HEMIDINÃMICA

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva CONSENSO BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE HEMODINMICO
Brazilian Consensus on Monitoring and Hemodynamic support

RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Volume 18 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2006
63
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A monitorizao de
funes vitais uma das mais importantes e essen-
ciais ferramentas no manuseio de pacientes crticos
na UTI. Hoje possvel detectar e analisar uma gran-
de variedade de sinais siolgicos atravs de diferen-
tes tcnicas, invasivas e no-invasivas. O intensivista
deve ser capaz de selecionar e executar o mtodo de
monitorizao mais apropriado de acordo com as ne-
cessidades individuais do paciente, considerando a
relao risco-benefcio da tcnica. Apesar do rpido
desenvolvimento de tcnicas de monitorizao no-in-
vasiva, a monitorizao hemodinmica invasiva com o
uso do cateter de artria pulmonar (CAP) ainda um
dos procedimentos fundamentais em UTI. O objetivo
destas recomendaes estabelecer diretrizes para o
uso adequado dos mtodos bsicos de monitorizao
hemodinmica e CAP.
MTODO: O processo de desenvolvimento de reco-
mendaes utilizou o mtodo Delphi modicado para
criar e quanticar o consenso entre os participantes. A
AMIB determinou um coordenador para o consenso, o
qual escolheu seis especialistas para comporem o co-
mit consultivo. Outros 18 peritos de diferentes regies
do pas foram selecionados para completar o painel de
25 especialistas, mdicos e enfermeiros. Um levanta-
mento bibliogrco na MedLine de artigos na lngua
inglesa foi realizado no perodo de 1966 a 2004.
RESULTADOS: Foram apresentadas recomendaes
referentes a 55 questes sobre monitorizao da pres-
so venosa central, presso arterial invasiva e cateter
de artria pulmonar. Com relao ao CAP, alm de re-
Parte II: Monitorizao Hemodinmica
Bsica e Cateter de Artria Pulmonar*
Part II: Basic Hemodynamic Monitoring and the
Use of Pulmonary Artery Catheter
Fernando Suparregui Dias, Ederlon Rezende, Ciro Leite Mendes, lvaro Ra-Neto, Cid Marcos David,
Guilherme Schettino, Suzana Margareth Ajeje Lobo, Alberto Barros, Elizer Silva, Gilberto Friedman,
Jos Luiz Gomes do Amaral, Marcelo Park, Maristela Monachini, Mirella Cristine de Oliveira, Murillo Santucci
Csar Assuno, Nelson Akamine, Patrcia Veiga C Mello, Renata Andra Pietro Pereira, Rubens Costa Filho,
Sebastio Arajo, Srgio Flix Pinto, Srgio Ferreira, Simone Mattoso Mitushima, Sydney Agareno,
Yuzeth Nbrega de Assis Brilhante; Painel de Especialistas do Consenso Brasileiro de
Monitorizao e Suporte Hemodinmico da Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
comendaes quanto ao uso correto foram discutidas
as indicaes em diferentes situaes clnicas.
CONCLUSES: A avaliao da presso venosa central
e da presso arterial, alm das variveis obtidas com
o CAP permite o entendimento da siologia indispen-
svel para o cuidado de pacientes graves. Entretanto,
a correta utilizao dessas ferramentas fundamental
para os possveis benefcios decorrentes do uso.
Unitermos: Consenso, Cateter de Artria Pulmonar,
Monitorizao Hemodinmica, Recomendao.
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Monitoring of vi-
tal functions is one of the most important tools in the
management of critically ill patients. Nowadays is pos-
sible to detect and analyze a great deal of physiologic
data using a lot of invasive and non-invasive methods.
The intensivist must be able to select and carry out the
most appropriate monitoring technique according to
the patient requirements and taking into account the
benet/risk ratio. Despite the fast development of non
invasive monitoring techniques, invasive hemodynamic
monitoring using Pulmonary Artery Catheter still is one
of the basic procedures in Critical Care. The aim was to
dene recommendations about clinical utility of basic
hemodynamic monitoring methods and the Use of Pul-
monary Artery Catheter.
METHODS: Modied Delphi methodology was used to
create and quantify the consensus between the partici-
pants. AMIB indicated a coordinator who invited more
six experts in the area of monitoring and hemodynamic
support to constitute the Consensus Advisory Board.
64
Twenty-ve physicians and nurses selected from diffe-
rent regions of the country completed the expert panel,
which reviewed the pertinent bibliography listed at the
MEDLINE in the period from 1996 to 2004.
RESULTS: Recommendations were made based on 55
questions about the use of central venous pressure, in-
vasive arterial pressure, pulmonary artery catheter and
its indications in different settings.
CONCLUSIONS: Evaluation of central venous pressure
and invasive arterial pressure, besides variables obtai-
ned by the PAC allow the understanding of cardiovas-
cular physiology that is of great value to the care of criti-
cally ill patients. However, the correct use of these tools
is fundamental to achieve the benets due to its use.
Key Words: Consensus, Hemodynamic Monitoring,
Pulmonary Artery Catheter, Recommendation.
INTRODUO
A monitorizao de funes vitais uma das mais
importantes e essenciais ferramentas no manuseio de
pacientes crticos na UTI. Hoje, possvel detectar e
analisar uma grande variedade de sinais siolgicos
atravs de diferentes tcnicas, invasivas e no-inva-
sivas. O intensivista deve ser capaz de selecionar e
executar o mtodo de monitorizao mais apropriado
de acordo com as necessidades individuais do pacien-
te, considerando a relao risco-benefcio da tcnica.
Apesar do rpido desenvolvimento de tcnicas de mo-
nitorizao no-invasiva, a monitorizao hemodin-
mica invasiva com o uso do cateter de artria pulmonar
ainda um dos procedimentos fundamentais em UTI.
O cateter de artria pulmonar permite a monitorizao
de presses na circulao pulmonar, do uxo sang-
neo e da saturao venosa mista, alm de fornecer
dados para estimar o desempenho cardaco e julgar a
adequao do sistema cardiocirculatrio. Informaes
obtidas de maneira cuidadosa e correta so a base
para a apropriada avaliao hemodinmica que habi-
tualmente afeta a deciso teraputica inicial.
QUESTO: QUAIS SO AS VARIVEIS E MTODOS
USADOS DURANTE A MONITORIZAO
HEMODINMICA BSICA?
Recomendao: As variveis e mtodos recomenda-
dos como componentes da Monitorizao Hemodin-
mica Bsica so: freqncia cardaca, diurese, ECG
contnuo, SpO
2
, PAM no-invasiva, freqncia respira-
tria, temperatura, PVC e PAM invasiva. A utilizao da
monitorizao com PAM invasiva dever ser indicada
de forma individualizada.
Grau D
Racional: A monitorizao de sinais vitais indispens-
vel durante o acompanhamento de pacientes graves.
Entretanto, cabe ressaltar que a sensibilidade destas
variveis limitada, sendo tanto maior quanto mais
grave o paciente. Portanto, se a normalizao dos si-
nais vitais no sinnimo de estabilidade, por outro
lado, sinais vitais anormais so um importante alerta
de gravidade
1
.
QUESTO: TODO O PACIENTE COM
INSTABILIDADE HEMODINMICA DEVE SER
MONITORIZADO COM PRESSO VENOSA
CENTRAL (PVC)?
Recomendao: Sim. A medida da PVC um dos pri-
meiros passos na avaliao da volemia e da funo
cardaca de pacientes graves.
Grau B1.
