REVISO SISTEMATIZADA

Resumo Este trabalho de reviso foi idealizado para analisar as malformaes dos
ductos de Mller, que, devido sua frequncia de 3 a 7,3% na populao em geral, justicam uma anlise mais
profunda do tema. O objetivo foi avaliar, de acordo com a literatura por meio de metodologia adequada os
aspectos mais relevantes dessas anomalias, com destaque para a etiopatogenia, classicao, diagnstico e
tratamento. Os resultados obtidos nesta reviso apontaram as melhores evidncias, at o momento, de como
conduzir as mulheres portadoras dessas malformaes.
Abstract This review paper was organized in order to analyse Mllerian anomalies,
because their frequency from 3 to 7,3% in people in general justify a better evaluation about these malformations.
The objective of the study was to evaluate, according to literature by a proper methodology the main aspects of
these malformations, with special attention to etiology, classication, diagnostic and treatment. The results of this
review showed the best evidences up till now of how to manage women with these genital malformations.
Vicente Renato Bagnoli
1
Angela Maggio da Fonseca
1
George Fassolas
1
Maria Hermnia Alegre Arie
1
Wilson Maa Yuki Arie
1
Edmund Chada Baracat
1
Palavras-chave
Anomalias mllerianas
Malformaes genitais
Agenesia uterina
tero didelfo
tero bicorno
tero arqueado
tero unicorno
tero septado
Key-words
Mllerian anomalies
Genital malformations
Uterine agenesis
Uterus didelphys
Bicornuate uterus
Arcuate uterus
Unicornuate uterus
Septate uterus
Estudo realizado na Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP),
Brasil
1
Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil
Endereo para correspondncia: Angela Maggio da Fonseca Avenida Pompeia, 515 CEP 05023-000 Vila Pompeia So Paulo (SP), Brasil
e-mail: am.fonseca@uol.com.br
Conduta frente s malformaes genitais uterinas:
reviso baseada em evidncias
Medical care for uterine genital malformations: evidence-based review
Renato BV, Fonseca AM, Fassolas G, Arie MHA, Arie WMY, Baracat EC
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 218
Introduo
Conceito
As malformaes uterinas pertencem ao grupo das malfor-
maes genitais. So tambm chamadas de malformaes dos
ductos de Mller, pois decorrem de alteraes na diferenciao dos
mesmos, em fases distintas da embriognese feminina, recebendo
diversas denominaes e fazendo parte de algumas sndromes
como a de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser
1
(D).
Incidncia
Considera-se que as malformaes uterinas so relativamente
frequentes, tendo em mente que 3 a 4% das pacientes atendidas
no Setor de Ginecologia Endcrina e Climatrio da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (USP) apresentam
alguma anomalia mlleriana, pois inclui-se tambm formas
leves, como o tero arqueado, que no produz sintomas, mas
pode causar perturbaes obsttricas. No entanto, as formas
mais graves de malformaes uterinas so raras, sendo que a
sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser (ausncia do
tero e da vagina) ocorre em uma para cada 4.500 mulheres.
importante pensar no diagnstico de malformao uterina
em adolescentes com amenorreia primria, dismenorreia e
dispareunia, e em mulheres, considerando-se esterilidade,
abortamentos tardios e de repetio ou partos prematuros.
Na avaliao crtica de Saravelos et al.
2
(A) foram revisados
os trabalhos do banco de dados da Medline, de 1950 a 2007.
A prevalncia de anomalias uterinas congnitas foi de, apro-
ximadamente, 6,7% (IC=6,0-7,4%) na populao geral, de
7,3% (IC=6,7-7,9%) na populao de mulheres estreis e
de 16,7% (IC=14,8-18,6%) nas mulheres com abortamento
habitual. Segundo esses autores, o tero arqueado a anomalia
mais comum na populao geral e na populao com aborta-
mento habitual, enquanto o tero septado a anomalia mais
comum entre as mulheres estreis, o que sugere uma possvel
associao entre tero septado e esterilidade.
O editorial de Buttram Jr, (Mllerian anomalies and their
management. Fertil. Steril. 1983;40(2):159-63) permanece
vlido at os dias atuais: As anomalias Mllerianas mais severas
no so comuns ao toco-ginecologista em sua prtica diria,
mas quando o mesmo se depara com um caso, em geral se v
com dvidas tanto na rea diagnstica quanto na teraputica,
pois pouco ainda conhecido sobre estas malformaes. Do
mesmo modo, os investigadores, ao revisarem a literatura
na tentativa de avaliar, interpretar e adicionar aos dados j
existentes, so frustrados pelos relatos inadequados, confusos
e pouco conclusivos.
Objetivos
Esta reviso teve como objetivo pesquisar e analisar as melhores
evidncias na conduta frente s malformaes uterinas, com base
na literatura pertinente, buscando-se melhorar o conhecimento
dos profssionais e, consequentemente, o atendimento das mu-
lheres portadoras dessas anomalias.
Metodologia
Este trabalho foi elaborado a partir de uma criteriosa reviso
da literatura, por meio de pesquisa das publicaes em peridicos
indexados nas bases de dados Medline, Biblioteca Cochrane, Scielo
e textos com artigos ou captulos relevantes. As palavras-chave
utilizadas para a consulta foram Mllerian anomalies, genital
malformations, uterine agenesis, uterus didelphys, bicornuate
uterus, unicornuate uterus e septate uterus. Para este fm,
realizou-se uma pesquisa abrangente (nos bancos de dados das
fontes acima citadas) de trabalhos randomizados e controlados
que contivessem, ao menos, o resumo, utilizando-se as palavras-
chave j descritas. Como foram encontrados poucos trabalhos
randomizados e controlados a maioria comparando tcnicas
diagnsticas,,e que foram discutidos neste artigo esta reviso
baseou-se nos melhores trabalhos disponveis at o momento.
