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GuidetoPainManagement Portuguese
GuidetoPainManagement Portuguese
Editores
Andreas Kopf, MD
Department of Anesthesiology
Charit Medical University
Berlin, Germany
Nilesh B. Patel, PhD
Department of Medical Physiology
University of Nairobi
Nairobi, Kenya
2010 IASP
International Association for the Study of Pain (Associao Internacional para o Estudo da Dor)
Todos os direitos reservados. Este material s pode ser utilizado para propsitos educacionais e de
treino com a meno da fonte de origem
proibida a sua venda ou uso comercial
Translated from the original English edition, published in 2009 under the title
Guide to Pain Management in Low-Resource Settings.
Os tpicos da pesquisa e tratamento da dor foram selecionados para publicao, mas as informaes fornecidas
e opinies expressas no envolveram qualquer verificao dos resultados, concluses e opinies por parte da
IASP. Assim, as opinies expressas no Guia de Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos no refletem
necessariamente as da IASP ou dos Diretores e Conselheiros.
A IASP no assume nenhuma responsabilidade por qualquer dano e /ou danos a pessoas ou bens, em questes
de responsabilidade civil, negligncia, ou qualquer uso de quaisquer mtodos, produtos, instruo ou ideias
contidas no material aqui contido. Devido ao rpido avano da cincia mdica, a editora recomenda que deve
haver uma verificao independente dos diagnsticos e dosagens de medicamentos. A meno de determinados
produtos farmacuticos e qualquer procedimento mdico no implica o endosso ou recomendao por parte
dos editores, autores ou IASP em favor de outros medicamentos ou procedimentos que no so abordados no
texto. So esperados erros e omisses.
Apoiado por uma bolsa educacional da International Association for the Study of Pain
Uma verso preliminar deste texto foi impressa em 2009
A presente verso em lngua Portuguesa do Guia para Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos foi produzida
no mbito de uma colaborao entre a Associao Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) e a Sociedade
Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), sob a coordenao de Jos Castro Lopes, elemento de ligao da IASP
.
aos
seus captulos na Amrica Latina.
Agradece-se a valiosa colaborao de: Ana Marcos, Ana Valentim, Ananda Fernandes, Cristina Pinto, Daniel
Pozza, Diamantino Pereira, Duarte Correia, Durval Campos Kraychete, Fabiola Peixoto Minson, Fani Neto,
Filipe Antunes, Graa Carrapatoso, Isaura Tavares, Ivone Nabais, Joo Batista Garcia, Joo Mota Dias, Jorge
Cortez, Jos Osvaldo Oliveira Jnior, Jos Tadeu Tisseroli Siqueira, Luis Agualusa, Manuel Pedro Ribeiro da Silva,
Maria Jos Ramalho, Maria Rosa Fragoso, Rosrio Alonso, Susana Abreu e Teresa Sarmento.
A traduo da obra original foi parcialmente financiada com o apoio da Fundao Grnenthal Portugal.
Translated from the original English edition, published in 2010 under the title Guide to Pain Management in LowResource Settings.
Published by:
IASP Press
International Association for the Study of Pain
111 Queen Anne Ave N, Suite 501
Seattle, WA 98109-4955, USA
Fax: 206-283-9403
www.iasp-pain.org
ndice
Prefcio
vii
Introduo
viii
Bases
1. Histrico, Definies e Opinies Atuais
Olaitan A Soyannwo
3. Fisiologia da dor
Nilesh B. Patel
4. Fatores Psicolgicos na Dor Crnica
14
Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfi ngsten, and Vladimir Hrabal
5. Influncias Etnoculturais e de Gnero na Dor
23
Angela Mailis-Gagnon
6. Farmacologia dos Analgsicos (Exceto Opioides)
30
Kay Brune
7. Os Opioides na Medicina da Dor
36
Michael Schfer
8. Princpios dos Cuidados Paliativos
44
57
65
81
90
Richard Fisher
13. Avaliao Psicolgica do Paciente com Dor Crnica
Claudia Schulz-Gibbins
iii
97
108
Frank Boni
15. Traumatismo Agudo e Dor Pr-Operatria
122
O. Aisuodionoe-Shadrach
16. O Tratamento da Dor em Cirurgia Ambulatria/de 24 Horas
127
Andrew Amata
17. Gesto Farmacolgica da Dor em Obstetrcia
131
Katarina Jankovic
Gesto da Dor Oncolgica
18.Cancro Abdominal, Obstipao e Anorexia
145
Andreas Kopf
19. Metstases sseas com Dor Irruptiva
155
M. Omar Tawfik
20. Cncer de Pulmo com Plexopatia
164
172
Th omas Jehser
22. Cncer Hematolgico com Nusea e Vmitos
179
187
Gaman Mohammed
24. Gesto da Nevralgia Ps-Herptica
193
Maged El-Ansary
25. Dor Neuroptica Central
201
208
221
229
iv
238
Ferydoun Davatchi
Situaes Teraputicas Difceis e Tcnicas
30. Dismenorreia, Dor Plvica e Endometriose
245
Susan Evans
31. Consideraes sobre o Tratamento da dor Durante Gestao e Aleitamento
252
Michael Paech
32. Dor na Anemia Falciforme
263
267
274
291
Andreas Kopf
36. Dor do Tipo Breakthroug. Emergncia da Dor e Dor Incidental
299
306
317
Steven D. Waldman
39. Cefaleia Ps-Puno da Dura Mater
325
Winfried Meissner
40. Radioterapia Citosttica
329
Lutz Moser
41. A Funo da Acupuntura na Abordagem da Dor
333
342
M.R. Rajagopal
43. Recursos para Garantir a Disponibilidade de Opioides
347
David E. Joranson
44. Configurando Diretrizes para Necessidades Locais
357
Prolas de Sabedoria
45. Tcnicas para Bloqueios Nervosos Usados com Frequncia
365
Corrie Avenant
46. Princpios Psicolgicos do Tratamento da Dor
369
Claudia Schulz-Gibbins
47. Insights da Fisiologia Clnica
372
Rolf-Detlef Treede
48. Suplementos Fitoterpicos e Outros
375
Joel Gagnier
49. Perfil Farmacolgico, Doses e Efeitos Adversos de Medicamentos Usados para o Tratamento da Dor
377
Barbara Schlisio
Apndice
Glossrio
387
Andreas Kopf
vi
Prefcio
A convico de que o tratamento da dor um
direito humano tem sido aceite por muitos h muito
tempo, mas em 2004, a afirmao de que "o alvio
da dor deve ser um direito humano" foi considerada
to importante que foi publicada aps o lanamento
da primeira campanha global contra a Dor em 2004,
em Genebra, pela IASP International Association for the
Study of Pain (Associao Internacional para o
Estudo da Dor), a EFIC European Federation of
Chapters of the IASP (Federao Europeia dos
Captulos da IASP), e a WHO World Health
Organization (Organizao Mundial da Sade).
Infelizmente, um grande nmero dos doentes que
sofrem com dor e, especialmente, nos pases em
desenvolvimento, no recebem tratamento para a
dor aguda e, mais especialmente, para a dor crnica.
Existem vrias razes para este problema, que
incluem a falta de profissionais de sade
adequadamente treinados, a indisponibilidade de
frmacos, especialmente opiides, o receio da
utilizao de opiides, devido crena errnea de
que, inevitavelmente, o uso destas substncias
causam dependncia. O primeiro grande passo na
melhoria do tratamento dos doentes com dor nos
pases em desenvolvimento proporcionar-lhes,
profissionais treinados, no apenas mdicos e
enfermeiros, mas tambm os demais profissionais
de sade.
Uma pesquisa realizada pela IASP em 2007 revelou
que entre os seus membros nos pases em
desenvolvimento, poucos reconheceram ter
recebido uma educao adequada na compreenso e
tratamento da dor enquanto universitrios.
Na maioria das regies do mundo, menos de
metade receberam formao no tratamento da dor,
mesmo que fosse uma parte significativa do seu
trabalho dirio. No de estranhar, portanto, que
91% relatassem que a falta de formao tenha sido a
principal barreira para o tratamento da dor no seu
pas. claro que em muitos pases em
desenvolvimento, o alvio da dor no uma
prioridade, e que a preocupao com doenas
infeciosas como a malria, a tuberculose, e acima de
tudo VIH/SIDA tem precedncia. De facto, 75%
dos que responderam pesquisa da IASP,
considerou a no prioridade ao controlo da dor um
falha do governo e o segundo obstculo mais
comum para a melhoria da qualidade do tratamento.
Quase todos referiram que o medo da dependncia
de opiides, entre mdicos, enfermeiros e
vii
Introduo
A dor amplamente subtratada, causando
sofrimento e perdas financeiras aos indivduos e
sociedade. Acredita-se que a sade de todos os
doentes deve incluir a avaliao da dor e do seu
impacto sobre os doentes, esforos especiais por
parte dos profissionais de sade para controlar a
dor, e desenvolvimento de programas de educao
para especialistas no tratamento da dor. Alm disso,
a investigao cientfica clnica e bsica deve ser
incentivada a fornecer melhores cuidados no futuro.
O objetivo desses esforos assegurar que o
controle da dor seja alta prioridade no sistema de
sade.
Este livro, Guia de Tratamento da Dor em Contextos
de Poucos Recursos, tem por objetivo incentivar a
investigao sobre os mecanismos da dor e
sndromes dolorosas e ajudar a melhorar o
tratamento de doentes com dor aguda e crnica,
reunindo cientistas, mdicos e outros profissionais
de sade de vrias especialidades interessados em
dor. O pblico-alvo so cientistas e pessoal prclnico, cirrgico e praticantes de medicina interna
de todas as especialidades, anestesistas e
anestesiologistas, toda a equipa de enfermagem,
trabalhadores da sade em geral, bem como
estudantes de medicina, enfermagem e autoridades
da sade.
Em contextos de poucos recursos, a maioria dos
profissionais de sade tm pouco ou nenhum
acesso informao bsica e prtica.
Na verdade, muitos passaram a confiar na
observao, na opinio dos colegas, e na construo
emprica de experincias atravs dos sucessos e
fracassos dos seus prprios tratamentos. A
disparidade de informaes tericas e prticas devese a vrios fatores, incluindo a distribuio desigual
de acesso Internet, e tambm ao fracasso das
polticas de desenvolvimento e iniciativas
internacionais, que tendem a concentrar-se em
abordagens inovadoras para os profissionais de
sade de nvel superior e cientistas, ignorando,
relativamente falando, outras abordagens essenciais
para a grande maioria dos profissionais de sade.
A pobreza da informao dos profissionais de sade
em ambientes de poucos recursos exacerba o que
claramente uma emergncia de sade pblica. Os
profissionais de sade bem como as autoridades
devem estar no centro dos esforos para resolverem
esta crise. A disponibilidade de informaes sobre a
sade transmite confiana na tomada da deciso
clnica, melhora as competncias prticas e atitudes
nos cuidados.
Agradecimento
Desde a sua fundao em 1973, a IASP tem consistentemente apoiado a investigao da dor e
os esforos do seu tratamento nos pases em desenvolvimento.
Os editores desejam expressar a sua gratido para com a IASP, que tem apoiado continuamente este projeto
com conselhos e reviso do material bem como com uma bolsa de formao que permite a divulgao deste
Guia para Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos.
Autores Participantes
Comentrios e perguntas aos editores e autores, via e-mail, so bem-vindos
Oseremen Aisuodionoe-Shadrach, MBBS
Department of Surgery
University of Abuja
Abuja, Nigeria
manshaddie@yahoo.com
Alfredo Covarrubias-Gomez, MD
Vasco De Quiroga 15, Col. Seccion XVI
Torelio Guerra, Tlalpan
Mexico City 14000, Mexico
covarrubiasalfredo@gmail.com
Dr Gona Ali
Faculty of Medicine
University of Sulaymaniyah
Sulaymaniyah, Iraq
gona7272@yahoo.com
Ferydoun Davatchi, MD
Rheumatology Research Center
Division of Rheumatology
Tehran University for Medical Sciences
Tehran, Iran
fddh@neda.net
Dr Henry Ddungu, MD
African Palliative Care Association
Kampala, Uganda
hddungu@gmail.com
Justin N. Baker, MD
Department of Pediatric Medicine
Division of Palliative and End-of-Life-Care
St. Jude Childrens Research Hospital
Memphis, Tennessee, USA
justin.baker@stjude.org
Maged El-Ansary, MD
Department of Anesthesiology
Al-Azhar University, Cairo, Egypt
maged@elansary.com
Susan Evans, MD
Endometriosis Care Centres of Australia
Adelaide, Australia
sfe@internode.on.net
Dr Frank Boni
Department of Anesthesiology
University of Ghana Medical School
Accra, Ghana
frank_boni@hotmail.com
Richard C. Fisher, MD
Orthopedic Overseas Division
Health Volunteers Overseas
Washington, DC, USA
richard.fi sher@ucdenver.edu
Kay Brune, MD
Institute of Pharmacology and Toxicology
Friedrich-Alexander University of ErlangenNurnberg
Erlangen, Germany
brune@pharmakologie.med.uni-erlangen.de
Arnaud Fumal, MD
Neurology and Headache Research Unit
University of Liege, Liege, Belgium
arnaud.fumal@chu.ulg.ac.be
xi
Dr Lars Garten
Otto Heubner Centre for Pediatric and Adolescent
Medicine
Charite University Hospitals, Berlin, Germany
lars.garten@charite.de
Katarina Jankovic, MD
Department of Anesthesiology
MP Shah Hospital
Nairobi, Kenya
katarina@krstdesign.com
Thomas Jehser, MD
Pain and Palliative Care Department
Havelhohe Hospital
Berlin, Germany
tjehser@havelhoehe.de
Lucia Jerg-Bretzke, PhD
Medical Psychology
Department of Psychosomatic Medicine and
Psychotherapy
University of Ulm Ulm, Germany
lucia.bretzke@uni-ulm.de
Glenda E. Gray, MD
Perinatal HIV Research Unit
University of Witwatersrand, Diepkloof, South
Africa
gray@pixie.co.za
Jyothirmai Gubili, MS
Integrative Medicine Service
Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre
New York, New York, USA
gubilij@mskcc.org
Javier R. Kane, MD
Department of Pediatric Medicine
Division of Palliative and End-of-Life Care
St. Jude Childrens Research Hospital
Memphis, Tennessee, USA
javier.kane@stjude.org
Andreas Kopf, MD
Pain Unit, Department of Anesthesiology
Charite University Hospitals
Berlin, Germany
Visiting Professor, Department of Medical
Physiology
University of Nairobi, Kenya
andreas.kopf@charite.de
xii
Dr Erica Lazarus
Perinatal HIV Research Unit
University of Witwatersrand
Diepkloof, South Africa
Christoph Maier, MD
Department of Pain Management
Clinic for Anesthesiology
University Clinic Bergmannsheil
Ruhr-University
Bochum, Germany
christoph.meier@ruhr-uni-bochum.de
Angela Mailis-Gagnon, MD
Comprehensive Pain Program
Toronto Western Hospital
Toronto, Ontario, Canada
angela.mailis@uhn.on.ca
Winfried Meissner, MD
Department of Internal Medicine
University Medical Centre
Jena, Germany
winfried.meissner@med.uni-jena.de
Lukas Radbruch, MD
Palliative Care Unit
University Hospital Aachen
Aachen, Germany
lradbruch@ukaachen.de
Dr Gaman Mohammed
Diabetes Centre
Avenue Healthcare, Nairobi, Kenya
send2gaman@yahoo.com
M.R. Rajagopal, MD
Pallium India (Trust)
Trivandrum, Kerala, India
mrraj47@gmail.com
Lutz Moser, MD
Department of Radiology
Charite University Hospitals
Berlin, Germany
lutz.moser@charite.de
Faith N. Mwangi-Powell, PhD
African Palliative Care Association
Kampala, Uganda
faith.mpowell@apca.co.ug
Rainer Sabatowski, MD
Interdisciplinary Pain Clinic
University Hospital Carl-Gustav Carus
Dresden, Germany
rainer.sabatowski@uniklinikum-dresden.de
Dr Natalia Samoilova
Department of Pain Medicine
National Research Centre of Surgery B.V. Petrosky
Russian Academy of Medical Science
Moscow, Russia
natalia.samoylova@gmail.com
xiii
Barbara Schlisio, MD
Department of Anesthesiology
University Medical Centre
Tubingen, Germany
barbara.schlisio@med.uni-tuebingen.de
Dr Jean Schoenen
Headache Research Unit
Department of Neurology and GIGA
Neurosciences
Liege University
Liege, Belgium
jschoenen@ulg.ac.be
Rolf-Detlef Treede, MD
Department of Neurophysiology
Faculty of Medicine Mannheim, University of
Heidelberg
Mannheim, Germany
rolf-detlef.treede@medma.uni-heidelberg.de
Steven Waldman, MD
Th e Headache and Pain Centre
Leawood, Kansas, USA
sdwaldman@ptfi rst.org
Wilfried Witte, MA
Department of Anaesthesiology
Charite University Hospitals
Free University of Berlin
Berlin, Germany
wilfried.witte@charite.de
Christoph Stein, MD
Department of Anesthesiology
Charite University, Berlin, Germany
christoph.stein@charite.de
Paula Tanabe, RN, PhD
Department of Emergency Medicine
Institute for Healthcare Studies
Northwestern University
Chicago, Illinois, USA
ptanabe2@nmff .org
xiv
Bases
Captulo 1
Histrico, Definies e Opinies Atuais
Wilfried White e Christoph Stein
Guia para o Tratamento da Dor em Contextos de Poucos Recursos, editado por Andreas Kopf e Nilesh B. Patel. IASP, Seattle, 2010. Todos os direitos reservados. Esse material pode ser usado para
fins educacionais e de treinamento com a citao adequada da fonte. Proibida a venda ou o uso comercial. A IASP no assume qualquer responsabilidade por qualquer leso e/ou dano a
pessoas ou bens por responsabilidade do produto, negligncia, ou por qualquer uso de qualquer mtodo, produto, instruo ou ideias contidos nesse material. Devido aos rpidos avanos das
cincias mdicas, o editor recomenda que deve haver verificao independente dos diagnsticos e das doses dos medicamentos. A meno de produtos farmacuticos especficos e de qualquer
procedimento mdico no implica endosso ou recomendao dos editores, autores ou da IASP, em detrimento de outros produtos ou procedimentos mdicos no cobertos pelo texto.
Referncias
[1] Bates, MS, Edwards WT, Anderson KO. Ethnocultural
influences on variation in chronic pain perception. Pain
1993;52:10112.
[2] Brennan F, Carr DB, Cousins M. Pain management: a
fundamental human right. Pain Med 2007;105:20521.
[3] El Ansary M, Steigerwald I, Esser S. Egypt: over 5000 years
of pain managementcultural and historic aspects. Pain Pract
2003;3:847.
[4] Eriksen J, Sjogren P, Bruera E. Critical issues on opioids in
chronic noncancer pain: an epidemiological study. Pain
2006;125:1729.
[5] Jagwe J, Merriman A. Uganda: Delivering analgesia in rural
Africa: opioid availability and nurse prescribing. J Pain
Symptom Manage 2007;33:54751.
[6] Karenberg A, Leitz C. Headache in magical and medical
papyri of Ancient Egypt. Cephalgia 2001;21:54550.
[7] Loeser JD, Treede RD. Th e Kyoto protocol of IASP basic
pain terminology. Pain 2008;137:4737.
[8] Meldrum ML. A capsule history of pain management.
JAMA 2008;290:24705.
[9] Merskey H. Some features of the history of the idea of
pain. Pain 1980;9:38.
[10] Stolberg M. Cura palliativa: Begriff und Diskussion der
palliativen Krankheitsbehandlung in der vormodernen Medizin
(ca. 15001850). Medizinhist J 2007;42:729.
Captulo 2
Obstculos ao Tratamento da Dor em Contextos de
Poucos Recursos
Olaitan A Soyannwo
O tratamento da dor um
problema em pases com
poucos recursos?
A dor o problema mais comum que leva os
pacientes a procurar os profissionais de sade em
pases com poucos recursos. Em um estudo da
OMS, a dor persistente foi um problema de sade
informado com frequncia pelos pacientes de
cuidados primrios e foi consistentemente associada
a distrbios psicolgicos. A dor aguda ou crnica,
Stios na Web
www.medsch.wisc.edu/painpolicy/publicat/oowhoabi.htm
(INCB Guidelines)
Concluso
A dor no tratada causa muito sofrimento aos
indivduos afetados, sejam ricos ou pobres.
Portanto, todos os esforos devem ser feitos para
promover o tratamento eficaz da dor, mesmo para
pessoas que vivem abaixo da linha da misria.
Referncias
[1] Charlton E. The management of postoperative pain.
Captulo 3
Fisiologia da Dor
Nilesh B. Patel
A dor no apenas uma sensao desagradvel, mas
tambm uma modalidade sensorial complexa
essencial sobrevivncia. Existem casos raros de
pessoas sem sensao de dor. Um caso referido com
frequncia o de F.C., que no apresentava uma
resposta normal de dor face a danos tecidulares.
Mordia repetidamente a ponta da lngua, queimavase, no mudava de posio na cama nem transferia o
peso do corpo quando estava de p e no
demonstrava uma resposta autnoma aos estmulos
dolorosos. Morreu aos 29 anos.
O mecanismo do sistema nervoso de
deteo de estmulos com potencial para causar
leses nos tecidos muito importante para
desencadear respostas comportamentais que
protegem o organismo de danos atuais ou
posteriores nos tecidos. Estas consistem em reaes
reflexas e tambm em aes preventivas contra
estmulos que podem causar danos nos tecidos
como, por exemplo, foras mecnicas fortes,
temperaturas extremas, falta de oxignio e
exposio a determinados qumicos.
Este captulo refere-se aos recetores
neuronais que respondem a vrios estmulos
dolorosos,
a
substncias
que
estimulam
nociceptores, s vias nervosas e modulao da
perceo da dor. O termo nocicepo (em latim nocere,
doer)
refere-se
ao
processo
sensorial
desencadeado, e dor refere-se perceo de um
sentimento ou sensao que a pessoa designa como
dor e descreve variavelmente como irritativa,
dolorosa,
pungente, persistente, pulstil ou
intolervel. Ambos estes aspetos, a nocicepo e a
Fisiologia da dor
Nociceptores e a transduo dos estmulos
dolorosos
O sistema nervoso para a nocicepo que avisa o
crebro quanto a estmulos sensoriais nocivos
separado do sistema nervoso que informa o crebro
quanto a estmulos sensoriais incuos.
Os nociceptores so terminaes nervosas
livres no especializadas, no mielinizadas que
convertem (transduzem) uma variedade de
estmulos em impulsos nervosos que o crebro
interpreta para produzir a sensao de dor. Os
corpos celulares dessas terminaes nervosas
situam-se nos gnglios raquidianos, ou no caso do
nervo trigeminal nos gnglios trigeminais, e enviam
uma ramificao de fibra nervosa para a periferia e
outra para a medula espinhal ou tronco cerebral.
10
Fonte
Potssio
Clulas danificadas
Serotonina
Plaquetas
Bradicinina
Plasma
Histamina
Mastcitos
Prostaglandinas
Clulas danificadas
Leucotrienos
Clulas danificadas
Substncia P
11
Via trigeminal
Os estmulos nocivos oriundos da zona do rosto
so transmitidos nas fibras nervosas provenientes
das clulas nervosas do gnglio trigeminal, bem
como dos ncleos dos nervos cranianos VII, IX e
X. As fibras nervosas entram no tronco cerebral e
descem at ao bolbo raquidiano, onde inervam uma
subdiviso do complexo nuclear trigeminal. A partir
da, as fibras nervosas que partem destas clulas
cruzam a linha mdia neural e ascendem para
inervar as clulas nervosas talmicas no lado
contralateral. O disparo espontneo dos neurnios
do gnglio do nervo do trigmio poder ser a
etiologia para a nevralgia trigeminal (embora, na
maior parte das vezes, as leses locais nos nervos
trigeminais por leso mecnica atravs de uma
artria cerebelar se revelem ser a causa, conforme se
observou pelos resultados positivos da cirurgia de
descompresso trigeminal de Janetta).
A zona do tlamo que recebe a informao
relativa dor a partir da medula espinhal e dos
ncleos trigeminais tambm a zona que recebe a
informao acerca dos estmulos sensoriais normais
como, por exemplo, o toque e a presso. A partir
desta zona, as fibras nervosas so enviadas para a
camada superficial do encfalo (zonas corticais que
lidam
com
a
informao
sensorial).
Consequentemente,
dado
que
ambas
as
informaes, nociceptiva e sensorial somtica
normal, convergem na mesma zona cortical, a
informao relativa localizao e intensidade da
dor pode ser processada de modo a tornar-se uma
sensao dolorosa localizada. Esta representao
cortical do corpo conforme descrita no
homnculo de Penfield pode tambm ser uma
fonte de dor. Em determinadas situaes, por ex.,
aps amputaes de membros, a representao
cortical pode modificar-se, causando sensaes
dolorosas (dor fantasma) e sensaes no
dolorosas (por ex. fenmenos telescpicos).
A anlise da complexidade da via da dor
pode contribuir para a compreenso da dificuldade
em avaliar a origem da dor num doente e em
proporcionar um alvio da dor, em particular na dor
crnica.
12
Patofisiologia da dor
Inibio segmentar
Em 1965, Melzack e Wall propuseram a teoria do
porto de controlo da dor, que foi modificada
posteriormente, mas que permanece vlida na
essncia. A teoria prope que a transmisso da
informao atravs do ponto de contacto (sinapse)
entre as fibras nervosas A e C (que transportam
informao nociva a partir da periferia) e as clulas
do corno dorsal da medula espinhal possa ser
reduzida ou bloqueada. Assim sendo, a perceo da
dor associada ao estmulo diminui ou no sentida
de todo. O desenvolvimento da estimulao nervosa
eltrica transcutnea (ENET) foi a consequncia
clnica deste fenmeno.
A transmisso do impulso nervoso atravs
da sinapse pode ser descrita como se segue: a
ativao das grandes fibras nervosas mielinizadas
(fibras A) est associada aos mecano-recetores de
baixo limiar, como o toque, que estimulam um
nervo inibitrio na medula espinhal que inibe a
transmisso sinptica. Esta uma explicao
possvel para o facto de a sensao de dor diminuir
quando se fricciona uma zona lesionada (Fig. 2).
Modulao da perceo da
dor
amplamente conhecido o facto de que existe uma
diferena entre a realidade objetiva de um estmulo
doloroso e a resposta subjetiva ao mesmo. Durante
a Segunda Guerra Mundial, Beecher, um
anestesiologista, e os seus colegas realizaram o
primeiro estudo sistemtico deste efeito.
Descobriram que, muitas vezes, os soldados que
sofriam de ferimentos de guerra graves sentiam
pouca ou nenhuma dor. Esta dissociao entre
ferimento e dor tambm foi observada noutras
circunstncias, como em eventos desportivos, e foi
atribuda ao efeito do contexto no qual ocorre a
leso. A existncia de dissociao indica que o
organismo possui um mecanismo que modula a
perceo da dor. Acredita-se que este mecanismo
endgeno da modulao da dor garante a vantagem
de uma maior sobrevivncia em todas as espcies
(berlebensvorteil).
Foram
descritos
trs
mecanismos
importantes: inibio segmentar, o sistema opiide
endgeno e o sistema nervoso inibitrio
descendente. Alm disso, as estratgias cognitivas e
outras estratgias para lidar com a dor podem
tambm desempenhar um papel fundamental na
13
Dor referida
Os rgos viscerais no tm qualquer inervao
nervosa A, mas as fibras C que transportam a
informao relativa dor dos rgos viscerais
convergem na mesma zona da medula espinhal
(substncia gelatinosa) onde convergem as fibras
nervosas somticas provenientes da periferia, e o
encfalo localiza a sensao de dor como se tivesse
origem nessa zona perifrica somtica em vez de no
rgo visceral. Assim sendo, a dor dos rgos
internos sentida numa localizao que no
constitui a fonte da dor. Este tipo de dor chamado
de dor referida.
Reflexo espinhal autnomo
Com frequncia, a informao de dor proveniente
dos rgos viscerais ativa os nervos que provocam a
contrao dos msculos esquelticos e a
vasodilatao dos vasos sanguneos cutneos,
produzindo vermelhido nessa zona da superfcie
corporal.
Concluso
Os estmulos qumicos ou mecnicos que ativam os
nociceptores originam sinais nervosos sentidos
como dor pelo crebro. A investigao e a
compreenso do mecanismo bsico da nocicepo e
das percees da dor oferecem uma fundamentao
lgica para as intervenes teraputicas e para
potenciais novos alvos de desenvolvimento de
medicamentos.
Referncias
[1]
[2]
[3]
14
Captulo 4
Fatores Psicolgicos na Dor Crnica
Harald C. Traue, Lucia Jerg-Bretzke, Michael Pfingsten e Vladimir Hrabal
15
Os doentes adotam
frequentemente um modelo
de dor somtica
Na medicina ocidental, a dor
frequentemente encarada como uma reao
neurofisiolgica estimulao de nociceptores, cuja
intensidade semelhana do calor ou do frio
depende do grau de estimulao. Quanto mais forte
for o calor do fogo, mais intensa , normalmente, a
perceo da dor. No entanto, este processo
neuronal simples s se aplica dor aguda ou dor
experimental, sob condies laboratoriais altamente
controladas, que duram apenas um breve perodo de
tempo. Devido forma como a dor retratada na
cincia popular, os doentes tendem tambm a aderir
a esta teoria leiga e ingnua. Estes so levados a
assumir pressupostos desfavorveis como, por
exemplo, (1) a dor tem sempre uma causa somtica
e basta continuar sua procura, (2) a dor sem
qualquer causa patolgica deve ser psicognica e (3)
psicognico significa psicopatolgico.
Os mdicos consideram os fatores
psicognicos como contributivos apenas se a
etiologia da dor no puder ser suficientemente
explicada por causas somticas. Nestes casos,
diriam,
por
exemplo,
que
a
dor
predominantemente
psicolgica.
Por
consequncia, os doentes tm receio de no ser
levados a srio e continuam a insistir junto do
mdico para que encontre a origem fsica da sua
dor. Esta situao conduz a uma dicotomia intil de
dor somatognica versus dor psicognica. Todavia, a
16
Interveno psicolgica na
dor
A interveno psicolgica tem um papel
bem estabelecido na teraputica da dor. Constitui
uma componente integrativa dos cuidados ao
paciente e tem sido usada, com sucesso, em vrias
perturbaes somticas. Pode configurar-se como
uma alternativa ou como um complemento aos
procedimentos mdicos e cirrgicos. Os doentes
com dor crnica beneficiam, geralmente, com esta
17
Intervenes
comportamentais
Os mtodos psicolgicos de controlo da dor
tentam alterar os comportamentos e as cognies de
dor.
As intervenes comportamentais visam a
alterao de comportamentos bvios, tais como
tomar medicao e recorrer ao sistema de sade ou
de outros aspetos relacionados com atividades da
vida profissional, pessoal e de lazer. Focam-se, em
particular, no comportamento passivo de evitamento, um
comportamento patolgico que se traduz no
evitamento ansioso de qualquer atividade fsica e
social. Por isso, esta abordagem procura aumentar
os nveis de atividade. Este passo acompanhado
por iniciativas educativas, que ajudam a reduzir a
ansiedade e a aumentar a motivao.
O seu objetivo teraputico passa pela
reduo do comportamento passivo de dor e pelo
estabelecimento de formas de comportamento mais
ativas. A interveno inicia-se com a elaborao de
uma lista de objetivos, onde se especifica o que o
doente pretende alcanar, por exemplo, conseguir ir
ao futebol. Estes objetivos devem ser realistas,
18
doentes
e
seus
terapeutas
recolhem,
sistematicamente, informao sobre a forma como
os eventos internos ou externos se ligam
experincia de dor e ao comportamento de dor.
Recolhem tambm informao detalhada sobre os
efeitos e as funes do comportamento (por
exemplo, no ambiente profissional ou nas relaes
pessoais). Compreendendo estes elementos,
possvel desenvolver uma perspetiva sobre os
aspetos situacionais, cognitivo-emocionais e
comportamentais que compem a experincia de
dor e de como estes a podem manter. Tal
observao pode ento ser usada para estabelecer
alvos para a interveno, objetivos e definir atitudes
que permitam quebrar o ciclo de dor e atuar sobre
as suas condies de manuteno. A autoobservao do doente, com a ajuda de dirios de
dor, particularmente importante para esta anlise.
Este registo pode tambm constituir a base para a
auto-educao do doente, em particular se a sua
descrio incluir pressupostos gerais sobre a dor, o
prognstico e o tratamento.
Tcnicas de relaxamento
As tcnicas de relaxamento so as tcnicas
mais frequentemente usadas na abordagem
psicolgica da dor e constituem uma pedra angular
da teraputica cognitivo-comportamental. So
eficazes porque ensinam os doentes a produzir,
intencionalmente, uma resposta de relaxamento,
processo psicofisiolgico que reduz o stresse e a
dor. Os exerccios de relaxamento executados
corretamente podem contrariar as respostas
fisiolgicas de curto prazo (a nvel neuronal) e
prevenir um circuito de feedback positivo entre a dor
e as reaes de stresse, por exemplo, criando
intencionalmente um estado afetivo positivo.
medida que aprendem progressivamente estas
tcnicas, os doentes vo tendo mais capacidade de
reconhecer a tenso interna, o que tambm os torna
mais conscientes das situaes e das fontes de
stresse pessoais (a nvel cognitivo). Algumas
tcnicas (por exemplo, o relaxamento muscular
progressivo) criam uma melhor perceo do corpo,
podendo ajudar a identificar situaes de stresse.
As tcnicas de relaxamento mais conhecidas
so o relaxamento muscular progressivo de
Jacobson (RMP), o treino autognico (TA) e outras
tcnicas que envolvem imaginao guiada,
respirao controlada e meditao. Todas estas
tcnicas devem ser praticadas durante algum tempo
at serem dominadas. O sucesso duradouro s
poder ser alcanado atravs de um esforo
prolongado. As tcnicas de relaxamento so menos
bem-sucedidas em situaes de dor aguda, sendo
mais frequentemente usadas para controlar a dor
crnica.
Biofeedback
O biofeedback envolve a aprendizagem
fisiolgica, medindo componentes fisiolgicas da
19
Processos multimodais
A abordagem multimodal da dor baseia-se
em dois pressupostos:
1) A dor crnica no tem uma etiologia
nica, resultando antes de vrias causas e fatores de
influncia.
2) Uma combinao de vrias intervenes
teraputicas demonstrou ser eficaz no tratamento da
dor crnica (independentemente do sndrome de
dor).
Na moderna teraputica da dor, a
interveno no realizada de forma isolada, mas
inscreve-se antes num contexto conceptual mais
abrangente. O processo centra-se na reduo da
incapacidade (subjetivamente percebida), alterando
as condies situacionais e os processos cognitivos
do doente. Estes programas podem ser aplicados de
acordo com o princpio da espingarda, por
exemplo, todos os mdulos podem ser usados
tendo na mira as reas mais importantes, ou o
terapeuta pode usar o diagnstico para elaborar um
plano de tratamento modular especfico. Este
ltimo mtodo s pode ser aplicado se for possvel
realizar um diagnstico individual. Num contexto de
grupo, o processo estandardizado funciona melhor
devido s diferenas esperadas entre os doentes.
Programas de recuperao
funcional
Estes programas caracterizam-se pelo claro
enfoque na medicina desportiva e nos princpios da
teraputica comportamental que lhe subjazem. A
reduo da dor, enquanto objetivo de tratamento,
tem uma funo menor. Partindo de consideraes
relacionadas com a teoria da aprendizagem que
validam o carcter cumulativo do comportamento
de dor, a dor em si mesma , basicamente, excluda
do foco teraputico. Estes programas tentam ajudar
os doentes a funcionar novamente nas suas vidas
pessoal e profissional (recuperao funcional). O
principal objetivo desta interveno passa por
reduzir o efeito adverso subjetivo e os consequentes
medo e ansiedade.
20
21
Prolas de sabedoria
Referncias
[1] Chen ACN. New perspectives in EEG/MEG brain mapping and
PET/fMRI neuroimaging of human pain. Int J Psychophysiol 2001;
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goal adjustment as an interactive buffer against pain-related distress.
Pain 1996; 67:41-51.
Stios na Web
IASP: www.iasp-pain.org
22
Quadro 1
Intervenes psicolgicas e objetivos teraputicos
Interveno
Objetivos
teraputicos
Contexto do
tratamento
Necessidade de conhecimentos
especializados de psicologia*
Formao do doente
Clnico geral
Clnico geral
++
Treino de relaxamento
Psiclogo +
fisioterapeuta
Otimizao de recursos
Clnico geral
Regulao da atividade
Mdico +
psiclogo/psiquiatra
++
Dor e coping
Psiclogo/psiquiatra
++
Envolvimento dos
cuidadores
Clnico geral
Melhoria da autoobservao
Psiclogo/psiquiatra
+++
Gesto do stresse
Psiclogo/psiquiatra
+++
Clnico
geral/fisioterapeuta
Comunicao
Clnico geral
/psiclogo
Desenvolver perspetivas
para o futuro
Clnico geral
Psiclogo/psiquiatra
Biofeedback
Psiclogo
++++
Recuperao funcional
Interdisciplinar:
ortopedista +
fisiologista
++++
+++
23
Captulo 5
Influncias Etnoculturais e de Gnero na Dor
Angela Mailis-Gagnon
Descrio de casos
Um doente de 40 anos, do sexo masculino, vem a
uma consulta. chins e vive h 2 anos num pas ocidental.
O seu ingls meramente funcional. Enquanto tenta obter
informao sobre a dor cervical que o levou at si, o doente
olha constantemente para o cho e tenta evitar o contacto
visual. Est deprimido ou a desrespeit-lo?
Uma mulher de 25 anos com um hijab e vesturio
tradicional muulmano trazida pelo marido por dores
corporais difusas. Parece desconfortvel ao constatar que o
mdico que a vai examinar um homem. Uma vez que o
mdico em causa o nico disponvel no momento, como ir
ele gerir a situao?
Um agricultor de 75 anos, que completou apenas o
ensino primrio, vai a uma consulta devido a uma artrite
grave no joelho. No tolera a medicao anti-inflamatria
no esteride e recusa ser operado ao joelho. A sua dor
responde muito bem a pequenas doses de morfina de
libertao prolongada. No entanto, sente nuseas fortes e
vomita sempre. Fica claramente irritado quando lhe prope
supositrios de Dimenidrinato e depois de lhe explicar como
us-los. Porque acha que ficou zangado e como pensa resolver
este problema?
Estes so problemas clnicos comuns que se
colocaram quer a mdicos dos cuidados de sade
primrios, quer a mdicos a trabalhar em Unidades
de Dor, e so exemplos de como as razes culturais
e tnicas afectam a percepo da dor, a sua
expresso e a interaco com os prestadores de
Porque importante
compreender a etnicidade e
a cultura quando se faz um
diagnstico de dor e se
procura o seu controlo?
A cultura e a etnicidade afetam a perceo e
a expresso da dor e tm sido objecto de
investigao desde a dcada de 50. Os estudos
realizados com gmeos adultos sustentam que so
os padres de comportamento culturais, e no os
nossos genes, que determinam a forma como
reagimos dor. So numerosos os exemplos de
24
As influncias culturais
podem aumentar e diminuir
a percepo da dor?
Por oposio, o que poderemos dizer das
influncias culturais que diminuem, em vez de
aumentar, a percepo da dor? Em determinadas
partes do mundo, como a ndia, o Mdio e o
Extremo Oriente, a frica, alguns pases da Europa
e nas Primeiras Naes Norte-Americanas, a
capacidade de resistir dor considerada uma
prova de acesso ou de relao especial com os
deuses, uma prova de f ou um sinal de que se est
pronto para se ser adulto atravs de iniciaes
ou de rituais. Durante muitos anos, estes rituais
foram um enigma e causaram estupefaco aos
cientistas ocidentais.
Um exemplo deste tipo de ritual o
fenmeno de suspenso por ganchos, praticado
essencialmente por devotos de Skanda, o deus de
25
26
Quais so os benefcios de
se compreenderem as
diferenas culturais?
As minorias raciais e tnicas correm o risco
de ser alvo de uma m avaliao da dor e de um pior
controlo da dor aguda, crnica e oncolgica. Estas
diferenas no tratamento podem derivar do prprio
sistema de sade (possibilidades para aceder e para
receber cuidados) ou da interaco entre os doentes
e os profissionais de sade, uma vez que as crenas,
as expectativas e os preconceitos de ambas as partes
podem interferir com o tratamento.
Os doentes podem ser tratados por
profissionais de sade provenientes de outro meio
racial ou tnico. As disparidades entre doentes e
profissionais de sade podem ser visveis, como
acontece com a idade, o gnero, a classe social, a
etnicidade, a raa ou a linguagem, ou invisveis,
como o caso das caractersticas que se encontram
abaixo da ponta do icebergue cultural, como as
atitudes, as crenas, os valores ou as preferncias
[2]. As perigosas consequncias decorrentes das
diferenas tnicas entre doentes e profissionais de
sade foram demonstradas em diversos estudos.
Estes tm apontado para o facto de doentes de
determinados meios tnicos (mexicanos-americanos
ou asiticos, africanos e hispnicos) terem uma
menor probabilidade de receber analgesia adequada
27
28
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
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[5]
Williams DA. Racial and ethnic identifiers in pain
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30
Captulo 6
Farmacologia dos Analgsicos (Exceto Opioides)
Kay Brune
31
32
33
Prolas de sabedoria
Referncias
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similarities and differences. Scandinavian Journal of Rheumatol
2004;33:16.
34
Tabela 1
Dados fisicoqumicos e farmacolgicos de inibidores acdicos, no seletivos da COX
Subclasse Farmacocintica/ PKA
Liga-se
Biodisponibilidade
tmax
t50
Dose nica (dose diria mx.)
Qumica
protena
oral
para Adultos
plasmtica
Curta Meia-Vida de Eliminao
Aspirina* (cido acetil- 3,5
50-70%
50%,dose15 min
15 min 0,05-1 g (6 g) (fora de uso)
saliclico)
(3,0)
(~80%)
dependente (1-5 h, (15-60 min)
dose-dependente)
Ibuprofeno
4,4
99%
100%
0,5-2 h
2h
200-800 mg (2,4 g)
Flurbiprofeno
4,2
>99%
~90%
1,5-3 h
2,5-4
50-100 mg (200 mg)
(8) h
Cetoprofeno
5,3
99%
90%
1-2 h
2-4 h
25-100 mg (200 mg)
Diclofenaco
3,9
99,7%
50%,
dose- 1-12 h
1-2 h
25-75 mg (150mg)
dependente
Longa Meia-Vida de Eliminao
Naproxeno
4,2
99%
90-100%
2-4 h
12-15 250-500 mg (1,25 g)
h
cido actico 6-metoxi-2- 4,2
99%
20-50%
3-6 h
20-24 0,5-1 g (1,5 g)
naftil (metablito ativo da
h
nabumetona)
Piroxicam
5,9
99%
100%
3-5 h
14-160 20-40 mg; dose inicial; 40 mg
h
Meloxicam
4,08
99,5%
89%
7-8 h
20 h
7,5-15 mg
* A aspirina libera cido saliclico (AS) antes, durante e aps a absoro. Os valores entre parnteses referem-se ao AS ativo (fraco)
inibidor de COX-1/COX-2.
Tabela 2
Dados fisicoqumicos e farmacolgicos dos inibidores no seletivos da COX-2
Subclasse
Relao
Liga-se
VD
Biodisponi tmax
T50
Metabolismo primrio Dose nica (Dose
farmacocintica/
COXprotena
bilidade
(enzimas do citocromo mx. diria) para
qumica
1/COX-2 plasmtica
oral
P-450)
Adultos
Acetaminofeno
~20%
~70 L
~90%
1h
1-3 h
Oxidao (sulfatao
1 g (4 g)
(paracetamol)
direta)
Celecoxibe
30
91%
400 L
20-60%
2-4 h
6-12 h
Oxidao (CUP2C9,
100-200 mg (400
CYP3A4)
mg) para
osteoartrose e
artrite reumatide.
Etoricoxibe
344
92%
120 L
100%
1h
20-26 h Oxidao para 660 mg (60 mg)
hidroximetilpara osteoartrose,
etoricoxibe (principal
90 mg (90 mg)
funo: CYP3A4;
para artrite
funo auxiliar:
reumatide, 120
CYP2C9, CYP2D6,
mg (120 mg) para
CYP1A2)
artrite gotosa
aguda.
35
Tabela 3
Principais efeitos colaterais, interaes medicamentosas e contra-indicaes de inibidores da COX
Medicamento
Reaes adversas*
Interaes
Contra-indicaes (absolutas e relativas)
medicamentosas
Medicamentos acdicos no seletivos
Aspirina
Inibio da agregao
Antagonistas da vitamina Hipersensibilidade substncia ativa ou a
plaquetria por dias, asma
K
qualquer dos excipientes, distrbios de
induzida por aspirina,
coagulao sangunea, gravidez e todas as
ulceraes, sangramentos
contra-indicaes relacionadas abaixo.
