatite C.
97
H I P E R T E N S O A R T E R I A L C R N I C A ( H A C )
2
Considera-se hipertenso arterial crnica a presena de nveis
tensionais iguais ou acima de 140 X 90 mmHg, diagnosticada
antes da 20 semana ou previamente gestao.
A hipertenso diagnosticada aps a 20 semana merece diagnstico
diferencial com pr-eclmpsia.
Concomitante com a gravidez, associa-se com aumento da morbidade
e mortalidade materna e perinatal. No Brasil associa-se pr-
eclmpsia e eclmpsia para constiturem-se na causa mais freqente
de morte materna. Sua freqncia na gestao alta, refletindo os
dados da populao em geral. Tambm a mais freqente entre as
sndromes hipertensivas da gestao. A hipertenso arterial leva a
retardo de crescimento fetal, hipxia fetal e aumento da mortalidade
perinatal. Por sua vez, a gravidez tende a agravar os nveis tensionais,
o que pode gerar complicaes graves para a me.
DIAGNSTICO
O diagnstico eminentemente clnico e dado pelo achado da
elevao dos nveis tensionais.
Classifica-se como forma leve quando os valores da presso diastlica
esto abaixo de 110 mmHg, e acima deste limite caracteriza a forma
grave.
Para o diagnstico diferencial com pr-eclampsia pura ou sobreposta,
so teis os dados mostrados no seguinte quadro:
99
100
QUADRO DIFERENCIAL ENTRE AS SNDROMES
HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ
Caractersticas HAC Pr _Eclmpsia (PE) PE + HAC
Paridade Multpara Primigesta Multpara
Idade Varivel Extremos da vida reprodutiva Varivel
Incio Varivel Aps 20 semana Aps a 20 semana
(habitualmente 3 trimestre) (habitualmente 2 trimestre)
Reatividade vascular Normal Aumentada Aumentada
Histria familiar de PE No Sim Sim
Histria Prvia HAC Sim No Sim
Aumento do cido rico srico seriado No Sim Sim
Proteinria Sim/No Sim Sim
ECG Normal/Sobrecarga VE Normal Normal/Sobrecarga VE
Atividade antitrombina III No Diminuio Diminuda
Fundoscopia Varivel Vasoespasmo Varivel
PA Diastlica Varivel Varivel > 110 mmHg
Ritmo circadiano Mantido Mantido Alterado
CONDUTA
A conduta na HAC durante a gravidez deve ser individualizada,
baseada em duas variveis: gravidade da doena e idade gestacional.
No atendimento pr-natal recomendam-se:
_ Repouso relativo
_ Dieta: normossdica
_ Correo dos desvios nutricionais: (obesidade e desnutrio)
_ Acompanhamento psicolgico
_ Exames laboratoriais rotineiros, mais os especficos para a doena:
funo renal; proteinria 24 h; urocultura; oftalmoscopia; ECG etc.
_ Avaliao da vitalidade fetal a partir de 34 semanas, ou antes, se
houver necessidade.
_ Vrias drogas podem ser usadas e recomendam-se as seguintes
dosagens:
DOSAGEM
DROGAS MNIMA MXIMA
Alfa-metildopa 750 mg 2,0 g
Pindolol 10 mg 30 mg
Hidralazina 30 mg 300 mg
Nifedipina 20 mg 60 mg
Obs.: esto contra-indicados os hipotensores do tipo enzima de
converso da angiotensina (ECA).
Recomenda-se tambm manter a mesma droga j utilizada antes da
gravidez, se a presso arterial est controlada. Deve-se iniciar a
medicao hipotensora quando os nveis tensionais diastlicos forem
iguais ou maiores que 100 mmHg.
Nos casos de HAC grave, consultar o Manual Tcnico de Urgncias e
Emergncias Maternas.
Conduta Obsttrica:
Se as avaliaes das condies materno-fetais forem mantidas, deve-
se aguardar o termo com parto espontneo ou obedecendo indicao
obsttrica.
101
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA LEVE (PA diaslica <
100 mmgHg)
(*) Hipotensor: utilizar quando PA diast. > 100 mmgHg
1 _ a metildopa
2 _ Bloqueadores
3 _ Hidralazina
4 _ Nifedipina
(**) no ultrapassar 40 semanas
(**) via de parto: indicao obsttrica

102
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA GRAVE (PA diaslica
> 100 mmgHg)
INTERNAO
* na presena de estresse emocional pode-se usar Benzodiapincos (5
mg/dia).

103
A N E M I A S
3
Conceitua-se anemia na gravidez quando os valores de
hemoglobina so iguais ou menores que 11,0 g/dl (OMS, 1974).
No entanto, os valores de hemoglobina assim como os do hematcrito
e do nmero total de glbulos vermelhos ficam na dependncia do
aumento da massa eritrocitria, ambos variveis entre as gestantes.
Desta forma, interessante adotarem-se outros critrios para a
conceituao e para o diagnstico de anemia. Os ndices
corpusculares, principalmente o volume corpuscular mdio (VCM =
81 _ 95 dl) no sofrem variaes em relao ao volume plasmtico e
podem, ento, ser tomados com tal finalidade. Para fins prticos,
tomando-se o VCM como indicador, identificam-se trs tipos de
anemias: microcticas (VCM menor que 85 dl), normocticas (VCM
entre 81 e 95 dl) e macrocticas (VCM maior que 95 dl).
O diagnstico dos tipos de anemia pode ser feito tomando-se os
valores de hemoglobina (Hb) < que 8,0 g/dl e do volume corpuscular
mdio (VCM), conforme esquema na pgina 107).
3.1. AnemIa ferropriva
As anemias carenciais so, de longe, as mais freqentes em nosso
meio, principalmente as ferroprivas, caracterizando anemia
microctica.
O diagnstico feito basicamente pela dosagem de hemoglobina
(< 11mg/dl) e pelo valor do volume corpuscular mdio (VCM)
diminuido (Microctica).
A conduta visa correo dos dficits, o que se consegue por meio da
orientao alimentar e suplementao de ferro. Lembrar que interessa
a quantidade de ferro elementar contida no produto e que, para fins
prticos, calculada em aproximadamente 20% do total de ferro
contido no sal.
3.2. Anemia megaloblstica
A anemia megaloblstica conseqncia de alteraes na sntese de
nucleoprotenas e causadas pela ausncia ou carncia de cido flico.
105
O diagnstico da anemia megaloblstica tem como caracterstica a
diminuio dos valores de hemoglobina e o aumento do VCM.
O tratamento consiste na orientao alimentar (ingesto de vegetais
folhosos) e na administrao de cerca de 1.0 a 5.0 mg/dia de cido
flico. A resposta rpida e a normalizao dos valores de
hemoglobina e da segmentao de neutrfilos so parmetros de
controle.
3.3. Anemia falciforme
A doena falciforme hemoglobinopatia (alteraes na cadeia beta),
geneticamente transmitida e caracterizada pela presena de variedade
de hemoglobinas S,C. Podem ser homozigotas (SS,CC) e
heterozigotas (Sc, As, AC).
Os portadores de anemia falciforme frente a fatores estressantes
(hipoxia, gravidez, outras doenas) desencadeiam crises hemolticas
caracterizadas por dores abdominais, articulares, etc. causadas por
microenfartos em diversos rgos. Surge anemia e, eventualmente,
ictercia.
O diagnstico feito pelo quadro clnico (se presente) e por valores
de hemoglobina menores que 11 g/dl, e do volume corpuscular mdio
dentro da normalidade. A prova de falcizao informa sobre a
atividade da doena.
O tratamento sintomtico com analgsicos; raramente necessita-se
transfuso de concentrado de hemcias.
3.4. Talassemias
So hemoglobinopatias que afetam as cadeias alfa ou beta,
caracterizando as sndromes talassmicas a e b. As talassemias alfa e
beta podem ser homozigotas e heterozigotas.
A talassemia alfa heterozigtica pode ser assintomtica ou ter quadro
clnico discreto de anemia; a homozigtica grave, praticamente
incompatvel com a vida, culminando com bito intra-uterino.
A talassemia beta na forma heterozigtica tambm assintomtica e a
forma homozigtica, tambm dita "anemia de Cooley", tem evoluo
grave.
O diagnstico utilizando-se como parmetros os valores de
hemoglobina
(< 11,0 g/dl) e do VCM diminudo, o diagnstico diferencial com
anemia ferropriva dado pelos valores normais do perfil de ferro,
nas talassemias.
106
O tratamento das sndromes talassmicas a reposio atravs de
transfuso, quando necessria.
3.5. Anemia microangioptica
A anemia microangioptica na gravidez causada por pr-eclmpsia
grave, eclmpsia, sndrome HELLP, prpura trombocitopnica
trombtica e sndrome hemoltico urmica.
O tratamento o do fator causal.
Diagnstico e conduta nas anemias

107
E N D O C R I N O P A T I A S
4
4.1. Diabete melito
O diabetes mellitus doena metablica crnica, caracterizada
por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de
morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e
malformaes fetais.
O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classificado como:
Diabetes pr-gestacional (inclui o diabetes prvio gravidez: tipo 1,
tipo 2 ou outros).
Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez).
O diabetes pr-gestacional requer tratamento especializado por equipe
multiprofissional, visando prevenir as malformaes fetais associadas
hiperglicemia periconcepcional e as demais
complicaes maternas e fetais associadas gravidez. Assim,
mulheres com diabetes que planejam engravidar devem ser
encaminhadas para centros de ateno secundria ou terciria,
visando: compensao metablica pr-concepo; avaliao da
presena de complicaes crnicas da doena; e orientao
especializada para a preveno de malformaes fetais, incluindo o
uso rotineiro de cido flico. Mulheres com diabetes que
engravidaram sem esse planejamento tambm devem ser
encaminhadas a servio especializado prontamente.
Diabetes gestacional
O diabetes gestacional definido como a "intolerncia aos
carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada
pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir
aps o parto". No Brasil, a prevalncia do diabetes gestacional em
mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema nico de Sade,
de 7,6% (IC95% 6,9-8,4, critrio da Organizao Mundial da
Sade), 94% dos casos apresentando apenas tolerncia diminuda
glicose e 6%, hiperglicemia no nvel de diabetes fora da gravidez.