Racional: A PVC pode contribuir para avaliao e con-
trole do estado do volume intravascular. Como tal an-
lise relaciona retorno venoso com funo ventricular,
variaes na complacncia de um dos ventrculos ou
na capacitncia venosa podem provocar erros nesta
correlao, como ocorre na disfuno diastlica, na
ventilao mecnica e com o uso de drogas vasoati-
vas. A avaliao da PVC como indicador de volemia
deve ser realizada atravs da resposta infuso de
lquidos, de modo seriado. A ausncia de aumentos
na PVC de at 3 mmHg, aps prova de volume pa-
dronizada, quase sempre garantia de bom desem-
penho cardaco e de espao para reposio volmica.
Apesar das limitaes como mtodo de avaliao da
volemia, o mais simples, pouco invasivo e dispo-
nvel rapidamente beira do leito. Valores extremos
de PVC, isto , muito baixos ou muito elevados, cor-
respondem a hipovolemia e hipervolemia, respectiva-
mente. Alm disso, a PVC pode ser utilizada como um
dos parmetros de otimizao hemodinmica, como
j demonstrado em pacientes spticos graves. A va-
riao de 2 a 3 mmHg durante a inspirao sugere que
este grupo de pacientes tem maior probabilidade de
aumentar o ndice cardaco em resposta infuso de
lquidos. A PVC deve ser utilizada em todo paciente
no qual haja dvida quanto ao estado volmico e cuja
correo interra na evoluo clnica, principalmente
nos estgios iniciais das seguintes condies: a) cho-
que de qualquer etiologia; b) desconforto respiratrio
65
grave; c) insucincia renal aguda; d) sepse grave; e
e) aciente com alto risco cirrgico e submetido cirur-
gia de grande porte
2-4
.
QUESTO: QUEM NO DEVE SER
MONITORIZADO COM PVC?
Recomendao: No h contra-indicao monitori-
zao da PVC, mas sim ao acesso vascular central.
Grau D
Racional: As contra-indicaes so ao acesso vascular
central: pacientes com sndromes obstrutivas da veia
cava superior, trombose venosa profunda de mem-
bros superiores, infeco ou queimadura nos locais de
acesso, bem como limitaes anatmicas. Entretanto,
o acesso venoso central, na maioria dos pacientes gra-
ves, factvel e realizado sem diculdades
5
.
QUESTO: QUAL A TCNICA MAIS ADEQUADA
PARA MEDIDA DA PVC?
Recomendao: Deve-se preferir a monitorizao ele-
trnica contnua, utilizando-se transdutores de presso.
Grau B2
Racional: A medida da presso venosa central atravs
de manmetro ou coluna lquida menos precisa do
que a medida eletrnica contnua com a utilizao de
transdutores de presso. Esta apresenta melhor corre-
lao com a medida atravs do registro do traado de
presso venosa, considerado padro ouro. Quando a
monitorizao digital contnua no for possvel, a preci-
so de medidas manomtricas parece melhor quando
so utilizadas as veias jugulares internas ou a subclvia
esquerda
4,6
.
QUESTO: QUAIS CUIDADOS DEVEM SER
TOMADOS DURANTE A VERIFICAO DA PVC?
Recomendaes: Os cuidados so, na seqncia:
1. Manter o paciente em posio supina, sem o tra-
vesseiro;
2. Certicar-se do correto posicionamento do transdutor;
3. Identicar o zero hidrosttico
4. Vericar o comprimento do circuito (at 110 cm);
5. Vericar o preenchimento completo do cateter com
lquido (remover bolhas e cogulos);
6. Realizar o Teste de lavagem (Flush Test);
7. Zerar o sistema em relao presso atmosfrica;
8. Vericar o posicionamento da ponta do cateter ve-
noso central;
9. Identicar as ondas de PVC;
10. Localizar o componente a da PVC/PAD, visto
que o correspondente contrao atrial, e em se-
guida localizar o ponto imediatamente anterior a c,
ou seja, aquele que ocorre antes do fechamento da
valva tricspide, que corresponde fase nal da dis-
tole e onde os ventrculos se encontram praticamente
preenchidos, gerando a presso diastlica nal, que
a presso a ser medida. Procurar relacionar a onda
a do traado pressrico com o nal da onda P do
traado do ECG e a onda c com o ponto z, que
identica o nal do complexo QRS. Caso o monitor
no disponha da tecnologia para congelar as ondas
de presso e o traado de ECG, levar em conside-
rao a mdia da PVC durante a fase expiratria do
ciclo respiratrio.
11. Realizar a medida no nal da expirao, tanto em
pacientes intubados como em ventilao espontnea;
12. Vericar a morfologia da curva (afastar sub ou su-
peramortecimento) e sua relao com o ciclo respi-
ratrio.
Grau D
Racional: Apesar da preciso dos equipamentos ele-
trnicos e da grande vantagem de medir continua-
mente a presso, o padro ouro para a medida de
presses exige o registro grco da curva e sua anlise
minuciosa, sem esquecer dos fatores que podem com-
prometer a preciso, j descritos
7-9
.
QUESTO: QUAL O RISCO DO USO DE UM
CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) PARA
MONITORIZAO HEMODINMICA PELA PVC?
Recomendao: Este um procedimento de baixo
risco
10
.
Grau D
Racional: Os CVC so indispensveis na prtica m-
dica moderna, principalmente em UTI, onde o seu
uso tem sido crescente. Esses dispositivos so uti-
lizados principalmente em pacientes idosos, porta-
dores de co-morbidades, com hospitalizao pro-
longada e em uso de antibiticos de largo espectro.
Tais fatores aumentam a incidncia e gravidade de
complicaes mecnicas e infecciosas relacionadas
ao uso dos CVC. A melhoria, tanto na habilidade dos
mdicos durante o procedimento de insero dos
cateteres quanto dos cuidados de enfermagem du-
rante a sua permanncia, tem contribudo para redu-
zir as taxas de complicaes associadas ao uso de
tais dispositivos
11
.
66
QUESTO: O PACIENTE DEVE SER RETIRADO DA
VENTILAO MECNICA PARA A MEDIDA DA PVC?
Recomendao: No. O desrecrutamento alveolar pro-
movido por esta manobra, como se sabe, extrema-
mente deletrio para o paciente.
Grau C
Racional: Embora durante a ventilao mecnica ocor-
ra aumento da presso intratorcica, elevando arti-
cialmente a PVC, especialmente quando se utiliza alto
nvel de PEEP, a retirada do paciente da ventilao me-
cnica no recomendada. A interrupo da ventila-
o, e em especial da PEEP, pode causar efeitos dele-
trios
12
. necessrio ter conhecimento de que a venti-
lao mecnica com presso positiva pode determinar
interferncia no valor absoluto da PVC e levar isso em
considerao ao tomar condutas clnicas baseadas no
seu valor. Deve-se, nesta circunstncia, considerar que
os valores de PVC estejam superestimados. O mais
importante, porm, a avaliao contnua da PVC e da
sua tendncia.
QUESTO: QUAL A VIA PREFERENCIAL DE
CATETERIZAO VENOSA CENTRAL PARA
MONITORIZAO DA PVC?
Recomendao: Em ordem de preferncia:
1. Jugular direita;
2. Jugular esquerda;
3. Subclvia esquerda;
4. Subclvia direita;
5. Femoral direita ou esquerda; e
6. PICC.
Grau B2.
Racional: A puno da veia jugular acompanha-se de
menor incidncia de complicaes mecnicas, porm
maior incidncia de complicaes infecciosas, quando
comparada ao stio da veia subclvia
13
.