Diclofenaco
Ulceraes GI, dispepsia,
Inibidores da ECA,
Asma, rinite aguda, plipos nasais, angioedema,
Ibuprofeno
aumento de PA, reteno de glicocorticoides,
urticria ou outras reaes alrgicas aps tomar
Indometacina
lquidos, reaes alrgicas
diurticos, ltio,SSRIs,
AAS ou AINES; ulcerao pptica ativa ou
Cetoprofeno
(asmticas),vertigem,
ibuprofeno: reduo de
sangramentos GI; doena inflamatria
Cetorolaco
zumbido
baixa dose de aspirina
intestinal; cardiopatia isqumica estabelecida,
Naproxeno
para cardioproteo
doena arterial perifrica e/ou doena
Meloxicam
cerebrovascular; insuficincia renal.
Inibidores seletivos (preferenciais) da COX-2
Acetaminofeno
Leso heptica
No proeminente
Leso heptica, abuso de lcool
(paracetamol)
Celecoxibe
Reaes alrgicas
Bloqueia CYP2D6;
Aterosclerose pronunciada, insuficincia renal.
(sulfonamida)
interaes com SSRIs e
betabloqueadores
Etoricoxibe
Reteno de lquidos,
Reduz o metabolismo
Como o celecoxibe, mais controle insuficiente
aumento de PA
estrgeno
da presso arterial; insuficincia cardaca.
* Mais pronunciadas em medicamentos altamente potentes e/ou eliminados lentamente (todos exceto ibuprofeno).
Tabela 4
Dados farmacocinticos de analgsico no Opioides no COX
t50
Dose comum
Reaes adversas
Tipo (medicamento)
Anticonvulsivantes
Carbamazepina
~2 dias
Gabapentina
~6 horas
Pregabalina
~5 horas
+
Bloqueadores dos canais de Na dos recetores NMDA
Cetamina (racmica)
Rpida2 ~50 mg/d
S+Cetamina
~0,5 g 2 vezes/dia.1
~1 g 2 vezes/dia.
~200 g 3 vezes/dia.
0,5 mg/kg/h
Hipersalivao,
pesadelos
Hipersalivao,
pesadelos
hipertenso,
taquicardia
hipertenso,
taquicardia
36
Captulo 7
Os Opioides na Medicina da Dor
Michael Schfer
Recetores opioides e
mecanismos de ao
Os opioides exercem seus efeitos atravs da ligao
a receptores opioides que so protenas complexas
embutidas na membrana celular dos neurnios.
Esses receptores de opioides foram descobertos
pela primeira vez em reas cerebrais especficas
relacionadas dor, como o tlamo, o mesencfalo, a
medula espinhal e os neurnios sensoriais primrios.
Portanto, os opioides produzem analgesia potente
quando administrados sistemicamente (por ex., via
oral, intravenosa, subcutnea, transcutnea ou
intramuscular), por via espinal (intratecal ou
peridural) e por via perifrica ( intra-articular ou
tpica).
37
Rigidez muscular
Dependendo da velocidade de administrao, os
opioides podem causar rigidez muscular,
principalmente no tronco, abdmen e laringe. Esse
problema reconhecido pelo prejuzo da ventilao
adequada, seguido de hipxia e hipercabia. O
mecanismo no bem entendido. Essa dificuldade
da ventilao assistida que pe em risco a vida pode
ser tratada com relaxantes musculares (por ex., 50100 mg succinilcolina i.v., i.m.).
Sedao
A reduo da atividade do sistema nervoso central
induzida por opioides varia de sedao leve a coma
profundo dependendo do opioide, da dose, da via
de administrao e da durao do medicamento. Em
doses clinicamente importantes, os opioides no
tm um efeito narctico puro, mas tambm levam
reduo considervel da concentrao alveolar
mxima (CAM) do anestsico voltil usado para
induzir inconscincia durante procedimentos
cirrgicos.
Depresso respiratria
A depresso respiratria um fenmeno comum de
todos os agonistas opioides em uso clnico. Esses
medicamentos reduzem a frequncia ventilatria,
retardam a expirao e promovem um ritmo
respiratrio irregular. Os opioides reduzem a
resposta ao aumento de CO2 por elevar o limiar da
presso expiratria final de CO2 e atenuar a resposta
da ventilao hipxica. O acionador fundamental da
respirao est localizado nos centros respiratrios
do tronco cerebral que consiste em diferentes
grupos de redes neuronais com alta densidade de
receptores Opioides . A parada respiratria que
pe em risco a vida pode ser revertida por titulao
38
Efeitos gastrintestinais
Os efeitos colaterais dos opioides no sistema
gastrintestinal so bem conhecidos. Em geral, os
opioides evocam nusea e vmitos, reduzem a
mobilidade gastrintestinal, aumentam as contraes
circulares, reduzem a secreo gastrintestinal de
muco e aumentam a absoro de fluidos, que
eventualmente resulta em obstipao. Alm disso,
causam espasmos de msculos lisos da vescula, do
trato biliar e da bexiga, resultando em aumento de
presso e reteno de bile ou reteno urinria.
Esses efeitos gastrintestinais dos opioides so
causados principalmente pelo envolvimento dos
receptores opioides perifricos no plexo
mesentrico e submucoso, e so causados em
menor grau pelos receptores opioides centrais.
Portanto, a titulao com metilnaltrexona (100-150300 mg oral), que no penetra no sistema nervoso
central, atenua com sucesso a obstipao induzida
por opioides. A prtica mais comum, porm, a
coadministrao de laxantes como lactulose (3 x 10
mg a 3 x 40 mg/dia oralmente), que so
obrigatrios durante o uso crnico de opioides.
Oral
A maioria dos opioides absorvida facilmente pelo
trato gastrintestinal com biodisponibilidade oral de
35% (por ex., morfina) a 80% (por ex., oxicodona)
entrando na circulao. No entanto, eles sofrem um
alto grau (40-80%) de metabolismo imediato de
primeira passagem no fgado, onde a ligao ao
cido glucornico torna o medicamento inativo e
pronto para excreo renal. Excees so os
metablitos da morfina, por ex., morfina-6glucurondeo, que em si analgsica, ou morfina-3glucurondeo, que neurotxica e pode se acumular
durante dano renal alm de causar graves efeitos
colaterais como depresso respiratria ou
neurotoxicidade. Os opioides orais esto disponveis
em duas preparaes galnicas, uma frmula de
liberao imediata (incio: dentro de 30 min, durao
4-6 horas) e uma frmula de liberao lenta (incio:
30-60 min, durao: 8-12 horas). Existem evidncias
preliminares de diferenas tnicas, por ex., entre
caucasianos e africanos, com relao ao
metabolismo heptico dos opioides, por ex., os
opioides tem durao de ao mais longa nos
africanos. Isso pode ser parcialmente devido a
subtipos genticos especficos do citocromo P-450
da enzima heptica, e parcialmente devido aos
diferentes estilos de vida e hbitos dos pacientes.
Prurido
O prurido induzido por opioides (coceira) ocorre
com frequncia aps administrao sistmica e
ainda mais frequentemente aps administrao
intratecal/peridural de opioides. Embora o prurido
possa ser causado pela liberao generalizada de
histamina aps a administrao de morfina, ele
tambm causado por fentanil, que libera pouca
histamina. Acredita-se que o mecanismo principal
seja mediado centralmente e que a inibio da dor
desmascare a atividade subjacente de neurnios
pruritorreceptivos. O prurido induzido por opioides
pode ser atenuado com sucesso com naltrexona (6
39
Morfina
A morfina, forte agonista opioide recomendada
no degrau 3 da escada da OMS, comumente usada
como referncia para todos os outros opioides.
Pode ser aplicada por todas as vias de
administrao. Os metablitos ativos da morfina,
morfina-6-glicurondeo e morfina-3-glicurondeo,
podem aumentar os efeitos colaterais como
depresso respiratria e neurotoxicidade (sndrome
da excitao: hiperalgesia, mioclonia, epilepsia),
principalmente quando h acmulo devido a
prejuzo da funo renal. Suas principais indicaes
so para dor ps-operatria e de cncer; no entanto,
tambm usada para outras condies dolorosas
graves (por ex., clica, angina pectoris). Em estados
de dor aguda, a morfina pode ser rapidamente
titulada para alvio ideal da dor pela via parenteral
(por ex., bolus i.v. de 2,5-5 mg de morfina),
mediante o que a concentrao plasmtica da
morfina deve ser mantida constante por intervalos
regulares de tempo de administraes subsequentes
(por ex., 6-12 mg de morfina i.v./h). Em condies
de dor crnica, as doses dirias de morfina devem
ser administradas em frmula de liberao lenta, e a
dor sbita mais bem tratada com a administrao
de um quinto da dose diria de morfina em frmula
de liberao imediata. recomendado o
monitoramento regular da intensidade da dor e do
consumo de morfina.
Oxicodona
A oxicodona um forte agonista opioide oral
pertecente ao degrau 3 da escada da OMS, com 1,5
vezes a potncia analgsica da morfina. A oxicodona
tem uma alta biodisponibilidade oral de 60-80%.
metabolizada em vrias etapas em diferentes
metablitos, dos quais a oximorfona o mais ativo
e 8 vezes mais potente do que a morfina. A
oxicodona tem perfil teraputico semelhante
morfina; no entanto s est disponvel em
formulao oral de liberao lenta (comprimidos de
10-80 mg). Como esses comprimidos tm uma dose
relativamente alta, podem ser pulverizados e
transformados em soluo aquosa, que tem sido
usada incorretamente por viciados por seus efeitos
eufricos.
40
Hidromorfona
Tramadol
Metadona
A metadona um agonista do receptor opioide
com 0,3 vezes a potncia analgsica da morfina.
Alm de sua atividade como receptor opioide, ela
tambm antagonista do receptor N-metil-Daspartato (NMDA), o que pode ser vantajoso em
estados de dor crnica como a dor neuroptica,
onde o receptor NMDA parece ser responsvel pela
hipersensibilidade da dor persistente. A metadona
um medicamento lipoflico com boa penetrabilidade
no SNC e alta biodisponibilidade (40-80%). Existe
em formulao oral (comprimidos de 5-40 mg) e
parenteral (levometadona: 5 mg/mL). A metadona
metabolizada sem metablitos ativos por vrias
enzimas diferentes do fgado de maneira altamente
varivel, o que explica sua grande variao de meia
vida (at 150 h) e torna a dose regular bastante
difcil para os pacientes. Em geral, o alvio da dor
melhor com doses de metadona que so 10% das
doses equianalgsicas calculadas para opioides
convencionais. A excreo ocorre quase que
inteiramente nas fezes, o que a torna um bom
candidato para pacientes com insuficincia renal. A
metadona tem propenso muito menor para efeitos
eufricos e portanto usada em programas de
manuteno para viciados em drogas. Alm disso,
existe uma tolerncia cruzada incompleta para
outros opioides. Infelizmente, a metadona tem
potencial para iniciar Torsade de Pointes, uma
Meperidina
A meperidina, um agonista opioide fraco, pertence
ao degrau 2 da escada da OMS com 0,13 vezes a
potncia analgsica da morfina e importantes
propriedades anticolinrgicas e de anestesia local. A
meperidina usada mais frequentemente no psoperatrio porque, alm de seus efeitos analgsicos,
tem propriedades anti-tremores. A meperidina
existe em formulaes orais (soluo de 50 mg/mL)
e parenterais (5-100 mg/2 mL). metabolizada no
fgado em normeperidina com meia vida de 15-30
horas, e tem importantes propriedades neurotxicas.
A meperidina no deve ser administrada a pacientes
sendo tratados com inibidores da monoamina
oxidase (IMAO) porque a combinao pode
produzir depresso respiratria grave, hiperpirexia,
41
Fentanil
O fentanil, forte agonista opioide , pertence ao
degrau 3 da escada da OMS com 80-100 vezes a
potncia analgsica da morfina. A principal
formulao do fentanil parenteral (0,1 mg/2 mL),
mas a administrao sublingual s vezes usada. O
sistema transdrmico amplamente utilizado em
pases industrializados, mas devido aos custos e ao
sistema de administrao lento com riscos adicionais
(depresso respiratria tardia), s pode ser usado em
casos raros. O fentanil metabolizado no fgado em
metablitos inativos. O rpido incio de ao, a alta
potncia e a curta durao do fentanil so vantagens
para a titulao e a controle da dor ps-operatria.
No entanto, o uso incorreto pode levar a grandes
flutuaes na concentrao plasmtica e aumentar o
risco de dependncia psicolgica e vcio.
importante lembrar que a administrao repetida de
fentanil pode levar ao acmulo de medicamento
devido redistribuio da gordura e dos msculos
para a circulao com risco aumentado de depresso
respiratria.
Sufentanil
O sufentanil, forte agonista opioide , com 8001.000 vezes a potncia analgsica da morfina, s
existe na formulao parenteral (0,25 mg/5 mL) e
pode ser administrado por via intravenosa (bolus de
10-100 g) e peridural (inicialmente: 5-10 g, bolus
repetido: 0,5-1 g). Devido sua potncia muito
alta, o sufentanil usado principalmente no
perioperatrio. Comparado ao fentanil, ele muito
menos propenso ao acmulo de medicamento
devido sua baixa distribuio tecidual, pouca
ligao s protenas e alta taxa de metabolizao
heptica em metablitos inativos.
Buprenorfina
A buprenorfina pertence aos opioides mistos
agonistas/antagonistas que se ligam aos receptores
opioides e k. Em geral tem um incio de ao
lento (45-90 min), um efeito mximo retardado (3
Naloxona/naltrexona
As duas substncias so antagonistas clssicos de
receptores opioides com preferncia por receptores
opioides . A naloxona s existe em formulao
parenteral (0,4 mg/1 mL), tem incio rpido de ao
(dentro de 5 min) e curta durao (30-60-90 min).
Costuma ser usada no pr-operatrio para tratar
sobredose de opioides e precisa ser titulada e
administrada repetidamente sob monitoramento
constante. A naltrexona s existe em formulao
oral (comprimido de 50 mg) com incio lento de
ao (dentro de 60 min) e longa durao (12-24 h).
A naltrexona usada principalmente para
tratamento de manuteno de dependncia de
lcool e drogas. As duas substncias podem
precipitar sintomas de abstinncia agudas e com
risco de vida quando usadas inadequadamente,
como hiperexcitabilidade, delrio, alucinaes,
hiperalgesia, hipertenso, arritmia e aumento da
sudorese.
Prolas de sabedoria
42
Referncias
[1] Kaszor A, Matosiuk D. Non-peptide opioid receptor
ligandsrecent advances. Part I: Agonists. Curr Med
Chem 2002;9:1567.
[2] Kurz A, Sessler DI. Opioid-induced bowel
dysfunction. Drugs 2003;63:64971.
[3] Massotte D, Kieff er BL. A molecular basis for opiate
action. Essays Biochem 1998;33:6577.
[4] Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid
pharmacology. Pain Physician 2008;11:S13353.
43
Tabela 1
Lista dos diferentes Opioides que ativam receptores Opioides
no sistema nervoso central
Alcalides
Opioides semi- Opioides
Peptdios
opiceos
sintticos
sintticos
opioides
Morfina
Hidromorfona Nalbufina
Endorfina
Codena
Oxicodona
Levorfanol
Encefalina
Tebana
Diacetilmorfina Butorfanol
Dinorfina
Noscapina
(herona)
Pentazocina
Papaverina
Etorfina
Metadona
Naloxona
Tramadol
(antagonista)
Meperidina
Naltrexona
Fentanil
(antagonista)
Alfentanil
Sufentanil
Remifentanil
Tabela 2
Doses equianalgsicas de diferentes vias
de administrao dos Opioides
Medicamento
Dose
Fator de
(mg)
converso
Morfina oral
30
1
Morfina i.v., i.m., s.c.
10
0,3
Morfina peridural
3
0,1
Morfina intratecal
0,3
0,01
Oxicodona oral
20
1,5
Hidromorfona oral
8
3,75
Metadona oral
10
0,3
Tramadol oral
150
0,2
Tramadol i.v.
100
0,1
Meperidina i.v.
75
0,13
Fentanil i.v.
0,1
100
Sufentanil i.v.
0,01
1.000
Buprenorfina s.l.
0,3
100
44
Captulo 8
Princpios dos Cuidados Paliativos
Lukas Radbruch and Julia Downing
O que so os cuidados
paliativos?
Os cuidados paliativos so uma abordagem que
melhora a qualidade de vida dos doentes e das suas
famlias que enfrentam problemas associados a uma
doena potencialmente fatal, atravs da preveno e
do alvio do sofrimento e mediante a identificao
precoce, avaliao e tratamento rigorosos da dor e
de outros problemas, fsicos, psicossociais e
espirituais. Esta definio, da Organizao Mundial
de Sade, de 2002, amplamente aceite, e inclui
algumas alteraes comparativamente com uma
definio mais antiga da OMS, de 1990. A definio
explica e refora a abordagem holstica que abrange
no s os sintomas fsicos, mas que se estende
tambm a outras dimenses e objetivos de
tratamento dos doentes que atualmente sofrem
devido sua doena, com a sua histria pessoal e o
seu ambiente e no seu contexto social reais.
A OMS prope uma definio semelhante para os
cuidados paliativos a crianas cuidados ativos
totais ao corpo, mente e esprito da criana e
tambm envolve o apoio famlia. Tm inicio
quando diagnosticada a doena e prosseguem
independentemente de a criana receber ou no
tratamento direcionado para a doena. Os
profissionais de sade devem avaliar e aliviar o
sofrimento fsico, psicolgico e social da criana. Os
cuidados paliativos eficazes s crianas exigem uma
45
Como so prestados os
cuidados paliativos?
Os cuidados paliativos podem ser prestados numa
vasta gama de ambientes e modelos, incluindo
cuidados prestados em casa, em instalaes
prprias, em regime de internamento e em centros
de dia. Os cuidados podem ser prestados em
ambientes especializados ou gerais e devem, sempre
que possvel, ser integrados nas estruturas de sade
existentes. O conceito de cuidados paliativos deve
ser adaptado de modo a refletir as tradies, as
crenas e as culturas locais sendo que todas
variam de comunidade para comunidade e de pas
para pas.
Os cuidados paliativos so holsticos e abrangentes,
pelo que, idealmente, devero ser prestados por uma
equipa multidisciplinar de profissionais que
trabalhem em estreita colaborao e definam
objetivos do tratamento e planos de cuidados em
Descrio de casos
Grace viva e tem 43 anos. O marido morreu de causa
desconhecida h 4 anos e, desde ento, tem educado sozinha
os dois filhos, de 12 e 14 anos. H um ano, notou que
comeava a sentir dor durante a mico, que a menstruao se
havia tornado irregular e que tinha hemorragias a meio do
ciclo. Inicialmente, no procurou assistncia mdica, uma vez
que pensou que fazia parte do processo de envelhecimento e,
culturalmente, no era apropriado falar deste tipo de
problemas com ningum. Seis meses mais tarde, depois de ter
consultado primeiro um curandeiro tradicional e sem que o
tratamento recomendado surtisse qualquer efeito, acabou por
46
Qual a importncia da
avaliao do doente?
Uma avaliao inicial aprofundada antes do incio
das intervenes no mbito dos cuidados paliativos,
bem como avaliaes regulares de acompanhamento
so fundamentais para garantir um alvio adequado
dos sintomas e do sofrimento e para adaptar o
tratamento ao doente individual. A avaliao inicial
descreve as necessidades do doente e constitui a
base, no apenas de um regime farmacolgico, mas
tambm de um plano de cuidados paliativos
adaptado s necessidades individuais, situao e ao
contexto do doente. Tambm importante tentar
avaliar a causa de qualquer dor ou sintoma, que o
indivduo possa sentir e se a causa em questo pode
ser tratada, por ex. uma infeo oportunista, sendo
ento importante tratar a causa e para gerir o
sintoma.
47
Que avaliaes de
acompanhamento so
necessrias para a
reavaliao?
A avaliao um processo contnuo, pelo que, aps
o incio do tratamento, muito importante efetuar
reavaliaes regulares. A eficcia de qualquer
tratamento administrado para o alvio dos sintomas
deve ser monitorizado e o tratamento, incluindo o
regime farmacolgico, deve ser adaptado de acordo
48
49
50
51
Intervenes de emergncia
O que uma emergncia nos cuidados
paliativos?
A exacerbao da dor e outros sintomas, bem como
sofrimento psicolgico grave, com ansiedade ou
mesmo pnico, podem conduzir a situaes de
emergncia que necessitam de ao imediata. Nestas
52
Cuidados psicolgicos e
espirituais
Qual o impacto dos problemas psicossociais
sobre os cuidados mdicos?
Os problemas psicossociais so frequentemente
negligenciados pelo pessoal mdico, embora sejam
essenciais para muitos doentes. Os receios acerca da
progresso da doena, da morte e de morrer, dos
problemas financeiros ou da estigmatizao no caso
de doenas como o VIH/SIDA podem ser uma
experincia avassaladora para os doentes, alien-los
da famlia e amigos e, muitas vezes, agravar o
impacto sobre os sintomas fsicos. Para a maior
parte dos doentes em pases de baixos recursos, a
perda de apoio um resultado imediato de uma
doena
potencialmente
fatal,
colocando
frequentemente em perigo a sobrevivncia do
doente, bem como a da famlia. O apoio social que
garante os meios para sustentar as necessidades
bsicas to essencial quanto o tratamento mdico
dos sintomas.
A maior parte dos doentes com doenas
ameaadoras, potencialmente fatais tm tambm
necessidades espirituais, que variam com a sua
religiosidade e o contexto cultural. O apoio
espiritual prestado pelos seus cuidadores, pelos
profissionais e por lderes religiosos, pode ter muita
utilidade.
53
54
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
Referncias
[13]
[2]
[3]
[4]
[5]
Stios na Web
World Health Organization (2004) Integrated Management of
Adult Illnesses, palliative care: symptom management and end
of life care,
http://www.who.int/3by5/publications/documents/imai/en/
(Acedido em 25 de Novembro de 2008).
55
Medicao
Dispneia
Morfina
Quadro 1
A essncia do controlo dos sintomas:
medicamentos de primeira linha para os sintomas predominantes
Dosagem
Classe farmacolgica
Observaes
Ansiedade
Lorazepam
Mirtazapina
Depresso
Mirtazapina
Metilfenidato
Opiide (agonista )
Opiide (agonista )
Benzodiazepina
Frmaco
antimuscarnico
(ao perifrica)
Frmaco
antimuscarnico
(ao central e perifrica)
5-HT4, antagonista
Frmaco neurolptico
Efeito antiemtico;
EA: sedao
0,8-1,2 mg/dia
Antagonista opiide
(ao perifrica)
Corticosteride
1-5 mg/dia
15 mg inicialmente, aumento
progressivo aps 2-3 semanas
at 45 mg/dia
Benzodiazepina
Antidepressivo (ISRSN)
15 mg inicialmente, aumento
progressivo aps 2-3 semanas
at 45 mg/dia
5 mg de manh inicialmente,
aumento progressivo at 30
(40) mg/dia
Antidepressivo (ISRSN)
Estimulante
Agitao, confuso
Haloperidol
2 x 1 mg at 20 mg/dia
Frmaco neurolptico
EA: efeitos extrapiramidais
Levomepromazina
25-50 mg at 200 mg/dia
Frmaco neurolptico
EA: sedao, efeitos anticolinrgicos
(metotrimeprazina)
Abreviaturas: EA = evento adverso; ISRSN = inibidor seletivo da recaptao de serotonina e da norepinefrina.
56
Quadro 2
A essncia do controlo dos sintomas: interveno de emergncia
Medicao
Dosagem
Classe farmacolgica
Observaes
Medicao de recurso (administrada conforme necessrio)
Morfina 10 mg
10-20 mg por via oral
Opiide
Indicao: dor, dispneia
10 mg, via s.c. (ou i.v. com (agonista )
pequenos incrementos)
Hidromorfona
1,3-2,6 mg por via oral
Opiide
Indicao: dor, dispneia
2-4 mg por via s.c.
(agonista )
Butilbrometo de hioscina 40 20 mg, via s.c.
Frmaco antimuscarinico
Indicao: secrees do trato
mg
respiratrio
Lorazepam 1 mg
1 mg, sublingual
Benzodiazepina
Indicao:
agitao,
ansiedade
Sedao paliativa
Midazolam
3-5 mg/h, via s.c., i.v.
Benzodiazepina
Efeito paradoxal/ efeito
ou 3-5 mg em blus,
inadequado
conforme necessrio
Ambiente
Percepo
Motivao
Conhecimento
Empatia
Resumo
Quadro 3
Modelo SPIKES para comunicar ms notcias
Escolher o ambiente para a conversa, falar ao nvel dos olhos do doente, evitar perturbaes e
interrupes, permitir que os familiares estejam presentes.
Verificar a capacidade do doente, incapacidades causadas pela medicao ou pela doena, ou ainda pela
interao com familiares, utilizar estmulos verbais e no-verbais para a perceo.
Perguntar ao doente qual o nvel de informao que possui, o que sabe sobre a doena e o assunto da
conversa e perguntar ao doente o que deseja saber.
Informar o doente acerca das ms notcias de forma estruturada, com terminologia clara, permitir que
faa perguntas e fornecer os detalhes que o doente solicitar.
Conceder algum tempo para deixar o doente manifestar as suas reaes emocionais, explorar as reaes
emocionais e reagir com empatia.
Elaborar um resumo conciso, se possvel escrito, e propor uma conversa de acompanhamento, se
possvel.
57
Captulo 9
Teraputicas Complementares para a Gesto da Dor
Barrie Cassileth e Jyothirmai Gubili
A farmacoterapia
convencional ser sempre a
melhor opo para o
controlo da dor?
Tanto a dor aguda como a dor crnica podem ser
tratadas com frmacos de prescrio mdica, mas
podem tambm ser controladas atravs de
teraputicas complementares como a Acupuntura,
as massagens teraputicas e outras modalidades
referidas neste captulo, por um custo menor e, pela
sua natureza, com menos efeitos secundrios.
Todos os anos, no mundo inteiro cerca de nove
milhes de doentes oncolgicos sentem dor
moderada a grave na maior parte do tempo. Trinta
por cento dos doentes oncolgicos em fase inicial e
70-90% dos doentes em fase avanada sofrem de
dores intensas. A dor sentida pelos doentes
oncolgicos pode ser crnica, causada diretamente
pela invaso do tumor ou pelo prprio tratamento
do cancro ou dor aguda, como a que se sente a
seguir a uma cirurgia. A dor oncolgica em fase
terminal tem caractersticas prprias e coloca
questes especiais. A Organizao Mundial de
Sade (OMS) recomenda o uso de analgsicos para
a dor, iniciando com frmacos no opiides,
seguindo para opiides, quando a dor persistente e
58
As teraputicas
complementares realmente
funcionam?
Ao longo do tempo e em qualquer canto do mundo,
todas as culturas desenvolveram remdios base de
plantas. Quando submetidos a estudo, alguns destes
remdios revelaram-se teis, mas muitas vezes
outros revelaram ser ineficazes. Alm disso, em
todo o mundo o cidado comum confrontado
com remdios mgicos ou assentes em supersties.
Estes podem parecer muito atrativos por serem
baratos, por estarem disponveis imediatamente e
por serem considerados seguros e eficazes, pelo
facto de serem reconhecidos como naturais. H
que ter em conta que, em todo o mundo, existem
duas falsas crenas sobre os produtos naturais: a
de que os remdios naturais so inofensivos, e a
crena de que os remdios usados h dcadas ou
sculos tero que ser eficazes. Ambos os mitos
esto errados. Este problema coloca-se muito
especialmente quando, pela utilizao de remdios
inteis, doenas curveis no esto a ser tratadas
devidamente. As vtimas tm as suas patologias
agravadas e podem at ter a sua morte precipitada,
por estarem a perder um tempo precioso com
remdios inteis.
59
60
E sobre as teraputicas
mente-corpo?
A medicina mente-corpo inclui ensinar aos doentes
como controlar aspetos da sua fisiologia para ajudar
a reduzir a dor, a ansiedade, a tenso e o medo. Esta
categoria abrange o ioga e a hipnose, nas quais um
terapeuta sugere alteraes da perceo das
sensaes, dos pensamentos e dos comportamentos.
A imagiologia guiada e as tcnicas de relaxamento,
como o relaxamento muscular progressivo e a
respirao profunda controlada, tambm so tipos
de medicina mente-corpo. Os doentes podem
aprender e utilizar estas teraputicas. Este treino
pode ser facultado por terapeutas, mas encontra-se
muitas vezes disponvel em CD.
E sobre a hipnose?
A hipnose um estado de concentrao ou de
conscincia alterada no qual as distraes so
bloqueadas, permitindo pessoa concentrar-se
atentamente num assunto, recordao, sensao ou
problema especfico. Ajuda as pessoas a relaxarem e
a tornarem-se recetivas sugesto. Um CD
desenvolvido no Memorial Sloan Kettering ensina
aos doentes a auto-hipnose, para que a possam usar
antes da cirurgia ou em qualquer altura para
controlar a dor.
A hipnose foi estudada extensivamente e a
sua eficcia foi comprovada para uma vasta gama de
sintomas, incluindo dor aguda e crnica, pnico,
cirurgia, queimaduras, perturbao de stress pstraumtico (SPT), sndrome do intestino irritvel
(SII), alergias e certos tipos de doenas da pele, bem
como para controlar hbitos indesejados. Em 1996,
o National Institutes of Health dos Estados Unidos
considerou a hipnose uma interveno eficaz no
alvio da dor devida ao cancro e a outras patologias
61
E sobre o ioga?
O ioga um exerccio fsico e mental que combina
posturas e meditao para acalmar a mente, o corpo
e o esprito. A sua prtica promove o relaxamento e
o fluxo sanguneo, mantendo a coluna vertebral gil
e os msculos flexveis. As sesses, geralmente
facultadas a pequenos grupos, so adaptadas s
capacidades individuais, atravs de aulas suaves e
meditativas para doentes oncolgicos e outros que
sofram de dores fortes. Os aspetos combinados do
ioga as suas posturas suaves, a respirao
profunda, a meditao e a interao no grupo
reduzem a perceo da dor e ajudam a lidar com ela
e a recuperar. Por exemplo, num pequeno estudo
com mulheres que sofriam de cancro da mama
metasttico, as participantes indicaram nveis
significativamente mais baixos de dor e cansao no
dia a seguir a terem praticado ioga.
E sobre a musicoterapia?
A msica consegue alcanar nveis emocionais
profundos e certos tipos de msica podem ter
significados especiais para cada pessoa. A
musicoterapia particularmente eficaz no contexto
dos cuidados paliativos, melhorando a qualidade de
vida e aumentando o conforto e o relaxamento. A
msica pode envolver a participao ativa dos
doentes, por exemplo cantando, escrevendo
msicas, tocando instrumentos musicais ou ainda
ouvindo msica em privado. O recurso msica
para aliviar a dor, a ansiedade e a depresso cada
vez mais popular e os seus efeitos sobre a
intensidade da dor e da angstia associada dor tm
sido documentados em estudos.
A atividade ou o exerccio
fsico reduzem a dor
oncolgica?
Comprovou-se que o exerccio proporciona
mltiplos benefcios e as suas vantagens para os
doentes encontram-se devidamente documentadas
no que diz respeito tanto dor no oncolgica
como dor oncolgica. Para alm de reduzir a dor,
tem efeitos positivos sobre o humor, bem como
sobre a funo muscular, pulmonar e cardiovascular.
Estudos demonstraram que os doentes oncolgicos
podem obter uma reduo dos sintomas de fadiga
atravs do exerccio.
Plantas e outros
suplementos alimentares: o
que deve ser tido em
considerao?
As plantas so usadas na prtica mdica em todo o
mundo. Alguns dos frmacos mais potentes da
atualidade derivam das plantas. As plantas e os
componentes base de plantas devem ser encarados
como frmacos diludos e no refinados. Podem
produzir efeitos fisiolgicos, os quais podem ser
positivos ou negativos, consoante a situao clnica
especfica do doente. Os agentes base de plantas
podem tambm conter ingredientes nocivos e, nos
doentes a tomar medicao prescrita, podem
ocorrer efeitos adversos graves provocados pela
interao planta-medicamento. Diz-se de muitos
agentes base de plantas que possuem propriedades
para o alvio da dor. Quando estudados, alguns
revelam-se eficazes e outros no.
62
Plantas e outros
suplementos alimentares: o
que usar?
O salgueiro branco (Salix alba), tambm conhecido
como vimeiro branco ou sinceiro, usado
regularmente em frica. O preparado ativo provm
da casca da rvore. O vimeiro-branco contm
salicina, o precursor fitoteraputico da aspirina
(cido acetilsaliclico). Os produtos devem ser
normalizados quanto ao teor de salicina, com doses
dirias entre 60 e 120 mg. Deve administrar-se com
cuidado em doentes com alergia ou intolerncia
conhecida aspirina ou a medicamentos antiinflamatrios no esterides (AINE). O vimeirobranco no deve ser administrado a crianas com
febre, devido ao risco de sndrome de Reye. As
reaes adversas so semelhantes s observadas
com
a
aspirina,
incluindo
hemorragia
gastrointestinal, nuseas e vmitos. O vimeirobranco pode ter um efeito aditivo com a aspirina e
os AINE, pelo que no devem ser administrados
concomitantemente.
Estudos
clnicos
demonstraram a eficcia do vimeiro-branco na
gesto da dor lombar e da osteoartrite. Uma reviso
sistemtica dos ensaios clnicos sugere que pode
63
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
Stios na Web
Um CD desenvolvido no Memorial Sloan-Kettering ensina aos
doentes a auto-hipnose, para que a possam usar antes da cirurgia ou
em
qualquer
altura
para
controlar
a
dor:
www.mskcc.org/mskcc/html/5707.cfm
Dado que essencial dispor de informao precisa, o Integrative
Medicine Service do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
desenvolveu e mantm um stio na web gratuito com dados objectivos
regularmente actualizados em mais de 240 registos:
www.mskcc.org/mskcc/html/11570.cfm
Para obter informaes sobre medicina tradicional, consulte o
seguinte stio na web: www.who.int/mediacentrefactsheets/fs134/en/
64
65
Captulo 10
Antecedentes de Dor e Avaliao da Dor
Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu e Faith N. Mwangi-Powell
A avaliao da dor um
processo pontual?
Mais do que um evento isolado, a avaliao da dor
um processo contnuo. Na sequncia da avaliao inicial,
pode ser administrado um tratamento para gerir a
dor. No entanto, importante que esta interveno
teraputica seja avaliada atravs de avaliaes
subsequentes da dor, a fim de determinar a sua
eficcia. Por conseguinte, a dor do doente deve ser
avaliada regularmente e as opes de tratamento
resultantes devem ser modificadas conforme
necessrio, a fim de garantir um alvio efetivo da
dor.
Existem elementos-chave
no processo de avaliao da
dor?
Bates (1991) sugere que os componentes crticos do
processo de avaliao da dor incluem uma
determinao da: localizao; descrio; intensidade;
durao; fatores de alvio e agravamento (por ex., os
fatores de alvio podem incluir medicamentos base
66
tratada
independentemente
de
comorbilidades; e o seu impacto sobre a vida do
doente.
Estes componentes so mais comummente
concretizados na abordagem PQRST: O que
Provoca e Palia, Qualidade, Regio e Radiao,
Severidade e Tempo (ou Temporal). Nesta
abordagem, as perguntas tpicas feitas por um
profissional de sade incluem:
P = O que Provoca e Palia
O que causa a dor?
O que alivia a dor?
O que agrava a dor?
Q = Qualidade
Qual a sensao da dor?
fina? Surda? Lancinante? Ardente? Que
esmaga?
R = Regio e Radiao
Onde se situa a dor?
Est confinada a um stio?
A dor irradia? Em caso afirmativo, para
onde?
Teve incio noutra localizao e est agora
situada num determinado ponto?
S = Severidade
Qual a gravidade da dor?
T = Tempo (ou Temporal)
Quando comeou a dor?
Est sempre presente?
Est sem dor durante a noite ou durante o
dia?
No sente dor quando se movimenta?
Quanto tempo dura a dor?
Na primeira avaliao do doente, o processo
de avaliao da dor deve fazer parte de uma
avaliao mais abrangente do doente que pode
incluir as seguintes perguntas adicionais:
Existem antecedentes de dor?
67
Existe um processo de
avaliao especfico para
crianas e jovens?
As caractersticas especficas da avaliao da dor nas
crianas deram origem abordagem QUESTT:
Questionar a criana se esta falar e os pais ou
tutores legais de crianas que j falem ou no
(Question).
Usar escalas de classificao da dor, se apropriado.
(Use)
68
Quais os desafios da
avaliao da dor nos jovens?
O termo jovens refere-se a crianas de idades e
desenvolvimento cognitivo variados: recmnascidos (0-1 ms); bebs (1 ms a 1 ano); crianas
que comeam a andar (1-2 anos); crianas em idade
pr-escolar (3-5 anos); crianas em idade escolar (612 anos); e adolescentes (13-18 anos). As crianas
colocam desafios distintos na avaliao eficaz da dor
em cada fase de desenvolvimento.
Recm-nascidos (0-1 ms)
Nesta idade, a observao comportamental a nica
forma de avaliar uma criana. A observao pode
ser realizada com o envolvimento da famlia ou do
tutor legal da criana, que podem indicar os padres
de comportamento normais e anormais (por ex.,
se a criana costuma estar tensa ou descontrada).
importante, para todas as crianas, que o
profissional de sade siga as diretrizes ticas
nacionais no que diz respeito presena de um dos
pais ou tutor legal no processo de avaliao e a
quaisquer questes relacionadas (por ex.,
consentimento informado). Alm disso,
importante recordar que o comportamento no
necessariamente um indicador exato do nvel de dor
do doente e que a ausncia de respostas
comportamentais (por ex., expresses faciais, como
gritos e movimentos que indiquem desconforto)
nem sempre indica a ausncia de dor.
Bebs (1 ms a 1 ano)
Nesta fase, a criana pode apresentar rigidez ou
agitao corporal, expresses faciais de dor (por ex.,
sobrancelhas rebaixadas e juntas, olhos fechados
com fora, boca aberta e quadrada), choro intenso e
alto, estado inconsolvel, joelhos juntos ao peito,
69
70
71
Sem dor
Pior dor
imaginvel
Pior dor
imaginvel
Sem dor
Sem
dor
Dor
ligeira
(ligeira)
Dor moderada
(desconforto)
Dor
Forte
aflitiva
Dor muito
forte
(horrvel)
Pior dor
(atroz)
72
RESPOSTAS
POSSVEIS
DATA
DATA
DATA
DATA
Consulta Consulta Consulta Consulta
1
2
3
4
PERGUNTAR AO DOENTE
P1. Classifique a sua dor (de 0 =
0 (sem dor)
sem dor a 5 = pior dor/dor
a 5 (pior dor/dor
intolervel)
durante
os
intolervel)
ltimos 3 dias
P2. Sofreu outros sintomas (por
ex. nuseas, tosse ou
0 (nenhum)
obstipao) que afetassem o
a 5 (intoleravelmente)
seu estado nos ltimos 3
dias?
P3. Tem-se sentido preocupado 0 (no, de todo)
com a sua doena nos a 5 (extremamente
ltimos 3 dias?
preocupado)
P4. Nos ltimos 3 dias, tem
0 (no, de todo)
conseguido partilhar os seus
a 5 (sim, tenho falado
sentimentos com familiares e
livremente)
amigos?
P5. Nos ltimos 3 dias, tem
0 (no, de todo)
sentido que a vida vale a pena
a 5 (sim, sempre)
ser vivida?
P6. Nos ltimos 3 dias, tem-se 0 (no, de todo)
sentido em paz?
a 5 (sim, sempre)
P7. Tem recebido ajuda e
0 (no, de todo)
aconselhamento
suficiente
a 5 (tanto quanto
por parte da sua famlia para
necessito)
planear o futuro?
PERGUNTAR AO CUIDADOR
P8. Quanta informao tem 0 (nenhuma)
recebido a sua famlia?
a 5 (tanta quanto
necessrio)
N/A
P9. A famlia sente-se confiante 0 (no, de todo)
a cuidar de ____________?
a 5 (muito confiante)
N/A
P10. A famlia tem-se sentido 0 (no, de todo)
preocupada com o doente a 5 (extremamente
nos ltimos 3 dias?
preocupada)
N/A
Fig. 4. Palliative Outcome Scale para frica da APCA (utilizada com autorizao). 2008, African Palliative Care
Association.
73
Itens*
Respirao
independentemente
da vocalizao
0
Normal
1
Respirao laboriosa
ocasionalmente. Curto
perodo de
hiperventilao
Vocalizao negativa
Nenhuma
Gemido ou queixa
ocasionais. Discurso de
baixo nvel com
qualidade negativa ou
reprovadora.
Expresso facial
Sorridente ou
sem expresso
Descontrado
Triste, assustado.
Sobrolhos franzidos.
Tenso. Caminha
angustiado.
Impaciente.
No precisa de
ser consolado
Distrado ou
tranquilizado pela voz
ou pelo toque.
Linguagem corporal
Consolabilidade
2
Respirao laboriosa
e ruidosa. Longo
perodo de
hiperventilao.
Respirao CheyneStokes.
Chamamento
repetido e
perturbado.
Gemidos ou queixas
altos.
Choro.
Caretas.
Pontuao
Rgido. Punhos
cerrados. Joelhos
para cima. D
empurres,
pancadas.
Incapaz de ser
consolado, distrado
ou tranquilizado
Total**
Fig. 5. Escala Pain Assessment in Advanced Dementia. Utilizada com autorizao. Elsevier.
74
DATA/HORA
Face
0 Sem expresso ou sorriso particulares
1 Careta ou sobrolhos franzidos ocasionalmente, ausente, desinteressado
2 Queixo trmulo frequente a constantemente, maxilares cerrados
Pernas
0 Posio normal ou descontrada
1 Inquietas, agitadas, tensas
2 Aos pontaps ou esticadas
Atividade
0 Deitado tranquilamente, em posio normal, move-se facilmente
1 A contorcer-se, a balanar-se para trs e para a frente, tenso
2 Arqueado, rgido, ou com movimentos bruscos
Choro
0 Sem choro (acordado ou adormecido)
1 Geme ou choraminga, queixa-se ocasionalmente
2 Chora em permanncia, grita ou solua, queixa-se com frequncia
Consolabilidade
0 Satisfeito, descontrado
1Tranquilizado por toque, abraos ou conversa ocasionais, pode ser distrado
2 Difcil de consolar ou reconfortar
PONTUAO TOTAL
Fig. 6. Escala comportamental da dor FLACC (utilizada com autorizao). 2002, The Regents of the
University of Michigan.
ii) Escala de dor visual e ttil (EDVT)
A escala EDVT, com 10 pontos, que usa o toque e
a observao para avaliar, no apenas a dor das
crianas, mas tambm qualquer ansiedade ou
desconforto que possam sentir, baseia-se na procura
de sinais de dor e ansiedade que podem ser
avaliados observando ou tocando uma criana
doente. Os sinais de dor e ansiedade incluem a
cabea assimtrica, verbalizaes da dor, tenso
facial, punhos cerrados, pernas cruzadas, respirao
pouco profunda e um ritmo cardaco acelerado ou
irregular.
Aquando da primeira avaliao, o
profissional de sade atribui uma pontuao de 1
(para existente) e 0 (para no existente) ao longo
de 10 itens, a fim de estabelecer uma pontuao de
base. Dependendo do grau de dor e ansiedade, so
administrados medicamentos quando necessrio. Aps
20-30 minutos, a criana avaliada novamente,
recorrendo escala EDVT. Caso no exista
75
Fig. 7 Escala de dor visual e tctil (utilizada com autorizao Dr. Rene Albertyn, School of Child and
Adolescent Health, Universidade da Cidade do Cabo, frica do Sul).
Crianas acima dos 3 anos
i) Termmetro de dor
Sem
dor
Di um
pouco
Di ainda
Di um
mais
pouco mais
Di
muito
A pior
dor
76
A dor mais intensa que
se possa imaginar
Caso 2
Dor forte
Dor moderada
Sem dor
Casos de estudo
Caso 1
Est a trabalhar num pequeno hospital rural, quando entra
uma menina de 7 anos que foi trazida pelo irmo de 13
anos. Tem SIDA e no recebe teraputica anti-retroviral.
Parece sentir bastante dor. Como avalia essa dor?
Resposta: O essencial nesta situao controlar a dor
do doente o mais rapidamente possvel. Para tal, o
profissional de sade deve avaliar a dor. Uma vez
que tem 7 anos, a doente deve conseguir verbalizar
a sua dor. Assim sendo, pode combinar-se a
utilizao do diagrama do corpo e da Escala de
Faces de Wong-Baker para avaliao da dor para
conseguir uma avaliao inicial da localizao, da
irradiao e da gravidade da dor. Dependendo da
gravidade da dor do doente, o profissional de sade
poder no conseguir realizar uma avaliao
completa at a dor ser controlada. O processo de
avaliao deve, mediante acordo da doente,
envolver a menina e o irmo mais velho. Seria ainda
importante explorar um breve historial familiar para
determinar se a criana tem um cuidador adulto ou
se exclusivamente o irmo mais velho que toma
conta dela, a fim de garantir que obtido o
consentimento apropriado para realizar possveis
intervenes teraputicas junto da criana. Se um
cuidador adulto no puder ser localizado
rapidamente, poder ser necessrio avaliar e tratar a
77
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
78
[3]
Stios na Web
International Association for Hospice and Palliative Care:
www.hospicecare.com/resources/pain-research.htm
National
Institute
of
Health
Pain
Consortium:
http://painconsortium.nih.gov/pain_scales/index.html
Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in
Clinical Trials (IMMPACT) www.immpact.org
Anexo 1
Ao utilizar o diagrama do corpo (em crianas, um
equivalente aproximado da Escala de Cores de Eland),
pedido aos doentes que indiquem, com um marcador, a
localizao da sua dor (que pode incluir vrios pontos),
sombreando as zonas relevantes. A gravidade da dor
sentida pode ser determinada usando uma das ferramentas
de avaliao da dor para adultos (Anexo 2).
