reviso

Modelos de Reabilitao Fisioterpica em

Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isqumico
Physical Therapy Rehabilitation Models in Adult Patients with Ischemic Stroke Sequel

Cludia Arajo de Paula Piassaroli1, Giovana Campos de Almeida1, Jos

Carlos Luvizotto1, Ana Beatriz Biagioli Manoel Suzan2
RESUMO

ABSTRACT

Este trabalho tem como objetivo verificar na literatura a existncia de

protocolos de reabilitao fisioterpica para pacientes com sequelas de
acidente vascular cerebral isqumico (AVCi) e a elaborao de uma
sugesto de tratamento fisioterpico para estes pacientes, visando a
melhora nas atividades de vida diria (AVDs). A metodologia utilizada foi reviso bibliogrfica atravs de artigos cientficos indexados nas
seguintes bases de dados: Lilacs, Scielo, Medline, Pubmed, bem como
livros e monografias. O tema foi escolhido devido ser o AVCi responsvel por 80% dos casos, e o AVC hemorrgico pelos outros 20% das
incidncias. Cerca de 40% dos pacientes com AVC portaro sequelas
permanentes, dificultando as AVDs, necessitando de cuidados especiais, e acompanhamento por equipe multidisciplinar. Reintegrar o
paciente no ambiente social um desafio que envolve todas as pessoas
inseridas no processo. Aps um curto perodo de flacidez, o paciente entra no estado de espasticidade muscular, que uma das severas
limitaes que ele vai apresentar. A adeso do paciente e cuidadores,
alm da precocidade do tratamento so fundamentais para a melhora
do paciente.

The objective of the present study was to check the presence of physical therapy rehabilitation protocols in literature for patients presenting sequels caused by ischemic stroke, and the elaboration of a suggestion of a physical theraphy treatment for this patients, aiming to
obtain improvements in daily activities. The methodology used in the
present study was a bibliography review of scientific articles indexed
to the following data base: Lilacs Scielo, Medline, as well as books
and monographs. The theme was chosen because it is the stroke accounts responsible for 80% of the cases and the hemorrhagic stroke is
responsible for 20% of the incidences. Around 40% of patients with
stroke will have permanent sequels that make daily life activities difficult, as well as the necessity of special care, and a follow up of multidisciplinary team. Reintegrating the patient to the social environment
is a challenge that involves all the people in the process. After a short
period of sagging a state of muscle spasticity starts, which is one of the
most strict limitations that such patient will present. The agreement of
the patients and caregivers in addition to the earliness of the treatment
are essential for the improvement of the patient.

Unitermos. Acidente Vacular Cerebral, Hemiparesia, Reabilitao,

Plasticidade Neuronal.

Keywords. Cerebrovascular Accident, Hemiparesis, Rehabilitation,

Neuronal Plasticity.

Citao. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM.

Modelos de Reabilitao Fisioterpica em Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isqumico.

Citation. Piassaroli CAP, Almeida GC, Luvizotto JC, Suzan ABBM.

Physical Therapy Rehabilitation Models in Adult Patients with Ischemic Stroke Sequel.

Endereo para correspondncia:

Ana Beatriz BM Suzan
Rua do Retiro, 1371 Ap 123 bl 07 Jardim Paris
CEP 13209-201, Jundia-SP, Brasil.
Tel (11) 98027698
E-mail: ana_manoel@yahoo.com.br
Trabalho realizado no Centro Universitrio Nossa Senhora do Patrocnio
Faculdade de Cincias e Sade da Vida, Itu-SP, Brasil.
1.Graduandos em Fisioterapia CEUNSP, Itu-SP, Brasil.
2.Fisioterapeuta, mestre e professora do Centro Universitrio Nossa Senhora
do Patrocnio, Itu-SP, Brasil.

128

Reviso
Recebido em: 23/11/10
Aceito em: 01/07/11
Conflito de interesses: no

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mento que causam fraqueza na parede do vaso sanguneo.

