Acls 2010

Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso (Somente para PC)
Materiais Complementares em SAVC

Principais Medicamentos em SAVC
2006 Edio original em ingls: American Heart Association

2008 Edio em portugus: American Heart Association
American Heart Association
Suporte Avanado de Vida em Cardiologia
Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso
Junho de 2008
2006 American Heart Association Edio original em ingls
2008 American Heart Association Edio em portugus
Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 2
1. Dez minutos aps uma mulher de 85 anos sofrer um colapso, os paramdicos chegam e
iniciam a RCP pela primeira vez. O monitor revela a presena de FV fina (baixa amplitude).
Qual das seguintes aes deve ser feita a seguir?
a. Realizar pelo menos 5 minutos de RCP vigorosa antes de tentar a desfibrilao
b. Introduzir um tubo endotraqueal, administrar 2 a 2,5 mg de epinefrina em 10 ml de SSN atravs
do tubo e depois desfibrilar
c. Aplicar at 3 golpes precordiais enquanto observa a resposta do paciente no monitor
d. Aplicar cerca de 2 minutos - ou 5 ciclos de RCP - e aplicar um choque monofsico de 360 J ou
de corrente bifsica equivalente
2. Um paciente em parada cardaca chega ao PS com AESP com 30 batimentos por minuto. A
RCP continua a ser feita, o posicionamento correto do tubo confirmado e o acesso IV
estabelecido. Qual das seguintes medicaes a mais adequada para ser administrada a
seguir?
a. Cloreto de clcio 5 ml em soluo a 10% por via IV
b. Epinefrina 1 mg IV
c. Cardioverso sincronizada a 200 J
d. Bicarbonato de sdio 1 mEq/kg IV
3. Qual das seguintes aes ajuda a aplicar uma corrente mxima durante a desfibrilao?
a. Colocar compressas com lcool entre as ps do desfibrilador e a pele
b. Reduzir a presso usada para comprimir as ps do desfibrilador
c. Aplicar pasta condutora s ps do desfibrilador
d. Diminuir a carga do choque aps o 2 choque
4. Qual das seguintes aes NO realizada quando voc se afasta de um paciente
imediatamente antes da descarga do desfibrilador?
a. Checar a pessoa que est manejando a via area: o corpo no est em contato com a bolsa-
valva-mscara ou com o tubo endotraqueal, o oxignio no est fluindo sobre o trax
b. Checar a si prprio: as mos posicionadas corretamente sobre as ps do desfibrilador, o corpo
no est em contato com o paciente ou com a maca
c. Checar as derivaes do monitor: derivaes desconectadas para evitar que o choque danifique
o monitor
d. Checar os outros: ningum est em contato com o paciente, com a maca ou com o
equipamento conectado ao paciente
5. Uma mulher com uma histria de TSVP de complexo estreito chega ao PS. Ela est alerta e
orientada, mas plida. A FR 165 bpm e o ECG registra TSV. A PA 105/70 mmHg. Oxignio
suplementar fornecido e o acesso IV j foi estabelecido. Qual das seguintes combinaes
de doses de medicamentos a mais adequada para o tratamento inicial?
a. Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IV
b. Epinefrina 1 mg IV contnua
c. Cardioverso sincronizada com 25 a 50 J
d. Atropina 1 mg em infuso contnua IV
6. Qual dos seguintes fatos sobre a identificao de uma FV verdadeiro?
a. Um pulso perifrico fraco e irregular indica FV
b. Uma queda repentina na presso arterial indica FV
c. Sinais de artefato mostrados no monitor podem se assemelhar FV
d. Mudar a amplitude do sinal (ganho) para zero pode intensificar o sinal de FV
7. Uma tentativa de intubao endotraqueal foi feita em um paciente em parada respiratria.
Durante a ventilao com bolsa-valva-mscara, voc ouve sons de gargarejo no estmago
sobre o epigstrio, mas no ouve sons de respirao e a saturao de oxignio (pela
oximetria de pulso) permanece muito baixa. Qual das seguintes a explicao mais provvel
para esses achados?
a. Intubao do esfago
b. Intubao do brnquio fonte esquerdo
c. Intubao do brnquio fonte direito
d. Pneumotrax hipertensivo bilateral
8. Qual dessas afirmaes sobre a administrao IV de medicaes durante a tentativa de
ressuscitao verdadeira?
a. Administre epinefrina pela via intracardaca, se no obtiver acesso IV em 3 minutos
b. Aps aplicar medicaes IV atravs de veias perifricas, infunda um bolus de fluido
c. Aps aplicar medicaes IV atravs de veias centrais, no infunda um bolus de fluido
d. Faa a infuso de soluo salina normal misturada com bicarbonato de sdio (100 mEq/l)
durante a RCP contnua
9. Um homem de 60 anos (peso corporal = 50 kg) com FV recorrente apresentou converso de
FV para um ritmo de complexo largo sem perfuso, aps a administrao de epinefrina 1mg
IV e um 3 choque. Qual dos seguintes esquemas farmacolgicos o mais adequado para
ser administrado a seguir?
a. Amiodarona 300 mg em infuso contnua IV
b. Lidocana 150 mg em infuso contnua IV
c. Magnsio 3 g em infuso contnua IV, diludo em 10 ml de soluo glicosada a 5%
d. Procainamida 20 mg/min, at uma dose mxima de 17 mg/kg
10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardaca com FV persistente aps 2
choques, voc considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso de
vasopressina verdadeira?
a. Administrar vasopressina 40 U a cada 3 a 5 minutos
b. Administrar vasopressina para uma melhor vasoconstrio e estimulao -adrenrgica do que
a fornecida pela epinefrina
c. Administrar vasopressina como alternativa para uma primeira ou segunda dose de epinefrina na
FV refratria ao choque
d. Administrar vasopressina como um agente vasopressor de primeira linha para o choque clnico
causado por hipovolemia
11. Qual das seguintes causas de AESP a mais provvel de responder ao tratamento imediato?
a. Embolia pulmonar macia
b. Hipovolemia
c. Infarto agudo macio de miocrdio
d. Ruptura miocrdica
12. Qual das seguintes combinaes de doses de medicamentos recomendada como
medicao inicial a ser administrada a um paciente em assistolia?
a. Epinefrina 3 mg IV
b. Atropina 3 mg IV
c. Epinefrina 1 mg IV
d. Atropina 0,5 mg IV
13. Um paciente com freqncia cardaca de 40 bpm se queixa de dor torcica e est confuso.
Aps a administrao de oxignio, qual o primeiro medicamento que voc deve lhe
administrar enquanto espera trazerem um marca-passo para a sala?
a. Atropina 0,5 mg
b. Epinefrina 1 mg IV contnua
c. Infuso de isoproterenol 2 a 10 g/min
d. Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IV
14. Qual das seguintes afirmaes descreve corretamente as ventilaes que devem ser
aplicadas aps a insero do tubo endotraqueal, insuflao do balo e verificao do
posicionamento do tubo?
a. Aplicar 8 a 10 ventilaes por minuto sem pausas para compresses torcicas
b. Aplicar ventilaes o mais rpido possvel desde que haja elevao visvel do trax a cada
ventilao.
c. Aplicar ventilaes com um volume corrente de 3 a 5 ml/kg
d. Aplicar ventilaes usando ar ambiente at descartar a presena de DPOC
15. Um paciente no PS relata 30 minutos de dor torcica subesternal grave, com sensao de
aperto no trax. A PA 110/70 mmHg, a FC 58 bpm e o monitor revela bradicardia sinusal
regular. O paciente recebeu 325 mg de cido acetilsaliclico VO, oxignio 4 l/min por cnula
nasal e 3 comprimidos de nitroglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continua
com dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir?
a. Atropina 0,5 a 1 mg IV
b. Furosemida 20 a 40 mg IV
c. Lidocana 1 a 1,5 mg/kg
d. Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV
16. Qual dos seguintes agentes utilizado freqentemente no tratamento precoce da isquemia
cardaca aguda?
a. Lidocana em bolus seguida de uma infuso contnua de lidocana
b. cido acetilsaliclico mastigvel, nitroglicerina sublingual e morfina IV
c. Amiodarona em bolus seguida de uma dose de IECA por via oral
d. Bloqueador dos canais de clcio mais furosemida IV
17. Um homem de 50 anos, que est muito sudorico e hipertenso, queixa-se de dor torcica
subesternal, com sensao de aperto no trax e respirao curta grave. Ele tem uma histria
de hipertenso. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora est
recebendo oxignio. Qual das seguintes sequncias teraputicas a mais adequada neste
momento?
a. Morfina seguida de nitroglicerina, mas somente se a morfina no aliviar a dor
b. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a elevao do segmento ST for >3 mm
c. Nitroglicerina seguida de morfina, mas somente se a nitroglicerina no aliviar a dor
d. Somente nitroglicerina, pois a hipertenso crnica contra-indica o uso de morfina
18. Um homem de 50 anos tem uma elevao de 3 mm do segmento ST nas derivaes V
2
a V
4
. A
dor torcica intensa continua, apesar da administrao de oxignio, cido acetilsaliclico,
nitroglicerina SL 3 e morfina 4 mg IV. A PA 170/110 mmHg; a FC 120 bpm. Qual das
seguintes combinaes teraputicas a mais adequada para esse paciente nesse momento
(considere que no h contra-indicaes para qualquer medicao)?
a. Bloqueador dos canais de clcio IV +heparina em bolus IV
b. IECA IV +infuso de lidocana
c. Sulfato de magnsio IV +enoxaparina (Lovenox) SC
d. Fibrinoltico +heparina em bolus IV
19. Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefalia moderada e dificuldade para caminhar. Ela tem
um desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o brao direito. Ela toma
vrias medicaes para presso arterial alta. Qual das seguintes aes a mais adequada
nesse momento?
a. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisa
de ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de hemorragia
subaracnidea aguda
b. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisa
de ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de um AVC
c. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; fazer com que a mulher tome 325 mg de
cido acetilsaliclico e depois faz-la deitar enquanto vocs dois aguardam a chegada da
equipe de emergncia
d. Levar a mulher em seu carro para o PS mais prximo
20. Nos 45 minutos aps a chegada ao PS, qual das seguintes sequncias de avaliao deve ser
realizada para uma mulher de 70 anos com incio rpido de cefalia, fala alterada e fraqueza
no brao e na perna direita?
a. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, com interpretao por
radiologista
b. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, iniciar o tratamento
fibrinoltico se a TC revelar AVC
c. Histria, exames fsico e neurolgico, puno lombar (PL), TC da cabea com contraste caso a
PL seja negativa para a presena de sangue
d. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio com contraste, iniciar o tratamento
fibrinoltico quando houver melhora nos sinais neurolgicos
21. Qual dos seguintes ritmos uma indicao adequada para marca-passo cardaco
transcutneo?
a. Bradicardia sinusal sem sintomas
b. Ritmo sinusal normal com hipotenso e choque
c. Bloqueio cardaco completo com edema pulmonar
d. Assistolia que persiste aps 6 ou mais choques com desfibrilao
22. Qual das seguintes causas de assistolia ocorrida em paciente fora do hospital mais
provvel de responder ao tratamento?
a. Parada cardaca prolongada
b. Submerso prolongada em gua morna
c. Overdose de drogas
d. Trauma multissistmico com objeto rombo
23. Uma mulher de 34 anos com uma histria de prolapso da vlvula mitral se apresenta ao PS
queixando-se de palpitaes. Seus sinais vitais so os seguintes: FC = 165 bpm, resp = 14
por minuto, PA - 118/92 mmHg, e saturao de O
2
= 98%. Seus pulmes parecem livres e ela
relata no ter dificuldade para respirar ou dispnia aos esforos. O ECG e o monitor revelam
uma taquicardia regular de complexo estreito. Qual dos seguintes termos melhor descreve
sua condio?
a. Taquicardia estvel
b. Taquicardia instvel
c. Freqncia cardaca adequada para as condies clnicas
d. Taquicardia secundria a funo cardiovascular inadequada
24. Um homem de 75 anos se apresenta ao PS com uma histria de 1 semana de sensao de
cabea vazia, palpitaes e intolerncia a exerccios leves. O ECG inicial de 12 derivaes
revela fibrilao atrial, que continua a aparecer no monitor uma FC irregular de 120 a 150
bpm e uma PA de 100/70 mmHg. Qual das seguintes terapias a mais adequada para ser
realizada a seguir?
a. Sedao, analgesia e depois cardioverso imediata
b. Lidocana 1 a 1,5mg/kg IV em bolus
c. Amiodarona 300 mg IV em bolus
d. Pedir a avaliao de um especialista
25. Voc prepara para realizar a cardioverso em uma mulher de 48 anos, instvel, com
taquicardia. O monitor/desfibrilador est no modo sincronizao . A paciente subitamente
torna-se no responsiva e sem pulso e o ritmo se fica irregular, catico e em padro
semelhante FV. Voc carrega o desfibrilador em 200 J e pressiona o boto CHOQUE, mas o
desfibrilador no aplica o choque. Por que?
a. A bateria do desfibrilador/monitor no funcionou
b. O boto sinc no funcionou
c. Voc no pode aplicar um choque em FV no modo "sinc"
d. Uma das derivaes do monitor perdeu contato, produzindo o ritmo pseudo-FV
26. A vasopressina pode ser recomendada para qual dos seguintes ritmos de parada?
a. FV
b. Assistolia
c. AESP
d. Todos os ritmos acima
27. Ventilaes eficazes com bolsa-valva-mscara so realizadas em um paciente em parada
cardaca. Agora, 2 minutos aps a administrao de epinefrina 1 mg IV, o ritmo de AESP
continua em 30 bpm. Qual das seguintes aes deve ser realizada a seguir?
a. Administrar atropina 1 mg IV
b. Iniciar o acionamento do marca-passo transcutneo uma freqncia de 60 bpm
c. Iniciar a infuso de dopamina IV a 15 a 20 g/kg por minuto
d. Administrar epinefrina (1 ml de soluo 1:10.000) em bolus IV
28. Os seguintes pacientes foram diagnosticados com AVC isqumico agudo. Qual deles NO
apresentou contra-indicao para a terapia fibrinoltica por via IV?
a. Uma mulher de 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada no responsiva por seu vizinho
b. Um homem de 65 anos que se apresentou aproximadamente 4 horas aps o incio dos
sintomas
c. Uma mulher de 65 anos que se apresentou 1 hora aps o incio dos sintomas
d. Um homem de 65 anos, diagnosticado com lcera sangrante 1 semana antes do incio dos
sintomas
29. Uma mulher de 25 anos se apresenta ao PS e afirma que est tendo outro episdio de TSVP.
Sua histria mdica inclui um exame com estimulao eletrofisiolgica (EPS), que confirmou
uma taquicardia com reentrada, sem sndrome de Wolff-Parkinson-White e sem pr-excitao.
Sua FC 180 bpm. A paciente relata palpitaes e uma leve falta de ar. As manobras vagais
com massagem do seio carotdeo no surtiram efeito sobre a FC e o ritmo. Qual das
seguintes a prxima interveno mais adequada?
a. Cardioverso DC
b. Diltiazem IV
c. Propranolol IV
d. Adenosina IV
30. Um paciente com uma FC de 30 a 40 bpm queixa-se de tontura, extremidades frias e midas, e
dispnia. Ele apresenta um bloqueio AV de terceiro grau. Todas as modalidades de
tratamento esto disponveis. O que voc faria primeiro?
a. Administrar atropina 0,5 a 1 mg IV
b. Administrar epinefrina 1 mg IV contnua
c. Iniciar a infuso de dopamina 2 a 10 g/min
d. Iniciar imediatamente o acionamento do marca-passo transcutneo, com sedao, se possvel
Identifique os seguintes ritmos:
31.
Ritmo Sinusal Normal
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
Taquicardia Supraventricular com Reentrada
Taquicardia Ventricular Monomrfica
Taquicardia Ventricular Polimrfica
Fibrilao Ventricular
Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
32.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
33.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
34.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
35.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
36.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
37.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
38.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
39.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
Auto Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC 13
40.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
Auto-Avaliao Escr ita Pr -Cur so de SAVC 2006
Gabarito
1. A alternativa correta d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 38 e 43
2. A alternativa correta b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 53
3. A alternativa correta c.
5. A alternativa correta a.
Consulte o CD do Aluno - SAVC, pginas 22-23.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 58-59
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 72.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 77 e 78.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 106 e 112-113.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 93-95 e 99
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 45, 48, 53 e 62
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 83 e 86
31. Ritmo sinusal normal
Consulte www.americanheart.org/cpr SAVC, Ritmos de No Parada
32. Bloqueio Atrioventricular de Segundo Grau
33. Bradicardia sinusal
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Ritmos de No Parada
34. Flutter Atrial
35. Bradicardia Sinusal
36. Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau
37. Fibrilao Atrial
38. Taquicardia Ventricular Monomrfica
39. Taquicardia Ventricular Polimrfica
40. Fibrilao Ventricular
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Ritmos de Parada
2006 American Heart Association Edio original emingls
2008 American Heart Association Edio emportugus
Curso de SAVC para Profissionais de Sade
Folha de Respostas da Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso
Nome: _________________________________ Data: ____________________
Circule as respostas corretas.
Questo Resposta Questo Resposta
1. a b c d 16. a b c d
2. a b c d 17. a b c d
3. a b c d 18. a b c d
4. a b c d 19. a b c d
5. a b c d 20. a b c d
6. a b c d 21. a b c d
7. a b c d 22. a b c d
8. a b c d 23. a b c d
9. a b c d 24. a b c d
10. a b c d 25. a b c d
11. a b c d 26. a b c d
12. a b c d 27. a b c d
13. a b c d 28. a b c d
14. a b c d 29. a b c d
15. a b c d 30. a b c d
Complete com o ritmo correto as questes 31 a 40.
31. _____________________________
32. _____________________________
33. _____________________________
34. _____________________________
35. _____________________________
36. _____________________________
37. _____________________________
38. _____________________________
39. _____________________________
40. _____________________________
2008 Edio em portugus: American Heart Association 1
Livro de SAVC
para Prossional de Sade
Materiais Complementares
3
ndice
Manejo da Via Area ....................................................................................................................6
Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas ...........................................................................7
Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar .........................................................7
Resumo ...........................................................................................................................7
Oxignio Suplementar ....................................................................................................7
Cnula Nasal ...................................................................................................................8
Mscara Facial ................................................................................................................8
Mscara de Venturi .......................................................................................................10
Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara................................................................................10
Resumo .........................................................................................................................10
Uso com Via Area Avanada .......................................................................................11
Dicas para Realizar Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara ...........................................11
Ventilao com Via Area Avanada e Compresses Torcicas ..................................13
Parte 2 Manejo da Via Area Avanada ...............................................................................14
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo ..........................................................14
Resumo ........................................................................................................................14
Colocao do Combitubo ............................................................................................15
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara Larngea ......................17
Resumo ........................................................................................................................17
Insero da Mscara Larngea .....................................................................................17
Intubao Endotraqueal ....................................................................................................19
Resumo ........................................................................................................................19
Tcnica da Intubao Endotraqueal .............................................................................20
Indicaes para Intubao Endotraqueal ....................................................................20
Manobra de Presso Cricide ......................................................................................20
Ventilao com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compresses
Torcicas ..................................................................................................................21
Complicaes da Colocao do Tubo Endotraqueal ...................................................22
Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos ..............................................................23
Insero de Tubo Endotraqueal em Um Brnquio .......................................................23
Administrao Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitao ..........................23
Confrmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Fsico .....................24
Confrmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal:
Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ..................................................................25
Detectores de CO
2
Expirado (Qualitativos) ..................................................................25
Monitores Quantitativos de CO
2
Expirado ...................................................................27
Detectores Esofgicos .................................................................................................27
Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO
2

Expirado e Esofgicos ...............................................................................................29
Ritmos Principais em SAVC ........................................................................................................31
Parte 1 Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG ..................................32
Aspectos Bsicos .............................................................................................................32
Ritmos de Parada Cardaca ..............................................................................................33
Fibrilao Ventricular ....................................................................................................33
AESP ............................................................................................................................34
Assistolia ......................................................................................................................35
Parte 2 Reconhecimento dos Principais Ritmos de No Parada ao ECG ........................... 36
Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares ..................................................36
Taquicardia Sinusal .......................................................................................................36
Fibrilao Atrial e Flutter Atrial .....................................................................................37
TSV Mediada por Acessrio .........................................................................................39
Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares ...........................................................40
TV Monomrfca ...........................................................................................................40
TV Polimrfca ..............................................................................................................41
Torsades de Pointes .....................................................................................................42
Reconhecimento da Bradicardia Sinusal ..........................................................................44
Bradicardia Sinusal .......................................................................................................44
Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV) ..........................................................45
Bloqueio AV de Primeiro Grau ......................................................................................45
Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I Wenckebach) ........................................46
Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) ......................................47
Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociao AV ..........................................................48
Desfbrilao ...............................................................................................................................50
Parte 1 Desfbrilao e Segurana .....................................................................................51
Desfbrilao Manual ..........................................................................................................51
Uso do Desfbrilador Manual/Monitor ..........................................................................51
Fixao das 3 Derivaes do Monitor ..........................................................................51
Segurana e Afastamento do Paciente ............................................................................52
Afastamento do Profssional de Sade e de sua Equipe .............................................52
Nota Final Sobre os Desfbriladores .............................................................................53
Parte 2 Lista de Checagem do DEA ...................................................................................54
Vias de Acesso para Medicaes ..............................................................................................55
Parte 1 Introduo ..............................................................................................................56
Prioridades Corretas .....................................................................................................56
Via Intravenosa .............................................................................................................56
Via Intra-ssea .............................................................................................................56
Via Endotraqueal ..........................................................................................................57
Parte 2 Acesso Intravenoso ................................................................................................58
Uso de Veias Perifricas para Acesso IV ......................................................................58
Princpios Gerais do Acesso IV .....................................................................................60
Parte 3 Acesso Intra-sseo ...............................................................................................61
Introduo ....................................................................................................................61
Agulhas .........................................................................................................................61
Stios .............................................................................................................................61
Indicaes e Administrao .........................................................................................61
Complicaes ...............................................................................................................62
Contra-Indicaes ........................................................................................................62
Equipamento Necessrio ..............................................................................................62
Procedimento ...............................................................................................................62
Seguimento ..................................................................................................................64
Sndromes Coronarianas Agudas ...............................................................................................65
Parte 1 Localizao do Infarto IAMEST e Bloqueio Cardaco ............................................66
Infarto Ventricular Direito ..............................................................................................66
Bloqueio AV com IAM Inferior .......................................................................................66
Parte 2 Lista de Checagem para Terapia Fibrinoltica ......................................................68
Acidente Vascular Cerebral ........................................................................................................69
Lista de Checagem de Fibrinolticos para AVC .....................................................................70
Equipes de Emergncia Mdica (ou de Resposta Rpida) para Evitar a Parada Cardaca
no Hospital ..............................................................................................................................71
Introduo ....................................................................................................................72
Equipes de Parada Cardaca (Hospitalar) ....................................................................72
Sistemas de Resposta Rpida .....................................................................................73
Equipe de Resposta Rpida .....................................................................................73
Equipe de Emergncias Mdicas ............................................................................73
Estudos Publicados ......................................................................................................73
Implementao de Um Sistema de Resposta Rpida .................................................74
Abrangncia Humana, tica e Legal do ACE e SAVC .................................................................75
Parte 1 Questes Ligadas aos Profssionais de Sade e s Testemunhas ........................76
Qual o ndice de Sucesso da RCP, da Desfbrilao e do SAVC? .....................................76
Orgulhe-se de Suas Habilidades Como Um Profssional de Sade em SAVC .................76
Reaes de Estresse Aps as Tentativas de Ressuscitao .............................................76
Tcnicas de Reduo do Estresse em Profssionais de Sade e Testemunhas ...............77
Barreiras Psicolgicas Ao ..........................................................................................78
Parte 2 Aspectos Legais e ticos .......................................................................................80
A Coisa Certa a Fazer .......................................................................................................80
Princpio da Inutilidade ......................................................................................................81
Cessao dos Esforos de Ressuscitao .......................................................................81
Quando No Iniciar a RCP ................................................................................................82
Manuteno x Desistir da RCP .........................................................................................82
Suspenso do Suporte de Vida ........................................................................................83
Diretivas Avanadas, Desejos em Vida e Autodeterminao do Paciente .......................84
Ordens de No-Ressuscitao Fora do Hospital .............................................................84
Programas do Servio de Emergncia Que No Utilizam RCP ........................................85
Transporte .........................................................................................................................85
Aspectos Legais do Uso do DEA ......................................................................................86
Parte 3 Suporte Emocional para a Famlia ..........................................................................88
Notifcao Aos Sobreviventes sobre a Morte de Um Ente Querido .................................88
Manejo da Via Area
Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar
Resumo A administrao de oxignio sempre adequada para pacientes com doena
cardaca aguda ou com comprometimento pulmonar. Vrios dispositivos
podem fornecer oxignio suplementar de 21% a 100% (Tabela 1). Esta seo
descreve 4 dispositivos para fornecer oxignio suplementar:
Oxignio suplementar (cilindro ou unidade de parede)
Cnula nasal
Mscara facial
Mscara de Venturi
Sempre que voc cuidar de um paciente que esteja recebendo oxignio
suplementar, verifque rapidamente se o sistema de fornecimento de oxignio
utilizado est funcionando corretamente.
Tabela 1. Fornecimento de Oxignio Suplementar: Taxas de Fluxo e Porcen-
tagem de Oxignio Fornecido.
Dispositivo Freqncias de Fluxo O
2
Fornecido*
Cnula nasal 1 l/min
2 l/min
3 l/min
4 l/min
5 l/min
6 l/min
21% - 24%
25% - 28%
29% - 32%
33% - 36%
37% - 40%
41% - 44%
Mscara facial simples de
oxignio
6 10 l/min 35% - 60%
Mascara facial com reservatrio
de O
2
(mscara no reinalante)
6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10 15 l/min
60%
70%
80%
90%
95% - 100%
Mscara de Venturi 4 8 l/min
10 12 l/min
24% - 40%
40% - 50%
*A porcentagem aproximada
Oxignio
Suplementar
O termo oxignio suplementar refere-se a uma unidade de parede ou a
um cilindro de oxignio que se conecta a um dispositivo de fornecimento de
oxignio para o paciente. Quando o paciente est recebendo oxignio de um
desses sistemas, no deixe de checar os seguintes equipamentos:
Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas
Manopla das vlvulas para abrir o cilindro, o medidor de presso e o fuxmetro
Conexo dos tubos de fornecimento de oxignio ao dispositivo de adminis-
trao de oxignio para o paciente
Cnula Nasal A cnula nasal (Figura 1) um sistema de administrao de oxignio de
baixo fuxo, idealizado para aumentar a concentrao de oxignio no ar am-
biente quando o paciente inspira.
Uma cnula nasal fornece at 44% de oxignio.
Neste sistema de fuxo baixo, o ar inspirado mistura-se com o ar ambien-
te. A concentrao fnal de oxignio inspirado determinada pela taxa de
fuxo de oxignio atravs da cnula e pela profundidade de inspirao do
paciente (volume corrente).
O aumento de 1 l/min no fuxo de oxignio (comeando com 1 l/min) au-
mentar a concentrao de oxignio inspirado em aproximadamente 4%:
1 l/min: 21% a 24%
2 l/min: 25% a 28%
3 l/min: 29% a 32%
4 l/min: 33% a 36%
5 l/min: 37% a 40%
6 l/min: 41% a 44%
Mscara
Facial
Uma mscara facial simples fornece um fuxo baixo de oxignio para a boca
e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma
mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.)
Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar em pacientes
com respirao espontnea.
Uma mscara facial pode fornecer oxignio em uma concentrao de at
60%, com taxas de fuxo de 6 a 10 l/min (Tabela 1). Uma mscara facial com
reservatrio de oxignio (mscara no reinalante) fornece at 90% a 100% de
oxignio, com taxas de fuxo de 9 a 15 l/min. Neste sistema, um fuxo cons-
tante de oxignio entra em um reservatrio acoplado.
Use uma mscara facial com um reservatrio para pacientes que:
Estejam gravemente doentes, estejam conscientes e que tenham uma ven-
tilao adequada, mas que tenham necessidade de altas concentraes de
oxignio
No necessariamente precisem de intubao endotraqueal, caso as inter-
venes agudas produzam um efeito clnico rpido (p. ex., pacientes com
edema pulmonar agudo, doena pulmonar obstrutiva crnica [DPOC] ou
asma grave)
Tenham indicaes relativas para intubao endotraqueal, mas mantm o
refexo de vmito preservado
Tenham indicaes relativas para intubao, mas estejam com trismo ou
outras barreiras fsicas para a intubao imediata
Os pacientes acima podem ter uma reduo no nvel de conscincia e estar
sob risco de nuseas e vmitos. Uma mscara que se adapte perfeitamente
sempre precisar ser rigorosamente monitorizada. Os dispositivos de aspi-
rao devem estar disponveis imediatamente.
Figura 2. Uma mscara facial com reservatrio de oxignio usada para o fornecimento de
oxignio suplementar a pacientes com respirao espontnea.
Mscara de
Venturi
A mscara de Venturi permite um fornecimento mais confvel e controlado
de concentraes de oxignio de 24% a 50%. Use a mscara de Venturi
em pacientes com reteno de dixido de carbono (CO
2
). Os pacientes que
tm altos nveis crnicos de CO
2
no sangue e hipoxemia moderada a grave
podem desenvolver depresso respiratria, caso haja reduo do fuxo que
os estimula a respirar (oxignio).
Uma mscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentrao
de oxignio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente tm
hipercapnia crnica (altas concentraes de CO
2
) e hipoxemia de intensida-
de leve moderada.
A administrao de altas concentraes de oxignio a pacientes com
DPOC em estdio terminal pode produzir depresso respiratria, pois o
aumento na PaO
2
elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros
respiratrios.
Nunca mantenha oxignio suplementar para pacientes que tenham angs-
tia respiratria e hipoxemia grave apenas porque voc suspeita de um fuxo
ventilatrio hipxico. Se a administrao de oxignio deprimir a respirao,
d suporte para a ventilao.
As concentraes de oxignio fornecidas podem ser ajustadas para at 24%,
28%, 35% e 40%, usando um fuxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usan-
do um fuxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando
detectar depresso respiratria. Use um oxmetro de pulso para titular rapida-
mente at o nvel desejado de administrao de oxignio.
Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara
Resumo Um dispositivo bolsa-valva-mscara, que tipicamente consiste de uma bolsa
auto-infada e uma vlvula sem refuxo, pode ser usado com uma mscara
facial ou com uma via area avanada (Figura 3). A ventilao com bolsa-
valva-mscara uma habilidade desafadora e requer treino considervel at
adquirir competncia na tcnica. Os profssionais de sade podem fornecer
ventilao com bolsa-valva-mscara com ar ambiente ou com oxignio, caso
utilizem um balo auto-infvel. Este dispositivo fornece ventilao com pres-
so positiva quando usado sem uma via area avanada e, portanto, pode
produzir insufao gstrica e suas complicaes.
Uso com
Via Area
Avanada
Os dispositivos de via area avanada, como a mscara larngea (ML) e o
combitubo esofagotraqueal, esto atualmente dentro da rea de atuao dos
profssionais de sade do servio de emergncia em vrias regies (com a
autorizao especfca de um grupo mdico de controle). Esses dispositivos
podem fornecer alternativas aceitveis aos dispositivos bolsa-valva-mscara,
quando usados por profssionais de sade bem treinados e com experincia
sufciente em seu uso. Ainda no est bem defnido se esses dispositivos so
mais ou menos complicados de utilizar que a mscara de bolso. preciso ter
treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-mscara e cada uma das
vias areas avanadas de modo seguro e efcaz.