Escala
Vantagens
(i) Escala de face, pernas, Esta ferramenta til em crianas que
atividade,
choro
e no conseguem ou no querem
consolabilidade
comunicar a sua dor; de utilizao
rpida e pode ser reproduzida
facilmente.
(ii) Escala de dor visual e tctil
Esta ferramenta til em crianas que
no conseguem ou no querem
comunicar a sua dor; de utilizao
rpida e pode ser reproduzida
facilmente.
(iii) Escala de Faces de Wong- Esta ferramenta simples e de rpida
Baker para avaliao da dor
administrao,
fcil
atribuir
pontuao, no exige quaisquer
capacidades de leitura ou verbais, no
afectada por questes de gnero ou
etnicidade, e proporciona trs escalas
numa s (isto , expresses faciais,
nmeros e palavras).
(iv) Termmetro de dor
A ferramenta simples e de utilizao
rpida e intuitivamente favorecida
por alguns doentes que preferem
expressar a intensidade da sua dor de
outro modo que no numericamente.
Desvantagens
No foi validada em crianas com
necessidades especiais, em recmnascidos,
nem
em
crianas
ventiladas.
necessria investigao adicional
para validar a ferramenta em
populaes e contextos diferentes.
80
Vantagens
Desvantagens
81
Captulo 11
Exame Fsico: Neurologia
Paul Kioy e Andreas Kopf
82
O que um procedimento
de diagnstico sistemtico
no mbito de um exame
neurolgico?
83
84
85
86
87
88
Prolas de sabedoria
89
Referncias
[1] Campbell WW. Pocket guide and toolkit to Dejongs
[2]
[3]
Stios na Web
http://www.brooksidepress.org/Products/OperationalMedici
ne/DATA/operationalmed/Manuals/SeaBee/clinicalsection/
Neurology.pdf
http://library.med.utah.edu/neurologicexam/html/home_exa
m.html
http://www.neuroexam.com
http://edinfo.med.nyu.edu/courseware/neurosurgery
http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/neuro2.htm
90
Captulo 12
Exame Fsico Msculo-Esqueltico
Richard Fisher
91
92
Pele
Sistema
vascular
Nervos
Msculos
Articulaes
Ossos
Quadro 1
Avaliao dos membros
Procurar tumefao, rubor, indurao,
leses abertas; palpar para averiguar
fragilidade cutnea
Palpar os pulsos principais, avaliar o
preenchimento capilar, a temperatura e a
cor
Avaliar a sensibilidade da pele, a funo
muscular e os principais reflexos dos
tendes profundos; tentar determinar se
existe perda num dermtomo ou na
distribuio nervosa perifrica
Palpar para verificar se existe tenso
muscular e tumefao; testar a fora
Avaliar o nvel de tumefao (lquido nos
tecidos em redor da articulao), de
efuso (lquido dentro da articulao), de
amplitude de movimentos (ativa/passiva),
de estabilidade (testar os principais
grupos de ligamentos), de tenso (em
redor da articulao e das ligaes dos
ligamentos e tendes)
Observar o alinhamento: normal,
angulado ou rodado. Procurar tumefao
e pontos sensveis localizados.
93
94
95
Sequencialmente,
os
nervos
mais
provavelmente envolvidos so os seguintes:
Raiz L4: nervo femoral: nervo tibial
posterior
Raiz L5: nervo citico: nervo tibial posterior
Raiz S1: nervo citico: nervo peronial
comum
Raiz L5: nervo citico: nervo peronial
comum
Como examinar as costas
As dores nas costas so um problema universal que
deve ser tratado com cuidado, a fim de separar
desconforto mecnico msculo-ligamentar nas
costas de outros problemas significativos que
exigem um tratamento mais agressivo, como
infees, fraturas, tumores ou envolvimento
neurolgico causado por doena discal, conforme
ilustrado neste caso. Felizmente, a avaliao inicial
pode ser realizada de forma simples e ainda assim
fornecer inmeras informaes.
A avaliao radiogrfica til na avaliao
de deformidade ou destruio de osso. A
ressonncia magntica pode ajudar a avaliar
problemas de tecidos moles, como tumores,
infees e impacto nas razes nervosas. A
tomografia axial computadorizada permite avaliar
fraturas e deslocaes vertebrais.
96
Prolas de sabedoria
Existem alguns problemas particulares que
envolvem a dor msculo-esqueltica, para os
quais til realizar um exame fsico. A dor
lombar
crnica
ou
recorrente
Referncias
[1]
[2]
[3]
97
Captulo 13
Avaliao Psicolgica do Paciente com Dor Crnica
Claudia Schulz-Gibbins
98
Relato de caso 1
Trabalhador rural de 40 anos de idade sofrendo h
anos de lombalgia. Todas as tentativas de
tratamento fracassaram at o momento. Contou que
o mdico lhe disse que no conseguia encontrar a
causa exata da dor, mas que provavelmente era uma
coluna desmoronada e que no via como trat-lo
ou aliviar sua dor. Devido dor, ele no podia
trabalhar e ganhar o suficiente para manter sua
famlia. Raramente tinha dinheiro suficiente para
comprar analgsicos. Ele se sentia cada vez mais
desamparado, no conseguia dormir noite devido
dor e se preocupava com o futuro. No ltimo ano
ele tentou o mximo possvel evitar movimentos
vigorosos e assim que chegava em casa ia para a
cama. Diz que j no tem mais foras e sua mulher
se sente abandonada. Ele fica ainda mais triste em
ver como sua mulher sofre porque no pode ajudlo. Ele no sabe como prosseguir e tem medo que
se suas restries fsicas e dor aumentarem ainda
mais, ele no consiga cuidar de sua famlia. Seu
patro lhe disse que ele no pode ser mole no
trabalho e ele teme perder o emprego. Ainda no
contou mulher sobre seus problemas no trabalho
com medo que ela o abandone. Seus colegas se
queixaram ao patro que eles precisam assumir parte
de seu trabalho. Sua vida social ruim por causa da
dor.
Quais so as dimenses do
conceito biopsicossocial
nesse relato de caso?
Dimenses biolgicas:
Talvez alguma degenerao precoce da coluna
vertebral e disfuno muscular, piorada por
inatividade fsica.
Dimenses psicolgicas:
a) Dimenso afetiva: aumento de tristeza e
ansiedade.
b) Dimenso cognitiva: sentimento de
desamparo, a dor e o dano vo continuar e
ningum pode me ajudar, e diminuio da
auto-estima, no consigo cuidar da minha
famlia, a atividade fsica machuca meu
corpo.
Dimenses sociais:
Possvel perda de emprego, conflitos com seus
colegas e seu patro, e conflitos familiares.
Comea o crculo vicioso da dor: A dor leva
inatividade fsica por medo de que a dor possa
piorar com o esforo. O medo do futuro leva a mais
rigidez muscular constante e aumento de agitao
noite, resultando em distrbios do sono, que
enfraquecem o corpo ainda mais. O paciente se
retrai devido depresso e evita o contato social.
Tentativas de resolver o problema so evitadas o
que aumenta a ansiedade e o desamparo.
Quais so as consequncias para a avaliao do
paciente?
As interaes complexas de processos somticos e
psicolgicos tornam muito difcil para qualquer
pessoa ter conscincia de todas as informaes
relevantes e avaliar essa relevncia. A avaliao
psicolgica deve ser uma parte integrante da
pesquisa diagnstica da dor, em um ambiente
multidisciplinar [9]. O exame mdico completo
uma parte importante de qualquer protocolo de
tratamento da dor crnica, mas a entrevista
psicolgica deve ser integrada o mais rapidamente
possvel. Os pacientes no devem sentir que esto
sendo enviados a um psiclogo porque nada foi
diagnosticado em nvel somtico que possa explicar
99
Cognio/crenas
Emoes
Comportamento:
100
Famlia:
Ambiente de trabalho:
Diagnstico / tratamento:
101
102
103
Relato de caso 2
Representante de vendas de 62 anos de idade, o Sr. Andrew
relata piora da lombalgia aps cirurgia da coluna. No mesmo
quarto, ele diz, havia outro paciente que tinha feito a mesma
cirurgia. Seu colega de quarto estava se movendo dois dias
aps a cirurgia e estava praticamente sem dor no dia da alta.
O Sr. Andrew acredita que durante sua cirurgia, deve ter
ocorrido um erro. Ele acha que isso no surpresa dado o
nmero de procedimentos que so feitos diariamente e o
estresse dos mdicos. Ele tentou falar com seu cirurgio vrias
vezes, apenas para ouvir que a dor passaria logo. O cirurgio,
ele pensou, parecia bastante spero com ele e realmente no
dedicou tempo para explicar as coisas. Ele no consegue
entender as explicaes do cirurgio porque seu colega de
quarto no hospital estava bem imediatamente aps o
procedimento. Ele conversou com muitas pessoas com
problemas semelhantes e a maioria teve resultados melhores.
Ele agora est pensando em processar o cirurgio.
Durante sua permanncia, foram organizadas outras
conversas entre ele e o cirurgio. O cirurgio pediu desculpas
porque a cirurgia nesse caso no tinha trazido o resultado
desejado. Embora a cirurgia fosse bastante semelhante, o Sr.
Andrew tinha uma doena muito mais progressiva e a
Relato de caso 3
Contadora bancria de 32 anos, a Sra. Agbori descreve dor
abdominal h muitos anos. Seu diagnstico foi endometriose e
passou por vrias cirurgias que no tiveram sucesso no alvio
da dor. A nica medida que tem algum efeito sobre sua dor,
sempre e por vrios meses, o tratamento com uma
preparao hormonal, que no entanto a tornou estril.
Isso a aborrece muito porque ela e o marido queriam filhos.
Fora a dor, ela no tem nenhum outro problema fsico, diz
ela. O relacionamento com o marido estvel e a Sra. Agbori
est muito feliz no trabalho. Toda sua famlia carinhosa e
amorosa e d apoio a ela.
Durante outras entrevistas, a Sra. Agbori informou
lombalgia por vrios anos. Aos 10 anos de idade ela teve que
usar um colete de gesso por quase seis meses. Ela sabe que
sua coluna instvel e corre perigo, mas ela consegue lidar
com isso; s a dor abdominal um nus para ela e tambm
prejudica seu relacionamento sexual com o marido. H
aproximadamente um ano ela vem tentando evitar sexo,
devido ao aumento subsequente da dor abdominal. Em outra
entrevista, a Sra. Agbori disse que tem muito medo de
engravidar. Ela no pode falar com ningum sobre esse medo
104
porque todos da famlia querem que ela tenha filhos. Ela tem
medo de no poder suportar a gravidez e de no poder cuidar
adequadamente da criana. Em outras palavras, ela no
seria uma boa me. Ela tambm tem medo que suas costas
quebrem e ela fique confinada a uma cadeira de rodas.
O que esse relato de caso nos mostra?
Esse relato de caso mostra como um conflito
psicolgico inato pode contribuir para tornar a dor
crnica. A paciente tem um medo pronunciado da
gravidez embora ela, e sua famlia, queiram muito
que ela tenha filhos. Ao mesmo tempo, ela cultiva
sentimentos de culpa porque no pode atender a
esse desejo. A dor nesse contexto provavelmente
intensificada pelo sentimento de culpa.
No contexto de uma abordagem teraputica baseada
na famlia, a famlia considerada um sistema de
relacionamentos em que o bem-estar de cada
membro depende do bem-estar dos outros. Esse
sistema luta por homoestasia. Um membro doente
da famlia pode, por exemplo, ter um efeito
estabilizante quando a doena distrao de outros
problemas, como problemas conjugais ou de
gravidez. O conflito de objetivos, aqui, pode ser que
no to fcil para a pessoa doente desistir da
doena sem arriscar a estabilidade da famlia. Na
teoria
comportamental,
mecanismos
de
aprendizados operante, respondente e de modelo
podem ter funo na cronicidade da dor. Um
aumento no comportamento da doena, por
exemplo, pode acontecer quando o parceiro d
suporte emocional exagerado. O comportamento da
doena portanto garante tambm a ateno e o
suporte emocional de terceiros, o que pode no
acontecer sem a doena. melhor que o parceiro
ajude a enfrentar a dor, por exemplo, ajudando nas
atividades dirias.
Relato de caso 4
Um homem de 38 anos relata piora da cefalia desde que sua
mulher engravidou. Ele no consegue entender isso, ele diz,
porque a expectativa de se tornar pai tornou-o muito feliz. O
aumento da intensidade e da frequncia de suas cefalias pode
interferir com a vida diria, o que o deixa muito tenso. Sua
mulher se preocupa muito com ele e tenta o mais possvel no
estress-lo e assumiu mais trabalhos domsticos. Ele se
preocupa que isso possa causar problemas no relacionamento.
105
Prolas de sabedoria
Depois do desenvolvimento de um
relacionamento
de
confiana,
a
indicao para tratamento psiquitrico
ou psicolgico deve ser discutida com o
paciente. Os aspectos educativos em
especial (por ex., conceito do tratamento
biopsicossocial), tm uma funo
importante no esquema para ajudar o
paciente a adquirir um melhor
entendimento da complexidade da dor.
Deve-se desenvolver estratgias para
permitir que o paciente enfrente a dor.
As diretrizes para o tratamento de
lombalgia crnica oferecem conselho
semelhante: manter a atividade fsica e as
atividades dirias, voltar ao trabalho de
forma permanente e evitar o
comportamento cuidadoso passivo
[1,5,17].
O objetivo no se livrar da dor mas
sim dar suporte para desenvolver
melhor qualidade de vida e enfrentar a
dor.
Referncias
[1] Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, KlaberMoff ett J, Kovacs F, Mannion AF, Reis S, Staal JB, Ursin H,
106
[17] van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real
MT, Hutchinson A, Koes B, Laerum E, Malmivaara A; COST
B13 Working Group on Guidelines for the Management of
Acute Low Back Pain in Primary Care. European guidelines
for the management of acute non-specific low back pain in
primary care. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2):16991.
Stios na Web
http://www.fi nd-health-articles.com/msh-painpsychology.htm
107
108
Captulo 14
Analgesia Ps-Operatria em Cirurgias Major
Frank Boni
Descrio de caso - 1
Um homem de 18 anos foi submetido a uma pequena
resseco intestinal devido a perfuraes tifides mltiplas.
109
Descrio de caso - 2
Um homem de 75 anos ser submetido a uma cirurgia de
substituio por prtese total em ambos os joelhos. Como gerir
a sua dor no perodo perioperatrio?
Quais os objetivos do nosso tratamento
analgsico?
Este doente no deve sentir dores, nem mesmo ao
movimento, para que possa ser submetido o mais
rpido possvel a fisioterapia no perodo psoperatrio. Eventuais comorbilidades pr-existentes
110
111
Algumas perguntas
frequentes relativas dor
aps uma cirurgia major:
112
113
114
Quais so os nossos
objetivos no tratamento da
dor ps-operatria?
Os profissionais de sade querem tratar a dor de
modo a prevenir os efeitos prejudiciais
mencionados anteriormente. desejvel que os
doentes se consigam mobilizar rapidamente, de
modo a deixarem de estar acamados. Os doentes
devem conseguir tolerar a fisioterapia, a suco
traqueal e a tosse, bem como procedimentos
teraputicos e de diagnstico potencialmente
dolorosos.
Os doentes querem respirar, falar, caminhar
e desempenhar outras funes to rpida e
confortavelmente quanto possvel. Tambm querem
desfrutar de perodos calmos e ininterruptos de
descanso e sono. Quando se encontram sob
tratamento para a dor, no querem sentir-se
demasiado sonolentos, nem ter nuseas, vmitos ou
sofrer incmodos como a obstipao.
Seja qual for o mtodo analgsico escolhido,
este deve ser:
Eficaz,
Seguro e
Econmico.
Deve tentar-se iniciar a analgesia antes de a
dor se tornar intolervel e mesmo de estar instalada,
pois muito mais difcil tratar a dor uma vez que o
ciclo lgico esteja instalado. Depois de conseguir
uma boa analgesia, esta deve ser mantida enquanto
o doente dela necessitar. Aps uma cirurgia major,
as primeiras 48 horas so crticas, mas alguns
doentes necessitam de analgesia durante semanas. A
analgesia pode ser iniciada com opiides fortes
administrados por via intravenosa, com ou sem
tcnicas anestsicas regionais e locais, e diminuda
gradualmente para medicamentos mais fracos, por
via oral ou rectal, durante vrios dias. Desaconselhase a administrao intramuscular de medicamentos
imediatamente aps as cirurgias, uma vez que os
resultados so imprevisveis e difceis de controlar.
115
Quais as opes de
tratamento da dor
disponveis?
Analgsicos perifricos
Os analgsicos perifricos so por vezes descritos
como analgsicos fracos a moderados e podem ser
usados por via intravenosa, intramuscular, rectal ou
oral. Alguns exemplos so o acetaminofeno
(paracetamol), o ibuprofeno e o diclofenac. Embora
possam no conseguir controlar a dor por si s aps
uma cirurgia major, so muito teis combinados
entre si ou com opiides e outras tcnicas
analgsicas. Um dos principais progressos na gesto
da dor no ps-operatrio a utilizao regular de
analgsicos perifricos aps todas as categorias de
cirurgia.
Anestsicos locais e regionais
Estes incluem infiltraes nos locais da abordagem
cirrgica, bloqueios de campo, bloqueios nervosos e
bloqueios regionais dos membros e do tronco. Estes
so particularmente teis nas primeiras 12 a 24
horas, quando existe uma sria preocupao
relativamente s complicaes cardiovasculares e
respiratrias.
Analgsicos centrais
Os opiides so os mais teis deste grupo, mas, em
determinadas situaes, os anestsicos gerais, como
a cetamina intravenosa em doses sub-anestsicas
podem ser usados para o alvio da dor sem colocar
os doentes em estado de inconscincia.
116
Co-analgsicos
Frmacos
como
os
antidepressivos
e
anticonvulsivos so usados frequentemente na dor
crnica, mas no so muito teis na dor aguda. Os
esteroides intravenosos, como a dexametasona,
esto a tornar-se mais populares para o uso
antiemtico aps uma cirurgia, mas ainda no foi
comprovado se reduzem de forma significativa a
dor ps-operatria.
Mtodos no farmacolgicos
O cuidado e afeto, as aplicaes de calor e frio, as
massagens e o bom posicionamento do doente
podem reduzir a dor aps uma cirurgia e no
representam um custo acrescido no tratamento.
Estes mtodos devem ser mais usados, sempre que
possvel. Atualmente, a estimulao nervosa eltrica
transcutnea (TENS), a Acupuntura e outros
mtodos no so considerados clinicamente
vantajosos aps uma cirurgia major.
Invariavelmente, os seguintes elementos
determinaro o tipo de mtodos a escolher
Tipo e estado do doente
Tipo de cirurgia e perodo de recuperao
Formao e experincia do anestesista e
demais profissionais
Recursos disponveis para tratar e
monitorizar o doente
Quais
as
alternativas
farmacolgicas
disponveis?
Os frmacos includos no quadro so, na sua
maioria, os frmacos da mais recente lista de
medicamentos essenciais proposta pela Organizao
Mundial de Sade (OMS). Os frmacos assinalados
com asterisco no esto includos nesta lista, mas
podem ser muito teis. Isto aplica-se diamorfina e
a alguns outros frmacos mencionados no texto.
Os doentes mais
comprometidos devem
receber analgsicos fortes
no ps-operatrio?
Muitos doentes no so devidamente reanimados e
podem sofrer hipovolemia aps uma cirurgia major.
117
Petidina (meperidina)
Dipirona*
Cetamina
Bupivacana
Tramadol
Dose
0,5-1 g
50-100 mg
10-30 mg
2,5-15 mg
0,5-2 mg
2 mg
0,1-0,2 mg, prefervel
recomendar titulao
25-150 mg
5-10 mg
10-25 mg
10-15 mg/kg
0,25-0,5 mg/kg
1 mg/kg
1-2 mg/kg
50-100 mg
Hioscina butilbrometo
Via de administrao
i.m., i.v., rectal
i.m., rectal
i.m. ou i.v.
i.m
i.v.
Epidural
Intratecal
Frequncia
3 ou 4x/dia
2 ou 3x/dia
i.m.
i.v.
Intratecal
i.m., i.v.
i.m., i.v., epidural
Infiltrao na leso
Epidural ou caudal
Oral/i.v.
A cada 8 horas,
conforme necessrio
A cada 8 horas,
conforme necessrio
20-40
mg,
como Oral/i.v.
antiespasmdico
gastrointestinal
ou
urogenital
Abreviaturas: i.m., intramuscular; i.v., intravenoso; * No includo na lista de medicamentos essenciais da
OMS, mas pode ser til em pases de baixos recursos
118
Quais os equipamentos e
medicamentos necessrios
para o tratamento da dor no
ps-operatrio?
Simples agulhas hipodrmicas, ou de
preferncia cnulas e seringas, ou ainda
tubos de perfuso intravenosa podem ser os
nicos materiais necessrios para tratar a
maioria dos doentes. As bombas de seringa
e de perfuso so cada vez mais usadas para
a analgesia contnua controlada pelo doente
ou por um enfermeiro. Mais cedo ou mais
tarde, os preos e a disponibilidade destas
bombas devero melhorar e fazer que os
pases de baixos recursos consigam obt-las.
Dever existir uma vasta gama de
medicamentos que reflita a variedade de
doentes e intervenes executadas. A lista de
medicamentos essenciais da OMS pode no
ser suficiente para gerir a dor aps cirurgias
major, mesmo em pases de baixos recursos.
A correta monitorizao do doente deve
incluir equipamento de monitorizao
respiratria, incluindo oximetria de pulso,
monitorizao cardiovascular e grficos de
entradas/sadas de lquidos.
No entanto, deve realar-se que os melhores
monitores so os mdicos, os enfermeiros e
outros profissionais de sade, com a ajuda
dos familiares e de outras pessoas prximas.
Simples grficos de observao da sedao e
de alerta precoce para eventos adversos
ajudam a gerir at os doentes mais difceis
nas reas dotadas de menos recursos.
119
120
Prolas de sabedoria
A dor aguda aps cirurgias major
proporciona poucos benefcios e inmeros
problemas para os doentes e deve ser tratada
sempre que possvel.
No entanto, o tratamento para a dor pode,
em si, causar problemas e deve ser planeado
e praticado com diretrizes e protocolos
escritos claros.
A educao e o envolvimento do doente, da
famlia e de toda a equipa mdica so fatores
importantes para que qualquer programa de
gesto da dor seja bem-sucedido.
Os protocolos e as diretrizes universais
sobre a gesto da dor aguda devem ser
incentivados pela OMS e por outros
organismos
profissionais
e
de
regulamentao. Sero necessrias alteraes
regionais e locais que reflitam o tipo de
doentes e o tipo de cirurgia, bem como os
recursos disponveis.
Mesmo em pases de baixos recursos, devem
ser envidados esforos para fornecer fundos
121
Referncias
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Stios na Web
www.anaesthesia-az.com
Gesto da anestesia, da dor e dos cuidados intensivos
www.postoppain.org
Stio interessante sobre a gesto da dor em situaes ideais
www.nda.ox.ac.uk/wfsa
Atualizaes destinadas a pases de baixos recursos
www.who.int/medicines
Polticas e controlo de medicamentos, incluindo a lista de
medicamentos essenciais
122
Captulo 15
Traumatismo Agudo e Dor Pr-Operatria
O. Aisuodionoe-Shadrach
Descrio de caso
Um homem de 38 anos, John Bakor, entra no servio de
urgncia/ traumatologia depois de ter sido derrubado por um
veculo ligeiro. Foi transportado no banco traseiro de um
automvel ligeiro sem qualquer imobilizao na perna ferida,
sentindo surtos de dor sempre que o carro parava durante a
sua turbulenta viagem at ao hospital.
John recebido pelo Dr. Omoyemen, o mdico de
servio que, depois de colocar uma tala de alumnio em toda a
extenso da perna esquerda para a imobilizar, pediu ajuda
para colocar o doente sobre uma maca. A imobilizao da
fratura minimiza, por si s, a dor causada pelo ferimento,
reduzindo o movimento das partes afetadas. Uma rpida
observao revela que John tinha sofrido uma fratura exposta
com luxao do tornozelo esquerdo e que tinha mltiplas
contuses no antebrao e coxa esquerdos. Est plenamente
consciente, sabe quem e est bem orientado no tempo e
espao. Verifica-se ento se existem outras leses que possam
ter sido ignoradas pelo doente por este achar que no tinham
importncia ou de que possa no ter conhecimento como, por
exemplo, outras contuses ou laceraes. O Dr. Omoyemen
124
125
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
[3]
Stios na Web
Pain: current understanding of assessment, management, and
treatments. (2001) National Pharmaceutical Council and Joint
Commission on Accreditation of Heathcare Organizations.
Disponvel em:
http://www.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.p
df
126
127
Captulo 16
O Tratamento da Dor em Cirurgia Ambulatria/
de 24 Horas
Frank Boni
Descrio de caso
John, um menino de 5 anos, submetido a uma orquidopexia
realizada sob anestesia geral. O perodo perioperatrio decorre
sem incidentes e dada alta hospitalar criana
(acompanhada pela me), que se encontra absolutamente
desperto e confortvel cerca de 5 horas aps a operao, com
prescrio de paracetamol (acetaminofeno) oral. Os problemas
comeam mais tarde, nessa noite, quando a criana acorda
queixando-se de dor significativa em redor do local da
operao. A me administra-lhe o analgsico prescrito mas a
dor persiste e torna-se impossvel tranquilizar a criana ou
esta voltar a adormecer, mantendo assim os pais e irmos
acordados.
Infelizmente, este tipo de cenrio muito comum e
causa dor, angstia e sofrimento desnecessrios, no apenas ao
doente, mas tambm frequentemente a todo o agregado
familiar. A boa notcia que este tipo de situao pode ser
facilmente evitado, ou pelo menos tratado de forma eficaz na
maior parte dos casos, aplicando mtodos simples e seguros de
alvio da dor.
Para este caso ilustrativo, um exemplo de uma
teraputica analgsica farmacolgica tpica pode ser a seguinte:
paracetamol e/ou um medicamento anti-inflamatrio no
esteride (AINE) administrado oralmente como pr-
128
129
130
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
[3]
[4]
131
Captulo 17
Gesto Farmacolgica da Dor em Obstetrcia
Katarina Jankovic
Descrio de caso
Uma noite, Charity, secretria de 28 anos residente em
Nyeri, chega ao Hospital de Consolata era j noite avanada.
a sua primeira gravidez e est acompanhada pela me
Jane, me experiente que achou que seria boa altura para
consultar o obstetra, uma vez que as contraes de Charity se
haviam tornado cada vez mais regulares. Ao dar entrada no
hospital, Charity afirma que gostaria de tentar realizar o
parto sem analgsicos, mas, medida que as contraes se
tornam mais fortes, comea a pedir ajuda. O que pode fazer
para lhe aliviar a dor?
Quais so as vias de
aplicao da analgesia, se
necessria?
As abordagens farmacolgicas para gerir a dor de
parto podem ser classificadas de um modo geral
como sistmicas ou regionais. A administrao
sistmica inclui as vias intravenosa, intramuscular e
inalao. As tcnicas regionais so compostas por
anestesia espinhal e epidural. A anestesia epidural
ganhou popularidade na ltima dcada e quase
substituiu a analgesia sistmica em muitos servios
de obstetrcia, principalmente em pases
desenvolvidos. As tcnicas regionais so
amplamente reconhecidas como sendo o nico
meio verdadeiramente eficaz de alvio da dor do
trabalho de parto e do parto, com uma analgesia
significativamente superior quando comparada
com os opiides sistmicos.
132
133
Quadro 1
Dose relativa nos bebs e relevncia clnica dos agentes analgsicos selecionados
Frmaco
Dose relativa nos Relevncia clnica
Aprovao da AAP*
bebs (%)
Ibuprofeno
0,6
Nenhuma detetada em bebs; sem eventos adversos
Sim
Cetorolac
0,16 a 0,4
As concentraes no leite so muito reduzidas; no foram Sim
observados quaisquer efeitos indesejveis.
Naproxeno
3,0
Semi-vida longa; pode acumular-se nos bebs. Hemorragia e Sim
diarreia observados num beb. Administrao a curto prazo
aceitvel; evitar a administrao crnica.
Indometacina
0,4
Concentraes no leite reduzidas; concentraes no plasma Sim
baixas a indetetveis nos bebs; precauo na administrao
crnica.
Morfina
5,8
Biodisponibilidade oral baixa; concentraes no leite Sim
geralmente baixas; considerada segura; vigiar a sedao.
Metadona
2,6 / 5,6 / 2,4 / 1,0
Concentraes no leite reduzidas; aprovada para a Sim
administrao a lactantes; no previne a sndrome de
abstinncia neonatal.
Meperidina
1
Atraso neurocomportamental, sedao observada no Sim
(petidina)
metabolito de semi-vida longa, evitar
Fentanil
<3
Concentraes no leite baixas; sem efeitos indesejveis Sim
derivados da exposio no leite.
* Academia Americana de Pediatria. Transferncia de frmacos e outros qumicos para o leite materno. Pediatrics 2001.
134
Anestesia ps-parto
Analgsicos no opiides
Geralmente, os analgsicos no opiides devero ser
a primeira escolha para o tratamento da dor em
mulheres a amamentar no ps-parto, uma vez que
no afetam o estado der alerta da me ou do beb.
O acetaminofeno e o ibuprofeno so
seguros e eficazes para a analgesia das mes
no ps-parto.
O cetorolac parentrico pode ser usado nas
mes sem hemorragias e sem antecedentes
de gastrite, alergia aspirina ou insuficincia
renal.
135
Medicamentos orais
A hidrocodona e a codena tm sido usadas
no mundo inteiro em milhes de mulheres
lactantes. Esta informao sugere que so
escolhas adequadas, embora no existam
dados que informem acerca da sua
transferncia para o leite materno. As doses
mais elevadas (10 mg de hidrocodona) e o
uso frequente podem causar alguma sedao
na criana.
Medicamentos epidurais/espinais
Se no estiverem
disponveis opiides,
existem opes
farmacolgicas para aliviar
o desconforto do parto nas
parturientes?
Em obstetrcia, so usadas diferentes classes de
frmacos quando no esto disponveis tcnicas
regionais ou opiides. Embora os neurolpticos
(prometazina) e anti-os histamnicos (hidroxizina)
estejam especificamente indicados para as nuseas e
os vmitos, outras classes de frmacos tm um
efeito direto sobre o sofrimento no parto atravs da
sua atividade ansioltica, sedativa e dissociativa.
Acima de tudo, pode ser usada uma pequena dose
nica
de
benzodiazepinas
(principalmente
midazolam ou diazepam). Na fase prodromal e nas
primeiras fases do parto, os barbitricos
(secobarbital ou pentobarbital) podem ser uma
opo e, em mos experientes, a cetamina ou a Scetamina podem revelar-se teis. Com as doses
analgsicas, que so apenas uma frao da dose
anestsica, os efeitos colinrgicos e no sistema
nervoso central esto geralmente ausentes. O
tramadol, cujos efeitos se assemelham aos dos
opiides, mas que age principalmente atravs de um
mecanismo nico, pode ser outra alternativa
136
Existe um mtodo
anestsico regional simples
e eficaz para a segunda fase
do trabalho de parto que
seja de fcil aprendizagem e
possa ser aplicado por
algum que no seja
anestesista?
O bloqueio do nervo pudendo til no alvio da
dor decorrente de distenso vaginal e perineal
durante a segunda fase do trabalho de parto. Pode
ser usado como complemento da analgesia epidural
se os nervos sagrados no estiverem suficientemente
anestesiados, e como suplemento analgesia
sistmica. Os bloqueios do nervo pudendo tambm
podem ser realizados para proporcionar analgesia
em partos por frceps baixo, mas so inadequados
nos partos por frceps mdio (ver pargrafo sobre
bloqueio do nervo pudendo e paracervical).
Se estiver disponvel
analgesia epidural, que
doentes mais beneficiaro?
As indicaes para a analgesia epidural incluem o
pedido pela me, a previso de dificuldades na
137
Se for administrada
analgesia epidural, pode ser
com a tcnica de
administrao nica? Que
frmacos devem ser
selecionados e onde colocar
o cateter?
138
139
140
Quais so as restantes
vantagens e desvantagens
de uma anestesia regional
na cesariana?
Relativamente ao risco de hemorragia, parece que se
pode esperar menos hemorragia na cesariana com
bloqueios regionais. Pelo contrrio, ao utilizar
agentes de inalao, a anestesia geral comporta o
risco de relaxamento uterino e aumento de
hemorragia venosa dos plexos venosos plvicos.
Embora existe a perceo tradicional de que a
anestesia regional deve ser evitada sempre que se
espera hemorragia na gestose, a influncia favorvel
dos bloqueios regionais nesta doena podem, pelo
contrrio, jogar a favor da anestesia regional.
A dor ps-operatria mais eficazmente
manuseada depois de uma anestesia regional em
141
142
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
[3]
Stios na Web
www.oaa-anaes.ac.uk
Obstetric Anaesthetics Association
www.rcoa.ac.uk
Royal College of Anaesthetics
www.aagbi.org
Association of Anaesthetics of Great Britain and Ireland
www.eguidelines.co.uk
Directrizes em formato electrnico
http://bnfc.org
BNF for Children
143
www.bnf.org
British National Formulary (BNF)
www.britishpainsociety.org
British Pain Society
www.world-anaesthesia.org
World Anaesthesia Society
Medicao
Opiides e agonistas opiides
Meperidina
Morfina
Fentanil
Hidrocodona
Oxicodona
Propoxifeno
Codena
Hidromorfona
Metadona
No esterides
Diclofenac
Etodolac
Ibuprofeno
Indometacina
Quadro 2
Administrao de analgsicos na gravidez
Risco Observaes
1
1
2
1
2
2
1
2
3
4
2/4
2/4
Cetoprofeno
4
Cetorolac
4
Naproxeno
4
Sulindac
4
Aspirina
Aspirina para adulto
4
A aspirina para adulto pode causar constrio do canal arterial
Aspirina de baixa dosagem
1
A aspirina de baixa dosagem (para bebs) segura durante toda a
(para bebs)
gravidez
Salicilatos
Acetaminofeno
1
Amplamente usado
Combinaes de opiides-salicilatos
Acetaminofeno-codena
1
Amplamente usado para o tratamento da dor aguda
Acetaminofeno1
hidrocodona
Acetaminofeno-oxicodona
1
Acetaminofeno2
propoxifeno
1 = Agente principal recomendado
2 = Recomendado se estiver a tomar atualmente ou se o agente principal estiver contra-indicado
3 = Dados limitados para apoiar ou prescrever o uso
4 = No recomendado
144
145
Captulo 18
Cancro Abdominal, Obstipao e Anorexia
Andreas Kopf
Caso Clnico:
Yohannes Kassette, 52 anos, nascido em Addis Abab,
casado, pai de quatro filhos (12, 15, 21 e 23 anos),
cozinheiro no restaurante dos caminhos-de-ferro de Nazret.
Viaja de comboio at Djibouti-Addis Ababa, cerca de
quatro vezes por ano, para visitar a famlia.
Na altura em que comeou a sofrer de epigastralgias
pensou que j no tolerava a comida to bem como quando
era jovem. Atribuiu alguma responsabilidade ao desnimo
pela deteriorao do seu negcio. As queixas aliviavam
parcialmente com recurso Aspirina e ao fumo ocasional de
bhanghi (Marijuana). Na visita seguinte famlia em
AddisAbaba sentia-se praticamente recuperado, quando
experimentou a dor mais intensa que alguma vez sentira na
vida. No dia seguinte, como a dor no regrediu, o irmo (que
trabalhava no Bar Ambassador, bar que fazia servio e
catering para o pessoal mdico do Hospital Tikur Ambessa)
procurou uma consulta informal com um internista.
Apesar da relutncia de Yohannes em ser observado
pelo mdico, o seu irmo convenceu-o. Ao exame objetivo, o
mdico suspeitou da presena de uma massa no quadrante
superior esquerdo do abdmen e programou a realizao de
uma ecografia abdominal. Os resultados foram devastadores:
elevada probabilidade de cancro da cabea do pncreas. O
mdico no revelou o diagnstico ao Sr. Kassete, falando-lhe
de uma inflamao que necessitaria apenas de repouso,
tendo-o medicado com Diclofenac (75mg tid) para analgesia.
A toma regular de uma dose adequada de Diclofenac,
em vez da toma irregular de Aspirina 500mg, acabou por
146
Quais os problemas
particulares dos doentes
com cancro digestivo?
A incidncia mdia de dor no cancro de 33%
numa fase inicial e ronda os 70% nos estdios
avanados da doena. No cancro digestivo, estes
nmeros so consideravelmente mais elevados; por
exemplo, no cancro do pncreas, quase todos os
doentes desenvolvem dor nos estdios mais
avanados da doena. No que respeita intensidade
147
Porque importante
conhecer o percurso das
fibras nociceptivas dos
rgos viscerais?
As fibras nervosas aferentes que conduzem o
estmulo nociceptivo dos rgos viscerais
encontram as fibras eferentes simpticas antes de
atingirem a espinal medula em ns chamados
plexos nervosos. Daqui, as fibras condutoras da
dor continuam, atravs dos nervos esplnicos prganglionares, para a espinal medula (T5 a T12). Este
percurso permite colocar uma interessante opo
teraputica: interromper o percurso nociceptivo
com um bloqueio neurolptico ao nvel do plexo
148
149
Quais so os critrios de
Roma?
De acordo com os critrios de Roma, pelo menos
dois dos seguintes sintomas tm que estar presentes
durante, pelo menos, 3 meses no ltimo ano:
- Duas ou menos dejees semanais
- Fezes duras na ampola rectal
- Sensao de dejeo incompleta
- Manobras manuais para evacuar
As queixas de obstipao
sero idnticas em todo o
mundo?
Estima-se que a nvel mundial, um em cada 8
indivduos sofra, pelo menos ocasionalmente, de
obstipao. Esto descritas variaes de prevalncia
entre a Amrica Latina e a Amrica do Norte, bem
como com as ilhas do Pacfico, onde a prevalncia
aproximadamente o dobro do resto do mundo. A
prevalncia aumenta para 20-30% com a idade
avanada e no sexo feminino. Nos cancros
abdominais em estdios avanados, especialmente
nas situaes que se encontram em tratamento
paliativo, a incidncia pode ser superior a 60%.
150
151
Quais os mecanismos de
ao dos laxantes tpicos?
O mecanismo mais simples de ao dos laxantes
atravs do amolecimento das fezes, o que,
normalmente, suficiente para permitir a
regularizao do trnsito intestinal em doentes no
oncolgicos com atividades de vida diria normal e
com aporte hdrico adequado. A lactulose
econmica e acessvel, atua atraindo gua ao espao
intraluminal do intestino, sendo, portanto, no
reabsorvvel. Ao aumentar o volume intraluminal e
dilatar a parede intestinal desencadeia um
mecanismo propulsivo. Infelizmente, a fermentao
um efeito secundrio da lactulose, resultando na
formao de gases. O macrogol um
polietilenoglicol artificial com efeito osmtico
semelhante mas no requer um aporte hdrico to
grande, pelo que poder ser mais adequado ao
doente com cancro abdominal, cuja hidratao oral
est, provavelmente, reduzida. O macrogol tem um
efeito salino e no metabolizado, pelo que no h
fermentao ou aumento da produo de gases.
A lactulose e o macrogol tm um efeito laxante
dose-dependente e geram mecanismos de tolerncia.
Outra classe de laxantes os leos no reabsorvveis
(parafinas), que combinam o efeito de
amolecimento das fezes com a lubrificao. Como
podem ser irritantes para a mucosa intestinal, causar
leso pulmonar grave se aspirados e interferir na
absoro de vitaminas lipoflicas, devem ser
utilizados por curtos perodos de tempo, apenas em
quadros de obstipao complicada.
Uma terceira classe de laxantes tem um mecanismo
maioritariamente estimulante (propulsivo) na parede
intestinal, causando inibio da reabsoro de
fluidos no clon e aumento da secreo de fluidos e
eletrlitos para o espao intraluminal. Entre os
laxantes que se incluem nesta classe constam:
152
Se o doente se queixa de
fadiga e perda de apetite, o
que lhe devo dizer?
O doente deve ser instrudo em relao s alteraes
que o processo neoplsico provoca na regulao
central do apetite. No cancro abdominal, cerca de
trs quartos dos doentes sofrem uma perda
ponderal de mais de 5% por ms nas fases mais
avanadas da doena (o cancro da mama e da
prstata so excees, causando apenas moderada
perda ponderal). sabido que as citoquinas, que
desempenham um papel preponderante nas
infees, so libertadas das clulas neoplsicas e
esto envolvidas nos mecanismos de alterao do
apetite. Influenciam o sistema de melanocortina do
sistema nervoso central (hipotlamo), reduzindo,
assim, o apetite. Mesmo a ingesto de alimentos
hipercalricos incapaz de evitar a perda ponderal.
Assim sendo, os doentes devem ser aconselhados a
continuar a comer aquilo de que mais gostam, mas
no devem ser encorajados a forar a alimentao.
A famlia do doente deve receber instrues no
mesmo sentido, uma vez que podem sentir
necessidade de pressionar o doente a comer mais,
uma vez que observam uma perda ponderal
contnua.
153
H alguma recomendao
para o doente com queixa
de fadiga?
Fadiga o termo que descreve um estado de
exausto major e no deve ser confundido com
depresso ou sedao. A depresso geralmente
associa-se a perturbaes do sono, pensamento
repetitivo, falta de motivao, sobretudo durante a
manh, e desinteresse geral; enquanto a sedao
envolve adormecer repetidamente por curtos
perodos de tempo (poder ser secundria a
sobredosagem de opiides). Se o diagnstico de
fadiga se confirma, importante admitir perante o
doente que dificilmente pode ser altervel e que se
trata de um mecanismo de proteo do corpo
para poupar energia, causado pelo cancro. Opes
farmacolgicas, como o metilfenidato, verificou-se
estarem muito aqum das expectativas, no entanto,
alguns doentes manifestaram diminuio da fadiga
com recurso a elevado consumo de caf ou por
mascarem folhas de coca (nas montanhas dos
Andes na Amrica Latina) ou khat (na pennsula
Arbica e Este de frica).
Prolas de sabedoria:
- A morfina o opiide de primeira linha.
154
Referncias
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practice guideline. Management of cancer pain. Available at:
http://www.painresearch.utah.edu/cancerpain/guidelineF.ht
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Options Oncol 2002;3:44957.
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Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21:47384.
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Stios na Web
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(from Nova Scotia in Canada) with a lot of useful information
on different cancer types and their management
http://aspi.wisc.edu (Alliance of State Pain Initiatives with
downloadable educational material on cancer pain)
155
Captulo 19
Metstases sseas com Dor Irruptiva
M.Omar Tawfik
O que ?
Dor incidental um aumento episdico da
intensidade da dor. Alguns autores consideram Dor
incidental como um subtipo de dor irruptiva
(breakthrough pain), enquanto outros definem dor
irruptiva como um subtipo de Dor incidental.
Define-se dor irruptiva (breakthrough pain ou BTP)
como aumento transitrio da dor para intensidade
moderada a forte, num doente com uma dor crnica
basal de intensidade ligeira ou moderada. O termo
dor irruptiva s pode ser utilizado se a dor basal
est controlada com analgsicos. No entanto, a
definio de dor irruptiva no consensual. No
Reino Unido a definio de dor irruptiva utilizada
como sinnimo de falncia de dose analgsica. No
entanto, consensual que a dor irruptiva no doente
oncolgico pode ocorrer espontaneamente. Quando
precipitada por um evento determinado, pode ser
chamada Dor incidental. Eventos precipitantes
podem ser voluntrios e relacionados com
movimentos como marcha, tosse, sentar ou levantar
ou mesmo com o toque. A dor irruptiva ocorre
habitualmente no mesmo local da dor basal,
enquanto a dor incidental pode ocorrer no mesmo
local ou em localizao diferente quando h
metastizao ssea difusa.
Dor Incidental
Em qualquer localizao
Relacionada com atos
voluntrios
Ocorre com um
incidente e necessita
uma interveno
teraputica especfica
Tabela 1. Diferenas entre dor irruptiva e dor
incidental.
Qual a frequncia da
metastizao ssea?
As metstases sseas so frequentes no doente
oncolgico, sendo o osso o terceiro local mais
comum de metastizao, depois do pulmo e do
fgado. O mieloma a doena hematolgica que
mais frequentemente se associa a leses osteolticas.
156
Localizao da dor na
metastizao
Coluna lombar (34%)
Coluna dorsal (33%)
Plvis (27%)
Anca (27%)
Sacro (17%)
mero (19%)
Fmur (14%)
As metstases sseas so
todas iguais?
A doena osteoltica a que origina maior dor.
causa de dfices de mobilidade ou mesmo
imobilizao, dfices neurolgicos e fraturas
patolgicas. Fraturas patolgicas devido ao aumento
de fragilidade ssea esto descritas em 8 a 30% dos
doentes com metstases sseas. As fraturas so
comuns nos doentes com mieloma e com cancro da
mama, sendo os ossos longos mais frequentemente
envolvidos.
