251 Revista da SOCERJ - Out/Nov/Dez 2004

Palavras-chave: Eletrocardiograma normal,

Sistematizao do eletrocardiograma, Ativao
cardaca
Resumo
O eletrocardiograma constitui-se no primeiro exame
complementar no diagnstico cardiolgico,
tornando fundamental o conhecimento da
interpretao do ECG normal e patolgico. Os
autores apresentam uma reviso sumria da
ativao eltrica do corao, a base para o
entendimento e a interpretao do traado.
Apresentam um mtodo de sistematizao na
interpretao do eletrocardiograma normal, a
propedutica eletrocardiogrfica, e acrescentam
notas prticas que auxiliam no diagnstico de
algumas das alteraes observadas na clnica
cardiolgica.
Introduo
Willen Einthoven, em 1902, idealizou um aparelho
para registrar as correntes eltricas que se
originavam no corao. Surgia o eletrocardigrafo
e o eletrocardiograma. Nestes mais de cem anos,
tanto os aparelhos quanto a prpria metodologia
de interpretao se modernizaram. Surgiram novas
aplicaes, fazendo com que o eletrocardiograma
continue sendo um exame de extrema importncia.
de fcil manuseio, reprodutvel e de baixo custo
operacional. O estudo minucioso e a anlise
metdica das ondas, dos intervalos e dos segmentos
3
Artigo
de Reviso
Eletrocardiograma:
recomendaes para a sua interpretao
Jos Feldman
1
, Gerson P. Goldwasser
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina Souza Marques, Universidade Gama Filho
1 Professor da Faculdade de Medicina da UFRJ. Livre docente de Cardiologia da Faculdade de Medicina da UFRJ
Ex-Pesquisador do Instituto Nacional de Cardiologia - Mxico
2 Mestre em Cardiologia pela UFRJ. Professor da Escola de Medicina Souza Marques e Universidade Gama Filho
Santa Casa da Misericrdia (RJ) 9 Enfermaria Servio do Prof. E.L. Pontes
formam a base para a interpretao do
eletrocardiograma normal, das patologias
cardiocirculatrias e de condies extracardacas
que modifiquem o traado.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia, em
comemorao a estes cem anos do eletrocardiograma
(ECG), realizou a Diretriz de Interpretao do
Eletrocardiograma de Repouso
1
, sistematizando a
interpretao do eletrocardiograma normal e das
diversas alteraes cardacas e no-cardacas. Os
dados aqui citados seguem as normas da referida
diretriz.
Ativao eltrica do corao
A anlise dedutiva a base fundamental na
interpretao do ECG e requer o conhecimento do
significado do processo de ativao do corao
2
.
Ativao ou despolarizao cardaca, em condies
normais, tem origem no ndulo sinusal (ndulo de
Keith-Flack), regio do marca-passo cardaco,
localizado no trio direito, sendo esta a primeira rea
do corao a se despolarizar. O estmulo alcana,
em seqncia, o trio esquerdo, o ndulo
atrioventricular (ndulo de Aschoff-Tawara), o feixe
de His e seus ramos (esquerdo e direito), a rede de
Purkinje, os ventrculos e, por fim, se extingue.
Durante a atividade cardaca desencadeada pelo
processo de ativao do corao, fenmenos eltricos
so originados na despolarizao e repolarizao,
podendo ser registrados pelo eletrocardigrafo
3
.
252
Vol 17 N
o
4
Ativao atrial inicia-se no trio direito (AD) e se
estende ao trio esquerdo (AE), sendo representados
por dois vetores do AD que se orientam para baixo
e um pouco para frente, e do AE que se orientam
para trs e mais para esquerda. O vetor resultante
final, que determina o eixo eltrico, orienta-se para
a esquerda, para baixo em paralelo ao plano frontal
(Figura 1). A deflexo resultante denominada
ONDA P.
Ativao do ndulo atrioventricular e do feixe de
His no produz ondas registrveis no ECG
convencional.