A hemorragia est estreitamente relacionada hipertenso arterial3.
A causa mais comum de AVC a obstruo de
uma das artrias cerebrais importantes (mdia, posterior
e anterior, em ordem descendentes de frequncias) ou de
seus ramos perfurantes menores que vo para as partes
mais profundas do crebro. Os acidentes vasculares cerebrais do tronco enceflico, ocasionados por patologia nas
artrias vertebrais e basilar, so menos comuns4.
Os locais mais comuns para a ocorrncia de leses
so a origem da artria cartida comum ou a transio desta para a artria cerebral mdia (em sua bifurcao principal), e a juno das artrias vertebrais com a artria3.
A incidncia do AVC duplica a cada dcada de
vida a partir dos 55 anos, sendo a hemiparesia um dficit
importante decorrente da leso5.
Os AVCs so uma das principais causas de morte nos pases desenvolvidos. Nos E.U.A. constituem a
terceira causa de morte, morrendo todos os anos cerca
de 143579 pessoas vtimas desta patologia. A incidncia
superior nas mulheres, com aproximadamente mais
55000 AVCs do que os homens. O risco de sofrer um
AVC superior nos homens, sendo este ultrapassado
pelas mulheres aps os 85 anos idade. O risco relativo
homem/mulher de sofrer um AVC de 1.25 (para idades entre os 55-64 anos), 1.5 (para idades entre os 6574anos), 1.07 (para idades entre os 75-84 anos) e 0.76
(para idades superiores a 85 anos). Aproximadamente
3/4 de todos os AVCs ocorrem em pessoas com idade
superior a 65 anos. Aps os 55 anos de idade, o risco
de sofrer um AVC mais do que duplica a cada dcada.
Dados do National Institute of Neurological Disorders
and Stroke (NINDS) revelam uma incidncia superior
de AVC em pessoas negras em comparao com brancos
(especialmente nos jovens) e que, de todos os AVCs, 87%
so isqumicos, 10% so hemorragias intracerebrais e 3%
so hemorragias subaracnideias6.
Os fatores de risco do AVC podem ser divididos
em no modificveis e modificveis7.
Entre os fatores de risco modificveis, destaca-se
a hipertenso arterial pela sua alta prevalncia; o diabetes mellitus, pela sua susceptibilidade aterosclerose das
artrias coronrias, cerebrais e perifricas; a dislipidemia

reviso

INTRODUO
O AVC uma condio que pode resultar em prejuzo neurolgico e levar incapacidade e morte. Suas
manifestaes frequentemente envolvem fraqueza muscular, espasticidade e padres motores atpicos1.
O AVC isqumico (AVCi), causado por uma
ocluso vascular localizada, levando interrupo do
fornecimento de oxignio e glicose ao tecido cerebral,
afetando subsequentemente os processos metablicos do
territrio envolvido2.
A etiologia mais comum do AVC decorre de doenas cardiovasculares: doena valvular, infarto do miocrdio, arritmias, doena cardaca congnita; doenas sistmicas podem produzir mbolos spticos, gordurosos ou
de ar, que afetam a circulao cerebral. Os AVCi tambm
podem ocorrer de uma perfuso sistmica baixa, como
resultado de insuficincia cardaca ou perda importante
de sangue com a consequente hipotenso sistmica. A
consequente escassez de fluxo sanguneo cerebral priva
o crebro de glicose e oxignio que lhe so necessrios,
prejudica o metabolismo celular e leva leso e morte
dos tecidos3.
A aterosclerose um importante fator que contribui para a doena cerebrovascular. Caracteriza-se pela
formao de placas, com acmulo de lipdeos, fibrina,
carboidratos complexos e depsitos de clcio nas paredes
arteriais, que levam a um estreitamento progressivo dos
vasos sanguneos. A interrupo do fluxo sanguneo por
parte das placas aterosclerticas ocorre em determinados
locais de predileo, que geralmente envolvem bifurcaes, constries, dilataes ou angulaes de artrias3.
Os trombos, que so cogulos sanguneos, levam
isquemia, ou seja, ocluso de uma artria, com o consequente infarto ou morte tissular. Os trombos tambm
podem se deslocar, indo a um ponto mais distal na forma
de mbolo intra-arterial, portanto, os mbolos so fragmentos de substncias em deslocamento, formados em
outro local, que so liberados na corrente sangunea e vo
para artrias cerebrais, onde se alojam e provocam ocluso e infarto3.
Os AVCs tambm podem ser hemorrgicos, causado por aneurisma ou trauma dentro das reas extravasculares do crebro. Os fatores que mais contribuem para a
formao de um aneurisma so os defeitos de desenvolvi-