Dicas para
Realizar
Ventilao
com Bolsa-
Valva-Mscara
Insira uma cnula orofarngea o quanto antes, se o paciente no tiver refexo
de tosse ou de vmito, para ajudar a manter a via area.
No existe um volume corrente especfco recomendado para adultos.
Ao invs disso, o volume corrente deve ser sufciente para produzir uma
elevao visvel do trax.
Muitos profssionais de sade no podem criar uma vedao hermtica
entre a mscara e a face usando apenas uma mo. A mo que segura a
mscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinao
da cabea e pressionar a mscara contra a face, enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinao da cabea e depois use os dedos polegar
e indicador para formar um C, pressionando os bordos da mscara contra
a face da vtima. Depois, use os demais dedos para elevar o ngulo da
mandbula e abrir a via area (Figura 4A).
Figura 3. Dispositivo bolsa-valva-mscara em RCP com 2 profssionais de sade.
Por essas razes, muitos especialistas recomendam que 2 profssionais de
sade experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilao
com bolsa-valva-mscara. Um profssional de sade deve manter a ms-
cara com 2 mos, criando uma vedao hermtica entre a mscara e a
face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta
e suavemente por 1 segundo por ventilao (Figura 4B).
Esses problemas com vedao e volume no ocorrem quando o dispositi-
vo bolsa-valva-mscara fxado extremidade de uma via area avanada
(p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).
Figura 4. A, Tcnica do clamp EC boca-a-mscara para a manuteno da mscara, enquanto
eleva a mandbula. Posicione-se prximo da cabea do paciente. Circule o polegar e o dedo in-
dicador ao redor da parte superior da mscara (formando uma letra C) enquanto usa o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando a letra E) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-mscara
por 2 profssionais de sade. Aquele que estiver prximo da cabea da vitima inclina a cabea do
paciente e veda a mscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mo criando uma
letra C, para fornecer uma vedao hermtica ao redor dos bordos da mscara. Os 3 dedos
restantes (formando a letra E) levantam a mandbula da vtima (isso mantm a via area aberta).
O segundo profssional de sade comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), at que haja
elevao do trax. Ambos devem observar a elevao do trax.
A
B
Ventilao
com Via Area
Avanada e
Compresses
Torcicas
Quando o paciente tem uma via area avanada assegurada durante a RCP,
2 profssionais de sade no mais aplicaro ciclos de RCP (isto , compres-
ses interrompidas por pausas para ventilao).
As compresses torcicas so aplicadas freqncia de 100 por minuto.
O profssional de sade que aplica as ventilaes realiza 1 ventilao a
cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto).
Os profssionais de sade devem revezar funes a cada 2 minutos para
evitar a fadiga daquele que realiza as compresses e a deteriorao da
qualidade e velocidade de aplicao das compresses torcicas.
Minimize as interrupes nas compresses torcicas.
Evite a ventilao excessiva (muitas ventilaes ou ventilaes com volu-
me excessivo).
Resumo O combitubo (Figura 5) uma via area avanada que uma alternativa
aceitvel ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo um dispositivo
de via area invasivo, com 2 cuffs de balo infveis. inserido sem a
visualizao das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar
no esfago que na traquia. Quando o tubo realmente penetra no esfago,
ocorre a ventilao atravs das aberturas laterais adjacentes s cordas
vocais e a traquia. Se o tubo penetra na traquia, a ventilao ainda pode
ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.
Os estudos demonstram que profssionais de sade com todos os nveis
de experincia so capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilao
comparvel quela da intubao endotraqueal. As vantagens do combitubo
esto principalmente relacionadas facilidade de treinamento. Contudo,
somente profssionais de sade treinados e experientes no uso do combitubo
devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicaes fatais.
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo
Parte 2 Manejo da Via Area Avanada
A = obturador esofgico, ventilao na traquia atravs das
aberturas laterais = B
C = tubo endotraqueal; ventilao atravs da abertura distal se a
extremidade proximal estiver inserida na traquia
D = cuff farngeo: insufado atravs do cateter = E
F = cuff esofgico/traqueal; insufado atravs do cateter = G
H = marca dos dentes; combitubo inserido s cegas at a marca
alcanar o nvel dos dentes
Figura 5. Combitubo esofagotraqueal.
14
Colocao do
Combitubo
Os passos para a colocao do combitubo s cegas so:
Passo Ao
1 Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com
as instrues do fabricante e lubrifque o tubo.
2 Preparo do paciente: Fornea oxigenao e ventilao, faa a sedao quando as
condies clnicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifque se h
as seguintes contra-indicaes para a insero do combitubo (de acordo com as
instrues do fabricante):
Menos de 16 anos ou altura inferior s recomendadas pelo fabricante para adul-
tos ou adultos muito pequenos.
Presena de refexo de vmitos
Doena esofgica conhecida ou suspeita
Ingesto de substncias custicas
3 Tcnica de insero:
Segure o dispositivo com os cuffs desinfados, de forma que a curvatura do tubo
esteja adaptada curvatura da faringe.
Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente
realizar a insero por mais de 30 segundos).
Insufe o cuff proximal/farngeo (azul) com 100 ml de ar (insufe com 85 ml para o
combitubo menor). Depois, insufe o cuff distal (branco ou transparente) com 15
ml de ar (insufe com 12 ml para o combitubo menor).
A = obturador esofgico; ventilao na traquia
atravs das aberturas laterais = B
D = cuff farngeo (insufado)
F = cuff esofgico/traqueal insufado
H = marcas dos dentes, insira at as linhas de
marcao no nvel dos dentes
Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esfago.
Passo Ao
4 Confrme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a
via adequada para usar com a ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo
est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia.
Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devem estar presentes bilateral-
mente, sem sons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/
farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo
est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilao. O cuff distal tambm estar situado no esfago; a insufao desse
cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo pene-
trem no esfago.
Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons
epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da
via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs
da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquia. Com o posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A
deteco do CO
2
expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente)
deve ser usada para confrmar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfuso adequada.
Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons
epigstricos esto ausentes. Desinsufe ambos os cuffs e retire o tubo lentamen-
te, reinsufando o cuff azul e depois reinsufando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
5 Insira um abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies
do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possi-
bilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca
em posio at a remoo do combitubo.
Resumo A ML (Figura 7) um dispositivo de via area avanado, considerado uma
alternativa aceitvel para o tubo endotraqueal. A ML composta de um tubo
com uma projeo semelhante a uma mscara, com cuff na extremidade do
tubo.
Insero da
Mscara
Larngea
Os passos para insero s cegas da ML (Figura 8) so:
Passo Ao
1 Preparo do equipamento: Checar a integridade da mscara e do tubo, de acordo
com as instrues do fabricante. Lubrifcar somente a superfcie posterior do cuff,
para evitar o bloqueio da abertura da via area.
2 Preparo do paciente: Fornecer oxigenao e ventilao, sedar quando indicado
e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitao e
aspirao em pacientes no responsivos. Voc deve ponderar os riscos e os benef-
cios do estabelecimento de uma via area, usando este dispositivo especfco.
3 Tcnica de insero (Figura 8):
Coloque a ML na faringe e introduza-a s cegas, at sentir resistncia. A resistn-
cia indica que a extremidade distal do tubo alcanou a hipofaringe.
Insufe o cuff da mscara. A insufao do cuff empurra a mscara contra a aber-
tura traqueal, permitindo que o ar fua atravs do tubo em direo traquia.
A ventilao atravs do tubo feita para a abertura no centro da mscara e a
traquia.
Para evitar traumatismos, no use fora excessiva em qualquer momento durante
a insero da ML.
Nunca superinsufe o cuff aps sua insufao. A presso intracuff excessiva
pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar leso faringolarn-
gea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou leso nervosa).
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara
Larngea
Figura 7. Mscara larngea (ML).
Passo Ao
4 Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies
do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilida-
de de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em
posio at a remoo da ML.
Figura 8. Insero da mscara larngea (ML).
Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via area
avanada. O tubo endotraqueal:
Mantm a via area patente
Permite fornecer altas concentraes de oxignio
Facilita o fornecimento de um volume corrente fnal para manter uma insu-
fao adequada do pulmo
Pode proteger a via area da aspirao do contedo gstrico ou de outras
substncias na boca, faringe ou via area superior
Permite uma aspirao efcaz da traquia
Promove uma via alternativa para a administrao das medicaes de res-
suscitao, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-sseo (IO) no pode
ser obtido. Essas medicaes so atropina, vasopressina, epinefrina e lido-
cana. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da
farmacoterapia aps a administrao endotraqueal so menos previsveis
que os observados quando os medicamentos so aplicados pela via IV/IO.
O combitubo e a ML so atualmente considerados alternativas aceitveis ao
tubo endotraqueal para o manejo da via area avanada.
Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em compli-
caes graves e at mesmo fatais. Por isso, somente profssionais de sa-
de experientes e habilitados devem realizar a intubao endotraqueal. Na
maioria dos estados (EUA), os atos de prtica mdica especifcam o nvel da
equipe que pode realizar este procedimento. Por razes clnicas, a intubao
deve ser restrita aos profssionais de sade que preencham os seguintes
requisitos:
So bem treinados.
Realizam intubao freqentemente.
Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade.
O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica
defnido por regulamentao governamental.
e
Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detec-
tar a incidncia de complicaes e minimiz-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da ten-
tativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com
poucas interrup es, fornecendo desfbrilao quando necessrio e estable-
cendo a via IV/IO.
Intubao Endotraqueal
Tcnica da
Intubao
Endotraqueal
Muitos profssionais de sade de SAVC no realizam intubao, devido
s restries profssionais citadas acima. Contudo, todos os membros da
equipe de ressuscitao devem compreender o conceito de intubao en-
dotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe
podem ajudar na intubao endotraqueal e devem saber como integrar as
compresses e as ventilaes quando um tubo endotraqueal est em po-
sio.
Este conhecimento freqentemente mais importante que saber realizar o
procedimento propriamente dito.
Todos os profssionais de sade de SAVC devem compreender o seguinte:
Quando intubar
Como confrmar o posicionamento adequado do tubo
Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes
Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
Como verifcar e monitorizar uma oxigenao e ventilao efcaz
Indicaes
para Intubao
Endotraqueal
Parada cardaca, quando a ventilao com bolsa-valva-mscara no
possvel ou efcaz.
Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratrio que no
seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatrias
no invasivas
O paciente no capaz de proteger a via area (ou seja, coma, arrefexia
ou parada cardaca)
Manobra
de Presso
Cricide
Durante a intubao endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP,
um terceiro profssional de sade no envolvido na aplicao de compres-
ses ou ventilaes pode aplicar presso cricide (Figura 9). Esta manobra
pode proteger contra a regurgitao do contedo gstrico e ajudar a assegu-
rar o posicionamento do tubo no orifcio traqueal. Este profssional de sade
deve manter a presso cricide at que o tubo endotraqueal seja colocado,
que o cuff do tubo endotraqueal seja insufado e que o posicionamento ade-
quado do tubo seja confrmado.
Os passos para a manobra de presso cricide so:
Passo Ao
1 Localizar a proeminncia da cartilagem tireide (pomo de Ado).
2 Localizar a depresso de tecido mole abaixo da cartilagem tireide (membrana
cricotireidea).
3 Localizar a proeminncia de tecido duro imediatamente abaixo dessa depresso
(cartilagem cricide).
4 Aplicar presso frme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo
tempo em que aplica presso frme em direo parte posterior do paciente e um
pouco em direo cabea. Esta ao pressiona a traquia para trs, contra o esfa-
go, comprimindo-o. A presso cricide facilita a intubao, pois comprime o orifcio
traqueal em direo ao campo visual da pessoa que est realizando a intubao.
5 Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for con-
frmado e o cuff estiver insufado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela
pessoa que est realizando a intubao.
Ventilao
com um Tubo
Endotraqueal
Assegurado
Durante as
Compresses
Torcicas
Durante a parada cardaca ou respiratria, faa o seguinte:
Volume: O volume deve ser sufciente para causar uma elevao visvel do
trax.
Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual a
quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilao for comprimida.
Fornea um volume levemente maior para pacientes muito obesos.
Freqncia: Fornea 8 a 10 ventilaes por minuto (aproximadamente 1
ventilao a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilao durante a RCP
e 10 a 12 ventilaes por minuto (aproximadamente 1 ventilao a cada 5 a
6 segundos), para ventilao sem compresses torcicas (isto , para parada
respiratria sem parada cardaca). Cada ventilao deve durar 1 segundo.
Figura 9. Presso cricide.
Ciclos de compresso - ventilao: Quando a via area avanada estiver
assegurada, o profssional de sade que aplica as compresses torcicas
deve realiz-las freqncia de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas
para ventilao. O profssional de sade que realiza as compresses deve
trocar de funes a cada 2 minutos.
Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido uma radio-
grafa de trax o quanto antes, para determinar a profundidade de insero
do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brn-
quio principal.
Nunca espere a radiografa de trax para checar o mal posicionamento do
tubo no esfago. Voc deve detectar a insero esofgica imediatamente,
checando o posicionamento do tubo logo aps sua insero. Confrme o
posicionamento adequado por exame fsico e usando as tcnicas de confr-
mao discutidas a seguir (no item Confrmao Clnica e de Dispositivo do
Posicionamento do Tubo Endotraqueal).
Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com con-
dies associadas a aumento da resistncia expiratria, como pacientes
com doena pulmonar obstrutiva crnica grave ou asma. O aprisionamento
de ar pode resultar em um efeito de presso expiratria fnal positiva (PEEP),
que pode reduzir signifcativamente a presso arterial. Nesses pacientes, use
taxas de ventilao mais lentas para permitir uma expirao mais completa.
Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.
Complicaes
da Colocao
do Tubo
Endotraqueal
Vrias complicaes podem ocorrer com a intubao endotraqueal.
Se o tubo endotraqueal for inserido no esfago, o paciente no receber ven-
tilao ou oxigenao, a menos que ainda esteja respirando espontaneamen-
te. Se voc ou sua equipe no for capaz de reconhecer a intubao esofgi-
ca, o paciente poder sofrer uma leso cerebral permanente ou ir a bito.
Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado
incorretamente. Use a ventilao bolsa-valva-mscara e depois reintube,
aps abordar as prioridades maiores (isto , compresses torcicas cont-
nuas, desfbrilao, se necessrio, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda
a reduzir o risco de insufao gstrica, mas o processo de insero requer a
interrupo das compresses torcicas e pode produzir complicaes adi-
cionais.
Caso um laringoscpio ou tubo no estejam prontamente disponveis ou se a
tentativa de intubao no foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, vol-
te a aplicar a ventilao com bolsa-valva-mscara. Fornea oxignio a 100%
e tente a intubao novamente em 20 a 30 segundos.
Traumatismo
com o Tubo
e Efeitos
Adversos
A intubao endotraqueal pode causar traumatismo signifcativo para o pa-
ciente, incluindo:
Lacerao dos lbios ou lngua, por presso forada entre a lmina do
laringoscpio e a lngua ou bochecha
Dentes lascados
Traquia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endo-
traqueal
Leso das cordas vocais
Perfurao faringe-esofgica
Vmitos e aspirao do contedo gstrico nas vias areas inferiores
Liberao de altos nveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar
a presso arterial, provocar taquicardia ou arritmias
Insero
de Tubo
Endotraqueal
em Um
Brnquio
A insero do tubo endotraqueal no brnquio principal direito (mais comum)
ou no brnquio principal esquerdo uma complicao freqente. A intubao
incorreta ou a intubao no diagnosticada em um brnquio pode resultar em
hipoxemia devido subinsufao do pulmo no envolvido.
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, aus-
culte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a
expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao.
Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou
direito, faa o seguinte:
Desinsufe o cuff do tubo.
Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.
Confrme o correto posicionamento do tubo.
Cheque novamente os sinais clnicos do paciente, incluindo a expanso
torcica, os sons respiratrios e evidncias de oxigenao.
Voc pode solicitar uma radiografa porttil de trax para checar o posiciona-
mento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta compli-
cao uma responsabilidade clnica. Voc pode solicitar uma radiografa aps
a confrmao clnica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotra-
queal e a posio do tubo.
Administrao
Endotraqueal
de Medica-
mentos para
Ressuscitao
A administrao endotraqueal de medicamentos feita se o acesso IV ou
IO no puder ser estabelecido. As vias IV e IO so as vias preferveis para
a administrao de medicamentos. Os profssionais de sade usam a regra
mnemnica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epi-
nefrina e lidocana, que so os medicamentos que podem ser administrados
por tubo endotraqueal. Use a via de administrao endotraqueal somente se
voc no puder obter um acesso IV/IO. Alm disso, voc deve usar uma dose
aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administrao IV/IO.
Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de soluo salina normal ou
com gua destilada. (Nota: A absoro de epinefrina e de lidocana maior
quando esses medicamentos so diludos com gua destilada, mas a gua
pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO
2
.)
Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotra-
queal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV cerca
de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomenda-
da para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a 2,5 mg.
Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize 1 a 2
ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas vias areas.
Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administra-
das pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos medicamentos
administrados via endotraqueal muito mais baixa que a dos medicamen-
tos administrados por via IV.
Conrmao
do Posiciona-
mento do Tubo
Endotraqueal:
Exame Fsico
Confrme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ven-
tilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer
a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confrmao
nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no
dispositivo, completamente confvel, principalmente quando houver uma
parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no
dispositivo para confrmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar
um dispositivo de deteco de CO
2
, para permitir detectar o CO
2
expirado.
Quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e obser-
var a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento
gstrico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no
esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal imedia-
tamente. E, ento:
Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja sen-
do realizada.
Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilida-
de de usar uma via area avanada alternativa.
Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara,
usando oxignio a 100%).
Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gs-
trico no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos
pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos
pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio
axilares esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respirat-
rios no pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida,
suspenda a aplicao de ventilaes pelo tubo.
Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas
vocais.
Caso o tubo parea estar em posio, confrme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2
cm depois das cordas vocais).
Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fta adesiva.
Depois de fxar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial usado para segurar o tubo em posio no impea o paciente
de morder e ocluir a via area.
Conrmao
do Posiciona-
mento do Tubo
Endotraqueal:
Dispositivos
Qualitativos e
Quantitativos
As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confrmao do
posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliao clnica quanto
por um dispositivo especfco. A fxao do dispositivo bolsa antes desta
ser unida ao tubo aumenta a efccia e reduz o tempo de interrupo das
compresses.
Os profssionais de sade sempre devem usar tanto a avaliao clnica
quanto um dispositivo para confrmar a localizao do tubo endotraqueal
imediatamente aps o posicionamento, e cada vez que o paciente for
movimentado. A avaliao detalhada das tentativas de intubao fora do
hospital concluram que os tubos endotraqueais so (1) muito mais difceis
de serem colocados adequadamente nestas condies e (2) altamente
susceptveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento
adequado, a superviso, a experincia clnica freqente e um processo de
melhora da qualidade so fundamentais para realizar uma intubao bem
sucedida.
H vrios dispositivos eletrnicos e mecnicos disponveis para uso dentro
e fora do hospital. Existem vrios modelos de detectores de CO
2
expirado
(qualitativo, quantitativo e contnuo) e de dispositivos detectores esofgicos.
Esses dispositivos variam desde simples e baratos at complexos e caros.
Detectores de
CO
2
Expirado
(Qualitativos)
Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO
2
expirado dos pulmes,
geralmente com uma mudana da cor. Esse sistema simples pode ser usado
como um mtodo inicial para confrmar o posicionamento correto do tubo,
mesmo em pacientes em parada cardaca (Figura 10). O dispositivo de
deteco qualitativo que demonstra a presena do CO
2
expirado indica o
posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausncia de resposta ao
CO
2
pelo detector (isto , os resultados so negativos para o CO
2
) geralmente
signifca que o tubo est no esfago, principalmente em pacientes com
circulao espontnea.
CO
2
no detectado, mas o tubo est na traquia: O tubo est realmente na
traquia, mas uma leitura negativa para CO
2
leva remoo desnecessria
do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a pro-
duo de CO
2
expirado mnima em casos de parada cardaca. As com-
presses torcicas durante a RCP produzem um fuxo sangneo para os
pulmes estimado em 20% a 33% do normal; portanto, h pouca ou quase
nenhuma expirao de CO
2
. As leituras negativas tambm ocorrem em pa-
cientes com uma grande quantidade de espao morto (ou seja, uma embolia
pulmonar signifcativa).
Figura 10. Confrmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico
da presena de dixido de carbono expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono
provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador colorimtrico de dixido de
carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado
na via area. Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade
adequada da insero do tubo. O tubo deve ser mantido em posio e depois fxado, aps a
verifcao de seu posicionamento correto.
A
B
CO
2
detectado, mas o tubo est no esfago. O tubo est situado no esfago,
contudo, detectou-se CO
2
, levando uma intubao esofgica prolongada.
Essas leituras positivas j foram relatadas em animais experimentais que
haviam ingerido grandes quantidades de lquidos carbonatados antes da pa-
rada. Isso resulta em liberao de CO
2
do estmago em direo ao esfago
durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as
leituras do detector de CO
2
aps fornecer cerca de 5 a 6 ventilaes.
Monitores
Quantitativos
de CO
2

Expirado
O monitor quantitativo de CO
2
expirado um dispositivo de confrmao
manual. Este dispositivo um capnmetro. Ele fornece uma leitura quanti-
tativa nica da concentrao de CO
2
em um determinado ponto no tempo.
O capngrafo fornece uma amostra contnua do nvel de CO
2
, medida que
esse gs varia em todo o ciclo da ventilao.
Esses monitores podem confrmar o posicionamento correto do tubo endo-
traqueal em segundos aps uma tentativa de intubao. Eles tambm podem
detectar a deteriorao do paciente associada ao declnio das condies
clnicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento um
evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um
paciente.
Detectores
Esofgicos
Os detectores esofgicos (Figura 11) aplicam uma fora de aspirao
extremidade inserida do tubo endotraqueal. A fora de aspirao criada
quando voc puxa o mbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trs
ou comprime completamente um bulbo de aspirao fexvel. Uma vez com-
primido, o bulbo fxado com frmeza extremidade do tubo que sai da boca
e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esfago, a aspirao
puxar a mucosa esofgica contra a ponta do tubo, impedindo a movimen-
tao do mbolo ou a reexpanso do bulbo de aspirao. Nesse caso, no
haver expanso ou haver uma reexpanso muito lenta.
Diferentemente do detector de CO
2
expirado, o detector esofgico no de-
pende do fuxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja
sensvel para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esfago,
ele no especfco para o posicionamento do tubo endotraqueal na tra-
quia. Alm disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com
obesidade mrbida, gravidez em estgio fnal ou com estado de mal asmti-
co. No existem evidncias de que o detector esofgico seja um dispositivo
preciso para a monitorizao contnua do posicionamento do tubo endotra-
queal. Por essas razes, o detector esofgico deve ser considerado um dos
vrios mtodos para confrmao do posicionamento do tubo endotraqueal.
Os resultados sugerem que o tubo no est no esfago, quando ele efeti-
vamente est no esfago. Existem vrias maneiras pelas quais o detector
esofgico pode sugerir que o tubo est na traquia (aspirao no mantida
no bulbo), quando o tubo realmente est no esfago. O detector esofgico
indica que o tubo est na traquia por rpida reexpanso do bulbo de aspi-
rao. Mas as ventilaes ou a RCP prvias com bolsa-valva-mscara, po-
dem preencher o estmago ou o esfago com ar, fazendo com que o bulbo
se expanda novamente ou o mbolo seja puxado. O profssional de sade
desavisado, pensando que o tubo est na traquia, pode deix-lo no esfa-
go, cometendo um erro potencialmente fatal.
Consulte a Tabela 2 para uma comparao do desempenho qualitativo de
detector esofgico e do dispositivo de CO
2
expirado, em termos de respostas
corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.
Figura 11. Detector esofgico: tcnica do bulbo de aspirao. Segure o tubo em posio, at
confrmar que ele est na posio correta e depois fxe-o.
Causas de
Resultados
Enganosos
pelos
Detectores de
CO
2
Expirado
e Esofgicos
A Tabela 2 enumera as possveis causas de resultados enganosos usando
detectores de CO
2
expirado e detectores esofgicos para confrmar o correto
posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura
e a localizao real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os
resultados esperados usando (A) um detector de CO
2
expirado colorimtri-
co ou (B) um detector esofgico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos,
considere que o profssional de sade fez um esforo de intubao conscien-
cioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquia.
Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector de CO
2