As clulas do cancro da prstata produzem fatores
estimulantes dos osteoblastos, provavelmente
fatores de crescimento especficos ou fosfatase
cida. Neste caso, novo osso depositado
diretamente na superfcie trabecular do osso antes
da reabsoro osteoclstica. As metstases
esclerticas resultantes so menos propensas a
fraturas devido ao aumento local de massa ssea.
As metstases sseas de cancro da mama
promovem a atividade osteoclstica. No entanto, o
equilbrio normal entre reabsoro e formao ssea
Hipercalcemia
Exames
de
imagem
(Cintigrafia,
TC e RMN)
Fosfatase
alcalina
Histologia
Raio X
Mieloma
30%
-
Mama
30%
+
Prstata
Rara
++
++
Osteoclstica
Osteoltico
Mista
Misto
Osteoblstica
Esclertico
157
Caso clnico
Doente sexo feminino, 63 anos. Recorre consulta de dor por
lombalgia difusa com durao de 3 meses, acompanhada por
dor cortante na coxa, que agravava ao levantar-se e ao
caminhar. A doente classificava a dor, numa linha de 10cm,
como um 4 em repouso e um 6 ao caminhar. A lombalgia
tinha vindo a agravar-se progressivamente, obrigando-a a
manter-se em repouso no leito. Esta dor era atenuada por
AINEs. Como antecedentes destaca-se uma mastectomia
radical esquerda, seguida de radioterapia por cancro da
mama. Ao exame objetivo, apresentava dor palpao da
coluna lombar e do tero inferior da coxa direita.
A dor pode ser mal definida ou ausente porque as
metstases sseas podem ser indolores. No entanto,
qualquer dor difusa num paciente com antecedentes
de cancro deve ser cuidadosamente investigada. A
dor pode ser resultante de metstases sseas
osteolticas. A dor como sintoma est presente em
cerca de 50% dos doentes. Os locais de
envolvimento mais frequente so a coluna vertebral
(vrtebras), plvis, costelas, fmur e calote craniana.
A dor desenvolve-se gradualmente durante semanas
ou meses, tornando-se progressivamente mais
intensa. A dor habitualmente localizada numa rea
em particular, tal como a regio lombar e o tero
inferior do fmur, e agrava durante a noite ou com
o esforo (como o levantamento de pesos). A dor
caracteristicamente descrita como difusa, em
moedeira, constante na sua apresentao, crescendo
gradualmente em intensidade. A dor aumenta com a
presso na rea envolvida. Estas caractersticas so
descritas pelo paciente, pelo que estes quadros
devem ser investigados como provveis metstases
sseas com dor.
A dor cortante, ou em fisgada descrita pelo
paciente um sinal tpico que sugere caractersticas
neuropticas. Tem uma distribuio radicular
(L2/L3) e unilateral, sugerindo origem lombosagrada. A dor habitualmente bilateral quando tem
origem na coluna dorsal e exacerbada em
determinadas posies, que o paciente evita. Fatores
agravantes da dor podem ser o ato de levantar com
as pernas esticadas, a tosse ou a presso local,
contando-se como fatores de alvio o sentar-se ou
deitar-se absolutamente imvel. A perda de fora
muscular, alterao da funo de esfncteres ou
158
159
Radionucldeos
Os radionucldeos, que so absorvidos em reas de
alto metabolismo sseo tm sido alvo de
investigao como potenciais teraputicas para a dor
ssea metasttica. O cloreto de estrncio-89 e o
samario-153 esto disponveis nos Estados Unidos
da Amrica (EUA).
Como se tratam as
metstases sseas?
Analgesia
Os anti-inflamatrios no esteroides (AINEs) e os
inibidores da COX-2 tm sido apontados como
medicamentos anti-neoplsicos promissores por
provocarem a inibio da angiognese tumoral e
induzirem a apoptose celular. Os AINEs tm um
papel central no primeiro degrau da escada
analgsica da OMS (Organizao Mundial de Sade)
para o tratamento da dor oncolgica. Cerca de 90%
dos doentes com metastizao ssea tem dor ao
diagnstico. Os AINEs so os agentes mais eficazes
no tratamento da dor neste estdio porque as
prostaglandinas parecem desempenhar um papel
importante. O perfil de eficcia e segurana
semelhante entre os AINEs e no foram
demonstradas diferenas significativas quando
comparados com combinaes de opiides.
A dor ssea contnua responde bem aos opiides. A
maioria dos doentes terminais com dor incidental
consideram a dor o fator mais limitante para a
160
161
Como se trata a
hipercalcmia?
O tratamento da hipercalcmia baseado numa
srie de fatores como o estado geral do paciente e a
severidade da hipercalcmia. O aumento do aporte
hdrico e a utilizao de diurticos tem sido a prtica
corrente. Mais recentemente, os bisfosfonatos
tornaram-se
uma
abordagem
eficaz.
Os
bisfosfonatos podem prevenir eficazmente a perda
ssea que ocorre nas leses metastticas, reduzir o
risco de fratura e diminuir a dor.
Um dos primeiros tratamentos para a hipercalcmia
de origem oncolgica consiste em aumentar o
aporte oral de gua ou na administrao endovenosa
de fluidos. A hidratao ajuda a baixar o nvel de
clcio pela diluio e permite ao organismo eliminar
o excesso de clcio na urina. Em hipercalcmias
leves ou moderadas, os pacientes so habitualmente
aconselhados a aumentar a ingesto hdrica. Na
hipercalcmia aguda a hidratao parentrica
mandatria. O ritmo da hidratao baseado na
severidade da hipercalcmia, na severidade da
162
163
Prolas de sabedoria
As metstases sseas devem ser despistadas quando
se comea a desenvolver uma dor ssea mal
definida em doente com doena oncolgica prvia,
tratada ou no.
Exames como cintigrafia ssea e a tomografia
computorizada (TC) podem detetar metstases
sseas mais precocemente que as radiografias
convencionais.
Deve ser sempre investigada a possibilidade de
hipercalcmia. O seu tratamento deve ser iniciado
de forma precoce e eficaz, sendo os bisfosfonatos o
melhor tratamento.
Est descrito um alto nvel de sucesso aps
interveno cirrgica, levando a aumento de
sobrevida do doente. Mais de 60% dos doentes
beneficiam de descompresso cirrgica, obtendo
recuperao neurolgica, embora os pacientes com
compromisso neurolgico tenham pior prognstico.
Se s est disponvel o tratamento sintomtico, os
AINEs e os opiides, associados ou no a co
analgsicos, podem melhorar a dor em repouso, mas
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cancer.aspx?linkid=53855
164
Captulo 20
Cncer de Pulmo com Plexopatia
Rainer Sabatowski e Hans J. Gerbershagen
Estudo de caso
Ruben Perez um trabalhador rural de 52 anos que
vive na provncia de Iucatn, no Mxico. Perdeu seu
emprego em uma fazenda alguns anos atrs e
trabalhou como assalariado desde ento. Ele, sua
mulher, seus filhos e dois netos vivem em uma
pequena cabana na vila de Yaxcopil. O Sr. Perez
fumou a vida inteira. Durante o ltimo ano ele
notou alguns problemas de sade, sentiu exausto e
percebeu que a tosse estava piorando. Quando
sentiu uma dor lancinante no brao esquerdo
associada a fraqueza constante desse brao, ele e sua
famlia decidiram ir ao mdico em um grande
hospital municipal de Mrida. Na apresentao
inicial, o Sr. Perez relatou sua dor lancinante,
envolvendo predominantemente os segmentos
inferiores do plexo braquial. Foram confirmadas
fraqueza e perda sensitiva, alm da sndrome de
Horner. A dor era intensa e o pr-tratamento com
acetaminofeno, quando necessrio, e codena, que
havia sido prescrito por um mdico local no
aliviava a dor. O Sr. Perez tambm relatou perda
drstica de peso, tosse forte com pontos vermelhos
no escarro e falta de ar.
165
como seu prato favorito). A dose de metadona precisou ser
aumentada no dia 2 para at 7,5 mg a cada 4 horas. No dia 4, os
tempos de administrao tiveram que ser prolongados para
intervalos de 8 horas (3 ve4zes ao dia), o intervalo da medicao de
dor sbita foi prolongado para 3 horas e a dexametasona foi
reduzida para 2 mg/dia. Foi um grande problema convencer a
famlia e seu mdico local que a metadona, embora frequentemente
usada em pacientes dependentes de narcticos, era o melhor
medicamento para sua situao. A obstipao foi controlada
satisfatoriamente com ingesto de mais gua e algumas frutas secas.
No foi necessrio prescrever laxantes. Uma paresia do brao
esquerdo foi tratada com bandagens elsticas para manter o brao
em posio confortvel.
Havia duas opes de tratamento da dor para os mdicos cuidando
do Sr. Perez. Na opo 1, poderiam comear com 3 x 100 mg de
carbamazepina. Se o alvio da dor no fosse suficiente, essa dose
poderia ser titulada lentamente at o mximo de 1.000-1.200
mg/dia. A morfina poderia ser includa se a monoterapia com
carbamazepina fosse insuficiente ou se o limite da dose fosse
atingido devido a efeitos colaterais intolerveis. A morfina poderia
ser titulada em etapas de 5 mg com comprimidos ou soluo de
liberao imediata. Os intervalos entre as doses deveriam ser de 4-6
horas. No caso de requisitos de dose estvel, a morfina de liberao
imediata deveria ser substituda por uma formulao de liberao
lenta, se disponvel. Para o tratamento de episdios de dor sbita,
uma dose nica de aproximadamente 1/6 da dose diria de
morfina deveria ser administrada.
A opo 2 seria comear com um anticonvulsivante como a
gabapentina ou a carbamazepina. necessrio titular lentamente
para cima para evitar efeitos colaterais graves (por ex., sedao,
sonolncia). A dose mxima de gabapentina no deveria exceder
2.100 mg (ou 1.200 mg para a carbamazepina). Em casos de dor
severa, um opiide poderia ser adicionado imediatamente. O opiide
poderia ser tramadol (dose mxima de 400 mg/d) ou morfina.
Lembre-se que os pacientes devem ter acesso ao uso de formulaes
imediatas, no apenas no perodo de titulao mas tambm para o
tratamento de dor sbita. Se a dor descrita como em queimao,
pode-se incluir tratamento com antidepressivos como a
amitriptilina. Comece com 25 mg noite; a dose mxima deve ser
75 mg. Quando essa combinao no satisfatria (e em caso de
infiltrao tumoral do plexo), deve-se incluir 16-24 mg/d de
dexametasona. Aps a estabilizao da dor, a dose pode ser
reduzida lentamente at 4-8 mg/d. Em situaes refratrias ao
tratamento, a morfina pode ser substituda por metadona (os
detalhes esto descritos na seo acima).
Qual o escopo do
problema?
O cncer de pulmo o tumor mais comum em
todo o mundo. Apesar do progresso no diagnstico
166
Como possvel
diagnosticar a dor
neuroptica?
Um histrico mdico e um exame completo so
essenciais. A descrio do paciente sobre a
qualidade da dor costuma dar uma primeira
indicao da presena de dor neuroptica. Os
descritores verbais comuns da dor sensitiva so
pulsante, formigamento, doda, sensvel,
insensvel e enervante. No entanto, descritores
como queimao, lancinante ou quente tambm
podem ser usados. Outras caractersticas so
projeo da dor e irradiao da dor ao longo de
um feixe de nervos com distribuio segmentar
ou perifrica, quando a dor tem uma
distribuio em forma de luva, ou atribuda a
um dermtomo. O aumento da dor quando
deitado, localizada na linha mdia das costas,
com ou sem irradiao, e dor no ombro
escapular medial ou bilateral tambm podem ser
associados dor neuroptica. Paresia ou
fraqueza muscular e dor na extremidade
superior so fortes evidncias de plexopatia.
Instrumentos
de
avaliao,
como
o
painDETECT, um questionrio fcil de usar e de
auto-relatrio com nove itens que no requerem
exame clnico, tambm podem ser usados. Os
pacientes precisam responder a sete perguntas
relacionadas presena de sensaes de
queimao, sensaes de formigamento ou
ferroada, toque leve doloroso, presena de
ataques sbitos de dor ou choques eltricos, dor
quente ou fria, dormncia e leve presso
dolorosa. As respostas variam de nunca, quase
desapercebido, moderado, forte a muito forte e
recebem uma pontuao de 0 a 5. Alm disso,
dor persistente com ataques de dor reduz a
pontuao total (menos 1 ponto), ataques de
dor sem dor nos intervalos somam 1 ponto,
ataques de dor com dor nos intervalos somam 1
ponto e, finalmente, a presena de dor irradiada
soma mais 2 pontos. A soma final de 19 ou mais
sugere fortemente a presena de dor
neuroptica. O painDETECT tem especificidade
e
sensibilidade
de
mais
de
80%.
167
168
Quais so as estratgias
para tratar plexopatia
dolorosa?
Em primeiro lugar, deve-se considerar estratgias de
reduo tumoral, como quimioterapia ou
radioterapia, para reduzir ou minimizar o impacto
direto do tumor no plexo. No entanto, se isso no
for
possvel,
pode-se
iniciar
estratgias
farmacolgicas paliativas. Os tratamentos paliativos
envolvem vrias opes farmacolgicas e no
farmacolgicas.
Anticonvulsivantes
Esses medicamentos so usados principalmente
para tratar neuralgia do trigmeo, mas estudos
recentes do evidncia de eficcia para vrias
condies de dor neuroptica. A carbamazepina age
pelo bloqueio dos canais de sdio voltagemdependentes. A dose inicial 100 mg duas vezes ao
dia at o mximo de 1.200-1.600 mg/dia. Efeitos
colaterais,
como
sedao,
so
comuns,
principalmente quando a dose inicial alta demais
ou a titulao muito rpida. Hoje em dia, seu uso
para a dor oncolgica limitado devido a riscos
potenciais como supresso de medula ssea,
leucopenia, hiponatremia e interao com o
metabolismo heptico e portanto interao de
mltiplos medicamentos. A gabapentina, se
169
Opiides
As inverdades comuns sobre os opiides incluem a
falta de eficcia para dor neuroptica. Essa crena se
mostrou falsa. Existem muitas evidncias que
demonstram a eficcia desses medicamentos. No
entanto, a dor neuroptica pode responder menos
aos opiides se comparada dor nociceptiva. Os
opiides devem ser titulados individual e
cuidadosamente para encontrar o equilbrio ideal
entre benefcios e efeitos colaterais. A combinao
dos opiides com adjuvantes como a gabapentina
pode reduzir a dose das duas medicaes e o efeito
no alvio da dor em geral maior do que com o uso
de uma s delas. Portanto, deve-se considerar uma
terapia combinada para tratar a dor neuroptica.
Entre os opiides, a morfina o medicamento mais
estudado. um agonista do recetor mu. A morfina
est disponvel em formulaes de liberao
imediata e (em alguns pases) em formulaes de
liberao lenta. Como a durao da ao da
formulao de liberao imediata de
aproximadamente 4 horas, necessria uma
administrao frequente. A titulao deve comear
com 5-10 mg a cada 4 horas. Na ocorrncia de dor
sbita, deve-se administrar mais 1/6 a 1/10 da dose
diria de morfina como uma etapa inicial. Depois, a
dose adequada para tratar dor sbita precisa ser
ajustada de acordo com as necessidades individuais
e as respostas dos pacientes. No caso de
procedimentos dolorosos, a morfina de liberao
imediata pode ser administrada aproximadamente
meia hora antes do procedimento (como tratamento
de ferimentos). Os efeitos colaterais mais comuns
so sedao, obstipao, nusea e vmitos.
essencial cuidar dos efeitos colaterais (para
obstipao prescrever laxantes e informar o paciente
sobre ingesto de lquidos; para nusea, prescrever
antiemticos e informar o paciente de que a nusea
costuma ser autolimitante). Em casos de disfuno
heptica (por ex., cirrose heptica), a durao da
ao pode ser prolongada, portanto os intervalos
entre as doses devem ser aumentados. Quando h
dano renal, recomenda-se a reduo da dose e a
manuteno dos intervalos de administrao.
Outros opiides que podem ser usados incluem o
tramadol, que um opiide sinttico que no apenas
estimula os recetores mu, mas tambm inibe a
recaptao pr-sinptica de serotonina e
noradrenalina. A dose a cada 4 horas para
170
171
Prolas de sabedoria
Referncias
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172
Captulo 21
Cncer de Pulmo com Problemas Respiratrios
Thomas Jehser
173
Quais so as causas e os
fatores de risco para o
cncer de pulmo?
Existem fatores endgenos para o aparecimento do
cncer de pulmo (disposio gentica, infeco
HIV ativa, fibrose pulmonar e cicatriz aps leso
parenquimal ou tuberculose). As condies
exgenas consideradas fatores de risco so
tabagismo em primeiro lugar (parcialmente
responsvel por 90% das mortes por cncer de
pulmo), e exposio a poeira e partculas como
amianto, cromatos e aromticos policclicos, ou
radiao de urnio, rado ou mesmo radioterapia
mdica.
174
Qual a trajetria da
doena e quais so as
opes de tratamento?
As doenas tumorais podem causar anormalidades,
sintomas e complicaes locais, regionais e
sistmicas. Os efeitos locais do cncer de pulmo
so obstruo e infiltrao dos tecidos vizinhos.
Isso pode levar a impactao mucide, pneumonia
retroestentica, hemorragia ou derrame pleural. A
disseminao regional do tumor acompanha a
infiltrao contnua do mediastino, da pleura ou da
axila ou se dissemina por vasos linfticos.
Os sintomas da disseminao regional so fraqueza;
perda de apetite e peso; congesto dos vasos da
Quadro 3
Comuns entre os transtornos gerais em pacientes com cncer de pulmo
-Neurolgicas: paralisia do membro, hemiparesia, paraparesia, dor, delrio,
convulses epilpticas
175
Quais so as opes de
tratamento para o cncer
avanado de pulmo?
As opes de tratamento so:
Terapia cirrgica (curativa ou paliativa).
Radioterapia (neoadjuvante, paliativa ou
dirigida aos sintomas).
Quimioterapia e outras terapias
farmacolgicas (paliativas).
Naturopatia (paliativa).
Cuidados paliativos (adjuvantes).
claro que a melhor terapia seria a preveno dos
fatores de risco, mas no existem procedimentos
para preveno primria. A avaliao diagnstica o
mais cedo possvel crucial para o curso da doena.
A cirurgia curativa requer o diagnstico de um
estgio baixo da doena (0-IIIa) para tornar possvel
a erradicao do tumor por resseco. Possveis
tcnicas incluem resseco lobar (pleuro-),
pneumonectomia ou reconstruo brnquica.
Outras opes so dissecao dos ndulos linfticos
e reconstruo do pericrdio e dos vasos
sanguneos. O grau de restrio ventilatria depende
da magnitude da resseco. Os tratamentos
cirrgicos precisam ser realizados em um
departamento clnico especializado. A reabilitao
ps-operatria possvel no ambulatrio e no deve
ser descartada. A cirurgia paliativa feita para retirar
metstases de tumores extratorcicos ou recidivas
locais e para drenar infeces secundrias como o
empiema. As intervenes endoscpicas ou
vasculares ajudam com a reabertura das vias areas e
vasos por stent, laser ou crioextrao.
A radioterapia isolada no pode ser usada para fins
curativos. Em combinao com a quimioterapia,
pode reduzir o tamanho do tumor (reduo do
estgio), que pode abrir caminho para uma cirurgia
bem sucedida (estratgia neoadjuvante) e para o
prolongamento da sobrevida. A radioterapia
paliativa pretende reduzir a atividade das metstases,
o que pode resultar em diminuio da dor (ossos,
fgado, SNC e pleura), congesto sangunea
(sndrome da veia cava superior causada por
Existem alternativas
teraputicas para cirurgia,
quimioterapia e
radioterapia?
As estratgias alternativas (ou complementares) de
tratamento so baseadas em conceitos tradicionais e
empricos. Podem ser vistas como paliativas e no
devem substituir os esforos cientficos mdicos.
Adotando uma perspectiva paliativa, essas
estratgias podem muito bem ser importantes e
eficazes na trajetria da doena individual. Em geral,
impressionante como ajudam o paciente e seus
familiares a encarar a doena com mais
compreenso e a lidar melhor com os sentimentos
de desamparo o que, por sua vez, pode ajudar a
dirigir o curso da doena at certo ponto.
De acordo com a OMS, Cuidados paliativos so
uma abordagem que melhora a qualidade de vida
dos pacientes e das famlias que enfrentam
problemas associados doena com risco de vida,
atravs da preveno e do alvio do sofrimento pela
identificao precoce, avaliao impecvel e
tratamento da dor e de outros problemas fsicos,
psicossociais e espirituais. A fundadora dos
cuidados paliativos modernos, Cicely Saunders
(1918-2005), desenvolveu suas idias fundamentais
quando estava tentando aliviar e diminuir a dor
oncolgica encarando-a de uma perspectiva mais do
que fsica. Assim, ela inaugurou as estratgias de
tratamento para as necessidades psicolgicas, sociais
e espirituais dos pacientes, alm de cuidar de sua
condio fsica, de acordo com o conceito de dor
176
Quais so as consequncias
da dispnia, e como ela
tratada?
A dispnia definida como uma experincia
subjetiva de desconforto respiratrio, consistente de
diferentes condies que levam ao aumento do
esforo respiratrio, precisando de mais fora ou de
uma frequncia respiratria mais alta. Essa
experincia tambm influenciada por interaes
entre condies fsicas e emocionais. A dispnia
pode ser causada por, mas no de forma alguma
igual a, insuficincia respiratria. Enquanto a
dispnia uma sensao subjetiva do paciente, a
insuficincia respiratria um fenmeno
fisiolgico que pode ser quantificado exatamente
com exames. Existem vrias causas para a
insuficincia respiratria que se originam nos
sistemas pulmonar, cardaco, vascular, sseo,
muscular e nervoso. A gravidade da dispnia
resultante depende muito do curso de
desenvolvimento da insuficincia respiratria e de
sua profundidade. Portanto, alguns pacientes
conseguem viver com uma capacidade respiratria
muito reduzida sem sentir dispnia em repouso,
enquanto outros com insuficincia respiratria leve
podem sofrer de falta de ar intensa. A dispnia
causa facilmente ansiedade, e vice versa. Portanto, a
diferenciao da falta de ar requer que o clnico
avalie no apenas a capacidade vital e o VEF1, mas
tambm as condies gerais do paciente para no
subestimar o problema.
Para que a terapia da dispnia seja eficaz, til
conhecer sua fisiologia. No caso de um possvel
tratamento das causas subjacentes, como
broncoespasmo ou anemia, deve-se dar prioridade a
esse tipo de terapia. Como um dos sintomas da
dispnia um pouco de agitao, o tratamento com
sedativos propicia o controle bem sucedido do
sintoma e pode at ajudar o sistema respiratrio a
funcionar de forma mais eficiente.
Alm de sedativos, como os benzodiazepnicos, a
morfina provavelmente o remdio disponvel mais
importante para essa grave situao clnica. A
morfina reduz significativamente a fome por ar
177
178
Prolas de sabedoria
Entenda que:
O cncer de pulmo uma doena que
ameaa a vida.
O carter dos problemas respiratrios ajuda
voc a decidir sobre o tratamento.
O cncer de pulmo provoca dor, que pode
ser tratada.
Pode-se oferecer cuidados paliativos aos
pacientes com cncer de pulmo.
Morfina e um ventilador podem, na maioria
dos casos, ser suficientes para impedir que o
paciente sufoque.
A dose necessria de morfina no dada em
miligramas por quilograma de peso corporal,
mas calculada por titulao em pequenas
doses repetidas at atingir uma dose eficaz.
Os efeitos positivos da morfina mais do que
superam os riscos de depresso respiratria
por opiides, visto que a titulao permite
que se encontre um equilbrio entre a
reduo da dispnia e o efeito colateral
tpico de depresso respiratria.
A morfina pode ser administrada por via
subcutnea para permitir um incio rpido
Referncias
[1] Alberg AJ, Samet JM Epidemiology of lung cancer. Chest
2003;123:21.
[2] American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment
and management, a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med
1999;159:321.
[3] Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Subcutaneous
morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Intern Med
1993;119:906.
[4] Colice GL. Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in
patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy vs. CT. Chest
1997;111:877.
[5] Harrington SE, Smith TJ. The role of chemotherapy at the end of
life: when is enough, enough? JAMA 2008;299:2667.
[6] Holty JEC, Gould MK. When in doubt should we cut it out? The
role of surgery in non-small cell lung cancer. Thorax 2006;61:554.
[7] Silvestri GA, Spiro SG. Carcinoma of the bronchus 60 years later.
Thorax 2006;61:1023.
[8] Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Noninvasive stating of nonsmall cell lung cancer: a review of current evidence. Chest
2003;123:137.
179
Captulo 22
Cncer Hematolgico com Nusea e Vmitos
Justin Baker, Raul Ribeiro e Javier Kane
Relato de caso
Michael um rapaz de 23 anos com linfoma linfoblstico
recidivante na medula espinhal e no sistema nervoso central
(SNC) que est recebendo cuidados terminais com
quimioterapia. Cinco dias atrs, Michael iniciou um curso de
ciclofosfamida oral (vide Tabela 1 para as propriedades
emetognicas da quimioterapia) com a inteno de prolongar a
vida com qualidade. A principal queixa de Michael nusea
grave seguida de vmitos duas a trs vezes ao dia. A principal
preocupao dos pais de Michael sua impossibilidade de
comer ou beber algo considervel. Atualmente, Michael est
recebendo 30 mg de morfina oral a cada quatro horas,
principalmente para controlar a cefalia. No recebe qualquer
outra medicao. Seu histrico revela que as nuseas e
vmitos pioraram nos ltimos trs dias (comeou a
ciclofosfamida trs dias atrs). No tem movimentos
peristlticos h sete dias.
180
Como so classificados
nusea e vmitos?
Qual o diagnstico
diferencial de nusea e
vmitos?
181
182
183
Quais so os efeitos
colaterais da terapia?
Todos os medicamentos tm um efeito primrio e
efeitos colaterais. Deve-se escolher os antiemticos
184
Tabela 4
Efeitos colaterais de medicamentos comumente usados para tratar nusea e vmitos
Efeitos adversos*
Mais comuns: sedao, boca seca, obstipao.
Menos comuns: confuso, viso turva, reteno urinria.
Medicamento
Anti-histamnicos
Difenidramina
Hidroxizina
Alcalide da beladona
Escopolamina
Benzamidas
Benzquinamida
Metoclopramida
Trimetobenzamida
Benzodiazepnicos
Lorazepam
Butirofenonas
Droperidol
Haloperidol
Canabinides
Dronabinol
Esterides
Dexametasona
Metilprednisolona
Fenotiazinas
Proclorperazina
Prometazina
Clorpromazina
Tietilperazina
Antagonistas do receptor 5-HT3
Granisetron
Dolasetron
Ondasetron
Prolas de sabedoria
A Tabela 5 traz os algoritmos de tratamento
(adaptados de Policzer e Sobel [3]).
Referncias
[1] Dalal S, Palat G, Bruera E. Chronic nausea and vomiting.
In: Berger AM, Shuster JL, Von Roenn, Jamie H, editors.
Principles and practice of palliative care and supportive
oncology, 3rd edition. New York: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.
185
Causa
Cortical
Tumor do SNC / irritao
mengea
Aumento da presso intracraniana
Ansiedade
ou
sintomas
psicognicos
Sintomas
Dor incontrolvel
Dor e nusea
Vestibular
Doena vestibular
Infeces da orelha mdia
Cinetose
Zona Desencadeante do Qumio-receptor
Medicamentos
Tabela 5
Algoritmos de tratamento
Alternativas de Tratamento
Obstipao ou impactao
Esterides
Considerar radiao paliativa
Esterides
Aconselhamento
Tcnicas de relaxamento
Benzodiazepnicos
Aumentar dose de analgsicos
Usar adjuvantes.
Hidratao
Esterides
Bisfosfonatos
Uso de antiinflamatrios no
esterides (AINEs), ferro, lcool,
antibiticos.
Evidncia de tumor abdominal,
esofagite por cndida, colite
Distenso
abdominal,
movimentos peristlticos
vrios dias
Obstruo por tumor ou pouca Obstipao no aliviada
mobilidade
tratamento
Obstruo intestinal maligna
Dor forte, distenso abdominal, Analgsicos (opiides)
peristaltismo visvel
Anticolinrgicos
Antagonistas da dopamina
Esterides
Considerar octreotdeos
186
187
Captulo 23
Neuropatia Diabtica Dolorosa
Gaman Mohammed
Descrio de caso 1
(neuroartropatia)
Zipporah, uma mulher de 54 anos, com diabetes de tipo 2 h
12 anos e a tomar agentes hipoglicmicos orais, entra no
consultrio a queixar-se de uma histria de dores nas pernas,
em particular noite. Caminha regularmente at ao mercado
local, onde vende legumes. Nos ltimos meses, notou alguma
tumefao nas pernas, mas no tem histria de dor ou
traumatismo nos ps. O marido, Tom, reparou na presena
de bolhas nos ps um dia depois de ter usado um par de
sandlias novas compradas no mercado local. Zipporah no
tinha sentido desconforto enquanto tinha as sandlias
caladas. As bolhas rebentaram, revelando cortes nos ps e o
marido convenceu-a a procurar tratamento mdico depois de
ela ter experimentado, sem sucesso, vrios remdios caseiros,
como a aplicao de ligaduras nos ferimentos com um pano
velho e limpar a leso com uma soluo salina.
As anlises revelaram um nvel de glicemia ocasional
elevada de 15 mmol, com HbA a 11%. O exame visual
revelou a presena de edema bilateral no p, com uma leso
sptica em ambos os ps. Os pulsos do p estavam presentes,
mas eram muito fracos, provavelmente devido ao edema.
Apresentava uma perceo das vibraes e sensao presso
188
Descrio de caso 2
(homem diabtico de 60
anos a tomar medicao
hipoglicmica oral)
Yusuf, um homem de 60 anos, de uma cidade costeira, sofre
de diabetes h 6 anos. Referiu uma histria de sensaes de
ardor fortes nos ps durante a noite, que conseguia aliviar
colocando os ps num balde com gua. No procurou
tratamento mdico para esta dor at notar uma tumefao
dolorosa nos dedos do p direito, embora no se lembrasse de
ter sofrido qualquer ferimento no p. O exame revelou que o
p direito estava infetado e que a infeo se havia estendido
aos espaos interdigitais. Tambm apresentava uma
sensibilidade reduzida vibrao e presso, testada com um
monofilamento de 10 g e um diapaso.
Iniciou terapia com insulina, antibiticos, analgsicos
e um antidepressivo tricclico e foi rigorosamente instrudo
quando importncia de um bom controlo da glicose e ao uso
de calado adequado. Foram assegurados cuidados locais.
Quando regressou ao consultrio, cerca de 3 semanas depois,
Yusuf referiu que a dor havia diminudo noite e que o
estado de recuperao no local da leso havia melhorado.
Qual o mbito do
problema?
Atualmente, a diabetes afeta 246 milhes de pessoas
no mundo inteiro e prev-se que afete 380 milhes
de pessoas em 2025, altura em que se daro os
maiores aumentos da prevalncia de diabetes nos
pases em desenvolvimento. Infelizmente, estes
pases sofrem encargos econmicos e limitaes.
Mais de 80% da despesa em cuidados de sade para
a diabetes ocorre nos pases economicamente mais
ricos do mundo, e menos de 20% nos pases de
mdios e baixos rendimentos, onde residem 80%
dos diabticos. A OMS estima que a diabetes, as
doenas cardacas e o AVC, em conjunto, iro
custar milhares de milhes de dlares, mesmo em
pases de baixos recursos, como a Tanznia.
O que a doena
microvascular?
Os vasos sanguneos dependem de uma funo
nervosa normal e os nervos dependem de um fluxo
sanguneo adequado. A primeira alterao
patolgica na microvasculatura a vasoconstrio.
medida que a doena evolui, a disfuno neuronal
correlaciona-se
estreitamente
com
o
desenvolvimento de anomalias vasculares, como o
espessamento da membrana basal dos capilares e a
hiperplasia
(espessamento)
endotelial,
que
contribuem para a diminuio do fornecimento de
oxignio e para a hipoxia. A isqumia neuronal
uma caracterstica bem estabelecida da neuropatia
diabtica. Os agentes vasodilatadores (por ex.
inibidores da enzima conversora da angiotensina)
podem permitir obter melhorias substanciais no
fluxo sanguneo neuronal, com as correspondentes
melhorias nas velocidades de conduo nervosa.
189
Os analgsicos so a nica
opo de tratamento na
polineuropatia diabtica?
Bem pelo contrrio! O controlo da glicmia tem um
efeito favorvel sobre cada uma das complicaes
microvasculares da diabetes mellitus, tanto na
preveno do comeo de novas complicaes como
no abrandamento da progresso de complicaes
instaladas. O controlo glicmico deve ser uma pedra
angular importante do controlo da dor, uma vez que
a dor associada neuropatia diabtica diminui com
a melhoria do controlo glicmico.
totalmente
compreendido, embora seja conhecido que os
doentes com diabetes insuficientemente controlada
190
Se permanecerem dvidas
depois do levantamento da
histria clnica, o que fazer
para confirmar o
diagnstico de
polineuropatia diabtica?
191
Quais as opes
farmacolgicas para a
neuropatia diabtica?
Consultar o Captulo 24 sobre Gesto da Nevralgia
Ps-Herptica para conhecer as opes de tratamento
analgsico, uma vez que se aplicam os mesmos
princpios para o tratamento da dor neuroptica.
Prolas de sabedoria
Quais as abordagens
complementares na gesto
da neuropatia diabtica
dolorosa?
192
Referncias
[1]
[2]
193
Captulo 24
Gesto da Nevralgia Ps-Herptica
Maged El-Ansary
Descrio de caso
Enquanto mdico de clnica geral, recebe um doente de 75
anos com uma histria de diabetes mellitus. O doente sofre
de carcinoma broncognico e est atualmente a ser sujeito a
quimioterapia. Sente dor no lado esquerdo do peito, ao longo
da distribuio dos 5., 6. e 7. nervos intercostais. Qual o
seu diagnstico possvel?
As possibilidades so miosite, isquemia coronria,
pleurisia esquerda, fractura de costelas, prurido causado por
alergia cutnea ou erupo medicamentosa ou outras causas,
como fase pr-eruptiva de herpes zster agudo.
194
A gesto da dor e a
teraputica antiviral sero
suficientes para tratar um
doente com herpes zoster?
sensato resumir um herpes zster agudo a um sinal
de alarmante baixa imunidade. Deve-se saber que o
herpes zoster e a NPH podem indicar uma grande
variedade de doenas subjacentes. Em muitas
regies do mundo, as primeiras doenas a
considerar na origem da zona so as doenas de
imunodeficincia como o VIH/SIDA e/ou a
malnutrio. A utilizao precoce de medicamentos
antivirais e de tratamento analgsico nos primeiros
estadios do herpes zoster agudo ter um impacto na
evoluo de uma crise aguda e na possibilidade de
diminuir a incidncia de NPH, mas no existem
estudos baseados na evidncia que permitam
comprovar este ponto de vista.
Diagnstico
Que outras condies devem ser consideradas
aquando do diagnstico de herpes zster?
Ao registar a histria clnica, a idade, o sexo e a raa
do doente e ainda determinados fatores
psicossociais, iro gui-lo at ao diagnstico
adequado. Grupos etrios diferentes podero
indicar determinadas causas provveis. Devemos
estar cientes que outras causas possveis podem
estar presentes dependendo do grupo etrio.
Idade
0-18 anos
20-40 anos
60-80 anos
Causa possvel
SIDA/VIH, leucemia, doena de Hodgkin,
tuberculose
Teraputica com esterides, SIDA/VIH,
diabetes mellitus, cirurgias major (transplante de
rgo), infeo (viral, bacteriana, fngica ou
parasitria)
As doenas malignas devem ser a primeira
possibilidade, e a maior parte dos factores
supracitados tambm podem estar presentes.
Sexo
Homens e mulheres podem desenvolver herpes zster.
Raa
As raas de pele mais escura (ndiana, africana e
latino-americana) so mais resistentes do que outras
com pele mais clara (caucasiana). O motivo
desconhecido.
Fatores sociais e psicolgicos
A incidncia de zona est associada exposio a
condies de stresse severo, como guerra, perda de
emprego ou morte de familiares prximos.
Quais so os sintomas teis no diagnstico de
zona e nevralgia ps-herptica?
O clnico deve conhecer os sintomas de herpes zster
agudo e as diferentes fases da doena, que
costumam ser as seguintes:
Dor cortante e penetrante, ardente, ou
profunda e persistente
Extrema sensibilidade ao toque e s
variaes de temperatura (os sintomas 1 e 2
podem conduzir a diagnsticos incorretos
como miosite, pleurisia ou cardiopatia
isqumica)
Prurido e adormecimento (que podem levar
a um diagnstico incorreto de alergia
cutnea)
Cefaleias (presentes como resposta sistmica
viremia)
Aparecimento de reas com eritema (2-3
dias mais tarde)
O doente no consegue tolerar a roupa
devido a hipersensibilidade cutnea (que
pode levar a um diagnstico incorreto de
urticria com libertao de histamina)
Aparecem vesculas (bolhas) dolorosas
tpicas, cheias de lquido seroso (3-5 dias
mais tarde)
Bolhas cheias de pus rompem-se e comeam
a formar crostas (2-3 semanas mais tarde)
As crostas melhoram e o prurido pra, mas
a dor persiste ao longo da distribuio do
nervo (aps mais 3-4 semanas)
Em raros casos, os sintomas acima descritos
sero acompanhados de fraqueza muscular ou de
paralisia se os nervos envolvidos tambm
controlarem o movimento muscular.
195
Nervo trigmio
Nervo glossofarngeo
Nevralgia com dor na garganta que aumenta com a
deglutio.
Nervos intercostais
Dor com incio na parte posterior da parede torcica
disparando ao longo da distribuio do nervo
intercostal correspondente, produzindo uma
sensao de tenso no peito e, possivelmente, se
situada do lado esquerdo, confundida com enfarte
do miocrdio.
196
Quais so os princpios do
tratamento?
A melhor abordagem consiste em prevenir a infeo
por herpes zster. A vacinao contra o herpes zster s
197
198
199
200
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
201
Captulo 25
Dor Neuroptica Central
Maija Haanp e Aki Hietaharju
Descrio de caso 1
A mulher de Abdul Shamsuddin, um comerciante de 35
anos de Gulshan, em Dhaka, encontrou-o estendido no cho
do apartamento. Foi levado ao hospital numa maca
improvisada transportada por quatro familiares, todos
fazendo afirmaes diferentes quanto ao que se tinha passado.
No servio de urgncia, estava consciente mas no conseguia
movimentar as pernas nem o brao esquerdo. Queixava-se de
dor ardente intensa na mo direita e de dor persistente
profunda em ambos os membros superiores. O homem
explicou, de forma incoerente, que um grupo de ladres havia
entrado em sua casa e que a ltima coisa de que se recordava
era de um tiro estrondoso. Ao examinar o pescoo, observouse uma lacerao de 1 cm de dimetro. O exame neurolgico
revelou uma total perda de sensao debaixo de T2, assim
como hiperestesia grave, hiperalgesia e alodinia dinmica,
bem como sensao ao frio comprometida nos 4. e 5. dedos e
no lado ulnar da mo direita. A mo esquerda apresentava
alodinia dinmica ligeira e observou-se hiperalgesia no 3.
dedo. O doente conseguia flectir o brao direito e elevar a mo
contrariando a gravidade. Uma radiografia da coluna cervical
evidenciou uma fratura do arco posterior de C7 e uma bala
de 9 mm alojada perto da escpula, no lado direito. Uma
RM da coluna cervical revelou uma contuso na espinhal
medula que se estendia desde o nvel de C4 a T2. A
Descrio de caso 2
Shabana, uma dona de casa afeg de Jalalabad com perto de
quarenta anos, dirigiu-se a uma policlnica psiquitrica,
acompanhada do marido. Sofria h mais de dois anos de
uma dor ardente contnua na mo esquerda e no lado direito
do rosto. Havia sido encaminhada para o psiquiatra por um
mdico de clnica geral que, devido ao problema de
infertilidade de Shabana, havia presumido que a causa da
sua dor se baseava em fatores psicognicos. O registo da sua
histria clnica revelou que, trs anos antes, havia sofrido uma
sbita crise de vertigens, perturbaes da fala e fraqueza
motora nos membros esquerdos. Na altura, no consultou um
mdico. A maior parte dos sintomas haviam abrandado em 2
dias, mas a fraqueza motora persistiu durante semanas.
202
Quadro 1
Causas da dor neuroptica central
Espinhal medula
Crebro
Traumatismo
Traumatismo
Esclerose mltipla
Esclerose mltipla
Leso vascular (enfarte,
Leso vascular (enfarte,
hemorragia, malformao hemorragia,
arteriovenosa)
malformao
arteriovenosa)
Doenas infeciosas
Doenas infeciosas
(tuberculose espinhal,
(tuberculomas, abcessos
VIH, mielite sifiltica,
cerebrais)
abcessos epidurais com
compresso da espinhal
medula)
Tumores
Tumores
Degenerescncia
subaguda combinada da
espinhal medula devido a
deficincia de vitamina
B12
Disrafismo
Siringomielia
203
Quais as caractersticas
clnicas da dor neuroptica
central?
Uma das caractersticas comuns da dor neuroptica
central a funo alterada do trato espino-talmico,
que medeia as sensaes de temperatura e de dor.
Assim, a perceo anmala de temperatura ou dor,
ou de ambas, detetada atravs de testes sensoriais.
Os doentes sentem geralmente uma dor constante
espontnea, mas podem tambm sofrer paroxismos
de dor (breves ataques de dor), dor evocada (dor
causada por um estmulo) e alodinia (estmulos
incuos so sentidos como dolorosos). A dor pode
ser sentida como profunda, superficial ou ambas.
Pode ser exacerbada por alteraes no humor, na
temperatura ambiente e no estado fsico, e pode ser
aliviada se o doente concentrar a sua ateno num
tema que lhe interesse. A dor neuroptica central
frequentemente
referida
como
intensa,
incomodativa e esgotante, embora possa ser ligeira
em alguns doentes. As qualidades mais comuns da
dor central so o ardor, a picada e a compresso.
As leses no SNC tambm podem causar
outros sintomas e sinais neurolgicos, como a
paresia motora, ataxia, viso anmala ou disfuno
vesical, dependendo da sua localizao e dimenso.
No existe qualquer associao entre a intensidade
da dor e a presena ou ausncia de sintomas
concomitantes, o que, em alguns doentes, pode ser
ainda mais incapacitante do que a dor.
Para o diagnstico de dor neuroptica
central, deve ser determinada a localizao neuroanatmica da leso (Fig. 1). Uma leso num
hemisfrio cerebral causa resultados anmalos no
lado contralateral do corpo. Uma leso no tronco
cerebral causa resultados anmalos dos nervos
cranianos no lado ipsilateral, enquanto resultados
anmalos nos membros e no tronco devem-se a
uma leso contralateral. Uma leso na espinal
medula causa resultados anmalos abaixo do nvel
da leso.
Quais as caractersticas da
dor neuroptica central em
leses da espinhal medula?
A dor que se segue a uma leso na espinhal medula
divide-se em dor abaixo do nvel e dor ao mesmo
204
Todas as dores so
neuropticas nos doentes
com leses da espinhal
medula?
Os doentes com leses da espinhal medula e dor
neuroptica central podem sofrer frequentemente
de
dor
msculo-esqueltica
nociceptiva
concomitante causada por espasmos musculares ou
uso excessivo das partes do corpo que funcionam
normalmente (por ex., os membros superiores e os
ombros na paraparesia). Exemplos de dores
nociceptivas viscerais comuns nestes doentes so a
dor causada por impactao intestinal ou distenso
da bexiga. importante reconhecer estes sintomas
na abordagem de um doente com leso da espinhal
medula.
O que a siringomielia?
A siringomielia uma cavitao qustica da medula
espinhal central, mais comummente na regio
cervical. Pode dizer respeito ao desenvolvimento,
como na malformao de Chiari I, ou ser adquirida,
geralmente devido a uma leso traumtica da
espinhal medula. Caracteriza-se clinicamente por
uma perda sensorial segmentar que costuma ser de
tipo dissociado, na qual ocorre perda de sensaes
temperatura e dor mas as sensaes tcteis e
proprioceptivas so preservadas. A dor na
siringomielia cervical pode situar-se na mo, no
ombro, no pescoo e no trax, muitas vezes
205
Quais as caractersticas
clnicas da dor ps-AVC?
Na maioria dos doentes, a dor central ps-AVC
uma hemi-dor contralateral, que nem sempre inclui
o rosto, mas pode tambm limitar-se a uma parte do
membro superior ou inferior. A qualidade mais
comum a dor ardente, mas tambm comum a
dor persistente, penetrante e dilacerante. Na maior
parte do tempo, a dor central ps-AVC constante
e espontnea, mas, em casos raros, pode ser
paroxstica e alodnica (isto , evocada pelo toque,
pela sensao trmica ou por emoes). comum o
exame sensorial revelar hiperestesia. Numa leso
hemisfrica, produz-se uma sensao anmala do
lado contralateral do rosto, do tronco e dos
membros, acompanhada de paresia se o tracto
piramidal estiver afetado. Numa leso baixa do
tronco cerebral, produz-se um padro cruzado nas
alteraes sensitivas: estas situam-se ipsilateralmente
no rosto e contralateralmente no tronco e nos
membros, devido a leses no ncleo sensorial do
trigmio e no tracto espinhotalmico transversal,
respectivamente.