DIAGNSTICO
Deve-se iniciar pelo rastreamento dos fatores de risco, conforme
esquema a seguir:
109
Esquema Recomendado para a Deteco de Diabetes Mellitus
Gestacional

ANAMNESE:
_ Idade superior a 25 anos
_ Histria pessoal
_ Antecedentes familiares (diabetes em parentes de 1 grau)
_ Antecedentes obsttricos:
_ Macrossomia
_ Polidrmnio
_ Morte fetal (inexplicada principalmente) ou Neonatal
_ Malformaes
_ Retardo do crescimento fetal
_ Exame obsttrico atual
_ Ganho de peso excessivo
_ Altura uterina > que a esperada
_ Crescimento fetal excessivo
_ Polidrmnio
_ Exame fsico:
_ Baixa estatura
_ Hipertenso arterial
_ Disposio central excessiva de gordura corporal
110
Gestantes que no apresentam quaisquer dos fatores de risco
enumerados, so consideradas de baixo risco, no requerendo
procedimentos de rastreamento do diabete gestacional.
CONDUTA
Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser
encaminhadas para centros de ateno secundria. Na impossibilidade
desse encaminhamento, podem ser adotadas algumas das
recomendaes de entidades oficiais, descritas a seguir:
a) Dieta
O tratamento inicial consiste na prescrio de dieta para diabetes que
permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional
da gestante, avaliado pelo ndice de massa corporal (peso/altura
2
) pr-
gravdico (Tabela 1).
Tabela 1 - Ganho de peso recomendado de acordo com o ndice de
massa pr-gravdico
IMC pr-gravdico Ganho de peso recomendado (kg)
(kg/m
2
) Total Semanal*
Baixo (<19,8) 12,5 - 18 0,5
Normal (19,8 - 26) 11,5 - 16 0,4
Sobrepeso (26 - 29) 7 - 11,5 0,3
Obesidade (>29) >6,8 **
* 2
o
e 3
o
trimestres da gravidez
** clculo deve ser individualizado
Quando o ndice for normal, a ingesto calrica diria pode ser
estimada por aquela usual pr-gravdica, acrescentando, a partir do
segundo trimestre, 300 kcal/dia.
Em gestantes com sobrepeso ou obesas, pequenas redues de
ingesto calrica podem ser recomendadas (dietas com at
1.800 kcal/d no parecem induzir efeitos adversos ao feto).
Gestantes magras requerem ingesto calrica capaz de prover ganho
adequado de peso. A dieta deve ser fracionada em cinco a seis
refeies dirias.
Carboidratos de absoro rpida, como o acar comum, quando
permitidos moderadamente a gestantes com bom controle metablico,
devem entrar no clculo do valor calrico total da dieta. Os adoantes
artificiais no calricos podem ser utilizados, evitando-se aqueles
base de sacarina.
111
b) Atividade fsica
A atividade fsica pode fazer parte da estratgia de tratamento do
diabetes gestacional. Pacientes sedentrias podem ser orientadas a
iniciar um programa de caminhadas regulares e/ou de exerccios de
flexo dos braos. Gestantes que j praticavam exerccios
regularmente podem mant-los, evitando os de alto impacto.
c) Controle glicmico
O controle glicmico feito, sempre que possvel, com glicemias de
jejum e ps-prandiais semanais; a medida da glicosria no til
na monitorizao do controle metablico na gravidez. Tratamento
com insulina deve ser indicado se aps duas semanas de dieta os
nveis glicmicos permanecerem elevados, jejum maior ou igual a
105 mg/dl e 2 horas ps-prandiais maior ou igual a 120 mg/dl. Meta
de glicemia de jejum ainda mais baixa (95 mg/dl) foi recentemente
recomendada pela American Diabetes Association.
O crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal maior
ou igual ao percentil 75 em ecografia obsttrica realizada entre 29 e
33 semanas de gestao) tambm critrio para o uso de insulina.
A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,3 a 0,5 U/kg,
preferencialmente em mais de uma dose diria. Esquemas com doses
mltiplas de insulina e associao de insulinas de ao intermediria e
rpida so descritos em vrias publicaes e devem ser adaptados
individualmente; o uso de insulinas humanas recomendado.
A monitorizao domiciliar das glicemias capilares deve ser
estimulada nas gestantes que usam insulina, com medidas trs a cinco
vezes por dia (antes do caf da manh, antes do jantar e uma ou duas
horas ps-prandiais). As necessidades insulnicas tendem a aumentar
progressivamente durante a gravidez. O emprego de antidiabticos
orais na gravidez contra-indicado.
d) Conduta obsttrica
O controle obsttrico o de uma gestao de risco: exame obsttrico
semanal ou a cada duas semanas, conforme a evoluo clnica; deve
ser ao menos semanal a partir das 36 semanas. O aumento na
incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes deve
promover cuidados especficos para sua identificao e manejo.
A avaliao de bem-estar fetal pode ser adiada at as 40 semanas,
em gestantes tratadas apenas com dieta e que no apresentam
outras intercorrncias. Em gestantes que usam insulina, indicar a
realizao de ultra-som e cardiotocografia anteparto a partir de
32-34 semanas.
e) Parto
As gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias da
112
gravidez podem aguardar a evoluo espontnea para o parto. As
gestantes tratadas apenas com dieta seguem a orientao obsttrica
habitual.
A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o
peso fetal por avaliao clnica e ultra-sonogrfica. Em trabalhos de
parto com evoluo arrastada, reavaliao das propores feto-
plvicas deve ser feita para minimizar a ocorrncia de distcia de
ombro.
Gestantes em uso de insulina requerem ateno especial:
1. se for programada a interrupo da gestao antes de 39 semanas,
necessrio realizar amniocentese para avaliao da maturidade
pulmonar: dosagem de fosfatidilglicerol e avaliao da relao entre
lecitina e esfingomielina;
2. gestantes cujo parto programado devem permanecer em jejum e
no receber a dose diria de insulina;
3. o controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de hora
em hora; se o controle metablico estiver bem e estvel, a
monitorizao glicmica pode ser realizada com intervalos de 2 a 4
horas;
4. a infuso de soluo de glicose a 5% iniciada assim que se
estabelea a fase ativa do trabalho de parto;
5. se a dose diria de insulina j tiver sido administrada, manter
acesso venoso com infuso contnua de soluo de glicose, e
monitorizao mais freqente da glicemia capilar;
6. durante o trabalho de parto, os nveis de glicemia capilar devem ser
mantidos entre 70 e 110 mg/dl; para alcanar essa meta, insulina
regular deve ser administrada de acordo com protocolos vigentes;
7. monitorizao fetal intraparto recomendada, bem como a
presena de neonatologista.
f) Ps-parto
O aleitamento natural deve ser estimulado.
Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto, pois a
maior parte das mulheres no mais requer o uso de insulina. Seu uso
estar indicado caso ocorra hiperglicemia no perodo de
amamentao.
O estado de regulao da glicose dever ser reavaliado a partir de seis
semanas aps o parto, empregando-se a glicemia de jejum ou o teste
oral de tolerncia com 75 g de glicose. A classificao do estado de
regulao da glicose feita de acordo com as categorias diagnsticas
vigentes.
113
4.2. Tireoidopatias
A ocorrncia na gravidez de aproximadamente 0,2%. A tireide
sofre adaptaes fisiolgicas durante a gestao, alm do aumento do
volume da glndula, ocorrendo diminuio do TSH no primeiro
trimestre em conseqncia do aumento da secreo do HCG, e assim
uma elevao transitria do T
4
livre. Progredindo a gestao, ocorre
um aumento progressivo do TSH e diminuio do T
3
e T
4
.
4.2.1. Hipotireoidismo
A gravidez associa-se aos casos leves ou aos casos graves tratados,
pois os casos graves no tratados relacionam-se anovulao e
conseqente diminuio da fecundidade. O hipotireoidismo tende a
agravar-se durante a gestao pelo aumento da tireotrofina.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico muitas vezes de difcil realizao, pela
superposio dos sinais e sintomas da gravidez. Assim, uma vez mais,
este feito com as dosagens sricas laboratoriais do T
4
livre ou ndice
de tiroxina livre associados ao TSH.
CONDUTA
O tratamento feito com tiroxina livre at a normalizao dos nveis
do TSH. Nas mulheres j em tratamento, as necessidades de tiroxina
livre aumentam em 30% a 50% durante a gravidez. O TSH basal deve
estar em torno de 0,5-2,0 UI/I, e o T
4
livre nos padres da
normalidade ou levemente aumentado.
O hipotireoidismo no tratado pode associar-se hipertenso
gestacional, abortamento, anemia, baixo peso ao nascer e bito fetal
4.2.2. Hipertireoidismo
A enfermidade mais associada ao hipertireoidismo na gravidez a
doena de Basedow-Graves. Outras patologias so o adenoma txico
e a disfuno tireoideana associada doena trofoblstica. Na doena
descompensada observa-se um aumento na incidncia de abortamento
(15%), parto prematuro (70%), CIUR, anomalias congnitas (10%-
15%), DHEG e mortalidade perinatal (3%-15%).
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico difcil, exceto na presena de um quadro
descompensado com fcies caractersticas. Assim, o diagnstico
laboratorial, atravs da dosagem de T
4
livre ou do ndice de tiroxina
livre.
114
Os sinais de hipertireoidismo so taquicardia, fraqueza, intolerncia
ao calor, diarria e tremores, associados ocorrncia de exoftalmia e
bcio. Esses sinais e a presena de anticorpos orgnicos confirmam a
origem da doena de Graves, que um processo auto-imune
especfico, com formao de anticorpos estimuladores da tireide.
Esses anticorpos tendem a diminuir durante a gravidez e aumentar
novamente no perodo puerperal, o que est associado ao curso mais
benigno da doena durante a gestao. Os anticorpos maternos podem
atravessar a placenta e causar tireotoxicidade fetal ou neonatal.
conduta
O tratamento baseia-se no uso dos antitireoideanos de sntese (o
propiltiluracil _ PTU _ o mais usado, por sua menor passagem
transplacentria e porque inibe a converso do T4 para T3). A dose
inicial pode ser de 100 a 600 mg/dia (200-300 mg/dia em mdia). A
dose utilizada deve tentar chegar a um padro eutireoideano (o
controle laboratorial deve ser realizado a cada 2 a 4 semanas) e, aps
se atingir esse padro, a droga dever ser reduzida ao mnimo para
diminuir as conseqncias para o feto. Nos casos graves, deve-se
associar betabloqueador para o controle dos sintomas
cardiovasculares, que deve ser reduzido ou retirado aps o ajuste
adequado do PTU. A tireoidectomia parcial s indicada em casos
extremos.