Expirado e um Detector Esofgico.
A. Detector de CO
2
Expirado Colorimtrico
Leitura Localizao Real do Tubo
Endotraqueal: Traquia
Localizao Real do Tubo
Endotraqueal: Esfago
(ou Hipofaringe)
Deteco de Dixido
de Carbono
Alterao da cor (ou
conforme especifcado
pelo fabricante)
(positivo = CO
2

presente)
Tubo endotraqueal na
traquia
Continuar a aplicar ventilaes.
Razes para a aparente de-
teco de CO
2
, apesar do tubo
estar localizado no esfago
Causas: Distenso gstrica,
ingesto recente de bebidas
carbonatadas, fontes no pulmo-
nares de CO
2
Conseqncias: Intubao
esofgica no reconhecida pode
levar morte por iatrogenia
CO
2
No Detectado
Ausncia de alterao
da cor (ou conforme
especifcado pelo
fabricante) (negativo =
ausncia de CO
2
)
Ausncia de deteco de
CO
2
com o tubo situado na
traquia
Causas: Estado de fuxo
sangneo baixo ou ausente (p.
ex., parada cardaca); qualquer
parada cardaca com RCP
ausente, prolongada ou de m
qualidade.
Conseqncias: Leva re-
moo desnecessria de um
tubo endotraqueal colocado
adequadamente. As tentativas
de reintubao aumentam as
chances de outras conseqn-
cias adversas.
Ausncia de deteco de CO
2

e o tubo no est situado na
traquia (isto , tubo situado
no esfago)
Causas: Os profssionais de sa-
de colocaram o TET no esfago/
hipofaringe. Ocorreu um evento
adverso potencialmente fatal.
Conseqncias: O profssio-
nal de sade reconhece que o
tubo endotraqueal no est na
traquia; adequadamente e
rapidamente identifcado; o tubo
removido imediatamente; o
paciente reintubado.
B. Detector Esofgico
Leitura Localizao Real do Tubo
Endotraqueal: Esfago
Localizao Real do Tubo
Endotraqueal: Traquia
Compatvel Com Tubo
no Esfago
O bulbo no preen-
chido novamente ou
preenchido lentamente
(> 5 segundos 2), ou
a seringa no pode ser
aspirada, sugerindo
que a ponta do tubo
endotraqueal esteja no
esfago
O dispositivo sugere que o
tubo est localizado no esfa-
go, quando est localizado no
esfago
Causas: O profssional de
sade posicionou o tubo no
esfago/hipofaringe. Ocorreu
um evento potencialmente fatal.
Conseqncias: O profssional
de sade reconhece correta-
mente que o tubo endotraqueal
est no esfago; o tubo endo-
traqueal removido imediata-
mente; o paciente reintubado.
O dispositivo sugere que o
tubo est no esfago, quando,
na verdade, est situado na
traquia
Causas: Secrees traqueais
(muco, contedo gstrico, ede-
ma pulmonar agudo); insero
no brnquio principal direito;
traquia compressvel (obesida-
de mrbida, ltimos estgios da
gravidez).
Conseqncias: Leva re-
moo desnecessria de um
tubo endotraqueal colocado
adequadamente. As tentativas
de reintubao aumentam as
chances de outras conseqn-
cias adversas.
Compatvel Com Um
Tubo na Traquia
O bulbo preenchido
imediatamente ou
a seringa pode ser
aspirada, sugestivo
de que o tubo
endotraqueal esteja na
traquia
Os resultados sugerem que
o tubo NO est situado no
esfago (isto , ele est na
traquia) quando, na verdade,
ele EST no esfago
Causas:
Condies que aumentam
a expanso pulmonar (p.
ex., DPOC, estado de mal
asmtico).
Condies que preenchem
o estmago com ar (p. ex.,
histria recente de ventilao
bolsa-a-mscara, ventilao
boca-a-mscara ou boca-a-
boca).
Condies que causam
tono insufciente no esfncter
esofgico ou aumento da
presso gstrica (gravidez em
fase terminal).
Conseqncias: A intubao
esofgica no reconhecida
pode levar morte.
Os resultados sugerem que
o tubo NO est situado no
esfago (isto , ele est na
traquia) e, de fato, ele EST
na traquia.
O detector esofgico indica que
o tubo endotraqueal est na
traquia.
Continue a aplicar as venti-
laes.
Ritmos Principais em SAVC
Aspectos
Bsicos
A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de conduo cardaca e sua
relao com o ciclo cardaco ao ECG.
Parte 1 Reconhecimento dos Principais Ritmos
de Parada ao ECG
Figura 12. Anatomia do sistema de conduo cardaca: relao com o ciclo cardaco ao ECG. A, Corao: anatomia
do sistema de conduo. B, Relao do ciclo cardaco com anatomia do sistema de conduo.
N AV
Ramo
esquerdo
N sinusal
Feixe de Bachmann
Vias
internodais
Feixe de His
Ramo direito
Diviso posterior
Diviso anterior
Fibras de Purkinje
Intervalo QT
Despolarizao
ventricular
Repolarizao
ventricular
Perodo
refratrio
absoluto
Perodo
refratrio
relativo
NAV
B
A
Ritmos de
Parada
Cardaca
Fibrilao Ventricular (Figura 13)
Fisiopatologia Os ventrculos consistem de reas de miocrdio normal, alternando com reas de miocr-
dio isqumico, lesado ou infartado, levando a um padro assncrono catico de despola-
rizao e de repolarizao ventricular. Sem uma despolarizao ventricular organizada, os
ventrculos no podem contrair-se como uma unidade e no produzem um dbito carda-
co. O corao ir tremular e no bombeia sangue.
Critrios de
Denio pelo
ECG
Freqncia/Complexo QRS: incapaz de determinar; no existem ondas P ou complexos
QRS ou T reconhecveis. As ondulaes basais ocorrem entre 150 e 500 por minuto.
Ritmo: indeterminado, padro de defexes agudas superiores (picos) e inferiores (depres-
ses)
Amplitude: medida entre o pico at a depresso; freqentemente usada subjetivamente
para descrever a FV como na (pico at depresso 2 a < 5 mm), mdia ou moderada (5 a <
10 mm), grave (10 a <15 mm), ou muito grave (> 15 mm)
Manifestaes
Clnicas
O pulso desaparece com o incio da FV (o pulso pode desaparecer antes do incio da FV
se um precursor comum para FV, TV rpida, desenvolver-se antes para FV)
Colapso, falta de resposta
Respirao agnica
Incio da morte irreversvel
Etiologias
Comuns
Sndromes coronarianas agudas levam formao de reas isqumicas do miocrdio
TV estvel para instvel, no tratada
Complexos ventriculares prematuros (CVPs) com fenmeno de R sobre T
Drogas mltiplas, anormalidades dos eletrlitos ou do equilbrio cido-base que prolongam
o perodo refratrio relativo
Prolongamento QT primrio ou secundrio
Eletrocuo, hipxia, muitas outras
Os ritmos ao ECG para pacientes que esto em parada cardaca so:
Fibrilao ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV) sem pulso
Atividade eltrica sem pulso (AESP)
Assistolia
Esses ritmos ao ECG esto ilustrados abaixo:
Figura 13. A, Fibrilao ventricular grave. Note os formatos de onda de alta amplitude, que
variam em tamanho, formato e ritmo, representando uma atividade eltrica ventricular catica.
Os critrios ao ECG para FV so os seguintes:
(1) Complexos QRS: complexos QRS de aparncia normal no so reconhecveis; um padro
regular negativo positivo negativo (Q-R-S) no pode ser observado.
(2) Freqncia: incontvel; as defexes eltricas so muito rpidas e muito desorganizadas
para serem contadas.
(3) Ritmo: nenhum padro regular de ritmo pode ser discernido; os formatos de onda eltrica
variam em tamanho e formato; o padro completamente desorganizado.
B, Fibrilao ventricular fna. Em comparao com a Figura 13A, a amplitude da atividade el-
trica muito reduzida. Note a ausncia completa de complexos QRS. Em termos de eletrofsio-
logia, prognstico e da resposta clnica provvel para uma tentativa de desfbrilao, agentes
adrenrgicos ou antiarrtmicos e esse padro de ritmo pode ser difcil de distinguir da assistolia.
AESP
Fisiopatologia Os impulsos de conduo cardaca ocorrem em um padro organizado, mas no pro-
duzem contrao miocrdica (esta condio era anteriormente denominada dissociao
eletromecnica); ou enchimento ventricular sufciente durante a distole; ou contraes
no efcazes
Critrios de
Denio pelo
ECG
O ritmo apresenta atividade eltrica organizada (no FV/TV sem pulso)
Geralmente no to organizada quanto o ritmo sinusal normal
Pode ser estreito (QRS < 0,10 mseg) ou largo (QRS > 0,12 mseg); rpido (> 100 por minu-
to) ou lento (< 60 por minuto)
Pode ser estreito (etiologia no cardaca) ou largo (freqentemente etiologia cardaca) e
pode ser lento (etiologia cardaca) ou rpido (freqentemente de etiologia no cardaca)
Manifestaes
Clnicas
Colapso, paciente no responsivo
Respirao agnica ou apnia
Ausncia de pulso detectvel palpao (presso arterial sistlica muito baixa pode ainda
estar presente nesses casos, denominados pseudo-AESP)
B
A
Etiologias
Comuns
Use a regra mnemnica dos Hs e dos Ts para lembrar-se das possveis causas de AESP:
Hipovolemia
Hipxia
Hidrognio (acidose)
Hipo-/hiperpotassemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Toxinas (comprimidos isto , overdose de drogas, ingesto)
Tamponamento cardaco
Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo)
Trombose, coronria ou pulmonar (embolia)
Trauma
Assistolia (Figura 14)
Critrios de
Denio pelo
ECG
Classicamente,
a assistolia
apresenta-se
como uma linha
reta; os critrios
de defnio so
virtualmente
inexistentes
Freqncia: no se observa atividade ventricular ou 6 complexos por minuto; a chamada
assistolia da onda P ocorre somente com impulsos atriais presentes (ondas P)
Ritmo: nenhuma atividade ventricular observada ou 6 complexos por minuto
PR: no pode ser determinada; ocasionalmente, observa-se onda P, mas, por defnio, a
onda R deve estar ausente
Complexo QRS: ausncia de defexes observadas que sejam compatveis com um com-
plexo QRS
Manifestaes
Clnicas
Pode ter respirao agnica (precoce); com ausncia de resposta
Ausncia de pulso ou presso arterial
Parada cardaca
Etiologias
Freqentes
Fim da vida (morte)
Isquemia/hipxia por muitas causas
Insufcincia respiratria aguda (falta de oxignio, apnia, asfxia)
Choque eltrico macio (p. ex., eletrocusso, descarga eltrica)
Pode representar atordoamento do corao imediatamente aps a desfbrilao (apli-
cao do choque que elimina a FV), antes do reincio de um ritmo espontneo
Figura 14. O ritmo da assistolia ventricular. O paciente est sem pulso e no responsivo.
Observe os complexos similares a 2 QRS no incio desta anlise do ritmo. Esses complexos
representam uma atividade eltrica mnima, provavelmente batimentos com escape ventricular.
Este padro representa atividade eltrica sem pulso? Note a seco longa em que a atividade
eltrica est completamente ausente. Este paciente est em assistolia neste momento.
Taquicardia Sinusal (Figura 15)
Fisiopatologia Nenhuma mais um sinal fsico que uma arritmia ou uma condio patolgica
Formao e conduo normal do impulso
Critrios de
Denio e
Caractersticas
ao ECG
Freqncia: > 100 por minuto
Ritmo: sinusal
Intervalo PR: geralmente < 0,20 segundos
P para cada Complexo QRS
Complexo QRS: normal
Manifestaes
Clnicas
Nenhum critrio especfco para taquicardia
Os sintomas podem estar presentes devido causa da taquicardia (febre, hipovolemia, etc)
Etiologias
Comuns
Exerccio normal
Febre
Hipovolemia
Estimulao adrenrgica, ansiedade
Hipertireoidismo
Figura 15. Taquicardia sinusal.
Parte 2 Reconhecimento dos Principais Ritmos
de No Parada ao ECG
Reconhecimento das Taquiarritmias Supraventriculares
Fibrilao Atrial (Figura 16) e Flutter Atrial (Figura 17)
Fisiopatologia Impulsos atriais mais rpidos que os impulsos sinoatriais (n SA)
Fibrilao atrial: os impulsos assumem mltiplas vias, caticas e aleatrias, atravs do
trio
Flutter atrial: os impulsos assumem um curso circular ao redor dos trios, criando ondas
de utter
Fibrilao Atrial Flutter Atrial
Critrios de De-
nio e Caracte-
rsticas ao ECG
(Diferenciao
entre a fbrilao
atrial e o utter
atrial; todas as
demais carac-
tersticas so as
mesmas)
Caractersticas
da Fibrilao
Atrial: Um axioma
clnico clssico:
Ritmo irregular-
mente irregular
com variao
tanto no intervalo
quanto na ampli-
tude onda R para
onda R bri-
lao atrial. Essa
condio geral-
mente varivel.
Tambm pode
ser observada na
taquicardia atrial
multifocal (MAT).
Caractersticas
do Flutter Atrial:
As ondas de utter
no padro clssi-
co de dentes de
serra
Freqncia Resposta ventricular de variao
ampla freqncia atrial
Pode ser normal ou lenta, se a
conduo do n AV for anormal
(p. ex., sndrome do seio doen-
te)
Freqncia atrial 220 a 350 por
minuto
A resposta ventricular uma funo
do bloqueio do n AV ou da con-
duo dos impulsos atriais
Resposta ventricular raramente
>150 a 180 batimentos devido aos
limites de conduo do n AV
Ritmo Irregular (irregularmente irregular
clssico)
Regular (diferentemente da fbri-
lao atrial)
Ritmo ventricular freqentemente
regular
Uma relao determinada com o
ritmo atrial, p. ex., 2 para 1 ou 4
para 1
Ondas P Somente ondas fbrilatrias atriais
caticas
Cria um valor basal varivel
Ausncia de ondas P verdadeiras
As ondas de utter no padro em
dentes de serra so clssicas
Intervalo PR No pode ser mensurado
Complexo
QRS
Continua entre 0,10 e 0,12 segundos, a menos que o complexo QRS
seja distorcido pela fbrilao, ou pelas ondas de utter, ou por defeitos de
conduo para os ventrculos
Manifestaes
Clnicas
Os sinais e os sintomas so uma funo da freqncia da resposta ventricular nas ondas
de fbrilao atrial; a fbrilao atrial com resposta ventricular rpida pode ser caracteri-
zada por dispnia aos esforos (DAE), respirao curta (RC) e, algumas vezes, por edema
pulmonar agudo
Perda do kick atrial pode reduzir o dbito cardaco e a perfuso coronria
O ritmo irregular freqentemente percebido como palpitaes
Pode ser assintomtico
Etiologias
Comuns
As sndromes coronarianas agudas, a doena arterial coronria e a insufcincia cardaca
congestiva
Doena na vlvula mitral ou tricspide
Hipxia, embolia pulmonar aguda
Induzido por drogas: digoxina ou quinidina, agonistas, teoflina
Hipertenso arterial
Hipertireoidismo
Figura 16. Fibrilao atrial.
Figura 17. Flutter atrial.
TSV Mediada por Acessrio (Figura 18); Pode incluir taquicardia reentrante do n AV ou taquicardia
reentrante AV.
Fisiopatologia Fenmeno de reentrada: os impulsos sofrem reciclagem repetidamente no n AV, pois um
circuito de ritmo anormal permite que uma onda de despolarizao trafegue em um crculo.
Geralmente, a despolarizao trafega no sentido antergrado (em direo anterior), atravs
de uma via anormal e depois circula de volta de modo retrgrado, atravs de um tecido de
conduo normal
Critrios de De-
nio e Caracte-
rsticas ao ECG
Caractersticas:
Taquicardia regular
com complexo
estreito, sem
ondas P e incio ou
cessao sbita
Nota: Para me-
recer o diagns-
tico de TSV com
reentrada, alguns
especialistas
requerem a cap-
tura de um incio
abrupto ou de uma
cessao abrupta
na tira de exame
do monitor
Freqncia: excede o limite superior da taquicardia sinusal de repouso ( > 120 a 130 por
minuto), raramente < 150 por minuto, freqentemente at 250 por minuto
Ritmo: regular
Ondas P: raramente observadas, devido freqncia que faz com que as ondas P fquem
escondidas nas ondas P precedentes, tornando difcil detect-las devido sua origem na
poro baixa do trio
Complexo QRS: normal, estreito (geralmente 0,10 segundos)
Manifestaes
Clnicas
Palpitaes sentidas pelo paciente no incio; torna-se ansioso e incomodado
Baixa tolerncia aos exerccios fsicos, com freqncias muito altas
Sintomas de taquicardia instvel podem ocorrer
Etiologias
Comuns
Via de conduo acessria em muitos pacientes com TSV
Para pacientes com as demais caractersticas saudveis, muitos fatores podem provocar
a TSV com reentrada: cafena, hipxia, cigarros, estresse, ansiedade, privao de sono,
medicaes em grande nmero
Freqncia da TSV aumentada, em pacientes no saudveis, com doena arterial coron-
ria, doena pulmonar obstrutiva crnica e insufcincia cardaca congestiva
Figura 18. Ritmo sinusal com uma taquicardia supraventricular com reentrada (TSV).
TV Monomrca (Figura 19)
Fisiopatologia A conduo do impulso lentifcada ao redor das reas de leso ventricular, infarto, ou
isquemia
Essas reas tambm servem como fontes de impulsos ectpicos (focos irritveis)
Essas reas de leso podem fazer com que o impulso tome um curso circular, levando a
um fenmeno de reentrada e a despolarizaes rpidas e repetidas
Critrios de De-
nio pelo ECG
Caractersticas: A
mesma morfologia,
ou formato, ob-
servada em cada
complexo QRS
Notas:
3 ou mais CVPs
consecutivos indi-
cam TV
TV < 30 segun-
dos de durao
TV no susten-
tada
TV > 30 segun-
dos de durao
TV sustentada
Freqncia: Freqncia ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: ritmo ventricular regular
Intervalo PR: ausente (o ritmo dissociado do AV)
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV uma forma de dissociao AV,
uma caracterstica defnidora para taquicardias de complexo largo de origem ventricular x
taquicardias supraventriculares com conduo aberrante
Complexo QRS: amplo e bizarro, complexos similares a CVP > 0,12 segundos, com
ondas T largas, de polaridade oposta ao QRS
Batimentos de fuso Captura de modifcaes ocasionais de uma onda P conduzida.
Complexo QRS hbrido resultante, parte normal, parte ventricular
TV no sustentada dura < 30 segundos e no requer interveno
Manifestaes
Clnicas
Tipicamente, os sintomas de reduo do dbito cardaco (posio ortosttica, hipotenso,
sncope, limitao das atividades fsicas, etc.) se desenvolvem
A TV monomrfca pode ser assintomtica, apesar da crena difundida de que a TV sus-
tentada sempre produz sintomas
A TV no tratada e sustentada deteriorar para uma TV instvel, freqentemente com FV
Etiologias
Comuns
Um evento isqumico agudo (ver Fisiopatologia) com reas de irritabilidade ventricular
levando a CVP
CVP que ocorre durante um perodo refratrio relativo do ciclo cardaco (fenmeno R-
sobre-T)
Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricclicos, procainamida,
digoxina, alguns anti-histamnicos de ao prolongada)
Reconhecimento das Taquiarritmias Ventriculares
Figura 19. TV Monomrfca na freqncia de 150 por minuto: complexos QRS largos (seta A),
com ondas T de polaridade oposta (seta B).
TV Polimrca (Figura 20)
Fisiopatologia Lentifcao da conduo do impulso ao redor de mltiplas reas de leso ventricular,
infarto ou isquemia
Essas reas tambm servem como fonte de impulsos ectpicos (focos irritveis); os focos
irritveis ocorrem em mltiplas reas dos ventrculos e, portanto, so considerados poli-
mrfcos
Essas reas de leso podem gerar impulsos que assumem um curso circular, levando ao
fenmeno de reentrada e a despolarizaes repetidas e rpidas
Critrios de De-
nio pelo ECG
Caractersticas:
Variao acentua-
da e inconsistn-
cia observada nos
complexos QRS
Freqncia: freqncia ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: somente ventricular regular
Intervalo PR: inexistente
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV uma forma de dissociao AV
Complexos QRS: variao acentuada e inconsistncia observada nos complexos QRS
Manifestaes
Clnicas
Tipicamente, deterioraro rapidamente para FV ou TV sem pulso
Sintomas de reduo do dbito cardaco (posio ortosttica, hipotenso, perfuso inade-
quada, sncope, etc.) presentes antes da parada sem pulso
Raramente TV sustentada
Etiologias
Comuns
Evento isqumico agudo (ver Fisiopatologia) com reas de irritabilidade ventricular
CVP que ocorre durante o perodo refratrio relativo do ciclo cardaco (fenmeno R-sobre-T)
Intervalo QT prolongado, induzido por drogas (antidepressivos tricclicos, procainamida,
sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, alguns antipsicticos, digoxina, alguns anti-hista-
mnicos de ao prolongada)
Sndromes hereditrias do intervalo QT longo
Figura 20. TV polimrfca: complexos QRS apresentam morfologias mltiplas.
Torsades de Pointes (Um Subtipo nico de TV Polimrca) (Figura 21)
Fisiopatologia Fisiopatologia especfca das torsades clssicas:
O intervalo QT anormalmente longo (ECG basal) (consulte a tabela de Intervalo QT Mxi-
mo no Livro de ACE)
Aumenta o perodo refratrio relativo (perodo vulnervel) do ciclo cardaco. Este au-
mento eleva a probabilidade de ocorrncia de um foco irritvel (CVP) na onda T (perodo
vulnervel ou fenmeno R sobre T)
O fenmeno R-sobre-T freqentemente induz a TV
Critrios de De-
nio pelo ECG
Caractersticas:
Os complexos
QRS apresentam
um padro fuso
n no qual a
amplitude da TV
aumenta e depois
reduz em um
padro regu-
lar, (criando um
fuso). A defexo
no incio de um
fuso (p. ex., nega-
tiva) ser seguida
de complexos de
polaridade oposta
(p. ex., positiva)
ou por defexo
no incio do fuso
seguinte (criando o
n).
Freqncia atrial: no pode ser determinada
Freqncia ventricular: 150 a 250 complexos/min
Ritmo: somente ritmo ventricular irregular
Intervalo PR: inexistente
Ondas P: inexistentes
Complexos QRS: apresentam um padro clssico em fuson (ver Caractersticas no
quadro da esquerda)
Manifestaes
Clnicas
Tendncia para deteriorao sbita para FV ou TV sem pulso
Sintomas de dbito cardaco reduzido so tpicos (posio ortosttica, hipotenso arterial,
sncope, sinais de perfuso inadequada etc.)
Torsades estveis; as torsades sustentadas so incomuns
Tratado com choques no sincronizados de alta energia (desfbrilao)
Etiologias
Comuns
Mais comumente ocorrem em pacientes com intervalo QT prolongado, devido a muitas
causas:
Induzido por drogas: antidepressivos tricclicos, procainamida, sotalol, amiodarona,
ibutilida, dofetilida, alguns antipsicticos, digoxina, alguns anti-histamnicos de durao
prolongada
Eletrlitos e alteraes metablicas (hipomagnesemia o prottipo)
Formas hereditrias da sndrome QT longa
Eventos isqumicos agudos (ver Fisiopatologia)
Figura 21. Torsades de pointes: um tipo nico de TV polimrfca. A, Incio de um fuso. Note a defexo ne-
gativa inicial e a amplitude crescente do complexo QRS. B, Final de um fuso e incio de um n. C, Final de um
n e incio do prximo fuso. Note a defexo inicial positiva e o aflamento da amplitude do complexo QRS.
Bradicardia Sinusal (Figura 22)
Fisiopatologia Os impulsos se originam no n SA em uma freqncia lenta
Pode ser fsiolgico
Pode ser um sinal fsico, como uma taquicardia sinusal
Critrios de De-
nio pelo ECG
Caractersticas:
Ondas P regu-
lares, seguidas
de complexos
QRS regulares,
freqncia de <60
por minuto
Nota: Freqente-
mente, um sinal
fsico mais que um
ritmo anormal
Freqncia: < 60 por minuto
Ritmo: sinusal regular
Intervalo PR: regular, < 0,20 segundos
Ondas P: de tamanho e formato normal; cada onda P seguida de um complexo QRS,
cada complexo QRS precedido de uma onda P
Complexo QRS: estreito; 0,10 segundos, na ausncia de defeito de conduo intraven-
tricular
Manifestaes
Clnicas
Geralmente assintomtica em repouso
Com aumento da atividade e disfuno do n sinusal, uma freqncia lenta persistente
leva a sintomas de fadiga fcil, falta de ar, tontura e sensao de cabea vazia, sncope e
hipotenso
Etiologias
Comuns
Pode ser normal, para pessoas com bom condicionamento fsico
Eventos vasovagais, como vmitos, manobra de Valsalva, estmulos retais, presso inad-
vertida sobre o seio carotdeo (sncope do barbeador)
Sndromes coronarianas agudas que afetam a circulao para o n SA (artria coronria
direita); mais freqentemente IAM inferior
Efeitos farmacolgicos adversos, por exemplo, -bloqueadores ou bloqueadores dos
canais de clcio, digoxina, quinidina
Reconhecimento da Bradicardia Sinusal
Figura 22. Bradicardia sinusal.
Bloqueio AV de Primeiro Grau (Figura 23)
Fisiopatologia Lentifcao da conduo do impulso (bloqueio parcial) no n AV para um intervalo fxo
Pode ser um sinal de outro problema ou de anormalidade da conduo primria
Critrios de De-
nio pelo ECG
Caractersticas:
Intervalo PR > 0,20
segundos
Freqncia: bloqueio cardaco de primeiro grau pode ser observado com ritmos com bra-
dicardia sinusal ou com taquicardia sinusal e tambm como um mecanismo sinusal normal
Ritmo: sinusal, regular, em ambos os trios e ventrculos
Intervalo PR: prolongado, > 0,20 segundos, mas que no varia (xo)
Ondas P: de tamanho e formato normais; cada onda P seguida de um complexo QRS,
cada complexo QRS precedido de uma onda P
Complexo QRS: estreito, 0,10 segundos na ausncia de defeito de conduo intraven-
tricular
Manifestaes
Clnicas
Geralmente assintomtico
Etiologias
Comuns
Muitos bloqueios AV de primeiro grau so devidos a medicamentos, geralmente os blo-
queadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio no dihidropiri-
dnicos e digoxina
Qualquer condio que estimule o sistema nervoso parassimptico (p. ex., o refexo vaso-
vagal)
IAMs que afetam a circulao para o n AV (artria coronria direita); mais freqentemente
IAMs inferior
Reconhecimento do Bloqueio Atrioventricular (AV)
Figura 23. Bloqueio AV de primeiro grau.
Bloqueio de Segundo Grau Tipo I (Mobitz I Wenckebach) (Figura 24)
Fisiopatologia Stio da leso: n AV
O suprimento sangneo para n AV originado de ramos da artria coronria direita (cir-
culao dominante direita)
A conduo do impulso progressivamente lentifcada no n AV (aumentando o intervalo
PR) at que um impulso sinusal seja completamente bloqueado e o complexo QRS falhe
Critrios de De-
nio pelo ECG
Caractersticas:
Existe um alon-
gamento progres-
sivo do intervalo
PR, at que uma
onda P no seja
mais seguida de
um complexo
QRS (batimento
falhado)
Freqncia: freqncia atrial apenas um pouco mais rpida que a ventricular (devido
falha da conduo); geralmente dentro de uma faixa de normalidade
Ritmo: os complexos atriais so regulares e os complexos ventriculares so irregulares
quanto cronologia (devido falha dos batimentos); pode-se observar ondas P regulares
caminhando atravs do QRS irregular
Intervalo PR: alongamento progressivo do intervalo PR ocorre de ciclo em ciclo; depois,
uma onda P no mais seguida de um complexo QRS (falha do batimento)
Ondas P: o tamanho e o formato continuam normais; onda P ocasional no seguida de
complexo QRS (falha do batimento)
Complexo QRS: 0,10 segundos mais freqentemente, mas o QRS falha periodicamente
Manifestaes
Clnicas -
Relacionadas
Freqncia
Devido bradicardia:
Mais freqentemente assintomtica
Sintomas: dor torcica, falta de ar, reduo do nvel de conscincia
Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, insufcincia cardaca congestiva (ICC),
angina
Etiologias
Comuns
Agentes bloqueadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio no-
dihidropiridnicos, digoxina
Condies que estimulam o sistema nervoso parassimptico
Sndrome coronariana aguda que envolve a artria coronria direita
Figura 24. Bloqueio AV de segundo grau tipo I. Note o alongamento progressivo do intervalo
PR, at que uma onda P (seta) no seja mais seguida de um complexo QRS.
Bloqueio AV de Segundo Grau Tipo II (Infranodal) (Mobitz II) (Figura 25)
Fisiopatologia O stio de bloqueio mais freqentemente abaixo do n AV (infranodal), no feixe de His
(pouco freqente) ou em ramos correlatos
A conduo do impulso atravs do n normal, assim, no h um bloqueio de primeiro
grau ou prolongamento do intervalo PR prvio
Critrios de De-
nio pelo ECG
Freqncia atrial: geralmente 60 a 100 por minuto
Freqncia ventricular: por defnio (devido aos impulsos bloqueados), mais lenta que a
freqncia atrial
Ritmo: atrial = regular, ventricular = irregular (devido aos impulsos bloqueados)
Intervalo PR: constante e fxo; sem prolongamento progressivo, como ocorre com o blo-
queio de segundo grau Tipo I de Mobitz uma caracterstica distintiva
Ondas P: tpicas quanto ao tamanho e ao formato; por defnio, algumas ondas P no
sero seguidas de um complexo QRS
Complexo QRS: estreito ( 0,10 segundos), implica na presena de um bloqueio alto
relativo para o n AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presena de um bloqueio baixo
relativo para o n AV
Manifestaes
Clnicas -
Relacionadas
Freqncia
Devido bradicardia:
Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, ICC, IAM
Etiologias
Comuns
Sndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artria coronria esquerda
A
B
Figura 25. A, Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR QRS regulares at a ocorrncia
da falha de 2 batimentos; complexos QRS normais limtrofes indicam bloqueio nodal
alto ou bloqueio nodal. B, Tipo II (bloqueio baixo): intervalos PR QRS irregulares at
a falha dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal.
Bloqueio AV de Terceiro Grau e Dissociao AV (Figura 26)
Fisiopatologia
N AV:
Dissociao AV
uma classe
defnidora; o
bloqueio AV de
terceiro grau
ou completo
um tipo de
dissociao AV.
Por conveno
(desatualizada), se
a despolarizao
de escape
ventricular for
mais rpida que a
freqncia atrial,
h dissociao AV;
se a freqncia
ventricular for
mais lenta que a
freqncia atrial,
h um bloqueio AV
de terceiro grau.
Leso ou dano para o sistema de conduo cardaco, no havendo passagem de impulso
(bloqueio completo) entre o trio e os ventrculos (nem antergrado, nem retrgrado)
Este bloqueio completo pode ocorrer em vrias reas anatmicas diferentes:
n AV (bloqueio nodal alto, supra- ou juncional)
Feixe de His
Ramos do feixe (bloqueio nodal baixo ou infranodal)
Critrios de De-
nio pelo ECG
Caractersti-
cas: Bloqueio
de terceiro grau
(ver Fisiopatolo-
gia) causa uma
despolarizao
independente dos
ventrculos e dos
trios, sem uma re-
lao entre os dois
(dissociao AV)
Freqncia Atrial: geralmente 60 a 100 por minuto; os impulsos so completamente inde-
pendentes (dissociados) de uma taxa ventricular mais lenta
Freqncia ventricular: depende da taxa de batimentos de escape ventricular que surgir:
Freqncia de escape ventricular mais lenta que a freqncia atrial = bloqueio AV de
terceiro grau (freqncia = 20 a 40 por minuto)
Freqncia de escape ventricular mais rpida que a freqncia atrial = dissociao AV
(freqncia = 40 a 55 por minuto)
Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular so regulares, mas independentes
(dissociados)
Intervalo PR: por defnio, no existe uma relao entre a onda P e a onda R
Ondas P: tpicas quanto ao tamanho e formato
Complexo QRS: estreito ( 0,10 segundos) implica na presena de um bloqueio alto relati-
vo ao n AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presena de um bloqueio baixo relativo ao
n AV
Manifestaes
Clnicas -
Relacionadas
Freqncia
Devido bradicardia:
Sinais: hipotenso, choque, congesto pulmonar, ICC, IAM