Ativao ventricular representada por quatro
vetores cardacos (Figura 2): vetores 1 e 2
correspondem s despolarizaes das regies do
septo interventricular; vetores 3 e 4 correspondem
s despolarizaes das paredes dos ventrculos com
amplo predomnio vetorial do ventrculo esquerdo.
O vetor resultante final, que determina o eixo
eltrico, orienta-se para a esquerda e algo para trs.
A deflexo resultante denominada COMPLEXO
QRS.
A repolarizao ventricular inicia-se ao fim da
ativao ventricular. Inicialmente as correntes
eltricas desenvolvidas no so intensas e no
causam deflexo, sendo inscrita uma linha
isoeltrica. A seguir surgem potenciais mais intensos
que determinam a inscrio da deflexo resultante,
denominada ONDA T.
A repolarizao atrial (ONDA Ta) no identificada
no ECG normal.
Registro do Eletrocardiograma
O eletrocardiograma constitui-se basicamente em
doze derivaes de registro, seis do plano eltrico
frontal: as derivaes perifricas D1, D2, D3
(bipolares ou standards), aVR, aVL e aVF
(unipolares), e seis do plano eltrico horizontal: as
derivaes precordiais V1 a V6 (unipolares).
Existe uma correlao entre a regio ventricular
esquerda estudada e as derivaes:
Regio lateral alta: D1-aVL,
Regio inferior: D2-D3-aVF,
Regio anterior extensa: V1 a V6, D1-aVL,
Regio ntero-septal: V1 a V4,
Regio ntero-lateral: V4 a V6, D1- aVL.
Em situaes especiais podem-se acrescentar mais
derivaes, as cardacas direitas que exploram o VD,
V3R a V6R, e as cardacas posteriores que exploram
a parede posterior do VE, V7 e V8.
O papel de registro do ECG tem o desenho de
pequenos quadrados de 1mm de lado. A abscissa
marca o intervalo de tempo, onde cada 1mm
corresponde a 40ms, considerando-se a velocidade
padro de 25mm/s; a ordenada marca a voltagem,
em que 1mm corresponde a 0,1mV. No aparelho
devidamente ajustado, a calibrao corresponde a
10mm ou 1mV (Figura 3).
Figura 1
Orientao dos vetores das despolarizaes dos trios
direito e esquerdo e da resultante (SP)
Figura 2
Despolarizao ventricular representada por 4 vetores
cardacos
Figura 3
Calibrao do aparelho: cada 1mm corresponde a 40ms
na horizontal e a 0,1mV na vertical
253 Revista da SOCERJ - Out/Nov/Dez 2004
Propedutica eletrocardiogrfica
A sistematizao na interpretao do
eletrocardiograma, cuja finalidade facilitar o
diagnstico, deve seguir as seguintes etapas
4,5,6
:
1. Freqncia cardaca (FC)
2. Ritmo cardaco (RIT)
3. Onda P (OP)
4. Segmento PR (sPR)
5. Intervalo PR (iPR)
6. Complexo QRS
7. Ponto J e segmento ST (sST)
8. Onda T (OT)
9. Intervalo QT (iQT)
10. Onda U (OU).
1. Freqnci a card aca - Cal cul ada pel a
diviso de 1500 pelo nmero de quadrados
pequenos entre dois complexos QRS ou duas
OP contguas. A FC normal situa-se entre
60bpm e 100bpm. Bradicardia e taquicardia
sinusal so consideradas quando a FC est
menor que 60bpm (ou 50bpm segundo alguns
autores) ou maior que 100bpm, respectivamente,
podendo ser encontradas nos indivduos com
ou sem doena card aca subj acent e.
Bradicardia observada com mais freqncia
em: hipertonia vagal, nos atletas bem
condicionados, uso de medicaes como
betabloqueadores, antagonistas dos canais de
clcio, digital, morfina, no hipotireoidismo e
uremia, na hiperpotassemia, na hipertenso
endocraniana, na disfuno do ndulo sinusal
(comum no idoso) e infarto do miocrdio. A
taquicardia ocorre: aps exerccios fsicos,
ansiedade, estados hipercinticos, hipertireoidismo,
uso de lcool, cafena, nicotina, substncias
adrenrgicas, vasodilatadores, atropina, na
insuficincia cardaca e no infarto do miocrdio.