Quais as caractersticas da
dor central aps uma leso
cerebral traumtica?
Uma leso cerebral traumtica ocorre quando um
traumatismo sbito, penetrante ou no penetrante
causa danos cerebrais. A prevalncia de dor central
em doentes com leso cerebral traumtica
desconhecida. A dor crnica nestes doentes quase
exclusivamente unilateral e mais comummente
penetrante, pulstil e ardente. Uma caracterstica
curiosa a manifestao de dor em zonas do corpo
que no esto associadas a nenhuma leso local ou
espinhal. Estas zonas dolorosas exibem taxas muito
elevadas de dor patologicamente evocada (alodinia e
hiperpatia). As zonas dolorosas do corpo mais
frequentemente indicadas so a zona dos joelhos, os
ombros e os ps. A hiperexcitabilidade neuronal foi
sugerida como fator de contribuio para a dor
crnica. O tratamento da dor central em doentes
com leso cerebral traumtica constitui um desafio,
uma vez que a maior parte destes doentes tambm
sofre de dfices cognitivos e angstia emocional,
pelo que a dor pode sobrepor-se a outra dor de
origem psicognica.
206
207
Prolas de sabedoria
A dor neuroptica central pode estar
presente desde o incio dos sintomas
neurolgicos ou pode aparecer aps um
perodo de dias, meses ou mesmo anos.
As qualidades mais comuns da dor central
so ardor, picadas e compresso.
importante recordar que quase todos os
doentes com dor neuroptica central sofrem
anomalias nas sensaes dor e s
temperaturas.
A amitriptilina, a carbamazepina e a
gabapentina pode ser usadas para o
tratamento sintomtico.
Referncias
[1]
[2]
[3]
208
Captulo 26
Gesto da Dor em Adultos e Crianas com VIH/SIDA
Glenda E. Gray, Fatima Laher e Erica Lazarus
Qual o mbito do
problema?
os
homens
tinham
uma
probabilidade
significativamente maior de ter dor do que as
mulheres.
multimodal:
farmacolgica,
psicoteraputica,
cognitivo-comportamental,
anestsica, neurocirrgica e de reabilitao. A
teraputica deve iniciar-se de acordo com a escada
da Organizao Mundial de Sade (OMS), com um
frmaco no opiide, como o paracetamol
(acetaminofeno). Os opiides devem constituir a
teraputica de primeira linha para a dor moderada a
intensa. Os medicamentos anti-inflamatrios no
esterides (AINE's), os tratamentos adjuvantes
(antidepressivos tricclicos e anticonvulsiantes) e as
modalidades no farmacolgicas podem ser
suplementos importantes para uma analgesia eficaz.
A administrao de AINE's numa infeco por VIH
209
210
Quadro 1
Causas de dor em crianas infectadas pelo VIH
Dor na cavidade oral
Candidase orofarngea, cries dentrias,
Se a dor for muito forte, a criana pode deixar de comer e beber. Nos gengivite, lceras aftosas, estomatite
bebs, pode ocorrer ptialismo.
herptica
Dor associada a infeces no esfago
Cndida, citomegalovrus, herpes simplex e
Pode ser muito difcil determinar a causa e o diagnstico da dor no esofagite micobacteriana
esfago. As crianas imunocomprometidas com candidase oral
tambm podem sofrer de candidase esofgica. As crianas mais velhas
podem queixar-se de azia ou dor durante a deglutio.
Dor abdominal
Gastroenterite infecciosa, pancreatite,
A dor abdominal pode ser constante ou intermitente, surda ou aguda. A hepatite ou, menos frequentemente,
dor pode ocorrer depois de comer ou com o estmago vazio. Podem linfoma gastrointestinal
surgir diarreia e vmitos associados dor
Dor nervosa e/ou muscular
Hipertonicidade/espasticidade,
O VIH pode causar dor muscular ou nas articulaes. A encefalopatia neuropatias
perifricas,
cefaleias,
por VIH pode ser acompanhada de hipertonicidade ou espasticidade. mielopatia, miopatia, herpes zoster e
Algumas medicaes anti-retrovirais como a D4T podem causar nevralgia ps-herptica
neuropatia perifrica.
Dor causada por procedimentos clnicos
Venipunctura, testes cutneos de
Grande parte da dor causada por procedimentos clnicos pode ser tuberculina, puno lombar, aspiraes
minimizada.
de medula ssea, perfuses intravenosas,
colocao de sonda nasogstrica, vacinas
Dor causada por efeitos secundrios do tratamento
* Adaptado de Childrens Hope Foundation. Pain assessment and management of pediatric HIV infection. Pediatric
HIV/AIDS Training Module; 1997.
211
Quadro 2
Interveno multi-fsica para o manejo da dor causada por procedimentos clnicos
Interveno
Procedimento
1) Preparao Fornecer informao detalhada acerca do que vai acontecer em seguida. Ensaiar
o que vai acontecer. Adaptar o nvel de informao de acordo com o nvel de
desenvolvimento da criana.
2)
Promover o relaxamento recorrendo a exerccios de respirao. Podem ser
Relaxamento usados auxlios, como bolas de sabo. As crianas que aprendem uma tcnica
e distraco
especfica, como os exerccios respiratrios, acreditam que tm mais controlo
sobre uma situao dolorosa, o que melhora a sua tolerncia dor.
3) Reforo
Principalmente sob a forma de elogios orais, autocolantes, crachats, doces ou
pequenos brinquedos destinados a recompensar e incentivar as crianas a
tentarem cooperar, por ex. mantendo-se sentadas sem se movimentarem. Este
reforo proporciona um incentivo para adoptar comportamentos que permitam
lidar com a dor.
4)
Aplicar EMLA (mistura euttica de anestsicos locais) e reforar o papel dos
Abordagem
pais durante os procedimentos pode reduzir a angstia e a dor. Aplicar o
farmacolgic EMLA 1 hora antes do procedimento e revestir com um penso estanque. Os
a
pais tm uma funo importante nos esforos envidados para levar as crianas a
colaborar nos procedimentos clnicos dolorosos.
* Adaptado de Schiff et al. 2001.
As crianas sentem dor causada por
medicamentos anti-retrovirais?
Muitos dos anti-retrovirais, em particular os
inibidores da protease, causam desconforto
abdominal, nuseas e diarreia. Cefaleias, pancreatite
e neuropatias perifricas so outros efeitos
secundrios comuns do tratamento. importante
consultar o folheto informativo dos frmacos antiretrovirais prescritos, a fim de avaliar os efeitos
secundrios e as interaces medicamentosas.
Qual a causa mais provvel de perturbao na
deglutio e como pode ser gerida?
A candidase esofgica o diagnstico mais
provvel e deve ser suspeitado com base numa
histria clnica de dificuldades na alimentao e de
extensa presena de aftas na orofaringe.
212
Descrio de caso 1
(continuao)
Quatro semanas depois de iniciar a HAART, a me
queixa-se de que a beb desenvolveu um ndulo debaixo do
brao direito, mas que, excluindo isso, est tudo a correr bem.
O exame revela uma massa mvel de 4 cm na axila direita.
A beb est claramente em sofrimento e chora aquando da
observao da leso. iniciado um novo exame aprofundado
a fim de excluir a tuberculose, sendo no entanto estabelecido
um diagnstico de sndrome inflamatria de reconstituio
imune (IRIS) relacionado com o BCG.
A anlise tuberculose revela-se negativa, pelo que
se decide aguardar os resultados da cultura de espcimes antes
de considerar um tratamento contra a tuberculose. O ndulo
continua a crescer, causando maior desconforto beb,
acabando por se tornar vermelho, quente e flutuante. A
criana encaminhada para o servio de cirurgia peditrica
para inciso e drenagem do ndulo e iniciado um tratamento
de prednisona por via oral. Em seguida, os cirurgies
realizam uma inciso e drenagem (I&D) no servio
ambulatrio. A beb sedada com xarope de valeriana e lhe administrada uma dose de paracetamol (acetaminofeno)
antes da operao. prescrita teraputica de paracetamol a
cada seis horas para analgesia em casa.
O ndulo melhora de alguma forma na sequncia da
I&D e da administrao de prednisona, mas desenvolvem-se
mais tarde duas novas zonas de flutuao. As leses so
aspiradas nos consultrios com a mesma sedao e analgesia
usadas anteriormente. Os resultados da anlise da
expectorao e da aspirao por agulha fina (FNA) revelam
por fim que a expectorao negativa para TB e a FNA
revela uma micobactria como agente causador. No
iniciado qualquer tratamento para a tuberculose, mantm-se
a HAART e administra-se prednisona beb durante 6
semanas. No necessria qualquer outra interveno e o
ndulo melhora gradualmente ao longo do tempo,
desaparecendo totalmente aps 1 ano de HAART.
Que outras opes estavam disponveis para
tratar o abcesso axilar inicial?
1) Conservadoras. Esta no uma opo
aconselhvel, uma vez que o pus precisa de ser
drenado e, se no for levado a cabo um
procedimento de drenagem, pode desenvolver-se
cavitao ou fistulizao por cura insuficiente.
Outro problema reside no facto de os abcessos
213
214
provvel
que,
concomitantemente com o envolvimento esplnico,
houvesse envolvimento linftico. A tuberculose dos
gnglios linfticos mesentricos tambm pode
causar obstruo parcial a nvel intestinal, resultando
nos sinais de peritonite descobertos durante o
exame.
2) Dor referida. Aps 4 semanas de tosse e
face malnutrio induzida pela doena, o
diafragma e msculos respiratrios auxiliares da
doente foram demasiado forados, causando leses.
215
216
Quadro 3
Fontes comuns de dor no VIH/SIDA
Cutnea/Oral
Visceral
Somtica
Neurolgica/Cefaleias
profunda
Sarcoma de
Tumores
Doena
Cefaleias: associadas ao VIH (encefalite,
Kaposi
Gastrite
reumatolgi meningite, etc.)
Dor da cavidade
Pancreatite ca
Cefaleias: no associadas ao VIH (tenso,
oral
Infeco
Dor lombar enxaqueca)
Herpes zoster
Perturba Miopatias
Iatrognica (associada zidovudina)
Candidase
es do
Neuropatia perifrica
oral/esofgica
tracto biliar
Nevrite herptica
Neuropatias associadas a ddI, toxicidades D4T,
lcool, carncias nutricionais.
* Modificado a partir de Carr DB. Pain in HIV/AIDS: a major health problem. IASP/EFIC
(comunicado de imprensa). Disponvel em www.iasp-pain.org.
Descrio de caso 4
(nevralgia ps-herptica)
Um homem de 44 anos positivo para o VIH, cumpridor da
teraputica anti-retroviral e em situao estvel h 3 anos,
queixa-se de fadiga repentina e de dor grave no ombro
esquerdo. Descreve a dor como a pior que alguma vez sentiu,
uma dor ardente que o desperta de noite, agravada pela
movimentao do ombro esquerdo, levando-o a transpirar
excessivamente, tornando-se incapacitante. No tem histria
217
Descrio de caso 5
(meningite criptoccica)
Uma mulher grvida de 18 anos, infectada pelo VIH, com
contagem CD4 basal de 38 x 106/L e carga viral >500
000 cpias/mL, toma estavudina/lamivudina/nevirapina
h 3 semanas. Apresenta-se agora com cefaleias h 7 dias,
descritas inicialmente como ligeiras, mas com agravamento ao
longo do tempo, persistentes, penetrantes, deixando de
responder ao paracetamol, exacerbadas pela movimentao e
associadas a fotofobia e vmitos. Durante o exame, a doente
apresenta-se com ligeira pirexia, totalmente desperta, alerta e
orientada, mas agitada. So detectadas cinco leses cutneas
papulares com 2 mm de dimetro debaixo da plpebra
inferior direita, presentes desde antes da induo antiretroviral, as quais foram interpretadas como sendo molusco
contagioso. No exibe dfices neurolgicos focais nem
papiledema. O antgeno criptoccico srico positivo e os
resultados do lquido cefalorraquidiano so os seguintes:
presso de abertura 20 cm H20, lquido ligeiramente turvo,
protena LCR 0,5 g/L, LCR: glicose srica 40%, cloreto
125 mmol/L, acelular, colorao Gram-negativa, teste de
aglutinao em ltex para deteco do antgeno criptoccico no
LCR positivo, teste com tinta da ndia positivo. Resultados
da bipsia cutnea: Cryptococcus neoformans em
cultura. Foram administradas anfotericina B por via
intravenosa e a dihidrocodena oral e a doente referiu alvio
total da dor no terceiro dia de tratamento.
Que sinais alertam o profissional de sade para
um aumento da presso intracraniana num
doente com meningite criptoccica?
Dfices neurolgicos focais. Perda transitria da
acuidade visual, diplopia, perda auditiva, confuso e
papiledema.
Como tratar e gerir doentes com aumento da
presso intracraniana >25 cm H2O?
A fim de evitar a herniao cerebral, uma TC ou
uma RM cerebral antes da puno lombar devem
excluir o efeito de massa. A drenagem diria de
pequenas quantidades de lquido cefalorraquidiano,
durante um mximo de 2 semanas, com
monitorizao da presso, melhora geralmente as
cefaleias e outros sintomas associados meningite
criptoccica. Aps 2 semanas, se o aumento da
218
Descrio de caso 6
(neuropatia perifrica)
Uma jovem mulher de 23 anos enviada para a clnica antiretroviral (ARV) com um teste recente por ELISA positivo
para VIH e CD4 absoluta de 19 x 106/L. A doente
naive para ARV. Queixa-se de uma sensao de ardor nas
plantas de ambos os ps. Os resultados positivos durante o
exame incluem atrofia muscular acentuada, malnutrio, 50
kg de peso, palidez, uma linfadenopatia supraclavicular de 5
cm no lado direito e uma neuropatia perifrica sensriomotora de grau 1. So de destacar nos resultados sanguneos
a carga viral do HIV-1 por ADN ramificado, 238 810
cpias/mL e anemia normocrmica normoctica. O raio-X
torcico revela uma adenopatia hilar. realizada aspirao
por agulha fina no gnglio linftico e revela-se consistente com
o diagnstico de tuberculose. Inicia profilaxia por
cotrimoxazol, tratamento para a tuberculose, 25 mg de
piridoxina por dia e complexo de vitamina B.
Dez dias depois de iniciar o tratamento para a
tuberculose, a doente contacta o mdico s 3 da manh,
queixando-se de agravamento da dor nos ps e -lhe
aconselhado apresentar-se na clnica s 8 da manh nesse dia.
A doente comparece a essa hora, numa cadeira de rodas e
com chinelos calados, queixando-se de no conseguir
caminhar sozinha devido dor nos ps, pelo que dorme o dia
inteiro. Na consulta, so-lhe explicadas as causas e a
evoluo da sua neuropatia perifrica, agora de categoria
sensorial 2 e motora 3. iniciado um tratamento com 25 mg
de amitriptilina noite, ibuprofeno e paracetamol, e a dose de
piridoxina aumentada para 50 mg por dia. Os nveis de
vitamina B12 e de folato so normais e as provas de ferro
sugerem uma anemia de doenas crnicas.
Trs dias mais tarde, contacta o mdico 1 da
manh e queixa-se de que a dor nos ps no ficou resolvida.
-lhe pedido mais uma vez que se desloque at clnica e
novamente avaliada com neuropatia perifrica de categoria 2.
A piridoxina aumentada para 75 mg por dia, a
219
Referncias
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
220
221
Captulo 27
Dor nas Costas Crnica Inespecfica
Mathew O.B. Olaogun e Andreas Kopf
Descrio de caso 1
Um engenheiro qumico de 27 anos que sofre de dor nas
costas h 10 anos referenciado para fisioterapia.
Apresentou-se com uma radiografia recente que no
evidenciava qualquer patologia grave, para alm de uma
rectificao da lordose lombar. A dor constante mas
aliviada com repouso e irradia num padro no radicular
para o membro superior. O doente fez vrios perodos de
diversos medicamentos, em particular analgsicos, sem
melhoria lgica duradoura. A dor nas costas muitas vezes
exacerbada quando se tenta levantar a partir de uma posio
deitada ou sentada, e o doente sofreu frequentemente dor
volta da cintura. Quando questionado, o doente queixa-se de
que o transporte de cargas pesadas lhe lesou a coluna
vertebral. Sofreu o primeiro episdio de dor aguda com cerca
de 16 anos, quando estava a transportar um barril de 50 kg
de gua (cerca de 100% ou mais do seu peso corporal na
altura). A dor diminuiu depois de tomar medicao, mas
nunca ficou totalmente sem dor desde ento. A intensidade da
dor tem sido varivel e o doente continuou a viver com ela,
mas consultava ocasionalmente um mdico para pbter
medicao. Agora, explica que se deslocou ao hospital
acadmico de Ile-Ife, em Lagos, na Nigria, para que a dor
seja tratada de uma vez por todas e afirma mesmo que
seja necessria cirurgia.
Durante o exame objectivo, a dor revela-se axial
volta de L3-L5, no referida e no radicular. O raio-X no
evidencia qualquer doena discal degenerativa. Quando est
deitado em decbito dorsal sobre uma mesa, no sente dor e o
Descrio de caso 2
Um farmacutico de 71 anos (Bapa) recebe tratamento
conservador para a dor nas costas h cerca de 3 anos. O
regime de tratamento, para alm dos analgsicos ocasionais
tomados anteriormente, consistiu em exerccios de extenso
das costas, tratamentos manuais da coluna vertebral,
termoterapia e educao acerca dos cuidados com as costas.
Embora seja farmacutico, Bapa no recorreu a medicao
sintomtica para tratar a sua dor crnica de costas. Por
vezes, a dor irradiava para a parte posterior da coxa, o que
pode indicar dor referida das articulaes facetrias ou da
articulao lio-sacra.
Um dos resultados significativos alcanados durante
o tratamento foi o facto de que a dor se atenuava geralmente
quando estava deitado em posio de decbito dorsal ou
ventral. Bapa foi assim aconselhado que instalasse uma mesa
no seu gabinete, numa rea anexa ao escritrio, e que se
deitasse sobre a mesa no intervalo do almoo, a fim de
descomprimir de forma contnua a presso intradiscal. O
doente cumpriu a recomendao.
No entanto, a dor nas costas impedia Bapa de
realizar grandes caminhadas. Foi aconselhado o uso um colete
dorso-lombar (apropriado para doentes com instabilidade que
no tm acesso a cirurgia de estabilizao), bem como muletas
com apoio de cotovelos para alvio parcial do peso sobre as
articulaes lombares e lombo-sagradas. O corpete e as
muletas eliminaram a dor nas costas e na parte posterior da
coxa, no entanto, comeou a sair menos, uma vez que,
meramente por razes estticas, se sentia angustiado com o
facto de ter de usar tais auxlios. Confessou que se sentiu
muitas vezes envergonhado pelo facto de as pessoas olharem
para ele ou lhe perguntarem porque andava de muletas.
Queixou-se e sentia que ainda se podia ir mais alm para
aliviar a dor sem ter de usar o corpete e as muletas.
No final de 2006, os filhos propuseram-lhe que
fosse submetido a um tratamento no estrangeiro. Para alm
223
anos. definida como uma dor na regio lombosagrada que persiste mais de 12 semanas. Embora a
LB aguda tenha um prognstico favorvel, o efeito
da LB e da incapacidade associada na sociedade so
tremendas. Por exemplo, cerca de 80% dos
americanos sentem LB durante as suas vidas.
Estima-se que 15-20% desenvolvam dor prolongada
e cerca de 2-8% tm dor crnica. Todos os anos, 34% da populao fica temporariamente incapacitada
e 1% da populao em idade activa fica total e
permanentemente incapacitada devido a LB.
Estima-se que os custos da LB rondem os 30 mil
milhes de dlares por ano nos Estados Unidos.
Porque to importante a
regra das 6 semanas?
A maior parte dos tecidos conjuntivos normais
saram em 6-12 semanas, a menos que esteja
presente instabilidade ou destruio maligna ou
inflamatria dos tecidos. Por conseguinte, em
qualquer tipo de dor de costas prolongada, estas
etiologias da dor devem ser excludas. A dor que
irradia para as pernas num padro radicular deve ser
rigorosamente investigada, em particular se forem
observadas perturbaes sensoriais ou motoras no
doente.
Se as etiologias de dor
referidas anteriormente
forem excludas e a dor nas
costas persistir, como deve
ser interpretada a dor?
Deve evitar-se sobreinterpretar os resultados de
uma TC ou RM. Embora as protruses discais
tenham sido popularizadas como causas de LB, so
comuns as hrnias discais assintomticas em TC e
RM, mesmo em jovens adultos. Alm disso, no
existe uma relao clara entre a extenso de
protruses discais e o grau de sintomas clnicos. Por
conseguinte, devem ser consideradas outras causas
para uma LB persistente. Se os estudos de
diagnstico no revelarem qualquer causa estrutural,
225
Dor discognica
Inmeros estudos demonstraram que o disco
intervertebral e outras estruturas do segmento de
movimentao espinal podem causar dor. Contudo,
ainda no est claro o motivo pelo qual as
sndromes de dor mecnica de costas se tornam
frequentemente crnicas, com persistncia da dor
para alm do perodo normal de cura da maior parte
das leses de tecidos moles ou articulaes. Os
factores inflamatrios podem ser responsveis pela
dor nalguns casos, sendo que, nestes casos, as
injeces epidurais de esterides proporcionam
alvio. Os corticosterides inibem a produo de
cido
araquidnico
e
seus
metabolitos
(prostaglandinas e leucotrienos), inibindo a
actividade da fosfolipase A2 (PLA2).Os nveis de
PLA2, que tem uma funo na inflamao, so
elevados em amostras cirurgicamente extradas de
discos humanos herniados. Alm disso, a PLA2
pode ter uma funo dupla: incitar a
degenerescncia discal e sensibilizar as fibras
nervosas do anel.
Dor radicular
Curiosamente, a fisiopatologia da dor radicular no
clara. As etiologias provveis incluem compresso
nervosa causada por estenose foraminal, isquemia e
inflamao. A causa da radiculopatia
frequentemente multifactorial e mais complexa do
que a disfuno neuronal devida a impacto
estrutural. Na prtica clnica, a disfuno estrutural
geralmente considerada responsvel se for detectada
inflamao. Por conseguinte, so utilizadas na
teraputica injeces de esterides epidurais,
frequentemente para-radiculares, embora o seu
efeito a longo prazo seja um tanto questionvel.
Dor nas articulaes facetrias
Os processos articulares superiores e inferiores das
lminas vertebrais adjacentes formam as articulaes
facetrias ou zigapofisrias, as quais partilham foras
compressivas com o disco intervertebral. Aps um
traumatismo ou com uma inflamao, podem reagir
Quais as estratgias de
diagnstico na dor nas
costas com durao
superior a 3 semanas?
A dor ininterrupta em repouso e os restantes sinais
de alerta da dor especfica devem levar a suspeitar
de cancro ou infeco. Nestes casos, so
obrigatrios exames de imagiologia apropriados.
Em casos de dfice neurolgico progressivo, deve
recorrer-se imagiologia sem demora, assim que
estiver disponvel, ou o doente pode ser transferido
para um local onde esteja disponvel um sistema de
imagiologia. A radiologia lombar simples
(anteroposterior e perfil) est indicada em primeira
linha para identificar cancro, fractura, doena ssea
metablica e artropatia inflamatria. Nestas
doenas, as tcnicas de imagiologia de diagnstico
mais sofisticadas (para alm de caras e raras) no
acrescentaro quaisquer informaes substanciais
para a maior parte dos doentes. A TC um
Abordagens teraputicas
O repouso na cama uma abordagem
teraputica apropriada na dor nas costas?
O repouso na cama apropriado apenas para a dor
aguda com irradiao (citica), mas no deve
exceder 1 a 3 dias, a fim de evitar a inactividade e a
evico
progressivas,
que
reforam
comportamentos patolgicos anmalos. Para todas
as dores miofasciais inespecficas, a inactividade
teria efeitos fisiolgicos prejudiciais, conduzindo ao
encurtamento muscular e de outros tecidos moles, a
hipomobilidade articular, a reduo da fora
muscular e a desmineralizao ssea. Por
conseguinte, o repouso na cama no deve ser
aconselhado. Deve sugerir-se ao doente que
continue as actividades dirias normais, na medida
do que for possvel. Quaisquer recomendaes de
repouso
na
cama
reforariam
apenas
comportamentos cognitivos e de condicionamento
incorrectos (crenas de evico causadas pelo
medo), resultando num crculo vicioso de descanso
na cama aumento do medo de se movimentar
aumento da dor durante os movimentos devido a
descondicionamento muscular mais repouso na
cama. Por estes motivos, o repouso na cama no
227
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
[3]
Stios na Web
http://www.rcep7.org/projects/handbook/back.pdf
229
Captulo 28
Cefaleia
Arnauld Fumal e Jean Schoenen
Como se classifica a
cefaleia?
Cefaleia a principal razo das consultas mdicas e
particularmente de consultas neurolgicas. Um
grande nmero de anormalidades pode se
apresentar com cefaleia, portanto essencial uma
abordagem sistemtica de classificao e diagnstico
da cefaleia tanto para o tratamento clnico quanto
para a pesquisa. A cefaleia foi mal classificada e
definida ate 1988. Nessa poca, a International
Headache Society (IHS) (Sociedade Internacional de
Cefaleia) publicou sua Classificao Internacional de
Distrbios da Cefaleia (ICHD-1) onde as cefaleias
foram classificadas em 13 grupos principais. Essa
classificao das cefaleias com critrios diagnsticos
operacionais foi um marco importante para o
diagnstico clnico e mundialmente aceita. Sua
segunda edio (ICHD-2) aprimorou a classificao
de cefaleias especficas e aumentou o nmero de
grupos para 14 (Tabela 1). Existem critrios
diagnsticos explcitos para cada problema. Esses
critrios diagnsticos so muito teis para os
clnicos porque contm exatamente o que preciso
obter dos pacientes durante o histrico. Apesar
disso, surpreendente e decepcionante que os
pacientes
com
cefaleia
continuem
mal
diagnosticados e tratados na maioria dos pases.
Tabela 1
Cefaleia tipo-tenso (forma episdica):
Critrios diagnsticos gerais (ICHD-2)
Critrios diagnsticos gerais
A. Cefaleia durando de 30 minutos a 7 dias.
B. Pelo menos duas das seguintes caractersticas da dor:
Localizao bilateral
Qualidade de presso/aperto (no pulstil)
Intensidade leve ou moderada
No agravada por atividade fsica rotineira como
caminhar ou subir escadas
C. Ambas as seguintes:
1. Sem nusea ou vmitos (pode ocorrer anorexia)
2. Apenas fotofobia ou fonofobia, no as duas juntas.
D. No atribuvel a outros distrbios
Quais so os problemas
importantes para no
especialistas em cefaleia?
Cuidar de um paciente com cefaleia requer acima de
tudo um histrico completo e um exame fsico que
inclua um exame neurolgico. Em primeiro lugar,
preciso distinguir entre cefaleia primria e
secundria. Para avaliar a probabilidade de uma
cefaleia secundria sintomtica, a caracterstica mais
crucial, alm do exame clnico, a durao da
cefaleia. Os pacientes com um histrico curto
exigem ateno imediata e podem precisar de
investigao complementar rpida, enquanto aqueles
com histrico longo de cefaleia em geral requerem
tempo e pacincia ao invs de pressa e exames por
imagens. Pacientes com histrico de cefaleia h mais
de 2 anos, definitivamente tm cefaleia primria. As
bandeiras vermelhas (vide Tabela 2) que podem
alertar para a possibilidade de cefaleia secundria
incluem dor sbita, febre, mudana acentuada no
carter e no tempo da dor, rigidez da nuca, dor
associada a distrbios neurolgicos como disfuno
cognitiva ou fraqueza, e dor associada a
sensibilidade local, por exemplo, da arterial temporal
superficial.
Pacientes com incio recente de cefaleia ou com
sinais neurolgicos requerem no mnimo imagens
cerebrais com tomografia computadorizada (TC) ou
ressonncia magntica (RM). As perguntas a seguir
so cruciais para classificar as cefaleias primrias:
Frequncia e durao dos ataques.
Gravidade da cefaleia.
231
Tabela 3
Sintomas tpicos de enxaqueca e cefaleia tipo-tenso
Enxaqueca
Cefaleia tipo-tenso
2 a 3:1
5:4
Gravidade
Local
Agravada por atividade fsica
rotineira
Durao do ataque
Caractersticas autonmicas
Nusea e/ou vmitos
Fotofobia e/ou fonofobia
Pulstil
Moderada a grave
Unilateral
Sim
Qualidade de Presso/aperto
(no pulstil)
Intensidade leve ou moderada
Bilateral
No
4 a 72 horas
No
Sim
Sim, ambas
30 minutos a 7 dias
No
No
Apenas uma das duas
233
Quais so as terapias
profilticas para a
enxaqueca?
O tratamento profiltico antienxaqueca deve ser
individualmente estabelecido para cada paciente,
levando em considerao o subtipo da
enxaqueca, a incapacidade resultante, o histrico
e as demandas do paciente, e as anormalidades
235
Tabela 4
Bandeiras vermelhas no diagnstico da cefalia
A considerar
Possveis investigaes
Hemorragia subaracnidea,
Neuroimagens, puno lombar (aps neuroimagem)
sangramento cerebral, leso de
massa (principalmente fossa
posterior)
Leso de massa, hematoma
Neuroimagem
subdural, uso excessivo de
medicao
Meningite, encefalite, doena de Neuroimagem, puno lombar, bipsia, hemogramas
Lyme, infeco sistmica, doena
vascular colgena, arterite
Leso de massa, malformao
Neuroimagem, avaliao vascular do colgeno
arteriovenosa, doena vascular
colgena
Leso de massa, pseudotumor,
Neuroimagem, puno lombar (aps neuroimagem)
encefalite, meningite
Hemorragia subaracnidea, leso Neuroimagem, considerar puno lombar
de massa
Trombose da veia cortical/seio
Neuroimagem
craniano, dissecao da cartida,
apoplexia pituitria
Metstase, meningoencefalite,
Neuroimagem e puno lombar para todas
infeco oportunstica
Tabela 5
Critrios de seleo de tratamento farmacolgico profiltico da enxaqueca
Medicamento e Dose
Efeitos Adversos Selecionados
cido valprico, 500-1.000 mg dirios Toxicidade heptica, sedao, nusea, ganho de peso, tremor, teratogenicidade,
noite (liberao lenta)
possvel toxicidade do medicamento, perda de cabelo, torpor
Betabloqueadores
Perda de energia, cansao, sintomas posturais, contraindicados na presena de
Propranolol, 40-240 mg
asma.
Bisoprolol, 2,5-10 mg
Metoprolol, 50-200 mg
Flunarizina, 5-10 mg dirios
Torpor, ganho de peso, depresso, parkinsonismo
Topiramato, 25-100 mg 2 vezes ao dia
Parestesias, fadiga, nusea, disfuno cognitiva
Amitriptilina, 25-75 mg noite
Ganho de peso, boca seca, sedao, torpor.
Metisergida, 1-4 mg dirios
Torpor, cibra nas pernas, perda de cabelo, fibrose retroperitoneal (necessrio um
ms de frias do medicamento a cada seis meses).
Gabapentina, 900-3.600 mg dirios
Tontura, sedao
Lisinopril, 10-20 mg dirios
Tosse
237
Prolas de sabedoria
Referncias
[1] Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Trigeminal autonomic
cephalalgias: current and future treatments. Headache
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Where do we go? Lancet Neurol 2008;7:7083.
[6] Goadsby P. Recent advances in the diagnosis and
management of migraine. BMJ 2006;332:259.
[7] International Headache Society. Th e International
Classification of
Headache Disorders. 2nd edition (ICHD-II). Cephalalgia
2004;24(Suppl 1):1160.
[8] Mateen FJ, Dua T, Steiner T, Saxena S. Headache disorders
in developing countries: research over the past decade.
Cephalalgia 2008;28:110714.
Stios na Web
International Headache Society (IHS): http://www.i-h-s.org/
Following the listing by the World Health Organization of the
worlds 100 poorest countries (British Medical Journal
2002;324:380), IHS offers Associate Membership free to
individuals living in those countries who qualify for Ordinary
Membership. Associate Membership carries the responsibilities
to the Society of Ordinary Membership (other than payment of
the membership fee), but offers limited benefits. These include
on-line access to the Societys journal Cephalalgia.
American Headache Society (AHS):
www.americanheadachesociety.org/
World Headache Alliance (WHA): http://www.w-h-a.org/
Captulo 29
Dor Reumtica
Fereydoun Davatachi
O que reumatologia?
Reumatologia uma subespecialidade da medicina
interna que trata de doenas sseas e articulares
(tecido conjuntivo e anormalidades teciduais
relacionados a ossos, cartilagens, tendes,
ligamentos, bainha tendinosa, bursa, msculos, etc.).
Embora a reumatologia moderna seja baseada em
biologia molecular avanada, imunologia e
imunogentica, a prtica diria e o diagnstico de
rotina ainda so clnicos e baseados em sintomas e
sinais. Na maioria dos casos, os exames de
laboratrio e as imagens tm funo confirmatria,
ao invs de serem obrigatrios. Exames simples,
como hemograma completo (HC), taxa de
sedimentao de eritrcitos (TSE), protena Creativa (PCR), fator reumatide (FR), cido rico e
exame de urina so suficientes em muitos casos. As
pesquisas sofisticadas so raramente obrigatrias na
prtica diria. O mesmo vale para tcnicas
elaboradas de imagens.
Como so classificadas as
doenas reumatolgicas?
So divididas em trs grupos: doenas articulares,
extra-articulares e sseas. As manifestaes
239
Quais so os princpios do
tratamento?
Embora o tratamento tenha avanado muito na
ltima
dcada
(agentes
biolgicos,
imunomoduladores sofisticados, etc.), em muitos
casos um bom aconselhamento e medicao mnima
controlam com eficcia a dor dos pacientes. A
maioria das lombalgias responde bem a poucos dias
de repouso e medicamentos antiinflamatrios. Aps
o repouso, os pacientes aprendem como alongar a
musculatura com exerccios adequados e devem ser
aconselhados a manter as atividades dirias. O
mesmo vlido para dor cervical, osteoartrite, e
vrios reumatismos de partes moles. falsa a idia
de que dor mecnica, como a osteoartrite, precisa de
analgsicos ou antiinflamatrios por um longo
perodo ou para sempre. O uso contnuo de analgsicos
leva a mais dano cartilaginoso na articulao, enquanto que o
uso correto da articulao ajuda a interromper ou retardar a
degradao cartilaginosa. Se antiinflamatrios no
esterides (AINEs) so necessrios, no h
necessidade de usar as novas geraes de
medicamentos COX-2, que so muito dispendiosos.
Quais so as
recomendaes especficas
para osteoartrite do joelho?
E a osteoartrite em outros
locais?
241
Qual a importncia do
reumatismo de partes
moles?
O reumatismo de partes moles a terceira causa
mais frequente de dor reumtica. visto em 4,7%
da populao jovem e adulta [1]. A dor causada
por componentes periarticulares (tendes, bainhas
tendinosas, bursas e ligamentos). Na maioria dos
casos a dor mecnica e relacionada atividade do
paciente. A dor tem uma alta tendncia a voltar. O
desfecho do tratamento imprevisvel, de excelente,
passando por interveno mnima at resistente
melhor estratgia conhecida. A melhor abordagem
parece ser boa educao do paciente com um
mnimo de interveno: AINEs (altas doses) ou
esterides (15 a 20 mg de prednisolona) por
algumas semanas e, se necessrio, injees locais de
esterides (repetidas uma vez por semana se
necessrio, em geral no ultrapassando trs injees
consecutivas).
Os reumatismos de partes moles so inmeros em
tipos e localizao. Os mais frequentes e
importantes esto localizados no ombro (tendinite,
periartrite aguda e subaguda, ombro congelado,
ruptura do manguito rotador), no cotovelo
(cotovelo de golfista e tenista), e no antebrao
(tenosinovite de De Quervain), entre outros.
Prolas de sabedoria
Lembre-se:
A rvore decisria auto-explicativa (Fig 1).
Por exemplo: se a dor mecnica e a coluna
est envolvida, importante descobrir se a
dor comeou insidiosamente ou se teve um
incio agudo. No caso de incio insidioso, de
longe a causa mais provvel lombalgia
comum ou dor cervical.
A rvore decisria no pode dar um
diagnstico, mas pode ser til para indicar
onde procurar o diagnstico.
A primeira etapa distinguir entre dor
mecnica e inflamatria, o que no deve ser
muito difcil. A dificuldade quando o
paciente se queixa de dor contnua. Se voc
questionar o paciente meticulosamente, em
geral conseguir encontrar um carter
mecnico ou inflamatrio da dor contnua.
O exame clnico ajuda a elucidar o
diagnstico. Se necessrios, exames de
laboratrio e raios-X pode ser teis.
O restante da rvore decisria usado de
forma semelhante.
243
Referncias
[1] Davatchi F. Rheumatic diseases in the APLAR region.
APLAR J Rheumatol 2006;9:510.
[2] Davatchi F, Akbarian M, Shahram F, et al. DMARD
combination therapy in rheumatoid arthritis: 5-year follow-up
results in a daily practice setting. APLAR J Rheumatol 2006; 9:
6063.
[3] Davatchi F, Jamshidi AR, Banihashemi AT, Gholami J,
Forouzanfar MH,Akhlaghi M, Barghamdi M, Noorolahzadeh
E, Khabazi AR, Salesi M,Salari AH, Karimifar M, EssalatManesh K, Hajialiloo M, Soroosh M,
Farzad F, Moussavi HR, Samadi F, Ghaznavi K, Asgharifard
H, Zangiabadi AH, Shahram F, Nadji A, Akbarian M,
Gharibdoost F. WHOILAR COPCORD study (stage 1, urban
study) in Iran. J Rheumatol 2008;35:1384.
[4] Dayo RA, Diehl AK, Rosenthal M. How many days of bed
rest for acute low back pain? A randomized clinical trial. N
Engl J Med 1986;315:106470.
[5] Medscape. Back schools for nonspecific low back pain.
Available at: www.medscape.com/viewarticle/485199.
245
Captulo 30
Dismenorria, Dor Plvica e Endometriose
Susan Evans
Relato de caso
Mulher casada, com 28 anos, de idade tem dor
plvica quase todos os dias do ms, principalmente
durante o perodo menstrual. Sofre de clicas
menstruais antes e durante o perodo menstrual,
dores agudas que aparecem a qualquer hora e a
acordam durante a noite, sintomas de urinrios
(frequncia, urgncia urinria e noctria), dor de
cabea e dispareunia (relaes sexuais dolorosas).
Quais so as opes de
tratamento?
Essa mulher tem dor plvica crnica com uma
combinao de tipos diferentes de dor, e
provavelmente tem endometriose. Para o controle
da dor, ela vai precisar de um tratamento para cada
tipo de dor:
Plula
anticoncepcional
e
um
antiinflamatrio no esteride (AINE) so
boas opes de primeira linha para dor
menstrual. Se a dor persistir, e no houver
cirurgia laparoscpica de alto nvel para
remoo da endometriose, progesterona
contnua ou dispositivo intrauterino de
levonorgestrel so opes.
Exame
Avalie o bem-estar geral da paciente (depresso,
postura e nutrio), o abdmen (para locais de dor,
sensibilidade, peritonite ou massas), a vulva (para
sensibilidade, leses cutneas ou infeco vulvar), os
msculos do assoalho plvico (para sensibilidade e
espasmo), a vagina (para ndulos de endometriose
posteriores ao colo ou no septo retovaginal, ou
anomalias congnitas), e a pelve (para massas
uterinas e supra-renais, gravidez). O exame vaginal
raramente necessrio em mulheres virgens.
Investigao
Exclua gravidez, inclusive gravidez ectpica,
procure doenas sexualmente transmissveis, se for
o caso, e colete um esfregao vaginal se disponvel
(desnecessrio para virgens). O ultra-som pode
revelar um endometrioma, mas em geral normal,
mesmo com endometriose grave.
247
249
Quais so as barreiras
comuns para o tratamento
eficaz da dor?
A grande demora entre o incio dos sintomas e o
diagnstico e o tratamento da dor plvica comum
por vrias razes. A famlia da paciente pode no
acreditar que a dor real e intensa, ela pode achar
que dor intensa durante a menstruao normal, ou
seu mdico local pode acreditar que ela jovem
demais para ter endometriose, ou subestimar a
gravidade de sua dor.
Outras barreiras ao tratamento eficaz da dor
incluem
medo
do
exame
ginecolgico,
principalmente quando no h uma mdica; medo
de cirurgia, infertilidade e cncer; e medo do
desconhecido.
Portanto, importante explicar paciente e sua
famlia:
A dor real e a dor no culpa da paciente.
Ela no tem cncer e a dor no ameaa sua
vida.
Embora no seja possvel curar completamente
a dor, ela pode esperar com otimismo por
menos dor e viver melhor com a dor
remanescente. importante ser positivo.
Recursos que ela pode procurar se precisar
de ajuda.
Qual outro alvio da dor ela pode usar se a
dor se agravar; sua ansiedade vai diminuir
Prolas de sabedoria
Referncias
[1] Evans S. Endometriosis and pelvic pain. Available from:
www.drsusanevans.com. (An easy-to-read book for patients
that explains how to diagnose and treat many types of pelvic
pain.)
[2] Howard FM. Pelvic pain: diagnosis and management.
Lippincott Williams and Wilkins; 2000. (A textbook for
doctors describing all aspects of pelvic pain in detail.)
251
[3] Stein A. Heal pelvic pain. Available from:
www.healpelvicpain.com. (A book for patients with all types of
musculoskeletal pelvic pain.)
Stios na Web
www.endometriosis.org (world forum for patients and
doctors)
www.endometriosisnz.org.nz
(for
teenagers
with
endometriosis)
www.ic-network.com (for bladder symptom information)
Captulo 31
Consideraes sobre o Tratamento da Dor Durante
Gestao e Aleitamento
Michael Paech
Relato de caso 1
(analgsicos na gestao)
Voc recebe a visita de uma mulher, Sheila e seu parceiro
Alusio, de uma grande cidade do interior. Esto recmcasados e planejam mudar para um centro urbano maior e
ficar com os parentes porque esperam comear a formar uma
famlia. Alusio diz: Doutor, minha mulher tem dores fortes
nas costas e nas pernas, e todos os dias ela toma medicao
prescrita pelo mdico local. Estamos tentando ter um beb e
eu estou preocupado se esses medicamentos vo afet-lo. H
algum problema em continuar a tom-los?
Voc pergunta a Sheila sobre sua dor e fica sabendo que ela a
tem por mais de um ano desde um acidente automobilstico no
qual fraturou algumas vrtebras lombares. A dor persistiu e
uma sensao de queimao que irradia da coluna lombar
atravs das ndegas at a parte posterior do joelho, ocorrendo
em geral noite quando ela est deitada em repouso. Ela
tambm tem uma rea prxima coluna lombar que formiga
e parece machucada, mesmo quando tocada muito de leve. O
mdico tentou vrios analgsicos diferentes e o nico que ajuda
um pouco um comprimido que ela toma noite antes de
deitar, embora ela esteja tomando tambm um
antiinflamatrio, e ela s vezes tambm toma codena quando
a dor piora mas isso a torna obstipada ento ela no gosta
muito de usar. Ao exame, ela no apresentou sinais bvios de
253
255
257
Relato de caso 3
(analgsicos no final da
gestao)
A enfermeira vem lhe dizer que Martina, uma mulher
saudvel na 33a semana da quarta gestao atendida em
consulta pr-natal, se queixa de dor intensa em pontadas na
parte posterior e frontal da pelve. A dor vem piorando
gradualmente h vrias semanas e Martina j no consegue
cuidar bem de seus filhos. Diz que di muito para se levantar
e se sente mais confortvel engatinhando pela casa do que
andando. Quando voc encontra Martina, ela explica que
levou duas horas para andar de casa at a clnica, percurso
que antes ela fazia em 20 minutos. Est muito sensvel
palpao da regio supra-pbica e na parte superior das
ndegas. A dor aumenta apertando e soltando a pelve (como
uma mola). Por favor, o senhor pode fazer alguma coisa
para me ajudar? pergunta Martina. Voc explica que
parece que ela tem distase da snfise com separao
importante e ruptura secundria e inflamao nas articulaes
sacrilacas. Voc explica o problema e discute com ela um
plano inicial de tratamento. Diz a ela que pode comear com
algum medicamento forte se ela no melhorar em uma
semana.
Quais as condies dolorosas que podem ocorrer
durante a gestao?
259
Prolas de sabedoria
261
Referncias
[1] American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Th
e transfer of drugs and other chemicals into human milk.
Pediatrics 2001;108:77689.
[2] McDonnell NJ, Keating ML, Muchatuta NA, Pavy TJ,
Paech MJ. Analgesia after caesarean delivery. Anaesth
Intensive Care 2009;37:53951.