O uso de antitireoideanos maternos pode levar a hipotireoidismo
congnito neonatal e, portanto, os filhos de mes hipertireoideas
devem ser acompanhados nesse perodo. Leucopenia transitria foi
observada em usurias de PTU, porm o tratamento no deve ser
interrompido. Agranulocitose pode ocorrer em 0,2% das usurias,
sendo indicao de suspenso da droga.
Perda fetal descrita em 8%-12% das pacientes no controladas, bem
como alta incidncia de pr-eclmpsia e falncia cardaca.
4.2.3. Crise tireotxica
A crise tireotxica um aumento fulminante dos sinais e sintomas do
hipertireoidismo descompensado, ocorrendo por falta do diagnstico
ou negligncia no tratamento. Afastados os fatores desencadeantes,
concomitantemente institui-se o tratamento com:
_ Iodeto de sdio EV, 1-2 mg/dia;
_ Propranolol EV, 1-2 mg ou 40 mg VO, 6/6 horas;
_ Propiltiouracil VO, 600-1.000 mg/dia ou metimazol, 60-100 mg/
dia;
_ Cuidados gerais;
A mortalidade materna nesses quadros atinge ndices de 25%.
(Para mais detalhes, ver Manual Tcnico de Urgncia e Emergncia.)
115
4.2.4. Carcinoma de tireide
A gravidez no altera a evoluo do carcinoma e nem este o da
gestao. O tratamento cirrgico est indicado, no se esquecendo da
substituio hormonal e da contra-indicao formal da teraputica
radioativa para ablao da tireide.
116
C A R D I O P A T I A S
5
As doenas cardacas ocorrem em aproximadamente 1% das
gestaes, das quais 90% so conseqncias de leses reumticas.
Outras etiologias so as cardiopatias congnitas e hipertensivas, alm
das arritmias, prolapso da vlvula mitral, endocardites e
miocardiopatia periparto. Representam, ainda hoje, uma das causas
mais freqentes de mortalidade materna.
Alguns dos sintomas de doena cardaca so: dispnia grave ou
progressiva, ortopnia, dispnia paroxstica noturna, hemoptise,
sncope, dor precordial. Entre os sinais,
destacam-se: cianose, baqueteamento dos dedos, sopros, murmrio
diastlico, cardiomegalia, arritmia, desdobramento persistente da
segunda bulha, hipertenso pulmonar.
Classificao (funcional):
_ Classe I: assintomtica, sem limitao da atividade fsica.
_ Classe II: levemente sintomtica, limitao aos grandes esforos.
_ Classe III: moderadamente sintomtica, com limitao aos
pequenos esforos.
_ Classe IV: severamente comprometida, sintomatologia ao repouso.
Nas classes I e II, o risco de complicaes pequeno, podem ser
precipitadas por infeces, tabagismo e uso de cocana (tanto pelos
efeitos cardiovasculares como pelo risco de endocardite).
Nas classes III e IV, a mortalidade materna de 4% a 7%. Em alguns
casos mais graves, pode-se considerar a possibilidade de interrupo
da gestao por risco de vida materna. Se a gestao prosseguir, a
gestante necessitar de internaes prolongadas e atendimento
multidisciplinar em centro de referncia.
O risco de mortalidade materna depende da patologia de base, alm
de sua classe funcional. Nas pacientes com hipertenso pulmonar,
coarctao da aorta com acometimento valvar e Sndrome de Marfan
com acometimento da aorta, a mortalidade materna pode ser de 25% a
50%.
DIAGNSTICO
O diagnstico, alm da clnica, deve se basear no eletrocardiograma,
raios-X de trax e ecocardiografia.
A descompensao ocorre de maneira progressiva e inclui o
aparecimento de estertores persistentes, edema progressivo,
taquicardia
117
e limitao aos esforos fsicos. Portanto, para que seja diagnosticada,
a gestante deve ter retornos quinzenais, se tudo estiver bem, e
semanais, se houver suspeita de descompensao. Dever ser
internada sempre que apresentar sintomatologia exacerbada.
Com relao ao feto, seu crescimento e vitalidade devem ser
monitorizados, e a maturidade pulmonar estimulada com corticides,
sempre que houver necessidade de antecipao prematura do parto.
CONDUTA
Clnica
No tratamento clnico, deve-se levar em conta a relao risco/
benefcio para cada droga a ser administrada. Os cardiotnicos, anti-
hipertensivos e heparina podem ser utilizados sem restries, quando
necessrio. So contra-indicados os anticoagulantes orais, amiodarona
e o nitroprussiato de sdio, por seus efeitos sobre o feto.
A valvuloplastia, quando indicada, tem sido opo para casos de
estenose, com bons resultados. A troca de vlvula tambm poder ser
realizada para garantir a sobrevida materna.
Quando houver repouso prolongado, devem ser prevenidas as
complicaes tromboemblicas, pela mobilizao dos membros e
pelo uso de meias elsticas. O esquema de digitalizao o mesmo
para as mulheres no-grvidas. O uso de diurticos deve ser feito com
moderao, pelos riscos de reduo excessiva do volume plasmtico e
conseqente dficit de fluxo placentrio.
Obsttrica
O parto pode e deve ocorrer por via vaginal, pois a morbidade
materna menor. Com relao analgesia de conduo, o risco
decorrncia da hipotenso. Em valvulopatas, deve ser realizada
profilaxia da endocardite periparto.
A conduta obsttrica visa ao parto vaginal, evitando-se o esforo
expulsivo. A cesariana s por indicao obsttrica e deve ser absoluta
nas cardiopatias com hipertenso pulmonar. Lembrar que o
esvaziamento uterino rpido na cesrea pode levar descompensao
materna.
118
P N E U M O P A T I A S
6
A gestao associa-se a mudanas mecnicas e bioqumicas que podem
afetar a funo respiratria. Desse modo, a dispnia na gravidez pode
resultar dessas alteraes, mesmo sem pneumopatia, estando presente em
60% a 70% das gestantes. A teoria mais aceita a da hiperventilao com
pCO
2
diminuda e resposta ventilatria aumentada.
6.1. Asma
a forma mais comum de doena pulmonar encontrada na gravidez.
discutvel se a intensidade da asma um fator importante para prever a
possibilidade da ocorrncia/agravamento na gestao. Em geral, no
existem efeitos previsveis da gravidez sobre a asma. O controle adequado
da asma grave tem reduzido a mortalidade perinatal, embora exista uma
correlao positiva entre a gravidade da doena e a prematuridade, e o
baixo peso ao nascer.
CONDUTA
* prn = pro re nata (quando surgir a ocasio)
119
Categoria
Broncodilatadores
b-agonistas
Inalados
Subcutneos
Orais
Xantinas
Agentes
Exemplos
especficos
Metaproterenol
Albuterol
Terbutalina
Pirbuterol
Adrenalina
Terbutalina
Dosagem
2 baforadas 4 _ 6h
prn*
0,3mL 1:1.000 s.c.
0,25mg s.c.
2 _ 4mg VO/dia
2,5 _ 5 mg VO/dia
Varivel (200 _ 500
mg/dia)
Comentrios
Forma preferida
de administrao
de
b-agonistas
Alternativa para
a administrao
inalada para o
tratamento
agudo; a
adrenalina
idealmente
antiinflamatrios
e
Corticosterides
Inalados
Orais
Cromoglicatos
Albuterol
Terbutalina
Teofilina
(liberao
lenta)
Beclometasona
Triacinolona
Flunisolida
Prednisona
Cromolina
8 _ 24 baforadas/dia
Varivel (diminuir a
partir da dose inicial
de 40 _ 60 mg)
2 baforadas dia
evitada durante a
gravidez
Raramente
utilizado por
causa dos efeitos
colaterais
sistmicos
Dose ajustada
para manter nvel
srico de
5 _ 15 mg/ml
Fazer gargarejar
depois do uso
para diminuir o
risco de candase
oral
6.2. Pneumonias
A freqncia da pneumonia na gestao varia de 1 para 400 at 1200
casos. Os fatores de risco mais significativos so: infeco por HIV,
uso da cocana, doenas clnicas provocadas por fumo.
A gravidez parece no afetar a resposta teraputica, mas a escolha do
antibitico deve levar em conta os efeitos adversos no feto.
A pneumonia bacteriana a mais freqente, em geral por causa do
estreptococo pneumoniae (pneumonia pneumoccica). So comuns a
febre sbita com calafrios, dor torcica e tosse produtiva, com
dispnia e taquipnia.
Na ausculta, encontra-se, em geral, os sinais de consolidao
localizada (estertores e macicez). Recorre-se radiografia torcica e
colorao pelo Gram. A cultura do escarro pode ser negativa.
A conduta teraputica mais utilizada :
Penicilina 250 a 500 mg 6/6 horas ou
Penicilina 1.2 a 2.4 milhes EV (de 7 a 14 dias de tratamento)
Em pacientes alrgicas, usar a eritromicina.
6.3. Tuberculose
O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes confirma o
mesmo bom prognstico que o realizado em mulheres no-grvidas.
Em mulheres com tuberculose inativa, a profilaxia com isoniazida,
em geral, garante uma evoluo estvel na gestao e no ps-parto.
Entretanto, estudos indicam maior ocorrncia de aborto,
complicaes gestacionais (pr-eclmpsia) e trabalho de parto difcil.
No diagnstico, recomenda-se a prova cutnea de tuberculina. Se
positiva, a radiografia torcica pode ser indicada com a devida
proteo abdominal. Como diagnstico definitivo, recorre-se prova
do escarro (baciloscopia).
A conduta teraputica mais utilizada :
Isoniazida (INH) 300 mg/dia _ 9 meses
Rifampicina 600 mg/dia _ 9 meses
A piridoxina deve ser acrescentada, em razo das necessidades
crescentes na gestao. Em caso de suspeita de resistncia
medicamentosa, o etambutol (15 a 25 mg/kg/dia) deve ser adicionado.