Etiologias
Comuns
Sndrome coronariana aguda, que envolve ramos da artria coronria esquerda.
Em particular, envolve a artria descendente anterior esquerda (DAE) e os ramos para o septo
interventricular (ramos de irrigao do feixe)
Figura 26. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; batimentos de
escape ventricular regular em 35 a 40 por minuto; sem relao entre as ondas P e os batimentos de
escape.
Desbrilao
Uso do
Desbrilador
Manual/
Monitor
Quando utilizar um desfbrilador manual/monitor, faa uma anlise do ritmo,
conforme indicado no Algoritmo de Parada Cardaca Sem Pulso. Essa anlise
pode ser feita fxando-se as ps adesivas de desfbrilao ou colocando as
ps do desfbrilador no trax da vtima (com gel ou superfcie de conduo
adequada) e usando o modo de p quick look.
Como as ps adesivas do monitor/desfbrilador so to efcazes quanto as
ps com gel ou as pastas e as ps convencionais, as ps descartveis po-
dem ser colocadas antes da parada cardaca, para permitir a monitorizao e
a rpida aplicao de um choque, quando necessrio. Assim, as ps adesi-
vas devem ser utilizadas de rotina, ao invs das ps convencionais. Quando
utilizar ps convencionais ou ps descartveis adesivas, o profssional de
sade em SAVC deve ser muito cuidadoso para no adiar a aplicao do
choque e, durante a RCP, para minimizar o tempo entre a ltima compresso
e a aplicao do choque. J foi demonstrado que o adiamento na aplicao
do primeiro choque dura aproximadamente 20 a 30 segundos, um tempo
que no mais aceitvel. Caso a RCP esteja em evoluo, as compresses
torcicas devem continuar at as ps adesivas do desfbrilador serem fxadas
no trax e o desfbrilador manual estar pronto para analisar o ritmo.
Quando voc identifcar a presena de FV/TV sem pulso, aplique 1 choque
imediatamente. Use os seguintes nveis de energia:
Bifsico manual: nvel de energia especfco para cada dispositivo (tipica-
mente, uma carga selecionada de 120 J com onda bifsica retilnea e uma
carga selecionada de 150 J a 200 J com onda exponencial truncada bif-
sica); caso voc no saiba qual a carga especfca do dispositivo efcaz
para reverter a FV, use 200 J
Monofsico: 360 J
Aps aplicar o choque, reinicie a RCP imediatamente, aplicando compres-
ses fortes e rpidas (freqncia de compresso de 100 por minuto). Permita
o total retorno do trax aps cada compresso e minimize as interrupes
nas compresses.
Fixao das 3
Derivaes do
Monitor
A maioria dos monitores utiliza 3 derivaes: branca, vermelha e preta.
BRANCO DIREITA
VERMELHO para as COSTELAS
E a DERIVAO QUE SOBROU para o OMBRO ESQUERDO
A tabela abaixo explica essas orientaes em mais detalhes.
Desbrilao Manual
Parte 1Desbrilao e Segurana
Afastamento
do Prossional
de Sade e de
Sua Equipe
Para garantir a segurana durante a desfbrilao manual ou automtica, a pes-
soa que opera o desfbrilador deve sempre anunciar que um choque est prestes
a ser aplicado e realizar uma inspeo visual para assegurar-se de que ningum
tenha contato com o paciente. O operador responsvel pelo afastamento dos
profssionais de sade do paciente antes da aplicao de cada choque. Sempre
que voc utilizar um desfbrilador, faa com frmeza um aviso de afastamento por
causa de desfbrilao antes de aplicar cada choque. O objetivo deste aviso
assegurar que ningum ter qualquer tipo de contato com o paciente e que no
haver fuxo de oxignio passando pelo trax do paciente ou no ar ambiente,
pelas ps adesivas. Voc deve fazer esse aviso rapidamente, para minimizar o
tempo desde a ltima compresso at a aplicao do choque. Por exemplo:
Vou aplicar o choque em 3 segundos. Um, eu estou afastado (Certifque-
se de que voc no tenha contato com o paciente, a maca ou com outros
equipamentos.)
Dois, voc est afastado. (Certifque-se de que ningum tenha contato
com o paciente. Ningum inclui os profssionais de sade que realizam as
compresses torcicas, os que aplicam os cateteres de acesso IV e os que
fazem a ventilao e a manuteno da via area.)
Certique-se de que todos da equipe se afastem do paciente, removam
suas mos do paciente e no tenham contato com qualquer dispositivo
ou objeto que esteja em contato com o paciente. Qualquer pessoa que
tenha contato indireto com o paciente, como um membro da equipe que
est segurando a bolsa de ventilao xada a um tubo endotraqueal,
tambm deve afastar-se e no ter contato com o paciente. A pessoa
responsvel por dar suporte via area e pela aplicao de ventilao
deve assegurar-se de que o oxignio no est uindo ao redor das ps
adesivas (ou ps convencionais) ou sobre o trax do paciente.
Trs, todos esto afastados. (Faa uma verifcao visual, para certifcar-
se de que ningum tenha contato com o paciente ou com a maca.)
Fixe... Onde
A DERIVAO BRANCA para a
DIREITA
Lado direito do trax, imediatamente abaixo da
clavcula direita
A DERIVAO VERMELHA para as
COSTELAS
Linha mdia da axila esquerda, abaixo do ponto espe-
rado de impulso mximo do corao (ictus cordis)
A DERIVAO QUE SOBROU para o
OMBRO ESQUERDO
Lado esquerdo do torso, imediatamente abaixo da
extremidade distal da clavcula esquerda
Segurana e Afastamento do Paciente
Nota Final
Sobre os
Desbriladores
Voc no precisa usar essas palavras exatamente. Mas imperativo que
voc avise os outros membros de que est prestes a aplicar um choque e
que todos devem fcar afastados.
Os DEAs mais modernos e os desfbriladores manuais usam ondas bifsicas.
Separe um tempo para aprender a operar o desfbrilador usado em seu am-
biente de trabalho e conhecer as regulagens de energia. Lembre-se, a pronta
desfbrilao aumenta a chance de sobrevivncia do paciente. Esse princpio
verdadeiro, independentemente do tipo de desfbrilador ou de onda utilizado.
Parte 2 Lista de Checagem do DEA
Lista de Checagem do DEA Pronto para Uso
Lista de Checagem Diria/Semanal
Data ________________ Perodo de Cobertura _________ at ___________
Nome/Identicao da Organizao _______________________________________________
Fabricante/Modelo N
o
______________________________________
Nmero de Srie ____________
No incio de cada turno ou em um momento determinado, inspecione o dispositivo usando esta lista de checagem.
Anote quaisquer inconsistncias, problemas e aes corretivas que sejam realizadas. Caso o dispositivo no esteja
pronto para uso ou esteja fora de servio, escreva FDS na linha dia do ms e anote os problemas no local especi-
cado para escrever a ao corretiva.
1. Unidade de desbrilador
a. Limpo, sem respingos, desobstrudo
b. Estojo intacto
2. Cabos de desbrilao e conectores
a. Inspecione para verifcar a presena de rachaduras, fos partidos ou
danos
b. Os conectores se adaptam com segurana
3. Suprimentos disponveis
a. Dois conjuntos de ps descartveis de desfbrilador dentro do prazo
de validade e em embalagens seladas
b. Equipamento de proteo individual luvas, dispositivo de barreira
(ou equivalente)
c. Lmina de barbear e tesouras
d. Toalha de mo
e. Dispositivo sobressalente de documentao de eventos*
f. Fita de ritmo*
g. Eletrodos para monitorizao do ECG*
h. Mdulo/chave SAV (ou equivalente)*
4. Fornecimento de energia eltrica
a. Verifque se a(s) bateria(s) totalmente carregada(s) esto em posio
b. Verifque se h baterias carregadas sobressalentes disponveis*
c. Troque as baterias conforme as especifcaes do fabricante*
d. Verifcar se a eletricidade tipo corrente alternada (AC) est ligada*
5. Indicadores e tela mostradora
a. Mostrador LIGADO e autoteste OK*
b. Mostrador do monitor ECG funcionando*
c. Ausncia de mensagem de erro/indicao de erro ou de
necessidade de reparao*
d. Tempo correto no mostrador/dispositivo; sincronizado com centro
mdico regulador
6. Fita de ritmo e dispositivo de documentao do evento
a. O dispositivo de documentao do evento em posio e
funcionando*
b. Fita de ritmo adequada para o ECG*
c. Gravador de ECG funcionando*
7. Ciclo de carga/apresentao para desbrilao
a. Teste segundo o procedimento recomendado pelo fabricante
b. Identifca um ritmo chocvel*
c. Carrega a nveis adequados de energia*
d. Descarga aceitvel detectada*
8. O DEA retornou pronto para uso no paciente
* Aplicvel somente se o dispositivo tiver essa capacidade ou caracterstica ou se requisitado pelas
autoridades mdicas.
Registro da
Ao Corretiva
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Dia do Ms/
Assinatura/Unidade N
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________
6. __________________
7. __________________
8. __________________
9. __________________
10. __________________
11. __________________
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25. __________________
26. __________________
27. __________________
28. __________________
29. __________________
30. __________________
31. __________________
Exemplo de registro: 5.
John Jones (assinatura)
/ Dispositivo 2 checado
dispositivo 2 vericado
no dia 5 desse ms e
encontra-se pronto para
uso
Vias de Acesso para Medicaes
Prioridades
Corretas
Historicamente em SAVC, os medicamentos eram administrados por via
intravenosa (IV) ou endotraqueal. Mas novas opinies cientfcas e de con-
senso tm dados novas prioridades para ambas as vias de acesso e para a
administrao de medicamentos. Lembre-se, nenhum medicamento adminis-
trado durante a parada cardaca demonstrou melhorar a sobrevivncia alta
hospitalar ou melhorar a funo neurolgica aps uma parada cardaca.
A RCP de alta qualidade e a desfbrilao precoce so as principais priori-
dades durante a parada cardaca.
A administrao de medicamentos de importncia secundria.
A colocao de uma via area avanada para a administrao de medica-
mentos ou para a realizao de ventilao de importncia secundria, a
menos que a ventilao com bolsa-valva-mscara no seja efcaz. A ab-
soro dos medicamentos administrados por via endotraqueal imprevis-
vel e a dosagem ideal ainda desconhecida. Por isso, a via IO prefervel,
quando o acesso IV no estiver disponvel.
Via
Intravenosa
O acesso perifrico AV prefervel para a administrao de medicamentos e
fuidos. Um cateter de acesso central no necessrio durante a maioria das
tentativas de ressuscitao. Tentar inserir um cateter central pode interrom-
per a RCP. Alm disso, a RCP pode causar complicaes durante a insero
do cateter central, como lacerao vascular, hematomas e sangramento. A
insero de um cateter central em uma rea no compressvel de uma veia
uma contra-indicao relativa para a terapia fbrinoltica (isto , para o pa-
ciente com um IAMEST e parada cardaca sbita).
No deve haver necessidade de interromper a RCP para estabelecer um
acesso perifrico. Qualquer medicamento precisa tipicamente de 1 a 2
minutos para alcanar a circulao central, quando administrado pela via IV
perifrica. Tenha isso em mente durante a RCP. Os medicamentos que voc
administra com base na anlise do ritmo no tero efeito at serem infundi-
dos no paciente e terem circulado pela corrente sangnea gerada durante a
RCP.
Caso voc opte pela via venosa perifrica, administre o medicamento em in-
jeo em bolo e prossiga com 20 ml de bolo de fuido IV. Eleve a extremidade
por 10 a 20 segundos para facilitar sua distribuio para a circulao central.
Via
Intra-ssea
Use a via IO para aplicar medicamentos e fuidos durante a tentativa de
ressuscitao, caso a via IV no esteja disponvel. O acesso IO seguro e
efcaz para a ressuscitao com fuidos, para a aplicao de medicamentos
e para coleta de sangue para avaliao laboratorial. O acesso IO pode ser
estabelecido em vtimas de qualquer faixa etria.
Parte 1Introduo
Qualquer medicamento ou fuido que possa ser administrado por via IV, tam-
bm pode ser administrado por via IO. A via IO prefervel endotraqueal.
A canulao IO fornece acesso para um plexo venoso no colapsvel na
medula ssea. Esta rede vascular fornece uma via rpida, segura e con-
fvel para a administrao de medicamentos cristalides, colides e sangue
durante a tentativa de ressuscitao. Freqentemente, possvel alcanar
o acesso IO em 30 a 60 segundos. A tcnica usa uma agulha rgida, preferi-
velmente uma agulha para medula ssea ou para IO, desenhada especifca-
mente para este fm. prefervel usar uma agulha IO com estilete que sem
estilete, pois esse dispositivo evita a obstruo da agulha com osso cortical
durante a insero. As agulhas modelo buttery e as agulhas hipodrmicas
convencionais tambm podem ser utilizadas.
Via
Endotraqueal
As vias de administrao IV e IO so preferveis via endotraqueal durante a
RCP. Ao considerar o uso da via endotraqueal durante a RCP, tenha em men-
te os seguintes conceitos:
A dose ideal da maioria dos medicamentos administrados por via endotra-
queal desconhecida
A dose tpica dos medicamentos administrados por via endotraqueal 2 a
2 vezes a dose administrada por via IV.
Para administrar medicamentos pela via endotraqueal, dilua a dose em 5 a
10 ml de gua ou de soluo salina normal e injete o medicamento direta-
mente no tubo endotraqueal. Prossiga com vrias ventilaes com presso
positiva.
Voc pode administrar os seguintes medicamentos pela via endotraqueal
durante a parada cardaca: atropina, vasopressina, epinefrina e lidocana.
A regra mnemnica NAVEL freqentemente usada para lembrar quais
os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal. Os
medicamentos para parada cardaca que podem ser administrados so:
atropina (A), epinefrina (E), vasopressina (V) e lidocana (L). O N signifca
naloxona, que freqentemente usada para depresso respiratria devida
a opiides. Note que a absoro dos medicamentos e o efeito farmacol-
gico so muito menos previsveis quando administrados por via endotra-
queal que quando pelas vias IV/IO.
Uso de Veias
Perifricas
para Acesso IV
Os stios mais comuns para o acesso IV so as mos e os braos. Os stios
preferidos so o dorso das mos, os punhos e a fossa antecubital. De ma-
neira ideal, somente as veias antecubitais devem ser usadas para a adminis-
trao de medicamentos durante a RCP.
Anatomia: Extremidades Superiores (Figura 27)
Iniciando na face radial do punho, uma veia calibrosa, a veia radial superfcial,
corre lateralmente em direo fossa antecubital e une-se veia ceflica
mediana para formar a veia ceflica. As veias superfciais na face ulnar do
antebrao correm em direo ao cotovelo e unem-se veia baslica media-
na para formar a veia baslica. A veia ceflica do antebrao se bifurca em Y
na fossa antecubital, tornando-se a veia ceflica mediana (lateralmente) e a
baslica mediana (medialmente).
A veia baslica passa em direo superior face interna do brao, onde
se une veia braquial para tornar-se a veia axilar. A veia ceflica continua
lateralmente, em direo superior no brao, cruzando anteriormente e com
um trajeto profundo entre os msculos peitoral maior e deltide. Aps uma
angulao aguda, ela une-se veia axilar em ngulo de 90. Esta angulao
aguda torna a veia ceflica inadequada para a insero de cateteres arteriais
pulmonares venosos centrais.
Tcnica: Venopuntura Antecubital
As veias superfciais mais calibrosas do brao esto situadas na fossa ante-
cubital. Selecione estas veias para o acesso inicial, caso o paciente esteja em
colapso circulatrio ou em parada cardaca (Figura 27). Selecione um ponto
entre as junes das 2 veias antecubitais. A veia mais estvel nesse ponto
e a venopuntura mais freqentemente bem sucedida.
Kits especiais permitem o acesso venoso central mais simples, razo pela
qual os profssionais de sade atualmente quase nunca usam veias perifri-
cas do membro inferior para acesso vascular.
Parte 2 Acesso Intravenoso
Figura 27. Venopuntura antecubital. A, Perspectiva do local distncia. B, Vista em aproxi-
mao da rea antecubital: anatomia das veias da extremidade superior.
B
A
Axilar
Ceflica
Mediana
Ceflica
Baslica
Mediana
Princpios
Gerais do
Acesso IV
Depois de obter um acesso vascular, siga esses princpios importantes para a
administrao da terapia IV:
Se o paciente tornar-se estvel aps a parada cardaca, remova a cnula
inserida emergencialmente e substitua-a por uma nova cnula sob con-
dies estreis. Quando um acesso vascular de emergncia estabelecido
fora do ambiente hospitalar, geralmente no h uma observao rigorosa
das tcnicas de assepsia na maioria das venopunturas de emergncia,
pois a velocidade essencial e a equipe e os medicamentos so limitados.
As solues IV so geralmente embaladas em frascos plsticos inque-
brveis ou em sacos plsticos. Esprema os sacos plsticos antes de usar,
para detectar punturas que possam levar contaminao do contedo.
Evite adicionar medicamentos que possam ser absorvidos pelo saco
plstico ou pelo tubo (p. ex., nitroglicerina IV). Se voc precisar administrar
esses medicamentos sem sistemas de infuso especiais, permita a ab-
soro do medicamento quando voc titular at a taxa de administrao
de medicamentos.
De maneira ideal, regule a taxa de infuso para pelo menos 10 ml/h, para
manter patente o acesso IV.
Sistemas de cateter com travamento para soluo salina so especial-
mente teis para pacientes que tm circulao espontnea e precisam de
injees de medicamentos, mas no da infuso de volume IV.
Os sistemas mais atuais usam stios de injeo sem agulha. Esses sis-
temas permitem que as infuses de medicamentos e de soluo salina
sejam feitas sem o uso de agulhas e sem os riscos associados s punturas
das mesmas.
Evite deixar o brao com o acesso IV pendendo da maca. Coloque o brao
da vtima no nvel do corao ou levemente acima dele para facilitar a ad-
ministrao de fuidos e de medicao para a circulao central.
Durante a parada cardaca, aps a administrao perifrica de todos os
medicamentos, administre um bolo de pelo menos 20 ml de soluo em
infuso IV. Esta infuso facilitar a distribuio do medicamento para a cir-
culao central. Eleve a extremidade da vtima por 10 a 20 segundos para
facilitar a administrao do medicamento para a circulao central.
Conhea as complicaes comuns de todas as tcnicas IV. As compli-
caes locais incluem a formao de hematomas, celulite, trombose e
febite. As complicaes sistmicas incluem a sepse, a tromboembolia
pulmonar, a embolia area e a embolia por fragmentos do cateter.
Introduo Quando o acesso venoso no pode ser alcanado rapidamente, o acesso
intra-sseo (IO) pode servir como uma via rpida, segura e confvel para a
administrao de medicamentos cristalides, colides e sangue. A canulao
IO fornece acesso para um plexo venoso no colapsvel na medula ssea e
pode freqentemente ser alcanado em 30 a 60 segundos. Esta tcnica de
acesso vascular adequada para pessoas de todas as faixas etrias, desde
neonatos pr-termo at adultos.
Agulhas A tcnica utiliza uma agulha rgida, de preferncia uma agulha para medula
ssea do tipo Jamshidi ou uma agulha IO, desenhada especifcamente para
esse fm. Uma agulha IO com estilete prefervel a uma agulha sem estilete,
pois o estilete pode evitar a obstruo da agulha com osso cortical durante a
insero. Os kits com agulhas desenhadas especialmente para esse fm esto
disponveis comercialmente.
No passado, a maior densidade ssea nas crianas mais velhas e nos adultos di-
fcultava a penetrao de agulhas IO menos calibrosas no osso sem que curvas-
sem. Com o desenvolvimento de sistemas de cnula IO para adultos, o acesso
IO agora mais simples de se obter em crianas mais velhas e em adultos.
Stios Muitos stios so adequados para a infuso IO. Para crianas pequenas, a
poro proximal da tbia, imediatamente abaixo da placa de crescimento, a
difse, o stio mais comumente utilizado. Em crianas mais velhas e adul-
tos, os stios de insero IO bem sucedidos incluem o osso esterno, a poro
distal da tbia imediatamente acima do malolo medial, os malolos lateral e
medial, a poro distal do rdio e a distal da ulna, a poro distal do fmur e
a espinha ilaca anterior superior.
Indicaes e
Administrao
Os medicamentos para ressuscitao, os fuidos e os produtos derivados
do sangue podem ser administrados com segurana por via IO. As infuses
contnuas de catecolaminas tambm podem ser fornecidas por essa via.
O incio da ao e os nveis dos medicamentos aps a infuso IO durante a
RCP so comparveis aos obtidos para as vias de administrao vasculares,
incluindo o acesso venoso central. Ao fornecer medicamentos e fuidos pela
via IO, lembre-se do seguinte:
Faa uma infuso de toda a medicao com 5 a 10 ml de soluo salina
normal para facilitar a aplicao para a circulao central.
Administre os medicamentos e solues viscosos e os fuidos para um
rpido restabelecimento do volume sob presso, usando uma bomba de
infuso, uma bolsa de presso, ou uma presso manual forada para supe-
rar a resistncia das veias emissrias.
Alguns profssionais expressaram preocupao de que a infuso de sangue
sob alta presso possa induzir a hemlise. Mas, estudos em animais experi-
mentais no conseguiram documentar esse problema.
Parte 3 Acesso Intra-sseo
Complicaes As complicaes da infuso IO incluem a fratura da tbia, a sndrome do com-
partimento da extremidade inferior e um extravasamento extremo de medi-
caes e a osteomielite. Mas < 1% dos pacientes tiveram complicaes aps
a infuso IO. Uma tcnica cuidadosa ajuda a evitar essas complicaes.
Contra-
Indicaes
As contra-indicaes absolutas para o acesso IO so as seguintes:
Fraturas e leses por esmagamento, prximas ao stio de acesso
Condies nas quais o osso esteja frgil, tais como a osteognese imper-
feita
Tentativas prvias de estabelecer um acesso no mesmo osso
Evite a canulao IO, se houver infeco nos tecidos suprajacentes
Equipamento
Necessrio
Os seguintes equipamentos so necessrios para estabelecer o acesso IO:
Luvas
Desinfetante para pele
Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha para medula ssea
Fita adesiva
Seringa
Fluido cristalide isotnico e tubo intravenoso
Procedimento Os passos para estabelecer o acesso IO usando a tuberosidade tibial como
um stio de acesso para exemplifcao so:
Passo Ao
1 Sempre use as precaues universais, ao tentar um acesso vascular. Desinfete a pele suprajacente e
as reas circundantes com um agente desinfetante adequado.
Identifque a tuberosidade da tbia imediatamente abaixo da articulao do joelho. O stio de insero
a parte plana da tbia, 1 ou 2 dedos de largura abaixo e medialmente essa proeminncia ssea. A
fgura 28 mostra os stios para o acesso IO.
2 O estilete deve permanecer em posio durante a insero para impedir que a agulha fque obstruda
com osso ou tecido.
Estabilize a perna, para facilitar a insero da agulha. No coloque sua mo atrs da perna.
3 Insira a agulha de forma que ela fque perpendicular tbia (quando colocar uma agulha IO em outras
localizaes, introduza-a ligeiramente afastada do espao articular mais prximo para reduzir o risco
de leso das epfses ou da articulao, mas mantenha a agulha o mais perpendicular ao osso possvel
para evitar que curve.)
GIRE NO PRESSIONE A AGULHA.
Faa um movimento giratrio, com presso suave, mas frme. Algumas agulhas IO tm rosca. Estas
roscas devem ser giradas em sentido horrio e parafusadas no osso.
4 Continue a inserir a agulha atravs do osso cortical, at a liberao sbita da resistncia. (Esta liberao
ocorre medida que a agulha penetra no espao medular.) Se a agulha for colocada corretamente, ela
fcar em posio com facilidade, sem necessidade de suporte.
5 Remova o estilete e fxe uma seringa.
A aspirao do contedo da medula ssea e de sangue no canho da agulha confrma o posiciona-
mento adequado. Voc pode mandar este sangue para uma avaliao laboratorial. (Nota: O sangue ou
a medula ssea podem no ser aspirados em todos os casos.)
Infunda um pequeno volume de soluo salina e observe se h inchao no stio de insero. Tambm
cheque a extremidade atrs do stio de insero no caso da agulha ter penetrado no osso cortical
posterior. Com a injeo de soluo salina da seringa, o fuido deve infundir-se com facilidade, sem
evidncias de inchao no stio de aplicao.
Caso a injeo de teste no seja bem sucedida (ou seja, se voc observar infltrao/inchao sobre
ou prximo ao stio de insero), remova a agulha e tente o procedimento em outro osso. Se a cortical
ssea for penetrada, uma outra agulha colocada na mesma extremidade permitir que os fuidos ou
medicamentos escapem do orifcio original e infltrem-se nos tecidos moles, talvez causando leses.
Figura 28. A, Localizao para a insero IO na poro distal da tbia e no fmur. B, Localizao para
insero IO na crista ilaca. C, Localizao para insero IO na poro distal da tbia.
A
Superfcie plana
medial anterior da
tbia
Fmur
Malolo
medial
B C
Espinha
ilaca anterior
superior
Crista ilaca
Espinha ilaca
posterior
superior
Face distal da
tbia
6 H vrios mtodos para estabilizar a agulha. Ponha uma fta adesiva sobre a aleta da agulha, para dar
suporte. Coloque compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional.
7 Quando conectar um tubo IV, fxe-o pele da vtima com fta adesiva para evitar o deslocamento da
agulha ao pressionar o tubo.
8 A reposio de volume nas tentativas de ressuscitao pode ser feita por um dispositivo fxado na exten-
so do tubo ou por infuso de presso sobre o fuido. Quando utilizar uma bolsa de fuido pressurizado,
tenha cuidado para evitar a embolia com ar.
Outros mtodos de administrao so:
Use uma injeo em bolo atravs de uma porta para medicao no tubo IV (dispositivo trifsico no
necessrio).
Fixe uma trava de soluo salina na cnula IO e depois fornea bolos atravs dessa trava.
9 Qualquer medicao que possa ser administrada por via IV pode ser administrada pela via IO, incluindo a
infuso de medicamentos vasoativos (p. ex., infuso de epinefrina).
Todas as medicaes devem ser seguidas de uma infuso de soluo salina.
Seguimento importante fazer um seguimento aps o estabelecimento de um acesso IO.
Siga as seguintes regras:
Cheque o stio freqentemente para ver se h sinais de inchao.
Cheque o stio freqentemente para ver se a agulha se deslocou. A apli-
cao de fuidos ou medicamentos atravs de uma agulha deslocada pode
causar complicaes graves (p. ex., necrose tecidual ou sndrome compar-
timental).
Substitua o acesso IO por um acesso vascular, to logo seja razovel. As
agulhas IO devem ser usadas por curtos perodos de tempo, geralmente
< 24 horas. A substituio por um acesso vascular de longo prazo geral-
mente feita na unidade de terapia intensiva.
Sndromes Coronarianas Agudas
Infarto
Ventricular
Direito
Os pacientes com infarto ventricular direito (VD) ou inferior freqentemente
apresentam excesso de tono parassimptico. Uma descarga parassimptica
inadequada pode causar bradicardia sintomtica e hipotenso. Se houver
hipotenso, geralmente ser devida a uma combinao de hipovolemia (re-
duo da presso de enchimento do ventrculo esquerdo [VE]) e bradicardia.
Faa uma infuso cuidadosa de fuido com soluo salina normal (250 a
500 ml com base na avaliao clnica). Repita a administrao de fuidos
(tipicamente at 1 a 2 litros), caso exista melhora e no surjam sintomas
ou sinais de insufcincia cardaca ou de sobrecarga de volume. Reavalie o
paciente antes de cada administrao de fuidos. Para pacientes com infar-
to VD e hipotenso, a administrao de volume pode salvar vidas.
Quando h hipotenso, uma freqncia cardaca lenta inadequada. A fre-
qncia cardaca deve ser mais rpida na presena de presso arterial baixa.
Uma administrao de fuido em bolo aumenta a presso de enchimento do
VD - aumentando a fora de contrao do VD (mecanismo Starling) - o fuxo
de sangue para os pulmes e, por fm, a presso de enchimento do VE e o
dbito cardaco.
Bloqueio
AV com IAM
Inferior
O infarto agudo da parede inferior do miocrdio (geralmente um evento da ar-
tria coronria direita) pode resultar em um bloqueio AV sintomtico de segun-
do ou terceiro graus, com um ritmo de escape de complexo estreito, juncional.
Contudo, se o paciente permanecer assintomtico e hemodinamicamente
estvel, a colocao de marca-passo transcutneo (TCP) e transvenoso no
est indicada. Monitorize o ritmo do paciente e prepare para a colocao de
um marca-passo transcutneo se houver desenvolvimento de um bloqueio de
alto grau e se o paciente tornar-se sintomtico ou instvel antes da avaliao
por um especialista em cardiologia.
O bloqueio cardaco freqentemente se desenvolve por excesso de tono
vagal e isquemia do n atrioventricular. O paciente pode permanecer es-
tvel se as clulas do marca-passo juncional puderem funcionar e man-
ter uma freqncia ventricular adequada. Esse ritmo geralmente tem um
complexo QRS estreito e uma freqncia ventricular de 40 a 60 por minuto.
A menos que uma grande extenso do miocrdio esteja disfuncional ou
existam condies comrbidas, o paciente freqentemente estar estvel.
Se a bradicardia for sintomtica, siga o Algoritmo de Bradicardia.
Prepare para a colocao de um marca-passo transcutneo (MPTC).
Parte 1 Localizao do Infarto IAMEST
e Bloqueio Cardaco
Use atropina para aumentar a freqncia cardaca e a presso arterial, se
o paciente tornar-se sintomtico. A dose inicial de atropina recomendada
de 0,5 mg IV. Evite excesso de atropina. Use somente a dose necess-
ria para estabilizar o paciente. O excesso de atropina pode aumentar a
isquemia, por aumento da freqncia cardaca e da contratilidade fatores
determinantes importantes do consumo de oxignio pelo miocrdio.
Caso no haja resposta atropina e ao TCP, siga o Algoritmo de Bradicar-
dia e considere infuso de epinefrina (2 a 10 g/min) ou dopamina (2 a 10
g/kg por minuto).
Os defeitos de conduo so freqentemente transitrios. Contudo, voc
deve manter o MPTC em compasso de espera para esses pacientes.
A avaliao do bloqueio AV em pacientes com IAM pode ser difcil. Solicite
imediatamente a avaliao e recomendaes de um especialista (p. ex.,
realizao de marca-passo transcutneo temporrio).
Parte 2 Lista de Checagem para Fibrinolticos
Figura 29. Lista de Checagem para Fibrinolticos
LISTA DE CHECAGEM DE DOR TORCICA PARA FIBRINOLTICOS EM PACIENTES COM IAMEST
Passo Um: O paciente sentiu desconforto torcico por mais de 15 minutos e menos de 12 horas?
SIM
SIM
NO
Passo Dois:
O ECG mostra IAMEST ou BRE novo ou presumivelmente novo?
NO
H contra-indicaes para brinlise?
Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, a brinlise PODE estar contra-indicada.
PARE
PA sistlica maior que 180 mmHg
PA diastlica maior que 110 mmHg
Diferena da PA sistlica no brao direito x esquerdo maior que 15 mmHg
Histria de doena estrutural do sistema nervoso central
Trauma fechado signicativo da cabea/face nos 3 meses anteriores
Trauma maior recente (nas ltimas 6 semanas), cirurgia (inclusive cirurgia ocular com laser), sangramento GI/GU
Problema de sangramento ou coagulao ou fazendo uso de anticoagulantes
RCP por mais de 10 minutos
Est grvida
Doena sistmica grave (p. ex., cncer em estgio avanado/terminal, doena heptica ou renal grave)
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
O paciente de alto risco?
Caso QUALQUER alternativa a seguir seja SIM, CONSIDERE a possibilidade de transferncia para uma unidade com ICP Passo Trs:
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
Freqncia cardaca maior ou igual a 100 bpm E PA sistlica menor que 100 mmHg
Edema pulmonar (estertores)
Sinais de choque (pele fria e mida)
Contra-indicaes para terapia brinoltica
Acidente Vascular Cerebral
Lista de Checagem de Fibrinolticos para AVC
Tabela 3. Lista de Checagem de Fibrinolticos para Pacientes com AVC Isqumico Agudo
Todos os quadros devem ser preenchidos antes do tPA poder ser administrado.
Nota: A lista de checagem abaixo inclui as indicaes e contra-indicaes aprovadas pela FDA para administrao de tPA para AVC
isqumico agudo. Um mdico com experincia em cuidados para o AVC agudo pode modicar esta lista.
Critrios de Incluso (todos os quadros marcados Sim nesta seo devem estar marcados):
Sim
Idade igual ou superior a 18 anos?
Diagnstico clnico de AVC isqumico com um decit neurolgico mensurvel?
Tempo de incio dos sintomas (a ltima vez em que o paciente foi visto normal) bem estabelecido como sendo < 180 minutos (3 horas) antes do incio
do tratamento?
Critrios de Excluso (todos os quadros No na seo Contra-Indicaes devem estar marcados):
Contra-indicaes:
No
Evidncias de hemorragia intracraniana na TC cerebral no contrastada, pr-tratamento?
Apresentao clnica sugestiva de hemorragia subaracnidea, mesmo com TC normal?
A TC demonstra infarto multilobar (hipodensidade maior que um tero do hemisfrio cerebral)?
Histria de hemorragia intracraniana?
Hipertenso no controlada: No momento em que o tratamento deveria iniciar, a presso sistlica permanece > 185 mmHg ou a presso diastlica
permanece > 110 mmHg, apesar de repetidas mensuraes?
Aneurisma, neoplasia ou malformao arteriovenosa conhecida?
Convulso testemunhada no incio do AVC?
Sangramento interno ativo ou trauma agudo (fratura)?
Ditese hemorrgica aguda incluindo, mas no se limitando a
Contagem de plaquetas < 100.000/mm
3
?
Heparina nas ltimas 48 horas, resultando em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior que o limite superior da normalidade para
o exame laboratorial?
Uso atual de anticoagulantes (p. ex., varfarina sdica) que tenha produzido uma elevao do ndice de normalizao internacional (INR) > 1,7 ou um
tempo de protrombina (TP) > 15 segundos?*
Foi submetido a cirurgia intracraniana ou intramedular, sofreu traumatismo craniano grave ou AVC nos ltimos 3 meses?
Puno arterial em local no compressvel, nos ltimos 7 dias?
Contra-indicaes Relativas/Precaues:
Experincias recentes sugerem que, sob algumas circunstncias com a considerao cuidadosa e a ponderao da relao risco-benefcio os
pacientes podem receber terapia brinoltica, apesar de uma ou mais contra-indicaes relativas. Considere cuidadosamente os prs e os contras da
administrao de tPA, se houver quaisquer dessas contra-indicaes relativas:
Somente sintomas de AVC menores ou melhorando rapidamente (melhorando espontaneamente)
Nos primeiros 14 dias de cirurgia maior ou trauma grave
Hemorragia do trato urinrio ou gastrintestinal recente (nos ltimos 21 dias)
Infarto agudo de miocrdio recente (nos ltimos 3 meses)
Pericardite ps-infarto do miocrdio
Nvel glicmico anormal (< 50 ou > 400 mg/dl [< 2,8 ou >22,2 mmol/l])
* Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com tPA pode ser iniciado antes da disponibilidade dos resultados de exames de coagulao,
mas deve ser suspenso se o INR for > 1,7 ou o tempo de tromboplastina parcial for elevado para os padres laboratoriais locais.
Equipes de Emergncia Mdica
(ou de Resposta Rpida)
para Evitar a Parada Cardaca
no Hospital
Introduo A mortalidade por parada cardaca no hospital permanece alta. O ndice
mdio de sobrevivncia de aproximadamente 17%, apesar dos avanos
signifcativos nos procedimentos teraputicos. Os ndices de sobrevivncia
so especialmente baixos para a parada associada a ritmos que no a fbri-
lao ventricular (FV)/taquicardia ventricular (TV). Os ritmos no FV/TV esto
presentes em mais de 75% das paradas ocorridas em ambiente hospitalar.
Muitas paradas que ocorrem no hospital so precedidas de alteraes fsio-
lgicas facilmente reconhecveis, muitas das quais evidenciadas pela mo-
nitorizao rotineira dos sinais vitais. Em estudos recentes, quase 80% dos
pacientes hospitalizados com parada cardiorrespiratria tinham sinais vitais
anormais documentados por at 8 horas antes da parada real. Esses acha-
dos sugerem que exista um perodo de aumento da instabilidade antes da
ocorrncia de uma parada.
Da baixa porcentagem de pacientes com parada cardaca hospitalar que ex-
perimentam o retorno da circulao espontnea e so admitidos na unidade
de terapia intensiva, 80% acabam morrendo antes da alta. Em comparao,
somente 44% dos pacientes sem parada, transferidos do pronto socorro
para a unidade de tratamento intensivo em condies de emergncia (isto ,
antes que ocorra uma parada) morrem antes da alta hospitalar.
Equipes
de Parada
Cardaca
(Hospitalar)
As equipes de parada cardaca provavelmente no evitaro as paradas, pois,
geralmente, so chamadas somente aps a parada ter ocorrido, em cuja
circunstncia o ndice de mortalidade superior a 80%.
A abordagem para a parada cardaca hospitalar variou muito nos ltimos
anos. Atualmente, a segurana do paciente e a preveno da parada o
novo enfoque. A melhor maneira de melhorar as chances de sobrevivncia
do paciente que sofre uma parada cardiorrespiratria evitar sua ocorrncia.
Por isso, o reconhecimento da deteriorao clnica e a interveno imediata