129

reviso
130

por ser um importante fator de risco relacionado cardiopatia isqumica; a presena de doena cardiovascular
prvia; a obesidade, pela frequente associao ao diabetes
mellitus e dislipidemia, constituindo frequentemente a
Sndrome metablica; o tabagismo, a ingesto abusiva
de lcool e a vida sedentria, dependentes do estilo de
vida do paciente; o uso de anticoncepcionais orais, principalmente se relacionados a eventos trombticos prvios
ou tabagismo8.
Entre as vrias causas cardacas relacionadas com o
risco de AVC isqumico de origem emblica, a fibrilao
atrial uma das mais importantes. A doena carotdea assintomtica (estenose >50%) est presente entre 7 a 10%
dos homens e entre 5 a 7% das mulheres acima de 65
anos7.
A hipertenso arterial sistmica (HAS) o principal fator de risco preditivo para AVCi, pois est presente
em cerca de 70,0% dos casos de doenas cardiovasculares
(DCV). Cardiopatias so consideradas o segundo fator de
risco mais importante para AVC, cuja frequncia 41,9%
para AVCi (contra cerca de 2,0% para AVC hemorrgico). Fibrilao atrial crnica (FA) a doena cardaca
mais associada com AVC, representando cerca de 22,0%
destes casos. Diabete mellitus (DM) fator de risco independente para a DCV, uma vez que acelera o processo
aterosclertico. Cerca de 23% de pacientes com AVCi so
diabticos9.
Cardiopatias so consideradas o segundo fator de
risco mais importante para AVC, cuja frequncia 41,9%
para AVCi (contra cerca de 2,0% para AVC hemorrgico). Fibrilao atrial crnica (FA) a doena cardaca mais
associada com AVC, representando cerca de 22,0% destes
casos. DM fator de risco independente para a DCV,
uma vez que acelera o processo aterosclertico. Cerca de
23% de pacientes com AVCi so diabticos9.
Com o desenvolvimento de tcnicas modernas de
neuroimagem, possvel prever o risco de desenvolver
AVC e detectar leses silenciosas (ICS)10.
As tcnicas modernas de imagem cerebrovascular
aumentaram bastante a preciso do diagnstico do AVC.
Essas tcnicas envolvem: tomografia computadorizada
(TC), ressonncia magntica (RM), tomografia de emisso positrnica (PET), ultrassonografia transcraniana
Doppler, angiografia cerebral3.

Como sintomas mais caractersticos do quadro clnico temos:

Perda sbita de fora em um dos lados do corpo;
Perda da fala ou compreenso da fala;
Perda da viso completa de um olho ou de metade do campo visual de ambos os olhos;
Perda de conscincia;
Convulses;
Perda da coordenao;
Alterao da marcha11.
Os principais comprometimentos diretos so: dficits somatossensitivos, dor, dficits visuais, dficits motores, alteraes no tnus, padres sinergsticos anormais,
reflexos anormais, paresia e padres alterados de ativao
muscular, dficits de programao motora, distrbios de
controle postura e equilbrio, distrbios da fala e linguagem, disfagia, disfuno perceptiva, disfuno cognitiva,
distrbios afetivos, diferenas comportamentais entre os
hemisfrios, crises e disfuno da bexiga e do intestino.
Os comprometimentos indiretos so: tromboembolismo
venoso, rachaduras na pele, diminuio da flexibilidade,
subluxao e dor no ombro, distrofia reflexa simptica e
descondicionamento3.
So seis padres apresentados: alteraes no tnus,
apresentando flacidez logo aps o acidente e, mais tarde, espasticidade em 90% dos casos; padres sinergsticos
anormais, onde o paciente no capaz de movimentar
um segmento isolado do membro sem produzir movimentos no restante do mesmo; reflexos anormais, que no
princpio provoca hipo-reflexia, durante os estgios intermedirios, espasticidade, a hiper-reflexia, clnus e Babinski positivo. Tambm paresias e padres alterados de
ativao muscular em que o grau de fraqueza pode variar
entre a incapacidade total de conseguir alguma contrao
visvel e o comprometimento mensurvel na gerao de
fora. Dficits de programao motora pois, o hemisfrio
esquerdo, dominante, responsvel por iniciar e executar
movimentos voluntrios, assim os pacientes no so capazes de executar sequncias complexas de movimento; j o
hemisfrio direito, responsvel na sustentao dos movimentos ou postura, fica prejudicado nesses movimentos
quando afetado por um AVC, e distrbios de controle
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comear a recuperao, melhor ser o prognstico. De

modo tpico, a melhora funcional mais rpida, durante
os primeiros meses aps o AVC. A velocidade da recuperao inicial est relacionada reduo do edema cerebral, melhora do suprimento sanguneo e remoo do
tecido necrtico. Todavia, com fisioterapia, os ganhos
funcionais podem continuar por anos frente16.
As equipes devero ser interdisciplinares para que
o tratamento desenvolva ao mesmo tempo as reas motoras, cognitivas, emocionais, sociais e familiares. Variaes parte, a literatura recomenda uma equipe mnima
composta pelo mdico fisiatra, fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, psiclogo, enfermeiro, o nutricionista e o
fonoaudilogo. Outros profissionais como o arteterapeuta, o pedagogo ou os educadores fsicos tambm podem
contribuir17,18.
O estudo teve como objetivo a elaborao de uma
sugesto de tratamento fisioterpico para pacientes com
sequelas de AVCi com hemiparesia, visando a melhora
das AVDs e da qualidade de vida destes pacientes.

