Anamnese Nutricional

Nome Completo:
Data de Nascimento:
Peso Atual (Preenchido na consulta):
Peso Habitual:
Peso Desejado:
Altura:
Objetivo com a Dieta?
( ) Manuteno do peso
( ) Perda de peso . Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de peso. Quanto_______________________________________________________
( ) Ganho de massa muscular

Outros objetivos________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Atividade fsica?
( ) No

( ) Sim. Qual_____________________________________________________

Freqncia atividade fsica

( ) 1 vez na semana Qual dia _____________________________ Horrio______________
( ) 2 vezes na semana.Quais dias_____________________________ Horrio______________
( ) 3 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horrio______________
( ) 4 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horrio______________
( ) 5 vezes na semana Quais dias_____________________________ Horrio______________
( ) 6 dias na semana Quais dias_____________________________ Horrio______________
( ) 7 dias na semana Quais dias_____________________________ Horrio______________
Horrios da atividade fsica
Modalidade_____________________________ incio_____________ trmino________
Modalidade_____________________________ incio_____________ trmino________
Modalidade_____________________________ incio_____________ trmino________
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J utilizou suplementos alimentares ?

No ( )

Sim ( ) Quais_______________________________________________

Utiliza atualmente algum suplemento alimentar ?

No ( )
Sim ( ) Quais________________ Marca comercial _____________Horrios_________
Patologias:
No ( )

Sim ( ) Quais_______________________________________________

Medicamentos:
No ( )

Sim ( ) Quais_______________________________________________

Habito Intestinal:
( ) Normal

( ) Constipado

( ) Diarria

Dificuldade para mastigar?

No ( )

Sim ( ) Por qu______________________________________________

Dificuldade para deglutir?

No ( )

Sim ( ) Por qu______________________________________________

Alergia Alimentar?
No ( )

Sim ( ) Quais alimentos_______________________________________

Alimentos que NO GOSTA

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Refeies que realiza em casa
Desjejum ( )

Almoo ( )

Jantar ( )

Todas ( )

Alimentos no Jantar
( ) Lanche ( Po, leite, frios, etc)

( ) Comida de sal ( Como no almoo)

( ) Outros:________________________________________________________________
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Questionrio sobre hbito alimentar

Alimento

No
Gosta

Gosta

Come
Gosta muito Come
diariamente raramente

gua pura sem gs

gua pura com gs
Sucos Industrializados
Normais
Sucos Industrializados
Lights ou Diets
Refrigerante Normal
Refrigerante Light ou Diet
Chs com acar
Chs sem acar
Caf Preto com acar
Caf Preto sem acar
Leite Desnatado
Leite Semidesnatado
Leite Integral
Iogurte Light
Iogurtes Normais
Leite Fermentado
( Ex: Yakult)
Achocolatado em p (para
misturar no leite)
Acar
Adoante
Po Francs
Po de Sanduche
Po Light
Po Integral
Margarina Normal
Margarina Light
Gelia industrializada
normal
Gelia Industrializada Light
Gelia Industrializada Diet
Maionese industrializada
normal
Maionese industrializada
light
Mel ou melado
Nata
Creme de leite
Leite condensado
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Salame ou copa
Presunto Gordo
Presunto Magro
Chester, peito de peru, etc.
Queijos amarelos
Queijos brancos
Requeijo normal
Requeijo light
Frutas
Saladas
Alimentos Integrais
(arroz, massa)
Aveia
Farelo de trigo
Granola
Sucrilhos
Linhaa
Feijo
Lentilha
Carne gado
Carne frango
Carne de peixe
Carne de porco
Carne de ovelha
Carne de careiro
Lingia
Salsicha
Empanados
Frituras
Barra de cereal
Bolacha Recheada
Bolacha Salgada
Bolacha doce sem recheio
Bolos
Tortas
Doces de padaria
Salgados de padaria

Outros alimentos: ________________________________________________________________

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Outras observaes importantes sobre sua alimentao:

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