Noes embriolgicas
O processo de diferenciao sexual contnuo, iniciando-se
no momento em que um vulo fecundado por um espermato-
zoide. A unio desses gametas resulta, em condies normais, em
zigotos XX ou XY. O sexo cromossmico determinado sempre
pelo gameta masculino e, em geral, o mesmo sexo fenotpico
que se desenvolve durante o perodo fetal. Na sexta semana de
desenvolvimento, os sistemas genitais internos masculino e
feminino so indistinguveis na aparncia, constitudos por dois
pares de ductos, os paramesonfricos (de Mller) e os mesonfri-
cos (de Wolff). No embrio masculino em desenvolvimento, j
com testculos formados, as clulas de Sertoli passam a secretar,
entre a quinta e sexta semanas, o fator inibidor dos ductos de
Mller (do ingls Mllerian inhibitory factor, MIF). Esse hormnio
glicoproteico causa a regresso dos ductos mesonfricos. A testos-
terona secretada pelas clulas de Leydig promove a diferenciao
masculina da genitlia interna e externa. Em condies normais,
no sexo feminino, com a ausncia do fator determinante do
testculo (TDF), induzido pelo cromossoma Y, e a consequente
ausncia do MIF os ductos mesonfricos comeam a degenerar
e permitem o desenvolvimento dos ductos paramesonfricos de
Mller (Figura 1). Sincronicamente, os ductos paramesonfricos
Conduta frente s malformaes genitais uterinas: reviso baseada em evidncias
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 219
se desenvolvem caudal e medialmente, a partir das faces laterais
das gnadas. Os segmentos proximais dos canais uterovaginais,
derivados do epitlio celmico, permanecem no fundidos e
abrem-se na cavidade peritonial para formar as trompas de Fal-
lpio. Os segmentos distais, induzidos por derivados dos ductos
mesonfricos adjacentes, progridem caudalmente e se juntam
um ao outro antes de entrar em contato com a face posterior da
uretra plvica, ao nvel do tubrculo de Mller. Esses segmentos
distais dos canais uterovaginais do origem ao tero e aos 4/5
superiores da vagina. Aps a fuso dos ductos paramesonfticos,
eles so inicialmente separados por um septo que, depois da
nona semana, comea a ser reabsorvido a partir de suas margens
inferiores, formando um lmen nico o canal uterovaginal. A
regresso do septo uterino resultado de apoptose mediado pelo
gene Bcl2. clssica a teoria da hipottica regresso unidirecio-
nal da parte caudal para a cranial do canal uterovaginal, com o
tero inicialmente bicorno em sua confgurao. No entanto,
uma teoria alternativa bidirecional tem sido proposta, na qual o
processo se faz, simultaneamente, nas direes cranial e caudal,
a partir do istmo. Essa nova teoria poderia explicar anomalias
como septos uterinos incompletos com colos duplos ou septo
longitudinal da vagina com tero inteiramente normal. Na 12
semana, o tero exibe sua confgurao normal de desenvolvi-
mento: contorno externo fundido do miomtrio e endomtrio
de forma triangular. Como as tubas uterinas so derivadas de
clulas de origem diferente das do tero e das pores superiores
da vagina, elas, em geral, no so envolvidas nas anomalias dos
ductos mllerianos. Durante a formao do canal uterovaginal,
o tubrculo de Mller se espessa e forma os bulbos sinovaginais
a partir do primitivo seio urogenital, que ser responsvel pe-
los 20% inferiores da vagina. O canal uterovaginal permanece
separado dos bulbos sinovaginais por uma placa vaginal hori-
zontal que se alonga do terceiro ao quinto ms, e sua interface
com o seio urogenital forma o hmen, que, usualmente, se abre
durante o perodo perinatal. Os sistemas urinrio e genital tm
origem comum, numa crista mesodrmica, ao longo da parede
dorsal do corpo, e ambos contribuem para o desenvolvimento
normal do sistema mesonfrico. Os ureteres, clices renais,
tbulos coletores, so formados a partir do broto ureteral, que
se origina dos ductos mesonfricos, os quais tambm induzem
a formao dos rins. Por esta razo, a diferenciao anormal dos
ductos mesonfricos e paramesonfricos pode estar associada a
anomalias renais. A agenesia renal a anomalia associada mais
comum, embora a ectopia renal cruzada, displasia cstica renal
e sistemas coletores duplos tambm tenham sido descritos. Os
ovrios originam-se do mesnquima e do epitlio da crista gonadal
e no so infuenciados pela formao dos ductos mesonfricos
e paramesonfricos. As gnadas indiferenciadas so induzidas
a se desenvolverem pelas clulas germinativas primordiais, que
migram do saco vitelino para o mesnquima dorsal na quinta
semana. Estas clulas germinativas induzem as clulas do meso-
nefro a formar em as cristas genitais, que, por sua vez, formam
os cordes sexuais primitivos. Se as clulas germinativas no se
desenvolverem na regio da gnada, esta no se desenvolver.
Portanto, o desenvolvimento ovariano um processo separado da
formao do canal uterovaginal e, usualmente, no est associado
a anomalias dos ductos de Mller
3,4
(D).
Etiopatogenia
As malformaes uterinas foram inicialmente consideradas
como de ocorrncia espordica, sugerindo-se que a causa no fosse
gentica e sim por fatores ambientais, como diabetes mellitus
materno ou drogas teratognicas. No entanto, alguns estudos,
ao analisarem histrias obsttricas, falharam em demonstrar a
associao destas malformaes com a utilizao de drogas, doen-
as e teratgenos conhecidos. Outra explicao para a ocorrncia
Figura 1 - Esquema da embriologia e sequncia (1 a 4) da fuso
dos ductos de Mller (B). (A) ovrios. A letra B esquematiza que,
aps fuso, forma-se o corpo uterino. 5B- corpo uterino. (T)
trompas. (Ca) tero proximal da vagina. (Cb) tero distal
4
(D)
Renato BV, Fonseca AM, Fassolas G, Arie MHA, Arie WMY, Baracat EC
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 220
espordica foi a de possvel herana polignica, multifatorial,
caracterizada pelo baixo risco de recorrncia em familiares de
primeiro grau. Entretanto, o encontro dessas malformaes
em algumas famlias levou hiptese de etiologia gentica, na
qual diversos genes tm sido responsabilizados, como o WTI,
PAX2, HOXA7, etc. Os casos de agenesia, aplasia e hipoplasia
parecem ser determinados pela expresso inapropriada do hor-
mnio antimlleriano (MIF), e a ausncia do gene Bcl2 tem
sido implicada na persistncia do septo intermlleriano. Na
patognese das malformaes uterinas importante o momento
em que ocorre a alterao na embriognese:
1. As aplasias se devem ausncia de formao ou parada de
desenvolvimento de um ou dos dois canais de Mller entre a
sexta e nona semanas, e as malformaes urinrias so quase
sempre constantes nesses casos. As aplasias mllerianas podem
ser:
a. completas, unilaterais (tero unicorno) e bilaterais
(agenesia uterina, que se acompanha de agenesia renal
bilateral, incompatvel com a vida);
b. incompletas, unilaterais (tero pseudounicorno, isto
, tero unicorno com corno rudimentar) ou bilaterais
(sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser);
2. As falhas na fuso dos ductos de Mller, que ocorre entre
a 10 e a 12 semana acompanham-se, frequentemente, de
malformaes urinrias. As principais variantes so:
a. tero didelfo, na ausncia completa de fuso dos ductos;
b. tero bicorno bicervical;
c. tero bicorno unicervical.