[3] Rathmell JP, Viscomi CM, Ashburn MA. Management of
nonobstetric pain during pregnancy and lactation. Anesth
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[4] Roche S, Hughes EW. Pain problems associated with
pregnancy and their management. Pain Reviews 1999;6:239
61.
Stios na Web
Acute Pain Management: Scientific Evidence. Chapter 10.2.
The pregnant patient. Second edition 2005, Dec 2007 update.
Medicamento
Paracetamol (acetaminofeno)
Aspirina
Indometacina
Diclofenaco
Ibuprofeno
Naproxeno
Cetoprofeno
Cetorolaco
Celecoxib
Tramadol
Morfina
Codena
Petidina (meperidina)
Metadona
Oxicodona
Fentanil
Amitriptilina
Carbamazepina
Gabapentina
Pregabalina
Cetamina
Clonidina
Bupivacana
Ropivacana
Lidocana (lignocana)
Recomendaes durante
a gestao
Compatvel com toda a gestao
Evitar na concepo e evitar altas
doses crnicas durante a gestao
Evitar na concepo, durante as
primeiras 10 semanas e aps 32
semanas de gestao
Evitar na concepo, durante as
primeiras 10 semanas e aps 32
semanas de gestao
Como indometacina
Como indometacina
Como indometacina
Como indometacina
Como indometacina
Provavelmente evitar no primeiro
trimestre, mas depois baixo risco (
possvel sndrome de abstinncia
neonatal)
Compatvel, mas possvel depresso
neonatal ao nascimento e sndrome
de abstinncia com uso no terceiro
trimestre
Como a morfina, mas menos eficaz
Como a morfina, mas use opioides
alternativos se possvel
Como a morfina
Como a morfina
Recomendaes durante
aleitamento
Compatvel
Toxicidade potencial
Provavelmente compatvel
Compatvel
Compatvel
Compatvel
Compatvel
Compatvel
Poucos dados, toxicidade
potencial
Provavelmente compatvel
Provavelmente compatvel
Compatvel,
mas
use
opioides alternativos
Provavelmente compatvel
Provavelmente compatvel
Como a morfina
Baixo risco por toda a gestao
Poucos dados, toxicidade
potencial
Compatvel se usada para epilepsia, Compatvel
mas prefervel evitar (risco de
malformaes).
Poucas evidncias sugerem baixo Sem dados provavelmente
risco
compatvel
Dados insuficientes
Sem dados provavelmente
compatvel
Baixo risco por toda a gestao
Provavelmente evitar durante o Provavelmente compatvel
primeiro trimestre
Baixo risco por toda a gestao
Provavelmente compatvel
Compatvel por toda a gestao
Provavelmente compatvel
Compatvel
Provavelmente compatvel
263
Captulo 32
Dor na Anemia Falciforme
Paula Tanabe e Knox H. Todds
Relato de caso
Rubens tem 25 anos, anemia falciforme e veio para a
avaliao de uma dor moderada e constante no quadril
direito(escore 6/10) com episdios intermitentes de dor aguda,
relatada com dor de crise. Rubens descreve essas crises como
intensas, ocorrendo mensalmente, e ele se sente como se todos
os ossos de meu corpo estivessem quebrando. A dor mais
frequente nas pernas.
Existem terapias no
farmacolgicas para
episdios de dor aguda e
crnica?
Muitas pessoas com AF disseram que outras
terapias ajudaram a evitar crises dolorosas ou a
tratar a dor crnica. So as seguintes:
Manter hidratao adequada
Manter um dirio de dieta, atividades ou
fatores estressantes, que ajuda a identificar
desencadeantes das crises dolorosas
Calor e massagem
Uso de uma srie de ervas e vitaminas
(principalmente cido flico)
Muita ateno com uma dieta saudvel (altas
quantidades de frutas e legumes, baixas
quantidades de protena)
265
Qual o mecanismo
fisiopatolgico da anemia
falciforme?
As crises dolorosas so desencadeadas pela
desoxigenao e pela polimerizao resultante da
hemoglobina. Uma trade de isquemia, infarto e
Dicas de um especialista em
medicina complementar
Muitas estratgias de medicina alternativa
complementar podem limitar a frequncia das crises
dolorosas e melhorar a qualidade de vida dos
pacientes. Muita ateno nutrio, ter sono
adequado, usar calor e massagem foram
mencionados por pessoas com AF que tm alto
nvel de funcionalidade. O uso de estratgias
complementares deve, portanto, ser estimulado.
Prolas de sabedoria
Referncias
Stios na Web
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Sca/SCA_W
hatIs.html
http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/
http://consensus.nih.gov/2008/2008SickleCellDRAFTstatem
enthtml.htm
267
Captulo 33
Sndrome Dolorosa Regional Complexa
Andreas Schwarzer e Christoph Maier
Quais as principais
caractersticas dos doentes
com SDRC?
Regra geral, os sintomas da SDRC manifestam-se na
extremidade distal (geralmente nos membros
superiores e, menos frequentemente, nos membros
inferiores). Quase todos os doentes (90-95%)
sofrem de dor descrita como queimadura e
perfurante, sendo sentida profundamente nos
tecidos. Alm disso, em quase todos os doentes,
observa-se edema do membro afetado, com nfase
nas zonas dorsais (dorso da mo ou do p). A dor e
Como se explica o
desenvolvimento de SDRC?
A histria clnica de quase todos os doentes (9095%) revela que se produz um evento
desencadeante inicial (traumatismo). O motivo pelo
qual apenas alguns doentes desenvolvem SDRC
permanece por esclarecer. Tambm no existe
qualquer teoria abrangente que explique a
diversidade e heterogeneidade dos sintomas (edema,
sintomas do sistema nervoso central, envolvimento
articular, etc.). As tentativas atuais explicam
sintomas isolados, mas no o quadro
global. Uma das hipteses essenciais acerca do
principal patomecanismo para o desenvolvimento
da SDRC inclui os processos inflamatrios. Este
ponto de vista apoiado pelo fato de os sinais
inflamatrios clssicos (edema, rubor, hipertermia e
funo comprometida) serem evidentes, em
particular nas fases precoces da doena, e de estes
sintomas serem positivamente influenciados pela
administrao de corticosteroides.
Que estratgias de
tratamento desempenham
um papel importante na
gesto da SDRC?
O tratamento deve realizar-se em trs passos: no
incio, o tratamento da dor em repouso e o
tratamento do edema tm a mxima prioridade. A
seguir ao tratamento farmacolgico, o repouso e a
imobilizao so os passos mais importantes. Na
segunda fase, a teraputica deve incluir tratamento
da dor em movimento, bem como durante a
fisioterapia e terapia ocupacional. O tratamento da
dor passa para segundo plano na terceira fase,
durante a qual a nfase colocada no tratamento de
perturbaes funcionais ortopdicas, bem como na
reintegrao psicossocial. A intensificao da
fisioterapia pode ser limitada devido recorrncia
de dor ou edema. A regra principal que o
tratamento no deve causar qualquer tipo de dor.
Descrio de caso
Etta, uma secretria de 58 anos, teve pouca sorte no dia
chuvoso em que saiu de casa e escorregou nos degraus da
entrada da sua casa. No hospital, foi-lhe diagnosticada uma
fratura do rdio esquerdo. Parecia estar a evoluir bem aps o
tratamento da fratura por osteossntese e da aplicao de
gesso. No entanto, poucos dias depois de receber alta sentiu
uma dor em queimadura constante e crescente no antebrao e
do edema dos dedos. Na consulta com o cirurgio, queixou-se
da dor e o gesso foi removido.
Os sintomas so uma consequncia normal
da fratura?
Aps a aplicao de um gesso mais largo e da prescrio de
analgsicos, a dor tornou-se tolervel, embora os dedos
permanecessem edemaciados Seis semanas mais tarde, o gesso
foi removido e deu-se incio fisioterapia. Uns dias mais
tarde, Etta referiu um aumento da tumefao aps a remoo
do gesso e afirmou sentir uma dor de tipo picada, tipo ardor,
num padro circular volta do pulso, que irradiava para os
dedos. Adicionalmente, o movimento dos dedos estava
reduzido; a mo brilhava, estava edemaciada e apresentava
uma cor azulada-avermelhada.
269
Quais os critrios de
diagnstico para a SDRC?
A SDRC um diagnstico clnico. No existem
quaisquer parmetros laboratoriais que confirmem a
presena ou a ausncia da doena. A
desmineralizao parcial, em particular nas regies
periarticulares, aparece na radiografia algumas
semanas ou meses aps o incio da doena, mas
pode ser observada em menos de 50% dos doentes
com SDRC. A TC e a RM no so especficas para
o diagnstico de SDRC. Contudo, a cintigrafia ssea
trifsica desempenha um papel importante no
diagnstico da SDRC durante o primeiro ano que se
segue ao traumatismo. A acumulao de
radionucldeos aumentados em forma de faixa nas
articulaes metacarpo-falngicas e inter-falngicas
do membro afetado durante a fase de mineralizao
um critrio de diagnstico muito especfico.
Os critrios de diagnstico atuais
encontram-se indicados em seguida, segundo
Harden e Bruehl [3]. Para alm da distino entre
disfuno sensorial, vasomotora, sudomotora e
motora, durante o exame fsico o mdico deve
diferenciar entre sintomas anamnsicos e sinais
clnicos atuais.
271
1
2
2.1
2.2
2.3
2.4
3
3.1
3.2
3.3
3.4
Quadro 1
Critrios de diagnstico para a SDRC (segundo Harden e Bruehl [3])
Dor persistente desproporcionada relativamente a qualquer evento desencadeante conhecido
O doente deve referir no mnimo um sintoma em trs das seguintes categorias (sintomas
anamnsicos):
Sensorial
Referir hiperestesia e/ou alodinia
Vasomotora
Referir assimetria nas temperaturas e/ou alteraes na colorao da
pele e/ou assimetria na colorao da pele
Sudomotora/edema Referncia de edema e/ou alteraes na sudao e/ou assimetria na
mesma
Motora/trfica
Referir uma diminuio da amplitude dos movimentos e/ou disfuno
motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alteraes trficas (pelos,
unhas, pele)
O doente deve apresentar no mnimo um sinal em dois ou mais das seguintes categorias
durante o exame fsico atual:
Sensorial
Evidncia de hiperestesia e/ou alodinia
Vasomotora
Evidncia de assimetria nas temperaturas e/ou alteraes na colorao
da pele e/ou assimetria na colorao da pele
Sudomotora/edema Evidncia de edema e/ou alteraes na sudao e/ou assimetria na
mesma
Motora/trfica
Evidncia de diminuio da amplitude dos movimentos e/ou disfuno
motora (fraqueza, tremor, distonia) e/ou alteraes trficas (pelos,
unhas, pele)
No existe outro diagnstico que, de outro modo, pudesse ser considerado para os sinais e
sintomas e o grau de dor e disfuno
Qual o diagnstico
diferencial para a SDRC?
Quais as opes de
tratamento para a SDRC?
O que se conhece
atualmente acerca da
fisiopatologia da SDRC?
Atualmente, no existe qualquer conceito
fisiopatolgico global que explique todos os
sintomas da SDRC. Existem vrias explicaes
possveis. A par das pistas para uma predisposio
gentica, a inflamao parece ter uma funo
importante. No contexto de uma inflamao
neurognica, as fibras C e alguns recetores podem
libertar neuropeptdeos, induzindo assim sinais
clnicos, como vasodilatao e edema. Alm disso,
os especialistas debatem atualmente o conceito de
uma doena do sistema nervoso central, na qual as
alteraes dos neurnios aferentes, como as ligaes
patolgicas ao sistema nervoso simptico, podem
causar dor espontnea ou evocada. O padro de
evoluo dos sintomas assemelha-se ao das doenas
do sistema nervoso central. Presume-se que a
desregulao
nervosa
central
resulta
em
inadaptao, por exemplo, uma alterao na
temperatura ambiente induz uma reao inadequada
do fluxo sanguneo cutneo e da funo
sudomotora. Adicionalmente, os processos de
reorganizao cortical parecem ter uma funo
importante, pela qual o grau de reorganizao se
correlaciona positivamente com a difuso da
hiperalgesia mecnica e da dor, o que, por sua vez,
reversvel recorrendo ao tratamento apropriado.
273
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
Stios na Web
http://www.mayoclinic.com/health/complex-regional-painsyndrome/DS00265
http://www.iasppain.org/AM/Template.cfm?Section=WHO2&Template=/C
M/ContentDisplay.cfm&ContentID=4174
Captulo 34
Tratamento da Dor em Crianas
Dilip Pawar e Lars Garten
As crianas no so apenas
adultos pequenos?
A faixa etria peditrica heterognea, variando de
recm-nascidos at adolescentes. A percepo e a
resposta dor das crianas so diferentes tanto
qualitativa quanto quantitativamente se comparadas
aos adultos. A resposta dor mais intensa no
incio, mas diminui muito mais cedo do que nos
adultos. Portanto, nenhuma frmula vai funcionar
para
todas e
so necessrias medidas
individualizadas de alvio da dor.
A compreenso e o apoio dos pais ajudam, devido a
seus elos emocionais. Como as crianas podem no
pedir analgesia como os adultos podem e pedem,
preciso fazer um esforo para prever a dor,
principalmente em lactantes e crianas que no
podem se expressar verbalmente.
A maioria dos princpios gerais da analgesia pode
ser aplicada s crianas, mas existem algumas
diferenas psicolgicas importantes entre adultos e
crianas
que
podem
causar
problemas,
principalmente em recm-nascidos e lactantes. Veja
os relatos de caso e imagine que precisa lidar com
essas situaes clnicas.
275
Relatos de caso
Voc est em um pequeno hospital rural com
poucos medicamentos. Considere os seguintes casos
da vida real. Como trataria deles?
Relato de caso 1 (trauma agudo)
As crianas se acostumam
com dor crnica ou
procedimentos dolorosos
repetidos?
277
associada a mucosite grave. Pode ocorrer dor psradiao em algumas partes do corpo, causada por
reaes cutneas, fibrose ou cicatriz de tecidos
conjuntivos, e leso secundria a estruturas
nervosas. Outros efeitos colaterais relacionados ao
tratamento so dor abdominal causada por vmitos,
diarria, obstipao, e infeces como tiflite, celulite
ou sinusite.
Barreiras ao tratamento
eficaz da dor
As crianas se tornam dependentes de opiides
mais facilmente do que os adultos?
Os opiides no so mais perigosos para as
crianas do que para os adultos, quando
administrados corretamente. A prevalncia de
dependncia fsica (definida como um efeito
fisiolgico involuntrio de sintomas de abstinncia
notados aps a retirada abrupta dos opiides, ou a
administrao de um narctico antagonista, como a
naloxona) de opiides em crianas comparvel
dos adultos. Se os opiides so administrados
regularmente em altas doses por mais de uma
semana, no interrompa abruptamente a medicao.
Recomenda-se a reduo lenta da dose de opiide
para evitar sintomas de abstinncia. Como regra
prtica, reduza o opiide para 3/4 da dose anterior a
cada 24 horas (por ex., dia 1: 100 mg/d, dia 2: 75
mg/d, dia 3: 55 mg/d, dia 4: 40 mg/d). s vezes,
essa reduo pode demorar 1-2 semanas. Se houver
convulses durante a reduo, recomenda-se
tratamento com diazepam (0,1-0,3 mg/kg i.v. a cada
6 horas).
A depresso respiratria um problema comum
em crianas tratadas com opiides?
A depresso respiratria um efeito colateral grave
e bem conhecido dos opiides; no entanto ela rara
em crianas quando os opiides so administrados
Avaliao da dor
A escala analgica visual (EAV) o padro de ouro
para avaliar a dor em adultos. A escala tradicional
uma escala de 10 cm (100 mm) com marcas a cada 1
cm de zero a 10. Zero significa sem dor e 10
significa dor excruciante. Pede-se ao paciente que
identifique a marca na escala que corresponda a seu
grau de dor. A EAV tem se mostrado eficaz para
3) Frequncia respiratria
4) Movimentos corporais e choro (AIIMS, FLACC,
OPS)
5) Chorar tambm pode ser a expresso definitiva
das necessidades no relacionadas dor da criana,
como fome, sede, ansiedade ou ateno dos pais.
Esses fatores devem ser cuidadosamente excludos
antes de considerar o choro como sinal de dor.
279
Padres respiratrios
0. Relaxado
1. Mudana na respirao
Braos
0. Relaxados/contidos
1. Flexionados/estendidos
Pernas
0. Relaxadas/contidas
1. Flexionadas/estendidas
Estado de alerta
0. Dormindo/acordado
Escore
Rosto calmo, expresso neutra.
Msculos faciais tensos, sobrancelha/queixo/mandbula franzidos (expresso
facial negativa nariz, boca e mandbula)
Quieto, sem choro
Gemidos leves, intermitentes
Choro alto: aumentando, agudo, contnuo (nota: choro silencioso pode ser
classificado se o beb estiver entubado, e pode ser evidenciado por
movimentos bvios bucais e faciais
Padro usual para esse lactante
Ofegante, irregular, mais rpida que o normal; engasgos, prender a respirao.
Sem rigidez muscular; movimentos ocasionais aleatrios dos braos.
Braos tensos, esticados; rgidos ou flexo/extenso rpidas.
Sem rigidez muscular; movimentos ocasionais aleatrios dos braos.
Braos tensos, esticados; rgidos ou flexo/extenso rpidas.
Sono ou despertar calmo e sossegado
1. Agitado
Alerta, inquieto e debatendo-se
Fig. 5. Escala de dor de recm-nascidos/lactantes (NIPS). Exemplo de uma escala avaliada de classificao da dor em
recm-nascidos e lactantes. O escore mximo 6; um escore acima de 3 indica dor. (De: Lawrence J. e col. O
desenvolvimento de um instrumento para avaliar dor neonatal Nets 1993;12-59-66)
281
Avaliao da dor
Expresso facial
012Pernas
012Atividade
012Choro
012Consolabilidade
01-
Escore
Sem expresso particular ou sorriso
Careta ou sobrancelhas franzidas ocasionais, desligado, desinteressado
Queixo tremendo, mandbula cerrada, frequente ou constante
Posio normal ou relaxada
Inquietas, agitadas, tensas
Chutando, pernas jogadas para cima
Deitado quieto, posio normal, move-se facilmente
Contorcendo-se, balanando para frente e para trs, tenso
Arqueado, rgido ou com espasmos
Sem choro (dormindo ou acordado)
Gemidos ou choramingos, reclamaes ocasionais
Choro constante, gritos ou soluos, reclamaes constantes.
Contente, relaxado
Tranquilizado por toques ocasionais, abraos ou conversas, passvel de ser
distrado
2Difcil de consolar e confortar
Fig. 6. Escala FLACC. (De: Merkel S, e col. FLACC: escala comportamental para classificar dor psoperatria em crianas pequenas. Pediatr Nurse 1997; 23:293-7. Copyright 1997 por Jannetti Co. Centro
Mdico da Universidade de Michigan).
Sem dor
Dor leve
Dor moderada
Dor aguda
Sem dor
Leve
Moderada
Aguda
Tabela 1
Escala de avaliao clnica da dor ao p do leito
A criana consegue tossir bem
A criana consegue respirar normalmente, mas no tossir sem sofrimento
A criana consegue respirar normalmente, mas no tossir ou respirar fundo
sem sofrimento.
A criana sofre mesmo durante respirao normal.
Tabela 2
Escala de avaliao dos pais
Brincalhona, confortvel na cama, sem desconforto ao virar-se,
rosto calmo, quando chora facilmente consolada pelos pais
Queixa-se de desconforto no local da cirurgia quando se mexe
Careta, dor e desconforto no local da cirurgia quando se mexe
Choro persistente e inquietao, dor mesmo sem se mexer.
Tratamento da dor
Quais os medicamentos que podem ser usados
para o controle eficaz da dor em crianas?
Anestsicos locais para leses dolorosas na pele ou
mucosa, ou durante procedimentos dolorosos, por
ex., lidocana, TAC (tetracana, adrenalina
[epinefrina], cocana) ou LET (lidocana, epinefrina
e tetracana).
Via no parenteral
O analgsico no opiide mais comumente usado
em crianas o paracetamol (acetaminofeno). A
dose tradicionalmente recomendada a dose
antipirtica, que muito conservadora para alvio da
dor. A recomendao atual uma dose oral de 20
mg/kg, seguida de 15-20 mg/kg a cada 6-8 horas,
ou uma dose retal de 30-40 mg/kg, seguida de 15-20
mg/kg a cada 6 horas. A dose diria total para as
duas vias no deve exceder 90-100 mg/kg/dia em
crianas e 60 mg/kg/dia em recm-nascidos. Essa
dose mxima diria no deve ser administrada por
mais de 48 horas a lactantes com menos de 3 meses,
283
Via parenteral
A via tradicional de administrao parenteral era a
intramuscular, que hoje em dia deve ser evitada
devido ao medo, ansiedade e angstia que produz
nas crianas. A via subcutnea pode ser uma
alternativa para os casos em que o acesso venoso
difcil.
Qual a funo dos opiides?
Os opiides so o tratamento de primeira linha para
dor moderada a intensa, sendo a morfina a mais
frequentemente usada. A morfina foi estudada
intensamente em crianas. Nveis sricos de 10-25
g/kg foram considerados analgsicos aps grandes
cirurgias em crianas. Pode-se atingir um nvel
Tabela 3
Bloqueios regionais comuns realizados em crianas
Peridural caudal
Reparo de hrnia, orquidopexia, uretroplastia, Circunciso
Peridural lombar
Todas as cirurgias abdominais altas e baixas,Toracotomia
Ileoinguinal/leo-hipogstrica
Reparo de hrnia
Nervo dorsal do pnis
Circunciso, avano do prepcio
Axilar
Cirurgia da mo e do antebrao
Femoral/ilaca
Cirurgia de coxa e fmur
Nota: a infiltrao da ferida pode ser boa para hrnia, ou bloqueio caudal com administrao
bilateral do medicamento para um bloqueio completo. Anestsicos locais contendo adrenalina
no devem ser usados porque a artria peniana no uma artria final.
285
Dicas teis
1) Para lceras orais dolorosas, aplique lidocana
com uma gaze antes de alimentar (aplique com
luvas, a menos que um membro da famlia ou
profissional de sade seja HIV-positivo e no
precise de proteo contra infeco; age em 2-5
minutos).
2) Para suturas, aplicar TAC (tetracana, adrenalina e
cocana)/ LET (lidocana, epinefrina e tetracana) a
uma compressa de gaze e colocar sobre a ferida
aberta.
3) A morfina, quando administrada pela via caudal,
eficaz at para abdmen superior e cirurgia
torcica e pode ser eficaz e segura na dose peridural
de 10 mg/kg.
Planejamento da estratgia
analgsica
Idade de desenvolvimento
A idade cronolgica e a de neurodesenvolvimento
do paciente devem ser consideradas. Um prematuro
ou lactante jovem que pode ter problemas com o
sistema respiratrio central, pode se beneficiar de
tcnicas que minimizem o uso de opiides, que tm
efeitos depressores no sistema respiratrio central.
Em lactantes mais velhos e crianas pequenas, a
ludoterapia e a presena dos pais tm papel
importante no alvio da dor. Crianas mais velhas
podem entender o conceito de ACP.
Consideraes cirrgicas
O nvel de dor costuma ser associado ao tipo de
cirurgia. O tipo de cirurgia costuma ser o fator
decisivo para a escolha de uma determinada medida
para alvio da dor. Para cirurgias em reas que se
movem regularmente, como o trax ou abdmen
superior, a medida necessria para alvio da dor deve
ser agressiva. A capacidade dos pacientes de ingerir
medicamentos orais aps a cirurgia outro fator
importante no planejamento do tratamento.
Educar enfermeiros e pais
O enfermeiro a primeira pessoa que se depara
com a criana com dor. Tambm quem cuida das
Planos prticos de
tratamento para um hospital
distrital
Plano 1
Uma criana de 2 anos pesando 15 quilos vai ser submetida
a uma cirurgia de hrnia em procedimento ambulatorial.
Premedicao com 300 mg de paracetamol oral ou 600 mg
retais, e aps a induo da anestesia um bloqueio caudal ou
ileoinguinal e leo-hipogstrico, seguido por infiltrao da
ferida no final da cirurgia. Duas horas aps a cirurgia, 300
mg de paracetamol oral ou a combinao de paracetamol e
ibuprofeno (300 mg) a cada 8 horas at que o escore de dor
permita a reduo ou interrupo do medicamento.
Plano 2
Recm-nascido com anomalia ano-retal, programado para
colostomia de emergncia. No possvel administrar
medicamento oral. O beb pode ser tratado com um bloqueio
subaracnideo espinhal com bupivacana apenas. Nesse caso,
no necessrio nenhum outro analgsico perioperatrio. Se o
beb receber anestesia geral, pode-se administrar cetamina
(0,5 mg/kg) e morfina (50 g/kg). Deve-se evitar opiides
em bebs prematuros devido sua funo respiratria
imatura. Embora a cetamina seja usada em vrios lugares,
no existem boas evidncias de sua eficcia e segurana para
recm-nascidos. Ao final da cirurgia, tambm se costuma usar
infiltrao da ferida. No ps-operatrio, o beb pode receber
paracetamol oral.
Plano 3
Menino de 5 anos internado na emergncia com queimaduras
graves e dor aguda. As crianas com dor aguda devem ser
287
Qual o monitoramento
necessrio para analgesia
no perodo ps-operatrio?
Deve haver medidas de ressuscitao ao p do leito
para todos os pacientes recebendo infuses de
opiides. O monitoramento e o registro rotineiros
dos escores de dor, escores de sedao e frequncia
respiratria so importantes em todas as condies
de dor moderada a intensa, e para todos os
pacientes recebendo infuso. Todas as crianas
recebendo opiides devem ser monitoradas com
cuidado por pelo menos 24 horas, inclusive crianas
em ACP sem infuso de fundo. No caso de excesso
de opiides, a sedao sempre vem antes da
depresso respiratria. Portanto, a observao do
estado de alerta do paciente a chave para um
monitoramento seguro. O monitoramento a cada 4
horas considerado seguro para detectar aumento
de sedao. Uma reduo da frequncia respiratria
abaixo de 30% do valor basal em repouso tambm
pode ser usada como parmetro de alarme. A
saturao de oxignio um monitor melhor do que
frequncia de apnia/respiratria porque detecta
mais precocemente obstruo de vias areas, mas
para as situaes normais e para pacientes fora da
unidade de terapia intensiva, no existe indicao de
que o controle regular da sedao seja inferior
oximetria de pulso.
Prolas de sabedoria
0,5 mL/kg
0,75 mL/kg
1,00 mL/kg
1,25 mL/kg
Tabela 4
Dose de bupivacana caudal (0,125-0,25%)
para cirurgia peniana e anal
at a coluna lombar
at T10
abdominal superior at T6
Tabela 5
Durao da ao de bupivacana caudal com adjuvantes
Medicamento
Durao da ao (horas)
Bupivacana 0,25%
4-6
Bupivacana 0,25% com 0,5 mg/kg de cetamina
8-12
Bupivacana 0,25% com 1-2 g/kg de clonidina
8-12
Bupivacana 0,25% com 1,5 mg/kg de tramadol
12
Bupivacana 0,25% com 30-50 g/kg de morfina
12-24
Bupivacana 0,25% com 0,5 mg/kg de cetamina e 30
g/kg de morfina
24
Tabela 6
Dose de infuses peridurais
Bupivacana 1% com fentanil
1-2 g/mL
Lactantes abaixo de 6 meses
0,1 mL/kg/h
Crianas acima de 6 meses
0,1-0,3 mL/kg/h
289
Tabela 7
Medicamentos usados com frequncia e seus regimes de dose
Doses e regimes dos medicamentos
Dose de acordo com peso corporal
Medicamento
Dose
Forma
3-6kg 6-10kg
10-15kg 15-20kg 20-29kg
Paracetamol
10-15 mg/kg Comprimido de
(acetaminofeno)
at 4 vezes ao 100 mg
1
1
2
3
dia
Comprimido de
500 mg
Ibuprofeno
5-10 mg/kg
Comprimido de
oral at o
200 mg
mximo de
Comprimido de
500 mg/dia
400 mg
Codena
0,5-1 mg/kg Comprimido de 15
oral a cada 6- mg
1
1
12 horas
Morfina
Calcular a dose EXATA com base no peso da criana!
Oral: 0,2-0,4 mg/kg cada 4-6 horas; aumentar se necessrio para dor aguda
Intramuscular: 0,1-0,2 mg/kg cada 4-6 horas
Bolus intravenoso: 0,05-0,1 mg/kg cada 4-6 horas (administrados devagar!)
Infuso intravenosa: 0,005-0,01 mg/kg/hora (em recm-nascidos apenas 0,002-0,003!)
Cetamina
0,04 mg/kg/h 0,15 mg/kg/h i.v. / s.c.
(titulada para efeito: em geral mximo de 0,3 mg/kg/h 0,6 mg/kg/h)
OR 0,2 mg/kg/dose 0,04 mg/kg/dose oral 3 x ao dia, 4 x ao dia e ao deitar
Tramadol
1 mg/kg 2 mg/kg cada 4-6 horas (mx. De 8 mg/kg/dia)
Adaptado de: Organizao Mundial de Sade. Livro de bolso para cuidados hospitalares de crianas
diretrizes para o tratamento de doenas comuns com recursos limitados. Organizao Mundial de Sade;
2005
Referncias
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Anaesth 2004;92:20817.
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[3] Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative paina
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[4] Gaughan DM, Hughes MD, Seage GR 3rd, Selwyn PA,
Carey VJ, Gortmaker SL, Oleske JM. Th e prevalence of pain
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immunodeficiency syndrome as reported by participants in
the Pediatric Late Outcomes Study (PACTG 219). Pediatrics
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Stios na Web
www.whocancerpain.wisc.edu
Up-to-date information about pain and palliative care
published by the WHO Pain & Palliative Care
Communications Program
www.whocancerpain.wisc.edu/related.html. Lists of numerous
websites related to pain and palliative care
www.ippcweb.org .Online education program for health care
professionals by the Initiative for Pediatric Palliative Care
291
Captulo 35
Dor na Velhice e Demncia
Andreas Kopf
O que um paciente
geritrico?
Paciente geritrico uma pessoa com idade
biolgica avanada (sendo a idade em anos a menos
importante), com vrias morbidades, provavelmente
vrios medicamentos, privao psicossocial e
indicao para reabilitao (geral). O tratamento dos
pacientes geritricos complicado quando existe
demncia, devido ao prejuzo das habilidades de
comunicao do paciente.
Tratamento da dor em
pacientes geritricos
Por que o tratamento da dor de pacientes
geritricos um desafio mdico para o futuro?
Um fenmeno demogrfico importante das ltimas
dcadas em pases industrializados o constante
aumento de faixas etrias mais altas com relao s
geraes mais jovens. Dentro de poucas dcadas, a
mesma mudana demogrfica vai ocorrer tambm
em pases que no fazem parte da Organizao para
Cooperao e Desenvolvimento Econmicos
(OCDE). Por exemplo, na Alemanha, o nmero de
habitantes na faixa etria acima de 80 anos
aumentou de 1,2 milhes em 1960 para 2,9 milhes
hoje, e vai crescer mais at 5,3 milhes em 2020.
293
295
Farmacoterapia em
pacientes mais velhos
Quais so as consideraes especiais para a
farmacoterapia de pacientes idosos?
Os AINEs tm uma srie de interaes
farmacolgicas. Uma das mais importantes o
potencial para aumentar os efeitos colaterais
gastrintestinais com a co-medicao com opiides.
A reduo de acar no sangue tambm
potencializada se o paciente estiver tomando
antibiticos orais. Outras interaes so a reduo
do efeito da co-medicao, por ex., com diurticos
(menor dbito urinrio) ou inibidores da ECA
(enzima de converso da angiotensina) (menor
reduo da presso arterial). Outras interaes com
mudanas inesperadas de nvel srico resultam de
terapia concomitante com AINEs e lcool,
betabloqueadores, metotrexate, inibidores seletivos
de recaptao da serotonina (ISRSs), ou quinina.
Por que os AINEs so de especial importncia
com relao a efeitos indesejveis?
Os pacientes idosos podem ter uma complicao
tpica com a administrao de AINEs por um longo
perodo de tempo. Por exemplo, artrite dolorosa
costuma ser a causa primria da prescrio de um
AINE. A ingesto prolongada (mas de 5 dias de
ingesto regular), doses mais altas, e medicao
esteride concomitante podem causar lceras
gastrintestinais. O sangramento repetitivo da lcera
pode ser causa de anemia. Em pacientes idosos com
funo cardaca reduzida, a anemia pode causar
insuficincia cardaca, que seguida pela
administrao de diurticos como terapia. Embora
essa medicao seja razovel em situaes normais,
os diurticos podem causar disfuno renal e
consequentemente insuficincia renal!
297
Prolas de sabedoria
Referncias
[1] AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The
management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr
Soc 2002;50:S20524.
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assessment in elderly patients with severe dementia. J Pain
Symptom Manage 2003;25:4852.
Stios na Web
www.merck.com (the Merck manual on geriatrics)
www.canceradvocacy.org (pain in the elderly)
299
Captulo 36
Dor do Tipo Breakthrough, Emergncia da Dor, e
Dor Incidental
Gona Ali e Andras Kopf
Relato de caso
301
303
Prolas de sabedoria
305
Referncias
[1] Fallon M, Zeppetella G, Poulain P, Stein C. Realising
unmet needs in breakthrough pain. Eur J Palliat Care 2007;14:
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[2] Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa
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Research Network. Episodic (breakthrough) pain. Consensus
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Association for Palliative Care. Cancer 2002;94:8329.
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admitted to a hospice. J Pain Symptom Manage 2000;20:87
92.
Stios na Web
www.pain.com
www.breakthroughpain.eu
Captulo 37
Controlo de Dor em Unidades de Cuidados Intensivos
Josephine M. Thorp e Sabu James
Descrio de caso
Um homem de 52 anos, Joe Blogg, transferido do bloco
operatrio para a unidade de cuidados intensivos (UCI),
depois de ser submetido a uma interveno cirrgica
prolongada. Ia ao volante de um veculo envolvido num
acidente frontal e ficou preso no automvel (sem cinto nem
airbag) durante cerca de 30 minutos. Na primeira avaliao
no servio de urgncia e traumatologia, foi possvel despert-lo
mas estava confuso e com bastante dor. Apresentava as
seguintes leses:
Pneumotoraxes bilaterais (a equipa de reanimao
do servio de urgncia e traumatologia inseriu drenos
intercostais); fraturas da terceira, quarta e quinta costelas, do
lado esquerdo; leses profundas no joelho e no cotovelo
direitos, a estenderem-se para a articulao; rutura
mesentrica extensa, devido qual teve que ser sujeito a
laparotomia durante 5 horas; perda de sangue estimada em
cerca de 5L, coagulopatia, com contagem de plaquetas de 50
000 no ps-operatrio. Recebeu vrias unidades de sangue e
componentes sanguneos no bloco operatrio. Est anrico e
hipotrmico (com uma temperatura central de 34C).
Foi transferido para a unidade de cuidados
intensivos para ventilao eletiva e suporte vital.
Neste caso, que problemas devem ser tidos em
considerao para os cuidados intensivos e
subsequentemente?
307
Sono
- A dormir
serenamente
- Agitado
Expresso facial
- Neutra
- Sorriso, calma
- Sobrolho franzido
- Caretas
- Dentes cerrados
- Expresso de choro
- Prolongado,
com perodos de
movimentos
bruscos ou
insnia
- Intermitente
Movimentos
- Movimenta-se
facilmente
- Movimentos
corporais agitados
- Agitao moderada
Choro
- Nenhum
Toque
-
- Choramingar
- Choro
- Agita-se
violentamente,
debate-se
- Gritos agudos
309
311
313
315
Prolas de sabedoria
De um modo geral:
Falar com o doente tratando-o pelo nome.
Incentivar os visitantes a falarem com o
doente.
Dizer aos doentes em recuperao que esto
a progredir satisfatoriamente; aos que no
esto a recuperar to bem, evocar aspetos
positivos.
Podem
alcanar-se
bons
resultados
reduzindo as fontes de desconforto
adicionais.
Uma experincia negativa em UCI pode ser
reduzida atravs de uma boa comunicao
com os doentes.
Relativamente dor:
Perguntar sobre a dor e desconforto de
forma regular.
A avaliao regular da dor e a
descontinuao de blus ou perfuses evita
o doseamento insuficiente ou excessivo e
melhora os resultados e os custos
Estabilizar as fraturas com talas, gesso ou
fixao cirrgica o mais rapidamente
possvel
Como noutros casos, a dor em movimento
superior dor em repouso.
Tomar medidas adequadas previamente a
procedimentos ou manobras dolorosas,
administrando uma analgesia adicional com
antecedncia.
Antes de iniciar uma perfuso, so
necessrias doses de blus de opiceos.
Um aumento da taxa de perfuso demora
algum tempo at ser eficaz; administrar
primeiro um blus.
A teraputica multimodal pode reduzir as
necessidades de opiides e os efeitos
secundrios, mas preciso ter em
considerao os perigos dos analgsicos no
opiides neste grupo de doentes.
As pessoas mais idosas tm necessidades
analgsicas inferiores, os jovens adultos tm
necessidades analgsicas superiores.
A dependncia dos opiides no representa
um problema em doentes que sobreviveram
aos cuidados intensivos.
De um modo geral, o fornecimento
insuficiente
de
analgesia
mais
problemtico do que o fornecimento
excessivo.
Referncias
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
Stios na Web
O Bandolier o stio na web baseado em evidncias e que
incorpora o stio sobre a dor de Oxford (Oxford Pain Internet
Site) um recurso gratuito
http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/booth/painpag/index2.ht
ml
O formulrio conjunto de Lothian (Lothian Joint Formulary) est
disponvel gratuitamente na Internet. Existem formulrios para
adultos e crianas. So fornecidas duas escolhas para cada
grupo de medicamentos. Os analgsicos encontram-se na
seco 4.7, relativa ao sistema nervoso central. No fornecida
informao farmacolgica detalhada.
http://www.ljf.scot.nhs.uk/
possvel efetuar o download e guardar o Lothian Joint
Formulary em
http://www.ljf.scot.nhs.uk/downloads/ljf_adult_20060524.pd
f
Update in Anaesthesia. Revista educativa que visa fornecer
conselhos prticos para pessoal clnico a trabalhar em
ambientes isolados ou difceis. Recurso extremamente valioso.
As vinte e cinco edies encontram-se disponveis online.
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/index.htm
AnaesthesiaUK um recurso educativo para exames psuniversitrios. Para alm de fornecer material instrutivo,
oferece o acesso a um tutorial semanal.
http://www.frca.co.uk/default.aspx
Uma seleo de artigos sobre tpicos relacionados com a dor
aguda
http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=148
Uma seleo de artigos sobre tpicos relacionados com a dor
crnica
http://www.frca.co.uk/SectionContents.aspx?sectionid=183
317
Captulo 38
Bloqueios Nervosos Diagnsticos e Prognsticos
Steven D. Waldman
Quais so os pressupostos
fundamentais para o uso de
bloqueios nervosos no
tratamento da dor?
A pedra angular do tratamento bem sucedido de
doentes com queixas dolorosas o diagnstico
correto. Por mais simples que essa frase possa
parecer na teoria, o sucesso pode ser difcil em
doentes individuais. A razo da dificuldade est em
quatro questes diferentes, porm interrelacionadas:
A dor uma resposta subjetiva difcil, se no impossvel
de quantificar;
a resposta dor em seres humanos composta de uma
srie de fatores bvios e no to bvios que servem para
modular a expresso clnica da dor para cima ou para
baixo; nosso conhecimento atual sobre os componentes
neurofisiolgicos, neuroanatmicos e comportamentais
da dor incompleto e impreciso; e, existe uma discusso
em andamento entre os especialistas em tratamento da
dor sobre se melhor tratar a dor como um sintoma ou
como uma doena.
A incerteza trazida por esses fatores pode s vezes tornar
o diagnstico bastante difcil e limitar a utilidade do
bloqueio nervoso como previsor do sucesso ou do
fracasso
de
procedimentos
neurodestrutivos
subseqentes. Dada a dificuldade de estabelecer um
diagnstico correto da dor do paciente, o clnico, em
Tabela 1
O que fazer e o que no fazer nos bloqueios nervosos diagnsticos
Analise as informaes obtidas do bloqueio nervoso diagnstico no contexto do histrico
do paciente, e dos exames fsicos, laboratoriais, neurofisiolgicos e radiogrficos.
No confie demais nas informaes de bloqueios nervosos diagnsticos.
Veja com ceticismo as informaes contraditrias obtidas dos bloqueios nervosos
diagnsticos.
No confie nas informaes obtidas de bloqueio nervoso diagnstico como a nica
justificativa para fazer procedimentos invasivos.
Considere a possibilidade de limitaes tcnicas que limitam a capacidade de fazer um
bloqueio nervoso diagnstico preciso.
Considere a possibilidade de variaes anatmicas do paciente que possam influenciar os
resultados.
Considere a presena de dor incidental ao analisar os resultados dos bloqueios nervosos
diagnsticos.
No faa bloqueios diagnsticos em pacientes que no momento no esto sentindo a dor
que voc quer diagnosticar.
Considere fatores comportamentais que podem influenciar os resultados do bloqueio
nervoso diagnstico.
Considere que os pacientes podem se pr-medicar antes do bloqueio nervoso diagnstico.
319
Quais so os bloqueios
nervosos diagnsticos
importantes e teis?
Os pioneiros da anestesia regional, Labat e Pitkin
[3], acreditavam que era possvel bloquear qualquer
nervo do corpo. Apesar das vrias limitaes
tcnicas enfrentadas por esses pioneiros, eles
perseveraram. Fizeram isso no apenas porque
acreditavam na utilidade tcnica e na segurana do
bloqueio nervoso regional, mas tambm porque as
alternativas disponveis para tornar o paciente
insensvel dor decorrente de procedimentos
cirrgicos naquela poca eram bem menos
atraentes. A introduo do curare, como relaxante
muscular, em 1942, pelo dr. Harold Griffith, mudou
esse conceito [2], e em um perodo relativamente
curto, a anestesia regional foi relegada histria da
medicina, com seus defensores considerados
excntricos, na melhor das hipteses. Assim como
as tcnicas egpcias de embalsamamento foram
perdidas pelo homem moderno, muitas tcnicas de
anestesia regional de uso comum foram perdidas
pelos atuais especialistas em tratamento da dor.
O que restou foram procedimentos que resistiram
ao teste do tempo para anestesia cirrgica. Em sua
maioria,
eram
bloqueios
nervosos
no
excessivamente complicados do ponto de vista
tcnico e eram razoavelmente seguros. Muitas
dessas tcnicas tambm tm utilidade clnica para
bloqueios nervosos diagnsticos. Essas tcnicas
esto resumidas na Tabela 2. Os bloqueios nervosos
diagnsticos mais comuns sero discutidos abaixo.
Tabela 2
Bloqueios nervosos diagnsticos comuns
Bloqueios neuraxiais: peridurais, subaracnideos.
Bloqueios de nervos perifricos: occipital maior e
menor, trigmeo, plexo braquial, mediano, radial e
ulnar, intercostal, raiz nervosa seletiva, citico.
Bloqueios nervosos intra-articulares: faceta.
Bloqueios nervosos simpticos: gnglio estrelado,
celaco, plexo, lombar, plexo hipogstrico e gnglio
mpar
em
geral
subdiagnosticada certamente resistir.
Bloqueio dos nervos occipitais maior e
menor
O nervo occipital maior surge a partir do ramo
primrio dorsal do segundo nervo cervical e em
menor grau de fibras do terceiro nervo cervical
[4]. O nervo occipital maior perfura a fascia logo
abaixo da crista da nuca junto com a artria
occipital. Supre a poro medial do couro
cabeludo posterior at o vrtice. O nervo
occipital menor surge a partir dos ramos
primrios ventrais do segundo e terceiro nervo
cervical. O nervo occipital menor passa ao
longo da borda posterior do msculo
321
323
Prolas de sabedoria
Referncias
[
1] Dawson DM. Carpal tunnel syndrome. In: Entrapment
neuropathies,3rd ed. Philadelphia. Lippincott-Raven; 1990. P.
53.
[2] Griffi th HR, Johnson E. The use of curare in general
anesthesia. Anesthesiology 1942;3:41820.
[3] Pitkin G. Controllable spinal anesthesia. Am J Surgery
1928;5:537.
[4] Waldman SD. Greater and lesser occipital nerve block. In:
Atlas of interventional pain management, 2nd ed. Philadelphia:
Saunders; 2004. p.23.
[5] Waldman SD. Stellate ganglion block. In: Atlas of
interventional pain management, 2nd ed. Philadelphia:
Saunders; 2004. p. 104.
325
Captulo 39
Cefaleia Ps-Puno da Dura Mater
Winfried Meissner
Relato de caso
O Sr. Lehmann, um expatriado, trabalha para a
Bilfinger & Berger, uma grande construtora da
Nigria. Recebeu uma anestesia raquidiana para uma
artroscopia eletiva do joelho no hospital da
empresa. Recuperou-se rapidamente e ento decidiu
viajar para uma reunio de negcios na manh
seguinte, embora tivesse sentido uma cefaleia leve
ao meio dia. No caminho para Kano a cefalia
piorou e s a posio reclinada dava algum alvio ao
Sr. Lehmann.