QUESTO: QUAL A REFERNCIA ANATMICA
PARA DEFINIR O ZERO HIDROSTTICO?
Recomendao: No quarto espao intercostal, altura
da linha axilar mdia (ponto mdio entre a parede ante-
rior e posterior do trax).
Grau C
Racional: Esse ponto corresponde ao eixo ebosttico,
que se encontra altura do AD. importante lembrar
que a utilizao deste ponto pode superestimar a PVC
real em at 5 mmHg
14,15
.
QUESTO: QUAL DEVE SER O TEMPO DE
PERMANNCIA MXIMO DO CATETER VENOSO
CENTRAL PARA MEDIDA DA PVC?
Recomendao: No h limite denido, devendo o
tempo ser o mnimo necessrio.
Grau D
Racional: O cateter venoso central deve ser retirado
o mais precocemente possvel, desde que o paciente
no mais necessite de avaliao da PVC ou adminis-
trao de drogas por via central. Se houver eritema lo-
cal estendendo-se alm de quatro milmetros, ao redor
do ponto de sua insero, purulncia e sinais inama-
trios locais francos ou sinais de sepse relacionada ao
cateter, culturas devem ser obtidas. Nova puno deve
ser realizada em outro stio se um cateter removido
com o guia apresentar mais de quinze UFC em cultu-
ra semiquantitativa. Trocar om o guia, se foi colocado
em situao de emergncia, sem assepsia adequada.
O bom funcionamento do cateter tambm determina o
seu tempo de permanncia. Cateteres com problemas
de infuso ou reuxo devem ser trocados, pois levam
falta de acurcia na aferio da PVC
16-18
.
QUESTO: QUAL DEVE SER O POSICIONAMENTO
ADEQUADO DA EXTREMIDADE DISTAL DO CVC?
Recomendao: A localizao ideal da ponta do cateter
na regio distal da veia inominada ou proximal da veia cava
superior, longe da parede e paralelo ao longo de seu eixo.
Grau D
Racional: A medida da PVC neste posicionamento re-
ete com preciso aceitvel a presso no interior do
trio direito e evita a movimentao do cateter no in-
terior do trio e sua migrao para o ventrculo direito,
com o conseqente risco de perfurao dessa cmara
e tamponamento cardaco, que a complicao mec-
nica mais temvel nessa circunstncia
11
.
QUESTO: O CONTROLE RADIOLGICO DO
POSICIONAMENTO DO CATETER DEVE SER
OBRIGATRIO?
Recomendao: Aps o procedimento, todos os pa-
cientes devem ser radiografados.
Grau D
Racional: O controle radiolgico uma tcnica segura
para se conhecer a localizao exata da ponta do cate-
ter e avaliar se houve complicaes imediatas relacio-
nadas puno venosa central
19
.
67
QUESTO: DE QUE FORMA SE DEVE
INTERPRETAR A PVC COMO INDICADOR DE
VOLEMIA?
Recomendao: Considerando a sua variao em
resposta a testes de volume como referncia e as-
sociadamente a outros parmetros hemodinmicos
e de perfuso.
Grau B3
Racional: Os nveis baixos normalmente correspondem
a hipovolemia; os nveis normais ou elevados no tm
boa correlao com o estado volmico. Em pacientes
sob ventilao mecnica e PEEP elevada, a PVC pode
no reetir de forma adequada a volemia do paciente.
O mesmo pode ocorrer em pacientes com insucincia
tricspide ou com reas hipocinticas ou discinticas
e Frao de Ejeo de Ventrculo Esquerdo (FEVE) me-
nor que 50%
2,20
.
QUESTO: TODO PACIENTE GRAVE COM
INSTABILIDADE HEMODINMICA DEVE SER
MONITORADO COM PRESSO ARTERIAL MDIA
(PAM) INVASIVA?
Recomendao: Sim, visto que um dos principais objeti-
vos durante o suporte hemodinmico manter PAM em
nvel suciente para garantir adequada perfuso tecidual.
Grau C
Racional: Uma vez que pode haver erros importantes
quando se verica a presso arterial por mtodos no-
invasivos, principalmente nos pacientes em uso de
drogas vasoativas ou com instabilidade hemodinmi-
ca grave, deve-se optar pela medida invasiva da PAM,
que permite a avaliao de forma contnua e mais pre-
cisa dos nveis pressricos
21
.
QUESTO: QUEM DEVE SER MONITORADO COM
A PAM INVASIVA?
Recomendao: Os pacientes em emergncias hi-
pertensivas, estados de choque, em uso de aminas
vasoativas, vasodilatadores, vasopressores ou inotr-
picos. Outra indicao a necessidade da obteno
freqente de amostras de sangue para gasometria,
como no paciente com insucincia respiratria e
grave anormalidades do equilbrio cido-base. Ainda
deve ser realizada em pacientes em intra e ps-ope-
ratrio imediato de cirurgia cardaca e neurolgica ou
outras condies nas quais no se pode tolerar hipo-
tenso ou variaes bruscas da PAM, como durante
a monitorizao da PIC e em pacientes em uso de
balo intra-artico.
Grau C
Racional: A monitorizao invasiva da presso arterial
tem maior acurcia que a medida no invasiva nas si-
tuaes j citadas
21
.
QUESTO: QUAIS AS CONTRA-INDICAES
PARA UTILIZAO DE CATETER ARTERIAL
DURANTE A MONITORAO COM A PAM?
Recomendao: No h contra-indicao absoluta.
Grau D
Racional: As contra-indicaes so aquelas relativas
puno arterial:
1. Doena vascular perifrica;
2. Doenas hemorrgicas ou uso de anticoagulantes e
trombolticos;
3. reas infectadas; e
4. Queimaduras nos locais de puno
22
.
QUESTO: QUAIS TCNICAS DEVEM SER
UTILIZADAS PARA ACESSO DO CATETER
ARTERIAL E AFERIO DA PAM INVASIVA?
Recomendao: Contnua e com transdutor de pres-
so. O acesso deve ser realizado por puno. Quando
no for possvel, efetuar disseco.
Grau D.
Racional: A medida invasiva da presso arterial atra-
vs de manmetro menos precisa do que a con-
tnua e eletrnica, com a utilizao de transdutores
de presso. Esta ltima apresenta melhor correlao
com a medida atravs do registro do traado de pres-
so arterial, considerado padro ouro
23
. A utilizao
de coluna de mercrio em sistema aberto no per-
mitida pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Resoluo RE n 16, de 06 de julho de 2004). A gran-
de evoluo da cardiologia intervencionista trouxe
relevante progresso s tcnicas de puno arterial
percutnea, procedimento mais simples e seguro do
que a disseco
24
.
QUESTO: QUAIS CUIDADOS DEVEM
SER TOMADOS NA MONITORIZAO
HEMODINMICA, COM A UTILIZAO DE PAM
INVASIVA?