3. teros septados que se devem a problemas na reabsoro do
septo intermlleriano e ocorrem entre a 13 e 17 semanas. As
malformaes urinrias geralmente esto ausentes. Os septos
podem ser totais, parciais, corporais, cervicais ou assimtri-
cos. O tero pode ainda ser malformado por interferncia
de disruptores hormonais, dos quais o mais importante o
dietilestilbestrol
3
(D).
Prevalncia
Com o objetivo de estabelecer a prevalncia e a distribuio
das anomalias uterinas na populao geral e verifcar a sua
distribuio nos diversos tipos (teros septados, bicornos,
didelfos, unicornos, hipoplstico/aplsticos e formas slidas),
Nahoun
5
(A) fez uma busca no banco de dados da Medline com
descritores apropriados e encontrou 47 estudos, de 15 pases,
que correspondiam s questes formuladas. Foram analisados
22 estudos, envolvendo 573.138 mulheres que se submete-
ram a uma triagem universal para malformaes uterinas.
Realizou-se anlise separada para malformaes uterinas em
6.512 mulheres infrteis. Dezenove estudos incorporando-se
1.092 mulheres frteis e 456 mulheres infrteis com anomalias
uterinas no selecionadas foram revisados para o estudo da
distribuio das anomalias mllerianas em seus principais
subgrupos. A fm de se estabelecer a distribuio dos teros
unicornos em seus vrios subtipos, foram analisados 17 tra-
balhos, incorporando-se 161 mulheres. Os resultados- foram:
as malformaes uterinas foram identifcadas em 1 para cada
594 mulheres frteis (0,17%) e em 1 para cada 29 mulheres
infrteis (3,5%), com diferena estatisticamente signifcante
(p<0,0001); a prevalncia de anomalias uterinas na populao
geral foi de 1 para cada 201 mulheres (0,50%); a distribuio
segundo os grupos foi de 7% para o tero arqueado, 34% para
o septado, 39% para o bicorno, 11% para o didelfo, 5% para
o unicorno e 4% para o hipoplstico/aplstico/slido e outras
formas. O autor concluiu que as malformaes uterinas so mais
frequentes do que geralmente esperadas, e o conhecimento de
sua prevalncia e de seus vrios subtipos importante para o
diagnstico e tratamento das possveis complicaes gineco-
lgicas e obsttricas delas decorrentes.
Classicao
A literatura apresenta diversas classifcaes para as
anomalias mllerianas, obedecendo a diferentes critrios e
mostrando aspectos positivos e negativos. Algumas so muito
simplistas e outras, extremamente complexas. As classifcaes,
em geral, so baseadas na capacidade fsiolgica, como a de
Semmens (1962), funcional, como a de Jones (1957), ou ana-
tomoembriolgica, como a de Jarcho (1946). Esta ltima foi
modifcada por Butram e Gibbons, em 1975, sendo, ainda nos
dias atuais, uma das mais utilizadas. Esses autores dividiram
as anomalias mllerianas em seis classes, baseadas no grau de
falha do desenvolvimento. As malformaes foram separadas em
grupos com apresentaes clnicas, tratamento e prognsticos
similares e, em 1988, aps modifcaes discretas feitas por
um grupo de especialistas (Figura 2), foi adotada pela Ameri-
can Fertility Society. possvel que qualquer classifcao das
anomalias mllerianas congnitas no consiga abranger todos
os casos destas malformaes, como demonstrado por Shirota
et al.
6
(C), os quais descreveram um caso raro, consistindo duas
vaginas e dois colos que se comunicavam com tero nico
totalmente normal e que no se enquadrava em nenhuma das
classifcaes existentes.
Conduta frente s malformaes genitais uterinas: reviso baseada em evidncias
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 221
Oppelt et al.
7
(A) realizaram estudo com 99 mulheres por-
tadoras de malformao genital, avaliadas pelo quadro clnico,
caractersticas do exame clnico, laparoscopia e/ou ressonncia
magntica, para elaborar uma nova classifcao, considerando
os achados clnicos e os exames laboratoriais do tero, colo, va-
gina e anexos, bem como o grau da anomalia. O mrito est na
possibilidade de se detalhar e quantifcar cada um destes grupos.
Porm, pela grande variedade, a mesma torna-se complexa e de
difcil aplicao prtica.
No Setor de Ginecologia Endcrina e Climatrio do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (USP), por questes didticas e objetividade na assistncia
s portadoras de anomalias mllerianas, tem-se utilizado uma
classifcao que agrupa as malformaes mllerianas em:
1. ginatresias que ocorrem por incompleta ou no-diferenciao
dos ductos de Mller (Figura 3);
2. anomalias na fuso desses ductos ou na reabsoro do septo
intermlleriano, sempre que esses processos no ocorrerem
adequadamente (Figura 4). As ginatresias so separadas em
dois grupos: no primeiro, h as formas no-obstrutivas, quando
no ocorre diferenciao do tero ou quando esta precria,
originando tero rudimentar slido, no havendo formao
de catamnio, como na sndrome de Mayer-Rokitansky-
Kster-Hauser, incluindo-se tambm os septos intrauterinos;
no segundo grupo, h as malformaes obstrutivas, em que
ocorre diferenciao de tero funcionante, mas com obstculo
para escoamento do fuxo catamenial por agenesia parcial ou
total da vagina, agenesia cervical, septo vaginal transverso
ou hmen imperfurado. As anomalias da fuso so separadas
em formas simtricas quando a falha no processo de fuso
no causa assimetria, como na duplicidade do corpo do tero
com um ou dois colos (tero didelfo), tero bicorno com colo
nico e formas assimtricas, como tero unicorno, bicorno
com um corno rudimentar, com uma ou duas vaginas no
comunicantes. As anomalias decorrentes da ao do dietiles-
tilbestrol no foram consideradas neste estudo pela raridade
e pela ausncia de comunicaes a respeito
1
(D). Esta classif-
cao est bastante relacionada com a da American Infertility
Society (1988) e a do Vagina Cervix Uterus Adnexassociated
Malformation (VCUAM) (2005), tendo sido agrupada de
forma mais simples para sua aplicao clnica
7
(A).