para evitar a parada so aspectos enfocados e enfatizados atualmente. A
avaliao rpida e a interveno imediata para diversas condies fsiolgi-
cas anormais podem reduzir o nmero de paradas que ocorrem em ambiente
hospitalar. A maioria das paradas cardiorrespiratrias em ambiente hospitalar
deve ser classifcada como falha em socorrer, ao invs de ser uma ocorrn-
cia isolada, inesperada e aleatria. Esta nova maneira de pensar requer uma
mudana cultural signifcativa nas instituies hospitalares. Aes e inter-
venes precisam ser pr-ativas, com o objetivo de melhorar os ndices de
morbidade e mortalidade, ao invs de reagir a um evento catastrfco.
Sistemas de
Resposta
Rpida
Equipe de
Resposta
Rpida
Equipe de
Emergncias
Mdicas
Nas ltimas dcadas, hospitais em vrios pases tm desenvolvido sistemas
para identifcar e tratar precocemente a deteriorao clnica dos pacientes. O
objetivo desses sistemas de resposta rpida melhorar a evoluo do pa-
ciente, trazendo especialistas em cuidados crticos para o atendimento dos
pacientes em enfermaria. Existem vrios nomes para esses sistemas, como
equipe de emergncia mdica, equipe de resposta rpida e equipe de ava-
liao rpida.
Estes so os componentes bsicos comuns para todos os sistemas de res-
posta rpida. O sucesso depende de muitos fatores. Inicialmente, o sucesso
depende do acionamento de uma equipe de emergncia mdica por uma
enfermeira do pronto socorro ou por uma enfermeira ou mdico da enferma-
ria, utilizando critrios fsiolgicos especfcos para decidir quando acionar a
equipe. A lista abaixo d exemplos desses critrios de acionamento para
pacientes adultos:
Via area ameaada
Freqncia respiratria < 6 ou > 30 respiraes por minuto
Freqncia cardaca < 40 por minuto ou > 140 por minuto
Presso arterial sistlica < 90 mmHg
Hipertenso sintomtica
Reduo sbita no nvel de conscincia
Agitao inexplicada
Convulso
Queda signifcativa no dbito urinrio
Enfermeira ou profssional de sade preocupado com o paciente
Critrios subjetivos tambm podem ser utilizados
O sistema criticamente dependente da enfermeira primria identifcar e agir
com base em critrios especfcos para imediatamente acionar a equipe de
emergncia mdica para o leito do paciente. A equipe de emergncia mdica
consiste tipicamente de profssionais de sade com experincia em cuidados
de emergncia e cuidados crticos, alm de habilidades para dar suporte ime-
diato s intervenes em situaes de cuidados crticos. A equipe de emer-
gncia mdica responsvel por realizar uma avaliao rpida do paciente e
iniciar o tratamento adequado para reverter a deteriorao fsiolgica e evitar
uma evoluo inadequada.
Estudos
Publicados
A maioria dos estudos publicados antes e depois das equipes de emer-
gncia mdica ou dos sistemas de resposta rpida demonstra uma queda de
17% a 65% na freqncia cardaca aps a interveno. Os outros benefcios
documentados para esse sistema so: reduo nas transferncias de emer-
gncias no planejadas para a unidade de terapia intensiva (UTI), reduo do
tempo de permanncia na UTI e do ndice de hospitalizao total, redues
nos ndices de morbidade e mortalidade ps-operatria e melhora nos ndi-
ces de sobrevivncia a uma parada cardaca.
O ensaio MERIT, publicado recentemente, o nico ensaio randomizado e
controlado que comparou hospitais com e sem equipes de emergncia m-
dica. O estudo no demonstrou uma diferena direta da evoluo composta
(parada cardaca, morte inesperada, admisso no planejada UTI) entre
12 hospitais equipes de emergncia mdica e 11 hospitais sem equipes de
emergncia mdica. Pesquisas adicionais so necessrias para avaliar os de-
talhes clnicos da implementao e efccia potencial das equipes de emer-
gncia mdica na preveno da parada cardaca ou na melhora de outros
parmetros de evoluo importantes para o paciente.
Implementao
de Um Sistema
de Resposta
Rpida
Implementar qualquer tipo de sistema de resposta rpida exige uma modif-
cao cultural signifcativa na maioria dos hospitais. Aqueles que planejam
e gerenciam o sistema devem prestar ateno especial aos aspectos que
poderiam impedir que o sistema fosse usado de maneira efcaz. Exemplos
desses aspectos preocupantes so: recursos insufcientes, orientao inade-
quada, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle do tratamento
do paciente e resistncia pelos membros da equipe.
A implementao de um sistema de resposta rpida ou de uma uma equipe
de emergncia mdica requer uma orientao contnua, com coleta criteriosa
dos dados, reviso e reavaliao. O desenvolvimento e a manuteno des-
ses programas requerem um comprometimento fnanceiro e cultural a longo
prazo por parte da administrao do hospital, que deve entender que os
benefcios potenciais do sistema (reduo do uso de recursos e melhora dos
ndices de sobrevivncia) podem ter desdobramentos fnanceiros positivos
independentes. Os administradores hospitalares e os profssionais de sade
precisam reorientar sua abordagem para os eventos mdicos de emergncia
e devem desenvolver uma cultura de segurana do paciente, com o objetivo
primrio de reduzir a morbidade e a mortalidade.
Abrangncia Humana, tica
e Legal do ACE e SAVC
Qual o ndice
de Sucesso
da RCP, da
Desbrilao
e do SAVC?
Muitos especialistas em sade pblica consideram que o treinamento em
RCP seja a iniciativa de sade pblica mais bem sucedida dos tempos
atuais. Milhes de pessoas se prepararam para realizar aes que salvam
vidas de um ser humano. Mas, apesar de nossos melhores esforos, na
maioria dos locais, 50% ou mais das tentativas de ressuscitao fora do
hospital no so bem sucedidas. A RCP realizada em ambiente domstico
ou em pblico resulta em um retorno da circulao espontnea (RCE) isto
, mesmo um retorno temporrio de um ritmo adequado somente cerca de
50% das vezes.
Tragicamente, mesmo quando ocorre o retorno da circulao espontnea,
somente cerca de 50% dos pacientes com parada cardaca com FV admiti-
dos ao pronto-socorro e ao hospital sobrevivem e voltam para casa. Isso sig-
nifca que 3 de cada 4 tentativas de RCP pr-hospitalares sero mal sucedi-
das em termos de sobrevida livre de seqelas neurolgicas alta hospitalar.
Alm disso, existe um ndice de mortalidade > 80% para a parada cardaca
hospitalar. Devemos levar em considerao e planejar as reaes emocionais
dos profssionais de sade e das testemunhas para qualquer tentativa de
ressuscitao. Isso especialmente verdadeiro quando esse esforo parece
ter sido fracassado.
Orgulhe-
se de Suas
Habilidades
Como Um
Prossional
de Sade em
SAVC
Voc deve se orgulhar de estar aprendendo a tornar-se um profssional de
sade de SAVC. Agora voc pode ter certeza de que estar melhor prepa-
rado para fazer a coisa certa, quando suas habilidades profssionais forem
necessrias. claro que essas emergncias podem ter evoluo negativa.
Voc e os outros membros da equipe de emergncia que chegam para ajudar
na tentativa de ressuscitao podem no ser bem sucedidos para restaurar
a vida. Algumas pessoas tm uma parada cardaca, simplesmente porque
chegaram ao fm da vida. Seu sucesso no ser medido pela possibilidade
do paciente com parada cardaca viver ou morrer, mas pelo fato de voc ter
tentado e desempenhado bem suas funes, juntamente com a equipe. A
simples realizao das aes, seus esforos e tentativa de ajuda sero o real
critrio de julgamento de seu sucesso.
Reaes
de Estresse
Aps as
Tentativas de
Ressuscitao
Uma parada cardaca um evento dramtico e emocional, especialmente
se o paciente um amigo ou um ente querido. A emergncia pode envolver
detalhes fsicos desagradveis, como, sangramento, vmitos e higiene ina-
dequada. A emergncia pode produzir reaes emocionais fortes nos mdi-
cos, enfermeiras, circunstantes, socorristas leigos e na equipe do servio de
emergncia. As tentativas mal sucedidas de ressuscitao podem estressar
mais ainda o profssional de sade, resultando em vrias reaes emocionais
e sintomas fsicos que podem perdurar at depois do trmino da situao de
emergncia original.
Parte 1 Questes Ligadas aos Prossionais de Sade e s
Testemunhas
comum que uma pessoa experimente ps-choques emocionais depois
de um evento desagradvel. Essas reaes de estresse geralmente ocorrem
imediatamente depois ou nas primeiras horas aps o evento. Algumas vezes,
a resposta emocional ocorre mais tardiamente. Essas reaes so freqentes
e normais. No existe nada de errado com voc ou com algum que sofra
essas reaes aps a ocorrncia de um evento.
Os psiclogos que trabalham com equipes profssionais de emergncia sa-
bem que os profssionais de sade podem experimentar luto, ansiedade, rai-
va e culpa. As reaes fsicas tpicas incluem difculdade para dormir, fadiga,
irritabilidade, alteraes nos hbitos alimentares e confuso mental. Muitas
pessoas dizem que eram incapazes de parar de pensar no evento. Lembre-se
de que essas reaes so comuns e normais. Elas no signifcam que voc
esteja perturbado ou fraco. Reaes fortes simplesmente indicam que
esse evento em particular teve um impacto signifcativo sobre voc. Com
a compreenso e o apoio dos amigos e dos entes queridos, as reaes de
estresse geralmente passam.
Tcnicas de
Reduo do
Estresse em
Prossionais
de Sade e
Testemunhas
Os psiclogos nos ensinam que uma das maneiras mais bem sucedidas de
reduzir o estresse aps um esforo de resgate simples: falar sobre o as-
sunto. Sente-se com outras pessoas que testemunharam o evento e falem
sobre ele. A equipe do servio de emergncia que responde s chamadas de
emergncia em locais com desfbrilao feita por socorrista leigo encora-
jada a oferecer apoio emocional aos socorristas leigos e aos circunstantes.
Discusses mais formais, chamadas reavaliao dos eventos crticos, de-
vem incluir no somente socorristas leigos, mas tambm os profssionais que
responderam situao de emergncia.
Nessas discusses, voc ser encorajado a descrever o que aconteceu. No
tenha medo de reviver o evento. natural e saudvel falar sobre ele. Des-
creva o que aconteceu, o que passou por sua mente durante os esforos de
resgate, como voc se sentiu naquele momento e como se sente agora. Te-
nha pacincia consigo mesmo. Compreenda que muitas reaes diminuiro
em alguns dias. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com outros
companheiros de trabalho, profssionais de sade, colegas, membros da
equipe do servio de emergncia ou amigos o ajudar a reduzir as reaes
de estresse e a recuperar-se delas.
Outras fontes de apoio psicolgico e emocional so os religiosos, o cape-
lo da polcia, o capelo do corpo de bombeiros e as assistentes sociais do
pronto socorro e do hospital. O instrutor de seu curso pode ser capaz de lhe
dizer quais planos foram estabelecidos para a reavaliao dos eventos crti-
cos em seu ambiente profssional.
Barreiras
Psicolgicas
Ao
Ansiedade de Desempenho
O Curso de SAVC para Profssional de Sade ajuda a prepar-lo para res-
ponder adequadamente a futuras emergncias. Os profssionais de sade
de SAVC tm expresso algumas preocupaes comuns sobre a maneira de
responder a emergncias cardacas sbitas: Vou ser chamado a atuar? Vou
me lembrar dos passos da abordagem de SAVC? Vou me lembrar como
realizar as habilidades de RCP, desfbrilao e intubao e os detalhes sobre
as doses de medicamento e os passos nos algoritmos? Eu realmente vou
saber responder uma emergncia real? Qualquer emergncia que envolva
um paciente com quem voc tenha crescido, seja um amigo ou um familiar,
produzir uma reao emocional forte.
Aspectos Desagradveis da RCP
E o que dizer sobre os aspectos desagradveis ou inconvenientes da rea-
lizao da RCP, tanto dentro quanto fora do hospital? Voc ser realmente
capaz de realizar a ventilao de resgate bocaaboca em um estranho? O
que vai acontecer se o paciente estiver com hemorragia por causa de feri-
mentos na face? Essa manobra no um risco de doena para um profs-
sional de sade sem o dispositivo de barreira, ao realizar a RCP? A RCP e a
desfbrilao exigem que o profssional de sade remova as roupas do trax
do paciente. Voc no pode fxar as ps adesivas de desfbrilao, a menos
que seja diretamente sobre a pele da vtima. O profssional de sade deve
abrir a blusa ou a camisa do paciente e precisa remover as roupas de baixo
da vtima. A inibio e princpios morais podem fazer com que algumas pes-
soas hesitem antes de removerem as roupas de estranhos, especialmente na
frente de muitas outras pessoas, em um local pblico.
Todos esto familiarizados com o conceito de choques de desfbrilao, con-
forme demonstrado em flmes e em programas de televiso. Todos sabem
que devem esperar pelo salto e pelas contraes musculares, sempre que
um personagem grita afastem-se e aplica um choque. Esses choques pare-
cem ser dolorosos. Voc pode superar sua tendncia natural de no machu-
car os outros, mesmo em uma situao de emergncia, quando suas aes
puderem salvar vidas? Freqentemente, amigos e parentes estaro no local
de uma emergncia. Se voc responder e atuar, essas pessoas o vero com
orgulho, por voc realizar atividades rapidamente, com efcincia e confana.
Essas barreiras psicolgicas podem prejudicar uma resposta de emergncia
rpida, principalmente em ambientes onde esses eventos so raros. No
existem solues fceis para ajudar a superar essas barreiras psicolgicas.
Seu instrutor o ajudar a antecipar muitas das situaes descritas acima. Os
casos prticos incluem atividades de ensaio e simulao. Refita bastante
sobre como voc responderia quando se vir frente a essas situaes. A pr-
tica mental, mesmo quando no acompanhada da prtica real, pode ajudar
a melhorar seu desempenho futuro. Contudo, o melhor preparo a prtica
freqente com manequins, em situaes e simulaes realistas.
Os lderes de todos os cursos que seguem as diretrizes da AHA esto cientes
dos desafos mentais e emocionais oriundos dos esforos de ressuscitao.
Voc ter apoio, caso alguma vez participe de uma tentativa de ressusci-
tao. Voc pode no vir a saber, durante muito tempo, se o paciente sobre-
viveu ou morreu. Caso a pessoa que voc tentou ressuscitar acabar morren-
do, conforme-se com a situao, sabendo que as aes que voc realizou
foram as melhores possveis.
A Coisa Certa
a Fazer
A AHA vem apoiando o treinamento em RCP na comunidade h mais de trs
dcadas. Cidados que respondem a uma emergncia e realizam a RCP tm
salvado milhares de vidas. A AHA acredita que o treinamento na realizao
de RCP e no uso do DEA aumentar substancialmente o nmero de sobrevi-
ventes de parada cardaca.
Qualquer pessoa pode realizar a RCP de emergncia, sem medo de sofrer
aes legais.
As compresses torcicas e a ventilao de resgate exigem um contato fsico
direto entre o profssional de sade e o paciente. mais provvel que essas
duas pessoas no se conheam. Muito freqentemente, o paciente em pa-
rada cardaca pode morrer. Nos Estados Unidos, as pessoas podem acionar
legalmente algum quando acreditam que essa pessoa prejudicou a outra,
mesmo no intencionalmente. Apesar desse aspecto legal, a RCP ainda
amplamente utilizada e tm sido acentuadamente livre de aes legais e
penais. Apesar de alguns advogados terem entrado com aes legais contra
profssionais de sade que realizam RCP, nenhum bom samaritano jamais
foi considerado culpado de prejudicar algum enquanto estava realizando a
RCP.
Todos os 50 estados dos EUA tm leis do Bom Samaritano, que conferem
imunidade a qualquer voluntrio ou socorrista leigo que tente realizar a RCP
em um esforo honesto e de boa f para salvar uma vida. Uma pessoa
considerada bom samaritano se:
Estiver genuinamente tentando ajudar
A ajuda for razovel (voc no pode realizar condutas inadequadas e gros-
seiras, isto , aes que uma pessoa sensata, com o mesmo treinamento
que voc, jamais faria).
O esforo de resgate for voluntrio e no fzer parte dos deveres profssio-
nais do indivduo
A maioria das leis do Bom Samaritano protege pessoas leigas que realizam
RCP, mesmo se elas no tiveram um treinamento formal. O objetivo dessa
proteo encorajar a formao de uma conscincia ampla sobre as tcni-
cas de ressuscitao e remover uma barreira, para envolver mais pessoas. A
menos que se espere que voc realize RCP como parte de suas responsabi-
lidades profssionais, voc no tem obrigao legal de tentar a RCP em um
paciente com parada cardaca. A no realizao de RCP quando no existe
perigo para um profssional de sade com a habilidade necessria no con-
siderada uma violao legal, mas alguns podem consider-la uma violao
tica.
Parte 2 Aspectos Legais e ticos
Princpio da
Inutilidade
Se o objetivo de um tratamento mdico no puder ser alcanado, a terapia
considerada intil. Os principais determinantes da inutilidade mdica so a
durao e a qualidade de vida. Uma interveno que no possa estabelecer
qualquer aumento na durao ou na qualidade de vida considerada intil.
Pacientes ou familiares podem pedir aos mdicos para fornecerem cuida-
dos inadequados. Os mdicos, contudo, no so obrigados a fornecer estes
cuidados, se houver um consenso cientfco e social que determine que o
tratamento no ser efcaz, como RCP em pacientes com sinais de morte
irreversvel. Outros profssionais de sade tampouco so obrigados a realizar
a RCP ou os cuidados de SAVC, se nenhum benefcio for esperado (ou seja,
a RCP no restabeleceria uma circulao efcaz). Alm dessas circunstncias
clnicas e na ausncia de diretivas avanadas (incluindo as ordens de no
tentar a ressuscitao NTR) ou de desejos em vida que afrmem o contr-
rio, os profssionais de sade profssionais de sade devem tentar realizar a
ressuscitao.
Um exame cuidadoso do prognstico do paciente, tanto para a durao
quanto para a qualidade de vida, determinar se a RCP adequada. A RCP
no adequada quando no se espera que ela leve sobrevivncia do pa-
ciente.
Quando a probabilidade de sobrevivncia limtrofe ou quando a probabili-
dade de morbidade e de carga para o paciente relativamente alta, os profs-
sionais de sade devem apoiar os desejos do paciente. Se no souberem os
desejos do paciente, os profssionais de sade podem seguir as preferncias
de algum legalmente autorizado a tomar a deciso no lugar do paciente.
No iniciar a ressuscitao e a suspenso dos esforos do tratamento de
suporte vida durante ou aps a ressuscitao so aspectos eticamente
equivalentes. Quando o prognstico do paciente incerto, considere uma
prova de tratamento, enquanto rene mais informaes para determinar a
probabilidade de sobrevivncia e o curso clnico esperado.
Cessao dos
Esforos de
Ressuscitao
A deciso de cessar os esforos de ressuscitao cabe ao mdico respon-
svel pelo tratamento no hospital. O mdico baseia sua deciso em muitos
fatores, incluindo o tempo at a RCP, o tempo at a desfbrilao, a presena
de co-morbidades, as condies pr-parada e o ritmo ao incio da parada.
Nenhum desses fatores, isolada ou conjuntamente, claramente preditivo da
evoluo. O fator mais importante associado a uma evoluo inadequada em
pacientes com parada cardaca normotrmica a durao dos esforos de
ressuscitao. A chance de alta hospitalar com vida e sem seqelas neurol-
gicas diminui medida que aumenta o tempo at a ressuscitao. O mdico
responsvel pelo tratamento deve interromper a tentativa de ressuscitao se
houver um alto grau de certeza de que o paciente no responde aos esforos
adicionais de SAVC.
Na ausncia de fatores mitigantes (p. ex., toxicidade farmacolgica, hipoter-
mia), os esforos prolongados de ressuscitao tm pouca probabilidade de
sucesso. Se ocorrer o RCE de qualquer durao, contudo, pode ser adequa-
do considerar o prolongamento dos esforos de ressuscitao. importante
considerar as circunstncias de parada cardaca (p. ex., overdose de drogas
ou submerso em gua gelada), ao decidir continuar ou no com os esforos
de ressuscitao.
Para a criana recm-nascida, a cessao das manobras de ressuscitao
pode ser justifcada aps 10 minutos sem sinais de vida, apesar dos esforos
de ressuscitao contnuos e adequados. O prognstico de sobrevivncia
ou a sobrevivncia sem defcincias j foi demonstrado como sendo extre-
mamente desfavorvel quando no h resposta aps mais de 10 minutos de
esforos intensivos de ressuscitao.
Quando No
Iniciar a RCP
Poucos critrios podem predizer com preciso a inutilidade da RCP. luz
dessa incerteza, todos os pacientes com parada cardaca devem receber
esforos de ressuscitao a menos que:
Tenham uma ordem NTR (No Tentar a Ressuscitao) vlida
Tenham sinais de morte irreversvel (p. ex., rigidez cadavrica, decapitao,
decomposio ou lividez constante)
No se possa esperar qualquer benefcio fsiolgico, pois as funes vitais
esto deterioradas, apesar da terapia mxima (p. ex., choque cardiognico
ou sptico progressivo)
A cessao da RCP para recm-nascidos na sala de parto pode ser adequa-
da sob circunstncias como:
Gestao confrmada <23 semanas
Peso ao nascer <400 g
Anencefalia confrmada
Trissomia do 13 confrmada
Outras anomalias congnitas que so incompatveis com a vida
Manuteno
x Desistir da
RCP
O treinamento de SBV reafrma a necessidade de que o primeiro socorrista
leigo a chegar ao local de uma parada cardaca inicie a RCP. Espera-se que
os profssionais de sade forneam SBV e SAVC como parte de seu dever
profssional. Existem algumas excees esta regra:
A pessoa encontrada morta, com sinais clnicos evidentes de morte
irreversvel (p. ex., rigidez cadavrica, lividez constante, decapitao ou
decomposio).
A tentativa de realizar a RCP colocaria o profssional de sade em risco de
leso fsica.
O paciente ou seus responsveis afrmam no haver desejo de realizao da
tentativa de ressuscitao, apresentando uma diretiva avanada (ordem NTR).
No se espera quaisquer benefcios fsiolgicos, pois as funes vitais
deterioram apesar da terapia mxima (p. ex., sepse progressiva ou choque
cardiognico).
Nenhum profssional de sade deve fazer um julgamento sobre a qualidade
de vida presente ou futura de um paciente em parada cardaca, com base
nas condies neurolgicas atuais (isto , durante a tentativa de ressusci-
tao) ou previstas. Estes julgamentos precipitados so freqentemente
imprecisos. Condies como leso cerebral irreversvel ou morte cerebral no
podem ser avaliadas com segurana ou previstas durante uma situao de
emergncia.
Fora do hospital, os protocolos de NTR devem ser claros para todas as
pessoas envolvidas (p. ex., mdicos, pacientes, familiares, entes queridos e
outros profssionais de sade). As diretivas avanadas podem ser feitas de
muitas formas (p. ex., ordens expressas feita pelos mdicos, beira do leito,
cartes de identifcao para carteira e braceletes de identifcao).
O formulrio de NTR ideal para o servio de emergncia deve ser porttil,
para o caso do paciente ser transferido. Alm de incluir as ordens de NTR em
ambientes fora do hospital, o formulrio deve instruir o servio de emergn-
cia sobre o incio e a manuteno das intervenes de suporte a vida para o
paciente que est sem pulso e apnico.
Suspenso
do Suporte de
Vida
A suspenso do suporte de vida uma deciso emocionalmente complexa
para a famlia e para a equipe de ressuscitao. Suspender ou desistir do
suporte vida so eticamente similares. A deciso de suspender o suporte
de vida justifcvel quando declarado o bito do paciente, se o mdico e
o paciente ou seu responsvel concordarem que os objetivos do tratamento
no podem ser alcanados ou se a carga para o paciente com a manu-
teno do tratamento exceder quaisquer benefcios.
Alguns pacientes no recuperam a conscincia aps a parada cardaca e o
(RCE). Na maioria dos casos, o prognstico para adultos que permanecem
em coma profundo (ndice da Escala de Coma de Glasgow < 5) aps a pa-
rada cardaca pode ser previsto com preciso aps 2 ou 3 dias da ressusci-
tao. Os achados fsicos especfcos ou os exames laboratoriais podem ser
teis para ajudar nesse processo. Os 3 fatores seguintes esto associados a
uma evoluo desfavorvel:
Ausncia de resposta pupilar luz no terceiro dia
Ausncia de resposta motora dor no terceiro dia
Ausncia bilateral de resposta cortical aos potenciais evocados somatos-
sensitivos do nervo mediano, quando aplicados em pacientes normotrmi-
cos que esto em coma por pelo menos 72 horas aps a parada cardaca
e a tentativa de ressuscitao.
Sob essas circunstncias, eticamente permissvel suspender os esforos
de vida.
Os pacientes em estgio terminal de uma doena incurvel, conscientes ou
no, devem receber cuidados que assegurem seu conforto e dignidade. O
objetivo desses cuidados minimizar o sofrimento associado dor, disp-
nia, ao delrio, s convulses e a outras complicaes terminais. etica-
mente aceitvel aumentar a dose de narcticos e sedativos para aliviar a dor
e outros sintomas, at mesmo para nveis que possam encurtar a vida do
paciente.
Diretivas
Avanadas,
Desejos em
Vida e Autode-
terminao do
Paciente
Uma diretiva avanada qualquer manifestao expressa dos pensamentos,
desejos ou preferncias de uma pessoa em relao a seu atendimento na
fase terminal. As diretivas avanadas podem ser baseadas em diretivas es-
critas, conversadas, desejos em vida, ou procuraes registradas em cartrio
referentes aos cuidados de sade. A validade legal dos diversos relatrios de
diretivas avanadas varia de jurisdio para jurisdio. Os tribunais conside-
ram que as diretivas avanadas escritas sejam mais fdedignas que as decor-
rentes de lembranas de conversaes.
Um desejo em vida uma recomendao feita por escrito pelo paciente aos
mdicos sobre os cuidados de sade que aprovaria caso viesse a se tornar
terminal e incapaz de tomar decises. Um desejo em vida uma evidncia
ntida dos desejos do paciente e, na maioria dos locais, pode ser legalmente
adotado.
Os desejos em vida e as diretivas avanadas devem ser reavaliados periodi-
camente, porque os anseios dos pacientes e suas condies mdicas podem
mudar com o passar do tempo. O Ato de Autodeterminao do Paciente de
1991 (EUA) obriga as instituies de cuidados sade e as organizaes
de managed care a perguntar se os pacientes tm diretivas avanadas. As
instituies de cuidados sade devem facilitar a concluso das diretivas
avanadas, se os pacientes assim o desejarem.
Ordens
de No-
Ressuscitao
Fora do
Hospital
Muitos pacientes para os quais o 192 acionado devido a parada carda-
ca so pessoas com doenas crnicas, tm uma doena terminal, ou tm
uma diretiva avanada por escrito (ordem NTR). Estados e outras jurisdies
tm leis diferentes para as ordens NTR em ambiente fora do hospital e para
diretivas avanadas. Mesmo se um paciente tiver uma ordem NTR, pode ser
difcil determinar a importncia de iniciar a ressuscitao. Essa determinao
especialmente difcil se os familiares tiverem opinies diferentes. Voc deve
iniciar a RCP e os cuidados de SAVC se tiver razes para acreditar que:
Existe dvida razovel sobre a validade de uma ordem NTR ou de uma
diretiva avanada
O paciente pode ter mudado de idia
Os melhores interesses do paciente esto em jogo
Algumas vezes, alguns minutos aps o incio de uma tentativa de ressus-
citao, os parentes ou outras pessoas da equipe mdica podem chegar e
confrmar que o paciente havia claramente expresso o desejo de que a res-
suscitao no fosse tentada. As medidas de RCP ou outros suportes vida
podem ser descontinuados com a aprovao da indicao mdica, quando
no h informaes adicionais disponveis.
Quando voc no puder obter uma informao clara sobre os desejos do
paciente, inicie as medidas de ressuscitao.
Programas
do Servio de
Emergncia
Que No
Utilizam RCP
Diversos estados (EUA) tm adotado programas sem RCP. Esses progra-
mas permitem ao paciente e seus familiares acionarem o 192 para cuidados
de emergncia, apoio e tratamento para os problemas de estgio terminal da
vida (isto , falta de ar, sangramento ou dor incontrolvel). Os pacientes no
devem temer a realizao de esforos indesejados de ressuscitao.
Em um programa de noRCP, o paciente que geralmente tem uma doena
terminal assina um documento requisitando que no sejam feitas medidas
hericas se houver perda do pulso ou cessao da respirao. Em alguns
estados, o paciente deve portar um bracelete com identifcao de no-RCP.
Em uma situao de emergncia, o bracelete ou outra documentao sinaliza
aos profssionais de sade que os esforos de RCP, incluindo o uso do DEA,
no devem ser tentados.
Se um profssional de sade de SAVC chega a um local em que h uma pes-
soa em aparente parada cardaca (sem resposta, sem pulso, sem respirao)
e observa que a pessoa est portando um bracelete do programa de no-
RCP (ou tem alguma outra indicao da condio de no RCP), o profssional
de sade deve respeitar os desejos do paciente. Relate o problema como
pessoa que no responde, est em colapso e porta um bracelete de no-
RCP. Informe que voc considera que a RCP no deva ser realizada.
Verifque a regulamentao de seu estado (EUA) ou pergunte a seu instrutor
como so as leis em sua jurisdio em relao s ordens de no-RCP em
ambiente fora do hospital.
Transporte Se um sistema de servio de emergncia no permite que os no mdicos
declarem a morte e a interrupo dos esforos de ressuscitao, a equipe
pode ser forada a transportar ao hospital uma vtima com bito por parada
cardaca, que se mostrou refratria a cuidados adequados de SBV/SAVC.
Essa ao antitica. Se os protocolos de tratamento de SBV e SAVC exe-
cutados cuidadosamente falham fora do hospital, como pode o mesmo
tratamento ter xito no departamento de emergncia? Diversos estudos tm
observado regularmente que < 1% dos pacientes transportados com RCP
em realizao sobrevivem alta hospitalar.
Os esforos tardios ou mnimos para fornecer RCP e SAVC, denominados acio-
namentos lentos (sabidamente fornecendo ressuscitao inefcaz), so procedi-
mentos inadequados. Esta prtica compromete a integridade tica dos profssio-
nais de sade e debilita o relacionamento profssional de sade-paciente.
Muitos servios de emergncia autorizam o encerramento de uma tentativa
de ressuscitao fora do hospital. Os servios de emergncia devem
estabelecer protocolos para declarar o bito e para o transporte adequado
do corpo e devem tambm treinar suas equipes para saberem lidar com a
famlia e com os amigos da vtima com bastante sensibilidade.
Aspectos
Legais de Uso
do DEA
Os desfbriladores, incluindo muitos DEAs, so dispositivos mdicos restritos.
A maioria dos estados (EUA) tem legislaes que exigem que o mdico auto-
rize o uso de dispositivos mdicos restritos. Programas de RCP realizada por
socorrista leigo e de desfbrilao que no disponibilizam DEAs para socor-
ristas leigos (e, em alguns casos, para os profssionais de sade do servio
de emergncia) podem precisar ter uma autoridade mdica ou um profssio-
nal de sade que supervisione a compra dos DEAs, os protocolos de trata-
mento, o treinamento e o contato com os profssionais de sade do servio
de emergncia. De certo modo, as autoridades mdicas prescrevem o DEA
para uso por socorrista leigo e, portanto, esto de acordo com a regulamen-
tao mdica.
Nos Estados Unidos, as acusaes por mal prtica e as conseqentes aes
legais por responsabilidade aumentam a cada ano. No passado, o medo de
ser acionado legalmente por mal prtica impediu programas inovadores que
trouxessem uma pronta RCP e desfbrilao para toda a comunidade, mas
esses medos mostraram-se infundados.
Para resolver o problema do medo de ser acionado legalmente, todos os
estados (EUA) tm mudado as leis e as regulamentaes vigentes para for-
necer imunidade limitada aos socorristas leigos que usam o DEA no curso
da tentativa de ressuscitao. Muitos estados (EUA) tm criado leis do Bom
Samaritano para incluir o uso de DEA por socorristas leigos. Isso signifca que
o sistema legal considerar o socorrista leigo um Bom Samaritano se tentar
realizar a RCP e a desfbrilao em alguma pessoa que esteja em parada car-
daca. Como um Bom Samaritano, nenhuma ao legal contra voc por leso
ou dano que ocorra durante os esforos de ressuscitao ter sucesso (ex-
ceto nos casos de negligncia grosseira). Por volta do ano 2000, advogados
e promotores (EUA) comearam a acionar legalmente certos locais por no
treinarem e equiparem seus empregados na realizao de RCP e uso do DEA,
mas at 2005 nenhuma ao legal envolvendo um caso de tentativa de res-
suscitao em que um socorrista leigo tenha usado um DEA foi identifcada.
Alguns estados do imunidade limitada para uso do DEA por socorrista leigo
se certas recomendaes especfcas forem seguidas. Essas recomendaes
podem exigir que o profssional de sade:
Tenha treinamento formal em RCP e uso do DEA (p. ex., o Curso Salva-Co-
raes de DEA da AHA ou equivalente)
Utilize os protocolos de tratamento aprovados por uma autoridade mdica
reconhecida
Realize checagens de rotina e manuteno do DEA, conforme especifcado
pelo fabricante
Notifque as autoridades do servio de emergncia de sua regio sobre a
localizao do DEA, para que a equipe do servio de emergncia, princi-
palmente os mdicos reguladores, saibam onde esto em caso de chama-
das de emergncia feitas de um ambiente onde exista um DEA.
A AHA publicou recentemente um documento em que detalha a legislao re-
comendada para promover programas de RCP e uso do DEA por socorristas
leigos e para ajudar os legisladores e desenvolvedores de polticas de sade
a removerem os impedimentos para esses programas:
(http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.172289v1)
Os programas de RCP e uso do DEA por socorristas leigos devem implemen-
tar processos de melhora continuada da qualidade, incluindo a avaliao dos
seguintes aspectos:
Desempenho de um plano de resposta de emergncia, incluindo intervalos
precisos de tempo para as principais intervenes (como colapso at o
choque ou aconselhamento de no choque para incio da RCP) e a evo-
luo do paciente
Desempenho do profssional que responde situao de emergncia
Funcionamento do DEA
Condio e funcionamento das baterias
Funcionamento das ps com eletrodos e condies para uso imediato,
incluindo data de validade
Noticao
Aos
Sobreviventes
Sobre a Morte
de Um Ente
Querido
Apesar de nossos melhores esforos, a maioria das ressuscitaes falham.
Notifcar os familiares da morte de um ente querido um aspecto importan-
te de uma tentativa de ressuscitao, que deve ser feito compassivamente,
tomando cuidado para no ferir as crenas culturais e religiosas e as prticas
da famlia.
No raro que os familiares sejam afastados durante a tentativa de ressus-
citao de um ente querido. As pesquisas sugerem que os profssionais de
sade tm opinies variadas em relao presena familiares durante as ten-
tativas de ressuscitao. Vrios comentrios tm expressado preocupao
de que os familiares possam interferir com os procedimentos ou acabem
desmaiando. A exposio da instituio e dos profssionais de sade s res-
ponsabilidades legais outra preocupao.
Contudo, diversas pesquisas desenvolvidas diante da observao dos es-
foros de ressuscitao demonstraram que a maioria dos familiares queria
estar presente durante a tentativa de ressuscitao. Familiares sem conhe-
cimentos mdicos relataram que o fato de estarem ao lado de seus entes
queridos e de poder dizer adeus durante os momentos fnais de sua vida era
uma atitude reconfortante. Eles tambm relataram que essa presena durante
a tentativa de ressuscitao os ajudou a aceitar melhor a morte de seu ente
querido e a maioria afrmou que faria tudo novamente. Vrios relatos retros-
pectivos apontam reaes positivas por parte dos familiares, muitos dos
quais afrmaram que haviam tido a sensao de terem ajudado seus entes
queridos e que isso havia aliviado parte de seu prprio sofrimento. A maioria
dos pais entrevistados queriam ter tido a opo de decidir se queriam ou no
estar presentes durante as tentativas de ressuscitao de seu flho.
Assim, na ausncia de dados sugestivos de que a presena da famlia seja
prejudicial e luz dos dados que sugerem que a estratgia possa ser til,
oferecer a alguns familiares a oportunidade de estarem presentes durante
uma tentativa de ressuscitao parece ser algo razovel e desejado. Essa re-
comendao considera que o paciente, se for adulto, no tenha comunicado
uma objeo prvia. Os pais raramente perguntam se podem estar presentes,
a menos que sejam encorajados pelos profssionais de sade.
A equipe encarregada da ressuscitao deve ser sensvel presena de fami-
liares durante os esforos de ressuscitao. til ter um membro da equipe
disponvel para responder s perguntas feitas pela famlia, para dar esclareci-
mentos ou at para confort-la.
Parte 3 Suporte Emocional Famlia
Principais Medicamentos em SAVC