reviso

postural e equilbrio, onde os pacientes com AVC apresentam assimetria, na qual a maior parte do peso, nos
movimentos de sentar e levantar transferida para o lado
no partico, isso provoca os desequilbrios3.
A incontinncia urinria pode decorrer da hiperreflexia ou hipo-reflexia da bexiga, distrbios no controle
do esfncter e/ou perda sensria. Os distrbios da funo intestinal podem envolver incontinncia e diarria ou
constipao e impactao3.
A trombose venosa profunda (TVP) e o embolismo pulmonar so complicaes em potencial para todos
os pacientes imobilizados. A incidncia de TVP em pacientes com AVC chega a 47% com a estimativa de 10%
de bitos atribudos ao embolismo pulmonar3.
A dor no ombro extremamente comum aps o
AVC, ocorrendo em 70 a 84% dos casos, em geral, existe
a dor relacionada ao movimento e, em casos graves, ao
repouso12,13.
A prevalncia da subluxao de ombro pode variar
de 17% a 66% dos pacientes hemiplgicos, demonstrando ser uma complicao frequente aps o AVC14.
A estabilidade do ombro de extrema importncia
para uma movimentao adequada das articulaes mais
distais e para a funo do membro superior nas AVDS.
O ombro tambm importante na funo de equilbrio
na marcha pelo balanceio do membro superior, sendo um
componente ativo na locomoo em cadeira de rodas e na
transferncia14.
A hemiparesia permanece por perodos longos,
havendo um plat em termos de ganho em aproximadamente doze meses. Alm disso, 60% dos indivduos que
sofrem AVC ficam com disfuno motora que se torna
um dficit permanente um ano aps a leso. Esses problemas resultam em dificuldades para a execuo dos movimentos funcionais, prejudicando a qualidade de vida
individual, principalmente a independncia relativa realizao das AVDs e ao desempenho ocupacional5.
Os sintomas mais comuns na instalao de um
AVC so: alterao de fora e/ou sensibilidade em um ou
ambos os lados do corpo, dificuldade para falar, confuso
ou dificuldade para entender e se comunicar, dificuldade
para a marcha ou equilbrio, dificuldade para enxergar
com um ou ambos os olhos, cefalia sbita e atpica15.
Aps acidente crebro-vascular, quanto mais cedo

MTODO
Para a realizao deste trabalho, foi feito um levantamento bibliogrfico no perodo compreendido entre
maro e setembro de 2010, utilizando-se uma busca da
literatura por meio de consulta nas bases de dados eletrnicos Scielo, MedLine e Lilacs, monografias, sites, revistas especializadas na rea, peridicos e livros. Como critrio de incluso, selecionaram-se artigos publicados de
2000 a 2010, nas lnguas inglesa, espanhola e portuguesa,
cujo acesso foi permitido. Os artigos selecionados foram
analisados de modo a preencher os requisitos anteriores e
classificados de acordo com a necessidade pela busca do
tema em relao sua definio, etiologia, quadro clnico, entre outros, incluindo a busca de propostas para a
reabilitao de pacientes adultos com sequelas de AVC
isqumico, que foi o foco do trabalho. Os artigos que no
preenchiam todos os requisitos listados no foram includos. As anlises e seleo dos artigos foram realizados por
quatro revisores, os quais dividiram a busca entre a patologia e os possveis tratamentos existentes na literatura.
As palavras-chave utilizadas para pesquisa foram Acidente
Vacular Cerebral, hemiparesia, reabilitao, plasticidade
neuronal.
131