120
L U P U S E R I T E M A T O S O S I S T M I C O ( L E S )
7
uma doena auto-imune que pode acometer vrios rgos e, por
isso, tem as mais variadas manifestaes clnicas. a mais comum
das doenas do colgeno, associada gestao, por sua
predominncia em mulheres na idade reprodutiva.
O LES pode passar por fase de agudizao e remisso e a sua
repercusso sobre a gravidez provavelmente est relacionada com o
estado imunolgico da mulher no perodo periconcepcional. As
pacientes com doena em remisso por dois anos antes da gestao
geralmente tm uma gravidez com boa evoluo, enquanto as que
engravidam com doena ativa ou tm a doena diagnosticada durante
a gestao, apresentam os piores resultados gestacionais.
A possibilidade de crises de atividades nas pacientes grvidas a
mesma de pacientes no-grvidas. O risco de ter uma crise aumenta
no
ps-parto imediato (oito semanas aps o parto), quando o mdico e a
paciente devem estar atentos. A paciente pode ter um curso normal da
gravidez ou pode ter partos prematuros.
No s a atividade da doena influi sobre o resultado da gestao.
Pacientes com acometimento renal (nefrite lpica) apresentam maior
freqncia de complicaes maternas e fetais (pr-eclmpsia,
eclmpsia, RCIU, sofrimento fetal crnico). Outra complicao
importante, a associao do LES com a presena de anticorpos
antifosfolpides e anticoagulante lpico, que aumentam muito a
ocorrncia de perdas gestacionais e fenmenos tromboemblicos.
DIAGNSTICO
O diagnstico baseado em critrios clnico-laboratoriais. Entre os
critrios clnicos, observa-se: rush malar, lupus, discide,
fotossensibilidade, lceras orais, artrite, serosite, nefrite, alteraes
neurolgicas. So critrios laboratoriais, alteraes hematolgicas,
imunolgicas e anticorpo antinuclear. Para o diagnstico de certeza,
devem estar presentes quatro desses critrios.
Alm disso, nas gestantes deve-se sempre estar atento para a
Sndrome do Lpus Neonatal, que uma sndrome rara caracterizada
por bloqueio cardaco congnito e/ou leses cutneas transitrias,
estritamente relacionadas com a passagem transplacentria de auto-
anticorpos maternos, particularmente antiRo/ssa e antiLa/ssb.
121
No existem medidas preventivas para a sndrome, sendo
recomendado que a gestao de mes com auto-anticorpos antiRo e
antiLa, tenham acompanhamento de freqncia cardaca fetal
rigorosa.
CONDUTA
As drogas imunossupressoras devem ser utilizadas, pois a doena em
atividade mais grave que os efeitos colaterais das drogas. A
prednisona a mais utilizada, podendo chegar dose de 1 a 2 mg/kg/
dia. Pulsoterapia de corticosteride pode ser utilizada em casos
graves. Dos imunossupressores, a droga escolhida a azatioprina, que
pode causar o retardo do crescimento fetal. A ciclofosfamida deve ser
evitada, por ser considerada teratognica. A cloroquina no pode ser
usada, pois est relacionada a malformaes fetais. Os
antiinflamatrios no-esterides podem ser utilizados em pacientes
com artralgia.
Quando se associa sndrome antifosfolpide, apesar de ainda no
haver um consenso quanto melhor terapia, o uso de baixas doses de
aspirina (100 mg/d) e heparina profiltica (5.000 UI 2 x/d) associam-
se com melhores resultados gestacionais.
Aborto, bito fetal, prematuridade, RCIU e sofrimento fetal so muito
mais freqentes nas gestantes portadoras de LES que na populao
geral. Por isso, a vitalidade fetal deve ser vigiada, e a maturidade
estimulada com corticoterapia especfica. Alm do bloqueio cardaco,
lupus neonatal, anemia hemoltica e trombocitopenia podem ocorrer
nos neonatos.
ARTRITE REUMATIDE (AR):
Tende a ocorrer melhora da patologia durante a gestao. Alguns
autores relatam maior ocorrncia de abortos e partos prematuro em
mulheres com AR, entretanto isso no um consenso.
122
S N D R O M E A N T I F O S F O L P I D E
8
A sndrome de anticorpo antifosfolpide caracteriza-se pela presena
de anticorpos antifosfolpides no soro de indivduos com trombose
arterial
ou venosa, bito fetal, abortos recorrentes ou trombocitopenia. uma
causa bem conhecida de hipercoagulabilidade e tem mltiplas
manifestaes, podendo ou no ser secundrio a uma doena
auto-imune.
Em obstetrcia, a sndrome associa-se a perdas fetais recorrentes
(abortamentos ou bitos fetais), com prevalncia de 5% a 15%,
patologias placentrias (vilites, vilosites, tromboses, intervilosites),
doena inflamatria plvica, endometriose, antecedente de
infertilidade, insucesso em tratamento de esterilidade e outras
condies.
Inicialmente, a sndrome foi descrita em pacientes com diagnstico de
lupus eritematoso sistmico. No entanto, hoje se sabe que mais
encontrada em indivduos sem qualquer outra alterao auto-imune
(sndrome primria). Na prtica, esta possibilidade surge
secundariamente, aps a investigao das causas mais comuns das
manifestaes apresentadas. No raro, associa-se ainda a quadro
atpico de hipertenso arterial.
DIAGNSTICO
O diagnstico definitivo na presena de altos ttulos de anticorpos
anticardiolipina, ou demais anticorpos antifosfolpides, associados a
duas ou mais das seguintes manifestaes clnicas: perdas
embrionrias e/ou fetais recorrentes, trombose venosa, ocluso
arterial, lcera de membro inferior, livedo reticularis, anemia
hemoltica e trombocitopenia.
O diagnstico laboratorial da sndrome possvel pela deteco de
anticorpos que se ligam a fosfolpides ou ao complexo fosfolipdeo -
protena. Desses anticorpos, os mais pesquisados na prtica so a
anticardiolipina e o antilpico dos tipos IgG e IgM, embora existam
outros cuja deteco, no sangue ou em tecido placentrio, de mais
difcil realizao (fosfatidil serina, fosfatidil etanolamina, fosfatidil
inositol, fosfatidil glicerol e cido fosfatdico), ainda no disponveis
na prtica clnica no Brasil.
A interpretao difcil porque pode ser positivo em situao de
infeces, doenas inflamatrias, malignas e induzidas por drogas.
O diagnstico laboratorial da sndrome antifosfolpide mais
provvel
na presena de ttulos moderados e altos (acima de 20 U) de IgG
123
ou IgM anticardiolipina, expressos em unidades GPL e MPL,
respectivamente.
CONDUTA
A importncia do reconhecimento dessa sndrome pelos obstetras est
na necessidade de tratamento durante a gestao com aspirina em
baixas doses (50 mg VO por dia) e heparina subcutnea,
procedimentos que previnem o retardo do crescimento intra-uterino e
a morte fetal. Existem ainda novas propostas utilizando corticide e
imunoglobulinas, ainda no incorporadas prtica clnica e carentes
de uma completa avaliao de eficcia.
124
T R O M B O E M B O L I S M O
9
a ocluso total ou parcial de uma veia por um trombo, com
reao inflamatria primria ou secundria de sua parede, sendo
mais freqentes em membros inferiores.
Formas clnicas e incidncias
_ Tromboflebite superficial: 2 - 10 / 1.000 gestaes.
_ Trombose venosa profunda: 0,2 - 2 / 1.000 gestaes (3 a 5 vezes
maior no puerprio, e 3 a 16 vezes maior aps cesrea).
_ Tromboflebite plvica: 1 - 3 / 1.000 gestaes (mais freqentes em
casos de endometrite ps-cesrea).
A embolia pulmonar surge como complicao do tromboembolismo
em 5/10.000 gestaes.
Fatores de risco:
Doena varicosa prvia, idade materna avanada, obesidade,
imobilizao no leito e compresso da musculatura da panturrilha.
DIAGNSTICO
_ Anamnese
_ Exame fsico: dor na panturrilha ou coxa, aumento da temperatura
local, edema, deambulao difcil, dor dorsiflexo do p (sinal de
Homans).
_ Ultra-sonografia Doppler: avalia a imagem da veia, e a
dopplerfluxometria, as alteraes do fluxo venoso.
CONDUTA
_ Anticoagulante: heparina o anticoagulante de escolha na gravidez.
No atravessa a membrana placentria, por seu alto peso molecular.
_ Via endovenosa: contnua ou intermitente. A administrao
contnua a prefervel (5.000 UI/IV inicialmente e, a seguir, 1.000 UI/
hora).
_ Via subcutnea: prefervel quando se faz necessrio o uso a longo
prazo. Inicia-se com a dose de ataque 10.000 _ 20.000 unidades.
Manuteno de 5.000 UI a cada 8 _ 12 horas.
125
_ Heparina de baixo peso molecular: cursa com menor incidncia de
complicaes hemorrgicas, no requerendo monitoramento to
intensivo. de custo mais elevado.
_ Monitoramento: tempo de coagulao (TC), tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPA), tempo de tromboplastina
parcial (TTP) e contagem de plaquetas.
_ Antagonista: sulfato de protamina (cada 1 mg antagoniza 100 UI de
heparina circulante). O uso de anticoagulante pode ser mantido at o
parto.
Derivados cumarnicos: Warfarin - so contra-indicados na
gestao.
Atravessam a membrana placentria no primeiro trimestre, provocam
malformaes (hipoplasia nasal, condrodisplasia e retardo mental); no
segundo e no terceiro trimestres, os efeitos so decorrentes de
fenmenos hemorrgicos no feto.
Deve-se evitar o uso concomitante de aspirina, antiinflamatrios e
antibiticos, que podem potencializar o efeito anticoagulante.
Os recm-nascidos de mes que amamentam em uso de
anticoagulantes orais, devem receber reposio de vitamina K 1 - 2
mg por semana.
126
E P I L E P S I A
10
afeco neurolgica mais freqente na gestao, calculando-se a
prevalncia entre 0,3% a 0,5% das grvidas.