Recomendao: Usar material adequado e observar a
tcnica correta. Na ordem, os cuidados devem ser:
68
1. Realizar manobra de Allen;
2. Usar material adequado para puno arterial;
3. Vericar zero hidrosttico;
4. Zerar o sistema em relao presso atmosfrica
5. Procurar e reparar vazamentos e bolhas;
6. Analisar a morfologia da curva (para descartar sub e
superamortecimento);
7. Determinar a resposta dinmica do sistema de men-
surao atravs do teste de lavagem (fast ush);
8. Limitar o comprimento dos equipos;
9. Observar conexes e extenses;
10. Manter o posicionamento neutro do membro onde
est inserido o cateter;
11. Fixar adequadamente o sistema;
12. Posicionar cateter e transdutor;
13. Manter cuidados com o local de insero do cate-
ter, avaliando-se sinais de ogose, sangramento, per-
fuso perifrica, presena de trombos ou obstculo no
cateter;
14. Atentar para os riscos de complicaes: embo-
lizao arterial e sistmica, insucincia vascular,
necrose, isquemia, infeces, hemorragias, injeo
acidental de drogas por via intra-arterial, trombose,
espasmos arteriais, hematoma local, dor local, fstula
artriovenosa;
15. Manter o cateter o mnimo de tempo necessrio.
Grau D
Racional: O cumprimento destes cuidados, alm de
garantir a preciso do mtodo, contribui para reduzir
o risco de complicaes, que apesar de baixo, no
deve ser negligenciado. Dentre as principais, desta-
cam-se: embolizao arterial e sistmica, insucin-
cia vascular, necrose, isquemia, infeces, hemorra-
gias, injeo acidental de drogas por via intra-arterial,
trombose, espasmos arteriais, hematoma e dor locais
e fstula arteriovenosa
25
.
QUESTO: NA CATETERIZAO ARTERIAL PARA
MONITORIZAO DA PAM, QUAL DEVE SER O
ACESSO PREFERENCIAL?
Recomendao: A primeira escolha a artria radial,
seguida da artria femoral.
Grau C.
Racional: Em pacientes cirrgicos sem instabi-
lidade hemodinmica, o acesso de preferncia
a artria radial. Em pacientes crticos com insta-
bilidade hemodinmica, a via preferida a artria
femoral, por ser menos propensa a fenmenos va-
somotores
26
.
QUESTO: O TESTE DE ALLEN DEVE SER
REALIZADO NO CASO DE SE OPTAR PELA
UTILIZAO DA ARTRIA RADIAL?
Recomendao: Sim, a integridade da arcada palmar
deve ser avaliada antes do procedimento ainda que de
forma subjetiva.
Grau C.
Racional: Embora sem a preciso de outros mtodos
(Doppler e pletismograa), uma manobra de fcil exe-
cuo beira do leito
27
.
QUESTO: DURANTE A MONITORIZAO DA
PAM, POR QUANTO TEMPO SEGURO MANTER
O CATETER?
Recomendao: No h limite denido, sendo o tempo
o mnimo necessrio.
Grau C
Racional: O cateter de PAM deve ser retirado o mais preco-
cemente possvel, desde que o paciente no mais necessi-
te da puno arterial. Deve ser retirado ou trocado quando
ocorrerem complicaes decorrentes de seu uso
28
.
QUESTO: PACIENTES INSTVEIS
HEMODINAMICAMENTE E AQUELES
COMPENSADOS HEMODINAMICAMENTE, MAS
COM RISCO DE DESCOMPENSAO, DEVEM SER
MONITORIZADOS COM CATETER DE ARTRIA
PULMONAR (CAP)?
Recomendao: A indicao do CAP nestes grupos
incerta.
Grau: Vide subgrupos especcos.
Racional: Alguns subgrupos beneciam-se da utiliza-
o do CAP:
1. Pacientes cirrgicos: O uso do CAP deveria ser con-
siderado em pacientes de alto risco e com trauma gra-
ve. O risco de alterao hemodinmica deve conside-
rar trs variveis: as co-morbidades prvias, o tipo de
cirurgia e a habilitao tcnica da equipe;
2. Pacientes clnicos: Em pacientes com IAM compli-
cado com disfuno ventricular grave ou suspeita de
complicao mecnica, ICC grave, choque de qual-
quer etiologia e pacientes com SDRA
29,30
.
QUESTO: O CAP PODE AJUDAR NA AVALIAO
DE QUAIS PARMETROS?
Recomendaes:
69
O CAP serve para dirigir:
1. Uso de inotrpicos;
2. Reposio volmica;
3. Uso de drogas vasopressoras; e avaliar:
4. Presses de enchimento;
5. Funo miocrdica;
6. Adequao da oxigenao tecidual.
Grau D.
Racional: O CAP propicia informaes que no podem
ser aferidas de forma precisa apenas com a avaliao
clnica ou hemodinmica bsica
31,32
.
QUESTO: POR QUE E QUANDO MONITORIZAR
COM CAP O PACIENTE COM SNDROME
DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO
(SDRA)?
Recomendaes: O CAP deve ser especialmente con-
siderado nas seguintes circunstncias:
1) Emprego de nveis elevados de presso em vias
areas;
2) Insucincia renal aguda concomitante;
3) Piora progressiva de parmetros de perfuso te-
cidual;
4) Durante procedimentos que possam deteriorar
o estado hemodinmico, como hemodilise e ci-
rurgia;
5) Disfuno ventricular esquerda associada ao quadro;
6) Hipertenso arterial pulmonar com grave disfuno
de ventrculo direito.
Grau D
Racional: Na SDRA, pequenos e rpidos aumentos
da POAP pioram o edema em decorrncia do au-
mento da permeabilidade capilar pulmonar. A ma-
nuteno de nveis mais baixos de presso poderia
minimizar a transudao de lquidos. Contudo, se
a POAP muito baixa, pode haver prejuzo para o
uxo sangneo em diferentes rgos, facilitando a
evoluo de disfunes. Deve-se assumir que o uso
do CAP permite a orientao mais segura da quan-
tidade de uidos e da necessidade de inotrpicos,
determinando um controle mais preciso da terapu-
tica
33,34
.
QUESTO: POR QUE E QUANDO O PACIENTE COM
EDEMA PULMONAR DE ETIOLOGIA INDEFINIDA
DEVE SER MONITORIZADO COM CAP?
Recomendao: Sempre que houver dvida diagnsti-
ca a respeito da etiologia do edema pulmonar, o CAP
pode auxiliar na diferenciao entre o de origem car-
diognica e aquele no cardiognico, alm de, obvia-
mente, orientar a terapia.
Grau C
Racional: A medida da POAP auxilia na identicao
do edema pulmonar por estimar o valor da presso
hidrosttica, enquanto a medida do Dbito Cardaco
estima a funo ventricular esquerda
32
.
QUESTO: DEVEMOS MONITORIZAR COM CAP O
PACIENTE EM SEPSE GRAVE?
Recomendao: Excepcionalmente, apenas quando
houver progresso da disfuno orgnica, apesar da
obedincia a metas teraputicas estabelecidas para
essa condio
3
.
Grau B1
Racional: Na sepse grave, a hipoperfuso tecidual ca-
racterizada por hiperlactatemia ou saturao venosa
de oxignio baixa indica a necessidade de reanimao
hemodinmica guiada por metas pr-estabelecidas.
Nas primeiras seis horas de reanimao devemos ter
como objetivos: manter uma PVC entre 8 e 12 mmHg,
uma PAM maior que 65 mmHg e a SvcO
2
maior ou
igual a 70%
3,35
.
PACIENTE COM CHOQUE SPTICO?
Recomendao: Sim. Para guiar a teraputica e tentar
evitar a progresso de disfunes orgnicas, principal-
mente quando no h resposta satisfatria reanima-
o agressiva com udos.
Grau B3
Racional: Na sepse, a presena de disfuno car-
diovascular associa-se a um pior prognstico. No
choque sptico, a dependncia do consumo em re-
lao oferta de oxignio mais ampla, em com-
parao a outros estados de choque, e por esta
razo uma condio hiperdinmica habitualmente
se faz necessria para atender a demanda do pa-
ciente. A utilizao do CAP fornece informaes
que permitem otimizar a reposio de volume e dro-
gas vasoativas, visando restaurao das variveis
de perfuso tecidual. Em um hospital universitrio
americano, a comparao de duas coortes conse-
cutivas de um ano demonstrou uma menor morta-
lidade quando se utilizou, com maior freqncia,
CAP durante o suporte hemodinmico de pacientes
com choque sptico
36-39
.