reviso

RESULTADOS
Foram identificados 92 artigos que correlacionaram AVC, hemiparesia, reabilitao e plasticidade neuronal. Por meio desses artigos foi possvel definir alguns
parmetros, correlacionando o AVCi e suas formas de
tratamento. Foram utilizados somente sites especializados
na rea da sade e na rea governamental, como OMS e
IBGE.
DISCUSSO
Estgios do Acidente Vascular Cerebral
No estgio agudo, o fisioterapeuta concentra-se
nos problemas bsicos, como a funo respiratria e a
capacidade de tossir e deglutir. O paciente pode estar inconsciente e, portanto, requer assistncia para manter a
funo respiratria normal e a remoo de secrees das
vias areas superiores4.
O estgio intermedirio pode comear em at 24
horas depois do AVC, momento em que importante
completar a avaliao fisioterpica, que representa extensa
base de dados compreendendo uma variedade de detalhes que dizem respeito ao paciente. Quando possvel, o
paciente e as pessoas que cuidam dele, devem participar
ativamente na identificao e concordncia com objetivos
realistas e atingveis da fisioterapia, em colaborao com
todos os membros da equipe multiprofissional (EMP). As
tarefas relacionadas com os movimentos funcionais que
o paciente pode realizar com independncia devem ser
identificadas para que ele se envolva como participante
ativo em sua reabilitao4.
O estgio da alta e da transferncia um perodo crtico na reabilitao do paciente com AVC e requer
conduta fisioterpica especfica. No caso de paciente hospitalizado ou internado na Unidade de Reabilitao de
AVC, preciso tomar a deciso de faz-lo voltar para casa
ou ir para uma casa de repouso. Para o paciente que vai
para uma comunidade, este o momento em que termina o contato formal com a fisioterapia4.
Uma caracterstica importante desse estgio a
conduta na habilidade de transferncia. O fisioterapeuta
deve fazer visitas casa do paciente e estabelecer as metas
no perodo da alta, para possibilitar que suas habilidades
motoras sejam mantidas quando estiver em casa. Ao sair
do hospital, o contato regular com o fisioterapeuta deve

132

continuar, seja de forma ambulatorial ou na comunidade4.

H uma dcada parecia inimaginvel para os neurocientistas a plasticidade no crtex cerebral de adultos,
entretanto, com o avano de pesquisas e mtodos de
imagem utilizando tcnicas no-invasivas, tal panorama
vem se modificando, pois estas demonstram a tendncia
de sinapses e circuitos neuronais se modificar em virtude s atividades no SNC maduro afetado. Mudanas
plsticas ocorrem aps um insulto neurolgico, incluindo o AVC, em resposta excitabilidade diminuda e ao
no uso do membro afetado, reduzindo o tamanho da
representao cortical do mesmo. Diversas tcnicas tm
sido utilizadas para a recuperao da funo motora nesses pacientes, entretanto existem controvrsias quanto
efetividade das mesmas e h necessidade de novas pesquisas baseadas nos princpios da neuroplasticidade, que
pode ser definida como a capacidade de adaptao da
estrutura e funo do sistema nervoso em decorrncia
dos padres de experincia18.
Interveno fisioterpica no AVC isqumico
O processo de conduta fisioterpica objetiva maximizar a capacidade funcional e evitar complicaes secundrias, possibilitando ao paciente reassumir todos os
aspectos da vida em seu prprio meio. Trabalhando como
um cientista clnico do movimento, o fisioterapeuta
capaz de identificar e avaliar as estratgias fisioterpicas
apropriadas. Esse processo inclui lidar com os fatores sociais e psicolgicos que afetam o paciente com AVC4.
Os programas teraputicos aplicados pelos profissionais da sade consistem em processos pelos quais se
ministra, orienta, guia e ensina a demanda funcional adequada, a fim de estimular que os mecanismos de reorganizao neural desenvolvam-se de forma ideal, na tentativa de recuperar ao mximo as funes sensoriomotoras
dos pacientes com leso neurolgica19.
Tendo em vista que dentro do contexto geral de
sequelas neurolgicas, a motricidade domina as expectativas dos pacientes, de seus familiares e da equipe multidisciplinar, independentemente de fatores cognitivos, emocionais e sociais, a fisioterapia uma das especialidades
que mais tem sido solicitada mundialmente por equipes
multiprofissionais que trabalham em hospitais, clnicas,
servios de atendimento domiciliar e outros que tratam
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O padro de recuperao do controle motor est