1

2
IV Perifrica: Os medicamentos de ressuscitao administrados atravs de cateter IV perifrico devem
ser seguidas da administrao de 20 ml de fuido via IV em bolus, para impulsion-los para a
circulao central. A seguir, eleve a extremidade do paciente por 10 a 20 segundos.
Intra-ssea: Os medicamentos usados em SAVC que podem ser administrados por via IV tambm podem
ser administrados por via intra-ssea (IO).
Endotraqueal: Os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal so indicados para
estes casos. As doses endotraqueais mais adequadas ainda no foram estabelecidas. A
administrao IV/IO prefervel, pois pode proporcionar uma distribuio mais confvel
do medicamento e um melhor efeito farmacolgico. A medicao administrada via tubo
endotraqueal deve ser diluda em gua ou em SSN at 10 ml. Aplique vrias ventilaes com
presso positiva aps administrar a medicao.
IECAs (Inibido-
res da Enzima
Conversora da
Angiotensina)
Enalapril
Captopril
Lisinopril
Ramipril
Indicaes
Os IECA reduzem a mortalidade e melhoram a
disfuno do VE em pacientes ps IAM. Esses
medicamentos ajudam a prevenir o remodela-
mento adverso do VE, retardam a progresso
para insufcincia cardaca e diminuem a
incidncia de morte sbita e de IM recorrente.
Um IECA deve ser administrado por via oral nas
primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas e
continuado por longo prazo.
Insufcincia cardaca clnica sem hipotenso
arterial em pacientes que no respondem aos
digitlicos ou diurticos.
Sinais clnicos de IAM com disfuno do VE.
Frao de ejeo do VE < 40%.
Precaues/Contra-indicaes para Todos os
IECA
Contra-indicado na gravidez (pode causar
comprometimento fetal ou morte).
Contra-indicado em casos de angioedema.
Hipersensibilidade aos IECA.
Em casos de insufcincia renal, a dose deve
ser reduzida (creatinina > 2,5 mg/dl em homens,
> 2 mg/dl em mulheres). Evite seu uso em casos
de estenose bilateral da artria renal.
Concentraes sricas de potssio > 5 mEq/l.
No administrar se o paciente estiver com hipo-
tenso arterial (PAS < 100 mmHg ou mais de 30
mmHg abaixo do valor basal) ou com depleo
de volume.
Geralmente, seu uso no iniciado no PS; aps
a concluso da terapia de reperfuso e a estabi-
lizao da presso, inicie em 24 horas.
Abordagem: A terapia com IECA deve
ser iniciada com a administrao de
baixas doses por via oral (com doses IV
possveis para algumas preparaes) e
aumentadas constantemente, at alcan-
ar a dose total dentro de 24 a 48 horas.
Um bloqueador do receptor da angio-
tensina (BRA) deve ser administrado a
pacientes que no toleram os IECA.
Enalapril (IV = Enalaprilat)
VO: Inicie com a dose nica de 2,5 mg.
Titule a dose para 20 mg VO, 2 vezes
ao dia.
IV: dose inicial de 1,25 mg durante 5
minutos; depois, 1,25 a 5 mg a cada 6
horas.
A via IV contra-indicada em casos de
IAMEST (risco de hipotenso).
Captopril, Dose em Casos de IAM
Inicie com a dose nica de 6,25 mg,
por via oral.
Aumente para 25 mg 3 vezes ao dia;
depois, para 50 mg 3 vezes ao dia,
conforme tolerado.
Lisinopril, Dose em Casos de IAM
5 mg nas primeiras 24 horas do incio
dos sintomas. Depois,
5 mg administrados aps 24 horas.
Depois,
10 mg administrados aps 48 horas.
Depois,
10 mg 1 vez ao dia, diariamente
Ramipril
Inicie com a dose nica de 2,5 mg, por
via oral. Titule at 5 mg VO 2 vezes ao
dia, quando tolerado.
Medicamento/
Terapia
Indicaes/Precaues Dosagem em Adultos
Notas Sobre a Administrao de Medicamentos por Via:

3
Adenosina Indicaes
Primeiro medicamento para a maioria das
formas de TSVP estvel com complexo estreito.
Efcaz em eliminar as alteraes devidas
reentrada envolvendo o n AV ou o n sinusal.
Pode ser considerada para taquicardia instvel
com complexo estreito por reentrada, enquanto
se prepara para a cardioverso.
Taquicardia Regular de complexo largo, conside-
rada ou previamente defnida como TSV com
reentrada.
No reverte a fbrilao atrial, o utter atrial ou
a TV.
TSV com complexo estreito, estvel e indefnido,
como uma manobra diagnstica.
Precaues/Contra-indicaes
Contra-indicao: Taquicardia induzida por
intoxicao/medicamento ou bloqueio cardaco
de segundo ou terceiro grau.
Os efeitos colaterais transitrios incluem
ushing, dor ou opresso torcica, perodos
breves de assistolia ou bradicardia, ectopia
ventricular.
Menos efcaz (doses mais altas podem ser
necessrias) em pacientes que fazem uso de
teoflina ou de cafena; reduza a dose para 3 mg
em pacientes que esto recebendo dipiridamol
ou carbamazepina.
Se administrado para TV/taquicardia com com-
plexo largo, pode causar deteriorao (inclusive
hipotenso).
Perodos transitrios de bradicardia sinusal e
ectopia ventricular so comuns aps a elimina-
o da TSV.
Seguro e efcaz quando administrado durante a
gravidez.
Via IV Rpida Contnua
Coloque o paciente em posio de Tren-
delemburg invertida com leve inclinao,
antes de administrar o medicamento.
Bolus inicial de 6 mg administrado
rapidamente durante 1 a 3 segundos,
seguido de bolus de 20 ml de SSN; de-
pois, eleve as extremidades do paciente.
Uma segunda dose (12 mg) pode ser
administrada em 1 a 2 minutos, se
necessrio.
Uma terceira dose (12 mg) pode ser
administrada em 1 a 2 minutos, se
necessrio.
Tcnica de Injeo
Registre o ritmo cardaco em uma tira de
ECG, durante a administrao.
Prepare a administrao de adenosina e
injete em 2 seringas separadas.
Conecte ambas as seringas ao porta-
injeo IV mais prximo do paciente.
Clampeie o tubo IV acima do porta
injeo.
Administre a adenosina IV to rapida-
mente quanto possvel (1 a 3 segundos).
Enquanto se mantm uma presso
no mbolo da seringa de adenosina,
introduza a SSN contnua to rapida-
mente quanto possvel aps a infuso de
adenosina.
Libere o clamp do tubo IV.
Amiodarona Indicaes
Devido a seus efeitos colaterais potencialmente
fatais e s difculdades associadas a seu manejo,
a amiodarona deve ser prescrita para o tratamento
somente das seguintes arritmias ventriculares
recorrentes, potencialmente fatais, documenta-
das, quando essas arritmias no responderem
a outros agentes antiarrtmicos ou quando os
agentes alternativos no forem tolerados:
Fibrilao ventricular recorrente
Taquicardia ventricular recorrente hemodinami-
camente instvel.
Os pacientes devem ser hospitalizados
enquanto as doses de ataque de amiodarona
so administradas. A amiodarona deve ser
prescrita apenas por mdicos com experincia no
tratamento de arritmias potencialmente fatais, que
estejam completamente familiarizados com os
riscos e os benefcios da amiodarona, e que
tenham acesso aos recursos laboratoriais capazes
de monitorizar adequadamente a efccia e os
efeitos colaterais do tratamento com amiodarona.
Outros Usos: Procure consulta com especia-
lista
Ateno: Interaes medicamentosas mltiplas
e complexas
Parada Cardaca No Responsiva RCP.
Choque e Vasopressores
300 mg, IV/IO contnua (recomendada
diluio em 20 a 30 ml de SG 5%). A dose
inicial pode ser seguida de apenas mais
UMA dose de 150 mg IV contnua em 3 a
5 minutos.
Arritmias Ventriculares Recorrentes
Potencialmente Fatais
Dose mxima acumulada: 2,2 g por via IV
em 24 horas
Pode ser administrada da seguinte ma-
neira:
Infuso rpida: 150 mg IV durante os
primeiros 10 minutos (15 mg/min). A
infuso rpida (150 mg IV) pode ser
repetida a cada 10 minutos, conforme a
necessidade.
Infuso lenta: 360 mg IV durante 6 horas
(1 mg/min).
Infuso de manuteno: 540 mg IV
durante 18 horas (0,5 mg/min).
Precaues
Com doses mltiplas, as doses acumu-
ladas > 2,2 g/24 horas so associadas
com hipotenso signifcativa, segundo
relatos de ensaios clnicos.
No administre com outros medicamen-
tos que prolongam o intervalo QT (p. ex.,
procainamida).
Eliminao terminal extremamente pro-
longada (a meia-vida de at 40 dias).
Medicamento/
Terapia