70
PACIENTE COM IAM E CHOQUE CARDIOGNICO?
Recomendao: Sim. A monitorizao com o CAP
permite um acompanhamento mais rigoroso desses
pacientes, facilitando o diagnstico e otimizao da
reposio de volume, uso de drogas vasoativas e o
emprego de assistncia circulatria mecnica visando
restaurao das variveis de perfuso tecidual. Au-
xilia ainda no diagnstico de complicaes mecnicas
associadas ao IAM, freqentes nesses pacientes.
Grau B2
Racional: O manuseio de pacientes na fase aguda do in-
farto com choque cardiognico guiado pelo CAP pode
ser benco. No GUSTO-I, os pacientes com IAM da
coorte americana do estudo foram manejados de modo
mais agressivo, incluindo uso mais freqente do CAP que
em outros pases e apresentaram uma melhor evoluo
em acompanhamento de um ano. Contudo, uma vez que
a abordagem mais agressiva incluiu alm do uso mais fre-
qente do CAP tambm indicaes mais amplas e pre-
coces de angioplastia percutnea e cirurgia de revascula-
rizao miocrdica, no possveis armar que o uso do
CAP foi responsvel pela menor mortalidade. Entretanto,
na opinio de diversos especialistas, merece destaque
a relao entre tratamento precoce e desfecho e, nesse
contexto, a diculdade em fazer o diagnstico clnico de
choque cardiognico uma importante justicativa para
a utilizao do CAP nesses pacientes. No se dispe de
algoritmos para o tratamento nesse grupo com os dados
obtidos com o CAP, entretanto, observou-se no estudo
GUSTO-I que os pacientes com dbito cardaco de 5,1
L/min e POAP de 20 mmHg apresentaram menor morta-
lidade do que os pacientes com condio hemodinmica
diferente. Outros estudos, todavia, no conseguiram de-
monstrar benefcios com a utilizao do CAP no manejo
destes pacientes, porm, alm do fator de confuso de
estudos observacionais, onde o CAP empregando nos
pacientes mais graves, a falta de recomendaes para
intervenes teraputicas precisas com as informaes
obtidas a partir deste mtodo de monitorizao diculta
a interpretao desses resultados
29,40-42
.
QUESTO: POR QUE E QUANDO MONITORIZAR
O PACIENTE COM CHOQUE DE QUALQUER
ETIOLOGIA?
Recomendao: Para otimizar a reposio de volume e
drogas vasoativas, visando restaurao das variveis
de perfuso tecidual, sempre o mais precocemente
possvel
43
.
Grau D.
Racional: Mimoz e col.
44
estudaram o impacto do CAP
em pacientes com choque no responsivo infuso
de uidos e sem IAM. A mortalidade foi de 100% no
subgrupo manejado sem CAP e 59% nos pacientes
que tiveram sua terapia modicada em funo da sua
utilizao.
QUESTO: PACIENTES COM PR-ECLAMPSIA
DEVEM SER MONITORIZADOS COM CAP?
Recomendao: No h recomendao para uso do
CAP neste subgrupo de pacientes.
Grau D.
Racional: O uso do CAP no recomendado rotineira-
mente neste subgrupo, pois no h estudos controlados
e aleatrios justicando a utilidade clinica do CAP
45
.
QUESTO: OS PACIENTES CIRRGICOS DE ALTO
RISCO DEVEM SER MONITORIZADOS COM CAP
NO PERI-OPERATRIO?
Recomendao: Sim. Porque a otimizao peri-opera-
tria de parmetros de oxigenao e perfuso, atra-
vs de protocolos rgidos, diminui a mortalidade dessa
populao. O CAP deve ser inserido anteriormente ao
incio da cirurgia.
Grau A1
Racional: H diversos estudos de otimizao hemodi-
nmica pr-operatria com o objetivo de tornar timos
os parmetros hemodinmicos e de perfuso tecidual,
que demonstraram reduo na mortalidade
46-48
.
QUESTO: EST INDICADO O USO DO CAP NO
PACIENTE NEUROCRTICO?
Recomendao: No h recomendao para uso do
CAP neste subgrupo de pacientes.
Grau D
Racional: No h estudos controlados e aleatrios ava-
liando a utilidade clinica do CAP para justicar seu uso
rotineiro nesses pacientes
39,49,50
.
QUESTO: O PACIENTE SUBMETIDO A
TRANSPLANTE DE RGO SLIDO DEVE SER
MONITORIZADO COM CAP?
Recomendao: No h indicao para o uso rotinei-
ro, mas apenas em casos selecionados, como nos de
71
alta complexidade, como fgado, corao e pulmo e
sempre precocemente, antes do desenvolvimento de
disfuno orgnica
51
.
Grau D
liando a utilidade clinica do CAP para justicar o uso
rotineiro nessas pacientes.
QUESTO: QUANDO MONITORIZAR COM CAP O
PACIENTE SUBMETIDO CIRURGIA CARDACA?
Recomendao: O CAP no recomendado para uso
rotineiro nesse subgrupo de pacientes.
Grau D
Racional: No h evidncia de benefcio do uso do
CAP de forma sistemtica em pacientes de cirurgia
cardaca. Est indicado em procedimentos complica-
dos e cirurgia de alto risco de instabilidade hemodin-
mica, como em pacientes com disfuno ventricular
(FEVE < 40%) ou valvular grave, alm de compro-
metimento importante em outros rgos (pulmes e
rins)
52,53
.
QUESTO: POR QUE MONITORIZAR COM CAP O
PACIENTE DOADOR DE RGO?
Recomendao: O CAP no est recomendado para
uso rotineiro nesse subgrupo de pacientes.
Grau D
liando a utilidade clinica do CAP para justicar seu uso
rotineiro nesse subgrupo
54,55
.
PACIENTE COM POLITRAUMA GRAVE?
Recomendao: Sim. Alguns estudos sugerem que a
otimizao hemodinmica precoce atravs de proto-
colos rgidos de tratamento diminui a mortalidade des-
ses pacientes.
Grau B1
Racional: H diversos estudos de otimizao hemodi-
nmica pr-operatria com o objetivo de tornar timos
os parmetros hemodinmicos e de perfuso tecidu-
al que demonstraram reduo na mortalidade nesse
subgrupo
56-58
. Estudo aleatrio conduzido em grandes
queimados demonstrou que a reanimao guiada por
metas obtidas com CAP, resultou em melhor adequa-
o da volemia em comparao a reanimao guiada
pela frmula de Baxter
59
.
QUESTO: O PACIENTE COM DISFUNO
AGUDA DE VENTRCULO DIREITO DEVE SER
MONITORIZADO COM CAP?
Recomendao: Sim. O diagnstico e acompanha-
mento de pacientes com disfuno aguda de ventrcu-
lo direito beira do leito continuam um grande desao
e a termodiluio um dos poucos mtodos que per-
mitem o acompanhamento contnuo.
Grau D
Racional: Deve-se monitorizar com o CAP quando no
houver resposta imediata reposio volmica e s
drogas vasoativas. Sempre que possvel, utilizar o CAP
volumtrico, que permite a medida da frao de ejeo
e do volume diastlico nal do ventrculo direito
60,61
.
QUESTO: E QUEM NO DEVE SER
MONITORIZADO COM CAP (CONTRA-
INDICAES)?