As repercusses da gravidez sobre a epilepsia so contraditrias;
alguns admitem aumento e outros, diminuio da freqncia
das crises. Argumentam aqueles que relatam aumento, que tal
fato se deve a fatores como insuficiente concentrao sangunea
do anticonvulsivante, seja por diminuio da dosagem por
prescrio mdica, seja pela elevao do volume plasmtico,
provocando diluio na concentrao circulante. Os que
defendem a melhora do quadro convulsivo apoiam-se na
possibilidade de maior adeso ao tratamento e maior
regularidade nas tomadas por parte das prprias mulheres.
A epilepsia, em si mesma, no tem efetio prejudicial gravidez.
Prefere-se atribuir a possvel repercusso negativa aos efeitos dos
medicamentos anticonvulsivantes, estes, sim, capazes de provocar
malformaes, retardo de crescimento intra-uterino e partos pr-
termo.
DIAGNSTICO
feito pelo quadro clnico e atravs da anamnese na qual
deve-se detalhar, o melhor possvel, as caractersticas das crises
quanto ao tipo, poca de incio, freqncia, durao, estado
ps-convulsivo, etc.
Diante de uma crise convulsiva em grvidas, no terceiro trimestre,
importante diferenci-la da convulso eclmptica.
O exame neurolgico e exames complementares (EEG) pertinentes
completam o diagnstico.
CONDUTA
O tratamento clnico feito base de drogas anticonvulsivantes.
Praticamente todos os anticonvulsivantes foram associados
a malformaes. A despeito disso, os barbitricos e a
carbamazepina so os mais utilizados, e alguns consideram-nos
como no-teratognicos.
A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da
freqncia das crises. A difenil-hidantona tem maior risco e, por
isso, contra-
127
indicada. Com o cido valprico e derivados, ainda no se tem
experincia necessria para utiliz-los com segurana. Deve-se
lembrar que a monoterapia preferencial, e que a hipervolemia da
gravidez pode tornar necessrio o aumento da dose. A medicao
anticonvulsivante no pode ser suspensa.
128
P A R T E I I I :
A V A L I A O
F E T A L
A V A L I A O D A V I T A L I D A D E
1
1.1. Mtodos clnicoS
1.1.1. Registro dirio da movimentao fetal (RDMF)
A diminuio do movimento fetal prova indireta de insuficincia
placentria e interpretada como adaptao fetal s condies de
balano negativo.
Assim, o registro dirio de movimento fetal o teste clnico mais
simples para avaliao das condies de vitalidade fetal.
METODOLOGIA
Vrias maneiras so propostas para a execuo do RDMF. Quatro so
mais conhecidas:
1) Os registros so tomados em trs intervalos de uma hora de
durao, distribudos pelos trs perodos do dia, com a me
repousando em decbito lateral.
Os valores obtidos em cada um dos trs intervalos so somados, e o
resultado multiplicado por quatro corresponde atividade motora
fetal em 12 horas.
Diminuio acentuada e brusca ou cessao da movimentao
fetal, descritas como "sinal de alarme", associam-se com
sofrimento fetal e precedem de 12 a 24 horas o bito fetal.
2) Contagem da movimentao fetal at complementarem-se 10
movimentos, valor considerado como limite mnimo dirio para fins
clnicos.
O registro da movimentao pode ser feito com a gestante em
repouso, ou exercendo atividade leve, em qualquer perodo do dia.
Valores menores que 10 movimentos em 12 horas representam
hipxia fetal. Tambm neste caso, diminuio abrupta ou
cessao da movimentao so tomadas como sinal de alarme
para bito fetal iminente.
3) Registro dos movimentos fetais por perodo de uma hora em
posio sentada.
Valores maiores que seis movimentos/hora correspondem a fetos
em boas condies.
131
4) Contagem de movimentos fetais percebidos pela me em 2 horas.
O registro dos movimentos devem ser feitos com a me em repouso
somando 4 perodos de 30 minutos em 24 horas.
Valor mnimo normal entre 30 - 40 semanas = 10 movimentos em
24 horas.
RECOMENDAES:
Alguns elementos devem ser tomados em conta para as adequadas
execuo e interpretao do registro dirio da movimentao fetal.
_ A me decide por si mesma o que movimento fetal, tal como ela
esteja habituada a sentir.
_ Excluem-se movimentos tipos "soluos", de alta freqncia e baixa
intensidade.
_ Variao nictmera _ (h maior movimentao fetal nas primeiras
horas da noite).
_ Maior movimentao nos perodos ps-prandiais e com a me em
repouso. Recomenda-se o exame aps alimentao.
_ Uso de medicamentos (sedativos, tranquilizantes) e de cigarro altera
a movimentao fetal.
_ Sons e rudos de intensidade elevada interferem na atividade motora
do feto.
O teste, apesar de bons resultados no deve ser considerado definitivo
na avaliao da vitalidade fetal. Tm excelente indicao para
acompanhamento da vitalidade fetal, os exames cardiotocogrficos
sucessivos. Entretanto, na ausncia de outros mtodos, torna-se
decisrio para conduta.
1.1.2. Prova de acelerao cardaca fetal
Consiste na verificao de acelerao de batimentos cardacos fetais
com sonar estetoscpio de Pinard, frente movimentao fetal,
estmulos mecnicos ou auditivos.
Consiste em:
1) Determinao de freqncia cardaca fetal de repouso;
2) Verificao da freqncia cardaca fetal (FCF) pela movimentao
espontnea fetal;
3) Na ausncia de respostas (ou de movimentao fetal), estimula-se
mecanicamente o feto, enquanto se escutam os batimentos cardacos
fetais (BCF);
4) Na ausncia de resposta, faz-se a estimulao vibro-acstica
(buzina de bicicleta).
Boas reservas fetais garantem a elevao da (FCF).
132
1.2. Mtodos biofsicos
1.2.1. Cardiotocografia anteparto de repouso
A anlise cardiotocogrfica possibilita a avaliao da integridade dos
mecanismos do sistema nervoso central envolvidos no controle da
freqncia cardaca e da cintica fetal.
O feto hgido, prximo do termo, apresenta freqncia cardaca
estvel entre 120 e 160 batimentos por minuto (bpm) e
variabilidade entre 10 e 25 bpm. Alm dessas caractersticas,
ocorrendo movimentao, o feto exibe acelerao transitria de
amplitude igual ou superior a 15 bpm e durao superior a 15
segundos.
Algumas situaes como a hipxia fetal, prematuridade, sono fetal,
uso de drogas sedativas, tranquilizantes e anti-hipertensivos, alm de
situaes como febre, hipoglicemia e tabagismo, modificam o padro
fisiolgico acima descrito.
O exame consiste no registro simultneo da freqncia cardaca e dos
movimentos fetais espontneos, pelo menos por 20 minutos. Quando,
nesse perodo inicial, no se constatem, ao menos, duas aceleraes
transitrias ou variabilidade diminuda, ou ainda desaceleraes, o
exame deve ser prolongado por mais 20 minutos, aps estimulao
mecnica, e, se necessrio, vibro-acstica, com buzina tipo KOBO
sobre o plo ceflico fetal, por 3 a 5 segundos.
Considera-se acelerao transitria o aumento da freqncia cardaca
fetal (FCF) acima de 15 bpm com 15 ou mais segundos de durao.
Outros elementos a serem considerados so o nvel da linha de base
(bradicrdico ou taquicrdico), a variabilidade (reduzida, menor que
10 bpm ou lisa) e presena de desacelerao tardia. A presena de
desaceleraes tardias que se iniciam 20 segundos aps as contraes
uterinas so indicao de gravidade, assim como as desaceleraes
profundas e prolongadas com retorno abrupto.
Os fetos no-reativos com padro de linha de base lisa (ausncia de
variabilidade da linha de base), so considerados terminais, com risco
de bito iminente.
a) FETO ATIVO: _ linha de base entre 120 _ 160 bpm
_ variabilidade 10 a 25 bpm
_ duas ou mais aceleraes aps
movimentos fetais espontneos ou
aps contraes de Braxton-Hicks.
b) FETO REATIVO: _ linha de base entre 120 _ 160 bpm
_ variabilidade 10 a 25 bpm
_ resposta reativa com acelerao
da FCF de 15 bpm por 3 minutos
e movimentao fetal aps estmulo
vibro-acstico.
133
c) FETO NO-REATIVO: _ linha de base entre 120 - 160 bpm
_ variabilidade geralmente est
comprimida ou lisa
_ e no responde a estmulo.
Recomenda-se:
_ Orientar a gestante sobre o exame (indicaes, tcnica, inocuidade,
etc).
_ Iniciar somente aps a 28 semana.
_ A validade do exame de 7 dias. Portanto, repetir, no mximo,
dentro desse perodo.
_ Realizar o exame com a mulher:
em posio semi-sentada (semi-Fowler)
aps perodo de repouso
alimentada
sem ter fumado ou tomado medicao at uma hora antes do exame.
_ Se necessrios estmulos, iniciar sempre pelo mecnico
1.2.2. Perfil biofsico fetal (PBF)
prova de vitalidade fetal que se baseia fundamentalmente
em parmetros ultra-sonogrficos, associados
cardiotocografia. Consiste na avaliao integrada dos
seguintes parmetros: FCF (pela cardiotocografia), volume do
lquido amnitico (avaliado pela medida do bolso maior), tnus
fetal, movimentao fetal e movimentos respiratrios. A cada um
desses parmetros atribui-se a pontuao de 0 (anormal) ou
2 (normal). A interpretao e conduta dependem do escore obtido
pela somatria das pontuaes (ver quadro na pgina seguinte).
Esse perfil deve ser pesquisado utilizando-se monitoramento
eletrnico e
ecografia de tempo real.
O PBF prova capaz de identificar os fetos com risco, em centros de
referncia, nos casos em que o risco fetal j foi previamente triado por
provas mais simples. mtodo que apresenta ndice de falso-
negativos extremamente elevado, necessitando equipamento e
pessoal especializado para sua realizao. No deve substituir,
contudo, as provas de vitalidade fetal mais simples, nem ser aplicado
populao de gestantes sem triagem prvia.
134
Interpretao e conduta obsttrica da pontuao do Perfil
Biofsico Fetal
Pontuao Interpretao Conduta obsttrica
8 _ 10 Recm-nascido normal Repetir semanalmente e 2 vezes
Baixo risco de asfixia por semana em gestantes
crnica portadoras de diabetes e com
IG > 42 semanas. Se oligomnio,
induzir o parto
6 Suspeita de asfixia crnica Se IG > 36 semanas, induzir o parto.
Se < 36 semanas e relao L/E < 2,
repetir a prova em 4 _ 6 horas.