relacionado s estruturas mais afetadas do sistema nervoso. O controle dos movimentos do corpo no lado contralateral leso atravessa estgios de recuperao das
funes motoras e sensoriais que podem ser eficientes ou
no. Aps um perodo de hipotonia, a recuperao do
membro superior partico poder incluir sinergia patolgica de flexo ou de extenso, observada durante as tentativas de realizao das atividades funcionais5.
Apesar das evidncias que indicam ser o AVC um
dos maiores problemas de sade pblica mundial, ainda
so escassos os fundos de pesquisa direcionados para esta
rea, quando comparados com as doenas cardacas ou
neoplsicas21.
O conceito de AVC como uma emergncia mdica
ainda muito precrio no Brasil. Em um recente estudo
transversal realizado em quatro cidades brasileiras, com
814 indivduos, verificou-se 29 diferentes nomes para
AVC. Somente 35% reconheciam 192 como nmero
nacional de emergncia mdica e 22% no reconheciam
nenhum sinal de alerta para AVC22.
A mortalidade nos primeiros 30 dias aps o AVC
isqumico de aproximadamente 10%, sendo principalmente relacionada sequela neurolgica, podendo chegar
a 40% ao final do primeiro ano. A maioria dos pacientes
que sobrevivem fase aguda do AVC apresentam dficit neurolgico que necessita de reabilitao, sendo que
aproximadamente 70% no retomaro o seu trabalho e
30% necessitaro de auxlio para caminhar23,24.
Para que o programa de tratamento fisioterpico
possua congruncia, algumas consideraes bsicas devem ser observadas:
Para a elaborao do programa fisioterpico
deve-se inicialmente realizar uma avaliao fisioterpica completa. Reavaliaes peridicas
devem ser feitas, para que se possa verificar os
efeitos do tratamento ministrado, bem como a
evoluo neuromotora do paciente;
Este programa deve conter objetivos gerais (a
serem alcanados a longo prazos) e especficos
(a curto e mdio prazos), estes devem ser bem
definidos e devem ser traados juntamente
com o paciente e seus familiares;
O perodo do programa, que inclui o nmero

reviso

pacientes neurolgicos19.
Os indivduos portadores de sequelas de AVC seguem, normalmente, uma rotina de interveno e tratamento de acordo com o tipo e causa do acidente vascular
cerebral. Esta rotina varia desde a interveno cirrgica
ao tratamento clnico, passando, posteriormente, para
o tratamento fisioterpico. Este consiste, na medida do
possvel, em restabelecer funes e/ou minimizar as sequelas deixadas. No entanto, o quadro tende, com o tempo, a se estabilizar e o paciente apresenta, na maioria das
vezes, uma hemiparesia ou uma hemiplegia, dependendo
no somente da rea cerebral afetada, como tambm da
extenso deste acometimento. Isto faz com que a pessoa
torne-se um eterno paciente da fisioterapia, desenvolvendo, na maioria das vezes, uma atividade relativa. Outra
situao que ocorre habitualmente, e que ainda pior,
quando o paciente retorna para casa e permanece no
sedentarismo. Este sedentarismo, talvez, tenha sido uma
das causas provocadoras do seu acidente vascular e agora
poder talvez ser a causa de um novo acidente20.
Atualmente, os recursos teraputicos da fisioterapia possuem como base estudos cientficos e, o aprimoramento dos mesmos tem sido observado na ltima dcada.
Podemos citar como seus principais recursos:
Cinesioterapia (exerccios fsicos teraputicos)
que podem ser realizados atravs de movimentao passiva, ativa assistida, ativa e ativa
resistida. As formas ativas ocorrem atravs de
contrao muscular isomtrica, isotnica concntrica e excntrica. Quando realizada com
auxlio de aparelhos mecnicos denomina-se
mecanoterapia.
Hidroterapia (exerccios teraputicos aquticos).
Hipoterapia (exerccios teraputicos com auxlio de equinos).
Massoterapia (tcnicas teraputicas de mobilizao dos tecidos superficiais e profundos).
Termoterapia (terapia atravs de agentes trmicos e eletromagnticos).
Eletroterapia (terapia atravs de agentes eletrofsicos e eletromagnticos); e outros.
Tcnicas alternativas (exerccios teraputicos
no-convencionais)19.

133

reviso

de sesses fisioterpicas, bem como o tempo

de cada sesso, devem ser previamente estipulados;
Deve-se elaborar um programa de tratamento para atingir ao mximo as expectativas do
paciente. Deve-se observar para que as expectativas do terapeuta no intervenham de
forma mais significante do que as do prprio
paciente;
O programa deve conter o esboo dos recursos
teraputicos a serem utilizados, ministrandoos de forma a estimular as atividades funcionais, evitando movimentos estereotipados,
reaes associadas anormais ou estimular a
evoluo das doenas progressivas. Para isso,
necessrio observar as funes que o paciente
est apto a realizar com a mnima assistncia
possvel em cada fase do tratamento e estimul-las, incorporando-as em suas atividades de
vida diria e de vida prtica. Tanto a preparao como a prpria atividade funcional devem
obedecer uma sequncia construtiva. Devemos considerar que, nas doenas progressivas
devem ser evitados exerccios que causem fadiga muscular e, consequentemente, piorem a
evoluo da doena19.
Todo e qualquer programa de tratamento deve
conter um conjunto de orientaes bsicas quanto aos
posicionamentos adequados tanto nas posturas estticas
como dinmicas e tambm quanto realizao das atividades de vida diria e de vida prtica. Estas orientaes
devem ser ministradas tanto aos pacientes quanto aos
seus cuidadores e/ou familiares19.
Proposta de tratamento fisioterpico nos diversos estgios do Avci
Fase aguda pacientes inconscientes
Funo respiratria
Objetivos
Prevenir a reteno e acmulo de secrees,
atelectasia e broncopneumonia.
Condutas
Mudana de decbito, regulares e frequentes;