Recomendaes: Pacientes em fase terminal ou com
determinao de limite para o suporte teraputico,
com risco inaceitvel para acesso venoso e na presen-
a de hipotermia.
Grau D
Racional: O uso de tecnologia avanada para pacientes
em fase terminal constitui-se em futilidade; na presena de
hipotermia h risco aumentado de disritmias cardacas
62
.
QUESTO: QUAIS CUIDADOS DEVEM SER
TOMADOS NA MONITORIZAO HEMODINMICA
COM A UTILIZAO DO CAP?
Recomendaes: Os cuidados so, em seqncia:
1. Manter o paciente em posio supina, sem o tra-
vesseiro;
2. Certicar-se do correto posicionamento do transdu-
tor em relao ao decbito;
3. Identicar o zero hidrosttico
4. Vericar comprimento do circuito (at 110 cm);
5. Examinar o preenchimento completo do cateter com
lquido (remover bolhas e cogulos);
6. Realizar Teste de Lavagem (Flush Test);
7. Zerar com a presso atmosfrica;
8. Identicar as ondas de CAP: PAD, PVD, PAP e POAP;
9. Procurar relacionar a onda a do traado pressrico
com o nal da onda P do traado do ECG;
10. Realizar a medida no nal da expirao, tanto em
pacientes intubados como naqueles com ventilao
espontnea;
72
11. Vericar a morfologia das curvas (para afastar sub e
superamortecimento) e suas relaes com o ciclo res-
piratrio;
12. Vericar o posicionamento da ponta do cateter
atravs de radiograa de trax;
Grau D
Racional: Informaes obtidas de maneira cuidadosa e cor-
retas so a base para a apropriada avaliao hemodinmica
que habitualmente afeta a deciso teraputica inicial
7
.
QUESTO: QUAL O RISCO DA MONITORIZAO
HEMODINMICA PELO CAP?
Recomendao: O risco da monitorizao hemodin-
mica com CAP considerado baixo.
Grau C
Racional: Vrios estudos no conseguiram demonstrar
associao entre CAP e mortalidade e a incidncia de
complicaes relativamente baixa
63,64
.
QUESTO: NA MONITORIZAO HEMODINMICA
COM O CAP, POR QUANTO TEMPO SEGURO
MANTER O CATETER?
Recomendao: No h limite denido e o tempo deve
ser o mnimo necessrio.
Grau C
Racional: Dependendo da necessidade de orientao
diagnstica e teraputica, deve-se restringir o uso do
CAP ao menor tempo possvel (menos de 96 horas).
Aps este perodo, recomendvel reinserir outro ca-
teter, se a monitorizao hemodinmica com o CAP
ainda se zer necessria, pois as complicaes au-
mentam substancialmente
64,65
.
QUESTO: QUANTO APLICAO CLNICA
DOS DIFERENTES TIPOS DE CATETERES DE
ARTRIA PULMONAR, ESPECIFIQUE O NVEL DE
IMPORTNCIA:
Recomendao: O emprego de CAP com SvO
2
con-
siderado muito importante; o do CAP com DC contnuo
e CAP volumtrico com DC contnuo considerado
importante
65-68
.
Grau D
QUESTO: EM QUAIS SITUAES CLNICAS O
CAP VOLUMTRICO DEVE SER UTILIZADO?
Recomendao: O CAP volumtrico deve ser utilizado nas
seguintes situaes: disfuno aguda de VD; politrauma;
hipertenso intra-abdominal; ventilao mecnica com al-
tas presses na via area; e como auxiliar para o diagnsti-
co diferencial entre IAM de VD e tamponamento cardaco.
Grau C
Racional: Nessas situaes, ocorre alterao na com-
placncia dos ventrculos, sendo mais preciso estimar
a pr-carga atravs de variveis volumtricas
66
.
QUESTO: EM QUAIS SITUAES CLNICAS
O CAP COM MEDIDA CONTNUA DE DBITO
CARDACO DEVE SER UTILIZADO?
Recomendao: Sempre que possvel, deve-se optar
pela utilizao do CAP com medida contnua de dbito
cardaco.
Grau D
Racional: Em todas as situaes com indicao de
CAP, a monitorizao contnua do DC com curva de
tendncia possibilita intervenes precoces, por que
permitem identicar de forma mais rpida as altera-
es relacionadas funo cardiovascular
66
.
QUESTO: EM QUAIS SITUAES CLNICAS
O CAP COM MEDIDA DA SVO
2
DEVE SER
UTILIZADO?
Recomendao: Sempre que possvel.
Grau D
Racional: A SvO
2
indicador padro ouro do balano
entre oferta e consumo global de oxignio e tem rela-
o siolgica estreita com o DC. SvO
2
baixa forte-
mente indicativa de falta de adequao do DC. SvO
2

normal, por sua vez, no garante adequao da oferta
demanda de oxignio dos tecidos
69
.
QUESTO: QUAL O NMERO MNIMO
RECOMENDVEL DE CAP INSERIDOS PARA
HABILITAR O PROFISSIONAL DE MEDICINA
INTENSIVA A ESTE MTODO?
Recomendao: 25 para habilitao e 10 por ano para
manter a qualicao.
Grau D
Racional: Devido ao risco de complicaes, de funda-
mental importncia que a monitorizao invasiva seja
realizada por mdicos experientes com a tcnica de in-
sero para viabilizar o procedimento com segurana
e com nvel de conhecimento avanado para a correta
averiguao e interpretao dos dados obtidos. Essa
73
habilidade tcnica cognitiva, e uma vez adquirida,
deve ser praticada com uma freqncia mnima para
que no haja perda dessa capacidade. A competncia
na introduo do cateter est relacionada experin-
cia, qualidade do treinamento inicial e prtica regu-
lar do procedimento aps a habilitao
29,70
.
QUESTO: O CAP PODE REDUZIR MORTALIDADE,
MORBIDADE, CUSTOS E TEMPO DE INTERNAO?
Recomendao: Incerto. O CAP um instrumento de
auxilio diagnstico e no teraputico per se.
Grau D
Racional: O benefcio com o emprego do CAP depen-
der em larga escala da qualicao dos prossionais
em indicar a situao adequada para o seu uso, em
interpretar adequadamente os dados obtidos e em to-
mar a deciso clinica mais acertada para a situao.
Portanto, difcil realizar estudos que avaliem a rela-
o direta do uso do CAP com mortalidade, morbida-
de, custos e internao. A literatura existente pass-
vel de muitas crticas metodolgicas e , desta forma,
controversa. Existem estudos sugerindo aumento da
mortalidade e tempo de internao sem, no entanto,
permitir justicar diretamente esse achado ao uso do
CAP. Paralelamente, h outros estudos que correlacio-
nam o uso do CAP com melhor prognstico e outros
que no mostram diferenas
71,72
.
QUESTO: DURANTE A MONITORIZAO COM
O CAP, COM QUE FREQNCIA MNIMA OS
PARMETROS HEMODINMICOS DEVEM SER
COLETADOS?
Recomendao: Pelo menos a cada 4 - 6 horas.
Grau D
Racional: A maioria dos especialistas concorda que
sempre que houver alguma interveno, o resultado
dever ser avaliado em seguida. O grande benefcio
do suporte hemodinmico reside em realizar as inter-
venes precocemente e a monitorizao contnua das
variveis hemodinmicas pode contribuir para a detec-
o imediata de alteraes que as necessitem
65
.
QUESTO: E QUEM DEVE COLETAR OS
PARMETROS HEMODINMICOS?