Diagnstico
As ltimas dcadas foram marcadas por importantes avan-
os nos mtodos diagnsticos que, sem dvida, permitiram
ampliar os conhecimentos das diferentes patologias, inclusive
as malformaes genitais. O exame clnico, por muitos anos,
possibilitou o diagnstico dessas anomalias no momento do
toque manual ps-parto e durante laparotomias eletivas ou
por urgncias. A introduo da histerossalpingografa (HSG)
possibilitou o diagnstico mais especfco e sensvel, porm
limitado pela delineao apenas de cavidades que se comunicam
com o exterior. Com o advento da HSG, a incidncia de teros
bicornos diagnosticados aumentou signifcativamente. Contudo,
a subsequente utilizao da laparoscopia demonstrou que grande
parte dos teros bicornos diagnosticados eram, na realidade,
teros septados, o mesmo podendo ser dito em relao aos teros
didelfos. Assim, muitas informaes utilizadas para comparar
Figura 2 - Classicao das anomalias de desenvolvimenyo dos
ductos de Mller desenvolvida pela American Fertility Society
3
(D)
Figura 3 - Classicao das ginatresias: (A) no-obstrutivas; (B)
obstrutivas
8
(D)
Figura 4 Anomalias de fuso: (A) simtricas; (B) assimtricas
8
(D)
Renato BV, Fonseca AM, Fassolas G, Arie MHA, Arie WMY, Baracat EC
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os ndices de abortamentos e complicaes obsttricas h alguns
anos, esto totalmente ultrapassadas nos dias atuais.
A acurcia no diagnstico diferencial pr-operatrio entre
o tero bicorno e o tero septado no era considerado impor-
tante, pois ambos eram tratados por cirurgias abdominais
semelhantes.
Na reviso crtica de Saravelos et al.
2
(A), j comentada, os
autores verifcaram que os procedimentos diagnsticos mais
precisos so a associao da histeroscopia com a laparoscopia, a
sonohisterografa e, possivelmente, a ultrassonografa tridimen-
sional. A ultrassonografa bidimensional e a HSG so menos
precisas e, portanto, nem sempre adequadas para diagnstico
conclusivo. Em 24 estudos preliminares, os resultados sugeriram
que a ressonncia magntica, nos dias atuais, um instrumento
bastante sensvel e auxilia no diagnstico e planejamento tera-
putico dessas malformaes.
Conduta
Os comentrios na classifcao mostram o polimorfsmo
das malformaes uterinas e este um dos motivos pelos quais
no possvel delinear uma conduta nica frente a todas essas
variantes, devendo-se estabelecer normas bsicas para grupos
especfcos. Embora o objetivo primrio desta reviso seja o es-
tudo das malformaes uterinas, tanto na classifcao como no
quadro clnico e na conduta, foram analisadas as malformaes
anexiais e, principalmente, as vaginais, pois esto sempre cor-
relacionadas, sendo importante seu conhecimento para melhor
adequao ao tratamento.
Conduta expectante
Esta norma pode ser aplicada a quase todas as variantes
de malformaes genitais, pelo menos como conduta inicial.
Essas mulheres devem receber, em todos os casos, apoio emo-
cional e informao detalhada sobre a sua condio. Nos casos
mais complexos, com possibilidade de maiores complicaes e
limitaes, devem ser atendidas em servio especializado. Na
Clnica Ginecolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da USP, semelhana de outros servios, embora no
haja consenso, tem-se adotado conduta mais conservadora, em
grande parte dessas anomalias. Aps a concluso do diagnstico,
se a anomalia for agenesia vaginal completa, o tratamento por
neovagina cruenta poder ser indicado no fnal da puberdade ou
quando houver desejo de relaes sexuais. Se houver presena
do tero distal da vagina, o tratamento pode ocorrer j no incio
da puberdade por meio de tcnica no cruenta. Em relao
reproduo, aguarda-se a gravidez, que, uma vez confrmada,
passa a merecer maiores cuidados, como menor atividade fsica,
drogas uterolticas, acompanhamento mais rigoroso e, quando
for detectado colo uterino curto, cogitao em circlagem aps
o ultrassom morfolgico de primeiro trimestre.
Os aspectos discutidos foram as implicaes emocionais
em mulheres com malformaes genitais, a indicao ou no
da circlagem rotineiramente e qual a tcnica de neovagina a
ser empregada.
Aspectos emocionais
Existe certa convico de que as malformaes uterinas,
principalmente as mais severas (como a sndrome de Mayer-
Rokitansky-Kster-Hauser, a agenesia uterovaginal e as gina-
tresias obstrutivas) tenham impacto psicolgico negativo nas
mulheres portadoras dessas anomalias. Recentemente, foram
realizados dois trabalhos randomizados e controlados para se
verifcar o impacto emocional em mulheres portadoras de age-
nesia uterovaginal.
Heller-Boersma et al.
9
(A) estudaram o impacto psicolgico na
mulher com a sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser e
como ela conceitualiza e convive com sua afeco. Aps selecionar
as mulheres por idade e tipo de sndrome (simples ou associada a
outras malformaes), 39 mulheres foram randomizadas para um
grupo de tratamento cognitivo comportamental especialmente
desenvolvido para esses casos (n=19) ou para a lista de espera
(n=20). Os resultados foram comparados em sete semanas e aps
trs meses, por meio do Symptom Check-List (SCL-90-R). Outras
consequncias incluram o impacto do evento, a autoestima e
as relaes interpessoais. As pacientes alocadas para o grupo de
tratamento cognitivo-comportamental apresentaram reduo
signifcativa dos sintomas psicolgicos no SCL-90-R e tiveram
diminuio no signifcativa em todas as outras consequncias
secundrias, enquanto aquelas na lista de espera permaneceram
inalteradas. Os autores concluram que a interveno cognitivo-
comportamental melhora os sintomas psicolgicos das mulheres
com sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser e que esse
tratamento poderia e deveria ser aplicado em outras malforma-
es uterinas.
Em outro estudo, Heller-Boersma et al.
10
(B) estudaram o
impacto psicolgico da sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-
Hauser em um grupo de 66 mulheres com malformaes, com-
paradas com 31 mulheres controles normais e verifcaram que
as com agenesia uterovaginal apresentavam maiores ndices de
ansiedade fbica, psicotismo (alienao interpessoal), depresso
e ansiedade. Os autores concluram que a agenesia uterovaginal
Conduta frente s malformaes genitais uterinas: reviso baseada em evidncias
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 223
tem impacto negativo no estresse psicolgico e na autoestima
dessas mulheres.
Ginatresias no-obstrutivas e obstrutivas
As ginatresias, como j comentado, so separadas em formas
no-obstrutivas e obstrutivas. No primeiro grupo, encontram-se
em um extremo as portadoras da sndrome de Mayer-Rokitansky-
Kster-Hauser, graus intermedirios de atresia vaginal, e, em
outro, a presena de tero rudimentar slido e agenesia apenas
do tero distal da vagina. No segundo, as obstrutivas abrangem
a agenesia do colo, com corpo uterino funcionante, hmen im-
perfurado e septos vaginais transversos.