Quando o Sr. Lehmann chegou em Kano, a cefaleia era to forte
que ele se sentia muito mal. Vomitou uma vez e no conseguia
andar. Seu motorista no conseguiu entrar em contato com o mdico
da Bilfinger & Berger ento decidiram ir at o hospital local mais
prximo. Lehmann foi examinado pelo mdico de planto, o Dr.
Adewale; no entanto, como Lehmann no sabia da possvel
associao entre a anestesia raquidiana e a cefalia, ele no a
mencionou. Por outro lado, o Dr. Adewale s examinou a cabea e
o pescoo de Lehmann ento ele no viu o curativo (e como
Lehmann no conseguia andar devido cefaleia, o Dr. Adewale
no notou que ele mancava).
Foram documentadas as seguintes caractersticas: temperatura
corporal levemente aumentada, aumento da cefaleia ao dobrar o
pescoo (imitando meningite),caso contrrio estado neurolgico
normal.
O diagnstico diferencial do Dr. Adewale foi hematoma
intracraniano, meningite ou malria cerebral.
No entanto, o hospital no tinha TC. O Sr. Lehmann pediu para
voltar para Abuja onde estava baseado, mas o Dr. Adewale
Fatores de risco e
diagnstico
O que causa uma CPPDM e quais so suas
caractersticas?
327
Prolas de sabedoria
Referncias
[2] Sprigge JS, Harper SJ. Accidental dural puncture and post
dural puncture headache in obstetric anesthesia: presentation
and management: a 23-year survey in a district general hospital.
Anaesthesia 2008;63:3643.
[1] Thew M, Paech MJ. Management of postdural puncture
headache in the obstetric patient. Curr Opin Anaesthesiol
2008;21:28892.
329
Captulo 40
Radioterapia Citosttica
Lutz Moser
Qual a importncia da
radioterapia na dor?
A eficcia da radioterapia se aplica mais dor
oncolgica. Os cuidados paliativos melhoram a
qualidade de vida dos pacientes aliviando dor e
sintomas do diagnstico no final da vida (de acordo
com a Organizao Mundial de Sade). A meta
principal aliviar os sintomas do paciente.
O controle da dor em pacientes oncolgicos
representa um aspeto importante da radioterapia em
todo o mundo. A radioterapia uma das opes
teraputicas mais eficazes, e s vezes a nica, para
aliviar a dor causada por compresso nervosa ou
infiltrao do tumor maligno, ou dor de metstases
hepticas e sseas, e oferece boa paliao para
disfagia causada por carcinoma do esfago e para a
dor do cncer pancretico.
Qual a eficcia da
radioterapia na dor de
metstases sseas?
Em cerca de 50-80% dos pacientes, os sintomas das
metstases sseas se manifestam como dor
esqueltica ou neuroptica, fraturas patolgicas,
Quais so os esquemas de
fracionamento usados para
o controle da dor?
Opinies conflitantes sobre baixa dose, radioterapia
de cursos curto ou prolongado, ou esquemas de
doses mais altas levaram a vrias publicaes
cientficas e a estudos aleatrios para encontrar as
respostas. Os estudos clnicos incluram pacientes
com metstases sseas dolorosas de qualquer local
primrio, principalmente prstata, mama e pulmes.
As doses de radiao dos esquemas mais comuns
so tratamento de fracionamento nico com 8 Gy,
tratamentos de curta durao com quatro vezes 5
Gy ou cinco vezes 4 Gy, ou regimes mais
prolongados com 10 vezes 3 Gy ou 20 vezes 2 Gy.
As fraes com doses nicas de 4 e 5 Gy so
aplicadas trs a quatro vezes por semana, e fraes
de 3 e 2 Gy costumam ser aplicadas cinco vezes por
semana, at o total de 30 Gy a 40 Gy. O alvio
mximo da dor pode ser esperado aps um ms.
O nvel e a durao do alvio da dor no dependem
do regime de fracionamento aplicado. No foram
encontradas diferenas significativas em termos de
alvio da dor e uso de analgsicos com fraes
nicas, tratamentos de curta durao ou regimes
mais prolongados. No entanto, as taxas de retratamento e de fraturas patolgicas so mais altas
aps radioterapia de frao nica porque uma
importante recalcificao das metstases sseas
osteolticas aps a radiao est relacionada a
regimes mais prolongados.
A re-irradiao possvel?
Um segundo curso de radioterapia paliativa do osso
afetado possvel e til se o primeiro curso no
331
Quais so os efeitos
colaterais da radioterapia
paliativa externa?
A radioterapia paliativa tem poucos efeitos
colaterais. A toxicidade aguda leve, raramente
exigindo outros cuidados. Independentemente do
regime de fracionamento, a incidncia de toxicidade
aguda ou tardia grau 2 ou acima baixa, com uma
taxa de aproximadamente 10 a 15% (aguda) e 4%
(tardia). Cansao pronunciado ou apatia so os
efeitos colaterais gerais mais comuns, mas a
recuperao ocorre poucas semanas aps o
tratamento. Efeitos mais especficos da radioterapia
paliativa externa dependem do local do tratamento.
Enquanto a radioterapia dos ossos das extremidades
pode afetar localmente a pele com um leve eritema
reversvel, a predominncia de efeitos adversos
gastrintestinais, como emese e diarria pode ser
notada se os intestinos ou o estmago forem
envolvidos. O tratamento de suporte com
antiemticos ou agentes antidiarreicos pode ser
indicado sintomaticamente. Os efeitos colaterais
costumam aparecer gradualmente durante o
tratamento e podem durar por uma ou duas
semanas aps seu trmino.
E a radioterapia para
tumores localmente
avanados e metstases em
partes moles e rgos?
Como no caso da dor de metstases sseas, a
radioterapia eficaz para dor oncolgica causada
por recidivas e metstases viscerais. Alm de toda a
dor oncolgica direta de situaes localmente
Prolas de sabedoria
Referncias
[1] Bese NS, Kiel K, El-Gueddari Bel-K, Campbell OB,
Awuah B, Vikram B; International Atomic Energy Agency.
Radiotherapy for breast cancer in countries with limited
resources: program implementation and evidence-based
recommendations. Breast J 2006;12:S96102.
333
Captulo 41
A Funo da Acupuntura na Abordagem da Dor
Natalia Samoilova e Andreas Kopf
Descrio de caso
Mansur, de 37 anos, com dor lombar aguda com irradiao
para a perna esquerda, vem para aconselhamento clnico.
Sofre de uma sndrome de dor radicular aguda, sem evidncia
de qualquer dfice neurolgico relevante (incontinncia
urinria/intestinal, perda de sensibilidade ou paralisia
muscular). Explica a Mansur que no existe atualmente
qualquer indicao para cirurgia, uma vez que a sensao e a
funo muscular no esto comprometidas. Planeia-se um
tratamento conservador. Dada a etiologia da dor, os esteroides
por via epidural e os anticonvulsivantes sistmicos seriam a
primeira opo teraputica, mas no existe nenhum
anestesista com formao em epidurais e no esto disponveis
anticonvulsivantes. Inicialmente, so administrados
analgsicos simples, como o diclofenac e o tramadol, mas estes
no aliviam a dor e Mansur regressa, queixando-se de que
no consegue andar e sentar-se durante perodos prolongados.
Decide experimentar a Acupuntura. Tm de ser escolhidos
determinados pontos de Acupuntura de acordo com os
sintomas e a doena subjacente:
Em primeiro lugar, so tratados os pontos de
Acupuntura no local da dor: BL40 e BL60, e, em seguida,
Du-mai 26.
Em seguida, so selecionados pontos de dor: BL2,
B24, BL52, BL54, BL36, GB30 e GB34. As agulhas
mantm-se inseridas durante 10-20 minutos todos os dias,
durante uma semana, e posteriormente, a cada dois dias,
Conceitos bsicos
Porque a Acupuntura se tornou to popular na
abordagem da dor?
A Acupuntura como tratamento alternativo para a
abordagem da dor est a tornar-se cada vez mais
popular. A principal razo o nmero crescente de
evidncias acerca da eficcia da Acupuntura, embora
estudos sobre eficcia (por ex. especificidade de
pontos
de
Acupuntura
tradicionais
comparativamente com pontos sham de colocao
de agulhas) tenham demonstrado resultados
contraditrios. Uma baixa incidncia de eventos
adversos e um elevado grau de satisfao dos
doentes so outros argumentos de importncia para
o crescente recurso Acupuntura nos pases
ocidentais. Outro motivo poderia ser o facto de que
o contexto da medicina tradicional chinesa (MTC)
considera o corpo humano como um todo, e no
como um complexo de sintomas individuais. Existe
uma forte tendncia para o modelo biopsicolgico
da gesto da dor, uma ideia que se tornou parte
integrante da gesto da dor moderna. Outro motivo
o facto de que, em pequenos hospitais remotos
com fornecimento limitado de frmacos, a
335
337
A acupuntura abordagem
da dor
339
Passo um:
Comear sempre com pontos distantes para ativar
os diversos sistemas antinociceptivos e escolher
entre as seguintes localizaes empricas para a
analgesia (locais ipsi e contralaterais):
ST 36 (estmago): aprox. 4 cm abaixo da
rtula numa depresso lateral ao ligamento
patelar, lateral na largura de um dedo da
borda anterior da tbia
BL 40 (bexiga): ponto mediano da prega
transversal da fossa popltea, entre os
tendes
dos
bicpites
femoral
e
semitendinoso
ST 44 (estmago): prximo da margem do
tecido conjuntivo, entre os 2. e 3. ossos
metatrsicos numa depresso distal e lateral
2. articulao metatrsica
LI 4 (intestino grosso): centro do 2. osso
metacrpico no lado radial
PC 6 (pericrdio): cerca de 3 cm acima da
prega do pulso, entre os tendes do palmar
longo e do flexor radial do carpo (tambm
eficaz para as nuseas)
LI 11 (intestino grosso): na extremidade
lateral da prega cubital transversal, a meio
caminho entre uma linha entre o lado radial
do tendo do bicpete braquial e o
epicndilo lateral do mero
KI 6 (rim): na depresso abaixo da
extremidade do malolo medial
SP 6 (bao/pncreas): aprox. 4 cm
diretamente acima da extremidade do
malolo medial na borda posterior da tbia
Nas cefaleias, utilizar:
ST 44 (estmago): prximo da margem do
tecido conjuntivo, entre os 2. e 3. ossos
metacrpicos, numa depresso distal e lateral
da 2. articulao metatrsica
GB 34 (vescula biliar): numa depresso
anterior e inferior cabea da fbula
ST 44 (estmago): prximo da margem do
tecido conjuntivo entre os 2. e 3. ossos
metatrsicos, numa depresso distal e lateral
da 2. articulao metatrsica
Passo dois:
Escolher 2-4 pontos no local da dor (pontos Ashi)
como pontos de Acupuntura.
Passo trs:
Escolher um ponto segmentar correspondente
inervao do dermtomo da regio dolorosa, ao
nvel vertebral correspondente, e colocar a agulha
no nvel vertebral identificado, alguns centmetros
paravertebralmente.
Agradecimento
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. D. Irnich
do Centro de Gesto da Dor da Universidade
Ludwig Maximilian, em Munique, na Alemanha,
pelos seus conselhos para a elaborao deste artigo.
Referncias
[1]
Passo 4:
Escolher 2-4 pontos espelhados no
contralateral para modulao segmentria.
lado
[2]
Prolas de sabedoria
[3]
[4]
[5]
[6]
Stios na Web:
www.acupuncture.com
www.acupuncture.com.au
www.pain-education.com
http://nccam.nih.gov/health/acupuncture/
www.tcmpage.com/index.html
www.panafricanacupuncture.org (Projeto Pan-africano sobre
Acupuntura, Allen Magezi, coordenador no Uganda)
341
Captulo 42
Como Desenvolver um Plano de Tratamento da Dor
M.R. Rajagopal
Quais so as principais
barreiras para avaliar o
alvio da dor?
Falta de conhecimento a principal barreira para avaliar
o alvio da dor. preciso lembrar que qualquer
mudana sofre resistncia em qualquer lugar do
mundo. necessrio esforo sustentado para
introduzir uma nova forma de pensar. Melhorar a
conscientizao geral essencial para superar tal
resistncia.
Profissionais: Devido falta de eduo profissional
sobre dor e seu tratamento, infelizmente os
profissionais mdicos e de enfermagem costumam
ser a maior barreira avaliao do alvio da dor. A
exploso de conhecimento sobre a fisiologia e o
tratamento da dor, no momento, est limitada aos
343
Quais so os componentes
essenciais para o
desenvolvimento do
servio?
O esquema de ao sugerido a seguir leva em
considerao as barreiras comuns descritas acima.
importante lembrar que todos os trs lados do
tringulo a seguir precisam ser abordados se o
programa de alvio da dor quiser ter sucesso. Todos
so necessrios: pessoal com o treinamento
necessrio, acesso a medicamentos essenciais
baratos e um sistema administrativo favorvel. Se
faltar um desses trs componentes, todo o sistema
vai falhar naturalmente.
Quais so os desafios da
disponibilidade de
medicamentos?
As questes relacionadas disponibilidade de
opiides, principalmente questes legais, j foram
detalhadas em outro captulo. A acessibilidade dos
medicamentos um problema muito preocupante
nos pases em desenvolvimento. Infelizmente, e
com
frequncia,
os
medicamentos
mais
dispendiosos esto disponveis nos pases em
desenvolvimento enquanto que os mais baratos
esto desaparecendo lentamente e vo sair do
Quais so os desafios de
uma poltica institucional?
Seja o servio de dor parte de um hospital ou um
servio independente, so necessrias algumas
decises polticas claras. Se o servio tem sucesso,
provvel que a demanda seja enorme, e logo o
servio vai estar inundado de pacientes e o servio
vai considerar impossvel atender a todos os
necessitados. Os pontos a seguir devem ser teis
como princpios orientadores.
Estabelecer metas realsticas: Pode ser prudente comear
com algo facilmente alcanvel. Se o servio parte
de um grande departamento de anestesiologia que j
tem uma funo considervel no tratamento psoperatrio, pode ser mais fcil comear com um
programa de tratamento da dor ps-operatria. Um
hospital do cncer pode achar mais fcil comear
com um ambulatrio para tratamento da dor
oncolgica. Um servio independente pode achar
mais fcil comear com um servio de dor crnica.
Abordagem multidisciplinar: Idealmente, o tratamento
da dor deve ser um esforo multidisciplinar.
Voluntrios, assistentes sociais, enfermeiros, clnicos
gerais, anestesiologistas, oncologistas, neurologistas,
psiquiatras e outros especialistas tm um papel a
desempenhar. No entanto, todas essas pessoas
sentadas em torno de uma mesa para cuidar de um
s paciente um ideal que jamais ser atingido.
Faria mais sentido ter um sistema de consultas
quando necessrio. Ao mesmo tempo, quanto
melhor for a interao entre o assistente social, o
enfermeiro e o terapeuta da dor, maior a
possibilidade de um resultado melhor.
345
Quais so os desafios da
meta do tratamento da dor?
Qualidade de vida como objetivo: A meta do tratamento
deve ser melhorar a qualidade de vida e no apenas
tratar a dor como uma sensao. Todos os sintomas
do paciente precisam ser tratados. Considerando
que ansiedade e depresso so parte do problema
lgico, deve haver exame de rotina dos pacientes em
busca de problemas psico-sociais.
Parceria com o paciente e a famlia: O tratamento bem
sucedido da dor significa uma parceria essencial
entre o paciente, a famlia e o terapeuta. A natureza
do problema e as opes de tratamento devem ser
discutidas com o paciente e sua famlia para se
chegar a um plano conjunto. Em pases em
desenvolvimento, o analfabetismo costuma ser
considerado a razo para no dar informaes
suficientes ao paciente. Os profissionais precisam
lembrar que educao formal e inteligncia no so
sinnimos. O aldeo analfabeto, com sua
experincia de uma vida dura, costuma entender
muito bem os problemas se lembrarmos de evitar
jarges e falarmos sua lngua. E em geral ele ser
mais capaz de tomar decises difceis do que um
paciente mais sofisticado e educado.
Acessibilidade do tratamento: A acessibilidade de uma
modalidade de tratamento deve ser levada em
considerao ao discutir opes de tratamento.
Incorporao dos princpios dos cuidados paliativos: Qual
o objetivo do tratamento da dor? Se a dor aliviada,
mas outros sintomas, como falta de ar ou vmitos
intratveis persistem e portanto a qualidade de vida
no melhora, o objetivo do tratamento no foi
Prolas de conhecimento
Em concluso, trs medidas fundamentais so
necessrias para um programa nacional eficaz.
347
Captulo 43
Recursos para Garantir a Disponibilidade de Opioides
David E. Joranson
Exemplos de casos
Apresentamos vrios casos reais para realar este
captulo na importncia crtica da disponibilidade e
acessibilidade dos Opioides para o alvio da dor.
Caso 1
Uma paciente recebeu radioterapia para o alvio da
dor, mas ela no foi eficaz medida que a doena
progredia. Em seguida, ela recebeu analgsicos
fracos, mas sua dor continuou a piorar. Finalmente,
ela voltou ao mdico com dor excruciante e
pedindo um medicamento que acabasse com sua
vida. Recebeu outro medicamento fraco junto com
antidepressivos e foi mandada para casa. Ela
cometeu suicdio [Pain & Policy Studies Group].
Caso 2
XX um hospital de referncia para tratamento de
cncer. O requisito anual de morfina de
aproximadamente 10.000 comprimidos de 20 mg.
Mas o instituto no est conseguindo comprar
nenhum comprimid... devido s leis estaduais
severas e grande quantidade de licenas exigidas.
Aps muito esforo, o instituto conseguiu obter as
licenas... e entrou em contato [com um fabricante]
para comprar comprimidos... o [fabricante] no
tinha comprimidos em estoque e na poca em que
os comprimidos puderam ser obtidos as licenas
Qual o princpio do
equilbrio?
Os esforos para melhorar a disponibilidade dos
Opioides devem ser orientados pelo princpio
regulamentar do equilbrio. Equilbrio um
princpio mdico, tico e legal internacionalmente
aceito que diz que os Opioides so indispensveis
para aliviar dor e sofrimento e que eles tambm tm
potencial para abuso. O princpio reconhece que os
esforos para coibir atividades ilegais e abuso no
devem interferir com a disponibilidade adequada de
analgsicos Opioides para aliviar dor e sofrimento.
Os acordos internacionais que so obrigatrios para
os governos j reconhecem h dcadas que os
narcticos, por ex., Opioides, so indispensveis
para o alvio da dor e do sofrimento e que os
governos so obrigados a garantir sua
disponibilidade adequada para objetivos mdicos e
cientficos.
349
Os Opioides tm potencial
para abuso?
Sim, os Opioides tm potencial para abuso e
portanto so controlados atravs de leis e
regulamentos internacionais, nacionais e estaduais.
Muitos Opioides controlados tambm so
considerados medicamentos essenciais; so seguros
e eficazes na verdade indispensveis para o
alvio da dor intensa.
Existe uma tradio legal de classificar os Opioides
como medicamentos narcticos, substncias
perigosas, e mesmo venenos. Substncias
controladas um termo menos estigmatizante. A
circulao de substncias controladas est sujeita a
controles legais do governo, como licenas,
armazenagem segura, estoque, manuteno de
registros e relatrios de compra, armazenagem,
distribuio e administrao. necessria uma
prescrio mdica para que os pacientes tenham
acesso legal a medicamentos controlados.
A maneira como os requisitos legais so
administrados varia muito de pas para pas, e
mesmo de estado para estado e entre as instituies.
Mas preciso ficar claro que o objetivo dos
regulamentos sobre Opioides no apenas impedir
o uso no autorizado e seu desvio da cadeia de
suprimento. O objetivo tambm garantir o acesso
de mdicos e pacientes. No entanto, j foi bem
documentado que alguns regulamentos nacionais e
estaduais/municipais so mais restritivos do que o
necessrio e dificultam ou bloqueiam totalmente o
351
Restries
legais
sobre
fabricao,
distribuio, prescrio ou administrao de
Opioides;
Relutncia dos profissionais de sade em
armazenar Opioides devido a preocupao
com sanes legais.
Esses fatores e a interao entre eles podem agir
como um crculo vicioso baixa disponibilidade
nacional pode levar a baixo uso mdico, resultando
em pouca demanda que, por sua vez, estimula a
baixa disponibilidade constante. A educao mdica
inadequada sobre dor, combinada com restries
legais e preocupaes exageradas sobre analgsicos
Opioides e dependncia, podem conspirar para
manter o status quo. No entanto, possvel
interromper esse crculo se houver liderana tanto
por parte dos profissionais de sade quanto do
governo.
O que a Autoridade
Nacional Competente
pode fazer para melhorar a
disponibilidade e o acesso?
O segredo para interromper o crculo e melhorar a
disponibilidade e o acesso a Autoridade Nacional
Competente (ANC). um rgo existente em todos
os pases e em geral ligado ao Ministrio da Sade.
Sua responsabilidade implementar as obrigaes
do tratado internacional de narcticos dos governos
para garantir a disponibilidade adequada dos
narcticos para objetivos mdicos e cientficos. Os
Perfis de Pas do site do PPSG tm informaes de
contato com a ANC para cada pas.
O INCB pediu s ANCs que trabalhem com os
profissionais de sade para determinar e prever
necessidades mdicas futuras de analgsicos
Opioides para que as quantidades necessrias
possam ser importadas e fabricadas. O sistema de
estimativas administrado pela ANC e pelo INCB
projetado para estimar necessidades no atendidas
de Opioides e ento autorizar sua aquisio. Todos
os anos a ANC prepara e envia ao INCB as
quantidades estimadas de cada opiide que ser
necessrio no pas.
Existem recomendaes
para educadores e
organizaes profissionais
abordarem o problema da
disponibilidade de
Opioides?
Sim. O INCB, em parceria com a OMS,
recomendou um forte papel das instituies
educacionais e das organizaes no governamentais
de sade inclusive a Associao Internacional para
o Estudo da Dor (IASP) para ensinar os alunos de
profisses de sade e mdicos licenciados sobre o
uso de Opioides, seu controle e o uso correto de
termos relacionados dependncia. Mais ainda, foi
pedido aos profissionais de sade e suas empresas
que estabeleam comunicao constante com seus
governos sobre as necessidades no atendidas de
analgsicos Opioides e para ajudar a identificar
impedimentos sua disponibilidade e acesso.
Os profissionais de sade j
tm aptides que possam
ser usadas para abordar a
disponibilidade dos
Opioides?
Se voc tem treinamento mdico, voc j tem
conhecimentos mdicos importantes que podem ser
aplicados rea de polticas e sistemas
353
Quais so as ferramentas
existentes para ajudar a
diagnosticar os problemas
legais de meu pas?
As informaes sobre polticas de controle de
medicamentos e barreiras dos sistemas costumam
ser novas para os profissionais de sade, ento a
OMS publicou Alvio da Dor Oncolgica com um Guia
sobre Disponibilidade de Opioides, que explica os pontos
bsicos da poltica, e Diretrizes para Obter Equilbrio na
Poltica Nacional de Controle de Opioides. As Diretrizes
para Obter Equilbrio da OMS so uma estrutura para
o diagnstico dos impedimentos das leis nacionais
de controle de medicamentos que so usadas
extensivamente em todo o mundo. Essas diretrizes
e a lista de verificao diagnstica esto disponveis
em 22 idiomas no site do PPSG http//www.pain
policy.wisc.Edu/publicat/00whoabi/00whoabi.htm.
Do ponto de vista prtico, o que os clnicos e legisladores
governamentais podem fazer para melhorar a cooperao?
A tabela 2 apresenta as recomendaes das Diretrizes
para Obter Equilbrio da OMS sobre como os
profissionais de sade e os legisladores de
medicamentos podem cooperar atravs da troca de
informaes e perspetivas e pelo estabelecimento de
mecanismos de comunicao e envolvimento.
Os profissionais de sade
tm crenas ou atitudes que
possam interferir com a
questo da disponibilidade
dos Opioides?
Possivelmente. Informaes incorretas sobre o
potencial viciante dos Opioides e a terminologia
confusa levaram a preocupaes exageradas sobre o
uso de analgsicos Opioides e a leis
demasiadamente rigorosas que atrapalham os
esforos para melhorar o acesso a tratamento
adequado de dor moderada a intensa.
Dcadas atrs, os especialistas diziam que a mera
exposio morfina resultaria inevitavelmente em
vcio. Naquela poca, os pesquisadores do vcio
estavam estudando a sndrome de abstinncia que
ocorre quando os Opioides so interrompidos
abruptamente. Hoje, no campo do tratamento da
dor, sabemos que a dependncia fsica uma
adaptao esperada do corpo presena de um
analgsico opiide e que a sndrome de abstinncia
pode ser tratada se o opiide for interrompido. A
OMS j no usa o termo vcio. A terminologia
atual sndrome da dependncia, que uma
condio bio-psico-social, cujos marcadores so
comportamento no adaptado, uso compulsivo e
uso continuado apesar do dano. No entanto, ao se
referir sndrome da dependncia, o prprio uso do
termo dependncia pode ser confundido com
dependncia fsica. Nessas circunstncias,
importante deixar claro nas comunicaes clnicas e
cientficas se estamos nos referindo a um
diagnstico caracterizado por comportamento no
adaptado ou adaptao fisiolgica.
A noo de que a morfina s deve ser usada como
ltimo recurso baseada em uma viso fora de
moda dos Opioides e da dependncia. Na verdade,
os esforos para prevenir dependncia/vcio, que se
basearam nesse entendimento hoje ultrapassado,
levaram a restries excessivamente rigorosas de
prescrio que impedem o acesso. Exemplos so
limites rgidos para os diagnsticos que so
candidatos a analgsicos Opioides, restries de
dose e quantidade de prescrio, e formulrios
Prolas de sabedoria
Os
requisitos
legais
atuais
para
medicamentos
narcticos
foram
desenvolvidos h muito tempo, bem antes
de o alvio da dor se tornar uma prioridade,
antes de os Opioides serem considerados
medicamentos essenciais pela OMS, e em
uma poca em que se considerava que a
355
Referncias
[1] De Lima L, Krakauer EL, Lorenz K, Praill D, Macdonald
N, Doyle D.Ensuring palliative medicine availability: the
development of the IAHPC list of essential medicines for
palliative care. J Pain Symptom Manage 2007;33:5216.
[2] Foley KM, Wagner JL, Joranson DE, Gelband H. Pain
control for people with cancer and AIDS. In: Jamison DT,
Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB,
editors. Disease control priorities in developing countries, 2nd
edition. New York: Oxford University Press; 2006. p. 98193.
Available at: http://fi les.dcp2.org/pdf/DCP/DCP52.pdf.
[3] Human Rights Watch. Please do not make us suffer
anymore. March 3, 2009. Available at: http://www.hrw.org.
[4] International Narcotics Control Board. Report of the
International Narcotics Control Board for 1995. Availability of
Stios na Web
Recomendados
Pain & Policy Studies Group: www.painpolicy.wisc.edu/
World Health Organization: www.who.int/medicines/
International Narcotics Control Board: www.incb.org
International Association for Hospice and Palliative
Care: www.hospicecare.com/
Tabela 1
Aulas do Curso do PPSG pela Internet*
Aula 1: Como entender o relacionamento entre Dor e Poltica de Controle de Medicamentos
Aula 2: O Papel das Leis e Organizaes Internacionais e Nacionais
Aula 3: Barreiras Disponibilidade e Acesso aos Opioides
Aula 4: Diretrizes da OMS para Avaliar as Polticas Nacionais de Controle de Opioides
Aula 5: Diretrizes da OMS para Avaliar os Sistemas Administrativos Nacionais para
Calcular os Requisitos de Opioides e Fazer Estatsticas de Consumo
Aula 6: Diretrizes da OMS para Sistemas de Compra e Distribuio de Analgsicos Opioides
Aula 7: Como Fazer a Mudana em Seu Pas.
* Este um curso que no d crditos e ao qual voc impe seu prprio ritmo. Pode ser assistido a
qualquer hora ou durante um perodo de tempo. Pode levar de 10 a 12 horas para completar. Cada aula tem
um pr-teste e um ps-teste; so fornecidos links para leituras complementares e recursos oficiais. Ao final
voc recebe um certificado. A pgina de boas vindas e de cadastramento est em
http://www.painpolicy.wisc.edu/on-line_course/welcome.htm . No momento, o curso s existe em ingls.
Tabela 2
Exemplos de cooperao entre governos e profissionais de sade
As autoridades governamentais podem:
Informar aos profissionais de sade sobre tendncias de trfico e abuso de drogas.
Explicar a estrutura da poltica e da administrao do controle de medicamentos no pas, inclusive como a
estimativa de requisitos de analgsicos Opioides feita.
Criar mecanismos como foras-tarefa ou comisses para examinar formas como a poltica nacional de
controle de medicamentos e sua administrao podem ajudar a melhorar a disponibilidade e o acesso e
tambm manter o controle adequado.
Endossar as diretrizes da Organizao Mundial de Sade para o tratamento da dor.
Apoiar as diretrizes nacionais para o controle da dor.
Informar os profissionais de sade sobre os requisitos legais e discutir quaisquer preocupaes.
Explorar formas de ter um nmero adequado de canais para maximizar o acesso do paciente.
Colaborar com outras organizaes governamentais, por ex., no planejamento de servios para cncer e
AIDS, e para apoiar a educao mdica, a educao dos pacientes e do pblico em geral.
Os profissionais de sade podem:
Prestar informaes ao governo sobre a necessidade de vrios Opioides para o tratamento da dor e para
cuidados paliativos no pas.
Identificar necessidades a abordar e barreiras do sistema legal.
Dar informaes sobre o tratamento moderno da dor, sobre o conhecimento atual dos analgsicos Opioides
para tratar a dor, e sobre barreiras de conhecimento e atitudes para seu uso ideal.
Demonstrar que conhecem as convenes internacionais sobre narcticos e a obrigao dos governos de
garantir disponibilidade adequada de analgsicos Opioides, ao mesmo tempo em que previnem abuso e
desvio.
Dar informaes sobre as diretrizes da OMS que podem ser usadas na autoavaliao das polticas nacionais de
controle de Opioides.
Prestar informaes para ajudar a calcular as quantidades dos diferentes Opioides que sero necessrios para
atender s necessidades reais.
Identificar impedimentos e pontos fracos no sistema de distribuio que levam falta de medicamentos.
Apoiar os esforos do governo para obter pessoal adequado para administrar as funes de controle de
medicamentos de acordo com a Conveno nica.
Explicar as preocupaes dos profissionais de sade com relao aos requisitos de prescrio e possibilidade
de investigaes.
357
Captulo 44
Configurando Diretrizes para Necessidades Locais
Uriah Guevara-Lopez e Alfredo Covarrubias-Gomez
Relato de caso
Uma senhora mexicana de 65 anos se queixou de
dor abdominal generalizada. Foi a um mdico rural
em San Juan de Bautista que prescreveu 30 mg de
cetorolaco 3 vezes ao dia. Dois dias depois a dor
no havia passado e ela voltou ao mdico; dessa vez,
ele incluiu na prescrio 90 mg de etoricoxib ao dia.
Mais dois dias depois, a dor continuava e a senhora
foi ao hospital regional localizado a 16 km de sua
casa em Lloredo. No hospital, foi diagnosticado um
cncer de tero com metstase de omento e fgado e
ela recebeu medicao analgsica adequada.
A prescrio do mdico do interior chamou a ateno das
autoridades de sade locais. Perguntaram ao mdico sobre sua
prescrio e sobre seu conhecimento sobre as diretrizes
mexicanas prticas para o tratamento da dor oncolgica. O
mdico respondeu que tinha ouvido falar a respeito mas no
conhecia seu contedo ou suas recomendaes, embora tenha
participado de um curso de durao de um ms no hospital
regional sobre as diretrizes mexicanas para tratamento da
dor, no qual foi estimulado a ser um elemento multiplicador
divulgando e ensinando sobre as mesmas e seus beneficios
para as entidades locais.
Foi estabelecido um programa de acompanhamento para a
avaliao do tratamento da dor em sua comunidade.
O que deu errado?
O que so diretrizes
prticas?
O conceito original de diretrizes prticas (DPs) foi
descrito como uma recomendao para o
tratamento do paciente, que identifica uma ou mais
estratgias de tratamento. No entanto, em 1990, o
Instituto de Medicina dos Estados Unidos definiu as
DPs
como
instrues
desenvolvidas
sistematicamente para auxiliar as decises de mdico
e paciente sobre o cuidado adequado de sade para
circunstncias clnicas especficas (vide Tabela 1).
Essa definio foi geralmente aceita.
As diretrizes no so regras ou normas; so resumos
teis e flexveis de todas as informaes disponveis,
importantes e de boa qualidade, aplicveis a uma
determinada situao clnica onde mdico e paciente
precisam tomar uma boa deciso. Como o
conhecimento, as tcnicas e as tecnologias mdicas
esto em constante desenvolvimento, a DP deve ser
atualizada e melhorada periodicamente.
Tabela 1
Definio de diretrizes prticas e de outros termos que so confundidos com diretrizes prticas.
Conceito
Definio
Diretrizes prticas
Uma instruo sistematicamente desenvolvida para auxiliar mdicos e
pacientes na deciso sobre tratamento adequado de sade para
circunstncias clnicas especficas. Protocolo costuma ser usado como
sinnimo de diretrizes, embora alguns considerem protocolo de prticas
uma forma mais especfica (de procedimento ou especialidade) de diretrizes
prticas.
Sequencias de intervenes clnicas
Sequenciamento ideal e oportuno de intervenes para um determinado
diagnstico ou procedimento. Um mapa de cuidados ou plano de ao
multidisciplinar expande o conceito incluindo um ndice de resultado, que
permite a avaliao das intervenes.
Algoritmos clnicos
Conjunto mais complexo de instrues contendo lgica condicional, em
geral expresso em ramificaes de rvores.
Informaes extradas de: Henning [4].
359
Como so avaliadas as
diretrizes prticas?
A qualidade das diretrizes clnicas prticas
precisa ser avaliada e existem vrios mtodos
para atingir esse objetivo. Existem trs estgios
bsicos de avaliao: (i) avaliao durante o
desenvolvimento das diretrizes e antes de sua
total divulgao e implementao (avaliao
inicial); (ii) avaliao dos programas de sade
onde as diretrizes tm papel central (avaliao
de diretrizes-programas); e (iii) avaliao dos
efeitos das diretrizes em ambientes de sade
definidos (avaliao cientfica).
A avaliao das DPs tambm inclui a
identificao de vieses potenciais do
desenvolvimento da diretriz e a garantia de que
as recomendaes so vlidas e viveis na
prtica. Esse processo de avaliao leva em
Como possvel
implementar as diretrizes
prticas?
O fato de a maioria das DPs terem sido
publicadas e depois esquecidas tem a ver com a
falta de esforos para sua implementao. A
aceitao das DPs requer extensa educao
entre os mdicos, administradores de sistemas
de sade, fazedores de polticas, gerentes de
benefcios e pacientes e seus familiares.
Portanto, as DPs precisam introduzir uma
estratgia abrangente e integradora para sua
implementao.
A estratgia de implementao se baseia em
informar e educar os mdicos sobre o contedo
das diretrizes. As abordagens impessoais que
usam a divulgao de material escrito apenas ou
apresentaes para grandes pblicos no tm
tido muito sucesso. A divulgao de uma DP
especfica tem que ser personalizada, envolver
lderes mdicos respeitados e incorporar um alto
grau de interao entre a platia alvo e os que
apresentam as informaes.
A comparao do desempenho atual com o
desempenho que seria esperado se as diretrizes
fossem seguidas pode ser usada como uma
estratgia de respostas de retorno para conseguir
a implementao da DP. Pode haver tais
respostas medida que o servio prestado
(retorno concomitante) ou depois que o servio
foi prestado (retrospectivo).
O conhecimento das DPs pelos mdicos para
obter recertificao tem sido descrito como
estratgia til para a implementao da DP. Por
essa razo, as associaes mdicas ou conselhos
mdicos devem fazer parte da estratgia de
implementao das DPs. Sua funo pode ser a
361
Prolas de sabedoria:
As diretrizes prticas (DPs) so instrues
sistematicamente desenvolvidas para auxiliar as
decises do mdico e do paciente sobre
tratamento
de
sade
adequado
para
Os pases em desenvolvimento tm
acesso limitado a medicamentos ou
procedimentos (dispendiosos). Portanto,
as DPs devem considerar recursos
regionais para sua viabilidade e aplicao
de rotina.
As DPs devem levar em considerao os
recursos e as tradies locais e
disponibilizar a evidncia da relao
custo-benefcio
e
da
vantagem
econmica. Se os recursos locais no
tiverem evidncia adequada ou se os
recursos locais ignorarem a evidncia
essencial, as DPs devem ser usadas
como instrumento para chamar a
ateno dos fazedores de polticas e dos
administradores de sade para o
gerenciamento mais positivo ou para
intervenes na populao afetada.
Referncias
[1] Carter A. Clinical practice guidelines. CMAJ
1992;147:164950.
[2] Frances A, Kahn D, Carpenter D, Frances C,
Docherty J. A new method of developing expert
consensus practice guidelines. Am J Manag Care
1998;4:10239.
[3] Guevara-Lopez U, Covarrubias-Gomez A, RodriguezCabrera R, Carrasco-Rojas A, Aragon G, Ayon-Villanueva
H. Practice guidelines for pain management in Mexico.
Cir Cir 2007;74:385407.
[4] Henning JM. Th e role of clinical practice guidelines in
disease management.Am J Managed Care 1998;4:171522.
[5] Palda VA, Davis D, Goldman J. A guide to the
Canadian Medical Association handbook on clinical
practice guidelines. CMAJ 2007;177:12216.
[6] Walker RD, Howard MO, Lambert MD, Suchinsky R.
Medical practice guidelines. West J Med 1994;161:3944.
Stios na Web
NICE: National Institute for Health and Clinical
Excellence (UK). www.nice.org.uk
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation Collaboration. www.agreecollaboration.org
363
Tabela 2
Estratgias usadas para desenvolver diretrizes prticas
Estratgia
Descrio
Identificao de um problema mdico regional
identificado um problema mdico regional. O impacto desse problema na
populao e a utilidade das diretrizes prticas so analisados. Se necessrio,
formado um grupo de consenso para o desenvolvimento das diretrizes (para
gerenciamento, cuidados, diagnsticos, etc.).
Escolha de um grupo de especialistas
Formado por especialistas das reas relacionadas ao tpico da diretriz. Os critrios
de seleo incluem experincia (mais de 5 anos) nesse campo especfico, em
pesquisa clnica, em classificar a evidncia para as recomendaes e/ou um perfil
acadmico. Os mdicos recomendados por associaes mdicas nacionais
relacionadas rea especfica tambm esto includos. Os especialistas no podem
ter conflito de interesses.
Identificao das tendncias mdicas
O grupo de especialistas desenvolve um questionrio para avaliar as tendncias
mdicas (para diagnstico, gerenciamento, cuidados, etc.). Os itens do questionrio
so baseados nas instrues de outros grupos de consenso, diretrizes clnicas,
sequencias de intervenes ou algoritmos clnicos. Os resultados do questionrio
so enviados para especialistas selecionados.
Reviso da literatura
A partir do tpico selecionado para a diretriz, faz-se uma reviso focada da
literatura. Esse processo feito atravs de vrios bancos de dados eletrnicos
mdicos (PubMed, EMBASE, LILACS, e outros). Faz-se a referncia cruzada dos
documentos selecionados. Recursos para obter referncia so fornecidos pelos
institutos nacionais de sade, associaes mdicas nacionais e organizaes sem fins
lucrativos.
Envio das evidncias para os especialistas selecionados Os resultados da reviso da literatura so enviados para especialistas selecionados.
O objetivo que todos os participantes tenham a oportunidade de analisar a
literatura antes da reunio de consenso.
Preparo das recomendaes
feita uma reunio de consenso para analisar os resultados obtidos pelo
questionrio e para criar recomendaes especficas (para gerenciamento,
diagnstico, educao, cuidados, etc.). Todas as recomendaes podem ser sujeitas
a revises futuras com base na especializao do grupo e nos resultados da reviso
da literatura.
Resultados preliminares
feito um relatrio preliminar depois da reunio de consenso. Cada uma das
recomendaes submetida a uma reviso focada da evidncia cientfica. So
analisados meta-anlises, revises sistemticas, estudos aleatrios controlados,
estudos aleatrios no controlados e relatos de caso para cada recomendao
especfica. Se no h estudos, a recomendao baseada na especializao do
grupo de consenso. Os resultados dessa pesquisa so enviados para o grupo de
especialistas.
Classificao das recomendaes
A resposta em retorno do grupo de especialistas sobre a evidncia para endossar a
recomendao analisado. O mtodo para classificar as recomendaes est
descrito na Tabela 3.
Diretrizes prticas preliminares
enviado um documento preliminar para o grupo de consenso. So consideradas
as anotaes finais dos participantes e elaborado um documento final.
Reviso do documento final
O documento final enviado para aprovao dos participantes (tantas vezes
quantas forem necessrias). Aps terminar esse processo, o documento enviado
para publicao em peridico de impacto adequado.
Implementao das diretrizes
feita uma educao extensiva entre clnicos, administradores de sistemas de
sade, fazedores de polticas e pacientes e seus familiares em cada centro de filiao
de cada participante do consenso. So feitas conferncias em congressos regionais
ou reunies mdicas. Os esforos locais para implementar as diretrizes requerem o
engajamento dos participantes.
Acompanhamento e avaliao das diretrizes
Prepara-se um questionrio para avaliar o conhecimento do mdico sobre as
diretrizes ou seus resultados. A avaliao obtida atravs do mtodo desenvolvido
pelo Grupo de Colaborao AGREE.
Informaes extradas de: Frances [ref.2], Guevara-Lopez e col. [ref. 3], Grupo de Colaborao AGREE: www.agreecollaboration.org;
Instituto Nacional de Sade e Excelncia Clnica (RU): www.nice.org.uk.
Prolas de Sabedoria
365
Captulo 45
Tcnicas para Bloqueios Nervosos Usados
com Frequncia
Corrie Avenant
Porqu recomendar a
anestesia regional?
Quais as desvantagens da
anestesia regional?
Quais as contraindicaes
para a anestesia regional?
Recusa do doente
Problemas de coagulao
Infees no local da injeo
Dfices
neurolgicos
pr-existentes:
verificar a documentao prvia e realizar o
seu prprio exame breve antes de planear
uma anestesia regional, a fim de evitar ser
responsabilizado por eventuais dfices
neurolgicos no documentados
Quais as caractersticas e a
estrutura de um frmaco
anestsico local tpico?
367
Bloqueio do pulso
Podem ser realizados bloqueios do pulso caso um
bloqueio do plexo esteja incompleto, tambm como
bloqueio diagnstico ou para tratamento de dor.
necessrio estar familiarizado com a anatomia. O
nervo mediano est situado na zona radial do
tendo do palmaris longus (mais visvel quando se
flete o pulso), e o nervo ulnar situa-se do outro lado
(ulnar). O nervo radial est situado superficialmente
no aspeto lateral do pulso.
Para bloquear o nervo mediano:
Inserir a agulha no lado flexor, entre os
tendes do flexor carpi radialis do carpo e o
tendo do palmaris longus.
Caso se verifique a ocorrncia de parestesias,
retirar ligeiramente e injetar 3-5 mL.
Para bloquear o nervo ulnar:
Pedir para estender o brao e colocar a mo
com a palma virada para cima (supinao)
Inserir a agulha cerca de 3-4 cm em posio
proximal relativamente prega entre o
tendo do flexor carpi ulnaris e a artria
ulnar.
Caso se verifique a existncia de parestesia
ligeira, retirar a agulha ligeiramente e injetar
3-5 mL do anestsico local.
Prolas de sabedoria
Referncias
[1]
[2]
Stios na Web
http://www.painclinic.org/treatmentperipheralnerveblocks.htm (incluindo imagens anatmicas para
cada bloqueio)
http://www.nysora.com/ (incluindo fotografias reais para
todos os bloqueios relevantes)
http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa (Material educativo da World
Anaesthesia Online sobre diferentes bloqueios relevantes a
utilizar em contextos de baixos recursos)
369
Captulo 46
Princpios Psicolgicos do Tratamento da Dor
Claudia Schulz-Gibbins
Consequncias prticas
O aconselhamento adequado e o suporte emocional
devem ser integrados aos cuidados de sade desses
pacientes. Uma boa comunicao e explicaes
sobre as possibilidades teraputicas existentes
podem reduzir o medo e o desamparo, e permitir
que os pacientes enfrentem melhor a doena e seus
desafios. Particularmente no Qunia, o apoio
religioso tem se mostrado til.
Consequncias prticas
O importante no tratamento das cefaleias explicar
ao paciente que o estresse pode levar a um aumento
de intensidade e frequncia da cefaleia. As
intervenes psicolgicas mais importantes so
educao para enfrentar a dor e sobre a importncia
da administrao do estresse e a reduo de
hiperatividade
com
aulas
de
terapia
comportamental, tcnicas de relaxamento, etc.
Consequncias prticas
Deve-se procurar os indicadores de estresse
mencionados acima que possam afetar o
desenvolvimento e a manuteno da dor.
Intervenes teraputicas, inclusive uma boa
explicao sobre a doena, apoio psicolgico
continuado, conselhos sobre dieta balanceada, etc.,
devem ser includos ao longo do tempo.