4
Anrinona
(Ver Inanrinona)
cido Acetil-
saliclico
Indicaes
Administre para todos os pacientes com sn-
drome coronariana aguda, principalmente aos
candidatos a reperfuso, exceto em casos de
hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico.
Bloqueia a formao de tromboxano A2, que
provoca a agregao das plaquetas e a constri-
o das artrias. Isso reduz a mortalidade global
por sndrome coronariana aguda, reinfarto e
AVC no fatal.
Qualquer pessoa com sintomas (sensao de
presso, peso, opresso, triturao)
sugestivos de dor isqumica.
Precaues
Relativamente contra-indicada em pacientes
com lcera ativa ou asma.
Contra-indicado em pacientes com hipersensi-
bilidade conhecida ao cido acetilsaliclico.
Comprimido revestido no entrico de
160 mg a 325 mg, assim que possvel (
prefervel comprimido mastigvel).
Pode ser utilizado supositrio retal (300
mg) para pacientes que no podem
tomar o medicamento por VO.
Meta: Administrao nos primeiros
minutos aps a chegada.
Sulfato de
Atropina
Pode ser admi-
nistrada por tubo
endotraqueal
A administrao
no deve atrasar
a colocao do
marca-passo em
pacientes com
sintomas graves
Indicaes
Medicamento de primeira escolha para bradi-
cardia sinusal sintomtica.
Pode ser benfca na presena de bloqueio do
n AV ou de assistolia ventricular. No ser
ecaz para o bloqueio infranodal (Mobitz
tipo II).
Medicamento de segunda linha (depois da
epinefrina ou vasopressina) para assistolia ou
atividade eltrica sem pulso bradicrdica.
Intoxicao por organofosfatos (p. ex., agentes
neurotxicos): doses extremamente altas
podem ser necessrias.
Precaues
Utilize com cautela na presena de isquemia
miocrdica e hipxia. Aumenta a demanda
miocrdica de oxignio.
Evite em casos de bradicardia hipotrmica.
No ser efcaz para o bloqueio AV infranodal
(tipo II) e bloqueio de terceiro grau recente com
complexos QRS largos. (Nesses pacientes,
pode causar lentifcao paradoxal. Esteja
preparado para colocar marca-passo ou para
administrar catecolaminas).
Doses de atropina < 0,5 mg podem resultar em
lentifcao paradoxal da freqncia cardaca.
Atividade Eltrica Sem Pulso ou
Assistolia
1 mg IV/IO contnua
Pode ser repetida a cada 3 a 5 minu-
tos (se a assistolia persistir), at um
mximo de 3 doses (3 mg).
Bradicardia
0,5 mg IV, a cada 3 a 5 minutos, con-
forme a necessidade; no exceder a
dose total de 0,04 mg/kg (total 3 mg).
Utilize intervalos mais curtos entre as
doses (3 minutos) e doses mais altas
em condies clnicas graves.
Sndromes Coronarianas Agudas
As Diretrizes ACE/AHA para o manejo do
IAMEST recomendam doses de 0,6 a 1
mg IV, repetidas a cada 5 minutos, para
pacientes com sndrome coronariana
aguda (dose total de 0,04 mg/kg).
Administrao Endotraqueal
2 a 3 mg diludos em 10 ml de gua ou
SSN.
Intoxicao por Organofosforados
Doses extremamente altas (2 a 4 mg ou
mais altas) podem ser necessrias.
Medicamento/
Terapia

5
-Bloqueadores Indicaes
Tartarato de
Metoprolol
Administre a todos os pacientes com suspeita
de infarto do miocrdio e angina instvel, se no
houver contra-indicao. Esses medicamentos
so agentes antianginosos efcazes e podem
reduzir a incidncia de FV.
til como um agente adjuvante terapia com
agentes fbrinolticos. Pode reduzir a incidncia
de reinfarto no fatal e de isquemia recorrente.
Tartarato de metoprolol (esquema
para IAM)
Dose inicial IV: 5 mg via IV lenta, com
intervalos de 5 minutos, at um total de
15 mg.
Esquema por via oral, aps a dose IV: 50
mg, 2 vezes ao dia, por 24 horas, depois,
aumente para 100 mg, 2 vezes ao dia.
Atenolol Para reverter ao ritmo sinusal normal ou para
lentifcar a resposta ventricular (ou ambos),
em casos de taquiarritmias supraventriculares
(TSVP, fbrilao atrial ou utter atrial).
Os -bloqueadores so agentes de segunda
linha (com os bloqueadores dos canais de
clcio), aps a adenosina.
Para reduzir a isquemia miocrdica e a leso
em pacientes com IAM com freqncia cardaca
elevada ou presso arterial alta, ou ambas.
Atenolol (esquema para IAM)
5 mg IV lento (por 5 minutos).
Aguarde 10 minutos, depois administre
uma segunda dose de 5 mg IV lento (por
5 minutos).
Em 10 minutos, se bem tolerado, pode
iniciar 50 mg VO; depois, administre 50
mg VO 12h/12h 2 e, depois, 100 mg
diariamente.
Propranolol Para a terapia anti-hipertensiva de emergncia
para o AVC isqumico agudo e o AVC hemorr-
gico.
Administrao via IV concomitante a agentes
bloqueadores dos canais de clcio, como o
verapamil ou o diltiazem, pode causar
hipotenso grave.
Propranolol
Dose total 0,1 mg/kg por via IV lenta,
contnua, dividida em 3 doses iguais, em
intervalos de 2 a 3 minutos. No exceda
1 mg/min.
Se necessrio, repita em 2 minutos aps
a dose total ter sido administrada.
Esmolol Evite em casos de doenas broncoespsticas,
insufcincia cardaca ou anormalidades graves
na conduo cardaca.
Monitorize as condies cardacas e pulmonares
durante a administrao.
Pode causar depresso miocrdica.
Contra-indicado na presena de bradicardia
grave, PAS < 100 mmHg, insufcincia grave do
VE, hipoperfuso ou bloqueio AV de segundo ou
terceiro grau.
O propranolol est contra-indicado para a sn-
drome coronariana aguda induzida por cocana.
Esmolol
0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de
uma infuso de 50 g/kg (0,05 mg/kg)
por minuto, durante 4 minutos; dose
mxima: 0,3 mg/kg por minuto, para um
total de 200 g/kg.
Se a resposta inicial for insufciente, apli-
que um segundo bolus de 0,5 mg/kg por
um minuto, depois, aumente a dose da
infuso para 100 g/kg por minuto; taxa
de infuso mxima 300 g/kg (0,3 mg/kg)
por minuto.
O esmolol tem uma meia-vida curta (2 a
9 minutos).
Labetalol Labetalol
10 mg de labetalol IV contnua por 1 a 2
minutos.
Pode repetir ou dobrar a dose de
labetalol a cada 10 minutos, at uma
dose mxima de 150 mg, ou dar a dose
inicial em bolus e depois iniciar a infuso
de labetalol taxa de 2 a 8 mg/min
Cloreto de
Clcio
Soluo a 10%
100 mg/ml em
10 ml
Indicaes
Hiperpotassemia conhecida ou suspeita (p. ex.,
insufcincia renal).
Reduo dos nveis de clcio inico no sangue
(p. ex., aps transfuses sangneas mltiplas)
Como um antdoto para efeitos txicos (hipo-
tenso e arritmias) decorrentes de overdose de
bloqueadores dos canais de clcio ou overdose
de -bloqueadores.
Precaues
No use rotineiramente em casos de parada
cardaca.
No misture com bicarbonato de sdio.
Dose Tpica
500 mg a 1.000 mg (5 a 10 ml de uma
soluo a 10%) IV para hiperpotassemia
e overdose de bloqueadores de canais
de clcio. Pode ser repetido, conforme a
necessidade.
Medicamento/
Terapia

6
Cardioverso
(Sincronizada)
Administrada
atravs dos ele-
trodos das ps
adesivas para
desfbrilao ou
das ps conven-
cionais manuais
de um desfbrila-
dor/monitor.
Ajuste o desf-
brilador/monitor
para o modo
sincronizado
(sync)
O modo sync
fornece a
energia logo
aps a onda R.
Indicaes
Todas as taquicardias (freqncia > 150 bpm)
com sinais e sintomas graves relacionados
taquicardia.
possvel tentar utilizar alguns medicamentos
rapidamente, com base nas arritmias especf-
cas.
Contra-Indicaes: Taquicardia induzida por
intoxicao/medicamento.
Em condies crticas, aplique choques no
sincronizados imediatamente.
A cardioverso imediata geralmente no
necessria se a freqncia cardaca for 150
bpm.
A reativao do modo sync necessria aps
cada tentativa de cardioverso (desfbriladores/
cardioversores convencionais para o modo no
sincronizado).
Prepare para desfbrilar imediatamente, caso a
cardioverso cause uma FV.
A cardioverso sincronizada no pode ser
realizada se o paciente no estiver conectado
ao monitor; o seletor deve estar indicando as
derivaes I, II ou III e no ps.
Tcnica
Sempre que possvel, faa pr-medi-
cao.
Selecione o modo sync antes de cada
tentativa.
Procure os indicadores sync na onda R.
Certifque-se de que no haja contato
fsico com o paciente antes de cada
choque.
O utter atrial e a TSV com reentrada
so ritmos que freqentemente respon-
dem a nveis baixos de energia; comece
com 50 J a 100 J. Se o choque inicial
falhar, aumente a carga gradativamente.
Para fbrilao atrial, use 100 J a 200 J
para o choque monofsico inicial ou
100 J a 120 J para o choque bifsico
(selecionado) inicial e depois aumente a
carga gradativamente.
Aplique choques monofsicos na
seguinte seqncia: 100 J, 200 J, 300 J,
360 J. Use esta seqncia para o trata-
mento da TV monomrfca.
Trate a TV polimrfca instvel (forma e
freqncia irregulares) com a carga no
sincronizada de alta energia usada para
FV: 360 J para onda monofsica ou
carga de desfbrilao especfca para o
dispositivo bifsico.
Pressione o boto carga, elimine
todo contato fsico com o paciente e
pressione ambos os botes choque
simultaneamente. Esteja preparado
para realizar RCP ou desfbrilao.
Clopidogrel Indicaes
Administre assim que possvel a todos os pa-
cientes com alto risco de depresso do
segmento ST ou inverso dinmica da onda T
(IAMSEST e AI), na ausncia de contra-indica-
es, se:
for planejada uma abordagem conservadora
hospitalar ou
for planejada a realizao de cateterizao
cardaca e ICP e o risco de hemorragia no
for alto.
Pacientes que foram submetidos cateteriza-
o com ICP planejada.
Utilizado para terapia anticoagulante; especial-
mente til para pacientes com intolerncia ao
AAS.
Precaues
No administre para pacientes com sangramen-
to patolgico ativo (p. ex., lcera pptica).
Use com cautela em pacientes com risco de
sangramento.
Use com cautela na presena de comprometi-
mento heptico.
No administre em casos de sndrome coro-
nariana aguda, se a realizao de CABG esti-
ver planejada para os prximos 5 a 7 dias.
Dose
Dose inicial de 300 mg VO, seguida de
75 mg VO diariamente por 1 a 9 meses;
os efeitos totais somente se desenvol-
vero aps vrios dias.
Medicamento/
Terapia

7
Desbrilao
Seqncia de
Choque nico,
Reinicie a RCP
Imediatamente
Use monitor
convencional/
desfbrilador
(profssional de
sade em SAVC)
Use desfbrilador
automtico (DEA)
ou desfbrilador
semi-automtico
- socorrista
leigo e profs-
sional de sade
em SBV
Administre os
choques atravs
dos eletrodos
das ps adesi-
vas ou das ps
convencionais
manuais.
Indicaes
Primeira interveno para FV e TV sem pulso.
Precaues
Sempre se certifque de que no h contato
fsico com o paciente antes de cada choque de
desfbrilao.
No adie a desfbrilao para FV/TV se a parada
tiver sido testemunhada e um desfbrilador
estiver disponvel.
Os socorristas do servio de emergncia que
no testemunharam a parada devem aplicar 5
ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de
tentar a desfbrilao.
No aplique choque na presena de assistolia.
Trate a FV/TV em casos de parada cardaca por
hipotermia com choque de desfbrilao inicial.
Repita os choques para FV/TV somente aps a
temperatura central do corpo se elevar acima
de 30C.
Caso o paciente com FV/TV seja portador de
um cardioversor desfbrilador automtico im-
plantvel (CDIA), realize a desfbrilao externa
segundo as diretrizes de SBV. Caso o CDIA
esteja aplicando os choques, aguarde 30 a 60
segundos para o trmino de um ciclo.
Se o paciente tem um dispositivo implantado
(p. ex., CDIA, marca-passo) coloque as ps
convencionais e ps adesivas a uma distncia
de pelo menos 2,5 cm do dispositivo.
Nveis de Energia Monofsica para
Desbrilao em Adultos
360 J para o primeiro choque
monofsico e os subseqentes.
Desbrilador Bifsico Manual
Use a carga especfca para cada
dispositivo, carga de energia tipica-
mente selecionada de 120 J (retilnea)
ou 150 J (truncada) at 200 J.
Caso desconhecido, use 200 J.
Choques subseqentes: mesma carga
ou carga mais alta.
Aps um Choque nico
Reinicie a RCP, comeando com
compresses torcicas, por 5 ciclos
ou cerca de 2 minutos e depois analise
novamente o ritmo, aplique um outro
choque e reinicie a RCP.
Caso os primeiros 2 choques no sejam
capazes de reverter a FV/TV, administre
epinefrina ou vasopressina.
Caso esses medicamentos no sejam
capazes de reverter a FV/TV, considere
o uso de medicao antiarrtmica.
Nota: Quando usar as ps adesivas do
DEA, no use ps peditricas ou sistema
de atenuao de dose para a desfbrila-
o de adultos.
Nota: Use as doses e as ps para adultos
quando a criana tiver 8 anos ou mais,
mais de 25 kg de peso corporal ou mais
de 127 cm de altura. Consulte a seo
SAVP do Livro de ACE.
Digibind
(Terapia com
Anticorpos
Especcos
para a
Digoxina)
Frasco de 40 mg
(cada frasco con-
tm aproximada-
mente 0,6 mg de
digoxina)
Indicaes
Toxicidade digoxina nas seguintes condies:
Arritmias potencialmente fatais.
Choque ou insufcincia cardaca congestiva.
Hiperpotassemia (nveis de potssio > 5 mEq /l).
Nveis sricos em estado de equilbrio dinmico
> 10 a 15 ng/ml para pacientes sintomticos.
Precaues
Os nveis sricos de digoxina aumentam aps
a terapia com digibind e no devem ser usados
para orientar a terapia de manuteno.
Intoxicao Crnica
3 a 5 frascos podem ser efcazes.
Overdose Aguda
A dose IV varia de acordo com a quanti-
dade de digoxina ingerida.
A dose mdia de 10 frascos (400 mg);
podem ser necessrios at 20 frascos
(800 mg).
Veja a bula dentro da embalagem para
mais detalhes.
Digoxina
0,25 mg/ml ou
0,1 mg/ml forne-
cida em ampolas
de 1 ml ou 2 ml
(total = 0,1 a 0,5
mg).
Indicaes (pode ser de uso limitado)
Para reduzir a resposta ventricular na fbrilao
atrial e no utter atrial.
Medicamentos alternativas para TSV com reen-
trada.
Precaues
Os efeitos txicos so comuns e esto
freqentemente associados com arritmias
graves.
Evite a cardioverso eltrica se o paciente esti-
ver recebendo digoxina, exceto se a condio
for potencialmente fatal; use cargas mais baixas
(10 J a 20 J).
Administrao IV
Doses de ataque de 10 a 15 g/kg de
peso corporal magro fornecem um
efeito teraputico, com risco mnimo de
efeitos txicos.
Somente repita a determinao dos
nveis de digoxina aps 4 horas, ao
utilizar a via IV; e depois de 6 horas, ao
utilizar a via oral.
A dose de manuteno afetada pela
massa corporal e pela funo renal.
Ateno: Interao com amiodarona.
Reduza a dose de digoxina em at
50%, quando iniciar o uso de amioda-
rona.
Medicamento/
Terapia

8
Diltiazem Indicaes
Para o controle da freqncia ventricular na
fbrilao atrial e no utter atrial. Pode eliminar
arritmias reentrantes que necessitam de condu-
o do n AV para sua continuao.
Use aps a administrao de adenosina (agente
de segunda linha) para tratar a TSV refratria
com reentrada em pacientes com complexo
QRS estreito e presso arterial adequada.
Precaues
No use bloqueadores dos canais de clcio
para taquicardias com complexo QRS largo de
origem incerta ou para taquicardia induzida por
intoxicao/medicamentos.
Evite o uso de bloqueadores dos canais de
clcio em pacientes com sndrome de Wolff-
Parkinson-White mais utter ou fbrilao atrial
rpida, em pacientes com sndrome sinusal ou
em pacientes com bloqueio AV sem um marca-
passo.
Ateno: Pode haver uma queda da presso
arterial decorrente de vasodilatao perifrica
(uma queda maior com verapamil que com
diltiazem).
Evite em pacientes em uso de -bloqueadores
por via oral.
Administrao IV concomitante ao uso de
-bloqueadores por via IV pode causar hipoten-
so grave.
Controle da Posologia na Fase Aguda
15 a 20 mg (0,25 mg/kg) IV durante 2
minutos.
Pode administrar outra dose IV em
15 minutos, de 20 mg a 25 mg (0,35
mg/kg) durante 2 minutos.
Infuso de Manuteno
5 a 15 mg/h, titulada para obter a
freqncia cardaca fsiologicamente
adequada (pode diluir em SG 5% ou em
SSN).
Dobutamina
Infuso IV
Indicaes
Considere seu uso para pacientes com
problemas de bombeamento do sangue
(insufcincia cardaca congestiva, congesto
pulmonar), com presso arterial sistlica de 70 a
100 mmHg e sem sinais de choque.
Contra-indicao: choque induzido por
intoxicao/medicamentos, suspeito ou diag-
nosticado.
Evite em caso de presso arterial sistlica < 100
mmHg e sinais de choque.
Pode causar taquiarritmias, futuaes na
presso arterial, cefalia e nuseas.
Administrao IV
A taxa de infuso usual 2 a 20 g/kg
por minuto.
Titule de modo que a freqncia
cardaca no aumente > 10% do valor
basal.
A monitorizao hemodinmica reco-
mendada para uma utilizao tima.
Os pacientes idosos podem ter uma
resposta signifcativamente diminuda.
Medicamento/
Terapia

9
Dopamina
Infuso IV
Indicaes
Medicamento de segunda linha para a bradicar-
dia sintomtica (depois da atropina).
Use para hipotenso (presso arterial sistlica
70 a 100 mmHg) com sinais e sintomas de
choque.
Precaues
Corrija a hipovolemia atravs da reposio de
volume, antes de iniciar a administrao de
dopamina.
Use com cautela em casos de choque
cardiognico acompanhados de ICC.
Pode causar taquiarritmias, vasoconstrio
excessiva.
Administrao IV
A taxa de infuso usual 2 a 20 g/kg
por minuto.
Titule at obter a resposta do paciente,
reduza lentamente.
Epinefrina
Pode ser admi-
nistrada por tubo
endotraqueal
Nota:
disponvel em
concentraes
de 1:10.000 e
1:1.000
Indicaes
Parada cardaca: FV, TV sem pulso, assistolia,
atividade eltrica sem pulso.
Bradicardia sintomtica: pode ser considera-
da aps a atropina, como uma infuso
alternativa dopamina.
Hipotenso grave: Pode ser usada quando a
colocao do marca-passo e a atropina falham,
quando a hipotenso est associada bradicar-
dia ou com inibidor da enzima fosfodiesterase.
Analaxia, reaes alrgicas graves: associe
com grandes volumes de fuidos, corticosteri-
des, anti-histamnicos.
Precaues
O aumento da presso arterial e da freqncia
cardaca pode causar isquemia miocrdica,
angina e um aumento na demanda de oxignio.
Altas doses no melhoram a sobrevivncia ou a
evoluo neurolgica e podem contribuir para a
disfuno miocrdica ps-ressuscitao.
Altas doses podem ser necessrias para tratar
o choque induzido por intoxicao/medicamen-
tos.
Parada Cardaca
Dose IV/IO: 1 mg (10 ml da soluo
a 1:10.000) administrada a cada 3 a
5 minutos, durante a tentativa de res-
suscitao. Aps cada dose de 20 ml
contnua, eleve o brao da vtima por 10
a 20 segundos.
Doses Mais Altas: Doses mais altas
(de at 0,2 mg/kg) podem ser usadas
para indicaes especfcas (overdose
de bloqueadores dos canais de clcio
ou de -bloqueadores)
Infuso Contnua: Acrescente 1 mg
de epinefrina (1 ml de soluo 1:1.000)
a 500 ml de SSN ou SG 5%. A taxa
de infuso inicial de 1 g/min deve ser
titulada at o efeito (dose tpica: 2 a 10
g/min)
Via Endotraqueal
2 a 2,5 mg, diludos em 10 ml de SSN.

Hipotenso ou Bradicardia Profunda
Infuso de 2 a 10 g/min; titule para a
resposta do paciente.
Medicamento/
Terapia

10
Fibrinolticos

Alteplase,
recombinante
(Activase);
ativador do
plasminognio
tecidual (tPA)
Frascos de 50 e
100 mg recons-
titudos com
gua estril, na
proporo de 1
mg/ml.
Para todos os 4
agentes,
use 2 cateteres
IV perifricos,
um exclusivo
para a admi-
nistrao dos
brinolticos
Reteplase,
recombinante
(Retavase)
Frascos de 10
U reconstitudos
com gua estril
at 1 U/ml
Estreptoquinase
(Streptase)
Reconstitua at 1
mg/ml
Tenecteplase
(TNKase)
Indicaes
Para Parada Cardaca: No existem evidncias
sucientes para recomendar o uso rotineiro.
Para IAM em Adultos:
Elevao do segmento ST (>1 mm em 2
derivaes contguas) ou BCRE novo ou
presumivelmente novo.
Na presena de sinais e sintomas de IAM.
Tempo desde o incio dos sintomas 12 horas
Para AVC Isqumico Agudo:
(A alteplase o nico fbrinoltico aprovado para
AVC isqumico agudo).
Incio sbito de dfcits neurolgicos focais ou
de alteraes no nvel de conscincia (p. ex.,
desvio da rima bucal, queda do brao, fala
anormal).
Ausncia de hemorragia intracerebral ou sub-
aracnidea ou efeito de massa tomografa.
Ausncia de dfcits neurolgicos de intensida-
de varivel ou melhorando rapidamente.
A alteplase pode ser iniciada em < 3 horas do
incio dos sintomas.
Precaues e Critrios de Excluso
Sangramento interno ativo (exceto menstrua-
es) nos ltimos 21 dias.
Histria de eventos vasculares cerebrais,
intracranianos ou intramedulares nos ltimos
3 meses (AVC, malformao arteriovenosa,
neoplasia, aneurisma, trauma recente, cirurgia
recente).
Nos primeiros 14 dias aps uma cirurgia maior
ou um trauma grave
Disseco da aorta.
Hipertenso no controlada, grave.
Transtornos conhecidos de sangramento.
RCP prolongada com evidncias de trauma
torcico.
Puno lombar no prazo nos ltimos 7 dias.
Puno arterial recente em stio no compres-
svel.
Durante as primeiras 24 horas de terapia fbri-
noltica para AVC isqumico, no administre
cido acetilsaliclico ou heparina.
Alteplase, recombinante (tPA)
A dose total recomendada baseada
no peso corporal do paciente. Para IAM,
a dose total no deve exceder 100 mg;
para AVC isqumico agudo, a dose total
no deve exceder 90 mg. Observe que
existe um esquema posolgico para
pacientes com IAMEST e um esquema
diferente para casos de AVC isqumico
agudo.
Para IAM:
Infuso acelerada (1,5 horas)
Administre 15 mg IV em bolus
Depois, 0,75 mg/kg durante os
prximos 30 minutos (no exceder
50 mg).
Depois, administre 0,5 mg/kg duran-
te 60 minutos (no exceder 35 mg).
Para AVC Isqumico Agudo:
Administre 0,9 mg/kg (mximo 90 mg)
infundidos durante 60 minutos.
Administre 10% da dose total como um
bolus IV inicial, durante 1 minuto.
Administre os 90% remanescentes
durante os prximos 60 minutos.
Reteplase, recombinante
Administre primeiramente 10 U IV em
bolus, durante 2 minutos.
30 minutos depois, administre um
segundo bolus de 10 U IV durante 2
minutos. (Administre SSN contnua
antes e depois de cada bolus).
Administre heparina e cido acetilsalic-
lico conjuntamente.
Estreptoquinase
1,5 milhes de U em uma infuso por 1
hora
Tenecteplase
Bolus: 30 a 50 mg, dose ajustada pelo
peso
Medicamento/
Terapia

11
Flumazenil Indicaes
Reverso da depresso respiratria e efeitos
sedativos devidos overdose de benzodiazepi-
nas puras.
Precaues
Os efeitos podem no durar mais que os efeitos
das benzodiazepinas.
Monitorize para depresso respiratria recor-
rente.
No use em caso de suspeita de overdose de
agentes tricclicos.
No use em pacientes com tendncia a con-
vulses.
No use em casos de overdose de medicamen-
tos desconhecidos ou overdose de medicamen-
tos mistos com medicamentos conhecidos que
sabidamente causam convulses (antidepressi-
vos tricclicos, cocana, anfetaminas, etc.).
Primeira Dose
0,2 mg IV durante 15 segundos.
Segunda Dose
0,3 mg IV durante 30 segundos. Se a
resposta no for adequada, administre
uma terceira dose.
Terceira Dose
0,5 mg IV administrados durante 30
segundos. Se no houver resposta ade-
quada, repetir uma vez a cada minuto,
at obter uma resposta adequada ou at
que seja administrado um total de 3 mg
Furosemida Indicaes
Para a terapia adjuvante do edema pulmonar
agudo, em pacientes com presso arterial
sistlica > 90 a 100 mmHg (sem sinais e sinto-
mas de choque).
Emergncias hipertensivas.
Presso intracraniana aumentada.
Precaues
Podem ocorrer desidratao, hipovolemia, hipo-
tenso, hipopotassemia ou outros desequilbrios
eletrolticos.
Administrao IV
0,5 a 1 mg/kg administrados durante 1
a 2 minutos.
Se no responder, duplique a dose
para 2 mg/kg, lentamente durante 1 a
2 minutos.
Para edema pulmonar de incio recente,
com hipovolemia < 0,5 mg/kg.
Glucagon
Pulverizado, em
frascos de 1 e
10 mg
Reconstitua
com a soluo
fornecida pelo
fabricante
Indicaes
Tratamento adjuvante dos efeitos txicos dos
-bloqueadores ou dos bloqueadores dos canais
de clcio.
Precaues
No misture com soluo salina.
Pode causar vmitos, hiperglicemia.
Infuso IV
3 mg inicialmente, seguidos de infuso
de 3 mg/hora, conforme a necessidade.
Medicamento/
Terapia

12
Inibidores da
Glicoprotena
IIb/IIIa
Indicaes
Esses medicamentos inibem o receptor da
integrina glicoprotena IIb/IIIa na membrana das
plaquetas, inibindo a agregao plaquetria.
Indicadas para sndromes coronarianas agudas
sem elevao do segmento ST.
Sangramento interno ativo ou distrbio de coagu-
lao nos ltimos 30 dias, histria de hemorragia
intracraniana ou outros sangramentos, procedi-
mento cirrgico ou trauma no ltimo ms, conta-
gem de plaquetas < 150.000/mm
3
, hipersensibili-
dade e uso concomitante de um outro inibidor da
GP IIb/IIIa (consulte tambm Sndrome Coronar-
iana Aguda: Tratamento para AI/IAMSEST).
Nota: Leia a bula no interior da
embalagem para indicaes atuais,
doses e durao da terapia. A durao
ideal da terapia no foi estabelecida.
Abciximab
(ReoPro)
Indicaes do Abciximab
Aprovado pela FDA para pacientes com IAMSEST
ou angina instvel com ICP planejada para as 24
horas seguintes.
Deve ser usada com heparina. Apresenta uma
ligao irreversvel com as plaquetas. A recupe-
rao da funo plaquetria requer 48 horas
(regenerao). A administrao repetida pode
causar reao de hipersensibilidade.
Abciximabe
Sndromes coronarianas agudas
com ICP planejada no prazo de 24
horas: bolus IV de 0,25 mg/kg IV (10
a 60 minutos antes do procedimento),
depois, uma infuso IV de 0,125 g/kg
por minuto, por 12 a 24 horas.
ICP somente: bolus IV de 0,25 mg/kg,
a seguir infuso IV de 10 g/min.
Eptibatide
(Integrilin)
Indicaes para o Eptibatide
Angina instvel/IAMSEST controlada clinica-
mente e angina instvel/IAMSEST em pacientes
submetidos a ICP.
Aes/Precaues
Recupera a funo plaquetria dentro de 4 a 8
horas aps a descontinuao.
Eptibatide
Sndromes Coronarianas Agudas:
Bolus IV de 180 g/kg durante 1 a 2
minutos, depois, infuso IV de 2 g/kg
por minuto, por 72 a 96 horas.
ICP: bolus IV de 180 g/kg durante 1
a 2 minutos, depois, inicie infuso de 2
g/kg por minuto, ento, repita o bolus
em 10 minutos.
Dose mxima (paciente 121 kg de peso
corporal) para Sndrome Coronariana
Aguda/ICP: bolus de 22,6 mg; infuso
de 15 mg/h.
Ajuste a dose, se o clearance de
creatinina < 50 ml/min.
Tiroban
(Aggrastat)
Indicaes para o Tiroban
Angina instvel/IAMSEST controlada clinica-
mente e angina instvel/IAMSEST em pacientes
submetidos ICP.
Aes/Precaues
Recupera a funo plaquetria dentro de 4 a 8
horas aps a descontinuao.
Tiroban
Sndromes coronarianas agudas ou
ICP: 0,4 g/kg IV por minuto, durante
30 minutos, depois, infuso IV de 0,1
g/kg por minuto durante 48 a 96
horas.
Ajuste a dose, se o clearance de creati-
nina < 30 ml/min.
Medicamento/
Terapia

13
Heparina
No fracionada
(HNF)
As concentra-
es variam de
1.000 at 40.000
UI/ml
Indicaes
Terapia adjuvante no tratamento do IAM.
Inicie o uso de heparina com fbrinolticos
especfcos (p. ex., alteplase, reteplase, tenecte-
plase).
Precaues
As mesmas contra-indicaes da terapia fbri-
noltica sangramento ativo; cirurgia ocular, intra-
espinal ou intracraniana recente; hipertenso
grave; distrbios hemorrgicos; sangramento
gastrintestinal.
Doses e metas laboratoriais adequadas
quando utilizados com terapia fbrinoltica.
No use se a contagem de plaquetas for ou cair
a nveis < 100.000 ou estiver presente histria
de trombocitopenia induzida por heparina. Para
esses pacientes, considerar o uso de antitrom-
binas diretas. Ver bivalirudina na parte inferior
desta coluna.
Infuso IV de HNF IAMEST
Bolus inicial 60 UI/kg (bolus mximo:
4.000 UI)
Continue com 12 UI/kg por hora,
procurando fcar o mais perto de 50 UI
(mximo: 1.000 UI/hora para pacientes
> 70 kg de peso corporal).
Faa o ajuste, para manter a TTPa 1,5 a
2 vezes os valores de referncia (aproxi-
madamente 50 a 70 segundos) por 48
horas ou at a angiografa.
Cheque o TTPa inicial aps 3 horas,
ento, a cada 6 horas, at que se esta-
bilize; a seguir, cheque diariamente.
Siga o protocolo de heparina preconi-
zado pela instituio.
Contagem de plaquetas diariamente.