Recomendao: Mdicos e enfermeiros, desde que
devidamente treinados.
Grau D
Racional: fundamental, para a obteno e utilizao
aceitveis das informaes fornecidas pelo CAP, que
as entidades e sociedades invistam no treinamento
dos prossionais mdicos e enfermeiros envolvidos no
processo
73-75
.
QUESTO: COMO AFERIR ADEQUADAMENTE A
POAP?
Recomendao: Tanto sob ventilao com presso po-
sitiva quanto em respirao espontnea, a POAP deve
ser aferida na fase expiratria do ciclo respiratrio.
Recomendao: Grau C.
Racional: Sob ventilao espontnea: localizar e
compor a curva da POAP, antes que as presses di-
minuam com a inspirao; sob ventilao mecnica:
localizar o componente a da curva da POAP antes
que as presses aumentem com a inspirao. Ana-
lisar as curvas sempre acompanhadas do ECG, que
auxilia na identicao da onda a, a qual ocorre
aps o complexo QRS. Nos casos onde no se tem
disponvel o monitor com capacidade de congelar a
imagem, localizar o ponto adequado utilizando r-
guas vertical e horizontal. Sempre considerar a pres-
so diastlica da POAP durante a expirao, seja
sob VM ou espontnea
76-78
.
QUESTO: NA PRTICA, OS PROFISSIONAIS
DE MEDICINA INTENSIVA TM DIFICULDADES
NA INTERPRETAO DOS DADOS OBTIDOS
COM O CAP?
Recomendao: Sim.
Grau B3.
Racional: Existem vrios estudos demonstrando fal-
ta de preciso das respostas quando prossionais
que atuam em UTI so colocados frente a questes
sobre a interpretao de dados provenientes do
CAP
70,79
.
QUESTO: A VARIABILIDADE NA
INTERPRETAO DOS DADOS OBTIDOS COM
O CAP PODERIA DETERMINAR CONDUTAS
TERAPUTICAS DIFERENTES?
Recomendao: Sim.
Grau B2
Racional: Os estudos apontam para diferentes opini-
es e condutas teraputicas, a partir dos mesmos da-
dos obtidos e da sua interpretao
77,78
.
74
QUESTO: A POAP DEVE SER INTERPRETADA
DE FORMA INDIVIDUALIZADA EM SITUAES
ESPECFICAS?
Recomendao: A medida da POAP dever ser inter-
pretada diante da condio clnica do paciente.
Grau C
Racional: A utilizao de PEEP pode inuenciar a pres-
so alveolar, a presso transmural e, por conseguinte,
a presso diastlica do VE. Nveis acima de 12 cmH
2
O
podem determinar aumento da POAP, sem necessaria-
mente signicar aumento da presso diastlica do VE.
Uma abordagem mais prtica, no entanto, que evitaria
submeter o paciente ao fenmeno colapso/reabertura
alveolar, seria considerar apenas a variao da POAP
frente s intervenes hemodinmicas e locar uma
curva POAP versus DC. Em outras palavras, o valor
exato deveria ser considerado secundrio e o compor-
tamento da POAP o principal dado a ser estimado, em
resposta a intervenes como a reposio volmica.
Na LPA/SDRA deve-se procurar manter a menor POAP
necessria para garantir parmetros hemodinmicos
e de perfuso tecidual adequados. Na sndrome com-
partimental abdominal, a elevao da presso intra-
abdominal ocasiona o aumento das presses intrator-
cicas e a diminuio da complacncia pulmonar. Essa
condio poderia levar a uma diminuio do retorno
venoso e do ndice cardaco e, ainda assim, a medida
da POAP ser superestimada. Na disfuno diastlica
do ventrculo esquerdo, a relao presso/volume, que
representa a complacncia ventricular, encontra-se
alterada. Portanto, variaes de presso com volume
devem ser interpretadas de maneira especial como re-
presentantes de variaes no volume diastlico nal
de VE. Assim, uma POAP mais elevada pode reetir
apenas a alterao da complacncia, sem signicar
volemia adequada ou hipervolemia. Nesta situao,
construir uma curva POAP x DC, alm de revelar a
disfuno diastlica, auxilia na titulao da reposio
volmica
32,80-82
.

QUESTO: COMO AFERIR ADEQUADAMENTE
O DBITO CARDACO COM CAP
UTILIZANDO MEDIDAS INTERMITENTES ATRAVS
DE BOLUS DE SOLUO RESFRIADA?
Recomendao: A diferena entre a temperatura cor-
poral e a do injetado deve ser de pelo menos 12 C.
A velocidade de injeo no interfere, desde que no
ultrapasse 4 segundos. Para reduzir a inuncia da VM
com presso positiva, o termodiluidor deve ser injeta-
do durante a expirao. Deve-se informar ao monitor
de dbito o volume de soluo injetado (5 ou 10 mL), a
temperatura da soluo (0-24 C), o local onde a tem-
peratura da soluo est sendo medida e a constante
de termodiluio do cateter. Procurar injetar a soluo
na mesma fase do ciclo respiratrio, evitar movimen-
tao excessiva do paciente durante a medida e fazer
no mnimo trs medidas sem diferena acima de 10%
entre as mesmas. O uso de sistemas especiais para
medida do DC recomendado para reduzir os fatores
de erro
32,83
.
Grau C
Racional: Tais medidas visam a reduzir ao mximo a
possibilidade de erro de medida.
QUESTO: COMO AVALIAR ADEQUADAMENTE O
POSICIONAMENTO DO CAP?
Recomendao: Atravs de radiograa de trax, iden-
ticao das ondas de presso e anlise gasomtrica.
Grau C
Racional: A radiograa de trax til para afastar com-
plicaes e determinar a posio do CAP, mas no
muito convel para determinar o seu posicionamento
em zona 3 de West. Na incidncia ntero-posterior, a
extremidade do CAP deve distar entre 3 a 5 cm da li-
nha mdia. Alguns estudos sugerem a necessidade de
radiograa lateral em pacientes com nveis elevados de
PEEP, para garantir posicionamento abaixo do nvel do
trio esquerdo.
A curva da POAP deve ter morfologia adequada, tanto
na inspirao como na expirao e seus valores de-
vem ser sempre inferiores presso diastlica da art-
ria pulmonar. A aspirao e anlise do sangue colhido
com o balonete insuado conrmam a ocluso de um
ramo da artria pulmonar
84
.
PAINEL DE ESPECIALISTAS DO CONSENSO
BRASILEIRO DE MONITORIZAO E SUPORTE
HEMODINMICO
Coordenador: Ederlon Rezende, Diretor do Servio de
Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Esta-
dual (So Paulo-SP);
Comit Consultivo: lvaro Ra-Neto, Professor do
Departamento de Clnica Mdica da UFPR, Chefe da
UTI adulto do Hospital de Clnicas da UFPR, Diretor do
CEPETI Centro de Estudos e Pesquisa em Terapia
Intensiva (Curitiba-PR); Ciro Leite Mendes, Coordena-
75
dor da UTI adulto do Hospital de Emergncia e Trau-
ma Senador Humberto Lucena e Hospital Santa Paula,
Mdico da Rotina da UTI adulto do Hospital Universi-
trio UFPB (Joo PessoaPB); Fernando Suparregui
Dias, Professor da Faculdade de Medicina da PUC de
Porto Alegre, Chefe da UTI geral do Hospital So Lu-
cas da PUC de Porto Alegre (Porto Alegre-RS); Gui-
lherme Schettino, Doutor em Medicina pela Faculdade
de Medicina da USP, Mdico Assistente da UTI Res-
piratria do HC da FMUSP, Mdico Coordenador da
UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP); Suzana
Margareth Ajeje Lobo, Doutora de Medicina pela Uni-
versidade de So Paulo, Professora de clnica mdica
da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto,
Coordenadora do Servio de Terapia Intensiva do Hos-
pital de Base FAMERP (So Jos do Rio Preto-SP);
Cid Marcos David, Presidente do Fundo de Educao
e Pesquisa da Associao de Medicina Intensiva Bra-
sileira, Doutor em Cincias Mdicas, Professor Adjunto
da UFRJ (Rio de Janeiro-RJ).