Consequncias prticas
A compilao abrangente de todos os achados, alm
da discusso com os colegas sobre diagnsticos e
tratamentos prvios podem ser teis para obter o
quadro completo do paciente. Deve-se informar o
paciente sobre procedimentos diagnsticos
invasivos desnecessrios e, em geral, muito
dispendiosos.
371
Referncias
[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC:
American Psychiatric Association; 1994.
[2] Dersh J, Polatin PB, Gatchel RJ. Chronic pain and
psychopathology: research fi ndings and theoretical
considerations. Psychosom Med 2002;64:77386.
[3] Fishbain D, Cutler R, Rosomoff H. Chronic painassociated depression: antecedent or consequence of chronic
pain? A review. Clin J Pain 1997;13:11637.
[4] Gureje O, von Korff M, Kola L, Demyttenaere K, He Y,
Posada-Villa J, Lepine JP, Angermeyer MC, Levinson D, de
Girolamo G, Iwata N, Karam A, Guimaraes Borges GL, de
Graaf R, Browne MA, Stein DJ,Haro JM, Bromet EJ, Kessler
RC, Alonso J. The relation between multiple pains and mental
disorders: results from the World Mental Health Surveys. Pain
2008;135:8291.
Stios na Web
www. immpact.org (Initiative on Methods, Measurement, and
Pain Assessment in Clinical Trials)
Captulo 47
Insights da Fisiologia Clnica
Rolf-Detlef Treede
373
substancialmente
subestimado.
375
Captulo 48
Suplementos Fitoterpicos e Outros
Joel Gagnier
Qual a definio de
produtos naturais para a
sade?
Os produtos naturais para a sade incluem
vitaminas, minerais, medicamentos fitoterpicos,
homeopticos e outras substncias derivadas
naturalmente (por ex., glicosamina, plen) para
prevenir ou tratar vrias condies de sade.
No mundo em desenvolvimento, seria aconselhvel
consultar os ancios ou curadores locais para
determinar plantas ou alimentos locais que possam
ser usados. Voc deve receber instrues de como
us-los com segurana. Os conhecimentos
tradicionais de ancios, curadores ou chefes tribais
respeitados podem ser informaes valiosas. Pense
sempre na relao custo-benefcio, porque os
produtos naturais de sade podem conter
ingredientes no naturais, como metais pesados
ou outros contaminantes. Portanto, o uso de
produtos naturais para a sade depende da
confiana mtua entre o cuidador e o curador,
porque existem poucos dados baseados em
evidncia e poucos produtos padronizados
disponveis.
aconselhvel buscar a cooperao entre o setor
mdico oficial e extraoficial para ampliar as
opes
teraputicas
e
evitar
interaes
contraprodutivas. Algumas iniciativas assumiram
essa tarefa. Por exemplo, em 1988 o Ministrio da
Quais os melhores
suplementos para dor
aguda?
Os procedimentos cirrgicos e o trauma agudo
podem ser tratados por vrios produtos naturais
para a sade. Por exemplo, os medicamentos
homeopticos arnica e hiperico podem ser teis
antes e depois da cirurgia. A arnica
particularmente til para diminuir a dor, para a
descolorao de hematomas e reduzir o desconforto
do paciente. O hiperico homeoptico muito til
para cicatrizar incises e eliminar a dor. Esses
medicamentos podem ser administrados oralmente
potncias de 200C a cada 2-4 horas na vspera da
cirurgia e aps a cirurgia at que a ferida cicatrize.
Para trauma agudo de msculos, ligamentos e
tendes, cremes ou pomadas tpicas contendo
Harpagophytum procumbens (garra do diabo), Capsicum
frutescens (caiena), arnica homeoptica ou
metilsufonilmetano (MSM) podem ser aplicados 3-4
Quais os melhores
suplementos para dor
neuroptica?
As neuralgias perifricas, se causadas por
desnutrio, podem ser tratadas com suplementos
vitamnicos. As vitaminas E, B1, B3, B6 e B12 so
essenciais para a funo nervosa adequada. Uma
dieta regular com ingesto de frutas e legumes ir
suprir essas vitaminas, ou alternativamente uma
simples frmula multivitamnica mineral pode ser o
suficiente. Em pacientes com neuropatia diabtica,
alm do controle adequado da glicemia, 150 mg de
vitamina B6 ou 800 IU de vitamina E por dia podem
ser eficazes. Esses suplementos podem ser usados
juntos. Uma simples interveno diettica para
auxiliar no controle da glicemia o consumo regular
de gros e leguminosas.
Quais os melhores
suplementos para dor
crnica?
A lombalgia crnica inespecfica pode ser tratada
com 2.000-3.000 mg de Harpagophytum procumbens
(garra do diabo) por dia, administrando 50-100 mg
do constituinte ativo harpagosdio; 1.200 mg por dia
de casca de salgueiro (Salix alba, Salix daphnoides ou
Salix purpurea), administrando 120-240 mg do
constituinte ativo salicina; ou creme tpico de
pimento. A dismenorria pode ser tratada com
1.000-1.500 mg de clcio oral por dia, 300-400 mg
de magnsio por dia, 100 mg de vitamina B6 por dia,
400-800 IU de vitamina E por dia, ou 20-40 mg de
Vitex agnus-castus (chaste berry) por dia. Para
enxaquecas, os seguintes so eficazes: 400 mg de
Quais os melhores
suplementos para situaes
teraputicas especiais?
A demncia do mal de Alzheimer pode ser tratada
eficazmente com 120-240 mg de Ginkgo biloba
(Ginkgo) oral por dia, Melissa officinalis (erva-cidreira)
a 60 gotas de um extrato de lcool a 45%, 1.000 mg
de Salvia officinalis (slvia) por dia, ou 2.000 UI de
vitamina E oral por dia. Esses complementos
podem ser usados isoladamente ou em combinao.
Pode levar de 3 a 4 meses at que os efeitos dessas
intervenes possam ser observados.
377
Captulo 49
Perfil Farmacolgico, Doses e Efeitos Adversos de
Medicamentos Usados para o Tratamento da Dor
Barbara Schlisio
Informaes
importantes
possvel haver
nusea e
cansao na
primeira
semana. Nunca
mude a dose
por conta
prpria!
Analgsico
Vide acima. O
forte a ser
tempo mnimo
tomado se a entre
dor
comprimidos
aumentar
extras de
morfina 30
minutos
Previne a
Deve ser
nusea
tomada por 10
causada pela dias. Depois
morfina
disso, tente
passar sem ela.
Ajuda na dor Tontura e
nervosa
cansao nos
aguda
primeiros dias
ou semanas.
Lembre-se de
vir ao
consultrio
fazer um
hemograma
dentro de uma
semana.
Morfina
1 comprimido
de 10 mg
conforme
necessrio
Metoclopramida
40 gotas;
6-12-18-24
horas
Carbamazepina
1 comprimido
de 200 mg; 816-24 horas
Analgsicos no opioides
Antiinflamatrios no esteroides (AINEs)
Apesar das diferenas nas formulaes qumicas, os
AINEs tm um modo de ao comum, ou seja, a
inibio da sntese de prostaglandinas pelas
isoenzimas cicloxigenase COX-1 3. Lembre-se
que as prostaglandinas sensibilizam as terminaes
nervosas nociceptoras perifricas a estmulos
mecnicos e a outros estmulos causando uma
diminuio no limiar da dor. As prostaglandinas
centralmente ativas aumentam a perceo e a
transmisso de sinais dolorosos perifricos. Mas os
AINEs tambm interferem com uma srie de outras
funes fisiolgicas, o que explica a maioria de seus
efeitos adversos. Esses efeitos indesejveis incluem
maior liberao de cido gstrico, agregao
plaquetria, atividade do endotlio vascular, incio
do trabalho de parto, e uma influncia no duto
arterioso de recm-nascidos.
Os AINEs costumam ser indicados para o
tratamento de dor aguda ou crnica, principalmente
quando h inflamao. Nas dores de leve a
moderada intensidade, eles podem controlar
adequadamente a dor como terapia nica, mas em
dor de moderada a intensa, s devem ser usados em
combinao com opioides. No perodo psoperatrio, de bom senso combinar opioides e
AINEs porque a reduo da dose de cada frmaco
vai reduzir os efeitos adversos. Existem vrios tipos
de AINEs em pases diferentes. O diclofenaco e o
ibuprofeno so os mais utilizados, mas outros
AINEs se mostraram comparveis. Para evitar
acmulo no pretendido do medicamento, alguns
AINEs de ao prolongada devem ser evitados (por
ex., piroxicam), e para evitar efeitos gastrointestinais
e renais, todos os AINEs devem ser usados por um
curto perodo de tempo. A maioria dos AINEs
causa lceras e outros sintomas do trato digestivo
superior, como dispepsia ou desconforto epigstrico
se usados por muito tempo (>7-10dias). Um efeito
adverso menos comum mas grave a reao
anafiltica com desenvolvimento de broncoespasmo
grave e/ou depresso cardiovascular. A insuficincia
renal a mais frequente e grave complicao e em
geral est associada ao uso prolongado,
379
Analgsicos opioides
Os opioides podem ser classificados em fracos e
fortes. A escada de trs degraus da Organizao
Mundial de Sade (OMS) para tratamento da dor
oncolgica tambm acompanha essa diviso,
defendendo primeiro o uso de um opioide fraco
(por ex., tramadol ou codena) para dores
moderadas seguido por um opioide forte (por ex.,
morfina ou hidromorfona) para dores fortes. Para a
prtica clnica, a terapia com opioides pode comear
com baixas doses de opioides fortes, se no
houver disponibilidade de opioides fracos.
Os opioides tambm so classificados de acordo
com sua afinidade com o recetor. O efeito
analgsico dos opioides mediado pela ligao aos
recetores , e . Com exceo de pentazocina,
tramadol e buprenorfina, todos os opioides
comumente disponveis so mais ou menos
agonistas puros com funo linear de dose e
efeito. Tramadol, pentazocina e buprenorfina, por
outro lado, tm um efeito teto e se ligam a recetores
diferentes ou adicionais. Os recetores opioides so
encontrados em vrias reas do crebro, da medula
espinhal e ao contrrio da crena popular nos
381
Opioides transdrmicos
Existem dois adesivos para a administrao de
opioides o adesivo de fentanil e o adesivo de
buprenorfina. Esses medicamentos so bastante
lipoflicos permitindo uma adequada passagem da
pele para a circulao e evitando metabolismo de
primeira passagem no fgado. Lembre-se que o
perfil de analgesia e de efeitos adversos no muda
com o uso da via transdrmica. Portanto, s
pacientes com problemas de deglutio ou vmitos
recorrentes se beneficiam dessa via de
administrao.O sistema transdrmico indicado
apenas para pacientes com necessidades de
concentraes estveis de opioides. Ele leva de 12 a
24 horas para o adesivo produzir a liberao estvel
de opioide ao paciente (e o mesmo tempo para os
nveis sanguneos baixarem se o adesivo for
retirado). Em concluso, a grande maioria dos
pacientes em tratamento oncolgico e paliativo
pode ser bem tratada com opioides sem necessidade
de sistemas transdrmicos (que tambm so
consideravelmente mais dispendiosos).
Medicamentos
adjuvantes
para
efeitos
colaterais dos opioides
Nuseas, vmitos e obstipao causados por
opioides precisam de medicao adjuvante
concomitante. Sem ela, a aderncia do paciente ser
baixa! Durante a primeira semana de terapia com
opioides, 10 a 30 mg de metoclopramida quatro
vezes ao dia devem sempre acompanhar os
opioides. Como j foi dito, ser desenvolvida uma
tolerncia mais precoce aos efeitos nauseantes dos
opioides. A sedao deve ser explicada ao paciente
visto que no existe medicao adjuvante eficaz para
contra-atac-la. Para obstipao, deve-se iniciar uma
terapia laxativa profiltica constante junto com o
incio do opioide. Lactose ou bisacodil so boas
opes. Consulte o captulo sobre obstipao para
maiores detalhes sobre esse problema teraputico.
Coanalgsicos
Os coanalgsicos no foram inicialmente
desenvolvidos para analgesia mas com o passar do
tempo foram considerados teis para alguns estados
dolorosos. Seu uso comum na dor neuroptica
Substncia
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Gabapentina
Pregabalina
Fentona
Dose
inicial
3 x 100
mg
3 x 150
mg
3 x 100300 mg
Dose
mxima
1.600
mg/dia
2.250
mg/dia
3.600
mg/dia
2 x 25
mg
1 x 100
mg
300
mg/dia
400
mg/dia
Recomendaes
Uma dose baixa
costuma ser eficaz
H menos tontura
e sedao
Em geral
necessria uma
dose alta
Tem efeitos
ansiolticos
Evitar uso
prolongado
383
385
Apndice
387
Apndice: Glossrio
Andras Kopf
Introduo
A lista de termos relacionados dor foi publicada
pela primeira vez em 1979 (PAIN 1979;6:249-52).
Muitos desses termos j estavam estabelecidos na
literatura. Um deles alodnia entrou rapidamente
em uso nas colunas da PAIN e de outras revistas.
Os termos foram traduzidos para o portugus
(Revista Brasileira de Anestesiologia 1980;30:349-51),
para o francs (H. Dehen, Lexique de la Douleur,
La Presse Mdicale 1983;12:1459-60) e para o turco
(como Agri Teriml traduzidos por T. Aldemir;
Journal of the Turkish Society of Algology 1989; 1:45-6).
Uma nota suplementar foi includa a esses termos
de dor na PAIN (1982;14:205-6).
A lista original foi adotada pela primeira
Subcomisso de Taxonomia da IASP. Revises e
incluses subsequentes foram preparadas por um
subgrupo da Comisso, principalmente os Drs. U.
Lindblom, P.W. Nathan, W. Noordenbos e H.
Merskey. Em 1984, em resposta particular a algumas
observaes do Dr. M. Devor, foi feita uma nova
reviso, tanto por correspondncia quanto durante
o 4o Congresso Mundial de Dor da IASP. Fizeram
parte dessa reviso o Dr. Devor, os outros colegas
j mencionados e o Dr. J.M. Mumford, Sir Sydney
Sunderland e o Dr. P.W. Wall. Depois dessa reviso,
esses especialistas decidiram tirar vantagem da
publicao do projeto das sndromes e de seus
sistemas de classificao para editar uma lista
atualizada de termos com definies e observaes
sobre seu uso. Editada por H. Merskey e N.
Bogduk, essa lista atualizada foi publicada em 1994
Acupuntura
A acupuntura um procedimento que envolve a
estimulao ou a inibio de pontos anatmicos
sobre ou sob a pele por uma srie de tcnicas. J
foram identificados vrios efeitos na fisiologia da
dor, sendo o mais importante a ativao do sistema
opiide endgeno e a modulao espinhal da
sinalizao da dor atravs da ativao de fibras tteis
(fibras A). Existem vrias abordagens diferentes
para o diagnstico e o tratamento na acupuntura
moderna que incorporam tradies mdicas da
China, Japo, Coria e outros pases. A acupuntura
Alodnia
Alodnia dor causada por estmulos que em geral
no provocam dor. O termo alodnia foi
introduzido originalmente para distinguir tal dor de
hiperalgesia e hiperestesia, que so as condies
vistas em pacientes com leses do sistema nervoso
onde toque, presso leve ou frio ou calor
moderados causam dor quando aplicados pele
aparentemente normal. Allo significa outro em
grego e um prefixo comum para condies
mdicas que so diferentes do esperado. Odnia
derivado do grego odune ou odyne, que usada
em pleurodnia e coccidnia e semelhante em
significado raiz da qual derivam palavras com
algia ou algesia. importante saber que a
alodnia envolve uma mudana na qualidade da
sensao, seja ttil, trmica ou de qualquer outro
tipo. A modalidade original costuma ser indolor,
mas a resposta dolorosa. Existe, portanto uma
perda de sensibilidade de uma modalidade sensitiva.
Em contraste, a hiperalgesia representa uma
resposta aumentada em um modo especfico. Junto
com outras modalidades cutneas, hiperestesia o
termo que corresponde a hiperalgesia, e como na
hiperalgesia, a qualidade no alterada. Na alodnia,
o modo de estmulo e o modo de resposta podem
ser diferentes, ao contrrio da hiperalgesia. Essa
distino no deve ser esquecida porque alodnia e
hiperalgesia podem ser traadas com sobreposio
no mesmo contnuo de intensidade fsica em certas
circunstncias, por exemplo, com presso ou
temperatura. A alodnia pode ser causada pelo toque
de roupas, como em pacientes com nevralgia psherptica. Seu tratamento pode ser difcil. Alm dos
coanalgsicos, o tratamento com anestsicos locais
e/ou capsana pode ajudar.
Analgesia
Ausncia de dor em resposta a um estmulo que
seria normalmente doloroso. Como na alodnia, o
estmulo definido por seus efeitos subjetivos
normais. Os analgsicos so usados para dor aguda
e crnica. Enquanto a dor aguda (por ex., psoperatria, ps-traumtica) passvel de terapia
medicamentosa, a dor crnica uma doena
complexa e precisa ser dividida em dor maligna
(oncolgica)
e
no
maligna
(por
ex.,
musculoesqueltica, neuroptica ou inflamatria). A
dor aguda e a dor oncolgica costumam ser tratadas
com opiides, AINEs e/ou bloqueios anestsicos
locais. A dor crnica no maligna requer uma
abordagem multidisciplinar com vrias estratgias de
tratamento farmacolgico e no farmacolgico (por
ex., psicolgico, fisioterpico). So usadas vrias vias
de administrao (por ex., oral, intravenosa,
subcutnea, intratecal, peridural, tpica, intraarticular e intranasal) dependendo das circunstncias
clnicas e das substncias disponveis. Os
anestsicos locais so usados tpicos e em tcnicas
de anestesia regional (por ex., peridural) para o
tratamento da dor aguda (por ex., associada
cirurgia, parto) e algumas sndromes selecionadas de
dor crnica. Em geral, a via oral a preferida, mas
em situaes de emergncia e perioperatrias, a via
parenteral a preferida. As vias transdrmica, oral,
transmucosal e intranasal podem ser benficas para
alguns pacientes, se disponveis, mas em geral
possvel um tratamento de alta qualidade da dor sem
elas.
389
Analgsicos
Os analgsicos interferem com a gerao e/ou
transmisso de impulsos aps estmulos nocivos
(nocicepo) no sistema nervoso. Essa interferncia
pode ocorrer em nvel perifrico e/ou central do
neuroeixo. O objetivo teraputico diminuir a
perceo da dor. Os analgsicos podem ser
genericamente divididos por seus mecanismos de
ao: opiides, antiinflamatrios no esteroides
(AINEs), compostos serotoninrgicos, antiepilticos
e
antidepressivos.
Agonistas
adrenrgicos,
antagonistas recetores de aminocido excitatrio
(por
ex.,
N-metil-D-aspartato
[NMDA]),
antagonistas recetores da neurocinina, antagonistas
da neurotropina (por ex., fator de crescimento do
nervo), canabinides e bloqueadores de canais de
ons esto sendo intensamente investigados mas
ainda no so usados de rotina. Os anestsicos
locais so usados para tcnicas de anestesia local e
regional. Alguns medicamentos (por ex., tramadol),
combinam vrios mecanismos.
Anestesia dolorosa
Dor em rea ou regio anestesiada. Portanto,
tcnicas neurodestrutivas no tratamento da dor
devem se limitar s poucas indicaes em que a
anestesia dolorosa no foi observada.
Anestsicos locais
Os anestsicos locais interferem com a gerao e a
propagao dos potenciais de ao nas membranas
neuronais, bloqueando os canais de sdio. Para
tcnicas de anestesia regional, eles so injetados bem
prximos medula espinhal (espao intratecal ou
peridural), em nervos perifricos ou plexos
nervosos, ou em raras ocasies infundidos por
via intravenosa.
Ansiedade
Ansiedade um sentimento de apreenso e medo
caracterizado por sintomas fsicos como palpitao,
sudorese e sentimentos de estresse. Os transtornos
ansiosos so uma doena grave que afeta pacientes
lgicos com mais frequncia do que a populao
Ansiolticos
Os ansiolticos so medicamentos usados para tratar
a ansiedade. Ansiolticos de ao curta,
principalmente da classe dos benzodiazepnicos,
podem ser teis para os ataques de pnico,
enquanto que os ansiolticos de longa durao tm
funo na medicina paliativa onde a ansiedade trao
no controlada por intervenes psicolgicas. O
medicamento antiepiltico pregabalina tambm tem
efeito ansioltico sem o risco de dependncia dos
benzodiazepnicos e pode ser benfico para
pacientes lgicos com transtorno leve de ansiedade.
Embora recomendados em vrios livros didticos,
no existe indicao dos ansiolticos para tratar a
dor.
Antidepressivos
Os antidepressivos so usados da mesma forma
que os antiepilticos na dor neuroptica e na
profilaxia da enxaqueca. Os antidepressivos
tricclicos so os mais eficazes. So titulados para o
efeito. O objetivo de monitorar as concentraes
plasmticas do medicamento no atingir o efeito
ideal, mas evitar a toxicidade e controlar a
observncia do paciente. Na maioria dos pacientes
pode-se obter a reduo da dor com uma dose baixa
(por ex., 50 a 75 mg/dia de imipramina ou
amitriptilina). Como em todas as opes de
tratamento da dor neuroptica com coanalgsicos,
deve-se dizer aos pacientes antes do incio da terapia
que a meta do tratamento pode ser apenas 50% de
reduo da dor. Estudos demonstraram que mesmo
com tratamentos padronizados, apenas metade dos
pacientes com dor neuroptica atingir essa meta.
Para profilaxia da enxaqueca esses nmeros so
mais altos.
Em pacientes com cardiopatia isqumica, pode
haver aumento da mortalidade por arritmia sbita, e
em pacientes com infarto recente do miocrdio,
arritmia ou descompensao cardaca, os tricclicos
jamais devem ser usados. Os tricclicos tambm
bloqueiam stios recetores de histamina, colinrgicos
e alfa-adrenrgicos. Os efeitos adversos so fadiga,
nusea, boca seca, obstipao, tontura, distrbios do
sono, viso turva, irritabilidade/nervosismo,
sedao e toxicidade heptica.
Vrios antidepressivos so usados no tratamento da
dor neuroptica. So eles os clssicos compostos
Antiepilticos (anticonvulsivantes)
Vrios antiepilticos (carbamazepina, fentona,
valproato, gabapentina, lamotrigina e pregabalina)
so usados para dor neuroptica e mais
recentemente tambm para profilaxia da enxaqueca.
Junto com os antidepressivos, eles so os
coanalgsicos mais eficazes. Os efeitos adversos
mais comuns so prejuzo da funo mental
(sonolncia, tontura, problemas cognitivos e fadiga)
e da funo motora (ataxia) o que pode limitar seu
uso clnico, principalmente em pacientes idosos. J
foram relatados efeitos colaterais graves, como
hepatotoxicidade, trombocitopenia e reaes
dermatolgicas e hematolgicas possivelmente
fatais. As concentraes plasmticas dos
medicamentos devem ser monitoradas para evitar
nveis sanguneos txicos. Vrios antiepilticos so
usados na dor neuroptica. As diferentes sndromes
de dor neuroptica tm sido atribudas a certos
mecanismos comuns, inclusive atividade ectpica
em nociceptores sensibilizados por regenerao de
brotos nervosos, recrutamento de nociceptores
previamente silenciosos e fibras A, e atividade
espontnea nas clulas ganglionares da raiz dorsal.
391
Artrite
Artrite a inflamao de uma articulao com
sintomas tpicos, inclusive rigidez (principalmente
pela manh), calor, inchao, vermelhido e dor.
Pode ser dividida em osteoartrite (com etiologia
degenerativa) e artrite reumatoide (com etiologia
inflamatria). Se a causa da artrite reumtica, a
inflamao deve ser controlada antes da dor para
evitar a destruio contnua do tecido articular. Os
Artrite reumatoide
Doena autoimune que causa inflamao crnica
das articulaes e dos tecidos em torno das
articulaes, alm de em outros rgos do corpo. As
doenas autoimunes se manifestam quando os
tecidos do corpo so erroneamente atacados pelo
prprio sistema imunolgico do corpo. O sistema
imunolgico uma organizao complexa de clulas
e anticorpos projetados para procurar e destruir
invasores do corpo, principalmente as infees.
Pacientes com doenas autoimunes tm anticorpos
no sangue que buscam os tecidos do prprio corpo,
onde podem ser associados inflamao. Como ela
pode afetar vrios outros rgos do corpo, a artrite
reumatoide chamada de doena sistmica e s
vezes de doena reumatoide. Embora a artrite
reumatoide seja uma doena crnica (significando
que pode durar anos), os pacientes podem ter
longos perodos assintomticos. O tratamento da
dor inclui AINEs e opiides. No se deve tentar
controlar a dor sem antes controlar a inflamao,
caso contrrio a destruio articular no ser
interrompida.
Bradicinina
A bradicinina gerada no sangue pela ao do
sistema plasmtico calicrena-cinina (envolvendo
ativador
de
pr-calicrena,
pr-calicrena,
cininognio e cininases). Produz inflamao e ativa
nociceptores via recetores da bradicinina B1 e B2.
Charlatanismo
Deturpao deliberada da capacidade de uma
substncia ou aparelho para a preveno ou o
tratamento de doenas. Podemos achar que os dias
dos medicamentos no testados desapareceram, mas
se olharmos em volta ainda podemos v-los. Eles
apelam para nosso desejo de acreditar que todas as
doenas so curveis ou pelo menos tratveis. A
palavra charlatanismo tambm se aplica a pessoas
que fingem saber diagnosticar ou curar as pessoas,
mas que so desqualificadas e incompetentes.
Citica
Dor resultante da irritao do nervo citico,
tipicamente sentida da coluna lombar at a parte
posterior da coxa e irradiando para baixo do joelho.
Embora a citica possa resultar de uma hrnia de
disco pressionando diretamente o nervo, qualquer
causa de irritao ou inflamao desse nervo pode
reproduzir os sintomas dolorosos da citica. O
diagnstico feito pela observao dos sintomas,
exames fsicos e nervosos e, s vezes com raios-X
ou RM se houver suspeita de hrnia de disco. Com
frequncia, o exame fsico e o histrico detalhado
revelaro que a dor no est irradiando pelos
dermtomos tpicos, portanto outras etiologias
dolorosas que no compresso radicular devem ser
levadas em considerao, como dor na articulao
facetaria, irritao da articulao sacrilaca ou dor
miofascial.
Comorbidade psiquitrica
Com relao prevalncia de transtornos
psiquitricos como ansiedade, depresso e
transtornos somatoformes em pacientes com dor
crnica, existem grandes diferenas nos resultados
de exames clnicos. A prevalncia varia de 18% a
56%; mais ainda, os detalhes dependem dos
parmetros de tratamento. A prevalncia de dor
crnica e comorbidade com o espetro de depressoansiedade praticamente igual em pases
desenvolvidos e em desenvolvimento. A prevalncia
padronizada por idade das condies de dor crnica
nos ltimos 12 meses foi 37% nos pases
desenvolvidos
e
41%
nos
pases
em
desenvolvimento, e a prevalncia geral de dor
maior entre as mulheres e pessoas mais velhas, mas
Consentimento informado
O processo de tomar decises sobre tratamento
mdico baseado em comunicao aberta e honesta
entre o prestador de cuidados de sade e o paciente
e/ou familiares do paciente. A idia por trs do
consentimento informado que o paciente aja
como um parceiro simtrico na conversa. Na
prtica, essa idia difcil de atingir quando a
situao especfica do paciente e o conhecimento
altamente especializado do mdico precisam resultar
em recomendaes especficas ao paciente, sem
alternativas (por ex., em cronificao avanada da
dor).
Delrio
Transtorno da funo cerebral que causa confuso e
mudanas no estado de alerta, ateno, pensamento
e raciocnio, memria, emoes, padres de sono e
coordenao. Esses sintomas podem comear
abruptamente, so causados por algum tipo de
problema mdico e podem piorar e melhorar vrias
vezes. As causas tpicas do delrio so infeo aguda
ou progresso do tumor (com liberao de TNFalfa),
insuficincia
renal
sbita,
alguns
medicamentos, inclusive opiides (a incidncia de
opiides cerca de 1-2%) e desequilbrios
eletrolticos. Se a suspeita que os opiides so a
causa do delrio, a troca (rotao) para outro opiide
em geral acaba com o delrio em algumas horas.
Dependncia
Dependncia uma condio crnica recidivante
caracterizada pela busca compulsiva e abuso de
drogas e por mudanas qumicas cerebrais
duradouras. A dependncia a mesma,
independentemente da droga ser lcool,
anfetaminas, cocana, herona, maconha ou nicotina.
Todas as substncias viciantes induzem estados
agradveis ou aliviam a angstia. O uso continuado
de substncias viciantes induz mudanas adaptativas
no crebro que geram tolerncia, dependncia fsica,
desejo incontrolvel e, muito frequentemente,
recidiva. Os fatores genticos que predispem
dependncia ainda no esto totalmente claros. A
dependncia tem que ser distinguida da dependncia
fsica. Por exemplo, em terapia opiide prolongada,
393
Dependncia fsica
Disestesia
Depresso
A depresso um fator de risco para a cronificao
da dor. Algumas perguntas ajudam no diagnstico.
Achados comuns so problemas de sono,
inquietao, falta de energia mais pronunciada na
primeira metade do dia e perda de interesse. Alguns
instrumentos comuns para avaliar a depresso so a
Escala de Depresso do Centro para Estudos
Epidemiolgicos (CES-D), o Inventrio de
Depresso de Beck para cuidados primrios e o
Perfil de Estados de Humor (POMS). No entanto, o
resultado psicopatolgico deve sempre ser a base e
incluir avaliao da tendncia suicida. De acordo
com os achados de um estudo de Tang e col. em
2006, a taxa de suicdio entre pacientes com dor
crnica aumentou (prevalncia de 5-14%) em
comparao com o pblico em geral. A depresso
em geral o previsor mais forte do desejo de morrer.
importante distinguir entre pensamentos passivos
de morte ou desejos de morrer, e pensamentos
suicidas ativos que envolvem a inteno de tirar a
prpria vida. til e aliviante para o paciente
quando so feitas perguntas concretas, por exemplo,
Voc j pensou em cometer suicdio? Voc tem
Dispnia
A dispnia a dificuldade de respirar e costuma ser
confundida com depresso respiratria. Enquanto a
dispnia causa grande sofrimento pela sensao de
sufocao, e na maioria dos casos pode ser aliviada
com sucesso pela morfina e por outros opiides, a
depresso respiratria um estado de falta de
resposta da regulao respiratria central, que pode
ser causada por opiides. Como a depresso
respiratria no faz o paciente sofrer (e portanto o
paciente no se queixa), o monitoramento pessoal
ou eletrnico, principalmente no ps-operatrio
imediato ou aps a administrao de opiides,
necessrio para evitar complicaes possivelmente
fatais.
Dor
A Associao Internacional para o Estudo da Dor
(IASP) define a dor como uma experincia
sensitiva e emocional desagradvel associada a dano
tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de
tal dano. Essa definio ampla reconhece que a dor
mais do que uma sensao subsequente ativao
eltrica de nociceptores (nocicepo). Ela inclui
respostas cognitivas, emocionais e comportamentais
que tambm so influenciadas por fatores
psicolgicos e sociais. A dor sempre subjetiva.
Cada pessoa aprende a usar a palavra atravs de
experincias relacionadas a leses no incio da vida.
Os bilogos reconhecem que os estmulos que
causam dor podem danificar os tecidos. Assim a dor
a experincia que associamos a dano tecidual real
ou potencial. A sensao em parte ou partes do
corpo inquestionvel, mas tambm sempre
desagradvel e portanto uma experincia emocional.
Experincias que parecem dor mas no so
desagradveis, como por exemplo picada de agulha,
no devem ser chamadas de dor. Experincias
anormais desagradveis (disestesias) tambm podem
ser dor, mas no necessariamente porque,
subjetivamente, podem no ter as qualidades
sensitivas comuns da dor.
Muitas pessoas se queixam de dor na ausncia de
dano tecidual ou de qualquer causa fisiopatolgica
provvel; em geral, isso acontece por razes
psicolgicas. Em geral, no h forma de distinguir
essa experincia daquela causada por dano tecidual
395
Dor central
A dor iniciada ou causada por uma leso ou
disfuno primria do sistema nervoso central.
Ocorre em alguns pacientes aps AVE e pode
limitar consideravelmente a qualidade de vida. S
antidepressivos tricclicos se mostraram capazes de
ter alguma eficcia analgsica nesses pacientes.
Todas as outras opes de tratamento so
respaldadas apenas por evidncias pontuais.
Dor crnica
A dor crnica diagnosticada quando a dor dura
mais do que 6 meses. Para a prtica clnica, talvez
seja mais til definir a dor crnica como a dor que
complicada por alguns fatores de risco, de acordo
com o conceito biopsicossocial de cronificao da
dor: sensibilizao central a estmulos dolorosos,
depresso
ou
ansiedade,
ou
transtornos
somatoformes, alm de conflitos no trabalho ou na
famlia.
Dor miofascial
A dor miofascial caracterizada por dor muscular e
sensibilidade. Com frequncia, a lombalgia crnica
ou as sndromes do ombro e do brao se originam
de dor miofascial e no de compresso nervosa,
instabilidade da coluna ou degenerao esqueltica
ou discal. Tcnicas de relaxamento e fisioterapia
especfica so portanto melhores do que analgsicos
ou injees para essas sndromes dolorosas.
Dor osteomieltica
Inflamao do osso devido a infeo, por exemplo,
pela bactria Salmonella ou por Estafilococo. A
osteomielite s vezes uma complicao de cirurgia
ou leso, embora a infeo tambm possa atingir o
tecido sseo atravs da corrente sangunea. O osso e
a medula ssea podem ser infetados. Os sintomas
incluem dor profunda e espasmos musculares na
rea da inflamao, e febre. Principalmente se o
histrico revelar cirurgia na rea dolorosa e a dor
no diminuir com repouso noite, deve-se suspeitar
de osteomielite principalmente espondilodiscite.
O tratamento consiste em repouso no leito,
antibiticos e s vezes cirurgia para remover o
tecido sseo infetado.
Espao peridural
O espao peridural circunda a dura mater da medula
espinhal. limitado pelos pedculos dos arcos
vertebrais e pelos ligamentos anterior e posterior
especialmente
popular
nos
departamentos de obstetrcia.
Espondilolistese
Movimento para frente de uma vrtebra da coluna
em relao a uma vrtebra adjacente, com mais
frequncia no nvel de L5/S1. Raios-X funcionais
simples (viso lateral em extenso completa e
flexo completa da coluna) podem demonstrar
espondilolistese. S um movimento importante para
frente (>25-50% do comprimento vertebral) uma
indicao para cirurgia.
Estenose espinhal
Estreitamento dos espaos da coluna resultando em
compresso das razes nervosas ou da medula
espinhal por espores sseos ou partes moles, como
discos, no canal espinhal. A estenose ocorre com
mais frequncia na coluna lombar (na parte inferior
das costas) em pacientes com mais de 60 anos de
idade, mas tambm ocorre na coluna cervical (no
pescoo) e com menos frequncia na coluna
torcica (na parte superior das costas). Os sintomas
tpicos a questionar na suspeita de estenose espinhal
so claudicao (a dor aumenta aps um certo
perodo de exerccio sem evidncia de doena de
artria perifrica) e alvio da dor ao curvar-se para
frente. Se a cirurgia for impossvel, poucas opes
teraputicas so deixadas para a analgesia, inclusive
esteroides peridurais, fisioterapia, opiides e AINEs,
alm de flexo-ortostase.
Fadiga
Sentimento de ficar cansado facilmente, no
conseguir fazer as tarefas habituais, fraqueza e
dificuldade de concentrao. A fadiga no deve ser
confundida com sedao, que costuma ser um efeito
colateral de algumas intervenes mdicas e
portanto pode ser influenciada pela mudana do
regime teraputico. A fadiga o sintoma mais
frequente dos pacientes paliativos e, infelizmente,
difcil de influenciar.
Fibromialgia
Um distrbio doloroso em geral que afeta
mulheres de meia idade no qual a pessoa sente dor
difusa e rigidez muscular, fadiga e outros sintomas.
Embora o nome fibromialgia sugira um distrbio
muscular, pesquisas recentes acham mais provvel
que a fibromialgia seja causada por mudanas no
sistema nervoso central com hipersensibilidade
central. Portanto, os conceitos atuais de tratamento
objetivam o sistema inibitrio descendente e a
sensibilizao central. Talvez a fibromialgia pudesse
ser vista no mesmo contexto de outras sndromes
de hipersensibilidade, como lombalgia crnica,
poliartrite soronegativa ou cefaleia tensional.
Estmulos nocivos
Hiperalgesia
tica
Um sistema de princpios morais usados como
normas para a conduta profissional. Muitos
hospitais e outras instalaes de sade tm
comisses de tica que podem ajudar os mdicos e
outros provedores de cuidados de sade, pacientes e
familiares na tomada de decises difceis sobre o
tratamento mdico. Alm de ajudar em situaes
397
Hiperestesia
Aumento de sensibilidade ao estmulo, exceto os
sentidos especiais. Estmulo e localizao devem ser
especificados. A hiperestesia pode se referir a vrios
modos de sensibilidade cutnea, inclusive toque e
sensao trmica sem dor, e dor. A palavra usada
para indicar limiar reduzido para qualquer estmulo
e aumento de resposta a estmulos que so
normalmente reconhecidos. Alodnia usada para
dor aps estmulo que no costuma ser doloroso. A
hiperestesia inclui alodnia e hiperalgesia, mas os
termos mais especficos devem ser usados sempre
que aplicveis.
Hiperpatia
Sndrome dolorosa caracterizada por uma reao
anormalmente
dolorosa
a
um
estmulo,
principalmente um estmulo repetitivo, alm de um
aumento do limiar. Pode ocorrer com alodnia,
hiperestesia, hiperalgesia ou disestesia. Identificao
e localizao erradas do estmulo, retardo, sensao
de irradiao e ps-sensao podem estar presentes
e a dor tem em geral carter explosivo. As
mudanas nesta nota so a especificao da alodnia
e a incluso explcita da hiperalgesia. Anteriormente,
a hiperalgesia estava implcita, porque a hiperestesia
era mencionada na nota anterior e a hiperalgesia
um caso especial de hiperestesia.
Hipoalgesia
Reduo da dor em resposta a um estmulo
normalmente doloroso. A hipoalgesia era definida
como sensibilidade reduzida a estmulos nocivos,
tornando-a um caso particular de hipoestesia. No
entanto, o termo hoje se refere apenas ocorrncia
de relativamente menos dor em resposta a um
estmulo que produz dor. A hipoestesia cobre o
Hipoestesia
Diminuio da sensibilidade a estmulos, exceto os
sentidos especiais.
Intratecal
O espao intratecal est localizado entre o aracnoide
e a dura mater da medula espinhal. Contm o lquor
e os nervos espinhais. Para anestesia, o espao
intratecal pode ser atingido por puno de agulha,
em situaes especiais, como dor oncolgica
avanada; tambm possvel inserir cateteres.
Limiar de dor
O mnimo de experincia de dor que a pessoa pode
reconhecer.
Luto
Ato de sofrer pela morte de algum. O luto
integrado ao tratamento paliativo pelo suporte aos
familiares aps a morte do paciente. Portanto, o
tratamento paliativo no termina com a morte do
paciente.
Medicina complementar
Abordagens ao tratamento mdico, diferentes do
treinamento mdico tradicional recebido em
faculdades de medicina. Embora a medicina
alternativa costume entrar em conflito com a
medicina tradicional e possa s vezes incluir alguns
mtodos bizarros, a medicina complementar est
expandindo as abordagens mdicas convencionais
para melhorar seus efeitos. Modalidades bem
conhecidas de medicina complementar so
acupuntura, terapia laser de baixo nvel, meditao,
aromaterapia, dana, musicoterapia, fitoterapia,
osteopatia e naturopatia.
Neurite
Inflamao de um nervo ou nervos.
Neuroeixo
Estruturas nervosas na coluna. Portanto, as
anestesias peridural, caudal e raquianestesia podem
ser chamadas de tcnicas de anestesia neuraxial.
Nocicepo
A nocicepo o componente sensitivo da dor.
Abrange os eventos neuronais perifricos e centrais
aps a transduo de estmulos nocivos mecnicos,
qumicos ou trmicos dos neurnios sensitivos
(nociceptores).
Nociceptor
Neuropatia
Opiides
Nevralgia
Dor na distribuio de um nervo ou nervos. A
palavra nevralgia costuma ser usada erroneamente
para descrever dores paroxsticas.
Nevralgia do trigmeo
Uma anormalidade do nervo trigmeo na rea de
sua raiz (por ex., nevralgia secundria do trigmeo
devido a massas malignas na regio cerebelar) ou
devido a compresso pulstil pela artria cerebelar
que causa breves ataques de dor intensa nos lbios,
bochechas, gengivas ou no queixo, de um lado do
rosto. S um complexo sintomtico incluindo
ataque de dor de menos de 2 minutos, ausncia de
dficits neurolgicos, dor crnica ausente ou
mnima e fatores desencadeantes tpicos, pode ser
399
baseada
principalmente
em
consideraes econmicas e farmacolgicas (via de
administrao, incio de ao ou durao desejados,
e lipofilicidade) e nos efeitos colaterais associados
via respetiva de administrao. As doses podem
variar muito dependendo das caractersticas dos
pacientes, do tipo de dor, e da via de administrao.
Administrados por via sistmica ou espinhal, os
opiides podem produzir efeitos colaterais
Osteoporose
Afinamento dos ossos com reduo da massa ssea
devido ao esgotamento de clcio e protena ssea. A
osteoporose predispe a pessoa a fraturas. A
osteoporose mais comum em adultos mais velhos,
principalmente mulheres ps-menopausa, e em
pacientes recebendo esteroides. A osteoporose pode
levar a mudanas de postura (principalmente na
forma de costas arqueadas para baixo,
coloquialmente conhecida como corcunda de
viva) e reduo da mobilidade. Em geral, o corpo
vertebral afetado. A dor em geral no constante,
mas temporria e um sintoma de fraturas
patolgicas.
Parestesia
Uma sensao anormal, espontnea ou evocada. Foi
estabelecido que parestesia seja usada para descrever
uma sensao anormal que no desagradvel e que
disestesia seja usada preferivelmente para uma
Placebo
Uma plula de acar ou qualquer outro
medicamento ou tratamento incuo que cause a
resposta placebo. Um fenmeno notvel onde o
placebo um tratamento falso pode s vezes
melhorar a condio do paciente simplesmente
porque a pessoa acredita que ele pode ser til. A
expectativa tem uma funo muito forte no efeito
placebo. Os efeitos pr-condicionantes tambm
geram uma resposta placebo. Portanto, testar a
reao adequada com um placebo no conseguir
provar a demanda analgsica inadequada. A razo
que as expectativas e os pr-condicionamentos so
princpios potentes que conseguem imitar a resposta
analgsica. Para realmente testar a reao
adequada de um paciente a um procedimento
analgsico, substncias de ao curta e prolongada
devem ser testadas subsequentemente. Uma
resposta inadequada seria o paciente responder
igualmente s duas substncias (por ex., lidocana de
ao curta e bupivacana de ao prolongada em um
bloqueio nervoso).
401
Recetor
Em biologia celular, uma estrutura na superfcie da
clula (ou dentro da clula) que recebe seletivamente
e se liga a uma substncia especfica. Existem vrios
recetores; por exemplo, o recetor da substncia P,
molcula que age como mensageiro da sensao de
dor, porto nico na superfcie da clula onde a
substncia P ancora.
Sade pblica
o ramo da medicina preocupado com a sade da
comunidade como um todo. Sade pblica a
sade da comunidade. J foi dito que: Os cuidados
de sade so vitais para todos ns algumas vezes,
mas a sade pblica vital para todos ns o tempo
todo.
Sndrome de abstinncia
A interrupo abrupta de um agonista opiide
administrado repetidamente ou continuamente, ou a
administrao de um antagonista, costumam resultar
em sndrome de abstinncia. Sinais e sintomas
incluem sudorese, taquicardia, hipertenso, diarria,
hiperventilao e hiper-reflexia. Consulte tambm o
verbete sobre Dependncia fsica.
Substncia P
A substncia P membro da famlia taquicinina dos
peptdeos que expressa em neurnios sensitivos.
Funciona como um neurotransmissor ou
neuromodulador estimulatrio quando liberada
centralmente, e como um mediador prinflamatrio quando liberada na periferia. Ativa o
recetor da neurocinina-1 que fator importante na
sensibilizao central.
Tolerncia
Tolerncia a necessidade de aumentar
progressivamente as doses de um agonista para
manter o mesmo efeito (por ex., analgesia). Na dor
crnica, a necessidade de aumentar a dose pode ser
causada por alteraes no funcionamento do recetor
(por ex., ligao s protenas G, segundos
mensageiros) e/ou ao aumento do estmulo
doloroso (por ex., por um tumor que cresceu), entre
outras razes. Felizmente, a tolerncia no comum
em pacientes com dor sensvel a opiides. A
tolerncia frequente em pacientes que buscam o
tratamento com opiides para estabilizao de
humor. Portanto, em pacientes com dor no
oncolgica e doena no progressiva a necessidade
repetida de aumento da dose (em geral a cada 4 a 8
semanas, quando surge tolerncia aos efeitos
sedativos e eufricos dos opiides) deve ser um
sinal de alerta para o uso inadequado dos opiides
e a medicao opiide deve ser gradualmente
retirada.