134

Tcnicas de percusso e vibrao do trax e de

reexpanso pulmonar;
Drenagem postural, se indicado, ou se o paciente est inconsciente por um perodo prolongado, e se necessrio algumas formas de
entubao e suco mecnica.
Integridade musculoesqueltica
Objetivos
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Tratar subluxao de ombro;
Prevenir contraturas e deformidades.
Condutas
Massagem no ventre muscular, alongamentos
passivos, mobilizaes passivas;
Tipia e rteses externas;
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores.
Trombose venosa profunda (TVP)
Objetivos
Prevenir TVP, aps liberao mdica.
Condutas
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores.
lceras de decbito
Objetivos
Prevenir lceras de decbito.
Condutas
Mudana de decbito a cada 2 horas.
Fase aguda pacientes conscientes
Trombose venosa profunda (TVP)
Objetivos
Prevenir TVP, aps liberao mdica.
Condutas
Exerccios passivos de membros superiores e
membros inferiores.
Funo respiratria
Objetivos
Prevenir pneumonia;
Manobras de higiene brnquica;
Manobras de reexpanso pulmonar.
Condutas
Exerccios ativos fora do leito, em p ou sentado;
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Fase tardia
Integridade musculoesqueltica
Objetivos
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Tratar subluxao de ombro quando necessrio;
Prevenir contraturas e deformidades;
Ganhar fora muscular;
Propriocepo e melhora do equilbrio esttico e dinmico;
Normalizar tnus em hemicorpo;
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Analgesia;
Treinar atividades de vida diria (AVDs);
Treinar marcha;
Treinar memria cinestsica;
Reaprendizado motor.
Condutas
Alongamentos passivos, ativos-assistidos e ativos, mobilizaes passivas, massagem no ventre muscular;
Facilitao neuromuscular proprioceptiva
(Kabat), estimulao eltrica funcional (FES),
Bobath, hidroterapia, tipias, rteses e bandagem elstica (Kinesio Taping);
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores;
Exerccios ativos-resistidos, exerccios isomtricos;
Tapping de deslizamento com calor ou frio,
escovao, disco proprioceptivo, tbua basculante, exerccios tteis com diferentes texturas,
Bobath (cowboy, gaivota), deambulao em
diferentes terrenos, hidroterapia (Bad Ragaz,
Halliwick, Watsu, Ai chi), tbua basculante
sentado e em p entre as barras paralelas e/ou
espaldar;
Descarga de peso, pontos chave;
Infra-vermelho, gelo, neuroestimulao eltrica transcutnea (TENS);
Treinar as trocas posturais (deitado se deslocar
no leito, virar para o lado, deitado para sentado, sentado para deitado, sentado para em p
e em p para sentado), sedestao, bipedestao, treino para auto cuidados, treino para as
AVDs com restrio do membro preservado;
Treino entre as barras paralelas, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus;
Exerccios sincronizados para membros superiores (passivos ou ativos-assistidos), exerccios
ativos ou ativos-assistidos com basto, bola, e
na roldana;
Exerccios mentalizando o movimento.

reviso

Vibrao, vibrocompresso, tapotagem, acelerao do fluxo expiratrio, percusso cubital;

Direcionamento de fluxo, estimulao costal.
Integridade musculoesqueltica
Objetivos
Manter ou ganhar amplitude de movimento;
Tratar subluxao de ombro;
Prevenir contraturas, deformidades e dor articular;
Ganhar fora muscular;
Propriocepo e melhora do equilbrio esttico e dinmico;
Normalizar tnus em hemicorpo;
Analgesia.
Condutas
Alongamentos passivos ou ativos-assistidos, de
acordo com o quadro do paciente, mobilizaes passivas, massagem no ventre muscular;
Facilitao neuromuscular proprioceptiva
(Kabat), estimulao eltrica funcional (FES),
Bobath (cowboy, gaivota), hidroterapia, tipias, rteses e bandagem elstica (Kinesio
Taping);
Mobilizaes passivas de membros superiores
e membros inferiores;
Exerccios ativos-resistidos, exerccios isomtricos;
Tapping de deslizamento com calor ou frio,
escovao, disco proprioceptivo, tbua basculante, exerccios tteis com diferentes texturas;
Descarga de peso, pontos chave;
Infra-vermelho, neuroestimulao eltrica
transcutnea (TENS).