Se oligomnio, induzir o parto
4 Suspeita de asfixia crnica Se IG > 32 semanas, induzir o parto.
Se < 32 semanas, repetir a prova
0 _ 2 Forte suspeita de asfixia Estender o tempo da prova.
crnica Se persistir < 4, induzir o parto
1.2.3. Dopplervelocimetria
Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguneo. Durante a
gravidez, essa medida pode ser realizada em trs leitos vasculares
principais: materno (vasos uterinos), placentrio-umbilical (vasos
umbilicais) e fetal (aorta, vasos carotdeos e cerebrais). Alguns
ndices so utilizados para descrever a forma de onda do fluxo
sanguneo, na relao tempo/velocidade, como tentativa de se medir a
dinmica da circulao feto-placentria, bem compo a resistncia ao
fluxo.
1. ndice de pulsatilidade = Sstole (S) menos Distole (D)/
Velocidade mdia (VM)
2. ndice de Resistncia = (S-D/S)
3. Relao Sstole/Distole (S/D)
A principal indicao para sua utilizao na avaliao da gestao
de alto risco. tambm uma prova sofisticada e deve ser reservada
para investigao da vitalidade fetal em centros de referncias mais
complexos, realizada por pessoal treinado e apenas em gestantes
previamente selecionadas por outros mtodos de avaliao fetal,
tendo sua indicao a partir do terceiro trimestre. Isoladamente, o
resultado alterado da dopplervelocimetria no tem poder decisrio
final. Ele indica alteraes vasculares que esto nos mecanismos que
culminam com o aparecimento de sofrimento fetal. Indica, portanto, a
necessidade de
135
vigilncia de vitalidade fetal contnua. Em locais onde no esteja
ainda disponvel, possvel fazer-se uma boa avaliao de
vitalidade sem essa prova.
136
A V A L I A O D A M A T U R I D A D E F E T A L
2
2.1. Mtodos Clnicos
2.1.1. Estabelecimento da idade gestacional
Baseia-se na data da ltima menstruao (DUM), na altura do
tero (AU), no incio dos movimentos ativos do feto, na insinuao
e na biometria fetal pela ultra-sonografia.
Cumpre lembrar que a durao da gestao de 280 dias, em mdia,
isto , 40 semanas. Assim, calcula-se, pela regra de Naegele, a data
provvel do parto, somando-se DUM 7 dias e diminuindo-se trs
meses. A seguir, calcula-se quantos dias faltam para a data do parto.
Esse nmero de dias, dividido por 7 d o nmero de semanas que
faltam para o parto. O nmero de semanas que faltam deve ser
subtrado de 40 semanas, total da gestao, obtendo-se assim a idade
gestao em semanas.
Quanto aos movimentos fetais, se bem que existam precocemente, s
so percebidos pela grvida do 4 ms em diante.
Nas duas ltimas semanas de gestao, nas primparas pode ocorrer a
queda do ventre pela insinuao do plo ceflico (com o alvio
respiratrio para a gestante).
A ultra-sonografia oferece a oportunidade de calcular a idade
da gestao, pela biometria fetal. No incio da gestao, o clculo
feito pelo tamanho do saco gestacional, sendo, entretanto, pouco
preciso. Da 8 14 semana, mede-se a distncia cabea-ndegas
do feto, o que um parmetro excelente. Na 2 metade da gestao,
o clculo da idade gestacional feito pela medida do dimetro
biparietal, do comprimento do fmur, bem como da presena e
tamanho dos pontos de ossificao secundria do fmur, elementos
que constituem um mtodo muito bom para a determinao
da idade fetal.
Quando houver dvidas em relao idade gestacional, seja por
ausncia de informao, incerteza quanto data da ltima
menstruao ou ainda incoerncia entre os achados clnicos e a
informao obtida, a gestante dever ser atendida em nvel secundrio
at que seja devidamente esclarecida a idade gestacional, somente
ento retornar ao nvel primrio.
137
Para esclarecer tais situaes de dvidas, os seguintes procedimentos
devem ser utilizados:
_ a pesquisa da data da ltima menstruao deve ser exaustivamente
verificada, relacionada ao aparecimento dos primeiros sintomas de
gestao e as datas marcantes (Natal, carnaval, aniversrios, entre
outras).
_ pesquisa de batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler, durante o
terceiro ms, anotando as datas e resultados.
_ Exame ecogrfico: deve ser realizado o mais precoce possvel, para
pesquisar o comprimento cabea-ndega (CCN), entre a 8 e 13
semanas. O dimetro biparietal (DBP) pode ser medido entre a 12 e
39 semanas, entretanto deve ser novamente medido aps
aproximadamente 2 ou 4 semanas, para verificar se o crescimento foi
normal. Caso houver coerncia entre as duas medidas, a margem de
variao fica diminuda.
2.1.2. Exame do lquido amnitico
_ Amnioscopia
uma endoscopia cervical, com o objetivo de visualizar o plo
inferior do ovo, isto , as membranas, o lquido mnitico e a
apresentao.
O amnioscpio constitudo por um tubo oco metlico ou mesmo
compacto de acrlico que introduzido atravs do orifcio cervical.
Alm do tubo, deve haver uma fonte luminosa. necessria uma
cervicodilatao de 1,5 cm ou mais.
A amnioscopia tem como desvantagem a necessidade de colo
permevel. Apresenta riscos, apesar de pouco freqentes, como
ruptura das membranas ovulares, pequenas hemorragias, traumas e
infeco.
Avaliam-se a cor e a transparncia do lquido amnitico e a
eventual presena de grumos. Assim, o lquido pode ser:
Claro: boa vitalidade
Claro com grumos: boa vitalidade e boa maturidade
Meconial: sofrimento fetal recente
Vermelho: hemorragia
Amarelo: presena de bilirrubina (isoimunizao Rh)
Achocolatado: sofrimento antigo ou bito fetal.
138
O resultado confivel em 90% dos casos, havendo falso-
positivos e falso-negativos em 10%.
So contra-indicaes utilizar em mulheres com placenta prvia e
processos infecciosos crvico-vaginais.
_ Amniocentese
coleta do lquido amnitico por via abdominal, hoje orientada pela
ultra-sonografia. H dois tipos fundamentais de amniocentese:
precoce, realizada na 1
metade da gravidez (mais particularmente

entre 12 e 14 semanas), e tardia, realizada na 2
metade da gravidez
(de preferncia aps 28 semanas).
Pode ser feita em ambulatrio, com orientao ultra-sonogrfica. A
agulha usada a de raquianestesia, preferencialmente nmero 12 por
20. Retirar 10 a 20 ml de lquido.
Indicaes da Amniocentese Precoce:
a) Caritipo fetal, principalmente para afastar a trissomia 21
(Sndrome de Down).
b) Erros inatos de metabolismo
c) Dosagem de alfa feto protena (AFP)
d) Determinao do sexo fetal
Indicaes da Amniocentese Tardia:
a) Estudo da vitalidade e maturidade fetal
b) Diagnstico de corioamnionite
c) Esvaziamento, nos casos de polidrmnio agudo
d) Introduo de medicamentos
e) Diagnstico, prognstico, tratamento e preveno da doena
hemoltica
f) Determinao do grupo sanguneo fetal
Riscos da amniocentese:
Precoce: infeco, abortamento
Tardia: leso fetal anexial, trabalho de parto prematuro, amniorrexe
2.2. Mtodos LaboratOriais
2.2.1. Exame do lquido amnitico
O exame do lquido obtido por amniocentese ou colhido aps a rotura
da bolsa, pode ser macroscpico e microscpico.
139
Macroscopia. Deve-se fazer uma descrio do lquido, que
colocado em tubo de ensaio e examinado contra um fundo branco,
atendendo s seguintes caractersticas: cor e transparncia. O lquido
normalmente claro e transparente (gua de rocha) e, aps 36
semanas, pode se ver a presena de grumos (vrnix caseoso), que, em
grande quantidade, tornam o lquido opalescente. Entende-se que o
lquido, apresentando outros aspectos, patolgico: verde (mecnio
recente), amarelo (presena de bilirrubina), vermelho (hemorragia) e
achocolatado (sofrimento antigo ou bito fetal). Esses dados avaliam
a vitalidade e a maturidade fetal.
Microscopia. H provas que so realizadas para verificar a
maturidade fetal atravs de:
_ Surfactantes. Nos pulmes existem substncias surfactantes
destinadas a proporcionar estabilidade ao alvolo, evitando
atelectasia. Produzidas no pneumcito tipo II, so lipoprotenas
complexas com estrutura do glicerol. Entre os surfactantes, destacam-
se: fosfatidilcolina (lecitina), fosfatidilglicerol, inositol, serina,
etanolamina e esfingomielina.
A lecitina o mais importante dos surfactantes e aumenta com o
evoluir da gravidez (agente tensoativo). A esfingomielina, de menor
importncia, decresce no final da gravidez.
Relao lecitina/esfingomielina (L/E):
relao L/E inferior a 1,5 significa imaturidade fetal.
relao L/E entre 1,5 e 1,9 significa imaturidade duvidosa.
relao L/E superior a 2,0 significa maturidade fetal.
OBSERVAO: Os recm-nascidos de mes diabticas podem
apresentar membrana hialina mesmo tendo relao L/E superior a 2,0.
Nesses casos, a pesquisa de fosfatidilglicerol confirma a maturidade
fetal.
A determinao da relao L/E e a pesquisa de fosfatidilglicerol so
exames laboratoriais disponveis em poucos locais.
_ Teste de Clements: pesquisa a maturidade atravs da tenso
superficial do lquido amnitico, avaliada pela estabilidade das bolhas
(espuma), aps agitao vigorosa do mesmo em diluio a 1/2. A
maturidade est sempre presente nos resultados positivos (halo
completo de bolhas), porm o teste apresenta significativa proporo
de resultados falso-negativos.
2.2.2. Exame ultra-sonogrfico
A ultra-sonografia no tem elementos definitivos para indicar
maturidade fetal. Alguns autores mostraram que o dimetro do bi-
parietal acima de 87 mm, em grande porcentagem dos casos,
indicativo de maturidade
140
fetal, para outros autores seria acima de 92 mm. Grannum et al.,
1979, verificaram que placentas com cotildones visveis e com
calcificaes tambm correspondem quase sempre a fetos maduros.