A manifestao clnica mais sugestiva da sndrome de Mayer-
Rokitansky-Kster-Hauser e outras ginatresias no-obstrutivas
amenorreia primria em mulheres com fentipo feminino nor-
mal, caritipo normal 46, XX, ovrios normais e com frequente
difculdade para o coito. O exame fsico sugestivo, revelando
puberdade completa, mas, apesar dos genitais externos serem
normais, a vagina em fundo cego ou ausente e no se palpa
colo e corpo do tero. A uretra se abre no seu stio habitual e a
vagina reduzida, estando completamente ausente ou, em cerca
de 25% dos casos, presente, porm encurtada. O diagnstico
baseia-se no quadro clnico e nas imagens pelo ultrassom e pela
laparoscopia, que mostram ovrios lateralmente situados e,
eventualmente, tero rudimentar centralizado
1
(D).
As ginatresias obstrutivas com tero funcionante e obst-
culo ao escoamento do fuxo menstrual (criptomenorreia) por
agenesia cervical de vagina, septo vaginal transverso e hmen
imperfurado, em geral, alm das caractersticas clnicas acima
descritas, costumam apresentar dores abdominais cclicas, tu-
morao abdominal (hematometra e hematossalpinge) e, quando
o diagnstico no feito precocemente, pode ocorrer abdome
agudo por extravasamento de sangue na cavidade peritoneal.
Os exames complementares so os mesmos, podendo apenas ser
acrescida a ressonncia magntica para melhor delineamento da
extenso da coleo sangunea
1
(D).
Tcnica de neovagina a ser escolhida
A neovagina est indicada para tratamento das agenesias
vaginais sem tero funcionante, a fm de possibilitar a ativida-
de sexual e, havendo tero funcionante, para tentar permitir o
escoamento do fuxo menstrual e preservar a fertilidade, embora
essa possibilidade seja bastante remota.
A mulher portadora de genitlia ambgua, em geral, tem o
perneo plano, ausncia de lbios e introito vaginal, enquanto
a mulher com agenesia uterovaginal tem a vulva normal. Por
esta diferena anatmica, a indicao de tcnica incruenta, como
a de Frank, ou a cruenta, de McIndoe, apresentam indicaes
pontuais
1
(D). Assim, nas agenesias vaginais, quando houver pelo
menos a diferenciao do 1/3 distal da vagina, a melhor tcnica
ser a de Frank, que, com a colaborao da menina e de seus
familiares, em semanas ou meses, obtm-se vagina com dimen-
ses adequadas para o coito e sem riscos de complicaes, como
estenose e bridas, apresentando revestimento com caractersticas
biolgicas semelhantes vagina normal
11
(B). Por outro lado, para
a menina com genitlia ambgua ou com ausncia do introito
vaginal, no h outra alternativa para desenvolver um orifcio
semelhante vagina seno a vaginoplastia cirrgica.
Hayashida
11
(B) avaliou 22 mulheres com agenesia vaginal
completa. Dentre estas, 12 haviam sido submetidas reconstruo
vaginal pela tcnica de McIndoe, enquanto as outras 9 haviam
sido tratadas pela tcnica de Frank. Aps avaliao clnica, his-
tolgica, bacteriolgica, medida de pH e citologia hormonal,
concluiu-se que a neovagina formada pela tcnica de Frank
melhor que aquela criada pela tcnica de McIndoe. Verifcou-se
que o revestimento da cavidade formada pela tcnica de Frank
era mucosa vaginal, em todos os casos, e que o tecido formado
pela tcnica de McIndoe era pele, em 83,3% dos casos. Deve-se
salientar que as diferentes tcnicas cruentas somente devero
ser feitas na mulher durante a puberdade e, principalmente, se
houver desejo de iniciar a atividade sexual, pois, caso contrrio,
os riscos de complicaes sero signifcativos
1
(D).
Nas ginatresias obstrutivas, a reteno de sangue menstrual
constitui fator agravante, sendo necessrio tratamento o mais
precocemente possvel, pois a evoluo do hematometra, da
hematossalpinge e do hematoperitneo por vezes impedem
qualquer tentativa de tratamento conservador, principalmente
quando h abdome agudo hemorrgico.
Kannaiyan et al.
12
(C) relatam a construo de um conduto
de clon que anastomosado entre a parede posterior do tero e
poro superior da vagina para permitir a menstruao em sete
meninas com agenesia cervicovaginal e quatro com agenesia va-
ginal inferior. As meninas tinham entre 10 e 20 anos de idade e
apresentavam criptomenorreia dolorosa. Todas queriam conservar
seu tero e menstruar. O conduto de clon foi anastomosado
na parede posterior do tero nas sete meninas com agenesia
cervicovaginal e na cavidade vaginal distendida nas quatro com
agenesia vaginal. A anastomose neovaginal tero-colnica foi
realizada aps exciso de uma poro circular da parede poste-
rior do miomtrio, para prevenir estenose. O conduto de clon
funcionou efetivamente, permitindo menstruaes regulares sem
dor. Uma paciente teve estenose do orifcio perineal da neovagina
Renato BV, Fonseca AM, Fassolas G, Arie MHA, Arie WMY, Baracat EC
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 224
tratada com dilatadores. Uma menina se casou e relatou coitos
satisfatrios. A mdia de seguimento foi de 2,2 anos. Os autores
concluram que esse grupo de pacientes formam um subgrupo
separado, que necessita de um conduto no apenas para o coi-
to, mas tambm para a menstruao. No entanto, se tratadas
pelo mtodo descrito, deve-se orient-las para no engravidar
em e, se eventualmente ocorrer gravidez, no dar luz por via
vaginal. Na literatura, existem alguns trabalhos que avaliam o
tratamento cirrgico conservador dessas mulheres sempre que
houver condies, como tem sido realizado no Setor de Gine-
cologia da Infncia e Adolescncia do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da USP, comunicando o tero com o meio
exterior por diversas tcnicas de neovagina. Alguns resultados
razoveis ainda justifcam essa tentativa, sempre necessitando-se
de acompanhamento rigoroso e permanente.
Contudo, deve fcar claro que grande parte das ginatresias
obstrutivas no apresentam condies de cirurgia conservadora
e, para preservao da vida dessas mulheres, a melhor opo ser
a histerectomia
1
(D).
Anomalias da fuso dos ductos de mller:
simtricas, assimtricas e septos uterinos
Estas anomalias so relativamente comuns e, pelo signifca-
tivo potencial reprodutor, merecem anlise cuidadosa. Oppelt et
al.
7
(C) analisaram 99 mulheres com malformaes mllerianas
e, neste grupo, 39 apresentaram septos ou anomalia de fuso
simtrica e as restantes, forma assimtrica ou ginatresias.
As malformaes simtricas, em suas variantes, podem ser
tratadas clinicamente, principalmente em primigestas com
cornos uterinos bem desenvolvidos ou ento por metroplastia
e circlagem.