Sugestes e Orientaes
Orientar o cuidador a avaliar a integridade da
135

reviso

136

pele, dos cabelos, das unhas e a higiene bucal

do paciente, principalmente quando o mesmo
encontrar-se no leito;
Para maior segurana e independncia do paciente no banho, recomenda-se o uso de barras
de apoio na parede, o uso de tapetes antiderrapantes e a utilizao de uma cadeira no boxe;
Orientar quanto ao posicionamento na cama
e na postura sentada;
O posicionamento adequado do paciente precisa ser considerado em relao ao ambiente,
de modo a incentiv-lo a olhar para o lado
comprometido, proporcionar-lhe todos os estmulos visuais, auditivos e sensitivos;
Orientar os cuidadores a estimular o paciente
a utilizar o lado afetado, como por exemplo,
ao dialogar com o paciente posicionar-se ao
lado do membro comprometido;
O uso de chinelo deve ser evitado, pois dificulta o andar do paciente. Utilizar sapatos com
solado antiderrapante, fcil de colocar e retirar
sozinho;
As camas no devem ser muito baixas, pois
dificultam os movimentos de sentar e de levantar;
Usar fitas adesivas antiderrapantes em pisos
escorregadios;
Instalar corrimos para oferecer mais segurana ao paciente;
Estimular sempre o familiar a realizar atividades com o paciente, de modo que ele no fique
acomodado ou dependente. Isso evita que o
mesmo perca a fora muscular, agilidade, interesse e nimo, essenciais manuteno da
independncia funcional e na preveno de
quedas;
Evitar exerccios que estimulem o padro flexor, como por exemplo, no realizar exerccios
de apertar bolinhas com a mo comprometida,
pois esses exerccios fortalecem a musculatura
flexora que padro no paciente com AVC;
No excluir o paciente afsico da conversao
ou responder por ele; manter oraes curtas e
simples, sem muita informao; proporcionar

tempo para o paciente responder e trocar de

assunto; organizar as perguntas de forma que
elas possam ser respondidas com sim, no, ou
alguma outra forma de resposta;
A danaterapia um mtodo que fornece estmulos, despertando reas adormecidas, possibilitando autoconhecimento fsico, fazendo
com que os pacientes criem conscincia de
ultrapassar seus prprios limites, auxiliando
no desenvolvimento do cognitivo, memria,
bem-estar geral, coordeno muscular. Essa
terapia traz grandes benefcios, como diminuio da rigidez muscular, auto-expresso,
interao do paciente consigo mesmo e com
os outros, incluso social e melhorar a qualidade de vida;
Incentivar o treino em aes bimanuais;
Manter ambientes bem iluminados, para evitar acidentes domsticos;
Cuidados com o ombro comprometido durante manipulaes, visto que frequente a dor e
a subluxao devido a anatomia da articulao
glenoumeral, que predispe ao quadro;
Proporcionar ao paciente ambientes ricos em
estmulos visuais, auditivos e sensitivos;
Auxlio a deambulao, quando necessrio,
com auxlio de andador, bengala, rtese ou
muleta, de acordo com o quadro do paciente.

CONCLUSO
A diversidade do quadro patolgico de pacientes com AVCi consequncia de vrios fatores ligados a
patologia, como a localizao, a extenso, a durao do
quadro isqumico, a durao da fase aguda, a idade, a
adeso do paciente ao tratamento fisioterpico, os estmulos apresentados e a precocidade do atendimento, no
negligenciando a participao do cuidador, que de suma
importncia para boa evoluo do quadro do paciente em
qualquer uma de suas fases.
Portanto, de acordo com a bibliografia pesquisada pode-se concluir que para cada tratamento, deve ser
avaliado o quadro do paciente em suas diversas fases.
A evoluo do seu prognstico depender de mltiplas
variantes, assim, esta uma sugesto de tratamento que
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reviso

poder ser utilizada, no se perdendo de vista o quadro

atual do paciente.
As formas de tratamento existentes, devero ser
avaliadas se so adequadas de acordo com o quadro de
cada paciente, sendo essa avaliao realizada pelo prprio
fisioterapeuta.
Sugerimos a futuros revisores, que continuem pesquisando e montando outras propostas para a reabilitao
fisioterpica de pacientes com sequelas de AVC isqumico, tendo em vista a escassez de propostas de tratamento
para esses pacientes. importante ressaltar que este trabalho uma proposta de reabilitao fisioterpica, e no
um protocolo especfico a ser seguido.

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