Nota prtica: Bradicardia com FC menor que
40bpm e taquicardia com FC maior que 160bpm,
ao repouso, requerem uma anlise mais precisa
para identificar outras arritmias.
Observao: as causas citadas das alteraes no
ECG, em todas as etapas, so as mais freqentes
e no a sua totalidade.
2. Ritmo cardaco - Avaliado pela medida dos
i nterval os entre os ci cl os card acos, mai s
facilmente aferidos entre as espculas dos QRS -
os intervalos R-R. O ritmo cardaco regular
quando estes intervalos so iguais ou constantes
e irregular quando os intervalos so diferentes
ou inconstantes. Pequenas variaes podem estar
presentes normalmente
7
.
Nota prtica: na arritmia sinusal estes intervalos
so diferentes entre si, com diferenas superiores
a 160ms entre o maior e o menor intervalo R-R.
Na criana geralmente fisiolgica, estando
relacionada ao ciclo respiratrio (arritmia fsica),
sendo que a FC aumenta na inspirao e diminui
na expirao. No idoso, est mais relacionada
disfuno do ndulo sinusal (no-fsica).
3. Onda P - A primeira onda do ECG normal.
Deve-se identificar a onda P em todos os ciclos
cardacos, observando a sua morfologia: onda
arredondada, simtrica, de pequena amplitude -
menor que 2,5mm e durao menor que 110ms.
O ritmo normal do corao - ritmo sinusal, se
traduz pela presena da onda P positiva nas
derivaes D1, D2, aVF, V2 a V6 e negativa em
aVR. A orientao vetorial (SP) situa-se entre 0
o
e +90
o
, prximo de +60
o
.
Nota prtica: observar a relao da OP com o
QRS. Toda onda P deve estar seguida do QRS,
relao atrioventricular 1:1. Ausncia da onda P
constitui arritmias, como exemplos, os bloqueios
atrioventriculares (BAV) do 2
o
e 3
o
graus, flutter
ou fibrilao atrial e ritmo juncional. Onda P
alargada, entalhada ou bimodal, pode prenunciar
o aparecimento de fibrilao atrial. Onda P com
medida entre 2,5mm e 3,0mm e durao entre
100ms e 120ms deve ser analisada no contexto
do quadro clnico, pois pode corresponder a
cresci mento atri al . Onda P de ampl i tude
aumentada mai or que 3mm e api cul ada,
correlaciona-se com o crescimento do AD e, de
durao aumentada maior que 120ms e com
entalhes, com o crescimento do AE.
4. Segmento PR - Segmento de linha que conecta
a onda P ao QRS. Deve estar ao nvel da linha de
base do traado.
Nota prtica: desnivelamento do sPR pode ser
observado na pericardite aguda ou infarto atrial.
Para o diagnstico de crescimento do trio
esquerdo, pode-se tambm utilizar o ndice de
Macruz, que estabelece uma relao entre as
duraes da onda P e do sPR, sendo positivo
quando o resul tado for mai or que 1, 7 na
derivao D2.
5. Intervalo PR - Intervalo de tempo medido
entre o incio da OP e o incio do QRS. Varia de
120ms a 200ms, mantendo-se constante. Dentro
deste limite o iPR ser maior na bradicardia e
menor na taquicardia. IPR maior que 210ms (e
constante) caracteriza o BAV do 1
o
grau, e menor
que 120ms a s ndrome de pr-exci tao
ventricular. Com fins prticos, utiliza-se a
seguinte tabela de valores mximos normais do
iPR (Tabela 1).