Tratamento clnico
No Setor de Ginecologia Endcrina e Climatrio do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, a associao de
estrognios e progestgenos, durante 6 a 12 meses, tem apresen-
tado resultados satisfatrios para melhorar as condies do tero
malformado e permitir gestaes sem interveno cirrgica.
Metroplastia nas malformaes uterinas
Paul Strassmann realizou a primeira metroplastia para
tratar tero bicorno, em 1907. Contudo, seu flho Erwin
Strassmann popularizou esta cirurgia ao analisar 5 casos
prprios, agregando-os aos 123 por ele coletado. A metro-
plastia consiste em realizar uma cunha entre os dois cornos e
sutur-los, a fm de formar uma cavidade nica. Essa tcnica
continua sendo praticada, principalmente em teros bicornos,
j que os septos tm sido tratados com sucesso por via lapa-
roscpica. Os trabalhos de metroplastia por via laparoscpica
tm apresentado aumento signifcativo
8
(D).
Lolis et al.
13
(C) analisaram os resultados em gestaes de 22
mulheres, com tero bicorno, que haviam sido submetidas
metroplastia de Strassmann. Destas, 88% conseguiram ter uma
criana vivel, nascendo 19 crianas. Todas as gestaes que che-
garam a termo tiveram evoluo normal e foram interrompidas
por cesrea. Os autores concluram que a capacidade reprodutiva
da mulher com tero bicorno excelente aps a metroplastia e
que a metroplastia de Strassmann deve ser reservada para casos
selecionados de mulheres que tiveram abortamentos de repetio
e partos prematuros.
Para avaliar o impacto da metroplastia convencional por via
abdominal, Papp et al.
14
(C) fzeram, retrospectivamente, uma
anlise clnica de 157 mulheres consecutivas, que se submete-
ram cirurgia em um perodo de 25 anos. Essas mulheres com
anomalias simtricas (tero subseptado, septado ou bicorno),
com histria de abortamentos de repetio (124 casos) ou
esterilidade (33 casos), foram includas no estudo. As tcnicas
empregadas foram as de Bret e Guillet ou a de Tompkins. O
ndice de sobrevivncia fetal aumentou de 0%, antes da inter-
veno, para 81,9%, aps a cirurgia no grupo do abortamento
recorrente, e para 92,8% no grupo da esterilidade. Entre as
mulheres que se submeteram cirurgia, 63,8% deram luz,
ao menos, uma criana saudvel; a proporo das mulheres com
prvio abortamento recorrente e esterilidade foi de 70,2 e 32%,
respectivamente. No ocorreram rotura uterina ou qualquer
outro tipo de complicao obsttrica. Os autores concluram
que a metroplastia convencional por via transabdominal um
procedimento seguro em mulheres com malformaes uterinas
simtricas, histria de abortamento recorrente e esterilidade
sem outra causa. Mesmo na era da histeroscopia cirrgica, a
metroplastia por via abdominal continua sendo uma alternativa
para o tero bicorno.
Para avaliar o impacto da metroplastia convencional no futuro
reprodutivo das anomalias uterinas simtricas, Rechberger et
al.
15
(B) analisaram prospectivamente 13 mulheres que se subme-
teram a essa cirurgia. A sobrevivncia de 0%, antes da cirurgia,
passou para 80% aps a mesma. Elas no tiveram complicaes
intra e ps-operatrias, assim como no tiveram roturas uterinas
e complicaes no parto. Os autores concluram que a metro-
plastia convencional por via abdominal procedimento seguro
e efciente para o tratamento do tero bicorno.
Conduta frente s malformaes genitais uterinas: reviso baseada em evidncias
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 225
Sinha et al.
16
(C) apresentaram um caso de metroplastia por
via laparoscpica em uma mulher de 29 anos, com passado obs-
ttrico desfavorvel e tero bicorno. A paciente foi aconselhada
a utilizar anticoncepcional de barreira por trs meses, quando
foi realizada a laparoscopia de controle, que revelou tero uni-
forme e nico sem aderncias. A paciente tinha incompetncia
cervical aps a cirurgia e recomendou-se a circlagem em caso
de nova gestao.
Para determinar se a metroplastia por via laparoscpica
vivel, Alborzi et al.
17
(B) estudaram quatro casos de tero com
duas cavidades (dois bicornos e dois didelfos), com histria de ao
menos dois abortamentos espontneos. Foi realizada a metroplas-
tia laparoscpica, com histeroscopia diagnstica para unifcao
do tero. O second-look foi realizado trs meses aps a cirurgia,
sendo avaliadas a resistncia uterina e a presena de aderncia
nas cavidades plvica e uterina. Verifcaram que a metroplastia
laparoscpica resultou em tero unifcado com boa cavidade
e tolerante s grandes presses. Foram observadas aderncias
plvicas mnimas em duas pacientes. Os autores concluram que
a laparoscopia uma boa alternativa para a metroplastia.
Circlagem nas malformaes uterinas
A insufcincia cervical, em geral, diagnstico difcil de ser
confrmado e, na maioria das vezes, tratado com a circlagem
do colo do tero, principalmente com anomalias da fuso sim-
tricas e assimtricas. Woodring et al.
18
(A) fzeram uma anlise
baseada em evidncias observadas em trabalhos randomizados,
meta-anlises, estudos de coorte e do boletim de prtica clnica
do American College of Obstetrics and Gynecologist (ACOG), que
demonstraram no existir diferenas entre mulheres com histria
sugestiva de insufcincia cervical, tratadas com circlagem, e
aquelas que receberam apenas repouso no leito. Com base na
literatura existente, a circlagem raramente indicada, mas,
eventualmente, ainda realizada em algumas mulheres, quando
obedecidos os seguintes critrios:
1. ausncia de sinais e sintomas de anormalidades fetais no
primeiro trimestre da gestao em curso;
2. paciente com trs ou mais perdas de segundo trimestre
(usualmente, entre 18 e 22 semanas) e histria clssica de
insufcincia cervical. Os autores recomendam ultrassono-
grafas seriadas a partir da 16 semana para demonstrar a
insufcincia ou a competncia cervical.
Seidman et al.
19
(B) estudaram os efeitos da circlagem cervical
no ndice de sobrevivncia de fetos em 86 mulheres com tero
malformado e em um grupo randomizado de 106 mulheres
com tero de forma normal. A morfologia uterina foi deter-
minada em todas as mulheres com HSG e, quando necessrio,
por histeroscopia e laparoscopia. A incidncia diagnosticada
pela HSG de insufcincia cervical (23%) foi similar nos dois
grupos, e 29 gestaes foram tratadas com circlagem em cada
grupo, respectivamente. O resultado fetal foi estratifcado pela
insufcincia cervical e pela histria obsttrica. A percentagem de
recm-nascidos viveis foi signifcativamente maior em mulheres
com tero malformado, que tinham sido submetidas circlagem
(86%), comparadas com as sem circlagem (47%). No houve
efeitos benfcos estatisticamente signifcativos da circlagem em
mulheres com teros normais, mesmo considerando-se apenas
aquelas com perdas gestacionais recorrentes.