141
P A R T E I V :
A N T E C I P A O
E L E T I V A D O
P A R T O
A N T E C I P A O E L E T I V A D O P A R T O
1
A atitude inicial na assistncia gestante que apresenta algum tipo de
problema deve refletir o objetivo ideal de diagnstico precoce e
tratamento do distrbio identificado. Na prtica clnica, no entanto,
apesar das medidas tomadas, permanece uma proporo de casos com
algum grau de disfuno que implica risco elevado para a gestante ou
feto. Em certas situaes, o risco materno inaceitvel. Em outras, o
risco fetal torna-se maior que o risco neonatal. Nesses casos, a
antecipao eletiva do parto medida preventiva conveniente e
insubstituvel. Porm, o que s vezes representa uma deciso bvia e
simples, constitui-se, outras vezes, numa medida que exige
conhecimentos, experincia e equipamentos sofisticados.
O risco materno avaliado a partir das probabilidades de repercusses
irreversveis que o organismo da mulher possa ter em conseqncia
das condies identificadas. J o risco fetal avaliado a partir das
condies maternas e da pesquisa de vitalidade e crescimento fetal. O
risco neonatal depende do peso e da maturidade no momento do
parto, das condies fetais e dos recursos disponveis para a ateno
ao recm-nascido.
Esse momento de deciso , com certeza, o mais difcil vivido pelo
obstetra. Manter a gestao pode significar a me ou o feto morrerem;
se antecipar o parto, o bito pode se dar no berrio. Decidir s pelos
conhecimentos tcnicos tornar-se juiz da vida humana, situao de
onipotncia injustificada. fundamental ouvir a grvida, e somente a
ela cabe a deciso.
Em que pese o fato de alguns casos necessitarem deciso
individualizada, a maioria delas pode ser enquadrada conforme os
fluxogramas apresentados a seguir, com a utilizao de tcnicas e
equipamentos disponveis.
145

(*) Indicaes do TESS: _ Amniorrexe prematura
_ Ameaa de parto prematuro
_ Gestao prolongada
_ Eritroblastose fetal
_ Hemorragias
_ Patologias maternas (hipertenso, diabetes, anemia)
Obs.: As pesquisas de vitalidade fetal no devem ser realizadas antes
da 28 semana.
146
INDICAO DE TRMINO DA GRAVIDEZ (PR-TERMO,
TERMO, PS-TERMO) NA AUSNCIA DE TRABALHO DE
PARTO
MTODOS
Preparo do colo uterino para induo do trabalho de parto: indicado
quando o ndice de Bishop for menor que 6.
Indice de Bishop (Bishop, 1964)
Condies do Colo 0 1 2 3
Dilatao (cm) 0 1-2 3-4 5+
Esvaecimento (%) 0-30 40-50 60-70 > 70
Consistncia Firme Mdio Amolecido
Posio Posterior Central Anterior
Plano apresentao -3 -2 -1/0 +1
a) Mtodos mecnicos (contra-indicados em casos de amniorrexe):
Sonda Foley com balo de 30 ml
_ Exame especular
_ Antissepsia do colo com polvidine tpico
_ Passagem de sonda pelo canal cervical
_ Insuflar balo
_ Fixar sonda na coxa (parte interna)
_ Retirar aps 12-24 horas
_ Iniciar induo
Laminria (alga desidratada)
_ Mesmo procedimento acima
_ Garantir passagem pelo orifcio interno do colo
_ Retirar aps 12 horas
_ Iniciar induo
b) Mtodos medicamentosos:
_ Prostaglandinas (evitar em casos com cicatriz de cesrea)
E
2
: comercialmente inexistente no Brasil
E
1
: (Misoprostol):
_ bito fetal: a 1 comprimido (200 mcg) em fundo de saco vaginal
a cada 8 horas.
147
_ Feto vivo: so necessrias doses de 12,5 _ 25 mcg no fundo de saco
vaginal a cada 8 horas, com vigilncia constante da dinmica uterina
e freqncia cardaca fetal, pela possibilidade de hipercontratilidade
uterina.
_ Ocitocina:
_ Esquema proposto: utilizar 5U (1 ampola) de ocitocina diludas em
500 ml de soro glicosado a 5%. Incio da velocidade de infuso de 4
gotas por minuto (2mU/ml), dobrando-se o gotejamento a cada 30
minutos a 1 hora, de acordo com resposta uterina, at a obteno de
atividade uterina de trabalho de parto (3 a 4 contraes de 45" em
10'). Dose mxima de 64 gotas/min. (32 mU/ml).
_ Na eventualidade de quadros de hiperestimulao uterina,
interromper o gotejamento da soluo. O emprego de pequenas doses
de uterolticos pode ser considerado se houver comprometimento
fetal.
Contra-indicaes induo do trabalho de parto:
_ Sofrimento fetal confirmado
_ Cicatriz uterina corporal
_ Cicatriz segmentar de repetio (mais que duas)
_ Apresentao fetal anmala
_ Obstruo do canal de parto
_ Situaes de urgncia
c) Cesrea eletiva: deve ser o mtodo de eleio nas situaes de
iteratividade (duas ou mais cicatrizes de cesreas anteriores), nas
situaes de urgncia para a resoluo do parto ou na presena de
contra-indicao absoluta.
Excetuando-se os casos de urgncia e de sofrimento fetal, a presena
de contraes uterinas e o trabalho de parto so desejveis, mesmo
quando a cesrea a via de parto mais indicada. um importante
indicador de poca oportuna para o parto; ajuda na formao do
segmento inferior do tero, facilitando a cirurgia e diminuindo o
sangramento da histerotomia, e na maturidade pulmonar fetal. Deve-
se considerar, entretanto, a facilidade de acesso da mulher ao hospital
onde a cesrea ser realizada.
148
P A R T E V :
A T E N D I M E N T O
G E S T A N T E
C O M R I S C O
D E V I D A
A T E N D I M E N T O G E S T A N T E C O M
R I S C O D E V I D A 1
Entende-se por risco de vida materna toda situao clnica que ocorre
durante o perodo gestacional, quer por doena prpria da gestao ou
doena preexistente que coloca em risco a vida da gestante e
inviabiliza a continuao da gravidez. Nesses casos, est indicada a
interrupo da gravidez no sentido de preservar a vida da mulher.
indispensvel que, no mnimo, dois mdicos atestem que a
interrupo da gravidez a nica maneira de salvar a vida da mulher.
Pelo menos um deles deve ser da especialidade que est determinando
o motivo da interrupo.
No necessrio pedir autorizao comisso de tica do hospital,
sugerindo-se apenas a sua notificao, j que trata-se de procedimento
eticamente embasado e previsto no Cdigo Penal Brasileiro, 1940
(Art. 128).
Em face aos avanos tecnolgicos, so raras as condies maternas
que indicam interrupo da gravidez. Entretanto, em pacientes com
quadros clnicos de evoluo desfavorvel, como, por exemplo,
hipertenso aortica ou cardiopatia com hipertenso pulmonar, a
gravidade da doena justifica a interrupo da gravidez.
Os laudos mdicos (obsttrico, clnico e do especialista) sero
analisados e discutidos pela equipe que aprovar a interrupo
da gravidez. Embora o cdigo penal no exija autorizao
formal da mulher, recomenda-se que ela deva ser informada de sua
situao clnica e participar da deciso. A comunicao deve ser
estendida ao cnjuge ou familiares da paciente, mas o que deve
prevalecer a deciso da mulher. Nas situaes em que a mulher
no se encontra em condies de decidir, prevalecer o princpio
bsico da ao mdica, que preservar a vida, amparado pelo
cdigo de tica.
Procedimento para a interrupo da gravidez em casos de risco
de vida para a me
A deciso de interromper a gravidez no depende da idade
gestacional, devendo ser baseada em critrios clnicos de gravidade.
No entanto, os procedimentos sero diferenciados de acordo com a
idade gestacional. Considerando a gravidade das situaes, a tomada
de deciso deve ser gil.
151
Idade gestacional at 12 semanas
Podem ser utilizados, para o esvaziamento da cavidade uterina, os
dois mtodos identificados a seguir.
1. Dilatao do colo uterino e curetagem
Dever ser realizada em centro cirrgico equipado adequadamente,
com todos os cuidados de assepsia e antissepsia, sob anestesia,
devendo-se evitar a anestesia paracervical. A dilatao do colo
uterino dever ser suficiente para a introduo de pina de Winter,
que servir para a trao das membranas ovulares. Depois, ser
procedida a curetagem da cavidade uterina. recomendvel que se
introduza um comprimido de misoprostol 200 mcg intravaginal, no
mnimo 12 horas antes do procedimento, destinado ao preparo do
colo uterino com vistas ao menor traumatismo durante a dilatao.
2. Aspirao manual intra-uterina (AMIU)
A aspirao manual compreende um jogo de cnulas de plstico
flexveis, de tamanhos que variam de 4 a 12 mm de dimetro, alm de
um jogo de dilatadores anatmicos nos mesmos dimetros, seringas
de vcuo com capacidade para 60 ml e um jogo de adaptadores para
conectar a cnula seringa. Preferencialmente, deve ser feita sob
anestesia local (paracervical) ou outra anestesia.
A tcnica consiste em dilatar o colo uterino at que fique compatvel
com a idade gestacional. Introduz-se a cnula correspondente e se
procede aspirao da cavidade uterina, tomando-se o cuidado de
verificar o momento correto do trmino do procedimento, ocasio
esta em que se sente a aspereza das paredes uterinas, a formao de
sangue espumoso e o enluvamento da cnula pelo tero, e em que as
pacientes sob anestesia paracervical referem-se a clicas.
Idade gestacional entre 13 a 28 semanas
A interrrupo da gravidez dar-se- mediante a induo prvia com
misoprostol, na dose de 100 a 200 mcg no fundo de saco vaginal,
aps limpeza local com soro fisiolgico, a cada 6 horas. A critrio
clnico, poder ser associado o uso de misoprostol oral ou ocitocina
endovenosa. Aps a eliminao do concepto, proceder-se- a
complementao do esvaziamento uterino, com curetagem, se
necessrio. Deve ser considerado que h um risco de complicaes,
que variam de 3% a 5%, nos casos de interrupo da gravidez nesse
perodo.