6. Complexo QRS - A segunda onda do ECG
normal. Deve-se identificar o complexo QRS em
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o
4
todos os ciclos cardacos, observando a sua
morfologia: deflexo espiculada, estreita, com
durao entre 60ms e 100ms e ampl i tude
vari ada. Denomi na-se onda Q a pri mei ra
deflexo negativa; onda R a primeira deflexo
positiva; e onda S a deflexo negativa que
segue a R; onda R a deflexo positiva que
segue a S; e S a deflexo negativa que segue a
R . Nas deri vaes D1 at aVF, exi st em
diferenas nas morfologias dos QRS entre os
indivduos em razo das rotaes cardacas. O
p a d r o a p r o x i ma d o e m V1 / V2 r S
( r mi ns c ul o/S mai s c ul o) , em V3/V4,
RS ( R maisculo/S maisculo) e em V5/V6,
qRs (q minsculo/R maisculo/s minsculo).
A orientao vetorial (SQRS), isto , o eixo
eltrico situa-se entre 0
o
e +90
o.
.
Onda Q anormal ou patolgica tem a durao
aumentada mai or que 30ms, e ampl i tude
aumentada maior que 3mm ou 25% do tamanho
do QRS, correl aci onando-se com rea
eletricamente inativa (necrose) ventricular; QRS
largo tem a durao igual ou maior que 120ms;
QRS de baixa voltagem tem a amplitude menor
que 5mm nas derivaes standards e menor que
8mm nas precordiais e pode ser observada em
obesos, enfi sema pul monar, mi ocardi te,
mixedema e derrame pericrdico; alteraes
morfolgicas dos QRS permitem identificar as
hipertrofias ventriculares e os bloqueios de
ramos; QRS de amplitude aumentada pode
corresponder ao crescimento (ou hipertrofia) do
VE e entre os ndices para este diagnstico, o mais
freqentemente utilizado de Sokolow-Lyon,
calculado pela soma, em milmetros, das maiores
amplitudes da onda S de V1 ou V2 com a onda R
de V5 ou V6, sendo positivo quando o resultado
for igual ou maior a 35mm.
Nota prtica: especialmente em D3, onda Q
profunda pode no ser necrose. Para esta
diferenciao, repete-se o D3 em inspirao. Se a
onda Q diminui ou desaparece, no patolgica,
devendo-se rotao cardaca normal.
7. Ponto J e segmento ST - Ponto J o ponto de
juno entre o final do QRS e o incio do segmento
ST e situa-se ao nvel da linha de base. Segmento
ST o segmento de linha que une QRS onda T e
corresponde fase inicial da repolarizao
ventricular. A sua morfologia no em linha reta,
mas algo curvo, cncavo para cima. Deve estar
tambm ao nvel da linha de base do traado, linha
isoeltrica. Pequenos desnivelamentos do ponto J e
sST, de at 1mm nas derivaes perifricas ou at
2mm nas precordiais, com sST cncavo para cima,
podem ser observados em indivduos sem
cardiopatias, simpaticotnicos ou vagotnicos,
sugerindo repolarizao ventricular precoce.
Nota prtica: observar cuidadosamente os
desnivelamentos do sST, maiores que o citado,
sejam por supradesnivelamento com aspecto
convexo para cima ou infradesnivelamento com
aspecto cncavo para cima, pois sugerem leso
miocrdica.
8. Onda T - A terceira onda do ECG normal.
Corresponde repolarizao ventricular em sua
quase totalidade. Onda algo arredondada e
assimtrica, com a fase ascendente mais lenta e a
descendente mais rpida. Amplitude varivel,
menor que o QRS. Polaridade positiva em D1-D2-
aVF-V2 a V6 e negativa em aVR. A orientao
vetorial (ST) situa-se entre 0
o
e +90
o
, prximo
de +45
o
.
Mudanas em sua forma e polaridade podem ser
observadas numa srie de situaes: na criana e
no adolescente pode estar negativa de V1 a V4,
denominada de onda T infantil ou juvenil; no adulto
obeso ou brevilneo ou na mulher ou na raa negra,
pode estar negativa em V1 e V2; no atleta pode estar
negativa em vrias derivaes. No tabagista, ou
aps a ingesto de lcool ou hiperventilao, a onda
T pode se tornar aplanada, de pequena amplitude
ou mesmo pouco negativa, configurando as
al teraes i nespec fi cas da repol ari zao
ventricular.