Airoldi et al.
20
(B) estudaram, prospectivamente, 64 gestaes
em mulheres com tero malformado (28 bicornos, 13 septados,
12 unicornos e 11 didelfos) com ultrassonografa transvaginal do
colo uterino realizado entre 14 e 23 semanas de gestao. Nas
64 gestaes, o total de partos prematuros antes de 35 semanas
foi de11%. Das 10 mulheres com o colo curto (16%), 5 (50%)
tiveram parto prematuro. Das 54 com o colo de comprimento
normal, somente 2 (4%) tiveram parto prematuro. A sensibili-
dade, especifcidade, valores preditivos positivo e negativo para
o parto prematuro foram de 71%, 91%, 50% e 96%, respec-
tivamente. Nas 7 mulheres portadoras de colo curto associado
a parto prematuro, todos os subtipos estavam representados,
exceto o tero septado. Os autores concluram que o colo curto
na ultrassonografa transvaginal, em mulheres com malformaes
uterinas, aumenta em 13 vezes o risco de parto prematuro. O
tero unicorno tem o maior risco de encurtamento cervical e
de parto prematuro.
A conduta em mulheres portadoras de septo uterino e tero
unicorno ou bicorno, sendo um rudimentar, merece consideraes
particulares devido s peculiaridades dessas anomalias. As mal-
formaes estruturais do tero so reconhecidas h muito tempo
como causa de complicaes obsttricas. Como j foi comentado,
as malformaes congnitas podem estar associadas a abortamentos
de repetio, trabalho de parto prematuro, apresentaes anor-
mais, esterilidade, infertilidade e complicaes no parto. Embora
a maioria dos trabalhos estudasse os resultados obsttricos das
malformaes uterinas como uma entidade nica, consenso,
nos dias atuais, que os vrios tipos de anomalias uterinas esto
associados a diferentes prognsticos e, adicionalmente, esto
tambm dependentes das tcnicas e indicaes dos tratamentos
utilizados em cada grupo. Entre os diferentes tipos de anomalias
estruturais do tero, o tero septado relativamente comum e
est associado aos piores resultados reprodutivos, com ndices de
sobrevida fetal de 6 a 28% e ndice de abortamento signifcativo
(>60%). Contudo, com os avanos em cirurgia endoscpica,
Renato BV, Fonseca AM, Fassolas G, Arie MHA, Arie WMY, Baracat EC
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 226
principalmente a histeroscopia, esse grupo tornou-se o de mais
fcil correo, com resultados positivos na maioria das mulheres,
sendo a resseco por histeroscopia a conduta mais apropriada,
podendo ser complementada com circlagem
1
(D).
O tero unicorno decorre da agenesia de um dos ductos de
Mller e o bicorno, com um corno rudimentar comunicante,
resulta da fuso inadequada desses ductos com hipoplasia de um
deles. O sucesso no tratamento do corno uterino rudimentar
o diagnstico precoce. Jayasinghe et al.
21
(A), com o objetivo de
procurar os aspectos mais importantes no diagnstico e na conduta
dessa malformao, fzeram busca abrangente no banco de dados
Medline entre os anos de 1966 e 2003, utilizando descritores
apropriados e referncias de artigos previamente publicados.
Artigos anteriores a 1966 foram excludos, porque os resultados
anteriores ao advento das modernas tcnicas diagnsticas no
eram relevantes para o estudo. Foram encontrados 130 trabalhos
entre cartas, relatos de casos, srie de casos e artigos de reviso.
Trezentas e sessenta e seis mulheres com cornos rudimentares
foram descritas, sendo 210 com quadro ginecolgico e 156
grvidas. Os cornos no comunicantes representaram 92% dos
casos (IC=88-95%; p<0,001) e anomalias renais foram encon-
tradas em 36% (IC=29-44%). Diferentemente da classifcao
da American Fertility Society, os cornos rudimentares podem
ocorrer sem o correspondente tero unicorno. A mdia de idade
foi similar para as mulheres ginecolgicas e obsttricas (23 e
26 anos; IC=21,2-24,6 anos e IC=24,9-27,3 anos, respecti-
vamente). A apresentao na terceira dcada de vida, ou mais
tarde, ocorreu em 78% das pacientes (IC=70-84%; p<0,001).
A sensibilidade do exame ultrassonogrfco foi de 26% (IC=18-
36%). O diagnstico anterior aos sintomas clnicos ocorreu em
14% (IC=7-23%). Os autores concluram que muitos cornos
no comunicantes, mas funcionais, se apresentam durante ou
aps a terceira dcada de vida e com risco signifcativo de rotu-
ra uterina obsttrica. A remoo cirrgica antes da gravidez
recomendada. Os ndices de diagnstico antes da rotura ainda
permanecem muito baixos.
Para avaliar o impacto do tero unicorno nos resultados da
gravidez, evidenciado por estudos histricos e contemporneos,
Reichman et al.
22
(A) realizaram ampla reviso relativa a tero
unicorno por meio dos bancos de dados da Medline e outros
bancos de dados bibliogrfcos. Foram selecionadas mulheres na
menacme, com tero unicorno confrmado por mtodos cirr-
gicos ou radiolgicos, que procuraram cuidados ginecolgicos
ou obsttricos. Os autores pesquisaram os ndices de prenhez
ectpica, perdas fetais intrauterinas e nascidos vivos. Foram
encontrados 20 trabalhos de variados tamanhos e desenhos, que
comentavam os resultados de gestaes em teros unicornos.
Esses estudos foram feitos de 1953 a 2006, com amostras de 1
at 65 pacientes. No total, foram analisadas 290 mulheres rela-
tadas na literatura. Destas, 175 fcaram grvidas, em um total
de 468 gestaes. Os dados da literatura revelam que o tero
unicorno ocorre em 1 para 4.020 mulheres na populao geral,
sendo mais comum em mulheres estreis e em mulheres com
pobres resultados obsttricos. A reviso dos autores demonstrou
ndices de 2,7% de gestao ectpica, 24,3% de abortamentos de
primeiro trimestre, 9,7% de abortamentos de segundo trimestre,
20,1% de parto prematuro, 10,5% de bito fetal intrauterino
e 49,9% de nascidos vivos. Os autores concluram que o tero
unicorno uma anomalia mlleriana com prognstico mais
desfavorvel, com pior resultado obsttrico. Os ndices de
complicaes parecem ter sido historicamente superestimados.