Infuso IV de HNF IAMSEST
Bolus inicial 60 a 70 UI/kg. Mximo:
5.000 UI.
12 a 15 UI/kg por hora. Mximo: 1.000
UI/h.
Siga o protocolo da instituio (ver os
3 ltimos itens da seo Infuso IV de
HNF IAMEST
Heparina
Baixo Peso
Molecular
(HBPM)

Enoxaparina
(Lovenox)
Indicaes
Para uso em sndromes coronarianas agudas,
especifcamente em pacientes com IAMSEST /
angina instvel. Esses medicamentos inibem a
gerao de trombina pela inibio do fator Xa e
tambm inibem indiretamente a trombina pela
formao de um complexo com antitrombina III.
Esses medicamentos no so neutralizados pelas
protenas que se ligam heparina.
Precaues
A hemorragia pode complicar qualquer terapia
com HBPM. Contra-indicada na presena de
hipersensibilidade heparina ou produtos su-
nos ou histria de sensibilidade ao medicamen-
to. Utilize enoxaparina com extrema cautela em
pacientes com trombocitopenia tipo II induzida
por heparina
Ajuste a dose para os casos de insufcincia
renal.
Contra-indicada se a contagem de plaquetas
for < 100.000. Para esses pacientes, considerar
o uso de antitrombinas diretas:
Bivalirudina (Angiomax, aprovada pela FDA
para pacientes com Sindrome Coronariana
Aguda sob ICP): Bolus: infuso IV de 0,25
mg/kg: 0,5 mg/kg por hora por 12 horas;
depois, 0,25 mg/kg por hora por 36 horas.
Reduza a taxa de infuso se o TTPa > 75
segundos durante as primeiras 12 horas
Protocolo da Enoxaparina para
IAMSEST
1 mg/kg SC 2 vezes por dia; a primeira
dose pode ser precedida de 30 mg IV
em bolus.
Protocolo de Enoxaparina para
IAMEST como terapia auxiliar com
fbrinolticos
Bolus IV de 30 mg, depois 1 mg/kg por
via subcutnea, 2 vezes ao dia, at a
alta hospitalar
Para pacientes < 75 anos, com ausn-
cia de insufcincia renal clinicamente
signifcativa.
Contra-indicada para creatinina >
2,5 mg/dl em homens ou 2 mg/dl em
mulheres (quando administrada com
tenecteplase).
Enoxaparina: Insucincia renal
Para clearance de creatinina < 30 ml/min
reduzir a dose para 1 mg/kg SC diari-
amente.
Heparina Reversa
HIC ou sangramento potencialmente
fatal: Administre protamina, consulte a
bula no interior da embalagem.
Medicamento/
Terapia

14
Ibutilida
A interveno de
escolha a
cardioverso DC
Indicaes
Tratamento de arritmias supraventriculares,
incluindo fbrilao atrial e utter atrial quando a
durao 48 horas. Durao de ao curta. Ef-
caz para a converso de utter ou fbrilao atrial
de durao relativamente curta.
Precaues / Contra-indicaes
Contra-indicao: No administre a pacientes
com QTc > 440 mseg. As arritmias ventriculares
se desenvolvem em aproximadamente 2% a 5%
dos pacientes (taquicardia ventricular polimrfca,
incluindo torsades de pointes). Monitorize o ECG
ininterruptamente para detectar a presena de
arritmias durante a administrao e durante 4 a 6
horas aps a administrao com um desbrilador
muito prximo. Pacientes com funo do VE sig-
nifcativamente comprometida esto sob o mais
alto risco de arritmias.
Dose para Adultos 60 kg
1 mg (10 ml) administrado por via IV (di-
luda ou no diluda) durante 10 minutos.
Uma segunda dose pode ser adminis-
trada na mesma taxa, 10 minutos mais
tarde.
Dose para Adultos < 60 kg
Dose IV inicial de 0,01 mg/kg
Inanrinona
Inibidor da
enzima
fosfo-diesterase
Indicaes
Insufcincia cardaca congestiva grave refrat-
ria aos diurticos, vasodilatadores e agentes
inotrpicos convencionais.
Precaues
No misture com solues de dextrose ou
outros medicamentos.
Pode causar taquiarritmias, hipotenso, ou
trombocitopenia.
Pode intensifcar a isquemia miocrdica.
Dose de Ataque e Infuso IV
0,75 mg/kg (no exceder 1 mg/kg),
administre durante 2 a 3 minutos.
Administre a dose de ataque durante 10
a 15 minutos em casos de disfuno VE
(p. ex., ps-ressuscitao).
Continue com uma infuso de 5 a 15
g/kg por minuto, titulada pelo efeito
clnico.
Pode ser administrado um bolus adicio-
nal em 30 minutos.
Requer a monitorizao hemodinmica.
Para clearance de creatinina < 10 ml/
min reduzir a dose em 25% a 50%.
Isoproterenol
Infuso IV
Indicaes
Use com cautela como medida temporria se
um marca-passo externo no estiver disponvel
para o tratamento da bradicardia sintomtica.
Torsades de pointes refratrias que no respon-
dem ao sulfato de magnsio
No controle temporrio da bradicardia em
pacientes que receberam transplante cardaco
(corao denervado no responsivo atropina).
Intoxicao por -bloqueadores.
Precaues
No use para o tratamento da parada cardaca.
Aumenta a necessidade de oxignio miocrdi-
co, que pode intensifcar a isquemia miocrdica.
No administre com epinefrina; pode causar
FV/TV.
No administre a pacientes com choque
induzido por intoxicao/medicamento (exceto
por intoxicao por -bloqueador).
Pode-se usar doses mais altas para intoxicao
por -bloqueadores
Administrao IV
Administre a infuso a uma taxa de 2 a
10 g/min.
Titule para adequar a freqncia
cardaca.
Em casos de torsades de pointes, titule
para aumentar a freqncia cardaca,
at que a TV seja suprimida.
Medicamento/
Terapia

15
Lidocana
Pode ser admi-
nistrada por tubo
endotraqueal
Indicaes
Alternativa amiodarona, em casos de parada
cardaca por FV/TV .
TV monomrfca estvel com funo ventricular
preservada.
TV polimrfca estvel com intervalo QT basal
normal e funo do VE preservada, quando a
isquemia est tratada e o equilbrio eletroltico
est corrigido.
Pode ser usado para TV polimrfca estvel
com prolongamento do intervalo QT basal, se
houver suspeita de torsades.
Contra-indicao: Uso proltico em IAM est
contra-indicado
Reduza a dose de manuteno (no a dose de
ataque) na presena de funo heptica com-
prometida ou disfuno ventricular esquerda.
Suspenda a infuso imediatamente, caso
ocorram sinais de toxicidade.
Parada Cardaca por FV/TV
Dose inicial: 1 a 1,5 mg/kg IV/IO.
Para FV refratria, pode ser adminis-
trado adicionalmente 0,5 a 0,75 mg/kg
IV contnua, repita em 5 a 10 minutos;
at um mximo de 3 doses ou um total
de 3 mg/kg.
Administrao endotraqueal: 2 a 4
mg/kg.
Arritmia com Perfuso Adequada
Para TV estvel, taquicardia com
complexo largo de tipo incerto, ectopia
signifcativa:
Doses variando de 0,5 a 0,75 mg/kg
e de at 1 a 1,5 mg/kg podem ser
usadas.
Repita 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 5 a 10
minutos: dose total mxima: 3 mg/kg.
Infuso de Manuteno.
1 a 4 mg/min (30 a 50 g/kg por minuto);
pode diluir em SG 5%; SG 10%; ou SSN.
Sulfato de
Magnsio
Indicaes
Recomendado para uso em parada cardaca
somente se estiverem presentes torsades de
pointes ou houver suspeita de hipomagnesemia.
Arritmias ventriculares potencialmente fatais
decorrentes de toxicidade digitlica.
No se recomenda administrar rotineiramente a
pacientes hospitalizados com IAM.
Precaues
Ocasionalmente pode haver reduo na
presso arterial com a administrao rpida.
Use com cautela, em casos de insufcincia
renal.
Parada Cardaca
(Devida Hipomagnesemia ou
Torsades de Pointes)
1 a 2 g (2 a 4 ml de uma soluo a 50%)
diluda em 10 ml de SG 5% IV/IO durante
5 a 20 minutos.
Torsades de Pointes com Pulso ou IAM
com Hipomagnesemia
Dose de ataque de 1 a 2 g misturada
em 50 a 100 ml de SG 5%, durante 5 a
60 minutos IV.
Seguir com 0,5 a 1 g/h IV (titular para
controlar torsades).
Manitol
Concentraes:
5%, 10%, 15%,
20% e 25%
Indicaes
Presso intracraniana aumentada no tratamento
de emergncias neurolgicas.
Precaues
Monitorize as condies dos fuidos e a osmo-
lalidade srica (no exceder 310 mOsm/kg).
Cautela em casos de insufcincia renal, porque
pode sobrevir sobrecarga hdrica.
Administrao IV
Administre 0,5 a 1 g/kg durante 5 a 10
minutos atravs de cateter com fltro.
Doses adicionais de 0,25 a 2 g/kg
podem ser administradas a cada 4 a 6
horas, conforme a necessidade.
Use com suporte de oxigenao e de
ventilao.
Medicamento/
Terapia

16
Milrinona
Meia vida mais
curta que a da
inanrinona
Indicaes
Disfuno miocrdica e resistncia vascular pul-
monar ou sistmica aumentada, incluindo
Insufcincia cardaca congestiva em pacientes
no ps-operatrio de cirurgia cardiovascular
Choque com alta resistncia vascular sistmica
Precaues
Pode produzir nuseas, vmitos, hipotenso arte-
rial, principalmente em pacientes com depleo
de volume. Meia vida mais curta e menor efeito
sobre as plaquetas, mas maior risco de arritmia
ventricular que a inanrinona. Pode haver acmulo
do medicamento em casos de insufcincia renal
e em pacientes com baixo dbito cardaco; redu-
za a dose em casos de insufcincia renal.
Dose de Ataque
50 g/kg IV durante 10 minutos como
dose de ataque.
Infuso intravenosa
0,375 a 0,75 g /kg por minuto por 2 a
3 dias.
Monitorizao hemodinmica necess-
ria.
Reduza a dose em casos de compro-
metimento renal.
Sulfato de
Morna
Indicaes
Dor torcica com sndrome coronariana aguda
no responsiva a nitratos.
Edema pulmonar cardiognico agudo (se a
presso arterial for adequada).
Precaues
Administre lentamente e titule at obter o efeito
desejado.
Pode causar depresso respiratria.
Causa hipotenso em pacientes com depleo
de volume.
Use com cautela em casos de infarto ventricular
direito.
Pode reverter com naloxona (0,4 a 2 mg IV).
Administrao IV
Dose inicial: 2 a 4 mg IV (durante 1 a 5
minutos) a cada 5 a 30 minutos. Repetir
a dose: 2 a 8 mg em intervalos de 5 a 15
minutos
Cloridrato de
Naloxona
Indicaes
Depresso neurolgica e respiratria devido a
intoxicao com opiceos no responsiva a O2 e
ao suporte de ventilao.
Precaues
Pode causar abstinncia a opiceos.
Meia-vida mais curta que a dos narcticos,
pode ser necessrio repetir a dose.
Monitorize para depresso respiratria recor-
rente.
Reaes anaflticas raras tm sido relatadas.
D suporte ventilao antes da administrao
de naloxona, evite a estimulao simptica.
Evite em convulses induzidas pela meperidina.
Administrao
Dose tpica de 0,4 a 2 mg, titule at que
a ventilao seja adequada.
Use doses mais altas para reverso
narctica completa.
Pode-se administrar at 6 a 10 mg du-
rante um perodo curto (< 10 minutos).
IM/SC 0,4 a 0,8 mg
Para pacientes com adio crnica aos
opiides, use pequenas doses e titule
lentamente.
Pode ser administrada pela via endo-
traqueal, se o acesso IV/IO no estiver
disponvel (outras doses so prefer-
veis).
Medicamento/
Terapia

17
Nitroglicerina

Disponvel nas
apresentaes
IV, comprimidos
sublinguais e
aerossol spray
Indicaes
Tratamento inicial antianginoso para dor com
suspeita de natureza isqumica.
Para as primeiras 24 a 48 horas, em pacientes
com IAM e ICC, infarto extenso da parede
anterior, isquemia recorrente ou persistente, ou
hipertenso.
Uso continuado (aps as primeiras 48 horas)
para pacientes com angina recorrente ou
congesto pulmonar persistente.
Urgncia hipertensiva com sndrome corona-
riana aguda.
Contra-Indicaes
Hipotenso (PAS < 90 mmHg ou mais de 30
mmHg abaixo do valor basal)
Bradicardia grave (< 50 bpm) ou taquicardia
(> 100 bpm)
Infarto VD
Uso de inibidores da fosfodiesterase para
disfuno ertil (p. ex., sildenafl e vardenafl nas
ltimas 24 horas; tadalafl nas ltimas 48 horas)
Precaues
Com evidncia de IAM, limite a reduo da
presso arterial sistlica a 10%, se o paciente
estiver normotenso; a 30%, se hipertenso, e
evite reduzir para menos de 90 mmHg.
No misture com outros medicamentos.
O paciente deve sentar ou fcar deitado ao
receber esta medicao.
No agite o aerossol spray, pois afeta o dosa-
dor.
Administrao IV
Bolus IV: 12,5 a 25 g (se nenhuma
medicao via SL ou spray for adminis-
trada).
Infuso: Inicie com 10 a 20 g /min.
Titule at obter o efeito, aumente para 5
a 10 g/min a cada 5 a 10 minutos, at
obter o efeito desejado.
Via de escolha para emergncias.
- Use equipamentos IV adequa-
dos fornecidos pelas indstrias
farmacuticas.
Dilua em SG 5% ou SSN.
Via Sublingual
1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repetido at
um total de 3 doses, em intervalos de 5
minutos.
Aerossol - Spray
1 a 2 nebulizaes por 0,5 a 1 segundo,
em intervalos de 5 minutos (fornea 0,4
mg por dose). Mximo de 3 nebulizaes
em 15 minutos.
Nota: Os pacientes devem ser instrudos
a entrar em contato com o servio de
emergncia se a dor no aliviar ou se
aumentar aps o uso de um comprimido
sublingual ou da aplicao do spray.
Nitroprussiato
(Nitroprussiato
de Sdio)
Indicaes
Crises hipertensivas.
Para reduzir a ps-carga em casos de insufci-
ncia cardaca e de edema pulmonar agudo.
Para reduzir a ps-carga em casos de regurgita-
o da valva artica ou mitral aguda.
Precaues
Pode causar hipotenso, toxicidade por tiocian-
ato e reteno de CO2.
Pode reverter a vasoconstrio pulmonar
hipxica em pacientes com doena pulmonar,
exacerbando a derivao intrapulmonar, resul-
tando em hipoxemia.
Outros efeitos colaterais incluem cefalias,
nuseas, vmitos e cimbras abdominais.
Cautela com inibidores da fosfodiesterase (p.
ex., sildenafl).
Administrao IV
Acrescente 50 ou 100 mg a 250 ml de
SG 5% (Consulte o manual farmacu-
tico de sua instituio).
Inicie com 0,1 g /kg por minuto e
titule, aumentando as doses a cada 3 a
5 minutos, at atingir o efeito desejado
(geralmente at 5 g /kg por minuto,
mas doses mais altas, at 10 g /kg,
podem ser necessrias).
Administre com uma bomba de infuso;
use monitorizao hemodinmica para
uma segurana tima.
A ao ocorre em 1 a 2 minutos.
Sensvel luz, cubra o frasco que
contm o medicamento e o tubo com
material opaco.
Medicamento/
Terapia

18
Norepinefrina Indicaes
Choque cardiognico grave e hipotenso hemo-
dinamicamente signifcativa (presso arterial
sistlica < 70 mmHg) com resistncia perifrica
total baixa.
Agente usado como ltimo recurso para o trata-
mento de cardiopatia isqumica e choque.
Precaues
Aumenta a demanda miocrdica de oxignio,
eleva a presso arterial e a freqncia cardaca.
Pode induzir arritmias. Use com cautela em
pacientes com isquemia aguda; monitorize o
dbito cardaco.
O extravasamento causa necrose tecidual.
Se ocorrer extravasamento, administre fento-
lamina 5 a 10 mg em 10 a 15 ml de soluo
salina, infltrado na rea.
Administrao IV (nica Via)
0,5 a 1 g/min titulado at a melhora da
presso arterial (at 30 g/minuto).
Acrescente 4 mg de norepinefrina ou
8 mg de bitartarato de norepinefrina a
250 ml de SG 5% ou GSSN 5%, mas
no SSN sozinha.
No administre no mesmo cateter IV
que as solues alcalinas.
Hipotenso induzida por intoxicao/
medicamentos pode requerer doses
mais altas para alcanar uma perfuso
adequada.
Oxignio
Fornecido por
tanques porta-
teis ou fontes
montadas em
paredes, instala-
das atravs de
dispositivos de
fornecimento
Indicaes
Qualquer emergncia cardiopulmonar suspeita.
Queixas de respirao curta e dor isqumica
suspeita.
Sndrome coronariana aguda: administre a
todos os pacientes nas primeiras 6 horas. Con-
tinue se houver congesto pulmonar, isquemia
vigente ou se a saturao de oxignio for
< 90%.
Para pacientes com suspeita de AVC e hipoxe-
mia ou saturao de oxihemoglobina desco-
nhecida. Pode-se considerar a administrao a
pacientes que no estejam hipoxmicos.
Precaues
Observe atentamente ao usar em pacientes
com alteraes pulmonares sabidamente de-
pendentes de condies respiratrias hipxicas
(muito raras).
A oximetria de pulso pode ser imprecisa em
condies com baixo dbito cardaco, com
vasoconstrio ou com exposio ao monxido
de carbono.
Dispositivo Taxa de Fluxo O
2
(%)
Cnula Nasal 1-6 l/min 21-44
Mscara de Venturi 4-12 l/min 24-50
Mscara de
reinalao parcial 6-10 l/min 35-60
Mscara c/
reservatrio de
oxignio no
reinalante 6-15 l/min 60-100
Bolsa-valva-
mscara c/
terminal no
reinalante 15 l/min 95-100

Nota: A oximetria de pulso um mto-
do til para titular a administrao de
oxignio, para manter a saturao de
oxignio fsiolgica (ver Precaues).
Medicamento/
Terapia

19
Procainamida Indicaes
til para o tratamento de uma ampla varie-
dade de arritmias, incluindo TV monomrfca
estvel com intervalo QT normal e funo do VE
preservada
Pode ser usada para o tratamento de TSVP
no controlada pela adenosina e por manobras
vagais, se a presso arterial estiver estvel.
Taquicardia estvel com complexo largo de
origem desconhecida.
Fibrilao atrial com freqncia rpida na Sn-
drome de Wolff-Parkinson-White.
Precaues
Se houver disfuno cardaca ou renal, reduza a
dose total mxima para 12 mg/kg e a infuso de
manuteno a 1 a 2 mg/min.
Pr-arrtmico, principalmente em casos de IAM,
hipopotassemia ou hipomagnesemia.
Pode induzir hipotenso em pacientes com
funo comprometida do VE.
Use com cautela com outros medicamentos
que prolongam o intervalo QT. Aconselha-se
consulta ao especialista.
FV/TV recorrente
Infuso de 20 mg/min por via IV (dose
total mxima: 17 mg/kg).
Em situaes urgentes, at 50 mg/min,
pode ser administrada para uma dose
total de 17 mg/kg.
Outras Indicaes
Infuso de 20 mg/min por via IV, at
que ocorra um dos seguintes:
Supresso da arritmia
Hipotenso
O complexo QRS alarga aproximada-
mente > 50%
administrada uma dose total de 17
mg/kg
O uso em casos de parada cardaca
limitado pela necessidade de infuso
lenta e de efccia incerta.
Infuso de Manuteno
1 a 4 mg/min (dilua em SG 5% ou SSN).
Reduza a dose se houver insufcincia
renal
Bicarbonato de
Sdio
Indicaes
As indicaes especfcas para o uso de bicar-
bonato so as seguintes:
Hiperpotassemia preexistente conhecida
Acidose preexistente responsiva ao bicarbonato
conhecida; p. ex., cetoacidose diabtica, over-
dose de cido acetilsaliclico ou antidepressivos
tricclicos, cocana ou difenidramina.
Ressuscitao prolongada com ventilao
efcaz; em casos de retorno da circulao es-
pontnea aps intervalo prolongado da parada.
No til ou efcaz em casos de acidose hiper-
crbica (p. ex., parada cardaca e RCP sem
intubao).
Precaues
A RCP e a ventilao adequadas, e no o bicar-
bonato, so os principais agentes tampo na
parada cardaca.
No recomendado para uso rotineiro em paci-
entes com parada cardaca.
Administrao IV
1 mEq/kg em bolus IV.
Se disponvel rapidamente, use a
anlise de gasometria arterial para
orientar a terapia com bicarbonato
(dfcits de base ou concentraes de
bicarbonato calculadas). A gasometria
do sangue arterial um indicador no
confvel de acidose durante a parada
cardaca.
Medicamento/
Terapia

20
Sotalol
(Forma IV no
aprovada para
uso nos Estados
Unidos)
No um
antiarrtmico de
primeira linha
Procure consulta
com especialista
Indicaes
Nos Estados Unidos, a forma de administrao
por via oral aprovada para o tratamento de
arritmias ventriculares e atriais. Fora dos Estados
Unidos, usada para o tratamento de arritmias
supraventriculares e de arritmias ventriculares em
pacientes sem doena cardaca com comprome-
timento estrutural.
Deve ser evitado em pacientes com perfuso
inadequada, devido aos efeitos inotrpicos
negativos signifcativos. Deve ser infundido
lentamente.
Os efeitos adversos incluem bradicardia, hipo-
tenso arterial e arritmias (torsades de pointes).
Use com cautela quando administrado com
outros medicamentos que prolongam o intervalo
QT (p. ex., procainamida, amiodarona).
Administrao IV
1 a 1,5 mg/kg de peso corporal e de-
pois infuso uma taxa de 10 mg/min.
A infuso deve ser feita lentamente.
Reduza a dose em casos de compro-
metimento renal.
Agentes
Trombolticos
(ver Agentes
Fibrinolticos)
Marca-passo
Transcutneo
Os marca-pas-
sos externos
apresentam
taxas xas (inde-
pendentes da
necessidade ou
modo assincrni-
co) ou taxas
dependentes
da necessidade
(variao: de 30
a 180 bpm).
A corrente de
sada varia de 0
a 200 mA.
Indicaes
Bradicardia hemodinamicamente instvel ou
sintomtica (p. ex., alteraes da presso
arterial, condies mentais alteradas, angina,
edema pulmonar).
Condies de uso do marca-passo em casos
de IAM, como a seguir:
Disfuno sintomtica do n sinusal.
Bloqueio cardaco de segundo grau tipo II.
Bloqueio cardaco de terceiro grau.
Bloqueio bifascicular ou BCR novo direito,
esquerdo ou alternante.
Bradicardia com ritmos de escape ventricular
sintomticos .
Colocao de marca-passo para o tratamento
de taquicardias refratrias terapia farma-
colgica ou cardioverso eltrica.
No recomendado para parada cardaca bradi-
assistlica.
Precaues
Contra-indicado em casos de hipotermia grave
ou parada cardaca bradiassistlica prolongada.
Pacientes conscientes podem necessitar de
analgesia para o tratamento do desconforto.
Evite utilizar o pulso carotdeo para confrmar a
captura mecnica. A estimulao eltrica causa
um espasmo muscular que pode mimetizar o
pulso carotdeo.
Tcnica
Coloque os eletrodos do marca-passo
no trax, de acordo com as instrues
na embalagem.
LIGUE o marca-passo.
Ajuste a freqncia de demanda em
aproximadamente 80 bpm.
Ajuste a corrente (mA) de sada con-
forme explicado a seguir, para bradicar-
dia: aumente os miliampres a partir de
um valor mnimo at atingir uma cap-
tura consistente (caracterizada por um
alargamento do complexo QRS e uma
onda T achatada aps cada descarga
do marca-passo). Ento, aumente mais
2 mA como margem de segurana.
Medicamento/
Terapia

21
Vasopressina Indicaes
Pode ser usada como um agente vasopressor
alternativo epinefrina no tratamento do
choque refratrio FV em adultos.
Pode ser uma alternativa til epinefrina na
assistolia e na AESP.
Pode ser til para o suporte hemodinmico
no choque por vasodilatao (p. ex., choque
sptico).
Vasoconstritor perifrico potente. A resistncia
vascular perifrica aumentada pode provocar
isquemia cardaca e angina.
No recomendada para pacientes responsivos
com doena arterial coronariana.
Administrao IV
Uma dose para parada cardaca: 40 U
IV/IO contnua pode substituir a primeira
ou a segunda dose de epinefrina. A
epinefrina pode ser administrada a cada
3 a 5 minutos, durante a parada cardaca.
A vasopressina pode ser administrada
por via endotraqueal, mas ainda no
existem evidncias sufcientes para reco-
mendar uma dose especfca.
Verapamil Indicaes
Medicamento alternativo (aps a adenosina)
para reverter a TSV paroxstica com complexo
QRS estreito e presso arterial adequada e
funo preservada do VE.
Pode controlar a resposta ventricular em paci-
entes com fbrilao atrial, utter ou taquicardia
atrial multifocal.
Precaues
Administre somente a pacientes com TSV
paroxstica com complexo estreito ou arritmias
supraventriculares conhecidas.
No use para taquicardias com complexo
QRS largo de origem incerta e evite o uso para
sndrome de Wolff-Parkinson-White e para
fbrilao atrial, sndrome sinusal (SSS), ou
bloqueio AV de segundo ou terceiro graus sem
a colocao de marca-passo.
Pode diminuir a contratilidade miocrdica e
produzir vasodilatao perifrica e hipotenso.
O uso de clcio por via IV pode restabelecer a
presso arterial em casos de intoxicao.
Administrao IV concomitante ao uso de
-bloqueadores por via IV pode causar hipoten-
so grave. Use com extrema cautela em pacien-
tes tratados com -bloqueadores por via oral.
Administrao IV
Primeira Dose: 2,5 a 5 mg IV em bolus
durante 2 minutos (durante 3 minutos
em pacientes mais velhos).
Segunda Dose: 5 a 10 mg, se neces-
srio, a cada 15 a 30 minutos. Dose
mxima: 20 mg.
Alternativa: 5 mg em bolus a cada 15
minutos at a dose total de 30 mg.
Medicamentos Simpatomimticos, Inotrpicos e Inodilatadores
Medicamento Infuso IV
Efeito Adrenrgico Potencial
Arritmognico

Epinefrina 2 a 10 g/min ++ +++ +++
Norepinefrina 0,5 a 12 g/min +++ ++ ++
Dopamina
2 a 4 g/kg por minuto
+
++
+++
+*
++*
++
+
++
+++
Dobutamina 2 a 20 g/kg por minuto + +++ ++
Isoproterenol 2 a 10 g/min 0 +++ +++
Inanrinona

(anteriormente
denominada anrinona)
5 a 15 g/kg por minuto (aps
dose de ataque de 0,75 mg/kg,
no exceder 1 mg/kg, administre
durante 2 a 3 minutos ou mais
prolongado)
0 0* ++
*Aumenta o fuxo sangneo renal e esplncnico.
Inibidor da fosfodiesterase.
Medicamento/
Terapia

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