Nota prtica: alterao primria da repolarizao
ventricular refere-se onda T pontiaguda e
simtrica, sugestiva de isquemia miocrdica.
Onda T apiculada, de base estreita e ampla,
ultrapassando quase sempre o tamanho do QRS
(onda em tenda) sugere hiperpotassemia.
9. Intervalo QT - Intervalo de tempo medido entre
o incio do QRS ao final da OT. Corresponde sstole
eltrica total ventricular. Intervalo QT varia
inversamente em relao freqncia cardaca,
sendo menor na FC mais rpida e maior na FC mais
lenta. IQTC o corrigido freqncia cardaca
(Tabela 2). Em geral, os limites do iQTC so de
300ms a 440ms.
Tabela 1
Valores Mximos Normais do iPR
Freqncia Idade Idade
Cardaca/min 18 a 40 anos mais de 40 anos
iPR em ms iPR em ms
Menos de 70 200 210
71 a 90 190 200
91 a 110 180 190
111 a 130 170 180
131 a 150 160 170
Mais de 150 150 160
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Figura 5
ECG normal
Observar a seqncia de anlise:
FC=70bpm; RIT: regular; OP sinusal (ritmo sinusal);
relao A-V=1/1; iPR=160ms; sPR= nivelado na linha de
base; QRS= de morfologia normal, durao de 80ms;
sST= nivelado na linha de base; OT= morfologia e
polaridade normais; iQT=360ms.
Tabela 2
Valores do iQTC em relao Freqncia Cardaca
FC iQTC(s) FC iQTC(s)
40 0,42 45 0,41
50 0,40 55 0,39
60 0,38 65 0,37
70 0,36 75 0,35
80 0,34 85 0,33
90 0,32 95 0,31
100 0,30 105 0,29
110 0,28 115 0,27
120 0,26 125 0,25
130 0,24
Nota prtica: IQTC prolongado pode ter origem
congnita ou ser adquirido. Este ltimo pode ser
causado pelo uso de drogas antiarrtmicas,
principalmente dos grupos I e III, efeitos pr-
arrtmicos destas drogas, pelos antidepressivos
tricclicos e por distrbios eletrolticos. IQTC
prolongado fator de risco para arritmias
ventriculares. A digital encurta o IQTC.
10. Onda U - Ocasi onal mente pode ser
identificada a onda U, quarta onda do ECG,
vindo logo aps a onda T: onda arredondada, de
curta durao, de pequena amplitude e de mesma
polaridade da onda T precedente.
Nota prtica: Onda U de durao e amplitude
aumentadas observada na hipopotassemia e
negativa na isquemia miocrdica.
Aps a onda T (ou a onda U quando esta existir),
o traado segue numa linha de base isoeltrica, a
l i nha de base do el etrocardi ograma que
representa a distole ou o repouso eltrico do
corao, interrompido por um novo ciclo cardaco
e assim sucessivamente (Figuras 4 e 5).
Comentrios Finais
Ao completar cem anos, o eletrocardiograma
conti nua sendo um exame absol utamente
necessrio e fundamental no diagnstico de
doenas cardiovasculares e em vrias situaes
clnicas. Os aparelhos se tornaram menores e
prti cos, de fci l manusei o e de regi stro
simultneo das doze derivaes. A transmisso
dos dados por via telefnica e a interpretao por
meio do computador vieram agilizar ainda mais
a anlise do ECG
8,9
.
O teste ergomtri co, a el etrocardi ografi a
dinmica - sistema Holter, o ECG esofgico, a
el etrocardi ografi a endocavi tri a com
mapeamento das vias de conduo normais e das
acessrias, as tcnicas de ampliao da onda
atrial e ventricular, o ECG de alta resoluo, a
tcnica de registro dos potenciais tardios e o
mapeamento epi crdi co para anl i se do
segmento ST, trouxeram a modernidade, fazendo
com que o eletrocardiograma continue sendo o
exame de primeira escolha para o mdico clnico
generalista e para o especialista em Cardiologia.
Figura 4
Elementos do eletrocardiograma normal
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Vol 17 N
o
4
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