Embora no esteja claro se intervenes anteriores, ou no incio
da gestao, (como a resseco profltica de um corno rudimentar
ou a circlagem profltica) melhorem os resultados obsttricos,
a prtica corrente sugere que tais intervenes possam ser teis.
Deve-se considerar gravidez de alto risco no caso de mulher que
apresente histrico dessa anomalia.
O tero unicorno ocorre em 1 para 5.400 mulheres e 74 a
90% esto associados a cornos rudimentares. Se o corno rudi-
mentar contiver endomtrio funcional e no for comunicante,
usualmente necessitar de remoo. A remoo do corno pode ser
realizada por via laparotmica ou por via laparoscpica. Spitzer
et al.
23
(C) selecionaram 5 casos dos at ento 35 casos publicados
de resseco do corno acessrio pela laparoscopia. Nesta reviso
de casos, as pacientes apresentavam algia plvica, dismenorreia
e dispareunia. Todas as pacientes tinham o diagnstico de tero
unicorno com corno funcionante no comunicante. A mdia etria
foi de 19,5 anos e o diagnstico foi feito pela ultrassonografa
associada ressonncia magntica, que se mostrou til para o
planejamento cirrgico e antecipao da quantidade da conexo
miometrial. O tempo mdio de cirurgia foi de 2,24 horas e a
mdia de estadia hospitalar foi de 0,8 noites. Nenhum dos pro-
cedimentos se converteu em laparotomia e o restabelecimento foi
timo. A ressonncia magntica ps-operatria no demonstrou
alteraes miometriais.
Alteraes na morfologia e funo uterina
causada pelo dietilestilbestrol
O dietilestilbestrol um estrognio sinttico que foi prescrito
a partir de 1941 para a preveno de abortamentos. Assim como
possvel risco de cncer, outro efeito colateral desse tratamento
foram possveis anomalias genitais na descendncia feminina
das usurias. Alm da possibilidade de ter o tero hipoplsico,
Conduta frente s malformaes genitais uterinas: reviso baseada em evidncias
FEMINA | Abril 2010 | vol 38 | n 4 227
a paciente tambm propensa a ter a cavidade uterina muito
menor que o normal. Consequentemente, existe tendncia para
excesso de tecido muscular nas paredes uterinas. Essa caracterstica
pode ser observada na ressonncia magntica. Os aspectos mais
signifcativos dessa anormalidade so anis de constrio em torno
do segmento proximal do tero, tero em forma de T e tero
com a base arqueada. A ideia da operao plstica para o seu
alargamento (metroplastia) a de ampliar a cavidade, fazendo-se
incises cuidadosas com retirada do excesso de tecido muscular,
localizado na parede uterina, com o objetivo de se obter cavidade
de forma triangular, tomando-se cuidado para no enfraquecer
as paredes. Aubriot e Chapron
24
(D) trataram 61 pacientes com
anomalias uterinas causadas pelo dietilestilbestrol e observaram
37 gestaes aps 16 meses, sendo que 30 ainda estavam em
curso. Geralmente, os resultados anatmicos so excelentes, mas
difcil medir o resultado funcional e os ndices de sucesso nas
futuras gestaes. A razo que o aumento da cavidade, isola-
damente, no garante o sucesso na fertilidade. Existem outros
problemas que devem ser levados em conta, como a implantao,
o abortamento e o parto prematuro. H riscos com a operao,
tais como a placenta percreta e a rotura uterina, sabendo-se que
isso pode ocorrer a qualquer tempo com as mulheres expostas ao
dietilestilbestrol. Essa operao pode ser recomendada somente
aps avaliao cuidadosa da paciente.
Para avaliar a performance reprodutiva aps metroplastia
histeroscpica por hipoplasia uterina, Barranger et al.
25
(B) reali-
zaram, em 29 pacientes, estudo cruzado (15) e anlise descritiva
(14), com mdia etria de 31,4 anos (variao de 27 a 38,5 anos),
tero hipoplsico malformado, histria de esterilidade primria
e/ou abortamentos de repetio e/ou partos prematuros. Catorze
pacientes tinham esterilidade primria e 15 haviam tido ges-
taes prvias. Vinte e trs mulheres haviam sido expostas in
utero ao dietilestilbestrol. Foram analisados os resultados ana-
tmicos, as taxas de gestaes e de nascidos vivos: a mdia de
seguimento foi de 40 meses (variao de 13 a 67 meses). Vinte
e uma mulheres (72,4%) tiveram 30 gestaes, 13 deram luz
16 crianas vivas. No perodo de seguimento, quatro mulheres
estavam grvidas no segundo trimestre. Comparadas s gestaes
anteriores, o ndice de partos aumentou de 3,8 para 63,2%. No
ocorreram complicaes durante as metroplastias. Os resultados
anatmicos pela histeroscopia de controle foram excelentes em
todos os casos. Os autores concluram que a metroplastia por
via laparoscpica, com sua simplicidade e sequelas mnimas no
ps-operatrio, parece ser a operao de escolha em mulheres
com tero hipoplsico malformado e histria de esterilidade e/
ou perdas gestacionais recorrentes.
As malformaes uterinas nas mulheres expostas ao dietiles-
tilbestrol no so as nicas causas de esterilidade, abortamento
e outros problemas em suas vidas reprodutivas. Uma avaliao
global, pesquisando-se todos os fatores da infertilidade no casal,
pode revelar anormalidades vasculares no tero que podem reduzir
o potencial reprodutivo. Alm disso, essas anormalidades nem
sempre predizem perdas gestacionais e muitas mulheres expostas
a comprovada anomalia uterina podem levar a gestao at o
termo. A metroplastia para o alargamento da cavidade uterina
uma cirurgia sugerida para restaurar o tamanho e a forma da
cavidade uterina, mas no deve ser realizada rotineiramente.
Concluses
As malformaes dos ductos de Mller so polimorfas,
com incidncia signifcativa, principalmente em populaes
especfcas e apresentam aspectos particulares que devem ser
sempre considerados.
A conduta diagnstica e teraputica nessas malformaes
ainda baseada em evidncias no conclusivas: ensaios clnicos
no randomizados, apresentao ou srie de casos e opinies de
especialistas. Neste trabalho, as revises consideradas como de
melhor qualidade foram baseadas nessas evidncias.
A importncia de diagnstico correto e oportuno, assim como
tratamento adequado, fundamental para o prognstico.
Essas razes apontam para a necessidade urgente de trabalhos
randomizados e controlados para se praticar uma verdadeira
Medicina baseada em evidncias.
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Leituras suplementares
Renato BV, Fonseca AM, Fassolas G, Arie MHA, Arie WMY, Baracat EC
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