Painel de Especialistas: Alberto Barros, Mdico Co-
ordenador da UTI do Hospital Portugus de Recife
(Recife-PE); Elizer Silva, Doutor em Medicina, Mdico
Supervisor CTI Hospital Israelita Albert Einstein (So
Paulo-SP); Gilberto Friedman, Editor Chefe da Revista
Brasileira de Terapia intensiva; Mdico do Hospital de
Clnicas de Porto Alegre FAMED-UFRGS (Porto Alegre-
RS); Jos Luiz Gomes do Amaral, Doutor em Medicina,
Chefe da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia
Intensiva da UNIFESP (So Paulo-SP); Marcelo Park,
Mdico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva -
Disciplina de Emergncias Clnicas HC-FMUSP (So
Paulo-SP); Maristela Monachini, Doutora em Medicina,
Mdica Assistente da UTI do Hospital Srio Libans
(So Paulo-SP); Mirella Cristine de Oliveira, Mdica
Coordenadora do Hospital do Trabalhador (Curitiba-
PR); Murillo Santucci Csar Assuno, Mdico Co-
ordenador Servio de Terapia Intensiva do Hospital
do Servidor Pblico Estadual (So Paulo-SP); Nelson
Akamine, Mdico Supervisor CTI Hospital Israelita Al-
bert Einstein (So Paulo-SP); Patrcia Veiga C Mello,
Mdica Coordenadora da Disciplina de Emergncia da
Universidade Estadual do Piau, Coordenadora da UTI
do Hospital de Terapia Intensiva (Terezina-PI); Renata
Andra Pietro Pereira, Enfermeira Chefe do Servio de
Terapia Intensiva do Hospital do Servidor Pblico Esta-
dual (So Paulo-SP); Rubens Costa Filho, Mdico Co-
ordenador CTI do PROCARDACO (Rio de Janeiro-RJ);
Sebastio Arajo, Mdico, Professor Doutor Assistente
Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP (Campi-
nas-SP); Srgio Flix Pinto, Mdico Chefe da UTI do
Hospital Universitrio da UFMS (Campo Grande-MS);
Srgio Ferreira, Mdico Chefe da UTI do Hospital Uni-
versitrio Getlio Vargas da UFAM (Manaus-AM); Simo-
ne Mattoso Mitushima, Enfermeira da UTI do Hospital
Srio Libans (So Paulo-SP); Sydney Agareno, Mdico
Vice-Coordenador da UTI Geral do Hospital Portugus
de Salvador (Salvador-BA); e Yuzeth Nbrega de Assis
Brilhante, Mdica Coordenadora da UTI do Hospital da
UNIMED Joo Pessoa (Joo Pessoa-PB).
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Fernando Suparregui Dias, Professor da Faculdade de
Medicina da PUC de Porto Alegre, Chefe da UTI geral
do Hospital So Lucas da PUC de Porto Alegre (Porto
Alegre-RS);
Ederlon Rezende, Diretor do Servio de Terapia Inten-
siva do Hospital do Servidor Pblico Estadual (So
Paulo-SP);
Ciro Leite Mendes, Coordenador da UTI adulto do
Hospital de Emergncia e Trauma Senador Humberto
Lucena e Hospital Santa Paula, Mdico da Rotina da
UTI adulto do Hospital Universitrio UFPB (Joo Pes-
soaPB);
lvaro Ra-Neto, Professor do Departamento de Clnica
Mdica da UFPR, Chefe da UTI adulto do Hospital de
Clnicas da UFPR, Diretor do CEPETI Centro de Estu-
dos e Pesquisa em Terapia Intensiva (Curitiba-PR);
Cid Marcos David, Presidente do Fundo de Educao
e Pesquisa da Associao de Medicina Intensiva Bra-
sileira, Doutor em Cincias Mdicas, Professor Adjunto
da UFRJ (Rio de Janeiro-RJ).
Guilherme Schettino, Doutor em Medicina pela Facul-
dade de Medicina da USP, Mdico Assistente da UTI
Respiratria do HC da FMUSP, Mdico Coordenador
da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP);
Suzana Margareth Ajeje Lobo, Doutora de Medicina pela
Universidade de So Paulo, Professora de clnica mdi-
ca da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto,
Coordenadora do Servio de Terapia Intensiva do Hos-
pital de Base FAMERP (So Jos do Rio Preto-SP);
Alberto Barros, Mdico Coordenador da UTI do Hospi-
tal Portugus de Recife (Recife-PE);
Elizer Silva, Doutor em Medicina, Mdico Supervisor
CTI Hospital Israelita Albert Einstein (So Paulo-SP);
Gilberto Friedman, Editor Chefe da Revista Brasileira
de Terapia intensiva; Mdico do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre FAMED-UFRGS (Porto Alegre-RS);
Jos Luiz Gomes do Amaral, Doutor em Medicina,
Chefe da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia
Intensiva da UNIFESP (So Paulo-SP);
Marcelo Park, Mdico Assistente da Unidade de Te-
rapia Intensiva - Disciplina de Emergncias Clnicas
HC-FMUSP (So Paulo-SP);
Maristela Monachini, Doutora em Medicina, Mdica As-
sistente da UTI do Hospital Srio Libans (So Paulo-SP);
Mirella Cristine de Oliveira, Mdica Coordenadora do
Hospital do Trabalhador (Curitiba-PR);
Murillo Santucci Csar Assuno, Mdico Asistente da
Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da
UNIFESP (So Paulo-SP);
Nelson Akamine, Mdico Supervisor CTI Hospital Isra-
elita Albert Einstein (So Paulo-SP);
Patrcia Veiga C Mello, Mdica Coordenadora da Dis-
ciplina de Emergncia da Universidade Estadual do
Piau, Coordenadora da UTI do Hospital de Terapia In-
tensiva (Terezina-PI);
Renata Andra Pietro Pereira, Enfermeira Chefe do
Servio de Terapia Intensiva do Hospital do Servidor
Pblico Estadual (So Paulo-SP);
Rubens Costa Filho, Mdico Coordenador CTI do PRO-
CARDACO (Rio de Janeiro-RJ);
Sebastio Arajo, Mdico, Professor Doutor Assistente
Departamento de Cirurgia da FCM-UNICAMP (Campi-
nas-SP);
Srgio Flix Pinto, Mdico Chefe da UTI do Hospital
Universitrio da UFMS (Campo Grande-MS);
Srgio Ferreira, Mdico Chefe da UTI do Hospital Uni-
versitrio Getlio Vargas da UFAM (Manaus-AM);
Simone Mattoso Mitushima, Enfermeira da UTI do Hos-
pital Srio Libans (So Paulo-SP);
Sydney Agareno, Mdico Vice-Coordenador da UTI Ge-
ral do Hospital Portugus de Salvador (Salvador-BA);
Yuzeth Nbrega de Assis Brilhante, Mdica Coorde-
nadora da UTI do Hospital da UNIMED Joo Pessoa
(Joo Pessoa-PB).

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