Mais de 28 semanas
Com o feto vivel, segue-se a conduta obsttrica clssica. (Pg.
146/148 deste manual)
152
O seguimento com os especialistas deve ser continuado at a alta
clnica e em nvel ambulatorial, em que se discutir tambm a
anticoncepo a ser adotada. Deve-se considerar a possibilidade de
laqueadura tubria, por indicao mdica, se esta j no tiver sido
realizada por ocasio de cesrea. O acompanhamento psicolgico
fundamental neste processo, devendo oferecer suporte a todos os
procedimentos adotados, servindo como base de apoio gestante e
familiares.
153
A N E X O S
N O R M A S D E B I O S S E G U R A N A E P A R T O
1
Biossegurana: o conjunto de aes voltadas para prevenir ou
minimizar os riscos para os profissionais de sade que trabalham com
materiais biolgicos.
Precaues universais (atualmente denominadas PRECAUES
BSICAS) so medidas de preveno que devem ser tomadas:
com qualquer paciente, independentemente do diagnstico
definido ou presumido de doenas infecciosas causadas por vrus,
bactrias ou protozorios.
na manipulao de sangue, secrees, mucosas ou pele no-ntegra.
Essas medidas incluem a utilizao de equipamentos de proteo
individual (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais),
com a finalidade de reduzir a exposio da pele e das mucosas ao
sangue ou aos fluidos corpreos de qualquer paciente e os cuidados
especiais que os profissionais de sade devem tomar para se
prevenirem contra acidentes com materiais perfurocortantes.
(Consulte o folheto informativo do Ministrio da Sade sobre as
normas gerais de biossegurana).
157
C U I D A D O S E S P E C F I C O S D U R A N T E O P A R T
O
Preferir sempre seringas de plstico (isto se aplica durante a
episiotomia, quando esta no puder ser evitada).
Preferir sempre o uso de tesouras em vez de bisturi na manipulao
do cordo umbilical.
Nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo).
Preferir fios de sutura agulhados.
Evitar agulhas retas de sutura, pelo maior risco de acidentes
percutneo.
Utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao
dos tecidos com os dedos durante a sutura da mucosa vaginal, durante
o fechamento por planos na operao cesareana, etc.
Evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo
campo cirrgico.
A passagem de materiais perfurocortantes (bisturi, porta-agulhas
com agulhas, etc.) do auxiliar para o cirurgio deve ser atravs de
cubas, aps aviso verbal.
Cuidados especiais na manipulao da placenta e do cordo
umbilical deve ser observado, pois o risco de exposio muito
grande.
Nos cuidados imediatos do recm-nascido, estar paramentado com
equipamentos de proteo individual (luvas, capotes, avental, mscara
e gorro), pela possibilidade de expopsio a sangue e lquido
amnitico.
159
D I A G N S T I C O S O R O L G I C O D A
I N F E C O P E L O H I V
3
A fim de maximizar o grau de confiabilidade na emisso dos laudos,
bem como minimizar a ocorrncia dos resultados falso-negativos ou
falso-positivos, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 488, de
17 de junho de 1998, estabelece a obrigatoriedade de um conjunto de
procedimentos seqenciados para os testes que visam detectar
anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 (dois) anos
(ver fluxograma adiante).
Ao chegar ao laboratrio, com uma solicitao de teste anti-HIV, o
indivduo tem sua amostra de sangue coletada. Aps a coleta, esta
amostra centrifugada, para a obteno do soro ou plasma que ser
utilizado nos testes.
A amostra de soro ou plasma, deve ser inicialmente submetida
primeira etapa do conjunto de procedimentos seqenciados
obrigatrios, previstos na Portaria, denominado etapa de triagem
sorolgica.
Nessa etapa, a amostra deve ser submetida a dois testes distintos, em
paralelo. Esses dois testes, denominados teste 1 e teste 2, devem
possuir princpios metodolgicos e/ou antgenos diferentes, e pelo
menos um deles deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e
anti-HIV-2. Alm disso, todos os conjuntos de diagnstico (kits)
utilizados para a realizao dos testes devem estar registrados no
Ministrio da Sade.
Aps a realizao da etapa de triagem sorolgica, podemos encontrar
trs situaes:
1. caso a amostra apresente resultados no-reagentes nos testes 1 e 2,
ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV".
Nesse caso, o resultado liberado para o paciente.
2. caso a amostra apresente resultados reagentes nos testes 1 e 2,
dever ser submetida etapa de confirmao sorolgica prevista na
Portaria.
3. caso a amostra apresente resultados discordantes ou indeterminados
nos testes 1 e 2, dever ser retestada em duplicata, com os mesmos
conjuntos de diagnstico (1 e 2).
Aps a retestagem, em duplicata, podemos encontrar duas situaes:
1. caso a amostra apresente resultados no-reagentes nos dois testes,
ter seu resultado definido como "Amostra negativa para HIV".
Nesse caso, o resultado liberado para o paciente.
161
2. caso a amostra possua resultados reagentes, discordantes ou
indeterminados, nos dois testes, dever ser submetida etapa de
confirmao sorolgica.
A seguir, vem a etapa de confirmao sorolgica. Essa etapa deve ser
realizada em amostras de resultados que necessitem de confirmao.
Nesse caso, o Ministrio da Sade preconiza a realizao dos testes
de Imunofluorescncia Indireta (IFI) e/ou Western Blot (WB).
importante referir que, na maioria dos casos, amostras que necessitem
ter seu resultado confirmado so elucidadas atravs do teste de IFI.
Em alguns outros, alm desse, necessria a realizao do teste WB.
Recapitulando, aps a realizao da etapa de triagem, podemos ter
duas situaes em que h necessidade de confirmao do resultado:
1. amostras que possuam resultados reagentes nos testes 1 e 2;
2. amostras que possuam resultados discordantes ou indeterminados
nos testes 1 e 2.
Uma vez realizado o teste de IFI, podemos encontrar duas situaes
distintas:
1. amostra com resultado reagente no teste de IFI ter seu resultado
definido como "Amostra positiva para HIV-1". Nesse caso,
obrigatria a coleta de uma nova amostra para confirmao da
positividade da primeira amostra.
2. amostra com resultado indeterminado ou negativo no teste de IFI
devem ser submetidas ao teste de WB.
Aps a realizao do teste de WB, podemos encontrar as seguintes
situaes:
1. amostra reagente no teste de WB ter seu resultado definido como
"Amostra positiva para HIV-1". Nesse caso, obrigatria a coleta
de uma nova amostra para confirmao da positividade da primeira
amostra.
2. amostra indeterminada ter seu resultado definido como "Amostra
indeterminada para HIV-1". Nesse caso, dever ser submetida
investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta
de nova amostra, aps 30 dias, e a repetio de todo o conjunto de
procedimentos seqenciados.
3. amostra negativa ao teste WB ter seu resultado definido como
"Amostra negativa para HIV-1" e dever ser submetida
investigao de anticorpos anti-HIV2. Recomenda-se, ainda, a coleta
de nova amostra, aps 30 dias, e a repetio de todo o conjunto de
procedimentos seqenciados.
Convm observar que obrigatria a coleta de uma segunda amostra
e a repetio da etapa de triagem sorolgica (Etapa 1), sempre que
uma amostra apresentar resultado definido como "Amostra positiva
para
162
HIV-1". Caso os resultados da testagem da segunda amostra sejam
no-reagentes ou indeterminados, devero ser cumpridas todas as
etapas do conjunto de procedimentos seqenciados.
Sempre que a primeira amostra for positiva ao teste de IFI, ou ao teste
de WB, e a segunda amostra for negativa aos testes de triagem,
preciso considerar a possibilidade de ter havido troca ou
contaminao de amostras.
Deve-se ressaltar o fato de que todos os conjuntos de diagnstico
apresentam caractersticas intrnsecas que podem conduzir a
resultados falsos.
Resultados falso-positivos podem ser decorrentes de problemas
tcnicos no procedimento do exame ou de alteraes biolgicas no
indivduo, que determinam reatividade, independentemente da
condio investigada.
Entre as causas de origem tcnica, podemos citar: contaminao de
ponteiras; contaminao da reao por soros vizinhos, fortemente
positivos; troca de amostras; ciclos repetidos de congelamento e
descongelamento das amostras; pipetagens de baixa acurcia;
inativao da amostra a 56
o
C e transporte ou armazenamento
inadequado das amostras ou dos kits.
Como possveis causas de resultados falso-positivos podemos
mencionar, entre outras, as semelhanas antignicas entre
microrganismos; doenas auto-imunes; infeces por outros vrus;
uso de drogas endovenosas; aquisio passiva de anticorpos anti-HIV
(de me para o filho).
importante salientar que nem todos os casos de reaes falso-
positivas tm a sua causa definida ou podem ser evitados. Alm disso,
tais causas podem variar ou no, de acordo com os mtodos
utilizados.
Com relao aos resultados falso-negativos, importante mencionar a
sensibilidade do teste como uma das principais causas, em funo das
diferentes capacidades de deteco dos kits; da ocorrncia do perodo
de janela imunolgica; ou da variabilidade na constituio antignica
dos conjuntos de diagnstico.
Entre as causas de ordem tcnica como fatores que contribuem para o
aparecimento de resultados falso-negativos, podemos citar: a troca da
amostra; o uso de reagentes fora do prazo de validade; a utilizao de
equipamentos desajustados; pipetagem incorreta e o transporte ou
armazenamento inadequado das amostras ou dos kits.
Finalmente, importante enfatizar que mesmo com processamento
adequado das amostras de sangue, e a execuo tcnica correta de
todas as etapas da reao sorolgica no laboratrio, fundamental
que o processo de aconselhamento, antes e depois do teste, seja feito
de forma cuidadosa, para que o resultado do exame seja corretamente
163
interpretado, tanto pelo profissional de sade quanto pelo paciente,
gerando atitudes que visem promoo da sade e/ou preveno da
infeco pelo HIV nos indivduos testados, conforme o diagnstico
obtido a partir da avaliao clnica e laboratorial do paciente.

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Ministrio da Sade

Secretaria de Polticas de Sade

semana. Tais cuidados so necessrios

dia aps a alta.

ms), natimortos, hidropsia fetal e

metade da gravidez (mais particularmente

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